maart 2015 Jaargang 6, nr. 1 Voorwoord

maart 2015

Jaargang 6, nr. 1

Voorwoord

De intrede van de DSM-5 was al voor zijn verschijnen controversieel: gewoon menselijk lijden zou pathologisch worden en dit tot meerdere eer en glorie van de farmacie. Het is op zijn minst boeiend om te kijken wat veranderd is t.o.v. DSM IV, welke de misschien moeizaam veranderende inzichten zijn en de DSM te kunnen zien met zijn merites én beperkingen. Dit nummer wil u hier enig zicht op brengen aan de hand van drie bijdragen: Filip Vanneste brengt een verslag over een studiedag dienaangaande, Eric De Soir schetst hoe het de posttraumatische stress-stoornis vergaan is en Maarten D’Heedene wijst op de mogelijke valkuilen die een ondoordacht gebruik van de DSM met zich mee kan brengen.

Redactieleden Jan Callens | Sint-Jozefskliniek Pittem | [email protected] | 051 46 70 41 Bregwin Vantieghem | PZ Heilig Hart Ieper | [email protected] | 057 23 91 85 | 0471/34 07 96 Olivier Peene |PZ H. Familie Kortrijk | [email protected] Mia Ramboer | CGG Mandel en Leie Izegem | [email protected] | 056 23 00 21 Filip Vanneste | CGG Mandel en Leie Izegem | [email protected] | 056 23 00 21 Jozef Verbrugghe | [email protected] Adelin Verslyppe | CGG Prisma Oostende | [email protected] | 050 41 84 22 Vormgeving en administratie: Jacqueline Delodder | [email protected] Mia Ramboer | [email protected]

DSM-5 bedreiging of mogelijkheid? Over de spanning tussen classificaties en praktijk. Filip Vanneste, psychotherapeut CGG Izegem

Bespreking van de studiedag van de Vlaamse Vereniging voor Geestelijke Gezondheidszorg op 8 april 2014. Het eerste deeltje geeft het klimaat weer van de studiedag, daarna volgt telkens een samenvatting of de weergave van belangrijke inhoud uit de verschillende presentaties. Wie vooral de nieuwigheden van de DSM5-diagnostiek wil kennen, kan best meteen naar de uiteenzetting van Michael Portzky ‘Wat is er veranderd in de DSM V?’ doorschakelen. Wie vooral de DSM op de korrel wil nemen, vindt munitie in al de andere presentaties. Ter inleiding: het klimaat van de studiedag. Stel je voor dat je iets wil bijleren over een nieuw computerbesturingssysteem. Je hebt je een nieuwe laptop aangeschaft en daarop staat warempel een nieuwe versie van Windows 8, volkomen ongevraagd, maar niet te vermijden. Je kunt er intuïtief mee aan de slag, maar je bent niet van de slimsten, dus schrijf je in voor een workshop. Die is heel verzorgd voor wat betreft koffie en broodjes, maar wordt gegeven door een bijzonder kritische lesgever. De ontwikkelaar van het programma, Microsoft, wordt als

gehaaide monopolist op de korrel genomen. Windows 8 wordt vergeleken met andere besturingssystemen, die soms veel performanter lijken maar die helaas ook hun onvolkomenheden hebben. Windows 8 tenslotte blijkt niet enkel vol kinderziektes te zitten maar heeft ook zoveel tekortkomingen dat Windows 9 onvermijdbaar is. Aan het einde van de dag, nadat de helft van de tijd verstreken is, legt de spreker uit hoe je met Windows 8 aan de slag kunt. Helaas is er onvoldoende tijd om de werking van het besturingssysteem volledig uit de doeken te doen en word je naar zelfstudie verwezen. Mutatis mutandis kan bovenstaande worden toegepast op de studiedag die de Vlaamse Vereniging voor Geestelijke Gezondheidszorg aan de DSM 5 wijdde. Wie wou weten wat nieuw is in de DSM 5 en hoe de uitgever, de American Psychiatric Association, deze innovaties verantwoordt, bleef grotendeels op zijn honger zitten. (Tot spijt van wie het benijdt: de DSM zorgt voor een groot stuk van het inkomen van de APA.) Het hoofdgerecht - de ondertitel van de studiedag over spanning tussen classificatie en praktijk nodigt hiertoe al uit bestond uit kritiek die soms de populistische toer opging.

2

Zo vertoonde prof. Guido Pieters in zijn wervelende presentatie een youtubefilmpje van Dr. Szasz die als een volleerd stand-upcomedian een aantal DSM-diagnosen ridiculiseerde. De prof. had het vermoedelijk druk gehad, want een belangrijk deel van zijn presentatie was een aantal maanden eerder te zien en te horen op de studiedag van het Psychiatrisch Centrum Sint Jozef. Gaat men tevreden naar huis, als men slechts weinig bruikbare info kreeg? De dwangmatige werker alvast niet. We geven een samenvatting van een dag gewijd aan een werkstuk dat even obligaat is als deficiënt. Daar zijn al de experten het over eens. We vatten niet de ganse dag samen maar geven per spreker de meest bruikbare en interessante input. De relevantste presentatie op inhoudelijk vlak is die van Michael Portzky. De praktisch ingestelde lezer met weinig tijd verwijzen we nogmaals direct naar de rubriek die aan zijn inbreng gewijd is. Geert Dom. Een historisch overzicht Er kunnen veel twijfels worden geuit over het nut ervan, maar mensen met een DSMdiagnose hebben wel degelijk

een probleem. Bij persoonlijkheidsstoornissen is de levensverwachting lager dan bij degenen die niet gediagnosticeerd zijn. Helaas gaat het over een aanzienlijk deel van de populatie dat almaar toeneemt: de laatste 10 jaar is er een toename van 3,5 naar 6 à 7 % van d e b e v o l k i n g . Dit gezegd zijnde, kan de vraag gesteld worden naar de validiteit van deze diagnoses. De antipsychiatrie kon al in jaren zestig aantonen dat gezonde personen die door een psychiater onderzocht werden, het risico liepen een psychiatrische etiket opgeplakt te krijgen dat ze niet verdienden. Er was toen ook een gebrek aan eenvormigheid. De DSM was nodig om tegemoet te komen aan een meer wetenschappelijke geneeskunde waar uniforme ca-

tegorieën nodig zijn om Randomized Controled Trials uit te voeren. De DSM 1 en 2 werden sterk door de psychoanalyse beïnvloed: iedereen is ziek (minimaal neurotisch), maar iedereen kan ook gezond worden. Er zijn nog geen dimensies, wel een continuüm: de een is al wat neurotischer dan de ander. De nadruk lag op de mind, niet zozeer op de brain. De DSM 3 vormt een breekpunt, in die zin dat er vanaf dan duidelijke categorieën worden ingevoerd. Van de DSM 5 werd opnieuw een paradigmashift verwacht: de nadruk zou meer op het brein liggen. Men hoopte dat de categorieën bepaald zouden worden door het hersenonderzoek. Maar de patronen die oplichten op de MRI blijken

niet zo eenduidig te zijn. De DSM 5 ligt nog sterk in het verlengde van de voorgaande versie en dus blijft de kritiek grotendeels geldig. De DSM is een classificatiesysteem, geen diagnostiek. Een categorie heeft geen duidelijke etiologie, geen welbepaalde behandeling noch prognose. In die zin is de DSM weinig klinisch bruikbaar. De Stepped Care benadering blijkt niet te werken als men mensen wil toewijzen al naar gelang hun DSM-stoornis. In Nederland, waar men pleegt te werken met diagnose-behandeling combinaties (DBC) merkt men dat er maar een vage link is tussen DSM-categorieën, de behandeling en de outcome. De syndromen van de DSM zijn enerzijds niet goed afgelijnd waardoor er nogal wat overlappende symptomen zijn. Anderzijds is de DSM soms ongespecificeerd waardoor de categorie ‘Niet Anders Gespecificeerd’ (NOS) vrij populair is. De DSM houdt geen rekening met de context, er is nood aan een meer gepersonaliseerde psychiatrie. (De meerwaardezoeker kan hier meer over lezen in het Tijdschrift voor Psychiatrie 2014., nr5 P356-357: ‘De DSM 5 voorbij. Persoonlijke diagnostiek in een nieuwe GGZ’ door Jim van Os.’ Valt er dan geen goed woord te zeggen over de DSM 5? Toch wel. Er worden handvatten geboden om te komen tot een case formulation, een treatmentplan en outcomemonitoring. Men is voorzichtig vooraleer men spreekt van een psychiatrische stoornis: er moet significante ‘distress’ of

3

‘disability’ zijn op sociaal, beroepsmatig vlak of in andere belangrijke gebieden. Er zijn aardig wat centen geïnvesteerd in onderzoek naar de categorieën. Zo blijkt dat men met de nieuwe criteria ongeveer evenveel ADHD’ers krijgt als met de DSM 4. Men heeft geprobeerd nieuwe wetenschappelijke inzichten te integreren. Zo komt gokken nu bij de verslavingsproblematiek omdat blijkt dat hetzelfde beloningssysteem in de hersenen wordt aangesproken als bij het gebruik van psychotrope stoffen. Ter vergoelijking van de DSM kan men bepaalde maatschappelijke tendensen in rekening brengen. Ook in de fysieke geneeskunde bestaat tegenwoordig de neiging om diagnoses op te rekken. Grenzen tussen ziek en ‘well being’ wordt vager, men denke maar aan te hoge cholesterol, obesitas, hoge bloeddruk. We worden gecoacht om ons te optimaliseren, mentaal en lichamelijk. De slogan ‘meten is weten’ geeft aanleiding tot ‘data kerkhoven’: er zijn massaal veel cijfers voorhanden waarbij er meta-onderzoeken nodig zijn om duidelijkheid te krijgen en waarin elk soms zijn gading vindt om zijn gelijk te bewijzen. Het probleem van de comorbiditeit valt niet zo eenvoudig op te lossen. Er is nood aan netwerkdiagnostiek om aan te geven hoe symptomen elkaar beïnvloeden. Bijvoorbeeld, als men onder stress staat, zal men eerder paranoïde den-

ken. Tot slot. De DSM en de ICD zijn de meest bruikbare beschikbare instrumenten. Ze zijn kwalitatief aan elkaar gewaagd en sporen ook meer en meer samen. Hun diagnosen zijn praktische labels, geen ziektes die in de natuur bestaan. Aangezien er vraag naar is door verzekeringen, mutualiteiten, onderzoekers, en zelfs door patiëntenverenigingen, is hun toekomst verzekerd. Kurt Audenaert. Betekent differentiaaldiagnose ook differentiaalbehandeling? Bij een psychiatrisch onderzoek zal men klachten inventariseren tot symptomen die dan op hun beurt aanleiding geven tot ziektebeelden. Soms is men geneigd daar heel snel in te gaan. Studies geven aan dat clinici in de eerste 5 minuten een diagnose stellen en dan geneigd zijn in de resterende tijd van het interview met de patiënt informatie te zoeken die hun hypothese confirmeert. Toch zijn er in de psychiatrie geen pathognomonische symptomen. Men zou dan met zekerheid de aanwezigheid van een ziekte kunnen bewijzen door de combinatie van bepaalde symptomen of sterker nog, aan de hand van één symptoom dat indicatief is voor een bepaald ziektebeeld. ‘Depressieve stoornis’, bijvoorbeeld, is een begrip op basis van een consensusdefinitie die bevestigd wordt in field trials. Er zijn enkel transnosologische symptomen:

4

geen enkel symptoom is specifiek voor de ‘depressieve stoornis’. De symptomen voor depressie passen in meerdere z i e k t e b e e l d e n . Er is zelfs sprake van een syndromale heterogeniteit. Een persoon met geagiteerde depressie die last heeft van slapeloosheid en gewichtsverlies is anders dan een persoon met gewichtstoename, hypersomnie en vertraagde psychomotoriek. Beiden krijgen het label ‘depressief’. De verklaring hiervoor ligt onder meer bij het ‘choice principle’: men moet bij depressie aan 5 van de 9 symptomen beantwoorden. Dit geeft een keuzemogelijkheid waardoor personen met totaal ander ziektebeeld het label depressie krijgen. In de DSM 4 worden psychotische en stemmingsstoornis van elkaar onderscheiden, met respectievelijk psychose en stemming als centraal symptoom. Er is nosologisch nochtans een overlap: bipolariteit staat neurobiologisch dicht bij schizofrenie, blijkens fMRI. Beide hebben ook dezelfde genetische determinanten: familieleden van een bipolair iemand hebben meer kans op schizofrenie en vice versa. Er wordt ook gelijkaardige medicatie voorgeschreven bij schizofrenie en bipolariteit. Er waren dus argumenten om de rubriek ‘stemmingsstoornissen’ te verlaten in DSM 5, het bipolaire dichter bij het schizofreniespectrum en de psychose te brengen en de depressieve stoornis verder van het psychotisch spectrum te leggen, als aparte categorie.

ring van firma’s aan onderzoekers of centra moet openbaar gemaakt worden. Ingrid Lammerant. Een patiëntgetuigenis rond DSMclassificatie

Idealiter hoort bij een bepaald ziektebeeld een specifieke behandeling. Bij depressie is dit ook problematisch. Uit onderzoek blijkt dat bij 1/3 van de patiënten de symptomen verminderen door antidepressiva maar bij 2/3 is er weinig of geen effect. Comorbiditeit vormt nog een ander probleem voor categoriale diagnostiek. Zo heeft 75% van de angststoornissen een comorbide aandoening. Een enkele behandeling voor een bepaalde stoornis wordt dan bijzonder moeilijk. Gelukkig volstaat soms een symptoomgerichte behandeling. Of de oplossing voor die problemen in de genetica moet gezocht worden kan betwijfeld worden. De epigenetica laat zien dat chronische psychosociale stress een belangrijke invloed heeft op de genexpressie.

Stijn Jannes: Mental Health Europe Boekarest Manifesto De professor-emeritus spreekt voor een Europese werkgroep die vaststelde dat 1 op de 4 Europeanen psychiatrische problemen ontwikkelt in de loop van zijn leven. Ze stellen vast dat er een zorgwekkende toename is van een uitsluitend biologische benadering van psychische problemen en een achteruitgang van de psychosociale ondersteuning die het persoonlijk en sociaal herstel van de patiënt bevorderen. Naar aanleiding van het uitkomen van de DSM 5 schreven ze een manifest waarin opgeroepen wordt om het pathologiseren van menselijk gedrag te vermijden en voor de behandeling, waar mogelijk, ervaringsdeskundigen in te schakelen. Behandelingen die blijvende schade aanrichten (bijvoorbeeld psychochirurgie) zouden verbannen moeten worden. Alle onderzoeksresultaten, ook deze die niet in het voordeel spelen van het medicament (van een bepaalde firma), dienen vrijgegeven te worden en sponso-

5

Patiënten ervaren de diagnose vaak als levenslang geldig terwijl, voor herstel, hoop heel belangrijk is. Diagnoses werken vooroordelen in de hand terwijl stigmatisering de behandeling bemoeilijkt. Het vinden van oorzaken en betekenissen was voor patiënte belangrijk bij het herstel, ook al werd er haar gezegd dat er bij psychose niet verder moest gezocht worden, dat dit zelfs herval kon veroorzaken. Stijn Van Heule: DSM onder de loep. Betrouwbaarheid verkrijgt men wanneer een andere beoordelaar tot hetzelfde resultaat komt. Het valt de professor op dat de cijfers tegenwoordig een andere betekenis –lees: een meer gunstige kwalificatie- krijgen. Mn is nu sneller tevreden. Waar in 1974 een betrouwbaarheid van beneden de 0.70 als ‘onaanvaardbaar’ beschouwd werd, wordt nu minder dan 0.40 als ‘twijfelachtig’ omschreven. Boven de 0.80 is nu excellent, vroeger moest de correlatie hiervoor boven de 0.90 uitstijgen. Een paar cijfers: meest betrouwbaar zijn de diagnoses voor mentale achterstand en alcoholisme met een interbeoordelaarsovereenkomst boven de 0.70;voor ADHD is dit nog net boven de 0.60 en voor

psychose ligt dit maar rond de 0.55 om verder weg te zakken tot 0.45 bij persoonlijkheidsstoornissen en rond de 0.25 voor depressie. Validiteit bekomt men wanneer de diagnostiek iets weerspiegelt van de werkelijkheid die men pretendeert te beschrijven. Maar wat moeten we bijvoorbeeld gaan denken wanneer blijkt dat 13% van de populatie stemmen hoort, zonder de diagnose ‘psychotisch’ te hebben. Psychisch lijden is volgens de spreker een proces van betekening waarin naast het symptoom ook de levensgeschiedenis, de relaties en de sociale en culturele omstandigheden een rol spelen. Voor de verbale therapieën is er goed nieuws. Uit hersenonderzoek blijkt dat door het spreken het brein verandert in de prefrontale context: er vindt een herconfiguratie van het brein plaats. Michael Portzky:. Wat is er veranderd in de DSM 5? Alvast een paar interessante tips. Noteer in het patiëntendossier welke DSM-versie gebruikt wordt, zodat 5 jaar later duidelijk is op welke versie men zich baseerde. Het heeft er alle schijn van dat de versie 5.1. geen jaar meer op zich laat wachten. Het loont de moeite om de uitgebreide versie aan te schaffen want hierin steken interessante tests voor autisme, voor persoonlijkheidsstoornissen en het algemeen functioneren. Voor laatstgenoemde, de WHO-

DAS, verwijzen we naar de bijdrage van Guido Pieters. Wat is er veranderd? De waarde van het IQ is ingekrompen ten voordele van sociale vaardigheden, ADLvaardigheden en neuropsychologisch onderzoek. De nieuwe DSM sluit beter aan bij de huidige medische kijk op de oorzaak van stoornissen. Er wordt meer aandacht gegeven aan ‘specifiers’: bij depressie bijvoorbeeld zijn suïcidaal gedrag of planning en/of angstige spanning zeer belangrijk gebleken voor de prognose. Er is een severity index, die met een cijfer van 1 tot 3 de ernst en lijdensdruk weergeeft. Ook de ‘course’, het verloop (geheel in remissie, recidief..) krijgt meer belang. ‘Uitgestelde’ diagnose en NOS vervallen. Zo behoort de veel gestelde diagnose PDD-NOS nu tot het verleden. Een andere innovatie is het wegvallen van de assen. Er blijven nu 20 categorieën over. Middelenmisbruik en verslavingsstoornissen worden samen geplaatst omdat dezelfde beloningssystemen in de hersenen worden aangesproken. Die zijn analoog bij gokken en gamen als bij alcoholverslaving en horen dus in dezelfde categorie. Er wordt geen onderscheid meer gemaakt tussen misbruik en afhankelijkheid. In de plaats komen er criteria voor de mate van de verslaving. ASS en ADHD hebben dezelfde prefrontale betrokkenheid en horen dus in de dezelfde

6

c a t e g o r i e v a n ‘neurodevelopmental disorders’. Deze categorie vervangt de vroegere ontwikkelingsstoornissen. Onder de neurodevelopmental disorders ress o r t e e r t n u d e ’communicatiestoornis’ en meer specifiek de ‘sociale (pragmatische) communicatiestoornis’. Mensen die vroeger het label ‘PDD-NOS’ kregen, zullen niet langer de diagnose autism e k r i j g e n . De nieuwe criteria zullen volgens sommige studies als effect hebben dat 1/3 minder diagnoses van autisme zullen gesteld worden, met alle consequenties voor erkenningen en terugbetalingen van de onkosten voor de betrokkenen. Binnen de nieuwe criteria moet men immers problemen ervaren zowel op vlak van sociale interactie en communicatie maar ook problemen vertonen op vlak van de ‘repetitieve stereotiepe gedragingen en interesses. Nieuw op dit laatste domein is het in reken in g bren gen van 'sensorische overgevoeligheid of ongevoeligheid'. Bij de diagnose Major and Mild Neurocognitive Disorder is een van de innovaties de rubriek FTD, FrontoTemporale Dementie. Bij depressie wordt de bipolaire stoornis uit de cluster van de depressie gehaald. Vermeldenswaardig is ook dat ‘Persistent depressive disorder’ de plaats inneemt van dysthyme stoornis. Het exclusiecriterium van rouw vervalt bij de diagnose depressie. Er

werd vroeger gesuggereerd dat rouw slechts twee maanden duurt en uit mentale veerkrachtresultaten bleek dat rouwenden met een ‘kwetsbaarheid’ meer kans hebben om in een depressie te belanden! De categorie obsessief-compulsieve en aanverwante stoornissen staat nu los van de angststoornissen en omvat onder meer de ‘body dysmorphic disorder’ en ‘hoarding’ (verzamelwoede), trichotillomanie en ‘skin picking’. Er is plaats gekomen voor automutilatie als ‘Non suicidal self injury’. Wegens tijdsgebrek kon de spreker slechts een aantal aandoeningen fragmentair bespreken. Maar wie meer wil weten kan zich voor een kleine 200 euro inschrijven voor de online cursus van www.psylearning.nl.

Guido Pieters: synthese. Naast een samenvatting en aanvulling van de kritische bedenkingen wordt aandacht gevraagd voor transdiagnostische elementen en een evaluatie-instrument, de WHODAS 2. Transdiagnostische elementen zoals bijvoorbeeld gebrekkige impulscontrole, zijn bijzonder belangrijk voor de behandeling. Bij de aanvang van verschillende stoornissen zijn er veel gelijklopende symptomen o.a. slecht slapen. Maar ook op het einde van de stoornis is er veel gelijklopend: men zoekt een relatie, werk, etc. De WHODAS 2 is een meetinstrument van de Wereldgezondheidsorganisatie die in de DSM 5 de GAF-score vervangt. De WHODAS meet of er sprake is van een beperking op zes domeinen van het functioneren: begrijpen en communiceren, bewegen en

7

zich verplaatsen, zelfverzorging, omgaan met mensen, activiteiten (huishouden, werk, school) en deelname aan de samenleving. Door de WHODAS met tussenpozen af te nemen tijdens een behandeltraject, bijvoorbeeld in het kader van Routine Outcome Monitoring (ROM), kan het effect van de behandeling op het dagelijkse functioneren worden vastgesteld. Tot slot Uit veldstudies rond de nieuwe DSM blijkt een interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van 0.65 voor de posttraumatische stressstoornis, van 0.54 voor de borderline persoonlijkheidsstoornis, van 0.40 voor alcoholgebruik en van 0.28 voor majeure depressieve stoornis.

De Post-Traumatische Stress Stoornis in de DSM-5 Erik DE SOIR, Psycholoog-Psychotherapeut, De Weg Wijzer (www.dewegwijzer.org) Domein Manager Human Factors & Medicine verbonden aan het Departement Wetenschappelijk en Technologisch Onderzoek bij Defensie (Koninklijk Hoger Instituut voor Defensie) Sedert 1980 voorziet de Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders (DSM) in een diagnostische beschrijving van een psychotrauma. De oorspronkelijke psychodynamische beschrijving van wat, in de nasleep van WOII, in 1952 in de DSM-I werd ingevoerd als Gross Stress Reaction, werd in de DSM-III afgevoerd en het nomenclatuur handboek wilde a-theoretisch zijn. De etikettering van symptomen gebeurt sedertdien zonder theoretische verklaring. Dit geeft de DSM een strikt beschrijvend karakter en maakt de classificatie nuttig voor diagnostiek en vergelijkend wetenschappelijk onderzoek, maar leidt anderzijds ook tot een probleem op het vlak van het klinisch-inhoudelijk denken over de dynamiek van de symptomen. Dit bondig artikel belicht de nieuwigheden inzake diagnostiek van de posttraumatische stress stoornis (PTSS) in de pas verschenen DSM-5 tegen de achtergrond van hoe de diagnose van PTSS in de DSM-IV ontstond. Het gebruik van een cijfer 5 in plaats van het vroegere Romeinse cijfer is gewild om in navolging van bijvoorbeeld de verschillende Windows-versies nu ook, op basis van nieuwe inzichten, te kunnen bijsturen naar de volgende edities als 5.1, 5.2, etc. In wat volgt zal kritisch stilgestaan worden bij de vernieuwingen in de diagnose van PTSS op basis van de DSM5.

Wat voorafging in de DSMIV en de link naar dissociatie In 1994 verscheen bij de American Psychiatric Association de vierde editie van de DSM. De Acute Stress Stoornis (ASS) was een nieuwe diagnostische categorie binnen de angststoornissen, ingegeven door de noodzaak om op diagnostiek gebaseerde vroegtijdige interventies te kunnen uitvoeren bij getroffenen van potentieel traumatiserende gebeurtenissen en aldus de ontwikkeling van een posttraumatische stress stoornis tegen te gaan. Het onderscheid tussen de ASS en de PTSS bestond vooral op het vlak van de dissociatieve symptomen (en natuurlijk het feit dat de symptomen van voorbijgaande aard waren en binnen de maand opnieuw verdwenen). Voor PTSS werd het spectrum van potentieel traumatische gebeurtenissen (criterium A1) in de DSM-IV ook uitgebreid naar mensen die getuige waren van een gebeurtenis waarbij de fysieke of psychische integriteit van een medemens beschadigd of bedreigd werd. Een bijkomende specificiteit bestond uit het criterium A2 dat aangaf hoe een getroffene had gereageerd op deze gebeurtenis: met een beleving van intense angst en/of gruwel en/of machteloosheid. Dit criterium A2 was een brug die

8

werd geslagen tussen de zuiver beschrijvende interpretatie van een psychotrauma naar de klinische dynamiek ervan. Het was tevens voor het eerst dat het handboek ook refereerde naar de mogelijke verschillende verschijningsvormen van een psychotrauma in functie van de cultuur of etniciteit van de getroffene. In 2000 werd de DSM-IV herzien in zijn bestaande vorm en met lichte wijzigingen opnieuw uitgebracht onder de benaming DSM-IV-TR (Text Revision). Het probleem in de DSM-IVTR is nog steeds de inconsistentie met betrekking tot het concept van dissociatieve symptomen in de posttraumatische stress stoornis. Terwijl peritraumatische dissociatie in de literatuur een sterke opmars maakte als een – al dan niet onafhankelijke – predictor voor PTSS, werd er in de DSM -IV-TR nergens verwezen naar dissociatieve symptomen. De symptomen van herbeleving zijn niet beschreven als dissociatieve symptomen terwijl flashback episodes per definitie dissociatief zijn. Ook het onvermogen om zich belangrijke aspecten van het trauma te herinneren werd in de symptomenlijst niet opgenomen onder de (negatieve) dissociatie symptomen van

PTSS, maar komt wel voor als een dissociatief symptoom bij de acute stress stoornis. Dissociatie omvat meestal een verstoring van de gewoonlijk geïntegreerde functies van bewustzijn, geheugen, identiteit en/of waarneming van de omgeving en is waarschijnlijk etiologisch verbonden met psychologische en/of fysieke verwondingen. Recente wetenschappelijke inzichten suggereren dat psychologische en fysieke verwonding (dus, directe objectieve of subjectieve bedreiging van de integriteit) dissociatie in de hand werken, waarmee een discontinuïteit tussen bewuste ervaring en het geheugen optreedt; twee componenten houden daarmee verband namelijk het zich losmaken van de overweldigende emotionele inhoud van de ervaring en de compartementalisering van die ervaring. De incompatibiliteit van een traumatiserende gebeurtenis met de gewone alledaagse ervaringen kunnen leiden tot herinneringen die discontinu zijn, maar geassocieerd worden met zeer sterke emoties. Het verlies van fysieke controle in een context van traumatisering zoals bij een verkrachting of tijdens een verkeersongeval – raakt verstrengeld met de ervaring van onwillekeurigheid en verlies van controle over de herinneringen aan het gebeuren, dat hetzij intrusief (op basis van ongevraagde herinneringen, flashbacks of nachtmerries) is of in andere gevallen niet beschikbaar voor bewuste herbeleving (amnesie voor de trauma-gebonden, vaak zintuiglijke, beleving, dus verdo-

ving of vermijding van die beleving). Deze hele dynamiek met zijn theoretische onderbouw werd niet aangereikt in de louter descriptieve benadering binnen de DSM-4 terwijl het werkveld steeds meer geconfronteerd werd met de nood om dissociatieve symptomen en misschien wel een dissociatief subtype van PTSS – een plaats te geven binnen de DSM-5. PTSS binnen de DSM-5: een verbetering? In augustus 2013 stelde de American Psychiatric Association de DSM-5 met zijn veranderingen ten aanzien van de vorige versie voor. Een belangrijke wijziging was het voorstel om PTSS voortaan in te delen in een apart hoofdstuk met als benaming: Trauma and Stress-Related Disorders. Voorheen behoorde PTSS nog de zevende categorie angststoornissen terwijl steeds meer stemmen opgingen om psychotrauma per definitie te bekijken als een dissociatieve stoornis. Incongruent in de DSM-IV-TR was dan ook het naast elkaar bestaan van traumagerelateerde angststoornissen en dissociatieve stoornissen. Vooraleer een persoon de diagnose van Acute Stress Stoornis of Post-Traumatische Stress Stoornis kan krijgen, is het nog steeds nodig dat deze persoon is blootgesteld aan een uitlokkende gebeurtenis (criterium A). In de DSM-5 worden aan deze categorie gebeurtenissen toegevoegd,

9

naast het meemaken of getuige zijn van een gebeurtenis die de fysieke of psychische integriteit van zichzelf of een medemens bedreigt. Expliciet worden de volgende gebeurtenissen als potentieel traumatiserend aanzien: blootstelling aan dood of doodsbedreigende ervaringen, ernstige verwonding of de bedreiging daartoe, en meer specifiek de blootstelling aan (seksuele) agressie. De vernieuwing bestaat er vooral in dat in deze versie van de DSM ook personen die behoren tot een netwerk van emotionele nabijheid t.a.v. een slachtoffer (familie of vrienden) of die herhaaldelijk worden blootgesteld aan verhalen of getuigenissen over dergelijke gebeurtenissen, in professionele context, ook PTSS kunnen ontwikkelen. Dit betekent concreet dat een psycholoog, een journalist of een politieman PTSS kan ontwikkelen door de herhaaldelijke blootstelling aan verhalen over dood, bedreiging en beschadiging van mensen. In de DSM-IV-TR werden, naast de criteria A1 en A2, 17 symptomen ondergebracht in drie clusters van symptomen: intrusieve herbeleving (criterium B), vermijding en ontkenning (criterium C) en hyperactivatie (criterium D). In de DSM-5 is het criterium A2 verwijderd en worden er intussen 20 symptomen opgelijst. In grote lijnen zijn de symptomen van herbeleving (criterium B) gelijkaardig aan deze van de DSM-IV-TR, maar sommige beschrijvingen zijn veranderd. Er kwamen in het totaal drie symptomen bij

en de symptomen van enerzijds ontkenning en anderzijds uitdoving van de reactiviteit (emotionele dofheid) werden voortaan ondergebracht in aparte categorieën. Zo blijven er twee symptomen van vermijding over en bestaat de categorie van symptomen van emotionele uitdoving (criterium D) nu uit zeven symptomen waarbij nu ook veel aandacht is voor negatieve cognities en persistente negatieve overtuigingen of stemmingen (op basis van emoties zoals angst, gruwel, woede, schuld en schaamte). Verwacht kan worden dat de comorbiditeit tussen PTSS en depressie hierdoor nog groter zal worden. Het criterium E wordt dan de groepering van zes symptomen van blijvende irritabiliteit of neurovegetatieve agitatie (waarbij als nieuw symptoom autodestructief gedrag wordt aangereikt). De criteria F en G voor PTSS behouden respectievelijk de dimensies tijd (symptomen moeten minstens 1 maand duren) en mate van verstoring (sociaal en persoonlijke disfunctioneren) uit e DSM-IVTR. Een supplementair (en laatste) criterium H stelt bijkomende dat de symptomen niet mogen voortkomen uit ziekte of medicatie. Tenslotte is de vernieuwing van deze nieuwe diagnostische beschrijving in de DSM-5 de beschrijving van het type PTSS: er is expliciet voorzien in een beschrijving van symptomen van dissociatie – depersonnalisatie en derealisatie – zodat in de diagnose kan gesteld worden of het al dan niet

gaat om een dissociatief subtype. Het verschil tussen acute en chronische PTSS – dus: het verschil tussen PTSS symptomen tussen 1 à 3 maanden en langer dan 3 maanden – vervalt. De laatste DSM-5 taxonomie maakt inmiddels ook een begin met een aparte diagnostiek voor kinderen door te voorzien in een categorie PTSD Preschool Subtype terwijl jammer genoeg werd verzuimd om, op basis van de meest recente inzichten inzake kindermisbruik en – mishandeling, te gaan voor de verdedigbare diagnose van Developmental Trauma Disorder. Besluit Aan de ene kant heeft de APA DSM 5 Task Force rekening gehouden met nieuwe inzichten inzake dissociatie en de cognitieve aspecten van psychotrauma, maar het lijkt er ook op dat er slechts half werk geleverd is in een poging om na lange discussie toch enig compromis te bereiken. De uitbreiding van het criterium A naar onrechtstreekse getroffenen en onrechtstreekse traumatisering zal ongetwijfeld voor veel bijkomende argumentatie leiden en een stevige impact nalaten op organisaties waarbinnen PTSS als beroepsziekte zal kunnen gezien worden. De afschaffing van het klinisch betekenisvolle criterium A2 is jammer alsook het behoud van de diagnose van

10

Acute Stress Stoornis – gedreven vanuit de bekommernis omtrent vroegtijdige interventie met het oog op het voorkomen van wat als een aanpassingsstoornis moet gezien worden – die nu nog meer een wegheeft van een normaal gamma aan symptomen na traumatisering. Het slaan van de brug tussen wetenschappers en behandelaars, met respect voor zowel de principes van evidence-based practice als van practice-based evidence, zouden kunnen aanleiding geven tot een veel zinvollere en restrictievere etiologie bij PTSS. Heeft u een vraag naar aanleiding van dit artikel? Via www.erikdesoir.be kan u die stellen.

De DSM-5: nieuwe fastfood-recepten voor de hulpverlening Maarten Dheedene, psycholoog Kliniek Sint-Jozef Pittem

De Nederlandstalige versie van de DSM-5 is sinds kort verschenen. Ondanks de inspanningen die men heeft geleverd, acht ik zowel de wetenschappelijke als de klinische waarde van de DSM nog steeds zeer gering. Bij de start van de ontwikkeling van de DSM-5 was het opzet om de

psychische aandoeningen te linken aan hun onderliggende neurobiologische substraten. Dit streven is niet haalbaar gebleken. Dezelfde observeerbare gedragingen of symptomen kunnen gelinkt zijn aan verschillende neurologische mechanismen, net zoals dezelfde neurologische substra-

11

ten zich bij verschillende personen ook zeer verschillend kunnen manifesteren. Een clustering op basis van observeerbare (gedrags)kenmerken is ontoereikend. Niet alleen blijft de neurobiologische basis uit, een dergelijke groepering zegt evenmin iets over de onderliggende psychische dynamiek. Om een simpel voorbeeld te noemen: iemand kan anorectisch zijn vanuit een perfectionistisch streven naar een schoonheidsideaal, of iemand kan anorectisch zijn vanuit de overtuiging dat men zal worden vergiftigd door buitenaardse wezens. Het observeerbare gedrag is in beide gevallen identiek, terwijl de beweegredenen ervan fundamenteel verschillen. De capaciteit om voorbij de waarneembare gedragingen de subjectieve intenties te onderkennen is trouwens wat men in het vakjargon ‘mentalisatie’ noemt. Het is een klinisch begrip dat vaak centraal staat bij de behandeling van borderlinepatiënten. Niet alleen dient men deze capaciteit bij de patiënt aan te moedigen, het is net zo goed een uitdaging voor de hulpverlener om ‘voorbij’ het gedrag van de patiënt te blijven denken. We zouden kunnen stellen dat de DSM nu net het instrument is dat zich daar het minst toe leent.

Nochtans wijzen de auteurs erop dat de diagnostiek dient te gebeuren op basis van een ruime, klinische evaluatie. Voldoen aan de criteria op zich volstaat niet, ook het verhaal van de patiënt en de context is belangrijk. Ook wordt er gewaarschuwd voor gebruik buiten de klinische context. Helaas zijn dit slechts kanttekeningen gebleven. We leven in een tijd waar snelheid en (pseudo-)efficiëntie belangrijke waarden zijn. Een diagnostiek op basis van het aanvinken van checklists sluit daar naadloos bij aan. Ironisch genoeg leent het instrument dat werd ontworpen om tot een meer betrouwbare diagnostiek te komen zich uitstekend voor een zeer snelle, oppervlakkige en onnauwkeurige diagnosestelling. De context, het verhaal van de patiënt, de subjectieve beleving moeten al te vaak plaats ruimen voor een meer ‘efficiënte’ en ‘objectieve’ kookboekdiagnostiek. Tel de criteria en zie in welke categorie je terechtkomt. Dit label wordt dan de sleutel tot het bekomen van medicatie, uitkering, juridisch statuut, werkonbekwaamheid en zorgfinanciering. “ Bo r de rlin e ?”. “P ech ! ” . “ASS?”. “Bingo!”. De invloed van de DSM beperkt zich al lang niet meer tot de psychiatrie alleen. Het spreekt voor zich dat de diverse maatschappelijke belangen en de impliciete waardebepalingen die aan dergelijke diagnosen verbonden zijn, ook de objectiviteit ervan in het gedrang brengen.

van de DSM, waarbij men blijvend aandacht heeft voor hetgeen zich ‘voorbij’ of ‘achter’ de diagnose afspeelt. Het resultaat is een diagnostiek waarbij n=1. Ik beschrijf een klinisch vignet om dit te illustreren. Een vrouw die werd gediagnosticeerd met een bipolaire stoornis komt op consultatie met klachten van vermoeidheid, lusteloosheid en terugkerende depressie. Ze herhaalt daarbij regelmatig dat ze er ’s morgens heel moeilijk toe komt om op te staan, terwijl ze vroeger barstte van energie. De klachten houden al vier jaar aan, sinds haar eerste depressie. Hiertoe neemt ze een stemmingsstabilisator (lithium) en angstremmers. Ze is er van overtuigd dat ze die medicatie nodig. Ze is namelijk bipolair, geen twijfel mogelijk. Dat is genetisch bepaald, ze heeft het overgeërfd van haar vader. Haar bipolaire aanleg verklaart meteen ook haar terugkerende periodes van depressie. Bemerk de veel voorkomende denkfout: het recidiveren van de depressieve episodes is één van de kenmerken om te komen tot de diagnose van bipolaire

Ik zou willen pleiten voor een ‘mentaliserende’ benadering

12

stoornis, waarbij men deze diagnose in een tweede beweging als verklaring gaat gebruiken. Men heeft dan last van depressies omdat men een bipolaire stoornis heeft. De subjectieve betekenis, of een verklaring binnen de levensgeschiedenis van deze vrouw, wordt kortgesloten. Doorheen de twee jaar durende gesprekstherapie (ruim honderd sessies) komt ze er achter dat haar depressieve periodes alles te maken hebben met haar moeilijkheden om zich van haar vader los te maken. Als enige dochter was ze altijd zijn lieveling geweest. Haar vader bekleedde een directeursfunctie en stelde zich ook zo op ten aanzien van zijn dochter, hetgeen haar altijd zowel angst en ontzag had ingeboezemd. Het begon fout te lopen wanneer ze voor de eerste keer thuis kwam met een vriendje. Ze werd op het bureau van vader geroepen, waar ze te horen kreeg dat haar keuze voor hem “erger is dan een kind te verliezen”. Ze begon in te zien dat ze er tot nu toe niet was in geslaagd om haar eigen keuzes te verenigen met de verwachtingen van haar vader. Daarom be-

landde ze in een depressie, telkens wanneer ze verliefd werd of enige tijd een relatie onderhield. Gaandeweg slaagde ze er ook in haar identificatie met de diagnose te linken met haar loyaliteit ten aanzien van haar vader.

behandelingen, eerder dan aan te sluiten bij de herstelbeweging die de laatste jaren opgang maakt. Daar tracht men te komen tot een ‘behandeling op maat’ door de patiënt maximale inspraak in het therapeutisch proces te garanderen.

Na ruim twee jaar was ze vrij van medicatie en energiek als voorheen. Tegen de verwachtingen in kon ze zich ook overgeven aan een nieuwe relatie met de man van haar dromen, waarbij ze zich nog nooit zo goed had gevoeld. De depressieve periodes bleven uit.

Tegelijkertijd ontbreken de harde, objectieve markers om een wetenschappelijk verantwoord diagnostisch systeem op te baseren. Ook de neurobiologie blijkt hier geen soelaas te kunnen bieden. Ik verwijs bijvoorbeeld naar het laatste boek van wetenschapster Temple Grandin. Daarin beschrijft ze talloze hersenonderzoeken van personen met autisme. Aan de hand van haar bevindingen houdt ze een vurig pleidooi om het systeem waarbij mensen per diagnose in één groep worden ondergebracht, te verlaten. Over de DSM-5

Het moge duidelijk zijn dat het classificatiesysteem van de DSM geen recht doet aan de diversiteit en de complexiteit van de klinische realiteit. Het clusteren en objectiveren van psychische stoornissen suggereert de nood aan protocollaire

13

schrijft ze: “Over twintig jaar zullen we denk ik terugkijken op dit diagnostisch gedoe en zeggen: Dat was onzin”. Ik vraag me echter af waarom we nog twintig jaar zouden moeten wachten.