—°°*lnsulinebesparing
m
D O O R
U I T G E G E V E N
C.
D O O R
DE
A.
V^~A
N
N.V. O R G A N O N ,
H E
E S
OSS
(N.-Br.)
TER INLEIDING. Wij hebben het altijd als onze taak beschouwd, de artsen objectief en wetenschappelijk voor te lichten over het meest doelmatige gebruik van onze preparaten. In de heerschende noodtoestand zien wij ons nu verplicht een woord tot allen te richten, die Insuline gebruiken. Insuline is schaarsch geworden ; gelukkig is de toestand, dank zij de groote voorraden, die wij destijds konden reserveeren, nog beter dan in sommige landen, waar reeds vele ernstige patiënten van het onmisbare geneesmiddel verstoken zijn, maar ook hier is de situatie zorgwekkend. Elke verspilling van dit geneesmiddel is onverantwoordelijk en kan straks menschenlevens kosten. Op ons verzoek heeft Dr. C. A . van Hees, internist te Wageningen, een korte brochure geschreven, waarin enkele voor den medicus-practicus bruikbare richtlijnen voor het meest zuinige gebruik van Insuline worden gegeven. Mogen de Nederlandsche artsen ten volle de ernst van de toestand beseffen en moge deze brochure hen behulpzaam zijn bij een zuinige en doelmatige toepassing van dit onvervangbare geneesmiddel. Oss, Juni 1942.
N.V. O R G A N O N .
INSULINE-BESPARING.
Het is in de laatste jaren herhaaldelijk gelukt, nadat een bepaald hormoon in chemisch zuivere toestand geisoleerd was, de chemische samenstelling van dat hormoon vast te leggen en daarna synthetisch stoffen op te bouwen, met een gelijke of soortgelijke werking. Het groote belang van een dergelijke gang van zaken is, dat men niet langer op het dikwijls zeer beperkte dierlijke uitgangsmateriaal is aangewezen, en de bereidingskosten hierdoor soms aanmerkelijk lager worden, hetgeen de practische klinische toepassing op grootere schaal mogelijk maakt. Zoo heeft men in de afgeloopen jaren kunnen waarnemen, dat in de kliniek het dierlijke cortine door het synthetisch bereide D . O . C . A . vervangen kon worden. Voor andere hormonen vond men aequivalenten in het plantenrijk (ephedrine voor adrenaline). Wat nu het insuline betreft, het hormoon dat in de therapie de uitgebreidste toepassing heeft gevonden, verkeert men in veel minder gunstige omstandigheden. Ten eerste heeft men tot nu toe geen stof met identieke of zelfs maar analoge werking gevonden, ten tweede is het bepalen van de chemische structuur van dit hormoon in de naaste toekomst niet te verwachten, laat staan de synthetische bereiding. Want in tegenstelling met vele tot nu toe bekende hormonen en vitamines, welke een relatief eenvoudige structuur bezitten, heeft het insuline als eiwitachtige stof met een moleculair gewicht van omstreeks 35.000, een zeer ingewikkelde bouw. M e n kent thans grofweg de samenstellende aminozuren en hun onderlinge verhouding, maar daar is eigenlijk alles mee gezegd (P. J. DENEKAMP). M e n blijft dus bij de bereiding van het insuline aangewezen op dierlijke grondstoffen en dus zal men tijdens de heerschende abnormale toestand moeten trachten het insuline-gebruik te beperken, wil men in de naaste toekomst er van verzekerd zijn, dat de diabetici.die zonder insuline niet kunnen leven, dit hormoon inderdaad zullen kunnen krijgen. Voor de oorlog was de hoeveelheid beschikbare pancreas in ons land al onvoldoende en moest er ook voor het binnenlandsch verbruik van overzee worden aangevoerd ; nu er veel minder geslacht wordt en de aanvoer van uit het buitenland is afgesneden en ook de zeer ruime voorraden insuline, die bij het. uitbreken van de oorlog in ons land aanwezig waren, nagenoeg verbruikt zijn, zal de uiterste zuinigheid met het gebruik van insuline betracht moeten worden. De wijze waarop dit eventueel zou kunnen geschieden, zal in dit opstel besproken worden, waarbij de stof verdeeld wordt in het gebruik van insuline bij niet-diabetici en het gebruik bij diabetes mellitus. Het gebruik
van insuline
buiten de
diabetes.
Vlak na de ontdekking van het insuline werd het een panacee voor alle mogelijke ziekten geacht, een gang van zaken, welke wij telkens aantreffen, wanneer een nieuw geneesmiddel van groote beteekenis is gevonden. HOET drukte zich in 1930 hierover als volgt uit : „Les indications de 1'insuline en 1
INSULINE-BESPARING dehors d u d i a b è t e sont n o m b r e u s e s et v a r i é e s . S i q u e l q u e s - u n e s sont n é e s de c o n s i d é r a t i o n s p h y s i o l o g i q u e s et p a t h o g é n i q u e s , Ia p l u p a r t p o u r t a n t ne sont q u e de s i m p l e s essais d ' u n p r o d u i t n o u v e a u dans les affections les p l u s d i v e r s e s " . A l is s i n d s d i e n het m i s b r u i k v a n i n s u l i n e zeker afgenomen, is i n zekere mate deze uitspraak h e d e n t e n dage n o g v a n k r a c h t . B i j de d i a betesbehandeling is het i n s u l i n e niet d o o r een andere gelijkwaardige s t o f te v e r v a n g e n e n het ligt d a a r o m v o o r de h a n d de b e p e r k i n g v a n het i n s u l i n e g e b r u i k allereerst aan te vatten, waar het bij andere z i e k t e n d a n diabetes, zij het ook op goede g r o n d e n e n d i k w i j l s met voortreffelijk resultaat, w o r d t aangewend. A c h t e r e e n v o l g e n s z u l l e n w i j de v o o r n a a m s t e toepassingen bes p r e k e n o m n a te gaan waar i n s u l i n e o v e r b o d i g is o f d o o r een andere therapie kan worden vervangen. 1. Toediening
van insuline
met het doel glycogeen
in de lever te
stapelen.
O p k l i n i s c h e g r o n d e n , g e s t e u n d d o o r d i e r e x p e r i m e n t e n , is m e n tot de o v e r t u i g i n g g e k o m e n , dat een glycogeenrijke lever beter tegen allerlei schadelijke i n v l o e d e n b e s t a n d is, d a n een g l y c o g e e n a r m e (wet v a n R O G E R ) . D e p r a c t i s c h e g e v o l g t r e k k i n g h i e r u i t is, dat m e n bij l e v e r z i e k t e n z a l t r a c h t e n de lever, w e l k e h i e r i n het algemeen g l y c o g e e n a r m is, g l y c o g e e n te d o e n stapelen. H i e r t o e heeft m e n de gezamenlijke t o e d i e n i n g v a n glucose e n i n s u l i n e aanb e v o l e n , maar i n de k l i n i e k bleek geen d u i d e l i j k v e r s c h i l t u s s c h e n deze beh a n d e l i n g e n die met glucose alleen en V A N P A N T H A L E O N V A N E C K heeft ook met d i e r p r o e v e n aangetoond, dat bij met c h l o r o f o r m vergiftigde p r o e f d i e r e n glucose a l l e e n beter w e r k t e , d a n te z a m e n m e t i n s u l i n e . V e l e k l i n i c i z i j n er ook v a n o v e r t u i g d , dat g l u c o s e - t o e d i e n i n g het v o o r n a a m s t e is e n het i n s u l i n e achterwege m o e t w o r d e n gelaten ( G R O E N ) . T e g e n de p r o e v e n v a n V A N P A N T H A L E O N V A N E C K z o u m e n k u n n e n aanvoeren, dat de dosis i n s u l i n e w e l zeer h o o g was e n dat een b e s c h a d i g i n g v a n de lever d o o r c h l o r o f o r m een v e e l ernstiger toestand is, d a n de meeste l e v e r i n s u f f i c i ë n t i e s i n de k l i n i e k . ( O v e r i gens schijnt i n s u l i n e m e e r de afbraak v a n g l y c o g e e n i n de lever te r e m m e n , d a n de o p b o u w d a a r v a n te b e v o r d e r e n (zie „ H e t H o r m o o n " , I X , 141 (1940)). I n de practijk is het n u w e l v e r a n t w o o r d , de i n s u l i n e b e h a n d e l i n g bij de meeste l e v e r a f w i j k i n g e n achterwege te laten. 2. Toediening
van insuline
ter bestrijding
van niet-diabetische
acidosis.
D e z e therapie heeft toepassing g e v o n d e n bij het a c e t o n a e m i s c h b r a k e n der k i n d e r e n , h y p e r e m e s i s g r a v i d a r u m e n de acidosis n a narcose e n operatie. D e t h e o r i e ë n o m t r e n t het ontstaan der acidosis k u n n e n h i e r niet b e s p r o k e n w o r d e n . A l g e m e e n w o r d t echter aangenomen, dat g l y c o g e e n a r m o e d e v a n de lever de o v e r p r o d u c t i e v a n k e t o n l i c h a m e n i n de h a n d w e r k t ( R O S E N T H A L ) . In het n i e t - d i a b e t i s c h e o r g a n i s m e k a n k o o l h y d r a a t , z o n d e r e x t r a i n s u l i n e toevoer v e r b r a n d e n e n gestapeld w o r d e n e n bij de b e s t r i j d i n g v a n de nietdiabetische ketosis k a n dus w a a r s c h i j n l i j k alleen m e t de glucose-toevoer w o r d e n v o l s t a a n . O f daarnaast a l k a l i - t o e v o e r o p z i j n plaats is, valt b u i t e n het bestek v a n d i t o p s t e l . T e n nauwste m e t de acidosis s a m e n h a n g e n d is de d e h y d r a t i e , w e l k e m e n bij ernstige v o e d i n g s s t o o r n i s s e n v a n z u i g e l i n g e n 2
INSULINE-BESPARING kan z i e n o p t r e d e n e n v o o r w e l k e r b e h a n d e l i n g ook i n s u l i n e m e t glucose is aanbevolen. W a a r s c h i j n l i j k geldt h i e r v o o r hetzelfde als b o v e n v o o r de therapie der ketosis is gezegd, alleen z a l m e n hier naast de glucose-toevoer v o o r vochttoevoer z o r g m o e t e n dragen. ( D A R R O W ) . 3. Toediening van insuline als mestkuur. H e t i n s u l i n e doet honger ontstaan e n doet tevens, v i a de vagus, de secretie van m a a g - e n pancreassap, z o o w e l als de g a l v l o e d t o e n e m e n ( A U B E R T I N ) . D o o r een verhoogde k o o l h y d r a a t v e r b r a n d i n g spaart het i n s u l i n e eiwit e n vet ; het b e v o r d e r t tevens de overgang v a n k o o l h y d r a a t i n vet, en m e n k a n z i c h dus voorstellen, dat o n d e r i n v l o e d v a n de t o e d i e n i n g v a n i n s u l i n e m e s t i n g optreedt. V o o r a l bij de tuberculose heeft de i n s u l i n e - m e s t k u u r haar toepassingsgebied g e v o n d e n . V e l e tuberculose-artsen geven echter aan een m e s t i n g met l i c h t verteerbaar vet de v o o r k e u r . Z o n d e r op de p r o ' s e n contra's te k u n n e n ingaan, m o e t e n wij c o n c l u d e e r e n , dat i n t i j d e n v a n n o o d , als deze, het g e b r u i k v a n i n s u l i n e v o o r m e s t k u r e n achterwege dient te b l i j v e n . 4 . De insuline-shock-behandeling. S i n d s S A K E L als eerste deze therapie v o o r de s c h i z o p h r e n i e aangaf, heeft zij een groote v l u c h t g e n o m e n . V a n alle „ e x t r a - d i a b e t i s c h e " indicaties is deze — v a n het s t a n d p u n t v a n het v e r b r u i k — verreweg de belangrijkste. D e i n s u l i n e - s h o c k - t h e r a p i e v e r s l i n d t i n s u l i n e e n o n d e r de h u i d i g e o m s t a n d i g h e d e n m a g het een geluk w o r d e n g e n o e m d , dat is gebleken, dat ook andere m i d d e l e n h i e r k u n n e n w o r d e n toegepast e n het i n s u l i n e d o o r c a r d i a z o l e n de electroshock kan w o r d e n v e r v a n g e n . D e i n s u l i n e - s h o c k - t h e r a p i e is ook bij asthma toegepast, maar met een ander theoretisch f u n d a m e n t ; d o o r de h y p o g l y c a e m i e zou een reactieve a d r e n a l i n e - a f s c h e i d i n g o p t r e d e n , hetgeen gunstiger geacht moet w o r d e n d a n adrenaline-injecties, daar deze het b i j n i e r m e r g o p d e n d u u r een kleinere hoeveelheid adrenaline z o u d e n d o e n afscheiden t e r w i j l de h y p o g l y c a e m i e j u i s t p r i k k e l e n d o p de a d r e n a l i n e - p r o d u c t i e w e r k t . V o o r l o o p i g z a l m e n t o c h v a n deze therapie afstand m o e t e n d o e n , temeer daar de asthma-aanval eigenlijk altijd met adrenaline e n verwante stoffen b e d w o n g e n kan w o r d e n ( K U E N E N ) . 5. Toediening
van insuline
als
pharmacon.
H i e r o n d e r moet m e n de t o e d i e n i n g v a n i n s u l i n e verstaan, z o n d e r p a t h o p h y s i o l o g i s c h e basis. A l de z i e k t e n o p te s o m m e n , waarbij een g u n s t i g effect van i n s u l i n e b e s c h r e v e n is, z o u hier te ver v o e r e n en is ook o v e r b o d i g , o m d a t o.i. o v e r a l het i n s u l i n e k a n e n n u ook moet w o r d e n v e r v a n g e n d o o r andere m i d d e l e n . H i e r m e d e w i l niet gezegd w o r d e n , dat het i n s u l i n e bij s o m m i g e dezer toestanden geen g u n s t i g effect z o u k u n n e n h e b b e n , allerm i n s t , d o c h alleen dat een dergelijk g e b r u i k o n d e r de h u i d i g e toestanden niet meer v e r a n t w o o r d is. Het gebruik van insuline bij de behandeling van diabetes mellitus. W a n n e e r de tolerantie v a n een d i a b e t e s - p a t i ë n t te g e r i n g is, d a n m o e t deze m e t i n s u l i n e k u n s t m a t i g w o r d e n v e r h o o g d . V o o r i e m a n d , die zware a r b e i d 3
INSULINE-BESPARING v e r r i c h t , zal m e n de grens v a n de tolerantie hooger m o e t e n stellen, d a n v o o r i e m a n d die een z i t t e n d l e v e n leidt, o f waarbij é é n o f andere c o n t r a - i n d i c a t i e v o o r i n s u l i n e bestaat. M a a r gegeven, dat is k o m e n vast te staan, dat i n s u l i n e is geindiceerd, z i j n er d a n n o g m o g e l i j k h e d e n het g e b r u i k h i e r v a n te b e p e r k e n ? W i j z u l l e n de v e r s c h i l l e n d e m o g e l i j k h e d e n h i e r achtereenvolgens bespreken, op het gevaar af een w e l zeer b o n t e rij te presenteeren. 1. Algemeene
opmerkingen.
W a n n e e r m e n een d i a b e t e s - p a t i ë n t v o o r het eerst o n d e r b e h a n d e l i n g krijgt, ziet m e n veelal na eenige tijd o n d e r i n v l o e d v a n de therapie de tolerantie verbeteren en is het mogelijk, dat het aanvankelijk noodige i n s u l i n e kan w o r d e n weggelaten. J O S L I N wijst h i e r o p met de w o o r d e n : „ P a r a d o x i c a l as it sounds the statement is t r u e that the use o f i n s u l i n enables m a n y a diabetic p a t i ë n t to do w i t h o u t i t " . M A U R I A C wijst er o p dat m e n een dergelijke gang v a n z a k e n v o o r a l waarneemt, als m e n vroegtijdig tot intensieve beh a n d e l i n g overgaat, voordat de stofwisseling al te veel geleden heeft : „frapper vite et fort". _ Het coma diabeticum verslindt insuline en er zijn gevallen bekend, waar in24uurtijds tot 1000 E.H. insuline werden toegediend. Het coma moet, ook al h i e r o m , o n d e r alle o m s t a n d i g h e d e n worden vermeden. D o o r een doelmatige leefwijze k a n de behoefte aan i n s u l i n e n o g verm i n d e r d w o r d e n . H e t is b e k e n d dat bij regelmatige lichaamsbeweging m i n d e r i n s u l i n e n o o d i g is d a n bij een rustende p a t i ë n t . D e diabeticus moet derhalve v o o r regelmatige b e w e g i n g , zoo n o o d i g lange w a n d e l i n g e n , z o r g e n . V e e l d i a b e t i c i z i j n te zwaar v o o r h u n lengte en leeftijd. D i t is zelfs é é n der meest prae-disponeerende factoren v o o r het ontstaan v a n diabetes. O o k d o o r reductie v a n het l i c h a a m s g e w i c h t k a n vaak een aanzienlijke besparing aan i n s u l i n e v e r k r e g e n w o r d e n , t e r w i j l de toestand v a n de p a t i ë n t er slechts beter op w o r d t . 2. Is het noodig dat de patiënt suikervrij is ? S o m m i g e n z i e n i n de h y p e r g l y c a e m i e het p r i m a i r e v a n de suikerziekte ( R I V O I R E ) en achten een v e r l a g i n g v a n de b l o e d s u i k e r tot n o r m a l e w a a r d e n en een suikervrij z i j n der u r i n e eerste eisch. E l k e g l u c o s u r i e z o u op een overbelasting v a n het eilandjes-apparaat d u i d e n , d i e o p d e n d u u r tot v e r m i n d e r i n g van de functie h i e r v a n leidt. A n d e r e n meenen, dat de c o m p h e e e r e n d e i n fecties het gevolg z i j n v a n de h y p e r g l y c a e m i e en glucosurie ( M A U R I A C ) e n eischen op d i e g r o n d een suikervrije u r i n e . D a a r tegenover staat echter een groep k l i n i c i , met B R E N T A N O als voornaamste vertegenwoordiger, w e l k e i n de hooge b l o e d s u i k e r j u i s t een c o m p e n s e e r e n d m e c h a n i s m e z i e n , o m de reactie glucose-glycogeen, bij een m o e i l i j k e r e o m z e t t i n g , t o c h te laten v e r l o o p e n . Z i j achten de glucosurie d a n ook niet v a n groot belang, maar meer de verhouding tusschen opgenomen en uitgescheiden hoeveelheid^ k o o l h y d r a t e n . M e e r gewicht w o r d t bij de controle d a n gelegd o p de subjectieve b e v i n d i n g e n v a n de p a t i ë n t , de g e w i c h t s c u r v e en de acetonurie. D e v e r h o o g de n e i g i n g tot infecties z o u niet d o o r de hooge b l o e d s u i k e r w a a r d e v e r o o r zaakt w o r d e n , m a a r d o o r de glycogeenarmoede v a n de l i c h a a m s c e l l e n . A a n 4
INSULINE-BESPARING
hangers van de laatste theorie zullen bij hun behandeling soms met minder insuline toekomen, dan zij, voor wie een suikervrije urine absolute eisch is. Het is nog te vroeg om een definitieve keuze tusschen beide behandelingsmethoden te doen, normale bloedsuikerwaarden worden wel door de meeste klinici van groot belang geacht. Heeft men deze bereikt en gebruikt men verder het subjectieve welzijn van de patiënt en een stationnair lichaamsgewicht als maatstaf, dan behoeft men zeker ter wille van een dan nog resteerende geringe glucosurie de dosis insuline niet nog eens extra te verhoogen. 3. De keuze van het dieet. Iemand heeft een bepaald aantal calorieën per dag noodig om normaal te kunnen leven. In de loop der tijden hebben de inzichten omtrent de verdeeling van de calorieën over de drie voedselbestanddeelen, koolhydraten, eiwitten en vetten, bij de samenstelling van het diabetes-dieet, sterk gewisseld. Men kent de koolhydraatarme en z.g. vrije, vetarme en vetrijke dieeten enz. DEPISCH raadt koolhydraatarme dieeten aan voor die diabetesgevallen, waarbij men aanneemt, dat de eilandjes van Langerhans primair te kort schieten (insulaire vorm) en koolhydraatrijke dieeten bij die vormen, welke op een hyperfunctie van de contra-regulatie zouden berusten. (Zie onder 7). M e n zou geneigd zijn aan te nemen, dat de koolhydraatarme dieeten minder insuline vroegen dan de koolhydraatrijke, doch in de practijk blijkt, dat de waarden voor de per 24 uur gebruikte hoeveelheden koolhydraat lang zoo ver niet uitéén liggen als de benamingen van de verschillende dieeten zouden doen vermoeden (CHABANIER en L O B O - O N E L L ; D E JONG). Daarbij komt, dat bij uitbreiding van het aantal koolhydraten boven een bepaalde grens de hoeveelheid insuline niet in evenredigheid toeneemt (soms zelfs afneemt, D E JONG), dat dus boven die waarde het insuline-glucose-aequivalent toeneemt. De qualitatieve keuze van het dieet is dus niet van zoo heel groot belang te achten i), trouwens dit wordt thans door de distributiemaatregelen noodgedwongen in een zekere richting geleid. Met te meer klem moet gewezen worden op de noodzaak van het nauwkeurig quantitdtief vaststellen van de behoefte aan insuline bij een gegeven aantal calorieën. Hier moet elke verkwisting thans beslist worden vermeden. 4. De verdeeling van het voedsel over 24 uur. Belangrijke aspecten bieden de onderzoekingen welke een 24-uursrhythme in de koolhydraatstofwisseling hebben aangetoond (FORSGREN, M Ö L L E R STRÖM, H O L M G R E N en in ons land G E R R I T Z E N , JORDANS). G E R R I T Z E N vond dat
bij diabetici, welke ieder uur hetzelfde voedsel krijgen, de bloedsuiker m de vroege ochtenduren het hoogst is en des middags het laagste punt bereikt. De suikeruitscheiding loopt hiermede parallel. GERRITZEN wijst erop, dat het onjuist is het organisme aan een exogene belasting met koolhydraat bloot te stellen in een periode, waarin het organisme overstroomd wordt met suiker, een hoog bloedsuikergehalte gevonden wordt en de suikeruitscheiding maximaal is. M e n zal dus des morgens weinig, des avonds de grootste hoeveel») O p het z.g. alkalische dieet volgens DIENST komen wij nog terug ; zie blz. 6. 5
INSULINE-BESPARING
h e i d k o o l h y d r a t e n m o e t e n geven, een c o n c l u s i e waartoe ook vele k l i n i c i reeds w a r e n g e k o m e n . O o k de g e v o e l i g h e i d v o o r i n s u l i n e wisselt g e d u r e n d e de 2 4 - u u r ( A G R E N , W I L A N D E R , J O R P E S ; J O R D A N S ) e n M Ö L L E R S T R Ó M raadt aan het t i j d s t i p v a n de i n s u l i n e - t o e d i e n i n g niet v a n de m a a l t i j d e n , maar v a n het 2 4 - u u r s r h y t h m e af te laten hangen. I n de practijk z o u het n a t u u r l i j k het beste z i j n , z o o w e l de v e r d e e l i n g der injecties als die der m a a l t i j d e n zooveel mogelijk aan te passen aan het i n d i v i d u e e l e 2 4 - u u r s r h y t h m e v a n de p a t i ë n t , al z a l dit, v o o r a l wat de m a a l t i j d e n betreft, w e l m o e i l i j k h e d e n o p l e v e r e n . I n een der groote k l i n i e k e n v a n ons l a n d w o r d t de eerste, meestal tevens de grootste i n s u l i n e - i n j e c t i e al j a r e n l a n g 's ochtends v r o e g , soms w e l 3 u r e n v o o r het ontbijt gegeven. M e n vangt daarmee de hoogste b l o e d s u i k e r o p e n besteedt het i n s u l i n e zoo e c o n o m i s c h m o g e l i j k . V o o r a l w a n n e e r h i e r v o o r een preparaat m e t a a n h o u d e n d e w e r k i n g g e b r u i k t w o r d t (zie h i e r o n d e r ) , zal dc p a t i ë n t i n de l o o p v a n de d a g v e r d e r n o g maar w e i n i g o f geen i n s u l i n e noodig hebben. 5.
Welk
soort insuline
moet worden
voorgeschreven?
W a n n e e r m e n bij pancreaslooze d i e r e n het i n s u l i n e i n k l e i n e hoeveelheden frequent toedient, heeft m e n m i n d e r i n s u l i n e n o o d i g o m het d i e r s u i k e r v r i j te h o u d e n , d a n w a n n e e r enkele m a l e n grootere hoeveelheden i n s u l i n e w o r d e n gegeven. Z o o is het ook te b e g r i j p e n , dat w a n n e e r m e n een p a t i ë n t op gew o n e i n s u l i n e heeft ingesteld, bij v e r v a n g i n g h i e r v a n d o o r P r o t a m i n e - Z i n k I n s u l i n e ( P . Z . I . ) m i n d e r e e n h e d e n b e h o e v e n te w o r d e n gegeven, o m d a t de resorptie geleidelijk plaats v i n d t e n de k l e i n e frequente doses v a n het e x p e r i m e n t meer b e n a d e r d w o r d e n . M A U R I A C geeft aan, dat d o o r de v e r v a n g i n g v a n gewone i n s u l i n e d o o r P . Z . I . 30 % o p de e e n h e d e n w o r d t bespaard. D a t echter niet alle g e v a l l e n v o o r de b e h a n d e l i n g m e t P . Z . I . e v e n geschikt z i j n , w o r d t steeds d u i d e l i j k e r ; v o o r deze materie m a g naar „ H e t H o r m o o n " , J r g . V I , p . 53, J r g . V I I I , p . 73, v e r w e z e n w o r d e n . I n plaats v a n P . Z . I . k o m t thans ook het Decurvon, een g e p r o t r a h e e r d w e r k e n d p e c t i n e - i n s u l i n e i n aanmerking. M e t het oog o p de g e v a r e n v a n de h y p o g l y c a e m i e , is m e n bij de P . Z . I . b e h a n d e l i n g eerder geneigd een k l e i n e rest-glucosurie te laten bestaan. 6. Rest-acidose. Bij de rest-glucosurie nam D I E N S T een vermeerderde ammoniakuitscheiding in de urine waar, welke hij toeschrijft aan een rest-acidose. Ter bestrijding hiervan gaf hij een mengsel van alkali en zag dan de bloedsuikerwaarden dalen, waarbij een vermindering van de hoeveelheid insuline mogelijk was. De rest-acidosis zou de insulinewerking ongunstig beinvloeden, en het is dus van belang de rest-acidosis met alkali te bestrijden. Reeds eerder werd een insuline-sparende werking van alkali beschreven o.m. door BANTING.
7. Invloed van andere klieren
met interne secretie
{geslachtshormonen).
D e g l y c o r e g u l a t i e is een zeer i n g e w i k k e l d proces, waarbij vele k l i e r e n m e t i n t e r n e secretie e n z e n u w i n v l o e d e n h u n w e r k i n g d o e n g e l d e n . D e h y p o p h y s e v o o r k w a b , deels w e r k e n d e d o o r b e m i d d e l i n g v a n de s c h i l d k l i e r , deels d o o r 6
INSULINE-BESPARING die v a n de b i j n i e r e n w e l l i c h t b o v e n d i e n nog o n a f h a n k e l i j k v a n deze k l i e r e n , is hierbij antagonist v a n de eilandjes v a n L a n g e r h a n s (zie „ H e t H o r m o o n " , J r g . I X , p . 177). E e n r e m m i n g v a n de i n c r e t e n v a n de o r g a n e n , w e l k e een b l o e d s u i k e r v e r h o o g e n d e w e r k i n g uitoefenen, z a l dus o p de diabetes g u n s t i g m o e t e n w e r k e n . D e meeste v o r m e n v a n therapie o p deze k e n n i s gebaseerd, v e r k e e r e n n o g i n een e x p e r i m e n t e e l s t a d i u m , zoo de b e s t r a l i n g v a n de h y p o p h y s i s o f zelfs de v e r w i j d e r i n g h i e r v a n ( C H A B A N I E R , P U E C H , L O B O - O N E L L e n L E L U ) , b e s t r a l i n g v a n de b i j n i e r e n , v e r w i j d e r i n g v a n de s c h i l d k l i e r , s p l a n c h n i c ectomie. D e therapie met geslachtshormonen is echter reeds b e z i g z i c h b e staansrecht te v e r o v e r e n . M e n k a n v a n deze therapie v o o r n a m e l i j k effect v e r w a c h t e n bij die p a t i ë n t e n d i e eerst o p hoogere leeftijd aan diabetes z i j n gaan l i j d e n e n bij w e l k e de h y p o p h y s e geacht k a n w o r d e n sterker te z i j n gaan f u n c t i o n n e e r e n , o m d a t de v a n de g o n a d e n uitgaande r e m m i n g is v e r m i n d e r d ( c l i m a c t e r i u m ) . V o o r l o o p i g v e r d i e n t het a a n b e v e l i n g het v r o u w e l i j k e h o r m o o n v o o r de v r o u w e n e n het m a n n e l i j k e h o r m o o n v o o r de m a n n e n te reserveeren. M e n moet v o o r a l niet te laag doseeren o m een b e h o o r l i j k e r e m m i n g v a n de h y p o p h y s e te v e r k r i j g e n . M e n geve liefst 5 0 . 0 0 0 — ] 5 0 . 0 0 0 int. E . v a n een oestrogeen preparaat ( D i m e n f o r m o n ) resp. 5 0 m g testosteronp r o p i o n a a t per week, v e r d e e l d o v e r eenige doses, z u l k s g e d u r e n d e eenige w e k e n . M e n z a l deze therapie, behalve bij de c l i m a c t e r i s c h e e n o u d e r d o m s diabetes ook toepassen bij g e v a l l e n , waarbij m e n een h y p o p h y s a i r e factor v e r m o e d t (acromegalie, C u s h i n g ) , hetgeen ook d a a r o m v a n b e l a n g is, o m dat j u i s t deze g e v a l l e n veelal een zekere i n s u l i n e - r e s i s t e n t i e v e r t o o n e n . G o e d e resultaten w e r d e n d o o r S P I E G E L M A N ; F E I L ; S C H O N E ; S A U R E R ; G E S S L E R , HALSTED
en S T E T S O N
;
T H A D D E A en H A M P E ;
C A N T I L O , e.a.
v e r m e l d , ook
al
b e s c h o u w t m e n het c l i m a c t e r i u m als een t i j d v a n voorbijgaande verhoogde functie v a n de h y p o p h y s e . E e n b l i j v e n d e diabetes z o u i n deze t i j d k u n n e n ontstaan d o o r u i t p u t t i n g v a n het overbelaste pancreas. D i t gevaar k a n w e l l i c h t d o o r de therapie met g e s l a c h t s h o r m o n e n g e k e e r d w o r d e n .
8. Invloed
van vitamines
op de
suikerstofwisseling.
H e t v i t a m i n e B i w e r k t als c o - e n z y m bij de o x y d a t i e v e suikerafbraak. B i j een k o o l h y d r a a t r i j k dieet is de behoefte aan v i t a m i n e B grooter. D i e r e n met v i t a m i n e B - a v i t a m i n o s e v e r t o o n e n stoornissen i n de s u i k e r s t o f w i s s e l i n g , vertraagde b l o e d s u i k e r c u r v e , h y p e r g l y c a e m i e , v e r m i n d e r d glycogeengehalte v a n de lever, verlaagde alkalireserve. H e t v i t a m i n e B g e h a l t e v a n het b l o e d v a n diabetes-lijders is v e r m i n d e r d . A l deze feiten h e b b e n g e l e i d tot een z o e k e n naar een v e r b a n d t u s s c h e n de diabetes e n het v i t a m i n e B Z o o heeft m e n de p o l y n e u r i t i s bij diabetes w e l d o o r een B j - a v i t a m i n o s e v e r k l a a r d . H e t spreekt d a n ook w e l b i j n a vanzelf, dat het v i t a m i n e B i i n de diabetestherapie w e r d beproefd. L A B B É , N E P V E U X e n G R I N G O I R E b e r i c h t t e n , dat bij s o m m i g e p a t i ë n t e n de tolerantie o n d e r v i t a m i n e B i - t o e d i e n i n g t o e n a m . D e z e therapie is n o g te w e i n i g toegepast o m er een o o r d e e l over u i t te k u n n e n s p r e k e n . I n n o g sterkere mate geldt d i t v o o r de therapie m e t v i t a m i n e C , l a c t o f l a v i n e e n n i c o t i n e z u u r , w e l k e nog geheel i n het e x p e r i m e n t e e l e s t a d i u m verkeert. x
t
r
v
7
INSULINE-BESPARING 9. Andere
„insuline
vervangende
middelen".
Herhaaldelijk werden in de loop der jaren middelen, deels van synthetische, deels van plantaardige oorsprong beschreven, die insuline zouden vervangen. Men denke slechts aan de guanidine-preparaten, aan boonen-, boschbessen- en andere extracten en de door SCHNETZ beschreven insuline-sparende werking van kopersulfaat. Het werkingsmechanisme van deze preparaten verschilt, voor zoover het bekend is, van dat van insuline en in normale tijden konden zij in de diabetestherapie ook al wegens de soms ernstige bijverschijnselen, die sommige daarvan veroorzaakten, geen belangrijke plaats veroveren. Misschien zal in tijden van nood ook hier nog het eene of andere nuttige surrogaat blijken te schuilen.
Samenvatting.
Gewezen wordt op de noodzaak, in de tegenwoordige noodtoestand de grootste zuinigheid in de toepassing van insuline te betrachten. Het gebruik van dit preparaat blijve zooveel mogelijk beperkt tot de behandeling van lijders aan suikerziekte, die het niet kunnen missen. De behoefte van den diabeticus aan insuline dient zoo nauwkeurig mogelijk te worden vastgesteld. Zij kan dalen onder een vroeg begonnen en zorgvuldig uitgevoerde behandeling. Het coma moet vermeden worden, het verslindt insuline. Een belangrijke besparing van insuline kan verkregen worden door het gebruik van vertraagd werkend insuline bij daarvoor geschikte gevallen en waarschijnlijk ook door de toepassing van geslachtshormonen bij de climacterische en ouderdomsdiabetes zoowel als bij z.g. hypophysaire vormen. Een aanpassing van de injecties en de maaltijden aan het 24-uursrhythme van de suikerstofwisseling kan waarschijnlijk tot insuline-besparing leiden. Andere, minder beproefde middelen worden genoemd.
8
INSULINE-BESPARING GERAADPLEEGDE
LITERATUUR.
A G R E N , G . , O . W I L A N D E R en E . JORPES, Biochem. J., 25, 777, (1931). — A U B E R T I N , E . , Congres francais de Médecine, 21e session, Liège, 1930. — B A N T I N G , F . G . , Amer. J. Physiol., 62, 162, (1922). — BRENTANO, C , Dtsch. med. Wschr., 61, 365, 409, (1935). — C A N T I L O , E . , Endocrinology, 28, 20, (1941) ; ref. : ]. amer. med. Assoc., 116, 1741, (1941). — C H A B A N I E R , H . , C . L O B O - O N E L L , Presse méd., 42, 353, (1934). — C H A B A N I E R , H . , P. P U E C H , C . L O B O - O N E L L en E . L E L U , Presse méd., 44, 9S6, (1936). — D A R R O W , D . C , J. amer. med. Assoc., 114, 655, (1940). — D E N E K A M P , P. J„ Het Hormoon, I X , 49, (1939). — D E P I S C H , F . , Die Diat- und Insulinbehandlung der Zuckerkrankheit, Berlin-Wien, Julius Springer, 1939.— D I E N S T , G , K l i n . Wschr., 20, 858, (1941). — F E I L , L . , Schweiz. med: Wschr., 71, 1601, (1941). — FORSGREN, E . , zie G E R R I T Z E N . — G E R R I T Z E N , F . , N d l d . Tschr. Geneesk., 86, 373, (1942). — GESSLER, C. J., J . A . H A L S T E D en R . P. STETSON, J. clin. Invest., 18, 715, (1939). — G R O E N , J., Aanwinsten op diagnostisch en therapeutisch gebied, 7e Bundel, Leiden-Amsterdam, H . E . Stenfert Kroese's Uitg. M i j . , 1935. — H O E T , J. P., Congres francais de Médecine, 21e session, Liège, 1930. — H O L M G R E N , H . , K l i n . Wschr., 17, 1818, (1938). — JONG, J . J . DE, Keesings med. Archief, No. 89, 369, (1940). — JORDANS, G . H . W „ N d l d . Tschr. Geneesk., 82, 2116, (1938). — JOSLIN, E . P., Glandular Physiology and Therapy. Chicago, American medical Association, 1935. — K U E N E N , W . A . , Aanwinsten op diagnostisch en therapeutisch gebied, 12e Bundel, Leiden-Amsterdam, H . E . Stenfert Kroese's Uitg. M i j . , 1941. — L A B B É , M . , E . N E P V E U X en J. GRINGOIRE, Presse méd., 41, 1995, (1933) ; zie ook id., 41, S78 (1933). — M A U R I A C , P., L e traitement du diabète en pratique médicale, Paris, Masson & Cie, 1941. — M Ö L L E R S T R Ö M , J., K l i n . Wschr., 17, 1818, (1938) ; Arch. int. M e d . , 52, 649, (1933). — P A N T H A L E O N VAN E C K , H . J. V A N , Proefschrift Leiden, 1939. — RIVOIRE, R . , Les acquisitions nouvelles de 1'endocrinologie, Paris, Masson & Cie, (1937). — R O S E N THAL, F . , Krankheiten der Leber und der Gallenwege, Berlin, Julius Springer, 1934. — S A K E L , M . , Neue Behandlungsmethode der Schizophrenie, Berlin-Wien, M . Perles, 1935. — SAURER, A . , Schweiz. med. Wschr., 71, 1577, (1941). — SCHNETZ, H . , K l i n . Wschr., 16, 664, (1937). — S C H O E N E , G . , K l i n . Wschr., 19, 657, (1940). — S P I E G E L M A N , A . R . , Amer. J. med. Sci., 200, 228, (1940). — T H A D D E A , S. en H . H A M P E , Z . klin. M e d . , 137, 760, (1940) ; ref. : K l i n . Wschr., 20, 61, (1941).
9
Holl fins (1/542
