Loss Control Management

Risk/Loss Control Management

Risicobeheersing en Veiligheidsmanagement

ing. Willem N. Top

Voorwoord

De tekst “Risk / Loss Control Management” heb ik geschreven in 1988. Destijds werd dit in de vorm van een boekje uitgegeven door Kluwer Bedrijfswetenschappen als onderdeel van een serie over “veiligheidszaken”. Deze serie is na verloop van tijd beëindigd. Het boekje heb ik niet geschreven voor de deskundigen op het gebied van risicomanagement of veiligheid maar juist om mensen die niet in die vakgebieden werkzaam zijn. Om hen een idee te geven van wat er onder risicomanagement en veiligheid wordt verstaan en hoe dit kan bijdragen tot het beter functioneren en renderen van organisaties. U dient deze tekst dan ook te zien als niet meer dan een globaal overzicht van hetgeen onder de paraplu van risicomanagement en veiligheid kan vallen. De tijd staat natuurlijk niet stil maar de principes die ik toen beschreef zijn grotendeels onveranderd gebleven. De huidige tekst is daarom in belangrijke mate gelijk aan die van 1988 maar daar waar nodig heb ik wat aanpassingen aangebracht. Sinds 2000 heb ik een aantal ervaringen en ideeën toevertrouwd aan mijn website www.topves.nl. Onder het hoofd “Helpful Things’ kunt u een aantal zaken vinden die mogelijk van nut kunnen zijn bij de uitvoering van uw functie. U bent vrij om de informatie, die ik via mijn website naar buiten breng, in uw organisatie naar eigen inzicht te gebruiken. Gebruik voor commerciële doeleinden is – zonder mijn toestemming – niet toegestaan. Willem N. Top Bavel, juni 2006

Copyright Willem Top

www.topves.nl

2

Inhoud

1. 2. 3. 4. 5.

6.

Voorwoord 2 Samenvatting 5 Inleiding 7 Terreinafbakening en definities 9 Het belang van risico- / loss control management voor de organisatie 16 Risico- / loss control management. Structuren 21 5.1. Plaats in de organisatie 21 5.2. Risicomanagement en management 22 5.3. Het risicomanagement proces 24 5.3.1. Identificatie van risico's 25 5.3.2. Evaluatie van risico's 26 5.3.3. Analyse van oorzaken 27 5.3.4. Opstellen van alternatieven ter beheersing van risico's 27 5.3.5. Keuze van de beste maatregelen 29 5.3.6. Uitvoering van de gekozen maatregelen 29 5.3.7. Evaluatie van uitvoering maatregelen 30 5.3.8. Evaluatie van resultaten 30 5.3.9. Continu onderzoek van 'missers' 30 5.3.10. Slotopmerkingen en conclusies bij het risicomanagement proces 30 5.4. Risico financiering 33 5.4.1. Hoofdvormen van risico financiering 33 5.4.2. Financiering van risico's/verliezen uit de lopende middelen 33 5.4.3. Fondsvorming 34 5.4.4. Verzekering 35 5.4.5. De lening 35 5.5. Loss control management 36 5.5.1. Structurele aanpak tot verliesbeheersing 36 5.5.2. Oorzaken - gevolgen reeks 37 Risico - / loss control management. Systeemelementen 6.1. Managementsysteem en de oorzaken - gevolgen reeks 6.2. Beheersing van verliezen. Drie fasen 6.2.1. Fase na het incident 6.2.2. Fase tijdens het incident 6.2.3. Fase voor het incident 6.3. Meten is weten 6.3.1. Meting van de gevolgen 6.3.2. Meting van directe oorzaken 6.3.3. Meting van de 'mate van beheersing' 6.3.4. Meting van attitude


www.topves.nl

42 42 43 43 44 44 45 45 46 47 48 3

6.4. Oorzaken - gevolgen matrix 6.5. Informatie. Basis voor risico- / loss control management 6.5.1. Het incidentenniveau 6.5.2. Het risiconiveau 6.5.3. Het beheersniveau

49 50 52 53 54

Beheersingsstrategie en preventie 57 7.1. Safety audit en het “International Safety Rating System” 7.2. Strategie voor betere beheersing van risico’s en verliezen 7.2.1. Aanpassing van de organisatie 7.2.2. Opleiding van mensen 7.2.3. Uitvoering van het werk 7.2.4. Benaderingen van de strategie voor betere beheersing 7.2.5. Proces om te komen tot succes 7.3. Risk/loss control management en de Arbo-wet

57 60 60 62 62 62 64 64

8.

Loss control management praktijk. Uitwerking van enige hoofdlijnen 8.1. Scheppen van de organisatie 8.2.I. Ontwerp 8.2.2. Enkele methoden tot risicobeoordeling in de ontwerpfase 8.2.3. Inkoop 8.2.4. Selectie en plaatsing van personeel 8.2.5. Opleiding van werknemers 8.2.6. Opleiding van leidinggevenden 8.2.7. Werkmethoden/procedures/taakanalyse 8.2.8. Regels en voorschriften 8.2. Instandhouding van de organisatie 8.2.I. Beleid. Beleidsintentie verklaring 8.2.2. Geplande inspecties en onderhoud 8.2.3. Geplande observaties van uitvoering van werk 8.2.4. Modificaties 8.2.5. Voorbereiding van noodsituaties 8.2.6. Communicatie en promotie 8.2.7. Periodieke evaluaties van activiteiten 8.3. Leren van 'fouten'

67 67 67 68 70 71 72 72 74 75 76 76 77 79 80 80 82 83 85

9.

Enkele bijzondere loss control managementgebieden 9.1. Productenveiligheid l aansprakelijkheid 9.2. Brandveiligheid 9.3. Beveiliging 9.4. Milieuveiligheid

88 89 89 90 91

7.

10. Conclusies

92

11. Literatuur

93


www.topves.nl

4

1. Samenvatting

In toenemende mate is de maatschappij geconfronteerd geweest met het verschijnsel verspilling. Verspilling van materialen, van milieu, van geld, van tijd, enz. In toenemende mate ook is men geconfronteerd met de gevolgen van niet goed functionerende systemen en organisaties. Namen die wat dat betreft de pers haalden zijn Bhopal, Mexico City, Tsjernobyl, Challenger, Herald of Free Enterprise, Ocean Ranger, Three Mile Island, Soveso, Sandoz, Piper Alpha. In Nederland liggen bij velen nog de rampen van meer recente datum in het geheugen, zoals:              

Juni 1989: Vliegtuigcrash Zanderij, Paramaribo, Suriname, 175 doden November 1990: Verkeersramp, Breda, 10 doden Juli 1992: Explosie Cindu, Uithoorn, 3 doden September 1992: Brand in sociaal pension, Den haag: 11 doden Oktober 1992: Bijlmerramp, Amsterdam, 43 doden December 1992: Vliegtuigcrash Faro, Portugal, 56 doden December 1993: Watersnood Limburgse Maas Januari 1995: Watersnood rivierendelta Juli 1996: Hercules ramp, Eindhoven, 34 doden September 1996: Dakota ramp, Waddenzee bij Den Helder, 32 doden Februari 1999: Legionella besmetting, Westfriese Flora, Bovenkarspel, 32 doden Mei 2000: Explosie Vuurwerkfabriek, Enschede, 23 doden Januari 2001: Cafébrand, Volendam, 14 doden Oktober 2005: Brand in cellencomplex Schiphol Oost, 11 doden

Daarnaast traden tal van minder schokkende gebeurtenissen op in binnen- en buitenland die de aandacht richtten op zaken als milieu, veiligheid en aanverwante gebieden. Een gevolg van dergelijke ongewenste gebeurtenissen was (en is) een toenemende belangstelling van publiek en overheid voor veiligheid en milieu en een steeds verder gaande regelgeving met betrekking tot het voorkomen van deze gebeurtenissen. Ongevallenpreventie is in eerste instantie een zaak van de bedrijven zelf en hangt derhalve af van hun interne structuur en activiteiten gericht op het voorkomen van ongevallen en andere ongewenste incidenten. De vraag die daarbij centraal staat is 'Wat wordt gedaan met betrekking tot het beheersen van risico's en ongewenste gebeurtenissen? In de afgelopen jaren is voorts de bewustwording gegroeid dat kwaliteit van producten en diensten in toenemende mate van belang is om het hoofd te bieden aan (inter)nationale concurrentie en om te voldoen aan de toenemende eisen van afnemers. Niet alleen het besef dat het uiteindelijke product aan bepaalde eisen dient te voldoen maar vooral ook dat kwalitatief goede producten en diensten - op continue basis en tegen aanvaardbare kosten slechts kunnen worden geproduceerd door een kwalitatief goede organisatie. Met een juiste (hoge) graad van beheersing met betrekking tot het voorkomen van ongewenste incidenten en Copyright Willem Top

www.topves.nl

5

het voorkomen van verspilling ten aanzien van tijd, materiaal, goederen, enzovoorts. Deze grotere aandacht voor kwaliteit heeft geleid tot verschillende kwaliteitsprogramma's zoals MANS, Integrale Kwaliteitszorg (IKZ), Crosby, Total Quality Control (TQC), en certificatie volgens ISO 9000. Op milieugebied ISO 14000 certificatie en voor veiligheid het VCA certificaat voor aannemers (spoedig ook: VCO voor opdrachtgevers) en OHSAS 18000. Al deze inspanningen hebben tot doel de organisatie te verbeteren en ongewenste gebeurtenissen (kwaliteitsproblemen, storingen, schaden, letsel, beroepsziekten en noem maar op) te voorkomen en te beheersen. Daarbij zij aangetekend dat ondanks de inspanningen de resultaten in sommige branches achterwege lijken te blijven. In de bouw werden de faalkosten in 2001 geschat op 7,7 % van de omzet. In 2005 lag de schatting hoger - 10,3 %. (Bron www.businessissues.nl.) Zowel vanuit de kwaliteitsbeweging als vanuit overwegingen van veiligheid, milieu en risicobeheersing ontstaat in toenemende mate het besef dat kwaliteitsproblemen, ongevallen, en dergelijke dienen te worden gezien als de gevolgen van een niet goed functionerende of niet goed beheerste organisatie. Derhalve wordt vanuit verschillende invalshoeken de aandacht gericht op de wijze waarop de preventie activiteiten in de desbetreffende organisatie zijn gestructureerd, om te komen tot een beheersingsniveau dat wenselijk c.q. noodzakelijk is voor de organisatie en de door haar gevoerde activiteiten. Dit groeiende besef is aanwezig zowel bij het bedrijfsleven als bij overheden, nationaal en internationaal. Risico- en loss control management zijn activiteiten gericht op het onderkennen van risico's en (potentiële) problemen en op het nemen van actie om daaraan het hoofd te bieden. De actie is zowel preventief als repressief in de zin van het beperken van de gevolgen, mocht het ongewenste incident toch optreden. Wij zullen zien dat risico- en loss control management onverbrekelijk met elkaar verbonden zijn en bij uitstek geschikt om de ruggengraat te vormen van een continu proces van probleemonderkenning, evaluatie en het treffen van maatregelen. Daarmee moeten deze activiteiten onontbeerlijk worden geacht in iedere organisatie die wenst te zorgen voor consistente en continue kwaliteit van functioneren, produceren en het verlenen van diensten. De risico's en potentiële problemen in de betrokken organisatie en de betrokken activiteiten bepalen daarbij de mate waarin risico- en loss control management activiteiten worden uitgevoerd en het beheersingsniveau dat dient te worden nagestreefd.


www.topves.nl

6

2. Inleiding

Risicomanagement en loss control management zijn nauwelijks nog nieuwe begrippen te noemen. Toch wordt in de onderhavige tekst een zekere hoeveelheid theorie behandeld die noodzakelijk is als basis voor het uitvoeren van risico- / loss control management in de praktijk. Het is van belang dat men zich realiseert dat de theorie aangeeft hoe zaken gedaan dienen te worden terwijl de praktijk de werkelijke situatie weergeeft, mogelijk omdat wij niet in staat blijken zijn de dingen te doen zoals ze gedaan dienen te worden. Of misschien willen wij ze wel niet doen zoals het moet 'omdat het te veel moeite kost’. Vaak vinden in de ruimte tussen “theorie” en “praktijk” de ongewenste gebeurtenissen plaats die we juist zouden willen voorkomen. Risico- / loss control management is in principe niet moeilijk. Hoofdzaak is dat men zich een bepaald denkpatroon aanleert en bepaalde methodieken kent die gebruikt kunnen worden voor probleemoplossing. Risico- en loss control management zijn geen wondermiddelen die men misschien zou zoeken voor de incidentele oplossing van problemen. Die wondermiddelen zijn er niet. Een aardig boek is wat dat betreft “Beyond the Quick Fix” waarvan de boodschap in feite is weergegeven in de titel. Het zullen uiteindelijk systematische methoden van probleemoplossing blijken te zijn die kunnen zorgen voor het leveren van constante hoge kwaliteit van werk en als zodanig sluiten risico- en loss control management aan bij andere aspecten van management en kwaliteitsbeheersing. Mocht dit de lezer enerzijds teleurstellen, anderzijds dient men zich daardoor ook gesterkt te voelen: probleemoplossingtechnieken en managementconcepten die op andere terreinen worden gebezigd, kunnen ook hier worden toegepast. In deze tekst zal een beschrijving worden gegeven van de doelstellingen van risico- en loss control management, de relatie tot het functioneren van de organisatie en de managementfunctie, de relatie tot veiligheid en tot wetgeving zoals de Arbeidsomstandighedenwet. Het proces van risico- en loss control management zal worden beschreven. Er zullen enkele richtlijnen worden gegeven die kunnen helpen om het in de organisatie mogelijk te maken en te structureren. Deze tekst beoogt in ieder geval niet in alle aspecten van risicobeheersing en veiligheidsmanagement compleet te zijn. Daarnaar te streven zou een onderschatting zijn van het omvangrijke gebied van risico- en loss control management: het beheersen van (alle) ongewenste risico's, schaden en ongewenste gebeurtenissen die (kunnen) voorkomen op alle niveaus in een organisatie zowel in besluitvorming als in de uitvoering van werkzaamheden. Het is evenmin mogelijk alle onderwerpen met betrekking tot risico- en loss control management te behandelen, noch alle wel genoemde onderwerpen uitvoerig onder de loep te nemen. De behandeling van een en ander is zeker ook niet 'wetenschappelijk'. Veeleer tracht dit boekje een overzicht te geven van de verschillende aspecten die binnen het kader risicoCopyright Willem Top

www.topves.nl

7

en loss control management aan de orde (kunnen) komen. Verder wordt getracht een aantal praktische handvatten te geven voor beheersing van (potentiële) problemen. Daarbij is het goed dat wij ons realiseren dat de beheersing van risico's een belangrijk deel is van de managementfunctie: het verwezenlijken van de doelstellingen van de organisatie met zo weinig mogelijk fouten, vergissingen, storingen, problemen, schaden, ongevallen, verliezen, enzovoort. Bewust wordt niet ingegaan op de vraag “Welke risico's zijn (nog) acceptabel?”. Deze vraag loopt uiteraard – bewust of onbewust - als een rode draad door alles wat wij als mensen doen. Een eenvoudig antwoord te geven op een dergelijke vraag is niet mogelijk, dan wel niet mogelijk in het bestek van dit boekje. Het antwoord zal afhangen van velerlei zaken zoals:    

Wordt het risico vrijwillig genomen of wordt het opgelegd? Wat zijn de eventuele voordelen bij het aanvaarden van het risico? Wat zijn de mogelijke nadelige gevolgen? Wat is de kans dat voordelen of nadelige gevolgen optreden?

Bij de vaststelling van de onderwerpen de diepgang van de behandeling ervan heeft de ervaring van de auteur een belangrijke rol gespeeld. Zijn ervaring met betrekking tot risico- / loss control management omvat een periode van bijna 40 jaar. Deze ervaring omvat naast het inschatten van risico's (voor een Amerikaanse verzekeringsmaatschappij) aan het begin van zijn carrière, een eigen adviesbureau op het gebied van veiligheidsmanagement (gerelateerd aan de Amerikaanse Loss Control management goeroe Frank E. Bird, Jr.), uitvoering van safety audits (met het International Safety Rating System), het opzetten van het VCA (VeiligheidsChecklijst Aannemers). Dit boekje zal de lezer een goede basis kunnen verschaffen om zich te oriënteren op het terrein van risico- en loss control management. Voor hen die meer willen weten over de onderscheiden onderwerpen of technieken/methodieken met betrekking tot dit belangrijke deelgebied van management is een korte literatuurlijst toegevoegd.


www.topves.nl

8

3. Terreinafbakening en definities

Hieronder zal worden getracht enkele definities te geven die in dit boek worden gebruikt. Deze dienen tevens als afbakening van het terrein dat wordt beschreven. De definities zullen niet noodzakelijk overeenkomen met die welke mogelijk door de lezer worden gehanteerd. De moeilijkheid is dat voor veel gehanteerde begrippen geen eenduidige definities bestaan. In sommige gevallen zijn in de literatuur voor hetzelfde begrip tien tot twintig min of meer verschillende definities te vinden. Gestreefd wordt in onderstaande definities een werkzame handleiding te vinden, zonder daarbij te veel te vervallen in een mate van beperktheid die het hanteren van “wetenschappelijke”definities vaak met zich mee brengt. Risico Te omschrijven als “de mogelijkheid tot verlies”. In deze definitie spelen vooral twee grootheden een rol, te weten de kans dat een ongewenste gebeurtenis zal optreden en mogelijke omvang van de gevolgen. Met andere woorden: R = F x G, waarin R het risico is, F de frequentie en G de mogelijke omvang van de gevolgen. (In de vaak gebruikte formule van Kinney en Fine is F overigens opgesplitst in twee factoren: de mate van blootstelling aan het gevaar en de waarschijnlijkheid dat de ongewenste gebeurtenis tijdens de blootstelling zal optreden. De formule wordt dan R = B x W x G). In figuur 3.1 wordt het spectrum van risico's aangegeven dat binnen risico- / loss control management aan de orde kan komen. Bedoeld risicogebied zal zich uitstrekken van veel voorkomende gebeurtenissen met gering gevolg tot zelden optredende voorvallen met catastrofale gevolgen. Hierbij dient men zich te realiseren dat de gebruikte termen subjectief zijn en de betekenis ervan zal afhangen van degene die het risico beschouwt. De catastrofale gevolgen zullen vaak verzekerd zijn. De veel voorkomende gebeurtenissen met gering gevolg zullen meestal terug te vinden zijn onder “bedrijfskosten”, zaken die wij “normaal” vinden maar het niet noodzakelijk ook zijn. Opgemerkt wordt nog dat de combinatie van hoge frequentie en grote omvang niet lang zou kunnen bestaan, en dat de combinatie van lage frequentie en geringe omvang weinig economische betekenis zal hebben.


www.topves.nl

9

Figuur 3.1. Frequentie-gevolgen matrix

Als risico's zich manifesteren zijn het ongevallen, schaden, verliezen, en dergelijke. Risico is derhalve een potentieel verlies (= kans op verlies). In onze beschouwingen met betrekking tot risico- / loss control management gaan wij ervan uit dat de gebeurtenissen die zelden voorkomen en slechts kunnen leiden tot een klein verlies niet relevant zijn. Daarnaast gaan wij ervan uit dat gebeurtenissen die catastrofale gevolgen hebben niet frequent voorkomen. In de praktijk is het belangrijk om in te zien dat risico- en loss control management zich in principe bezighouden met een breed spectrum van risico's en verliezen, van veel voorkomende kleinere verliezen (die wel degelijk invloed kunnen uitoefenen op de bedrijfsresultaten en het voortbestaan van het bedrijf) tot en met de zelden voorkomende gebeurtenis die mogelijk in een keer een eind maakt aan het betrokken bedrijf, organisatie of activiteit. Dat risicomanagement zich uitsluitend bezig zou houden met de grotere risico's en loss control management zich op de kleinere verliezen zou richten is niet juist. Er is geen “aan uit” situatie maar veel meer een continue spectrum van risico’s en verliezen, zoals ook getracht is weer te geven in figuur 3.1. De gedachte dat risicomanagement zich vooral zou richten op de grotere risico's is mogelijk ontstaan door het feit dat risicomanagement vanuit de verzekeringswereld werd gestimuleerd, een wereld waarin de grotere schade nu eenmaal meer aandacht krijgt dan het kleinere Copyright Willem Top

www.topves.nl

10

verlies. Een onjuiste voorstelling van zaken, die ertoe heeft geleid dat risicomanagement in bedrijven veelal bij de verzekeringsfunctie terecht is gekomen, terwijl zij juist onderdeel zou dienen te zijn van besluitvorming en uitvoering van werkzaamheden in iedere functie en op ieder niveau in de organisatie. Risicomanagement dat beperkt is tot de kamer van de verzekeringsman of –vrouw is geen risicomanagement maar eerder een poging om te komen tot een beter beheer van de risicofinanciering. Risicomanagement is pas MANAGEMENT wanneer dat direct wordt meegenomen in besluitvorming en uitvoering van werk. Dat betekent dus dat een belangrijk deel ervan zichtbaar moet zijn daar waar het werk plaatsvindt – op de werkvloer dus!. Overigens realiseren wij ons dat er ook een positieve uitleg aan het woord “risico” kan worden gegeven in de zin van “kans op winst”. Binnen het kader van risico- en loss control management wordt echter uitsluitend gelet op de negatieve betekenis, de “kans op verlies”. Daarbij beseffen wij dat er ook een relatie kan zijn tussen beide betekenissen. Wanneer wij proberen de kans op verlies zo klein mogelijk te houden, kan de kans op winst ook kleiner worden door de kosten die gepaard gaan met het beperken van het verlies. Zoals zo vaak zal het ook hier neerkomen op een afweging tussen enerzijds kosten om verliezen te beperken en anderzijds de voordelen die kunnen ontstaan uit de betrokken activiteiten. Management Te omschrijven als “het behalen van resultaten (via anderen)”. Dat dient dan wel aan een paar voorwaarden te voldoen want alleen het behalen van resultaten is niet voldoende. Dat moet ook nog gebeuren met “zo min mogelijk” verliezen in termen van menselijk lijden, tijd, geld, e.d. Wat “zo min mogelijk” (of, liever: “acceptabel”) is, hangt af van de omstandigheden op een bepaald moment en uiteraard van de eigen (maatschappelijke) verantwoordelijkheid van bestuurders en leidinggevenden. In combinatie met “risico” en “loss control” heeft het woord management tenminste twee betekenissen:  

Het gaat over risico's en verliezen die te managen, te beheersen zijn. Dit kan bereikt worden door toepassing van dezelfde methoden die op andere managementgebieden worden gebruikt; Het beheersen van risico's en verliezen is – in eerste instantie - een managementfunctie en een taak van leidinggevenden, daarbij ondersteund door staffuncties.

Verlies Te omschrijven als 'ieder gebruik of verbruik van middelen (geld, tijd, moeite, materiaal, grondstoffen, energie, omgeving, enz.), niet beslist noodzakelijk voor het bereiken van het einddoel van de desbetreffende organisatie’. Voorbeelden van verliezen zijn o.a.:       

Schade aan goederen, gebouwen, installaties, Schade aan milieu; Letsel aan personen; Productiestoringen, vertragingen; Verlies van informatie; Verlies aan imago; Aansprakelijkheidsschaden;


www.topves.nl

11

      

Kwaliteitsproblemen; Afleveringsproblemen; Verlies of vermissing van goederen; Verlies aan klanten door bijvoorbeeld levering van onjuiste of defecte producten; Verlies van markt of marktaandeel; Verzuim; Personeelsverloop.

Verliezen beperken zich zeker niet tot uitsluitend materiële zaken en kunnen optreden binnen de uitvoering van werk en het nemen van besluiten op ieder niveau in de organisatie en binnen iedere discipline. Zo kan het niet goed uitvoeren van werk bij de een betekenen dat hij zijn duim er af zaagt, bij de ander dat hij een ongunstig contract afsluit, de derde neemt onnodige risico's door het op de markt brengen van een niet voldoende uitgetest product, de volgende ontwerpt een onveilig product en weer een ander koopt onnodige risico's in. Verliezen zijn de risico's van gisteren waarmee risico- en loss control management zich bezighoudt. Risico- / loss control management omvat derhalve een zeer omvangrijk gebied. Risicomanagement Te omschrijven als “(het behalen van resultaten met betrekking tot) het beheersen van risico's/verliezen door toepassing van beproefde managementconcepten en –methodieken”. Onder risicomanagement wordt verstaan de bewuste en gestructureerde managementactiviteiten gericht op het beheersen van risico's. Sleutelwoorden daarbij zijn “bewust” en “gestructureerd”. Risicomanagement kent twee hoofdactiviteiten, te weten:  

Loss control management (het beheersen van verliezen); Risico financiering (zorgen voor adequate financiering mocht het ongewenste incident zich toch voordoen).

Verdere invulling van het begrip risicomanagement zal worden gegeven onder de beschrijving van het risicomanagement proces. Loss control management Te omschrijven als “het beheersen van verliezen door toepassing van beproefde managementconcepten en –methodieken”. Onder loss control management wordt verstaan de bewuste en gestructureerde activiteiten gericht op het beheersen van verliezen. Zoals onder de beschrijving van risicomanagement duidelijk zal worden bestaat er een zeer belangrijke relatie tussen risicomanagement en loss control management. Deze relatie is zo groot dat in de dagelijkse praktijk van de meeste leidinggevenden en staffunctionarissen risicomanagement gelijk is aan loss control management. Ook hier zijn de sleutelwoorden “bewust” en “gestructureerd”.


www.topves.nl

12

Ongeval Te omschrijven als “een ongewenste gebeurtenis die leidt tot schade aan personen, goederen of milieu”. Incident Te omschrijven als “een ongewenste gebeurtenis die leidt, of kan leiden tot schade aan personen, goederen of milieu”. Bijna-ongeval Te omschrijven als “een ongewenste gebeurtenis die onder ietwat andere omstandigheden had kunnen leiden tot schade aan personen, goederen of milieu”. Hoewel niet als zodanig in de drie laatste definities vermeld is het logisch om bij beoordelingen van schade tevens de gevolgschade (soms genoemd “indirecte schade”) te betrekken, die kan ontstaan door schade aan personen (zoals letsel) of materiële schade. Deze gevolgschade kan bestaan uit bijvoorbeeld aansprakelijkheid maar ook uit verlies aan productie. De drie voorgaande definities hangen met elkaar samen. Het incident is in feite de ongewenste gebeurtenis die direct kan leiden tot schade. De uitkomst bepaalt vervolgens of wij te maken hebben met een ongeval (er treedt schade op) of een bijna-ongeval (er treedt geen schade op). Een en ander wordt verduidelijkt in figuur 3.2.

Figuur 3.2. Samenhang incident, ongeval en bijna-ongeval

Veiligheid Te omschrijven als “het beheersen van ongevallen en incidenten”. Veiligheid valt uiteen in het beheersen van:  

Oorzaken (preventief); Gevolgen (repressief).


www.topves.nl

13

Het is goed zich te realiseren dat de gevolgen van een ongewenste gebeurtenis vaak niet van tevoren zijn te voorspellen maar in de regel zullen afhangen van de omstandigheden die heersen op het moment dat het incident optreedt. Zo zal van tevoren moeilijk te bepalen zijn wat de gevolgen zijn van het uit de bocht vliegen van een vorkheftruck. Daarbij spelen zaken een rol als:                  

Welke bocht? Hoe hard zal hij uit de bocht vliegen? Rijdt hij dan tegen een gebouw aan en welk is dat dan? Wat kan er daardoor kapot gaan aan het gebouw? Kan daardoor een secundair ongeval (bijvoorbeeld brand) optreden? Wat zijn dan het gevolgen daarvan? Welk materiaal wordt er vervoerd? Wat kan er kapot gaan aan dat materiaal? Voor welke opdracht zou dat materiaal nodig kunnen zijn? Is het materiaal gemakkelijk vervangbaar? Kan de bestuurder gekwetst worden? Wat kan dan de ernst daarvan zijn? Kunnen er andere slachtoffers zijn? Wat kan dan de aard van de kwetsuren zijn? Wat kan de eventuele gevolgschade zijn? Wat kunnen eventuele aansprakelijkheidsschaden zijn? Bestaat er kans op het verlies van een opdracht? Bestaat er kans op verlies van een contract of klant?

Absolute veiligheid is niet mogelijk. Absoluut in de zin dat er nooit een enkel ongeval zal plaatsvinden. De enige mogelijkheid om dit - wat betreft een bepaalde activiteit - te garanderen is het geheel stoppen van die activiteit. Dus geen benen breken met skiën – gewoon niet gaan skiën! Niet vallen van een paard – er niet op gaan zitten! Geen ongevallen in het verkeer - geen verkeer dus! Geen ongevallen in de industrie - enzovoorts. Absolute veiligheid is niet mogelijk. Leven zonder risico's is niet mogelijk. Wel kunnen wij bepaalde risico's elimineren of niet aangaan, kunnen wij de frequentie van ongewenste gebeurtenissen verkleinen (door het verbeteren van beheersmaatregelen bijvoorbeeld) of de gevolgen beperken (o.a. door te zorgen voor een efficiënte hulpverlening in geval van nood). Veiligheidsmanagement Te omschrijven als “het beheersen van verliezen, die worden veroorzaakt door ongevallen en incidenten, door het toepassen van beproefde managementconcepten en –methodieken”. Zoals wij zien valt deze definitie van veiligheidsmanagement vrijwel geheel samen met die van loss control management. Dit is in overeenstemming met de ontwikkeling van veiligheid van letselgerichte activiteiten naar activiteiten die een veel breder deel van de organisatie aanspreken. Zodoende kunnen de veiligheidsconcepten die in latere hoofdstukken worden gegeven worden toegepast binnen de uitvoering van een groot aantal disciplines. Risico financiering Te omschrijven als “het financieren van de gevolgen van ongewenste gebeurtenissen”. Ongewenste gebeurtenissen veroorzaken naast leed en ongemak vaak ook financieel verlies. Risico financiering omvat alle activiteiten die er op gericht zijn dit verlies voor de betrokken Copyright Willem Top

www.topves.nl

14

organisatie draagbaar te maken zodat de continuïteit van de organisatie niet in gevaar komt. Management Systeem Te omschrijven als de verzameling (management) activiteiten of “activiteitsgebieden“ gericht op het bereiken van een bepaald doel. Wanneer we het hebben over een veiligheidsmanagement systeem gaat het derhalve over die activiteitsgebieden die gericht zijn op het verminderen/beperken van schaden en ongevallen. Om daadwerkelijk te kunnen spreken van een “systeem” dient er een voldoende aantal activiteitsgebieden te bestaan om het doel te bereiken en dient in ieder van de gebieden de structuur1 te bestaan die leidt tot uitvoering van activiteiten, evaluatie van resultaten en continue verbetering.

1

De hier bedoelde structuur is te vinden onder de link “System Structure” op de website www.topves.nl.


www.topves.nl

15

4. Het belang van risk/loss control management voor de organisatie

Om een indruk te krijgen van het belang van risico- / loss control management voor de organisatie dienen wij na te gaan wat het doel is van die organisatie. Dit belang zal immers grotendeels worden bepaald door de bijdrage die geleverd kan worden aan het bereiken van het organisatiedoel. Het doel van de organisatie zal afhangen van de aard ervan. In het algemeen kan wel worden gesteld dat organisaties in het leven worden geroepen voor het bereiken van een bepaald eindproduct. Sommige organisaties worden in het leven geroepen voor een bepaalde tijdsduur. Vele organisaties echter worden opgericht voor onbepaalde tijd of, waar het dan op neerkomt, voor altijd. De tijdsduurkeuze bepaalt zeer zeker ook welke risico's een organisatie zich kan veroorloven. Het maakt een verschil of zij is opgericht voor een periode van één jaar of voor altijd.. Om het gestelde doel te bereiken is het in ieder geval nodig voor een organisatie om te overleven gedurende de tijd die men zich heeft voorgesteld. Daarbij is het noodzakelijk onnodige “kosten“ (d.i. onnodig voor het bereiken van het eindproduct) zoveel mogelijk te beperken. Onnodige kosten kunnen zowel een continu karakter hebben (bijvoorbeeld verzuim, kleine schaden, reparaties) als incidenteel (zoals brand, productaansprakelijkheid, diefstal). In figuur 4.1 is een en ander schematisch weergegeven. Daarbij wordt gesteld dat het doel van een organisatie is het produceren van de gewenste output tegen een zo hoog mogelijk rendement. Dit uiteraard met inachtneming van de restricties waaronder dient te worden gewerkt. Het is een eerste taak van management en staffuncties op ieder niveau in de organisatie om een bijdrage te leveren aan dit doel. Daarbij dient de gewenste levensduur van de organisatie niet uit het oog te worden verloren. Is een organisatie slechts voor korte tijd in het leven geroepen dan zou het misschien mogelijk zijn om aan bijvoorbeeld opleiding van personeel en onderhoud van apparatuur minder aandacht te schenken. Omdat de nadelige gevolgen mogelijk niet manifest zullen worden voor het einde van de organisatie. Is zij echter voor onbepaalde tijdsduur opgericht (zoals de meeste) dan kan een dergelijke houding niet worden aangenomen. Overigens is het niet zo dat “de werkvloer” uitgesloten dient te zijn van het zo efficiënt mogelijk bereiken van het doel van de organisatie. Vanaf dat niveau kan waardevolle informatie worden aangeleverd bij het optimaliseren van werkmethoden. Ook worden ongewenste gevolgen van “upstream” processen (zoals inkoop, ontwerp, e.d.) vaak het eerste ervaren daar waar de werkzaamheden worden uitgevoerd.


www.topves.nl

16

Figuur 4.1. Organisatie-elementen en hun samentreffen

Het rendement van een organisatie wordt nadelig beïnvloed door het optreden van ongewenste kosten, waarvan er een aantal in figuur 4.2 wordt opgesomd. Het is vooral ook een taak van het management (daarbij ondersteund door staffuncties) om deze kosten op een bepaald niveau te houden, rekening houdend met de uitgaven die nodig zijn om het doel te bereiken. Voor veel leidinggevenden zal dit de enige manier zijn waarop zij kunnen bijdragen tot een blijvend rendement van hun bedrijf. Zij zijn immers meestal niet in staat te bepalen hoeveel er wordt verkocht en wat daarvoor de prijs zal zijn. Wel kunnen zij op hun eigen afdeling ervoor zorgen - binnen de richtlijnen die daartoe vanuit de top van de organisatie dienen te zijn gegeven - dat onnodige kosten worden beperkt. Hier dient dan overigens niet alleen te worden gekeken naar de 'normale' kosten (reparatie, verzuim, enz.) die vrijwel bij voortduring optreden, maar juist ook naar de incidenteel optredende gebeurtenissen die misschien maar zelden voorkomen maar wel kunnen zorgen dat het bedrijf van de ene op de andere dag in de problemen komt.


www.topves.nl

17

Figuur 4.2. Lijst van onnodige kosten die het rendement van de organisatie kunnen beïnvloeden

De regelmatig voorkomende onnodige kosten kunnen een belangrijke invloed uitoefenen op de bedrijfsresultaten. Hoewel precieze cijfers daarover als regel ontbreken (de meeste bedrijven registreren deze - onnodige - kosten niet) zijn er indicaties dat deze kosten wel zouden kunnen oplopen tot 5 â 10 % van het bruto nationaal product, dan wel 20% of meer van de productiekosten van individuele bedrijven. In de bouw (In Nederland) zijn deze “faalkosten” al jarenlang tussen de 5 en 10 % van de omzet. Ervaringen in Noord-Amerika hebben geleid tot de veronderstelling dat de kosten tengevolge van arbeidsongevallen wel tot 50 maal zo hoog kunnen zijn als de kosten verbonden aan letselongevallen (medische kosten en compensatiekosten). Zie hiervoor figuur 4.3. Daarbij dient men zich te realiseren dat kosten ten gevolge van brand, aansprakelijkheid, kwaliteitsafwijkingen, en dergelijke er niet bij zijn betrokken


www.topves.nl

18

Figuur 4.3. De werkelijke kosten van ongevallen

Onderschatting van de werkelijke kosten van ongevallen is gelegen in het feit dat ongevallen uitsluitend gedefinieerd werden (en worden) als gebeurtenissen met letsel. Uit onderzoeken is echter gebleken dat het aantal ongevallen met schade vele malen groter is dan het aantal ongevallen met letsel. Dit is onder andere weergegeven in figuur 4.4 waarin de resultaten zijn vermeld uit het meest uitvoerige onderzoek dat ooit op dit gebied is verricht. In dit onderzoek zijn circa 1 750 000 ongevallen onderzocht en is vastgesteld dat er op ieder ernstig ongeval (met letsel met verzuim) 30 ongevallen voorkwamen met uitsluitend materiële schade. Deze materiële schaden werden/worden niet als “ongeval” aangemerkt en verdwijnen als kosten onder posten als onderhoud, reparatie, materiaal uitgifte, enzovoort. Hoewel de betrokken studie in 1969 werd uitgevoerd is de trend sindsdien niet anders geworden. In de praktijk moet men vaststellen dat de meeste bedrijven niet registreren wat het verlies is aan schaden, reparatie en dergelijke ten gevolge van o.a. “niet normaal” onderhoud.


www.topves.nl

19

Figuur 4.4. De frequentie waarmee verschillende ongeval/en voorkomen in hun onderlinge verhouding. De ongevallendriehoek'

Praktisch zal het niet mogelijk zijn om alle onnodige kosten en ongewenste gebeurtenissen tot nul te reduceren. Wel is het mogelijk deze verliezen op een bepaald niveau te handhaven, hetgeen nodig is om ook de winst te kunnen beheersen en langs een gestructureerde en systematische weg te komen tot een zo groot mogelijke continuïteit in de beheersing van de bedrijfskosten. Zodat in ieder geval bedrijfsinterne voorwaarden worden geschapen voor het overleven en voor het produceren met een maximaal rendement, jaar in, jaar uit. Risico- / loss control management houdt zich bezig met de beheersing van verliezen op alle niveaus in de organisatie en is derhalve van groot belang voor het voortbestaan van een organisatie. Zeker ook voor het midden en klein bedrijf dat vaak niet de financiële reserves heeft om belangrijke schade te overleven. Ook al bestaat er een goede verzekering. Marktverlies bijvoorbeeld is immers niet te verzekeren.


www.topves.nl

20

5. Risk/loss control management - Structuren

5.1. Plaats in de organisatie Risk/loss control management is geen nieuwe activiteit. Het is zeker ook geen wondermiddel. Risk- en loss control activiteiten werden en worden door iedere organisatie bedreven. Nieuw is dat de huidige situatie (economie, concurrentie, wetgeving, publieke mondigheid e.d.) het noodzakelijk maakt dat aan het beheersen van bestaande en potentiële verliezen bewuste aandacht wordt geschonken. Daarbij hoort ook de coördinatie vanuit een centraal punt. Welke organisatiewijze daarbij wordt gekozen en hoe en door wie die coördinatie zal plaatsvinden hangt geheel af van de specifieke situatie van de betrokken organisatie. Hierbij spelen bedrijfsaard, omvang, spreiding van locaties, complexiteit van organisatie en dergelijke een rol. De risico/loss control managementorganisatie kan een vorm aannemen zoals weergegeven in figuur 5.1. In welke mate functies worden verenigd in een of enkele personen zal afhangen van de specifieke bedrijfssituatie.

Figuur 5.1. Voorbeeld van een risicomanagement -organisatie


www.topves.nl

21

Zeker is het zo dat beheersing van verliezen onderdeel dient uit te maken van alle functies, in de leiding, staffuncties en in uitvoerende functies. Dat blijkt ook wel uit het feit dat wij hier spreken over een breed scala van verliezen dat wij trachten te beheersen. De risico/loss control managementfunctionaris ('risk manager' of andere titel) heeft een coördinerende rol. Deze rol kan uiteraard ook een deeltaak zijn in het kleinere bedrijf. Beheersen van verliezen heeft een belangrijke plaats binnen het zorgen voor een continu goed bedrijfsrendement. Het is onderdeel van iedere functie en activiteit in de organisatie. Reden waarom de enig juiste plaats van de riskmanagement/loss control management coördinator direct onder de algemeen directeur is, op één lijn met productie, financiën, personeel, enzovoorts. De achtergrond van de risicomanagement/loss control management coördinator zal eveneens afhangen van de specifieke behoefte van de organisatie. In de regel echter zal een functionaris met ervaring in 'veiligheid' eerder in aanmerking komen voor een dergelijke functie dan iemand met ervaring in 'verzekeringen'. Zoals wij later zullen zien is de beheersing van ongewenste gebeurtenissen het hart van de risico/loss control managementactiviteiten. Personen uit die achtergrond komen derhalve ook eerder in aanmerking voor de functie van risk manager dan mensen met ervaringen in verzekeringen. (Waarmee ik overigens ook weer niet wil beweren dat iedere veiligheidskundige derhalve ook in aanmerking zou komen voor de functie van 'risk manager'.) Helaas is de praktijk vaak anders, mede door het feit dat risicomanagement vooral vanuit de verzekeringswereld werd en wordt gestimuleerd. Daardoor werd een belangrijke aansluiting met het dagelijkse reilen en zeilen van de organisatie vaak niet tot stand gebracht en bleef risicomanagement eerder een 'andere wijze van verzekeren' en sprak zodoende vele anderen in de organisatie niet aan. 5.2. Risicomanagement en management Management wordt wel gedefinieerd als 'het behalen van resultaten (via anderen)'. Hoewel op zich een aardige omschrijving is deze aanduiding niet compleet. Daar hoort bij’.... met zo min mogelijk onnodige kosten’. Bovendien heeft de managementfunctie niet alleen te maken met mensen maar ook met andere zaken zoals: machines, materiaal, milieu, methoden, enzovoort. Management vereist een systematische aanpak waarin al die elementen een rol spelen. Uiteraard met de mens als belangrijkste schakel. Het zijn tenslotte mensen die machines maken, die machines, installaties, materiaal in een bepaalde (arbeids)omgeving plaatsen en onderhouden. De managementfunctie kan worden verdeeld in een beperkt aantal hoofdtaken zoals: plannen, organiseren, leiden en beheersen. Voor ons is vooral de laatste taak van belang. Immers, het gaat binnen risk/loss control management om het beheersen van verliezen. De beheerstaak van management laat zich op haar beurt opsplitsen in een aantal stappen die van belang zijn voor het treffen van maatregelen om te komen tot de gewenste graad van beheersing ten aanzien van verliezen, risico's, en dergelijke. Deze stappen zijn:


www.topves.nl

22

 

Identificeren van activiteiten (gericht op het beheersen van verliezen); Criteria, standaards of normen opstellen voor deze activiteiten

Zijn deze twee stappen genomen dan is in feite de basis gelegd voor het bereiken van resultaten. Bepaald is immers wat er dient te worden gedaan en door wie, hoe, wanneer, enzovoort. Nadat dit is gedaan volgen de overige stappen van de beheersfunctie:  Meten wat er in de praktijk wordt gedaan;  Evaluatie aan de hand van de gestelde criteria;  Correctie/bijsturing indien niet aan de criteria wordt voldaan Daarnaast dient te worden bepaald wat de uiteindelijke resultaten zijn die werden nagestreefd. Worden de verwachte resultaten niet bereikt dan zullen de uitgevoerde activiteiten dienen te worden bijgestuurd. Zo wordt een regelkring verkregen die is weergegeven in figuur 5.2.

Figuur 5.2. Het ICMEC-proces met de bijbehorende regelende acties


www.topves.nl

23

De taak van het management op ieder niveau is de ruimte te verkleinen tussen theorie en praktijk: het verschil tussen 'zoals het gedaan moet worden' en 'zoals het gedaan wordt'. Daartussen ligt vaak onze onkunde, onmacht, onwetendheid, onwil en de ongevallen, schaden, rampen, letsels, verliezen e.d. waarmee wij geconfronteerd worden. Omdat de dingen niet gedaan worden zoals ze gedaan hadden moeten worden. 5.3. Het risicomanagement proces 5.3.1. De essentie van het structurele in/van dit proces Het proces van risicomanagement en dat van loss control management of veiligheidsmanagement volgt in principe dezelfde reeks of opeenvolging van stappen als probleemoplossing. Het is belangrijk zich te realiseren dat blijvende resultaten slechts kunnen worden verkregen middels een gedegen opzet van activiteiten gericht op het beheersen van ongewenste gebeurtenissen. Wondermiddelen zijn er - helaas - niet. Het zogenaamde Japanse 'wonder' (tweede helft jaren tachtig, begin negentig) lijkt tot stand gekomen te zijn door consequente en continue probleemoplossing. Dit geldt ook voor zaken als bijvoorbeeld de kwaliteitskring en 'Kaizen': iedere dag iets een beetje beter doen. Het is belangrijk zich dit te realiseren omdat mensen, en in het bijzonder managers, vaak zoeken naar die wondermiddelen (de “quick fixes”), naar acties die op korte termijn resultaat opleveren. Dit komt mogelijk door het feit dat te lang wordt gewacht met het zoeken naar oplossingen. Eerst wanneer de problemen te ver zijn ontwikkeld wordt getracht er iets aan te doen. Maar dan wel snel graag! Blijvende, structurele, oplossingen kunnen echter niet gevonden worden in korte termijn oplossingen maar zijn het resultaat van veel werk en aandacht - van gerichte arbeid over een aantal jaren. Maar ook die mogelijke 'wondermiddelen' dienen te worden toegepast tegen een achtergrond van een duidelijk operationele organisatiestructuur. Ontbreekt die structuur dan zal het (mogelijk initiële) succes van het wondermiddel snel weer verloren gaan en zoekt men naar het volgende 'wonder'. Dat schept natuurlijk geen cultuur van succes, eerder een van “weer niet gelukt”. Risicomanagement - en vooral ook loss control management en veiligheidsmanagement zijn bij uitstek geschikt om als ruggengraat te dienen voor beter management. Risicomanagement houdt zich bezig met het beheersen van (potentiële) ongewenste gebeurtenissen of problemen (de risico's). Gesteld kan worden dat de kwaliteit van een managementteam (en daarmee de kwaliteit van de onderneming) bepaald wordt door de problemen die zich voordoen (aantal, soort, ernst), waarbij de voorkeur nog altijd uit gaat naar het vóóraf oplossen van potentiële problemen (risico's) bóven het achteraf reageren daarop (het 'brandjes blussen' of 'de put dempen nadat het kalf... enz. '). De middelen waarnaar wij zoeken voor de oplossing van problemen kunnen pas dan aarden in de organisatie wanneer een gedegen structuur aanwezig is die gericht is op het voorkomen en oplossen van die problemen. In het volgende zal worden aangegeven langs welke weg een dergelijke structuur kan worden verwezenlijkt.


www.topves.nl

24

Probleemoplossing kent de volgende stappen: 1. Identificatie van het probleem: “Wat is het probleem? Wat is er fout gegaan? Wat kan er fout gaan?” 2. Evaluatie van het probleem: “Hoe groot is het?” 3. analyse van het probleem: “Wat zijn de redenen dat dit probleem bestaat of kan bestaan? 4. Opstellen van alternatieven voor de behandeling van het probleem: “” Wat kan worden gedaan om het probleem te elimineren of althans te beperken?” 5. Keuze van de beste maatregelen: “Welke maatregel of combinatie van maatregelen levert de beste resultaten tegen de minste inspanning en kosten?” 6. Uitvoering van de gekozen maatregelen. 7. evaluatie van de wijze waarop de gekozen maatregelen worden uitgevoerd en zonodig bijsturing indien zij niet op de juiste wijze worden verricht. 8. Evaluatie van de resultaten en zonodig bijsturing van maatregelen (meer of anders) indien de gewenste resultaten uitblijven. 9. Continu onderzoek van de “missers”, de verliezen, schaden, ongevallen, storingen, enzovoort, die toch voorkomen om te zien of verdere bijsturing van ons "beheerssysteem” noodzakelijk is. Deze probleemoplossingreeks is weergegeven in figuur 5.3. De betekenis en inhoud van de stappen met betrekking tot risicomanagement worden per stap nader besproken en toegelicht.

Figuur 5.3. De stappen van het risicomanagement proces 5.3.2. Identificatie van risico's Dit identificeren betreft een kwalitatieve vaststelling van (potentiële) problemen. De problemen zijn hier risico's, de mogelijkheden dat er verlies optreedt. Dat verlies is in principe niet beperkt tot een bepaalde categorie maar kan ieder verlies betekenen - alles wat Copyright Willem Top

www.topves.nl

25

niet beslist nodig is om het gewenste eindproduct te maken of de gewenste dienst te leveren. In essentie komt dit neer op het stellen van de vraag 'Wat kan er fout gaan? Welk verlies kunnen wij lijden bij een bepaald besluit, uitvoering van werk, het aangaan van een bepaald contract, enzovoort'. Daarbij is het goed zich te realiseren dat er geen wezen/ijk verschil bestaat tussen een risico en een verlies. De tijdsfactor is hier slechts bepalend. Een risico is een toekomstig verlies, een verlies was het risico van gisteren. Risico identificatie is een dynamisch proces. Het is zeker niet iets dat slechts eenmaal wordt uitgevoerd en vervolgens kan worden vergeten. Risico identificatie processen zijn meestal niet 100 % en niet-geïdentificeerde risico's kunnen zich in de toekomst voordoen. Daarnaast is het zeer wel mogelijk dat risico's morgen ontstaan terwijl ze er vandaag niet zijn. Bijvoorbeeld door verandering in wetgeving, toenemende kennis ten aanzien van het gedrag van chemicaliën in het menselijk lichaam, veranderingen in het gedrag van afnemers en consumenten. Risico-identificatie is voorts een continu proces dat dient te zijn gestructureerd middels periodieke herhalingen ervan maar ook middels bijvoorbeeld ontwerprichtlijnen, inkooprichtlijnen, richtlijnen bij de selectie van personeel, onderzoek van ongewenste gebeurtenissen zoals ongevallen, schaden en storingen. Risico-identificatie (het kwalitatief vaststellen van verliezen die zich kunnen voordoen) kan o.a. worden uitgevoerd aan de hand van checklijsten die zijn gebaseerd op ervaringen die elders zijn opgedaan. 5.3.3. Evaluatie van risico's Dit betreft de vaststelling van de omvang van de risico's en de frequentie waarmee zij kunnen optreden. De omvang van de risico's - zeker de maximale omvang van het verlies bij het optreden van de ongewenste gebeurtenis - is meestal nog relatief eenvoudig vast te stellen, vergeleken met de problemen die gaan ontstaan bij het berekenen van de kans dat een dergelijk verlies optreedt. Om die kans vast te stellen is immers een analyse nodig van de gehele opeenvolging van stappen die kunnen leiden tot het mogelijk incident. Daarbij zal aan iedere stap een waarde moeten worden toegekend zodanig dat uit al die waarden de kans op het beschouwde gevolg zal zijn te berekenen. Een relatief eenvoudige methodiek om risico's te berekenen in een risicocijfer is die welke werd ontwikkeld door Fine en Kinney. Dit risicocijfer is opgebouwd uit de (waarschijnlijke maximale) omvang van de schade enerzijds en de kans daarop anderzijds. Deze methode kan worden gebruikt voor het rangschikken van risico's zodat deze naar prioriteit kunnen worden behandeld. Het is mogelijk een ondergrens in te bouwen waaronder mogelijk geen actie nodig is (bijvoorbeeld voor een risicocijfer lager dan 20). Men dient echter niet te vergeten dat ook een catastrofale gebeurtenis met een zeer geringe kans aandacht behoeft, zelfs al is het risicocijfer gering. De methodiek van Fine en Kinney geeft tevens een ingang voor het bepalen of een investering tot risicobeperking acceptabel is. Een andere methodiek die voor soortgelijke beschouwingen kan worden gebruikt is de 'Totempole' van Vernon Grose.


www.topves.nl

26

5.3.4. Analyse van oorzaken Voor het nemen van eventuele actie is het noodzakelijk na te gaan wat de redenen (kunnen) zijn dat het risico zich manifesteert. Met andere woorden 'waardoor kan de desbetreffende ongewenste gebeurtenis optreden?' Als regel zal er nooit een enkele oorzaak zijn maar veelal zullen verschillende oorzaken aanleiding geven tot het optreden van een ongewenste gebeurtenis. Ook zullen die oorzaken vaak in de tijd gescheiden zijn en leidt het een tot het ander. Zo zal bijvoorbeeld een niet goed opgezette personeelsselectie, gekoppeld aan een niet voldoend opleidingsprogramma, kunnen leiden tot de aanwezigheid van mensen die niet geschikt zijn om het werk uit te voeren. Hetgeen dan later blijkt door het optreden van ongewenste gebeurtenissen zoals ongevallen, schaden, kwaliteitsproblemen, verzuim, enzovoort. Het niet hebben van de juiste beheerscriteria in voldoende aantal zal leiden tot het optreden van ongewenste situaties en handelingen van mensen en vervolgens tot ongewenste gebeurtenissen. Met gevolgen die afhangen van de omstandigheden die heersen op het moment dat een ongewenste gebeurtenis feitelijk plaatsvindt. Een voorbeeld is het ongeval met de 'HeraId of Free Enterprise’. Onvoldoende beleid, onvoldoende beleidsuitvoering, onvoldoende (veiligheids)criteria in het ontwerp, inadequate regelgeving, onvoldoende toezicht, enzovoort. Het gevolg was rampzalig maar had nog veel erger kunnen zijn indien een en ander was gebeurd in dieper water, of met meer mensen aan boord. Op de mogelijke oorzaken van ongewenste incidenten zullen wij verderop in de tekst nog dieper ingaan. Het onderkennen van de werkelijke oorzaken is essentieel. Eerst dan kan doelmatige beheersing van risico's tot stand komen. 5.3.5. Opstellen van alternatieven ter beheersing van risico's Hier dient onze aandacht zowel uit te gaan naar de oorzaken van het ongewenste incident (gericht op voorkoming) als naar maatregelen die getroffen kunnen worden ter beperking van nadelige gevolgen. Hoewel er tal van mogelijke alternatieven zijn, laten deze zich toch onderbrengen in een beperkt aantal categorieën. Heeft men na identificatie en evaluatie het risico in kaart gebracht dan zijn er in principe slechts twee dingen mee te doen: er mee te leven of trachten het risico te beëindigen. Beëindigen van het risico komt vooral ter sprake indien het te groot wordt geacht, dan wel niet past binnen een bepaalde organisatie of productie. Een van de meest effectieve oplossingen is uiteraard het elimineren van het risico in absolute zin, zo dit mogelijk is. Bijvoorbeeld het niet produceren volgens een bepaald proces, het niet gebruiken van bepaalde gevaarlijke stoffen, niet exporteren naar een bepaald land, of niet bouwen op een bepaalde plaats. Ook kan men trachten het risico over te dragen aan anderen die mogelijk beter uitgerust zijn voor de behandeling daarvan. Een voorbeeld daarvan is het door derden laten uitvoeren van bepaalde (gevaarlijke) werkzaamheden waarbij echter niet vergeten dient te worden dat dit op zich weer andere risico's kan introduceren, zoals eventueel uitvallen van de leverancier van de betrokken dienst. Of men kan proberen om eventuele aansprakelijkheid voor bepaalde Copyright Willem Top

www.topves.nl

27

risico's contractueel over te dragen aan derden via een zogenaamde 'hold harmless' (afstand van verhaal) overeenkomst. Men kan trachten het risico te beperken door bijvoorbeeld het vervangen van een brandgevaarlijke vloeistof voor het schoonmaken van metalen onderdelen door een middel dat onbrandbaar is, of althans minder brandbaar. Soms zal men echter niet willen dat een risico wordt geëlimineerd, of dat niet kunnen. Het aanvaarden van risico's kan immers ook positieve kanten hebben. Men kan niet gaan skiën zonder de kans een been te breken. Je kunt nu eenmaal niet aan het verkeer deelnemen zonder kans op aanrijding. En auto's rijden ook niet zonder (brandgevaarlijke) brandstof die vervaardigd dient te worden in raffinaderijen die overigens ook voor werkgelegenheid zorgen, enzovoort. Derhalve zullen wij vele risico's willen en moeten aanvaarden omdat wij zonder niet kunnen leven, althans niet op de manier zoals wij dat doen. Wel kunnen wij trachten de kansen op de ongewenste gebeurtenissen te verkleinen door het treffen van maatregelen die dat (kunnen) voorkomen. Daarnaast kunnen wij ook zorgen voor efficiënte hulpverlening en andere activiteiten om te zorgen voor een beperking van de schade, mochten ongewenste incidenten zich, ondanks onze preventieve zorg, toch voordoen. In de regel zullen wij dit ook altijd doen, op de een of andere wijze. Soms bewust maar vaak ook minder bewust en gestructureerd waardoor (veel) meer verliezen geleden worden dan noodzakelijk is. De alternatieven die ons ter beschikking staan zijn onder te verdelen in twee categorieën: 



Het verminderen van de frequentie van het ongewenste incident. Dit kan geschieden door onder andere keuze van het productieproces, maar ook door te zorgen voor een goede selectie van personeel, zorgen voor adequate criteria bij inkoop van diensten, goederen, criteria bij ontwerp van installaties, machines en goede opleiding van leidinggevenden en personeel. Maar ook door zorg te dragen voor goede werkprocedures, regelmatige evaluatie van werkzaamheden, het geven van de juiste feedback daarover, enzovoort. Verminderen van de nadelige gevolgen indien het ongewenste incident toch optreedt. Onder andere door te zorgen voor een goede organisatie met betrekking tot bestrijding van bijvoorbeeld brand, mogelijk ook installatie van detectieapparatuur en sprinklers, het verlenen van hulp aan slachtoffers van ongevallen, en dergelijke. Maar ook door de juiste actie te ondernemen na bijvoorbeeld brand zodat de markt weer zo snel mogelijk kan worden voorzien van product of dienst waardoor de gevolgschade kan worden beperkt, inclusief mogelijk verlies aan marktaandeel. Of het treffen van maatregelen, mocht onverhoopt worden vastgesteld dat er iets aan het product mankeert waardoor aansprakelijkheidsclaims zouden kunnen ontstaan (en dus weten wat te doen om de markt te informeren over eventuele productdefecten, inclusief eventueel terug halen van de producten uit de markt).

Naast deze twee categorieën van maatregelen, blijft ons niets anders over dan tenslotte nog te zorgen voor een adequate financiering zodat de geleden verliezen ook kunnen worden gecompenseerd. Ook daartoe staan ons een beperkt aantal basisvormen ter beschikking die later zullen worden toegelicht.


www.topves.nl

28

5.3.6. Keuze van de beste maatregelen In de regel zal er niet één beste maatregel bestaan maar zal een combinatie worden gekozen. Zoals ten aanzien van het mogelijk verlies van een productie-eenheid door brand bijvoorbeeld: .  Keuze van zoveel mogelijk niet brandbaar, of slecht brandbaar materiaal via ontwerp en inkoop;  Goede selectie van vakbekwaam personeel;  Goede interne opleiding van personeel om de, geïdentificeerde, werkzaamheden naar behoren te kunnen uitvoeren;  Een inspectieprogramma ter opsporing en correctie van ongewenste situaties die mogelijk tot brand zouden kunnen leiden;  Installatie van detectieapparatuur en/of sprinklers;  Procedure voor inschakeling van de brandweer;  Eigen bedrijfshulpverleningsorganisatie;  Overeenkomst met een collega bedrijf voor toelevering van markt; - verzekering voor financiering van materiële schade t.g.v. brand- en bedrijfsschade, met eigen risico. Of zoals met betrekking tot het voorkomen of beperken van productschaden:                

Onderzoek naar toepassingsdoeleinden van het product; Opstellen van adequate productspecificaties; Opstellen van inkoopcriteria daarmee samenhangend; Goede selectiecriteria voor vakbekwaam personeel; Opstellen van juiste werkprocedures; Opstellen van juiste controles en aanschaf van betrouwbare meetapparatuur; Inkoop van juiste productiemiddelen; Goede opleiding van personeel; Juiste verpakking en gebruiksaanwijzing; Adequate opslag en transport; Systeem voor behandeling van klachten, incidenten, e.d.; Registratie van afnemers; Product identificatie voor eventueel terugroepen van het product; Productveiligheidscommissie; Verzekering voor kostendekking van eventuele terugroep van het product; Verzekering voor financiering van eventuele aansprakelijkheid met hoog eigen risico.

5.3.7. Uitvoering van de gekozen maatregelen Nadat een selectie is gemaakt van de te treffen maatregelen dienen deze te worden uitgevoerd, conform de richtlijnen die daartoe zijn opgesteld, om te zorgen voor het gewenste resultaat. 5.3.8. Evaluatie van uitvoering maatregelen Tijdens de evaluatie wordt nagegaan of bijvoorbeeld inspectieprogramma's op de juiste wijze worden uitgevoerd, opleiding geschiedt zoals voorzien, de criteria bij personeelsselectie worden gehanteerd, de werkprocedures op de juiste wijze worden gevolgd (door bijvoorbeeld Copyright Willem Top

www.topves.nl

29

het uitvoeren van taakobservaties), de inzetbaarheid van de bedrijfshulpverleningsorganisatie op niveau blijft, adequate verzekeringsdekking blijft bestaan, sprinklers op de juiste wijze worden onderhouden en productklachten naar behoren worden onderzocht. Deze evaluatie, en de eventuele bijsturing die daaruit volgt, is van zeer groot belang om vast te stellen of een en ander juist wordt uitgevoerd. Het is het hart van goed (risk) management. Zonder juiste uitvoering van de vereiste werkzaamheden kan geen blijvend gewenst resultaat worden verkregen. 5.3.9. Evaluatie van resultaten Uiteraard gaat het uiteindelijk hierom: vaststellen of schaden, storingen, ongevallen, klachten en dergelijke niet boven een bepaald niveau uitkomen. Gebeurt dit toch dan zal bijsturing nodig zijn in de maatregelen die reeds zijn genomen. Dit kan betekenen dat bijvoorbeeld de inspectiefrequentie moet worden opgevoerd, of werkprocedures dienen te worden aangepast. Een aantekening is hier wel op zijn plaats. In tal van bedrijfstakken is een lage ongevalfrequentie niet noodzakelijk een indicatie dat alles goed onder controle is. Vooral in bedrijfstakken met bijvoorbeeld een hoge kapitaalsinvestering en een hoge graad van automatisering, zoals de procesindustrie, is een lage ongevalfrequentie (die zich immers richt op letselongevallen met verzuim) geen goede indicator of maat voor de 'veiligheid' van de betrokken organisatie. 5.3.10. Continu onderzoek van 'missers' Helaas zijn wij in de regel niet in staat om systemen, organisaties, te bouwen die zonder storingen, ongevallen, schaden en dergelijke kunnen functioneren. 'Missers' zullen derhalve blijven voorkomen. Zaak is het om deze ongewenste gebeurtenissen, die wij waarnemen door hun gevolgen, grondig te analyseren zodat maatregelen kunnen worden genomen om herhaling van dezelfde, of soortgelijke, verliezen te voorkomen. Belangrijk daarbij is de wijze waarop onderzoek en analyse van dergelijke verliezen in de organisatie zijn gestructureerd. Daarover later meer. 5.3.11. Slotopmerkingen en conclusies bij het risicomanagement proces Essentieel in het kader van risicomanagement is het risico bewustzijn van mensen. Uiteindelijk van iedereen in de organisatie, maar in de eerste plaats toch het risicobewustzijn en de attitude van het topmanagement. Daarbij dient zich dit niet te uiten in slogans ('safety first') maar juist in het structureren van het risicomanagement proces, in de activiteiten gericht op het beheersen van risico's. Activiteiten die, zoals wij nog nader zullen zien, meetbaar - en dus hanteerbaar - zijn. Het risicomanagement proces als hierboven beschreven laat zich ook weergeven als in figuur 5.4. Daarbij wordt de boomachtige structuur gebruikt die ook terug te vinden is in andere methodieken die in het kader van risicomanagement worden gebruikt en waarvan er enkele in dit boek zullen worden genoemd. Uitgangspunt in figuur 5.4 is het risico, de potentiële schade, de storing, het ongeval. Dit risico kan al dan niet geïdentificeerd en geëvalueerd zijn. Wanneer dit niet het geval is, kan dit veroorzaakt zijn door het feit dat de door ons gebruikte identificatie- of evaluatiemethodieken niet 100 % zijn, of door het feit dat het hier gaat over risico's die ten tijde van de identificatie/evaluatie nog niet bestonden. Dit pleit er voor het identificatie- of evaluatieproces in de structuur van onze organisaties in te bouwen, o.a. via Copyright Willem Top

www.topves.nl

30

activiteiten als inkoop, ontwerp, ongevallen- of incidentenanalyse en taakobservaties. Is het risico bekend, kwalitatief en kwantitatief, dan kunnen wij er in principe twee dingen mee doen: wij kunnen het elimineren of niet. Eliminatie kan absoluut geschieden, of het risico kan op een of andere wijze worden overgedragen aan derden (met alle risico's van dien). Kunnen (of willen) wij het risico niet elimineren dan zullen wij in de regel trachten de frequentie van de ongewenste gebeurtenis te beïnvloeden door de oorzaken aan te pakken en/of de gevolgen ervan te beperken, mocht het voorval toch optreden. Daarnaast dienen wij te zorgen voor een adequate financiering om het geleden verlies te compenseren.

Figuur 5.4. Schematische weergave van het risico management proces


www.topves.nl

31

Aangezien wij veel risico's niet kunnen of willen elimineren, zal de praktijk van risico beheersing of risicomanagement vaak neerkomen op het behandelen van het risico (vermindering van de frequentie en beperking van de gevolgen) enerzijds en zorgdragen voor een juiste financiering anderzijds. Deze praktische invulling van risicomanagement is weergegeven in figuur 5.5. Uit deze figuur blijkt dat risicomanagement in de praktijk bestaat uit twee hoofdactiviteiten, te weten:  

Beheersing van risico's/verliezen: loss control management; Financiering van risico's/verliezen: risico financiering.

Figuur 5.5. Risicomanagement - loss control management en risico financiering De wijze van risico financiering zal vaak in belangrijke mate afhangen van de maatregelen die zijn getroffen ter beheersing van de risico's. Soms is het zelfs zo dat een adequate (d.i. ook economisch aanvaardbare) risico financiering niet kan worden verkregen, zonder een bepaald niveau van beheersmaatregelen (zoals bijvoorbeeld in geval van productenaansprakelijkheid). Risicobeheersing staat dan ook centraal in het hele risicomanagement proces en zal in dit boek ook de meeste aandacht krijgen. Helaas stellen wij vast dat in veel literatuur over risicomanagement de meeste aandacht uitgaat naar de risico financiering, met name naar verzekeringen als een van de methoden. Dit heeft ertoe geleid dat risicomanagement veelal werd en wordt - gezien als een bepaalde verzekeringsmethodiek en derhalve ook vaak terechtkomt bij de verzekeringsfunctie in het bedrijf. Deze zienswijze is niet juist: risicomanagement vormt een integraal onderdeel van ieder niveau en iedere functie, in besluitvorming en uitvoering van werk. Hebben wij het risico niet geëlimineerd dan aanvaarden wij de kans dat het zich in de toekomst zal manifesteren, zelfs al is de kans erg klein. Het enige dat wij niet weten is wanneer het verlies zal optreden. Dit kan 'gunstig' zijn, maar ook ongunstig, bijvoorbeeld een brand in een opslag van chocoladeletters, kort voor Sinterklaas. Wel kunnen wij, naast preventie en verliesbeperking, zorgen voor een adequate risico financiering zodat de financiële gevolgen grotendeels zijn gedekt. Grotendeels, want nooit zijn alle gevolgen gedekt, zoals marktverlies door tijdelijke uitschakeling (door brand misschien) van productieeenheden. Ook is het mogelijk dat de schade veel groter is dan het bedrag dat wordt uitgekeerd door de verzekeraar. In het bijzonder kan dit het geval zijn bij negatieve publiciteit door het optreden van ongevallen met producten, waarbij de schade soms enorm is Copyright Willem Top

www.topves.nl

32

en de uitkering ingevolge de productaansprakelijkheidsverzekering relatief gering. 5.4. Risico financiering 5.4.1. Hoofdvormen van risico financiering Binnen het kader van risico financiering zijn er tal van mogelijkheden die echter grotendeels zijn terug te voeren op een beperkt aantal hoofdvormen die hieronder zullen worden besproken. Tal van beschikbare financieringsvormen zijn weer mengvormen van twee of meer van de hieronder genoemde financieringsmethoden. 5.4.2. Financiering van risico's/verliezen uit de lopende middelen Schade wordt betaald uit de middelen die aanwezig zijn op het moment dat de schade plaatsvindt. Veel verliezen worden op deze wijze gefinancierd, onder andere de 'geaccepteerde' verliezen die zijn terug te vinden onder posten als onderhoud en reparatie. De bovengrens van de verliezen die op deze wijze worden gefinancierd zal onder andere afhangen van de financiële positie van de organisatie en de inzichten van het management dienaangaande. Vaak echter zal dit proces niet zozeer bewust zijn en wordt eerder uitgegaan van de andere kant: bepaald wordt welke risico's op andere wijze dienen te worden gefinancierd; wat overblijft wordt automatisch gefinancierd uit de lopende middelen. Dezen dienen dan wel toereikend te zijn op het moment van verlies. Blijkt dat niet zo te zijn dan zal mogelijk geld moeten worden ver.kregen van derden (lenen dus) om de continuïteit van de organisatie niet in gevaar te brengen. In het ergste geval gaat de zaak failliet. In principe is deze vorm van financiering slechts geschikt voor de kleinere schaden. Daaronder vallen zeker de verliezen die vaak gezien worden als onderdeel van de bedrijfskosten (desalniettemin toch onnodig zijn, maar mogelijk niet geheel te voorkomen). Maar ook de verliezen die vallen binnen het kader van bijvoorbeeld het eigen risico van een afgesloten verzekering kunnen hiervan deel uitmaken. Het feit dat schaden uit de lopende middelen kunnen worden gefinancierd wil niet zeggen dat zij daarom niet belangrijk zijn. Deze verliezen, hoewel individueel niet catastrofaal van karakter, kunnen als groep wel degelijk een belangrijke invloed uitoefenen op het bedrijfsrendement. Het is dan ook zaak deze verliezen via een adequaat managementinformatiesysteem te registreren, te categoriseren, te analyseren en – zonodig via projectgroepen, aan te pakken. Het totale verlies dat hier optreedt vormt zeker een indicatie voor de kwaliteit van de beheersing van risico's en verliezen in het bijzonder en van het management in het algemeen. De meeste bedrijven stellen niet vast hoeveel aan deze kleinere verliezen per jaar verloren gaat. Het is de ervaring van de auteur dat de meeste organisaties geen systeem hebben om deze kleinere verliezen te identificeren: zij gaan mee onder posten als onderhoud, reparatie, materiaaluitgifte, verzuim.


www.topves.nl

33

5.4.3. Fondsvorming Onder punt 5.4.2 werd de financiering uit de lopende middelen genoemd. Het nadeel daarvan is dat mogelijk niet voldoende geld aanwezig is op het moment dat het verlies optreedt. Om hieraan tegemoet te komen kan besloten worden om per periode een bepaald bedrag te reserveren voor mogelijk toekomstige verliezen. Met andere woorden, per periode wordt een bepaald bedrag in een 'potje' gestopt, in de hoop dat er genoeg in zal zitten wanneer het verlies optreedt. Normaal is deze wijze van financiering alleen geschikt voor die risico's waarvan het schadeverloop van tevoren met een vrij grote mate van nauwkeurigheid kan worden vastgesteld. Dus bijvoorbeeld wel geschikt voor uitbetaling van ziektekosten (ziektekostenverzekering in eigen beheer), maar normaal niet geschikt voor brandrisico's. In het laatste geval immers kan de schade zeer omvangrijk zijn en is de kans dat er niet genoeg in het potje zal zitten zeer reëel aanwezig. Slechts een concern met een groot aantal vestigingen zou kunnen besluiten de brandverzekering op deze wijze te financieren. Vele locaties doen in dat geval immers een 'duit in het zakje' (de 'premie'), terwijl daarnaast ook voldoende spreiding van risico aanwezig zal zijn om te voorkomen dat het potje in een gegeven periode niet toereikend is. Hier wordt dus eigenlijk al een andere vorm van financiering (nl. de 'verzekering') geïntroduceerd waarbij velen (de verschillende locaties van hetzelfde bedrijf) een bedrag (de 'premie') betalen aan het fonds. Daaruit worden dan de schaden betaald die door individuele leden van het fonds worden geleden. Fondsvorming in eigen beheer door simpelweg een reservering te doen voor toekomstige verliezen, is slechts in beperkte mate mogelijk. De inspecteur van belasting zal ongetwijfeld met argusogen kijken naar de gelden die daartoe worden onttrokken aan de bedrijfsresultaten. Fondsvorming is echter ook buiten de eigen onderneming mogelijk. Dit kan door deel te nemen in een fonds, tezamen met derden. Zo ontstaat de verzekering die wordt ondergebracht bij de professionele verzekeraar. De aftrek voor belastingen kan zodoende blijven bestaan (van de premie), maar daartegenover staat dat kosten zullen worden betaald aan de verzekeraar voor het beheren van het fonds en eventuele andere diensten die worden geleverd. Ook verliest men zo het beheer over het fonds dat aan de verzekeraar wordt overgelaten. Een bijzondere vorm van fondsvorming kan dan nog worden verkregen door het oprichten van een zogenaamde 'captive’. Een captive is een verzekeringsmaatschappij die wordt opgericht door het concern en dat in principe slechts één klant heeft, namelijk het eigen moederbedrijf. Het fonds is dan overgegaan in een verzekeringsmaatschappij waarbij het beheer in eigen handen kan blijven. Men kan het management echter ook inkopen terwijl vaak juist die afstand ('management at arms length') noodzakelijk is om, met name naar de belastingdiensten, te kunnen aantonen dat het hier gaat om een reguliere constructie en niet om een of andere methode om gelden te onttrekken aan de fiscus. Is een dergelijke captive verzekeringsmaatschappij eenmaal opgericht, dan kan deze ook verzekeringen van derden aannemen. Zij gaat dan het karakter vertonen van een professionele verzekeraar zoals er zoveel bestaan. Enkele van de grotere verzekeringsmaatschappijen die wij heden ten dage kennen zijn op deze wijze ontstaan.


www.topves.nl

34

5.4.4. Verzekering De van oudsher meest gebruikelijke manier van risico financiering is de verzekering. Hierbij geldt in principe het gemeenschappelijk belang van velen. Ook hier zijn weer verschillende vormen aanwezig waarbij bijvoorbeeld bedrijven uit dezelfde bedrijfstak besluiten om hun risico financiering gemeenschappelijk onder te brengen, al dan niet gebonden aan bepaalde voorschriften ten aanzien van preventieve maatregelen. Op deze wijze zijn ook enkele van de grootste verzekeraars (de 'mutuals') ontstaan. Meer bekend zijn de verzekeraars die risico financiering bedrijven voor organisaties of mensen die verder geen enkele binding met elkaar hebben. Het principe van de verzekering is eenvoudig: velen betalen periodiek een relatief klein bedrag (de 'premie') voor de schade die door enkelen van hen wordt geleden. Op deze wijze wordt een hoge mate van zekerheid ingekocht voor het mogelijke verlies tegen relatief lage kosten. Onzekerheid wordt omgezet in budgettaire zekerheid. Een deel van de premie wordt gebruikt voor de kosten van de verzekeringsmaatschappij, een reden waarom verzekering in principe minder geschikt is voor financiering van de kleinere (en vaker voorkomende) schade. Om de premie te drukken kan men kiezen voor verschillende van dekkingscombinaties inclusief een hoog eigen risico, maximering van het uit te betalen schade bedrag en spreiding van risico’s over verschillende verzekeraars, eventueel door het totale verzekerde bedrag op te splitsen in “layers”. 5.4.5. De lening Wanneer men geen verzekering heeft en ten tijde van het verlies niet over voldoende eigen middelen kan beschikken, kan men trachten dit op andere wijze te verkrijgen en derden te interesseren om gelden ter beschikking te stellen. Dit kapitaal kan dan op verschillende wijzen worden verkregen, onder andere door uitgifte van aandelen, maar ook door een lening. Bij deze wijze van financiering dient men er wel rekening mee te houden dat de bereidheid om geld ter beschikking te stellen zal afnemen naarmate er minder zekerheden zijn. Geld lenen voor opbouw van een bedrijf dat juist is afgebrand zal geen gemakkelijke zaak zijn. Derhalve zal deze wijze van financiering slechts in uiterste noodzaak gekozen (kunnen) worden en meestal slechts dan in aanmerking komen wanneer niet op andere wijze in een financiering was voorzien. In de praktijk zal meestal een mengvorm van financiering bestaan. Zoals financiering uit lopende middelen voor kleinere schaden en voor schaden binnen het eigen risico en daarboven een reguliere verzekering. Het complex van risicomanagement maatregelen zal steeds bestaan uit een combinatie van loss control en risico financiering. Zoals preventieve maatregelen ter voorkoming van het incident (brand, aansprakelijkheidsschade e.d.), maatregelen ter beperking van de schade (sprinklers, brandweer, identificatie van producten en terugroepprocedure voor producten e.d.) en risico financiering bestaande uit een combinatie van de bovengenoemde methoden.


www.topves.nl

35

Ten slotte kunnen wij nog opmerken dat de mogelijkheden met betrekking tot risico financiering in belangrijke mate kunnen afhangen van de maatregelen die zijn getroffen ter voorkoming van het incident en beperking van de schade. In het verleden heeft dit, overigens zeer logische, principe soms niet zo goed gefunctioneerd onder andere door de hoge rentestanden die internationaal bestonden. Hierdoor waren de verzekeraars in staat een 'technisch' verlies (meer aan schade en kosten uitbetalen dan aan premies wordt ontvangen) meer dan goed te maken door de rente die werd ontvangen door het uitzetten van de ontvangen premies en/of het beleggen van kapitaal op de aandelenmarkt. In die sfeer werden preventieactiviteiten niet, of zeer weinig, gehonoreerd waardoor er van de kant van de verzekering eigenlijk weinig stimulans bestond voor het treffen van preventieve maatregelen om risico’s te beheersen. (Dit heeft toen overigens ook gezorgd voor achteruitgang van de kwaliteit van de acceptatiefunctie binnen verzekeraars - alles was immers goed, als het maar premie opleverde.) Deze situatie bestaat inmiddels niet meer en daarmee wordt ook weer meer belang gehecht aan preventie en een goede beheersing van risico's en schaden. Met andere woorden: de deur naar meer professionaliteit in risicomanagement staat open. 5.5. Loss control management 5.5.1. Structurele aanpak tot verliesbeheersing Loss control management heeft in principe te maken met het beheersen van alle verliezen in een organisatie. Daarbij zou men kunnen denken aan verliezen tengevolge van:        

Ongevallen, schade, letsel; Brand; Milieu-incidenten; Ongevallen met producten (en daarmee mogelijk gepaard gaande productenaansprakelijkheid); Criminele handelingen; Contractuele aansprakelijkheid of door onzorgvuldige opstelling van contracten; Omgang met gevaarlijke stoffen; Verlies van informatievoorziening (o.a. door gebruik van automatiseringsapparatuur)

Het zou buiten het kader van dit boekje - en buiten de competentie van de auteur - vallen om al deze aspecten fundamenteel te behandelen. Wij zullen echter zien dat al deze verschillende verliezen uiteindelijk terug te voeren zijn op dezelfde soort oorzaken en dat ook in de aanpak van de problemen een grote mate van gelijkvormigheid is terug te vinden. Bij de beschrijving van loss control management en de wijze waarop potentiële problemen (risico's) kunnen worden beheerst zal derhalve worden gekozen voor een algemene aanpak. Hoewel deze algemene aanpak is ontleend aan de 'veiligheidswereld' is zij gemakkelijk te vertalen naar andere gebieden van management en organisatie waar beheersing van verliezen gewenst is. Naast deze algemene aanpak van loss control management zal vervolgens worden ingegaan op een beperkt aantal specifieke gebieden. Overigens is het zo dat in de algemene loss control management aanpak veel aspecten zijn terug te vinden die tevens een basis vormen voor de meer specifiek gerichte activiteiten. Uiteindelijk zijn al deze activiteiten gericht op Copyright Willem Top

www.topves.nl

36

het beheersen van ongewenste gebeurtenissen, het analyseren van oorzaken en op het oplossen van problemen. Zoals al eerder gesteld is beheersing van ongewenste gebeurtenissen het hart van risicomanagement. Het voorkomen van een ongewenst voorval verdient in de regel de voorkeur boven het beperken van de schade achteraf, met name ook omdat de mogelijke schade vaak van tevoren niet valt te bepalen. De rest van dit boekje zal daarom vooral worden gewijd aan methoden voor het voorkomen van ongevallen, schaden en andere ongewenste gebeurtenissen. Daarbij zal allereerst een algemeen concept worden gegeven met betrekking tot de oorzaken van die ongewenste gebeurtenissen. Vervolgens zal een aantal aspecten verder worden uitgewerkt om als richtlijn te dienen bij het opzetten van risico-/loss control management activiteiten. Maar uiteindelijk zal de lezer deze concepten of methodieken wel dienen te vertalen naar de eigen situatie en de specifieke problematiek van de eigen discipline. Het zal inmiddels duidelijk zijn dat risicomanagement (of loss control management) in wezen niet nieuw is. De meeste activiteiten ter beheersing van verliezen vinden op de een of andere manier wel plaats binnen organisaties. Hetzelfde kan ook worden gezegd van risico financiering; ook daar niets nieuws. Wat wel 'nieuw' is, is het bewuster omgaan met risico's, met dingen die fout kunnen gaan en het bewust treffen van structurele maatregelen ter beheersing van ongewenste gebeurtenissen en hun gevolgen. 5.5.2. Oorzaken – gevolgen reeks Beheersing van ongewenste gebeurtenissen betekent in eerste instantie beheersing van de oorzaken daarvan. Kunnen wij de oorzaken beheersen dan kunnen wij het optreden van de incidenten beheersen. De reeks van gebeurtenissen die uiteindelijk leidt tot het verlies dat wij waarnemen in de vorm van schade, letsel, milieuverontreiniging, enzovoort, is weergegeven in figuur 5.6. Deze reeks vertegenwoordigt het model van Bird dat een aanpassing is van het eerdere model van Heinrich. 2 Centraal in deze reeks staat de ongewenste gebeurtenis, het incident. Zoals reeds eerder gezegd zullen de gevolgen van de gebeurtenis afhangen van de omstandigheden die op het moment van optreden bestaan. Deze omstandigheden hebben wij vaak niet onder controle. De gevolgen kunnen derhalve variëren van niets (het 'bijna-ongeval') tot catastrofaal en kunnen betrekking hebben op mensen, machines, materiaal, milieu, product, enzovoort.

Figuur 5.6. Oorzaken – gevolgen reeks Een wat uitgebreidere versie van dit model kan gevonden worden onder de link “causation model” op de website www.topves.nl. Daarin wordt ook gewag gemaakt van “barrières”die het ontstaan van de ongewenste gebeurtenis en hun gevolgen kunnen beïnvloeden dan wel verwijden. 2


www.topves.nl

37

De omvang van de gevolgen van een ongewenste gebeurtenis worden mede bepaald door de actie die wordt ondernomen om de verliezen te beperken. Daarbij spelen zaken een rol als (tijdige) beschikbaarheid van: [1] adequate middelen (bijvoorbeeld sprinklers of brandweerwagens in geval van brand, ziekenhuizen voor behandeling van slachtoffers), [2] mensen met hun deskundigheid en ervaring in het bestrijden van rampen. Uiteraard hoort hierbij ook een goed plan van actie. Daarbij niet te vergeten alle acties die worden ondernomen moeten worden om de markt zo snel mogelijk weer te kunnen voorzien met de dienst of het product zodat de bedrijfsschade en het mogelijke marktverlies beperkt blijven. Het optreden van verliezen, hoe rampzalig soms ook, biedt tevens de mogelijkheid concreet onderzoek te verrichten naar hetgeen is voorgevallen en te analyseren wat heeft geleid tot de ongewenste gevolgen. Doel daarvan is uiteraard de maatregelen te treffen om herhaling van hetzelfde of van een soortgelijk incident te voorkomen. Aan de andere kant van de ongewenste gebeurtenis vinden wij de oorzaken. Daarbij onderscheiden wij directe oorzaken (ook wel symptomen genoemd) en onderliggende of basis oorzaken (ook wel genoemd de “root causes” genoemd). De directe oorzaken zijn veelal te onderscheiden in handelingen en condities3. Traditioneel werd hier vanuit de veiligheidswereld gesproken over 'onveilige' handelingen en condities. Meer in overeenstemming met moderne concepten van veiligheid, loss control, risicomanagement en kwaliteit, is het echter beter te spreken over 'substandaard' handelingen en condities. Hiermee geven wij aan dat er een juiste ('standaard') manier is om dingen te doen en een juiste ('standaard') conditie moet bestaan, zodanig dat werk zonder problemen (ongevallen, schaden, enz.) kan verlopen. Vanuit de traditie van de veiligheidswereld laten de substandaard handelingen en -condities zich onderverdelen volgens de opgave in figuur 5.7. Traditioneel wordt hier de handeling bedoeld van degene die direct betrokken is bij het ontstaan van de ongewenste gebeurtenis – vaak ook het slachtoffer. Het is echter zeer wel mogelijk dat een substandaard handeling van iemand anders in een vroeger stadium heeft meegewerkt aan het totstandkomen van het incident, onder andere door het scheppen van een substandaard conditie. Zo zal het inkopen van ondeugdelijk materiaal (de substandaard handeling) leiden tot het scheppen van een substandaard conditie die mogelijk eerst veel later tot een verlies leidt.

“Falende barrières” kunnen overigens ook gezien worden als basis oorzaken. Die barrières kunnen verschillend van aard zijn: fysiek, technisch, administratief, organisatorisch, plaats, tijd. Deze barrières worden verder niet behandeld. Verwezen wordt naar publicaties die te vinden zijn op het Internet. 3


www.topves.nl

38

Figuur 5. 7. Directe oorzaken van ongewenste gebeurtenissen Volgens de oorzaken – gevolgen reeks vinden de substandaard handelingen en -condities hun oorzaak in het bestaan van zogenaamde 'persoonlijke' en 'taak' -factoren. De eerste categorie is gebonden aan de persoon, terwijl de tweede categorie vooral met de werksituatie te maken heeft. In figuur 5.8 worden deze twee basisoorzaken nader toegelicht.

Figuur 5.8. Basisoorzaken - persoonlijke factoren en taakfactoren Copyright Willem Top

www.topves.nl

39

Ten slotte komen wij in de oorzaken - gevolgen reeks aan de uiterste linkerkant van figuur 5.6 op gebrek aan beheersing uit. In feite wordt hiermee gerefereerd aan het “management systeem”. De aspecten die hier aan de orde komen zijn: 1. Het niet aanwezig zijn van voldoende activiteiten4 gericht op het voorkomen van de ongewenste gebeurtenissen en het beperken van de gevolgen. Hier wordt niet gedacht aan adhoc activiteiten maar aan gestructureerde en geformaliseerde zaken als onderdeel van een bewust streven naar een bepaalde, gewenste, beheersingsgraad.. 2. Niet in voldoende mate aanwezig zijn van richtlijnen of criteria voor deze activiteiten5. Met andere woorden, er wordt wel iets gedaan maar niet in voldoende mate. Er is niet voldoende duidelijk vastgelegd wat er moet gebeuren om verliezen te voorkomen en te beperken, wie dat moet doen, hoe, wanneer en wat daarbij minimaal acceptabel is. 3. Het niet naleven van overigens duidelijke richtlijnen. Met andere woorden, er is duidelijk vastgelegd wat er moet worden gedaan, enz. maar het gebeurt niet of niet in voldoende mate. Deze reeks van oorzaken en gevolgen legt nadrukkelijk de verantwoordelijkheid voor onderliggende oorzaken van ongevallen bij het management (het “management systeem”) en in eerste instantie bij het topmanagement dat een eerste invloed uitoefent of kan uitoefenen op de kwaliteit van de organisatie, ook met betrekking tot het beperken van verliezen, tot beheersing van schaden en risico's. Dit is in overeenstemming met hetgeen ook in de kwaliteitswereld bekend is en het hoeft niemand te verwonderen. Ongevallenonderzoek wijst evenzeer duidelijk in die richting, zoals eens te meer is gebleken uit bijvoorbeeld het onderzoek dat werd verricht inzake de Herald of Free Enterprise. Het management stelt niet alleen de eisen op voor de uitvoering van werkzaamheden en de kwaliteit ervan, het bepaalt ook, en dit geldt voor iedere manager op zijn niveau, in welke mate uitvoering wordt gegeven aan de activiteiten gericht op het voorkomen en beperken van verliezen. De oorzaken – gevolgen reeks geeft ook aan dat de basis voor succes in betreft het voorkomen en beperken van verliezen geheel links in het model ligt – het management systeem. Onze voorstelling met betrekking tot de belangrijkste gebieden van risk/loss control management laat zich nu verder uitbreiden als gegeven in figuur 5.9. Daarbij wordt aangegeven dat het feitelijke hart van risk/loss control management ligt in de organisatie. In de wijze waarop activiteiten ter beheersing van risico's, schaden, incidenten, enzovoort worden beheerst. De techniek volgt de kwaliteit van deze activiteiten.

Activiteiten als: inkoop, ontwerp, selectie personeel, opleiding, risico inventarisatie, (kritieke) taak analyse/procedures, incidenten onderzoek, inspecties, enzovoorts. Criteria voor activiteiten zoals: door wie, wanneer, hoe vaak, gebruik tools, checklijst, risico classificatie, opvolging, enzovoorts.. 4

5


www.topves.nl

40

Figuur 5.9. De hoofdactiviteiten van het risk/loss control managementproces

De risicotoestand van de hardware wordt bepaald door de wijze waarop wordt ontworpen, ingekocht, installaties worden gewijzigd en onderhouden en de wijze waarop ermee wordt gewerkt (werkmethoden). Om te komen tot blijvende beheersing van risico's dienen wij derhalve naar de organisatie te kijken. Naar de aanwezigheid van loss control management activiteiten, de kwaliteit ervan en de wijze waarop zij worden uitgevoerd. Onder de activiteiten die thuishoren onder de paraplu van loss control management - en dus ook die van risicomanagement - vallen zaken als:                    

Vastlegging van beleid en beleids(uitvoerings)richtlijnen; Inventarisatie van risico’s, vastleggen van beheersmaatregelen Actieve deelname en ondersteuning vanuit het management en de leidinggevenden; Opleiding van top-, midden-, en lager management; Opleiding van staffuncties; Opleiding/instructie van werknemers; Analyse van werkzaamheden; Regelingen m.b.t. ontwerp van machines, installaties en dergelijke; Inkoopregelingen; Selectie en plaatsing van personeel; Inspectie en onderhoud van machines, installaties; Observatie van uitvoering van werk; Voorbereiding noodsituaties; Regels, voorschriften en vergunningensystemen; Gebruik van beschermings- en reddingsmiddelen; Bedrijfsgezondheid, werken met gevaarlijke stoffen; Communicatie inzake risico aspecten; Promotie van risicobeheersing, loss control, veiligheid; Veiligheid in de privé-sfeer; Periodieke evaluatie van activiteiten, feedback.

De praktijk van loss control management wordt nog nader toegelicht in hoofdstuk 8.


www.topves.nl

41

6. Risk/loss control management. Systeemelementen

6.1. Managementsysteem en de oorzaken – gevolgen reeks Het leggen van het accent op management en organisatie waar het betreft de onderliggende oorzaken van ongevallen, schaden en dergelijke is in overeenstemming met de ervaringen. Ervaringen van onder andere de Engelse overheid - met de onderzoeken die werden uitgevoerd naar aanleiding van de rampen bekend uit krant en van tv - en met de gegevens die ons ter beschikking staan uit de kwaliteitswereld. Uit deze laatste wereld komt de ervaring dat de onderliggende oorzaken van kwaliteitsproblemen voor 80% zijn te wijten aan het niet goed functioneren van het 'managementsysteem'; de overige 20% zijn terug te voeren op een meer directe relatie met uitvoerenden. In de veiligheidswereld wordt wel gesteld dat 20% van de ongevallen wordt veroorzaakt door de 'techniek' en 80% te wijten is aan menselijk falen. Hoewel dit wel aardig klinkt, kunnen wij ons toch afvragen wat hiermee wordt bedoeld. De techniek wordt nog altijd door mensen ontworpen. Machines en installaties worden door mensen in een bepaalde omgeving geplaatst en door mensen onderhouden. Het is 'veilig' om de 'schuld' te leggen bij de techniek, maar het is ook onjuist om dit te doen. Beter is het om 100% van de oorzaken te leggen bij mensen (waarbij wij aantekenen dat wij nu eenmaal feilbare wezens zijn) en ons te richten op het werk dat wij doen. Ten aanzien van de 80% menselijk falen wordt vaak gekeken naar de direct uitvoerende. Ook in bedrijven die ver zijn gevorderd op het gebied van veiligheid wordt daar vaak nog steeds het accent gelegd. Of dat juist is, is een andere zaak. De kwaliteitswereld zegt ons dat de oorzaken vooral moeten worden gevonden in het managementsysteem waarop juist het management zo'n belangrijke invloed kan uitoefenen. Wij kunnen, en moeten, ons terecht afvragen wie als 'veroorzaker' kan worden aangewezen bij het optreden van schaden, ongevallen en dergelijke. De direct betrokken werknemer? Of degene die een onveilig systeem of onveilige installatie heeft ontworpen? De matroos die moest kijken of de deuren van de Herald dicht waren of degene die niet heeft gezorgd voor de juiste interlocks? Of degene die niet de financiële middelen ter beschikking stelde om de interlocks aan te brengen? Wie heeft er 'schuld'? Degene die het werk niet juist uitvoerde? Of de persoon die niet heeft gezorgd voor een goede opleiding of instructie? Degene die niet het juiste toezicht uitoefende of degene die niet de juiste persoon voor het werk selecteerde?


www.topves.nl

42

6.2. Beheersing van verliezen. Drie fasen De vraag of beheersen van verliezen en risico's gewenst is, lijkt niet erg relevant: voor een optimale bedrijfsvoering is dit een noodzaak. Belangrijker is hoe we de gewenste beheersing zo doelmatig mogelijk kunnen uitvoeren. Op de meer gedetailleerde uitvoering komen wij later terug. Hier volstaan wij erop te wijzen dat er in principe drie fasen zijn voor beheersing van verliezen. Dit is weergegeven in figuur 6.1. De drie fasen omvatten:   

Fase vóór het incident – fase vóór het contact; Fase tijdens het incident – fase tijdens het contact; Fase na het incident – fase na het contact

De drie fasen worden hieronder kort besproken. Daarbij zullen wij de omgekeerde volgorde nemen om te eindigen bij de fase vóór het incident.

Figuur 6.1. Drie fasen voor beheersing

6.2.1. Fase na het incident Hier worden alle activiteiten bedoeld die gericht zijn op het beperken van verliezen. In feite spreken we hier over de uitvoering van het noodplan dat uiteraard van tevoren dient te worden opgesteld.


www.topves.nl

43

Deze fase omvat onder andere:  Hulp aan zieken en gewonden;  Bestrijding van het incident zelf;  Berging van grondstoffen, gegevens, machines;  Herstel van productie of dienstverlening. Belangrijk is ook na te gaan of in deze fase geen secundaire verliezen kunnen optreden. Men kan zo begaan zijn met het primaire incident dat secundaire incidenten over het hoofd worden gezien. Zoals bleek in het geval van de Sandoz-ramp (1986) kunnen deze secundaire incidenten (vervuiling van de Rijn door bluswater) verliezen van de eerste orde opleveren. 6.2.2. Fase tijdens het incident In deze fase gaat het vooral om de energie-uitwisseling - die vaak plaatsvindt bij het optreden van materiële schaden, letsel en dergelijke - te beperken. Bij dit ongevallenconcept wordt ervan uitgegaan dat schade (aan persoon of object) optreedt wanneer de energie uitwisseling (kinetische, elektrische, chemische, thermische, enz.) boven de drempelwaarde van persoon of object ligt. Maatregelen die deze energie uitwisseling kunnen verminderen (en dus niet de ongewenste gebeurtenis elimineren maar wel de gevolgen beperken) omvatten zaken als:  

  

Elimineren van de energiebron, zoals brandbare stof vervangen door nietbrandbare; - Verminderen van het energieniveau, hoogspanning vervangen door lagere spanning, snelheid van voertuigen aanpassen; Scheiden van energiebron en persoon of object, dit kan zowel in plaats geschieden (werkzaamheden laten uitvoeren door middel van afstandsbediening, terwijl de machine in een geïsoleerde ruimte is opgesteld) of in tijd (bepaalde werkzaamheden 's nachts laten uitvoeren wanneer er minder mensen aanwezig zijn); Het plaatsen van een barrière tussen energiebron en persoon of object, een veiligheidshelm bijvoorbeeld, vangrails, geluidsisolatie, het hitteschild van de Challenger; Versteviging van object of lichaam, brandwerend maken van dragende constructie, verbeteren van de conditie van mensen die bloot staan aan fysieke inspanningen; Verandering van de oppervlaktestructuur van voorwerpen door bijvoorbeeld het aanbrengen van een anti-sliplaag of door het afslijpen van de scherpe kanten aan een machine.

6.2.3. Fase vóór het incident Hier komen alle aspecten en activiteiten aan de orde die gericht zijn op het voorkomen van het incident zoals inkoop, ontwerp, selectie van personeel, opleiding, analyse van werkzaamheden, onderhoud, observatie van werk, inspecties, incidentenonderzoek, communicatie en promotie van veiligheid. Deze activiteiten hebben allemaal te maken met het scheppen van de organisatie (met daarin mensen, machines, materiaal, milieu, methoden, management) en het onderhouden ervan op het gewenste (kwaliteits)niveau. Deze activiteiten komen verderop nog uitgebreider aan de orde.


www.topves.nl

44

6.3. Meten is weten Meten is belangrijk: het richt de aandacht op hetgeen wordt gemeten. Meten wint aan waarde als de meting ook kwantitatief plaatsvindt. Wanneer wij iets in een getal kunnen uitdrukken kan het aan waarde, aan objectiviteit winnen en communicatie erover is beter mogelijk. Wanneer wij kijken naar de oorzaken - gevolgenreeks (figuur 5.6) dan onderscheiden wij verschillende mogelijkheden om metingen te verrichten. Van rechts naar links gaande in de figuur komt men terecht bij meting van:    

Gevolgen; Directe oorzaken; Mate van beheersing; Attitude.

6.3.1. Meting van de gevolgen Dit is een belangrijke en veelvoorkomende meting waarbij de uiteindelijke resultaten worden bepaald van hetgeen wij doen. Echter niet de belangrijkste meting omdat het ons geen direct inzicht geeft in de kwaliteit van de beheersactiviteiten. De meest bekende vorm van gevolgenmeting is de ongevallenfrequentie, of liever de “letselongevallen met verzuim” frequentie. Daarnaast is het heel goed mogelijk ook andere zaken in de gevolgenmeting op te nemen. Zo zouden ook schade ongevallen frequenties kunnen worden berekend. De praktijk leert echter dat dit zelden of nooit gebeurt. Ook de bepaling van verzuim is een valt in deze categorie en kan een indicatie zijn voor de wijze waarop een aantal onderliggende zaken is geregeld. Het voordeel van de gevolgenmeting is dat zij relatief eenvoudig is. Meestal betreft de meting een aantal ongevallen dat voorkomt tijdens een aantal gewerkte manuren, maar dit zou ook kunnen op basis van bijvoorbeeld het aantal geproduceerde eenheden of op basis van de omzet. Nadelen zijn er uiteraard ook. De gebruikelijke methode om gevolgen te meten geeft slechts een zeer beperkt beeld. In de praktijk worden vaak slechts de letselongevallen met verzuim gemeten. Andere ongevallen zoals die met alleen schade komen hierin niet voor. De gebruikelijke meting (m.b.t. 'veiligheid' - veel meer wordt er t.a.v. loss control / risicomanagement niet gehanteerd) is derhalve beperkt en zal in de regel slechts tot een beperkte actie leiden. De meting zegt niets over hetgeen er in de organisatie 'fout' is gegaan en gebeurt steeds achteraf. Het is als het besturen van een automobiel door steeds af en toe in de achteruitkijkspiegel te kijken. Een van de belangrijkste tekortkomingen van de gebruikelijke meting van de gevolgen is dat deze meting op een te laag organisatieniveau betrekking heeft. De meting is namelijk direct gekoppeld aan het optreden van letsel en daardoor gebonden aan degenen die slachtoffer zijn. In de werksituatie zijn dit meestal uitvoerenden. De meting richt derhalve de aandacht op werkvloerniveau, houdt zich bezig met regels, voorschriften, persoonlijke bescherming, bescherming op machines en dergelijke. En dit terwijl wij in de oorzaken - gevolgenreeks hebben gezien dat daar nu juist niet de belangrijkste oorzaken gelegen zijn. Om effectief te


www.topves.nl

45

kunnen zijn dienen wij op een hoger organisatieniveau te kunnen meten6 waardoor ingrijpen van en bijsturen door het management direct mogelijk worden en ongewenste gebeurtenissen voortaan kunnen worden voorkomen. Hoewel het streven zal zijn gericht op het voorkomen van alle ongevallen zal dat in de praktijk vaak een utopie blijken te zijn. Het is echter wel mogelijk een bepaald soort ongevallen te drastisch te beperken of zelfs tot nul te reduceren, zoals letselongevallen met verzuim. Dit betekent het verkleinen van de driehoek, die is opgenomen in figuur 4.4, tot een driehoek zoals afgebeeld in figuur 6.2. Wil men dit bereiken dan houdt dat in dat aandacht (in bijvoorbeeld melding en ongevalsanalyse) vooral gericht dient te zijn op de letselongevallen zonder verzuim, de schade ongevallen en de bijna-ongevallen.

Figuur 6.2. Verkleining van de ongevallendriehoek door terugdringen van alle ongevallen en incidenten. Driehoek I kan dan overgaan in driehoek II. Letse/ongevallen met verzuim kunnen door verhoogde aandacht voorkomen worden 6.3.2. Meting van directe oorzaken Een stap hoger in de oorzaken – gevolgen reeks ligt de meting gericht op de directe oorzaken, de substandaard handelingen en -condities. Op deze metingen zal meer in detail worden ingegaan bij bespreking ervan in latere hoofdstukken. In dit stadium wordt volstaan met een korte aanduiding van hetgeen wij hier bedoelen. De meting gericht op substandaard conditie is in feite niets anders dan de uitvoering van een inspectie waarbij gekeken wordt naar de toestand van machines, gebouwen, installaties en dergelijke. Het gaat er vooral om vast te stellen hoeveel waargenomen hardware situaties afwijken van de 'standaard'. Hoe meer afwijkingen, des te meer substandaard condities en derhalve meer mogelijkheden tot het optreden van ongewenste gebeurtenissen. Deze meting impliceert wel dat de waarnemer weet wat de juiste (standaard)conditie moet zijn. Een parallel valt te trekken met ongevallen onderzoek. Vaak beperkt onderzoek/analyse zich tot de directe oorzaken en zijn ook de verbeteringsmaatregelen daarop gericht. Een goed onderzoek dient zich echter te richten op de basis oorzaken en te leiden tot verbetering op dat niveau en op het management systeem. 6


www.topves.nl

46

Deze meting geeft ons geen inzicht in de vraag hoe de substandaard conditie ontstond. Die kan bijvoorbeeld ontstaan zijn door het inkopen van 'onveilig' materiaal of apparatuur met onnodige risico's. Ook kunnen substandaard condities door de eigen ontwerpafdeling zijn geïntroduceerd of mogelijk via modificatie van installaties, dan wel door inadequaat onderhoud. Substandaard condities kunnen blijven voortbestaan door het niet functioneren van afdelingsinspectieprogramma's, die er immers op gericht dienen te zijn de ongewenste condities vroegtijdig op te sporen en te verhelpen. Inspectie activiteiten zijn overigens meest correctief van aard. Hersteld wordt wat substandaard was. Het zoeken naar de oorzaken is meestal geen onderdeel van inspectieprogramma's, maar zou dat wel kunnen zijn. Corrigeren van ongewenste situaties zonder meer laat de oorzaken bestaan waardoor herhaling kan voorkomen. De meting gericht op substandaard handelingen vindt haar oorsprong in het waarnemen van de wijze waarop werkzaamheden worden verricht. Deze observaties van werk en gedrag kunnen verschillende vormen aannemen en worden later besproken in een afzonderlijke paragraaf. Ook hier geldt dat de kwaliteit van de meting in hoge mate wordt bepaald door de ervaring van de waarnemer en de kennis omtrent wat moet worden gezien als 'standaard' gedrag of de standaardmanier van uitvoering van het werk. Naarmate meer afwijkingen voorkomen ten opzichte van de standaard bestaan er evenzovele mogelijkheden tot het optreden van ongewenste gebeurtenissen met alle mogelijke gevolgen van dien. De observatie van gedrag en werkuitvoering is in de eerste plaats een methode om vast te stellen of opleiding, instructie en toezicht op adequate wijze hebben plaatsgevonden dan wel plaatsvinden. Daarnaast is het ook een mogelijkheid om vast te stellen of, mogelijk via inkoop, ontwerp en dergelijke, veranderingen in de werkomstandigheden zijn geïntroduceerd die het niet meer mogelijk maken om het werk op de juiste wijze uit te voeren. Zoals dit het geval is met inspecties, zijn ook de observaties meestal correctief van aard en wordt minder aandacht besteed aan de onderliggende oorzaken. Verder is een belangrijk nadeel van observaties gelegen in het feit dat er direct verband gelegd kan worden met de persoon die het werk uitvoert. Vanwege dit 'spionageachtige' karakter leent de observatie van werkuitvoering en gedrag zich niet voor organisaties waarin de onderliggende oorzaken onvoldoende zijn gestructureerd. Eerst zal een bepaalde 'cultuur' of verstandhouding in de organisatie aanwezig dienen te zijn voordat men dit soort metingen kan verrichten. Is deze cultuur aanwezig dan kunnen bepaalde observaties echter een belangrijke, positieve communicatie tussen directe leiding en uitvoerenden – en tussen uitvoerenden onderling - tot stand brengen. 6.3.3. Meting van de 'mate van beheersing' Op een nog hoger niveau van meting ligt de organisatiedoorlichting gericht op vaststelling van de activiteiten die gestructureerd worden ondernomen om risico's, schaden, ongewenste gebeurtenissen te beheersen. Deze doorlichting wordt ook wel safety audit genoemd. Daarbij wordt gebruik gemaakt van een zeer brede definitie van veiligheid (safety) die in feite gelijk is aan die van loss control management. De hier bedoelde safety audit zou derhalve ook loss Copyright Willem Top

www.topves.nl

47

control management audit of loss control management doorlichting kunnen worden genoemd. Een definitie van de hier bedoelde meting is: 'Een (periodieke) meting van de activiteiten in een organisatie die zijn gericht op het beheersen van risico's, schaden, ongewenste gebeurtenissen, met als doel het treffen van maatregelen om die activiteiten te verbeteren dan wel op een bepaald niveau te handhaven’. De meting richt zich derhalve op de activiteiten die worden genoemd in figuur 5.7 en kwantificeert deze ten opzichte van een referentiekader (al dan niet voorzien van criteria met waardefactoren). Een en ander zal in een afzonderlijke paragraaf verder worden toegelicht. De hier bedoelde meting heeft het nadeel dat zij (meestal) omvangrijk is. Het grote voordeel echter is dat zij is gericht op organisatie van beheersactiviteiten. Deze meting ligt vóór op de beide andere genoemde metingen en voorkomt wellicht daardoor reeds het optreden van substandaard handelingen en -condities en het optreden van ongewenste gebeurtenissen. Deze meting geeft derhalve de mogelijkheid om te komen tot een voorwaartse sturing en kan een effectief instrument zijn in de handen van het management ('tooI of management') om te komen tot betere beheersing van verliezen en verbetering van de organisatie. De safety audit kan worden gezien als een meting van de 'beheersingsgraad' van een organisatie of van 'organisatorisch gedrag'. 6.3.4. Meting van attitude Men kan stellen dat de mate van 'veiligheid' of risicobeheersing direct afhangt van de attitude van mensen in de organisatie en met name van de attitude van de bedrijfsleiding. Hoe men denkt en voelt ten aanzien van risico's en het beheersen van verliezen bepaalt hetgeen men doet, zowel individueel als, en dit geldt zeker voor het topmanagement, organisatorisch. Hoewel attitude onderzoeken van belang kunnen zijn, met name om inzicht te krijgen in de belevenis van veiligheid, loss control en risicomanagement in de organisatie, kan men met de resultaten vaak weinig aanvangen. Het is de ervaring van de auteur dat het effectiever is te kijken naar hetgeen in een organisatie gedaan wordt om risico's en verliezen te beheersen dan na te gaan wat de attitude is. Met slogans als “safety first” wordt in de praktijk weinig gedaan. Of aan de beheersing van verliezen inderdaad belang wordt gehecht kan worden nagegaan aan de hand van de safety audit waarbij wordt vastgesteld welke activiteiten worden ondernomen en wat daarvan de kwaliteit is. Bovendien is het weinig zinvol om mensen te gaan vragen wat ze denken over hun veiligheidsprogramma of veiligheidsopleiding als, via de safety audit, kan worden vastgesteld dat er geen programma of geen opleiding is. De attitudemeting – in ieder geval wat betreft top management - ligt in de oorzaken gevolgen reeks links van de voorstelling in figuur 5.6 en is om reden van de geringe bruikbaarheid niet in de reeks opgenomen.


www.topves.nl

48

Het is niet de bedoeling om bepaalde metingen uit te sluiten. Hoewel de organisatiedoorlichting ongetwijfeld de belangrijkste meting is, dienen alle metingen plaats te vinden om een zo gunstig mogelijk resultaat te bewerkstelligen. Overigens is het daarnaast ook zo dat een goede audit methodiek (zoals bijvoorbeeld het International Safety Rating System - zie par. 7.1) ook de andere meetmethoden omvat zoals inspecties en observaties, de gevolgenmeting en het gebruik van statistieken dat daarmee samenhangend. De verschillende meetmogelijkheden zijn schematisch weergegeven in figuur 6.3, waarin een de achterwaartse sturing (uit de gevolgen) en de voorwaartse sturing mogelijk via de safety audit zijn te herkennen.

Figuur 6.3. Schema meetmogelijkheden

6.4. Oorzaken – gevolgen matrix Er is al op gewezen dat risk/loss control management zich bezighoudt met de beheersing van ogenschijnlijk uiteenlopende verliezen (zie figuur 4.3). Hoewel dit op het eerste gezicht zo moge schijnen, dient men zich te realiseren dat deze verschillende verliezen worden samengebonden door hun onderliggende oorzaken. Dit trachten wij duidelijk te maken aan de hand van een oorzaken - gevolgen matrix als weergegeven in figuur 6.4. Op eenvoudige wijze laat zich hier aantonen dat er een relatie bestaat tussen de aan de linkerzijde genoemde, onderliggende, oorzaken en de verschillende soorten verliezen.


www.topves.nl

49

Dit beeld maakt het onder andere zeer aannemelijk dat wanneer gewerkt wordt aan de verbetering van bijvoorbeeld de onderliggende oorzaken van letselongevallen dit ook tot resultaten zal leiden op andere verliesgebieden. Op de juiste wijze uitgevoerd kan een structurering van risico/loss control of veiligheidsmanagement activiteiten derhalve leiden tot een verbetering van de organisatie in tal van aspecten.

Figuur 6.4. Verliesbeheersing. Oorzaak - gevolgen matrix

6.5. Informatie. Basis voor risico/loss control management Zoals dat bij iedere aanpak van (potentiële) problemen het geval zal zijn, geldt ook hier dat informatie noodzakelijk is om te komen tot de juiste actie. De vraag rijst waar wij de noodzakelijke informatie vandaan kunnen halen.


www.topves.nl

50

Voor het verkrijgen van de nodige informatie onderscheiden wij een beperkt aantal bronnen of 'niveaus':   

Incident niveau Risico niveau Beheersniveau

Het incidentenniveau Op het incidentenniveau verzamelen wij informatie over wat er is gebeurd. Welke incidenten zijn opgetreden, welke verliezen, schaden, bijna-ongevallen enzovoort. Achtergrond daarbij is dat hetgeen zich heeft voorgedaan in de toekomst herhaald kan worden tenzij wij iets doen om dat tegen te gaan. Om hier veel informatie te verkrijgen dient te worden gelet op de relatief kleinere verliezen waarbij wij overigens niet dienen te vergeten dat de gevolgen daarvan mogelijk catastrofaal kunnen zijn onder enigszins andere omstandigheden. Het risiconiveau Hier is de vraag gericht op: Wat kan er gebeuren? Wat kan er fout gaan? Welke verliezen, schaden, enzovoort kunnen optreden? Hier hebben wij vooral te maken met verliezen die zich nog niet hebben gemanifesteerd. Vaak zal het hier gaan om de grotere risico's. Het beheersniveau Op het beheersniveau wordt de vraag om informatie gericht op het bestaan van beheersmaatregelen. Wat wordt er gedaan om de organisatie zo optimaal (d.i. zonder onnodige verliezen) mogelijk te laten functioneren?

Figuur 6.5. De samenhang tussen de verschillende informatieniveaus voor het onderkennen van problemen in een organisatie


www.topves.nl

51

Deze drie niveaus zijn gemakkelijk terug te voeren op de eerder genoemde oorzaken gevolgen reeks. Daarbij wordt aangetekend dat de verschillende niveaus niet strikt van elkaar zijn gescheiden maar in elkaar overlopen. In figuur 6.5 zijn deze verschillende niveaus schematisch weergegeven en is hun onderlinge samenhang verduidelijkt. Achtereenvolgens zal worden aangegeven welke informatie uit de verschillende niveaus kan worden verkregen. 6.5.1. Het incidentenniveau Bij het incidentenniveau gaat het om het verkrijgen van informatie uit verliezen, schaden, ongevallen, ongewenste gebeurtenissen en dergelijke die zijn opgetreden en die optreden. Wij treffen in de praktijk de situatie aan die ons noopt om de informatie langs verschillende wegen te verkrijgen. Deze situatie wordt in de hand gewerkt door het feit dat een (mogelijk zeer belangrijk) deel van de verliezen niet als zodanig wordt geregistreerd. Veel van die verliezen worden niet als 'verlies' of als 'ongewenste gebeurtenis' aangeduid. De geregistreerde verliezen zijn in de regel gemakkelijk te achterhalen uit de betreffende dossiers of registratiesystemen. De waarde van de informatie zal worden bepaald door hetgeen werd of wordt geregistreerd. Onder deze geregistreerde verliezen vallen meestal zaken als verzuim, letselongevallen, schaden die zijn gemeld aan de verzekering, kwaliteitsproblemen en dergelijke. Het betreft hier geen, of in veel mindere mate, reparaties of onderhoud ten gevolge van zaken anders dan normale slijtage, niet-verzekerde schaden, enzovoort. De niet-geregistreerde verliezen zijn vaak slechts te achterhalen (althans gedeeltelijk) door het verrichten van een onderzoek. Daarbij komt het in principe neer op het stellen van vragen aan mensen die geacht kunnen worden op de hoogte te zijn van deze (regelmatig voorkomende) verliezen, storingen, enzovoort. Een dergelijk onderzoek kan zowel schriftelijk plaatsvinden als door middel van interviews. Een combinatie van beide methoden zal meestal leiden tot het beste resultaat waarbij men moet verwachten ten hoogste 70-80 % van de voorkomende verliezen te kunnen achterhalen. In dit incidentenniveau zoeken wij naar incidenten en verliezen zoals gegeven in figuur 4.2 waar nodig aangevuld met andere categorieën, afhankelijk van de specifieke situatie van de organisatie. Zo zal bijvoorbeeld in de offshore olie- en gaswinning het optreden van olie op water een belangrijke categorie incidenten kunnen zijn. Informatie betreffende het incidentenniveau kan worden verkregen bij zowel productie- als stafafdelingen. Maar ook bij leveranciers van goederen en zeker ook bij onze afnemers, wanneer het gaat om productincidenten. Naast het verkrijgen van informatie over hetgeen in het verleden heeft plaatsgevonden is het van zeer groot belang informatie te krijgen over hetgeen thans plaatsvindt. Het onderzoeken en analyseren van de huidige verliezen levert ons vaak meer informatie op en kan derhalve beter gebruikt worden voor verbetering van beheersactiviteiten. Deze informatie is namelijk actueel en wij kunnen gemakkelijker ontbrekende gegevens verkrijgen. In feite spreken wij hier dan over analyse en onderzoek van ongevallen, incidenten, schaden, enzovoort. Hieraan zal een aparte paragraaf worden gewijd waarin een aantal van de meest belangrijke Copyright Willem Top

www.topves.nl

52

analysemethodieken zal worden besproken. Met betrekking tot het onderzoeken en analyseren van incidenten stellen wij vast dat dit vaak niet optimaal geschiedt. Daartoe draagt ook bij dat bij onderzoek vaak de schuldvraag aan de orde komt, hetgeen belemmerend werkt voor het melden van incidenten en verliezen en het treffen van adequate maatregelen. Bij sommige onderzoeken gaat het er echter juist om de schuldige te vinden (zoals onderzoeken verricht door overheden en in het kader van verzekeringen waarbij het gaat om schuld vast te stellen of aansprakelijkheid). Dergelijke onderzoeken zijn vaak ineffectief omdat ze niet gericht zijn op het treffen van effectieve maatregelen ter voorkoming van herhaling. Bijgevolg blijven voorgestelde maatregelen vaak beperkt tot lage organisatieniveaus. 6.5.2. Het risico niveau Bij het risiconiveau wordt niet zozeer gekeken naar hetgeen fout is gegaan maar juist naar hetgeen fout zou kunnen gaan. Wel spelen daar de ervaringen van de onderzoekers een belangrijke rol en zal in de regel ook worden gekeken naar hetgeen er bij anderen, of in andere processen, in het verleden is gebeurd. Immers, wat vroeger gebeurd is kan zich mogelijk in de toekomst herhalen. Bij het bepalen van hetgeen er fout kan gaan dient te worden gekeken zowel naar het gehele systeem (bijvoorbeeld het productieproces) als naar onderdelen daarvan. Daarbij kan zowel gewerkt worden van buiten naar binnen (dus van systeem naar subsysteem en onderdelen daarvan) als van binnen naar buiten (dus van component naar subsysteem naar systeem). De grens van het beschouwde systeem wordt daarbij bepaald door de omstandigheden. Deze grens kan soms zeer ver weg liggen, zoals blijkt uit de aandacht die er tegenwoordig is voor de aantasting van de ozonlaag van de aarde. In de regel dienen de grenzen van het systeem zeer wijd te worden genomen om ook aan de verder weg liggende risico's aandacht te besteden. Dit geldt zeker ook voor activiteiten of producten met een zeer lange levensduur. De vraag 'Wat kan er fout gaan?' - met als doel eventuele risico's binnen acceptabele grenzen te brengen - dient reeds in een zeer vroeg stadium van proces- of productontwikkeling te worden gesteld en vervolgens te worden herhaald gedurende het ontwerpproces, en daarna. Daarbij dient een systematische benadering te worden gevolgd met betrekking tot zowel het productieproces als ten aanzien van het uiteindelijke product. De fasen die daarbij dienen te worden doorlopen omvatten o.a.:     

Conceptfase van proces of product: het idee wordt geboren; Ontwerpfase: het idee wordt verder uitgewerkt en getest; Constructiefase: de productiefaciliteiten worden gebouwd; Operationele fase: de productie loopt en producten worden aan de markt geleverd; Vernietigingsfase: beëindiging van productieproces, productiemiddelen en producten.

Bij de analyses die plaatsvinden in dit risiconiveau zal in de regel het accent liggen op meer catastrofale risico's. Zeker is dit zo wanneer de analyses worden uitgevoerd ten aanzien van bestaande systemen. De kleinere schaden zullen zich immers reeds hebben gemanifesteerd, wanneer het productieproces al langere tijd bestaat. Copyright Willem Top

www.topves.nl

53

Bij de methoden van onderzoek in het risiconiveau is een aantal verschillende typen studies te onderscheiden, zoals:      

Processtudies Lay-out studies Informatie uit het incident niveau Product inventarisatie Inventarisatie van functies en taken Inventarisatie van contracten

1. Processtudies Naast een onderzoek naar de 'absolute' risico's van een bepaald proces wordt hier met name gekeken naar hetgeen fout zou kunnen lopen binnen een bepaalde, voorgestelde procesvoering. Onder de 'absolute' risico's worden in dit kader verstaan de risico's die niet aangegaan kunnen worden, onafhankelijk van de beheersmaatregelen. De risico's waarover wij dan spreken zijn bijvoorbeeld die met betrekking tot de toepassing van verdelgingsmiddelen (zoals DDT) en het gebruik van halogeenkoolwaterstoffen (in verband met de ozonlaag). In de regel zal het hier gaan om risico's die maatschappelijk, voor de gehele mensheid, of een groot deel daarvan, niet acceptabel geacht (moeten) worden. Voorzover er geen sprake is van dergelijke absolute risico's, zijn de bedoelde studies gericht op het opsporen van mogelijk ongewenste situaties en op de gevolgen daarvan. Dit betreft zowel gevolgen naar buiten toe (bijvoorbeeld t.a.v. optreden van milieuproblemen) als gevolgen binnen de organisatie zelf, inclusief de mogelijkheid dat niet meer geproduceerd kan worden door uitvallen van leveranties. Bij proces studies dient het gehele systeem te worden beschouwd, dus van leveranciers (en mogelijk vanaf leveranciers van leveranciers), via transport, opslag, productie, intern transport, opslag, transport e.d. tot aan afnemers (en mogelijk tot aan afnemers van afnemers, de consumenten). Steeds dient te worden nagegaan welke mogelijke fouten zich kunnen voordoen in de beschouwde componenten van het systeem en wat de gevolgen daarvan kunnen zijn. Om vervolgens te komen tot adequate maatregelen om de risico's acceptabel te maken. Ook dient te worden nagegaan wat het uitvallen van de componenten kan betekenen voor de voortgang van het proces. Dergelijke studies dienen zowel plaats te vinden in de ontwerpfase van processen als bij modificaties aan het oorspronkelijke proces of aan de installaties. Met welke diepgang de studie zal plaatsvinden hangt uiteraard af van de aard van het proces. Zeker is dat de technieken die worden toegepast niet slechts voorbehouden zijn aan bijvoorbeeld de chemische industrie maar ook heel goed kunnen worden gebruikt in administratieve organisaties. In een aparte paragraaf (8.2.1) zal in het kort worden ingegaan op enige methodieken die in dit verband kunnen worden gebruikt. 2. Lay-outstudies Lay-outstudies gaan uit van de situering van de fysieke installaties van een bedrijf of een organisatie en hebben tot doel vast te stellen welke risico's kunnen voortkomen uit die specifieke locatie. Daarbij dient zowel te worden nagegaan welke schade zou kunnen worden aangebracht vanuit het bedrijf naar de omgeving als vanuit de omgeving naar het bedrijf. Copyright Willem Top

www.topves.nl

54

Zaken die aan de orde kunnen komen zijn die welke bijvoorbeeld vallen onder de Hinderwet, inclusief transport van en naar de locatie. Maar ook eventuele brandoverslag van of naar de omgeving, milieuverontreiniging en dergelijke. 3.

Informatie uit het incidentenniveau

Hetgeen in het verleden heeft plaatsgevonden kan weer gebeuren, tenzij afdoende maatregelen ter herhaling worden getroffen. Het is daarom zeer belangrijk om kennis van het verleden te nemen, met het oog op hetgeen er in de toekomst fout kan gaan. Daarbij is het zeer wel mogelijk dat kleine schaden uit het verleden in de toekomst (en onder mogelijk enigszins andere omstandigheden) zouden kunnen leiden tot veel ernstiger, mogelijk zelfs catastrofale, verliezen. Dit geldt uiteraard ook voor actuele schaden en verliezen en is opnieuw een reden om ook bij de kleinere schade te letten op de mogelijkheid tot groter verlies. Dit zal bij de bespreking van ongevalsanalyse verder ter sprake komen. 4. Productinventarisatie De inventarisatie van producten in het bedrijf kan een indruk geven van de mogelijke risico's. Daarbij dient naar alle producten te worden gekeken. Zowel grondstoffen als eindproducten en hulpproducten, tussenproducten, afval en dergelijke. Niet alleen bij een normale procesvoering maar ook wanneer het proces niet verloopt zoals gedacht. Welke producten kunnen dan ontstaan? En als het helemaal uit de hand loopt? Welke producten kunnen ontstaan door ongewenste vermenging of onder invloed van brand? En wat gebeurt daar dan mee? Voorbeelden zijn Soveso of de brand bij Sandoz. 5. Inventarisatie van functies en taken Deze inventarisatie betreft twee zaken, als volgt te omschrijven:  Nagaan wat het belang is van de onderscheiden functies in een organisatie. Welke verliezen kunnen optreden als een functionaris wegvalt? Welke verliezen kunnen optreden als een functionaris in dienst treedt van de concurrent? Het gaat er om vast te stellen welke de 'sleutel'-functies zijn in de organisatie en welke risico's daarmee verbonden zijn;  Welke taken worden uitgevoerd binnen bepaalde functies in de organisatie en welke daarvan zijn 'kritiek', in die zin, dat ernstig verlies kan optreden indien het werk niet op de juiste wijze wordt uitgevoerd? Aan dit onderwerp wordt, vanwege het belang voor het opzetten van een goed loss control management programma, een aparte paragraaf gewijd. 6. Inventarisatie van contracten Het doel hiervan is na te gaan welke contractuele verplichtingen er bestaan en welke risico's daaruit kunnen voortkomen. Dit specialistisch onderwerp wordt hier niet verder belicht. Zaak is het wel om na te gaan welke risico's er thans bestaan en zorg te dragen voor een goede coördinatie van contract opstelling zodat alle belangen van de organisatie op de juiste wijze worden behartigd met bekende, en acceptabele, risico's. De bovenstaande inventarisaties of studies dienen periodiek te worden herzien en aangepast indien omstandigheden veranderen waardoor nieuwe risico's zouden kunnen ontstaan. Tevens is het goed zich te realiseren dat bovenstaande risicostudies in de praktijk vaak niet geheel compleet zullen zijn. Dit, en de mogelijke veranderingen pleiten voor het opstellen van een continu programma van beheersactiviteiten waardoor het mogelijk wordt adequaat op veranderingen in te spelen. Copyright Willem Top

www.topves.nl

55

6.5.3. Het beheersniveau Op dit hoogste niveau wordt gekeken naar de activiteiten in de organisatie om:  Een zo goed mogelijke organisatie te scheppen: is de in het leven geroepen organisatie zo optimaal mogelijk met betrekking tot het beheersen van problemen, risico's, schaden, enz.?  Deze organisatie in stand te houden: het 'onderhoud' van de organisatie;  Te leren van de dingen die fout zijn gegaan. Men is hier dus in feite beland in het meest linkse blok van figuur 5.6, bij management en organisatie. Hetgeen in de organisatie wordt gedaan om risico's te beheersen zal uiteindelijk het niveau bepalen van de verliezen. De beheersactiviteiten die hier onder de loep worden genomen zijn een indicatie voor de kwaliteit van management en organisatie, voor het 'probleemoplossend vermogen' van de organisatie als geheel. De beheersactiviteiten omvatten zaken als: 





Scheppen van organisatie: o Ontwerp, o Inkoop, o Selectie van personeel, o Initiële opleiding van leidinggevenden, o Initiële opleiding van werknemers, o Risico-inventarisatie:  Machines,  Materialen,  Werkmethoden/procedures,  Regels en voorschriften,  Werkplek onderzoek; Instandhouding van de organisatie: o Beleid, o Inspectie van hardware, o Observatie van uitvoering van werk, o Heropleiding van mensen, o Voorlichting en opleiding van nieuw personeel, o Medische keuringen, o Voorbereiding noodsituaties, o Onderhoud, o Inkoop, o Modificaties aan proces/installaties, o Periodieke evaluatie van beheersactiviteiten, o Communicatie en promotie, o Persoonlijke bescherming; Leren van fouten: o Onderzoek en analyse van ongevallen, schaden, verliezen, enz.

Nadere uitwerking van deze hoofdlijnen is opgenomen in hoofdstuk 8. Copyright Willem Top

www.topves.nl

56

7. Beheersingsstrategie en preventie

7.1. Safety audit en het International Safety Rating System Zoals in het voorgaande werd uitgelegd ligt de basis van risicomanagement / loss control management (of veiligheidsmanagement) in de wijze waarop beheersactiviteiten worden uitgevoerd en waarop zij gestructureerd zijn. Om eventueel gewenste veranderingen aan te brengen in bestaande structuren en te komen tot een (meer) effectieve beheersing van de organisatie en haar actuele en potentiële verliezen, is het gebruiklelijk om eerst een doorlichting van de organisatie uit te voeren. Deze doorlichting wordt de “safety audit” genoemd waarbij we aantekenen dat de organisatie zelf bepaalt wat zij daaronder verstaat: “safety” in de meer traditionele betekenis als “letsel ongevallen bestrijding” of het veel bredere concept van 'loss control’. Een dergelijke organisatiedoorlichting wordt uitgevoerd met safety audit methodieken. Een van de internationaal meest bekende methodieken is het International Safety Rating System (ISRS) dat in het kort wordt besproken. Uiteraard komen ook andere referentiekaders in aanmerking. We noemen hier de VCA (VGM Checklist Aannemers), de VCO (VGM checklist Opdrachtgevers) en OHSAS 18000. Wat hieronder wordt gezegd over het ISRS is in belangrijke mate ook van toepassing op deze en andere referentiekaders. Het ISRS wordt hier genoemd mede vanwege het feit dat de auteur van dit boekwerk met het ISRS uitgebreide ervaring heeft opgedaan. De ontwikkeling van het ISRS is begonnen in het begin van de jaren 1970. Dit vond plaats onder leiding van Frank E. Bird, Jr. toen werkzaam bij INA (Insurance Company of North America waar ook de auteur van dit boekje heeft gewerkt). De ontwikkeling vond destijds plaats in het kader van “Total Loss Control”. Het ISRS is een van de meest complete methodieken voor het vaststellen en verbeteren van loss control activiteiten. Het is tevens een uitstekend middel om risicomanagement in een organisatie te introduceren en te integreren. Het ISRS omvat een twintigtal7 “activiteitsgebieden” die gezien kunnen worden als onderdelen van een gestructureerd loss control/risicomanagement programma. Deze activiteitsgebieden zijn:

De hier genoemde activiteitsgebieden kwamen voor in eerdere edities van het ISRS – het is mogelijk dat de huidige versie er wat anders uitziet. Voor de behandeling in het kader van dit boekje maakt dat echter geen verschil. 7


www.topves.nl

57

1. beleid en bestuur, 2. Opleiding van leidinggevenden en management, 3. Geplande inspecties, 4. Taakanalyses en procedures, 5. Ongevallen/incidenten onderzoek, 6. Geplande taakobservatie, 7. Voorbereiding noodsituaties, 8. Regels en voorschriften, 9. Ongevallen/incidentenstatistiek, 10. Opleiding van werknemers, 11. Persoonlijke bescherming, 12. Bedrijfsgezondheid, 13. Evaluatie van activiteiten, 14. Ontwerp, 15. Individuele communicatie, 16. Groepscommunicatie, 17. Algemene promotie van veiligheid/loss control, 18. Selectie en plaatsing van personeel, 19. Inkoop, 20. Veiligheid in de privé-sfeer. Het ISRS is sinds haar ontstaan in 1978 periodiek aangepast aan de ontwikkelingen en ervaringen die internationaal werden opgedaan. Zodoende bleef het ISRS up-to-date8 en aantrekkelijk voor gebruikers als actueel middel tot vaststelling en verbetering van risico/loss control-/veiligheidsmanagement. Het ISRS werd gebaseerd op de management filosofie van Louis A. Allen en omvat de eerste twee stappen van ICMEC dat in paragraaf 5.2. werd genoemd:  Identificatie van activiteitsgebieden nodig om te komen tot een goede beheersing van risico's en verliezen;  Vaststellen aan welke criteria die activiteiten dienen te voldoen om te komen tot gewenste resultaten. In de meest uitgebreide vorm van het ISRS bestaan circa 600 criteria, verdeeld over de 20 genoemde activiteitsgebieden. Een belangrijk aspect van een goed ontwikkeld safety audit systeem als het ISRS, is dat de criteria werden voorzien van waardefactoren waardoor het mogelijk werd om het niveau van veiligheidsactiviteiten uit te drukken in een percentage. Beschrijving van de uitvoering van een dergelijke audit zou te ver voeren binnen het kader van dit boek. Internationaal wordt een aantal regels gevolgd om zodoende een zo groot mogelijke objectiviteit en uniformiteit te krijgen in het uitvoeren van de doorlichtingen. Een Hier wordt bedoeld dat het ISRS up-to-date bleef als verzameling van criteria. Het ISRS – en hetzelfde geldt voor de meeste andere referentiekaders voor management systemen ontbeert echter de structuur die die daadwerkelijke en effectieve uitvoering van activiteiten stimuleert. Die structuur – die in ieder activiteitsgebeid van een management systeem aanwezig dient te zijn - is terug te vinden onder de link “System Structure” op de website www.topves.nl. 8


www.topves.nl

58

van de aspecten die daarbij een rol spelen, is de invoering van de status 'Accredited Safety Auditor', Deze status werd eerst verleend nadat was vastgesteld dat de betrokken personen aan de nodige kwalificaties voldeden. Het resultaat van de uitvoering van een doorlichting kan er uit zien zoals grafisch is weergegeven in figuur 7.1. Een dergelijk plaatje vormt de uitgangspositie voor het treffen van suggesties ter verbetering van de situatie. Dergelijke suggesties zijn steeds onderdeel van het auditrapport dat wordt opgesteld na de doorlichting. Het kwantificeren en visueel maken van de audit resultaten is noodzakelijk voor communicatie van relevante gegevens naar – met name - het management. Tenslotte gaat het hier over zaken waar het management direct kan inspelen op het voorkomen van incidenten en het beperken van risico's. Van belang is dan dat zij kan zien hoe de stand van zaken is ten opzichte van een – min of meer – objectief referentiekader. Daarnaast biedt kwantificering van veiligheids- en loss control activiteiten ook de mogelijkheid om de eigen prestaties te communiceren, zowel intern als extern.

Figuur 7.1. Grafische samenvatting veiligheidsprogramma

Een audit methodiek is als een spiegel voor het management systeem dat het hart vormt van iedere gestructureerde risico-/loss control management activiteit. Zonder een goede greep op de organisatie is gedegen (risico) management niet mogelijk.


www.topves.nl

59

Gebaseerd op de ervaringen9 met het ISRS is figuur 7.2 opgesteld. Deze figuur toont per onderdeel de gemiddelde waarden van doorlichtingen die werden uitgevoerd in circa vijftig bedrijven in Nederland en België. Daarbij dient er rekening mee te worden gehouden dat het hier zeker niet gaat om een representatieve steekproef. Eerder zou zelfs gesteld kunnen worden dat het hier bedrijven betreft die boven 'het gemiddelde' liggen vanwege het feit dat men in organisaties toch een bepaalde visie op veiligheid en loss control dient te hebben alvorens een doorlichting als met het ISRS aan te gaan.

Figuur 7.2. Loss control/veiligheidsmanagement 'state of the art'

7.2. Strategie voor betere beheersing van risico's en verliezen Het opzetten of verbeteren van risicomanagement in een organisatie volgt het proces dat geldt voor iedere organisatieverandering of -aanpassing. Daarbij zijn in feite drie pijlers gegeven die in figuur 7.3 worden weergegeven als [1] aanpassing, [2] opleiding en [3] uitvoering. 7.2.1. Aanpassing van de organisatie Zoals is gebleken ligt aan de basis van het uiteindelijke resultaat (falen of succes) van een organisatie een gedegen regeling van de noodzakelijke activiteiten. Dit geldt niet alleen voor risicomanagement of veiligheid maar evenzo voor zaken als kwaliteit, kostenbeheersing e.d.10

Het betreft hier ervaring opgedaan door de auteur in de tweede helft van de jaren 1980. Deze verschillende zaken zijn – in ieder geval voor een belangrijk deel – onder te brengen in één management systeem. Daarbij helpt het om gebeurtenissen die tot verlies kunnen leiden meer algemeen te zien als “potentiële problemen die voorkomen moeten worden”. Het maakt dan in principe niet uit of het een veiligheidsprobleem is 9

10


www.topves.nl

60

Met de aanpassing van de organisatie wordt hier eenvoudig bedoeld duidelijk aan te geven welke activiteiten moeten worden uitgevoerd, door wie, wanneer, hoe, enzovoort. Eerst wanneer voor iedereen duidelijk is wat gedaan moet worden en waaraan dat minimaal moet voldoen, zijn blijvende resultaten mogelijk. Het zal de lezer duidelijk zijn dat juist hier een goede audit methodiek zijn waarde kan bewijzen.

Figuur 7.3. De drie pijlers voor resultaat – “Plan – Train – Do”11 Hoe eenvoudig het ook lijkt, de ervaring wijst uit dat mensen vaak oplossingen zoeken in een verkeerde richting. Men 'voelt' dat er iets mankeert aan 'veiligheid', vermoedt dat het wel aan 'de communicatie' zal liggen en gaat de problemen te lijf met een cursus communicatietechnieken, motivatie, transactionele analyse, enzovoort. En dit terwijl toch vaak niet duidelijk is aangegeven wat er van mensen wordt verlangd. Hoe kan de communicatie goed zijn als mensen niet weten hoe of wat? Een voorbeeld uit de ervaring van de auteur was het bedrijf dat zijn communicatie trachtte te verbeteren door een cursus transactionele analyse (destijds kosten ca. Fl. 90 000). Hetzelfde bedrijf kende echter een score van 9% (!) voor het ISRS element 'Beleid en bestuur’. Of men gaat uit van de algemeenheid 'ongevallen worden vooral veroorzaakt door onveilig gedrag'. En men geeft veel geld uit aan opleiding van leidinggevenden in observatietechnieken. Maar dat terwijl bijvoorbeeld niet duidelijk is wat de risicovolle taken zijn, men geen modificatieprocedure kent voor veranderingen aan installaties, er geen gedegen ongevalsonderzoek wordt verricht, enzovoort. Transactionele analyse en observatietechnieken kunnen mogelijk geschikt zijn voor een of een kwaliteitsprobleem of een kostenprobleem. Het gescheiden zien van zaken die vaak gelijke basis oorzaken hebben kan leiden tot suboptimalisatie, vooral ook bij de daadwerkelijke uitvoering van het werk. Aanpassing, opleiding en uitvoering werd “Plan – Train – Do”. Zie de link “Plan-Train-Do Model” op de website www.topves.nl. 11


www.topves.nl

61

organisatie. Maar eerst nadat duidelijk is vastgesteld wat er gedaan moet worden, nadat de juiste opleiding heeft plaatsgevonden, nadat de organisatie met betrekking tot het beheersen in voldoende mate is gestructureerd. 7.2.2. Opleiding van mensen Nadat is vastgesteld wat er gedaan moet worden, dienen mensen te worden opgeleid om:  Aan te geven hoe hetgeen van hen wordt verlangd zich verhoudt tot hun werk en waarom het gedaan moet worden (motivatie);  Kennis en kunde over te dragen zodat men de gevraagde activiteiten ook naar behoren kan uitvoeren. Opleiding is essentieel voor het welslagen van activiteiten. Voor optimaal succes dient de topdown methode te worden gevolgd. Eerst informatie aan de hogere leiding en vervolgens naar beneden, zodat de eerst verantwoordelijke steeds weet wat er in zijn bedrijf of afdeling gebeurt. Wel de opleiding aanpassen aan het niveau uiteraard. Dus richtinggevend aan de top, taakcontrolerend en stimulerend voor het middenkader en taakuitvoerend voor de directe supervisie en uitvoerenden. 7.2.3. Uitvoering van het werk Het gaat er uiteindelijk om dat werk zodanig wordt uitgevoerd dat succes (in dit geval beheersing van risico's) verzekerd is. Daarbij is het noodzakelijk de discipline te handhaven die nodig is voor het verkrijgen van blijvende resultaten. Op alle niveaus en het argument “geen tijd” om een inspectie niet uit te voeren of een ongeval niet te onderzoeken wordt gemakkelijk opgevat als “geen prioriteit” – blijkbaar dus niet belangrijk (genoeg). Beheersing van risico's en verliezen is niet iets dat één keer gedaan moet of kan worden en vervolgens niet meer. De activiteiten voor beheersing van risico's dienen, zo niet continu, dan toch regelmatig te worden uitgevoerd en te worden herhaald volgens van tevoren opgestelde criteria. Er kan niet mee gestopt worden. We kunnen bijvoorbeeld niet stellen dat er geen inspecties meer gedaan hoeven te worden 'omdat er toch nooit iets gebeurt'. 7.2.4. Uitvoering van de strategie voor betere beheersing Zeer essentieel is de ondersteuning die door leidinggevenden van hoog tot laag wordt gegeven en het belang dat wordt gehecht aan het blijven uitvoeren van activiteiten. Belangrijk is ook het periodiek meten (auditen) van activiteiten, kijken of men nog 'op niveau' zit, of gewenste resultaten worden behaald en het geven van feedback daarover aan belanghebbenden. Feedback is op ieder niveau van belang of dat nu formeel gebeurt of in de persoonlijke communicatie tussen bijvoorbeeld supervisie en werknemers (bijvoorbeeld via de toolbox bijeenkomsten). Feedback is nodig voor bijsturing van het totale programma of onderdelen daarvan, maar ook voor in relatie tot 'substandaard handelingen en -condities.


www.topves.nl

62

Van zeer groot belang is voorts dat de drie pijlers12 met elkaar in evenwicht zijn. Met andere woorden, dat er evenwicht is tussen hetgeen van de mensen wordt gevraagd te doen, hun opleiding daarvoor en de uitvoering van het werk om het geleerde in de praktijk te brengen. Het heeft geen zin mensen op te leiden om problemen op een bepaalde manier te analyseren en dan die methodiek niet in de organisatie te gebruiken. Het heeft wel zin mensen op te leiden in het gebruik van een dergelijke methodiek nadat is vastgesteld voor welke problemen (ongevallen, incidenten, schaden) die methodiek gebruikt zal worden (en door wie, enz.). Maximale resultaten kunnen worden bereikt door een benadering die 'top down' combineert met 'bottom-up'. De top-down benadering is die waarbij vanuit de directie wordt aangegeven welke activiteiten worden verlangd. Hoe men wil dat risico's worden beheerst. Eventueel dus aanpassing van de organisatie (“Plan”). Top-down benadering ook door vanuit de directie aan te geven welke opleiding (“Train”) men dient te ontvangen. Zodat mensen weten wat er gewenst wordt, waarom ze iets moeten doen en hoe (“Do”). Top-down ook de ondersteuning bij de uitvoering van het noodzakelijk werk. Door belangstelling te tonen. Door evaluatie van hetgeen er gedaan wordt aan de hand van de gestelde criteria en waardering van mensen/afdelingen die daaraan voldoen. En uiteraard door een voorbeeld te zijn waar dat nodig is. Bottom-up benadering door mensen onderin de organisatie in te schakelen bij het oplossen van problemen waarbij zij direct betrokken zijn. Bij het opstellen en uitvoeren van beheersactiviteiten in de eigen afdeling. Bottom-up benadering betekent niet de fout begaan dat vage bijeenkomsten worden belegd waarbij iedereen mag meepraten over alles en nog wat. Nee, het betekent concreet bezig zijn met uitvoering van werk, het verbeteren ervan, het maken van afspraken en het nakomen ervan. Inschakeling van uitvoerenden kan plaatsvinden op verschillende manieren, zoals bij:       

Het ontwerpen van installaties en werkplek; Het vaststellen van risicovolle taken, het analyseren daarvan en het opstellen van werkprocedures; Het regelmatig herzien en bijwerken van de opgestelde procedures om deze zonodig aan te passen en te verbeteren; Het uitvoeren van inspecties in de eigen afdeling; Het uitvoeren van incidenten/ongevallenanalyses; Het opstellen van regels en voorschriften; De keuze van persoonlijke beschermingsmiddelen.

Zie www.topves.nl, link “Plan-Train-Do" model. Het model wordt weergegeven als een offshore “platform” waarbij het prestatieniveau rust op de drie pijlers. De activiteiten Check en Act van de “Deming cirkel” (Plan Do Check Act) vinden plaats binnen de pijler Do van het Platform model. Het Platform model voegt de essentiële rol van opleidingen toe die in de cirkel van Deming niet expliciet wordt vermeld. Hetzelfde kan gezegd worden over het ICMEC Model – paragraaf. 5.2. 12


www.topves.nl

63

Daarbij moet niet worden vergeten dat medewerking van uitvoerenden niet vanzelf tot stand komt. Bottom-up dient top down in de organisatie te worden ingebracht! Structurering in de hiërarchie is daarbij noodzakelijk, anders komt de gewenste “informatie / actie stroom” niet op gang. Het is zaak van bovenaf adequaat (snel en juist) te reageren op problemen of oplossingen die van onderuit de organisatie worden aangebracht. 7.2.5. Proces om te komen tot succes De drie pijlers: aanpassing, opleiding en uitvoering – “Plan-Train-Do” – dienen onderdeel te zijn van een proces om geleidelijk te groeien van waar men is naar waar men wil komen. De auteur heeft vanuit zijn advies praktijk een proces opgesteld dat bestaat uit 16 stappen.

1. Leiderschap van de Top Manager 2. Management Team leiderschap 3. Project Verbeterings Team 4. Interne Expertise 5. Communicatie van het project 6. Opinie Onderzoek 7. Nul-lijn Evaluatie 8. Selectie van Activiteiten 9. Introductie Training 10. Element Coördinatie 11. Training van Element Coördinatie 12. Opzetten van het Plan 13. Opleiding voor Implementatie 14. Management Instructies 15. Implementatie van Element Activiteiten 16. Herhaal Proces Een meer gedetailleerde van dit 16-stappen proces is te vinden onder de link “Process” op de website www.topves.nl. 7.3. Relatie tussen risico/loss control management en de Arbeidsomstandighedenwet Ter bepaling van de relatie tussen wetgeving enerzijds en risico-/loss control management anderzijds wordt in dit boek uitsluitend gekeken naar de Arbeidsomstandighedenwet. Het is niet de bedoeling artikelsgewijs na te gaan of er een relatie bestaat en welke dat dan wel is. Het gaat er vooral om de relatie na te gaan tussen risico-/loss control management en de strekking van de wet. Zo op het eerste gezicht (figuur 7.4) lijkt de relatie al gegeven door het simpele feit dat de Arbo-wet het bevorderen van veiligheid, gezondheid en welzijn nastreeft en risico-/loss control management als doel heeft verliezen en risico's te beperken.


www.topves.nl

64

t

Figuur 7.4. Enkele hoofdpunten m.b.t. de Arbo-wet Als men let op het hart van risicomanagement, de beheersactiviteiten neergelegd in de structuur van de organisatie, dan wordt deze relatie nog duidelijker. Vooral als we ons daarbij de twintig onderdelen van het ISRS voor de geest halen en deze vergelijken met zowel de strekking van de wet als met afzonderlijke artikelen. In figuur 7.5 wordt de globale relatie weergegeven tussen de strekking van de Arbo-wet en de mogelijkheden van een goed audit systeem.


www.topves.nl

65

Figuur 7.5. Relatie safety audit en de Arbo-wet


www.topves.nl

8. Loss control management praktijk. Nadere uitwerking van enige hoofdlijnen

8.1. Enige belangrijke loss control aspecten Bij de bespreking van de loss control management praktijk zal een aantal belangrijke aspecten van een loss control managementprogramma worden behandeld, die bij gevolg van betekenis zijn binnen iedere gestructureerde risicomanagement aanpak. De behandeling van deze aspecten vindt plaats in het kader van de, in het voorgaande reeds genoemde besproken drie aspecten (par. 6.5.3.):  Scheppen van de organisatie;  Onderhoud van de organisatie;  Leren van ervaringen. De bespreking hieronder noemt een aantal zaken die relevant zijn voor het desbetreffende aspect. 8.2. Scheppen van de organisatie Aan de orde komen:       

Ontwerp In k oop Selectie en plaatsing van personeel Opleiding van werknemers Opleiding van leidinggevenden Werkmethoden/procedures/taakanalyse Regels en voorschriften

8.2.1. Ontwerp De ontwerpfase van een organisatie of van industriële processen (zie ook par. 6.5.2) is een van de belangrijkste functies wanneer het aankomt op het voorkomen van ongewenste risico's. Met name wat betreft het voorkomen van substandaard condities maar zeker ook als het aankomt op het voorkomen van substandaard handelingen. De ontwerpfase is van groot belang voor de inkoopfunctie, niet alleen wat betreft hardware maar ook voor de software en humanware. De ontwerpfunctie bepaalt wat de criteria zijn voor het inkopen van materialen, goederen, diensten, personeel, etc. Zij heeft een belangrijke rol met betrekking tot productie installaties en producten. In dit laatste geval raakt het direct aan zaken als productveiligheid en, daarmee samenhangende, productaansprakelijkheid. Copyright Willem Top

www.topves.nl

67

Een aantal aspecten kan in de ontwerpfase van grote betekenis voor het beperken van risico's. Deze aspecten zijn o.a.:  Het beleid en de richtlijnen ten aanzien van het ontwerpen en van de manier waarop rekening dient te worden gehouden met risico- of veiligheidsaspecten. Aangegeven dient te worden wie bij het ontwerpen worden betrokken. Daarbij komen zeker in aanmerking de uiteindelijke gebruikers wanneer het gaat om machines en installaties en waarbij werkmethoden en bedieningsvoorschriften niet mogen worden vergeten. Daarnaast ook de veiligheidskundige en andere stafdiensten.  De opleiding van ontwerpers met betrekking tot methodieken die kunnen worden gebruikt voor het opsporen van risico's en het elimineren of beheersen daarvan. Dergelijke methodieken kunnen o.a. omvatten: HAZOP (HAZard and OPerabiIity) studies, FMEA (Failure Mode and Effect Analyses) of storingsanalyse, foutenboom, Operational Readiness Tree en checklijsten. Enkele van deze methoden worden hieronder kort behandeld.  Het betrekken van een (ervaren) “veiligheidskundige” ter coördinatie van de risicoidentificatie/evaluatie activiteiten. Hoewel deze functie van de veiligheidskundige door sommigen in twijfel wordt getrokken is het de mening van de auteur dat het onderkennen van risico's een bepaalde instelling vereist die slechts na jaren kan worden verkregen. Deze instelling komt in feite neer op het consequent stellen van de vraag: 'wat kan er hier fout gaan en wat kunnen dan de gevolgen zijn?' Technici zullen deze instelling vaak niet hebben dan wel niet in voldoende mate. De veiligheidskundige zal in de regel vaker met deze vraagstelling worden geconfronteerd en kan zich de juiste instelling derhalve eerder en gemakkelijker eigen maken. Het is overigens niet de bedoeling om hier te stellen dat de veiligheidskundige de feitelijke beoordeling van alle risico/veiligheidsaspecten voor zijn rekening zou moeten nemen.  Een regelmatige evaluatie van de ontwerprichtlijnen en van de wijze waarop risico aspecten daarbij worden betrokken door verificatie van bestaande tekeningen, voortgangsrapportage en dergelijke.  De noodzakelijke inspecties tijdens bouw van machines of installaties om toe te zien dat een en ander wordt uitgevoerd volgens de, goedgekeurde, tekeningen en specificaties.  De inspectie vóór overdracht van machines of installaties aan de gebruiker (bijvoorbeeld productie afdeling).  Het onderbrengen van ontwerp gerelateerde aspecten in de operationele richtlijnen. Dit kan o.a. bij zaken als: inspecties, onderhoud, wijzigingen (“management of change”), taakobservaties en incidenten onderzoek. 8.2.2. Enkele risicobeoordelingsmethoden in de ontwerpfase HAZOP De HAZOP- (HAZard and OPerability) studie wordt vooral toegepast op systemen in de procesindustrie, maar kan ook voor meer algemene processen en kwalitatieve risico bepaling worden gebruikt. De methode beschouwt het betrokken systeem (bijvoorbeeld een reactor) met toe- en afvoerstromen aan de hand van een aantal zogenaamde gidswoorden. Per aspect (bijvoorbeeld druk, temperatuur, koeling, verwarming, product toe- en afvoer) wordt het betrokken systeem, aan de hand van de gidswoorden (zoals te veel, te weinig, geen, anders) doorgelicht en wordt nagegaan welke consequenties er (kunnen) zijn. Na vaststelling dat de Copyright Willem Top

www.topves.nl

68

consequentie mogelijk onaanvaardbaar is kan verder worden bepaald wat de oorzaken

kunnen zijn van de ongewenste gebeurtenis en wat daaraan kan worden gedaan. De HAZOP-studie laat zich gemakkelijk combineren met andere, hieronder genoemde methoden waardoor een meer complete risico analyse plaatsvindt. FMEA (Failure Mode and Effect Analyses of: storingsanalyse) Bij deze analyse wordt uitgegaan van het falen van een bepaalde component van een systeem (bijvoorbeeld een pomp in een procesinstallatie). Doel is vast te stellen wat de gevolgen kunnen zijn (zowel stroomafwaarts als stroomopwaarts) in het systeem en wat de uiteindelijke consequenties kunnen zijn. Deze methode laat zich uiteraard ook heel goed toepassen op meer algemene processen. Zo kan de methode worden gebruikt om bijvoorbeeld na te gaan wat de gevolgen zijn van het uitvallen van een energiebron, leverancier, opslag van tussenproducten, een afnemer of van een bepaalde marktsegment. Foutenboom Bij de foutenboom gaat men uit van een bepaalde, ongewenste, uitkomst (bijvoorbeeld verlies van productie of verlies van marktaandeel) om vervolgens na te gaan welke gebeurtenissen (bijvoorbeeld brand, overstroming, staking, verlies van “key personnel”, wegvallen van toeleveranciers) zouden kunnen leiden tot die ongewenste gevolgen. Per gebeurtenis dient dan te worden nagegaan welke factoren tot die gebeurtenis kunnen leiden. Zo zal bij brand van een ontstekingsbron nodig zijn, naast het bestaan van een brandbaar mengsel. Vervolgens wordt bijvoorbeeld nagegaan welke ontstekingsbronnen zouden kunnen optreden. Statische elektriciteit zou er een kunnen zijn waardoor we inmiddels op het vierde niveau in de foutenboom zijn beland. Statische elektriciteit zou weer veroorzaakt kunnen worden door een te hoge pompsnelheid waardoor we op het vijfde niveau (vanaf de top) komen. Zo wordt een boomachtige structuur opgebouwd waarbij men van de ongewenste uitkomst teruggaat naar de oorzaken om vervolgens maatregelen te treffen ter voorkoming. Een van de kenmerken van dit soort bomen is dat gewerkt wordt met 'en'- en 'of'-poorten. Het kan dus voorkomen dat alle genoemde ingangen noodzakelijk zijn voor het produceren van de uitgang (bij de 'en'-poort), dan wel één van de genoemde ingangen (bij de 'of' -poort) is voldoende om de uitgang te veroorzaken. Er zijn ook bomen (bijvoorbeeld gebruikt bij ongevalsanalyse – de Feitenboom Analyse Methode) die uitsluitend gebruik maken van 'en'- poorten. De foutenboom laat zich ook gebruiken voor het berekenen van de kans op een ongewenste gebeurtenis. Deze wordt berekend uit de kansen die worden toegekend aan de samenstellende oorzaken. Operational Readiness Tree De Operational Readiness Tree is een boom, zoals de foutenboom. Het verschil echter is dat de gebeurtenis aan de top niet ongewenst is maar juist gewenst, in dit geval de geschiktheid van het systeem om te functioneren. De Operational Readiness Tree laat zich bijvoorbeeld gebruiken bij het ontwerpen van nieuwe installaties, fabrieken, organisaties en dergelijke. Het is geen methodiek voor het opsporen van risico's als zodanig, maar een gestructureerde methode om ertoe bij te dragen dat geen belangrijke aspecten over het hoofd worden gezien bij het ontwerpen van een nieuwe activiteit, proces of organisatie. Copyright Willem Top

www.topves.nl

69

8.2.3. Inkoop Sommige bedrijven ontwerpen hun eigen problemen. Niet omdat ze dat nu zo graag willen, maar eenvoudig omdat er onvoldoende rekening wordt gehouden met mogelijke risico's die in het ontwerp van installaties of producten kunnen voorkomen. Er worden onvoldoende risico- of veiligheidscriteria in de verschillende ontwerpfasen meegenomen. Hetzelfde geldt ook voor de inkoopfunctie. Vaak ontbreekt het de inkoopafdeling aan voldoende richtlijnen dan wel aan inzicht in de risicoaspecten van de ingekochte goederen, apparatuur en diensten. Vaak wordt uitsluitend gelet op het technisch functioneren en wordt vervolgens ingekocht tegen de laagste prijs. Aangezien veilige producten en goederen vaak duurder zijn dan onveilige worden derhalve de onveilige ingekocht. Hetzelfde geldt voor diensten waarbij vooral wordt gelet op de offerte prijs en geen rekening wordt gehouden met de mindere kwaliteit van de leverancier wat gedurende de uitvoering van het contract tot schaden en ongewenste vertragingen kan leiden. Ook hier geld dat voldoende criteria dienen te worden ingebouwd om te zorgen dat geen onnodige risico's in de organisatie worden geïntroduceerd. Dat kan als volgt gebeuren:  Opstellen van een beleid plus richtlijnen zodat duidelijk is wie inkoopt en op welke wijze daarbij rekening wordt gehouden met risico/veiligheidsaspecten.  Het betrekken van de veiligheidskundige bij het inkoopproces. Ook hier geldt, soortgelijk aan hetgeen werd gesteld onder ontwerp, dat het onderkennen en beoordelen van risico’s een expertise en “state of mind” vereist die vaak niet gevonden wordt bij inkopers.  Regelmatige evaluatie van inkoopactiviteiten om vast te stellen of een en ander naar behoren functioneert. Dit kan bijvoorbeeld aan de hand van inkooporders, maar ook door in magazijnen na te gaan of ingekochte goederen etc. conform de opgestelde specificaties zijn. Uiteraard ook via inspecties en uiteindelijk ook via analyse ongevallen. Inkoop van goederen kan grofweg worden verdeeld in twee rubrieken:  Goederen die regelmatig worden ingekocht. Hiervoor kunnen standaard specificaties worden opgesteld (in samenwerking met o.a. de veiligheidskundige) die dan dienen als criteria voor inkoper(s). Hier wordt dus een éénmalige specificatie opgesteld die geldt zolang het product wordt ingekocht. Andere soortgelijke producten, waarvoor de specificatie niet geldt, mogen dan niet worden ingekocht.  Niet-regelmatig ingekochte goederen. Deze dienen per inkoop te worden voorzien van de goedkeuring van o.a. de betrokken veiligheidskundige. Bijzondere aandacht vereist de inkoop van chemicaliën en goederen met mogelijk gevaar. Het is in eerste instantie van belang te weten welke mogelijke gevaren samenhangen met de ingekochte producten. Deze informatie kan van de leveranciers worden verkregen door middel van de 'Material Safety Data Sheets’. Deze informatie dient dan onder andere ook voor instructie aan werknemers en hun chefs ten aanzien van hoe om te gaan met de betrokken producten. Tevens dient deze informatie aan hogere leidinggevende niveaus ter kennis te worden gebracht zodat zij weten welke risico's in hun organisatie worden geïntroduceerd.


www.topves.nl

70

Bijzondere aandacht ook vereist het inkopen van diensten van derden, zoals aannemers. Immers, ook hier worden risico's geïntroduceerd in de organisatie. Een aannemer zal in de regel het werk uitvoeren zoals hij dat voorheen gewend was te doen. Het laten ondertekenen van een contract met bepalingen ten aanzien van het volgen van veiligheidsvoorschriften is vaak niet voldoende. Ook de bekende diaserie (of de video) aan het begin van het werk brengt mensen er niet toe om anders te werken dan ze gewend zijn. In feite zijn er maar twee mogelijkheden (meestal in combinatie uit te voeren), wil men zeker stellen dat derden veilig (d.i. zonder risico's) werken. Deze zijn:  In de selectie van derden kijken naar het veiligheidsprogramma van die derde. Dus nagaan wat het veiligheidsbeleid is van het aannemersbedrijf, hoe dat bedrijf zijn personeel selecteert en opleidt, ongevallen meldt en analyseert enzovoort. Hier wordt dus eigenlijk nagegaan hoe de aannemer zijn (veiligheids)werk normaal doet.  Extra toerzicht op de uitvoering van werkzaamheden van derden. Uiteraard dient dit dan te geschieden door mensen die weten hoe de werkzaamheden op de juiste (= veilige) wijze dienen te worden uitgevoerd. Naarmate men minder in staat is om in de selectie in te grijpen (wat betreft het 'veilig' werken) is meer toezicht nodig om het gewenste doel te bereiken. Sinds 199413 bestaat de mogelijkheid voor aannemers om een VCA certificaat te behalen. Dit VCA is sinds 2004 gevolgd door de VCO voor opdrachtgevers. Uitgangspunt daarbij is dat optimale veiligheid - in de uitvoering van werkzaamheden door derden – slechts mogelijk is wanneer zowel aannemer als opdrachtgever daartoe hun bijdrage leveren. Verwacht wordt dat vanaf 2007 VCO certificatie mogelijk zal zijn. 8.2.4. Selectie en plaatsing van personeel Zoals goederen en installaties worden ingekocht (of zelf ontworpen), zo worden ook mensen binnen de organisatie gehaald via werving en selectie. Hier geldt dat mensen en werk/werkplek met elkaar in overeenstemming dienen te worden gebracht. Naast vaststelling van de vereiste vooropleiding en ervaring, is het noodzakelijk dat wordt nagegaan aan welke aspecten men is blootgesteld tijdens de uitvoering van het werk. Dergelijke werkplekgebonden aspecten kunnen bijvoorbeeld worden verkregen aan de hand van een relatief eenvoudig onderzoek van werk en werkplek. De zo verkregen informatie kan o.a. dienen als basis voor het uitvoeren van de medische keuring vóór plaatsing in de uitvoering van die bepaalde werkzaamheden. Uiteraard is het niet de bedoeling dat eenvoudig wordt bepaald wat de werkomstandigheden van een bepaalde functie zijn om er dan mensen bij te zoeken die bestand zijn tegen de eisen van het werk. Zonodig dienen de werkomstandigheden te worden aangepast aan de betrokken werknemers en de eisen die bijvoorbeeld van overheidswege worden gesteld..

Het VCA werd tussen 1989 en 1994 ontwikkeld door een werkgroep die tot stand kwam op initiatief van de auteur. In de werkgroep hadden naast de auteur (destijds directeur van LLCC – Loss Control Center) vertegenwoordigers van de volgende bedrijven zitting: DSM, Akzo, GEP, Nerefco, Esso, DOW, en Dupont.. Informatie over VCA kan worden verkregen bij de SSVV via www.vca.nl. 13


www.topves.nl

71

8.2.5. Opleiding van werknemers Nadat vooropleiding en fysieke en mentale vereisten zijn bepaald, dient te worden nagegaan welke extra opleiding/instructie nodig is om mensen te krijgen op het niveau van kennis, kunde en ervaring om het werk te doen waarvoor ze zijn aangenomen. Met name dient deze opleiding/instructie te zijn gericht op de risico's die het werk met zich meebrengt, zodat het werk kan worden uitgevoerd zonder problemen, ongevallen, schaden, letsel en dergelijke. Het spreekt dan voor zich dat de risico aspecten van het uit te voeren werk dienen te worden bepaald om zo te dienen als basis voor het opzetten van een goed voorlichtings- en opleidingsprogramma. Het spreekt ook voor zich dat, binnen het kader van risicobeheersing en veiligheid, de opleiding van werknemers vooral dient te zijn gericht op de uitvoering van werkzaamheden waarbij risico's evident zijn – de “risicovolle” taken. Basis voor het opzetten van een goed opleidingsprogramma is de inventarisatie van de werkzaamheden (taken) die dienen te worden uitgevoerd, vaststelling van de zogenaamde 'kritieke' taken en het opstellen van werk- of taakprocedures daarvoor. Een en ander wordt verder beschreven onder 'Werkmethoden/procedures'. 8.2.6. Opleiding van leidinggevenden Hoe gewerkt wordt in een organisatie, wat de 'cultuur' is in een organisatie, zal in zeer grote mate afhangen van leidinggevenden; van hetgeen zij doen en laten en de wijze waarop zij omspringen met de risico's in hun bedrijf en afdelingen. Zoals we al eerder hebben gesteld worden de meeste ongevallen, schaden, verliezen enz. veroorzaakt door het niet goed functioneren van het management 'systeem' dat vanaf boven in de organisatie via de verschillende hiërarchische niveaus zijn uitwerking heeft op de werkvloer. Opleiding geeft leidinggevenden inzicht en kennis ten aanzien van risico's, verliezen en hoe daarmee om te gaan. Opleiding van leidinggevenden, top down, is derhalve essentieel voor een goed risico beheer en de basis voor doelmatig veiligheids-/loss control management. Opleiding voor leidinggevenden dient te zijn aangepast aan het niveau. Zo zal opleiding aan topmanagement vooral richtinggevend dienen te zijn, gericht op beleidsvorming en hoe dit uit te voeren. Opleiding aan middelmanagement is vooral controlerend/begeleidend, terwijl de opleiding van lager management overwegend gericht zal zijn op uitvoering van taken. Opleiding van leidinggevenden zal o.a. de volgende onderwerpen dienen te omvatten:  Managementbeheersing van risico's, schaden, ongevallen, verliezen, - oorzaken en gevolgen van verliezen, schaden, ongevallen en ander ongewenste gebeurtenissen,  Meten van veiligheid,  Taakanalyse/procedures,  Inkoop/ontwerp regelingen/methodieken,  Selectie van personeel,  Geplande inspecties,  Ongevallen analyse,  Taakobservaties,  Bedrijfsregels en voorschriften/vergunningen,  Opleiding van werknemers,


www.topves.nl

72

         

Persoonlijke beschermingsmiddelen, Probleemoplossing, Voorlichting en instructie van werknemers, Houden van (veiligheids)presentaties, Voorbereiding van noodsituaties, Materiële schaden en verspilling, Brandveiligheid, Milieuveiligheid, Producten veiligheid en kwaliteit, Bedrijfsgezondheid.

De praktijk van de auteur wijst uit dat het met veiligheidsmanagementopleiding van leidinggevenden in de regel bedroevend is gesteld. Dit blijkt ook uit figuur 7.2, waar de score 26 % bedraagt voor opleiding van leidinggevenden. Als we dan weten dat hier ook opleiding van de veiligheidscoördinator (veiligheidskundige) onder valt en dat deze 20% in beslag neemt, dan blijft voor opleiding van leidinggevenden slechts 6% over uit een maximum van 80%. In de VS werd in de jaren 1980 een onderzoek uitgevoerd naar het percentage afgestudeerden van de Business Schools (de 'scholen van de managers') dat tijdens de studie in aanraking was gekomen met het onderwerp 'veiligheidsmanagement’. Het resultaat was bedroevend: minder dan 1 procent!14 Wat veiligheids-/loss control management en risicobeheersing feitelijk voorstellen wordt aangeleerd in de praktijk. En de praktijk leert dat veiligheid veelal wordt verkregen door de wet (en derhalve verplicht is), en voorts te maken heeft met bloed en met slachtoffers. Slachtoffers die meestal op de werkvloer zijn te vinden. Derhalve bestaat de, onjuiste, opvatting dat veiligheid iets is dat zich op het niveau van de werkvloer afspeelt, te maken heeft met brillen, helmen, schoenen, voorschriften, machine beveiliging enzovoort. Veiligheidsacties zijn dan ook meestal gericht op werknemers en op hun gedrag. Eerst gedurende de laatste decennia wordt duidelijker dat veiligheid (en loss control en risicomanagement) in eerste instantie te maken heeft met management en organisatie. Veiligheidsmanagementopleiding van leidinggevenden, top down, is dan ook van essentieel belang voor het verkrijgen van goed risicomanagement, goede beheersing van verliezen (loss control management) en veiligheid. Naast de opleiding van de leidinggevende (lijnmanagement) dient tevens te worden gezorgd voor opleiding van de staffunctionarissen. Daarbij komen zeker ook functies in aanmerking als die van ontwerpers en inkopers. Niet vergeten dient te worden de opleiding van VGW- of Arbo-commissies. Deze commissies fungeren binnen het kader van de Arbeidsomstandighedenwet en kunnen een belangrijke bijdrage leveren aan het totstandkomen van effectieve risicobeheersing en veiligheid. Helaas stelt men in de praktijk vaak vast dat de opleiding van deze commissie zich beperkt tot wat de wet en de letter daarvan vragen. Met andere woorden, men leert wel wat de rechten en plichten zijn, maar niet hoe een effectief veiligheids- of De auteur van dit boekje heeft in de jaren 1960 de opleidingen Chemische Techniek en Economische Bedrijfstechniek gevolgd aan de HTS in Dordrecht. Veiligheid was een zeer beperkt onderdeel van de opleiding Chemische Techniek en richtte zich voornamelijk op zaken als het Kinderwetje van Van Houten en primaire arbeidsveiligheidszaken zoal ladders, persoonlijke bescherming en dergelijke. Procesveiligheid of veiligheidsmanagement kwamen niet aan de orde. Hopelijk is het nu beter! 14


www.topves.nl

73

risicobeheersingsprogramma wordt opgezet. Dit, gekoppeld aan de gebrekkige opleiding van het management ten aanzien van veiligheid(smanagement), leidt tot de situatie die in de praktijk vaak wordt gevonden en waarbij het overleg tussen directie en commissies zich beperkt tot uitvoeringsdetails en niet tot het beleidsmatig bezig zijn met veiligheid en beheersing van verliezen. 8.2.7. Werkmethoden/procedures/taakanalyse Naast de ingang vanuit het proces, ter vaststelling van risico's en het treffen van maatregelen (zoals beschreven onder 'Ontwerp'), vormt het werk dat door mensen wordt verricht een andere belangrijke bron van informatie. Beide ingangen dienen te worden gevolgd om te komen tot een optimale beheersing van risico's en verliezen. Uitsluitend het proces als ingang te gebruiken is niet voldoende. Immers, dan wordt vaak gekeken naar de technische geschiktheid ervan, maar niet (of in mindere mate) naar de wijze waarop mensen ermee kunnen werken. Helaas moet worden geconstateerd dat een gestructureerde aanpak vanuit de mens en zijn werk onvoldoende aandacht krijgt (vergelijk figuur 7.2, waar slechts een score van 22% wordt bereikt voor dit zo belangrijke onderwerp). Het opstellen van werk- of taakprocedures is van uitermate groot belang. Deze procedures dienen als basis voor opleiding en instructie van werknemers. Zij dienen daarnaast ook bij ongevallenonderzoek, bij uitvoering van taakobservaties, bij het houden van veiligheidsbijeenkomsten en dergelijke. Het opstellen van werk- of taakprocedures kent, als eerste drie, de stappen:   

Opsomming van alle functies in de organisatie, Bepaling van alle taken per functie, Vaststelling welke taken 'kritiek' zijn.

Een taak is hier een opeenvolging van handelingen, nodig voor het uitvoeren van een bepaalde opdracht. Een 'kritieke' taak is een taak waarbij ongewenste gebeurtenissen kunnen optreden wanneer het werk niet goed wordt uitgevoerd. Dergelijke ongewenste gebeurtenissen kunnen kwaliteitsproblemen zijn, letsel, beroepsziekten, schaden, milieuverontreiniging, enz. Voor het bepalen van de mate van 'kritiekheid' kan bijvoorbeeld gebruik worden gemaakt van de methode van Fine en Kinney (zie par. 5.3.3). De vaststelling van de kritieke taken kan het beste geschieden met behulp van een daartoe op te stellen formulier. Vastelling van kritieke taken is in overeenstemming met o.a. artikel 5 van de Arbeidsomstandighedenwet. Nadat de kritieke taken zijn vastgesteld en voorzien van een risicocijfer kunnen zij verder worden geanalyseerd om vast te stellen welke de specifieke problemen zijn die kunnen optreden bij uitvoering. Vervolgens kan worden bepaald welke maatregelen dienen te worden getroffen ter beheersing van een en ander. Ook dit dient te geschieden aan de hand van een op te stellen formulier. Daarbij kan een verdere optimalisatie van het werk worden verkregen waarbij potentiële problemen worden geëlimineerd dan wel gereduceerd.


www.topves.nl

74

Is uiteindelijk een opsomming verkregen van uit te voeren taakstappen en de daarbij behorende beheersmaatregelen dan laat zich op vrij eenvoudige wijze een standaard taakprocedure opstellen. Deze procedure geeft de stappen weer die moeten worden verricht voor juiste (= 'standaard') uitvoering van de kritieke taak, welke problemen zich daarbij kunnen voordoen en welke maatregelen dienen te worden getroffen ter beheersing daarvan. Het hele proces van vaststellen van de kritieke taken tot het opstellen van de procedure dient te geschieden in samenwerking met uitvoerende medewerkers zodat hun input wordt verkregen en het uiteindelijk ook hun procedure wordt. Dat vergemakkelijkt de uitvoering van het werk volgens de dan opgestelde werkwijze. De zo opgestelde procedure is onder andere de basis voor opleiding en instructie van mensen voor uitvoering van het werk dat moet worden verricht en kan direct in verband worden gebracht met artikel 8 van de Arbeidsomstandighedenwet. De activiteiten inzake taakanalyse/procedures vormen een zeer belangrijke basis voor het veiligheidsprogramma en de risicobeheersing die daarmee samengaat. Het biedt direct een ingang naar de vaststelling van potentiële problemen in de uitvoering van werk en is erop gericht deze potentiële problemen te beheersen. Daarnaast vormt het analyseproces een ingang naar het opstellen van regels en voorschriften, vergunningensystemen, persoonlijke bescherming, omgaan met gevaarlijke stoffen en dergelijke. De methode voor inventarisatie van kritieke taken en het opstellen van beheersmaatregelen lijkt vooral te zijn toegesneden op productiewerk. Zij kan echter zonder meer ook worden gebruikt voor bijvoorbeeld administratieve werkzaamheden. 8.2.8. Regels en voorschriften Regels en voorschriften zijn voorgeschreven wijzen van gedrag, zijn beperkt van opzet en kunnen bijvoorbeeld functioneren als beheersmaatregelen binnen de uitvoering van een taak. Regels, voorschriften en taakprocedures dienen te worden nagevolgd teneinde het gewenste effect te verkrijgen. Daartoe dient aan bepaalde voorwaarden te worden voldaan, en wel:          

Geen regels/voorschriften als zij niet nodig zijn; Indien nodig, houd ze dan zo eenvoudig mogelijk; Betrek gebruikers zo mogelijk bij de opstelling ervan; Zorg voor goede instructie/her-instructie; Zorg voor een goed voorbeeld; Reageer positief op naleving; Maak duidelijk wat de gevolgen zullen zijn indien regels/voorschriften niet worden nageleefd; Meet periodiek de naleving en zorg voor feedback; Zorg voor consequente naleving; Pas regels aan waar nodig (ervaring, veranderde omstandigheden)

Veel schaden en verliezen worden veroorzaakt door het niet hebben van de juiste regels of procedures of door het niet naleven daarvan. De oorzaak is meestal gelegen in een van de hierboven genoemde punten. De daarbij horende problematiek dient direct in het gezichtsveld van leidinggevende of manager te worden geplaatst. Copyright Willem Top

www.topves.nl

75

8.3. Instandhouding van de organisatie 8.3.1. Beleid. Beleidsverklaring Nadat de organisatie op de juiste wijze is geformeerd, dient zij in stand te worden gehouden om ervoor te zorgen dat het niveau er van ten minste niet vermindert. Een organisatie is immers onderhevig aan verandering, machines slijten, nieuwe apparatuur en processen worden binnengebracht, nieuw personeel wordt aangenomen, externe omstandigheden zoals wetgeving, marktcondities veranderen, enzovoort. De structuur van de organisatie dient daarmee rekening te houden en te zijn ingericht om te voorkomen dat nieuwe risico's onopgemerkt binnen de organisatie worden geïntroduceerd. Binnen de organisatie dient een beleid te worden opgesteld, gericht op het voorkomen en beperken van verliezen, beheersing van risico's. Een beleid dat is afgestemd op de behoefte van de organisatie en waarbij tevens duidelijk is aangegeven op welke wijze dit beleid dient te worden uitgevoerd. Doelstelling van dit beleid dient te zijn het beheersen (voorkomen/beperken) van risico's, ongevallen, schaden, verliezen, letsel en dergelijke om zo het rendement van de organisatie over lange periode zeker te stellen. De uitvoering van het beleid dient duidelijke richtlijnen te omvatten ten aanzien van de uitvoering van activiteiten zoals die onder andere in figuur 7.1 zijn aangegeven. In principe is dit eenvoudig. Vastgesteld wordt echter dat het in de praktijk nog wel eens mankeert aan duidelijke (vanuit het topmanagement gestelde) richtlijnen. Zodat mensen niet precies weten wat er van hen wordt verwacht. Of de richtlijnen zijn er wel maar worden niet in voldoende mate nageleefd, bijvoorbeeld door gebrek aan toezicht en/of motivatie. Naast een duidelijke beleidsverklaring met betrekking tot risicomanagement en veiligheid is het noodzakelijk dat topdown ondersteuning wordt gegeven aan de gewenste activiteiten. Dit kan onder meer door:       

Zorg dragen voor duidelijke richtlijnen aan betrokkenen; Zorg dragen voor de noodzakelijke opleiding; Zichtbare deelname in een aantal activiteiten, zoals inspecties, ongevallen analyse, veiligheidsbijeenkomsten, uitvoering van interne audits door hogere leidinggevenden; Zorgen voor periodieke evaluatie van de belangrijkste activiteiten en feedback van deresultaten daarvan aan betrokkenen, actie waar nodig; Blijk geven van belangstelling voor activiteiten gericht op het beheersen van risico's, voor veiligheid, kwaliteitsbeheersing, enz.; Motivatie van ondergeschikten door hen te betrekken in besluitvorming en uitvoering van activiteiten; Positieve reactie op melding van incidenten en onveilige situaties en snelle feedback over genomen of te ondernemen actie.


www.topves.nl

76

8.3.2. Geplande inspecties en onderhoud Onderhoud speelt een belangrijke rol bij het instandhouden van apparatuur en installaties. Wij onderscheiden daarbij in principe het breakdown onderhoud, het preventief onderhoud en het inspectief onderhoud/geplande inspecties. De drie vormen van onderhoud die hieronder worden genoemd lopen in de praktijk vaak in elkaar over. Alle drie zijn noodzakelijk om te komen tot een goede beheersing van substandaard condities.

Break-down onderhoud Er is iets kapot gegaan en het wordt gerepareerd. Met andere woorden, de ongewenste gebeurtenis heeft plaatsgevonden en wordt hersteld. Break-down onderhoud kan worden gezien als ieder onderhoud (of reparatie) dat wordt gepleegd voor gebeurtenissen anders dan normale slijtage. Dit onderhoud kan op een relatief eenvoudige manier worden geïdentificeerd via werkorder formulieren, waardoor een inzicht kan worden verkregen in 'niet-normaal' onderhoud. Dit wordt vergemakkelijkt wanneer deze onderhoudswerkzaamheden worden ondergebracht in een registratiesysteem. Op basis daarvan kan dan verdere actie worden ondernomen ter bestrijding van de kosten die hiermee gepaard gaan. Bedrijven voeren een dergelijke registratiesysteem vaak niet voldoende en hebben derhalve geen, of geen duidelijk, inzicht in de kosten verbonden met dit niet-normale onderhoud. Preventief onderhoud Van tevoren wordt vastgesteld welk onderhoud dient te worden gepleegd aan machines en installatie. Preventief onderhoud wordt volgens de opgestelde frequentie uitgevoerd. Inspectief onderhoud/geplande inspecties Deze activiteit leidt niet noodzakelijk tot onderhoud. Eerst wanneer vastgesteld is dat een substandaard conditie (= afwijking van “de standaard”) bestaat wordt er actie ondernomen. Inspecties hebben tot doel substandaard condities op te sporen en maatregelen te treffen zodanig dat deze niet leiden tot een eventuele ongewenste gebeurtenis. Geplande inspecties zijn bewuste activiteiten gericht op het waarnemen van substandaard condities. Men kan verschillende inspecties onderscheiden:  Algemene inspecties. Deze zijn vooral gericht op orde en netheid. Deze inspecties dienen met name te worden uitgevoerd door de afdelingen zelf, de directe toezichthouder met één of enkele van zijn mensen.  Management rondgang. Hier betreft het regelmatige, geplande, bezoeken van hogere management niveaus aan de afdelingen die onder hun verantwoording vallen. Deze rondgangen (ook wel “observaties”genoemd) zijn geen inspecties als zodanig, maar juist bedoeld om de afdelingsinspecties te ondersteunen. Daarnaast zijn zij ook bedoeld om hogere management niveaus regelmatig in staat te stellen kennis te nemen van de (veiligheids)situatie op de werkvloer. Zij zijn ook een demonstratie van het belang dat het hoger management stelt in veiligheid en risicobeheersing. Copyright Willem Top

www.topves.nl

77

 Inspecties door staffuncties/specialisten. Dergelijke inspecties hebben een tweeledig doel: o Evaluatie van onder andere inkoop- en ontwerp activiteiten, onderhoud, omgaan met gevaarlijke stoffen; o Vaststellen van de toestand van specifieke zaken zoals bijvoorbeeld brandbestrijdingsapparatuur en drukvaten. Dergelijke evaluaties kunnen zowel verricht worden door eigen specialisten, maar worden ook wel uitgevoerd door externe organisaties – in een aantal gevallen is dat verplicht, denk maar aan drukvaten, liften, hijswerktuigen e.d..  Kritieke' onderdelen inspecties. Deze inspecties zijn gericht op geïdentificeerde onderdelen. In principe worden deze onderdelen vastgesteld in een analyse, soortgelijk aan de vaststelling van de 'kritieke' taken. Per afdeling of organisatieeenheid wordt vastgesteld wat de kritieke onderdelen zijn (vanuit het standpunt van kwaliteit, veiligheid, productie, enz.) en wat de mogelijke gevolgen kunnen zijn bij niet-juist functioneren, falen, of afwezigheid ervan. Ook hier is een methodiek als die van Fine en Kinney te gebruiken (zie par. 5.3.3 en 8.2.7). De zo vastgestelde kritieke onderdelen kunnen worden opgenomen in een inspectieprogramma. Uiteraard kan deze inventarisatie ook dienen om andere maatregelen te treffen zodat het risico wordt geëlimineerd dan wel verminderd. Tot de kritieke onderdelen inspecties behoren ook de inspecties voor in gebruik name van bepaalde apparatuur zoals vorkheftrucks, transportmiddelen en hefwerktuigen. Inspectie activiteiten omvatten in principe steeds de volgende criteria:  Vaststelling van doel en te inspecteren items: Wat moet geïnspecteerd worden? Vaststelling van frequentie: Hoe vaak dient de inspectie te worden uit gevoerd? Vaststelling van verantwoordelijkheid: Door wie dient de inspectie te worden uitgevoerd? Gebruik van hulpmiddelen zoals inspectie checklijsten;  Classificatie van de gevonden afwijkingen: Wat kan het verlies zijn als de situatie blijft bestaan?  Rapportage en follow-up: zorgen dat actie wordt ondernomen en de substandaard conditie wordt gecorrigeerd;  Periodieke evaluatie van inspectie activiteiten door een onbevooroordeelde persoon met mededeling van resultaten daarvan aan het management. Ten aanzien van de rapportage is het belangrijk een risicoclassificatiesysteem te gebruiken om prioriteit in follow-up, aandacht van management en dergelijke te krijgen. Nog een laatste opmerking over inspecties. Vaak is het resultaat van een inspectie dat de aangetroffen afwijking wordt hersteld. Wat meestal niet gebeurt is na te gaan hoe de afwijking tot stand is gekomen. Gevolg daarvan is dat de oorzaken niet worden weggenomen en de afwijking zich opnieuw voor kan doen, mogelijk met ernstiger gevolgen. Om dit te voorkomen kan een afwijking waargenomen tijdens een inspectie op dezelfde manier worden behandeld als een ongeval met de daarbij horende analyse en te nemen acties om herhaling te voorkomen.


www.topves.nl

78

8.3.3. Geplande observaties van uitvoering van werk Geplande observaties zijn bewuste waarnemingen van handelingen en gedrag. Zoals inspecties zijn gericht op de substandaard conditie, zijn deze observaties gericht op de andere categorie van directe oorzaken, namelijk de substandaard handeling. In principe kunnen we verschillende soorten observaties onderscheiden, de geplande taakobservatie en de multi-momentopname-achtige observaties. De geplande taakobservatie De geplande taakobservatie richt zich op de uitvoering van de kritieke taken of onderdelen daarvan en is gebaseerd op de opgestelde taakprocedure. De geplande taakobservatie heeft tot doel vast te stellen of de betrokken werknemer de betreffende taak op de juiste wijze weet uit te voeren en of hij dit ook kán doen. Als zodanig is de geplande taakobservatie een middel om na te gaan of opleiding effectief is geweest en of er veranderingen in de werkomgeving zijn geslopen (via ontwerp en/of inkoop) waardoor uitvoering volgens de procedure niet meer mogelijk is. Indien goed uitgevoerd (inclusief de juiste voorbereiding en opleiding) kan deze taak observatie een belangrijk middel zijn in het verbeteren van werken arbeidsomstandigheden. Het periodiek herzien van de opgestelde procedure of nagaan of deze nog voldoet vormt een integraal onderdeel van de observatie. Deze herziening dient bij voorkeur te geschieden in samenwerking met de gebruikers van de procedure. De geplande taakobservatie is een formele gebeurtenis en dient te worden geregistreerd (net zoals dit bij de inspectie het geval is). Multi-momentopname-achtige observaties Deze gedragsobservaties zijn eveneens gepland, maar dragen een meer algemeen karakter. In plaats van gericht te zijn op de uitvoering van een specifieke taak, is deze observatie gericht op het waarnemen van meer algemeen gedrag. Bijvoorbeeld met betrekking tot opvolging van regels en voorschriften, het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen en de juiste wijze van bukken en tillen. Deze gedragsobservaties kunnen worden verdeeld in:  Uitvoering door staffunctionarissen. Deze observatie dient ter vaststelling van onder andere de naleving van regels en voorschriften in de betrokken afdelingen maar zal vaak worden gecombineerd met een inspectie van de condities/situaties. Deze observaties dienen vooral om na te gaan in welke mate de betrokken leidinggevenden hun taak uitvoeren met betrekking tot het verkrijgen van naleving van regels/voorschriften en instandhouding van de standaard (= veilige) condities.  Uitvoering door een team. Hierbij wordt de observatie uitgevoerd door kleine groepjes mensen waaronder de toezichthouder van de betrokken afdeling. Met deze observaties dient zeer voorzichtig te worden omgegaan. In het bijzonder omdat zij vooral gericht zijn op de uitvoerende medewerkers. Het heeft echter weinig zin mensen op de werkvloer aan Copyright Willem Top

www.topves.nl

79

te spreken op onveilig gedrag wanneer dit bijvoorbeeld wordt veroorzaakt door gebrek aan toezicht of opleiding. Observatie van substandaard gedrag hoort thuis in het takenpakket van iedere leidinggevende. Observaties door teams dienen daarom slechts tijdelijk te zijn, dan wel periodiek ter ondersteuning van de observaties die worden uitgevoerd door de betrokken leidinggevenden (bijvoorbeeld ter voorkoming van 'bedrijfsblindheid'). In het laatste geval zullen deze observaties niet meer dan eenmaal per zes maanden worden uitgevoerd.  Uitvoering door medewerkers. Hierbij worden de observaties uitgevoerd door de betrokken werknemers zelf. Uiteraard verdient deze wijze van observatie een gedegen voorbereiding en begeleiding en instemming en medewerking van de betrokkenen. 8.3.4. Modificaties Hoewel vaak gezien als onderdeel van onderhoudsactiviteiten worden modificaties (iedere afwijking van het oorspronkelijke ontwerp of de oorspronkelijke productiemethode) hier toch als een apart onderdeel genoemd vanwege het belang ervan. Uitgaande van een juiste (= veilige) installatie of werkomgeving kunnen in de loop van de tijd modificaties worden aangebracht waardoor nieuwe risico's geïntroduceerd kunnen worden. Om dit te voorkomen dient een duidelijke procedure te worden opgesteld (en te worden nageleefd) voor het aanbrengen van modificaties aan proces en installaties en de wijze waarop risicoaspecten (veiligheid) daarin worden meegenomen. Deze procedure dient onder andere om er zorg voor te dragen dat de veiligheidsfunctie in het modificatieproces wordt meegenomen, naast de uiteindelijke gebruiker. Een dergelijke betrokkenheid dient, evenals bij het oorspronkelijke ontwerp, in een zo vroeg mogelijk stadium te geschieden. Methoden als HAZOP e.d. (zie par. 8.2.2) kunnen ook hier worden toegepast. 8.3.5. Voorbereiding van noodsituaties Beheersactiviteiten zullen vrijwel nooit honderd procent blijken te zijn en derhalve dienen maatregelen te worden getroffen in geval zich een ongewenste gebeurtenis voordoet. Binnen het kader van de voorbereiding op noodsituaties komen ter sprake de beschikbaarheid en inzetbaarheid van (deskundige, getrainde, ervaren) mensen en van middelen om het hoofd te kunnen bieden aan de te verwachten problemen. Daarbij dient zowel te worden gekeken naar de hulp van buitenaf als naar de eigen bedrijfshulpverleningsorganisatie. Zeer belangrijk in dit kader is de vaststelling van de verschillende noodsituaties die verwacht kunnen worden en de wijze waarop gereageerd dient te worden. Deze situaties kunnen van 'beperkt' (gewonde, hartstilstand, e.d.) variëren tot catastrofaal (brand, vele doden, bedreiging omgeving, enz.). Enkele van de mogelijke noodsituaties kunnen te maken hebben met:    

Letsel werknemers, bezoekers, Brand/explosie, Overstroming, Aardbeving,


www.topves.nl

80

                

S to rm , Machinebreuk, Uitvallen van leveranciers, Uitvallen van afnemers, Uitvallen van transport, Milieuverontreiniging, Bomalarm, Kidnapping, Terroristische.activiteit, Verlies van 'sleutel' -personeel, Verlies van bedrijfsgegevens/bedrijfsspionage, - diefstal, Product schade/aansprakelijkheid, Aansprakelijkheidsclaims om andere redenen, Instorting gebouwen, Waterschade, lekkage, Oorlog, rellen, Vandalisme.

De stappen die dienen te worden doorlopen in geval van een noodsituatie omvatten:  Vaststellen dat er een noodsituatie is dan wel zich kan voordoen; hier komt met name het alarmeringssysteem ter sprake; hoe eerder men op de hoogte is van de (mogelijke) noodsituatie des te beter;  In gang zetten en uitvoering van het noodplan;  Beëindigen van de noodsituatie;  Treffen van maatregelen ter beperking van verdere verliezen. Het noodplan kan onder andere de volgende aspecten omvatten:        

Evacuatie van mensen naar een veilige plaats; Inschakeling van interne en externe hulpdiensten; Noodstopprocedures; Beheer van gevaarlijke stoffen; Verwijdering/bescherming van vitale gegevens, machines en dergelijke; Voorkoming van secundaire schaden, verliezen; Reddingsactiviteiten; Opnieuw betreden procedure.

Van zeer groot belang is de geoefendheid van de diensten (zowel intern als extern) die in geval van nood zullen optreden. Bekendheid met de specifieke (te verwachten) risico's is eveneens essentieel. Naast de geoefendheid van de hulpdiensten is het noodzakelijk het noodplan periodiek te oefenen zodat iedereen weet wat hem te doen staat in geval van nood. Tot de acties die dienen te worden ondernomen met betrekking tot het beperken van de verliezen of schaden horen onder meer:


www.topves.nl

81

    

Het verzorgen van slachtoffers en opvang van familieleden; Het bestrijden van het incident; Het bergen van belangrijke gegevens, machines, producten en dergelijke; Het treffen van maatregelen voor voortgaande toelevering van de markt; Wederopbouw.

8.3.6. Communicatie en promotie Voor het instandhouden van risicobeheersings-/veiligheidsactiviteiten is het noodzakelijk een bepaalde mentaliteit/cultuur tot stand te brengen en deze te behouden. Naast de voorlichtings- en opleidingsprogramma's vormen de regelmatige communicatie activiteiten daarbij een belangrijke rol. Een aantal mogelijkheden daartoe worden nader besproken. Veiligheidsbijeenkomsten Onder veiligheidsbijeenkomsten (ook wel “toolbox” bijeenkomsten genoemd) worden vooral verstaan de regelmatige bijeenkomsten met uitvoerende medewerkers waarbij een specifiek veiligheidsonderwerp wordt behandeld. De presentatie daarvan dient vooral te geschieden door de directe chef van de afdeling of werkgroep. Maar ook medewerkers van de afdeling zelf kunnen deze taak op zich nemen. Doel van deze bijeenkomsten is aandacht en kennis voor bepaalde veiligheidsonderwerpen op een gewenst niveau te houden. Van belang is dat de personen die deze bijeenkomsten leiden opleiding en begeleiding krijgen in het houden van presentaties. In de praktijk komt het nog al eens voor dat de kwaliteit van het laagste kader te laag wordt geacht voor het leiden van deze bijeenkomsten. Het gevolg is dan dat de presentaties niet worden gehouden of door een hoger leidinggevend niveau. In het laatste geval is het probleem dat dan de frequentie wordt verlaagd, naar bijvoorbeeld eenmaal per zes maanden. Dit nu weer is niet voldoende om kennis en aandacht voor veiligheid op het gewenste niveau te houden. Men komt dan mogelijk tot de conclusie dat er een en ander dient te veranderen aan selectie en opleiding van lager kader. Een goed programma voor veiligheidsbijeenkomsten (met uitvoerende medewerkers) omvat:  Vaststelling van de frequentie15 bijvoorbeeld: o Directe toezichthouders - eenmaal per maand, o Hun chefs - eenmaal per kwartaal, o Hogere leiding- eenmaal per zes maanden;  Opleiding van betrokkenen ten aanzien van presentatietechnieken;  Planning van onderwerpen, zo mogelijk ten minste een jaar vooruit;  Ondersteuning van betrokken door vervaardigen van materiaal, audiovisuele hulpmiddelen, hand-outs en dergelijke;  Regelmatige evaluatie van activiteiten, zowel kwantitatief als kwalitatief. De frequentie zal vooral ook afhangen van het aantal onderwerpen dat per jaar behandeld dient te worden en is mede afhankelijk van het opleidingsniveau van betrokken werknemers.. 15


www.topves.nl

82

Veiligheidsoverleg/werkoverleg Deze overlegvergaderingen kunnen heel goed worden gecombineerd met de veiligheidsbijeenkomsten. Het verschil tussen beide is dat de veiligheidsbijeenkomsten geconcentreerd zijn rond een, van tevoren vastgesteld, onderwerp terwijl tijdens het veiligheidsoverleg de meer actuele zaken worden besproken. Commissievergaderingen In het bijzonder wordt hier gedacht aan de vergaderingen van de commissies die functioneren binnen het kader van de Arbeidsomstandighedenwet. Hoewel deze commissies een goede bijdrage zouden kunnen leveren aan het tot stand brengen van een juiste risico beheersing/veiligheid, blijkt vaak dat deze bijdrage gering is. Oorzaken daarvan zijn onder meer, naast de politieke achtergronden, het gebrek aan inzicht in de wijze waarop een goed veiligheidsprogramma tot stand kan worden gebracht in harmonie met de doeleinden van de organisatie. Vergaderingen van lijn- en stafmanagement Dergelijke bijeenkomsten dienen ter uitvoering en ondersteuning van het risico/veiligheidsbeleid, top down. Zij kunnen bijvoorbeeld via het principe van de 'linking pin' worden gestructureerd. Overige communicatie- en promotiemogelijkheden Naast bijeenkomsten is verdere promotie van risicomanagement/loss control en veiligheid mogelijk via activiteiten zoals:  Campagnes over een bepaald onderwerp; dergelijke campagnes hebben betrekking op een groot deel van, dan wel op de totale organisatie en vinden bij voorkeur plaats onder leiding van een hogere leidinggevende; zij dienen een combinatie van activiteiten te omvatten zoals: posters, veiligheidsbijeenkomsten en hand-outs;  Regelmatig posterprogramma, gericht op de specifieke behoefte in bepaalde afdelingen;  Waardering van individuele en groepsprestaties inzake veiligheid; bij voorkeur is deze waardering niet gebaseerd op het niet hebben van ongevallen maar juist op kennis en gedrag ten aanzien van veiligheid en risicobeheersing. Behalve bedrijfsinterne gerichtheid kunnen deze activiteiten ook zeer goed worden aangewend voor veiligheid buiten het bedrijf (“veiligheid in de privé sfeer”). Hoewel dit formeel nog al eens op verzet stuit, is uit enquêtes - die ook door de auteur werden verricht gebleken dat de meeste mensen deze informatie graag willen hebben. Zaak is dat men hier op een volwassen manier te werk gaat en mensen niet betuttelt in hun privé-leven.. Indien goed uitgevoerd kan dit een zeer goede en positieve publiciteitswaarde hebben naar de gezinsleden van werknemers toe. 8.3.7. Periodieke evaluaties van activiteiten Een van de beste methoden om risk/loss control/veiligheidsmanagement activiteiten op het gewenste peil te houden, en zo nodig te verbeteren, is via het uitvoeren van periodieke evaluaties. Copyright Willem Top

www.topves.nl

83

Deze evaluaties zijn in feite “audits” die eerder werden besproken en worden uitgevoerd aan de hand van criteria die werden opgesteld voor de eigen organisatie. Daarbij zijn een aantal soorten audits te onderscheiden. Frequente evaluaties van de belangrijkste onderdelen van het risicomanagementof veiligheidsprogramma Deze evaluaties kunnen bijvoorbeeld betrekking hebben op uitvoering van:    

Inspecties, Voorlichtings-/opleidingsactiviteiten, Ongevallenonderzoek, Taakanalyses/taakobservaties.

Dergelijke evaluaties kunnen door een onbevooroordeelde staffunctionaris, zoals de veiligheidskundige, worden uitgevoerd, maar ook door een multidisciplinair team. In de regel zullen deze evaluaties eenvoudig kunnen worden uitgevoerd aan de hand van aanwezige documentatie/registratie. Zij zijn beperkt in omvang van omvang maar zullen normaal met een relatief hoge frequentie (eens per kwartaal) worden uitgevoerd. Audits uit te voeren door hogere leidinggevenden met betrekking tot een aantal geselecteerde onderdelen van het risicomanagementof veiligheidsprogramma Deze audits zullen zo dienen te zijn gestructureerd dat iedere hogere leidinggevende ten minste eenmaal per jaar aan een dergelijke activiteit kan deelnemen. Combinatie met de audits hierboven genoemd is mogelijk. Audits van het totale veiligheidsprogramma met een frequentie variërend tussen een en drie jaar Dergelijke doorlichtingen omvatten het totaal van activiteiten waaruit het risicomanagementof veiligheidsprogramma bestaat en zullen in de regel worden uitgevoerd door personen die daartoe een speciale opleiding hebben genoten. Dit kunnen deskundigen van buiten de door te lichten organisatie zijn, om zo de objectiviteit van de doorlichting te bevorderen. Indien externe personen worden gebruikt voor dit doel dan is het wel zaak om vooraf hun deskundigheid (ook: bekendheid met de branche) zeker te stellen. De frequenties waarmee deze audits worden uitgevoerd zullen liggen tussen eenmaal per jaar (voor programma's in ontwikkeling) tot eenmaal per drie jaar (voor programma's die zich op een hoog niveau hebben gestabiliseerd). Frequenties minder dan eenmaal per drie jaar worden niet als zeer zinvol gezien. Periodieke evaluaties algemene veiligheidssituatie Dergelijke evaluaties (vooral hardware gericht) kunnen eens per kwartaal of eenmaal per half jaar plaatsvinden aan de hand van daartoe op te stellen checklijsten. Deze kunnen zo ontworpen worden dat een getalsmatige waardering is te verkrijgen omtrent de algemene veiligheidssituatie in een afdeling. Zodoende kan een en ander dienen als feedback voor de uitvoering van de afdelingsinspecties en kan vervolgens ook leiden tot het “belonen” van de afdeling.


www.topves.nl

84

Periodieke evaluaties van processen Deze, technisch gerichte, evaluaties dienen periodiek te worden uitgevoerd om na te gaan of de technische aspecten van het betrokken proces nog in overeenstemming zijn met de huidige stand van de techniek. Deze 'process reviews' worden uitgevoerd door mensen met specialistische kennis ten aanzien van het betrokken proces. In de regel zal hier sprake zijn van een multidisciplinaire aanpak. 8.4. Leren van 'fouten' Al onze activiteiten gericht op het voorkomen van ongewenste gebeurtenissen ten spijt: zij zullen toch plaatsvinden. Deze gebeurtenissen die zich manifesteren als schaden, letsel, ongevallen, verliezen en dergelijke zijn even zovele mogelijkheden om te leren van hetgeen er 'fout' is gegaan. Daarbij is het dan wel zaak dat in de organisatie duidelijkheid bestaat over de volgende onderwerpen:     

Welke ongewenste gebeurtenissen dienen te worden gemeld en onderzocht? Wie moet dit onderzoek verrichten? Op welke wijze dienen deze verliezen te worden onderzocht? Hoe dient te worden gerapporteerd? Hoe is de follow-up geregeld om te zorgen dat maatregelen effectief worden uitgevoerd?

De hier bedoelde analyses van ongevallen hebben in principe slechts één doel: het vaststellen van oorzaken en het treffen van maatregelen ter voorkoming en/of beperking van dezelfde of soortgelijke verliezen. De praktijk van de auteur wijst uit dat het in veel bedrijven niet optimaal is gesteld met de wijze waarop incidenten en ongevallen worden onderzocht/geanalyseerd. Vaak ontbreekt het aan een duidelijke procedure en bijna altijd wordt er geen gestructureerde methodiek gebruikt voor analyse. Daardoor gaat veel waardevolle informatie verloren en wordt niets, of weinig, geleerd uit hetgeen is voorgevallen. Voor onderzoek en analyse staan onder meer de volgende methoden ter beschikking. Traditionele methode aan de hand van een ongevallenformulier De kwaliteit van dit onderzoek hangt in sterke mate af van de kwaliteit van het betrokken formulier, dat dient als informatiedrager en als leidraad in analyse en onderzoek. Door het gebrek aan methodiek en structuur kan de objectiviteit bij dergelijke onderzoeken in het gedrang komen en neigt het traditionele onderzoek vaak naar het zoeken van de 'schuldige', meestal het slachtoffer zelf. Zoals we hebben gezien in figuur 5.6 kunnen we echter meestal niet spreken over 'de schuldige' en 'DE oorzaak' maar zijn er meestal diverse oorzaken en diverse personen betrokken bij het ontstaan van de ongewenste gebeurtenis. Het traditionele onderzoek stopt meestal bij de directe oorzaken (de 'onveilige' handelingen en condities) en gaat niet door naar de onderliggende oorzaken. Gevolg daarvan is dat de onderliggende oorzaken vaak niet worden weggenomen waardoor kans herhaling van ongevallen blijft bestaan.


www.topves.nl

85

Systematische OngevalsAnalyse Techniek (SOA T) Deze methodiek sluit aan op het traditionele formulier. Het voegt er waarde aan toe door zich met name te richten op de basis oorzaken van ongevallen en verliezen: de persoonlijke en taakfactoren (zie figuur 5.8). Door een gestructureerde vraagstelling wordt de onderzoeker geholpen zich een beeld te vormen van de aspecten die kunnen hebben geleid tot het desbetreffende incident of verlies. Het werken ermee is relatief eenvoudig. De gestelde vragen geven drie mogelijke uitkomsten:  Het genoemde aspect is niet betrokken bij het ontstaan van het incident;  Het aspect is er wel bij betrokken;  Er is meer informatie nodig om dit te bepalen. MORT (Management Oversight and Risk Tree) Deze methodiek is een toepassing van de fouten boom die voor dit doel (het analyseren van ongevallen) werd ingevuld. De methodiek is relatief complex en is bedoeld om te worden gebruikt door mensen die zich specialiseren in het onderzoeken en analyseren van ongevallen. De methodiek werd ontwikkeld binnen het Department of Energy in de VS voor toepassing in de nucleaire energie opwekking. Allengs echter wordt de methodiek ook in andere bedrijfstakken gebruikt. Uitgaande van de ongewenste gebeurtenis is de boom verdeeld in twee hoofdonderwerpen: het 'technische' en het 'management' -deel. De totale boom omvat circa 1500 aspecten. Karakteristiek voor toepassing van de boom is het stellen van vragen (die o.a. zijn weergegeven in het MORT gebruikershandboek) waarbij de volgende mogelijkheden optreden:  Het betrokken aspect was onvoldoende (LTA = Less than Adequate”) en zou derhalve één van de oorzaken geweest kunnen zijn;  Het betrokken aspect was voldoende en derhalve waarschijnlijk geen oorzaak;  Informatie ontbreekt en dient zonodig te worden verkregen;  Het betrokken aspect wordt niet relevant geacht. Feitenboom Analyse Methode Deze methode verschilt van de andere methodieken door het feit dat zij bedoeld is om gebruikt te worden in groepen. Hieraan nemen naast staf- en lijnfunctionarissen ook uitvoerende medewerkers deel. Bij deze methode wordt gebruik gemaakt van het foutenboom principe, dat ook de basis vormt van MORT. Echter hier wordt uitsluitend gewerkt met feiten (vandaar 'feitenboom') en niet met mogelijkheden. Er treden dan ook alleen 'EN' poorten op. Alle genoemde feiten in de boom zijn nodig om het betrokken ongeval te veroorzaken en vormen evenzo vele aangrijpingspunten voor verbetering. Eliminatie van ieder van deze aspecten had immers het specifieke ongeval voorkomen. Introductie en toepassing van de methodiek zijn vereenvoudigd, zodanig dat zowel leidinggevenden als uitvoerende medewerkers, in relatief korte tijd, aan deze vorm van analyse kunnen deelnemen. Copyright Willem Top

www.topves.nl

86

Het gehele analyseproces is hiërarchisch gestructureerd en wordt begeleid door mentoren (“Garanten” –mensen die garant staan voor de juiste toepassing van de methodiek). Zodoende wordt een kwaliteitskringachtige aanpak verkregen bij het analyseren van ongevallen. Deze methodiek blijkt in de praktijk beter te zijn dan de analysemethodieken die deel uitmaken van de kwaliteitskring aanpak. Overigens is de Feitenboom Analyse Methodiek heel goed te combineren met de activiteiten van de kwaliteitskringen. Gebruik van de computer Het gebruik van de computer bij het registreren en analyseren van ongevallen heeft een grote vlucht genomen sinds introductie van de PC in de jaren 1980. Het gebruik varieert van eenvoudig registreren van incidenten tot en met het (eventueel interactief) analyseren van oorzaken en het treffen en opvolgen van maatregelen.


www.topves.nl

87

9. Enkele bijzondere loss control management gebieden.

9.1. Overzicht Naast de algemene aspecten en instrumenten van loss control management tot hiertoe geschetst, rest ons nog enkele bijzondere aspecten te noemen. Hierbij gaat het vooral om:    

Productenveiligheid/-aansprakelijkheid, Brandveiligheid, Beveiliging, Milieuveiligheid.

Op deze aspecten wordt overigens in het bestek van dit boekje niet gedetailleerd ingegaan. Reden daarvoor is dat veel van de onderliggende oorzaken van problemen in die specifieke gebieden, identiek zijn aan die met betrekking tot het meer algemene loss control management. Zij zijn derhalve grotendeels terug te vinden in de beschrijving van de algemene loss control management activiteiten. Daarnaast wordt van de lezer verwacht dat de gedachten die zijn neergelegd in het voorgaande door hem of haar relatief eenvoudig kunnen worden gebruikt op de specifieke gebieden die hieronder volgen. In principe kunnen in alle specifieke gebieden dezelfde methodieken worden toegepast. Daarbij komt het steeds neer op16:  Identificatie van problemen,  Het evalueren daarvan,  Het ondernemen van actie. De actie bestaat dan vooral uit het opstellen van alternatieven ter behandeling van de gevonden (potentiële) problemen:  Beperking van de frequentie van de ongewenste gebeurtenis (o.a. door het invoeren van een aantal beheersmaatregelen);  Beperking van de gevolgen van de ongewenste gebeurtenis;  Zorgen voor een adequate financiering. En :  Leren van hetgeen er fout is gegaan.

Ook wel genoemd het HEB model: Herkennen (van problemen), Evalueren (daarvan) en Beheersen. Klinkt eenvoudig maar de uitwerking ervan omvat alle stappen van probleemoplossing zoals in dit boekje beschreven ( par. 5.3.1.). De auteur heeft dit model destijds beschreven in een bijdrage aan het Handboek Veiligheid, Gezondheid en Welzijn (april 1991). 17


www.topves.nl

88

9.2. Productveiligheid /-aansprakelijkheid Productveiligheid wordt in de regel in een adem genoemd met de aansprakelijkheidskant. Dit is niet geheel juist. Productveiligheid houdt zich vooral bezig met het voorkomen en beperken van ongevallen of schaden die het gevolg kunnen zijn van het gebruik van het product dat, of de dienst die, door de organisatie wordt voortgebracht. Deze verliezen kunnen veel omvangrijker zijn dan de aansprakelijkheid die eventueel kan ontstaan. Immers, door negatieve publiciteit kan er marktverlies optreden, terwijl de aansprakelijkheid nihil is. Of de aansprakelijkheid is beperkt, terwijl toch een miljoenen kostende merkennaam verloren gaat. Het accent wordt echter vaak gelegd op de aansprakelijkheidskant en de daarmee samenhangende verzekeringen. Ten onrechte: het voorkomen van problemen in de acceptatie van producten door de markt is meestal van aanzienlijk groter belang dan het bepalen van de aansprakelijkheid. De aspecten die werden genoemd onder het algemene loss control management programma zijn ook hier van toepassing. Enkele specifieke aspecten inzake productveiligheid hebben betrekking op:  Afstemming van productspecificaties op de markt; hierbij dient rekening te worden gehouden met onder meer gebruiksdoeleinden, gebruiks-verbruiksomstandigheden en opslagcondities van producten; dit zowel in zijn algemeenheid als met betrekking tot specifieke toepassing van producten door bepaalde afnemers;  Gedegen onderzoek naar bijvoorbeeld neven- of ongewenste effecten van product toepassing of -gebruik;  Voorzichtigheid in verband met beloften ten aanzien van product mogelijkheden in brochures, advertenties, verkoopgesprekken en dergelijke;  Bijzondere aandacht voor het productieproces, de opslag en het transport en de daarmee samenhangende kwaliteitsborging zodanig dat producten voldoen aan gestelde specificaties;  Bewaren van productie- en testgegevens gedurende de levensduur van het product;  Mogelijkheid tot het eventueel terugroepen van producten uit de markt na vaststelling van gebreken;  Opstellen van een goed systeem voor melding en rapportage van product incidenten, het analyseren daarvan, en het nemen van adequate actie. Ter wille van een goede werking van productveiligheid activiteiten is coördinatie van de desbetreffende activiteiten noodzakelijk. 9.3. Brandveiligheid De ongewenste gebeurtenis is hier uiteraard het optreden van brand. De maatregelen ter voorkoming van brand zijn grotendeels, zo niet geheel, identiek aan de maatregelen ter voorkoming van ongewenste gebeurtenissen in het algemeen. De lezer wordt derhalve verwezen naar hetgeen hierboven is gezegd in verband met algemeen loss control management.


www.topves.nl

89

9.4. Beveiliging Beveiliging kent bijzondere risicomanagement aspecten en is anders dan veiligheid in die zin dat men in het kader van beveiliging in de regel te maken heeft met een tegenstander, een 'vijand', die actie onderneemt. Ook hier echter zijn de algemene principes en methodieken van loss control management vaak van toepassing. Een systematisch nagaan van situaties en procedures zal ook hier dienen te leiden tot vaststelling van hiaten in (organisatie)systemen en de mogelijke schaden of verliezen die hierdoor kunnen optreden. Daarbij is het vaak niet mogelijk of wenselijk een 'absolute' beveiliging tot stand te brengen. Immers, een en ander dient ook toegankelijk te blijven voor de mensen waarvoor het systeem mede is opgesteld. Klanten dienen gebruik te kunnen blijven maken van winkels en banken, betalingssystemen en dergelijke, werknemers dienen hun werk te kunnen blijven verrichten. Enkele van de gevaren die organisaties bedreigen en die aandacht behoeven binnen het kader van beveiliging zijn: Onopzettelijk veroorzaakte gevaren door bijvoorbeeld gebrek aan discipline, onvoldoende zorg voor eigendommen of onverschilligheid; Baldadigheid en vandalisme van zowel eigen personeel als van derden; Diefstal of ontvreemding van goederen, geld en dergelijke door eigen personeel of van derden;  Ontvreemding van bedrijfsgegevens, recepturen, tekeningen en dergelijke;  Spionage voor en door derden;  Fraude door eigen personeel door misbruik maken van het in hen gestelde vertrouwen;  Corruptie door omkoping van personeel door derden;  Het voeren van model acties door eigen personeel, stakingen;  Bedrijfsbezetting door eigen personeel of derden;  Relletjes, onlusten, door eigen personeel of derden;  Sabotage, opzettelijke verstoring van de normale bedrijfsafloop;  Chantage;  Gijzeling van personen en kaping van goederen;  Bomaanslagen, dreigingen. Afhankelijk van de aard van de gevaren en de omvang daarvan zullen maatregelen dienen te worden genomen. Deze maatregelen bestaan in de regel uit het opwerpen van 'barrières' die het de tegenstander moeilijker of minder aantrekkelijk maken om zijn daad te plegen. Een bijzonder aspect van beveiliging heeft te maken met risico's inzake het gebruik van computers en het verlies van bedrijfskritieke of gevoelige informatie. Hier wordt volstaan met er op te wijzen dat het gebruik van computers vaak kan leiden tot een grotere kwetsbaarheid van de onderneming of van de organisatie. Niet alleen door samenbundeling van een grote hoeveelheid informatie en door de kwetsbaarheid daarvan (bijvoorbeeld ten gevolge van brand), maar ook door de mogelijkheid van fraude die hierdoor geboden wordt. Daarbij dient zowel aandacht te worden besteed aan de fraudemogelijkheden door eigen personeel als door derden. Copyright Willem Top

www.topves.nl

90

9.5. Milieuveiligheid In dit geval is de ongewenste gebeurtenis vervuiling van de omgeving. Dit kan zowel over een bepaalde tijd geschieden als plotseling, zoals in het geval van Bhopal of Sandoz. In het laatste geval krijgt de milieuverontreiniging het karakter van een ongeval en laat zich een belangrijke relatie vermoeden tussen enerzijds de interne veiligheid en anderzijds de externe veiligheid. De benadering van deze plotseling optredende milieuverontreiniging is geheel overeenkomstig de algemene loss control/veiligheidsbenadering. De onderliggende oorzaken zijn grotendeels identiek aan die van ongewenste gebeurtenissen in het algemeen en derhalve ook de methoden om een en ander te voorkomen. Bij de langzaam optredende milieuverontreiniging ligt de problematiek mogelijk anders omdat de nadelige gevolgen hier een resultaat kunnen zijn van niet eerder vermoede risico's. Bij vaststelling van de mogelijke risico's dient men na te gaan welke stoffen worden verwerkt, vervoert en opgeslagen, de hoeveelheden daarvan, enzovoort. Daaruit laat zich onder meer via computermodellen berekenen welke rampen zich mogelijkerwijs zouden kunnen ontwikkelen. Bij de vaststelling van de mogelijke risico's dient ook te worden gelet op het volgende:    

Welke producten worden verwerkt, opgeslagen, verhandeld? Op welke wijze wordt afval verwerkt, inclusief verpakking? Welke tussenproducten ontstaan er? Welke andere producten kunnen ontstaan indien processen niet (geheel) volgens programma verlopen?  Welke andere producten kunnen ontstaan door vermenging van aanwezige stoffen?  Welke producten kunnen ontstaan tijdens noodsituaties (bijvoorbeeld brand)?  Op welke wijze worden afvalproducten tijdens noodsituaties afgevoerd?


www.topves.nl

91

- 10. Conclusies

Risicomanagement omvat loss control management en risico financiering. In de dagelijkse praktijk van de meeste mensen is risicomanagement identiek aan loss control management. Bovendien bestaan er grote overlappingen, zeker ten aanzien van de onderliggende oorzaken, tussen loss control management en veiligheidsmanagement. Risico/loss control management is in wezen probleemoplossing. De problemen die zich hierbij voordoen zijn de risico's, schaden, ongevallen, letsels, verliezen en dergelijke. Risico/loss control management is niet iets dat is voorbehouden aan de verzekeringsdeskundige, integendeel, het hoort thuis in de besluitvorming en uitvoering van werk op ieder niveau in de organisatie en in iedere functie. De financieringsmogelijkheden van risicomanagement worden met name bepaald door het schadeverloop dan wel door de maatregelen getroffen ter beheersing van schaden, ongevallen, e.d. Daarmee is loss control management in wezen het belangrijkste deel van risicomanagement. Loss control management kent zowel een technische als organisatorische aspecten. De kwaliteit van de organisatie is van doorslaggevend belang voor de kwaliteit van deze aspecten. Het ware hart van risico/loss control management is gelegen in de organisatie van beheersactiviteiten. De safety audit is de methode om de organisatie door te lichten met betrekking tot omvang en kwaliteit van beheersactiviteiten. De safety audit is tevens het middel om deze activiteiten te verbeteren dan wel op het gewenste niveau te houden. Daarmee is de safety audit een uitstekend middel om te komen tot integratie en verbetering van risicomanagement activiteiten in de organisatie. Risico/loss control management heeft direct te maken met de puntjes op de 'i' zetten. Het is noodzakelijk voor iedere organisatie ter beheersing van verliezen en winst, nu en in de toekomst. Daarbij worden omvang en diepgang van de activiteiten bepaald door bedrijfsaard en specifieke interne en externe omstandigheden.


www.topves.nl

92

Literatuur

- Allen, L.A., Functioneel management, Samsom, 1975. - Andre & Ward, The 59 second employee, Houghton Mifflin, 1984. - Blanchard & Johnson, The one minute manager, Veen, 1983. - Bird Jr., F.E. en G.L. Germain, Commitments, Institute Press, 1987. - Bird Jr., F.E. en G.L. Germain, Practical Loss Control Leadership, Institute Press, 1986. - Church, F.C., Avoiding Surprises, Boston Risk Management Corp., 1982. - Crosby, P.B., The art of getting your own sweet way, McGraw Hill, 1981. - Drucker, P., Management, Harper & Row, 1973. - Findlay & Kuhlman, Leadership in Safety, Institute Press, 1980. - Fine, W.T., Mathematical Evaluations for Controlling Hazards, NTIS, 1971. - Fletcher & Douglas, Total Loss Control, Associated Business Programms, 1970. - Grose, Vernon L., Managing Risk, Prentice Hall, 1987. - Ingle, Sud, Quality Circles Master Guide, Prentice Hall, 1982. - International Safety Rating, Institute Press, 1986. - Johnson, W.G., MORT - The Management Oversight & Risk Tree, AEC, 1973. - Kempen, Bedrijfsdiagnose alias Management Audit, Samsom, 1979. - Kilmann, Beyond the Quick Fix, Jossey-Bass, 1989 - Kinney, G.F., Practical Risk Analysis for Safety Management, NTIS, 1976. - Kletz, T.A., HAZOP and HAZAN. - La methode arbre des causes, Impact, 1986. - Occupancy - Use Readiness Manual, SSDC - I, ERDA, 1975. - Readings in Risk Management, Insurance Institute of America, 1980. - Top, W.N., 'Interne Organisatie'. In: Handboek Arbeidsomstandigheden Wetgeving, Samsom. - Top, W.N., 'Risicomanagement - een praktische beschrijving'. In: Handboek Bedrijfsveiligheid, Kluwer, Deventer. - Walton, M., The Deming management method, Dodd, Mend and Company, 1986.


www.topves.nl

93

Loss Control Management

Recommend Documents