Inhoudsopgave:
Voorwoord ..................................................................................................................2 Programma .................................................................................................................3 Abstracts .......................................................................................................... 5 t/m 10
VOORWOORD Dit is het 13e Papendalsymposium dat zoals gebruikelijk in samenwerking met de 7 laboratoria uit regio Oost en mede onder auspiciën van Screeningsorganisatie Oost wordt georganiseerd. Op 24 mei 2011 kwam het advies van de Gezondheidsraad over screening baarmoederhalskanker. Het belangrijkste onderdeel van dit advies betreft de invoering van HPV als primaire screeningsmethode. Echter, bij het schrijven van dit voorwoord is nog niet bekend welk standpunt de minister van VWS gaat innemen. Waarschijnlijk gaat er een uitvoeringstoets komen die zal resulteren in een rapport op basis waarvan de minister gaat besluiten welke aanpassingen er doorgevoerd gaan worden in het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker. Indien er primair HPV screenen wordt ingevoerd, dan betekent dit vele veranderingen in de gehele keten. De mogelijke gevolgen van het advies van de Gezondheidsraad zullen door de verschillende ketenpartners besproken worden. Er zal ruime gelegenheid zijn voor vragen.
Wij wensen u een inspirerend en leerzaam symposium toe.
J. Bulten, Regionaal Coördinerend Patholoog
2
PROGRAMMA Maandag 14 november 2011
17.30 – 18.00
Ontvangst met soep en broodjes Voorzitter: Mw. A. Olde Reuver of Briel, manager BU bmhk Bevolkingsonderzoek Oost
18.00 – 18.10
Opening en welkom Drs. S. Bentvelsen-Prins, Raad van Bestuur Bevolkingsonderzoek Oost
18.10 – 18.30
Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker: verleden, heden en toekomst Dr. B. Siebers, wetenschappelijk onderzoeker UMC St Radboud, Nijmegen
18.30 – 18.50
Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker, wat verandert er voor de huisarts? Prof.dr. W. van den Bosch, hoogleraar zorginnovatie in de huisartsenpraktijk UMC St Radboud, Nijmegen en huisarts in Lent
18.50 – 19.35
Stand van zaken uitvoeringstoets Dr. N. van der Veen, RIVM, Bilthoven
19.35 - 20.00
Pauze Voorzitter: Dr. M. Brinkhuis, Patholoog, Enschede
20.00 – 20.30
Van cervix BVO-screenen naar HPV-detectie: analisten met ontslag? Dr. F. van de Molengraft, patholoog, Rijnstate, Arnhem
20.30 – 21.00
HPV testvereisten voor screeningsdoeleinden Prof.dr. P. Snijders, moleculair bioloog, VU Amsterdam
21.00 – 21.05
Conclusies en afsluiting Dr. J. Bulten, RCP Bevolkingsonderzoek Oost
21.05
Borrel met hapje
3
ABSTRACTS
4
Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker: Verleden, heden en toekomst Dr. B. Siebers Op 24 mei 2011 heeft de Gezondheidsraad de minister van Volksgezondheid Welzijn en Sport een advies aangeboden over de mogelijkheden voor een nieuwe opzet van het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker. Hierin adviseert zij de minister om over te stappen op primaire hrHPV screening, de opkomst te verhogen en de follow-up te verbeteren. Het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker in Nederland heeft een lange traditie en startte al in de jaren ’70 van de vorige eeuw in de vorm van proefbevolkingsonderzoeken. In 1985 werd besloten tot landelijke invoering en vanaf 1988 was een nationaal bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker een feit.
Helaas werd als gevolg van een aantal tekortkomingen niet het optimale effect bereikt. Daarom werd op basis van een besluit van de toenmalige Ziekenfondsraad het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker in 1996 grondig geherstructureerd. Met deze herstructurering werd tevens de NVVP Praktijkrichtlijn versie 1.0 geïntroduceerd, het kwaliteitssysteem voor cytopathologisch onderzoek van de baarmoederhals.
Ondertussen zijn we alweer bij NVVP Praktijkrichtlijn versie 3.1 aanbeland en hebben tal van bijsturingen en aanpassingen met betrekking tot het cytopathologisch onderzoek plaatsgevonden. Wat hebben al deze veranderingen ons gebracht en is het bevolkingsonderzoek hiermee verbeterd? En kan, zoals de Gezondheidsraad in haar advies constateert, het bevolkingsonderzoek toch nog beter? In deze presentatie zal op deze verschillende aspecten dieper worden ingegaan en een en ander worden toegelicht met cijfers.
5
Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker, wat verandert er voor de huisarts? Prof.dr. W. van den Bosch
Voor de huisarts is er wat betreft haar/zijn betrokkenheid bij het bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker veel veranderd. De auteur kan 35 jaar in zijn praktijk terugkijken en heeft persoonlijk de overgang meegemaakt van opportunistisch uitstrijken. Bijvoorbeeld bij de frequente pilcontroles uit die tijd tot de bijdrage van de huisartspraktijk bij het verhogen van de efficiëntie en de beschermingsgraad van het huidige bevolkingsonderzoek. De auteur heeft mede aan de wieg gestaan van het maken van uitstrijkjes in de praktijk door getrainde praktijkassistenten en van het zelfoproepen en monitoren van de vrouwen at risk.
Als lid van de beraadsgroep infectie en immuniteit van de Gezondheidsraad heeft de auteur de discussies rond de invoering van de HPV vaccinatie van meisjes meegevoerd en heeft hij zijn zorgen uitgesproken over de verdere toekomst als in het post-vaccinatie tijdperk de prevalentie van baarmoederhalskanker in de betrokken groep vrouwen zo laag zal worden dat verdere screening waarschijnlijk niet meer kosteneffectief zal zijn. Nu staat de huisarts weer voor de volgende stap als er primair op HPV getest gaat worden. Opnieuw komt de vraag naar voren hoe de huisarts en haar/zijn medewerkers kunnen bijdragen aan een zo hoog mogelijke opkomst en een zo goed mogelijke beschermingsgraad.
6
Stand van zaken uitvoeringstoets Dr. N. van der Veen
Op 20 maart 2007 heeft VWS advies gevraagd aan de Gezondheidsraad over verbetering van de bestrijding van baarmoederhalskanker. Na het advies over HPVvaccinatie is op 24 mei 2011 het advies over screening uitgekomen.
De voorgestelde verbeteringen in het bevolkingsonderzoek hebben grote consequenties voor de uitvoering. Daarom zal VWS aan het RIVM-CvB vragen om een uitvoeringstoets te doen. In de uitvoeringstoets worden de drie belangrijkste adviezen van de Gezondheidsraad uitgewerkt. Deze betreffen: o
de invoering van HPV als primaire screening;
o
verlagen van drempels door de huisarts meer te laten uitnodigen op datum en tijd en door de invoering van de thuistest voor non-responders;
o
en optimaliseren/herinrichten primaire proces inclusief de follow-up.
Per advies wordt gekeken naar de uitvoerbaarheid, organisatie, kwaliteit, monitoring en evaluatie, communicatie, implementatie en de financiën. Het CvB zal deze uitvoeringstoets in samenwerking met betrokken partijen doen. Het resultaat van de uitvoeringstoets is een rapport. De minister gebruikt dit rapport bij de beslissing welke aanpassingen doorgevoerd gaan worden en hoe dit moet plaatsvinden. In 2010 heeft het CvB een uitvoeringstoets voor het bevolkingsonderzoek naar darmkanker uitgevoerd. Dit rapport is te vinden op: www.bevolkingsonderzoeknaardarmkanker.nl
7
.
Van cervix BVO-screenen naar HPV-detectie: analisten met ontslag? Dr. F. van de Molengraft Binnenkort zal overgestapt gaan worden van BVO-screening van cervix uitstrijken naar primaire screening middels HPV detectie. Dit zal een daling van het aantal benodigde cytologisch analisten tot gevolg hebben, nog versterkt door de komst van geautomatiseerde screeningstechnieken. Dit kan ontslag betekenen voor vele analisten. Een oplossing kan zijn om analisten taken te laten verrichten, die normaliter door de patholoog worden uitgevoerd. Er wordt daarmee ook bereikt, dat een extra carriereperspectief wordt geboden. Andere algemene redenen voor deze taakherschikking bij de patholoog kunnen zijn: -
-
Jaarlijkse toename van de werklast van de patholoog door groei van de verrichtingen, klinisch-pathologische besprekingen, oncologische werkgroepen, (multidisciplinair), wetenschappelijk onderzoek en managementparticipatie. Voltijdse opleiding tot patholoog om veelal erna part-time te gaan werken, mede gezien de sociaal maatschappelijke ontwikkelingen. Toenemende vakgroepgrootte en de vaak daarmee gepaard gaande stijgende frictiefactoren in het management en het diagnostisch proces binnen het lab. Ontlasten van de patholoog in zijn basale workload om zich meer te kunnen concentreren op de complexe diagnostiek.
Bij taakverlichting voor de patholoog kan gedacht worden aan uitnemen van kleine chirurgische preparaten, grote niet-oncologische preparaten en het zoeken naar lymfeklieren in o.a. colorectale preparaten, mamma amputaties en halsklierdissecties. Naast voorscreenen van cytologisch materiaal door analisten kan ook gedacht worden aan het voorscreenen van histologisch materiaal volgens hetzelfde model. In het regiolab voor pathologie te Arnhem is gestart met een studie naar haalbaarheid van dit voorscreenen van basaalcelcarcinoma excisies. Het project uit 2007 wordt hieronder weergegeven. De huidige resultaten op ons laboratorium zullen in de voordracht aan de orde komen.
VOORSCREENEN HISTOLOGISCH MATERIAAL DOOR ANALISTEN INLEIDING: Naar aanleiding van de notitie “De Pathologie in Nederland op weg naar de 21e eeuw”, in 1999 opgesteld door de regio-maatschap Pathologie te Arnhem, is medio 2007 een onderzoeksproject opgezet om te komen tot het voorscreenen van histologisch materiaal door analisten. Dit zou dan moeten resulteren in een diagnostische structuur zoals bij de Cervix-cytologie met eindverantwoordelijkheid bij de superviserend patholoog. Project: “DOOR ANALISTEN VOORSCREENEN VAN HUIDEXCISIES MET KLINISCH BASAALCELCARCINOOM”. AANPAK: Na het schrijven van een projectplan werd eind 2007 een open interne sollicitatie procedure gehouden waaruit 4 ervaren analisten ( 3 cytologie en 1 histologie) werden gekozen. Vervolgens werd een door een patholoog verzorgd lesprogramma doorlopen met 4 power point presentaties en een 20-tal sessies aan de discussiemicroscoop. Vervolgens werden de preparaten voorgescreend en met 3 superviserende pathologen besproken gedurende een periode van 8 maanden tot medio oktober. 8
RESULTATEN: In die periode zagen de 4 analisten 728 preparaten met naast basaliomen ook differentiaal diagnostisch gerelateerde aandoeningen. Begin oktober 2008 werd een intern examen ( 20 preparaten) door de 4 kandidaten met goed gevolg afgelegd. Tot begin januari 2009 werden preparaten voorgescreend met eigengemaakte teksten en daarna met vaste basalioma teksten met bijhouden van de tijsdsbesteding en gevolgd door supervisie. Tijdmetingen zijn verricht om tot een adequate financiering van de analisten te komen. CONCLUSIE: Uit deze pilotstudie blijkt dat een verantwoorde inzetbaarheid van analisten bij het voorscreenen van histologisch materiaal mogelijk is volgens het reeds bestaande cytologiemodel. Dit zorgde eveneens voor een kwaliteitsverbetering van de diagnostiek, daar de pathologen gedwongen werden om tot zo’n uniform mogelijke WHO-gerelateerde onderverdeling van dit ziektebeeld te komen. Een verdere uitbreiding van aandoeningen, die in aanmerking komen voor voorscreening, ligt in de lijn der verwachting.
9
HPV testvereisten voor screeningsdoeleinden Prof.dr. P. Snijders Infectie met hoog-risico HPV is noodzakelijk, maar niet voldoende voor het ontstaan van baarmoederhalskanker. Er kunnen tenminste 3 soorten HPV infecties worden onderscheiden: transiente infecties (virus klaring zonder afwijkingen), productieve infecties, en transformerende infecties. Enkel de laatsten kunnen leiden tot baarmoederhalskanker. Om in het kader van screening het aantal vals-positieve uitslagen zo laag mogelijk te houden is het essentieel dat de gebruikte HPV test wel de transformerende HPV infecties detecteert, maar de transiente infecties zoveel mogelijk negeert (een zo hoog mogelijke sensitiviteit gecombineerd met een zo hoog mogelijke specificiteit). Recente studies hebben uitgewezen dat de meeste transiente HPV infecties gepaard gaan met lage hoeveelheden viraal DNA en dat voor screeningsdoeleinden een HPV test niet te gevoelig mag zijn om een respectabele specificiteit te waarborgen. Binnen een internationaal consortium van HPV experts is vervolgens consensus bereikt over een gouden standaard-, referentie-test voor screening. Op basis daarvoor zijn richtlijnen voor
HPV
testvereisten
voor
screening
ontwikkeld.
De
daaraan
gekoppelde
validatieprocedure maakt het mogelijk om te waarborgen dat enkel klinisch gevalideerde testen voor cervixscreening worden aangewend.
10
