LLL cursus nefro 20 november 2010 Martine De Clercq
Nutritionele ondersteuning bij nierfunctievervangende therapie bij volwassenen • Dialyse – HD – PD
• NTX
Overzicht Verschil HD/PD Malnutritie bij HD 1. 2. 3. 4. 5.
Voorkomen Oorzaken en gevolgen Opsporen Nutritionele behoeften Nutritionele ondersteuning
Verschil HD - PD
Buikvlies
Kunstfilter
1. Frequentie van dialyseren (3x/week ~ dagelijks) 2. “Verliezen” verschillend door poriëngrootte 3. Verschillende techniek = verschillende nutritionele aanpak
Malnutritie bij HD Malnutritie bij HD – Voorkomen – Oorzaken en gevolgen – Opsporen – Nutritionele behoeften – Nutritionele ondersteuning
Voorkomen van eiwit én energie ondervoeding bij HD
25 % ernstig
• Afhankelijk van de gekozen nutrit. parameters 20 à 70% • Op basis van albumine en prealbumine (samen meest prognostisch): 25% ernstig ondervoed • PE malnutritie stijgt met – aantal jaren dialyse – Leeftijd
• Malnutritie meestal geen oorzaak, maar draagt bij tot fataal verloop van infecties of cardiovasculaire ziekten
Malnutritie bij HD Malnutritie bij HD – Voorkomen – Oorzaken en gevolgen – Opsporen – Nutritionele ondersteuning
Oorzaken van eiwit-energie ondervoeding ? 1. Onvoldoende voedingsinname 2. Abnormaal nutriënten metabolisme – – – –
Door acidose Inflammatie Hormoon verstoring Dialyse procedure zelf
Verminderde voedselinname ? Oorzaak anorexie • Uremische toxines – na start dialyse betere eetlust, – onvoldoende dialyse KT/V (<1.1 = slechtere eetlust) • Verteringsproblemen, gastroparese • Strenge diëten – Vocht, P, K, Na
• Smaakwijziging (dikwijls geassocieerd met Zn tekort)
• • • •
• • • •
Anemie niet in controle Inflammatie Gewijzigd plasma AZ patroon Depressie (abnormale synthese van oa. serotonine door abnormaal plasma BCAA en tryptofaan?) Veel medicaties Frequente hospitalisaties Lage sociale status Co-morbiditeiten
Gewijzigd nutriënten metabolisme 1. 2. 3. 4.
Eiwit en AZ metabolisme Glucose metabolisme Lipiden metabolisme Energie
AZ en eiwitmetabolisme • Nier speelt rol in handhaven van correcte AZ concentraties in bloed • Nierfalen = abnormaal AZ plasma – Minder Ess.AZ (uitz. Methionine)
AZ en nierfalen 9 Essentiële AZ (gedaald bij NI) • Valine • Leucine • Isoleucine • Lysine • Methionine (uitz) • Threonine • Phenylalanine • Tryptofaan • Histidine (kind, nierfalen)
11 Niet-Essentiële AZ • Tyrosine (ess. Bij nierfalen !) • Glycine • Alanine • Cysteïne • Serine • Aspartaat • Asparagine • Glutamaat • Glutamine • Arginine • Proline
AZ verlies tijdens dialyse Hemodialyse
8 - 12g AZ/sessie* + 1 - 3g peptiden/sessie
Afh. van soort kunstnier, dialyse tijdsduur, hyperfiltratie enz… * Clinical Nutrition 28 (2009); 401-404
Glucosemetabolisme • Insulineresistentie: oorzaak? – Uremische toxines? – Gebrek aan renale afbraak van gluco regulerende peptiden ? – Acidose? – Inflammatie?
Vetmetabolisme • Hypertriglyceridemie meest voorkomende stoornis
Energiemetabolisme • REE (rustmetabolisme) = zelfde als bij gezonde controlepersonen • Maar! Totaal energieverbruik is hoger door – De dialysetechniek – Inflammatie – En bij ernstige hyperparathyroïdie
Verlies van spiermassa • Bij HD : gestegen eiwit-turnover Oorzaken van spierverlies: – Verminderde voedselinname – Acidose (stimuleert spierdegradatie, insulineresistentie, verminderde albumine aanmaak) – Inflammatie (bij 35-50% van de HD ptn) – Hormoonverstoring – Diabetes – Verminderde fysieke activiteit – AZ verliezen tijdens dialyse
Malnutritie bij HD Malnutritie bij HD – Voorkomen – Oorzaken en gevolgen – Opsporen – Nutritionele behoeften – Nutritionele ondersteuning
Opsporen van de ondervoede patiënt Eiwit-energie ondervoeding opsporen = verlies aan eiwit- en energie reserves Kenmerken − Laag albumine, prealbumine of cholesterol − Verlaagde body mass (laag G, G verlies, vetverlies, G verlies met verminderde eiwit en energieinname) − Verminderde spiermassa (spierverlies, verlaagde MAMC)
Kenmerken van ernstige malnutritie die prognose beïnvloedt BMI <20 G verlies >10% in 6 maand Albumine <3.5 g/dl Prealbumine < 300 mg/l
Nutritionele opvolging van HD ptn
Van belang voor detectie en controle van nutritionele interventie Opm: onstabiele en “at risk” ptn hebben meer follow up nodig
XX
Nutritionele opvolging 1. Dieetanamnese: detectie onvoldoende inname en correctie van nutriënten •
EBPG: 3 tot 7 dagen voedingsdagboek
2. Opvolgen BMI: elke maand •
Beschermend effect van hoge BMI bij deze groep patiënten
nPNA (= normalized Protein Nitrogen Appearance) • Relatie tussen predialyse plasma ureum en de nutritionele status • Geeft een beeld van de eiwitinname bij neutrale N balans (dus niet bij anabool of katabole ptn gebruiken !) • Ureum stikstof concentratie in serum en urine tussen 2 dialyses • Wordt berekend in midden van de week via formule • Normalised = rekening houdend met het gewicht van de pt • Daar eiwit voor 16% bestaat uit N, kan vanuit N ook omgerekend worden hoeveel eiwit iemand gebruikt Optimaal nPNA = 1.2 – 1.4 gE/kg/dag (<1g/kg/dag : gestegen mortaliteit en gestegen hospitalisaties)
Predialyse creatinine • Predialyse creatinine = marker van spiermassa • Creatinine wijziging kan gevolgd
Follow up: Serum eiwitten • Albumine (ref. 3.6 – 5.0 g/dl) – Beïnvloed door over- en ondervulling, lever en nierprobleem, leeftijd (ouderen hebben een verminderde leversynthese), inflammatie – Halfleven = 20 dagen, dus geen snelle indicator van nutriëntdeficiet en effect van nutrit. therapie – Wel goed voor chronisch opvolgen van nutritionele status – Reflecteert eiwitinname – Correleerd met nPNA, lean body mass, cholesterol en prealbumine – Hypoalbuminemie = meest krachtige voorspeller van overlijden bij ESRD
Follow up: Serum eiwitten • Pre albumine (transthyretine) – Half leven = 2 à 3 dagen. Verandert dus sneller bij nutritionele therapie – Verlaagt bij Zn tekort en infecties – Nierfalen • Verhoogd bij nierfalen (wordt afgebroken door de nier) • Geen goeie parameter bij dalende nierfunctie • Sterke voorspeller van mortaliteitsrisico • Bij ESRD (stabiele nierfunctie vb. dialysept)
Lichaamssamenstelling volgen • BIA – Gevalideerd bij HD – Moet 2 uur na dialyse
• DEXA – = referentie methode – Beperking: geen onderscheid in intra en extracellulair water
Malnutritie bij HD Malnutritie bij HD – Voorkomen – Oorzaken en gevolgen – Opsporen – Nutritionele behoeften – Nutritionele ondersteuning
Behoeften eiwit en energie
Eiwit: – Gezonde personen: RDA = 0.83 g E/kg – HD: • Neutrale of + N-balans bij 0.9 -1g • Aanbeveling: 1.1 – 1.4 g/kg/dag
– ! Hoe hoger E, hoe meer P inname • Voldoende eiwitinname impliceert gebruik van fosfaatbinders
Behoeften eiwit en energie
Energie: • Spontane inname: 22 – 24 kcal/kg/dag • Aanbeveling: 30 – 40 kcal/kg/dag (afh. Leeftijd, geslacht, fysieke activiteit) (Vet: 30 – 40 energie%)
Behoefte vitaminen, mineralen en micronutriënten Vitaminen • Vit. (wateroplosbare) verliezen door dialyse opvangen – – – –
Foliumzuur: 1 mg/dag Pyridoxine (B6): 10 – 20 mg/dag Vitamine C: 30 – 60 mg/dag Bij infectie, na chirurgie: vit thiamine (B1): 1-5 mg/dag
• Vit D in functie van Ca, P en parathyroïd hormoon • Vit E 800 IE bij cardio vasc. Risico ptn • Vit A: geen supplementen geven (toxisch)
Spoorelementen ? • Geen verliezen door techniek • Bij depletie: Zn (15 mg/dag), Se (50-70 µg/dag)
Behoefte vitaminen, mineralen en micronutriënten (vervolg)
= Dieetbeperkingen Doel: – Vermijden hyperfosfatemie (botprobleem, calcificatie) – Hyperkaliëmie (hartarritmie) – Hypertensie en overvulling (risico cardiovasculair)
Malnutritie bij HD Malnutritie bij HD – Voorkomen – Oorzaken en gevolgen – Opsporen – Nutritionele behoeften – Nutritionele ondersteuning
Nutritionele ondersteuning • • • •
Nutritioneel advies Orale supplementen IDPN (parenterale voeding tijdens dialyse) Enterale voeding (SV)
Effect van Nutritioneel advies Interventie via diëtiste verbetert de nutritionele status* Studie: vgl. albuminewijziging • 41 Dialyseptn.met PE- ondervoeding • Intensief dieetadvies versus 1 à 2 orale bijvoeding (Nepro ®) • Intensief advies= extra tijd spenderen en ptn motiveren tot inname van 1.2 gE/kg en 30-35 kcal/kg • Periode 14 maand • Hypothese: bijvoedingptn zullen beste scoren • Resultaat: intensief dieetadvies groep scoorde best * Journal of Renal Nutrition 2004; 14:143-148 Journal of Renal Nutrition 2001;
Effect van orale supplementen • Gebruik van orale en enterale suppl. (energie en eiwit gecombineerd) geeft stijging van albumine met 0.23 g/dl* *Am. J. Kidney Dis (2005) : Review en meta-analyse • Voorwaarde voor oraal suppl: – Geen vervanging van voeding: daarom innemen 1 uur na ontbijt en middag – Periode van vasten verminderen door 1 in late avond
Effect van IDPN 3x per week tijdens dialyse Toediening: 1. Constante snelheid gedurende 4 uur 2. Progressief opklimmend van 8 ml/kg de eerste week naar 16 ml/kg met max. 1000 ml 3. Gecombineerd met ultrafiltratie voor een zelfde volume 4. Per liter 75 mmol Na toevoegen als compensatie voor Na verlies tijdens ultrafiltratie
FINES (French Intradialytic Nutrition Evaluation Study) • Effect van nutritional support op mortaliteit of morbiditeit? Studie : Nutrition support bij 186 ondervoede HD ptn • 2 groepen ged. 1 jaar behandeld Groep 1: ONS + IDPN Groep 2: ONS zonder IDPN
• Nadien nog 1 jaar follow up
Fines (vervolg) Resultaat: – In beide groepen: stijging BMI, albumine en prealbumine (onafhankelijk van CRP!) – Bleef gehandhaafd tot 6 maand na behandeling – Toevoegen van IDPN gaf geen verbetering op overleving. – Stijging van prealbumine met 30 mg/l in 3 maand tijd was voorspellend voor 54% verlaagde mortaliteit – De stijging van prealbumine was bij diabetes ptn niet geassocieerd met een verlaagde mortaliteit. Dus mortaliteit bij diab HD ptn is onafhankelijk van nutritionele status
Sondevoeding • Wanneer spontane inname – Eiwit: < 0.8g/kg/dag – Cal: < 20 kcal/kg/dag – Enteraal voorkeur boven TPN – Weinig studies van SV bij dialyse – Als ONS en IDPN niet lukken
Beslissingsalgoritme
NJM Cano et all. Clinical Nutrition, Vol 28, aug 2009; pp 401-414
Toekomst :Verbeteren van malnutritie door bijkomende therapie? • • • • • •
Dagelijks dialyseren Toevoegen van essentiële AZ? BCAA bij ouderen? Nieuwe medicaties Anabole hormonen vb. nandrolone decanoaat Verhogen eiwitsynthese door vb beweging
