Inhoudsopgave:
Voorwoord ..................................................................................................................2 Programma .................................................................................................................3 Abstracts .......................................................................................................... 5 t/m 10
VOORWOORD Dit 11e Papendalsymposium is wederom met veel plezier vanuit het RCP-buro georganiseerd. Het programma is tot stand gekomen in samenwerking met de pathologie laboratoria en de managers/directeuren van SBO, SBBS en SBBT (landsdeel Oost). Momenteel vinden er veel veranderingen plaats m.b.t. het BVO baarmoederhalskanker. Over niet al te lange tijd komt er een advies van de Gezondheidsraad over het BVO aan de minister van VWS. De pathologie laboratoria worden momenteel geconfronteerd met nieuwe ontwikkelingen aangaande HPV, dunne laag cytologie en computer ondersteund screenen. De meeste pathologie laboratoria hebben dunne laag cytologie al ingevoerd. Enkele pathologie laboratoria hebben de validatie voor computer ondersteund screenen volgens NVVP/VWS/RIVM-normen inmiddels goed doorstaan en zijn er op overgegaan. Bij de huidige krapper wordende budgetten worden de vragen over kosten-effectiviteit van deze nieuwe technieken steeds prangender. Niet onbelangrijk is de rol die HPV daarbij straks gaat spelen. Wordt HPV de nieuwe screentest? Al deze onderwerpen zullen vanavond aan bod komen. Het RCP-buro heeft een aantal zeer deskundigen uit het veld over deze onderwerpen uitgenodigd. Zo komt Dr. M. Desai uit Manchester spreken over de resultaten van twee grote studies die zij uitgevoerd heeft in de UK, namelijk de ARTISTIC en MAVARIC studie. Deze avond zal besloten worden met een forumdiscussie tussen aanwezigen en de sprekers aan de hand van stellingen. Laat u zich deze avond weer helemaal bijpraten over de nieuwste ontwikkelingen aangaande het BVO baarmoederhalskanker! Wij wensen u een inspirerend en leerzaam symposium toe.
J. Bulten, Regionaal coordinerend patholoog
2
PROGRAMMA Maandag 9 november 2009
17.30 – 18.00
Ontvangst met soep en broodjes Voorzitter: Dr. A. Grefte, patholoog, UMC St Radboud
18.00 – 18.10
Opening en welkom Drs. M. Lubbers, regiomanager SBO
18.10 – 18.30
Wat doen we met de wensen van vrouwen t.a.v. het bevolkingsonderzoek? Dr. N. van der Veen, Programmacoördinatior Bevolkingsonderzoek, RIVM, Bilthoven
18.30 – 18.50
De rol van de Gezondheidsraad bij de advisering van het ministerie van VWS. Dr. K. Groeneveld, Gezondheidsraad, Den Haag
18.50 – 19.30
Liquid Based Cytology, HPV and Computer Assisted Screening; results of the ARTISTIC/MAVARIC study Dr. M. Desai, pathologist, Manchester Cytology Center, Manchester, UK
19.30 - 19.50
Pauze Voorzitter: Dr. H. Peters, patholoog, Gelre Ziekenhuizen
19.50 – 20.10
Wordt primair HPV screening de toekomst? Dr. F. van Kemenade, patholoog, VU UMC, Amsterdam
20.10 – 20.30
Nethcon Trial: dunne laag en conventionele cytologie vergeleken. Drs. B. Siebers, onderzoeker, UMC St Radboud
20.30 – 21.00
Forumdiscussie o.l.v. Dr. Mr. James E. Boers, RCP Noord Nederland Alle sprekers
21.00 – 21.05
Conclusies en afsluiting
21.05
Borrel met hapje
3
ABSTRACTS
4
Wat doen we met de wensen van vrouwen t.a.v. het bevolkingsonderzoek Dr. N. van der Veen Het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker is op een bepaalde wijze georganiseerd. De vrouw ontvangt schriftelijk een uitnodiging om bij haar eigen huisarts een uitstrijkje te laten maken. De opkomst van bepaalde groepen vrouwen, zoals 30jarigen en met een lage sociaal economische status, is lager dan de gemiddelde opkomst. Daarom worden er verschillende initiatieven ingezet om de opkomst te verhogen. Het RIVM denkt dat er ook nog veel te winnen is door het verlagen van belemmeringen die vrouwen ervaren om een uitstrijkje te maken. De bevolkingsonderzoeken moeten voldoende toegankelijk zijn voor de doelgroepen. Hieronder wordt verstaan dat de doelgroep, in dit geval vrouwen tussen de 30 en 60 jaar, gemakkelijk kan meedoen aan het bevolkingsonderzoek. Het RIVM interpreteert dit dat het bevolkingsonderzoek zoveel mogelijk moet aansluiten bij de behoeften van de vrouwen. En dat ervaren (praktische en emotionele) belemmeringen die ook eventuele deelname in de weg staan zoveel mogelijk weggenomen worden. In 2009 is door het RIVM onderzoek verricht naar de behoeften van de vrouwen ten aanzien van het bevolkingsonderzoek. Resultaten van het onderzoek geven richting hoe de toegankelijkheid van het bevolkingsonderzoek vergroot kan worden. Twee initiatieven van screeningsorganisaties ondersteunen de gevonden resultaten. Bij de SBZWN is het aanbieden van de alternatieve uitstrijklocatie Star laagdrempelig aangeboden, namelijk in de uitnodigingsbrief. Bij de SBBW is een uitstrijkcentrum opgezet waar vrouwen terecht kunnen voor een uitstrijkje. Ook deze mogelijkheid wordt laagdrempelig aangeboden. In het onderzoek naar de behoefte zijn de volgende aspecten voorgelegd aan de vrouwen: 1. Ervaart de vrouw belemmeringen bij het bereiken van de huisartsenpraktijk voor het maken van een afspraak. 2. Is er behoefte aan een spreekuur. 3. Is er behoefte om s’avonds na werktijden een uitstrijkje te laten maken. 4. Is er behoefte om naar een alternatieve uitstrijklocatie te gaan. 5. Is er behoefte aan een thuistest zodat vrouwen niet naar de huisarts hoeven.
Ad 1: Ervaart de vrouw belemmeringen bij het bereiken van de huisartsenpraktijk voor het maken van een afspraak. Uit het onderzoek ‘behoeftepeiling’ blijkt dat 4 % van de vrouwen tussen de 31 en 60 jaar problemen ervaart bij het maken van een afspraak. Hierbij is geen duidelijk verschil in leeftijd, SES en de mate van stedelijkheid. Telefonische bereikbaarheid en het maken van een afspraak op een geschikt moment is vooral voor werkende vrouwen een ervaren belemmering. Vrouwen die s’avonds gebruik maken van de alternatieve uitstrijklocatie Star geven vaak aan dit te doen omdat zij geen afspraak konden maken op een geschikt tijdstip.
Ad 2: Is er behoefte aan een spreekuur.
5
Uit het onderzoek blijkt 58% van de jongere vrouwen (25–30) en 39% van de oudere vrouwen (31-60) een spreekuur een goed idee te vinden. De meeste van deze vrouwen geven aan hiervan gebruik te zullen maken. De laagdrempeligheid zoals het zelf kunnen bekijken wanneer het uitkomt, opener, niet eerst hoeven te bellen zijn redenen waarom vrouwen een spreekuur prettig vinden. Vrouwen die een spreekuur niet prettig vinden geven als redenen aan dat zij met een afspraak minder lang hoeven te wachten en dat het meer lopende band werk is. Ad 3: Is er behoefte om s’avonds na werktijden een uitstrijkje te laten maken. Uit het onderzoek blijkt dat de meeste vrouwen tussen de 31 en 60 jaar het liefst een uitstrijkje overdag tijdens kantooruren maken (71%). Bij vrouwen tussen de 25 en 30 jaar is dit 43%. Een groot deel van de jongere vrouwen (35%) vinden een afspraak door de week s’avonds prettig. De voorkeur van oudere vrouwen met een hoge SES (23%) en vrouwen die meer dan 12 uur per week werken (19%) voor het maken van een uitstrijkje s’avonds is hoger dan vrouwen met een lage SES (9%) en vrouwen die 12 uur of minder werken (5%). Ad 4: Is er behoefte om naar een alternatieve uitstrijklocatie te gaan. Aan de vrouwen is gevraagd waar zij het uitstrijkje willen maken, bij hun huisarts of op een andere locatie bv een laboratorium of uitstrijkcentrum. Eén op de 10 vrouwen wil graag terecht bij een alternatieve locatie. Werk of SES heeft geen invloed op de voorkeur van vrouwen wat locatie betreft. De anonimiteit, meer ervaring en snelheid zijn redenen waarom vrouwen terecht willen bij een andere locatie. Dit komt overeen met de belangrijkste reden waarom vrouwen een uitstrijkje bij het Star laten maken. Zij vinden het prettig dat de medewerkers van Star hun niet persoonlijk kennen. Vrouwen vinden een reistijd van thuis naar een alternatieve locatie tussen de 10 en 30 minuten acceptabel. Ad 5: Is er behoefte aan een thuistest zodat vrouwen niet naar de huisarts hoeven. Veel vrouwen geven aan een voorkeur voor de thuistest te hebben boven een uitstrijkje bij de huisarts. Eenenzestig procent van de jonge vrouwen en 46% van de oudere vrouwen willen liever een thuistest. Het meest genoemde voordeel is geen schaamte meer hoeven voelen bij het uitstrijkje. Daarnaast speelt gemak een grote rol; geen afspraak meer plannen of de deur niet meer uit hoeven. Vrouwen met een lage SES hebben een voorkeur voor een uitstrijkje bij de huisarts, zij denken dat het betrouwbaarder is, er op meerdere afwijkingen worden getest en verwachten directe hulp bij een positieve test. Onderzoeken die zijn gedaan met de thuistest laten zien dat de thuistest een geschikt middel is om de opkomst onder non-responders te vergroten. Aan vrouwen is gevraagd of zij nog reageren op een eerste uitnodiging als zij weten dat ze een thuistest krijgen als ze niet reageren. De helft van de jonge vrouwen en ruim een derde van de oudere vrouwen weten bijna zeker dat ze niet reageren op de uitnodiging en wachten op een thuistest. Gemak en schaamte zijn de belangrijkste redenen om te wachten op een thuistest. Conclusies: Er zijn voldoende aanknopingspunten gevonden om de toegankelijkheid van het bevolkingsonderzoek te vergroten. Het inzetten van een thuistest is voorlopig niet aan de orde. Hier moet nog meer onderzoek naar worden gedaan. Door het aanbieden van een grotere variëteit tav uitstrijklocatie en “uitstrijkmoment” aan de vrouw zal het bevolkingsonderzoek meer aansluiten bij de behoefte van de vrouw. 6
De rol van de Gezondheidsraad bij de advisering van het ministerie van VWS Dr. K. Groeneveld
Op 20 maart 2007 ontving de Gezondheidsraad een adviesaanvraag van de minister van Volkgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) over de preventie van baarmoederhalskanker. De minister vroeg de Gezondheidsraad daarbij aandacht te geven aan de ontwikkelingen binnen het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker en aan de mogelijkheden voor preventieve vaccinatie. Vanwege de hoge prioriteit die er aan dit tweede onderwerp werd toegekend heeft de Gezondheidsraad daar als eerste over geadviseerd. Op 31 maart 2008 is het advies ‘Vaccinatie tegen baarmoederhalskanker’ aan de minister aangeboden. 1 Nu buigt de verantwoordelijke commissie zich over de ontwikkelingen binnen het bevolkingsonderzoek. In de voordracht zal eerst worden ingegaan op taak en werkwijze van de Gezondheidsraad en zijn commissies. Daarna komen verschillende ontwikkelingen op het gebied van het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker aan bod. Daaronder vallen opkomstbevorderende maatregelen, maar ook technische ontwikkelingen op het gebied van de screening. Voorbeelden daarvan zijn de HPV-test (waarbij niet naar afwijkende cellen wordt gezocht maar naar genetisch materiaal van bepaalde types van het voor baarmoederhalskanker verantwoordelijk virus), en de dunnelaagcytologie, al dan niet in combinatie met Computer Ondersteund Screenen. De commissie bepaalt van deze ontwikkelingen de stand van de wetenschap en stelt op basis daarvan een advies op. De commissie betrekt bij haar werk een verkennende analyse van de kosteneffectiviteit van de verschillende mogelijkheden. Het commissieproces loopt en het definitieve advies van de commissie staat dan ook nog niet vast. Bovendien geldt: de Gezondheidsraad adviseert, de minister van VWS beslist.
1. Gezondheidsraad. Vaccinatie tegen baarmoederhalskanker. Den Haag: Gezondheidsraad; 2008: 2008/08.
7
Liquid Based Cytology, HPV and Computer Assisted Screening: results of the ARTISTIC/MAVARIC study Dr. M. Desai
The cervical screening programme in UK is fully converted to Liquid based Cytology using ThinPrep (HOLOGIC) and SurePath(BD) systems. The key strategy of the NHSCSP (UK) is to increase the coverage, to improve the quality and to improve the productivity. The introduction of Liquid based cytology (LBC) in UK laboratories has set a platform for automation and molecular testing in cervical screening process. Two major independent, Health Technology Assessment funded trials have been conducted in Manchester to explore the potential of introducing HPV testing and/or automation in primary screening. The first trial is called: A Randomised Trial In Screening To Improve Cytology (ARTISTIC). ARTISTIC Trial compared ThinPrep LBC with LBC and HPV (by HC2) in 24,510 women between the ages of 20-64 years of age who underwent 2 rounds of screening 3.5 years apart. This trial concluded that LBC had high sensitivity and LBC in combination with HPV over 2 screening rounds did not detect significantly more disease than LBC alone 1. The second trial is called: MAVARIC trial (Manual Assessment Versus Automated Reading In Cytology). This is a large publicly funded study which enables the unbiased comparison of manual and automated cytology as well as the head to head comparison of two technologies which have emerged: location guiding with and without slide ranking. These systems are BD FocalPoint ™ GS Imaging System (Formerly known as TriPath AutoPap system) and HOLOGIC ThinPrep ImagingSystem® (Formerly known as Cytyc ThinPrep Imaging System). There are major differences between these two systems in relation to the practicality of the system handling process. MAVARIC trial is a randomised controlled trial of 72,837 samples. Preliminary data has shown important differences in both timings and costs between automated and manual screening and between 2 systems. This presentation will focus on the study design and outcome of the ARISTIC trial and preliminary results of MAVARIC trial. Data relating to the key clinical outcomes and cost effectiveness of the MAVARIC trial will be presented at the ICC in May 2010 in Edinburgh. Please come and join us in Edinburgh. Dr. Mina Desai Chairman, Clinical Head/Consultant Cytopathologist, BSCC Manchester Cytology Centre UK 1. Kitchener et al, Lancet Oncology, June 2009
8
Wordt primair HPV screening de toekomst? Dr. F. van Kemenade
Een screenings- of bevolkingsonderzoek (BVO) vereist een programma met een gevoelige, reproduceerbare test. Voor het BVO baarmoederhalskanker (BMHK) was, gedurende vele jaren, het cervixcytologisch onderzoek (het uitstrijkje) de enige mogelijke test voor BVO BMHK. Ook al heeft cervixcytologie een matige sensitiviteit (een resultante van beperking in sampling en onbereikbaarheid van laesies in combinatie met subjectiviteit van de interpretatie), toch is cervixcytologie uitgebreid toegepast als screentest. Gebaseerd op een modelberekening uit Rotterdam, zou in Nederland het aanbieden van zeven keer cervixcytologie (tussen 30 en 60) maximaal 75% sterftereductie (mortaliteitsdaling) gehaald kunnen worden. Er zijn (nog) geen studies die aantonen dat dit doel gehaald is, maar er zal ongetwijfeld vooruitgang zijn geboekt. Toch kan BVO beter en moet BVO beter. De mogelijkheid hiervoor is dichtbij: de hrHPV test. De vraag is daarbij “zijn we er al” of “zijn we er nog niet”? Het eisenpakket voor een nieuwe BVO test ligt hoog: evidence based dient onomstotelijk te worden vastgesteld dat a) de test beter is (sensitiever) en b) de test tot een effectievere screening leidt. Hoe is de stand van zaken voor de hrHPV test? Zeer veel studies hebben aangetoond dat de HPV test gevoeliger is dan cervixcytologie. Aan de eis genoemd onder a) is hiermee voldaan. Dit is niet verrassend voor een test waarbij nauwelijks subjectiviteit aan de interpretatie van testresultaten kleeft. Ook ligt de hrHPV test meer ‘stroomopwaarts’ in de nog niet detecteerbare, preklinische fase van baarmoederhalskanker. Maar hoe staat het met eis b en hiermee samenhangend de specificiteit van de test? Besproken zullen worden: prospectieve, gerandomiseerde studies die de effectiviteit van de hrHPV test toetste op zowel incidentie van CIN2/3+ als mortaliteit van baarmoederhalskanker. Het bewijs voor meer effectiviteit in BVO dan cytologie is, in geval van de hrHPV test, nog niet helemaal geleverd. Kosteneffectiviteitsstudies leveren antwoorden op, maar niet alle facetten voor de precieze inbedding van hrHPV test als primaire screentest zijn bekend. De horizon is duidelijk zichtbaar, maar de details voor implementatie zijn nog onscherp en afhankelijk van de mate van zekerheid, die we willen hebben voor de Nederlandse situatie, en de beleidsruimte die nodig is voor voorbereiding en conversie.
9
Nethcon Trail: dunne laag en conventionele cytologie vergeleken Drs. B. Siebers In Nederland is een meerderheid van de laboratoria overgestapt op het gebruik van dunnelaag-cytologie (DLC) als de preparatiemethode voor cervix cytologisch materiaal. Hiervoor zijn verschillende argumenten aangevoerd. Zo zou DLC gevoeliger zijn in de detectie van afwijkingen, minder onderzoeken van onvoldoende kwaliteit opleveren en zou het afnemen en beoordelen van het celmateriaal sneller gaan. Bovendien is DLC geschikt voor automatische screening en kan op restmateriaal aanvullend onderzoek, zoals een HPV test of immunocytochemisch onderzoek worden uitgevoerd. In de Nederlandse situatie is echter nog steeds niet overtuigend bewezen dat DLC superieur is aan conventionele cytologie. Ook internationaal ontbreken kwalitatief goede onderzoeken met een hoge mate van bewijskracht [1,2]. In 2003 is in Nederland de NETHCON Randomized Controlled Trial (RCT) gestart, waarbij de diagnostische accuratesse en kosteneffectiviteit van de ThinPrep (TP) methode in vergelijking met conventionele cytologie wordt onderzocht door middel van een studie van hoge kwaliteit en met grote bewijskracht. Voor het bepalen van de diagnostische accuratesse werd het percentage testpositieve uitslagen van beide methoden vergeleken evenals de geverifieerde histologische detectiecijfers en de positief voorspellende waarde van een afwijkende uitstrijk. In totaal werden 89.784 participanten uit 246 huisartsenpraktijken geïncludeerd in het onderzoek (49.222 TP en 40.562 conventionele cytologie). De verschillende percentages werden vergeleken door de crude en gecorrigeerde odds (OR) of rate ratios te berekenen met behulp van per-protocol analyse [4,5]. De gecorrigeerde OR voor cytologische diagnose van ASCUS of ernstiger (ASCUS+) bedroeg 0,97 (0,88 – 1,07), voor LSIL+ was dit 0,98 (0,84 – 1,15) en voor HSIL+ 0,96 (0,79-1,18). Onafhankelijk van de definitie van de cytologische afwijking, zijn de testpositiviteit percentages in de TP- en conventionele studiearm gelijk. De gecorrigeerde OR voor uitstrijken van onvoldoende kwaliteit bedroeg echter 0,29 (0,22 – 0,37). Het percentage onvoldoende kwaliteiten is dus significant lager in de TP arm. Voor het bepalen van de histologisch detectie werd alle histologie blind gereviseerd om tot een zo betrouwbaar mogelijke referentiestandaard te komen. De gecorrigeerde detectie rate ratio (ofwel de relatieve sensitiviteit) was 1,02 (0,85 – 1,21) voor CIN1+, 1,00 (0,83 – 1,20) voor CIN2+, 1,04 (0,85 -,1,28) voor CIN3+ en 1,66 (0,90 – 3,03) voor carcinoom. Geen van de detectiecijfers laat dus een significant verschil tussen TP en conventionele cytologie zien. Ook voor de positief voorspellende waarde (als maat voor de relatieve specificiteit) van diverse cytologische afwijkingen voor de verschillende histologische afwijkingen werden geen significante verschillen gevonden. Conclusie is dat tussen TP en conventionele cytologie geen verschil in test-positiviteit noch in histologisch detectie en positief voorspellende waarde kan worden aangetoond. De ThinPrep methode is derhalve niet sensitiever noch specifieker in de detectie van intraepitheliale cervicale afwijkingen en kanker. Wel levert de ThinPrep methode significant minder uitstrijken van onvoldoende kwaliteit op maar dat voordeel is beperkt door het reeds lage percentage uitstrijken van onvoldoende kwaliteit bij conventionele screening in Nederland. Belangrijkste voordelen zijn de additionele voordelen zoals de mogelijkheid voor het uitvoeren van aanvullend onderzoek op HPV of andere moleculaire testen op het restmateriaal en de mogelijkheid van computer ondersteunde screening. 1.
Davey E, Barratt A, Irwig L, Chan SF, Macaskill P, Mannes P, et al. Effect of study design and quality on unsatisfactory rates, cytology classifications, and accuracy in liquid based versus conventional cervical cytology: a systematic review. Lancet 2006; 367: 122-132
10
2.
Arbyn M, Bergeron C, Klinkhamer PJJM, Martin-Hirsch P, Siebers AG, Bulten J. Liquid compared with conventional cervical cytology: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2008; 111: 167-177
3.
Siebers AG, Klinkhamer P, Arbyn M, Raifu AO, Massuger LFAG, Bulten J. Cytological detection of cervical abnormalities with the ThinPrep® liquid based versus conventional cytology: population based cluster randomised controlled trial Obstet Gynecol 2008; 112:1327-1334
4.
Siebers AG, Klinkhamer PJJM, Grefte JMM, Massuger LFAG, Vedder JEM, Beijers-Broos A, Bulten J, Arbyn M. Comparison of liquid-based cytology with conventional cytology for detection of cervical cancer precursors: a randomized controlled trial. JAMA 2009; 302(16): 1757-1764
11
