Maatschappelijke Impact van de Nederlandse Hartstichting Casus beroerte 2000 ‐ 2005
Erasmus School of Economics Erasmus Centre for Strategic Philanthropy Dr. Karen Maas Philippe Jansen Steven Pothof Tineke Rehorst
Juni 2011
INHOUDSOPGAVE 1.
2
Introductie ....................................................................................................................................... 3 1.1
Doelstelling onderzoek van de Nederlandse Hartstichting ..................................................... 3
1.2
Leeswijzer ................................................................................................................................ 4
NHS, beroerte en projecten ............................................................................................................ 5 2.1
De Nederlandse Hartstichting ................................................................................................. 5
2.2
Beroerte ................................................................................................................................... 5
2.2.1
Oorzaken en gevolgen ......................................................................................................... 6
2.2.2
Herkennen en behandelen .................................................................................................. 7
2.3 2.3.1
Campagne ............................................................................................................................ 8
2.3.2
Stroke Service .................................................................................................................... 11
2.4 3
NHS projecten gericht op beroerte ......................................................................................... 8
De Edisse Studie .................................................................................................................... 13
Methodiek ..................................................................................................................................... 16 3.1
Epidemiologie ........................................................................................................................ 16
3.1.1
Incidentie ........................................................................................................................... 16
3.1.2
Ziekenhuisopnames ........................................................................................................... 18
3.1.3
Ziekenhuis opname dagen ................................................................................................ 19
3.1.4 Sterfte door beroerte ........................................................................................................ 21 3.2 3.2.1
Directe en indirecte gezondheidskosten ........................................................................... 22
3.2.2
Productiviteitsverlies ......................................................................................................... 24
3.2.4
Maatschappelijke baten .................................................................................................... 26
3.2.5
Resultaten maatschappelijke kosten‐baten analyse ......................................................... 28
3.3 4
Maatschappelijke kosten en baten ....................................................................................... 22
Impact van de NHS ................................................................................................................ 29
Conclusie ....................................................................................................................................... 31
Referenties ............................................................................................................................................ 33 Bijlage 1 ................................................................................................................................................. 35 2
1. Introductie De non‐profit dichtheid in Nederland is hoog. Dit heeft tot gevolg dat deze markt in steeds grotere mate een competitief karakter krijgt. Het zijn echter niet allen de concurrerende goede doelen die zorgen voor het competitieve karakter van deze sector, ook de financiers (donateurs) eisen in steeds hogere mate professionalisering van de non‐profit organisaties. Als het gaat om de Non‐profit kapitaal markt (de strijd om de euro van de donateur) kunnen we stellen dat er de laatste jaren een groeiend aantal filantropen (zowel vanuit het bedrijfsleven als de privé vermogens) bij zijn gekomen. Deze “nieuwe” filantropen sluiten zich aan bij de huidige groep donoren die meer transparantie eisen in de financiële huishouding en rendementen van de charitatieve instellingen die zij van geld voorzien (Emerson et al, 2000). Bij charitatieve instellingen, en vooral bij de goede doelen, gaat het echter niet alleen om de financiële rendementen, maar vooral om sociale rendementen (Lingane et al. 2004). Indien men geen rekening houdt met het sociaalrendement van de charitatieve en/of non profit sector, loopt men het risico de impact van dergelijke organisaties sterk te onderschatten en daarom het bestaansrecht van deze organisaties te bagatelliseren (Emerson et al. 2000). 1.1
Doelstelling onderzoek van de Nederlandse Hartstichting
Ook de Nederlandse Hartstichting (NHS) wil graag inzicht hebben in de impact die zij heeft op de Nederlandse maatschappij. De uitkomsten van deze impactmeting kan de NHS gebruiken in haar interne en externe verslaggeving. Daarnaast kan de impactmeting bijdragen aan het strategische management en het allocatieproces van de beschikbare middelen. Op basis van de impactmeting kan meer inzicht worden gekregen in het maatschappelijke rendement van de verschillende investeringen. De NHS kan op deze manier de verschillende projecten rangschikken op basis van hun verwachte impact op de maatschappij. In 2006 is in een samenwerkingsverband tussen de Nederlandse Hartstichting en de Erasmus Universiteit Rotterdam besloten tot een onderzoek naar het meten van de maatschappelijke impact van de Nederlandse Hartstichting. In de periode 2006 – 2009 is een eerste onderzoek uitgevoerd naar de maatschappelijke impact van de casus hartinfarct (Maas, 2009). In deze tweede casus staat beroerte centraal. Beroerte is een thema waar de NHS zich de afgelopen tien jaar sterk voor in heeft gezet. De bijbehorende onderzoeksvraag is: Wat is de maatschappelijke impact van de
3
ontwikkelingen in beroerte? Waardoor zijn deze ontwikkelingen bereikt en in hoeverre heeft de Nederlandse hartstichting bijgedragen aan deze ontwikkelingen? 1.2
Leeswijzer
Na de introductie in hoofdstuk één, wordt in hoofdstuk twee een korte beschrijving van de Nederlandse Hartstichting gegeven. Tevens wordt uitgelegd wat een beroerte is, wat de oorzaken en gevolgen zijn en hoe een beroerte kan worden herkend en behandeld. Tenslotte, worden een aantal projecten, gericht op het voorkomen en herkennen van een beroerte, die de NHS heeft uitgevoerd besproken. In hoofdstuk drie wordt de methodiek, gebruikt om de maatschappelijke impact in kaart te brengen, uitgelegd. De epidemiologie van beroerte wordt behandeld. Met behulp van onder andere deze data wordt een maatschappelijke kosten en baten studie uitgevoerd. Tenslotte, wordt de impact van de Nederlandse hartstichting in kaart gebracht. Hoofdstuk vier sluit af met conclusies en suggesties voor verder onderzoek.
4
2 2.1
NHS, beroerte en projecten De Nederlandse Hartstichting
De Nederlandse Hartstichting is in 1964 opgericht. Haar doel is het ondersteunen van de strijd tegen hart‐ en vaatziekten. De activiteiten van de Nederlandse Hartstichting bestaan uit financiering van onderzoek, het geven van voorlichting en het verbeteren van zorg door samenwerking met andere organisaties. 50% van het budget gaat naar onderzoek. In 2009 waren de totale baten € 46.7 miljoen en in 2008 was dit € 38.2 miljoen. De winst bedroeg in 2009 € 2.6 miljoen. In 2008 was er een verlies van € 1.2 miljoen. De financiën van de Hartstichting komen geheel uit giften, erfenissen en donaties. De NHS ontvangt geen overheidsgeld. De organisatie telt ongeveer 100 medewerkers en daarnaast enkele duizenden vrijwilligers. De Nederlandse Hartstichting is lid van the European Heart Network, een overkoepelende organisatie van Europese Hartstichtingen. Daarnaast is de Nederlandse Hartstichting ook lid van the World Heart Federation, dit is een overkoepelende organisatie van organisaties uit de hele wereld. 2.2
Beroerte
Per jaar sterven er ruim 45.000 mensen aan hart‐ en vaatziekten. Het aantal patiënten gaat richting een miljoen. Van deze patiënten hebben er ongeveer 200.000 een beroerte gehad en vallen er als gevolg van beroertes jaarlijks ongeveer 10.000 doden (CBS). Door de verandering in de demografie, stijgt het aantal patiënten met hart‐ en vaatziektes. Per jaar krijgen ongeveer 30.000 mensen een beroerte. Dit heet een Stroke of cerebrovasculair accident (CVA) (Stolkert, 1999). Een beroerte ontstaat als er problemen in de bloedtoevoer naar de hersenen ontstaan. Dit kan gebeuren door een bloedstolsel in een slagader van de hersenen. Een beroerte wordt aangeduid met verschillende namen. De meest gebruikte namen zijn beroerte, attaque en cerebrovasculair accident (CVA). In het Engels worden vooral de termen cerebrovascular diseases (CVD) en stroke gebruikt. Deze termen worden vaak door elkaar gebruikt (Palm, 2003). Als iemand een beroerte krijgt, dan treedt er een stoornis op in de hersenen. Er zijn twee typen beroerte te onderscheiden: hersenbloeding en herseninfarct (ischemie). Bij een hersenbloeding knapt er een bloedvat in de hersenen, bij een ischemie raakt er een bloedvat in de hersenen verstopt. In beide gevallen krijgen de hersenen (tijdelijk) te weinig zuurstof en raakt een gedeelte van
5
de hersenen beschadigd. Beroertes komen voor 80% als herseninfarct voor en voor 20% als hersenbloeding.1,2 Ischemie wordt ingedeeld in drie categorieën op basis van de ernst van de zuurstofafsluiting: ‐
Transient Ischemic Attack (TIA): Dit is een tijdelijke stoornis in de doorbloeding van de hersenen, waarvan de verschijnselen binnen 24 uur verdwijnen.
‐
Reversible Ischemic Neurological deficit (RIND): Het herstel na deze stoornis duurt niet langer dan 6 weken.
‐
Progressive en completed strokes: Bij een progressive stroke nemen de verschijnselen van de stoornis geleidelijk toe en bij een completed stroke zijn de verschijnselen blijvend.
Hersenbloedingen worden ingedeeld in twee categorieën: de subarachnoïdale bloeding en intracerebrale bloeding. Het verschil tussen deze bloedingen zit in het bloedvat dat knapt (Lohman, 2008).
2.2.1
Oorzaken en gevolgen
De oorzaken van beroerte hebben te maken met de zogenoemde risicofactoren. De mensen die de hoogste kans hebben om een beroerte te krijgen, voldoen vaak aan één of meerdere van onderstaande factoren: 3 -
Het hebben van een hoge bloeddruk.
-
Regelmatig roken.
-
Het hebben van een verhoogd cholesterolgehalte.
-
Diabetes‐patiënt zijn.
-
Het hebben van overgewicht.
-
Leiden aan langdurige stress.
-
Het hebben van naaste familieleden met hart‐ en vaatziekten voor hun 60ste levensjaar.
Deze risicofactoren leiden tot een grotere kans op hart‐ en vaatziekten. Voor een beroerte is in het bijzonder de grotere kans op trombose (bloedstolsel) van belang. Het bloedstolsel kan loslaten en
1
www.cva‐samenverder.nl De Nederlandse Harstichting, ‘Wat is een beroerte?’, http://www.hartstichting.nl/hart_en_vaten/beroerte/wat_is_beroerte/[21‐06‐2010]. 3 Nederlandse Hartstichting (maart 2010), Brochure Heb hart voor je hoofd, versie 2.3. 2
6
een bloedvat in de hersenen verstoppen. In veel gevallen is er sprake van een combinatie van hoge bloeddruk met aderverkalking. De aderverkalking zorgt ervoor dat de bloedvaten minder stevig zijn. De gevolgen van een beroerte zijn groot. Zo kampt 80% van de slachtoffers met verlammingsverschijnselen in ledenmaten. Daarnaast krijgen veel patiënten ook last van neurologische stoornissen. Bijvoorbeeld spraakproblemen, geheugenproblemen, problemen met uitvoeren van logische handelingen. Ook is het mogelijk dat de linkerhelft van het zicht in beide ogen wegvalt. Verder is het mogelijk dat de patiënt moeite krijgt met ruimtelijke waarneming. Naast deze verschijnselen is er ook een groep die psychische veranderingen ondergaat. Een totale verandering van karakter, depressiviteit, oververmoeidheid of agressiviteit behoren tot de symptomen. Deze ziekte verschijnselen dragen bij tot een grote ziektelast voor zowel de patiënten als de directe omgeving. 2.2.2
Herkennen en behandelen
Om de gevolgen van een beroerte te beperken, is het van groot belang dat een beroerte zo snel mogelijk wordt herkend. De Nederlandse Hartstichting heeft speciaal een actie opgericht, zodat zoveel mogelijk mensen een beroerte kunnen herkennen. De eerste herkenningspunten zijn te verdelen in zichtbare en minder zichtbare symptomen. De zichtbare symptomen zijn: -
Het scheefhangen van de mond;
-
Moeite met spreken;
-
Het niet kunnen gebruiken van een arm of been;
-
Blindheid of dubbel zien;
-
Ernstige hoofdpijn;
-
Last hebben van hevige draaiduizelingen.
De minder zichtbare symptomen zijn: -
Veranderingen in karakter of gedrag;
-
Vermoeidheid;
-
Vergeetachtigheid;
-
Problemen met plannen;
-
Concentratieproblemen.
7
Indien één of meerdere van deze punten symptomen zijn, dan dient er zo snel mogelijk medische hulp ingeroepen te worden, zodat de blijvende gevolgen zo veel mogelijk kunnen worden beperkt. Bij het behandelen van een beroerte wordt ten eerste gekeken naar de oorzaak van de beroerte. Dit gebeurt vaak door het gebruik van de CT‐scan, bloedonderzoek en het maken van een hartfilmpje. Als de uitslagen bekend zijn, dan kunnen er medicijnen worden voorgeschreven en het stolsel worden opgelost bij een herseninfarct. Bij een hersenbloeding is soms een operatie nodig om de bloeding te stoppen. Afhankelijk van de ernst van de gevolgen moet de patiënt voor kortere of langere tijd revalideren. Deze revalidatie is vaak gericht op het verbeteren van de toestand van de patiënt en het behouden van de functies in het lichaam die nog wel werken. De revalidatie bestaat vaak uit logopedie of fysiotherapie. 2.3
NHS projecten gericht op beroerte
De Nederlandse Hartstichting heeft in haar strijdt tegen beroertes verschillende projecten gelanceerd. Deze projecten zijn gericht op verschillende aspecten die uiteindelijk samen een positieve bijdragen moeten leveren in de strijd tegen beroertes. Zo heeft de Nederlandse Hartstichting een campagne gelanceerd waarin het publiek en andere partijen bekender werd gemaakt met beroertes en haar verschijnselen. Verder is er ingezet op verbetering van de patiëntenzorg door de zogenaamde’ Stroke Service Centra’. De verschillende projecten worden hieronder toegelicht. 2.3.1
Campagne
In 1997 is de NHS begonnen met de campagne: ‘Beroerte de grootste kopzorg van nu’4. Deze campagne was gericht op het creëren van een grotere bewustwording onder Nederlanders met betrekking tot beroertes en de gevolgen, zowel psychisch als fysiek. Behalve op het algemene publiek richtte de campagne zich ook op zorgprofessionals, patiënten en hun familie. De bevolking van Nederland De campagnedoelen voor deze doelgroep waren de volgende: •De bevolking is bekend met beroerte als vaatziekte en kent de gevolgen ervan, met name de niet‐ zichtbare gevolgen; 4
Nederlandse Hartstichting,1999, Hartstichting‐Themacampagne 1996‐1998: ‘Beroerte. De grootste kopzorg van nu’ 8
•De bevolking kent de voortekenen van een beroerte en weet dat adequate reactie de ernst van het beloop gunstig kan beïnvloeden; •De bevolking is op de hoogte van de risicofactoren en weet dat een gezonde leefstijl de kans op het krijgen van een beroerte kan verkleinen. Deze doelen zijn ingevuld doormiddel van een mediacampagne waarbij de bekende media zoals radio, tv en gedrukte media werden gebruikt. Wat opvalt, is dat de doelen vooral gericht zijn op herkenning en preventie van beroertes. Daarnaast was de campagne gericht op de risicogroepen ‐de mensen die 45 jaar en ouder zijn‐ waardoor het effect dus sterker werd. Beroepsgroepen Dit deel van de campagne was gericht op de groepen die mensen met een beroerte of andere direct betrokkenen behandelen. Uit het rapport ‘Zorg na een beroerte’ (1995) bleek dat de verschillende schakels niet goed op elkaar afgestemd waren. Er zit veel inefficiëntie tussen deze schakels waardoor de verschillende fasen niet goed op elkaar aansluiten. Verder wordt informatie ook te weinig uitgewisseld. Het gevolg is een slechte doorstroming van patiënten en een langere behandelingsduur.
Figuur 1: Betrokkenen bij beroerte acute fase, herstelfase en chronische fase. Om die reden waren de volgende campagnedoelen in het leven geroepen: •De beroerte is meer onder de aandacht van beroepsgroepen gebracht; •De beroepsgroepen zijn overtuigd van het nut van multidisciplinaire samenwerking in de zorg aan mensen die een beroerte hebben gehad; •De beroepsgroepen hebben een communicatiemiddel; 9
•De beroepsgroepen weten meer over de niet‐zichtbare gevolgen van een beroerte. Om deze punten te bereiken werd er in verschillende vakbladen gepubliceerd om het bereik van de campagne te vergroten. Naast de publicaties werden er ook bijeenkomsten georganiseerd. Iedere bijeenkomst had haar specifieke doel en was gericht op verschillende aspecten van beroertezorg. Op die manier werden de verschillende fases waar een patiënt door heen gaat beter bekend gemaakt en werden er aanbevelingen gedaan. Het andere campagnemiddel was een tijdschrift. Echter was hiervan de oplagen zeer beperkt en in 1998 werd dit project beëindigd. Zorginstellingen De laatste doelgroep zijn de zorginstellingen. Zoals al duidelijk werd uit de tekst hierboven is er veel te winnen op het gebied van efficiëntie en communicatie. Niet alleen zijn de kosten als gevolg van deze inefficiëntie hoger maar ook het welzijn van de CVA‐ patiënt wordt negatief beïnvloed. De eerste maanden na de beroerte zijn behandelingen en revalidatie het effectiefst. Het is dus van groot belang dat in deze maanden efficiënt gewerkt wordt. Daarom kwam de Nederlandse Hartstichting met de volgende campagne doelen voor de zorginstellingen: •De zorginstellingen werken aan regionale samenwerking in de zorg voor mensen die getroffen zijn door een beroerte,dit wordt ook wel de Stroke Service genoemd; •De zorginstellingen hebben een communicatiemiddel; •Expertmeeting deskundigen zorgprojecten CVA. De doelen die de Hartstichting heeft gesteld zijn met name gericht op het bestrijden van inefficiency in de zorgketen. Gebrek aan communicatie en betere doorstroming van patiënten zouden door de Stroke Service prima aangepakt kunnen worden. Tijdens een expertmeeting op het gebied van Stroke Service projecten werd het rapport geschreven, Samenwerken in een Stroke Service (1997). Dit werd goed ontvangen door de politiek en dertien Stroke Services, verspreidt over het land, werden ingevoerd. Dit rapport vormde de basis voor de verdere invoering van Stroke Services. De Stroke Services en wat deze inhoudt wordt hieronder besproken. Uit de evaluatie rapporten (Lems, 2006) bleek dat veel van de campagnedoeleinden bereikt waren. Afgezien van het vakblad is de meerderheid van de doelstelling behaald. Verder is dankzij de campagne de aandacht voor de Stroke Services groter geworden.
10
In 2003 en 2004 werkte de Hartstichting intensief samen met zorgprofessionals aan de voorbereiding van de 2e grote publiekscampagne die zich richtte op de herkenning van de signalen van een beroerte ‘Herken een beroerte, be FAST’. Deze campagne liep in 2005 en 2006. 2.3.2
Stroke Service
In de tekst hierboven kwamen al enkele problemen, die de zorginstellingen plagen aanbod. De grootste problemen staan hieronder opgesomd: •Een enorme stijging wordt verwacht van het aantal CVA‐patiënten; •Problemen in de overdracht en afstemming van de zorg door verschillende zorgverleners en instellingen; •Te weinig aandacht voor de nazorg aan CVA‐patiënten; •Onvoldoende deskundigheid op het terrein van CVA bij verschillende zorgverleners; •Gebrekkige informatie en voorlichting aan patiënten en naasten; •Onvoldoende capaciteit dan wel onvoldoende benutting van de capaciteit van vervolginstellingen en waar patiënten na verblijf in het ziekenhuis opgenomen en / of gerevalideerd kunnen worden. Een aantal van deze problemen hangen samen met de demografische ontwikkelingen. Echter een ander deel is op te lossen door efficiënter te werken. Om het begrip ‘efficiënter’ te vertalen naar beleid is de zogenaamde Stroke Service opgericht. Een Stroke Service is: ‘Een regionale zorgketen van zorgverleners die gezamenlijk als netwerk een integrale, deskundige samenhangende zorg en behandeling voor CVA‐patienten waarborgt, in alle fasen van de aandoening. De leden van het netwerk dragen in gezamenlijkheid zorg voor een adequate transfer van patiënten tussen de voorzieningen en voor de kwaliteit van de keten in zijn totaliteit. Begeleiding van de mantelzorg maakt expliciet onderdeel uit van het zorg‐ en behandelplan in elke schakel van de keten. Onderdeel van een Stroke service is een Stroke Unit’.5 Uit deze definitie blijkt dat de Stroke Service het complete traject van de patiënt omsluit tot aan de mantelzorg toe. De speerpunten lijken te liggen op een snelle doorstroming van patiënten en een verbetering van de kwaliteit van de Stroke Service voor alle fasen. In het kort is er de acute fase, de revalidatie fase en de chronische fase. De acute fase bestaat uit:’De acute fase is de periode die aanvangt met het optreden van het CVA. Elk CVA moet als een spoedgeval worden beschouwd, waarbij spoeddiagnostiek en –behandeling is
5
Stappenplan Stroke service, Nederlandse Hartstichting, Den Haag, 1999, blz. 14 11
geïndiceerd. In de acute fase wordt de diagnose gesteld en indien mogelijk de behandeling ingezet. De acute fase loopt tot aan het moment dat de patiënt lichamelijk stabiel is en de acute interventie beëindigd is. Het hoofddoel van de behandeling in de acute fase is het voorkomen van progressieve schade aan de hersenen en andere complicaties.6 Belangrijk in deze fase is een gestandaardiseerde behandeling en goed opgeleid personeel inclusief de huisarts. Voor de optimale behandeling is ook een Stroke Unit nodig. Deze Stroke Unit bestaat uit: •Een multidisciplinair team van zorgverleners dat is toegerust voor een deskundige en vaardige behandeling van een patiënt met een beroerte; •Specifieke afspraken met de patiënt op medisch en verpleegkundig gebied; •Technische en infrastructurele faciliteiten voor snelle diagnostiek, behandeling, secundaire preventie, complicatie preventie en een eerste aanzet tot revalidatie; •Inbedding in een Stroke Service, zodanig dat de patiënt met een beroerte, in het belang van zijn behandeling, zo spoedig mogelijk kan worden overgeplaatst naar een passend vervolg hulpaanbod. Naar verwachting zal de komst van de Stroke Unit zorgen voor minder sterfte (zie tabel 1). Verder zal de Stroke Unit de doorstroming van mensen naar andere zorgpartijen bevorderen en dus direct zorgen voor een daling in het aantal ligdagen in een ziekenhuis. Tabel 1: Effect van Stroke Units op zorgafhankelijkheid en overlijden na een beroerte Uitkomst
Stroke Unit
Gewone afdeling
Procentuele verandering
39%
33%
6%
Naar huis (zelfstandig) Overleden/zorgafhankelijk
61%
67%
6%
Total
100%
100%
-
Bron: Langhorne et al., 1992
De volgende fase is de revalidatie fase. De Nederlandse Hartstichting hanteert voor deze fase de volgende definitie: ’Het hoofddoel van de revalidatie fase is het voorkomen en verminderen van beperkingen en handicaps, die het gevolg zijn van een CVA. Zo mogelijk wordt reeds in de acute fase begonnen met de revalidatie van de patiënt’. Belangrijk tijdens deze fase is het herkennen van complicaties en eventuele problemen die ontstaan zijn tijdens de acute fase. Vervolgens zal per geval een unieke revalidatiemethode moeten worden toegepast. Deze fase kan op verschillende plaatsen plaatsvinden onder andere ziekenhuizen, verzorghuizen, verpleeghuizen of thuis.
6
Nederlandse hartstichting, Samen werken in de stroke service: ervaringen met samenwerking in de zorg voor CVA‐Patiënten en hun naasten, Den haag, 1997 12
Tabel 2 Zorgtraject voor CVA‐patiënten Bestemming in % Voor opname Thuis verzorgingshuis verpleeghuis onbekend Revalidatie centrum Ziekenhuis Overleden Bron: Nieboer, 2005
Ontslag bestemming
Na 6 maanden
41,30% 3% 33% 1,60% 8,40% 2,70% 9,90%
42,50% 4,40% 8% 27,30% 1,30% 0,30% 16,20%
90,10% 6% 0,90% 3,10% ‐ ‐ ‐
De laatste fase is de chronische fase: ’De chronische fase vangt aan nadat duidelijk is met welke stoornissen, beperkingen of handicaps de CVA‐patiënt moet leren leven. Vaak is dit pas na een half jaar duidelijk. In de chronische fase gaat het om de acceptatie, verwerking en het leren omgaan met de blijvende beperkingen. De getroffenen en partner/familie moeten zich richten op een nieuwe, bevredigende invulling van hun leven. Afhankelijk van de aanwezige stoornissen en beperkingen, blijft zorgondersteuning en/of begeleiding van patiënt en diens naaste familie vaak noodzakelijk’ Tijdens deze fase is het belangrijk dat er goed op de wensen van de patiënt wordt ingespeeld. Dit kan in de vorm zijn van extra ondersteuningsmogelijkheden maar ook via een vast aanspreekpunt voor de patiënt. Tabel 2 toont de locaties van patiënten in de chronische fase. Doorstroming naar andere zorgketens komt na 6 maanden vrijwel niet meer voor. 2.4
De Edisse Studie
In 2002 zijn in de Edisse Studie de effecten en de resultaten tot van de Stroke Services in Nederland in kaart gebracht. De Edisse studie bestond uit een vergelijkend onderzoek tussen 3 regio’s waar de Stroke Service al was ingevoerd en tussen 3 regio’s waar dit niet het geval was. De drie regio’s met de Stroke Service waren Delft, Nijmegen en Haarlem. De drie regio’s waar nog geen Stroke Service waren ingevoerd zijn: Leiderdorp, Amsterdam‐west en Hilversum. Een goede Stroke Service zorgde voor minder problemen met betrekking tot zorgtekorten, en leidde tot kortere opname duur. De duur van het verblijf in een ziekenhuis is afhankelijk van drie verschillende redenen (Steinbusch et al., 2005):
13
•
De ‘harde’ medische redenen die voortdurend verblijf in een ziekenhuis vergen vanwege diagnostische verrichtingen of therapeutische handelingen die niet buiten het ziekenhuis verricht kunnen worden;
•
’Zachte’ medische redenen, als de noodzakelijke behandeling of verrichting niet noodzakelijkerwijs in het ziekenhuis moet plaatsvinden;
•
Niet‐medische redenen, betreffen vooral het wachten op ontslagvoorzieningen.
Een gedeelte van de opname duur bestaat uit ‘niet’ medische redenen, voornamelijk veroorzaakt door inefficiency. De Edisse studie gaf als voorbeeld dat mensen die al beter waren niet verplaatst konden worden, omdat de ontslag procedure nog niet in werking was getreden. Door efficiënter te werken zouden de niet‐medische en ‘zachte’ medische redenen op andere (goedkopere) locaties uitgevoerd kunnen worden. Verder zou door invoering van de Stroke Unit de’ harde’ medische redenen verbeterd kunnen worden uitgevoerd. Over het algemeen viel op dat in Delft de Stroke Service het beste was doorgevoerd, deze regio had de minste zorg tekorten vergeleken met de andere regio’s. De Edisse studie toonde dat het gemiddeld aantal ligdagen in het ziekenhuis in Delft, ten opzichte van andere regio’s, veel lager lag (13 dagen). De gemiddelde opname tijd in het ziekenhuis van de spiegelregio’s is 29 dagen en de gemiddelde opname tijd in het ziekenhuis van Stroke Service centra in Haarlem en Nijmegen is respectievelijk 33 dagen en 32 dagen. Tabel 3: Gemiddelde ligduur per regio in dagen Zorgschakel
Delft Haarlem
Nijmegen Experiment-regio’s
SpiegelRegio’s
Ziekenhuis
13
33
32
26
29
Verpleeghuis
30
34
33
32
29
Revalidatie instelling
4
9
14
9
4
Thuis
94
57
68
75
80
Bron: Steinbusch et al., 2005
De Edisse studie verklaart de lagere ligdagen in ziekenhuizen van Delf door een efficiëntere ontslagprocedure en versnelling van de doorstroming naar andere zorgketens. Dit leidde in Delft tot lagere gemiddelde opname dagen voor de ziekenhuizen maar de andere zorgketens (thuis en verpleeghuis) zagen een sterke toename in het gemiddelde aantal opname dagen. Hieruit kan geconcludeerd worden dat er dus spraken is van een efficiëntere doorstroming naar andere zorgketens. De Edisse‐studie was gericht op een klein gebied met een beperkte capaciteit. Een conclusie van de 14
studie is dat het lastig is de resultaten te vertalen naar Nederland. Zeker gezien de experimentele fase waarin de Stroke Service Centers toen verkeerden en de beperkte implementatie, die met name in Delft goed gelukt was, is er verder onderzoek nodig naar de effecten van de Stroke Services en de campagne op landelijk niveau. Volgens het rapport Stroke Services anno 2003 (Nederlandse Hartstichting, 2003) waren er in die periode al 69 Stroke Services actief. Op de afbeelding hieronder staat de geografische ligging van deze Stroke Services. Naar verwachting zal het aantal Stroke Services blijven groeien totdat het minimum kritieke aantal beroertes per Stroke Service is bereikt. Deze stelt dat er een minimum aantal beroertes per Stroke Service moet zijn om efficiency winsten te kunnen behalen.
Figuur 2: Stroke Services in Nederland (2003)
15
3
Methodiek
De ontwikkelingen in de maatschappelijke lasten van beroerte in Nederland voor de periode 1980 tot en met 2005 zijn in kaart gebracht door middel van een maatschappelijke kosten‐baten studie. Verwacht wordt dat het werk van de NHS een impact7 heeft op (1) maatschappelijke kosten gerelateerd aan beroerte, (2) levensverwachting en (3) op de kwaliteit van leven van beroerte patiënten (Maas, 2009). De maatschappelijke kosten zijn berekend op basis van de directe gezondheidskosten (o.a. behandelingskosten), indirecte gezondheidskosten (door mantelzorg) en de productiviteitsverliezen (indirecte niet gezondheidsgerelateerde kosten)8. De maatschappelijke baten gerelateerd aan de verbeterde kwaliteit van leven en levensduurverlenging na een acuut hartinfarct zijn berekend met behulp van zogenaamde Disability Adjusted Life Years (DALYs). De maatschappelijke kosten‐baten analyse is uitgevoerd met het prijsniveau van 2005. Doordat alle kosten berekend zijn met het prijspeil van 2005 is het niet nodig de bedragen te verdisconteren. Tevens wordt op deze manier alle technische ontwikkelingen, inflatie en overige externe factoren die van invloed zijn op de medische kosten per patiënt over de jaren heen geexternaliseerd. 3.1
Epidemiologie
Epidemiologische data over de periode 1980 ‐2005 is gebruikt in dit onderzoek. De gebruikte data is afkomstig van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS), de Landelijke Medische Registratie (LMR) en de Nederlandse Hartstichting (NHS) periode 1980‐2005. 3.1.1
Incidentie
De incidentie geeft het totaal aantal beroertes weer per jaar. In de literatuur wordt de incidentie geïdentificeerd door ziekenhuisopname, en sterfte van patiënten met beroerte buiten het ziekenhuis (Linnersjo et al., 2000; Hämäläinen et al., 2004). Om dubbeltelling te voorkomen wordt in deze studie de sterfte in het ziekenhuis uit de brekening gehouden. Incidentie wordt dan berekend als: Ziekenhuisopname + (Sterfte totaal – sterfte in ziekenhuis) = Incidentie
7
De impact categorieën zijn op basis van verschillende interne en externe interviews gedefinieerd. Voor een volledige beschrijving van dit proces zie Maas (2009). Voor de bij dit proces betrokken personen zie bijlage 1. 8 De volledige argumentatie voor de gemaakte keuzes bij de berekeningen is beschreven in Maas, 2009. 16
Incidentie (1980 - 2005) 35000
e it n e id c n I
30000
werkelijk tov 2000
25000
20000 1980
1985
1990
1995
2000
2005
Jaren
Grafiek 1: Incidentie periode 1980 – 2005, inclusief trendlijn op basis van 2000. Opvallend is dat het aantal beroertes sinds 1980 is gestegen met 40%. Dit komt met name door de vergrijzing. Om de effecten van de vergrijzing uit de berekening te halen is een trendanalyse uitgevoerd. Dit is in eerste instantie gedaan voor 1980. Echter, de resultaten geven dan naar verwachting een te positief beeld weer doordat de NHS pas vanaf 1997 met een bewustzijnscampagne is gestart en de Stroke Services vanaf 2000 zijn gestart. De activiteiten van de NHS hebben pas een effect hebben vanaf het jaar 2000. Daarom is in tweede instantie een trendanalyse uitgevoerd vanaf 2000. De resultaten hiervan zijn in dit onderzoeksrapport beschreven. De kans op een beroerte in 2000 is eerst berekend per leeftijdcategorie, vervolgens is deze kans toegepast op de bevolking van 2005. Hierdoor kan het verwachte aantal beroerte, opnames en sterfte door beroerte worden vergeleken met de werkelijke aantallen. Het verschil is het behaalde resultaat. Tabel 4: Incidentie Periode
2000
2000
2000
leeftijd
Bevolking (x 1000)
Aantal beroertes
Kans (%)
0 tot 20 jaar
3.873
115
0,002
3.988
136
118
18
20 tot 45 jaar
5.976
954
0,01
5.776
1.238
922
316
45 tot 65 jaar
3.863
5.385
0,14
4.253
6.576
5.929
647
65 tot 80 jaar
1.652
15.541
0,94
1.715
17.253
16.134
1.119
500
5.856
1,17
574
6.265
6.723
-458
15.864
27.852
0,18
16.306
31.468
29.826
1.642
>80 totaal
2005
2005
2005
2005
Bevolking Aantal Verwachting (x 1000) beroertes o.b.v. trend Verschil
Limburg et al. (1999) tonen in hun onderzoek aan dat er naast de bovenstaande patiënten nog een groep patiënten is die een hele lichte vorm van een beroerte krijgen, een TIA. Deze groep mensen
17
gaan na de lichte beroerte niet naar ziekenhuis maar eventueel naar de huisarts. Ze weten vaak zelfs ook niet dat ze een beroerte hebben gehad. Over het algemeen zijn na 24 uur de eventuele klachten weer voorbij. Deze groep komt dan ook niet terecht in het ziekenhuis, maar gaat na het bezoek aan de huisarts weer naar huis. Dit percentage ligt rond de 30% (NHS, 1999; Limburg et al. 1999). Bovenstaande incidentie data is dus een onderschatting van het totale aantal beroerte per jaar. Echter deze patiënten met een lichte beroerte gaan niet naar het ziekenhuis, weten over het algemeen niet dat ze een beroerte hebben gehad, worden niet behandeld en zijn niet langdurig ziek. Op basis van deze kenmerken wordt verwacht dat deze patiënten groep geen kosten en/of baten met zich meebrengt die kunnen worden toegeschreven aan de beroerte. Deze groep wordt in de berekening verder buiten beschouwing gelaten. 3.1.2
Ziekenhuisopnames
In de periode 1980‐2005 is het aantal ziekenhuis opnames door beroertes sterk gestegen (tabel 4). Het totaal aan opnames stijgt van 12.000 in 1980 tot ruim 22.000 in 2005, bijna een verdubbeling in de afgelopen 25 jaar. Met name in de periode tussen 2000 en 2005 is een grote stijging te zien (27,2%). Verwacht wordt dat de invoering van de Stroke Services hier een belangrijke bijdrage aan heeft geleverd.
Ziekenhuis opname (1980 - 2005) 25000 20000
Werkelijk
n15000 e ll a t n10000 a A
trend tov 2000
5000 0 1980
1985
1990
1995
2000
2005
Jaren
Grafiek 2: Ziekenhuis opname periode 1980 – 2005, inclusief trendlijn op basis van 2000. Tabel 5 geeft het absolute aantal opnames weer, dus het aantal patiënten dat opgenomen wordt in het ziekenhuis. De kolom ‘verschil’ geeft de winst of verlies weer. Deze kolom is berekend door de gemiddelde kans op opname dagen per leeftijdscategorie uit 2000 te vermenigvuldigen met de werkelijke bevolking van 2005. Het verschil is de verwachting op basis van de trend minus het werkelijk aantal opnames. Een positief resultaat geeft een vergroting aan van het aantal opnames aan. Het totale verschil bedroeg 3.722. Dus onder de omstandigheden van 2000, waren er in 2005 18
ruim 3.700 meer opnames dan verwacht. Dit kan een effect zijn van een snellere herkenning van een beroerte en snellere actie bij een beroerte. Meer mensen die een beroerte krijgen komen in het ziekenhuis terecht. Dit is voor de beroerte patiënten een positieve ontwikkeling. Tabel 5: Opnames in aantallen Periode
2000
2000
2000
leeftijd
Bevolking (x 1000)
Aantal opnames
Kans (%)
0 tot 20 jaar
3.873
94
0,002
3.988
121
97
24
20 tot 45 jaar
5.976
821
0,01
5.776
1.138
794
344
45 tot 65 jaar
3.863
4.702
0,12
4.253
5.955
5.177
778
65 tot 80 jaar
1.652
10.317
0,63
1.715
12.804
10.710
2.094
500
1.871
0,37
574
2.629
2.148
481
15.864
17.805
0,11
16.306
22.647
18.925
3.722
>80 totaal
2005
2005
2005
2005
Bevolking Aantal Verwachting (x 1000) opnames o.b.v. trend Verschil
Bron: CBS
3.1.3
Ziekenhuis opname dagen
Hoewel het aantal ziekenhuisopnames in de laatste 25 jaar flink zijn toegenomen, is het aantal ziekenhuisdagen gedaald. In de periode 1980‐2005 is het aantal opname dagen gedurende periode 1980‐2000 vrij stabiel. Met een stijging in de periode jaren 90 tot ongeveer 1997. Daarna zien we een sterke daling in de periode 2000‐2005. Dit is opmerkelijk omdat juist in deze periode het aantal ziekenhuisopnames sterk is gestegen. Verwacht wordt dat de Stroke Service Centra hierin een grote rol spelen. Deze Stroke Services zorgen voor een betere doorstroming van patiënten van het ziekenhuis naar andere zorgschakels. Z ie k e n h u is L ig d a g e n (1 9 8 0 -2 0 0 5 ) 400000
360000
n3 2 0 0 0 0 e g a d g i L2 8 0 0 0 0
W e rk e lijk Tre n d t o v 2000
240000
200000 1980
1985
1990
1995
2000
2005
J a re n
Grafiek 3: Ziekenhuis ligdagen periode 1980 ‐2005, inclusief trend op basis van 2000. 19
Tabel 6: Ziekenhuis opname dagen periode 2000 2000 Leeftijd 0‐24 25‐45 45‐65 65‐80 >80 Totaal Bron: CBS
Bevolking Opname (x1000) dagen 3.873 994 5.976 9.735 3.863 62.717 1.652 231.703 500 55.229 15.864 360.378
2000 Kans (%) 0,03 0,16 1,62 14,03 11,05 0,02
2005
2005
2005
2005
Bevolking Opname Verwachting (x 1000) dagen o.b.v. trend Verschil 3.988 1.038 1.024 14 5.776 9.605 9.409 ‐196 4.253 53.566 69.049 ‐15.483 1.715 102.894 174.533 ‐71.639 574 80.005 134.988 ‐54.983 16.306 247.108 389.002 ‐141.894
Tabel 6 toont dat het aantal opnamedagen gemiddeld toeneemt naar mate de leeftijd toeneemt. Bij patiënten ouder dan 80 jaar, neemt het aantal dagen weer af. Mede doordat deze oudere patiënten eerder overlijden na opname. De kolom ‘verschil’ geeft de winst of verlies weer. Deze kolom is berekend door de gemiddelde kans op opname dagen per leeftijdscategorie uit 2000 te vermenigvuldigen met de werkelijke bevolking van 2005. Het verschil is de verwachting op basis van de trend minus het werkelijk aantal opnamedagen. Een positief resultaat geeft een besparing aan. Het verschil in opname dagen ligt op bijna 142.000 dagen. Het totale aantal ziekenhuisdagen zijn gestegen in de periode 1980‐2005, echter het gemiddelde aantal ziekenhuisdagen per patiënt zijn gedaald (zie tabel 7). Ook hier is met name in de periode 2000‐2005 een sterke daling waarneembaar. Het aantal ziekenhuis ligdagen is in deze periode gedaald van gemiddeld 20 dagen in 2000 tot 11 dagen in 2005, een daling van 46 %. Tabel 7: Gemiddelde opname dagen Periode 2000 2000 Gem. Bevolking aantal leeftijd (x 1000) dagen 0 tot 20 jaar 3.873 11 20 tot 45 jaar 5.976 12 45 tot 65 jaar 3.863 13 65 tot 80 jaar 1.652 16 >80 500 63 Totaal 15.864 20
2000
2005
Kans (%) 2,7303E‐06 1,9842E‐06 3,4529E‐06 9,8642E‐06 1,2569E‐04 1,2715E‐06
2005
2005
2005
Bevolking Gemiddeld Verwachting (x 1000) aantal dagen o.b.v. trend Verschil 3.988 9 11 ‐2 5.776 8 11 ‐3 4.253 9 15 ‐6 1.715 8 17 ‐9 574 30 72 ‐42 16.306 11 20 ‐9
Uit de resultaten van de Edisse studie blijkt dat een daling in het aantal opname dagen van ziekenhuizen een stijging in andere zorgschakels veroorzaakt (Steinbusch et al., 2005). In dit onderzoek wordt aangenomen dat het aantal dagen dat patiënten minder in het ziekenhuis
20
doorbrengen, in een andere zorgschakel, bijvoorbeeld in het verpleeghuis, verzorgingshuis of thuis, wordt doorgebracht. 3.1.4 Sterfte door beroerte Sterfte door beroertes is redelijk stabiel over de jaren heen. In de periode 1980‐2000 ligt het sterfte getal rond de 12.000 patiënten per jaar. In de periode 2000‐2005 zien we een daling, het aantal patiënten dat sterft aan de gevolgen van een beroerte daalt tot onder de 10.000.
Totale sterfte (1980 - 2005) 14000 n 12000 e ll a t 10000 n a A 8000
Werkelijk trend tov 2000
6000 4000 2000 0 1980
1985
1990
1995 Jaar
2000
2005
Grafiek 4: Totale sterfte door beroerte periode 1980 – 2005, inclusief trendlijn op basis van 2000. Ook hier wordt verwacht dat de invoering van de Stroke Service Centers een grote invloed hebben gehad op deze resultaten. Een andere belangrijke nieuwe ontwikkeling was de Trombolise behandeling. Deze is echter pas na 2005 in grote getallen toegepast. Tabel 8: Totale beroerte sterfte Periode 2000 2000 Bevolking leeftijd (x 1000) Sterfte 0 tot 20 jaar 3.873 21 20 tot 45 jaar 5.976 166 45 tot 65 jaar 3.863 947 65 tot 80 jaar 1.652 6.598 >80 500 4.543 totaal 15.864 12.275 Bron:CBS
2000 Kans (%) 0,001 0,003 0,03 0,40 0,91 0,08
2005 2005 2005 2005 Bevolking (x 1000) Sterfte Verwachting Verschil 3.988 15 22 ‐7 5.776 137 160 ‐23 4.253 798 1.043 ‐245 1.715 5.390 6.850 ‐1.460 574 4.089 5.215 ‐1.126 16.306 10.429 12.617 ‐2.188
Tabel 8 geeft de totale sterfte weer in zowel 2000 als 2005. Zoals al eerder bleek is er een sterke daling in sterfte waarneembaar. Een verklaring voor deze sterke daling is de invoering van de Stroke Units. In 2005 vielen er 1.846 minder sterfgevallen. Het verschil is nog groter als er gekeken wordt 21
naar de verwachting op basis van de trend. De trend voorspelde voor 2005 12.617 sterfgevallen, echter in werkelijkheid waren er 10.429 sterfgevallen, een afname van 2.188. 3.2
Maatschappelijke kosten en baten
3.2.1
Directe en indirecte gezondheidskosten
De verbeterde doorstroming van patiënten naar andere zorgschakels (zie tabel 2) leidt tot een herverdeling van de kosten. Een ziekenhuisbed is over het algemeen een stuk duurder dan een bed in bijvoorbeeld de ouderenzorg. Het RIVM onderzoek en de bijbehorende website kostenvanziekte.nl geeft kosten per ziektebeeld van de verschillende zorgschakels. Deze studie verzamelt en rubriceert kosten naar ziekte, sector, leeftijd of geslacht. De zorgschakels ‘thuis’, ‘verzorgingshuis’, ‘verpleeghuis’, ‘revalidatie centra’ zijn samengevoegd onder de verzamelnaam ‘ouderenzorg’ (zie tabel 9). Tabel 9: Kosten gezondheidszorg in miljoenen met betrekking tot beroerte (2005) man vrouw Ziekenhuiszorg en medisch specialistische zorg € 225 € 211,4 Ouderenzorg (verzamelnaam voor zorgschakels) € 345,6 € 611,1 overige € 23,5 € 25,2
totaal € 436,3 € 956,7 € 51,3
De totale kosten moeten worden omgerekend naar kosten per dag en kosten per patiënt. De jaarlijkse ziekenhuiszorgkosten moeten gedeeld worden door het aantal ziekenhuis opnames. Echter de ouderenzorg omvat ook patiëntenzorg voor patiënten die de jaren ervoor al zijn opgenomen. Op basis van de ziekenhuisregistratie van het RIVM van 2003, de ziekenhuisopnames in 2003 en 2004 en de sterfte in 2004 en 2005 is berekend dat er 243.592 beroerte patiënten gebruik maken van ouderenzorg . Met behulp van deze data kunnen de gemiddelde kosten per dag en per patiënt worden berekend (tabel 10). Hiervan stroomt 50%, 121.796 patiënten, door naar de ouderenzorg. Tabel 10: De gemiddelde kosten voor de verschillende zorgschakels (2005) werkelijke opnames 2005 moment van werkelijke gemiddelde gemiddelde beroerte of opnamedagen totale kosten kosten per kosten per prevalentie 2005 (miljoenen) dag patiënt Ziekenhuiszorg Ouderenzorg
22.647
248.203
€ 436,3
€ 1.758
121.796
-
€ 956,7
€
150
€ 19.265 € 7.855
Tabel 10 geeft de gemiddelde kosten weer per dag of per patiënt. De ziekenhuiskosten per patiënt zijn ruim 2.5 keer zo groot dan in de ouderenzorg. De gemiddelde kosten van een ziekenhuiszorg dag 22
zijn € 1.758,‐, bij ouderzorg is dit € 150,‐ per dag. Bij een snellere doorstroom van ziekenhuis naar ouderenzorg wordt er per dag 92% bespaard. In 2005 waren er volgens de trend op basis van 2000 gemiddeld meer dan 9 ligdagen minder nodig per patiënten in het ziekenhuis. Dit betekend dus dat ongeacht de enorme stijging in patiënten er minder ligdagen waren. De bespaarde ziekenhuiskosten kunnen worden berekend door:
aantal opnames x kosten per ligdag x aantal bespaarde ligdagen
De besparing in ziekenhuiskosten door minder ligdagen bedraagt ruim € 390 miljoen. Deze besparing is berekend op basis van verschillende aannames. Het aantal beroerte patiënten in de ouderenzorg is berekend. Ook wordt er vanuit gegaan dat voor alle patiënten de kosten gelijk zijn. De verschillende zorgsectoren zijn door gebrek aan data samengevoegd en er wordt vanuit gegaan dat de kosten volledig variabel zijn. Impliciet wordt verondersteld dat iedere patiënt dezelfde marginale kosten creëert. Terwijl het goed mogelijk is dat een deel van de kosten vaste kosten zijn. Toekomstig onderzoek kan de kosten per zorgschakel nauwkeuriger in beeld brengen. De Edisse studie toonde aan dat deze daling aan ziekenhuis ligdagen gepaard ging met een stijging in de andere zorgsectoren. Uit de doorstoomtabel (tabel 2) bleek dat ongeveer 50% van deze groep naar de ouderenzorg doorstroomde. Dit zorgt voor extra kosten in de andere zorgschakels. De extra kosten voor deze groep kunnen worden berekend door:
aantal patiënten x doorstroom per patiënt x kosten per patiënt
In de berekening wordt er vanuit gegaan dat het aantal dagen dat de patiënten korter in het ziekenhuis liggen worden doorgebracht in de ouderenzorg. Dit levert extra zorgkosten op in de zorgketen. Echter de kosten per dag in de ouderzorg zijn 92% goedkoper dan een ziekenhuisdag. Dit levert extra zorgkosten op van € 16,68 miljoen. Naast de bespaarde ziekenhuiskosten en extra kosten door snellere doorstroom in de zorgketen, zijn er 3.722 meer ziekenhuis opnames in 2005 dan verwacht op basis van de trend. Dit levert € 71,76 miljoen extra kosten op. Tenslotte is er naast de besparing in directe gezondheidskosten een toename in mantelzorgkosten. Mantelzorg is de zorg voor chronisch zieken, gehandicapten en hulpbehoevenden door naasten: 23
familieleden, vrienden, kennissen en buren. Het gaat hierbij vaak om langdurige zorg die onbetaald is. Echter, de kosten die een mantelzorger gebruikt voor het verzorgen van een patiënt, kan niet elders productief worden gebruikt en leidt tot maatschappelijke kosten. In 2006 waren de mantel zorgkosten voor beroerte € 336.555.000,- (Eurostat, 2011). In de berekening wordt ervan uit gegaan dat de stijging van 20% ziekenhuisopname in 2005, ten opzichte van de verwachting op basis van de trend evenredig zorgt voor een toename in mantelzorg. Dit zorgt voor een extra mantelzorgkosten van 20%, € 67,31 miljoen.
Tabel 11: Directe en indirecte ziektekosten besparing (2005) Besparing ziekenhuiskosten (mln)
€ 390,00
Extra zorg kosten in andere schakels (mln)
€ 16,68
Extra kosten door extra opnames (mln) Besparing directe gezondheidskosten (mln) - Ziekenhuis dagen gedaald - Verzorgingsdagen blijven gelijk - Doorstoom naar andere zorgschakels 50%
€ 71,76
Extra kosten mantelzorg (mln) Totale besparing (mln) (directe en indirecte gezondheidskosten)
€ 302.49 € 67,31 € 234.88
3.2.2
Productiviteitsverlies
Voor het meten van productie is gebruik gemaakt van de frictie kosten methode. De frictie kostenmethode wordt gebruikt om de indirecte productie verliezen in kaart te brengen. Bij deze methode wordt er vanuit gegaan dat als iemand ziek wordt, tijdens deze periode van afwezigheid een productieverlies ontstaat. Dit productieverlies kan maximaal de tijd bedragen dat een vacature vervuld wordt. Er wordt dus vanuit gegaan dat vanaf het moment van ziekte er een vacature vrijkomt en deze vervolgens weer vervuld zal worden. Het vervullen van vacatures in Nederland kost gemiddeld 3 maanden (Brouwer et al., 2002). Indien iemand langer afwezig is dan de frictie kosten periode, dan nog wordt er alleen rekening gehouden met de tijd die het kost voordat een vacature vervuld is. Daarnaast moet er rekening worden gehouden met de bestaande elasticiteit tussen werktijd en productiviteit. Deze elasticiteit wordt verondersteld op 0.8 wat dus inhoudt dat een daling van de werktijd met 1% zal leiden tot een daling van de productie met 0.8%. Voor de frictie kosten berekening zijn de incidentie cijfers in de leeftijdsgroep 15‐64 jaar gebruikt. Met behulp van de cijfers uit 2000 is op basis van een trendlijn de verwachte situatie voor 2005 berekend. Vervolgens is de verwachting vergeleken met de werkelijke situatie in 2005. Het verschil is negatief, de werkelijke 24
incidentie in 2005 is hoger dan verwacht op basis van de trend. Er is dus sprake van extra productie verliezen. De frictie periode van drie maanden is in de berekening gecorrigeerd voor de productiviteitselasticiteit. Deze bedraagt 0,8. De gemiddelde productiviteit is vervolgens gemeten aan de hand van de ‘gross monthly income’ van 2005. In dit gemiddelde bruto maandloon zit het loon van part‐time werkende mensen al verdisconteerd. Tenslotte is rekening gehouden met het percentage werkende mensen. Tabel 12: Kosten productie verliezen mannen (2005) Frictie Leeftijd periode Elasticiteit 15-24
Productiviteit (€)
3
0,8
25-34
3
0,8
35-44
3
0,8
45-54
3
0,8
55-64
3
0,8
15-64
3
0,8
2.572
Incidentie Werkend verschil percentage
952
totale besparing
-2,1
88%
€
-4.262
2.280
-51,3
95%
€
-266.572
2.939
-142,6
95%
€
-958.359
3.169
-56,0
96%
€
-408.269
3.080
73,5
94%
€
511.550
-613,3
94%
€ -3.572.133
Zowel voor mannen (tabel 12) als voor vrouwen (tabel 13) is er sprake van een productie verlies. Dit komt door de stijging in de incidentie, waardoor er meer ziektegevallen zijn dan verwacht. In de berekening is aangenomen dat de kans op het krijgen van een beroerte gelijk is voor werkende en niet‐werkende mensen. Tabel 13: Kosten productie verlies vrouwen (2005) leeftijd
frictie periode
elasticiteit
Productiviteit (€)
incidentie werkend verschil percentage
totale besparing
15-24
3
0,8
771
-19,0
86%
€
-30.328
25-34
3
0,8
1.712
-4,2
93%
€
-15.978
35-44
3
0,8
1.639
-90,6
92%
€
-329.160
45-54
3
0,8
1.657
-305,9
94%
€ -1.139.581
55-64
3
0,8
1.578
-210,3
94%
€
15-64
3
0,8
1.508
-833,9
92%
€ -2.785.779
-750.189
Tabel 14: Totale kosten productie verlies (2005) leeftijd
Man
Vrouw
15-24
-4.262
-30.328
€
-34.591
25-34
-266.572
-15.978
€
-282.549
35-44
-958.359
-329.160
€ -1.287.519
45-54
-408.269
-1.139.581
€ -1.547.850
55-64
511.550
-750.189
15-64
-3.572.133
-2.785.779 25
Totaal
€
-238.639
€ -6.357.911
De totale productieverliezen bedragen ruim 6,3 miljoen (tabel 14). Naar verwachting zullen deze kosten verder toenemen, naarmate de beroepsbevolking een hogere gemiddelde leeftijd krijgt. 3.2.4
Maatschappelijke baten
Naast de effecten op directe en indirecte gezondheidskosten, bestaande uit ziekenhuiskosten, kosten gemaakt in de andere schakels in de zorgketen en de kosten van extra mantelzorg, en het productiviteitsverlies, hebben de ontwikkelingen ook effect op de kwaliteit van leven van patiënten en op de levensduur van patiënten. De methode die gebruikt wordt om deze veranderingen in kaart te brengen is de 'Disability‐Adjusted Life‐Years' methode. De DALY‐methode is een manier om de ziektelast van een patiënten uit te drukken. Het RIVM gebruik hier de volgende beschrijving voor: ‘De ziektelast ('burden of disease') wordt uitgedrukt in DALY's, een concept afkomstig van de World Health Organisation (WHO). Het aantal DALY's is het aantal gezonde levensjaren dat een populatie verliest door ziekten. Met behulp van DALY's kunnen ziekten onderling goed vergeleken worden als het gaat om hun invloed op de volksgezondheid. In de berekening van DALY's worden vier belangrijke aspecten van ziekten meegenomen: het aantal mensen dat aan de ziekte lijdt, de ernst van de ziekte, de sterfte eraan, en de leeftijd waarop de sterfte optreedt. Een DALY berekening bestaat uit twee delen: (1) de verloren levensjaren door vroegtijdige sterfte en (2) de jaren dat er met een handicap of ziekte geleefd wordt. De jaren die geleefd worden met een ziekte worden vermenigvuldigd met een bepaalde factor. Deze factor geeft de ernst van de ziekte aan. De wegingsfactor ligt tussen 0 en 1. Met een 1 de meest zware beperking en 0 geen beperkingen. Na vermenigvuldiging met deze factor krijg je de ziektejaren equivalenten. Voor een aantal ziektebeelden zijn de wegingsfactoren in tabel 15 weergegeven. Tabel 15: DALY wegingsfactoren op schaal van 0 ‐ 1 Ziekte Wegingsfactor Beroerte 0,61 Hartziekten 0,29 Epilepsie 0,11 Influenza 0,01 Dementie 0,71 Bron: World Health Organisation (2006) De wegingsfactor wordt in Nederland bepaald door de studie ‘Wegingsfactoren voor ziekten’ en komt tot stand door zowel deskundigen als patiënten. Het WHO gaat voor 2006 uit van een
26
wegingsfactor van 0,61 voor beroerte. Beroertes hebben dus een zware impact op het leven van mensen. De DALY berekening maakt het mogelijk een vergelijking te maken tussen verschillende ziektes. In de DALY berekening wordt de totale sterfte aan beroertes vermenigvuldigd met de nog resterende levensverwachting per patiënten (zie tabel 16). De resterende levensverwachting is afhankelijk van de gemiddelde levensverwachting in dat jaar en de leeftijd van de patiënt bij sterfte. Indien een patiënt op 20 jarige leeftijd sterft aan een beroerte en de gemiddelde levensverwachting is 80 jaar, dan heb je volgens de DALY berekening 60 verloren levensjaren. De wegingsfactor van de sterfte gevallen is gelijk aan 1. Tabel 16: Verloren levensjaren door sterfte Periode
leeftijd 0 tot 20 jaar
2000
2000 2000 2005 2005 Verwachte Verwachte nog te Verloren nog te Verloren Mediaan leven jaren levensjaren leven jaren levensjaren
2005
2005
Verwachting o.b.v. trend
Verschil
10
67,89
1.426
68,74
1.031
1.486
‐455
32.5
46,37
7.697
47,17
6.462
7.568
‐1.106
45 tot 65 jaar
55
24,95
23.628
25,68
20.489
26.769
‐6.280
65 tot 80 jaar
72.5
9,91
65.386
10,26
55.301
70.277 ‐14.976
>80
87.5
4,36
19.785
4,44
18.135
23.130
20 tot 45 jaar
totaal
117.922
101.418
‐4.995
129.231 ‐27.813
Echter een deel van de patiënten sterft niet aan een beroerte maar leeft de rest van zijn of haar leven met de gevolgen van de beroerte. Deze gevolgen worden de ziektelast genoemd en worden in de DALY berekening meegewogen. Voor beroertes is deze wegingsfactor 0,61. De incidentie, het aantal mensen dat een beroerte krijgt in een jaar, wordt gecorrigeerd met de sterfte door beroerte. Voor de resterende patiënten kan het aantal ziektejaren berekend worden. Deze ziektejaren wordt vervolgens vermenigvuldigd met de ziektelast voor beroerte, 0,61, om uiteindelijk de ziektejaarequivalenten te krijgen. De totale ziektelast in DALYs is dan de totale (Hoeymans et al., 2003). In tabel 17 worden de resultaten van de berekening getoond.
27
Tabel 17: DALY berekening
periode
2000
2005
Indicator
werkelijk
werkelijk
2005 Benadering obv trend
2005 verschil
Sterfte Totale sterfte Verloren levensjaren
12.275 117.922
10.429 101.418
12.617 129.231
‐2.188 ‐27.813
Incidentie Incidentie – sterfte Ziektejaren wegingsfactor Ziektejaar equivalenten DALY’s
27.851 15.576 247.992 0.61 91.975
31.468 21.039 339.967 0.61 441.385
29.826
1.642 1.218 14.374 0.61 8.768 ‐19.045
Ziekte
354.340
De bespaarde verloren levensjaren door sterfte bedragen 27.813. Doordat meer mensen een beroerte krijgen is het aantal ziektejaren toegenomen met 14.374. Na vermenigvuldiging met de ziektelast (0,61), levert dit een toename van 8.768 ziektejaar equivalenten op. Als we deze toename verrekenen met de behaalde besparing op verloren levensjaren, zijn er 19.045 DALY’s bespaard. Het Raad voor Volksgezondheid & Zorg (RVZ) heeft in 2006 een advies uitgegeven over de monetaire waardering van een levensjaar. Deze waardering is € 80.000 per jaar per levensjaar dat in volledige gezondheid wordt doorgebracht. Dit betekent dus dat als de kosten van behandeling voor een ziekte groter zijn dan €80.000 de behandelingsmethode niet zou moeten worden uitgevoerd. In de berekening wordt dit bedrag gebruikt om een DALY te waarderen.
Tabel 18: Totaal maatschappelijke baten
Verloren levensjaren Ziektejaar equivalenten Totale DALY’s
Aantallen -27.813 8.768 -19.045
Waarde DALY € 80.000
€ 80.000
Totale baten (x 1.000.000.000)
€ 1,52
De totale maatschappelijke baten behaald door besparing op verloren levensjaren compenseren meer dan evenredig de extra ziektejaren doordat meer mensen een beroerte krijgen. De totale maatschappelijke baten zijn 1,52 miljard. 3.2.5
Resultaten maatschappelijke kosten-baten analyse
De resultaten van de maatschappelijke kosten‐baten analyse voor het ziektebeeld beroerte zijn in tabel 21 samengevat. 28
Tabel 21: Totale Maatschappelijke kosten en baten beroerte
miljoenen Directe gezondheidskosten Indirecte gezondheidskosten Kosten Productiviteitsverlies Daling maatschappelijke kosten Baten kwaliteit van leven en levensduurverlenging TOTAAL
miljoenen
-€ 302,49 +€ 67,31 +€ 6,36 €
228,82
€ 1,520,00 € 1.749,00
De totale maatschappelijke besparingen zijn 1,75 miljard op jaarbasis. Hiervan wordt 87% gerealiseerd door een vergroting van de maatschappelijke baten; verbetering van levenskwaliteit en levensduurverlenging. De overige 13% wordt gerealiseerd door besparing van maatschappelijke kosten, het totaal van directe en indirecte gezondheidskosten en productiviteitsverlies. Er is veel bereikt in de periode 2000‐2005, voornamelijk door snellere en betere behandeling na een beroerte en door snellere doorstroom naar andere schakels in de zorgketen. 3.3
Impact van de NHS
De resultaten van de maatschappelijke kosten‐baten berekening tonen dat er aanzienlijke kostenbesparingen zijn behaald en baten zijn gerealiseerd. Verbeteringen in de zorg rondom beroerte zijn onder andere te danken aan de introductie van multidisciplinaire Stroke Services, met als onderdeel de Stroke Units waar mensen met een beroerte 24 uur per dag terecht kunnen. De Hartstichting heeft op verschillende manieren een bijdrage geleverd aan dit succes. Zo heeft de Nederlandse Hartstichting een campagne gelanceerd waarin het publiek en andere partijen bekend werden gemaakt met beroertes en haar verschijnselen. Verder is er ingezet op verbetering van de patiëntenzorg door de zogenaamde’ Stroke Service Centra’. De NHS heeft een handleiding gemaakt om de oprichting van de Stroke Units te stimuleren en hier opvolgend een stappenplan gemaakt om Stroke Services te ontwikkelen en te implementeren. Tenslotte, heeft de NHS een multidisciplinaire richtlijn ontwikkeld voor revalidatie na beroerte. Bij het invoeren van de Stroke Service waren veel partijen betrokken. Hierdoor is de bijdrage van de initiatieven van de Hartstichting niet eenduidig te bepalen. Door middel van een perceptiestudie is de bijdrage van de NHS aan de ontwikkelingen geschat. Er zijn interviews gehouden met een zestal deskundigen (zie bijlage 1). De interviews geven een divers beeld weer. In de interviews is ingegaan op de verwachte oorzaken van de ontwikkelingen. De genoemde factoren zijn:
29
-
Invoering van de Stroke Services
-
Nieuwe betalingsstructuur vanuit de overheid voor de kosten van patiënten.
Werd er eerst aan de ziekenhuizen betaald per patiënt wordt nu betaald voor de doorstroom van patiënten. Duidelijk mag zijn dat dit de doorstroming van patiënten enorm heeft gestimuleerd. Echter betere doorstroom was niet mogelijk geweest zonder het bestaan van de Stroke Units. Uit de interviews wordt duidelijk dat de NHS een belangrijke rol heeft gespeeld bij het op de kaart zetten van beroerte. Ook heeft revalidatie na een beroerte meer aandacht gekregen. Ook is de NHS succesvol geweest in het bij elkaar brengen van verschillende partijen uit de zorgketen. Tijdens de interviews is gevraagd naar de bijdrage van de NHS aan de bereikte resultaten op het herkennen van beroertes, handelen bij beroertes en de behandeling van beroertes. De genoemde percentages lagen tussen de 10% en de 50%. In de berekening is gerekend met een voorzichtige aanname van een bijdrage van de NHS van 25%. Tabel 22: Impact Nederlandse Hartstichting
Bereikt resultaat Daling maatschappelijke kosten beroerte Baten kwaliteit van leven en levensduurverlenging TOTAAL
€
229 mln.
Bijdrage door Nederlandse Hartstichting (25%) €
57 mln.
€ 1.520 mln.
€ 380 mln.
€
€ 437 mln.
1.749 mln.
De perceptie studie levert de inschatting op dat 25% van de resultaten (437 mln) te danken is aan de inzet van de Nederlandse Hartstichting (tabel 22). Tijdens de interviews zijn ook verschillende suggesties gedaan om het werk van de NHS verder te verstreken. Er is behoefte aan aanblijvende aandacht voor beroerte. Men heeft het gevoel dat de NHS de aandacht teveel laat verslappen. Ook is herhaling van de publiekscampagne gewenst.
30
4
Conclusie
Beroertes zijn in Nederland een belangrijke oorzaak van sterfte. Zowel het krijgen van een beroerte als de verzorging na een beroerte brengt grote maatschappelijk kosten met zich mee. Ook op lichamelijk en psychisch vlak heeft het krijgen van een beroerte grote gevolgen. De Nederlandse Hartstichting zet zich in om hart‐ en vaatziekten in Nederland te reduceren en om hart‐ en vaat ziekte patiënten te ondersteunen. De NHS werk aan haar missie op verschillende manieren. Bijvoorbeeld door het financieren van onderzoek, het uitvoeren van bewustzijnscampagnes en het direct en indirect ondersteunen van patiënten. In de periode 1997 – 2005 heeft de NHS hard ingezet op het onderwerp beroerte. Zo heeft de Nederlandse Hartstichting een campagne gelanceerd waarin het publiek en andere partijen bekender werd gemaakt met beroertes en haar verschijnselen. Verder is er ingezet op verbetering van de patiëntenzorg door de zogenaamde’ Stroke Service Centra’. De NHS heeft een handleiding gemaakt om de oprichting van de Stroke Units te stimuleren en hier opvolgend een stappenplan gemaakt om Stroke Services te ontwikkelen en te implementeren. Tenslotte, heeft de NHS een multidisciplinaire richtlijn ontwikkeld voor revalidatie na beroerte. Sinds 1980 is er veel bereikt. Met name in de periode 2000 – 2005 zijn grote ontwikkelingen waar te nemen in afname van sterfte door beroerte, meer ziekenhuisopnames en betere doorstroming van het ziekenhuis naar andere zorgschakels. Minder mensen overlijden aan een beroerte en hun herstel ziet er beter uit dan 10 jaar terug. De belangrijkste reden hiervoor is de introductie van multidisciplinaire Stroke Services met als belangrijk onderdeel de Stroke Unit waar mensen met een beroerte 24 uur per dag terecht kunnen voor snelle behandeling. De Nederlandse Hartstichting heeft zich in die tijd actief ingezet om deze verbeteringen in de zorg mede te realiseren. Die inspanning levert niet alleen gezondheidswinst op voor patiënten, maar ook financiële winst voor de maatschappij. In dit onderzoek is een maatschappelijke kosten en baten studie van het krijgen en behandelen van beroertes. De berekening toont dat Nederland 1,75 miljard euro per jaar bespaard doordat mensen die een beroerte krijgen hier minder vaak aan overlijden (17%), korter in het ziekenhuis liggen (11 dagen) en sneller doorstromen naar een verpleeghuis of revalidatiecentrum. Gemiddeld 6 maanden na een beroerte is 42,5% van de patiënten weer thuis. Deze winst werd geboekt ondanks de toename van zowel het aantal beroertes als het aantal opnames. Van die jaarlijkse besparing is 437 miljoen (25%) toe te schrijven aan de inspanningen van de Nederlandse Hartstichting. Dit 31
percentage is middels een beperkte perceptiestudie onder deskundigen vast gesteld. Het bespaarde bedrag van 1,75 miljard euro per jaar is tot stand gekomen door de besparingen te verrekenen met de extra kosten. Besparingen: • een goedkopere gezondheidzorg (302 miljoen euro per jaar) • de toename van de levenskwaliteit en levensverwachting (ca. 1,52 miljard euro per jaar) Extra kosten: • extra kosten mantelzorg (67 miljoen euro per jaar) • daling van arbeidsproductiviteit door zieke werknemers (6 miljoen euro per jaar) Verschillende aannames liggen ten grondslag aan de berekening. Deze aannames leveren stuk voor stuk aanleiding tot verder onderzoek. Zo is gebruik gemaakt van een trendanalyse om de effecten van de vergrijzing uit de berekening te filteren. De kans op incidentie, sterfte, ziekenhuisopname en gemiddelde ziekenhuis dagen zijn per leeftijdscategorie berekend voor het jaar 2000. Vervolgens is deze kans toegepast op de bevolking per leeftijdscategorie van 2005. Dit geeft een verwachting op basis van de situatie in 2000. Het verschil tussen de verwachting en de werkelijke situatie geeft vervolgens het behaalde resultaat weer. In de kostenberekening is gerekend met het prijspeil van 2005. Op deze manier is niet alleen het vergrijzing effect uit de berekening gehaald maar zijn ook eventuele inflatie effecten eruit gefilterd. Bij het berekenen van het productiviteitsverlies is aangenomen dat het krijgen van een beroerte gelijk is voor werkende en niet‐werkende mensen. Ook wordt er vanuit gegaan dat voor alle patiënten de kosten gelijk zijn. Verschillende schakels in de zorgketen zijn door gebrek aan data samengevoegd en er wordt vanuit gegaan dat de kosten volledig variabel zijn. Impliciet wordt hiermee verondersteld dat iedere patiënt dezelfde marginale kosten creëert. Terwijl het goed mogelijk is dat een deel van de kosten vaste kosten zijn. Toekomstig onderzoek kan de kosten per zorgschakel nauwkeuriger in beeld brengen. De extra kosten voor mantelzorg zijn geschat lineair gecorreleerd te zijn met het aantal extra ziekenhuisopnames. Tenslotte wordt ervan uit gegaan dat het aantal verzorgingsdagen per patiënt hetzelfde blijft. Een doorstroom percentage van 50% is gebruikt. Al deze aannames kunnen verder worden onderzocht in verder onderzoek. Hoewel de resultaten van de berekening met de nodige slag om de arm moeten worden geïnterpreteerd, is de impact van de Nederlandse Hartstichting positief. De NHS heeft een grote impact gehad op het bereikte resultaat ten aanzien van herkennen van een beroerte, handelen na een beroerte en behandelen van een beroerte. 32
Referenties Brouwer, W.B.F., Van Exel, N.J.A., Koopmanschap, M.A. and Rutten, F.F.H. (2002), Productivity costs before and after absence from work: as important as common?, Health Policy, 61(2): 173‐187 Emerson J, Wachowicz J, Chun S (2000), Social return on investment: Exploring aspects of value creation in the non‐profit sector, San Francisco, The Roberts Foundation Eurostat, (2006), http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/eurostat/home/ Hämäläinen, H., Mäki J., Virta L., Keskimäki J., Mähonen M., Moltchanov V., Salomaa, V. (2004), Return to work after first myocardial infarction 1991‐1996 in Finland, European Union of Public Health, 14(4): 350‐353 Hoeymans, N., Gommer, A.M., Poos, M.J.J.C. (2003), Ziektelast in DALY’s ; Omvang van het probleem, sterfte, ziekte en ziektelast voor 56 geslecteerde aandoeningen,Utrecht Langhorne, P., Williams, B.O., Gilchrist, W., Howkie, K. (1993), Do stroke units save lives? ,Lancet Lems, S., (2006) CVA Publiekscampagne, meting 2, TNS nipo, Amsterdam Limburg, Hijdra en Cools, (1999), Cerebrovasculaire aandoeningen, Den Haag Lohman, A.H.M (2008), Vorm en beweging: leerboek van het bewegingsapparaat van een mens, Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, pag. 380 Lingane, A., Olsen, S. (2004), Guidelines for Social Return on Investment, California Management Review, 46(3): 116‐135 Linnersjö, A., Hammar, N., Gustavsson, A., Reuterwall, C. (2000), Recent time trends in acute myocardial infarction in Stockholm, Sweden, International Journal of Cardiology Elsevier, 76(1): 17‐21 Maas, K.E.H. (2009). Corporate social performance: form output measurement to impact measurement, Erasmus University Rotterdam (Rotterdam: Erasmus Research Institute of Management (PhD Serie 182)) 33
Nederlandse Hartstichting (NHS) (1999), Stappenplan stroke service, Den Haag Nederlandse Hartstichting (NHS) (2003), Stroke Service anno 2003, Denhaag, blz. 7‐8 Nieboer A, Pepels R, Kool T, Huijsman R., (2005), Stroke services gespiegeld. Publieksversie van de haalbaarheidsstudie naar een landelijke benchmark van CVA‐ketenzorg. Rotterdam/ Utrecht: iBMG/Prismant/ZonMw Palm, J. (2003), Leven na een beroerte, Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, pag. 15. Stolker, D.H.C.M. (1999), Neuropsychologische zorgen na een beroerte, Nederlandse Hartstichting, Den Haag Steinbusch, P., Van Exell, N.J.A., Huijsman, R. (2005), Beroerte, beroering en borging in de keten; Resultaten van de Edisse‐studie van drie regionale experimenten met stroke service, Den Haag World Health Organisation (2006), Global Burden of Disease Raad voor de Volksgezondheid, (RVZ), (2006), Zinnige en Duurzame Zorg, Zoetermeer
34
Bijlage 1 Naam Bepaling impact categorieën Intern Nederlandse Hartstichting Corinne Hinlopen Elsbeth Steenland Raymond Wimmers Marina Senten Marc Tijhuis Marcel Vergeer Désirée Stolker Sabine de Potter Extern Prof. dr. H.A.J. Struijker Boudier Prof. dr. M.L. Simoons Dr. H.W.M. Plokker Mw. Mr. M.J.M. Weerts Drs. L.E.H. Vredevoogd Prof. dr. D.E. Grobbee Vrienden van de NHS (discussie sessie) Perceptiestudie beroerte Prof. Dr. B. Meyboom‐de Jong Drs. Anne Visser‐Meily Dr. D.W.J. Dippel Dr. W. Scholte op Reimer Mw. L. Dijkstra Prof. Dr. M. Limburg
Organisatie
Nederlandse Hartstichting Nederlandse Hartstichting Nederlandse Hartstichting Nederlandse Hartstichting Nederlandse Hartstichting Nederlandse Hartstichting Nederlandse Hartstichting Nederlandse Hartstichting Maastricht Universiteit Erasmus MC St. Antonius Ziekenhuis Dutch society for Cardiovascular Accidents Voorzitter Raad van Toezicht NHS UMC Utrecht Emeritus Hoogleraar huisartsgeneeskunde Revalidatiearts UMC Utrecht Neuroloog Lector, Hogeschool Amsterdam Patiëntenvereniging hoogleraar Neurologie, MUMC
35
