MAKALAH PATOLOGI ANATOMI KELAINAN KORPUS UTERI MODUL REPRODUKSI
KELOMPOK DISKUSI 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Ferdiansyah Dina Fitri Wijayanti Furqan Rachman Dodi Novriady Ivo Afiani Siska Adela Brillian Dwi Lestiana Putri Woris Christoper Anatria Amyrra Iqlima Ridhallah Reni Marsilia
I11108079 I11112007 I11112010 I11112014 I11112017 I11112019 I11112020 I11112034 I11112056 I11112078 I11112079 I11112080
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA PONTIANAK 2014 ENDOMETRITIS Oleh: Dina Fitri Wijayanti / I11112007 A. Definisi
Endometritis adalah infeksi dari endometrium uterus yang dikelompokkan dibawah klasifikasi umum PID (Pelvic Inflammatory Disease), bersama dengan salpingitis, abses tuba-ovariaum dan pelvic peritonitis. Endometritis digunakan untuk menunjukkan infeksi ascending dalam uterus.1 B. Etiologi Infeksi berkaitan dengan kejadian endometritis post partum maupun endometrium tidak terkait kehamilan. Endometritis post partum merupakan infeksi polimikroba yang biasanya melibatkan dua atau tiga organisme berbeda yang dihasilkan dari naiknya flora normal vagina atau flora normal gastrointestinal dari saluran genitalia bawah ke dalam cavum uteri selama kelahiran.2,3 Terdapat beberapa bakteri yang dapat menyebabkan infeksi yang menghasilkan endometritis (Tabel 1). Pathogen yang berkaitan dengan Bacterial Vaginosis (BV) juga ditemukan menjadi agen penyebab terjadinya endometritis dimana banyak wanita yang mengalami PID juga mengalami BV positif.4,5
Tabel 1. Patogen yang terdeteksi pada kasus endometritis
C. Manifestasi Klinis Endometritis memiliki gejala berupa keputihan atau perdarahan vagina abnormal, nyeri pelvis, malaise, episode PID sebelumnya, didahului oleh infeksi
Chlamydia
trachomatis
atau
Neisseria
gonorrhoeae,
dan
ditemukannya bakteri di dalam cavum uteri.6 Selain itu, pada endometritis post partum gejala muncul setelah persalinan, keputihan yang berbau busuk setelah persalinan, dan ditemukan bakteri di cavum uteri. Kemudian juga terdapat jenis endometritis akut dan kronik. Yang membedakannya adalah pada endometritis akut ditemukan neutrofil pada sediaan basah dan demam. Sedangkan pada endometritis kronik ditemukan limfosit pada sediaan basah.7 D. Epidemiologi Cara persalinan mempengaruhi kemungkinan terjadinya endometritis. Persalinan pervaginam memiliki kemungkinan 1-3%, persalinan cesar terjadwal 5-15%, dan persalinan cesar tidak terjadwal sekitar 15-90%. Hal ini
perlu diperhatikan mengingat jumlah persalinan cesar tiap tahunnya meningkat dan terhitung sekitar 30% dari total kelahiran pada 2008.3,8 E. Patofisiologi Infeksi endometrium, atau desidua, biasanya diakibatkan oleh infeksi ascendant dari saluran genital bawah. Berdasarkan sudut pandang patologi, endometritis dapat diklasifikasikan menjadi akut dan kronik. Pada endometritis akut, terdapat neutrofil di kelenjar endometrium. Sedangkan pada endometritis kronik terdapat sel plasma dan limfosit pada stroma endometrium.9 Pada wanita yang tidak hamil, PID dan prosedur pemeriksaan ginekologi invasif merupakan precursor endometritis akut. Pada wanita hamil, infeksi post partum merupakan precursor yang umum. 9 Endometritis kronik pada wanita hamil biasanya dihubungkan dengan tertinggalnya produk konsepsi setelah melahirkan atau abortus. Pada wanita tidak hamil, endometritis kronik dikaitkan dengan infeksi (misalnya Chlamydia, tuberculosis, bacterial vaginosis) dan keberadaan alat kontrasepsi dalam rahim. 9 F. Faktor Resiko Wanita memiliki flora normal yang ada di vagina. Risiko endometritis meningkat ketika terjadi perubahan keseimbangan flora normal tersebut. Biasanya terjadi setelah kejadian berikut ini: a. Abortus b. Persalinan yang lama maupun dengan sectio cesaria c. Prosedur medis yang invasive: histeroskopi, pemasangan alat kontrasepsi dalam rahim, kuretase. Usia, suku, kontrasepsi oral, kondom atau hubungan seksual selama menstruasi tidak berhubungan dengan kejadian endometritis.10 G. Diagnosis Diagnosis
endometritis
sulit
ditegakkan
akibat
gejala
yang
membingungkan atau tidak spesifik, mempertimbangkan riwayat kesehatan pasien dan gaya hidup saat ini. Kombinasi pemeriksaan fisik dan metode
pemeriksaan non-infasif digunakan untuk memilah kelainan dengan gejala yang sama. Pemeriksaan pelvis dapat menunjukkan keputihan dari vagina maupun serviks dan adanya nyeri pada serviks, adneksa serta uterus merupakan hal yang tidak spesifik, untuk itu penting dilakukan pengambilan sediaan basah, kultur darah dan swab vagina untuk mengidentifikasi pathogen yang terkait. Urinalisis dan kultur urin dapat juga dilakukan sebagai diagnosis banding untuk menyingkirkan kemungkinan adanya infeksi saluran kemih. CDC merekomendasikan biopsy endometrium untuk evaluasi histopatologi dalam penegakkan diagnosis endometritis.1 H. Tatalaksana Antibiotik oral dan parenteral merupakan bentuk utama penatalaksanaan baik PID maupun endometritis. Akibat infeksi polimikroba, direkomendasikan untuk menggunakan antibitik spectrum luas yang mampu melawan bakteri gram positif dan negative. Penambahan metronidazole juga diharapkan dapat membantu dalam kasus endometritisyang berhubungan dengan BV.1 Respon klinis akibat terapi dan penurunan gejala harus terlihat dalam 72jam pertama setelah dimulainya terapi antibitik. Apabila kondisi tidak membaik, diagnosis harus dikonfirmasi dan pasien mulai diterapi secara parenteral.1 I. Prognosis Sekitar 90% wanita yang diterapi dengan baik mencapai perbaikan keadaan dalam waktu 48-72 jam. Keterlambatan pemberian terapi antibiotic dapat berakibat pada toksisitas sistemik. Endometritis juga dikaitkan dengan peningkatan kematian ibu akibat syok sepsis. Namun di Amerika, angka kematian cukup jarang karena manajemen pemberian antimikroba yang ketat.11 Daftar Referensi 1. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Disease Treatment Guidelines, 2010. MMWR. 2010; 59(RR-12):63-7. 2. Chandran L, Puccio JA. Endometritis. 2008. Dalam: Medical Diagnostic Laboratories.
Endometritis.
Diakses
2014
Nov.
http://www.mdlab.com/pdf/test_bulletins/endometritis
tersedia
dari:
3. Simmons
GT.
Laboratories.
Endometritis. Endometritis.
2010. Diakses
Dalam: 2014
Medical Nov.
Diagnostic
tersedia
dari:
http://www.mdlab.com/pdf/test_bulletins/endometritis 4. Ness RB, Hillier SL, Kip KE, et al. Bacterial Vaginosis and Risk Of Pelvic Inflammatory Disease. Obstet Gynecol. 104:1-9. 5. Ness RB, Kip KE, Hillier SE, et al. A Cluster Analysis of Bacterial Vaginosis-Associated Microflora And Pelvic Inflammatory Disease. Am J Epidemiol. 162:585-90. 6. Chen KT. Endometritis Unrelated to Pregnancy. 2011. Dalam: Medical Diagnostic Laboratories. Endometritis. Diakses 2014 Nov. tersedia dari: http://www.mdlab.com/pdf/test_bulletins/endometritis 7. Hagerty CL, Smith M, Bocklage T. Chronic Endometritis Revisited: A Review Of The Pathology And Clinical Findings. 2011. Dalam: Medical Diagnostic Laboratories. Endometritis. Diakses 2014 Nov. tersedia dari: http://www.mdlab.com/pdf/test_bulletins/endometritis 8. Centers for Disease Control and Prevention, Division of Vital Statistics. Births: Final data For 2008. Diakses 2014 Nov. tersedia dari: . http://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/ nvsr59/nvsr59_01.pdf. 9. Rivlin ME. Endometritis [internet]. 2014 [update 2014 Sep; disitasi 2014 Nov].
tersedia
dari:
http://emedicine.medscape.com/article/254169-
overview#a0104 10. Ross JDC. Editorial: What Is Endometritis And Does It Require Treatment?. Sexually Transmitted Infections. 2004; 80(4):252-3. Doi: 10.1136/sti.2004.009548 11. Ness RB, Soper DE, Holley RL, Peipert J, Randall H, Sweet RL, et al. Douching and endometritis: results from the PID evaluation and clinical health (PEACH) study. Sex Transm Dis. Apr 2001;28(4):240-5
ENDOMETRIOSIS Oleh: Ivo Afiani, Ridhallah / I11112017, I11112079 A. Definisi Radang yang terkait dengan hormone estradiol atau estrogen berupa pertumbuhan jaringan yang mirip dengan endometrium, di luar cavum uteri:1 a. Sekitar pelvis minor b. Luka dari bekas : Episiotomy Seksio cesarea Umbilicus Kantong hernia c. Dalam jaringan otot rahim d. Penyebaran jauh, paru, dan lever. B. Teori kejadian a. Regurgitasi menurut Sampson b. Metaplasia geitoblas menurut Meyer de Snoo c. Aliran darah d. Teori Iatrogenik C. Insidensi dan Epidemiologi Endometriosis sering ditemukan pada wanita remaja dan usia reproduksi dari seluruh etnis dan kelompok masyarakat. Walaupun tidak tertutup
kemungkinan
ditemukannya
pada
wanita
perimenopause,
menopause dan pascamenopause.1 Endometriosis diperkirakan terjadi pada 10 – 15 % wanita subur yang berusia 25-44 tahun, 25 – 50% wanita mandul.Insidensi endometriosis di amerika 6-10% dari wanita usi reproduksi. Di Indonesia sendiri, insidensi pasti dari endometriosis belum diketahui.1
D. Klasifikasi Sistem klasifikasi untuk endometriosis pertama kali dibuat oleh American Fertility Society (AFS) pada tahun 1979, yang kemudian berubah nama menjadi ASRM pada tahun 1996, klasifikasi ini kemudian direvisi oleh AFS tahun 1985. Revisi ini memungkinakan pandangan tiga dimensi dari endometriosis
dan
invasif.Sayangnya,
membedakan
antara
penelitian-penelitian
penyakit
menunjukkan
superfisial bahwa
dan kedua
klasifikasi ini tidak memberikan informasi prognostik. Pada tahun 1996, dalam usaha untuk menemukan hubungan lebih lanjut penemuan secara operasi dengan keluaran klinis, ASRM lalu merevisi sistem klasifikasinya, yang dikenal dengan sistem skoring revised-AFS (r-AFS). Dalam sistem ini dibagi menjadi empat derajat keparahan, yakni: 1. Stadium I (minimal) : 1-5 2. Stadium II (ringan) : 6-15 3. Stadium III (sedang) : 16-40 4. Stadium IV (berat) : >40 Walaupun tidak ada perubahan staging dari klasifikasi tahun 1985, sistem klasifikasi tahun 1996 memberikan deskripsi morfologi lesi endometriosis, yakni putih, merah, dan hitam. Modifikasi ini didasarkan dari beberapa penelitian yang menunjukkan bahwa terjadi beberapa aktivitas biokimia di dalam implan dan mungkin prognosis penyakit dapat diprediksi melalui morfologi implan.2
Klasifikasi Endometriosis menurut ASRM, revisi 1996 Menurut ASRM, Endometriosis dapat diklasifikasikan kedalam 4 derajat keparahan tergantung pada lokasi, luas, kedalaman implantasi dari sel endometriosis, adanya perlengketan, dan ukuran dari endometrioma ovarium.3
Klasifikasi Endometriosis menurut ASRM Klasifikasi Enzian score dapat juga digunakan sebagai instrumen untuk mengklasifikasikan
endometriosis
dengan
infiltrasi
dalam,
terutama
difokuskan pada endometriosis bagian retroperitoneal yang berat. Pada penelitian
ini,
didapatkan
58 pasien
yang
menurut
Enzian
Score
diklasifikasikan sebagai endometriosis dengan infiltrasi dalam, namun pada AFS revisi tidak didiagnosis demikian.4
Klasifikasi Endometriosis Enzian Score E. Gejala klinis Gejala klinis dari endometriosis meliputi dysmenorea, dyspareunia, dyschezia dan atau infertilitas. Menurut penelitian kasus control di Amerika Serikat, gejala seperti nyeri abdomen, dysmenorrhea, menorrhagia, dan dyspareunia mempunyai hubungan dengan endometriosis. Sebanyak 83% wanita dengan endometriosis mengeluhkan salah satu atau lebih gejala tersebut,
sedangkan
hanya
29%
wanita
tanpa
endometriosis
mengeluhkan gejala tersebut.3 Gejala klinik pasien endometriosis5 Gejala Nyeri haid
Persentase 62
yang
Nyeri pelvik kronik Dispareunia dalam Keluhan intestinal siklik Infertilitas
57 55 48 40
Gejala Umum1 a. Nyeri yang hebat dibagian perut dan sekitar panggul yang terjadi b. c. d. e. f.
sebelum atau awal dari siklus haid Nyeri sendi kalau ditekan (fbromyalgia) Sakit sewaktu melakukan hubungan intim Kasus lain, perdarahan dari anus sewaktu buang air besar Gangguan pra-haid dan perdarahan pada rahim Terjadi rasa sakit saat buang air kecil.
F. Pembagian Klinik a. Ringan1 Tersebar multifokus Tidak dijumpai pada ovarium Tidak terdapat perlekatan tuba dan ovarium b. Sedang1 Terdapat implantasi pada satu/ dua ovarium Perlekatan minimal periovarial Implantasi sekitar CD atau dinding depan uterus Tanpa perlekatan pada sigmoid-rektum c. Berat1 Implantasi pada ovarium dengan 2 cm/ lebih Perlekatan sekitar ovarium Obstruksi pada tuba CD terdapat perlekatan Implantasi endometriosis sekitar ligamentum uterosakralis Implantasi pada usus dan trakus urinarius G. Diagnosis a. Diagnosis Klinis1 Anamnesis Keluhan utamanya adalah nyeri.Nyeri pelvic kronis yang disertai infertilitas juga merupakn masalah klinis utama dati endometriosis.
Endometrium
pada
organ
tertentu
akan
menimbulkan efek yang sesuai dengan fungsi organ tersebut, sehingga lokasi penyakit dapat juga diketahui.
Riwayat dalam keluarga sangat penting untuk ditanyakan karena
penyakit ini bersifat diwariskan. Pemeriksaan Fisik Umum Jarang dilakukan kecuali penderita menunjukkan adanya gejala fokal siklik pada daerah organ non ginekology.Pemeriksaan dilakukan untuk mengetahui penyebab nyeri yang letaknya kurang tegas di dalam. Endometrioma pada parut pembedahan dapat berupa pembengkakan yang nyeri dan lunak fokal dapat menyerupai lesi lain seperti granuloma, abses dan hematom. Pemeriksaan fisik pada endometriosis dimulai dengan melakukan inspeksi pada vagina menggunakan spekulum, yang dilanjutkan
dengan
pemeriksaan
bimanual
dan
palpasi
rektovagina.Pemeriksaan bimanual dapat menilai ukuran, posisi dan mobilitas dari uterus.Pemeriksaan rektovagina diperlukan untuk
mempalpasi
ligamentum
sakrouterina
dan
septum
rektovagina untuk mencari ada atau tidaknya nodul endometriosis. Pemeriksaan saat haid dapat meningkatkan peluang mendeteksi nodul endometriosis dan juga menilai nyeri.6 Menurut penelitian histologi pada 98 pasien dengan endometriosis di retro-sigmoid dan retro-serviks, pemeriksaan dalam memiiki sensitivitas 72% dan 68% secara berurutan, spesifitas 54% dan 46%, nilai prediktif positif 63% dan 45%, nilai prediktif negatif 64% dan 69%, dan akurasi 63% dan 55%.7 b. Diagnosis Pencitraan Pencitraan berguna untuk memeriksa penderita endometriosis terutama
bila
dijumpai
massa
pelvis
atau
adnexa
seperti
endometrioma. USG-TA, USG-TV atau USG TR, CT Scan dan pencitraan resonansi magnetic telah digunakan secar nir-invasif untuk mengenali implant endomtriosis yag besar dan endomtrioma. Tetapi hal ini tidak dapat menilai luas endometriosis.1 c. Diagnosis Laparoskopi
Merupakan
baku
emas
yang
harus
dilakukan
untuk
menegakkan diagnoss endometriosis, dnegan pemeriksaan yang visualisasi langsung ke rongga abdomen,yang mana pada banyak kasus sering dijumpai jaringan endometriosis tanpa adanya gejala klinis.1 Penampakan klasisk dapat berupa jelaga biru-hitam dengan keragaman derajat pigmentasi dan fibrosis disekelilingnya. Warna hitam disebabkan timbunan hemosiderin dari serpihan haid yang terperangat, kebanyakan invasi ke peritoneum berupa lesi-lesi atipikal tak berpigmen berwarna merh atau putih.1 Diagnosis endometriosis secara visual pada laparoskopi tidak selalu sesuai dengan pemastian histipatologi meski penderitanya mengalami nyeri pelvic kronik. Endometiosis yang didapay dari laparoskopi sebesar 36%, ternyata secara histopatologi hanya terbukti 18% dari pemeriksaan histopatologi.1 H. Penanggulangan Penanggulangan endometriosis sebaiknya tidak hanya berpusat pada organ reproduksi dan daerah pelvis, tetapi lebih bersifat menyeluruh. a. Edukasi Sudah waktunya pengertian tentang endometriosis dijelaskan pada masyarakat umum sebagaimana yang dilakukan pada keluarga berencana. Keluhan nyeri berhubungan dengan haid yang perlu diperhatikan: sifat nyeri yang terasa tajam, seperti terbakar, disertai kejang perut bagian bawah. Nyeri haid bisa sedemikian hebatnya sehingga memaksa perempuan tersebut tidak masuk sekolah atau tidak bekerja.Perempuan dengan nyeri haid, kemudian menikah dan tidak dikaruniai keturunan dalam waktu yang lama, sebaiknya segera berkonsultasi
kepada
dokter
untuk
penanganan
selanjutnya.
Endometriosis bukan penyakit menular, tidak dapat ditularkan kepada orang lain, tidak pula bisa ditularkan pada saat bersanggama.8 b. Peran serta keluarga, teman dekat dan masyarakat Setidaknya diperlukan 4 kriteria hubungan penderita endometriosis dengan orang lain:9 1. Sesama penderita endometriosis
Sesama penderita paling tepat untuk saling memberi kekuatan karena mereka dapat saling berbagi pengalaman.Pada negara yang sudah maju dibentuk perkumpulan perempuan penderita endometriosis. 2. Keluarga Keluarga sangat diperlukan untuk memberi simpati dan empati pada diri perempuan endometriosis diperlukan dukungan dari mereka dalam berjuang melawan keluhan ini. 3. Suami atau pasangannya Mereka dituntut untuk ikut mengerti tentang penyakit endometriosis agar supaya ikut memahami keluhan yang dideritanya.Perempuan endometriosis ingin agar supaya dirinya tidak
dihakimi
senantiasa
atau
dipersalahkan
selalu.Pada
perempuan endometriosis disertai dyspareunia sangat meminta pengertian dari pihak suami untuk secara berhati-hati pada waktu bersanggama. 4. Pusat pemeliharaan kesehatan Tempat ini merupakan satu-satunya wadah yang bisa dimanfaatkan
oleh
perempuan
endometriosis
untuk
mengemukakan berbagai macam permasalahannya.Mereka yang bertugas di dalam wadah ini harus bisa menjadi pendengar yang baik, mempercayai seluruh keluhan dan memberi edukasi tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan endometriosis. c. Medikamentosa Hormon steroid ovarium (estrogen) menjadi pencetus pertumbuhan
endometriosis.Penggunaan
semua
sediaan
obat
(khususnya hormonal) untuk endometriosis hanya mempunyai kemampuan menekan dan bukan menyembuhkan penyakit. Hingga kini belum ada cara pengobatan yang mampu menyelesaikan seluruh permasalahan endometriosis dalam bentuk meniadakan secara total penyakit ini. Pengangkatan rahim disertai indung telur (histerektomi dan ooforektomi) yang merupakan senjata pamungkas ternyata tetap tidak akan menyelesaikan permasalahannya. Susukan endometriosis yang berada di luar uterus (ekstrauterin) yang tidak ikut terangkat saat
operasi masih bereaksi dengan estrogen yang dihasilkan oleh adrenal dan oleh jaringan perifer dari androgen yang berasal dari adrenal.10 Pemberian medika mentosa harus berkonsultasi dengan dokter untuk menentukan macam obat, dosis, lama pemakaian. 1. Obat anti inflamasi non-steroid (non-steroidal anti inflammatory drugs/NSAIDs) Obat ini sangat efektif untuk mengurangi keluhan nyeri pada endometriosis. Obat ini mempunyai efek sampingan berupa ulkus petikum dan anti ovulasi bila diminum pada pertengahan siklus haid.11 2. Kontrasepsi Oral Bekerja menekan fungsi indung telur, guna mengurangi keluhan nyeri pada endometriosis dipakai selama 6 bulan. Pengaruh sampingan kontrasepsi oral adalah peningkatan berat badan yang lebih sering dijumpai pada pemakaian malar ketimbang siklik.11 3. Danazol Danazol lebih jarang dipergunakan karena pengaruh sampingan androgenik, selain itu juga terjadi retensi cairan sehingga penggunaannya harus berhati-hati pada penderita dengan tekanan darah tinggi, penyakit jantung atau gangguan fungsi ginjal. Juga terjadi peningkatan kadar kolesterol dan penurunan HDL. Amenorea yang ditimbulkan menghalangi pelimpahan serpihan endometrium dari rongga rahim ke rongga peritoneum.12 4. Medroksiprogesteron asetat (MPA) Progestin yang paling umum dipakai untuk pengobatan endometriosis adalah Medroksiprogesteron asetat (MPA).Ada dua jenis diberikan secara oral atau dalam wujud suntikan.Keduanya cukup efektif untuk pengobatan endometriosis. Pemberian obat ini menimbulkan efek samping berupa perdarahan bercak yang akan hilang bila dikombinasi dengan estrogen selama 7 hari. Depresi dapat pula terjadi pada pemakaian obat ini, dapat timbul jerawat, retensi cairan, sakit kepala, kram otot, perubahan lipid (LDH naik, HDL turun). Pemberian minimal selama 6 bulan secara malar akan
menghasilkan anovulasi dan menyebabkan hamil semu pada dosis besar, tujuannnya untuk menghambat haid.12 5. Agonis GnRH Dewasa ini pemakaian agonis pengobatan
endometriosis
yang
paling
GnRH
merupakan
populer.
Pengaruh
sampingan terburuk pada pemakaian agonis GnRH adalah osteroporosis
karena
kekurangan
estrogen
dan
biasanya
ditambahkan kembali (add-back) sediaan estrogen-progesteron oral atau bifosfonat untuk mengurangi pengaruh osteoporosis tersebut. Pemberian agonis GnRH jangka panjang secara intranasal atau subkutan pada pengobatan endometriosis dapat menimbulkan keadaan pseudo menopause. Efek samping pemberian agonis GnRH berupa hot flashes, gangguan tidur, vagina kering, nyeri sendi, perdarahan bercak, sakit kepala, suasana hati mudah berubah, keropos tulang, dan perubahan lipid (LDH naik, HDL turun).11,12 6. Penghambat aromatase (aromatase inhibitor) Jaringan dan kista endometriosis dapat membentuk estrogendengan
sendirinya
demikiansarang-sarang
dari
androgen
endometriosis
adrenal.Dengan memperoleh
kemandiriandari estrogen yang beredar. Penghambat aromatase lebihbersifat
menyeluruh
untuk
penanganan
endometriosis
jikadibandingkan obat-obat yang lain. 7. Operatif Teknik pembedahan yang dianjurkan adalah dengan teknik laparoskopi dengan membuang susukan endometriosis mengangkat kista dan memulihkan anatomi pelvik yang normal.Pada penderita yang muda ataupun gadis dihindarkan melakukan tindakan operatif. Operasi dapat dilakukan dengan cara operasi konservatif, semi konservatif atau radikal. Sesudah pembedahan konservatif sebaiknya diberikan obatobatan seperti kontrasepsi oral, progestin, danazol, agonis GnRH dan obat-obatan ini diberikan selama 6 bulan.12
Penanganan dismenorea dapat dilakukan dengan jalan operatif, melakukan reseksi ligamentum sakrouterina atau luna (laparoscopic uterosacral nerve ablation).13 8. Pendekatan Alternatif dan Natural Pendekatan alternatif dan natural dititikberatkan pada aspek kesehatan
dari
sudut
pandang
mental,
emosi
dan
spiritual.Pengobatan natural cukup bermanfaat bagi pasien endometriosis karena pasien dipandang sebagai pribadi yang utuh, ketimbang hanya terbatas pada kelainan perut bagian bawah.14 a. Akupuntur Pengobatan tradisional Cina (Traditional Chinese Medicine/ TCM) yang sudah berusia ribuan tahun, dan sejak 1970 mulai dikembangkan dunia barat.Tujuan akupuntur memberi energi keseluruh tubuh, dan memperbaiki aliran darah, menghilangkan penyumbatan darah dan membersihkan darah.Hasil pengobatan ini terjadi perbaikan keseimbangan sistem di dalam tubuh sehingga keluhan nyeri berkurang sampai menghilang (Pat Haines,
2000).
Pengobatan
akupuntur
pada
penderita
endometriosis menunjukkan hasil yang berbeda diantara endometriosisringan (97,8%), sedang (83,2%) dan berat (63,6%).15 b. Herbalisme Cina (Chinese Herb) Pengobatan ini mempergunakan mengandung
obat-obatan
baik
tanaman internal
yang maupun
eksternal.Tujuan pengobatan ini untuk memulihkan kesehatan penderita. Tumbuh-tumbuhan yang mengandung obat akan membantu meningkatkan daya penyembuhan dari tubuh sendiri. Pengobatan ini memperbaiki kadar hormon di dalam tubuh dan meningkatkan sistem imunitas tubuh, sehingga dapat menghilangkan penyakit. Untuk meningkatkan keberhasilan akupuntur diberikan bersama dengan herbalisme Cina.16 c. Homeopati Pengobatan homeopati (Homeophaty) mempergunakan bahan
campuran
alami (tumbuh-tumbuhan,
hewan dan
mineral).Bahan campuran ini memacu daya tahan tubuh untuk melawan penyakit dan menghilangkan gejala. d. Naturopati Pengobatan naturopati (Naturophaty) bersifat menyeluruh menyangkut perikehidupan perempuan. Dalam pengobatan ini akan diberikan diet, cara hidup sehat, herbal yang dapat menyeimbangkan hormon terutama hormon yang dapat mengurangi atau meniadakan nyeri, dan membuang segala bentuk racun dari dalam tubuh. e. Aromaterapi Pengobatan aroma (Aromatherapy) memanfaatkan aroma alami dari tanaman dengan minyak hasil ekstrak dari benih bunga, kulit kayu, daun-daunan dan bunga.Pada umumnya minyak tersebut dipergunakan untuk memijat tubuh dan mengoles kulit. Bahan utama dari minyak tersebut akan diresobsi dan diedarkan keseluruh tubuh. Hasil dari pengobatan ini
meningkatkan
sistem
imunitas
memperbaiki
sistem
reproduksi dan menyeimbangkan hormon di dalam tubuh, dan pada akhirnya akan menyembuhkan penyakit. 9. Diet dan Nutrisi Penanganan endometriosis selain obat-obatan
juga
sebaiknya pola makan diperhatikan karena hal ini sangat membantu kesembuhan penderita.17 a. Makanan untuk keseimbangan hormone Tanpa estrogen tidak terjadi endometriosis, karena endometriosis sangat tergantung pada estrogen. Makanan yang terdiri dari tumbuh-tumbuhan sterol alami (natural plant sterols) dapat menolong kesembuhan dengan cara menghambat reseptor estrogen.16 Phytosterois Kacang-kacangan
Buncis
Buah Prambus dan Arbei
Kentang
Apel
Adas
Bawang Putih
Blum kol
Kubis
Wortel
Seledri
Bumbu-bumbuan
Beras Merah
Kelembak
b. Makanan bermanfaat pada sistem imunitas Bawang Susu masam kental Cabe rawit Nanas Murbei
Wortel Bawang Putih Teh hijau Jahe Buncis
c. Makanan yang harus dihindari Gandum : Roti, kue Alkhohol
Gula, termasuk madu Kafein pada teh, kopi, minuman ringan
Cokelat
Keju, Susu
Gorengan
Mentega
10. Vitamin dan Mineral Meskipun makanan mengandung berbagai macam vitamin dan mineral, tetapi tubuh masih membutuhkan tambahan vitamin dan mineral supaya tubuh dapat berfungsi optimal.16 a. Magnesium, mineral ini dapat mengurangi kejang perut saat haid. b. Zink, meningkatkan sistem imunitas tubuh. c. Kalsium, kekurangan kalsium menyebabkan kejang pada otot, sakit kepala dan nyeri pelvis.
d. Besi, endometriosis kadang disertai darah haid yangbanyak bila berulang terjadi akan menyebabkan anemiasehingga perlu diberi zat besi supaya sehat. e. Vitamin B, dapat memperbaiki
gejala
emosional
padapenderita endometriosis. f. Vitamin C, Vitamin A dan Omega 3, bermanfaat padasistem imunitas tubuh. g. Vitamin E,
meningkatkan
oxygen
carrying
capacities.Bersama Selenium mengurangi inflamasi pada endometriosisdan juga menyokong sistem imunitas tubuh. Daftar Referensi 1. Manuaba I B G. 2001. Kapita Selekta Penatalaksaan Rutin Obsetri Ginekologi dan KB. Jakarta: EGC 2. Medicine ASFR. Revised American Society for Reproductive Medicine Classification of Endometriosis. Fertil Steril. 1996;67:817. 3. ESHRE. Management of women with endometriosis. 2013. 4. Haas D, Chvatal R, Habelsberger A, Wurm P, Schimetta W, Oppelt P. Comparison of revised American Fertility Society and ENZIAN staging: a critical evaluation of classifications of endometriosis on the basis of our patient population. Fertil Steril. 2011;95(5):1574. 5. Bellelis P, Dias JA, Jr., Podgaec S, Gonzales M, Baracat EC, Abrao MS. Epidemiological and clinical aspects of pelvic endometriosis-a case series. Revista da Associacao Medica Brasileira (1992). 2010;56(4):467-71. 6. RCOG. The investigation and management of endometriosis. Green-top Guideline. 2008;24:1-14. 7. Nassif J, Trompoukis P, Barata S, Furtado A, Gabriel B, Wattiez A. Management of deep endometriosis. Reproductive Biomedicine Online. 2011;23:25-33. 8. Endometriosis. Http://www.endo-resolved.com/endometriosis.html, 2007. 9. Whitney M, 2005. The Social Support Experinces of Woman with Endometriosis. Georgia Reproductive Specialists. 10. Cotroneo MS, 2001. Pharmacologic, but not dietary, genistein supports endometriosis in a rat model. Toxicological Sciences (61):68-75.
11. European Society for Human Reproduction and Embryologist (ESHRE) 2006. Guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis, http://guidelines.endometriosis.org. 12. Speroff L, Fritz MA, 2005. Endometriosis. In Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 7th ed. Philadelphia: Lippincott William & Wilkin, pp 1103-1133. 13. Paolo Vercellini MD, 2003. Laparoscopic uterosacral ligament resection for dysmenorrhea associated with endometriosis result of a randomized, controlled trial. Fertility and Sterility, vol (80); 310-319. 14. Http:/www.healthsystem.virginia.edu/uvahealth/adult_women/endme.cfm. 2006 15. Wang H, Hou Q, 2002. Acupunture and moxibustion for treating ectopic endometrium. J Trad Chin Med :22(3):203-204 16. Pat Haines, 2000. Treatment of endometriosis with acupuncture and other complementary therapies. Modern Management of Endometriosis, Taylor and Francis, pp 351-356. 17. Judith Price, RipHH (Hons), 2002. Endometriosis: A NutritionalApproach, Positive Health Publication Ltd.
PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL Oleh: Adela Brillian / I11112020 A. Definisi Perdarahan abdomen tanpa adanya lesi organik yang nyata di uterus disebut perdarahan uuterus disfungsional (dysfunctional uterine bleeding). Kemungkinan penyebab perdarahan uterus abnormal, disfungsional atau organik (berkaitan dengan lesi yang jelas), sedikit banyak begantung pada usia pasien.1 B. Etiologi Perdarahan rahim disfungsional yang terjadi selama umur reproduksi dapat diakibatkan oleh berbagai penyebab misalnya:2
1. Gagalnya efek umpan balik positif dari estrogen, pengubahan perifer yang abnormal dari androgen menjadi estrogen, atau cacat endometrium yang dapat berada dalam tingkat reseptor atau dalam sekresi atau pelepasan prostaglandin. 2. Bila tidak ada sekresi progesteron (anovulasi) dan dalam perangsangan yang terus berlanjut, endometrium akan berproliferasi , sehingga mencapai tinggi yang abnormal. Terdapat vaskularitas yang hebat dan pertumbuhan kelenjar yang tanpa dukungan stroma. Endometrium akhirnya tumbuh melebihi perangsangan yang ditimbulkan oleh estrogen dan perdarahan terjadi, dengan peluruhan endometrium secara tidak teratur. 3. Kelainan fungsi poros hipotalamus-hipofise-ovarium. Usia terjadinya:2 Perimenars (usia 8-16 tahun) Masa reproduksi (usia 16-35 tahun) Perimenopouse (usia 45-65 tahun) C. Gejala Klinis Perdarahan ovulatoar. Perdarahan ini merupakan kurang lebih 10% dari perdarahan disfungsional dengan siklus pendek (polimenorea) atau panjang (oligomenorea). Untuk menegakkan diagnosis perdarahan ovulatoar, perlu dilakukan kerokan pada masa mendekati haid. Jika karena perdarahan yang lama dan tidak teratur siklus haid tidak dikenali lagi, maka kadang-kadang bentuk kurve suhu badan basal dapat menolong. Jika sudah dipastikan bahwa perdarahan berasal dari endometrium tipe sekresi tanpa adanya sebab organik, maka harus dipikirkan sebagai etiologiya:3 1. Korpus luteum persistens; dalam hal ini dijumpai perdarahan kadangkadang bersamaan dengan ovarium membesar. Sindrom ini harus dibedakan dari kehamilan ektopik karena riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan panggul sering menunjukkan banyak persamaan antara keduanya. Korpus luteum persisten dapat pula menyebabkan pelepasan endometrium tidak teratur (irregular shedding). Diagnosa irregular shedding dibuat dengan kerokan yang tepat pada waktunya, yakni menurut Mc Lennon pada hari ke-4 mulainya perdarahan. Pada waktu ini dijumpai endometrium dalam tipe sekresi disamping tipe nonsekresi.
2.
Insufisiensi korpus luteum dapat menyebabkan premenstrual spotting, menoragia atau polimenorea. Dasarnya ialah kurangnya produksi progesteron disebabkan oleh gangguan LH releasing factor. Diagnosis dibuat, apabila hasil biopsi endometrial dalam fase luteal tidak cocok dengan gambaran endometrium yang seharusnya didapat pada hari siklus
3.
4.
yang bersangkutan. Apopleksia uteri; pada wanita dengan hipertensi dapat terjadi pecahnya pembuluh darah dalam uterus. Kelainan darah, seperti anemia, purpura trombositopenik dan gangguan dalam mekanisme pembekuan darah. Perdarahan
anovulatoar. Stimulasi
dengan
estrogen
menyebabkan
tumbuhnya endometrium. Dengan menurunnya kadar estrogen dibawah tingkat tertentu, timbul perdarahan yang kadang-kadang bersifat siklis, kadang-kadang tidak teratur sama sekali. Fluktuasi kadar estrogen ada sangkut-pautnya dengan jumlah folikel yang pada suatu waktu fungsional aktif. Folikel-folikel ini mengeluarkan estrogen sebelum mengalami atresia, dan kemudian diganti oleh folikel-folikel baru. Endometrium dibawah pengaruh estrogen tumbuh terus, dan dari endometrium yang mula-mula proliferatif dapat terjadi endometrium bersifat hiperplasia kistik. Jika gambaran itu dijumpai pada sediaan yang diperoleh dengan kerokan, dapat diambil kesimpulan bahwa perdarahan bersifat anovulatoar.3 Walaupun perdarahan disfungsional dapat terjadi pada setiap waktu dalam kehidupan menstrual seorang wanita, tapi paling sering pada masa pubertas dan masa premenopause.3 Bila pada masa pubertas kemungkinan keganasan kecil sekali dan ada harapan bahwa lambat laun keadaan menjadi normal dan siklus haid menjadi ovulatoar, pada seorang wanita dewasa terutama dalam masa premenopasue dengan perdarahan tidak teratur mutlak diperlukan kerokan untuk menentukan ada tidaknya tumor ganas. Perdarahan disfungsional dapat dijumpai pada penderita-penderita dengan penyakit metabolik, penyakit endokrin, penyakit darah, penyakit umum yang menahun, tumor-tumor ovarium dan sebagainya.
Disamping itu stress dan pemberian obat penenang juga dapat menyebabkan perdarahan anovulatoar yang bisanya bersifat sementara.3 D. Patofisiologi 1. Kegagalan ovulasi Siklus anovulatorik sangat sering terjadi di kedua ujung usia subur; pada setiap disfungsi sumbu hipotalamus-hipofisis, adrenal, atau tiroid; pada lesi ovarium fungsional yang menghasilkan esterogen berlebihan; pada sters fisik atau emosi yang berat. Pada banyak kasus, penyebab kegagalan ovulasi tidak diketahui, tetapi apapun sebabnya hal ini menyebabkan kelebihan estrogen relatif terhadap progesteron. Oleh karena itu, endometrium mengalami fase proliferatif yang tidak diikuti oleh fase sekretorik normal. Kelenjar endometrium mungkin mengalami perubahan kistik ringan atau ditempat lain mungkin tampak kacau dengan stroma yang relatif sedikit, yang memerlukan progesteron untuk mempertahankannya. Endometrium yang kurang ditopang ini mengalami kolaps secara parsial, disertai ruptur arteri spiral dan perdarahan.1 2. Fase luteal tidak adekuat Korpus luteum mungkin gagal mengalami pematangan secara normal atau mengalami tegresi secara prematur sehingga terjadi kekurangan relatif progesteron. Endometrium dibawah kondisi ini mengalami perlambatan terbentuknya fase sekretorik yang diharapkan saat biopsi.1 3. Perdarahan yang dipicu oleh kontrasepsi Kontrasepsi oral model lama yang mengandung progestin dan esterogen sintetik memicu berbagai respon endometrium, bergantung pada steroid yang digunakan dan dosis. Respon yang lazim adalah kemunculan kelenjar dan stroma yang subur mirip desidua dengan kelenjar inaktif nonsekretorik. Pil KB yang saat ini digunakan telah memperbaiki ekurangan ini.1 4. Gangguan
endometrium,
termasuk
endometritis
endometrium, dan leiomioma submukosa.1 E. Diagnosis
kronik,
polop
Keluhan subyektif: Terjadi perdarahan pervaginam yang tidak normal (lamanya, frekuensi dan jumlah) yang terjadi di dalam maupun di luar siklus haid.2 Pemeriksaan fisik: Tidak ditemukan kehamilan (pembesaran uterus), kelainan organ maupun kelainan hematologi (faktor pembekuan).2 F. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan hamatologi2 b. Pemeriksaan hormon reproduksi :FSH, LH, Prolaktin, E2, dan progesteron, prostaglandin F2. 2 c. Biopsi, dilatasi, kuret bila tidak ada kontraindikasi. 2 d. Pemeriksaan USG. 2 G. Penatalaksanaan pada Perdarahan Rahim Disfungsional Beberapa pasien mungkin memerlukan terapi penunjang berupa zat besi atau transfusi darah. Pasien dengan pemeriksaan pelvis yang normal dan dengan endometrium proliferatif yang dipastikan dengan biopsi endometrium terbaik diterapi dengan terapi hormonal. Pasien yang tidak memberi respons terhadap terapi hormonal secara cepat atau yang lebih tua daripada 35 tahunharus menjalani kuretase untuk menyingkirkan karsinoma endometrium. Pasien yang gagal memberi respons terhdap terapi hormonal dapat juga mengalami
mioma
submukosa
atau
polip
endometrium
dan
dapat
membutuhkan histereskopi untuk diagnosis dan terapi.2 Terapi hormonal mencakup progestin saja, kontrasepsi oral, atau terapi progestin-estrogen
yang
berurutan.
Kalau
biopsi
endometrium
awal
menunjukkan endometrium yang proliferatif, terapi pilihannya adalah 5 mg medroksiprogesteron asetat tiap hari, baik selam 13 hari yang berurutan yang dimulai pada hari ke 14 dari siklus. Terapi ini akan mengubah endometrium proliferaktif menjadi jenis yang mirip sekretorik dan mencegah berulangnya perdarahan. Terapi progesteron harus dilanjutkan selama diperlukan. Kalau pasien ingin hamil, terapi pilihannya adalah klomifen sitrat. 2 Kalau biopsi endometrium awal memperlihatkan endometrium sekretorik dan perdarahan yang abnormal terus berlanjut atau berulang, cacat patologik di dalam kavitas rahim harus dicurigai dan dilakukan histerosalpingografi atau
histereskopi. Terapi pada peristiwa perdarahan akut dapat dicapai dengan kontrasepsi oral saja atau suatu kombinasiprogestin-estrogen yang berurutan. Kedua metode itu sama-sama efektif dalam menghentikan perdarahan. Kalau kontrasepsi oral saja digunakan, 4 tablet sehari harus diberikan selama 7 hari. Biasanya perdarahan akan berhenti dalam 24 sampai 48 jam. Pasien harus diberitahu bahwa pada akhir terapi ini dapat terjadi perdarahan vagina yang lebih berat daripada biasanya. Pasien harus dilanjutkan dengan dosis harian kontrasepsi oral sebagaimana untuk kontrasepsi dan dipertahankan sekurangkurangnya selam 6 bulan.2 H. Pengobatan Setelah menegakkan diagnosa dan setelah menyingkirkan berbagai kemungkinan kelainan organ, teryata tidak ditemukan penyakit lainnya, maka langkah selanjutnya adalah melakukan prinsip-prinsip pengobatan sebagai berikut:2 1. Menghentikan perdarahan. a. Kuret (curettage). Hanya untuk wanita yang sudah menikah. b.
Tidak bagi gadis Obat (medikamentosa) i. Golongan estrogen. Pada umumnya dipakai estrogen alamiah, misalnya:
estradiol
valerat
(nama
generik)
yang
relatif
menguntungkan karena tidak membebani kinerja liver dan tidak menimbulkan gangguan pembekuan darah. Jenis lain, misalnya: etinil estradiol, tapi obat ini dapat menimbulkan gangguan fungsi liver. Dosis dan cara pemberian: Estrogen konyugasi (estradiol valerat): 2,5 mg diminum selama 7-10 hari; Benzoas estradiol: 20 mg
disuntikkan
intramuskuler
(melalui
bokong);
Jika
perdarahannya banyak, dianjurkan menginap di RS (opname), dan diberikan Estrogen konyugasi (estradiol valerat): 25 mg secara intravenus (suntikan lewat selang infus) perlahan-lahan (10-15 menit), dapat diulang tiap 3-4 jam. Tidak boleh lebih 4 kali sehari.
ii. Obat Kombinasi. Obat golongan ini diberikan secara bertahap bila perdarahannya banyak, yakni 4×1 tablet selama 7-10 hari, kemudian dilanjutkan dengan dosis 1×1 tablet selama 3 hingga 6 siklus. iii. Golongan progesterone. Obat untuk jenis ini, antara lain: Medroksi progesteron asetat (MPA): 10-20 mg per hari, diminum selama 7-10 hari; Norethisteron: 3×1 tablet, diminum selama 710 hari. 2.
Mengatur menstruasi agar kembali normal Setelah perdarahan berhenti, langkah selanjutnya adalah pengobatan
untuk mengatur siklus menstruasi, misalnya dengan pemberian: Golongan progesteron: 2×1 tablet diminum selama 10 hari. Minum obat dimulai pada hari ke 14-15 menstruasi. 3. Transfusi jika kadar hemoglobin (Hb) kurang dari 8 gr%. Satu kantong darah (250 cc) diperkirakan dapat menaikkan kadar hemoglobin (Hb) 0,75 gr%. Ini berarti, jika kadar Hb ingin dinaikkan menjadi 10 gr% maka kira-kira perlu sekitar 4 kantong darah. I. Prognosis Hasil pengobatan bergantung kepada proses perjalanan penyakit. Penegakan diagnosa yang tepat dan regulasi hormonal secara dini dapat memberikan angka kesembuhan hingga 90 %. Pada wanita muda, yang sebagian besar terjadi dalam siklus anovulasi, dapat diobati dengan hasil baik, atau sukses. Daftar Referensi 1. Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Buku ajar patologi .7 nd ed, Vol. 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2007 : 772-3. 2. Manuaba, I.B.G. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi dan Kb. Jakarta: EGC; 2001 3. Wiknjosastro, H. Ilmu Kandungan, Edisi 2. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirorahardj; 1999.
HYPERPLASIA ENDOMETRIUM Oleh: Dwi Lestiana Putri / I11112034 A. Definisi Hiperplasia endometrium merupakan suatu keadaan patologis pada endometrium berupa peningkatan proliferasi kelenjar endometrium yang mengakibatkan adanya perubahan rasio kelenjar dan stroma, bentuk dan ukuran kelenjar, susunan kelenjar bertambah menjadi 2-3 lapis serta mempunyai potensial menjadi suatu bentuk sel yang atipik bila tidak ada suatu keseimbangan inhibitor dan inisiator dari proliferasi sel kelenjar tersebut. Kondisi ini secara klinis biasanya tidak menimbulkan suatu gejala, tetapi gejala umum pada kelainan ini adalah adanya perdarahan per vaginam yang tidak normal berupa perdarahan yang jumlahnya lebih banyak dari normal (lebih dari 80 ml/periode atau ganti pembalut lebih dari 4/hari) atau lebih lama dari normal (lebih dari 7 hari) dan perdarahan diluar fase menstruasi dalam siklus haid. Gejala ini biasanya berupa perdarahan disfungsi pre-menopause dan post-menopause.1 B. Etiologi dan faktor resiko Hiperplasia endometrium merupakan suatu kelainan yang tergantung pada estrogen (estrogen-dependent disease) dan mempunyai faktor risiko yang sama dengan karsinoma endometrium tipe 1, dimana stimulasi estrogen endogen dan eksogen akan memacu proliferasi endometrium secara berlebihan1. Stimulasi estrogen endogen dapat berupa faktor menstruasi, obesitas, anovulasi, hiperplasia stroma ovarium, dan tumor yang mampu mensekresi estrogen. Faktor menstruasi, seperti halnya menarche dini (<12 tahun), menopause lambat (>52 tahun) dan nuliparitas diperkirakan terjadi peningkatan paparan kumulatif estrogen oleh karena total jumlah siklus menstruasi yang lebih banyak sepanjang hidupnya dan perlu dinilai adanya haid yang teratur berupa siklus haid sebelum adanya perdarahan (minimal 3 siklus terakhir) memiliki interval 21-35 hari dengan lama 2-8 hari dan dapat diperkirakan untuk haid tanggal berikutnya. Kondisi anovulasi atau oligoovulasi yang sering bermanifestasi klinis dengan adanya infertilitas
mengakibatkan penurunan dan tidak adanya efek peranan progesteron pada endometrium. Hal ini menyebabkan endometrium tidak mengalami perubahan pada gambaran histopatologi dan fungsinya menjadi suatu fase sekresi melainkan akan terstimulasi terus oleh efek mitogenik estradiol (E2) yang menyebabkan pertumbuhan berlebihan dari endometrium. Kondisi anovulasi yang paling umum adalah pada kasus Sindroma Polikistik Ovarium (PCOS). Pada PCOS, 75% terdapat resistensi insulin dan hiperinsulinemia yang diduga akan memacu angiogenesis, ekspresi aromatase dan menghambat apoptosis serta menstimulasi proliferasi sel ovarium dan endometrium, kasus ini sering terjadi pada wanita dengan obesitas (Indeks Massa Tubuh = 30). Pada obesitas, jaringan lemak dan depositnya di perifer merupakan sumber utama aromatase, sehingga pada wanita post-menopause hal ini merupakan sumber estrogen dengan adanya konversi androgen di adrenal dan ovarium.1 Fungsi stroma ovarium pada wanita post-menopause tetap normal, tetapi bila didapatkan penyimpangan seperti hiperplasia stroma, maka menyebabkan sintesis
estrogen
yang
meningkat
dan
memacu
terjadi
hiperplasia
endometrium sampai menjadi suatu karsinoma endometrium. Tumor ovarium, baik itu primer maupun sekunder, dapat berhubungan dengan peningkatan fungsi ovarium dalam mensintesis estrogen, seperti tumor sel stroma, sel teka dan granulosa. Salah satu review mengemukakan bahwa ada hubungan antara adenokarsinoma
endometriod
ovarium
dengan
endometrium,tetapi
mekanisme ini sepertinya merupakan karsinogenesis yang spontan dengan adanya kesamaan epitel pada keduanya dibandingkan salah satu tumor menginduksi pada salah satu tumor lainnnya 2. Beberapa penelitian mengenai faktor endogen seperti obesitas, diabetes melitus, distribusi reseptor estrogen a dan ß begitu pula pemecahan variannya, genetic receptor polymorphism, dan mismatch repair gen pada kasus Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer (HNPCC) Syndrome mempengaruhi stimulasi estrogen yang persisten. Besarnya risiko untuk terjadinya hiperplasia atipia pada terapi sulih hormon ini 2-10% tetapi hal ini juga tergantung pada dosis harian dan durasi penggunaannya, sehingga
skrining evaluasi terapi dengan ultrasonografi atau biopsi endometrium perlu dilakukan.1,2,3 C. Epidemiologi Insiden hiperplasia endometrium berhubungan dengan umur: 40-50 tahun (40%), 50-60 tahun (25%) dan <40 tahun (hanya 15%). Waktu yang diperlukan untuk berubah menjadi ganas mungkin 1-2 tahun.4 D. Klasifikasi Klasifikasi hiperplasia endometrium (WHO) 1994 a. Hiperplasia non atipik : - simpleks - Kompleks b. Hiperplasia atipik: - Simpleks - kompleks Gambaran simpleks dan kompleks dibedakan dari adanya perubahan struktur kompleksitas kelenjar dan banyaknya stroma diantara kelenjar, tanpa melihat adanya suatu sel atipik. Terminologi adenomatosa seharusnya sudah tidak digunakan lagi karena bukan suatu klasifikasi standar. Lesi yang diklasifikasikan sebagai karsinoma in situ sekarang dimasukkan sebagai kategori hiperplasia atipik.5
E. Gambaran histopatologi Gambaran histopatologi yang dapat dilihat dari hiperplasia endometrium adalah terjadinya peningkatan rasio kelenjar terhadap stroma, tepi kelenjar menjadi tidak teratur dengan ukuran kelenjar yang bervariasi. Aktivitas mitosis kelenjar tampak jelas dengan derajat yang berbeda. Sering tejadi peningkatan vaskularisasi stroma di dalam epitel. Awalnya tidak ada standar klasifikasi hiperplasia endometrium dan digunakan terminologi seperti hiperplasia adenomatosa, hiperplasia atipia dan karsinoma in situ. Pada tahun 1994, WHO dan International Society of Gynecologic Pathologist membuat satu klasifikasi hiperplasia endometrium berdasarkan ada dan tidaknya gambaran sel atipik dan selanjutnya berdasarkan kompleksitas kelenjarnya yaitu menjadi simpleks dan kompleks. 5,6
a. Gambar hiperplasia non atipik simpleks
b. Gambar hiperplasia non atipik kompleks
c. gambar hiperlasia atipik kompleks
F. Patogenesis Hormon steroid pada wanita mempunyai peranan penting pada regulasi dan differensiasi endometrium. Ketidakseimbangan antara kenaikan estrogen sebagai stimulator proliferasi sel dan adanya defisiensi progesteron yang mendiferensiasikan
sel
endometrium
menyebabkan
proses
apoptosis
terganggu dan memacu proliferasi sel-sel endometrium serta mempengaruhi peranan growth factor untuk memacu aktivitas mitosis. Apabila kemudian terjadi keseimbangan hormon steroid seks, maka aktivitas proliferasi dari endometrium akan menurun dan akan terjadi suatu regresi dari hiperplasia endometrium. Beberapa penelitian membuktikan bahwa estrogen termasuk proses dan hasil metabolismenya merupakan karsinogen pada jaringan renal, hepar, uterus dan kelenjar mammae. Mekanisme karsinogenesis yang disebabkan estrogen dengan melalui proses metabolisme estrogen menjadi genotoksik, metabolit mutagenik dan stimulasi pertumbuhan jaringan yang menyebabkan proses inisiasi, promosi dan progresi. Ada 2 jalur mekanisme dari karsinogenesis estrogen yaitu jalur pertama melalui peranan metabolisme estradiol (E2) dan yang kedua melalui reseptor estrogen E2. Pada mekanisme dari metabolisme E2 dengan melalui jalur katekol, dimana prosesnya menggunakan enzim sitokrom P-450 yang mengkatalisis metabolisme oxidatif dari estron (E1) dan E2 menjadi 2-estrogen hidroksilkatekol (sitokrom P-450 1A1, 1A2 dan 3A) atau 4-estrogen hidroksilkatekol (sitokrom P-450 1B1). Estrogen 3,4-quinone dapat membentuk formasi tidak stabil dengan adenin dan guanin pada DNA yang, memacu depurinisasi dan mutasi. Pengurangan estrogen quinone kembali menjadi hidroquinone dan kotekol akan memacu terjadinya suatu siklus redox yang menimbulkan kerusakan oksidatif pada lemak dan DNA
Mekanisme kedua pada reseptor estrogen, dengan melalui beberapa jalur sinyal tranduksi reseptor estrogen. Sejak ditemukannya reseptor estrogen a dan ß yang juga terdapat pada sel endometrium, dikemukakan bahwa mekanisme sinyal pada reseptor estrogen berhubungan dengan mitokondria dan membran plasma, dimana juga terdapat mekanisme aktivasi proses apoptosis pada 2 bagian sel ini. Terdapat 3 jalur aktivasi pada reseptor estrogen yaitu melalui genomik DNA yang mengkode gen, non-genomik melalui aktivasi second messenger dan sinyal protein kinase, serta aktivasi mitokondria yang memfasilitasi cross-talk antara proses sinyal membran reseptor estrogen dan proses sinyal reseptor insulin-like growth factor 1 (IGF-1) 30. Pada stroma endometrium berhubungan langsung dengan ketergantungan estrogen pada reseptor di stroma yang bertanggung jawab terhadap proliferasi epitel pada kelenjar endometrium 26. Kedua reseptor tersebut berinteraksi agonis dalam memacu aktivasi mitogenik estrogen pada sel endometrium yang memacu hiperplasia dan transformasi sel kanker, dengan melalui aktivasi jalur MAPK (mitogenactivated protein kinase) oleh IGF-1 yang juga akan memacu angiogenesis dengan menginduksi ekspresi VEGF (vascular endothelial growth factor) mRNA dan juga proses aromatisasi dengan menstimulasi ekspresi aromatase
dan aktivitas enzimnya yang akan meningkatkan produksi estradiol dari androgen. Cross-talk antara genomik dan jalur second messenger mempunyai peranan dalam mengatur proliferasi sel dan inhibisi apoptosis dengan mengaktivasi gen anti-apoptosis yaitu Bcl-2 pada mitokondria dan inhibisi gen pro-apotosis Fas-Fas ligand pada sitoplasma dan Bax pada mitokondria.
Metabolit katekol estrogen dapat mempengaruhi pengaturan jalur ekspresi gen, signal atau keduanya melalui reseptor estrogen. Estrogen 4hidroksikatekol dan 2-hidroksikatekol mempunyai afinitas pengikat yang kuat terhadap reseptor estrogen dibanding estradiol sendiri dan mampu memacu estrogen-receptor-dependent
gene
expression.
4-hidroksikatekol
yang
memediasi secara bebas ER a dan ß dari efek katekol estrogen akan mampu memacu proliferasi sel dan menghambat apoptosis. E2 selain untuk meregulasi transkripsi reseptor estrogen, stabilisasi mRNA E2 juga akan menginduksi transkripsi reseptor progesteron A dan B. Kedua reseptor progesteron tersebut mempunyai sifat yang berlawanan, dimana
reseptor progesteron A akan menginaktivasi transkripsi, transdominan menghambat reseptor progesteron B dan menghambat estrogen dalam menginduksi proliferasi sel epitel yang akan memacu protein pro-apoptosis TNF-a dan Bax. Reseptor progesteron B secara selektif mengaktivasi koaktivator transkripsi dan juga melalui mekanisme non-transkripsi dapat memacu pertumbuhan sel dan berinteraksi dengan reseptor estrogen dan menstimulasi estrogen reseptor kinase yang memacu aktivitas mitosis dan peningkatan
aktivitas
ki67
serta
downregulation
proses
apoptosis.
Keseimbangan reseptor progesteron ini yang diatur oleh 331 GA, bila terdapat gangguan disini akan memacu aktivasi dari reseptor progesteron B yang akan meningkatkan aktivitas proliferasi endometrium. Ketidakseimbangan antara proliferasi dan apoptosis pada endometrium akan menghasilkan suatu gambaran hiperplasia pada endometrium berupa adanya perubahan rasio kelenjar dan stroma tanpa belum adanya suatu gambaran sel atipik. Struktur kompleksitas kelenjar yang ditentukan oleh aktifitas proliferasi sel kelenjar endometrium terdapat kemampuan mitosis yang lebih tinggi dibanding aktifitas apoptosisnya, sehingga dibedakan menjadi simpleks dan kompleks. Apabila terdapat mutasi protein ras, PTEN (phosphatase and tensin homolog) dan ekspansi klonal selama bertahun-tahun mengakibatkan terdapatnya gambaran suatu hiperplasia atipik. PTEN yang merupakan tumor suppresor gene yang menekan mitosis dan memacu apoptosis, kerjanya dipengaruhi oleh adanya perubahan hormon steroid pada endometrium. Terjadinya mutasi dan delesi PTEN disebabkan adanya peningkatan estrogen misalnya pada fase proliferasi, tetapi tidak adanya PTEN juga dipengaruhi oleh adanya kondisi genetik seperti mutasi pada protein ras, terutama pada gen BRAF yang merupakan efektor protein ras pada jalur MAPK yang selanjutnya memacu ekspansi klonal sel endometrium dan menginisasi menjadi suatu bentuk adenokarsinoma.7,8,9 G. Tatalaksana Terapi hiperplasia endometrium berhubungan langsung dengan derajat hiperplasia,
umur
pasien
dan
keinginannya
untuk
mempertahankan
kemampuan reproduksi. Hiperplasia adenomatosa atipia sedang dan berat pada wanita yang sudah melewati masa subur atau mereka yang tidak lagi menginginkan anak biasanya memerlukan histerektomi. Jika diinginkan tetap mempertahankan uterus dan sudah pernah dilakukan D & C yang cermat atau histeroskopi dengan biopsi langsung, terapi dapat berupa megestrol asetat (40320 mg/hari) selama beberapa bulan hingga menekan endometrium secara total. Harus diambil sampel endometrium secara menyeluruh dengan interval ≤ 6 bulan untuk memastikan keberhasilan terapi. Dengan mengabaikan beratnya hiperplasia adenomatosa, jika terjadi lagi perdarahan abnormal meskipun sudah mendapat terapi yang tepat, harus cepat diambil sampel endometrium.4 Terapi untuk hiperplasia adenomatosa atipia ringan terdiri atas D % C dan mungkin progestin yang kurang kuat (misalnya medroksi progesteron asetat 10 mg PO setiap hari selama 2 minggu hingga satu bulan). Harus diambil sampel endometrium lagi dalam waktu 6-12 bulan. Untuk hiperplasia adenomatosa atipia yang berlanjut pada wanita yang tidak menginginkan keturunan lagi dianjurkan histerektomi. Untuk hiperplasia adenomatosa tindakan D & C menyeluruh merupakan terapi utama yang mungkin sudah memadai jika kemudian diberikan progestin atau induksi ovulasi. Induksi ovulasi jelas hanya dilakukan untuk pasien-pasien yang ingin mempunyai anak lagi. Pengambilan sampel endometrium harus dilakukan dalam waktu 1 tahun untuk memastikan bahwa hiperplasia adenomatosa sudah mengalami regresi.4 Pada beberapa tahun ini, penggunan ultrasonografi transvaginal untuk menilai kelainan endometrium pada penderita dengan perdarahan pervaginam banyak dilakukan. Cara ini bukan merupakan alat prediksi yang tepat untuk menilai
keadaaan
patologis
endometrium
pada
pre-menopause
dan
perimenopause oleh karena umumnya terjadi penebalan endometrium. Tetapi,pada wanita post-menopause dengan ketebalan endometrium lebih dari 4 mm dikatakan sebagai suatu skrining dari hiperplasia endometrium dan karsinoma endometrium10 H. Edukasi dan pencegahan
Pencegahan hiperplasia endometrium memerlukan pengenalan keadaan hiperestrogenik
(misalnya
sindrom
ovarii
polokistik,
tumor
yang
menyebabkan feminisasi, pergantian esterogen pasca menopause). Keadaan ini menyebabkan unopposes estrogen, dan pengobatanya termasuk pemberian progestin yang sesuai.4 I. Prognosis Jika tidak diobati, paling sedikit 50% pasien dengan hiperplasia adenomatosa atipia berkembang menjadi kanker endometrium, sementara hanya 20-25% paseien hiperplasia adenomatosa yang berkembang menjadi kanker.4 Daftar Referensi 1. Hammond R, Johnson J. Endometrial hyperplasia. Curr Obstet Gynecol 2001;11:160-3. 2. Marsden D, Hacker N. The classification, diagnosis and management of endometrial hyperplasia. Rev in Gynecol Prac 2003;3:87-90. 3. Montgemery BE, Daum DS, Dunton CJ. Endometrial hyperplasia a review.Obstetrical and Gynecological Survey 2004;5:368-78. 4. Ralph C.B, Martin L.P. Buku Saku Obstetri dan ginekologi. Jakarta: EGC.2009 5. Iatrakis G, Tsionis C, Adonakis G, Staikidou M, Anthauli-Anagnostopoulo F, Parava M, et al. Polycystic ovarian syndrome, insulin resistance and thickness of the endometrium. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;20(4):925-33. 6. Mazur MT. Endometrial hyperplasia/adenocarcinoma. A conventional approach.Anal Diag Pathol 2005;9:174-81. 7. Punyadeera C, Verbost P, Groothuis P. Oestrogen and progestin responses in human endometrium. J Steroid Bioch Mol Biol 2003;84:393-410. 8. Liehr JG. Is estradiol a genotoxic mutagenic carcinogen. Endo Rev 2000;21(1):40-54. 9. Yager JD. Endogenous estrogens as carcinogens through metabolic activation. J Natl Cancer Inst Monogr 2000;27:67-73. 10. Rosai J. The female reproductive system. In Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology. 9th ed. Philadelphia: Elsevier;2004: p1676-80.
POLIP ENDOMETRIUM Oleh: Anatria Amyrra Iqlima / I11112078 A. Definisi Sebuah endometrium polip atau uterus polip merupakan massa di lapisan dalam rahim.
[1]
Mereka mungkin memiliki basis datar besar (sessile) atau
melekat pada rahim oleh pedikel memanjang (bertangkai). bertangkai lebih umum daripada yang sessile.
[3]
[2]
Polip
Mereka berbagai ukuran dari
beberapa milimeter sampai beberapa sentimeter.
[2]
Jika bertangkai, mereka
dapat menonjol melalui leher rahim ke dalam vagina. kecil mungkin hadir, terutama di polip besar. [1]
[1]
[1] [4]
Pembuluh darah
Endometrial polyp, viewed by sonography. B. Penyebab dan Gejala Polip Endometrium Tidak ada penyebab yang pasti dari polip endometrium diketahui, tetapi mereka tampaknya dipengaruhi oleh kadar hormon dan tumbuh dalam menanggapi beredar estrogen. [2]Penyebab lainnya yaitu: 1. Genetik. Ikut berperan dalam pembentukan polip, terdapatnya anomali kromosom 6 dan 12 merubah proses proliferasi endometrial overgrowth 2. Hormonal. Estrogen
dan
progesteron
keduanya
berperan
dalam
pemanjangan endometrial gland, stromal tissues dan spiral arteri yg polipoid growth. 3. Placenta yang tertinggal setelah partus dan abortus. 4. Polip bisa berasal dari adenoma-adenofibrinoma dan juga mioma submukosum yang diakibatkan oleh meningkatnya hormon.[16] Mereka sering tidak menimbulkan gejala.
[3]
Di mana mereka terjadi,
gejala termasuk perdarahan menstruasi yang tidak teratur, perdarahan antara periode
menstruasi,
menstruasi
berat
dengan
perdarahanberlebihan
(menorrhagia), dan perdarahan vagina setelah menopause.
[2] [5]
Perdarahan
dari pembuluh darah polip memberikan kontribusi untuk peningkatan kehilangan darah selama menstruasi dan "bercak" darah antara periode menstruasi, atau setelah menopause. [6] Jika polip menonjol melalui leher rahim ke vagina, nyeri (dysmenorrhea) dapat terjadi. [4] C. Diagnosis Polip Endometrium Diagnosis mudah dibuat dengan histeroskopi dan pengobatannya adalah eksisi. Tindakan ini mudah dilakukan dengan histeroskopi diikuti kurctase tangkai. Sebuah senar kawat atau gunting dapat digunakan untuk memotong dasar polip yang besar. Untuk menyingkirkan kanker endometrium, lebih baik diambil sampel kanalis endoservikalis dengan kuretase ketika mengangkat polip. Selama dilakukan D C, lakukan eksplorasi kavum uteri dengan forceps
polip Overstreet atau yang serupa. Polip cenderung berulang dan histerektomi merupakan terapi definitif tetapi jarang dilakukan untuk polip endometrium jinak.[16] Polip
endometrium
dapat
dideteksi
dengan
(sonohisteroskopi), histeroskopi dan dilatasi dan kuretase.
USG [2]
vagina
Deteksi dengan
ultrasonografi dapat sulit, terutama ketika ada hiperplasia endometrium (penebalan berlebihan endometrium).
[1]
Polip yang lebih besar mungkin dapat
diatasi oleh kuretase. [7] D. Gambaran Klinik Untuk Diagnosis Polip Endometrium Perdarahan diluar silkus yang nonspesifik seringkali menjadi gejala utama dari polip endometrium. Seringkali, polip endometrium ditemukan secara tidak sengaja dari hasil pemeriksaan histeroskopi, ultrasonografi, dan keretase atas dugaan hiperplasia endometrium. Apabila tangkai polip berukuran cukup panjang sehingga memungkinkan ujung polip mengalami protrusi keluar ostium serviks, maka hal ini dapat memudahkan klinisi untuk menegakkan diagnosis. Polip endometrium mempunyai konsistensi yang lebih kenyal dan berwarna lebih merah daripada polip serviks. Sebagian besar polip mempunyai susunan histologis yang sama dengan endometrium da dasar tangkainya dan tidak menunjukkan perubahan sekretorik. Kurang dari sepertiga polip memiliki komposisi jaringan yang sama dengan jaringan endometrium penyusun atau endometrium asalnya. Ujung polip yang keluar dari ostium serviks sering mengalami perdarahan, nekrotik, dan
peradangan.
Sebagian
besar
gambaran
histipatologikdari
polip
endometrium menunjukkan adanya hiperplasia kistik, hanya sebagian kecil saja yang menunjukkan hiperplasia adenomatosa.[16]
Micrograph of an endometrial polyp. H&E stain. E. Pengobatan Polip dapat diangkat dengan operasi menggunakan kuretase dengan atau [8]
tanpa histeroskopi.
Ketika kuretase dilakukan tanpa histeroskopi, polip
dapat dihilangkan. Untuk mengurangi risiko ini, rahim bisa menjadi yang pertama dieksplorasi menggunakan menggenggam tang pada awal prosedur kuretase. [6] Histeroskopi melibatkan memvisualisasikan endometrium (lapisan dalam rahim) dan polip dengan kamera dimasukkan melalui leher rahim. Jika polip besar, dapat dipotong menjadi beberapa bagian sebelum setiap bagian akan dihapus.
[6]
Jika sel-sel kanker ditemukan, histerektomi (operasi
pengangkatan rahim) dapat dilakukan.
[2]
Sebuah histerektomi akan biasanya
tidak menjadi dipertimbangkan jika kanker telah dikesampingkan.
[6]
Apapun
metode yang digunakan, polip biasanya diobati di bawah anestesi umum. [7] Tidak jelas apakah menghapus polip mempengaruhi kesuburan karena belum diteliti. [9] F. Penanganan Polip Endometrium 1. Pada polip endometrium tidak bertangkai umumnya diangkat dengan cara kuretage. 2. Histeroskopi dengan cara kateterisasi dan bedah laser. 3. Identifikasi histologi dari endometrium yang berdarah membantu dalam pemilihan hormonal yang rasional. 4. Bila ujung polip keluar melalui ostium serviks sehingga mudah untuk dicapai makan pemutusan tangkai polip dapat dilakukan melalui dua cara: dengan menjepit tangkai polip dan kemudian melakukan putaran atau torsi pada tangkai sehingga terputus; dengan menggunakan ikatan laso longgar yang kemudian didorong hingga mencapai dasar tangkai dan kemudian diikatkan hingga tangkai terputus. Jenis tindakan Operasi yang dipilih 1. Miomektomi
a. b. c. d. e.
Mioma subserosum bertangkai. Ingin punya anak lagi. Wanita muda. Dikuret dulu menyingkirkan kemungkinan keganasan. Kerugiannya: i. Melemahkan dinding otot uterus dan dapat menyebabkan ruplura
uteri saat kehamilan. ii. Menyebabkan perlengketan dan residif. iii. Histerektomi Totalis & Supravaginal. iv. Mioma yang besar dan multiple v. Pertumbuhan mioma yang cepat 2. Histerektomi Totalis sebaiknya jika: a. Fungsi reproduksi tak diperlukan lagi. b. Pertumbuhan mioma yang cepat. c. Terdapat perdarahan yang membahayakan. G. Faktor risiko dan Epidemiologi Polip endometrium biasanya terjadi pada wanita di usia 40 dan 50-an.
[2]
Faktor risiko termasuk obesitas, tekanan darah tinggi dan riwayat polip serviks.
[2]
Mengambil tamoxifen atau terapi sulih hormon juga dapat
meningkatkan risiko polip rahim.
[2 ] [12
] Penggunaan sistem intrauterin yang
mengandung levonorgestrel pada wanita pengguna Tamoxifen dapat mengurangi kejadian polip.
[13]
Polip endometrium terjadi pada sampai 10%
dari perempuan. [1] Diperkirakan bahwa polip muncul di 25% wanita dengan perdarahan vagina abnormal. [12] Polip ini juga sering dijumpai tetapi tidak dapat dipastikan jumlah kejadiannya. Usia penderita yang mengalami gangguan ini berkisar antara 12 hingga 81 tahun tetapi angka kejadian tertinggi terjadi di antara usia 30-59 tahun. Polip endometrium ditandai dengan adanya perdarahan abnormal per vaginam, paling umum menometroragia atau perdarahan bercak ringan pasca menopause. Polip tcrjadi dari umur 29-59 tahun dengan kejadian terbanyak setelah umur 50 tahun. Insiden popil tanpa gejala pada wanita pasca menopause kira-kira 10%.[16] Polip endometrial seringkali berupa penonjolan langsung dari lapisan endometrium atau merupakan tumor bertangkai dengan pembesaran dibagian ujungnya. Polip endometrium merupakan pertumbuhan aktif stroma dan
kelenjar endometrium secara fokal, terutama sekali didaerah fundus atau korpus uteri.\ Hampir sebagian besar penderita tidak megetahui atau menyadari keberadaan polip endometrium karena kelainan ini tidak menimbulkan gejala spesifik.[16] H. Struktur Polip endometrium biasanya terjadi pada fundus dan dapat melekat dengan adanya tangkai yang ramping (bertangkai) atau dasar yang lebar (tidak bertangkai).
Kadang-kadang
polip
prolaps
melalui
scrviks.
Secara
makroskopis polip endometrium tampak sebagai massa ovoid bcrukuran beberapa mill- meter hingga beberapa sentimeter, licin seperti beludru berwarna merah hingga coklat.Secara histologis, polip endometrium mempunyai inti stroma dengan jaringan pembuluh darah yang jelas sena permukaan mukosa endometrium yang dapat melapisi komponen glanduler. Polip di bagian distal dapat menunjukkan perdarahan stroma, sel-sel radang, ulerasi dan dilatasi pembuluh darah dilatasi. Kadang-kadang terjadi poliposis multipel. Varian lain yang jarang adalah adenomioma bertangkai (dibedakan dengan adanya pita penjalin otot polos).[16] Polip endometrium dapat soliter atau terjadi dengan orang lain.
[14]
Mereka
bulat atau oval dan mengukur antara beberapa milimeter dan beberapa sentimeter dengan diameter. [6] [14] Mereka biasanya merah / warna coklat sama endometrium sekitarnya meskipun yang besar dapat muncul menjadi gelap merah. [6] Polip terdiri dari padat, jaringan fibrosa (stroma), pembuluh darah dan ruang glandlike dilapisi dengan epitel endometrium.
[6]
Jika mereka
bertangkai, mereka terikat oleh tangkai tipis (pedikel). Jika mereka tetap, mereka terhubung oleh basis datar pada dinding rahim.
[14]
polip bertangkai
lebih umum daripada yang sessile. [3] I. Patologi (Makroskopik) Spesimen ini terdiri dari rahim, saluran dan ovarium. Rahim telah dibuka bagian anterior untuk menampilkan tumor polipoid besar yang timbul dari
fundus di sebelah kanan. Polip, yang memiliki tangkai pendek dan inti berserat pusat, menunjukkan beberapa kista kecil di potong permukaan pucat. Histologis ini adalah polip endometrium jinak. Spesimen ini telah diambil pada laparotomi dari seorang wanita 60 tahun.
Sumber: Monash University Faculty of Medicine - Pathology J. Prognosis dan Komplikasi Polip endometrium biasanya jinak meskipun beberapa mungkin sel prakanker atau kanker.
[2]
sel-sel adenokarsinoma.
Tentang 0,5% dari polip endometrium mengandung
[10]
Polip dapat meningkatkan risiko keguguran pada
wanita yang menjalani perawatan IVF.
[2]
Jika polip mengembang dekat tuba
falopi, mereka dapat menyebabkan kesulitan untuk menjadi hamil.
[2]
Meskipun pengobatan seperti histeroskopi biasanya menyembuhkan polip yang bersangkutan, kekambuhan polip endometrium sering terjadi.
[6]
Diobati,
polip kecil mungkin hilang sendiri. [11] Daftar Referensi 1. Jane A. Bates (1997). Practical Gynaecological Ultrasound. Cambridge, UK: Cambridge University Press. ISBN 1-900151-51-0. 2. "Uterine polyps". MayoClinic.com. 2006-04-27. 3. Sternberg, Stephen S.; Stacey E. Mills; Darryl Carter (2004). Sternberg's Diagnostic Surgical Pathology. Lippincott Williams & Wilkins. p. 2460. ISBN 0-7817-4051-7.
4. Dysmenorrhea: Menstrual abnormalities at Merck Manual of Diagnosis and TherapyProfessional Edition 5. "Endometrial Polyp". GPnotebook. Retrieved 2007-10-20. 6. DeCherney, Alan H.; Lauren Nathan (2003). Current Obstetric & Gynecologic
Diagnosis
&
Treatment.
McGraw-Hill
Professional.
p. 703. ISBN 0-8385-1401-4. 7. Macnair,
Trisha. "Ask
the
doctor –
Uterine
polyps". BBC Health.
Retrieved 2007-10-21. 8. "Uterine bleeding – Signs and Symptoms". UCSF Medical Center. 200705-08. Retrieved 2007-10-20. 9. Jayaprakasan, K; Polanski, L; Sahu, B; Thornton, JG; Raine-Fenning, N (Aug 30, 2014). "Surgical intervention versus expectant management for endometrial polyps in subfertile women.". The Cochrane database of systematic reviews 8: CD009592. PMID 25172985. 10.Rubin,
Raphael;
David
S
Strayer
(2007). Rubin's
Pathology:
Clinicopathologic Foundations of Medicine. Lippincott Williams & Wilkins. p. 806. ISBN 0-7817-9516-8. 11.Kaunitz, Andrew M. (2002-08-26). "Asymptomatic Endometrial Polyps: What Is the Likelihood of Cancer?". Medscape Ob/Gyn & Women's Health. Retrieved 2008-04-20. 12.Edmonds, D. Keith; Sir John Dewhurst (2006). Dewhurst's Textbook of Obstetrics and Gynaecology. Blackwell Publishing. p. 637. ISBN 1-40515667-8. 13.Chan SS, Tam WH, Yeo W, et al. (2007). "A randomised controlled trial of prophylactic levonorgestrel intrauterine system in tamoxifen-treated
women". BJOG 114 (12):
1510–5.doi:10.1111/j.1471-
0528.2007.01545.x. PMID 17995495. 14.Bajo Arenas, José M.; Asim Kurjak (2005). Donald School Textbook Of Transvaginal Sonography. Taylor & Francis. p. 502. ISBN 1-84214-331X. 15. http://museum.med.monash.edu.au/spec/index.cfm?spec=S3T1 16. http://www.obgyn-rscmfkui.com/berita.php?id=195
LEIOMIOMA (1) Oleh: Dodi Novriady / I11112014 A. Definisi Mioma uteri adalah tumor jinak otot polos uterus yang terdiri dari sel-sel jaringan otot polos, jaringan pengikat fibroid dan kolagen.Mioma uteri disebut juga dengan leimioma uteri atau fibromioma uteri. Mioma ini berbentuk padat karena jaringan ikat dan otot rahimnya dominan. Mioma uteri merupakan neoplasma jinak yang paling umum dan sering dialami oleh wanita. Neoplasma ini memperlihatkan gejala klinis berdasarkan besar dan letak mioma.1 B. Epidemiologi
Mioma uteri merupakan tumor pelvis yang terbanyak pada organ reproduksi wanita. Jarang sekali ditemukan pada wanita berumur 20 tahun dan belum pernah (dilaporkan) terjadi sebelum menarche, paling banyak ditemukan pada wanita berumur 35-45 tahun (proporsi 25%). Setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma masih tumbuh. Proporsi mioma uteri pada masa reproduksi 20-25%. Penelitian Nishizawa di Jepang (2008) menemukan insidens rates mioma uteri lebih tinggi pada wanita subur yaitu 104 per seribu wanita belum menopause dan 12 per seribu wanita menopause (P<0,001). 2 Mioma uteri lebih banyak ditemukan pada wanita berkulit hitam, karena wanita berkulit hitam memiliki lebih banyak hormon estrogen dibanding wanita kulit putih. Pernah ditemukan 200 sarang mioma dalam satu uterus pada wanita kulit hitam, dimana biasanya hanya 5-20 sarang saja.
3
Penelitian Baird di Amerika Serikat tahun 2003 terhadap 1364 wanita dengan usia 35-49 tahun, 478 diantaranya menderita mioma uteri yaitu dengan proporsi 35%. Penelitian Sela-Ojeme di London Hospital pada tahun 2008 melaporkan proporsi penderita mioma uteri sebanyak 14,06% yaitu 586 orang dari 2.034 kasus ginekologi.4 C. Etiologi Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga merupakan penyakit multifaktorial. Mioma merupakan sebuah tumor monoclonal yang dihasilkan dari mutasi somatik dari sebuah sel neoplastik tunggal. Tumbuh mulai dari benih multiple yang sangat kecil dan tersebar pada miometrium sangat lambat tetapi progresif. Faktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan mioma uteri:3 a. Estrogen Mioma uteri kaya akan reseptor estrogen. Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell nest atau teori genitoblast, teori ini menyatakan bahwa untuk terjadinya mioma uteri harus terdapat dua komponen penting yaitu: sel nest ( sel muda yang terangsang) dan estrogen (perangsang sel nest secara terus menerus). Percobaan Lipschutz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam
abdomen.Hormon estrogen dapat diperoleh melalui penggunaan alat kontrasepsi yang bersifat hormonal (Pil KB, Suntikan KB, dan Susuk KB). Peranan estrogen didukung dengan adanya kecenderungan dari tumor ini menjadi stabil dan menyusut setelah menopause dan lebih sering terjadi pada pasien yang nullipara. b. Progesteron Reseptor progesteron terdapat di miometrium dan mioma sepanjang siklus menstruasi dan kehamilan. Progesteron merupakan antagonis natural dari estrogen. Progesteron menghambat pertumbuhan tumor dengan dua cara yaitu: mengaktifkan 17 - Beta hidroxydesidrogenase dan menurunkan jumlah reseptor estrogen pada tumor. D. Manifestasi Klinis Perubahan sekunder pada mioma uteri adalah perubahan yang terjadi padamioma karena pengaruh lain. Perubahan yang terjadi sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini terjadi oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma.3 Perubahan sekunder yang sering terjadi: 1. Atrofi: sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri menjadi kecil. 2. Degenerasi Hialin: perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita berusia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen, dapat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil daripada seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya. 3. Degenerasi Kistik: dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari mioma menjadi cair sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi seperti agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan. 4. Degenerasi Membatu (calcicerous degeneration): terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi.
Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto roentgen. 5. Degenerasi Merah (carneous degeneration) : perubahan ini biasanya terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis diperkirakan karena suatu nekrosis sub akut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah yang disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam dan kesakitan. Tumor uterus membesar dan nyeri pada perabaan. Penampilan klinik ini seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau mioma yang bertangkai. 6. Degenerasi lemak: jarang terjadi dan merupakan kelanjutan degenerasi hialin. E. Faktor Risiko Dalam Jeffcoates Principles of Gynecology, ada beberapa faktor yang diduga kuat sebagai faktor predisposisi terjadinya mioma uteri, yaitu:3,5 1. Umur Proporsi mioma meningkat pada usia 35-45 tahun.19 Penelitian ChaoRu Chen (2001) di New York menemukan wanita kulit putih umur 40-44 tahun beresiko 6,3 kali menderita mioma uteri dibandingkan umur < 30 tahun (OR =6,3; 95% CI:3,5-11,6). Sedangkan pada wanita kulit hitam umur 40-44 tahun beresiko 27,5 kali untuk menderita mioma uteri jika dibandingkan umur < 30 tahun (OR=27,5; 95% CI:5,6-83,6). 2. Paritas Lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang relative infertile, tetapi sampai saat ini belum diketahui apakah infertilitas menyebabkan menyebabkan
mioma
uteri
infertilitas,
atau atau
sebaliknya apakah
mioma keadaan
uteri ini
yang saling
mempengaruhi.Penelitian Okezie di Nigeria terhadap 190 kasus mioma uteri, 128 (67,3%) adalah nullipara. Penelitian yang dilakukan di Nigeria
terhadap wanita dengan usia rata 44,9 tahun, 40,8 % nullipara dan 35% melahirkan 1-2 kali. Demikian juga dengan hasil penelitian Buttrum memperoleh dari 1.698 kasus mioma uteri, 27% diantaranya infertile dan 31% melahirkan 1-2 kali. 3. Faktor Ras dan Genetik Pada wanita tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka kejadian mioma uteri lebih tinggi.Penelitian Baird di Amerika yang dilakukan terhadap wanita kulit hitam dan wanita kulit putih menemukan bahwa wanita kulit hitam beresiko 2,9 kali menderita mioma uteri (OR=2,9; 95%CI:2,5-3,4). Terlepas dari faktor ras, kejadian mioma juga tinggi pada wanita dengan riwayat keluarga ada yang menderita mioma uteri. F. Diagnosis Keluhan yang diakibatkan oleh mioma uteri sangat tergantung pada lokasi, arah pertumbuhan, jenis, besar dan jumlah mioma. Hanya dijumpai pada 20 – 50 % saja mioma uteri menimbulkan keluhan, sedangkan sisanya tidak mengeluh apapun. Hipermenoroe, menometroragia adalah merupakan gejala klasik dari gejala mioma uteri. Dari penelitian multisenter yang dilakukan pada 114 pasien ditemukan 44% gejala perdarahan, yang paling sering adalah jenis mioma submukosa, sekitar 65 % wanita dengan mioma mengeluh dismeneroe, nyeri perut bagian bawah, serta nyeri pinggang. Tergantung dari lokasi dan arah pertumbuhan mioma, maka kandung kemih, ureter dan usus dapat terganggu, dimana peneliti melaporkan keluhan disuri ( 14 % ), keluhan obstipasi (13 % ). Mioma uteri sebagai penyebab infertilitas hanya dijumpai pada 2 – 10 % kasus. Infertilitas terjadi sebagai akibat obstruksi mekanis dari tuba fallopi. Abortus spontan dapat terjadi bila mioma menghalangi pembesaran uterus, dimana menyebabkan kontraksi uterus yang abnormal, dan mencegah terlepas atau tertahannya uterus didalam panggul.6 1. Pemeriksaan fisik Mioma uteri mudah ditemukan melalui pemeriksaan bimanual rutin uterus. Diagnosis mioma uteri menjadi jelas bila dijumpai
gangguan kontur uterus oleh satu atau lebih massa yang licin, tetapi sering sulit untuk memastikan bahwa massa seperti ini adalah bagian dari uterus. 2. Temuan laboratorium Anemia merupakan akibat paling sering dari mioma. Hal ini disebabkan perdarahan uterus yang banyak dan habisnya cadangan zat besi. Kadang-kadang mioma menghasilkan eritropoetin yang pada beberapa kasus menyebabkan polisitemia. Adanya hubungan antara polisitemia dengan penyakit ginjal diduga akibat penekanan mioma terhadap ureter yang menyebabkan peninggian tekanan balik ureter dan kemudian menginduksi pembentukan eritropoetin ginjal. 3. Pemeriksaan penunjang Ultrasonografi transabdominal dan transvaginal bermanfaat dalam menetapkan adanya mioma uteri. Ultrasonografi transvaginal terutama bermanfaat pada uterus yng kecil. Uterus atau massa yang paling besar paling baik diobservasi melalui ultrasonografi transabdominal. Mioma uteri secara khas menghasilkan gambaran ultrasonografi yang mendemonstrasikan irregularitas kontur maupun pembesaran uterus. Daftar Referensi 1. Manuaba,
I.B.G.
Kapita
Selecta
Penatalaksanaan
Rutin
Obstetri
Ginekologi dan KB. Jakarta. Penerbit EGC. 2001 2. Wiknjosastro, H., Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 1999. 3. Nishizawa et al., Incidence and Characteristics of uterine leimyomas with FDG uptake. Ann Nucl Med Volume 22, No.9, November 2008, Japan. 4. Selo-Ojeme . The incidence of uterine leiomyoma and other pelvic ultrasonographic finding in 2.034 conseclutive women in a north London hospital. J Gynecology Obstetric Biologic Reproduction, Volume 28, No.4 May 2008, London.
5. Chen Chao-Ru et al., Risk factors for uterine fibroids among women undergoing tubal sterilization. American journal of epidemiology, Volume 153, No.1. 2001. New York. 6. Baziad A. Pengobatan medikamentosa mioma uteri dengan analog GnRH. Dalam : Endokrinologi ginekologi edisi kedua. Jakarta : Media Aesculapius FKUI, 2003:; 151 - 156
LEIOMIOMA (2) Oleh: Woris Christoper / I11112056
G.
Tatalaksana: Penatalaksanaan Medis Mioma Uteri meliputi:1 1. Pengobatan Konservatif Saat ini pemakaian Gonadotropin releasing hormon agonist (GnRHa) memberikan
hasil
untuk
memperbaiki
gejala-gejala
klinis
yang
ditimbulkan oleh mioma uteri. Pemberian GnRH agonis bertujuan untuk mengurangi ukuran mioma dengan jalan mengurangi produksi estrogen dari ovarium. Pemberian GnRH agonis selama 16 minggu pada mioma uteri menghasilkan degenerasi hialin di miometrium hingga uterus menjadi lebih kecil, akantetapi setelah pemberian GnRH agonis dihentikan mioma yang lisut akan tumbuh kembali di bawah pengaruh estrogen oleh karena mioma tersebut masih mengandung reseptor estrogen dalam konsentrasi yang tinggi. 2. Pengobatan Operatif a. Miomektomi. Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus, misalnya mioma submukosum pada mioma
geburt
dengan
cara
ekstirpasi
lewat
vagina.
Miomektomidilaksanakan
karena
keinginan
untuk
mempertahankan fungsi reproduksinya, maka kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah 30-50%. Perlu disadari 25-35% dari penderita tersebut akan masih memerlukan histerektomi karena mioma uteri dapat timbul kembali. b. Histerektomi. Histerektomi adalah operasi pengangkatan uterus. Histerektomi dapat dilaksanakan per abdominam atau per vaginam, adanya prolapsus uteri akan mempermudah prosedur pembedahan. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah akan
timbulnya
karsinoma
servisis
uteri.
Histerektomi
supravaginalhanya dilakukan apabila terdapat kesukaran teknis dalam mengangkat uterus keseluruhannya
H.
Pencegahan2 1. Pencegahan Primer. Pencegahan primer merupakan awal pencegahan sebelum seseorang menderita mioma. Upaya pencegahan ini dapat dilakukan dengan pendekatan komunitas yaitu berupa pendidikan kesehatan mengenai mioma uteri, sehingga masyarakat mengetahui tentang gejala-gejala mioma uteri dan diharapkan masyarakat akan segera mencari pengobatan atau konsultasi dengan pihak terkait jika mengalami gejala seperti mioma uteri sehingga upayadeteksi dini dan pengobatan penyakit dapat ditegakkan. Selain itu upaya promosi kesehatan berupa penyuluhan tentang faktor risiko mioma uteri juga dapat dilakukan, khususnya tentang pemilihan diet/makanan tinggi serat seperti sayuran dan buah serta mengurangi konsumsi makanan 2.
rendah serat (daging). Pencegahan Sekunder. Pencegahan sekunder ditujukan untuk orang yang telah terkena mioma uteri, tindakan ini bertujuan untuk menghindarkan terjadinya komplikasi. Pencegahan ini dapat dilakukan dengan diagnosa dini dan pengobatan yang tepat.
I. Prognosis Histerektomi dengan mengangkat seluruh mioma adalah kuratif. Myomectomi yang extensif dan secara significant melibatkan miometrium atau menembus endometrium, maka diharuskan SC (Sectio caesaria) pada persalinan berikutnya. Myoma yang kambuh kembali (rekurens) setelah myomektomi terjadi pada 15-40% pasien dan ⅔ nya memerlukan tindakan lebih lanjut.
J. Klasifikasi2 Mioma uteri dapat terjadi dimana saja di dalam uterus, mioma biasanya dapat tumbuh lebih dari satu (multipel) dan dapat juga tumbuh tunggal. Berdasarkan letaknya mioma uteri diklasifikasikan menjadi tiga jenis, yaitu: 1. Mioma Submukosum Mioma yang berada dibawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Mioma jenis ini walaupun hanya kecil selalu memberikan keluhan perdarahan melalui vagina. Mioma submukosum dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian dilahirkan melalui saluran serviks (myomageburt). 2. Mioma Intramural Mioma intrmural disebut juga sebagai mioma intrepitelial, biasanya multipel. Tumor jenis ini terdapat didinding uterus di antaraserabut miometrium, dan sering tidak memberikan gejala klinis yang berarti kecuali rasa tidak enak karena adanya massa tumor di daerah perut sebelah bawah. 3. Mioma Subserosum
Lokasi tumor di subserosa korpus uteri,dapat hanya sebagai tonjolan saja, dapat pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui tangkai. Mioma dapat tumbuh di antara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intra ligamenter, selain itu mioma ini dapat pula tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga disebut wandering/parasistic fibroid.
K. Gambaran histopatologi3
Pada gambaran mikroskopis, leiomioma dikarakteristikkan dengan kumparan atau pola bundar dari sel otot polos yang mirip dengan miometrium normal. Sel otot seragam dalam ukuran dan bentuk dengan nukleus yang oval dan panjang. Gambaran mitosis jarang hampir tidak ada. Mungkin ditemukan fokus fibrosis, kalsifikasi, nekrosis iskemik, degenerasi kistik dan perdarahan. Sangat jarang sekali transformasi menjadi ganas. Kalau adapun, dengan kemungkinan terkecil.
L. Komplikasi1 1. Pertumbuhan
Leiomiosarkoma.
Yaitu
tumor
yang
tumbuh
dari
miometrium, dan merupakan 50 – 70 % dari semua sarkoma uteri. Ini timbul apabila suatu mioma uteri yang selama beberapa tahun tidak membesar, sekonyong-konyong menjadi besar, apalagi jika hal itu terjadi sesudah menopause. 2. Torsi (putaran tungkai) Ada kalanya tungkai pada mioma uteri subserosum mengalami putaran. Kalau proses ini terjadi mendadak, tumor akan mengalami gangguan sirkulasi akut dengan nekrosis jaringan, dan akan nampak gambaran klinik dari abdomen akut. 3. Nekrosis dan Infeksi. Pada mioma submukosum, yang menjadi polip, ujung tumor kadang-kadang dapat melalui kanalis servikalis dan dilahirkan di vagina. Dalam hal ini ada ada kemungkinan gangguan sirkulasi dengan akibat nekrosis dan infeksi sekunder.
Daftar Referensi 1. Wiknjosastro, H., 1999. Ilmu Kandungan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2. Siagian, D., 2003. Karakteristik Mioma Uteri Rawat Inap di RS Santa Elizabeth Medan Tahun 2000-2001. Skripsi Mahasiswa FKM USU Medan 3. Robbins, Kumar, Cotran, Robbins. 2007. Buku Ajar Patologi vol.2. Edisi 7. Jakarta: EGC.
LEIOMIOSARKOMA (1) Oleh: Reni Marsillia / I11112080 A. Definisi Leiomiosarkoma uterus adalah (kanker) tumor langka ganas yang timbul dari otot polos yang melapisi dinding rahim (miometrium). Pada dasarnya ada dua jenis otot dalam tubuh: volunter dan involunter. Otot polos adalah otot tak sadar; otak tidak memiliki kontrol sadar atas mereka. Otot polos bereaksi tanpa sadar dalam menanggapi berbagai rangsangan. Sebagai contoh, miometrium
membentang
selama
kehamilan
untuk
membantu
mengakomodasi janin dan kontraksi selama persalinan untuk membantu mendorong keluar bayi saat melahirkan.1 Leiomiosarkoma adalah bentuk kanker. Istilah "kanker" merujuk kepada sekelompok penyakit yang ditandai dengan abnormal, pertumbuhan sel yang tidak terkendali yang menyerang jaringan sekitarnya dan bisa menyebar (metastasis) ke jaringan tubuh yang jauh atau organ melalui aliran darah, sistem limfatik, atau cara lain. Berbagai bentuk kanker, termasuk leiomyosarkoma, dapat diklasifikasikan berdasarkan jenis sel yang terlibat, sifat khusus dari keganasan, dan perjalanan klinis penyakit ini.1 Leiomiosarkoma diklasifikasikan sebagai sarkoma jaringan lunak. Sarkoma adalah tumor ganas yang timbul dari jaringan ikat, yang menghubungkan, mendukung dan mengelilingi berbagai struktur dan organ dalam tubuh. Jaringan lunak termasuk lemak, otot, tidak pernah, tendon, jaringan sekitar sendi (jaringan sinovial), dan pembuluh darah dan getah bening. Penyebab pasti dari leiomyosarcoma, termasuk leiomyosarcoma rahim, tidak diketahui.1 B. Gejala Gejala leiomiosarcoma uterus dapat bervariasi dari kasus ke kasus tergantung pada lokasi yang tepat, ukuran dan perkembangan tumor. Banyak
wanita tidak akan memiliki gejala yang jelas (asimtomatik). Gejala yang paling umum adalah pendarahan abnormal dari vagina dan uterus. Perdarahan postmenopause merupakan faktor penting yang dapat menunjukkan adanya leiomiosarkoma rahim.1 Gejala tambahan dapat terjadi termasuk tekanan atau nyeri yang pada panggul atau perut, keputihan abnormal, dan perubahan dalam kandung kemih atau kebiasaan BAB. Gejala umum yang sering dikaitkan dengan kanker termasuk kelelahan, demam, penurunan berat badan, dan perasaan umum kesehatan yang buruk (malaise).1 Leiomiosarkomas rahim yang ganas dapat menyebar (metastasis) lokal dan ke area lain dari tubuh, terutama paru-paru dan hati sering menyebabkan komplikasi yang mengancam jiwa. Leiomiosarkoma kambuh pada lebih dari setengah kasus kadang-kadang dalam waktu delapan sampai 16 bulan dari diagnosis awal dan pengobatan.1 C. Etiologi Penyebab pasti leiomyosarkoma rahim tidak diketahui. Leiomiosarkoma sering terjadi secara spontan, tanpa alasan yang jelas. Dalam kasus yang sangat jarang, beberapa peneliti percaya bahwa mereka dapat menandakan perubahan ganas (transformasi) dari jinak (bukan kanker) fibroid. Namun, para peneliti lain berpendapat bahwa transformasi maligna fibroid tidak terbukti. Fibroid adalah tumor yang paling umum yang mempengaruhi perempuan dan sering muncul selama tahun melahirkan anak. Fibroid mungkin juga dikenal sebagai leiomioma atau mioma. Kebanyakan fibroid tidak menyebabkan gejala atau komplikasi.2 Leiomiosarkoma biasanya terjadi pada wanita usia 50 tahunan. Gambaran histologis yang berkaitan dengan prognosis adalah jumlah mitosis (per 10 hpf), invasi vaskular dan limfatik, perluasan ke serosa dan derajad anaplasia. Mitosis per 10 hpf berkaitan erat dengan prognosis :<5 biasanya jinak, ≥5 diagnostik untuk leiomiosarkoma. 5-9 kemungkinan ganas rendah, >10 mempunyai prognosis terburuk. Pasien premenopause mempunyai pronosis
yang baik dibandingkan yang pasca menopause. Kelangsungan hidup 5 tahun secara keseluruhan kira-kira 20%. Namun jika stadium penyakit (I dan II), angka kelangsungan hidupnya kira-kira 40%.2 Leiomiosarkoma yang murni timbul dari miometrium : 70% intramural, 20% submukosal, dan 10% subserosal.3 D. Pathogenesis Kira-kira 55% sarkoma (leiomiosarkoma) berasal dari otot polos melalui heteroplasi, 40% campuran tumor mesenkim atau mesoderm (mungkin berhubungan dengan sel stroma endometrium), < 5% adalah karsinoma dan sisanya berasal dari pembuluh darah (angiosarkoma) atau dari jaringan ikat (sarkoma sel retekulum).4 Sarkoma mulai sebagai tumor setempat yang tenang, secara bertahap menjadi difus dan pada perluasan ke miometrium dan melewati miometrium dapat menimbulkan gejala. Rasa nyeri dan peradangan tidak terjadi hingga tumor cukup lanjut. Perluasan ke kavum uteri atau pertumbuhan membentuk polipoid menyebabkan leukore dan perdarahan abnormal. Metastasis dini terjadi melalui aliran darah dan limfe.4 Daftar Referensi 1. Soloman LA, Schimp VL, Ali-Fehmi R, Diamond MP, Munkarah AR. Clinical update of smooth muscle tumors of the uterus. J Minim Invasive Gynecol. 2005;12:401-8. 2. Benson, R.C. dan Martin L.P. 2008. Buku Saku Obstetri Dan Ginekologi Edisi 9. Jakarta: EGC. 3. 3. Prawirohardjo, Sarwono. 2009. Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. Jakarta: PT Bina Pustaka. 4. Corwin, EJ. 2000. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC
LEIOMIOSARKOMA (2) Oleh: Siska / I11112019 E. Klasifikasi Tabel 1. Staging oleh FIGO untuk Leiomiosarkoma dan sarkoma stroma endometrium (2009).1 Stadium I IA IB II IIA IIB III IIIA IIIB IIIC IV IVA IVB
Keterangan Tumor terbatas pada uterus Kurang dari atau sama dengan 5 cm Lebih dari 5 cm Tumor menginvasi melewati uterus, sampai pelvis Adneksa terlibat Jaringan pelvis lainnya ikut terlibat Tumor menginvasi jaringan abdominal (tidak hanya menonjol ke dalam abodomen) Satu lokasi Lebih dari satu lokasi Metastasis ke nodus limfatikus pelvis atau para aortikus. Tumor menginvasi kandung kemih dan atau rektum Metastasis jauh
F. Gambaran Histopatologi
Gambar 1. A, Sebuah massa tumor hemoragik besar mengembung di bagian korpus bawah dan diapit oleh 2 leiomyomas. B, Ukuran sel tumor ireguler dan memiliki inti sel yang hiperkromatik dan terdapat banyak temuan mitosis (tanda panah).2 Leiomiosarkoma tumbuh pada uterus dalam 2 pola yang agak berbeda: besar, massa berdaging yang menyerang dinding rahim, atau massa polipoid yang berproyeksi ke dalam lumen uterus (Gambar 1A.). Pada pemeriksaan histologis, ditemukan daerah atipik yang luas, berasal dari bagian yang berdiferensiasi baik menjadi suatu lesi anaplastik yang memiliki abnormalitas sitologik akibat sarkoma yang tumbuh tidak terkontrol (Gambar 1B). Perbedaan antara leiomiosarkoma dan leiomioma berdasarkan pada kombinasi dari: tingkat inti sel atipik, indeks mitosis, dan zona nekrosis. Untuk beberapa pengecualian, jika ditemukan 10 atau lebih sel yang mitosis per X400 lapang pandang mengindikasikan keganasan, dengan atau tanpa atipism. Jika tumor berisi inti sel atipik atau sel epiteloid, ditemukan 5 sel yang mitosis per X400 lapang pandang cukup untuk menegakkan diagnosis keganasan. Pengecualian
yang jarang pada leiomioma yang aktif bermitosis pada wanita muda atau hamil. Sebaiknya hati-hati dalam menegakkan diagnosis keganasan pada neoplasma. Proporsi neoplasma otot polos tidak memungkinkan untuk klasifikasi dan disebut sebagai tumor otot polos “potensi keganasan tidak pasti”.2
Gambar 2. a. Leiomiosarkoma, varian sel gelendong (spindle cells), b. leiomiosarkoma miksoid, c. leiomiosarkoma epiteloid, d. sarkoma stroma endometrium.1 G. Tatalaksana
Tatalaksana primer untuk kasus leiomiosarkoma uterin adalah pembedahan pengangkatan tumor dan jaringan lain yang terlibat. Pengangkatan total uterus (histerektomi) biasanya dilakukan. Biasanya pengangkatan tuba falopi dan ovarium (bilateral salpingo-oophorectomy) juga direkomendasikan, terutama pada pasien yang telah menopause ataupun telah bermetastasis. Obat anti kanker dapat diberikan secara tunggal maupun kombinasi (kemoterapi) dan terapi radiasi telah digunakan untuk terapi adjuvan pada pasien pasca operasi pengangkatan leiomyosarcoma dengan keuntungan yang terbatas. Kombinasi kemoterapi leiomyosarcoma yang efektif masih dalam proses penelitian. Pada beberapa kasus, terapi radiasi diberikan sebelum proses pembedahan untuk mengurangi ukuran tumor.3 Oleh karena tingkat kekambuhan yang tinggi pada leiomyosarcoma, sebaiknya pasien melakukan pemeriksaan rutin pasca pembedahan.3 H. Pencegahan Pencegahan dan deteksi dini pada kasus leiomiosarkoma masih belum berkembang dengan baik karena kasus karsinoma satu ini yang memang sangat jarang terjadi, sehingga para peneliti masih meneliti tentang pencegahan dan deteksi dini pada kasus leiomiosarkoma. Pada studi mengenai pencegahan, Pasien dengan riwayat keluarga pernah mengalami kanker yang berhubungan dengan organ reproduksi meningkatkan resiko terjadinya leiomiosarkoma uterus. Studi pencegahan biasanya membandingkan antara kelompok yang tidak menerima perlakuan tatalaksana farmakologi maupun perubahan diet dengan kelompok yang diberikan pengobatan farmakologi dan perubahan diet untuk mencegah perkembangan kanker. Kedua kelompok pasien tersebut akan tetap berkontak dengan peneliti selama beberapa tahun untuk menilai perbedaan perkembangan kanker yang mereka derita.4 Selain studi pencegahan, juga terdapat studi mengenai metode skrining deteksi dini untuk menemukan kanker ketika ukurannya masih kecil. Jika kanker dapat ditemukan ketika ukurannya masih kecil, maka kanker dapat ditangani dengan lebih baik, meningkatkan kemungkinan untuk bertahan
hidup. Metode-metode deteksi dini leiomiosarkoma antara lain foto polos, tes darah, atau touch. Studi mengenai deteksi dini tidak akan berjalan hingga beberapa tahun.4 I.
Prognosis Leiomiosarkoma biasanya terjadi pada wanita usia 50 tahunan. Gambaran
histologis yang berkaitan dengan prognosis adalah jumlah mitosis (per 10 HPF), invasi vaskular dan limfatik, perluasan ke serosa dan derajat anaplasia. Mitosis per 10 HPF berkaitan erat dengan prognosis : <5 biasanya jinak, ≥5 diagnostik untuk leiomiosarkoma. 5-9 kemungkinan ganas rendah, >10 mempunyai prognosis terburuk. pasien premenopause mempunyai prognosis yang baik dibandingkan yang pasca menopause. Kelangsungan hidup 5 tahun secara keseluruhan kira-kira 20%. Namun jika stadium penyakit (I dan II), angka kelangsungan hidupnya kira-kira 40%.5 Daftar Referensi 1. D'Angelo E, Prat J. Uterine sarcomas: A review. Gynecol Oncol. 2010; 116(1): 131-39. 2. Alpers CE, Anthony DC, Aster JC, et al. Robbins and Cotran’s Pathologic Basis of Disease: The Female Genital Tract, Tumors of the Myometrium. 7th Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2004. 3. Dinh TA, Oliva EA, Fuller AF Jr., Lee H, Goodman A. The Treatment of Uterine Leiomyosarcoma. Results From a 10-year Experience (1990-1999) at the Massachusetts General Hospital. Gynecol Oncol. 2004; 92: 648-52. 4. Doren, Dick, Roger, et al. Second Steps: Making Decision [internet]. 2010 Jan 10 [update 2010 Jan 10, disitasi 2014 nov 06]. Tersedia di: http://www.leiomyosarcoma.info/steptwo.htm 5. Benson RC, Martin LP. Buku Saku Obstetri Dan Ginekologi. Edisi 9. Jakarta: EGC; 2008.
KARSINOMA ENDOMETRIUM (1)
Oleh: Furqan Rachman / I11112010 A. Insidensi Karsinoma Endometrium merupakan kanker saluran genitalia perempuan tersering di Amerika serikat dan banyak negara Barat lainnya. 1 Sekitar 1% dari 1000 kematian di Inggris dan Wales diakibatkan penyakit keganasan pada endometrium.2 B. Epidemiologi Kanker endometrium paling sering timbul pada usia antara 55 dan 65 tahun dan sangat jarang dijumpai pada usia kurang dari 40 tahun. C. Faktor risiko Faktor risiko yang berhubungan dengan karsinoma endometrium antara lain:1 a. Kegemukan: peningkatan sintesis estrogen dalam simpanan lemak dan dari prekursor adrenal dan ovarium. b. Diabetes c. Hipertensi d. Infertilitas: pasien cenderung tidak menikah dan nulipara, dan mereka sering mengalami siklus nonovulatorik. Sebagian faktor risiko ini menunjuk pada peningkatan stimulasi estrogen dan memang telah diketahui pasti bahwa terapi sulih estrogen jangka panjang, bergantung pada durasi dosis, meningkatkan faktor risiko kanker bentuk ini, demikian juga tumor ovarium penghasil estrogen. Banyak dari faktor risiko ini sama dengan faktor risiko untuk hiperplasia endometrium dan karsinoma endometrium sering timbul dengan latar belakang hiperplasia endometrium. Tumor ini disebut karsinoma endometroid karena kemiripannya dengan kelenjar endometrium normal. Demikian juga, kanker payudara lebih sering lebih sering terjadi pada perempuan dengan kanker endometrium. Sebagian besar karsinoma endometrium timbul dengan latar belakang di atas. Namun, terdapat suatu subset (sekitar 20%) kanker yang tampaknya tidak berhubungan dengan hiperestrinisme atau riwayat hiperplasia. Umumnya, kanker ini muncul pada tahap kehidupan lanjut, berdiferensiasi lebih buruk, dan memiliki prognosis lebih buruk. Kelompok tumor yang lebih jarang ini
mencakup karsinoma sel jernih dan serosa papilaris, yang penampakannya serupa dengan padanannya di ovarium. Karsinoma endometrioid dilaporkan berkaitan dengan instabilitas mikrosatelit dan mutasi di gen PTEN pada kromosom 10. Karsinoma serosa papilaris sering mengandung mutasi di gen penekan tumor TP53.1 D. Patogenesis Indikasi klinis pertama adanya karsinoma endometrium biasanya adalah leukorea
berat
dan
perdarahan
iregular,
yang
pada
perempuan
pascamenopause menandakan bendera merah. Hal ini mencerminkan erosi dan ulserasi permukaan endometrium. Seiring dengan perkembangan, uterus mungkin membesar, dan kemudian terfiksasi ke struktur sekitar akibat perluasan kanker melewati uterus. Untungnya, tumor ini biasanya bermetastasis secara lambat, tetapi pada akhirnya akan terjadi penyebaran, dengan terkenanya kelenjar getah bening regional dan yang jauh.1 E. Makroskopik Seringkali timbul pada fundus sebagai tumor papiler atau padat yang mengisi kavum endometrium yang berdilatasi atau sebagai tumor padat yang menginvasi ke dalam dinding. Sering terjadi infeksi sekunder dengan piometra, daerah-daerah nekrosis dan perdarahan.2 F. Mikroskopik Adenokarsinoma padat atau papiler, sebagian besar berdiferensiasi baik. Sekitar 15% memperlihatkan daerah jinak dari metaplasia skuamosa jinak dan tumor kemudian kadang-kadang disebut adeno-akantoma. Keadaan ini mempunyai prognosis yang sangat baik, tidak seperti karsinoma adenoskuamosa, suatu varian dari keganasan yang sangat tinggi dimana unsur skuamosa juga ganas.2 G. Penyebaran Langsung. Tumor-tumor
yang
berdiferensiasi
baik
seringkali
memperlihatkan sedikit invasi miometrial tetapi dapat menyebar sepanjang permukaan melibatkan tuba fallopii, ovarium dan serviks. Karsinoma yang berdiferensiasi buruk dan anaplastik menginvasi miometrium secara dalam
dan dapat bererupsi melalui permukaan serosa untuk menginvasi strukturstruktur berdekatan, misalnya kandung kemih, rektum, usus halus. Limfogen. Metastase ke limfe nodul pelvis terjadi pada tipe yang kurang berdiferensiasi dengan baik. Hematogen. Biasanya merupakan manifestasi lanjut kecuali pada tumor anaplastik. Paru-paru merupakan tempat manifestasi yang paling sering.2 H. Prognosis Dengan terapi, karsinoma stadium 1 memiliki angka harapan hidup 5 tahun sebesar 90%; angka ini turun menjadi 30%-50% pada stadium 2 dan menjadi kurang dari 20% pada stadium 3 dan 4. Prognosis untuk karsinoma serosa papilaris sangat bergantung pada luas tumor, sesuai yang diperoleh dari penentuan stadium secara operasi disertai sitologi peritoneum. Hal ini sangat penting, karena bagaimanapun tumor serosa yang kecil atau superfisial dapat menyebar melalui tuba fallopii ke rongga peritoneum.1
Daftar Referensi 1. Robbins Stanley L., Kumar Vinay, Cotran Ramzi S. Buku Ajar Patologi Ed. 7. Jakarta: EGC: 2007; p.775-6 2. Thomson A.D. Catatan Kuliah Patologi Edisi ke-3. Jakarta: EGC: 1997; p.467. KARSINOMA ENDOMETRIUM (2) Oleh: Ferdiansyah / I11108079 I. Gejala Gejala awal yang paling sering terjadi adalah perdarahan abnormal dari vagina. Perdarahan abnormal ini meliputi: 1. Perdarahan yang terjadi setelah menopause 2. Perdarahan yang terjadi di antara periode menstruasi 3. Periode menstruasi yang tidak teratur, banyak, atau lebih lama dari biasanya. Gejala lain yang dapat ditemukan berupa: 1. Nyeri perut bagian bawah 2. Nyeri atau kesulitan dalam berkemih 3. Nyeri ketika mengalami hubungan seksual
J. Diagnosis Dugaan adanya kanker endometrium dibuat berdasarkan gejala-gejala khas yang ada atau jika hasil pemeriksaan pap smear menunjukkan hasil yang abnormal. Jika diduga adanya kanker, maka dilakukan pengambilan contoh jaringan endometrium (biopsi) untuk diperiksa di bawah mikroskop. Pemeriksaan USG per vagina juga bisa dilakukan untuk mengevaluasi kelainan yang ada. Jika kanker endometrium telah terdiagnosis, maka perlu dilakukan pemeriksaan lain untuk menetukan apakah kanker telah menyebar keluar rahim atau tidak, seperti pemeriksaan darah, foto rontgen dada, CT scan, atau MRI. K. Pengobatan Pemilihan pengobatan tergantung pada ukuran tumor, stadium, pengaruh hormon terhadap pertumbuhan tumor dan kecepatan pertumbuhan tumor, serta usia dan keadaan umum penderita. Metode pengobatan: 1. Pembedahan. Operasi pengangkatan rahim merupakan terapi utama kanker endometrium. Jika kanker belum menyebar keluar dari rahim, maka hampir selalu dilakukan pengangkatan rahim beserta jaringan di sekitar nya, seperti indung telur. 2. Terapi radiasi. Bisa diberikan setelah pembedahan untuk membunuh selsel kanker yang mungkin masih tertinggal. Tindakan ini menggunakan sinar berenergi tinggi untuk membunuh sel-sel kanker. 3. Kemoterapi. Bisa diberikan jika kanker telah menyebar keluar rahim dan leher rahim atau jika kanker muncul kembali. Pengobatan kanker bisa menyebabkan kerusakan pada sel dan jaringan yang sehat, karena itu bisa menimbulkan beberapa efek samping yang tidak diharapkan. Efek samping tersebut tergantung kepada berbagai faktor, diantaranya jenis dan luas pengobatan. Setelah menjalani histerektomi, penderita biasanya mengalami nyeri dan merasa sangat lelah. Kebanyakan penderita akan kembali menjalani aktivitas
yang normal dalam waktu 4-8 minggu setelah pembedahan. Beberapa penderita mengalami mual dan muntah serta gangguan berkemih dan buang air besar. Wanita yang telah mengalami histerektomi tidak akan mengalami menstruasi dan tidak dapat hamil lagi. Jika ovarium juga diangkat, maka penderita juga mengalami menopause. Pada beberapa penderita, histerektomi bisa mempengaruhi hormon seksual. Penderita merasakan kehilangan
sehingga mengalami kesulitan
dalam melakukan hubungan seksual. Efek samping dari terapi radiasi sangat tergantung kepada dosis dan bagian tubuh yang diradiasi. Biasanya kulit menjadi kering dan merah, rambut didaerah yang diradiasi mengalami kerontokan, nafsu makan berkurang dan kelelahan yang luar biasa. Beberapa penderita mengalami gatal-gatal, kekeringan dan perih pada vaginanya. Radiasi juga dapat menyebabkan diare dan sering berkemih, serta menyebabkan terjadinya penurunan jumlah sel darah putih. L. Pencegahan Setiap wanita sebaiknya menjalami pemeriksaan panggul dan pap smear secara rutin, untuk menemukan tanda-tanda pertumbuhan yang abnormal. Wanita yang memiliki faktor resiko kanker endometrium sebaiknya lebih sering menjalani pemeriksaan panggul, pap smear dan skrining (termasuk biopsi endometrium). Daftar Referensi 1. G, David M. R, Pedro T. Cancer of The Uterus. Merck Manual. 2008 2. National Cancer Institute. Uterine Cancer. MedicineNet. 2010.
