iir3
~M ^ "
Nummer 33/34 - 21 augustus - 47e jaargang
Deze week is MC doortrokken van een penetrante sigarettenlucht. Dat vroeg om commentaar. Dat kwam, van Prof.Drs. E. W. Roscam Abbing.
INHOUD
Voor zover op het individu gerichte preventieprogramma's niet expliciet zijn omschreven in het Besluit Zorgaanspraken Bijzondere Ziektekosten, is de k a n s groot dat zorgverzekeraars b e p a a l d e programma's niet in de polisvoorwaarden van de basisverzekering opnemen. Een probleem waarvoor Drs. Y. W. van Kemenade en Drs. F. T. Schut een oplossing zochten.
Financiering van preventie. Mogelijkheden Dis. Y. 'W. van Kemenade en Drs. F. T. Schut - 939
'Roken schaadt de gezondheid. Het kan longkanker en hartklachten veroorzaken.' Deze ter ontmoediging bedoelde woorden s t a a n verplicht op elk stuk rookw a a r dat bij ons over de toonbank gaat. Maar hoe sterk is de politieke wil om het gebruik dat jaarlijks 20.000(1) levens eist, met voortvarendheid terug te dringen? En hoe actief stelt de medische beroepsgroep zich op? Immers: 'Met gele vingers en rookadem zijn patient onderzoeken is in het klein even treurig als het moorddadig beleid van onze overheid' (Roscam Abbing). Hangen luchtwegklachten bij kinderen samen met factoren in binnen- (luchtverontreiniging) en buitenmilieu (huisvesting, rookgedrag ouders)? Daar is onderzoek n a a r g e d a a n a a n de VU. Een conclusie: meer aandacht voor het rookgedrag van ouders hjkt gerechtvaardigd.
Actueel. AIDS in perspectief - 235
Een ontmoedigend tabaksontmoedigingsbeleid. Pleidooi voor een integrale c a n p a k Ir. J. T. A. van Barneveld c.s. - 944 Luchtwegklachten bij kinderen. De invloed van binnen- en buitenmiUeu 7. E. A. Bel - 947 Kinderen met CARA. Werkafspraken in gezondheidscentra 7. W. M. Muris c.s. - 951 Medische zorg bij volwassen CARApatienten. Gedeelde zorg van huisarts, longarts e n wijkverpleegkundige B. J. van Duin c.s. - 951 Officieel. KNMG: Notulen 204e Algemene Vergadering - 957
Een werkgroep van de Landelijke Vereniging van Gezondheidscentra is n a g e g a a n welk a a n b o d en welke werkaf spraken gezondheidscentra hebben ten aanzien van de zorg voor kinderen met CARA en hun ouders. Richtlijnen voor het handelen van huisarts, longarts en wijkverpleegkundige bij volwassen CARApatienten zijn ontwikkeld in het kader van het project Samenwerking le-2e lijn van het Academisch Ziekenhuis bij de Vrije Universiteit te Amsterdam. Wat het handelen van de huisarts betreft loopt dit protocol vooruit op de NHG-standaarden over CARA.
MC nr. 33/34 - 20 augustus 1992 - 47
Cololon 930- Te gast 931 - Voorzitterskolom KNMG 932- Brieven 933- Praktijkperikel 950 - Officieel 957
929
•MR
P~'~r[j<^:iF'l¥1'C'T
Te gast
Tabaksbeleid: rookgordijn voor massamoord Deze week is MC doortrokken van een penetrante sigarettenlucht. Artikelen handelen over de a a n p a k van CARA bij volwassenen en kinderen, en over de rol van het binnenmilieu bij het ontstaan van CARA. Ook de bijdrage over de financiering van de preventie heeft een rookluchtje; immers, een krachtige preventieve a a n p a k van tabaksgerelateerde gezondheidsproblemen vergt een goede financiering. Vooral Van Barneveld e.a. maken in hun artikel over het Nederlandse tabaksontmoedigingsbeleid het rookprobleem onontkoombaar. Niemand kan ontsnappen a a n de f eiten die zij presenteren. Sinds d e totstandkoming van de Tabakswet (1988) en de Code Zelf regulering Tabaksreclame, is n a een jarenlange doling het percentage rokers onder de Nederlandse bevolking weer toegenomen. Ook de bestedingen van de tabaksindustrie a a n reclame namen toe: van 110 miljoen in 1989 tot 205 miljoen in 1990. Daarbij groeide vooral d e a a n d a c h t voor jeugd en vrouwen. Schril daartegen af steekt de 3,2 miljoen die de overheid besteedt a a n niet-rokenvoorlichting, zeker indien men bedenkt dot diezelf de overheid jaarlijks 2,7 miljard toucheert a a n tabaksaccijnzen. De overheid stelt wel regels, maar neemt geen controls- en sanctiemaatregelen; ze spreekt wel overreclamebeperkingen, m a a r dwingt die niet af. Hoe kunnen deze f eiten w a a r zijn in een land dat de bescherming van het menselijk leven hoogacht? Er zijn drogredenen en werkelijke ledenen. Respect voor de menselijke vrijheid vormt zo'n drogreden; de vrijheid van meningsuiting zou door een reclameverbod of sterke inperking worden geschonden. De reclamedruk met vele 'hidden persuaders' en met een omzet van 205 miljoen tegenover een armzalige 3,2 miljoen tegenreclame maakt zo'n redenering belachelijk. Serieuzer is het argument, dat goed
MC nr. 33/34 - 20 augustus 1992-47
voorgelichte mensen tenslotte zelf moeten uitmaken welke gezondheidsrisico's zij willen lopen. Zo'n redenering miskent echter de reclame- en groepsdruk die constant wordt uitgeoef end en die de vrijheid, voor zover daarvan bij verslaaf den sprake kan zijn, tot een illusie maken. Achter een hoop hypocrisie g a a n enkele ware redenen schuil: Nederland heeft een zeer belangrijke tabaksindustrie. Accijnzen zijn welkom. Sponsoring door die Industrie van bijvoorbeeld culturele activiteiten is soms moeilijk te missen. Tenslotte niet zozeer een drogreden als wel d w a a s dogmatisme vormt de neiging tot deregulering en tot het overlaten a a n particuliere zelf regulering ook op het terrein van d e volksgezondheid. 'Public health' is bij uitstek een publieke zaak met een grote gemeenschapsverantwoordelijkheid.
E. W. Roscam Abbing De overheid die uit een overdreven respect voor het 'zelf reinigend vermogen van de samenleving' h a a r beschermende taak verwaarloost, is ongeloofwaardig. Opmerkelijk is, dat de CDA-f ractie in de Tweede Kamer in het rookdebat die overheidsverantwoordelijkheid wat duidelijker leek te zien d a n de f ractie van de coalitiepartner. Toch is de houding van d e Nederlandse politiek, als het om het tabaksontmoedigingsbeleid gaat, zondermeer teleurstellend. Daarbij is het niet zozeer spijtig dat vele parlementariers en bewindslieden zelf roken - bij verslaving moet men oppassen voor 'blaming the victims' - als wel dat zij gezondheid niet vooropstellen. De Tweede Kamer zou het tenminste mogelijk moeten maken, dat Nederland in EGverband een verbod op tabaksreclame niet blokkeert. Roken is geen volledig individuele
aangelegenheid. Mensen in de omgeving ondervinden hinder of lijden, zeals jonge kinderen, zelf s gezondheidsschade. Toch moet men oppassen rokers te verketteren. Net a l s bij a n d e r e verslavingen, dient de a a n p a k vooral gericht te zijn op produktie en handel. Zoals de ontwikkelingen in de Verenigde Staten leren, w a a r rokers in academische kring al met de nek worden aangekeken, zal d e tabaksverslaaf d e vanzelf al steeds minder maatschappelijk aanzien krijgen. Zoals in de sociale stratif icatie het roken geleidelijk a a n wegzakt n a a r de lagere niveaus, zo ook verplaatst het zich internationaal van de welvarende n a a r de armere landen, waaronder Oost-Europa en d e derde wereld. Zorgelijk is de sterk groeiende export n a a r het voormalige communistische blok. Hier dringt zich een vergelijking op met d e gevaarlijke bevordering van f lesvoeding voor baby's in ontwikkelingslanden. Zelfs in deze tijd van HIV-overdracht door borstvoeding in Af rikaanse landen, is f lesvoeding d a a r in d e meeste gevallen nog steeds een ongewenst alternatief. Gelukkig heeft d e WHO zich krachtig verzet tegen deze industriele expansie. Tabaksbeleid is een politieke zaak, waarin het persoonlijk voorbeeld van ambtsdragers misschien enige betekenis heeft. Van onmiskenbaar grote betekenis is in d e hulpverleningssituatie het voorbeeld van d e dokter. Met gele vingers en rokersadem zijn patient onderzoeken is in het klein even treurig a l s het moorddadig beleid van onze overheid.
Prof.Drs. E. W. Roscam-Abbing is medisch directeur van de GGD Rotterdam en hoogleraar sociale geneeskunde aan de Katholieke Univeisiteit Nijmegen.
931
•\m\m KNMG-voorzitter Dr. M. van Leeuwen:
Verraad aan de geneeskunde Uitergernis overde onbeholpen wijze waarop de Franse beulen de doodstraf voltrokken en uit mededogen met de slachtoffers, bedacht Dr. Guillot (1738-1814) een 'humaner' methode. Gedurende de Franse Revolutie rolden door zijn valbiji vele hoofden, waaronder enkele zeer beroemde. 0ns morele oordeel over chirurgen in sommige islamitische landen die bij dieven op professioneel verantwoorde wijze de hand amputeren, daarmee de gestrafte ongetwijfeid veel licliameiiik lijden besparend dat de 'ouderwetse' mettiode zou tiebben betekend, luidt in het aigemeen tocti minder positief dan dat over Dr. Guiilot, tioewel de beweegredenen van beide coliegae in lioge mate kunnen overeenstemmen en veriictite westerlingen gewend zijn gedrag van mensen niet te meten naar absolute, eigentijdse westerse maatstaven, maar dit te piaatsen in zijn historisclie c.q. culturele context. Biijkbaar bestaat er een tiierarctiie van ettiisciie beginselen, waarbij sommige daarvan in de ioop der tijden een meer absoiuut karakter krijgen, wanneer zij tioger stijgen in de rangorde. Zo'n beginsei is een in brede lagen van onze samenieving verankerde aMjzing van lijfstraffen in liet aigemeen, en de doodstraf in het bijzonder. Dat neemt niet weg dat ook in onze tijd, en in onze cultuur, dergelijke straiten nog niet zijn afgeschaft. In een aantal van de Verenigde Staten van Amerika, bakermat van de westerse vooruitgang, wordt de doodstraf nog steeds voltrokken en arisen zijn daarbij direct en indirect betrokken. Artsen wordt soms een oordeel gevraagd omtrent de lichamelijke en geestelijke geschiktheid van een gevangene om geexecuteerd te worden, of zij krijgen de zorg voor een patient, in de wetenschap dat een succesvolle medische behandeling zai worden gevolgd door executie. Het behoeft geen betoog, dat de betrokken artsen hiermee in een onvoorstelbaar ethisch dilemma verstrlkt raken. De betrokkenheid van artsen bij onmenselijke behandelingen kent vele gradatles; evenmin beperkt zij zich tot de Verenigde Staten ofligt daar het grootste probleem. Van veel groter omvang is de deelneming van artsen aan martelingen, in tal van landen met totalitaire regimes. Bovendien is het probleem daar veel complexer, omdat, anders dan in de VS, artsen zich in die landen veelal niet zander groot persoonlijk gevaar aan participatie kunnen onttrekken, laat staan zich daar actief tegen verzetten. De manier waarop de buitenwereld reageert en de steun die dergelijke college's ondervinden van organisaties als Amnesty International, heeft meer dan een arts de kracht
932
gegeven zich te blijven verzetten tegen intimidatie, bedoeld om zijn medewerking af te dwingen en aldus aan onmenselijke behandelingen een valse schijn van respectabiliteit te verlenen. In 1986 publiceerde de British Medical Association (BMA) haar 'Torture Report', dat bewezen achtte dat dokters betrokken waren bij de voorbereiding van, en deelname aan martelingen, niet alleen onder bedreiging maar ook uit vrije wil. Zeer recent verscheen onder de titel 'h/ledicine Betrayed' een vervolg,^ met nieuw bewijs voor misbruik van medische vaardigheden en een groot aantal aanbevelingen, waarvan sommige op zich belangrijke ethische richtlijnen vormen. Het resultaat is een indrukwekkend document, dat gedetailleerd en overvloedig gedocumenteerd de aard en omvang blootiegt van medische betrokkenheid bij onmenselijke behandeling van gevangenen. Lezing van dit book kan licht werpen op de vraag hoe het mogelijk is dat artsen soms diep
betrokken raken bij lichamelijke en geestelijke martelingen. Veel van de in de wetenschappelijke literatuur veronderstelde mechanismen hebben betrekking op mensen in het aigemeen. Uit een oogpunt van preventie is kennis ter zake van groot belang. Zijn er misschien ook mechanismen die juist artsen, uit hoofde van hun beroepsopvatting, in een situatie kunnen brengen die voldoet aan de definitie van marteling die het rapport hanteert? Als dat het geval is, ligt daar een belangrijke opdrachtaan de beroepsgroep zelf. Dat blijkt zeker het geval te zijn. 'Medicine Betrayed' noemt als belangrijke oorzaak voor medische betrokkenheid een onvolledig begrip van medische ethiek. Wanneer het fundamentele medisch-ethische principe 'nil nocere' tevens het enige richtsnoer voor het handelen van een arts vormt, geraakt deze onherroepelijk in grote dilemma's, die alleen kunnen worden opgelost wanneer ook andere beginselen in de overwegingen worden betrokken. Het argument is
dan vaak, dat het voor het slachtoffer beter is als de dokter de straf voltrekt, omdat deze de pijn en het lijden tenminste nog enigszins kan beperken. Illustratief voor deze redenering is bijvoorbeeld de aanbeveling van een Britse regeringscommissie in de jaren '70, dat een arts aanwezig diende te zijn die de 'diepteondervragingen' van Noordierse terroristen kon observeren. De BMA verzette zich hiertegen en de Britse regering heeft het advies evenmin overgenomen. Het verzet in medische kringen tegen de rol die overheden artsen wensten toe te delen bij martelingen, leidde tot de Verklaring van Tokio (1975) van de World Medical Association (WMA). Dit is nog steeds de belangrijkste medisch-ethische gedragscode met betrekking tot artsen en martelingen, die aan duidelijkheid weinig te wensen overlaat. Het verbaast niet, dat twee van de 45 belangrijke aanbevelingen van de werkgroep een versterking van de plaats van de medische ethiek in de opieiding beogen. Het rapport beveelt aan, medische ethiek op te nemen in het universitaire kerncurriculum zowel als in de vervolgopleidingen, en van alle afstuderende artsen te verlangen dat zij een ethische code, bijvoorbeeld de 'International Code of Medical Ethics' van de WMA, onderschrijven. De General Medical Council wordt gevraagd verzoeken tot erkenning van in het buitenland genoten medische opieidingen die onvoldoende instructie in en toetsing van medische ethiek omvatten, uiterst kritisch te bezien. Hoewel het daan/oor niet bedoeld was, is het mijn stellige overtuiging dat 'Medicine Betrayed' in een op de praktijk gericht onderwijsprogramma belangrijk studiemateriaal kan zijn. Ondertussen is het voor iedere arts van belang van dit boek kennis te nemen, ook, en misschien juist wel, voorde meesten van ons, voor wie deze zaken zich ver aan de periferie van het gezichtveld, of zelfs daarbuiten, afspelen. De BMA heeft met dit vervolg op haar eerste 'Torture Report' een belangrijk werk voortgezet. Dr. M. van Leeuwen, voorzitter KNMG
Literatuur 1. Britisti Medical Association, Medicine Betrayed. The Participation of Doctors in Human Rights Abuses. London: Zed Bool<s, 1992.
MC nr. 33/34 - 20 augustus 1992 - 47
jj5]lB)lt,^Kj @©fMim(5T_
Plaatsing van bijdragen in de rubriek 'Brieven' houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie belioudt zich het recht voor brieven in te korten. Om dit te voorkomen worden schrljvers verzocht zich in hun ingezonden brieven tot hoofdzaken te beperken.
HUISARTS EN PLACEBO'S
TROPENARTSEN (1)
In hun zeer lezenswaardige artikel over het voorschrijven van placebo's door huisartsen (MC nr. 27-28/1992, biz. 850) merken Loe Peters en Tineke van der Kooij op dat het vergoeden van zuivere placebo's nooit aanleiding tot protest is geweest, in tegenstelling tot de erkenning van homeopathische en antroposoiische middelen. Het staat er enigszins alsof dit niet geheel verklaarbaar zou zijn. Althans, de schrijvers geven zo'n verklaring niet, hoewel deze toch zeer voor de hand ligt. Immers, in tegenstelling tot de verkopers van gewone placebo's, beweren h a n d e l a a r s in homeopathische en antroposoiische preparaten ongestraft dat deze wel farmacologische activiteit ontplooien en dot een eventuele werkzaamheid niet op placebo-effect berust.
Neokoloniaal
Hoe groot d e overtuigingskracht van deze h a n d e l a r e n en andere verbreiders van de homeopathie wel is, wordt geillustreerd door het opmerkelijke gegeven in het artikel, dat van alle huisartsen die homeopathica voorschrijven (maar liefst 32,5 procent) slechts eenvijfde beseft met placebo's van doen te hebben. Dit betekent dat ongeveer 1.600 Nederlandse huisartsen placebo's voorschrijven in de overtuiging dat het werkzame geneesmiddelen zijn. Dat jaarlijks voor honderden miljoenen c a n homeopathische middelen wordt omgezet op de zelfmedicatiemarkt, toont a a n dat ook onder leken het vertrouwen in deze placebo's groot is. Het is heel wel mogelijk, dat het doen opnemen van deze middelen in het verstrekkingenpakket van de ziekenfondsen ertoe heeft bijgedragen dat bij d e patienten, en misschien zelfs wel bij een a a n t a l huisartsen, de mening heeft postgevat dot het om volwaardige geneesmiddelen gaat. Zo worden de consumenten van gezondheidszorg voor d e gek gehouden, met alle schadelijke gevolgen voor hun lichamelijke en geestelijke gezondheid van dien. Geen wonder dot hiertegen krachtige protesten zijn gerezen. De Bilt, a u g u s t u s 1992 C. P. van der Smagt
VAN RELIKWIE TOT RELICT In de voorzitterskolom in MC nr. 27-28/1992, biz. 836, schrijft voorzitter Knook van de LHV onder de titel: 'Apotheekhoudende huisarts geen relikwie.' MC nr. 33/34 - 20 a u g u s t u s 1992-47
•Op de inhoud van de column g a ik niet in. Waarschijnlijk is echter bedoeld te betogen, dat de apotheekhoudende huisarts geen relict is, althans dat lijkt mij in de gegeven situatie een betere omschrijving: Een relict is een overblijfsel uit vroeger tijd dot nog getuigt van de toestand zoals die toenmaals w a s (Van Dale). Een relikwie is een lichamelijk overblijfsel van een gestorven heilige, dat als zodanig vereerd wordt en zorgvuldig b e w a a r d (RK). Tenzij coUega Knook de apotheekhoudende huisarts alsnog als een gestorven heilige wil opvoeren, lijkt het mij dot d e omschrijving 'relict' beter in zijn betoog past. Zwijndrecht, augustus 1992 Dr. H. Fermin
DIAGNOSE: RANKER De rol van de
huisarts
G r a a g wil ik reageren op het artikel: 'Diagnose: kanker. Hoe vertel ik het mijn patient?' van F. J. Visser c.s. uit MC nr. 22/ 1992, biz. 693. Het protocol, b e s t a a n d e uit drie fasen, beschrijft hoe de specialist samen met verpleegkundige, maatschappelijk werkende of psycho-energetisch therapeut de patient begeleidt bij het verwerken van de diagnose kanker. Naar mijn mening wordt in dit protocol de belangrijkste figuur vergeten, te weten de huisarts! Want de huisarts is degene die meestal de patient heeft doorgestuurd met 'een vlek op d e long'; daarom heeft de huisarts vaak al geanticipeerd op de mogelijkheid van een slechte diagnose. De huisarts is ook d e g e n e die tussen d e beschreven drie fasen d e patient opvangt, begeleidt en een heleboel vragen beantwoordt, en de huisarts zou ook degene moeten zijn naar wie de patient met problemen rond d e verwerking moet worden teruggestuurd voor verdere begeleiding, alvorens andere hulpverleners ingeschakeld worden. Uitera a r d is een goede communicatie tussen specialist en huisarts hiervoor essentieel. Winssen, augustus 1992 C. J. H. Propper-Willekens, huisarts
paternalisme?
Veel van wat d e interviewer heeft opgetekend uit d e mond van collega Wolffers (MC nr. 25/1992, biz. 775), is niet alleen waar, m a a r ook a l lang bekend e n geenszins e e n 'onuitroeibare misvatting': gezondheid verbetert door verbetering van d e levensomstandigheden en niet door introductie van gezondheidszorg naar westers model in een ontwikkelingsland. De prioriteit is d a a r m e e duidelijk. Dat neemt niet weg, dat er in d e tropen gebieden zijn die al een soort 'westerse' gezondheid hadden, maar deze door politieke factoren (burgeroorlog, vernieling van d e infrastructuur) kwijtraakten. De lokale bevolking wil die zorg g r a a g terug, maar haar overheid kan daarvoor niet voldoende middelen ter beschikking stellen; hetzelfde lot overigens treft vaak de sociale vooruitgang. Ik meen, dat er in dergelijke situaties een bescheiden plaats moet blijven b e s t a a n voor blanke artsen, vroedvrouwen en verpleegkundigen, en zulks niet alleen in d e rol van 'health-managers'. Met lokale artsen samenwerken a a n het b e d - of wat daarvoor doorgaat - van d e patient is niet een synoniem voor neokoloniaal paternalisme. Het is ook een uiting van solidariteit om ter plaatse dezelfde klinische problemen te delen, en die zijn waarachtig in de tropen groot genoeg. Svoy Rieng (Cambodja)ADen Haag, augustus 1992 Dr. J. Bender, chirurg
TROPENARTSEN (2) Verstand van zaken? Er is e e n categorie mensen die met behulp van de media andere mensen voorlichten. Feit blijft, dat er voor d e lezer niets a n d e r s overblijft d a n het geschreven stuk voor w a a r a a n te nemen, tenzij men zelf verstand van zaken heeft. Een mooi voorbeeld hiervan treft men a a n in het interview met de heer I. Wolffers in een voorgaande uitgave van dit blad (MC nr. 25/1992, biz. 775). In het artikel 'Een blanke arts in een ontwikkelingsland is maar een onhandig ding' wordt door hem e e n a a n t a l ongenuanceerde uitspraken g e d a a n , die mensen met verstand v a n zaken toch enigszins a a n het denken zetten. Er worden vergelij933
m ©©Mm©?_
kingen getrokken tussen Artsen zonder Grenzen e n kolonialisten. In mijn dagelijks werk kom ik vaak in d e ziekenhuizen w a a r mijn coUega's, het medische personeel, werken. Gelukkig, zou ik zelfs durven zeggen; want nu hoef ik niet, a l s een buitenstaander, klakkeloos a a n te nemen wat d e hear WoUfers over hen zegt. Zij werken s a m e n met d e lokale artsen en zij s t a a n zeker niet boven hen. De tijd die zij in hun werk steken en het respect dot zij tonen voor d e mensen met wie ze werken en hun cultuur, m a g best eens worden genoemd. Helaas zijn er altijd mensen die met 'verstand van zaken' even op bezoek komen en met 'verstand v a n zaken' over a l l e s oordelen. De vraag v a n mij is, of er ook met 'verstand van zaken' zou kunnen worden geschreven? Svay Rieng (Cambodja), augustus 1992 M. P. Beenen, logisticus
OVER OBJECTIEVE GEGEVENS EN OBJECTIEF ZIJN Uit d e kop boven d e publikatie in MC nr. 26/ 1992, biz. 828, van een uitspraak van e e n tuchtcollege blijkt nog e e n s weer duidelijk hoe weinig kritisch en hoe onjuist er in ons vak wordt o m g e g a a n met woorden en begrippen. Immers: objectieve gegevens bes t a a n in de geneeskunde niet en het is d e mens niet gegeven objectief te zijn. De kenn e n d e mens w a a n t zich objectief en hij laat zich d a a r i n h e l a a s nauwelijks corrigeren. Omdat d e mens-zelf in essentie alleen tegenwoordig is en kan zijn a l s subject, daarom kan hij uitsluitend valoriserend-selectief o m g a a n met het andere en met d e wereld. Ook a l s hij kennend bezig is. Ook a l s hij medicus is. Zijn ken-objecten zijn geabstraheerd uit een concrete voor-wetenschappelijke leefwereld. Het concrete b e s t a a n van d e mens a l s corps-sujet wordt door d e medicus opgedeeld en gereduceerd tot abstract object en daardoor geschikt gemaakt voor onderzoek op natuurwetenschappelijke basis. Elke onderzoeker valoriseert daarbij op eigen wijze. Ook d e wijze waarop wordt 'gemeten en gewogen' verschilt v a n onderzoeker tot onderzoeker. Bovendien hanteert iedere onderzoeker zijn bevindingen op eigen wijze. Gewoonlijk laat d e mens na, uiteindelijk zijn bevindingen terug te plaatsen in d e oorspronkelijke leefwereldcontext. Het inzicht in en het gebruik van het begrippenpaar 'subjectief'/'objectief m^if^'mf^A^^''r^''-r^'rr%\^C'f>$ffi<<^s^<^,^-^^'!'"i't
Auto-embleem Dit tweezijdig te gebruiken, artsen-auto-embleem is op veler verzoek tot stand gekomen om in voorkomende gevallen de reden van parkeren op een bepaalde plaats kenbaar te maken. Dit embleem is naast het bekende raamembleem van plakplastic voor de leden van de Maatschappij Geneeskunst gratis verkrijgbaar bij de afdeling ledenbemiddeling der KNMG, Postbus 20051, 3502 LD/Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon: 030-823911.
raakt op deze wijze in het ongerede. Het woord objectief behoort bij d e abstracte objectenwereld. Ook indien meerdere onderzoekers a a n g a a n d e e e n b e p a a l d object van onderzoek tot eensluidende conclusies komen, m a g niet worden gesproken van een objectieve bevinding, er is d a n hoogstens sprake van intersubjectieve overeenstemming. Bij afspraak kan men eventueel a a n een voldoende mate van intersubjectieve overeenstemming consequenties verbinden ten aanzien van d e bruikbaarheid ervan a l s wetenschappelijk of praktisch criterium. Maar ook d a n nog m a g niet worden gesproken van een objectief criterium, in de zin van: algemene geldigheid hebbend. Hoogstens is er een b e p a a l d e mate van algemene praktische bruikbaarheid. Dot het bovenstaande geen woordenspel is, m a a r v a n reele praktische betekenis, blijkt frequent in de geneeskunde van alled a g en in d e geneeskunde a l s wetenschap. Noch een rapportage, noch e e n medisch oordeel, noch een wetenschappelijke conclusie, kan ooit objectief zijn in d e h e l a a s gebruikelijk geworden zin v a n het woord. Ootmarsum, augustus 1992 H. Blijham
HUISARTSGENEESKUNST OP TWEESPRONG Langs deze w e g wil ik reageren op het stuk van collega Oudkerk: 'Huisartsgeneeskunst op een tweesprong' in MC nr. 27-28/ 1992, biz. 837. Met d e grondgedachte van Oudkerk, dat d e huisarts zijn of haar primaire taak, d e pa-
'^'%),^-^''X^As^^S^^^ s'.f"^/;^**?^'^?*..
•'Cv^ V < # ^ . ^ ^ ^ ' * '
Naaldbanden voor Medisch Contact waarvan ertwee per jaargang nodig zijn, kunnen worden besteld door / 27,50 per band over te maken op girorekening 58083 van de KNMG te Utrecht; vermelden: 'Naaldbanden MC. 4^^Mi,Si>^^yi^^^^'r
934
i' i i jfcAH^S^A^^A^*-**''-^»^«"^##^^*^^^«1*?*^s«^'^^j5^'^-^ '.' ^ ^*i..?-'
^^-iM^g^ilf^^
^^X^
S.,^.,*.
tientenzorg, nimmer uit het oog m a g verliezen, zal iedereen het e e n s zijn. Dot een a a n t a l factoren, waaronder d e automatisering en het gebruik van d e ICPC, ervoor zou zorgen dat d e huisarts deze taak uit het oog dreigt te verliezen, is mijns inziens grotendeels onjuist. Hoewel elke huisarts voor zichzelf zal moeten n a g a a n in hoeverre automatisering en gebruik van de ICPC in zijn situatie zinvol zijn, wil ik hier toch n a a r voren brengen dat deze zaken niet alleen d e wetenschap dienen, maar vooral ook d e patientenzorg. Doordat d e gegevens in d e huisartspraktijk eindelijk toegankelijk zijn gemaakt (je kunt de groene kaart nauwelijks toegankelijk noemen) zijn zaken a l s medicatiebewaking, 'case-finding' en preventie veel eenvoudiger geworden. Ook het inzicht in eigen handelen, d a t d e patientenzorg alleen maar ten goede komt, wordt hierdoor vergroot. Het koppelen v a n ICPC-codes a a n een formularium bevordert een rationeler en eenduidiger voorschrijfgedrag. Het voorbeeld dat Oudkerk a a n h a a l t uit een ander artikel, namelijk dat d e ICPC onvoldoende ruimte biedt voor het coderen van d e ongerustheid van d e patient, is onjuist. De ICPC biedt hiertoe voldoende mogelijkheden. Het is d e huisarts die d e juiste code meet toekennen. Het feit dat d e patient voor het consult zegt dot d e belangrijkste contactreden d e ongerustheid over de klachten is, wil nog niet zeggen dat d e patient deze ongerustheid ook presenteert tijdens het consult. De oorzaak van dit laatste laat ik in het midden, m a a r is mijns inziens alleen te achterhalen door middel van consult-observatie. Concluderend meen ik te mogen stellen, dat een a a n t a l van de door Oudkerk genoemde factoren wel degelijk bevorderend kan zijn voor d e patientenzorg, m a a r dat het a a n d e individuele huisarts is te bepalen in hoeverre hij of zij van b e p a a l d e zaken gebruik wil maken zonder daarbij zijn of h a a r primaire taak uit het oog te verliezen. Leiden, juli 1992 R. S. Gebel MC nr. 33/34 - 20 a u g u s t u s 1992 - 47
.Mi®ii)©&fl ©©MmtgT.
AIDS in perspectief Aandacht en aanpak onevenredig verdeeld De trein van d e mondiale AIDS-bestrijding staat stevig op d e rails en dendert voort over de aardbol, net als de ziekte zelf. Was er een half jaar terug de Af rikaanse AIDS-conf erentie in Dakar (Senegal), volgend jaar is er een in Berlijn. Tussendoor komt er misschien nog wel een aparte conf erentie n a a r aanleiding van het recente bekend worden van AIDS-verschijnselen zonder aantoonbaar voorafg a a n d e HIV-inf ectie. En in juli deed de k a r a v a a n station Amsterdam a a n . AIDS weet aller ogen op zich gericht. Hier en d a a r blijkt de spanningsboog van de a a n d a c h t onder die overdaad te verf lauwen. In Nederland daalt het gebruik van condooms. De schrik is er vanaf. En d a a r m e e g a a t men relativeren. Wereldwijd g a a n er nog altijd meer mensen dood a a n bij voorbeeld een ziekte als malaria. Toch lijkt men zich d a a r een stuk minder druk om te maken dan om de snel groeiende nieuwkomer AIDS. Komt die schijnb a a r onevenredige belangstelling mede doordat malaria een aandoening is w a a r we in het westen hoegen a a m d geen last van hebben? Voor TBC geldt dezelf de vraag, al is de houding ten aanzien van deze aandoening a a n het veranderen, waarover later meer. En: z a l d e enorme interesse slechts duren zolang de verspreiding van het virus zich uitbreidt en men er nog geen - relatieve - greep op heeft? Staat alle opwinding wel in verhouding met d e werkelijke problematiek die de dodelijke ziekte veroorzaakt? Tal van andere ernstige ziekten s t a a n aanmerkelijk minder in de schijnwerper. Aan d e zijlijn van de Harvard-Amster-
MC nr. 33/34 - 20 augustus 1992-47
Drs. J. J. F. Moens Totdat er een vaccin voorhanden komt, zal de wereld nog vele malen bijeenkomen om AIDS en haar gevolgen te bespreken. Op de Harvard-Amsterdam AIDS-conferentie van 19-24 juli viel weer eens op hoe onevenredig de aandacht voor en aanpak van AIDS overde wereld is verdeeld.
d a m AIDS-conf erentie van 19 tot en met 24 juli jongstleden in Amsterdam vielen in het gedrang hier en d a a r geluiden als deze op te vangen. Maar ze klonken niet krachtig: d e anti-AIDStrein raast f luitend onder voile stoom verder. ERNSTIGGEVAAR AIDS is een ernstig gevaar voor de wereldgezondheid. Ze slaat met stormachtig toenemende kracht om zich heen en heef t inmiddels alle continenten en d a a r m e e vrijwel alle Ianden op a a r d e bereikt, tot a a n Samoa en de Fiji-Eilanden toe. Thailand is nu koploper op het gebied van d e snelle AIDS-verspreiding. Jongeren in Thailand kunnen zich geen volwassenen noemen, wanneerzij niet ten minste een keer een bezoek hebben gebracht a a n een bordeel. Bordeelbezoek is er zowat gelijk a a n cafebezoek in Nederland. Volgens schattingen is bijna tachtig procent van de goedkoopste prostituees in Thailand HIV-drager; sommige onder-
zoekers schatten het percentage op negentig tot honderd. De WHO-schatting van het a a n t a l AIDS-gevallen wereldwijd ligt tegen d e anderhalf miljoen volwassenen. Daarnaast zouden meer d a n een half miljoen kinderen AIDS hebben ontwikkeld (waarvan ruim negentig procent in Af rika bezuiden d e Sahara) door besmetting via de moeder. Mondiale schatting van het a a n t a l HIVdragers: negen tot elf miljoen volwassenen plus 1 miljoen kinderen. De WHO verwacht gedurende de komende jaren tien tot twintig miljoen nieuwe HIV-besmettingen onder volwassenen. Daar zullen nog e e n s vijf tot tien miljoen seropositieve kinderen bij komen. Cumulatief zitten we tegen het einde van de eeuw met dertig tot veertig miljoen seropositieve wereldburgers, negentig procent van hen wonend in ontwikkelingslanden. Het a a n t a l mensen met AIDS bedraagt tegen die tijd tien miljoen. Opgemerkt moet worden, dat de schattingen tot nog toe vaak a a n de hoge kant zijn gebleken. Terwijl het a a n t a l HIV- en AIDS gevallen al m a a r toeneemt, is tegenstrijdig genoeg de af gelopen p a a r jaar d e daadwerkelijke a a n p a k van d e pandemie afgenomen. De verwarring over de a l s beste te volgen strategie groeit. Men heef t moeite met het leggen van de link van AIDS met a n d e r e gezondheidsproblemen. Debureaucratie neemt toe en de betrokkenheid met patienten met HIV en AIDS af. Internationaal stokt d e coordinatie. In een a a n t a l gevallen is d e f inanciele steun zelf s teruggeschroef d. Gelden worden uitermate onevenwichtig ver935
mm©^ ©@Mm©¥_
deeld. In 1991 ging slechts zes procent van het mondiaal besteedde bedrag voor HIV-preventie n a a r de ontwikkelingslanden, w a a r toch m a a r lief st tachtig procent van d e HIV-dragers leven. Ge'industrialiseerde landen komen steeds meer terug van gecoordineerde inspanningen en zien meer in bilaterale contacten. Het merkwaardige gevolg is, dot een land als Kenia zeven donorlanden heeft, terwijl zeker 35 a n d e r e Af rikaanse landen het met slechts een donorland moeten stellen. Ten onrechte wordt AIDS door sommigen als een voor ontwikkelingslanden specif iek probleem gepresenteerd; deze houding ondermijnt de wereldwijde betrokkenheid met AIDS. KRACHTEN BUNDELEN Wereldwijd is het HIV-1 dominant in zijn verspreiding. Het HIV-2 verspreidd e zich in de jaren tachtig in vooral West-Afrika, maar komt ook veel in a n d e r e delen van de wereld voor. Hoewel de twee virussen duidelijk verschillen, worden ze op dezelfde wijze overgedragen, terwijl ook het AIDSziektebeeldovereenkomt. Mensen met HIV-1 lijken echter een tien keer grotere kans te hebben op het krijgen van AIDS d a n personen, geinf ecteerd met HIV-2. Ook is het besmettingsgevaar van HIV-1 aanmerkelijk groter dan dat van HIV-2. Zestig procent van de seropositieve volwassenen krijgt binnen twaalf jaar n a de HIV-besmetting AIDS. Hoe het zit met de resterende veertig procent is nog onduidelijk. In d e ge'industrialiseerde landen is d e gemiddelde tijd tussen het moment van diagnose AIDS en sterven een tot twee jaar. In ontwikkelingslanden leef t een AIDS-patient gemiddeld nog zes m a a n d e n . 'De AIDS-pandemie verspreidt zich sneller d a n men kan bijbenen', zei Jonathan Mann, voorzitter en boegbeeld van d e Harvard-Amsterdam AIDSconferentie bij de opening op 22 juli. 'Aan de andere kant,' meende hij, 'is alle benodigde kennis en vermogen beschikbaar om AIDS onder controle te krijgen en voor al h a a r slachtof fers zorg te dragen.' Wei moeten in Manns ogen daartoe d e krachten gebundeld en eerlijk verdeeld worden. Hij betitelde de conferentie als een bijeenkomst van de hoop. Uit voile macht wordt wereldwijd in laboratoria gewerkt a a n het ontwik936
kelen van een anti-HIV-vaccin. Er heerst optimisme over de kans dat d e westerse geneeskunde uiteindelijk AIDS in d e tang zal krijgen. Het kan nog vijf tot tien jaar duren, m a a r d a n is men zover, klonken hoopvolle geluiden in Amsterdam. Voor d e farmaceutische Industrie valt groot prestige (en meer) te verdienen. Duidelijk is, dat de klassieke a a n p a k voor het ontwikkelen van een vaccin, zo succesvol gebleken bij poliomyelitis, niet geschikt is in het geval van AIDS. Een van d e grootste problemen bij het ontwikkelen van een vaccin tegen HIV is, dat het virus steeds muteert. Met behulp van nieuwe gentechnieken proberen wetenschappers overal ter wereld d a a r greep op te krijgen. Het specif ieke suiker op de virus-enveloppe speelt een sleutelrol. Door deze beschermende suikerlaag te verwijderen terwijl de rest van de enveloppe intact blijft, wordt het menselijk immuunsysteem in staat gesteld het virus te herkennen als een vreemde indringer en het te vernietigen. DrM. Essex, van de Harvard School of Public Health in Boston en voorzitter van het Harvard AIDS Institute, meent dat het gebruik van een nieuwe gentechniek die deze suikerlaagmoleculen a a n p a k t succes zal opleveren bij het ontwikkelen van een anti-AIDSvaccin. Hij presenteerde zijn opvattingen onder de titel: 'Potential of selectively deglycosylated HIV-1 GP120 a s a more effective vaccine antigen.' Een andere doorbraak lijken virion specific inhibitory molecules (VSIM's). Hierbij worden moleculen of genen van virale origine gebruikt die de virusreplicatie beinvloeden of remmen. Deze moleculen of genen zouden kunnen worden benut om de infectie met het AIDS-virus te bestrijden. Ook de ontdekking van VSIM's kan een rol g a a n spelen in het ontwikkelen van een vaccin. Groot voordeel is natuurlijk, dat een vaccin goedkoper is dan kostbare therapieen met medicijnen die elke d a g weer moeten worden ingenomen. Reeds geinfecteerden vaccineren en zo het uitbreken van AIDS voorkomen d a n wel vertragen, is mooi; wel blijft het epidemiologische probleem, dat seropositieven een mogelijke infectiebron zijn. Tot d e niettemin hopelijk snelle komst van een vaccin blijken combinatietherapieen a l s Zidovudine (AZT) met didedeoxy-
cytidine (DDC, zalcitabine) het voorlopig redelijke alternatief. BAKENSVERZETTEN Al die inspanningen van d e westerse geneeskunde zijn mooi, m a a r w e moeten niet vergeten dat tachtig procent van d e wereld niet-westerse geneeskunde bedrijft. In landen die het grotendeels zonder westerse geneeskunde doen, heerst AIDS het meest. Zodra het westen met een vaccin op d e proppen zou komen, zal dit ongetwijfeld snel ingang vinden in landen met niet-westerse geneeswijzen. Zolang het niet zover is, is een strikt westerse a a n p a k van hoe AIDS moet worden bestreden in de praktijk lastig uitvoerbaar. Een deel van d e Harvard-Amsterdam AIDS-conf erentie w a s ingericht voor overleg hoe westerse geneeskunde en niet-westerse geneeskunde samenwerken. Weinig bemoedigend w a s het opvallend lage percentage deelnemers uit Afrika. Conferentievoorzitter Mann meldde, dat het grote moeite kost om mensen in Afrika te bewegen n a a r deze conferentie te komen; dit zou op het conto komen van vorige af leveringen, zoals die in Florence vorig jaar, w a a r de problemen in Afrika weinig a a n d a c h t h a d d e n gekregen. In Florence droeg d e conferentie nog de veelzeggende titel: 'Wetenschap daagt AIDS uit.' Inmiddels is men wat bescheidener geworden en zijn de ideeen over de a a n p a k van AIDS minder op een wetenschappelijke oplossing alleen gericht. 'We moeten af v a n d e idee dat AIDS in een westers lab wordt opgelost. Zelf s als er morgen een middel wordt gevonden, zal dat maar gedeeltelijk en niet in alle gevallen werken. En het blijft de vraag in hoeverre ontwikkelingslanden met hun geringe budgetten voor gezondheidszorg ervan kunnen prof iteren', meent Prof. Dr. J. Ruitenberg, directeur van het Centraal Laboratorium van d e Bloedtransf usiedienst en 'co-chairman' van d e wereldconf erentie over AIDS in Amsterdam. Meer a a n d a c h t zal moeten uitgaann a a r een sociale aanpak: een van d e redenen om deze conferentie in Amsterdam te houden w a s het verzetten van d e bakens: meer oog voor d e sociale gevolgen van de epidemie, meer aandacht voor de derde wereld. Solidariteit, d a a r g a a t het om in 'A World MC nr. 33/34 - 20 augustus 1992 - 47
.Mi©GS©(}fl (5@Mm©Tr_
united Against AIDS'. De oplossing van het AIDS-probleem is onlosmakelijk verbonden met het armoedevraagstuk in ontwikkelingslanden. (Ook in de ge'industrialiseerde landen wordt AIDS trouwens steeds meer a l s een 'ziekte van armoede'gezien, een ziekte van bevolkingsgroepen a a n de rand van de samenleving en in achterbuurten, een ziekte van slecht geinformeerden en van de minst draagkrachtigen.) Slechts een kwart van steun g a a t n a a r d e tien landen die s a m e n zo'n driekwart v a n ' s werelds armste mensen huisvesten. Er zijn we\ plannen om arme landen hun schulden kwijt te schelden, m a a r d a d e n in die richting ontbreken. In veel landen in sub-Sahara-Afrika en enkele landen in Azie blijf t jaarlijks per hoof d van d e bevolking maar tien gulden beschikbaar voor de totale medische hulp. Een p a a r kwartjes voor een condoom is d a n al veel geld. Het lokale tarief voor prosititutie in bijvoorbeeld Nairobi is omgerekend een gulden dertig zonder condoom en twee gulden met. Het gemiddelde dagloon van een arbeider in Nairobi is drie gulden. Bloedbanken in deze landen hebben geen geld voor testapparatuur. En bloeddonoren worden vaak betrokken uit bevolkingsgroepen met een verhoogd HIV-risico. Waar dat toe kan leiden blijkt wel uit de verklaring van de Indiase gezondheidsdiensten, dat in 1989 driekwart van de bloedprodukten van bloedbanken in India HIV-positief w a s . De overdracht van het HIV van moeder op kind is dertig procent. Dot betekent, dat zeventig procent van de kinderen geboren uit HIV-besmette moeders seronegatief is. Deze kinderen vormen een snel groeiende groep AIDS-wezen. In de jaren negentig zullen tien miljoen kinderen onder de tien jaar hun moeder a a n AIDS verliezen. Dat in veel dorpen in Afrika enkel kinderen en bejaarden overblijven, en welke gevolgen dat heeft voor de economie, behoeft geen verdere uitleg. TBCBIJAIDS Verontrustend is d e wisselwerking HIV en tuberculosis. De combinatie is zo onrustbarend door de multiresistentie van TEC onder AIDS-patienten. Tuberculosis wordt niet gezien a l s een opportunistische infectie, maar HIVMC nr. 33/34 - 20 augustus 1992-47
positieve personen hebben een duidelijk vergrote kans op het krijgen van TEC. Een probleem bij het zetten van een Mantoux bij HIV-patienten is, dat wanneer het a a n t a l lymf ocyten l a a g is het lichaam regelmatig niet in staat blijkt tot een voldoende reactie op de huidtest. Er zijn al voorbeelden van AIDS-patienten met TEC die resistent zijn tegen alle middelen van behandeling. TBC bij AIDS dreigt zich d a a r m e e te ontwikkelen tot een onbehandelbare aandoening. In tegenstelling tot HIV is TBC gemakkelijk overdraagbaar. In New York zijn al gezondheidswerkers en politiemensen overleden a a n deze vorm van onbehandelbare TBC. Dr. J. Lange, directeur van het programma voor d e ontwikkeling van anti-AIDS-medicijnen van d e Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), spreekt van een potentiele ramp. 'Er g a a n wereldwijd jaarlijks drie miljoen mensen dood a a n TBC, 'maar' dat is in de derde wereld. De farmcceutische Industrie is misschien p a s weer bereid geld in de ontwikkeling van een nieuw medicijn te steken als bijvoorbeeld in Amerika TBC weer een bedreiging voor de volksgezondheid gaat vormen.' Het lanceren van een nieuw medicijn blijft, zoals een Amerikaan op een conferentie losjes verwoordde, nu e e n m a a l 'a sixty million dollar thing'. Lange: 'Je hoeft maar een zo'n resistente tb-stam te hebben die n a a r Europe overwaait en je bent verkocht.' De ernst van TBC bij AIDS valt niet te onderschatten. Autopsiestudies in Afrika laten zien dat TEC in een derde van de gevallen de doodsoorzaak is bij volwassenen met HIV. Een extra onprettig gegeven is nog eens, dat de grote mate van inf ectiositeit van TBC ernstige sociale implicaties kan hebben, zoals isolatie en a n d e r e vormen van uitstoting uit de samenleving. DUESBERG Op de conferentie in juli werkte de melding van patienten die AIDS hadden ontwikkeld zonder aantoonbaar voorafgaande infectie met HIV, grote commotie. DT. Jeffrey Laurence, van het Cornell Medical College, presenteerde vijf patienten met progressieve immuundef icientie maar zonder aanwijzingen voor een infectie met HIV. De bevinding bleek ook door enkele andere
clinici te zijn geconstateerd. Volgens Dr. James Curran, directeur van de HIV/AIDS-af deling van het US National Centers for Disease Control, is er geen reden voor onrust: 'Ik ontken niet dat dit syndroom bestaat, maar ik weet niet of het nou zo nieuw is.' Laurence w a s het met Curran eens, dat de gepresenteerde gevallen uitermate zeldzaam waren en geen voorbeelden van AIDS in engere zin. De opschudding riep niettemin gedachten op a a n d e Amerikaanse viroloog Dr. P. Duesberg, die al jarenlang de onwrikbare trait d'union tussen HIV en AIDS bet wist. Sinds 1984weten we dat AIDS zijn oorzaak vindt in infectie met het HIV. Er doemen echter steeds meer gegevens op die de eendimensionale virale etiologie van AIDS tegenspreken. Duesbergs Group far the Scien tific Reappraisal of the HIV/AIDS Hypothesis uit San Francisco wil AIDS in het juiste perspectief zetten en verzamelt daartoe feiten. De groep documenteert h a a r bezwaren tegen de opvatting dat HIV de oorzaak is van AIDS met gedocumenteerde argumenten, zoals: retrovirussen a l s HIV zijn voor hun voortbestaan af hankelijk van replicatie in de gastcel en doodden deze daarom doorgaans niet.* Het is, meent de groep, onlogisch dat zich een retrovirus zou hebben ontwikkeld dat zijn gastheer doodt met een doelmatigheid van vrijwel honderd procent en dat zich zo inefficient horizontaal verspreidt a l s HIV doet. Ze vindt het zelf s nog onwaarschijnlijker dat twee van dergelijke virussen (HIV-1 en HIV-2), die onderling voor ongeveer d e helf t in nucleotidensequentie verschillen, zich simultaan zouden hebben ontwikkeld. Virussen veroorzaken ziekteverschijnselen kort n a hun infectie, voordat het immuunsysteem van d e gastheer kan reageren. Er is geen ander voorbeeld van een viraal pathogeen dat zijn eerste ziekteverschijnselen p a s n a een lange en onvoorspelbare latentietijd veroorzaakt, slechts in d e aanwezigheid van antilichamen en in de virtuele af wezigheid van gen-expressie, zoals van HIV wordt gesteld dat er gebeurt.
' Verwijzingen n a a r wetenschappelijke literatuur van de in dit artikel a a n g e h a a l d e beweringen zijn te vinden in 'Rethinking AIDS', een gelegenheidsuitgave van the Group for the Scientific Reappraisal of the HIV/AIDS Hypothesis, c/o A. James Trabulse, Publisher, 2040 Polk Street, San Francisco, USA.
937
'Hoewel HIV nauwelijks wordt a a n g e toond in het bloed tijdens deze latentietijd, kan het virus wel worden gevonden i n d e lymfklieren', stelt echter Dr. A. S. Fauci, directeurvandeNIAID (een onderdeel van d e National Institutes of Health in d e VS). 'HIV blijkt d a a r al die tijd actief. Tenslotte raakt het lymf klierstelsel zo verwoest dat het zijn functie van filter niet langer kan vervullen.' Dan zou spill-over n a a r d e bloedbaan ontstaan. Buiten contradicties met de gevestigd e opvattingen in d e virologie en immunologie, dragen in d e ogen van de groep uit San Francisco ook allerlei empirische waarnemingen een steentje a a n d e scepsis bij. Uitgebreide studies van d e structuur van het HIV-gen hebben noch specif ieke determinanten voor pathogeniteit aangetoond, noch een significant verschil met veel a n d e r e retrovirussen die niet bekend s t a a n als veroorzakers van degeneratieve ziekten. Van HIV wordt gezegd dat het seksueel wordt overgedragen, maar het valt nauwelijks in het zaad van AIDSpatienten a a n te tonen. Ongeveer driekwart van de Amerikaanse hemo-
f iliepatienten heeft een HlV-besmetting opgelopen. Volgens de HlV-hypothese zou minstens d e helf t van deze mensen onderhand a a n AIDS moeten zijn overleden, m a a r de mortaliteit onder hemof iliepatienten blijkt niet te zijn toegenomen; slechts twee procent van deze HIV-positieve hemof iliepatienten ontwikkelt AIDS-achtige symptomen. Identieke ziektebeelden worden in een zelf de f requentie gevonden bij zowel HIV-positieve a l s HIV-negatieve intraveneuze drugsgebruikers. De gemiddelde mortaliteit in d e twee groepen is gelijk. De groep uit San Francisco benadrukt, dat het d e plicht van wetenschappers is ook onwelkome en onprettige vragen te stellen over theorieen die men eenm a a l heeft omhelsd. Duesbergs groep werd niet alleen door Fauci van d e NIAID tegengesproken, maar ook door degenen die zich bezighouden met d e Vancouver Lymphadenopathy-AIDS Study. Deze voert gegevens a a n die overtuigend aantonen dat HIV AIDS veroorzaakt. De onderzoekers bekeken d e incidentie van AIDS bij mannen n a a r seropositiviteit en seksuele gebruiken. Bij
a a n v a n g van d e studie waren 237 mannen seropositief, 128 kenden seroconversie e n 350 waren seronegatief. Geen van de 136 m a n n e n uit dit cohort die AIDS ontwikkelden kwam uit de seronegatieve groep. R i s i c o g e d r a g oorzaak van AIDS volgens Duesberg kon hiervoor geen verklaring geven. Meer d a n de helf t van d e seronegatieve m a n n e n gebruikte drugs (cocaine, heroine, amfetamine, LSD), een kwart deed a a n a n a l e sex. DEBOMENENHETBOS Veel r a a d s e l s omtrent HIV en AIDS wachten op een oplossing. De rol v a n co-factoren wordt steeds groter geacht. Tal van AIDS-conferenties zullen de eerste jaren om die reden nodig blijven. Het a a n tal kanten a a n AIDS is zo groot, dat d e bundeling van alle gepresenteerde abstracts en posters op de Harvard-Amsterdam-conferentie dikker w a s d a n d e telef oonboeken van Amsterdam en Rotterdam samen. Misschien is dat wel het beeldendste bewijs, hoe moeilijk het is in de strijd tegen AIDS door de bomen het bos te blijven zien.
ZIEKTE INDELITERATUUR
Babbelziek Zijn mannen kleinzieligei dan vrouwen? De helit van de mensheid zal dit zander meer bevestigen. Maar zijn er voorbeelden ? In de Hteratu ur zeker. Neem Kees van Kooten. Zijn pose als schlemiel is overbekend, mede gedragen door zijn tysionomie en weergaloze mimiek. Als de lijfelijke ontkenning van de macho is hij in 'Prostatitis!' in zijn element als angstige mannelijke patient. Terugkerend van een lezing in een van de onheibergzame randgebieden van Nederland, Franeker, rijdt hij naar huis. Hij heeft al de hele avond last van zijn blaas. Het began met een branderig gevoel bij het plassen. Een uurtje later host hij zelfs geen druppel, ondanks de tikse aandrang. Wel voelthij van vreerszijden achterhetbekken een loeiende heidebrand aankruipen. Pijn! De rest van de avond houdt hij het gevoel also! zijn blaas tussen twee bakstenen geklemd zit (hier sluipt een subtiele castratieangst het verhaal binnen). De voorleesavond wordt natuurlijk een fiasco, omdat hij steeds na enkele zinnen vruchteloos zijn
938
heil moet zoeken in het toilet. Hij ontvlucht Franeker. Via tien plasstops haalt hij th uis. Hij maakt zijn vrouw wakker en zegt dat hij waarschijnlijk kanker heeft. Terecht gromt de sterke vrouw: overdrijf toch niet altijd zo. 'Daarvoor ben je te jong.' Op de onderzoektafel van de uroloog ligt hij met zijn knieholten in twee vernikkelde roeispaandollen. 'Zo worden vrouwen dus gecontroleerd. Ook de mijne. Oh mijn lieve vrouw, veel spijt mij zo veel', jammert hij in
Frans Meulenberg gedachten. Om zijn angst te verdrijven kletst hij zich suf. Onvervalste schaamte komt om de hoek kijken: 'Zouden er werkelijk drie zusters nodig zijn bij dit onderzoekje?'Hij babbelt als een bezetene. Een onderzoek met contrastvloeistof volgt met een catheter. Van Kooten bekijkt angstig het glanzend eind zilverdraad dat 'ongeveer de lengte heeft van de flexibele wisser waar ik mijn trombone regelmatig
mee zou moeten raggen. 'De uroloog is een vakman. Met zijn rechterhand, 'diehijhoog houdt geheven alsof hij, biljartend, een pique-stoot moet maken, wurmt hij zijn periscoop door mij naar binnen.' Opnieuw doet het pijn; 'Ik moet blijven lullen' is de enige remedie die hij zichzelf aanpraat. Zodoende kletst Van Kooten maar door, zijn angst verdrijvend. De diagnose is gauw gesteld: prostatitis, een ontstoken prostaat. Jammerend richt Van Kooten zich tot de Heer: 'O', bid ik, 'oh heer niet nog een keer. Laat het alstublief geen nieuw, tegen de knapste capsules resistent kokkenvolk wezen.' De dokter stelt hem geruster: 'Het is de meest voorkomende mannenziekte, stille kwaal, _yeel taboesfeer eromheen, verlies van mannelijkheid en zo, niet langer in de picture, enfin.' Maar gelukkig, de medicatie baat snel. En Van Kooten voelt zich weer de succesvolle man in de kracht van zijn leven. Een veertiger. Frans Meulenberg is coordinerend hoofd standaardenontwikkeling bij het Nederlands Huisartsen Genootschap.
MC nr. 33/34 - 20 augustus 1992 - 47
!]1®.©T_
Financiering van preventie Mogelijkheden INLEIDING Sinds 1989 wordt stapsgewijs gewerkt a a n een f undamentele herziening van de structuur en financiering van de gezondheidszorg. Uiteindelijk moet deze stelselherziening uitmonden in een verplichte brede basisverzekering voor iedereen. De verstrekkingen waarop de verzekerde wettelijk a a n spraak kan maken worden d a n niet langer a a n b e p a a l d e voorzieningen gebonden, maar worden globcal omschreven in functionele termen (verpleging, verzorging, behandeling). Zorgverzekeraars worden verantwoordelijk voor de vertaling van de globaal omschreven wettelijke a a n spraken in concrete polisvoorwaarden. Teneinde a a n de in de polisvoorw a a r d e n nader gedef inieerde a a n spraken te kunnen voldoen, moeten verzekeraars overeenkomsten sluiten met zorgaanbieders. Door in de overeenkomsten af spraken te maken over kwaliteit, volume en prijs van de zorgverlening kunnen verzekeraars veel meer d a n nu invloed uitoef e n e n op d e wijze van zorgverlening. Uit een met inkomensafhankelijke premies gevulde Centrale Kas ontvangen zorgverzekeraars een budget dat af hankelijk is van de zogeheten risico-samenstelling van hun verzekerdenbestand. Het uitgekeerde budget dekt ongeveer 85% van de totals kosten van d e basisverzekering. Het resterende bedrag kunnen verzekeraars binnenhalen via een nominale premie of doorsluizen n a a r d e verzekerden via een algemeen of specif iek eigen risico. De hoogte van de nominale premie (en het eigen risico) kan per verzekeraar verschillen en biedt dus d e mogelijkheid voor prijsconcurrentie. Naarmate de verzekeraar meer van zijn budget overhoudt, zal hij een lagere nominale premie in rekening kunnen brengen. Indien het budget voor een verzekeraar een a d e q u a t e weerspiegeling vormt van het risico van de aangesloten verzekerden, kan die verzekeraar op drie manieren onder zijn budget blijven: 1. door een efficiente bedrijfsvoering; 2. door het contracteren, inMC nr. 33/34 - 20 augustus 1992-47
Drs. Y. W. van Kemenade en Drs. F. T. Schut Met betrekking tot preventie kan een onderscheid worden gemaakt in coUectief gerichte en individugerichte preventie. Voor zover de individu-gerichte preventieprogramma's niet expliciet zijn omschreven in het Besluit Zorgaanspraken Bijzondere Ziektekosten. is de kans groot dat zorgverzekeraars bepaalde programma's niet in de polisvoorwaarden van de basisverzekering opnemen. In dit artikel wordt ingegaan op mogelijke oplossingen voor dit probleem.
kopen en organiseren van een doelmatig zorgaanbod; 3. door het bezuinigen op d e kwaliteit en diversiteit van (bepaalde vormen van) zorg. De veronderstelling achter d e stelselherziening is, dat verzekeraars onder druk van concurrentie zich vooral zullen richten op het bevorderen van de doelmatigheid van de zorgverlening en van de eigen bedrijf svoering. Deze veronderstelling is echter niet a a n n e melijk wanneer het gaat om verstrekkingen waarvan het gebruik zeer goed voorspelbaar is of waarvoor slechts een beperkt a a n t a l potentiele verzekerden in aanmerking komt d a n wel de zorgvragers per definitie niet in staat zijn tot een kritische beoordeling van de door middel van de verzekeringspolis a a n g e b o d e n zorg. Zo zal voor AWBZ-voorzieningen a l s zwakzinnigenzorg, gehandicaptenzorg en b e p a a l d e vormen van geestelijke gezondheidszorg, de druk vanuit d e vraagzijde om een zo goed mogelijke kwaliteit zorg te leveren waarschijnlijk onvoldoende zijn. '"^ In d e regeringsnota 'Werken a a n zorgvernieuwing', waarin de hoof dlijnen van de stelselherziening zijn uiteengezet, wordt d a n ook gesteld dat voor de klassieke 'care'-voorzieningen in d e AWBZ wellicht een aparte f inan-
cieringsregeling zal moeten worden ontwikkeld.'* Een vergelijkbaar probleem doet zich voor ten aanzien van individuele preventieve zorg, waarvoor weliswaar veel potentiele vragers zijn, maar waarvoor de consumptienoodzaak gering is. Wegens het investeringskarakter van preventieve zorg, waarbij zekere kosten vaak ver voor onzekere baten uitgaan, is de uitgesproken vraag doorgaans geringer dan maatschappelijk gewenst wordt geacht. Preventieve zorg wordt door de overheid d a n ook a n d e r s benaderd d a n curatieve zorg. Waar bij curatieve zorg een goede bereikbaarheid van voorzieningen voor d e bevolking wordt nagestreef d, is het oogmerk van preventieve programma's een maxim a a l bereik van d e bevolking (of de desbetreffende doelgroep). Het gebruik van preventieve zorg moet dus niet alleen worden gegarandeerd, maar ook gestimuleerd. In d e nota 'Verandering verzekerd' (1988),^ stelt het toenmalige kabinet voor, individu-gerichte preventieve zorg a l s f unctie in het toekomstige basispakket op te nemen, terwijl zij de collectief gerichte preventie w e g e n s het evident ontbreken van een markt een taak voor de (lokale) overheid acht. De Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid (WCPV; 1989) legt de taak en de verantwoordelijkheid voor collectieve preventie bij d e lokale overheid, waarbij d e financiering geschiedt uit a l g e m e n e middelen (Rijk en gemeenten). In de nota 'Werken a a n zorgvernieu wing' (1990)vande huidige staatssecretaris van Volksgezondheid wordt over d e financiering van individuele preventieve zorg geen n a d e r e uitspraak g e d a a n , zodat de bekostiging van b e p a a l d e preventieactiviteiten in het nieuwe stelsel vooralsnog in het ongewisse blijft. Voor zover individuele preventieve zorg wordt opgenomen in het basispakket, worden verzekeraars verantwoordelijk voor het actief bevorderen van preventieve zorg. De v r a a g is of bij een functionele omschrijving van preventieve zorg verzekeraars voldoende gemotiveerd zijn om d e uit-
939
voering van d e huidige in termen van voorzieningen omschreven zorg te garanderen. Mede n a a r aanleiding van een onl a n g s uitgebracht advies van de Nationale Raad voor d e Volksgezondheid over versterking v a n de preventieve zorg in de eerste lijn, wordt in dit artikel e e n voorstel g e d a a n voor d e financiering van individu-gerichte preventieve in het herziene zorgstelsel.^ BEGRIPSAFBAKENING Het totaal van d e preventieactiviteiten met betrekking tot gezondheid en ziekte wordt gewoonlijk opgesplitst in gezondheidsbevordering, gezondheidsbescherming en specif ieke ziektepreventie. De preventieactiviteiten worden in literatuur en praktijk onderscheiden n a a r hun doelen in primaire (voorkomen van ziekte), secundaire (voorkomen van openbaring van ziekte) en tertiaire preventie (voorkomen van erger). Voor een analyse van de f inancieringsmogelijkheden v a n preventie is deze indeling niet erg bruikbaar. De vraag wie bereid is d a n wel verplicht kan worden gesteld de kosten van preventieve zorg geheel of gedeeltelijk te betalen, is afhankelijk van d e behoef te a a n respectievelijk de noodzaak van preventieve zorg, d e specif iciteit, d e verzekerbaarheid en de (individuele) koopkracht. Welke methode van financiering geschikt is, hangt af van d e verzekerbaarheid en individualiseerbaarheid van d e betref f ende preventieve activiteiten. Op grond van deze criteria kan allereerst een onderscheid worden gemaakt tussen collectief gerichte en individu-gerichte preventie (waarbij moet worden aangetekend dot de scheidslijnen niet altijd even duideUjk te trekken zijn). Collectief gerich te preven tie omvat het geheel van preventieve maatregelen, activiteiten en programma's dat zich richt op de bevolking a l s geheel of op b e p a a l d e doelgroepen die op de een of andere wijze specif ieke risico's lopen. Onder collectief gerichte preventie verstaan wij collectieve preventie a l s omschreven in d e Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid (WCPV), nationale collectieve preventieprogramma's zoals m a s s a m e d i a l e voorlichtingscampagnes, gezondheidsbescherming en bedrijf sgezondheidszorg.
940
Met het oog op de verzekerbaarheid en de wijze van verstrekken van individu-gerich te preven tie ve zorg is een nader onderscheid in casuistische en programatische preventie van belang. Onder casuisfiscAeprevenfie worden preventieve activiteiten verstaan die niet in het kader van een programme worden uitgevoerd, m a a r in de individuele hulpverleningssituatie (bijvoorbeeld het geven van een advies door de huisarts). Casuistische preventie kan worden beschouwd a l s e e n onderdeel van goede hulpverlening en vormt een individualiseerbaar produkt. Van programmatische preven tie wordt gesproken a l s er spake is van een omschreven preventiepgrogramma, dat betrekking heeft op individuen uit b e p a a l d e risicogroepen (bijvoorbeeld bevolkingsonderzoek op borstkanker). Hoewel d e kosten e n b a t e n v a n deeln a m e a a n dit soort preventieprogramma's in principe individueel herleidb a a r zijn, hebben dergelijke preventieve activiteiten vooral zin in het kader van e e n programmatische a a n pak. Bovendien leiden zij niet altijd direct tot een aanwijsbaar effect voor de betrokken personen zelf, maar veeleer tot positive (externe) ef f ecten voor d e maatschappij a l s geheel. Zo zou in het geval van poliovaccinatie het grootste deel van de gevaccineerde personen ook zonder vaccinatie de ziekte niet hebben gekregen. Vanweg e die geringe k a n s is er d a n ook nauwelijks sprake van een vraag n a a r deze vorm van preventie. Maar om het risico van het uitbreken van kinderverlamming zo klein mogelijk te maken wordt een actief preventiebeleid gevoerd, dot resulteert in het min of meer verplicht accepteren van deze vaccinatie. FINANCIERING Collectief gerich te preven tie De f inancieringsbronnen van preventie zijn voornamelijk de Rijksbegroting, d e Ziekenf ondswet en de AWBZ. Daarnaast wordt preventieve zorg betaald door bijdragen van bedrijven, zorginstellingen, particuliere verzekeraars en individuen zelf. Collectief gerichte preventie wordt grotendeels betaald uit de algemene middelen. Uitzonderingen vormen collectieve preventietaken die door (of in samenwerking met) de uit de AWBZ
betaalde RIAGG's worden uitgevoerd en bedrijf sgezondheidszorg, voor zover deze betrekking heeft op en wordt betaald door het particuliere bedrijf sleven. Gezondheidsbescherming en nationale collectieve preventieprogramma's, zoals m a s s a m e d i a l e voorlichtingscampagnes, worden gef inancierd uit rijksmiddelen. In het kader van d e Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid is met ing a n g v a n 1 januari 1989 d e financiering van de gemeentelijke gezondheidsdiensten (GGD'en) geheel in h a n d e n komen te liggen van d e gemeenten. De g e m e e n t e r a a d respectievelijk de GGD bepaalt de interne verdeling v a n de toegewezen middelen over verschillende f uncties, waaronder verschillende preventieprogramma's. Voor zover preventieve zorg is geregeld in d e WCPV, zal de bekostiging v a n dit deel v a n de preventieve zorg ook n a d e stelselherziening geheel onder d e verantwoordelijkheid blijven v a n lokale overheden en GGD'en. Financiering van de overige collectief gerichte preventie zal in het nieuwe stelsel n a a r alle waarschijnlijkheid eveneens op dezelfde wijze worden voortgezet. Over de financiering van nationale collectieve preventieprogramma's worden in d e plannen weliswaar g e e n expliciete uitspraken g e d a a n , m a a r het ligt niet in de rede dergelijke programma's via premiemiddelen te f inancieren. De directe betrokkenheid van de overheid, in casu verschillende departementen, is groot. Daarom zouden in het kader van facetbeleid in d e begroting van de departementen v a n Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, Verkeer en Waterstaat, Volkshuisvesting, Sociale Zaken en Onderwijs hiervoor gelden moeten worden bestemd. Aangezien collectief gerichte preventie noch individualiseerbaar noch verzekerbaar is en een gecoordineerde uitvoeringvereist, wordt algemeen erkend dat financiering uit collectief opgebrachte middelen ook in het toekomstige zorgstelsel d e aangewezen methode blijft. De stelselherziening hoef t d a n ook geen problemen op te leveren voor de financiering van collectief gerichte preventie.
Individu-gerich te preven tie De kosten van casuistische preventie zijn doorgaans opgenomen in het consulttarief en worden gef inancierd met behulp van premiegelden. In de toeMC nr. 33/34 - 20 augustus 1992-47
_l'l[aflS©[M] ©QmiM^_
komst zal hierin geen verandering komen, hoewel de preventieve taken van huisartsen en andere eerstelijns zorgverleners wellicht explicieter in d e contracten met zorgverzekeraars zullen worden omschreven. Het is niet aannemelijk dat bij deze vorm van preventie problemen zullen ontstaan met betrekking tot de financiering. Immers, d a a r casuistische preventie vaak een onlosmakelijk onderdeel van consultatie en behandeling uitmaakt, is het niet erg waarschijnlijk dat deze activiteiten niet meer zullen worden vergoed. Individu-gerichteprogrammatische preventie-activiteiten s t a a n momenteel deels omschreven als a a n s p r a ken in de AWBZ, Ziekenf ondswet en particuliere polissen, en worden derhalve uit premiegelden get inancierd. Daarnaast vormen ook contributies van leden en donateurs van desbetreff ende organisaties en bijdragen van f ondsenwervende instellingen een belangrijke bron van financiering. Tenslotte worden verschillende programmatischepreventieactiviteiten van d e rijksoverheid (zoals de sproetenbus) via belastinggelden bekostigd. In het toekomstige stelsel worden individu-gerichtepreventieprogramma's in de basisverzekering opgenomen. Dit geldt zowel voor programmatische activiteiten van de rijksoverheid a l s voor de momenteel in AWBZ, Ziekenf ondswet en particuliere polissen omschreven programmatische preventie. In het Besluit Zorgaanspraken Bijzondere Ziektekostenverzekering zijn de wettelijke a a n s p r a k e n op de volgende vormen van individu-gerichte programmatische preventie in afzonderlijke artikelen vastgelegd:^ - erfelijkheidsonderzoek en -advisering (artikei 5); - onderzoek bij zwangeren n a a r dragerschap van het hepatitis B-virus (artikei 26); - onderzoek n a a r aangeboren stofwisselingsziekten (artikei 27); - vaccinaties opgenomen in een door de minister vast te stellen vaccinatieprogramma (artikei 28); - preventieve zorg voor kinderen tot 4 jaar (artikei 29). De laatste vier vormen van preventie worden in het besluit a a n g e d u i d a l s 'georganiseerde preventie'. In de nota van toelichting op het besluit wordt gesteld dat 'deze vorm van zorg, gelet op het noodzakelijke bereik van d e MC nr: 33/34 - 20 augustus 1992-47
preventieve activiteiten, veelal noopt tot duidelijke wettelijke voorschrif ten voor d e uitvoering van de preventieprogramma's'. Op de in het besluit omschreven preventieve activiteiten kunnen verzekerden a a n s p r a a k doen gelden; de verzekeraar is verplicht die zorg te leveren (zorgplicht). Voor de overige individu-gerichte programmatische preventieve activiteiten, zoals programme's in de ouderenzorg en d e geestelijke gezondheidszorg, alsook diverse screeningsprogramma's, is de a a n s p r a a k op zorg niet specif iek omschreven. Dergelijke vormen van preventie zijn vervat in de functionele omschrijvingen van huisartsenhulp (artikei 4: hulp van geneeskundige a a r d op algemeen niveau), verzorging en verpleging (artikelen 10-18), revalidatiezorg (artikei 19) en geestelijke gezondheidszorg (artikei 20). Deze functionele a a n s p r a ken zijn echter, met het oog op het scheppen van zo veel mogelijk ruimte voor doelmatige substitutie, zo ruim gedef inieerd dat het d e vraag is in hoeverre de thans in d e AWBZ en Ziekenf ondswet omschreven individu-gerichte programmatische vormen van preventie ook daadwerkelijk door verzekeraars in de polisvoorwaarden van het basispakket zullen worden opgenomen. Zo dienen RIAGG's zich op grond van de huidige AWBZ bezig te houden met op risicolopende groepen gerichte preventieprogramma's die aansluiten op hun curatieve activiteiten. Zij moeten daartoe jaarlijks een omvattend preventieprogramma opstellen, dat ter toetsing moet worden voorgelegd a a n het desbetref f ende uitvoeringsorg a a n (in casu zorgverzekeraar) dat a l s verbindingskantoor is aangewezen. Daarnaast is het een taak van d e RIAGG's deel te nemen a a n de opzet van preventieprogramma's die door andere instellingen worden uitgevoerd, voor zover het specifieke deskundigheid van d e RIAGG a a n g a a t . Voorts dient de RIAGG consultatie te verlenen a a n a n d e r e hulpverleners teneinde (onnodige) directe hulpvraag te voorkomen. De in het Besluit Zorgaanspraken opgenomen f unctiegerichte omschrijving van geestelijke gezondheidszorg biedt geen garantie dat de t h a n s door RIAGG's uitgevoerde preventieprogramma's zullen worden verzekerd d a n wel gef inancierd. In tegenstelling tot de klassieke 'care'-
voorzieningen in de AWBZ wordt in d e regeringsplannen nergens gesproken van een mogelijk afzonderlijke f inancieringsmethode, zodat individu-gerichte preventieprogramma's zullen worden gef inancierd uit de budgetten van d e zorgverzekeraars, nominale premies en/of eigen bijdragen van d e consumenten. Wegens de aanzienlijke vrijheid die de functionele omschrijvingen verzekeraars biedt om niet nader in het Besluit Zorgaanspraken omschreven preventieprogramma's te vergoeden, hangt de uitvoering van dergelijke programma's in belangrijke m a t e af van de verzekerbaarheid van deze programma's in het toekomstige stelsel. VERZEKERBAARHEID Individuele preventieve zorg is af zonderlijk in principe niet verzekerbaar, omdat het gebruik q u a omvang en tijdstip voorspelbaar is en dus niet g e p a a r d g a a t met onzekerheid. In combinatie met curatieve verstrekkingen is preventieve zorg tot op zekere hoogte echter wel verzekerbaar, omdat het gebruik van preventieve zorg kan leiden tot een verminderd beroep op curatieve zorg. Per saldo kan het opnemen van preventieve zorg in het verstrekkingenpakket voor d e verzekeraar dus leiden tot schadelastvermindering. Soms wordt het gebruik van preventieve zorg zelf s als voorw a a r d e verbonden a a n het al d a n niet vergoeden van curatieve hulp (bijvoorbeeld het verplichte half jaarlijkse tandartsconsult voor ziekenf ondspatienten). Preventie zal voor de verzekeraar overigens lang niet altijd tot kostenbesparing leiden. Een van de redenen hiervoor is het vaak aanzienlijke tijdsverloop tussen d e kosten en de b a t e n van preventie. De verzekeraar zal d e factor 'tijd' verdisconteren in de geschatte opbrengst, zoals bij iedere investering. Naarmate de besparingen verder in d e toekomst liggen, worden zij minder waard. Ook de mobiliteit van d e verzekerde is van belang. Als er een groot verloop is, is een investering in d e toekomst niet interessant. Preventie krijgt meer het karakter van een collectief goed n a a r m a t e d e voordelige ef f ecten verder in de toekomst liggen en d e mobiliteit van de verzekerden groter is.^ Met d e stelselherziening wordt beoogd d e mobiliteit van verzekerden te vergroten tenein941
d e verzekeraars onder druk te zetten om zo goed en goedkoop mogelijk zorg 'in te kopen'. De keerzijde van het vergroten van d e mobiliteit van verzekerden is echter, dot verzekeraars minder geinteresseerd zullen zijn in de uitvoering van preventieprogramma's die p a s op langere termijn effect sorteren. Individu-gerichte preventieprogramma's die de verzekeraar op voldoende korte termijn kostenbesparingen opleveren, zoals sommige vormen van voorlichting, zijn dus in principe goed verzekerbaar. Indien de daling van de kosten van curatieve zorg niet opweegt tegen de kosten van preventieve zorg, is de bereidheid van de verzekerden om een hogere nominale premie te betalen voor preventie, van doorslaggevende betekenis voor d e verzekerbaarheid van preventie. De af weging tussen zekere kosten (premie) nu en onzekere baten later leidt bij verzekerden tot een onderwaardering van preventieve ten opzichte van curatieve zorg, hetgeen de betalingsbereidheid negatief beinvloedt.^ ^° Bovendien is bij een a a n t a l preventieve programme's w e g e n s de a a r d van de risicogroep w a a r o p zij zijn gericht (bijvoorbeeld chronisch psychiatrische patienten en dementerenden) geen sprake van een uitgesproken vraag n a a r deze vormen van zorg. MOGELIJKE OPLOSSINGEN Voor zover individu-gerichte preventieprogramma's niet expliciet zijn omschreven in het Besluit Zorgaanspraken Bijzondere Ziektekostenverzekering, is d e kans groot dat zorgverzekeraars b e p a a l d e programma's niet in d e polisvoorwaarden van de basisverzekering zullen opnemen. Dit probleem kan op verschillende manieren worden opgelost. Ten eerste kan het Besluit Zorgaanspraken Bijzondere Ziektekosten worden uitgebreid met algemeen noodzakelijk geachte preventieprogramma's, waardoor de zorgaanspraken wettelijk zijn omschreven en de zorgverzekeraar dus de plicht heef t deze zorg te leveren. Een nadeel van een dergelijke a a n p a k is dat in het Besluit Zorgaanspraken een lange lijst preventieprogramma's moet worden opgenomen, welke voortdurend moet worden a a n g e p a s t . Bovendien wordt op deze manier niet g e g a r a n d e e r d dat een verzekeraar zich ook daadwerkelijk inspant om d e 942
preventieprogramma's goed uit te voeren. Een tweede oplossing is het oormerken van premiegelden uit de Centrale Kas voor de financiering van deze activiteiten. Een dergelijke optie werd eerder door de Nationale Raad van d e Volksgezondheid voorgesteld met betrekking tot de financiering van op risicogroepen gerichte preventieve openbare geestelijke gezondheidszorg.^ Naar analogie van dit voorstel kan op grond van een periodiek op te stellen preventieplan worden vastgelegd welke preventieprogramma's moeten worden uitgevoerd en hoeveel middelen daarvoor beschikbaar (moeten) zijn. De toekomstige Raad voor de Zorgverzekering zou deze gelden moeten beheren en uitkeren a a n de zorgverzekeraars of direct a a n d e uitvoerende instellingen of beroepsbeoef enaren. In theorie zijn er sterk uiteenlopende manieren denkbaar om de middelen te verdelen, varierend van een geindividualiseerdedoeluitkering voor zorgverzekeraars of zorgaanbieders tot een taakstellend budget voor een daartoe opgericht regionaal samenwerkingsverband van zorgverzekeraars." Om zo dicht mogelijk a a n te sluiten bij de meer marktgerichte opzet van het zorgstelsel, zou een toewijzingssysteem kunnen worden ontworpen waarbij instellingen en beroepsbeoef enaren of f ertes kunnen indienen met betrekking tot d e uitvoering van individu-gerichte programmatische preventieve activiteiten in een b e p a a l d e gemeente of regio. O p b a s i s van tevoren vastgestelde criteria (zoals ef f icientie, eff ectiviteit, technische uitvoerbaarheid) kunnen deze aanvragen wel of niet worden gehonoreerd. Zo kan bijvoorbeeld het kruiswerk voor d e financiering van individu gerichte programmatische preventieve activiteiten die zij verrichten (en die niet expliciet s t a a n omschreven in het Besluit Zorgaanspraken), zoals ouderenprogramma's en diverse voorlichtingscursussen, eenofferte indienen bij de Raad voor d e Zorgverzekering. Daarnaast kunnen bijvoorbeeld ook particuliere thuiszorgorganisaties en GGD'en offertes indienen. De Raad voor d e Zorgverzekering contracteert a l s het ware de instellingen of beroepsbeoef enaren die de desbetreffende preventieve activiteiten uitvoeren. Het is d a n niet meer zo dat een instelling (bijvoorbeeld het kruiswerk) jaarlijks een vast budget krijgt voor de
uitvoering van die preventieve taken: men zal moeten concurreren met andere instellingen of beroepsbeoefenaren die zich op deze markt begeven. De contractduur kan afhankelijk worden gesteld van d e a a r d van het preventieprogramma. Bij eventuele contractverlenging zou via dezelfde procedure een a a n v r a a g moeten worden ingediend, waarbij opnieuw een beoordeling en een keuze tussen verschillende offertes kan worden gemaakt. Langs deze weg kan d e uitvoering van de niet afzonderlijk omschreven individu-gerichte preventieve programma's worden gegarandeerd, wordt door d e Raad voor d e Zorgverzekering toezicht gehouden op e e n a d e quate uitvoering en worden stimulansen tot doelmatigheid ingebouwd, conform de marktgerichte opzet van het beoogde zorgstelsel.
Literatuur 1. Grinten TED van der. Het risico van risicoselectie in d e geestelijke gezondheidszorg. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid 1989; 44:1324-31. 2. Yen WPMM van de. Mag een zorgverzekeraar winst maken op zwakzinnigenzorg? Tijdschrift voor Sociale Gezondheidszorg 1991; 69:121-2. 3. Advies openbare geestelijke volksgezondheid. Zoetermeer: Nationale Raad voor d e Volksgezondheid, december 1991 (publikatie 30/91). 4. Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur. Werken a a n zorgvemieuwing. Tweede Kamer vergaderjaar 1989-1990, 21.545 (2), 10 mei 1990. 5. Ministerie v a n Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur. Nota Verandering verzekerd. Tweede Kamer vergaderjaar 1987-1988, 19.945 (27-28), 7 maart 1988. 6. Advies versterking preventie eerstelijnszorg. Zoetermeer: Nationale Raad voor d e Volksgezondheid, februari 1992 (publikatie 6/92). 7. Besluit Zorgaanspraken Bijzondere Ziektekostenverzekering. Koninklijk Besluit van 20 november 1991. Staatsblad 590, 1991. 8. Schut FT, Lapr6 RM. Dilemma's bij financiering v a n preventieve gezondheidszorg. In: Lapr6 RM, Rutten FFH, Hagen JH, red. De economie van d e preventieve gezondheidszorg. Lochem: De Tijdstroom, 1988: 34-66. 9. Fuchs VR. Time preference a n d health: a n exploratory study. In: Fuchs VR, ed. Economic aspects of health. Chicago: University of Chicago Press, 1982: 93-120. 10. Kahneman D, Tversky A. Prospect theory: a n analysis of decision under risk. Econometrica 1979; 47:263-91. 11. Bruine M de, Grinten TED v a n der. Sturing v a n geestelijke gezondheidszorg door overeenkomsten: een economische analyse. Erasmus Universiteit Rotterdam, juni 1990.
Auteurs Y. W. van Kemenade is werkzaam bij de Nationale Raad voor de Volksgezondheid (NRV) en heeft dit artikel geschreven op persoonlijke titel. F. T. Schut is werkzaam bij het Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam. MC nr. 33/34 - 20 augustus 1992-47
;v«ii[e)[it.eK] :mjiMM;Y_
Overheid en volksgezondheid
Een ontmoedigend tabaksontmoedigingsbeleid Pleidooi voor een integrale aanpak Al jaren is in brede kring bekend, dat tabak schadelijk is voor de gezondheid en dat het gebruik ervan enorme kosten met zich meebrengt in termen van verloren levensjaren. De maatregelen die de overheid neemt om de bevolking tegen het gebruik van tabaksprodukten te beschermen zijn echter marginaal te noemen. Recent heeft een evaluatie plaatsgevonden van de op 1 januari 1990 van kracht geworden Tabakswet en de 'Code Zelf regulering Tabaksreclame'.' De uitkomsten zijn op z'n minst schokkend te noemen. Geconcludeerd werd, dat genoemde wet en reclamecode, die de speerpunt zouden moeten vormen van het tabaksontmoedigingsbeleid, niet beantwoorden a a n de hoofddoelstelling, namelijk beperking van het tabaksgebruik en bescherming van de jeugd en de nietroker. Integendeel, sinds d e invoering van de Tabakswet en de 'Code Zelf regulering Tabaksreclame' zijn de reclame-inspanningen van de tabaksindustrie bijna verdubbeld en is voor het eerst in jaren het percentage rokers onder de Nederlandse bevolking van 15 jaar en ouder weer toegenomen. Mede gezien de lange voorbereidingstijd van d e Tabakswet: ruim negen jaar, kan men zich dan ook afvragen of bij de overheid wel voldoende politieke wil bestaat om het gebruik van een genotmiddel dat jaarlijks 20.000 levens eist voortvarend terug te dringen. Ter vergelijking: indien nu een nieuw produkt op de markt zou worden gebracht dat 'slechts' 50 doden per jaar zou veroorzaken, zou er in ons land een storm van verontwaardiging opsteken en zou het betref f ende produkt direct worden verboden. Het is d a n ook hoog tijd dat d e medische prof essie zich duidelijk uitspreekt tegen het gebruik van tabaksprodukten en zich actiever opstelt in de strijd tegen het roken. Immers, de
MC nr. 33/34 - 20 augustus 1992 - 47
EFFECTEN OP GEZONDHEID
Ir. J. T. A. van Barneveld, O. B.Dalesioen Ir. F. E. van Leeuwen Roken schaadt de gezondheid. Het kan longkanker en hartklachten veroorzaken. Deze ter ontmoediging hedoelde woorden staan verplicht op elk stuk rookwaar dat bij ons over de toonbank gaat. Maar hoe sterk is depolitieke wil om het gebruik dat jaarlijks 20.000(1) levens eist, met voortvarendheid terug te dringen ? En hoe actiei stelt de medische beroepsgroep zich op ditpuntop?
schadelijke gevolgen van roken zijn al jaren bekend en een toename van het gebruik van tabaksprodukten zal er door de stijging van het a a n t a l patienten met a a n roken gerelateerde aandoeningen, zoals kanker, chronisch obstructieve longziekten en hart- en vaatziekten, toe leiden dat er een extra b e s l a g wordt gelegd op de toch al schaarse middelen en voorzieningen in de zorgsector.
Tabel. Aaa roken gerelateerde vormen van kanker; risico rokers ten opzichte van nietrokers en populatie-attributief risico in Nederland. lokalisatie
mond/keelholte strottehoofd long slokdarm alvleesklier nier blaas
risico rokers populatiet.o.v. attributief niet-rokers risico (%) 5-10 10-50 10-100 3-5 2-5 2-5 2
Bron: Scenariocommissie Kanker, 1987.^
25-50 >80 >80 25 10-20 25 25
Werd a a n tabak bij d e introductie ervan in Europe a a n het eind van de 16'' eeuw nog een stimulerende werking op de gezondheid toegeschreven, tegenwoordig wordt het gebruik van tabak beschouwd a l s de belangrijkste oorzaak van ziekte en sterf te in d e westerse samenleving.^ Zo is het gebruik van tabak de belangrijkste determinant van het optreden van kanker, hart- en vaatziekten (de twee belangrijkste doodsoorzaken in Europa en Noord-Amerika) en chronisch obstructieve longziekten. De eerste vermeldingen omtrent een associatie tussen roken en (long)kanker verscheen al in d e jaren veertig. Zo schreef Wassink in 1948 in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde,^ dat 'het roken en het verblijf in met tabaksrook bezwangerde ruimten als exogeen oorzakelijk moment voor longkanker bij de m a n in Nederland op d e allereerste p l a a t s stoat'. Het verband tussen roken en longkanker wordt echter p a s echt duidelijk door de studies van Doll en Hill en Wynder en Graham in de jaren vijftig.* ^ Sindsdien is d e lijst met a a n roken gerelateerde vormen van kanker aanzienlijk uitgebreid. De publikatie in 1976 van de geruchtmakende studie van Doll en Peto onder Engelse artsen heeft hieraan in niet geringe mate bijgedragen.^ Momenteel worden n a a s t longkanker ook strottehoofdkanker, slokdarmkanker, alvleesklierkanker, blaaskanker, kanker van het nierbekken, kanker van de mond- en keelholte, en recent ook nier- en leverkanker met roken in verband gebracht. In de tabel is voor een a a n t a l vormen van kanker weergegeven welk percentage van d e gevallen in Nederland a a n roken is toe te schrijven (populatie-attributief risico). Tevens is a a n g e geven in welke mate roken het risico
943
mM ©@[MI¥^©f_
op d e desbetref fende vorm van kanker verhoogt (risico rokers ten opzichte vanniet-rokers). Deze met roken geassocieerde vormen van kanker hebben een groot a a n d e e l in d e totale sterfte a a n kanker in Nederland. Longkanker neemt in dit opzicht d e belangrijkste p l a a t s in. Maar lief st 36% van d e totale sterfte a a n kanker onder mannen in Nederland heeft longkankerJ Bij vrouwen neemt longkanker momenteel voor wat betref t sterfte n a borst- en colonkanker nog d e derde p l a a t s i n 7 De sterfte a a n longkanker bij vrouwen neemt echter snel toe. In de Verenigde Staten heeft longkanker sinds 1988 borstkanker al verdrongen a l s de vorm van kanker die d e grootste bijdrage levert a a n d e kankersterfte bij vrouwen.^ Aan te nemen valt, dat deze ontwikkeling zich binnen af zienbare tijd ook in ons land zal voordoen. In totaal is tabaksgebruik verantwoordelijk voor n a a r schatting 30% van alle sterf gevallen ten gevolge van kanker in Nederland.^ Dit maakt roken tot het belangrijkste aangrijpingspunt voor d e preventie van kanker. Ook het verband tussen roken en harten vaatziekten is reeds lang bekend. In diverse onderzoeken werd a a n g e toond dat rokers een 50% tot 100% hogere kans hebben op het krijgen van ischemische hartziekten.^ Ook het risico op een cerebro-vasculair accident (OVA) neemt door roken aanzienlijk toe; zo hebben rokers van 55 jaar of jonger een ongeveer drie keer verhoogd risico op een CVA.'° Tevens is een interactie aangetoond met a n d e r e risicofactoren voor hart- en vaatziekten, zoals hypertensie, diabetes mellitus, een verhoogd cholesterolgehalte en het gebruik van orale anticonceptiva; het effect van deze risicofactoren wordt door roken meer d a n verdubbeld. Met betrekking tot chronisch obstructieve longziekten is a a n getoond dat rokers een 13 tot 29 keer verhoogde kans hebben om a a n deze ziekten te overlijden.^ Naast de schadelijke ef f ecten op de gezondheid van direct roken is gebleken dat ook meeroken (passief roken) schade a a n de gezondheid veroorzaakt. Zo hebben kinderen van rokende ouders vaker en in ernstiger mate last van astmatische en a n d e r e luchtwegklachten.'' Ook hebben zij een verhoogde k a n s op luchtweginf ecties en middenoorontsteking.'' Tevens zijn er aanwijzingen dat bij deze kin944
FiguuT. Rookgedrag in Nederland 19581990; percen tage rokers onder de bevolking van 15 jaar en ouder.
I960
65
70
75
mannen
SO
'85
'90
95
—i- vrouwen
Bion: Stichting Volksgezondheid en Roken, 1991.'^
deren de ontwikkeling van de luchtwegen verstoord kan raken. Voor wat betref t het risico op longkanker blijkt uit onderzoek dat passief roken de kans op longkanker bij niet-rokers met 10%-80%vergroot." Over het algemeen is tabaksgebruik direct verantwoordelijk voor n a a r schatting 15% van het totaal a a n t a l sterf gevallen in de westerse samenleving.^ Dit betekent, dat a a n de gevolgen van tabaksgebruik in Nederland jaarlijks ongeveer 20.000 mensen te vroeg overlijden. Door te roken doet men zijn levensverwachting aanmerkelijk af nemen. Voor een vanaf zijn 20ste jaar inhalerende roker met een gebruik van een tot twee pakjes per d a g kan berekend worden dat de levensverwachting met 4 tot 8 jaar afneemt;'^ op b a s i s van een rooktijd van 5 6 6 minuten per sigaret is deze af name vrij wel even groot als de hoeveelheid tijd besteed a a n het roken zelf. ROOKGEWOONTEN Sinds d e jaren vijf tig is het percentage rokers onder mannen sterk af genomen:'^ van 90% in 1958 tot ongeveer 45% in 1981 (iiguui). Bij vrouwen n a m het percentage rokers in dezelf d e periode licht toe. Na 1981 werd bij zowel mannen als vrouwen slechts een geringedaling waargenomen. In 1990 nam het percentage rokers echter weer toe; het bedraagt nu 39% bij mannen en 31% bij vrouwen. '^ Vooral bij mannen van 15-30 jaar werd in 1990 een duidelijke stijging waargenomen. In totaal werd in Nederland in 1990 door 4,15 miljoen mensen gerookt. In vergelijking met andere EG-landen is in Nederland het percentage rokers onder de bevolking van 15 jaar en ou-
der hoog; alleen in Denemarken en Griekenland ligt het nog hoger. '•* Voor wat betref t het percentage rokende vrouwen neemt Nederland n a Denemarken zelf s d e tweede p l a a t s in. Ook door arisen wordt in Nederland veel gerookt. '•* Maar lief st 30% van d e Nederlandse arisen rookt, terwijl in een land als Engeland het percentage rokers onder arisen slechts 10% bedraagt.'* De ontwikkelingen in het rookgedrag onder kinderen tot 15 jaar steken gunstig af bij dat onder volwassenen. Rookie in 1978 nog 27% van d e kinderen van 10-14 jaar, in 1990 rookie nog maar 7%. '^ Hierbij moet worden opgemerkt, dat het percentage rokers onder kinderen d e laatste jaren echter nauwelijks meer is af genomen. Is het percentage rokers ten opzichte van de jaren vijf tig gedaald, d e gemiddelde consumptie van tabak per roker is sterk toegenomen. Werden in 1970 nog gemiddeld 14 sigaretten per roker per d a g gebruikt, in 1990 is de gemiddelde consumptie toegenomen tot maar lief st 23 sigaretten per roker per dag.'^ ONTMOEDIGINGSBELEID De eerste stappen op weg n a a r een Nederlands tabaksbeleid werden gezet in 1979 met de installatie van de Interdepartementale Commissie Beperking Tabaksgebruik. Op basis van het advies van deze commissie, dat al in 1981 werd uitgebracht, kwam in 1988 n a veel discussie zowel binnen als buiten de Tweede Kamer eindelijk d e TabakswenoX stand. '^ De belangrijkste doelstellingen van d e Tabakswet, en d a a r m e e van het tabaksbeleid, zijn een beperking van het tabaksgebruik en bescherming van de jeugd en d e niet-roker. Deze doelstellingen werden geconcretiseerd in d e beleidsintentie van een 50% consumptievermindering in het jaar 2000, gerekend vanaf 1986;'^ in het jaar 2000 dient het percentage rokers bij mannen te zijn teruggebracht tot 20% en bij vrouwen tot 15%. De maatregelen die in de Tabakswet zijn opgenomen om dit te bereiken, zijn onder meer een rookverbod in openbare, voor publiek toegankelijke gebouwen, een verbod van reclame voor tabaksprodukten op radio en televisie, aanduidings- en samenstellingseisen a a n tabaksprodukten, en een beperking van het a a n t a l verkooppunten MC nr. 33/34 - 20 augustus 1992 - 47
lEDi^fgK] •s#mmf^?_
v a n tabaksprodukten door een verbod op verkoop in instellingen voor gezondheidszorg, maatschappelijke dienstverlening, sport, sociaal cultureel werk en onderwijs. Opmerkelijk is, dot het recht op een rookvrije werkplek (bescherming van de niet-roker) niet in d e Tabakswet is opgenomen. Ook noemt deze wet nauwelijks sanctie- en controlemaatregelen. Naast d e Tabakswet berust het tabaksontmoedigingsbeleid op een stelsel van zelf regulering ten aanzien van reclame voor tabaksprodukten. Dit stelsel van zelf regulering heef t zijn beslag gekregen in een convenant tussen overheid en tabaksindustrie: de 'Code Zelf regulering Tabaksreclame'. ^' Door middel van deze code heeft d e tabaksindustrie zichzelf ten aanzien van de reclame voor tabaksprodukten b e p a a l d e regels en beperkingen opgelegd. Zo m a g de reclame het roken of het beginnen met roken niet stimuleren (!) en het roken niet tot voorbeeld stellen. Ook m a g de reclame geen negatieve suggesties of uitlatingen bevatten met betrekking tot niet-rokers of matige rokers. Tevens m a g geen verband gelegd worden tussen roken, gezondheid en sport, en tussen roken en de jeugd. Dit laatste houdt een reclameverbod in voor bep a a l d e jongerenbladen en voor drukwerken die speciaal gericht zijn op de jeugd. Volgens de code m a g de tabaksreclame slechts dienen tot prof ilering van het eigen merk. Men kan zich echter afvragen hoe het verspreiden van positieve boodschappen over roken (rokers worden in advertenties immers voorgesteld als gezonde en avontuurlijke mensen) niet zou kunnen leiden tot stimulering van het roken.'^^^ BESCHOUWING In opdracht van het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur is onlangs een onderzoek uitgevoerd n a a r de werking van d e Tabakswet en de 'Code Zelf regulering Tabaksreclame'. In het eindrapport van dit onderzoek worden ten aanzien van het Nederlandse tabaksontmoedigingsbeleid schokkende zaken n a a r voren gebracht.' Zo is sinds de invoering van de Tabakswet en de Reclamecode het percentage rokers onder de Nederlandse bevolking weer toegenomen. Bij manMCnr. 33/34-20 augustus 1992-47
nen bedroeg d e stijging 3%, bij vrouwen 2 % . " Ook de bestedingen van d e tabaksindustrie a a n reclame voor tabaksprodukten n a m e n in 1990 verder toe. Werd in 1989 nog ongeveer 110 miljoen gulden a a n tabaksreclame uitgegeven, in 19901iepditbedragop tot m a a r lief st 205 miljoen gulden.' Met n a m e de reclame in vrouwenmagazines, jongerenmagazines en bladen die over het algemeen mede door jongeren gelezen worden, zoals gezins- en hobbybladen, n a m aanmerkelijk toe (30%-40% meer d a n in 1989).' Daarnaast zijn in 1990 ook de bestedingen a a n bioscoopreclame en buitenreclame voor tabaksprodukten aanzienlijk gestegen. De toename van tabaksreclame in vrouwenmagazines is in overeenstemming met het felt dat vrouwen door d e tabaksindustrie al een a a n t a l jaren worden beschouwd als de belangrijkste doelgroep voor de afzet van tabaksprodukten.^" Deze strategie lijkt vruchten af te werpen: het percentage rokers onder vrouwen stijgt, en wereldwijd wordt een zeer sterke toename van de sterf te a a n longkanker onder vrouwen waargenomen. Geconcludeerd moet d a n ook worden dat d e Tabakswet en d e Reclamecode falen in de hoofddoelstelling van het beleid, namelijk de beperking van het tabaksgebruik. Gezien de toename van de reclame in de jongerenmagazines en het f eit dat alleen beperkingen zijn gesteld a a n het roken in openbare gebouwen, moet ook de bijdrage a a n de bescherming van d e jeugd en de niet-roker als zeer twijf elachtig worden bestempeld. Het lijkt d a n ook een illusie, dat de concrete doelstelling van het tabaksontmoedigingsbeleid: reductie van het percentage rokers in het jaar 2000 tot 20% bij mannen en 15% bij vrouwen, zal worden gehaald. Het falen van het tabaksontmoedigingsbeleid moet vooral worden gezocht in het ambivalente karakter ervan, zoals: wel regels, m a a r geen controls- en sanctiemaatregelen; wel reclamebeperkingen, maar niet sluitend; en wel rookverboden, maar slechts in beperkte mate (bijvoorbeeld geen erkenning van het recht op een rookvrije werkplek). De oorzaak van dit ambivalente beleid lijkt onder meer te zijn gelegen in de grote f inanciele belangen die de overheid heeft bij d e verkoop van tabaksprodukten. In 1990 leverde de verkoop van tabaksprodukten een be-
d r a g a a n accijns en BTW op van m a a r lief st 2,7 miljard gulden. ^ Dit komt neer op ruim 58% van de totale binn e n l a n d s e omzet a a n tabaksprodukten (4,6 miljard gulden) - een bedrag dat in schril contrast staat tot de 3,2 miljoen gulden die de overheid jaarlijks, exclusief incidentele uitgaven, besteedt a a n niet-rokenvoorlichting.' Een a n d e r e oorzaak is mogelijk gelegen in het f eit dat iedere roker te beschouwen is a l s een (potentiele) kiezer en dat het nemen van impopulaire maatregelen ten opzichte van ongeveer 40% van de kiezers door de overheid wordt gezien a l s politieke zelfmoord. Vooropgesteld dat de overheid de in het voorgaande genoemde beleidsdoelstellingen ook daadwerkelijk wil realiseren (en daarvoor ook d e politieke moed kan opbrengen), is bijstelling en aanscherping van de Tabakswet dringend noodzakelijk. Het zwaartepunt dient hierbij n a a r onze mening te worden gelegd bij de bescherming van d e jeugd en van de niet-roker. Om dit te bewerkstelligen zijn maatregelen, zoals het in de Tabakswet opnemen van het recht op een rookvrije werkplek en het nemen van f inanciele maatregelen (met name een verhoging van d e accijns op tabaksprodukten) om het tabaksgebruik tegen te g a a n , van primair belang. Hiermee worden niet-rokers beter in staat gesteld zichzelf te beschermen tegen blootstelling a a n tabaksrook en worden tabaksprodukten bij gelijkblijvende inkomensniveaus in het bijzonder voor jongeren minder bereikbaar. Ook het verwijderen van tabaksprodukten uit d e a l g e m e n e index van het levensonderhoud, zoals onlangs in Frankrijk is gebeurd, waardoor rokers bij prijsverhogingen niet meer worden gecompenseerd, zou mogelijk een bijdrage kunnen leveren a a n het terugdringen van het tabaksgebruik. Hiermee kan tevens een argument tegen accijnsverhogingen (accijnsverhogingen leiden tot inflatie) worden weggenomen. Daarnaast zou met betrekking tot de bescherming van de niet-roker niet langer het principe 'roken toegestaan, tenzij verboden', m a a r het principe 'roken verboden, tenzij uitdrukkelijk toegestaan 'als uitgangspunt van beleid moeten worden gehanteerd. Het door velen uit het oogpunt van d e bescherming van d e jeugd voorgestelde verbod op de verkoop van tabaks-
945
mm&i eoMTM
Luchtwegklachten bij kinderen De invloed van binnen- en buitenmilieu De af gelopen decennia is in verscheidene studies het verband tussen het voorkomen van CARA en de mate van luchtverontreiniging aangetoond. In Nederland is vooral de VlaardingenVlagtwedde-studie bekend geworden; in dit prospectief onderzoek werd bij volwassenen tijdens een piek van luchtverontreiniging een slechtere longfunctie gezien bij de populatie uit Vlaardingen ten opzichte van die van de plattelandsgemeente Vlagtwedd e . ' ^ Ook bij kinderen is een relatie aangetoond tussen luchtverontreiniging en luchtwegklachten.^"^ Ook over de invloed van het binnenmilieu op het voorkomen van luchtwegklachten komen steeds meer gegevens beschikbaar.^ '°''^ Het voorkomen van CARA bij kinderen bleek in de studie van Van der Maas niet alleen somen te h a n g e n met de ernst van de luchtverontreiniging, maar ook met de vochtigheid van d e woning.® Remijn en anderen vonden een verband tussen de N02-concentraties in het huis en de CARA-score en longziekten bij kinderen; de concentratie NO2 werd voornamelijk b e p a a l d door het wel of niet aanwezig zijn van een keukengeiser met afvoerpijp.'° Een a n d e r e belangrijke factor die het binnenmilieu bepaalt is het roken door de bewoners. De invloed die passief roken heeft op de luchtwegen van kinderen wordt steeds meer onderkend en is door verscheidene studies bevestigd. ^° ^^"'* De Gezondheidsraad heef t onlangs een advies uitgebracht waarin wordt gesteld dot passief roken de kans op luchtweginf ecties en middenoorontstekingen bij kinderen vergroot;'^ bij gevoelige personen kan dit leiden tot het ontstaan van chronische luchtwegaandoeningen die zich p a s op latere leef tijd openbaren. De hier gepresenteerde gegevens komen uit een onderzoek n a a r het voorkomen van CARA bij kinderen in drie verschillende plaatsen: Vlaardingen, met ernstige luchtverontreiniging, Zaandam, met matige luchtverontreiniging, en Den Burg, waar de lucht betrekkelijk schoon is. Zo kon worden n a g e g a a n of eventuele verschillen in het voorkomen van CARA tussen deze drie plaatsen inderdaad samenhan-
MC nr. 33/34-20 augustus 1992-47
J. E. A. Bel c.s. In hoeverre hangt het voorkomen van CARA bij kinderen somen met iactoren in het buitenmilieu (luchtverontreiniging) en het binnenmilieu (huisvesting, rookgedrag ouders)? Aan de Vrije Universiteit is hiernaar onderzoek gedaan. Conclusie: meer aandacht voorhet rookgedrag van ouders en voor vochtproblemen in huis lijkt gerech tvaardigd.
gen met verschillen in het buitenmilieu. Tevens zijn gegevens verzameld over het binnenmilieu van de huizen waarin de kinderen wonen (kwaliteit huisvesting en rookgedrag ouders). Zo kon ook worden n a g e g a a n wat de invloed is van het binnenmilieu op het voorkomen van CARA. Kinderen lenen zich goed voor dit soort onderzoek. Bij hen is geen sprake van 'actief roken' en ook zijn zij nog niet blootgesteld a a n prikkelende stoffen in de arbeidssituatie.^ Ook kunnen kinderen met betrekking tot een a a n t a l luchtverontreinigende stoffen a l s gevoelige groepen worden beschouwd. '^ Daarom is ervoor gekozen kinderen van 5 t/m 12 jaar als onderzoekspopulatie te gebruiken. De vraagstelling voor dit onderzoek kan als volgt worden samengevat: - In hoeverre hangt het voorkomen van CARA bij basisschoolkinderen samen met f actoren in het buitenmilieu? - Wat is debijdrage van f actoren van het binnenmilieu a a n het voorkomen van CARA?
mee een representatieve steekproef van kinderen in de leef tijdsgroep van 5 t/m 12 jaar zou worden bereikt. In Zaandam en Vlaardingen is erop gelet dat de deelnemende basisscholen goed over de stad verspreid waren. Dezelfde vragenlijsten zijn ook via aselect gekozen huisartsen a a n de ouders van kinderen verstuurd; d e ouders is gevraagd de ingevulde vragenlijst te retourneren in een bijgevoegde enveloppe. De vragenlijst w a s een a a n g e p a s t e versie van d e vragenlijst die door Van der Lende en anderen is ontwikkeld.' ^ Hiermee kan een betrouwbaar beeld van het optreden van luchtwegproblemen worden verkregen. Er bestaat ruime ervaring met het gebruik ervan.'^-'^ Op basis van d e vier belangrijkste respiratoire klachten (chronisch hoesten, hoesten en opgeven van f luimen, chronisch piepen en astma-aanvallen) werd van elk kind een CARA-score bepaald. Met deze score werd getracht een indeling te maken n a a r ernst van CARA. De indeling w a s als volgt: CARA 0 (alle vragen negatief beantwoord): geen CARA; CARA 1 (een v r a a g positief beantwoord): lichte CARA; CARA 2 (twee of meer vragen positief beantwoord): matig tot ernstig e CARA. Aangenomen wordt, dot de kans op het aanwezig zijn van chronische luchtwegproblematiek het grootst is bij de kinderen die voldoen a a n de criteria voor CARA 2. Deze groep zal in dit onderzoek worden vergeleken met d e groep die geen klachten aangaf (CARA 0).
METHODEN
Gegevens over het binnenmilieu Aan de vragenlijst waren vragen toegevoegd over de rookgewoonten van ouders/verzorgers en d e kwaliteit van huisvesting, in het bijzonder d e vraag of er sprake w a s van vochtigheid of schimmelgroei.
Vastleggen van voorkomen van CARA In deze studie is gebruik gemaakt van een vragenlijst die bij verschillende basisscholen in Zaandam, Vlaardingen en Den Burg is uitgedeeld. Er is gekozen voor verspreiding van d e vragenlijst via basisscholen, omdat hier-
Gegevens over het buitenmilieu Bij het RIVM zijn gegevens opgevraagd omtrent d e luchtverontreiniging in d e drie plaatsen. De metingen betref f en de m a a n d g e m i d d e l d e n van SO2- en NOx-concentraties, w a a r v a n d e prikkelende werking op d e lucht947
ii.©K] ©@K]¥^©T_
wegen a l g e m e e n wordt aangenomen. Aangezien geen meetstation op Texel aanwezig is, werd besloten om de gegevens van d e meest nabij gelegen meetstation op te vragen (Petten). Analyses De s a m e n h a n g tussen variabelen is beoordeeld met de Student t-toets en d e chi kwadraat-toets. Er werd een pw a a r d e van 0,05 (tweezijdig getoetst) a a n g e h o u d e n a l s grens voor signif icantie. RESULTATEN Respons Van d e uitgedeelde vragenlijsten werden er 1.015 ingevuld geretourneerd. De respons w a s respectievelijk 45% in Zaandam, 48% in Vlaardingen en 60% in Den Burg. De drie populaties kinderen kwamen goed overeen wat betref t geslacht en leef tijd. In Zaandam en Vlaardingen werden aanzienlijk meer buitenlandse kinderen bereikt. Mogelijk is dit laatste de reden waarom in deze twee plaatsen een lagere respons is bereikt; de taalbarriere zou hierbij een rol kunnen spelen. Voorkomen van CAR A in de drie plaatsen
Tabel 1. CARA-score in de drie plaatsen. Zaandam
Vlaardingen
Den Burg
CARA-score
abs
%
abs
%
abs
%
CARAO
257
74,9
239
72,4
278
81,3
CARAl CARA2 totaal
47 13,7 39 11,4 343 100,0
53 18,1 38 11,5 330 100,0
45 13,2 19 5,6 342 100,0
Verschil in CARA 0 versus CARA 2 tussen: Zaandam-Viaardingen: chi kwadraat = 0,04 en p = 0,84; Zaandam-Den Burg: chi kwadraat = 7,72 en p = 0,01; Vlaardingen-Den Burg: chi kwadraat = 8,59 e n p = 0,003. ^ ^ ^ * # ^ * ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ¥ ^ ^ > ^ * ^ ^ ^ ' § ^ ' > ^ *'*. ? - ",'^' •'" ' '
Tabel 2. Maandgemiddelden van SO2 en NO^ in 1989 in Zaandam, Vlaardingen en Petten. SO2 (ug/m^) maand
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12
Zaandam 23 20 14 8 10 7 8 9 12 12 17 17 Vlaardingen.... 79 70 50 26 20 17 19 31 27 37 41 44 Petten 15 9 7 4 6 4 4 5 7 5 8 10 N O , (ppb) maand
1 2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12
Zaandam 63 53 36 20 19 17 13 20 30 29 68 59 Vlaardingen....102 79 70 71 69 63 50 76111 81158147 Petten onbekend Gegevens verstrekt door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiene.
948
Uit tabel 1 blijkt dot Zaandam en Vlaardingen goed overeenkomen wat betreft d e CARA-score. In Zaandam en Vlaardingen blijken er echter tweemaal zoveel kinderen een CARA g r a a d 2 te h e b b e n a l s in Den Burg (p < 0,05). Invloed van het buitenmilieu op het voorkomen van CARA In fajbei2worden de maandgemiddelden SO2- en NOx-waarden gegeven, zoals deze door het RIVM zijn verstrekt. Hoewel in Zaandam de luchtverontreiniging aanzienlijk minder ernstig is dan in Vlaardingen, komt in beide plaatsen even veel CARA g r a a d 2 voor. Invloed van het binnenmilieu op het voorkomen van CARA Indien wordt gekeken n a a r f actoren die het binnenmilieu mede bepalen, dan blijkt dat er in Zaandam statistisch significant meer wordt gerookt d a n in Den Burg (zie tabel 3). Ook wordt er in Zaandam vaker melding gemaakt van een vochtige huisvesting; deze verschillen zijn eveneens statistisch significant (zie tabel 4). Rookgedragen CARA Indien de CARA-score wordt gerelateerd a a n het rookgedrag van de ouders, d a n blijkt dat bij kinderen w a a r thuis wordt gerookt anderhalf m a a l zoveel CARA g r a a d 2 voor te komen ten opzichte van d e kinderen bij wie dit niet het geval is (zie tabel 5; p < 0,05). Dit verband blijkt bij nadere analyse vooral te berusten op het rookgedrag van de ouder die de vragenlijst heef t ingevuld, en niet op dat van diens partner (zie tabel 6). De invullende ouders van kinderen met CARA graad 2 roken meer sigaretten dan die van kinderen met CARA graad 0, terwijl een dergelijk verschil niet aanwezig is bij d e partners. Driekwart van de vragenlijsten w a s ingevuld door de moeder. Kwaliteithuisvestingen CARA Kinderen bij wie een vochtige huisvesting wordt gemeld blijken tweem a a l zo vaak een CARA g r a a d 2 score te bezitten (zie tabel 7; p < 0,05). BESCHOUWING De resultaten van dit onderzoek moeten met d e nodige omzichtigheid wor-
den geinterpreteerd v a n w e g e d e opzet ervan (correlatieonderzoek) en d e niet al te hoge respons. Bovendien is slechts n a a r een beperkte scala van milieuf actoren gekeken, namelijk n a a r SO2 en d e NO^ (buitenmilieu) e n rookgewoonten van d e ouders en vochtproblemen in huis (binnenmilieu). Desalniettemin bevestigen onze gegevens de s a m e n h a n g tussen luchtverontreiniging en het voorkomen van chronische luchtwegklachten: in de p l a a t s met de minste luchtverontreiniging blijken statistisch significant minder luchtwegklachten te worden gemeld. Het buitenmilieu alleen kan echter niet alle resultaten verklaren: hoewel in Vlaardingen sprake is van een sterkere luchtverontreiniging d a n in Zaandam, worden in de twee plaatsen even vaak luchtwegklachten gerapporteerd. Ook het binnenmilieu lijkt
Tabel 3. Aantal gezinnen waar gerookt wordt in de drie plaatsen. Zaandam roken
Vlaardingen
abs
%
ja
193
56,3
nee onbekend totaal
140 40,8 10 2,9 343 100,0
abs
%
162
49,1
Den Burg
158 47,9 10 3,0 330 100,0
abs
%
155
45,3
178 52,0 9 2,7 342 100,0
Zaandam-Den Burg: chi kwadraat = 8,69 en p = 0,003; Zaandam-Viaardingen: chi kwadraat = 3,48 en p - 0,06; Vlaardingen-Den Burg: chi kwadraat = 0,96 en p = 0,30.
Tabel 4. Kwaliteit van de huisvesting.
vochtig schimmelig beide totaal
Zaandam
Vlaardingen Den Burg
abs.
%
abs
%
abs.
74
21,6
43
13,0
31
9,1
6 22 102
1,7 6,4 29,7
3 16 62
0,9 4,8 18,7
4 8 43
1,2 2,3 12,6
%
Zaandam-Viaardingen: chi kwadraat = 10,94 en p = 0,001; Zaandam-Den Burg: chi k w a d r a a t = 30,24 e n p < 0,001; Vlaardingen-Den Burg: chi kwadraat = 4,92 en p = 0,027.
Tabel 5. CARA-score en rookgedrag ouders. roken ja
nee
totaal
CARAscore
abs.
%
abs.
%
abs.
CARAO CARA2 totaal
375 59 434
86,4 13,6 100,0
374 36 410
91,2 8,8 100,0
749 95 844
chi-kwadraat: 4,89 en p = 0,0270.
MC nr. 33/34 - 20 augustus 1992 - 47
'"l!
van invloed te zijn: vooral in Zaandam steekt de kwaliteit van het binnenmilieu ongunstig af bij die in de andere twee plaatsen; er wordt meer gerookt en vaker melding gemaakt van vocht en/of schimmel in de woning. Kinderen van ouders die veel roken of die in een vochtig huis wonen, hebben vaker CARA. Het verband tussen het rookgedrag van de ouders en het v66rkomen van CARA berust vooral op het rookgedrag van de ouder die het meest in d e buurt van het kind is, namelijk de moeder. De gegevens over vocht en schimmel in de woning zijn in deze studie verzameld door middel van een vragenlijst. Het zou kunnen dat de op deze wijze verzamelde gegevens minder betrouwbaar zijn dan wanneer een huisbezoek zou zijn verricht. Een huisbezoek bij alle kinderen w a s in het kader van dit onderzoek echter te arbeidsintensief. Niet uitgesloten kan worden, dot ouders die kinderen hebben met luchtwegklachten, op de hoogte zijn van de invloed die passief roken en vocht in de woning kan hebben op het voorkomen van luchtwegklachten. Deze mensen zouden hierdoor vaker melding kunnen maken van luchtwegklachten dan ouders die zich niet bewust zijn van deze f actoren. Dit verschijnsel wordt a a n g e d u i d met de term 'preferential recal'.^" Ook in andere studies wordt van dit verschijnsel melding gemaakt. Zo vermeldt Lebowitz, die een soortgelijk onderzoek deed, dot ouders die zelf rookten en regelmatig last h a d d e n van luchtwegklachten, vaker bij hun kinderen chronisch hoesten constateerden d a n ouders die wel rookten m a a r zelf g e e n luchtwegklachten hadden.^' ^^ Ondanks deze kanttekeningen zijn er onzes inziens voldoende aanwijzingen voor een verband tussen binnenmilieufactoren en het optreden van CARA. Het buitenmilieu is zeker van invloed, maar lijkt niet de enige bepalende factor. Nader onderzoek n a a r het binnenmilieu lijkt zeker op zijn plaats, opdat meer inzicht kan worden verkregen welke factoren hier de grootste rol spelen bij het optreden van CARA: met deze kennis kan beter a a n preventie worden gewerkt. Nu al lijkt meer a a n d a c h t voor vochtproblemen in de woning (bij bouw en onderhoud, isolatie!) en voor het passief roken gewettigd. Juist omdat het binnenmilieu MC nr. 33/34 - 20 augustus 1992 - 47
mede door de ouders zelf wordt bepaald of kan worden veranderd, mogen deze aandachtspunten bij het verstrekken van inf ormatie a a n ouders met kinderen met CARA zeker niet onbesproken blijven.
20. Strachan DP. The prevalence a n d natural history of wheezing in early childhood. I R Coll Gen Pract 1985; 35: 182-4. 21. Lebowitz MD, Burrows B. Respiratory symptoms related to smoking habits of family adults. Chest 1976; 69(1): 48-50. 22. Lebowitz MD, Holberg CI, Knudson RI, Burrows B. Longitudinal study of pulmonary function development in childhood, adolescence a n d early childhood. Am Rev Respir Dis 1987; 136: 69-75.
Literatuur 1. Lende RJ van der, Jansen-Koster EI, Kuypstra, Meinesz AF. Wever AMI, Orie NMG. Prevalence van CARA in Vlagtwedde en Vlaardingen; computerdiagnose versus artsendiagnose. Ned Tijdschr Geneeskd 1975; 199: 1986-8. 2. Lende van der R, HuygenC, lansen-Koster EI et al. Een tijdelijke vermindering van de ventilatoire longfunctie bij een deel van de inwoners van Vlaardingen tijdens een acute verhoging van de luchtverontreiniging. Ned Tijdschr Geneeskd 1975; 199: 584. 3. Colley IRT, Douglas fWB, Reid DD. Respiratory dise a s e in young adults: influence of early childhood lower respiratory tract illness, social class, air pollution a n d smoking. Br Med 11973; iii: 195-8. 4. Colley IRT, Reid DD. Urban a n d social origins of childhood bronchitis in England a n d Wales. Br Med I 1970; ii: 213-7. 5. Douglas IWB. Waller RE. Air pollution a n d respiratory infection in children. Br I Prev Soc Med 1966; 20: 1-8. 6. Lunn IE, Knowelden I, Handyside Al et al. Patterns of respiratory illness in Sheffield infant schoolchildren. Brit I Prev Soc Med 1976;21:7-11. 7. Lunn IE, Knowelden I, Roe IW. Patterns of respiratory illness in Sheffield junior school children. A follow up study. Br I Prev Soc Med 1970; 24: 223-8. 8. Maas PI van der. CARA bij kinderen [Dissertatie]. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam, 1979. 9. Colley IRT, Brasser LI. Chronic respiratory diseases in children in relation to air pollution. Copenhagen: WHO, 1980. 10. Remijn B, Houthuys D, Brunekreef B. Effect van stikstofdioxide en tabaksrook op de luchtwegen van kinderen. Tijdschr Soc Gezondheidsz 1987; 85: 421-31. 11. Strachan DP, Elton RA. Relationship between respiratory morbidity in children a n d the home environment. Family Practice 1986; 3: 137-42 12. Charlton A. Children's coughs related to parental smoking. Br Med I 1984; 288: 1647-9. 13. Schenker MB, Samet IM, Speizer FE. Risk factors for childhood respiratory disease. Am Rev Respir Dis 1983; 128: 1038-43. 14. Colley JRT, Holland WW, Corkhill RT. Influence of passive smoking a n d parental phlegm on pneumonia a n d bronchitis in early childhood. Lancet 1974; ii: 1031415. 15. Hollander G, Leussink A. Gezondheidsraad adviseert over de gevolgen van passief roken. Graadmeter 1990; 11:1. 16. Cuypers CEI, Mortens PLIM. Swaen GMH et al. Luchtwegsymptomen bij basisschoolkinderen in Midden-Limburg en andere regie's in Nederland. Maastricht: Rijksuniversiteit Limburg, 1988. 17. Akkerman 1, Dijkstra L, Houthuijs D et al. Evaluatie van een vragenlijst naar luchtwegsymptomen bij kinderen I: Reproduceerbaarheid van de antwoorden. Tijdschrift voor Sociale Gezondheidszorg 1989; 67: 183-7. 18. Akkerman I, Dijkstra L, Houthuijs D et al. Evaluatie van een vragenlijst n a a r luchtwegsymptomen bij kinderen. II: S a m e n h a n g tussen d e vragen en relatie tussen symptomen en longfunctie. Tijdschrift voor Sociale Gezondheidszorg 1989; 67: 232-6. 19. Rijcken B, Brunekreef B, Groot B. Twee vragenlijsten naar luchtwegsymptomen voor epidemiologisch onderzoek in de jeugdgezondheidszorg. Tijdschr Soc Gezondheidsz 1989; 67: 271-4.
Auteurs J. E. A. Bel, medisch student, Faculteit der Geneeskunde, Vrije Universiteit, Amsterdam; M. Perez y Perez, medisch student, Faculteit der Geneeskunde, Vrije Universiteit, Amsterdam; W. van Hensbergen, huisarts, onderzoeker Vakgroep Huisarts- en Verpleeghuisgeneeskunde, Vrije Universiteit, Amsterdam; G. van Staveren, socioloog, onderzoeker Vakgroep Huisarts- en Verpleeghuisgeneeskunde, Vrije Universiteit, Amsterdam. 949
i©ii©[M] ©@Mm©¥_
Thuiszorg voor kleine kinderen met astma Roos, thans 6 jaar oud, heeft astma. In de loop van drie jaar wordt de behandeling eenvoudiger en effectiever dankzij de apparaatjes voor poederinhalatie. Het is een teleursielling wanneer ook haar broertje van anderhali astmaklachten krijgt, die in enkele maanden tijd snel toenemen. De behandeling is vrij intensiei; twee tot vier keer per dag krijgt Patrick twee tot drie medicamenten toegediend in vernevelde vorm. Daarvooris ereen vernevelaar met compressor gekomen. De behandeling vergt elke keer een kwartier. Dit is naast de overige zorg een ilinke belasting voor het gezin, hier vooral voor de moeder. Door snel teletonisch overleg worden de aanvallen zo klein en zo kort mogelijk gehouden. Men mag ervan uitgaan dat vroeger beide kinderen enkele keren in het ziekenhuis zouden zijn opgenomen. Tot nog toe was dat niet nodig. In februari 1992 krijgt het gezin 'griep': eerst Roos, dan Patrick en vader, tenslotte ook moeder. De anti-astmatherapie wordt bij de twee kinderen geintensiveerd, metgoed resultant bij Roos, maar met onvoldoende effect bij Patrick. Het weekend staat voor de deur. Grootmoeder neemt vrijdagmiddag de twee kinderen bij zich te logeren, om moeder te ontzien. Maar al laat op de avond komen de kinderen terug, omdat ze bij grootmoeder meer klachten krijgen. Daar wordt gerookt - zij het niet in nabijheid van deze kinderen - en het is er stoffig en ook vochtig. Het was al bekend dat deze kleinkinderen beter niet naar de grootouders konden gaan bij ziekte, omdat ze dan altijd meer klachten krijgen. Vergeefs had men gehoopt dat die ervaring deze keer zou uitblijven. De behandeling voor Patrick thuis is te vermoeiend voor de zieke ouders. Moeder is er al drie nachten ettelijke keren uit geweest en heeft overdag niet bij kunnen slapen. Ze belt zaterdagochtend Patrick's specialist thuis; zijn nummer heeft ze voor noodgevallen. Het overleg met de specialist wordt gehinderd doormoeder's hoesten en proesten; ze voelt zich slap. Besloten wordt Patrick te laten opnemen.
950
De specialist heeft geen dienst en belt de dienstdoende arts. Er is gelukkig plaats. Hijlegt de reden vooropname uit: de toegenomen klachten bij Patrick vergen een zorg die de ouders niet meer kunnen geven; het gezin heeft griep. Op het vroege rapport van maandag hoort hij - een tint verbaasd - dat het in de kliniek zo goed ging met Patrick dat die zondag al weer was ontslagen. Maandagavond belt moeder de specialist thuis hoe de behandeling van Patrick verder meet. Ze hoest daarbij zo dat ze bijna niet uit haar woorden komt; ze tolt op haar benen van vermoeidheid. De kinderarts adviseert moeder eerst zelf de vernevelaar van haar zoon te gebruiken en dat bij goed effect zo nodig elke vier uur te doen. Hij stelt de th erapie van Patrick bij. Hij zegt dat hij het wat de behandeling van moeder betreft formeel niet goed doet, maar dat er op dat momen t geen tijd is voor nader overleg met de dienstdoende huisarts. AIs het niet goed gaat met haar of met Patrick, moetze hem laat op de avond - als hij terug is van een afspraak elders - weer bellen. De volgende dag belt moeder, dat Patrick en zij voor het eerst een nacht heerlijk hebben geslapen. Haar hoest is over en inmiddels is het duidelijk dat ze ook kortademig is geweest, wan t ze zegt dat ze lang niet zo heerlijk veel luch t heeft gehad. Moeder zal naar de huisarts gaan om te overleggen of ze ook Roos' therapie kan gebruiken. En wat blijkt dan pas? Op de kinderafdeling werd zaterdag de behandeling van elke vier uren therapie vernevelen aan de moeder overgelaten (of verzocht?). Die nacht kregen de verpleegkundigen medelijden met moeder, omdat die de hele nach t zo enorm hoestte; tijdens de ochtendronde van de dokters zouden ze voor moeder een hoesidrank vragen. Maar tijdens die ronde was Patrick bij het onderzoek goed. Dat was overigens een kwartier na het sprayen, zegt moeder. Ontslag - op zondag werd voorgesteld. Moeder ging daargraag op in, omdat ze thuis bij haar ziekte de behandeling gemakkelijker kon voortzetten dan in het kinderziekenhuis. De hoestdrank voor moeder werd vergeten. Met Patrick ging het thuis overdag inder-
daad welbeter, maar die nacht moest moeder er toch weer voor hem uit, terwijl haar eigen hoestklachten toenamen. Maandagavond belde moeder de kinderarts, uit vrees dat het die nacht - van maandag op dinsdag - weer mis zou gaan met Patrick en ze was al zo moe. ENKELE REGELS In de thuiszorg voor kleine kinderen met astmaklachten leert de ervaring enkele regels: - Meer dan vier keer per dag thuis kleine kinderen behandelen met vemeveling van therapie is (te) zwaar, zeker als de ouders ziek zijn. - Het is een hele vooruitgang, dat bij opnames van kleine kinderen de ouders, veelal de moeder, dag en nacht bij het kind kunnen verblijven. Uiteraard is er geen bezwaar dat de ouders de behandeling ook daar geven, maar dat meet in redelijkheid warden afgewogen. Hier is kennelijk de aandacht zo op het kind gericht gebleven, dat men vergat de te welwillende moeder te ontzien. De opname van Patrick werd zo eerder een extra iselasting voor de zieke moeder dan een welverdiende verlichting. - Astma kan zich alleen als flink hoesten manifesteren. - Astma kan eerder bij de kinderen debuteren dan bij de ouders.
Korte door artsen geschreven signalementen. Nieuwe perikelen worden gaarne ingewacht door de redactie van Medisch Contact.
MC nr. 33/34 - 20 a u g u s t u s 1992-47
.it]i©0S©5fl ©©Mm©?.
Kinderen met CARA Werkaf spraken in gezondheidscentra Binnenkort zal het Nederlands Huisartsen Genootschap de s t a n d a a r d 'CARA bij kinderen' publiceren.' De huisarts zal deze richtlijnen moeten weten op te nemen in zijn of h a a r handelingsrepertoire. In Medisch Contact is reeds a a n d a c h t besteed a a n CARA en samenwerking met specialisten,^ en met wijkverpleegkundigen.^Echter, CARAgeeft ook aanleiding tot contact met vertegenwoordigers van andere disciplines: apothekers, maatschappelijk werkenden, fysiotherapeuten en anderen. Indien de contacten met deze hulpverleners gestructureerd verlopen, is er behoef te a a n werkaf spraken. De Landelijke Vereniging van Gezondheidscentra (LVG) is in 1990 gestart met het project 'Werkaf spraken in gezondheidscentra'. Doel van dit project is de kwaliteit van de hulpverlening verder te ontwikkelen. Dit gebeurt door te inventariseren en te beschrijven hoe hulpverleners in een gezondheidscentrum samenwerken bij veel voorkomende problematiek. CARA bij kinderen is d a a r een voorbeeld van. Dit artikel beschrijf t op welke terreinen werkaf spraken van belang zijn bij de begeleiding van het kind met CARA. METHODE In negen gezondheidscentra zijn in het voorjaarvan 1991 verschillende hulpverleners geinterviewd over d e wijze waarop in hun praktijk de zorg voor kinderen met CARA van 0-12 jaar en hun ouders is georganiseerd. Er is gesproken met huisartsen, consultatiebureau-artsen, wijkverpleegkundigen, apothekers, fysiotherapeuten, maatschappelijk werkenden en centrum-assistentes. Dit gebeurde met behulp van een half gestructureerde vragenlijst. Het onderzoek omvatte vragen n a a r d e taakuitvoering en -opvatting, of men op de hoogte is van elkaars mogelijkheden en deskundigheid en of men d a a r voldoende gebruik van maakt. Een werkgroep twee medewerkers van het bureau van de Landelijke Vereniging van GeMC nr. 33/34 - 20 augustus 1992-47
J. W. M. Muris, K. A. C. M. Starmans en M. C. R. van Rijen Zorg voor kinderen met CARA vraagt om samenwerking in de eerste lijn. dus overleg tussen de disciplines. Dit is de voornaamste bevinding van een werkgroep van de Landelijke Vereniging van Gezondheidscentra (LVG), die heeit geinventariseerd welk aanbod en welke werkafspraken gezondheidscentra hebben ten aanzien van dezorg voor kinderen van 0-12 jaar met CARA en hun ouders.
zondheidscentra, twee huisartsen, een wijkverpleegkundige en een f ysiotherapeut - w a s verantwoordelijk voor de opzet van het interview, de systematisering van de verkregen gegevens en de uitvoering van een landelijke werkconferentie. Op deze conf erentie werden de resultaten besproken en beoordeeld tijdens plenaire voordrachten en een drietal discussieen stemrondes. Aan deze bijeenkomst hebben 145 hulpverleners uit 55 verschillende gezondheidscentra deelgenomen. RESULTATEN Op basis van de interviews en d e werkconferentie kan de zorg voor kinderen met CARA worden uitgesplitst in tien aspecten. Uiteraard h a n g e n de genoemde aspecten vaak n a u w met elkaar samen. Het blijkt, dat bij elk aspect minimaal twee disciplines betrokken zijn. Voor elk van de tien aspecten volgt een korte beschrijving van het beleid en d e werkwijze die hieromtrent in gezondheidscentra wordt gevolgd. Vroegtijdige onderkenning en signalering De deelnemers verschillen niet van mening over de positieve ef f ecten van vroegtijdige behandeling. De huisarts
en de consultatiebureau-arts worden gezien a l s de hulpverleners die hier het meest bij betrokkenzijn. Echter ook de bureau-verpleegkundige en eventueel d e centrum-assistentes kunnen hier een belangrijke rol vervullen. De vragen die De Haan heef t ontwikkeld voor het signaleren van CARA-klachten kunnen daarbij een zeer bruikbaar instrument zijn.'* Onderzoek en diagnose Het is d e taak van de huisarts CARA te diagnostiseren. De CB-arts en de wijkverpleegkundige hebben een signalerende en verwijzende functie. De huisarts is voor het stellen van de diagnose vooral a a n g e w e z e n op de inf ormatie van de ouders. Indien geen goed beeld van de klachten wordt verkregen, schakelen sommige centra d e wijkverpleegkundige in. Deze kan door het af leggen van een huisbezoek meer objectieve inf ormatie verkrijgen. Over de zekerheid w a a r m e e de diagnose kan worden gesteld, geeft de s t a n d a a r d van het NHG specif ieke informatie. Medicatiebeleid Welke medicatie wordt gegeven en in welke dosering hangt af van veel f actoren, bijvoorbeeld van d e a a r d en de ernst van de klachten, of er sprake is van allergie, de leef tijd en het gewicht van het kind, d e inhalatiekracht en van d e houding v a n d e ouders tegenover het innemen van (onderhouds)medicatie. Voor concrete aanbevelingen a a n g a a n d e het gewenste voorschrijfbeleid zij verwezen n a a r de NHG-standaard. De geinterviewde huisartsen signaleren dat veel patientjes d e inhalator niet goed gebruiken, m a a r geven tegelijkertijd a a n dat dit door goede voorlichting en controle kan worden voorkomen. Het gebruik van d e inhalator wordt gedemonstreerd a a n de h a n d van dummy's, bijsluiters en/of folders. Wie de instructie en voorlichting voor zijn rekening neemt, verschilt per centrum. Sommigen geven de voorkeur 951
m^ ©©im©?_
a a n de huisarts: De spreekkamer biedt meer privacy d a n d e apotheek. Bovendien is de huisarts voor het kind (en d e ouder) vaak een vertrouwder persoon. Ook is het d e taak van d e huisarts het effect van de voorgeschreven medicatie te beoordelen. Een a a n t a l arisen laat elk kind dot voor het eerst een inhalator gebruikt dit tijdens het eerstvolgende consult demonstreren. In sommige gezondheidscentra bestaat de af spraak dat in d e apotheek een uitgebreide instructie plaatsvindt a l s aanvullingop een korte demonstratie door de huisarts. In de bezochte praktijken waren geen centrum-assistentes die de voorlichting en instructie verzorgden. Het is de verantwoordelijkheid van huisartsen en apothekers af spraken te maken over het voorschrijf- en af leverbeleid bij CARA-kinderen, d e voorlichting a a n ouders en de controle op het a d e q u a a t o m g a a n met medicijnen en inhalatie-apparaten. Op onderdelen kunnen a n d e r e disciplines een belangrijke of ondersteunende f unctie vervullen. Te denken valt a a n de centrum- of apothekersassistente en/of wijkverpleging (controle op het omg a a n met medicatie a a n huis).
viteit, een gering zelfvertrouwen en sociaal isolement. Overmatige bezorgdheid van ouders of gevoelens van machteloosheid kunnen hetzelfde effect hebben. Omdat d e klachten zich vaak 's avonds of's nachts voordoen, is CARA in een a a n t a l opzichten voor d e omgeving een 'onzichtbare' handicap. Het gevolg kan zijn, dot d e omgeving te weinig begrip, steun en medewerkingopbrengt. De respondenten gaven a a n dot het belangrijk is de bezorgdheid van ouders serieus te nemen. Tegelijkertijd is het noodzakelijk ouders goed te informeren en daardoor onnodige angsten en vooroordelen weg te nemen. Op sommige plaatsen organiseert men daarvoor thema-avonden of cursussen. O p deze bijeenkomsten kunnen ouders tevens ontdekken dat anderen met soortgelijke vragen en problemen worstelen. Ook het bieden van concrete handvatten geef t houvast. Het aanleren van eenvoudige ademhalings-, hoest- en/of ontspanningstechnieken maakt dat ouders zich minder machteloos voelen. Het af leggen van een pre-saneringshuisbezoek door een wijkverpleegkundige ervaren veel ouders a l s een nuttige e n praktische ondersteuning.
Sanering Saneren wordt vaak geassocieerd met het af leggen van een uitgebreid saneringshuisbezoek. Tijdens het consultatiebureau bezoek en/of consult kunnen echter ook al veel saneringsadviezen worden gegeven. De hulpverleners noemden: rookadviezen, woonomgeving, voedingenhuisdieren. Het afleggen van een CARA-huisbezoek is onderdeel van het takenpakket van het kruiswerk. Om dit goed te kunnen uitvoeren is voorinf ormatie van d e behandelend arts noodzakelijk. In een a a n t a l praktijken kent men ook nog een zogeheten pre-saneringsbezoek. Dit is meestal eenmalig, heeft een orienterend en inf ormatief karakter en wordt uitgevoerd door de wijkverpleegkundige. Zowel d e ouders als d e artsen en d e verpleegkundigen ervaren dit bezoek als zeer waardevol.
Aandacht voor het adem- en bewegingsapparaat Een verbetering van het adem- en bew e g i n g s a p p a r a a t kan een bijdrage leveren a a n het opheff en of voorkomen van obstructie van de lagere luchtwegen. Ook bij jonge kinderen is het mogelijk spelenderwijs te werken a a n een betere adem- en hoesttechniek, en a a n houding en conditie. Door middel van evenwichtsoefeningen, behendigheidstraining en het vergroten van het uithoudingsvermogen kunnen tevens voorwaarden worden geschapen voor gewone sport- en spelactiviteiten. Het behandelen van deze aspecten is bij uitstek de deskundigheid van d e fysiotherapeut; deze kan concrete hulp bieden waardoor ouders en kind meer greep krijgen op de aandoening en de zelf zorg wordt gestimuleerd.
Psychosociale aspecten Zowel het kind a l s d e ouders kunnen problemen ervaren in het a d e q u a a t o m g a a n met d e ziekte. Zo kan angst voor benauwdheid of angst ten gevolg e van benauwdheid leiden tot inacti-
Helaas blijkt een belangrijk a a n t a l huisartsen en fysiotherapeuten onvoldoende bekend te zijn met d e mogelijkheden van f ysiotherapie op dit gebied. Voor de deelnemers a a n d e werkconf erentie vormde de lezing die hierover werd gehouden een belang-
952
rijke stimulans om in het eigen centrum deze mogelijkheden verder te onderzoeken en te ontwikkelen. Regelmatige controle De huisartsen zijn verantwoordelijk voor de 'monitoring' van d e klachten en het beoordelen van de effectiviteit van d e ingestelde therapie. Voor kinderen tot vier jaar kan het consultatiebureau tevens een ondersteunende rol vervullen. De respondenten geven a a n , dat de f requentie van d e controle af hankelijk is van de ernst van d e klachten, d e behandelingsfase en d e wijze w a a r o p kind en ouder met d e ziekte o m g a a n . De meeste huisartsen geven a a n wanneer een kind voor controle wordt terugverwacht. Niet alle ouders komen deze af spraken n a ; a l s het goed g a a t met het kind, worden d e controles vaakvergeten. Registratie De registratie van C ARA-patienten is een middel om de signalering, behandeling en begeleiding te systematiseren. Er zijn verschillende registratiesystemen mogelijk. Zo bevat het registratiesysteem v a n d e meeste kruisverenigingen een a a n t a l vragen/aandachtsgebieden dat een vroegtijdige onderkenning mogelijk maakt. De meeste huisartsen maken een aantekening op het journaal en d e probleemlijst op het moment dat d e diagnose CARA is gesteld en a a n de ouders meegedeeld. In een van d e bezochte centra is een CARA-kaart ontwikkeld, n a a r analogic van de diabetes- en hypertensiekaart.^ Door het invullen van d e kaart blijkt de huisarts meer zekerheid te krijgen over diagnose en beleid. Voorlich ting en advies Een goede voorlichting bevordert d e acceptatie van d e aandoening en het beter leren o m g a a n met de ziekte. Gezien de veelheid van aspecten waarover ouders geinf ormeerd dienen te worden, is het belangrijk d e voorlichting te systematiseren. Dit betekent: juist gedoseerd, schriftelijke en mondelinge inf ormatie af wisselen, en zorgen voor een goede taakaf stemming tussen de verschillende disciplines. Een voorlichtingsboekje, ontwikkeld a a n d e Rijksuniversiteit Limburg met steun van het Astmaf ends, biedt hierbij een belangrijke en vooral praktiMC nr. 33/34 - 20 augustus 1992 - 47
sche ondersteuning. De meeste gezondheidscentra beschikken bovendien over een patientenbibliotheek met literatuur en videobanden over CARA. Ook een speciale uitgave van de patientenkrant of een thema-avond over CARA bij kinderen blijkt een goede mogelijkheid te zijn ouders te infor-
Afstemming tussen eerste en tweede lijn Een groot deel van de CARA-patientjes kan uitstekend in d e eerste lijn worden behandeld en begeleid, eventueel met ondersteuning op onderdelen van de tweede lijn. In eerste instantie bepalen a a r d en ernst van de klachten welke kinderen moeten worden verwezen. Ook echter de kennis en deskundigheid van de huisarts, de opstelling en visie van de specialisten en de wens van de ouders speleneenrol. De respondenten geven aan, dot duidelijke af spraken met specialisten van belong zijn; af spraken over: de criteria voor verwijzing, eenmalig consult, medicatiebeleid, telefonische en/of schriftelijke consultatie, longf unctie-onderzoek en het uitvoeren van controles. In een van d e bezochte centra is in samenwerking met enkele longartsen een inkaartings- en controleprogrammaontwikkeld.^
BESCHOUWING Het ontwikkelen van een hulpverleningsbeleid kost tijd. Gezien de vele hierboven genoemde aspecten van de zorg is het belangrijk daarbij prioriteitentestellen. In enkele gezondheidscentra heef t men bidisciplinaire af spraken gemaakt rond een concreet aspect. De ervaring leert, dot dit meestal vanzelf leidt tot het maken van af spraken over a n d e r e aspecten. Op andere plaatsen is men gestart met het inventariseren en uitwisselen van het a a n b o d van d e verschillende disciplines voor kinderen met CARA en hun ouders. Op basis van dit overzicht en de gesignaleerde knelpunten in d e zorg, zijn taken verdeeld en verdere af spraken gemaakt over verwijscriteria en onderling overleg. Een derde manier is het gebruik van concrete inf ormatie met betrekking tot een a a n t a l CARA-patienten die door elk van de disciplines wordt bestudeerd. Voor welke werkwijze men ook kiest, het is belangrijk uitkomsten van besprekingen of g e m a a k t e af spraken schrif telijk vast te leggen. Een concreet overzicht van aandachtspunten voor overleg d a n wel samenwerkingsaf spraken wordt gegeven in d e LVGbrochure 'CARAbij kinderen'.^ Toe-
komstig onderzoek zal moeten leren of dit hulpverleningsbeleid uitvoerbaar is, ook in settings buiten gezondheidscentra. Gezondheidscentra die op grond van d e werkconf erentie al hiermee van start zijn g e g a a n , reageren positief.
Literatuur 1. Nederlands Huisartsen Genootschap. CARA bij kinderen. Huisarts & Wetenschap 1992; 35 (9). 2. Schade E, Sluiter HJ. CARA tussen huisarts en specialist. Het is tijd voor overleg. Medisch Contact 1990; 45 (43): 1289-91. 3. Plagge HWM. Patienten met CARA in de eerste lijn. Medisch Contact 1990; 45 (4): 123-5. 4. Haan M de. Indicators of chronic respiratory disease in primary care of children. A survey of Dutch 6-11 yearsolds (Proefschrift). Amsterdam: VU-uitgeverij, 1988. 5. Schipper RM, Vening R. CARA in kaart gebracht. Samenwerkingsproject van huisartsen en longartsen in Eindhoven. Medisch Contact 1988; 43 (44): 1347-9. 6. Starmans K, Rijen M van. CARA bij kinderen. Utrecht: Landelijke Vereniging van Gezondheidscentra, 1991.
Auteurs Jean W. M. Muris, huisarts te Venlo, lid werkgroep Werkafspraken voor kinderen met CARA, LVG, Utrecht; Karen A. C. M. Starmans, onderzoeker, project 'Werkafspraken in gezondheidscentra', LVG, Utrecht; Mieke C. R. van Rijen, projectleider en beleidsmedewerker kwaliteitsontwikkeling, LVG, Utrecht.
Medische zorg bij volwassen CARA-patienten Gedeelde zorg van huisarts, longarts en wijkverpleegkundige CARA komt onder d e Nederlandse bevolking veel voor. De prevalence van CARA-klachten wordt geschat op minstens 10%.' ^ Slechts een deel van d e CARA-patienten krijgt echter meer d a n sporadische en f ragmentarische medische zorg.^ Hiervoor zijn meerdere oorzaken a a n te geven. In d e eerste p l a a t s wordt een groot a a n t a l CARA-patienten niet als zodanig herkend. Veel patienten ervaren hun klachten niet a l s ziekteverschijnselen. Tevens is er vaak weinig verband tussen d e ervaren klachten en de ernst van de stoornissen in de longfunctie. In de tweede p l a a t s schiet de mediMC nr. 33/34-20 augustus 1992 - 47
B. J. van Duin c.s. In het kader van het project Samenwerking le-2e lijn van het Academisch Ziekenhuis bij de Vrije Universiteit te Amsterdam zijn richtlijnen ontwikkeld voor het handelen van huisarts, longarts en wijkverpleegkundige bij volwassen CARA-patienten. Wat het handelen van de huisarts betreft loopt dit protocol vooruit op de NHG-standaarden over CARA.
sche zorg bij de wel a l s zodanig herkende CARA-patienten soms te kort. Er is d a n te weinig a a n d a c h t voor profylaxe of d e zorg is niet toegesneden op de ernst van d e klachten. Vaak wordt d e zorg slechts d a n gegeven wanneer de patient tijdens een periode van verergering van de CARAklachten een arts raadpleegt. De medische zorg bij CARA-patienten wordt in het a l g e m e e n gegeven door de huisarts. Een kleiner deel van de patienten is in zorg bij d e longarts.^ ^ Sporadisch, en d a n vaak bij de ernstiger vormen van CARA, wordt de wijkverpleegkundige bij d e zorg ingeschakeld. 953
i©ii©[Mi ©@[im©ir_
Op geleide van b e s t a a n d e knelpunten in de CARA-zorg is in het kader v a n het project Samenwerking le-2e lijn van het Academisch Ziekenhuis bij d e Vrije Universiteit Amsterdam een zorgprotocol voor volwassen CARA-patienten ontwikkeld. Het project Samenwerking le-2e lijn heeft a l s doel d e patient 'zorg op maat' a a n te bieden door d e samenwerking tussen d e eerste en d e tweede lijn te bevorderen. Het protocol geeft richtlijnen voor het handelen van huisarts, longarts en wijkverpleegkundige bij volwassen CARA-patienten en indicaties voor onderlinge verwijzing en terugverwijzing. Wat betreft het handelen van d e huisarts loopt dit protocol vooruit op de NHG-standaarden over CARA, die waarschijnlijk in 1992terbeschikking komen. Het concept-protocol is via een Delphi-procedure voorgelegd a a n een forum van huisartsen, longartsen en wijkverpleegkundigen met deskundigheid op het gebied van CARA en kreeg a a n de hand van hun commentaar zijn def initieve vorm. In dit artikel zullen wij eerst de bes t a a n d e knelpunten in d e zorg en de daaruit voortvloeiende doelen nader omschrij ven. Daarna volgt een beschrijving van het protocol. Vervolgens zetten wij de belangrijkste verschillen tussen de zorg volgens het protocol en de 'gebruikelijke' zorg op een rij. Tot slot hoe het protocol in de praktijk zal worden getoetst. KNELPUNTEN Bij de start van het project werden in een overleg tussen huisarts, longarts en CARA-consulent knelpunten vastgesteld op het niveau van de patient, dot van d e huisarts en op dot van de longarts. Veel van deze knelpunten spelen op meer d a n een niveau tegelijk of hebben een overlap met knelpunten op de andere niveaus. Knelpunten op het niveau van d e patient: - te kort schietende kennis van a a r d en ernst van de aandoening; - matige therapietrouw ten aanzien van medicatie en leef regels; - gebrekkigezelfzorg. Knelpunten op het niveau van d e huisarts: - onderdiagnostiek en onderbehandeling bij CARA-klachten; 954
- weinig zicht op de ernst van de longfunctiestoornis; - matige samenwerking met a n d e r e bij CAR A betrokken hulpverleners. Knelpunten op het niveau van de longaits: - bedrijven van overdadige diagnostiek, ongeacht de ernst van de CARAklachten; - onnodig lang vasthouden van CARA-patienten in de tweede lijn; - matige samenwerking met andere bij CARA betrokken hulpverleners, met n a m e met de huisarts. DOELSTELLINGEN De algemene doelstelling van het protocol is: d e zorg a a n volwassen CARApatienten verbeteren door b e s t a a n d e knelpunten in die zorg te verminderen of op te hef f en en zo te komen tot het af nemen van klachten en het optimaliseren van d e longf unctie van de CARA-patienten bij wie het protocol wordt toegepast. Als specif ieke doelstellingen zijn te noemen: - het verbeteren van d e diagnostiek bij CARA-klachten, met n a m e het gericht vaststellen van a a r d en ernst van de CARA-klachten en de longfunctiestoornis; - het geven van a d e q u a t e voorlichting en advies; - het bieden van een optimale medicamenteuze behandeling, indien nodig het voorschrijven van inhalatiecorticosteroiden; - het verbeteren van therapietrouw ten aanzien van medicatie door een gecombineerde zorg van huisarts en wijkverpleegkundige; - het bevorderen en verbeteren van zelfzorg; - het beter stroomlijnen en af stemmen van zorg door huisarts en longarts door middel van criteria voor onderlinge verwijzing en terugverwijzing. BESCHRIJVING PROTOCOL De huisarts speelt bij de uitvoering van het protocol een centrale rol. Voor de toepassing van het protocol in de huisartspraktijk komen in aanmerking de bekende CARA-patienten en d e patienten bij wie hieraan op grond van recidiverende luchtwegklachten (hoesten, kortademigheid, piepen) wordt gedacht.
Eerste onderzoek h uisarts: Van d e genoemde patienten maakt d e huisarts in een eenmalig uitgebreid consult een diagnostisch beeld. De huisarts verzamelt inf ormatie over aard, ernst en f requentie van de CARA-klachten en over d e mogelijke pathofysiologische mechanismen, die de klachten doen ontstaan of verergeren. Hij doet dit door het afnemen van een gestandaardiseerde a n a m n e se en het uitvoeren van een beknopt lichamelijk onderzoek (met n a m e a u s cultatie longen). Daarnaast b e p a a l t hij met behulp van een elektronische spirometer d e volgende longf unctieparameters: d e een-secondewaarde (FEV-1) en de vitale capaciteit (VC). Deze parameters geven d e huisarts meer zicht op d e ernst van d e luchtwegobstructie d a n d e gebruikelijke piekstroommeting en h e b b e n meer w a a r d e ten aanzien van het b e p a l e n van het therapeutisch beleid. Bij a a n wijzingen voor luchtwegobstructie wordt ook de reversibiliteit hiervan beoordeeld door het herhalen van d e meting n a toediening van een luchtwegverwijder. Na het longf unctieonderzoek wordt indien nodig nog op geleide van d e bevindingen uit a n a m n e s e en onderzoek aanvullend onderzoek a a n g e v r a a g d . (bijvoorbeeld RAST of X-Thorax). Bebandelingsplan huisarts: Aan d e hand van de aldus verzamelde gegevens stelt de huisarts een behandelingsplan op. De patient krijgt zorg volgens het protocol aangeboden, a l s er sprake is van een of meer van de volgende criteria: - chronische klachten die beperkingen met zich meebrengen voor het dagelijks leven (werk, huishouden, etc.); - regelmatig (vaker d a n tweemaal per maand) optredende ernstige klachten; - een hoog gebruik van luchtwegverwijders (gemiddeld twee of meer inhalaties per d a g nodig); - een gestoorde longf unctie (FEV-1 of FEV-1 A^C% <70% van de normwaarde). Wat betreft de vorm van de begeleiding zijn er af hankelijk van het diagnostisch beeld twee mogelijkheden: de huisarts verwijst de patient n a a r de longarts, of de huisarts g a a t de patient in samenwerking met d e wijkverpleegkundige zelf begeleiden. Als er sprake is van een of meer van d e volgende criteria, wordt de patient MC nr. 33/34 - 20 augustus 1992 - 47
'iiPfiso^fl mmfiM£^_
voor n a d e r e screening en het instellen van een optimale therapie n a a r de longarts verwezen: - FEV-WC%<50%vandenormwaarde; - een instabiele, ernstige vorm van CARA die ondanks medicatie aanleiding geef t tot spoedbezoeken a a n ziekenhuizen; - aanwijzingen voor andere longaandoeningen dan CARA, zeals: • opgeven van bloed in a n a m n e s e ; • at wijkingen op X-thorax die niet a a n CARA zijn toe te schrijven; • dyspnoeklachten bij normale of verhoogde FEV-IA/^C (bij afwezigheid van een verkeerde ademtechniek). Bij de groep patienten die niet (direct) worden verwezen vinden met tussenpozen van enige weken drie begeleidingsconsulten plaats, zowel bij huisarts als bij de wijkverpleegkundige. Begeleiding h uisarts De huisarts geef t voorlichting over ernst en a a r d van de klachten, optimaliseert d e medicamenteuze behandeling, geeft instructie in het gebruik van inhalatiemedicatie en benadrukt het belang van therapietrouw. Tevens inf ormeert hij in elk consult n a a r het beloop van de klachten en meet hij bij elk consult d e FEV-1 en de VC. Begeleiding wijkveipleegkundige Ook de wijkverpleegkundige geeft gericht a a n d a c h t a a n inhalatietechniek en therapietrouw ten aanzien van medicatie. Een belangrijke taak hierbij is het opsporen en waar mogelijk het elimineren van f actoren die de therapietrouw belemmeren. Daarnaast wordt geprobeerd de zelf zorg van de patient te bevorderen, waarbij instructie in het gebruik van de peakf lowmeter een belangrijke rol speelt. Tevens geeft de wijkverpleegkundige a a n d a c h t a a n de invloed van de CARA-klachten op het dagelijks leven en a a n profylaxe wat betref t beinvloedbare uitlokkende f actoren voor de CARA-klachten (met n a m e allergie). Nadat er drie begeleidingsconsulten bij huisarts en wijkverpleegkundige hebben plaatsgehad, overleggen beiden over het tot d a n b e h a a l d e effect van d e begeleiding. Is er een bevredigende situatie ontstaan (klachten onder controle, a d e q u a t e therapietrouw/ zelfzorg), d a n vindt verdere begeleiding door de huisarts plaats. Is er nog MCnr. 33/34-20augustus 1992-47
NIET ROKEN Onderzoek heeft aangetoond dat roken schadelijk is voor de gezondheid, alsmede dat de voorbeeldfunctie van de arts in verband met niet roken grote invloed heeft op het (niet)rookgedrag van patienten. Derhalve is het roken door arisen en door onder hun verantwoordelijkheid werkend personeel in het bijzijn van patienten geen gezondheidsbevorderend gedrag. De Algemene Vergadering van de KNMG heeft dan ook besloten de volgende gedragsregel in de 'Gedragsregels voor artsen' op te nemen onder het hoofd 'Gedragsregels in relatie tot patienten', punt 41 A: Artsen wordt het zwaarwegend advies gegeven in het bijzijn van patienten niet te rol<en. Van onder de verantwoordelijkheid van artsen wer/cend personeel en van patienten kunnen artsen in beginsel hetzelfde vragen, opdat er geen overlast ontstaat door roken in behandel- en spreekkamers.
onvoldoende resultaat ten aanzien van klachten en/of therapietrouw/zelfzorg, d a n overleggen huisarts en wijkverpleegkundige of het zinvol lijkt nog enige begeleidingsconsulten toe te voegen of dat de patient n a a r d e longarts moot worden verwezen. TAKEN LONGARTS Als de longarts wordt ingeschakeld, heeft deze als belangrijkste taken het uitsluiten van andere oorzaken voor de klachten dan CARA, het bedrijven van uitgebreidere diagnostiek bij ernstige of slecht op de door de huisarts ingestelde therapie reagerende C ARA-klachten en het op geleide van d e resultaten optimaliseren van de behandeling. In principe verwijst de longarts de patient n a maximaal drie m a a n d e n weer terug n a a r de huisarts. Als er voor de longarts redenen zijn om de patient langer in zorg te houden, treedt hij hierover in overleg met d e huisarts. VERSCHILLEN Kijkend n a a r wat er van d e drie bij de uitvoering van dit protocol betrokken disciplines wordt verwacht, valt het volgende op in vergelijking met het huidige Cgebruikelijke') beeld: Ten aanzien van d e huisarts De huisarts bedrijft eenmalig meer
uitgebreide diagnostiek; met n a m e neemt hij een uitgebreide C ARAa n a m n e s e af en orienteert zich met behulp van een elektronische spirometer op de ernst van de longf unctiestoornis. In d e begeleiding ligt d e nadruk op voorlichting en het bevorderen van therapietrouw van inhalatiemedicatie. Inhalatiecorticosteroiden zullen vaker worden voorgeschreven en inhalatiebetamimetica (mede hierdoor) waarschijnlijk minder. Bij de controles is er niet alleen a a n d a c h t voor het beloop van de klachten, m a a r ook voor de verandering in de longfunctieparameters. Ten aanzien van de wijkverpleegkundige De wijkverpleegkundige wordt nu ook bij minder ernstige CARA-patienten ingeschakeld. Er wordt nauwer met de huisarts samengewerkt. In d e begeleiding ligt de nadruk meer op het bevorderen van a d e q u a a t medicatiegebruik en op het bevorderen van zelfzorg d a n op d e gebruikelijke saneringsadviezen. Ten aanzien van d e longarts De longarts houdt alleen d e CARApatienten met ernstige klachten. Ten aanzien van de minder ernstige CARA-patienten heeft hij een consultatieve f unctie voor de huisarts. Daarnaast is een belangrijk verschil dat er een intensievere samenwerking tussen de betrokken disciplines plaats955
Ql^©¥_
heeft, waardoor beter zorg op m a a t voor d e CARA-patient kan worden geboden.
Literatuur
PRAKTISCHE TOEPASSING Het protocol wordt op zijn h a a l b a a r heid onderzocht in zes Amsterdamse huisartspraktijken. Per praktijk worden drie tot vijf patienten volgens protocol b e h a n d e l d . De betrokken huisa r t s e n g a a n hiervoor s a m e n w e r k e n met e e n in CARA-zorg gespecialiseerde wijkverpleegkundige v a n d e Ams t e r d a m s e kruisvereniging. Indien nodig, wordt verwezen n a a r d e bij het project betrokken longartsen. Wanneer uit de resultaten van dit haalbaarheidsonderzoek blijkt dat het protocol (eventueel in a a n g e p a s t e vorm) t o e p a s b a a r is, zal vervolgens e e n onderzoek worden gestart n a a r de ef f ecten van de toepassing van het protocol op CARA-patienten.
11. Lende R vd et al. Epidemiology of chronic non-specific lung disease, 1969.
1. HuygenFJA, Eijkjvan, Hoogen H van den. Een praktijk doorgelicht op CAHA. Huisarts & Wetenschap 1977: 20:383-6.
12. Grol R, Toemen T, Lisdonk E van de. Huisarts, patient en therapietrouw. Huisarts & Wetenschap 1990:33:189-95.
2. Vaessen MHJ. CARA in d e huisartspraktijk. Glaxo Pulmonaal 1989.
13. Schade E, Sluiter HJ. CARA tussen huisarts e n specialist. Medisch Contact 1990: 45:1289-91.
3. Beek M, Eijk ] v a n Rutten G. Chronische bronchitis. Opvattingen v a n huisartsen en longartsen over hun onderlinge taakafbakening e n d e rol v a n de patient. Medisch Contact 1985: 40:457-8. 4. Lademacher DS, Haan M de, Spreeuwenberg C. Preventie v a n CARA in de huisartsprakti)k. Huisarts & Wetenschap 1986: 29 (suppl H&P 10): 33-5. 5. Berg W v.d. Chronische longziekten. CARA: een nieuw beleid voor d e eerstelijnsgezondheidszorg. Medisch Contact 1986: 41:1429-30. 6. Piek JPL. Een CARA-protocol voor d e eerste lijn. Medisch Contact 1986: 41:1430-1. 7. Dekker FW, Gill K, Kaptein AA, Waart MAC v a n der. ProtocoUaire benadering v a n patienten met astma. The Practitioner (Ned ed) 1987: 7:425-32. 8. Schipper RM. CARA in kaart. Samenwerkingsproject van huisartsen en longartsen in Eindhoven. Medisch Contact 1988: 43(44):1347-9. 9. Folgering HTM, Herwaarden CLA van, Voorn TB. Longfunctie door e n voor de huisarts. Patient Care 1989: (7):618. 10. Beasley R, Cushley M, Holgate ST. A self-management plan in the treatment of adult asthma. Thorax 1989: 44:200-4.
Auteurs Drs. B. van Duin, huisarts, Dr. W. van Hensbergen, huisarts, Proi.Dr. M. de Haan, hoogleraar huisartsgeneeskunde, Proi.Dr. J. Th. M. van Eijk, hoogleraar huisartsgeneeskunde, alien werkzaam op de afdeling Huisartsen Verpleeghuisgeneeskunde van de Vrije Universiteit Amsterdam.
In memoriam Dr. A. E. Leuftink Op 24 mei jl. overleed de oud-voorzitter van de KNMG Dr. Arnold Edmund Leuftink. Collega Leuftink werd 74 jaar. In hem verloor de KNMG een trouw en waardevol lid, dat met name bij de ontwikkeling van een kwalitatief goede sociale geneeskunde binnen onze gezondheidszorg een vooraanstaande rol fieeft gespeeld. Leuftink was van 1970 tot 1975 lid van fiet Hoofdbestuur van de KNMG. In 1973 werd fiij gekozen tot voorzitter van de 'Maatsctiappij Geneeskunst' en fiij bleef dat ook in 1974. In zekere zin is Leuftink de voorloper van de nieuwe structuur van de KNMG. Tijdens zijn voorzitterscfiap werden vrij vergaande plannen tot structuurverandering ontwikkeld die ectiter toen nog niet door fiet Hoofdbestuur werden aanvaard. Dat van hem plannen le verwachten waren in die richting bleek al uit het korte artikel dat in een van de eerste edities van Medisch Contact in 1973 verscheen. Daarin zei hij onder andere dat men binnen de KNMG voor belangrijke problemen stond: 'We hebben een nieuw gebouw en een nieuwe verjongde administratieve top, maar de structuur van de organisatie is in de laatste honderd jaar niet wezenlijk veranderd. De structuur van onze Maalschappij gaat voornamelijk uit van geografische eenheden. In het verleden was dit nog wel zinvol, die eenheden waren te overzien en funclioneerden ook als eenheden. Door de toenemende urbanisatie is de samenhang binnen die eenheden verloren gegaan. We zullen ons af moeten vragen of we niet meer aan nieuwe functionele verban-
956
den moeten gaan denken.', aldus collega Leuftink in 1973. Ook de latere aandacht die hij met name besteedde aan de ontwikkeling van de sociale geneeskunde werd in dit artikel al duidelijk aangekondigd. Een citaat uit dat artikel: 'Een persoonlijke mening van de nieuwe voorzitter is dat er meer aandacht en dus meer geld beschikbaar moel komen voor prevenlie: 'Voorkomen is beter en op den duur ook goedkoper dan alleen cureren. Het ven/elende is dat preventie niet spectaculair is, zich niet gemakkelijk laat verkopen.' Collega Leuftink was zowel voor als na zijn lidmaatschap van het Hoofdbestuur buitengewoon actief. Zo was hij onder andere plaatsvervangend vertegenwoordiger van het Hoofdbestuur in het Centraal Bestuur van de LSV, lid van de Commissie van Advies en Bijstand inzake Sociaal-Economische Vraagstukken, vertegenwoordiger van het Hoofdbestuur in het bestuur van Medisch Contact, voorzitter van de Commissie Huisartsenregistratie, en vanaf 24 maart 1976 voorzitter van de Sociaal-Geneeskundige Registratiecommissie. In 1975 ontving hij de bronzen legpenning van de KNMG. In 1979 werd hem de zilveren legpenning der KNMG uitgereikt wegens zijn bijzondere verdiensten voor de KNMG. In datzelfde jaar werd hij tevens benoemd tot Officier in de Orde van Oranje Nassau. De KNMG is aan Arnold Leuftink veel dank verschuldigd. Moge zijn vrouw en kinderen de kracht vinden om dit verlies te kunnen dragen. Dr. M. van Leeuwen, voorzitter
MO nr. 33/34 - 20 augustus 1992 - 47
mmi OFFICIEEL
\mm
Notulen 204de Algemene Vergadering
Notulen van de 204de Algemene Vergadering der Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, gehouden op dinsdag 18 februari 1992 in Domus Medics te Utrecht Aanvang 17.30 uur. I. Opening De voorzitter, Van Leeuwen, opent de vergadering en heet alien welkom. Hij spreekt zljn tevredenheld uit over de grote opkomst. Hij deelt mede dat het hoofdbestuur in zijn eerste vergadering van het jaar Vandevelde heeft herbenoemd als ondervoorzitter en hemzelf als voorzitter. Het verslag van de vorige Algemene Vergadering kon helaas, door de enorme overbelasting van het notulaat, nog niet in Medisch Contact worden gepubliceerd. Wei is de besluitenlijst gepubliceerd. //. Benoeming van een commissie van redactie van liet verliandelde ter Aigemene Vergadering Benoemd wordt mevrouw Boza-de Veer (afdeling Apeldoorn) die samen met de voorzitter en de secretaris-generaal der Maatschappij de commissie van redactie zai vormen. ///. Keuzen in de zorg A. Inleiding door Prof. Dr. A. J. Dunning, voorzitter van de Commissie Keuzen in de zorg, met betrekking tot liet rapport 'Kiezen en deien' Dunning lichtte bijna vijf jaar geleden het rapport van de commissie Dekker, Bereidheid tot verandering, voor de Algemene Vergadering toe. In die vijf jaar is in de gezondheidszorg veel veranderd. Er zaI waarschijniijk nog meer veranderen. Politiek en maatschappelijk is er een discussie gaande hoe verdergaande veranderingen hun beslag moeten krijgen. Een logisch vervolg op het besluit tot het inrichten van een basisverzekering, met een vorm van gereguleerde competitie, is dat er gesproken gaat worden over de uitvoering van die verzekering, het pakket, de aanspraken, de verantwoordelijkheid en de doelstellingen van de artsen en die van de overheid. Met Japan en Zweden behoort Nederland tot de gezondste landen ter wereld. Een groot deel van het nationaal inkomen wordt uitgegeven aan de gezondheidszorg. Wie 's avonds maar even het nieuws aanzet, weet hoe het elders in de wereld is. De Nederlandse problemen mogen zeker niet worden verabsoluteerd. De historicus Simon Schama typeerde de 17de eeuw, de Gouden Eeuw, waarover hij een boek schreef, als een eeuw van overvloed en onbehagen. In dat boek is een reproduktie van een schuttersmaaltijd van Van der Heist als illustratie daan/an te vinden. Er was oven/loed. In een generatie was de republiek schatrijk geworden. Er was onbehagen omdat men niet wist hoe als rentmeester met die overvloed om te gaan. Soms lijkt Nederland medisch gesproken nu ook een land van overvloed en onbehagen. Aan de ene kant is er een uitstekende gezondheidszorg met tal van voorzieningen. Aan de andere kant is er een zeker onbehagen wat men met al die voorzieningen aan moet. De commissie die moest adviseren over kiezen en delen moest niet zelf kiezen en zelf delen. Zij moest zeggen weike grenzen er zouden zijn aan de toepassing van medische technologie, zij zou mogelijke opiossingen voor schaarste moeten aangeven en zij moest een strategic ontwikkelen voor het maken van keuzen in het vlak van de overheid, van instellingen, maar ook van de individuele patient en de individuele arts. Ten slotte moest de commissie een publieke discussie op gang brengen over twee vragen, namelijk of
MC nr. 33/34-20augustus 1992-47
alles wat in de gezondheidszorg mogelijk is ook aangeboden moet worden en of de bevolking overtuigd moet worden van de noodzaak om keuzen te maken. Nederland is een gezond, welvarend land, waar een hoge waardering is voor gezondheid. Is het nu werkelijk nodig dat in dat rijke, gezonde land pijniijke keuzen worden gemaakt in de gezondheidszorg? Is dat niet te voorkomen door bijvoorbeeld de ziektekostenpremie te verhogen? Daardoor heeft men eigenlijk de laatste twintig jaar alle kostenstijgingen in de gezondheidszorg weten op te vangen. Het verhogen van de ziektekostenpremies heeft echter een belangrijk macro-economisch effect. Overheid en parlement hebben ervoor gekozen de colleclieve lastendruk niet te doen toenemen. Men heeft nu gezien wat voor een maatschappelijke onrust er ontstaat als onverhoopt de ziektekostenpremies in januari toch hoger blijken uit te vallen, hoewel de mensen bij iedere enquete bij meerderheid verklaren, bereid te zijn meer voor gezondheid te betalen. Kan de doelmatigheid redding brengen? Het commissielid Prof. Van de Ven heeft berekend en in 1988 In het Nederlands Tijdschrlft voor Geneeskunde gepubliceerd, dat er in de Nederlandse gezondheidszorg een ondoelmatigheid van omstreeks 15% is. Dat komt overeen met andere Europese cijfers. Die ondoelmatigheid zou met heel veel inspanning kunnen worden bestreden. In het bedrijfsleven gaat zij met enkele procenten per jaar omiaag. Maar de aanspraken in de gezondheidszorg groelen sneller dan ooit. Een doelmatigheidsactie zou tot verbetering kunnen leiden. Nog hogere ziektekostenpremies en nog meer doelmatigheid kunnen naar de mening van de commissie geen opiossing brengen in het keuzevraagstuk. De toekomst is heel goed in te schatten. De vergrijzing vereist niet alleen behandeling maar ook zorg. Er zaI een enorme toename van chronische ziekten zijn, want de mensen sten/en later omdat zij langer ziek zijn. Er zijn vrijwel dagelijks nieuwe medische ontwlkkelingen. In een open samenleving is er een toenemende vraag vanuit de bevolking, die gaat van homeopathie tot longtransplantatie. Het is heel duidelijk dat bij ongewijzigd beleid schaarste ontstaat. Dat is nu al te zien aan wachtlijsten en kwaliteitsverlles, bijvoorbeeld in de geestelijke gezondheidszorg. Er is de mogelijkheid van een tweedeling. Er zijn mensen die het zich kunnen veroorloven betere zorg elders te betalen, terwijl andere zorg verpaupert. Men hoeft maar naar Engeland te gaan om te weten hoe de tweedeling tussen upstairs en downstairs er uitziet. Het keuzevraagstuk gaat niet alleen de overheid aan, maar ook beroepsgroepen en instellingen, verzekeraars, de individuele arts, patienten en verzekerden. Het is naar de mening van de commissie niet juist de opiossing van alle vraagstukken aan de overheid over te laten. Dat is lange jaren gedaan. De bevolking is beloond met een stelsel van wet- en regelgeving dat niet heeft gebracht wat men ervan verwachtte. Wat betekenen gezondheid en zorg? Bij een individuele benadering zou gezegd kunnen worden, dat het erom gaat te voorzien in ieders voorkeur, ongeacht of dat noodzakelijke zorg is. Dat kan lopen van de meest ingewikkelde technische behandeling tot de keuze voor alle mogelijke niet getoetste behandelwijzen, alternatieve geneeswijzen. Bij een professionele benadering zou men de afwezigheld van zlekte of gebrek als norm kunnen stellen. De dokter bepaalt dan eigenlijk wat zIek of gezond is. Men kan ook een wat bredere context nemen. Men kan zeggen dat gezondheid is wat mensen in staat stelt om deel te nemen aan de Nederlandse samenleving. De zieke of de invalide wordt dan gezien in de context van de samenleving waarin hij moetfunctioneren. Die samenleving
957
imm OFFICIEEL
958
kent een aantal waarden en normen die ten dele in wetten en ten dele niet in wetten zijn vastgelegd. Het gaat om de gelijkwaardigheid van mensen, de beschermwaardigheid van menselijk leven en om solidariteit als kenmerk van het sociale systeem. De commissie is goeddeels ultgegaan van keuzen op het niveau van de samenleving. Individuele aanspraken zullen moeten worden ingeperkt. Hoewel dat moeilijk is, meet worden vastgesteld wal noodzakelijke zorg is. leder zai het ermee eens zijn dat zorg noodzakelijk is als verlies van leven dreigt of een ernstig verlies van levenskwaliteit. Aan de andere kant van de schaal zijn nog vele andere zaken, van een lage prioriteit, waar toch veel gevraagde voorzieningen toe behoren, zoals fysiotherapie. Het gunstige effect ervan is gering of onbewezen, maar er wordt zeer veel prijs op gesteld. De commissie pleit voor een brede toegang tot de zorg, zonder beperking op grand van leeftijd, gedrag en levensstijl. Praf. Schudel en zijn commissie hebben dat met het rapport 'Professioneel kiezen' benadrukt. Als individuele arisen of de bevolking wordt gevraagd of men die solidariteit wil handhaven, zegt in eike categorie meer dan de helft dat men toch beperkingen wil, meestal in gedrag of levensstijl, hetzij in de premiestelling, hetzij wat betreft een plaats op de wachtlijst. Mevrouw De Beaufort zei in de toelichting op het rapport dat men in de gezondheidszorg beter een al te barmhartige Samaritaan kan zijn dan een norse Farizeeer, die mensen morele onvolmaaktheden venwijt. Er zijn grenzen aan de solidariteit. Waar de kans op succes laag is en de lasten zeer hoog zijn, moet gesproken worden van marginale geneeskunde. Dat komt voor in de neonatologie, in de chemotherapie en ook in de cardiologie. Het is aan de beroepsgroep, vast te stellen wat tot die marginale geneeskunde behoort. De commissie heeft gemeend dat voor het maken van keuzen vier wegen kunnen worden bewandeld. Men kan de aanspraken van verzekerden beperken, dus de vraagkant reduceren. Men kan wachtlijsten hanteren. Die groeien in de gezondheidszorg steeds harder en sneller. Men kan een beleid ontwikkelen voor nieuwe medische technologie. Moet alles wat kan? Ten slotte kan, met een oproep aan de beroepsgroep, gestreefd worden naar een gepast gebruik. Bij wat toegelaten is moet het kaf van het koren worden gescheiden.
wenst. Wat sportletsels betreft, heeft de commissie gezegd dat het in het kader van de bevordering van de volksgezondheid maar ook van de solidariteit niet aangaat, te discrimineren. Dat zou bovendien technisch heel moeilijk zijn. Van tandheelkundige zorg boven de 18 jaar zegt zij dat het typisch een zaak is waarvoor mensen een eigen verantwoordelijkheid hebben en dat die heel goed voor eigen rekening en verantwoording kan plaatsvinden. In de wachtlijstenproblematiek is een onderscheid te maken. In de curatieve sector zouden alleen medische criteria mogen gelden, die openbaar en toetsbaar zijn. De kans op medisch succes bepaalt de volgorde. Daarmee zegt de commissie eigenlijk precies hetzelfde wat de Maatschappij eerder heeft uitgesproken, in het rapport Gezondheidszorg bij beperkte middelen. Het gaat de commissie er vooral om dat er een wettelijke bescherming komt van langdurige zorg voor zwakken en weerlozen. Wanneer de koude wind van de marktwerking over die groep blaast, moeten ernstige problemen gevreesd worden. Een procent van de Nederlandse bevolking is ernstig geestelijk of lichamelijk gehandicapt, maar doet een beroep op 63% van alle AWBZ-gelden. Het is voor verzekeraars een oninteressante groep, die een groot beslag op de middelen legt. Het zou heel gemakkelijk zijn om de zorg voor die mensen te verminderen en te verslechteren. Het zou interessanter zijn om veel meer mensen tegen minder hoge kosten te verzekeren. Als er geen schild in de wet komt, zou deze zorg wel eens bloot kunnen komen te staan aan langdurige venwaarlozing. In de verzorgingssector kunnen niet alleen medische criteria gelden, maar moeten ook sociale criteria, zoals de aanwezigheid van naasten en de last die de verzorging naasten bezorgt worden meegewogen. Een urgentieklasse bepaalt daar de volgorde. Het gaat dan om wachtlijsten, maar men kan ook tussen wachtlijsten kiezen, want niet iedere wachtlijst is even ernstig. Het kwaliteitsverlies van leven van bijvoorbeeld een demente bejaarde of zijn . omgeving of van iemand die wacht op een varices-operatie kan worden vergeleken. Bij voorrang, zo meent de commissie, zou de verkleining van de wachtlijsten voor geestelijk gehandicapten en voor bejaarden, die zeer lang en zeer ernstig zijn, moeten worden bevorderd. Dat kan niet alleen door het beschikbaar stellen van geld - dat werkt eigenlijk vaak averechts - maar wel door een betere planning.
Het beperken van aanspraken moet gebeuren op basis van de wet, bij de omschrijving van de basisverzekering. Men zaI moeten kiezen voor een duidelijke omschrijving, gebaseerd op een rangorde die wordt vastgesteld binnen de noodzakelijke zorg. De commissie heeft gekozen voor een trechtermodel. Noodzakelijke zorg is de zorg die de mensen in staat stelt in de samenleving te functioneren. Dat is een heel ruime omschrijving, waar de zorg voor zwakken, weerlozen en dementen onder valt. Die zorg moet getoetst werkzaam zijn, doelmatig kunnen worden gebracht en niet voor eigen rekening of verantwoording kunnen blijven. Als door die trechter de zorg wordt toegelaten tot de basisverzekering is er sprake van een brede solidariteit. Aanspraken moeten op het niveau van de wet worden vastgesteld. Ten slotte komt daaruit een basispakket te voorschijn. Die criteria zijn als een exercitie toegepast op reageerbuisbevruchting. In de commissie was de mening over de vraag of dit noodzakelijke zorg is verdeeld. Is kinderloosheid een conditie waardoor mensen niet aan de samenleving kunnen deelnemen? Is de behandeling effectief? Kan die voor eigen rekening en verantwoording plaatsvinden? De reageerbuisbevruchting kreeg een laag waarderingscijfer. Dat betekent niet dat zij uit het pakket zou moeten, maar wel dat als straks een pakket moet worden samengesteld moet worden afgewogen hoe alle laag gewaardeerde aanbiedingen van zorg met elkaar kunnen worden vergeleken. Homeopathische geneesmiddelen zouden enerzijds niet in het basispakket moeten vanwege de niet aangetoonde werkzaamheid. Anderzijds zijn homeopathische geneesmiddelen betaalbaar voor leder die ze
Als dat onvoldoende is, zai niet urgente zorg uit het basispakket moeten verdwijnen om die zorg mogelijk te maken. In de Thamesregion, de gezondheidsregio ten noorden van Londen, heeft men nu gezegd dat mensen die aan varices geopereerd moeten worden dat zelf moeten bekostigen, om hartchirurgie en verzorging van demente bejaarden mogelijk te maken. Zorg aan de onderkant moet eruit om aan de bovenkant zorg te kunnen bieden. Medische technologie zou getoetst moeten worden op werkzaamheid en veiligheid, door een toelating als bij geneesmiddelen. Het softenon-drama heeft tot de registratie van geneesmiddelen geleid. Er zijn in Nederland 42 hartkleppen vaak met dodelijk gevolg gebroken. Waren het er 420 geweest dan was er ongetwijfeld al een college geweest voor de toelating van technologie. De overheid zou nieuwe technologie al op voorhand moeten signaleren en de toelating moeten regelen, zodat er niet tien niersteenvergruizers zijn als vijf voldoende is, maar ook een controle op de toepassing moeten uitoefenen. Sturen en remmen is in het technologiebeleid noodzakelijk, omdat de professie heel vaak in de aanschaf van technologie zonder duidelijke noodzaak of verantwoording een stuk prestige ziet. De professie moet zelf de verantwoordelijkheid nemen voor gepaste zorg, vooral voor het terugdringen van verschillen in werkstiji. Wordt er gepraat over professionele autonomie van de groep en van de enkeling dan blijkt, dat in het voorschrijven, het verblijf in ziekenhuizen en de indicatiestelling voor ingrepen er ongelofelijke verschillen in werkstiji zijn tussen huisartsen, specialisten en ziekenhuizen onderling. Die kunnen niet berusten op de
MC nr. 33/34 - 20 augustus 1992-47
mm(^ OFFICIEEL
populatie, want die is meestal niet erg verschillend, maar berusten op indlviduele voorkeuren. Het terugbrengen van de verschillen in werl<stijl tot een acceptabele bandbreedte zou in de gezondheidszorg een ongelofelijke verbetering betekenen. Dat zou kunnen door protocollen, afspraken, formularia en richtlijnen, maar die zouden gebundeld moeten zijn. Verzekeraars zouden de naleving ervan moeten toetsen. Dat betekent ook een herzieningen van de relatie arts-patient, zodat de individuele arts voor de Individuele patient op enig toevallig moment niet het recht heeft alles te doen of alles te kiezen wat hij nodig acht. Hij zai zich bij zijn medisch tiandelen moeten laten toetsen aan de professionele normen van zijn beroepsgroep. Dat zou niet alleen binnen de professie maar ook ziohtbaar naar buiten, door consumenten en verzekeraars, moeten gebeuren. Er is een publieke discussie noodzakelijk over de vraag wat tot de noodzakelijke voorzieningen behoort, De burger zou daarin zelf keuzes moeten maken. Naar de commissie lioopt zaI daaruit een maatschappelijk draagvlak worden ontwikkeld voor het maken van de keuzen. Dat is het omgekeerde van de WAO-discussie, waar eerst de politieke besluitvorming plaatsvond door de financiele nood. Daarna kwamen maatschappelijke onrust en discussie. Daardoor gebeurde er iets wat voor veel mensen onaanvaardbaar is. De politieke besluitvorming zaI ditmaal moeten plaatsvinden na het maatschappelijk debat. Van het maatschappelijke debat heeft men vaak geen venvachting. Men ven/vijst dan naar de discussie over kernenergie, die ten slotte nauwelijks tot uitspraken in het politieke vlak heeft geleid. De discussie over kernenergie was echter tamelijk moeilijk en theoretisch. Ziekte en gebrek, wachtlijsten, gezondheid, ziekenhuizen, iedereen kan zich voorstellen wat dat voor hem en voor zijn naaste betekent. Daarom zaI het maatschappelijk draagvlak in zo'n debat wel te vinden zijn. De conclusies van spreker zijn: 1. Keuzen zijn vaak onvermijdelijk; premieverhoging en doelmatigheid zullen niet voldoende zijn. 2. Het is van groot belang in een stelsel van zorg de toegang tot noodzakelijke zorg voor iedereen te garanderen. Dat kan alleen als er duidelijke criteria voor het basispakket worden opgesteld. Daarmee staat de commissie haaks op het huidige kabinetsbeleid. 3. Men zaI zich moeten afvragen of zorg noodzakelijk, werkzaam en doelmatig is en niet voor eigen rekening en verantwoording kan blijven. 4. Van groot belang is een wettelijke bescherming van de zorg voor zwakken en weerlozen. 5. Het probleem van de keuze is een probleem van de samenleving en niet alleen van de overheid. B. Inleiding door Prof. Dr. W. J. Schudel, voorzitter van de Commissie Medisclie Etliiel< van de KNMG, met betrel
MC nr. 33/34 - 20 augustus 1992-47
noodzaak problemen van een andere dimensie bij het maken van keuzes te betrekken. De arts is niet langer in staat, bij zijn of haar afwegingen uitsluitend rekening te houden met de individuele behoefte van een, per definitie unieke, patient, die op dit moment een beroep op hem of haar doet. Andere tijden, andere patienten, andere ziekten en zelfs andere niet medische behoeften van individuen en van de samenleving als geheel perken zijn beslissingsvrijheid in. EIke rechtgeaarde dokter verzet zich van nature tegen dergelijke beperkingen. Is hij immers niet gehouden, alles te doen wat in zijn vermogen en dat van de actuele medische wetenschap ligt om genezing te bevorderen dan wel lijden te verzachten? Wie matigt zich aan om medici daarin te dwarsbomen en daardoor hun beroepscode te schofferen? Helaas, zoals zo vaak is ook in dit betoog het geld de zwakke schakel. De geavanceerde gezondheidszorg is voor de individuele burger allang onbetaalbaar geworden, in elk geval zodra er apparatuur of andere technologische produkten aan te pas komen. Door de onvermijdelijkheid van het verzekeringssysteem is de collectiviteit - dat zijn dan de andere verzekerden of de samenleving als geheel - een kritische voyeur geworden van de eens zo unieke en private relatie tussen de patient en zijn arts. Steeds meer mensen en instltuties bemoeien zich ermee wat de dokter doet, waarom hij het doet, wat dat allemaal moet kosten en waarom het niet met wat minder kan. Van oudsher venweert de dokter zich met een beroep op zijn gedragscode en zijn professionele autonomie. Aan dergelijke eerbiedwaardige medeburgers kun je immers met een gerust hart een bianco cheque uitschrijven? Zij zullen strikt lege artis handelen en alleen de reele kosten in rekening brengen. En zo is het als regel ook, nog steeds. De voortdurende druk op de artsen is dan ook niet noodzakelijkenwijs een blijk van wantrouwen vanuit de maatschappij, geen insinuatie van spil- of hebzucht en geen gezochte devaluatie van het vrije beroep. Het is een kwestie van prioriteitstelling in de besteding van collectieve middelen, ten behoove van een gezondheidszorg die steeds meer kan, maar steeds sneller duurder wordt. Hoe nu blijft de dokter overeind, trouw aan zijn beginselen en aan zijn patienten en met het oog op morgen? Het volgend jaar en over tien jaar moet hij nog is staat gesteld worden het zo goed mogelijke, zo niet het beste voor zijn patienten te doen. Als een ongeoefend skier op de politieke berghelling voelt hij intussen hoe zijn rechterbeen onder druk van de individuele patientenzorg en zijn linkerbeen onder druk van de middelen om die zorg ook uit te voeren naar weerskanten onder hem uit glijden. Machteloos voelt hij de pijniijke spagaat naderen en wellicht vreest hij zelfs een totaalruptuur. Hoe kan een dergelijke slechte afloop worden voorkomen? Vanzelfsprekend niet van de ene dag op de andere, althans niet in de Nederlandse gezondheidszorg. De Commissie medische ethiek heeft gemeend een poging te moeten wagen om het schijnbaar onverenigbare te verenigen, een aanzet tot een benaderingswijze van het probleem van kiezen met behoud van professionele verantwoordelijkheid. Want dit onderscheid is belangrijk: professionele verantwoordelijkheid is heel goed mogelijk zonder van professionele autonomie in strikte en klassieke zin te moeten spreken. Waar het om gaat is een kwalitatief onderscheid te maken in de typen beslissingen en keuzen die op de artsen af komen, nadat allereerst getracht is de financiele randvoonwaarden te optimaliseren. Wat dit laatste betreft, is men vanuit Domus Medica al langer intensief doende de optimalisering van kwaliteit en doelmatigheid op alle niveaus te bevorderen en dat moet verder gaan. Een eerste echte keuze ligt bij de bepaling van de omvang van het verzekeringspakket en de ethische consequenties van een dergelijke keuze. Principieler en medisch-ethisch gevoeliger zijn ovenwegingen om de toegang tot delen van de gezondheidszorg voor sommige individuen te bemoeilijken of te verhinderen. Op deze punten is een medisch-ethische stellingname van de beroeps-
959
\mm OFFICIEEL
groep onontbeerlijk. De notitie van de CME poogt bij een en ander behulpzaam te zijn, zonder dat de commissie concrete voorslellen heeft willen doen. Het gaal haar er meer om hoe keuzes gemaakt en verantwoord kunnen worden vanuit medisch-ethisch perspectief. Het lag niet op tiaar weg hiet werk van de Commissie keuzen in de zorg over te doen. Alleen indien de artsen gezamenlijk gewetensvol en kritisch de verworvenlneden van hun disciplines tegen het licht houden en vaststellen waar zich nog een marge bevindt voor een doelmatiger gebruik van middelen en ook waar die ruimte zeker niet kan worden gevonden, kunnen zij andere belanghebbenden dan hun patienten buiten hun spreekkamers en operatiekamers houden. Professioneel kiezen is volgens de Commissie medische ethiek kiezen voor en met de patienten uit het mede met hulp van de artsen gesaneerde pakket van geneeskundige middelen en voorzieningen, op basis van de door de artsen op professionele wijze vastgestelde behoeften. Wellicht ten overvloede: vraag en behoefte zijn niet hetzelfde. Echter, indien de geobjectiveerde behoefte aan een geneeskundig en maatschappelijk aanvaarde voorziening even groot is voor twee, tien of honderd van hun patienten, dan zullen zij, uitzonderlijke omstandigheden daargelaten, principieel moeten blijven weigeren om te kiezen tussen hun patienten. Daar dient de dokter zich nu en straks niet voor te lenen. C. Opinierende discussie over keuzen in de zorg aan de hand van het 'Advies in hoofdzaken' uit het rapport 'Kiezen en delen' van de Commissie Dunning en de nota 'Professioneel kiezen' van de Commissie Medische Ethiek van de KNMG De voorzitter opent de discussie met een vraag aan Prof. Dunning. Uit de tabel op biz. 9 van het 'Advies in hoofdzaken' blijkt dat op jaarbasis toch nog enkele miljoenen worden uitgegeven aan zwangerschapsproblemen van mannen. Hij vraagt hoe dit te verklaren is. Dunning antwoordt dat soms voor mannen medische kosten gemaakt moeten worden om vrouwen zwanger te maken. De Wit (Rotterdam) merkt op dat in 'Professioneel kiezen' het staatsburgerschap van de arts als referentiekader wordt afgewezen: het algemeen belang zou geen referentiekader mogen zijn, om te voorkomen dat de arts moet kiezen tussen algemeen en individueel belang. Daarom wordt als referentiekader gekozen de professionele verantwoordelijkheid van de arts. Op pag. 15 en 16 wordt beschreven dat er een algemeen onbehagen over de gezondheidszorg is. Daar komt de ethische vraag op naar herijking van de gezondheidszorg op algemeen belang. De Commissie medische ethiek gaat die herijking uit de weg. De commissie Dunning ziet als referentiekader 'noodzakelijke zorg', de zorg die de enkeling in staat stelt in de samenleving te functioneren. Het is niet de som van alle individuele behoeften en wensen. Het komt spreker voor dat het zinvol was geweest als de CME op het referentiekader van de commissie Dunning was ingegaan. Hij wil niet van een vermijdingsgedrag spreken, maar zou graag een verdediging van de keuze van de CME horen. Herhaalde malen is door de Commissie medische ethiek als een dogma verkondigd dat in de spreekkamer niet gekozen zou mogen worden. Zij geeft geen precieze omschrijving van de 'professionele autonomic' die zij als referentiekader kiest. De standaards die daarbij in het oog moeten worden gehouden zijn: hoge kwaliteit, doelmatigheid en de zekerheid dat noodzakelijke zorg wordt gegeven. Professionele autonomie is een soort recht om die in vrijheid te bewerkstelligen. Wanneer men over de mens spreekt, kent men hem autonomie toe, echter steeds in combinatie met verantwoordelijkheid, in die zin dat de persoon in staat en bereid moet zijn verantwoording af te leggen hoe hij van zijn recht gebruik maakt. Dit zou naar sprekers oordeel ook voor de professionele autonomie moeten gelden. Er zai in de
960
professie geen unanimiteit te vinden zijn over hetgeen als absoluut goed kan worden beschouwd. Daarom moet naar sprekers inzicht gezocht worden naar het evenwicht tussen de belangen van de gemeenschap en die van het individu. Spreker vraagt of het algemeen belang toch niet een punt van discussie is, ook in de spreekkamer en voorts of professionele autonomie toch niet gebonden moet worden aan het afleggen van verantwoording. Schudel zaI de opvattingen van De Wit niet tegenspreken, zoals ook geen andere opvattingen aangetroffen zullen worden in 'Professioneel kiezen'. Vanzelfsprekend is het algemeen belang een punt van ovenweging in de spreekkamer, maar in de overgrote meerderheid van de gevallen zaI het daar geen ondenwerp van gesprek zijn. Het is vanzelfsprekend dat over de professionele autonomie verantwoording moet worden afgelegd, echter in een wat breder kader dan het kader waarin de individuele arts verantwoording aflegt over een individuele actie. Duidelijk moet worden gemaakt wanneer en onder weike omstandigheden beslissingen in het kader van de patientenzorg op een verantwoorde wijze kunnen worden genomen, met inachtneming van de randvoorwaarden die zijn gesteld door de samenleving en de beroepsgroep, in protocollen, formularia en dergelijke. De Jong (LAD) vreest dat de commissie Dunning bij de opstelling van haar rapport nog wel eens voor de voeten is gelopen door de kretologieen uit het welzijnscircuit. Hij herinnert zich de tijd dat er in Nederland verzekeringspakketten met beperkingen waren, waar men zich aan hield. Hij leest in het rapport dat de traditionele hulpverlening geen rekening houdt met de invloed van de maatschappelijke positie van vrouwen op hun gezondheid. Die vrouwen schijnen dus tekort te komen, hoewel uit verschillende statistiekjes in het rapport blijkt dat zij meer kosten en gemiddeld acht jaar ouder worden dan de mannen. Voorts suggereert spreker aan de commissie Dunning om het basispakket, dat gevuld wordt via een trechter, te beschouwen als een kwispedoor. Dunning deelt de in het kader van de opzet van de publiekscampagne naar voren gekomen opvatting, dat vrouwen in de gezondheidszorg een achterstand hebben bij de vervulling van hun specifieke noden en wensen. Dat stuk over de publiekscampagne valt buiten de verantwoordelijkheid van het rapport, omdat er opvattingen die leven in de maatschappij worden beschreven. In het algemeen kan men zeggen: een land dat niet aan vrouwenhulpverlening doet, is een achterlijk land. De Jong (LAD) dacht al dat dit stuk uit een andere pen was gevloeid, want het was nauwelijks leesbaar. Naar zijn mening wordt op dit punt de laatste tien jaar toch veel naar voren gebracht door een kleine groep personen, die de tijd hebben om daar dag in dag uit op te hameren. Zo vindt hij in een stuk van Leenen, later overgenomen door diens echtgenote, mevrouw Roscam Abbing, de utopische stellingname, dat om tot een eerlijke verdeling van de voor de gezondheidszorg beschikbare schaarse middelen te komen het nodig zaI zijn, zowel bij de bevolking, de medische professie, instellingen van gezondheidszorg, ziektekostenverzekeraars als bij wetenschappelijke onderzoekers tot een mentaliteitsverandering te komen. De mentaliteit van de schrijvers zelf behoeft kennelijk niet veranderd te worden. De voorzitter keert nu graag terug naar de kernvraag van de discussie, of er in de gezondheidszorg vroeg of laat gekozen moet worden, hoe dat zo concreet en eerlijk mogelijk kan en wat daarbij de taak van de beroepsgroep is. Miv. Baartman-de Vries (Gorinchem) mist in het artikel over de meningen van beroepsbeoefenaren over de kwaliteit van de Nederlandse gezondheidszorg, die daarnaar zijn gevraagd door het Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken, de mening van de beroepsgroep tandheelkunde. Het merkwaardige is dat alle andere groepen, die hun mening wel mochten geven, die tandheelkunde een grote prioriteit hebben gegeven. Toch meent
MC nr. 33/34 - 20 augustus 1992 - 47
OFFICIEEL
de commissie Dunning dat de tandheelkundige zorg voor volwassenen buiten het basispakkel zou kunnen blijven. Het is Dunning niet bekend waarom de beroepsgroep tandheelkunde niet bij de enquete is betrokken. Dat is ongetwijfeld geen boze opzet geweest. Thans is ruim 60% van de volwassen Nederlanders verzekerd voor tandheelkundige zorg. Bij een basisverzekering zou iedereen tegen de kosten daarvan verzekerd kunnen worden. Niemand ontkent dat goede tandlieelkundige zorg essentiele zorg is. Wei zou die voor volwassenen voor eigen rekening en verantwoording kunnen blijven. Doordat veel Nederlanders nu op hun achttiende over een uitstekend gebit besclnikken door de goede preventie, vrezen veel tandartsen voor hun bestaan in de toekomst. Voor die Nederlanders zou een verzekering niet nodig zijn. Wie zijn gebit echter op jeugdige leeftijd heeft verwaarloosd, zai later wellicht nog grote kosten moeten maken. Mw. Van den loom (LVSG) lijkt het buitengewoon moeilijk om met de trechter van Dunning te zeven wat in het basisverzekeringspakket moet komen en wat niet. Zi] vraagt wie dat eigelijk moet doen. Dunning is van mening dat dit helemaal niet zo moeilijk is, omdat men in Nederland en ver daarbuiten beschikt over waanzinnig veel informatie over kosteneffectiviteit van behandelingen enz. Het is echter veeleer de vraag of de politieke wil om de voorzieningen te filteren aanwezig is. Tot dusverre is er weinig geprotesteerd tegen premieverhogingen, die overigens ook vaak min of meer onzichtbaar op het salarisstrookje komen. Er ontstaan veel grotere opstanden bij bepaalde groepen als er op het pakket wordt gekort. De commissie heeft al veel post gehad over haar voorstel om de homeopathie buiten het basispakket te laten, hoewel homeopathische middelen niet veel kosten en vrij verkrijgbaar blijven, zodat er nauwelijks een belemmering is om ze aan te schaffen. De KNMG zou samen met de Maatschappij voor Pharmacie eindelijk eens kunnen gaan werken aan een nationaal formularium, zoals in Denemarken al 20 jaar bestaat. Daarin staat wat essentiele geneesmiddelen zijn. Verzekeraars zouden met zo'n formularium geneesmiddelen kunnen verzekeren tegen een fractie van de huidige prijs. Als de mensen zich tegen alles willen verzekeren, zouden zij zich altijd nog voor een breed pakket kunnen verzekeren. Filteren hoeft niet door deskundigen te worden gedaan. Ook de beroepsgroep zelf zou kunnen filteren. Boersma leest in het rapport van de Commissie medische ethiek dat 'professionele autonomie' vervangen zou kunnen worden door 'professionele verantwoordelijkheid'. Hij vraagt zich af hoe bindend dat verantwoording afleggen is. Moet hij verantwoording afleggen tegenover een patient, een ziekenfonds of een mijnheer achter een kassa? Scliudel merkt op dat onder 'professionele autonomie' traditioneel de min of meer ongebreidelde vrijheid om alles wat enigszins verantwoord kan zijn toe te passen, op basis van kennis en kunde. Met 'professionele verantwoordelijkheid' wordt een nuance aangegeven, namelijk dat de autonomie niet meer ongebreideld is. Bij het trekken van de grenzen zullen verschillende geledingen in de maatschappij een rol spelen. Sommige voorzieningen kunnen qua doelmatigheid gewoon te duur zijn. Er zijn professionele standaarden van de beroepsgroep zelf denkbaar, inhoudende dat bepaalde behandelingen onvoldoende doelmatig worden geacht. Men zou moeten denken aan afspraken, grotendeels binnen de beroepsgroep, om zich vrijwillig te beperken. Beperkingen kunnen uiteindelijk ook door de beroepsgroep of de maatschappij worden afgedwongen. De voorzitter wijst erop dat de professionele autonomie in zekere zin ook kan worden gezien als een recht van de patient. In een verklaring van de World Medical Association van 1982 staat, vrij vertaald, dat het het recht van de patient is van doen te hebben met een arts die bij zijn beslissingen niet gestuurd wordt door politieke of financiele motieven. Dat impliceert echter de bereidheid van de arts om verantwoording over zijn handelen af te leggen.
MC nr. 33/34 - 20 augustus 1992 - 47
Slenter (Noord- en Zuid-Beveland) wijst erop dat sinds 1975 de uitgaven voor gezondheidszorg tussen 9% en 10% van het bruto nationaal produkt schommelen. In feite is nooit serieus gepeild of dat naar de mening van de consument meer mag zijn of niet. Er is alleen een politieke uitspraak dat het niet meer dan 10% mag zijn. Voor ziektekostenverzekeraars zijn de geestelijke gezondheidszorg en de zwakzinnigenzorg, mensen met congenitale afwijkingen, mensen die langdurig in een beschermde woonomgeving of in een psychiatrisch ziekenhuis worden opgenomen, groepen waar geen sprake meer is van een risico, maar van zekerheid. Uit de al aangehaalde label op biz. 9 van het 'Advies in hoofdzaken' van de Commissie keuzen in de zorg blijkt dat dit de grootste kostenpost is. Spreker vraagt zich af wat men daar kan beginnen met de trechter van Dunning en weike invloed de beroepsgroep der artsen heeft op de kostenontwikkeling in die sector. Dunning merkt op dat volgens enquetes in de hele samenleving de bereidheid bestaat om desnoods meer voor de gezondheidszorg te betalen. In januari was er echter een duidelijk zichtbare verhoging van de premiekosten voor de mensen. Dan blijkt er toch een groot maatschappelijk protest op gang te komen. Een hoger percentage van het inkomen besteden aan ziektekostenpremies zou in de praktijk belangrijke inkomenseffecten aan de onderkant van de samenleving hebben. Bovendien mag om macro-economische redenen de collectieve druk niet omhoog. Het parlement heeft dat besloten. Het is denkbaar dat de mensen buiten de ziekteverzekeringen om zelf geld gaan besteden aan gezondheid. Er wordt jaarlijks 605 min. uitgegeven aan zelfmedicatie, voor een belangrijk gedeelte homeopatische middelen. Artsen hebben volgens spreker betrekkelijk weinig invloed op de kosten van intramurale gezondheidszorg, ook al is daar verbetering van de doelmatigheid in tal van opzichten zeker mogelijk. Verzekeringstechnisch moet deze sector anders behandeld worden dan andere vormen van basiszorg. Het lijkt noodzakelijk die voorziening bij wet te omschrijven en niet afhankelijk te maken van toevallige incentives van verzekeraars. Juist mensen die zich niet kunnen venweren en niet door belangengroepen worden vertegenwoordigd moeten bij wet worden beschermd. Het is beter dat de mensen hun eigen tandheelkundige kosten betalen dan dat de psychiatrische patienten straks in dozen bij een centraal station worden aangetroffen. Heijen heeft Dunning nu drie keer horen zeggen dat niet helemaal duidelijk is wat de Nederlander precies wil, gelet op diens reactie op de premieverhogingen. Zijns inziens is er echter een verwachtingenpatroon opgeroepen, doordat bij de voorbereiding van de stelselwijziging steeds werd beweerd dat die voor de burger budgettair neutraal zou zijn. De readies willen daarom nog niet zeggen dat de Nederlandse burger niet meer geld voor de gezondheidszorg over zou hebben. Mw. Lanplien (LHV) ziet het rapport en de publiciteitscampagne als een beinvloeding van de bevolking door de overheid. Zij vraagt wat de drijfveer voor de commissie Dunning is om aan deze beinvloeding een bijdrage te leveren. Dunning levert maar een geringe bijdrage. Hij zingt vanavond zijn zwanezang, want hij heeft andere dingen te doen dan commissiewerk. De commissie heeft echter willen meedoen aan het maatschappelijk debat. De mensen mogen gerust anders denken over haar werk. Er zijn eindige middelen en er is een oneindige vraag, door de vergrijzing en de mogelijkheden van nieuwe technologie. Er is een aantal suggesties gedaan om dat probleem aan te pakken. Het probleem is ook niet uniek voor Nederland, maar doet zich overal voor. Er moeten afwegingen worden gemaakt door de overheid, die niet alleen moet zorgen voor de gezondheidszorg, maar ook voor het milieu, het ondenwijs, de infrastructuur enz. enz. Mw. Lanptien (LHV) vindt niet duidelijk genoeg in het rapport terug, dat de overheid op basis van macro-economische overwegingen heeft besloten niet meer dan 10% van het bruto nationaal produkt
961
imm OFFICIEEL
aan volksgezondheid uit te geven. Zij vraagt zich af hoe er een open en eerlijke campagne gevoerd moet worden. Dunning zegt dat het niet mogelijk is hat Nederlandse volk voor een paar miljoen gulden van mening te laten veranderen. Zijns inziens heeft voedlngsvoorlichting gedurende 20 jaar nog niel een gram vet extra uit het dieet van de Nederlander verwijderd. HIj hoopt dat het rapport niet alleen gelezen wordt door de professionals en de Industrie, maar ook door de mensen die straks verzekerd zijn. Bijvoorbeeld in vrouwenverenigingen en vakbondsbijeenkomsten zou erover gediscussieerd kunnen worden. De overheid probeert nog niet te beinvloeden, want zij heeft nog geen standpunt bepaald over het rapport. De bedoeling ervan is, een discussie te starten. Als 60% van de bevolking vindt dat alle medische voorzieningen te alien tijde voor iedereen beschikbaar moeten blijven, heeft dat grote repercussies. Dat dit zou kunnen lijkt spreker overigens een illusle. Berends heeft in het rapport 'Kiezen en delen' twee cijfers gevonden. Het eerste is dat de commissie 24 maal vergaderd heeft. Hij vindt het een knappe prestatie om na 24 keer vergaderen met zo'n rapport te komen. Het tweede cijfer staat op biz. 11: 'Berekend is dat bij handhaving van de huidige kwaliteit van de zorg de kosten met ongeveer 15% kunnen worden teruggedrongen.' Spreker verneemt bijzonder graag wie die berekening heeft gemaakt en hoe dat is gebeurd. Hij heeft wel eens van mensen uit de Industrie gehoord dat een goede reorganisatie altijd 15% kan opieveren, maar hoe dat berekend is heeft hi] nooit kunnen vinden. Dunning antwoordt dat de berekening is gemaakt door het Nederlands Economisch Instituut in Rotterdam, onder leiding van de gezondheidseconoom Prof. Van de Ven, en gepubliceerd in 1988. Het percentage van 15 wordt inderdaad gehanteerd door heel veel organisaties. Er ontstaan kosten door grote verschillen in werkstiji, bijvoorbeeld voorschrijvingsbeleid, ligduur enz. Er zil ondoelmatigheid in beloningsstructuren, ziekenhuisorganisaties, de administratie van ziekenfondsen enz. Een bedrijfscultuur veranderen kost echter heel veel inspanning en levert per jaar hoogstens anderhalf tot twee procent aan besparlngen op. Er zit lets heel onbillijks in als mensen bepaalde voorzieningen onthouden moeten worden omdat er ergens anders wordt verkwist. Daar is de professionele verantwoordelijkheid van belang, omdat de arts verder moet kijken dan zijn spreekkamer lang is. Een van de critici van de commissie zei, dat het hele rapport niet nodig was geweest als beter naar de doelmatigheidsaanbevelingen van de commissie Dekker was geluisterd. Berends vraagt of de 15% niet voldoende is om hetgeen de commissie buiten de trechter wil houden te financieren. Dunning refereert aan de becijfering door economen in het hoofdrapport van de toekomstige aanspraken, Het budget voor de volksgezondheid gaat ieder jaar met een a twee procent omhoog, maar de stijging wordt steeds weer opgeslokt door de vergrijzing. Vervolgens ziet men in heel Europa een loongolf voor verpleegkundigen, die de verpleging steeds duurder maakt. De vergrijzing en de technologie maken dat de aanspraken aanzienlijk harder groeien dan een a twee procent. Daarvoor moet ook ruimte worden gemaakt door een grotere doelmatigheid. Dumas (LVSG) valt het op dat in de discussie over kosten van de gezondheidszorg alleen gesproken wordt over ziektekosten en niet over kosten van arbeidsverzuim, ook zo'n tien procent van het bruto nationaal produkt. In het rapport wordt onder het kopje 'wachtlijsten' de positie van wachtende, c.q. verzuimende werknemers niet ter sprake gebracht. Deelnemen aan arbeid is een van de belangrijkste vormen van deelnemen aan de samenleving. Dunning is het er helemaal mee eens dat het rapport een groot aantal witte plekken toont. De opdracht was, over een aantal strategieen voor keuzen te adviseren. De vraag kan aan de orde worden gesteld of men een zo breed mogelijke solidariteit wil handhaven, door de toegang tot de zorg voor iedereen gelijk te
962
houden. ledere Nederlander krijgt thans nog de hem toekomende zorg, van een redelijke kwaliteit. Dat is uniek. Wil men dit handhaven en bijvoorbeeld de zorg voor zwakzinnigen op het huidige peil handhaven, dan zullen elders offers moeten worden gebracht. Dumas (LVSG) meent dat er al jaren een tweedeling in de samenleving is, doordat een niet-werknemer geen WAO-uitkering kan krijgen. Bepaalde dingen kunnen moeilijk gezegd worden. Er zou een eerlijke discussie gevoerd moeten worden over de plaats van werkenden en niet-werkenden op wachtlijsten. Bruins (LHV) heeft het idee dat op 'Kiezen en delen' allang een antwoord is gegeven, namelijk in het rapport 'Gezondheidszorg bij beperkte middelen'. Spreker vraagt of professionele autonomie kan inhouden, dat de arts straks bij de behandeling van een patient toch rekenlng moet houden met's lands financiele situatie. Schudel antwoordt dat dit laatste niet mag in het individuele geval. De artsen moeten echter leren hun grenzen te leggen waar de samenleving en hun beroepsgroep die willen trekken. De vraag moet dus gesteld worden weike behandeling voor een bepaalde categorie aandoeningen nog acceptabel is. Er mag echter niet gekozen worden tussen verschillende mensen met dezelfde noden onder gelijke omstandigheden. De voorzitter dankt Schudel en Dunning, die een belangrijke bijdrage hebben geleverd aan een discussie die pas net op een gestructureerde manier is gestart. Feitelijk wordt er al vele jaren over gedacht. Niet voor niets is een paar maal gerefereerd aan het rapport 'Gezondheidszorg bij beperkte middelen'. Er komt nog ampel gelegenheid tot verdere discussie over ondenwerpen die vanavond nog niet aan de orde zijn gekomen. De vergadering wordt enige tijd geschorst. D. Procedure-voorstel om in de Algemene Vergadering van 23juni 1992 te l
MC nr. 33/34 - 20 augustus 1992-47
mm(^ OFFICIEEL
patienten in opgenomen kunnen worden. Het probleem zou indringend kunnen worden ge'illustreerd met een video, die aan eike conferentie kan voorafgaan, en een postercampagne. De Algemene Vergadering van oktober zou kunnen worden gewijd aan een eerste rapportage. Als doelstellingen van hel plan zijn te noemen: het 'op de agenda houden' van Inet onderwerp, het zelfbewuster kiezen, het aanreiken van middelen om zelf met het onderwerp bezig te zijn, het meedenken over het aanleggen van criteria voor keuzes, hulp bij de discussie met de patient in de spreekkamer, enz. De discussie over de keuzen in de zorg zou gevoerd kunnen worden aan de hand van vooraf beschreven vragen en stellingen. Vanzelfsprekend zai tiet rapport van de Commissie medische ethiek daar een leidraad bij moeten zijn. Het voorjaar van 1992 zaI worden gebruikt voor de opzet van de discussies. Het plan daarvoor zou in de vergadering van juni definitief kunnen worden vastgesteld. In de tweede helft van 1992 kan met de conferenties worden begonnen, waarna in de Algemene Vergadering van oktober een eerste voorlopige rapportage kan volgen. De organisatie op supra-afdelingsniveau zou centraal moeten worden ondersteund door de afdeling verenigingszaken en PR van de KNMG, in nauwe samenwerking met de directies van de beroepsvereniglngen en de PR-functionarissen, verenigd in het zogenaamde PR-Domusoverleg. Gedacht wordt aan discussies per regie's. De KNMG-afdelingen zouden in zes regie's opgedeeld kunnen worden, waarover twee conferenties verdeeld kunnen worden. Begeleiding door de HB-leden houdt in dat zij zullen rapporteren en mede organiseren. Er zaI veel geld en mankracht nodig zijn, maar er is een subsidiebudget beschikbaar, waarop de KNMG een beroep zaI doen. Verton (Vecht) heeft nogal wat bedenkingen tegen het voorgestelde tijdpad. De conferenties zouden wellicht midden in de zomervakantles vallen, wil men in oktober tot een eerste voorlopige rapportage kunnen komen. Een afdeling moet een discussie toch ongeveer een maand van tevoren in het bestuur kunnen bespreken. Mulder verwacht dat de conferenties eind augustus/september kunnen plaatsvinden. Van Berkestijn (secretaris-generaal) meent dat de Algemene Vergadering van 23 juni een nauwkeurig opgezet plan kan krijgen, waarin allerlei technische details al geregeld zijn. Als voor de Algemene Vergadering van oktober al enkele conferenties hebben plaatsgehad, kan besproken worden hoe die zijn bevallen en wat er verder kan gebeuren. Het project zelf zaI toch al gauw anderhalf tot twee jaar in beslag nemen. Blom (LAD) hoort nu dat de discussie gevoerd gaat worden dcxir de KNMG met haar leden. Echter, niet alle artsen van Nederland zijn lid van de KNMG. Als aan de overheid om subsidie wordt gevraagd, zaI de overheid daarop wijzen. Voorts is een tijdpad van twee jaar uitgezet. Is daarbij rekening gehouden met de politieke besluitvorming? Komt de discussie van de KNMG niet als mosterd na de maaltijd? Ten slotte suggereert spreker, in de 'Kiezen en delen'krant, die hopelijk naar alle artsen van Nederland gaat, een enquete te houden die in de verdere beschouwingen kan worden betrokken. De voorzitter zegt toe dat de suggesties van Blom in ovenfl/eging zullen worden genomen, al hoopt hij dat de artsen die nog geen lid zijn van de KNMG zich ten spoedigste zullen aanmelden. De suggestie inzake de enquete lijkt hem buitengewoon goed. Het lijkt hem dat de overheid nog lang niet tot besluitvorming is gekomen als de KNMG over anderhalf tot twee jaar is uitgediscussieerd. Mw. Boza-de Veer (Apeldoorn) zou graag weten weike kosten voor de afdelingen aan het plan verbonden zullen zijn. De voorzitter zegt dat de afdelingen geen kosten zullen hebben. Luyendijk (LHV) vindt de voorstellen immaterieel wel goed, maar
MC nr. 33/34-20 augustus 1992 - 47
voelt zich een beetje voor het blok gezet doordat er geen kostenplaatje aan verbonden is. De voorzitter gaat er zonder meer van uit dat de overheid gelet op het grote belang dat zij aan de discussie hecht die discussie financieel mogelijk wil helpen maken. Van Berkestijn (secretaris-generaal) zegt dat de afdeling verenigingszaken en PR elk jaar op de begroting voor dit soort activiteiten een bedrag wordt toebedeeld. Dreigt dat bedrag overschreden te worden, dan wordt een suppletoire begroting aan de Algemene Vergadering voorgelegd. Er wordt voorlopig van uitgegaan dat hiermee en met de bedragen die de overheid beschikbaar stelt voldoende financiele middelen voorhanden zijn. Rasker (LAD) vindt het plan prima, maar is bang dat er bij het eenmaal maken van keuzes een groot gat zaI zijn tussen de groep arisen die de keuzes moeten uitvoeren en de groep die de discussie heeft gevoerd. Als er protocollen gemaakt moeten worden, komt dat werk op het bord van de wetenschappelijke verenigingen, die niet meegedaan hebben aan de discussie. Zij moeten daar dus vanaf het begin bij worden betrokken. Ook de hoofdbesturen van de maatschappelijke verenigingen zouden discussies met hun leden moeten gaan voeren. De voorzitter meent dat Rasker een heel belangrijk punt heeft aangeroerd, dat goed overwogen moet worden. Griffioen (Delft) herinnert eraan dat de Stichting Gezondheidsexpotheek, waarvan hij voorzitter is, exposities organiseert voor ziekenhuizen, gemeentehuizen enz. In de boezem van de stichting leeft het plan, een expositie te maken over het ondenwerp Kiezen en delen. Hij biedl de medewerking van de stichting aan het HB aan. De voorzitter verwacht dat daar wel gebruik van zaI worden gemaakt. De Jong (LAD) heeft begrepen dat men ook patientenverenigingen wil inschakelen. Hij zou dan wel een precieze definitie van het begrip patientenvereniging willen. Het Landelijk Patienten/Gonsumenten Platform wordt voor 100% gesubsidieerd door WVC en is dus eigenlijk geen typische patientenvereniging. Verder is het in Nederland mogelijk dat iemand met bijvoorbeeld een Miinchhausen-syndroom als en/aringsdeskundige opdraaft. Sicking (HB) is buitengewoon gelukkig met alle positieve geluiden die hij heeft gehoord. Hij dringt erop aan dat HB en afdelingen samen proberen zoveel mogelijk inspraak voor de artsen te krijgen. De afdelingen kunnen best uitmaken of ook niet-leden of patientenverenigingen erbij mogen zijn. De voorzitter stelt vast dat het HB nu hard aan het werk moet gaan, om het krappe tijdpad niet te verstoren. IV. Wijziging Huishoudelijk Reglement der KNMG m.b.t. samenstelling SRC i.v.m. wijziging rond specialisme neurologie De Algemene Vergadering gaat zonder beraadslaging akkoord met deze wijziging. V. Onderwerpen die ingebracht zijn door de afdelingen KNMG Uitgereikt is een uitvoerig antwoord aan mevrouw Boza-de Veer n.a.v. haar constatering, dat het baarmoederhalskankeronderzoek in de regie Apeldoorn stagneert. Van Berkestijn (secretaris-generaal) deelt mee dat de KNMG samen met de LVSG het departement van WVC heeft laten weten, dat men er niets aan heeft als niet geoormerkte geldstromen op basis van de Wet collectieve voorzieningen naar de gemeenten gaan. Gemeentebesturen krijgen veel ruimte om geld uit te geven zoals zij dat zelf wensen. Dat is een van de redenen waarom er in bepaalde regie's niets terechtkomt van bevolkingsonderzoeken. Er wordt nu gestreefd naar financiering via de AWBZ. Weerdesteyn (LVH) vraagt of financiering via de AWBZ ook inhoudt dat het onderzoek buiten het extra budget voor de huisart-
963
\mm OFFICIEEL
sen gaat vallen. Voorts vermeldt hij dat in zijn regio, de Zaanstreek, bekeken wordl of het geld voor het baarmoederhalskankeronderzoek binnen enkele jaren ook bestead moet gaan worden aan borstkankeronderzoek. Bogtstra (HB) zegt dat degene die tiet onderzoek uitvoert, of dat nu de liuisarts is of iemand anders, daarvoor betaald moet worden. De LHV streeft naar een uniforme financiering. Van der Ros (LAD) maakt uit fiet sctirifteiijk antwoord op dat alleen naar effectevaluatie gekeken wordt, maar brengt onder de aandacfit dat ook procesevaluatie uiterst belangrijk is. Hij vraagt zich ecfiter af waarmee men bezig is als maar 35% van de doelgroep wordt bereikt, ook a! gelet op de discussie van voor de pauze. Bogtstra (HB) spreekt zicfi liever niet, zoals in liet stuk van hiet HB gebeurt, primair uit voor screening. Wei acfit hij bepaalde vormen van screening belangrijk. Mw. Boza-de Veer (Apeldoorn) dankt het bestuur voor de aandacht voor de 'Apeldoornse zaak', die in verenigingen, platforms enz. erg hoog wordt opgenomen. Het blijft moeilijk voor de artsen en de vrouwen in Apeldoorn, duidelijk te maken dat het probleem is dat een besluit van de landelijke overheid gewoon niet overkomt bi] het gemeentebestuur van Apeldoorn. Zij hoopt dan ook dat de gelden geoormerkt zullen kunnen worden. VI. Mededelingen van het hoofdbestuur a. De Algemene Vergadering stemt in met de bindende voordracht van het Centraal Bestuur der LSV tot benoeming van R. H. Wiggers te Oud-Beijerland in het Hoofdbestuur van de KNMG, in de vacature Ten Hove Jansen. b. Op de conferentie over de WAO-problematiek, georganiseerd door de KNMG op verzoek van WVC, is anderhalve dag aan de hand van een aantal stellingen en gedegen achtergrondmateriaal
\m\m
VII. Rondvraag Verton (Vacht) zegt dat het in zijn afdeling een goeda gewoonta is geworden dat de kinderartsen berichten sturen aan de consultatiebureaus over het wel en wee van pasgeborenen. Daarmee gaan wellicht soms ook mededelingen over de moeder gepaard die de privacy kunnen schaden, aen probleem waar da afdeling nog niat uit is. Mensink (Utrecht) is afgevaardigde van aen bijzonder grote afdeling. Hij kent de namen van zijn mede-afgevaardigden van de beroapsverenigingen niet. Hij zou daarom graag een lijst van alle afgevaardigden ontvangen. Hij heeft daar al vaker om gevraagd, maar nog nooit lets gekregen. De voorzitter zegt toe dat alle afgevaardigden zo'n lijst zullen ontvangen. VIII. Sluiting - De voorzitter sluit te 20.45 uur de vergadering.
Symposium Afdeling Rotterdam
Nachtvluchten en slaapverstoring Een symposium van de KNMG-afdeling Rotterdam op 10 September 1992 Schiphol, Zeslienhoven en Beek zijn vliegvelden die met elkaar gemeen hebben dat za forse uitbreidingsplannen hebben. Schiphol wil de status van 'main port' verwerven an een substantiael deel van het Europese vliegvarkeer aan zich binden. Beek heeft de zinnen gezet op een oost-wastbaan en de plannen van Zestienhoven zijn nog ambitieuzer, gelet op de onlangs al door de gemeenta Rotterdam goadgakeurde uitbreidingen die moeten leiden naar de totstandkoming van 'Rotterdam Airport'. Wat deze dria vliegvelden nog maar mat elkaar gemean hebben is dat als de uitbreidingen gerealiseerd worden, nachtvluchten structureel onderdeel zullen gaan uitmakan van het vluchtschema. Da normering voor geluidsoverlast wordt geregeld in de Luchtvaartwet. Op 31 maart 1992 is bij de Tweede Kamer een wijziging ingediend, waarin voorzien wordt in het vaststellen van een geluidszone voor een nachtnorm. In de geluidszone voor Beek wordt de Griefahn-norm genoemd. De gegevens van de Griefahnnorm komen uit een studie verricht in 1976 en de afleiding dateert uit 1990. Een norm die in 1990 door professor Griefahn is gepubliceerd. Uit 10 ondarzoeken naar da invloed van geluid op het slapen werd de kans nagegaan dat piekgeluid leidt tot ontwaken. Voor de gevoelige periode in de slaap (de REM-slaap) en voor de gevoeligsta groap (bejaarden) corrigeerda Griafahn met een correctie van 7,2 dB (A).
964
getracht, een aantal knelpunten te identificeren. Dat is gebeurd, al voelde niet iedereen zich in gelijke mate aangesproken. Aan de hand van de knelpuntenlijst moet de conferentie een vervolg krijgen, om te bezien of er opiossingen mogelijk zijn. c. Eind vorig jaar is de KNMG na vele jaren absentia weer toegetreden tot de World Medical Association. Een aantal jaren geleden had zij die met een grote groep westerse landen an Canada varlaten uit onvrede mat het beleid van de WMA, ondar andere met betrekking tot ondenwerpen als Zuid-Afrika en euthanasie. d. Al enkele jaren bestaat onofficieel en sinds het vorig jaar officieel een forum van Europesa nationale artsenorganisties en de Wereld Gezondheids Organisatie regio Europa. Dit jaar is er vergaderd in Bazel en het volgend jaar zai een bijeenkomst worden gahouden in Nederland. De KNMG neemt de organisatie op zich.
De Gezondheidsraad heeft gesteld dat de Griefahn-norm als aan bovengrens voor acceptatia beschouwd moet worden (grenswaarde). In een brief aan de Gezondheidsraad constateert staatssecretaris Simons dat gean veiligheidsfactor in de Griefahn-norm is opgenomen. Naast de discussie over da validiteit van de Griefahnnorm, wordt steeds vaker de vraag gesteld, wat de affecten zijn van verstoring van da slaapstadia door lawaai van nachtvluchten en de invloed daarvan op de gezondheid. Er is veel bekand over 24-uursritmen, maar tot nu toe is er nog weinig aandacht besteed aan het affect daarop van vliegtuiglawaai. Om daze aspecten beter in kaart te brengen organiseert de KNMGafdaling Rotterdam op 10 September a.s hat symposium 'Nachtvluchten en Slaapverstoring' in hat Imax-theatar. De opsteller van het rapport van de Gezondheidsraad, mevrouw Hofman zaI een algemene inleiding geven over het varband tussen de fysiologische effectan an nachtelijke geluidsstimuli. De Civil Aviation Authority zaI de eerste resultaten van een groot apidemiologisch onderzoek naar de effectan van vliegtuiglawaai op slaapverstoring presenteren. Professor Gruber uit Berlijn zaI zijn resultaten van catecholamine-bepalingen in de urine van belaste en onbelasta proefpersonen rapporteran. Varvolgens zullen Dr. Berkanbosch en Professor Rietveld een voordracht houden over respectievalijk immunologische affecten en storingen van 24-uurs-ritmen. De avond wordt afgesloten met een discussie. Symposium 'Nachtvluchten en Slaapverstoring', 10 September 1992, aanvang 19.30 uur, Imax-theater, Rotterdam. Voor verder informatie: KNMG-afdeling Rotterdam, Secretariaat; 010-4772200.
MC nr. 33/34 - 20 augustus 1992 - 47
