Literatuurscan verdiepingsdiagnostiek ten behoeve van de Werkgroep “Kwaliteit Forensische Zorg”
Instelling
Palier BV & Forensisch Psychiatrisch Centrum de Kijvelanden, in samenwerking met GGZ Friesland
Naam project
Verdiepingsdiagnostiek KFZ
Auteur
Stefan Bogaerts, Annabel Bogaerts, & Thijs Kanters
Status
Eindversie, okt 2014
Inhoudsopgave
1.
Beschrijving van het project ......................................................................................... 5
2.
Theoretische achtergrond van verdiepingsdiagnostiek ......................................... 8 2.1. Basisrichtlijnen diagnostiek...................................................................................................... 8 2.1.1. De basisrichtlijnen ....................................................................................................... 9 2.1.2. Vijf extra richtlijnen voor diagnostiek ............................................................... 12 2.2. Relevante referenties.............................................................................................................. 14
3. Best practice verdiepingsdiagnostiek in Nederland: doelgroep en instrumentarium ................................................................................................................... 15 3.1. Persoonlijkheidsstoornissen ................................................................................................... 15 3.1.1. Meetinstrumenten ..................................................................................................... 15 3.1.2. Aanbevelingen ............................................................................................................. 19 3.1.3. Relevante referenties ............................................................................................... 21 3.2. Stoornissen in het gebruik van alcohol ................................................................................ 24 3.2.1. Meetinstrumenten ..................................................................................................... 24 3.2.2. Aanbevelingen ............................................................................................................. 27 3.2.3. Relevante referenties ............................................................................................... 29 3.3. Dubbele diagnose.................................................................................................................... 32 3.3.1. Meetinstrumenten ..................................................................................................... 33 3.3.2. Aanbevelingen ............................................................................................................. 38 3.3.3. Relevante referenties ............................................................................................... 39 3.4. Psychotische problematiek .................................................................................................... 43 3.4.1. Meetinstrumenten ..................................................................................................... 44 3.4.2. Aanbevelingen ............................................................................................................. 45 3.4.3. Relevante referenties ............................................................................................... 46 3.5. Seksuele stoornissen .............................................................................................................. 48 3.5.1. Meetinstrumenten ..................................................................................................... 49 3.5.2. Aanbevelingen ............................................................................................................. 52 3.5.3. Relevante referenties ............................................................................................... 54 3.6. Verstandelijke beperkingen ................................................................................................... 56 3.6.1. Meetinstrumenten ..................................................................................................... 57 Pagina | 2
3.6.2. Aanbevelingen ............................................................................................................. 60 3.6.3. Relevante referenties ............................................................................................... 61 3.7. Ontwikkelingsstoornissen ....................................................................................................... 62 3.7.1. Meetinstrumenten ..................................................................................................... 62 3.7.2. Aanbevelingen ............................................................................................................. 64 3.7.3. Relevante referenties ............................................................................................... 65 3.8. Stoornissen in de impulscontrole .......................................................................................... 66 3.8.1. Meetinstrumenten ..................................................................................................... 68 3.8.2. Relevante referenties ............................................................................................... 70 4.
Besluit .............................................................................................................................. 71
Pagina | 3
Woord vooraf Deze literatuurscan maakt onderdeel uit van het project Verdiepingsdiagnostiek van het Kwaliteitsprogramma Forensische Zorg (KFZ). Hiertoe hebben Palier BV, De Kijvelanden en GGZ Friesland (samen met Verslavingszorg Noord Nederland (VNN)) het project op zich genomen om Verdiepingsdiagnostiek nader te protocolleren volgens de methodiek die voorgeschreven is binnen KFZ. Een literatuurscan is daarbij de eerste stap. Verdiepingsdiagnostiek is een betrekkelijk nieuw product binnen het domein van de forensische diagnostiek. Sinds enkele jaren hebben de 3 reclasseringsorganisaties de mogelijkheid om verdiepingsdiagnostiek aan te vragen bij forensische poliklinieken, meestal in het kader van een advies aan de rechter waarbij voorwaardelijke sancties worden overwogen. Er zijn meerdere redenen waarom de reclassering verdiepingsdiagnostiek kan aanvragen, bijvoorbeeld wanneer er op basis van de RISc (het risicotaxatie instrument dat de reclassering gebruikt) of anderszins bij de reclasseringsmedewerker, vermoedens bestaan dat er problemen spelen op het vlak van bijvoorbeeld verslaving, psychose, stoornissen in de impulsbeheersing en verstandelijke beperking, al of niet in combinatie (dubbele diagnose). De forensische poli die geconsulteerd wordt voert dan in enkele weken tijd verdiepingsdiagnostiek uit. Onderzoeksvragen voor verdiepingsdiagnostiek kunnen zijn: welke psychiatrische problematiek speelt er (diagnosestelling)? Welk soort zorg is noodzakelijk om de problematiek aan te pakken? Welke behandelduur en behandelintensiteit is gewenst? Er wordt geen uitsluitsel gegeven over de relatie delict en stoornis, over toerekeningsvatbaarheid of over recidiverisico. Het is m.n. geen PJ-rapportage. Wel wordt in het advies aan de reclassering minstens een DSM classificatie, een beschrijvende diagnose en een behandeladvies gegeven. Verdiepingsdiagnostiek kan ook de opstap zijn naar vervolgdiagnostiek, zoals persoonlijkheidsonderzoek, onderzoek naar dubbel diagnose en intelligentieonderzoek. Bij het onderhavige project, gericht op nadere productdefiniëring, is de literatuurscan vooral gericht geweest op de wijze waarop forensisch relevante psychopathologie het best kan worden vastgesteld. Het rapport kan door de diagnostici van de forensische poli’s gebruikt worden als richtlijn voor welke instrumenten bij welke stoornissen het beste gebruikt kunnen worden.
Drs. Chris van der Meer
Prof. dr. Stefan Bogaerts
Projectleider verdiepingsdiagnostiek
Voorzitter stuurgroep verdiepingsdiagnostiek
Pagina | 4
1. Beschrijving van het project Bij de stelselwijziging rond forensische zorg (VFZ, 2008), waarbij de indicatiestelling voor ambulante forensische zorg aan de drie Reclasseringsorganisaties werd toegewezen, nam de behoefte aan verbeterde psychiatrische diagnostiek in het kader van indicatiestelling toe. In het licht van de ambitie bij het ministerie van Veiligheid en Justitie om de voorwaardelijke strafopleggingen uit te breiden, waarbij goede (vaak ambulante) zorg veelal een essentieel onderdeel is bij het terugdringen van het recidiverisico, is verdiepingsdiagnostiek uitgegroeid tot een product dat op verzoek en in opdracht van de reclassering in het kader van de indicatiestelling forensische zorg wordt uitgevoerd door een forensische polikliniek. In 2011 is op initiatief van het ministerie van Veiligheid en Justitie in twee regio’s een pilotproject met deze werkwijze uitgevoerd. Onderzoek liet zien dat het een zinvol en bruikbaar product betreft (Significant 2012). Wel bleek dat de invulling van verdiepingsdiagnostiek door de forensische poli’s per locatie verschillen laat zien in gebruikte methodiek en instrumentarium. De landelijke werkgroep Kwaliteit Forensische Zorg (KFZ) heeft aan twee organisaties, namelijk Palier BV en het Forensisch Psychiatrisch Centrum de Kijvelanden opdracht gegeven om een landelijk protocol
voor
verdiepingsdiagnostiek
uit
te
werken
met
de
vraag
de
inhoudelijke
en
randvoorwaardelijke condities uit te tekenen waaraan verdiepingsdiagnostiek moet voldoen. Beide organisaties zijn voor deze opdracht samenwerking aangegaan met GGZ Friesland om een zo breed mogelijk draagvlak te krijgen. Het protocol moet richtlijnen geven over ondermeer welke professionals verdiepingsdiagnostiek kunnen uitvoeren, de aan te bevelen methodiek rekening houdend met de grote heterogeniteit in psychiatrische
problematiek,
de
aan
te
bevelen
instrumenten
en
testen
passende
bij
verdiepingsdiagnostiek en het aan te bevelen format. Om een overzicht te krijgen van relevante instrumenten, testen en interviews is een literatuurscan uitgevoerd ten behoeve van de forensisch psychiatrische diagnostiek en indicatiestelling. Er is voor gekozen
om
de
literatuurscan
toe
te
spitsen
op
psychiatrische
stoornissen
waarmee
Reclasseringsorganisaties het meest te maken krijgen en die vaak aanleiding geven tot verzoeken van verdiepingsdiagnostiek aan forensische poli’s. Deze stoornissen zijn: persoonlijkheidsstoornissen, stoornissen in het gebruik van alcohol, dubbele diagnose, psychotische problemen, seksuele stoornissen, verstandelijk beperkten, ontwikkelingsstoornissen en stoornissen in de impulscontrole. Bij elke stoornis wordt in dit rapport een overzicht gegeven van de belangrijkste instrumenten en worden aanbevelingen gedaan.
Deze quick scan zou geen quick scan zijn, indien we in deze rapportage een uitputtend overzicht zouden geven van alle meetinstrumenten die beschikbaar zijn om de besproken stoornissen te meten.
Pagina | 5
Evenmin worden richtlijnen gegeven wanneer en in welke situatie, een screener of een (semi)gestructureerd interview moet worden gebruikt. Dit past niet binnen de opdracht van een literatuurscan en bovendien is het gebruik van de meest optimale testen, juist stoornis- en persoongerelateerd. Een voorbeeld: in dit rapport signaleren we onderdiagnostiek voor autisme, autismespectrum stoornissen en ADHD in relatie tot delinquent gedrag en adviseren we dat het betrekken
van
een
medisch
specialist,
een
klinisch
psycholoog
gespecialiseerd
in
ontwikkelingsstoornissen en een uitgebreid multi-informant interview, een noodzaak is. Echter, specialisten die dagelijks werkzaam zijn met deze problematieken weten dat autisme in een aantal gevallen, alleen maar zichtbaar wordt tijdens een of meerdere gesprekken. Met dit voorbeeld proberen we duidelijk te maken dat elke specialist per casus een afweging moet maken welk instrumentarium het best kan worden ingezet om de juiste informatie te krijgen teneinde de behandeling optimaal te kunnen indiceren. Zeer belangrijk is dat de clinicus gebruik maakt van de COTAN richtlijnen (Commissie Testaangelegenheden Nederland) van het NIP, omdat dit instrument de kwaliteit van tests en testgebruik in Nederland bevordert en de COTAN diagnostici op de hoogte houdt van de stand van zaken op testgebied. Daarnaast is de beroepscode van het Nederlands Instituut van Psychologen, de Beroepscode voor psychologen, een belangrijk instrument. Aan alle NIP-psychologen wordt gevraagd zich aan de beroepscode te houden omdat het instrument een leidraad biedt voor professioneel handelen
(http://www.psynip.nl/website-openbaar-documenten-nip-algemeen/beroepscode-voor-
psychologen.pdf). Binnen het forensische veld hebben we echter ook te maken met de realiteit dat heel wat testen (nog) niet beantwoorden aan de COTAN-criteria (testconstructie, kwaliteit van testmateriaal en handleiding, normen, betrouwbaarheid, begripsvaliditeit en criteriumvaliditeit) (http://www.psynip.nl/websiteopenbaar-documenten-nip-algemeen/beoordelingssysteem.pdf.). Dit betekent dat psychologen het wel of niet gebruiken van een test moeten afwegen tegenover de beroepscode.
In dit rapport worden ook ‘klinische boxen’ gepresenteerd on inzichten te geven in de aard van de casuïstiek waarmee de Reclasseringsorganisaties te maken krijgen en die ze verwijzen naar de forensische poli’s. Hiervoor werden 25 cases van verdiepingsdiagnostiek geselecteerd die tussen december 2011 en september 2013 werden afgenomen. Deze boxen geven een beschrijving of illustratie van hoe verdiepingsdiagnostiek in de praktijk plaatsvindt en welke conclusies en adviezen aan de Reclassering worden overgemaakt. Deze casussen zijn geen voorbeelden van best-practice maar illustreren summier de gangbare klinische praktijk van verdiepingsdiagnostiek. In de box wordt kort het criminele feit beschreven, de diagnostische conclusies en het advies dat aan de Reclassering wordt gegeven. In sommige boxen is ervoor gekozen om de nationaliteit en/of geslacht niet onbekend te houden om herleiding tot individuen te vermijden. Het rapport begint met een korte theoretische
Pagina | 6
beschrijving die gezien kunnen worden als framework dat richtinggevend kan zijn
voor
verdiepingsdiagnostiek. Verder wordt kort ingegaan op basisrichtlijnen en vijf extra richtlijnen voor diagnostiek. Uiteraard gelden deze richtlijnen ook voor verdiepingsdiagnostiek.
Pagina | 7
2. Theoretische achtergrond van verdiepingsdiagnostiek 2.1. Basisrichtlijnen diagnostiek Forensische diagnostiek is een complex geheel omdat rekening moet worden gehouden met velerlei factoren (Brand & Diks, 2001). Wetenschappelijke literatuur en best practice over forensische verdiepingsdiagnostiek zijn schaars. Er is de handleiding “Best practice ambulant forensisch psychologisch onderzoek bij volwassenen: Forensisch psychologisch onderzoek en rapportage in het strafrecht”, van het Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie dat op het ogenblik van het schrijven van voorliggende quick scan aan een updateversie werkt om de vigerende best practice aan te passen aan de huidige state of the art. Deze handleiding wordt aanbevolen in het kader van verdiepingsdiagnostiek maar heeft op de eerste plaats betrekking op pro-Justitie rapportage. Belangrijk kader voor verdiepingsdiagnostiek vormt de basisrichtlijnen diagnostiek. Deze richtlijnen stellen basiscondities voor die essentieel zijn voor het uitvoeren van forensische diagnostiek en verdiepingsdiagnostiek. Basisrichtlijnen voor diagnostiek zijn: (1) Betrek gegevens uit meerdere informatiedomeinen (Monahan & Steadman, 1994); (2) Meet naast risicofactoren ook beschermende factoren (Hawks, 1998); (3) Leg naast statische factoren ook dynamische factoren vast (Nedopil, 1998); (4) Diagnostiek moet een verklaring geven van het (delict)risico (Hawks, 1998); (5) Diagnostiek moet aanknopingspunten geven voor de behandeling (Hawks, 1998). In het kader van deze opdracht worden de basisrichtlijnen diagnostiek vertaald naar en aangepast aan verdiepingsdiagnostiek ten behoeve van de reclassering. Naast deze voorwaarden zijn er minder bindende richtlijnen voor diagnostici die van belang kunnen zijn omdat ze betrekking hebben op psychometrische kwaliteiten van diagnostisch instrumentarium, theoretische onderbouwingen, het belang van klinische eindoordelen en standaardisering. Deze elementen zijn dus ook voor verdiepingsdiagnostiek belangrijk. 1. Normeringsgegevens; 2. Betrouwbaarheid en validiteit; 3. Het nut van theorievorming dan wel modelbouwen en modeltoetsing; 4. Aanvulling van testscores met klinische gegevens; 5. Standaardisering van diagnostiek en onderzoek op nationaal niveau.
Pagina | 8
2.1.1. De basisrichtlijnen
Betrek gegevens uit meerdere informatiedomeinen
Voor gedegen forensische verdiepingsdiagnostiek is informatie uit diverse domeinen en collaterale noodzakelijk. In figuur 1 wordt een overzicht gegeven van belangrijke informatiedomeinen die belangrijk zijn voor verdiepingsdiagnostiek. De auteurs in figuur 1 focussen op verschillende informatiedomeinen met verdiepingsdiagnostiek.
zes domeinen die Deze
domeinen
zijn:
aandachtsgebieden zijn voor Vaardigheden,
de
Persoonlijkheid,
praktijk van klinische
en
psychiatrische beelden, Ontwikkeling, Historie en Context. Figuur 1 brengt geen hiërarchie aan tussen de zes domeinen omdat hun relevantie afhankelijk is van casus tot casus, net zoals het combineren van domeinen casusgebonden is. In figuur 2 daarentegen wordt een structuur aangebracht aan de hand van de domeinen in figuur 1 wat de diagnosticus kan helpen om gericht en stapsgewijs onderzoek te doen. Level 1 maakt een onderscheid tussen intern en extern. Intern wordt vervolgens onderverdeeld in persoonlijkheid en klinische/psychiatrische beelden; extern wordt ingedeeld in ontwikkeling, historie en context (level 2). Level 3 bevat enkele subfactoren die zijn afgeleid van persoonlijkheid. Opvallend is dat deze boomstructuur geen samenhang aangeeft tussen ondermeer intern en extern op level 1 en de domeinen op level 2; tevens is onduidelijk hoe men tot de subset op level 3 is gekomen. Het is algemeen bekend dat ondermeer persoonlijkheid, psychopathologie, ontwikkeling, historie en ontwikkeling, onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn (Morey & Hopwood, 2013). We menen te mogen stellen dat figuur 2 onvolledig is. We adviseren de diagnosticus zich te baseren op figuur 1. Figuur 2 verwijst wel op level 3 naar belangrijk risicofactoren die bekend zijn bij forensische doelgroepen. Risico- en beschermende factoren zijn opgenomen als basisrichtlijn voor forensische diagnostiek (zie volgende bullet). We onderstrepen wel dat risico- en beschermende factoren
in
het
kader
van
verdiepingsdiagnostiek
ten
behoeve
van
de
reclassering
de
verantwoordelijkheid blijft van de reclasseringsorganisaties. De diagnosticus focust op de eerste plaats op DSM stoornissen. Slecht wanneer een DSM stoornis gelijkgesteld wordt aan een risicofactor dient dit te worden meegenomen in de verdiepingsdiagnostiek. Deze opsplitsing is een logisch gevolg van gedeelte verantwoordelijkheden en taakafbakening tussen Reclassering en forensische poli. Verdiepingsdiagnostiek heeft een ondersteunde rol in het reclasseringsproces waarbij de reclassering advies krijgt of er sprake is van een voor het strafproces relevante psychopathologie. De reclassering zelf maakt finaal de afweging wat er verder met de cliënt moet gebeuren.
Meet risicofactoren en beschermende factoren indien ze DSM gerelateerd zijn
Risicofactoren en beschermende factoren hebben een prominente plaats in forensische diagnostiek en behandeling (Hawks, 1998). Echter, zoals eerder gesteld kent verdiepingsdiagnostiek voor de reclassering grenzen. Verdiepingsdiagnostiek ten behoeve van de reclassering richt zich op de eerste plaats op DSM stoornissen, waardoor risico- en beschermende factoren vastgesteld aan de hand van risicotaxatie-instrumenten
om
toekomstig
recidive
te
voorspellen
buiten
de
opdracht
van
verdiepingsdiagnostiek valt. De reclassering is voldoende professioneel geschoold om tijdens het
Pagina | 9
begeleiden van patiënten het risico op toekomstig recidive in te schatten en beschikt hiervoor ook over gevalideerde instrumenten. Risico- en beschermende factoren kunnen uitsluitend betrokken worden in de verdiepingsdiagnostiek wanneer de risico- en/of beschermende factoren, primair DSM gerelateerde stoornissen zijn.
De focus moet liggen op veranderbare factoren
Statische factoren (historische, onveranderbare kenmerken) en dynamische factoren (kenmerken die door tijd of behandeling kunnen veranderen) verschillen van elkaar. In de forensische psychiatrie en de reclassering ligt de nadruk vooral op veranderbare factoren, meer bepaald op behandel- en begeleidingsinspanningen en het inschatten en monitoren van risico’s om ongewenst gedrag bij te sturen naar gewenst gedrag. Statische factoren zijn slechts relevant als ze informatie geven over risico’s en begeleidingsdoelen. Bijvoorbeeld, ‘non-compliance in het verleden’ is informatie die de reclassering kan gebruiken om bijvoorbeeld motiverende methodieken te gebruiken om de compliance te vergroten. Deze paragraaf raakt sterk aan risicotaxatie. Alleen dynamische veranderbare risicofactoren die gerelateerd zijn aan een DSM stoornis zijn relevant voor verdiepingsdiagnostiek. DSM stoornissen hangen ook samen met delictgevaarlijkheid maar het verband is eerder zwak. We verwijzen naar een recent onderzoek dat de predictieve validiteit onderzocht van enkele as-I en as-II stoornissen,
zoals
aan
middelen
gebonden
stoornissen,
psychotische
stoornissen
en
persoonlijkheidsstoornissen in relatie tot recidive. Enkel aan middelen gebonden stoornissen voorspelde eerder zwak (p<0.05) gewelddadig recidive; schizofrenie bleek een beschermende factor te zijn en persoonlijkheidsstoornissen waren niet gerelateerd aan recidive. Hier geldt uiteraard dat recidive niet voorspeld kan worden vanuit 1 factor (Bogaerts, Willems, Spreen, Schuringa & Ter Horst, 2013).
Pagina | 10
Verdiepingsdiagnostiek ter verklaring van delictrisico indien stoornis gerelateerd
In de forensische psychiatrie en psychologie, maar ook breder zoals het strafrecht, wordt de vraag gesteld naar het verband tussen stoornis en delict. In deze opdracht wordt hierop niet ingegaan. Uitgangspunt is wel dat: (1) forensische verdiepingsdiagnostiek een uitspraak moet doen over de aanwezigheid
van
een
stoornis
en
moet
refereren
aan
de
DSM-V
en
internationale
onderzoeksliteratuur (Wareham & Boots, 2012). De DSM geeft op de eerste plaats beschrijvende indicaties en slechts in een aantal gevallen verklaringen over delictrisico’s. De internationale literatuur geeft zeer uitgebreid verdiepende indicaties en verklaringen over de relatie tussen stoornis en delict. Echter, voor verdiepingsdiagnostiek is delictrisico slechts relevant wanneer risico- en beschermende factoren kunnen geduid worden als DSM-V gerelateerde stoornis. Als voorbeeld verwijzen we naar onderstaand fragment uit een verdiepingsdiagnostisch verslag ten behoeve van de reclassering. De ‘aan middelen gebonden stoornis’, kan hypothetisch het delictgedrag bevorderen omdat gebruik van middelen een dempende en angstreducerende werking kan hebben, wat een risicofactor voor delictgedrag is. BOX 1 Geslacht: man Nationaliteit: anoniem gehouden Leeftijd: rond de 50 jaar Feiten: strafblad dateert van 1981: vermogens- en gewelddelicten, zoals diefstal (met geweld), inbraak, mishandeling, vernieling en bedreigingen. Man groeide op in een gezin van elf (9de kind) in Suriname en moest gehoorzamen aan zijn ouders en aan de oudere kinderen in het gezin. Hij kreeg naar eigen zeggen slaag en moest zijn moeder helpen in het huishouden. Zijn vader was streng en dronk. De patiënt geeft in het gesprek aan dat hij soms bang was voor zijn vader en meent dat zijn vader gedeeltelijk schuld draagt aan de persoon die hij geworden is. In zijn jongere jaren werkte hij onder meer in fabrieken en een autospuiterij. De patiënt maakte zijn school niet af (lasser). Hij zou concentratie- en leerproblemen hebben gehad. Rond zijn 21e jaar kwam er een scheiding en verhuisde hij naar Nederland. Hij ging samenwonen en kreeg drie kinderen met zijn vriendin en één kind met een andere vrouw. De patiënt
vertoonde
vanaf
25-jarige
leeftijd
een
verslavingsgeschiedenis
met
heroïne-,
cocaïne-
en
alcoholafhankelijkheid. Een in stand houdende factor van het middelengebruik leek de dempende, angst reducerende functie. Ook gewoonte en tijdverdrijf bij gebrek aan dagbesteding spelen een rol. De patiënt heeft zowel vermogens- als gewelddelicten gepleegd, zoals diefstal (met geweld), inbraak, mishandeling, vernieling en bedreigingen. Een justitieel verleden zou belemmerend hebben gewerkt op de arbeidsmarkt. De patiënt was langdurig dak- en werkloos en kampt met financiële problemen. Zonder hulpbronnen (alcohol, drugs) om zijn angst en agressie te reguleren, kan dit samengaan met sociale angst, tobberigheid, concentratieproblemen en agressie wat kan leiden tot desintegratieangsten.
Verdiepingsdiagnostiek ten behoeve van begeleiding
Het zoeken naar aanknopingspunten voor begeleiding past in een breder gedragen visie dat diagnostiek, behandelings- en begeleidingsgericht hoort te zijn. Zo biedt verdiepingsdiagnostiek, begeleidingsindicaties voor reclasseringsdoeleinden. Verdiepingsdiagnostiek dient ook andere doelen, zoals klinische factfinding, differentiële diagnostiek en, in een aantal gevallen kan kale sanctionering
Pagina | 11
verkozen worden boven behandeling of begeleiding. Ter illustratie van voorgaande presenteren we een fragment uit een verdiepingsdiagnostisch verslag ten behoeve van de Reclassering. Het betreft dezelfde patiënt als in BOX 1. De conclusie van het diagnostisch onderzoek geeft aanleiding tot begeleidingsadviezen die verband houden met de gestelde diagnoses. De verantwoordelijkheid blijft uiteraard bij de Reclassering. BOX 2 Geslacht: man Nationaliteit: anoniem gehouden Leeftijd: rond de 50 jaar Feiten: strafblad dateert van 1981: vermogens- en gewelddelicten, zoals diefstal (met geweld), inbraak, mishandeling, vernieling en bedreigingen. Conclusies onderzoek (diagnoses): Enorme angstgevoeligheid (bij oplopende stress snel bang, boos en wantrouwend) die hij zonder hulpbronnen niet goed kan reguleren. AS-I: Afhankelijkheid van verschillende middelen: alcohol, cocaïne, heroïne. AS-II: Antisociale persoonlijkheid. AS-IV: Problemen met justitie/politie; Financiële problemen; Werkproblemen; Woonproblemen; Problemen met de primaire steungroep; AS-V: GAF score 45 Advies: steunende/structurerende begeleiding, het verlenen van betrokkenheid en steun maar op afstand. Streven naar het handhaven van het (wankele) psychisch evenwicht. De draagkracht niet overschatten. Het geven van psycho-educatie over hoe om te gaan met de kwetsbaarheid. Aanmoedigen om steun te vragen. Eventueel overwegen patiënt te laten opnemen bij een dubbel diagnose afdeling.
2.1.2. Vijf extra richtlijnen voor diagnostiek
Normeringsgegevens
Voor interpretatie van individuele testscores zijn normeringsgegevens uit een zelfde setting noodzakelijk (Commissie Test Aangelegenheden Nederland, 1988). Deze normeringsgegevens zijn bij voorkeur verzameld in hetzelfde land (Salekin, Rogers, & Sewell, 1996).
Betrouwbaarheid en validiteit
Wanneer testscores ingezet worden voor risicotaxatie, moeten de predictieve validiteit en diverse vormen van testbetrouwbaarheid bekend zijn (Commissie Test Aangelegenheden Nederland, 1988).
Modeltoetsing
Ter verbetering van diagnostiek, behandeling en het voorspellend vermogen is het belangrijk om modellen te presenteren en te toetsen (Monahan & Steadman, 1994).
Testscores en klinische gegevens
Bij het gebruik van testscores moet de klinische indruk niet uit het oog worden verloren. Soms kan één gegeven doorslaggevend zijn (Webster, 2000).
Standaardisering, samenwerking
Voor een betrouwbare uitvoering van forensische diagnostiek is standaardisering en samenwerking op
Pagina | 12
nationaal niveau vereist (Gunn, 1999).
Pagina | 13
2.2. Relevante referenties Bogaerts, S., Willems, M., Spreen, M., Schuringa, E., & Ter Horst, P. (2013). Van HKT-30 naar HKT-R. FPC dr. Van Mesdag, FPC de Kijvelanden, FPK de Woenselsepoort en Tilburg University, Conceptversie, p. 34. Brand, E. F. J. M. & Diks, G. J .M. (2001). Richtlijnen voor risicotaxatie in de forensische diagnostiek: theorie en praktijk. Tijdschrift voor psychiatrie, 43, 693-704. Commissie Test Aangelegenheden Nederland (COTAN) (1988). Richtlijnen voor ontwikkeling en
gebruik van psychologische tests en studietoetsen. Nederlands Instituut van Psychologen. Assen: Van Gorcum. Gunn, J. (1995). Dangerousness. In J. Gunn & P .J. Taylor, Forensic Psychiatry. Clinical, Legal and
Ethical Issues. Oxford: Butterworth-Heinemann Ltd. Hawks, R. D. (1998). Practical guidelines for the assessment, management and communication of risk: a theoretical model. American Journal of Forensic Psychology, 16, 3-24. Monahan, J. & Steadman, H. J. (1994). Violence and Mental Disorders: developments in risk
assessment. Chicago/London: The University of Chicago Press. Morey,L.C., Hopwood, C.J. (2013). Stability and Change in Personality Disorders. Annual Review of
Clinical Psychology: Book Series: Annual Review of Clinical Psychology, 9, 499-528. Nedopil, N. (1998). Prediction of Violent Relapse in Personality Disordered Forensic Patients . Paper presented at the XXIIth International Congress on Law and Mental Health of the International Academy of Law and Mental Health (IALMH), Paris. Salekin, R. T., Rogers, R., & Sewell, K. W. (1996). A Review and Meta-Analysis of the Psychopathy Checklist and Psychopathy Checklist-Revised: Predictive Validity of Dangerousness. Clinical
Psychology: Science and Practice, 203-215. Wareham, J. & Boots, D.P. (2012). The Link between Mental Health Problems and Youth Violence in Adolescence: A Multilevel Test of DSM-oriented Problems. Criminal Justice and Behavior, 39(8), 1003-1024. Webster, C. D. (2000). Structure for understanding: recent advances in risk assessment and risk
management. Presentation at symposium ‘Assessing risk for violent behavior’ van de Pompe Stichting, Nijmegen.
Pagina | 14
3. Best practice verdiepingsdiagnostiek in Nederland: doelgroep en instrumentarium 3.1. Persoonlijkheidsstoornissen Persoonlijkheidsstoornissen zijn frequent aanwezig bij de forensische doelgroep waar de Reclassering mee te maken heeft. We spreken dan vooral van cluster B persoonlijkheidsstoornissen (vooral antisociaal en narcistisch) en persoonlijkheid NAO. Daarnaast is er vaak sprake van dubbeldiagnose binnen as-1. We denken dan bijvoorbeeld aan, aan middelen gebonden stoornissen en schizofrenie (van Nieuwenhuizen, Bogaerts, de Ruijter, Bongers, Coppens & Meijers, 2011). Daarnaast is er ook sprake van samenhang tussen klinische beelden zoals geïllustreerd wordt in box 3. In Box 3 wordt de samenhang van as-I, II en IV geïllustreerd aan de hand van een fragment uit een casus verdiepingsdiagnostiek. BOX 3 Geslacht: man Nationaliteit: Nederlander Leeftijd: 24 jaar Feiten: gewelddelict Conclusies onderzoek (diagnoses): AS-I: Cannabisafhankelijkheid in remissie en alcoholverslaving AS-II: Antisociale persoonlijkheidsstoornis AS-IV: Problemen met justitie/politie, werkproblemen, financiële problemen, woonproblemen, problemen met de primaire steungroep Advies: ambulante zorg tussen 9 en 24 maanden: ter voorkoming van recidive en agressieproblematiek Begeleid wonen – zinvolle dagbesteding
De diagnosestelling van persoonlijkheidsstoornissen vindt plaats door middel van: (1) het klinisch ongestructureerde oordeel, (2) semigestructureerde interviews en (3) zelfrapportage vragenlijsten. 3.1.1. Meetinstrumenten Het klinisch oordeel De classificatie van persoonlijkheidsstoornissen op basis van alleen het klinisch ongestructureerd oordeel is onbetrouwbaar en niet valide waardoor het klinische oordeel steeds ondersteund moet zijn door testonderzoek (Heumann, 1990; Mellsop et al., 1982). Semigestructureerde diagnostische interviews Classificatie van persoonlijkheidsstoornissen aan de hand van semigestructureerde diagnostische interviews leidt tot een grotere betrouwbaarheid en validiteit en een gestandaardiseerde precisering van DSM diagnoses. Drie Nederlandstalige instrumenten worden aanbevolen waarmee DSM-IV persoonlijkheidsstoornissen gemeten worden.
Pagina | 15
Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders (SCID-II; First et al., 1997; Nederlandse vertaling: Weertman, Arntz & Kerkhofs, 2000).
De SCID-II bevat een screener (SCID-II Persoonlijkheidsvragenlijst) die voorafgaand aan het interview kan worden afgenomen. De SCID-II kan ook worden afgenomen bij informanten die voldoende betrouwbare en valide informatie kunnen geven over de cliënt of patiënt. De psychometrische eigenschappen van de SCID-II zijn goed tot uitstekend (interbeoordelaarsbetrouwbaarheid: overall
kappa = 0.80; Arntz et al., 1992; test-hertestbetrouwbaarheid: ĸ = 0.63; Weertman, Arntz & Kerkhofs, 2000).
Structured Interview for DSM Personality Disorders (SIDP-IV; Pfohl, Blum & Zimmerman, 1995; Nederlandse vertaling: de Jong et al., 1996).
De interviewvragen van de SIDP-IV zijn ingedeeld op basis van secties (activiteiten en belangstelling, werk, relaties, sociale contacten, emoties, observaties, zelfpercepties, kijk op anderen, stress en boosheid en sociale conformiteit) en niet op basis van persoonlijkheidsstoornissen. De SIDP-IV kan ook worden afgenomen bij informanten. Naast een score voor de aan- of afwezigheid van persoonlijkheidsstoornissen, geeft de SIDP-IV dimensionale scores voor de ernst van de diagnose. Dit laatste is zeer belangrijk omdat de DSM tot op heden geen maat van ernst heeft voor persoonlijkheidsstoornissen,
terwijl
uit
onderzoek
bekend
is
dat
de
ernst
van
persoonlijkheidsproblematiek positief correleert met de ernst van deviante gedragingen gemeten via impulsiviteit en vijandigheid (Bogaerts, Polak, Spreen, & Zwets, 2012). De Nederlandse vertaling van de SIDP-IV heeft een redelijk tot goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (Cohen’s ĸ = 0.66-1.00; ICC = 0.88-0.99; Damen, de Jong & van der Kroft, 2004).
International Personality Disorder Examination (IPDE; World Health Organization, 1995; Nederlandse vertaling: Duijsens, Eurelings-Bontekoe & Diekstra, 1995).
De IPDE bevat een screener (IPDE Screenings Vragenlijst), die voorafgaand aan het klinisch interview kan worden afgenomen. De IPDE voorziet in een tweede scoringskolom voor antwoorden van informanten. Naast een score voor de aan- of afwezigheid van persoonlijkheidsstoornissen, levert de IPDE ook dimensionale scores op voor de ernst van de diagnose. Het adresseren van de ernst van een persoonlijkheidsstoornis en het belang ervan voor de klinische praktijk werd al een decade geleden aan de orde gesteld. Tyrer (2005) stelt dat het meten van de ernst van persoonlijkheidsstoornissen een kritische component is en gemakkelijk kan worden toegevoegd aan bestaande diagnostische instrumenten. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de internationale versie van de IPDE is acceptabel (ĸ = 0.51-0.82; Loranger et al., 1994). Naast de drie eerder genoemde semigestructureerde interviews voor persoonlijkheidsstoornissen, zijn er
instrumenten
beschikbaar
die
zich
richten
op
specifieke
persoonlijkheidsstoornissenof
persoonlijkheidsproblematieken:
Pagina | 16
Hare's Psychopathie Checklist-Revised (PCL-R; Hare, 1991; Hare, 2003; Nederlandse vertaling: Vertommen, Verheul, De Ruiter, & Hildebrand, 2002).
Met behulp van de PCL-R kan de mate van psychopathie bepaald worden en bijgevolg de diagnose psychopathie
worden
gesteld.
Scoring
van
de
PCL-R
gebeurt
aan
de
hand
van
het
semigestructureerde interview, dossierinformatie en collaterale informatie over de betrokkenen. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de Nederlandstalige versie is goed: ICC = 0.88 (Hildebrand, de Ruiter, & de Vogel, 2002). Onderzoek van de Vogel en de Ruiter (2005) heeft aangetoond dat de PCLR onvoldoende validiteit en bruikbaarheid heeft voor vrouwelijke forensische populaties. Recent onderzoek stelt vragen bij de factorstructuur van de PCL-R, meer bepaald de vraag of psychopathie uiteenvalt in twee, drie, vier of vijf dimensies. Onderzoek laat zien dat de correlatiecoëfficiënt van de dimensies affectiviteit en interpersoonlijkheid en van impulsiviteit en antisociaal gedrag zeer hoog zijn waardoor er sprake is van multicollineariteit. Een tweede bemerking heeft betrekking op de afwezigheid van cut-off scores voor Factor 1 en Factor 2. In het bijzonder voor factor 1, agressief narcisme, kan dit een probleem zijn omdat geen onderscheid wordt gemaakt tussen hoog- en laag agressief narcisme of primaire en secundaire psychopathie. Onderzoek laat namelijk zien dat laagscoorders op factor 1 beduidend minder problematisch scoren op risicofactoren, zoals impulsiviteit, vijandigheid, gebrek aan empathie, probleeminzicht en compliance, dan hoogscoorders op factor 1 (Bogaerts, Polak, Spreen et al., 2012).
Diagnostic Interview for Borderline patients (DIB; Gunderson, Kolb & Austin, 1981; Nederlandse vertaling: Derksen, 1988).
Het
DIB-interview
kan
gebruikt
worden
bij
het
diagnosticeren
van
de
borderline
persoonlijkheidsstoornis. Om een beter onderscheid te maken met andere persoonlijkheidsstoornissen is een gereviseerde versie van de DIB ontwikkeld (DIB-R), al is dit instrument nog niet in het Nederlands
beschikbaar
(Zanarini,
Frankenburg,
&
Vujanovic,
2002).
De
interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de DIB is redelijk tot zeer goed.
Borderline Personality Disorder Severity Index (BPDSI).
Een ander instrument om de ernst van borderline persoonlijkheidsproblematiek vast te stellen is de BPDSI. De dimensionale totaalscore geeft een indicatie van de frequentie en aard van de manifestaties gedurende een welomschreven periode. De betrouwbaarheid (ICC = 0.93) en interne consistentie (Cronbach’s alpha = 0.85) zijn goed, terwijl de concurrente en construct validiteit uitstekend zijn (Arntz et al., 2003). Zelfrapportage vragenlijsten Met behulp van zelfrapportage vragenlijsten kan de patiënt gescreend worden op mogelijke aanwezigheid van persoonlijkheidsstoornissen. Voor de classificatie van een persoonlijkheidsstoornis
Pagina | 17
alleen is een zelfrapportage vragenlijst echter onvoldoende en wordt aanbevolen niet te spreken van persoonlijkheidsstoornissen
maar
van
persoonlijkheidstrekken
of
indicaties
van
persoonlijkheidsstoornissen. Drie Nederlandstalige vragenlijsten worden aanbevolen als screener voor persoonlijkheidsproblematiek.
Bij
het
beschrijven
gebruiken
we
wel
de
term
persoonlijkheidsstoornissen omdat we de terminologie van de primaire bronnen volgen. Ook wordt één veelbelovende vragenlijst toegelicht (SIPP). Cruciaal is dat de diagnosticus zich ervan bewust moet zijn dat zelfrapportage alleen onvoldoende is om een persoonlijkheidsdiagnose vast te stellen. Ook is bekend dat sociaal wenselijk antwoordgedrag en manipulatie van vragenlijsten veelvoorkomend is bij forensische populaties.
Personality Diagnostic Questionnaire-4+ (PDQ-4+; Nederlandse vertaling: Akkerhuis et al., 1996).
Deze vragenlijst heeft een versie die de persoonlijkheidsstoornissen conform de DSM-IV meten (PDQR), en een versie die de experimentele persoonlijkheidsstoornissen in kaart brengt (PDQ-4+). Onderzoek (Ouwersloot et al., 1994) toont aan dat de PDQ-R die 99 items telt, een hoge sensitiviteit heeft maar een lage specificiteit. De patiënt wordt gevraagd te beoordelen of een stelling op hem/haar van toepassing is en dient te antwoorden met ‘juist of onjuist' (dichotoom). Dingemans en Sno (2004) concluderen op basis van criteriumvaliditeit dat het raadzamer is gebruik te maken van de PDQ-R dan van de PDQ-4+. Echter, wanneer sprake is van comorbiditeit, wordt aangeraden om bij patiënten bij een persoonlijkheidsstoornis verdiepend onderzoek te doen met een semigestructureerd interview. De hoge sensitiviteit (overdiagnostiek) kan leiden tot een vals positieve beoordeling; de lage specificiteit van het instrument kan een vals negatieve beoordeling genereren (Knoppert-van der Klein, & Hoogduin, 1999; Hyler et al., 1990; Bögels & Arntz, 1996).
Assessment of Personality Diagnostic Questionnaire DSM-IV (ADP-IV; Nederlandse vertaling: Schotte & de Doncker, 1994).
De ADP-IV bestaat uit 94 items die de DSM-IV-criteria voor 12 persoonlijkheids”stoornissen” meten (DSM-IV, APA, 1994). Elk item wordt beoordeeld op trait en distress. De trait-score meet de aanwezigheid van het criterium aan de hand van een 7-puntsschaal. De distress-score gaat na of het kenmerk de betrokkene of anderen last heeft berokkend, wat wordt gescoord op een 3-puntsschaal. Met beide beoordelingen worden dimensionale schalen verkregen en een categoriale diagnostische evaluatie. De interne consistentie van de ADP-IV schalen waren allen .70 en hoger, uitgezonderd de schizoïde (.60) en de obsessief compulsieve (.68) persoonlijkheidsschaal (Schotte, De Doncker, Vankerckhoven, Vertommen, & Cosyns, 1998). Test-hertestbetrouwbaarheid voor een categoriale AsII, zowel als voor de dimensionale diagnose was bevredigend (Schotte, & de Doncker, 2000).
Vragenlijst voor Kenmerken van de Persoonlijkheid (VKP; Duijsens et al., 1995).
Pagina | 18
De VKP is afgeleid van de DSM-III-R en ICD-10 classificatie van persoonlijkheidsstoornissen (Duijsens, Eurelings-Bontekoe & Diekstra, 1996). Het instrument bestaat uit 174 items die zijn gebaseerd op het eerder
besproken
instrument
IPDE
voor
de
DSM
en
de
ICD-10
geïdentificeerde
persoonlijkheidsstoornissen. De bevraging is conform met de bevraging van de IPDE. Het instrument telt drie antwoordcategorieën, namelijk 1 = waar, 2 = onwaar en 3 = vraagteken wanneer het item niet van toepassing is. De VKP voorziet in een categoriale als een dimensionale scoring. Wat betreft de overeenstemming tussen de diagnoses geeft de test-hertestbetrouwbaarheid een kappa van 0.40. Test-hertest correlatie was r = 0.62 en varieerde tussen 0.41 (theatrale PS) en 0.86 (antisociale PS).
Severity Indices of Personality Problems (SIPP; Verheul, Andrea, Berghout, Dolan, Busschbach, Van der Kroft, Bateman, & Fonagy, 2008).
De Severity Indices of Personality Problems (SIPP) is een veelbelovend instrument dat ook crossnationaal getest is bij forensische groepen (Arnevik, Wilberg, Monsen, Andrea, & Karterud, 2009). De SIPP is een zelfrapportage vragenlijst om de ernst van persoonlijkheidsstoornissen te meten (Verheul, Andrea, Berghout, et al., 2008). De SIPP kent een uitgebreide diagnostische versie (SIPP-118) en een verkorte versie voor onderzoeksdoeleinden en (ruwe) klinische indicaties (SIPP-SF). Onderzoek naar de validiteit en andere psychometrische eigenschappen van beide instrumenten heeft plaatsgevonden, maar is tot vandaag nog steeds in ontwikkeling (Verheul, Andrea, Berghout, et al., 2008). De SIPP118 bestaat uit 118 items die op een 4-puntsschaal worden beantwoord. De items hebben betrekking op de laatste drie maanden voorafgaand aan het onderzoek. De 118 items vallen uiteen in 16 facetten die op hun beurt geclusterd worden in vijf hogere orde domeinen. In dat opzicht is de SIPP vergelijkbaar met de Big Five maar veel meer geschikt voor forensische populaties. De verkorte versie (SIPP-SF) bestaat uit 60 items die ook op een 4-puntsschaal worden gescoord en betrekking hebben op de voorbije drie maanden. De 60 items worden direct ondergebracht in de vijf hogere orde domeinen.
Voor
meer
informatie
over
de
SIPP
verwijzen
we
naar
http://www.deviersprong.nl/paginas/145-use-of-the-sipp.html. 3.1.2. Aanbevelingen De werkgroep GGZ Nederland raadt af om het diagnosticeren en classificeren van DSM persoonlijkheidsstoornissen enkel uit te voeren aan de hand van het ongestructureerd klinische oordeel of zelfrapportage vragenlijsten. Het gebruik van (semi)gestructureerde interviews is wenselijk en geeft een redelijk betrouwbare diagnose. Diagnostici moeten een training hebben gevolgd. Zelfrapportage instrumenten zijn geschikt als screener om een ruwe indicatie te krijgen van mogelijke persoonlijkheidsproblemen, maar kunnen nooit leiden tot een definitieve diagnose. Bij verdenking van een persoonlijkheidsstoornis is het klinische interview noodzakelijk. Wanneer zelfrapportage vragenlijsten worden gebruikt dan worden bij voorkeur alleen instrumenten gebruikt die beantwoorden aan de kwaliteitscriteria voor psychometrische eigenschappen zoals gesteld in tal van beroepscodes, in de COTAN en in de internationale literatuur (http://www.psynip.nl/tests_cotan.html).
Pagina | 19
Informatie van behandelaars, relevante derden en dossierinformatie is belangrijk om een diagnose mee te onderbouwen. De werkgroep onderstreept dat een DSM classificatie een noodzakelijke en waardevolle stap is naar indicatiestelling voor behandeling van persoonlijkheidsstoornissen, maar dat verfijnde diagnostiek in de meeste gevallen moet worden uitgevoerd. Dit hangt ook samen met de vraag of en in welke mate persoonlijkheidsstoornissen effectief kunnen worden behandeld en verbeterd, aangezien een persoonlijkheidsstoornis over tijd star en statisch is. Zeker binnen forensische populaties waar vaak sprake is van dubbeldiagnoses (zie ook verder), is deze vraag van belang. De vraag kan worden gesteld of de behandeling zich moet richten op het behandelen van persoonlijkheidsstoornissen of het behandelen van executieve functies die het gevolg zijn van persoonlijkheidsstoornissen. Te denken valt aan impulsiviteit, vijandigheid, een gebrek aan probleeminzicht, een gebrek aan verantwoordelijkheid voor het delict en het slachtoffer, een gebrek aan empathie, een gebrek aan motivatie om te werken en een gebrek aan motivatie om de begeleiding vol te houden. In het kader van toezicht zijn reclasseringsmedewerkers vooral bezig met risk management. Het beheren van het risico op recidive gebeurt op de eerste plaats aan de hand van deze risicofactoren die observeerbaar en bij te sturen zijn.
Pagina | 20
3.1.3. Relevante referenties Akkerhuis, G. W., Kupka, R. W., van Groenestijn, M. A. C., e.a. (1996). PDQ-4+: vragenlijst voor
persoonlijkheidskenmerken. Lisse: Swets & Zeitlinger. American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th
ed.). Washington, DC: Author. Arnevik, E., Wilberg, T., Monsen, J.T., Andrea, H., & Karterud, S. (2009). A cross-national validity study of the Severity Indices of Personality Problems (SIPP-118). Personality and Mental
Health, 3, 41-55. Arntz, A., van Beijsterveldt, B., Hoekstra, R., e.a. (1992). The interrater reliability of a Dutch version of the Structured Clinical Interview for DSM-III-R Personality Disorders. Acta Psychiatrica
Scandinavica, 85, 394-400. Arntz, A., van den Hoorn, M., Cornelis, J., Verheul, R., van den Bosch, W. M., & de Bie, A. J. (2003). Reliability and validity of the borderline personality disorder severity index. Journal of
Personality Disorders, 17, 45-59. Bogaerts, S., Polak, M., Spreen, M., & Zwets, A. (2012). High and Low Aggressive Narcissism and Anti-social Lifestyle in Relationship to Impulsivity, Hostility and Empathy in a Group of Forensic Patients in the Netherlands: Journal of Forensic Psychology Practice, 12(2), 147-162. Damen, K. F. M., de Jong, C. A. J., & van der Kroft, P. J. A. (2004). Interrater Reliability of the Structured Interview for DSM-IV Personality in an Opioid-Dependent Patient Sample.
European Addiction Research, 10, 95-138. Derksen, J. J. L. (1988). Het diagnostisch interview voor borderline patiënten: handleiding (DIB) . Lisse: Swets Test Services. Dingemans, P. M. A. J., & Sno, H. N. (2004). Meetinstrumenten bij persoonlijkheidsstoornissen.
Tijdschrift voor Psychiatrie, 46, 705-709. Duijsens, I .J., Eurelings-Bontekoe, E. H. M., Diekstra, R. F. W., e.a. (1995). VKP. Vragenlijst voor
kenmerken van de persoonlijkheid. Lisse: Swets Test Services. Duijsens, I. J., Eurelings-Bontekoe, E. H. M., & Diekstra, R. F. W. (1995). International Personality
Disorder Examination (IPDE) DSM IV module. Leiderdorp: Datec. Duijsens, I. J., Eurelings-Bontekoe, E. H. M., & Diekstra, R. F. W. (1996). The VKP, a self-report instrument for DSM-III-R and ICD-10 personality disorders: construction and psychometric properties. Personality and Individual Differences, 20, 171-182. First, M. B., Spitzer, R. L., Gibbon, M., e.a. (1997). Structured Clinical Interview for DSM-IV Personality
Disorders (SCID-II). Washington, D.C.: American Psychiatric Press. Gunderson, J. G., Kolb, J. E., & Austin, V. (1981). The diagnostic interview for borderline patients.
American Journal of Psychiatry, 138, 896-903. Hare, R. D. (1991). The Hare Psychopathy Checklist-Revised. Toronto, Canada: Multi-Health Systems. Hare, R. D. (2003). The Hare Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R): 2nd edition. Toronto, Canada: Multi-Health Systems.
Pagina | 21
Heumann, K. A. (1990). Reliability of categorical and dimensional judgments of personality disorders.
American Journal of Psychiatry, 147, 498-500. Hildebrand, M., de Ruiter, C., de Vogel, V., e.a. (2002). Reliability and factor structure of the Dutch language version of Hare’s Psychopathy Checklist-Revised. International Journal of Forensic
Mental Health, 1, 139-154. http://www.deviersprong.nl/paginas/145-use-of-the-sipp.html http://www.psynip.nl/tests_cotan.html. Jong, C. A. J. de, Derks, F. C. H., van Oel, C. J., e.a. (1996). SIDP-IV: gestructureerd interview voor
de DSM-IV persoonlijkheidsstoornissen. Sint Oedenrode: Stichting Verslavingszorg Oost Brabant. Loranger, A. W., Sartorius, N., Andreoli, A., e.a. (1994). The International Personality Disorder Examination. The World Health Organization/Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administration international pilot study of personality disorders. Archives of General
Psychiatry, 51, 215-224. Knoppert-van der Klein, E.A.M. & Hoogduin, C.A.L. (1999). Persoonlijkheidsstoornissen volgens de Personality Diagnostic Questionnaire-Revised (pdq-r) bij patiënten met een bipolaire stoornis. Een replicatieonderzoek. Tijdschrift voor Psychiatrie, 41(2), 67-73. Mellsop, G., Varghese, F. T. N., Joshua, S., e.a. (1982). The reliability of Axis II of DSM-III. American
Journal of Psychiatry, 139, 1360-1361. Nieuwenhuizen, Ch. van, Bogaerts, S., Ruijter, E.A.W. de, Bongers, I.L., Coppens, M.M., & Meijers, R.A.A.C. (2011). TBS-behandeling geprofileerd: Een gestructureerde casussenanalyse . Eindhoven: GGZe. Ouwersloot,
G., van den Brink, W., Diekstra, R. F. W., e.a. (1994). Diagnostiek van
persoonlijkheidsstoornissen: een evaluatie van Nederlandstalig instrumentarium. Tijdschrift
voor Psychiatrie, 36, 558-570. Pfohl, B., Blum, N., & Zimmerman, M. (1995). The Structured Interview for DSM–IV Personality
Disorders (SIDP–IV). Iowa City, IA: University of Iowa College of Medicine. Schotte, C. K. W., De Doncker, D., Vankerckhoven, C., Vertommen, H., & Cosyns, P. (1998). Selfreport assessment of the DSM-IV personality disorders. Measurement of trait and distress characteristics: The ADP-IV. Psychological Medicine, 28, 1179-1188. Schotte, C. K. W., & De Doncker, D. (2000). De ADP-IV: een vragenlijst voor een therapeutisch georiënteerde diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen. Psychopraxis, 2, 267-273. Schotte, C., & De Doncker, D. (1994). ADP-IV Vragenlijst. Edegem: Universitair Ziekenhuis Antwerpen. Tyrer, P. (2005). The problem of severity in the classification of personality disorder. Journal of
Personality Disorders, 19(3), 309-314. doi: 10.1521/pedi.2005.19.3.309 Verheul, R., Andrea, H., Berghout, C., Dolan, C.C., Busschbach, J.J.V., Van der Kroft, P.J.A., Bateman, A.W., & Fonagy, P. (2008). Severity Indices of Personality Problems (SIPP-118): Development, factor structure, reliability, and validity. Psychological Assessment, 20, 23-34.
Pagina | 22
Vertommen, H., Verheul, R., Ruiter, C. de & Hildebrand, M. (2002). De herziene versie van Hare’s
Psychopathy Checklist (PCL-R). Lisse: Swets Test Publishers. Vogel, V. de, & de Ruiter, C. (2005). The HCR-20 in personality disordered female offenders: a comparison with a matched sample of males. Clinical Psychology and Psychotherapy, 12, 226240. Weertman, A., Arntz, A., & Kerkhofs, M. L. M. (2000). SCID II; Gestructureerd Klinisch Interview voor
DSM-IV As-II Persoonlijkheidsstoornissen. Amsterdam: Harcourt Test Publishers. World Health Organization. (1995). International Personality Disorder Examination (IPDE). S.n., World Health Organization. Zanarini, M. C., Frankenburg, F. R., & Vujanovic, A. A. (2002). Inter-rater and test-retest reliability of the revised Diagnostic Interview for Borderlines. Journal of Personality Disorders, 16, 270-276. Zimmerman, M. (1994). Diagnosing personality disorders: a review of issues and research methods.
Archives of General Psychiatry, 51, 225-245.
Pagina | 23
3.2. Stoornissen in het gebruik van alcohol Criminaliteit en alcoholgebruik, -misbruik gaan vaak hand in hand en zijn veelvoorkomend bij diverse forensische patiënten (geweld, zeden, vermogen; mannen, vrouwen) (Johnson, 2006). Meer dan 50% van de gevangenispopulatie is alcoholafhankelijk en heeft, in mindere mate, regelmatig met gebruik en verhandeling van drugs te maken. Reclasseringsmedewerkers krijgen veelvuldig te maken met exgedetineerden die een verleden hebben van verslaving, die wel vrij van middelen zijn maar bij wie de ‘craving’ nog steeds actueel kan zijn wat de kans op recidive aanzienlijk kan vergroten. Voor state of the art informatie over forensische verslavingszorg verwijzen we naar het Handboek ‘Forensische Verslavingszorg’ (Blaauw & Roozen, 2012). Dit handboek behandelt tal van domeinen die betrekking hebben op de zorg van verslaafde justitiabelen, zoals verslaving en psychiatrische comorbiditeit, verslaving en crimineel gedrag, diagnostiek en indicatiestelling, behandeling en risicomanagement. Box 4 is dezelfde als box 3. Het betreft een jongeman die verslaafd is aan alcohol en cannabisafhankelijkheid in remissie en bijkomende stoornissen heeft op As-II en As-IV. BOX 4 Geslacht: man Nationaliteit: Nederlander Leeftijd: 24 jaar Feiten: gewelddelict Conclusies onderzoek (diagnoses): AS-I: Cannabisafhankelijkheid in remissie en alcoholverslaving AS-II: Antisociale persoonlijkheidsstoornis AS-IV: Problemen met justitie/politie, werkproblemen, financiële problemen, woonproblemen, problemen met de primaire steungroep Advies: ambulante zorg tussen 9 en 24 maanden: ter voorkoming van recidive en agressieproblematiek Begeleid wonen – zinvolle dagbesteding
3.2.1. Meetinstrumenten
Michigan Alcoholism Screening Test (MAST)
De MAST is een zelfrapportage vragenlijst die bestaat uit 25 items. Het invullen van de vragenlijst duurt ongeveer vijf minuten. Uit een oudere meta-analyse bestaande uit negen studies blijkt de MAST een valide instrument om stoornissen in het gebruik van alcohol in een psychiatrische setting (intramuraal en extramuraal) op te sporen met een sensitiviteit van 87,7% en een specificiteit van 68,1 (Teitelbaum & Mullen, 1998). Recenter onderzoek geeft dan weer variatie aan in sensitiviteit (36100%) en specificiteit (36-96%) (Storgaard, Nielsen, & Gluud, 1994). Uit een recente meta-analyse onder 470 metingen van alcoholverslaving tussen 1971 en 2005 bleek dat na weging, een meerderheid
van
de
studies
de
MAST
aanduidde
als
betrouwbaar
voor
de
meeste
onderzoeksdoeleinden gerelateerd aan het diagnosticeren van verslaving. Echter bleek er wel een probleem van interne consistentie te zijn in verschillende studies, namelijk onder vrouwelijke en niet klinische respondenten (Shields, Howell, Potter, & Weiss, 2007. Uit een systematische review op basis
Pagina | 24
van 10 studies (O'Connell, 2004) blijken dat de MAST en zijn variaties ook betrouwbaar zijn bij ouderen. De sensitiviteit verschilde wel afhankelijk van de bestudeerde populatie, zoals patiënten op de eerste hulpafdeling (54%), patiënten op de afdeling interne geneeskunde (52%-64%) of patiënten die thuis verblijven (48%). De specificiteit van de MAST was bij ouderen vergelijkbaar met andere leeftijdsgroepen en vertoonde afhankelijk van de patiëntengroep een variatie van 61-96%.
Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT)
De Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT) is een test die bestaat uit 10 items die ontwikkeld is door de World Health Organization om te bepalen of de alcoholconsumptie van iemand schadelijk kan zijn of niet (Babor, De La Fuenta, Saunders, & Grant (1992). De test is ontworpen voor internationaal gebruik en werd gevalideerd in een studie met behulp van patiënten uit zes landen. De vragen 1 tot en met 3 hebben betrekking op vragen in verband met alcoholgebruik, de vragen 4 tot en met 6 hebben betrekking op alcoholverslaving en de vragen 7 tot en met 10 hebben betrekking op alcoholgerelateerde problemen. Een score van 8 of meer bij mannen (7 bij vrouwen) indiceert een gevaarlijke of schadelijke alcoholconsumptie. Een score van 20 of meer suggereert alcoholverslaving (hoewel sommige auteurs scores van 13 en meer bij vrouwen en 15 en meer bij mannen als indicatief voor afhankelijkheid zien (Bohn, Babor, & Kranzler, 1995). Uit systematisch onderzoek uitgevoerd op 38 studies die betrekking hebben op de eerste lijn gezondheidszorg (Fiellin, 2000), bleek dat de AUDIT vooral effectief was om individuen op te sporen die een risicovol en overmatig drankpatroon hadden. De sensitiviteit van de AUDIT varieerde van 51% tot 97% en de specificiteit had een range van 78% tot 96%. Er kan worden gesteld dat de AUDIT minstens even zo effectief is als de MAST en de CAGE voor het onderscheiden van alcoholafhankelijkheid (in de eerste lijn). De AUDIT heeft ook een hogere specificiteit en sensitiviteit voor het opsporen van excessieve alcoholgebruikers (Piccinelli, 1997; O'Connell, 2004; Gache, Michaud, Landry, Accietto, Arfaoui, Wenger, & Daeppen, 2005). De AUDIT blijkt iets minder sensitief te zijn bij het standaard afkappunt van acht en is meer specifiek voor vrouwen dan voor mannen (Cherpitel & Borges, 2000; Cherpitel & Clark, 1995; Steinbauer e.a., 1998). Geadviseerd wordt om het afkappunt voor vrouwen naar vijf of zes terug te brengen (Reinert & Allen, 2002). De AUDIT is onderzocht op een eerste hulpafdeling (Piccinelli, 1997) bij drugsgebruikers, (Skipsey, 1997), werklozen (Clausen, 1993), bij studenten (Fleming, 1991), bij patiënten die zijn opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis (Hulse, 2000), bij patiënten opgenomen op de afdeling interne geneeskunde en bij ouderen (O'Connell, 2004; Powell & McInnes 1994). De AUDIT blijkt duidelijk voldoende betrouwbaar en intern zeer consistent. Er zijn onder de verschillende doelgroepen verschillende kleine variaties in de vragen die echter geen consequenties hebben voor de uitkomst (Lapham, 1998). Ook is de AUDIT toepasbaar bij andere culturen (Volk, 1997) en bij adolescenten. Uit onderzoek onder 415 jongeren blijkt dat de AUDIT het best scoort bij een afkappunt van vier, wat kan verklaard worden doordat bij hen vaker sprake is van binge drinken (Chung, 2000). Gestructureerde vragenlijsten lijken minder geschikt als diagnostisch instrument, zeker wanneer belangrijke negatieve consequenties verbonden kunnen worden aan een AUDIT-score. Bijvoorbeeld,
Pagina | 25
wanneer alcoholverslaving wordt aangetoond in het kader van voorwaardelijke invrijheidstelling of onbegeleid verlof voor terbeschikkinggestelden, dan is de kans kleiner dat deze modaliteiten ten uitvoer worden gelegd. Uit onderzoek blijkt ook dat meerdere metingen met de AUDIT die kort op elkaar volgen belangrijk is. Zo vond Maggia (2004) tussen de instroom van gedetineerden in de gevangenis en twee weken later, een stijging van 19 tot 60% op de AUDIT passende bij een alcoholprobleem. Dit wijst op een onderrapportering op T0, vergeleken met T1. Ook bij psychiatrische patiënten wordt alcohol- en drugsgebruik in zelfrapportering ondergerapporteerd (De Beaurepaire, 2007). Naast de AUDIT zijn er ook korte vragenlijsten gebaseerd op de AUDIT. De AUDIT-C bestaat uit de eerste drie vragen van de AUDIT en blijkt in validiteit weinig te verschillen. Een voordeel van deze korte screening is dat de vragen zeer gemakkelijk te onthouden en te scoren zijn. Bij een afkappunt van vijf voor mannen was de sensitiviteit 92% en de specificiteit 74%; bij een afkappunt van vier voor vrouwen was de sensitiviteit 91% en de specificiteit 68% (Gual, 2002). De AUDIT-5 werd eveneens ontwikkeld als screeninginstrument voor probleem drinken (PD), problematisch alcoholgebruik (PA) en alcoholverslaving (AV). De 5-items (AUDIT-5: AUDIT artikelen 2, 4, 5, 9 en 10) bleek een goed screeningsinstrument te zijn voor zowel PD, PA als AV en had een hoge nauwkeurigheid wat betreft sensitiviteit en specificiteit. Deze resultaten onderstrepen het nut van de AUDIT-5 voor screening van PD, PA en AV in klinisch forensische groepen (Kim, Lee, Lee, Seo, Kim, Kang, & Choi, 2012).
Cut Down, Annoyed by criticism, Guilty about drinking, Eye-opener (CAGE-test)
De CAGE-test bestaat uit vier vragen en is een veel gebruikte methode om alcoholisme te screenen. De CAGE-test is uitgebreid gevalideerd voor het identificeren van alcoholisme.[3]. Een score > 2 betekent een identificatie van overmatig alcoholgebruik (Kitchens, 1994). Uit een systematisch review uitgevoerd op 38 studies blijkt de CAGE-test zeer geschikt om alcoholmisbruik en -afhankelijkheid te detecteren in de eerste lijn hulpverlening en in de poliklinische hulpverlening (sensitiviteit uiteenlopend van 43% tot 94% en specificiteit van 70% tot 97%) (Fiellin, 2000; O'Connell, 2004). De CAGE-test bij vrouwen en ouderen is minder betrouwbaar. In een systematisch review uitgevoerd op negen artikelen, werd voor vrouwen een sensitiviteit van de CAGE-test gevonden van slechts 38% tot 50%
(Bradley,
1998).
In
een
systematische
review
uitgevoerd
op
zeven
studies
naar
screeningsinstrumenten voor problematisch alcoholgebruik onder ouderen, wordt de CAGE-test alleen aanbevolen wanneer de vier vragen worden aangevuld met vragen over hoeveelheid en frequentie van alcoholgebruik (Conigliaro, 2000). Als de CAGE-test als positief beschouwd wordt bij een bevestigend antwoord op één in plaats van twee vragen, wordt 86% á 88% van de probleemdrinkers opgespoord. Naar aanleiding van deze studie bevelen de onderzoekers aan om naast de CAGE-test ook vragen te nemen uit de AUDIT-C of AUDIT-5 over hoeveelheid (per keer) en frequentie van drankgebruik (Adams, 1996).
Five-Shot-Vragenlijst
Pagina | 26
De Five-Shot-Vragenlijst bestaat uit vijf vragen die ondermeer peilen naar ‘de hoeveel alcohol die werd gedronken, schuldgevoelens naar aanleiding van het drankmisbruik en of men in de ochtend alcohol heeft moeten drinken om een kater weg te krijgen’ (Seppä, Lepistö, & Sillanaukee, 1998). Twee van de vijf vragen worden beantwoord aan de hand van vijf antwoordcategorieën, drie vragen hebben twee antwoordcategorieën. De maximumscore op de vragenlijst is 7. Bij een score van 2,5 (afkappunt) of meer kan sprake zijn van alcoholmisbruik of – afhankelijkheid. Deze vragenlijst heeft goede testeigenschappen in de eerste lijn. Bij een afkappunt van 2,5 werd voor mannen een sensitiviteit gevonden van 74% en een specificiteit van 81%. Voor vrouwen werd een sensitiviteit gevonden van 63% en een specificiteit van 95% (Aertgeerts, 2001). Gegevens over de prestaties van de Five-Shot-Vragenlijst bij jongeren, ouderen en patiënten in de tweede lijn ontbreken.
T-ACE en TWEAK
De TWEAK alcohol screeningtest is een korte vijf-vragen test afgeleid van de MAST die ontwikkeld is om
zwangere
vrouwen
te
testen
op
schadelijke
drinkgewoonten
omdat
de
standaard
screeningsinstrumenten mogelijk minder sensitief zijn voor (zwangere) vrouwen (Waterson & MurrayLyon, 1988). De T-ACE bestaat uit vier vragen en is afgeleid van de CAGE. Van beide vragenlijsten is bekend dat ze specifieker en sensitiever zijn dan de CAGE of de MAST in het opsporen van risicovol drinken tijdens de zwangerschap, omdat deze uitgaan van minder consumpties dan buiten de zwangerschap (Russell e.a., 1996).
Meten van Addicties voor Triage en Evalutie (MATE)
De MATE is ontwikkeld voor het vaststellen van patiëntkenmerken in de verslavingszorg en is bedoeld om op valide en betrouwbare wijze patiëntenkenmerken te detecteren ten behoeve van de indicatie voor zorg en behandeling in de verslavingszorg en ten behoeve van de evaluatie van verleende zorg en behandeling (Broekman & Schippers, 2003), (http://www.mateinfo.eu/dutch/index). De MATE is gebaseerd op classificatiesystemen van de WHO, functioneel voor de praktijk en is opgebouwd aan de hand van valide en beschikbare (deel)instrumenten. De MATE levert uitslagen in 20 MATE-scores. Het protocol
voor
afname,
toepassing
en
verwerking
is
beschikbaar
(http://www.mateinfo.eu/dutch/index). Ook de MATE-S (de screeningsversie) vermelden we aangezien dit instrument gebruikt wordt in het kader van routine outcome monitoring. 3.2.2. Aanbevelingen Screeners voor alcoholgebruik hebben voor- en nadelen; het voordeel is de geringe tijdsinvestering om een globaal beeld te krijgen van het alcoholgebruik van iemand; het nadeel is dat een screener niet betrouwbaar is om recent alcoholgebruik te meten. Wanneer een cliënt voorafgaand aan het onderzoek in detentie verbleef, bestaat de kans op een vals negatieve beoordeling van alcoholgebruik. Ook gestructureerde vragenlijsten hebben hun beperkingen zeker als er (mogelijk) belangrijke negatieve consequenties kunnen zijn voor de cliënt bij het aantonen van alcoholisme. De AUDIT wordt
Pagina | 27
door de werkgroep GGZ Nederland aanbevolen als eerste keus voor het opsporen van alcoholmisbruik en afhankelijkheid. Het aanbevolen afkappunt van de AUDIT is voor mannen acht en voor vrouwen en ouderen vijf. Vanuit praktische overwegingen kan men ook gebruik maken van de verkorte vorm van de AUDIT: de AUDIT-C (en de AUDIT-5). Voor de AUDIT-C zijn deze afkappunten respectievelijk vijf en vier. Bij jongeren dient men vooral te letten op de derde vraag in verband met bingedrinken. Daarnaast is de MATE een geschikt instrument dat vooral gebruikt wordt in de verslavingszorg, maar ook toepasbaar is in de Reclassering. Echter, screening van alcoholgebruik en het functioneren op levensdomeinen is onvoldoende. Ook moeten diagnostiek en classificatie plaatsvinden om middelenafhankelijkheid en psychopathologie te detecteren. Hiervoor zijn instrumenten als de SCID, MINI(plus), CIDI zeer geschikt (Blaauw & Roozen, 2012).
Pagina | 28
3.2.3. Relevante referenties Adams, W.L., Barry, K., Fleming, M.F. (1996). Screening for problem drinking in older primary care patients. JAMA;276:1964. Aertgeerts, B., Buntinx, F., Ansoms, S., Fevery, J. (2001). Screening properties of questionnaires and laboratory tests for the detection of alcohol abuse or dependence in a general practice population. Br J Gen Pract;206-17. Babor, T.F., De La Fuenta, J.R., Saunders, J., & Grant, M. (1992). The alcohol use disorders
identification test: Guidelines for use in primary health care : Geneva: World Health Organization. Beaurepaire, R. de, Lukasiewicz, M., Beauverie, P., Castera, S., Dagorne, O., Espaze, R., Falissard, B., Giroult, P., Houery, M., Mahuzier, G., Matheron, I., Niel, P., Padovani, P., Poisson, N., Richier, J.P., Rocher, J., Ruetsh, O., Touzeau, D., Visinoni, A., Molimard, R. (2007). Comparison of self-reports and biological measures for alcohol, tobacco, and illicit drugs consumption in psychiatric inpatients. Eur Psychiatry. Jun 25; [Epub ahead of print] Bohn, M.J., Babor, T.F., & Kranzler, H.R. (1995). The Alcohol-Use Disorder Identification Test (AUDIT). Validation of a Screening Instrument for Use in Medical Settings. Journal of Studies
on Alcohol, 56, 4, 423-432. Bradley, K.A., Boyd-Wickizer, J., Powell, S.H., Burman, M.L. (1998). Alcohol screening questionnaires in women: a critical review. JAMA 280:166-71. Broekman, T. G., & Schippers, G. M. (2003). Specifications for the measuring of patient characteristics
in substance abuse treatment. Eindrapport ZON project. Amsterdam: AIAR; Nijmegen: Beta. Available from: http://www.mateinfo.eu/pubs/Specifications for the measuring of patient characteristics in substance abuse treatment.pdf.html). Cherpitel, C.J., Borges, G. (2000). Performance of screening instruments for alcohol problems in the ER: a comparison of Mexican-Americans and Mexicans in Mexico. Am J Drug Alcohol Abuse. 26(4):683-702. Cherpitel, C.J., Clark, W.B. (1995). Ethnic differences in performance of screening instruments for identifying harmful drinking and alcohol dependence in the emergency room. Alcohol Clin Exp
Res. 19(3):628-34. Chung, T., Colby, S.M., Barnett, N.P., Rohsenow, D.J., Spirito, A., Monti, P.M. (2000). Screening adolescents for problem drinking: performance of brief screens against DSM-IV alcohol diagnoses. J Stud Alcohol, 61:579-87. Claussen, B., Aasland, O.G. (1993). The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) in a routine health examination of long-term unemployed. Addiction, 88(3);363-368. Conigliaro, J., Kraemer, K., McNeil, M. (2000). Screening and identification of older adults with alcohol problems in primary care. J Geriatr Psychiatry Neurol, 13:106-14. Fiellin, D.A., Reid, M.C., O'Connor, P.G. (2000). Screening for alcohol problems in primary care: a systematic review. Arch Intern Med ,160:1977-89.
Pagina | 29
Fleming, M.F., Barry, K.L., MacDonald, R. (1991). The alcohol use disorders identification test (AUDIT) in a college sample. Int J Addict, 26(11):1173-85. Gache, P., Michaud, P., Landry, U., Accietto, C., Arfaoui, S., Wenger, O., & Daeppen, J.B. (2005). The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) as a screening tool for excessive drinking in primary care: Reliability and validity of a French version. Alcoholism. Clinical and Experimental
Research, 29(11), 2001-2007. doi: 10.1097/01.alc.0000187034.58955.64 Gual, A., Segura, L., Contel, M., Heather, N., Colom, J. (2002). AUDIT-3 and AUDIT-4: effectiveness of two short form of the alcohol use disorders identification test. Alcohol & Alcoholism, 37:591-6. Hulse, G., Saunders, J., Roydhouse, R., Stockwell, T., Basso, M. (2000). Screening for hazardous alcohol use and dependence in psychiatric in-patients using the AUDIT questionnaire. Drug &
Alcohol Review, 19; 291-298. Johnson, H. (2006). Drug use by incarcerated women offenders. Drug and Alcohol Review, 25(5), 433-437. doi: 10.1080/09595230600876598 Lapham, S.C., Skipper, B.J., Brown, P., Chadbunchachai, W., Suriyawongpaisal, P., Pasairnsilp, S. (1998). Prevalence of alcohol problems among emergency room patients in Thailand.
Addiction, 93(8):1231-9. Kim, J.W., Lee, B.C., Lee, D.Y., Seo, C.H., Kim, S., Kang, T.C., & Choi, I.G. (2012). The 5-item Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT-5): An Effective Brief Screening Test for Problem Drinking, Alcohol Use Disorders and Alcohol Dependence. Alcohol and Alcoholism, 48(1), 6873. doi: 10.1093/alcalc/ags082 Kitchens J.M. (1994). Does this patient have an alcohol problem? JAMA, 272(22), 1782–1787. doi:10.1001/jama.272.22.1782 Maggia, B., Martin, S., Crouzet, C., Richard, P., Wagner, P., Balmès, J.L., Nalpas, B. (2004). Variation in audit (alcohol used disorder identification test) scores within the first weeks of imprisonment. Alcohol & Alcoholism, 39 (3) 247-250. O'Connell, H., Chin, A.V., Hamilton, F., Cunningham, C., Walsh, J.B., Coakley, D., Lawlor, B. (2004). A systematic review of the utiity of self-report alcohol screening instruments in the elderly. Int J
Geriatr Psychiatry, 19:1074-86. Piccinelli, M., Tessari, E., Bortolomasi, M., Piasere, O., Semenzin, M., Garzotto, N., Tansella, M. (1997). Efficacy of the alcohol use disorders identification test as a screening tool for hazardous alcohol intake and related disorders in primary care: a validity study. British Medical
Journal, 314; 420-424. Powell, J.E., McInness E. (1994). Alcohol use among older hospital patients: findings from an Australian study. Drug & Alcohol Review, 13(1): 5-12. Reinert, D.F., Allen, J.P. (2002). The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): a review of recent research. Alcoholism, Clinical & Experimental Research, 26(2); 272-9.
Pagina | 30
Russell, M., Martier, S.S., Sokol, R.J., Mudar, P., Jacobson, S., Jacobson, J. (1996). Detecting risk drinking during pregnancy: a comparison of four screening questionnaires. Am J Public Health, 86(10):1435-1439. Seppä, K., Lepistö, J., & Sillanaukee, P. (1998). Five-Shot questionnaire on heavy drinking. Clinical
and Experimental Research, 22(8), 1788-1791. Shields, A.L., Howell, R.T., Potter, J.S., & Weiss, R.D. (2007). The Michigan alcoholism screening test and its shortened form: A meta-analytic inquiry into score reliability. Substance Use & Misuse, 42(11), 1783-1800. doi: 10.1080/10826080701212295 Simpson, A., Bowers, L., Haglund, K., Muir-Cochrane, E., Nijman, H., & Van Der Merwe, M. (2011). The relationship between substance use and exit security on psychiatric wards. Journal of
Advanced Nursing, 67(3), 519-530. doi: 10.1111/j.1365-2648.2010.05499.x Skipsey, K., Burleson, J., Kranzler, H. (1997). Utility of the AUDIT for identification of hazardous or harmful drinking in drug-dependent patients. Drug & Alcohol Dependence, 45(3); 157-163. Steinbauer, J.R., Cantor, S.B., Holzer, C.E. 3rd, Volk, R.J. (1998). Ethnic and sex bias in primary care screening tests for alcohol use disorders. Ann Intern Med, 1;129(5):353-62. Storgaard, H., Nielsen, S.D., & Gluud, C. (1994). The validity of the Michigan alcoholism screening test (MAST). Alcohol and Alcoholism, 29(5), 493-502. Teitelbaum, L., Mullen, B. (1998). The Validity of the MAST in Psychiatric Settings: A meta-Analytic Integration. Journal of Studies on Alcohol. Teplin, L.A., Welty, L.J., Abram, K.M., Dulcan, M.K., & Washburn, J.J. (2012). Prevalence and Persistence of Psychiatric Disorders in Youth After Detention. Archives of General Psychiatry, 69(10), 1031-1043. Volk, R., Steinbauer, J., Cantor, S., Holzer, C. (1997). The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) as a screen for at-risk drinking in primary care patients of different racial/ethnic backgrounds. Addiction, 92; 197-206. Waterson, E., Murray-Lyon, I. (1988). Are the CAGE questions outdated? British Journal of Addiction, 83;1113-1115. White, T., Ramsay, L., & Morrison, R. (2002). Audit of the Forensic Psychiatry Liaison service to Glasgow Sheriff Court 1994 to 1998. Medicine Science and The Law, 42(1), 64-70.
Pagina | 31
3.3. Dubbele diagnose Dubbeldiagnose is veelvoorkomend in de forensische psychiatrie en het gevangeniswezen. Onderzoek van Brink (2005) onder een gevangenispopulatie laat zien dat meer dan 50% van de populatie lijdt aan persoonlijkheidsstoornissen in combinatie met verslaving. In een studie van Dunsieth, Nelson, Brusman-Lovins, Holcomb, Beckman, Weige et al. (2004) onder 113 mannelijke gedetineerde zedendelinquenten was sprake van hoge comorbiditeit tussen ondermeer mentale stoornissen, persoonlijkheidsstoornissen en alcoholverslaving. Het vaststellen van dubbeldiagnose is cruciaal omdat dubbeldiagnose een versterkend effect kan hebben op criminaliteit en recidive. Zo toont onderzoek onder een groep van 2077 reclassanten de sterke relatie aan tussen ernstige psychiatrische stoornissen, alcoholverslaving en recidive. Cliënten met ernstige psychiatrische aandoeningen zoals schizofrenie en die positief gescreend werden op alcoholgebruik hadden een aanzienlijk hoger risico op toekomstig gewelddadige gedrag verleken met cliënten die niet positief gescreend werden voor alcoholgebruik (Balyakina, Mann, Ellison, Sivernell, Fulda, Sarai, & Cardarelli (2014). Deze bevinding is reeds lang bekend. Meer dan vijftien jaar geleden werd het versterkend effect van schizofrenie en alcoholisme op gewelddadig gedrag al aangetoond. In een groot longitudinaal onderzoek onder een geboortecohort van meer dan 11.000 respondenten dat 26 jaar werd gevolgd, werd onderzoek gedaan naar het risico op geweld van schizofrenie met en zonder comorbide alcoholisme. De odds ratio's voor gewelddadige overtredingen en recidive werden onderzocht. Bleek dat mannen die alcohol misbruikten én gediagnosticeerd waren voor schizofrenie 25 maal meer kans hadden om gewelddadige delicten te plegen dan gezonde mannen. Het risico voor patiënten met schizofrenie maar zonder alcoholmisbruik was 3.6 keer grond dan gezonde mannen en de kans voor andere psychosen was bijna 8 maal groter dan bij gezonde mannen (dus mannen zonder schizofrenie en zonder alcoholmisbruik) (Rasanen, Tiihonen, Isohanni, Rantakallio, Lehtonen, Moring (1998). Bijzondere aandacht moet uitgaan naar dubbeldiagnose en differentiële diagnostiek in relatie tot ADHD, ASS en laag verstandelijke beperking (Putnins, 2006; Heaton & Murphy, 2013). Het
samengaan
van
middelenmisbruik
en
psychiatrische
stoornissen
heeft
ook
negatieve
consequenties voor de behandeling en kan leiden tot meer en ernstigere symptomen, therapieontrouw en een verhoogde kans op recidive. Het tijdig herkennen en beoordelen van dubbeldiagnose via correct uitgevoerde diagnostiek is van essentieel belang voor behandelindicatie, compliance en behandeleffectiviteit. Classificatie van dubbele diagnose kan plaatsvinden door middel van: (1) screening middelengebruik (2) assessment middelengebruik, (3) screening psychopathologie en (4) assessment psychopathologie.
Box 5 is dezelfde als box 4 en geeft een korte beschrijving van een Reclasseringspatiënt bij wie cannabisafhankelijkheid in remissie en alcoholverslaving aanwezig is.
Pagina | 32
BOX 5 Geslacht: man Nationaliteit: Nederlander Leeftijd: 24 jaar Feiten: gewelddelict Conclusies onderzoek (diagnoses): AS-I: Cannabisafhankelijkheid in remissie en alcoholverslaving AS-II: Antisociale persoonlijkheidsstoornis AS-IV: Problemen met justitie/politie, werkproblemen, financiële problemen, woonproblemen, problemen met de primaire steungroep Advies: ambulante zorg tussen 9 en 24 maanden: ter voorkoming van recidive en agressieproblematiek Begeleid wonen – zinvolle dagbesteding
Daarnaast wordt ook een antisociale persoonlijkheidsstoornis gediagnosticeerd en zijn er op As-IV problemen met werk, geld en woonst. 3.3.1. Meetinstrumenten Screening middelengebruik Er
is
weinig
wetenschappelijke
informatie
beschikbaar
over
de
toepasbaarheid
van
screeningsinstrumenten voor dubbeldiagnose. De instrumenten die in de vorige paragraaf werden toegelicht om verslaving te indiceren zijn belangrijk om inzichten te krijgen in middelenmisbruik onder psychiatrische populaties. Echter, deze instrumenten screenen alcoholmisbruik/verslaving op korte termijn en op langere termijn. Ook is er weinig bekend over eventuele verschillen in bruikbaarheid bij verschillende psychiatrisch diagnostische categorieën of bij groepen patiënten met verschillende etnische achtergronden. Een bijkomend probleem is dat een algemeen geaccepteerde ‘gouden standaard' en een consensus over de interpretatie van de uitkomsten ontbreken. Onderstaande instrumenten hebben bijna alle betrekking op life-time gebruik en zijn betrouwbaarder dan voor middelengebruik op korte termijn wat gemeten wordt door de instrumenten die zijn toegelicht in het onderdeel stoornissen in het gebruik van alcohol. Alle instrumenten zijn zelfrapportage vragenlijsten, met uitzondering van de Dartmouth Assessment of Lifestyle Instrument (DALI).
Index of Suspicion
De Index of Suspicion is een checklist die bestaat uit gedrags-, klinische of sociale indicatoren die gecombineerd met andere informatiebronnen, een indicatie geven van relevant psychoactief middelenmisbruik. Het rapport van Health Canada geeft 15 probleemgebieden aan als mogelijke aanwijzing voor middelenmisbruik bij psychiatrische patiënten: (1) instabiele huisvesting, (2) problemen met geldbeheer, (3) terugval in symptomatologie, niet gerelateerd aan life stressoren, (4) geringe therapietrouw, (5) prostitutie, ander seksueel acting out gedrag of seksuele deviatie, (6) sociaal isolement, (7) gewelddadig gedrag of het dreigen met geweld, (8) ernstige en aanhoudende sociale problemen, (9) arbeidsproblemen, (10) plotse onverklaarbare stemmingswisselingen,
Pagina | 33
suïcidegedachten of –pogingen, (11) gezondheidsproblemen en slechte hygiëne, (12) cognitieve problemen, (13) juridische problemen, (14) het verbergen van comorbide stoornissen om opname in een psychiatrische setting te voorkomen, (15) zichzelf beschadigen bij afwezigheid van duidelijke externe stressoren, (16) een geschiedenis van verslavingsgedrag ter vervanging van eerdere verslavingen.
Cutting down, Annoyance resulting from criticism, Guilt feeling, Eye opener (CAGE; Ewing, 1984).
De CAGE is een screener naar alcoholmisbruik die uit vier items bestaat. De afkapscore voor lifetime alcoholproblematiek is 2 of hoger. In normale populaties heeft de CAGE voldoende sensitiviteit en specificiteit (Zie Wolford et al., 1999). Het instrument is ook onderzocht onder psychiatrische patiënten (Breakey, Calabrese, Rosenblatt, & Crum, 1998).
CAGE – Adapted to Include Drugs (CAGE-AID; Brown & Rounds, 1995).
De CAGE-AID is afgeleid en aangepast aan de CAGE en meet druggebruik, maar maakt geen onderscheid naar het soort drugs (Brown, 1992). Het optimale afbreekpunt is 1; de sensitiviteit voor lifetime drugsmisbruik is 0.86 en de specificiteit is 0.87. Bij drugsmisbruik in de afgelopen 30 dagen blijft de sensitiviteit relatief hoog (.88) maar daalt de specificiteit naar .55 wat zwak is. De betrouwbaarheid en validiteit van het instrument onderzocht onder psychiatrische patiënten is goed (Dyson, Appleby, Altman, Doot, Luchins, & Delehant, 1998).
Dartmouth Assessment of Lifestyle Instrument (DALI; Rosenberg et al., 1998).
Het instrument bestaat uit 18 vragen voor alcohol, cocaïne en cannabis en is speciaal ontwikkeld voor populaties met dubbeldiagnose. DALI is ontwikkeld om middelengebruik (alcohol, cannabis en cocaïne) onder patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening (EPA) te meten (Rosenberg, Drake, Wolford, Mueser, Oxman, Vidaver, Carrieri en Luckoor, 1998). De sensitiviteit (.85) en de specificiteit (.80) van het instrument zijn goed. Onderzoek is schaars, maar het instrument is veelbelovend.
Drugs Abuse Screening Test (DAST; Skinner, 1982).
De DAST bestaat uit 28 items waarmee wordt gemeten in welke mate een persoon het afgelopen jaar druggerelateerde problemen heeft ervaren (Skinner, 1982). De DAST onderscheidt niet naar het soort drugs. Een score 5 of hoger wijst op drugsmisbruik. Uit onderzoek onder drugsverslaafden blijkt dat de DAST over zowel een goede interne consistentie als een goede discriminante en concurrente validiteit beschikt (Zie Cocco & Carey, 1998). Er zijn twee verkorte versies (resp. 20 items en 10 items) van de DAST in gebruik, de zogenaamde DAST-20 en DAST-10. Voor de verkorte versies van de DAST zijn de afkapscores voor drugsmisbruik achtereenvolgens 4/5 en 2/3. 28 items geven inzicht
Pagina | 34
in drugsgerelateerde problemen in de afgelopen 12 maanden. De S-DAST is een (even goede) lijst die bestaat uit 10 vragen. Daarnaast zijn er nog de MacAndrew Alcoholism Scale (MAC; MacAndrew, 1965), de Michigan
Alcoholism Screening Test (MAST; Selzer, 1975), de Reasons for Drug Use screening test (RDU; Grant, Hasin & Harford, 1988) en de Severity of Dependence Scale (SDS; Swift, Copeland & Hall, 1998). Deze instrumenten worden in Nederland minder vaak gebruikt. Voor meer informatie verwijzen we
naar
http://www.trimbos.nl/~/media/Themas/5_Implementatie/Doorbraak/Dubbele%20diagnose/Dubbele %20diagnose%20Dubbele%20hulp%20richtlijn.ashx. Assessment middelengebruik Verder bespreken we acht instrumenten voor assessment van middelengebruik bij dubbeldiagnose. We beperken ons tot het opsommen van deze instrumenten. Een eerste reden is dat enkele instrumenten verderop in dit rapport worden beschreven, een tweede reden is dat deze instrumenten zelden
worden
gebruikt
in
Nederland.
Voor
een
overzicht
verwijzen
we
naar
http://www.trimbos.nl/~/media/Themas/5_Implementatie/Doorbraak/Dubbele%20diagnose/Dubbele %20diagnose%20Dubbele%20hulp%20richtlijn.ashx. De instrumenten zijn: de Addiction Severity
Index (ASI; McLellan, Luborsky, O’Brien & Woody, 1980); de Alcohol Use Disorder and Associated Disabilities Interview Schedule (AUDADIS; Hasin et al., 1997); de Composite International Diagnostic Interview (CIDI; Cooper, Peters & Andrews, 1998); de Maudsley Addiction Profile (MAP; Marsden et al., 1998) ; de Opiate Treatment Index (OTI; Darke et al., 1991); de Self-Administered Alcoholism
Screening Test (SAAST; Swenson & Morse, 1975); de Structured Clinical Interview for DSM-disorders (SCID; Kranzler et al., 1996) en de Semi-Structured Assessment for the Genetics of Alcoholism (SSAGA; Bucholz et al., 1994). Screening psychopathologie
Addiction Severity Index (Sectie psychische en emotionele klachten) (ASI; Alterman, Brown, Zaballero & McKay, 1994).
Het betreft een semigestructureerd interview voor het vaststellen van problemen op 6 leefgebieden (alcohol- en druggebruik, psychiatrische problemen, sociaal functioneren, beroepsmatig functioneren, lichamelijke gezondheid en juridische problemen) (Hendriks, 1987). Het is een veelgebruikte screener in de verslavingszorg waarbij vooral moet worden gedacht aan toepassingen als algemeen screeningsinstrument en ten behoeve van het meten van behandelevaluatie. Het instrument geeft geen DSM diagnoses.
General Health Questionnaire (GHQ-12; Gureje & Obikoya, 1990).
Pagina | 35
De General Health Questionnaire (GHQ) is ontwikkeld om psychische stoornissen bij individuen in de eerste lijn op te sporen. Het is een zelfrapportage vragenlijst die wordt gebruikt voor het meten van niet-psychotische klachten zoals angstklachten, depressie en sociaal disfunctioneren. De GHQ kent drie versie: de GHQ-12 bestaande uit 12 items, de GHQ-28 en de GHQ-30. Met de GHQ-12 en 28 is relatief veel onderzoek gebeurd (Puustinen, Koponen, Kautiainen, Mantyselka, Vanhala, 2011). Bij een hoge score op de GHQ kan overwogen worden om een psychiatrisch interview af te nemen in het kader van diagnosestelling.
K6, K10 (Furukawa, Kessler, Slade & Andrews, 2003).
Het betreft twee vragenlijsten van zes respectievelijk 10 items, die gedegen ontwikkeld en onderzocht zijn. Meet psychiatrische stress; geen DSM diagnoses. De K6 en K10 zijn doelbewust kort gehouden om de tijdsbelasting voor respondenten die deelnemen aan grootschalige studies klein te houden. Beide instrumenten zijn veelvuldig gebruikt in representatieve nationale onderzoeken naar de geestelijke gezondheid in de VS en Australië. De psychometrische eigenschappen van het instrument zijn goed.
Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI; Lecrubier et al., 1997).
De MINI is bedoeld om de belangrijkste As-I psychische aandoeningen te classificeren en steunt op de DSM-IV en de ICD-10. Het onderzoek moet worden uitgevoerd door een getraind psycholoog (van Vliet & de Beurs, 2007). De onderzoekers concluderen dat de MINI praktisch toepasbaar is en eenvoudiger is af te nemen dan bijvoorbeeld de CIDI. De MINI kan aanleiding geven tot verdere assessment. Het instrument wordt veelvuldig gebruikt in de forensische psychiatrie en is empirisch onderzocht.
Symptoms Checklist (SCL-90; Lucht, Jahn, Barnow & Freyberger, 2002; Arrindell, & Ettema, 2003).
De Symptom Checklist (SCL-90) is een multidimensionele zelfrapportage vragenlijst en meet lichamelijke en psychische klachten. De vragenlijst telt 90 beschrijvingen van klachten waarbij de patiënt moet aangeven of en in welke mate deze klachten de afgelopen week hebben plaatsgevonden. De SCL-90 bestrijkt acht domeinen: agorafobie, depressie, angst, somatische klachten, insufficiëntie van denken en handelen, interpersoonlijke sensitiviteit en wantrouwen, hostiliteit en slaapproblemen (Arrindell & Ettema, 2003). De totaalscore indiceert het niveau van psychisch en lichamelijk disfunctioneren. Het instrument is gevalideerd voor zes normgroepen waaronder poliklinische psychiatrische patiënten (N=5521), klinische verslaafden (N=1570) en eerstelijnscliënten (N=598). Ook is onderzoek gedaan met de SCL-90 naar mannelijke gedetineerden wat betekent dat het instrument ook een toegevoegde waarde kan hebben in het kader van verdiepingsdiagnostiek voor justitiabelen. De vragenlijst is geschikt als screeningsinstrument en kan worden ingezet bij de evaluatie van behandelingsresultaten. Onderzoek met de SCL-90 is vooral
Pagina | 36
beperkt gebleven tot onderzoek naar angst, stemming en algemene onbehaaglijkheid en recent zijn er studies verschenen over de validiteit van SCL-90 short versions (Muller, Postert, Beyer, Furniss, & Achtergarde, 2010).
Psychiatric Diagnostic Screening Questionnaire (PDSQ; Zimmerman & Mattia, 2001).
De PDSQ is een zelfrapportage vragenlijst, telt 125 items en wordt gebruikt om een ambulante patiëntenpopulatie te screenen op veelvoorkomende DSM-IV As-I stoornissen. Deze stoornissen zijn verdeeld
over
13
schalen
te
weten
boulimie,
depressieve
stoornissen,
paniekstoornissen,
posttraumatische stressstoornis, sociale fobie, agorafobie, gegeneraliseerde angststoornis, obsessiefcompulsieve stoornis, drugs misbruik/afhankelijkheid, alcohol misbruik/afhankelijkheid, hypochondrie, somatisatie en psychose. De psychometrische kwaliteiten van het instrument zijn goed (Zimmerman & Mattia, 2001). Assessment psychopathologie
Composite International Diagnostic Interview (CIDI; Cooper, Peters & Andrews, 1998).
Het CIDI is een gestructureerd interview dat veel wordt toegepast in wetenschappelijk onderzoek om een DSM-IV en ICD-10 psychiatrische diagnose te kunnen vaststellen. Het instrument is onder auspiciën van de World Health Organization (WHO) ontwikkeld in samenwerking met internationale experts in diverse landen. Het CIDI meet de aanwezigheid van lifetime en 12-maands DSM-IV aandoeningen. In de Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study-2 (NEMESIS-2) werd de CIDI 3.0 gevalideerd op een representatieve steekproef van de Nederlandse bevolking van 18 tot en met 64 jaar om de psychische gezondheidstoestand te meten (de Graaf, ten Have, & van Dorsselaer, 2010). Het CIDI is veel onderzocht en wordt vaak als ‘gouden standaard’ gebruikt.
Structured Clinical Interview for DSM-disorders (SCID; Spitzer, Williams, Gibbon & First, 1992).
De SCID-I is een semigestructureerd klinisch interview om DSM-IV psychische stoornissen op As-I te classificeren (Van Groenestijn et al., 1999). De SCID bestaat uit een onderzoeksversie met verschillende varianten en een klinische versie. Voor de onderzoeksversie bestaat een patiëntversie voor individuen die lijden aan een psychische stoornis en een niet-patiënt versie voor individuen van wie niet bekend is of ze lijden aan een psychische stoornis. De modules in de onderzoeksversie zijn: psychotische stoornissen, stemmingsstoornissen, stemmingsepisodes, psychotische en aanverwante symptomen,
middelengebruik,
somatoforme
stoornissen,
angststoornissen,
eetstoornissen,
aanpassingsstoornissen en facultatieve stoornissen zoals een acute stressstoornis (First, Gibbon, Spitzer, & Williams, 1996). De klinische versie kan worden gebruikt tijdens de intake in de vorm van een verkort interview dat zich richt op de meest voorkomende diagnoses. De afname moet gebeuren door een getraind clinicus. De psychometrische kwaliteit van de SCID-I is bevredigend tot goed zo blijkt uit Nederlands onderzoek (Lobbestael, Leurgans, & Arntz, 2011). Een nadeel van de SCID-I is
Pagina | 37
dat het sterk gerelateerd is aan de criteria van de DSM, wat door sommigen als beperkend en categoriaal wordt omschreven (Groenestijn, van, Akkerhuis, Kupka, Schneider, & Nolen, 1999).
Semi-Structured Assessment for the Genetics of Alcoholism (SSAGA; Bucholz et al., 1994).
De SSAGA is een psychiatrisch interview om psychologische, fysieke, sociale en psychiatrische signalen van alcoholmisbruik en -afhankelijkheid en om gerelateerde psychiatrische stoornissen bij volwassenen vast te stellen. Het instrument is ontwikkeld om afgenomen te worden door getrainde ‘leek’-interviewers. De SSAGA is een degelijk instrument en voldoet aan de noodzakelijke psychometrische eigenschappen van betrouwbaarheid en validiteit (Kramer, Chan, Kuperman, Bucholz, Edenberg, Schuckit, et al. 2009). Omdat het instrument expliciet ontworpen is voor gebruik in onderzoek naar genetische aspecten van alcoholisme, kunnen we stellen dat dit instrument niet geschikt is voor verdiepingsdiagnostiek vanwege de specifieke genetische invalshoek. Hesselbrock et al. (1999) stellen echter dat de polidiagnostische aard van de SSAGA een geschikt instrument is voor meerdere toepassingen zoals de epidemiologie, genetisch onderzoek en familiestudies. Voor meer informatie
verwijzen
we
naar
http://www.trimbos.nl/~/media/Themas/5_Implementatie/Doorbraak/Dubbele%20diagnose/Dubbele %20diagnose%20Dubbele%20hulp%20richtlijn.ashx. 3.3.2. Aanbevelingen Screening/assessment middelengebruik Vanuit de werkgroep GGZ Nederland wordt voor het screenen op middelenmisbruik in het kader van dubbeldiagnose aanbevolen om de CAGE en CAGE-AID te gebruiken in combinatie met de Index of Suspicion. Bij een positieve uitslag van de screening op middelengebruik wordt verder aanbevolen om de alcohol en drugssectie van de Addiction Severity Index (ASI) af te nemen, al dan niet aangevuld met de overige ASI secties. Screening/assessment psychopathologie Voor zowel screening als assessment van psychopathologie bij dubbele diagnosepatiënten wordt het instrument Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) aanbevolen.
Pagina | 38
3.3.3. Relevante referenties Alterman, A. I., Brown, L. S., Zaballero, A., McKay, J. R. (1994). Interviewer severity ratings and composite scores of the ASI: A further look. Drug and Alcohol Dependence, 34: 201-209. Arrindell, W.A., & Ettema, J.H.M. (2003). SCL-90. Handleiding bij een multidimensionele
psychopathologie-indicator. Lisse: Swets Test Publishers. Babor, T. F., Higgins-Biddle, J. C., Saunders, J. B. & Monteiro, M. G. (2001). The Alcohol Use
Disorders Identification Test (AUDIT) - Guidelines for Use in Primary Care. World Health Organization. Balyakina, E., Mann, C., Ellison, M., Sivernell, R., Fulda, K.G., Sarai, S.K., & Cardarelli, R. (2014). Risk of Future Offense Among Probationers with Co-occurring Substance Use and Mental Health Disorders. Community Mental Health Journal, 50, 288-295 Brink, J. (2005). Epidemiology of mental illness in a correctional system. Current Opinion in Psychiatry, 18(5), 536-541. doi: 10.1097/01.yco.0000179493.15688.78 Brown, R. L., & Rounds, L. A. (1995). Conjoint screening questionnaires for alcohol and drug abuse.
Wisconsin Medical Journal, 94, 135-140. Bucholz, K. K., Cadoret, R., Cloninger, C. R., Dinwiddie, S. H., Hesselbrock, V. M., Nurnberger, J. I., Jr., et al. (1994). A new, semi-structured psychiatric interview for use in genetic linkage studies: a report on the reliability of the SSAGA. J Stud Alcohol, 55(2), 149-158. Bucholz, K. K., Cadoret, R., Cloninger, C. R., et al. (1994). Semi-structured psychiatric interview for use in genetic linkage studies: A report on the reliability for the SSAGA. Journal of Studies on
Alcohol, 55(2), 149-158. Cooper, L., Peters, L., & Andrews, G. (1998). Validity of the Composite International Diagnostic Interview (CIDI) psychosis module in a psychiatric setting. J Psychiatr Res, 32 (6), 361-368. Cooper, L., Peters, L., & Andrews, G. (1998). Validity of the Composite International Diagnostic Interview (CIDI) psychosis module in a psychiatric setting. Journal of Psychiatry Resources, 32 (6), 361-368. Darke, S., Ward, J., Hall, W., Heather, N. & Wodak, A. (1991). The Opiate Treatment Index (OTI)
Researcher's Manual. National Drug and Alcohol Research Centre Technical Report Number 11. Sydney: National Drug and Alcohol Research Centre. de Graaf, R., ten Have, M., & van Dorsselaer, S. (2010). De psychische gezondheid van de
Nederlandse bevolking. NEMESIS-2: Opzet en eerste resultaten. Trimbos-instituut, Utrecht. Dunsieth, N.W., Nelson, E.B., Brusman-Lovins, L.A., Holcomb, J.L., Beckman, D., Weige, J.A., Roby, D., Taylor, P., Soutuillo, C.A., & McElroy, S.L. (2004). Psychiatric and Legal Features of 113 men convicted of sexual offenses. Journal of Clinical Psychiatry, 65(3), 293-300. Dyson, V., Appleby, L., Altman, E., Doot, M., Luchins, D.J., & Delehant, M. (1998). Efficiency and Validity of Commonly Used Substance Abuse Screening Instruments in Public Psychiatric Patients. Journal of Addictive Diseases, 17(2), 57-75.
Pagina | 39
Ewing, J. A. (1984). Detecting alcoholism. The CAGE questionnaire. The Journal of the American
Medical Association, 252, 1905-1907. First, M.B., Gibbon, M., Spitzer, R.L., Williams, J.B.W. (1996). User\'s guide for the Structured Clinical
Interview for the DSM-IV Axis I disorders - research version. New York: Biometrics Research Department, New York State Psychiatric Institute Furukawa, T. A., Kessler, R. C., Slade, T., Andrews, G. (2003). The performance of the K6 and K10 screening scales for psychological distress in the Australian National Survey of Mental Health and Well-Being. Psychological Medicine, 33(2), 357-362. Grant, B. F., Hasin, D. S., & Harford, T. C. (1988). Screening for current drug use disorders in alcoholics: An application of receiver operating characteristic analysis. Drug and Alcohol
Dependence, 21(2), 113−125. Groenestijn, M.A.C. van, Akkerhuis, G.W., Kupka, R.W., Schneider, N. & Nolen, W.A. (1999).
Gestructureerd klinisch interview voor de vaststelling van DSM-IV As-I stoornissen. Lisse: Swets en Zeitlinger. Gureje, O., & Obikoya, B. (1990). The GHQ-12 as a screening tool in a primary care setting. Soc
Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 25(5), 276-280. Hasin, D., Carpenter, K. M., McCloud, S., Smith, M. & Grant, B. F. (1997). The alcohol use disorder and associated disabilities interview schedule (AUDADIS): reliability of alcohol and drug modules in a clinical sample. Drug and Alcohol Dependence, 44(2) , 133-141. Heaton, K.M., & Murphy, G.H. (2013). Men with Intellectual Disabilities who have Attended Sex Offender Treatment Groups: A Follow-Up. Journal of Applied Research in Intellectual
Disabilities, 26, 489-500. Hendriks, V.M. (1987), Handleiding hij het gebruik, van de Addiction Severity Index. Erasmus Universiteit, Rotterdam. http://www.trimbos.nl/~/media/Themas/5_Implementatie/Doorbraak/Dubbele%20diagnose/Dubbele %20diagnose%20Dubbele%20hulp%20richtlijn.ashx. Kramer, J.R., Chan, G., Kuperman, S., Bucholz, K.K., Edenberg, H.J., Schuckit, M.A., Polgreen, L.A., Kapp, E.S., Hesselbrock, V.M., Nurnberger, J.I. & Bierut, L.J. (2009). Comparison of Diagnoses Obtained From In-Person and Telephone Interviews, Using the Semi-Structured Assessment for the Genetics of Alcoholism (SSAGA). Journal of Studies on Alcohol and Drugs, 70(4), 623627. Kranzler, H. R., Kadden, R. M., Babor, T. F., Tennen, H., & Rounsaville, B. J. (1996) Validity of the SCID in substance abuse patients. Addiction, 91 (6), 859-868. Lecrubier, Y., Sheehan, D., Weiller, E., Amorim, P., Bonora, I., Sheehan, K. H., et al. (1997). The Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI). A short diagnostic structured interview: reliability and validity according to the CIDI. Eur Psychiatry, 5, 224-231.
Pagina | 40
Lobbestael, J., Leurgans, M., & Arntz, A. (2011). Inter-Rater Reliability of the Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID I) and Axis II Disorders (SCID II). Clinical
Psychology & Psychotherapy, 18(1), 75-79. doi: 10.1002/cpp.693. Lucht, M., Jahn, U., Barnow, S., & Freyberger, H. J. (2002). The Use of a Symptom Checklist (SCL-90R) as an Easy Method to Estimate the Relapse Risk after Alcoholism Detoxification. Eur Addict
Res, 8, 190-194. MacAndrew, C. (1965). The differentiation of male alcoholic outpatients from non-alcoholic psychiatric outpatients by means of the MMPI. Quarterly Journal of Studies on Alcohol, 26, 238-246. Marsden, J., Gossop, M., Stewart, D., Best, D., Farrell, M., Lehmann, P., Edwards, C. & Strang, J. (1998). The Maudsley Addiction Profile (MAP): a brief instrument for assessing treatment outcome. Addiction, 93(12), 1857-1867. McLellan, A. T., Luborsky, L., O’Brien, C. P. & Woody, G. E. (1980). An improved diagnostic instrument for substance abuse patients: The Addiction Severity Index. Journal of Nervous & Mental
Diseases, 168, 26-33. Muller, J.M., Postert, C., Beyer, T., Furniss, T., & Achtergarde, S. (2010). Comparison of Eleven Short Versions of the Symptom Checklist 90-Revised (SCL-90-R) for Use in the Assessment of General Psychopathology. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 32(2), 246254. doi: 10.1007/s10862-009-9141-5 Putnins, A.L. (2006). Substance use among young offenders: Thrills, bad feelings, or bad behavior?
Substance Use & Misuse, 41, 415-422. Puustinen, P.J., Koponen, H., Kautiainen, H., Mantyselka, P., Vanhala, M. (2011). Psychological distress measured by the GHQ-12 and mortality: A prospective population-based study.
Scandinavian Journal of Public Health, 39(6), 577-581. doi: 10.1177/1403494811414244 Rasanen, P., Tiihonen, J., Isohanni, M., Rantakallio, P., Lehtonen, J., Moring, J. (1998). Schizophrenia, alcohol abuse, and violent behavior: A 26-year followup study of an unselected birth cohort.
Schizophrenia Bulletin, 24, 437-441. Rosenberg, S. D., Drake, R. E., Wolford, G. L., Mueser, K. T., Oxman, T. E., Vidaver, R. M., Carrieri, K. L., Luckoor, R. (1998). Dartmouth Assessment of Lifestyle Instrument (DALI): a substance use disorder screen for people with severe mental illness. American Journal of Psychiatry, 155(2), 232-238. Selzer, M. L. (1975). The Michigan Alcoholism Screening test (MAST): the quest for a new diagnostic instrument. American Journal of Psychiatry, 3, 176-181. Skinner, H.A. & Horn, J.L. (1984). Alcohol Dependence Scale: Users Guide. Toronto, Canada: Addiction Research Foundation. Skinner, H.A. (1982). The drug abuse screening test. Journal of Addictive Behaviors, 7(4), 363-371. Spitzer, R. L., Williams, J. B., Gibbon, M., & First, M. B. (1992). The Structured Clinical Interview for DSM-III-R (SCID). I: History, rationale, and description. Arch Gen Psychiatry, 49(8), 624-629.
Pagina | 41
Swenson, W. M. & Morse, R. M. (1975). The use of a self-administered alcoholism screening test (SAAST) in a medical center. Mayo Clin Proc, 50, 204-208. Swift, W., Copeland, J. & Hall, W. (1998). Choosing a diagnostic cut-off for cannabis dependence.
Addiction 93, 1681-1692. van Vliet, I.M. & de Beurs, E. (2007). The mini-International Neuropsychiatric Interview. A brief structured diagnostic psychiatric interview for DSM-IV en ICD-10 psychiatric disorders.
Tijdschrift voor Psychiatrie, 49(6), 393-397 Zimmerman, M., & Mattia, J. (2001). The Psychiatric Diagnostic Screening Questionnaire: development, reliability and validity. Comprehensive Psychiatry, 42(3), 175-189.
Pagina | 42
3.4. Psychotische problematiek De prevalentie van psychotische stoornissen onder gedetineerden is niet gering waardoor vroegtijdige detectie belangrijk is. Onderzoek naar psychose onder forensische doelgroepen is schaars. Flynn, Smith, Quirke, Monks en Kennedy (2012) onderzochten gedurende een jaar, 171 delinquenten tussen 16 en 20 jaar op de aanwezigheid van psychose. Van de 171 werden er 39 gediagnosticeerd als `Ultra High Risk´ voor psychose, met een piek op 18 jaar. Samenhang werd gevonden met middelenmisbruik en lager sociaal functioneren (Flynn, Smith, Quirke, Monks, & Kennedy, 2012). In een Londense gevangenis werden mannelijke gedetineerden onderzocht naar de prevalentie van psychose aan de hand van de ‘Prodromal Questionnaire-Brief Version’ (PQ-B) (Loewy, Pearson, Vinogradov, Bearden, & Cannon, 2011). Ongeveer 750 gevangenen werden gescreend en 301 ondergingen verder klinisch onderzoek. Ongeveer 5% van de gedetineerden vertoonde klinische symptomen van psychose en 3% had onlangs een eerste episode van psychose doorgemaakt. De PQB rapporteerde een sensitiviteit van 90% en (slechts) een specificiteit van 44% (Jarrett, Craig, Parrott, Forrester, Winton-Brown, Maguire, et al., 2012). De vermelde percentages komen overeen met wat Bulten, van Tilburg en van Limbeek (1999) en Fazel en Seewald (2012) rapporteerden in hun studie. Het niet detecteren van psychotische stoornissen heeft consequenties voor de cliënt omdat niet de juiste behandeling en begeleiding kan worden gegeven. Tevens is vroegtijdige detectie tijdens de adolescentie en de jongvolwassenheid belangrijk omdat het behandeleffect groter is bij jongeren da bij ouderen. Box 6 geeft een voorbeeld van een verdiepingsdiagnostisch onderzoek. De man wordt gediagnosticeerd met een psychotische stoornis. Er worden geen AS-II stoornissen vastgesteld zodat gesproken kan worden van een zuiver psychotisch beeld. Dit profiel komt overeen met wat van Nieuwenhuizen et al. (2011) omschrijven als de zuivere forensisch psychotische patiënt omdat er afwezigheid is van comorbiditeit met AS-II. Tevens zijn er financiële problemen aanwezig en huisvestingsproblemen en is er een ondergemiddelde GAF score van 45 wat wijst op algemene retardatie.
BOX 6 Geslacht: man Nationaliteit: XX Leeftijd: XX jaar Feiten: diefstal d.m.v. braak. Amnestische gegevens: Patiënt is opgegroeid in een hecht gezin. Vader en moeder waren familie waardoor de kinderen lichamelijke afwijkingen hebben. Kinderen werden opgevoed volgens de Marokkaanse cultuur. Patiënt geeft aan dat zijn vader anders was (deed leuke dingen met de kinderen). Zijn moeder was lief en behulpzaam. Patiënt was als kind rustig en had nooit problemen. Patiënt kreeg HAVO/ VWO advies, maar kon zich niet concentreren op de lessen. Hij werd scherper en feller, was snel geïrriteerd en stelde zich soms agressief op. Het contact met zijn vader verslechterde, maar toch bleef hij bij zijn vader wonen. De patiënt heeft nog nauwelijks contact met zijn familie. Hij is dakloos en heeft geen inkomen. Hij verblijft vooral op staat, maar slaapt wel vaak bij kennissen of familieleden. Conclusies onderzoek (diagnoses):
Pagina | 43
AS-I: depressieve stoornis, As-I: psychotische stoornis
AS-IV: problemen met justitie, problemen met huisvesting, financiële problemen AS-V: GAF 45 Advies: Behandeling gericht op de depressieve stemming en mogelijk op het trauma. Geadviseerd wordt om een psychiater bij de behandeling te betrekken (YOUZ)
3.4.1. Meetinstrumenten Anamnese en onderzoek Bij het vermoeden van een psychose moet worden geïnformeerd naar mogelijke veranderingen in het sociale
functioneren
(zoals
moeilijkheden
in
de
relatie
met
vrienden
of
familie),
naar
stemmingsveranderingen, naar problemen bij het uitvoeren van taken en concentratie en naar (veranderend) gebruik van alcohol, drugs of andere druggerelateerde middelen. Vervolgens kan worden geïnformeerd naar de aanwezigheid van specifieke psychotische symptomen (bijvoorbeeld: ‘Hebt u wel eens het gevoel dat andere mensen het op u gemunt hebben of Hoort u wel eens stemmen?'). Omdat de kans bestaat dat patiënten niet alle relevante symptomen rapporteren, is gerichte bevraging noodzakelijk (bijvoorbeeld: ‘Hebt u wel eens het gevoel dat er op de televisie over u gesproken wordt of hebt u wel eens het gevoel dat u onder invloed staat van zoiets als hypnose of telepathie?'). Als screeningsinstrument kan worden gedacht aan de Prodromal Questionnaire (PQ-16). De PQ-16 is zeer geschikt om een selectie te maken omdat het instrument een verhoogd risico op psychose meet (Rietdijk & van der Gaag, 2014), waarna bij indicatie, verdiepend onderzoek met behulp van een interview moet gebeuren. Het gebruik van een semigestructureerd diagnostisch interview is zinvol. Te denken valt aan de ‘Comprehensive Assessment of Symptoms and History (CASH)’, de ‘Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN)’ en de ‘Structured Clinical Interview for DSM-IV stoornissen (SCID)’. Hierdoor wordt de kans op foutieve diagnostiek verkleind. De SCID werd eerder al besproken en wordt dus niet herhaald.
Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN: Giel & Nienhuis, 2000).
De SCAN is bedoeld om psychiatrische As-I diagnoses vast te stellen zoals vastgesteld in de DSM-IV en wordt afgenomen bij volwassenen. De SCAN 2.1 bestaat uit twee delen: een interview en een woordenlijst met alle meest voorkomende psychiatrische As-I stoornissen. Te denken valt aan angststoornissen, psychotische stoornissen, eetstoornissen, aan middelen gebonden stoornissen, somatoforme stoornissen en cognitieve problemen. Het interview bevat een breed scala aan vragen wat de SCAN zeer geschikt maakt voor klinisch gebruik. De SCAN kent ook een verkorte versie die is afgeleid van de SCAN 2.1, de mini-SCAN. De mini-SCAN is geschikt voor dagelijks gebruik in de praktijk en ontwikkeld door het Universitair Centrum Psychiatrie in Groningen (UCP). De SCAN 2.1 heeft goede psychometrische eigenschappen en een sensitiviteit die varieert van .60 tot .90 en een specificiteit tussen .80 en .90 voor psychotische stoornissen (Brugha,
Nienhuis, Bagchi, Smith, &
Meltzer, 1999).
Pagina | 44
Comprehensive Assessment of Symptoms and History ( CASH: Andreasen, Flaum & Arndt,
1992). De CASH is een instrument dat de clinicus in staat stelt om psychose, zoals geformuleerd in de DSM en ICD, te detecteren. Het nadeel van het instrument is dat het tijdrovend is. Daarom wordt vaak voorgesteld om alleen de secties 6 en 7 te gebruiken. Sectie 6 heeft betrekking op verschillende soorten wanen, sectie 7 op verschillende vormen van hallucinaties die een patiënt in het leven heeft gehad. Dit instrument bepaalt of een patiënt wel of niet ooit één of meer psychotische kenmerken heeft vertoond in het leven. (Andreasen, Flaum & Arndt, 1992). Naast testonderzoek moeten heteroanamneses en observaties ook deel uitmaken van de diagnostiek. Vooraleer testonderzoek plaatsvindt, moet eerst lichamelijk onderzoek gebeuren om somatische oorzaken die psychiatrische stoornissen veroorzaken, uit te sluiten. Daarnaast kunnen nog andere onderzoeken plaatsvinden, zoals een MRI-scan van de hersenen of urinecontrole om het gebruik van drugs (cannabis, amfetaminen, opiaten en cocaïne) op te sporen. Ook huisbezoeken kunnen veel informatie opleveren om op deze manier zicht te krijgen op de leefomstandigheden en informatie in te winnen via familieleden. Hoe vroeger de diagnose psychotische stoornis wordt gesteld, hoe meer kans op remissie indien de antipsychotische behandeling vroeg wordt ingesteld (Perkins, 2005; Marshall, 2005). In veel gevallen wordt in een veel later stadium de DSM-IV diagnose schizofrenie gesteld die in een later stadium terug herzien moet worden omdat het ziektebeeld veranderlijk is. 3.4.2. Aanbevelingen Volgens de werkgroep GGZ Nederland is het zinvol om bij iedere patiënt bij wie men een schizofrene stoornis vermoedt, een semigestructureerd diagnostisch interview af te nemen. Bij voorkeur wordt gebruik gemaakt van de CASH, SCAN of SCID omdat deze procedure de kans op foutieve diagnostiek verkleint en soms nog belangrijke aanvullende informatie oplevert. Een semigestructureerd interview moet minstens de volgende thema’s bevragen: drugsgebruik, hallucinaties, stemming, wanen, denkstoornissen, vreemd gedrag en negatieve symptomen. Wanneer symptomen veranderen, is het aan te raden om het diagnostische interview te herhalen en de diagnose zo nodig te wijzigen. Bij vrouwen is belangrijk dat bij afwezigheid van negatieve symptomen of contactstoornissen toch de diagnose psychotische stoornis kan worden gesteld, zeker wanneer eerste symptomen zich na het veertigste levensjaar ontwikkelen. Wanneer psychotische symptomen worden gevormd bij Turkse of Marokkaanse Nederlanders moet in de diagnostiek aandacht zijn voor de mogelijke aanwezigheid van een
depressieve
stoornis
met
psychotische
kenmerken.
(zie
ook
http://www.efp.nl/site/files/u2/FP_Diagnostiek_Psychotische_stoornis_website.pdf).
Pagina | 45
3.4.3. Relevante referenties Andreasen, N. C., Flaum, M., & Arndt, S. (1992). The comprehensive assessment of symptoms and history (CASH): An instrument for assessing diagnosis and psychopathology. Archives of
general psychiatry, 49(8), 615-623. Anthony, J. C., Folstein, M., Romanoski, A. J., Korff, M. R. von, Nestadt, G. R., Chahal, R., et al. (1985). Comparison of the lay Diagnostic Interview Schedule and a standardized psychiatric diagnosis: Experience in eastern Baltimore. Archives of general psychiatry, 42(7), 667-675. Boonstra, N., Wunderink, L., Sytema, S., & Wiersma, D. (2008). Detection of psychosis by mental health care services: A naturalistic cohort study. Clinical practice and epidemiology in mental
health, 4, 29-33. Boonstra, N., Wunderink, L., Sytema, S., & Wiersma, D. (2009). Improving detection of first episode psychosis by mental health-care services using a self-report questionnaire. Early intervention
in psychiatry, 3(4), 280-295. Brugha, T.S., Nienhuis, F., Bagchi, D., Smith, J., & Meltzer, H. (1999). The survey form of SCAN: the feasibility of using experienced lay survey interviewers to administer a semi-structured systematic clinical assessment of psychotic and non-psychotic disorders. Psychological
Medicine, 29(3), 703-711. doi: 10.1017/S003329179900834X Brunet, K., Birchwood, M., Lester, H., & Thornhill, K. (2008). Delays in mental health services and duration of untreated psychosis. Psychiatric bulletin, 31(11), 408-410. Bulten, B.H., van Tilburg, W., & van Limbeek, J. (1999). State of the art-artikel. Psychopathologie bij gedetineerden. Tijdschrift voor psychiatrie, 41(10), 575-585. Fazel, S., & Seewald, K. (2012). Severe mental illness in 33 588 prisoners worldwide: systematic review and meta-regression analysis. British Journal of Psychiatry, 200(5), 364-373. doi: 0.1192/bjp.bp.111.096370 http://www.efp.nl/site/files/u2/FP_Diagnostiek_Psychotische_stoornis_website.pdf. Jarrett, M., Craig, T., Parrott, J., Forrester, A., Winton-Brown, T., Maguire, H., McGuire, P., & Valmaggia, L. (2012). Identifying men at ultra high risk of psychosis in a prison population.
Schizophrenia Research, 136(1-3), 1-6. doi: 10.1016/j.schres.2012.01.025 Kay, S. R., Fiszbein, A., & Opler, L. A. (1987). The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophrenia bulletin, 13(2), 261-276. Flynn, D., Smith, D., Quirke, L., Monks, S., & Kennedy, H.G. (2012). Ultra high risk of Psychosis on committal to a young offender prison: an unrecognized opportunity for early intervention.
BMC Psychiatry, 12, article number 100. Marshall, M., Lewis, S., Lockwood, A., Drake, R., Jones, P., & Croudace, T. (2005). Association between duration of untreated psychosis and outcome in cohorts of first-episode patients: A systematic review. Archives of general psychiatry, 62(9), 975-983.
Pagina | 46
Nurnberger, J. I., Blehar, M. C., Kaufmann, C. A., York-Cooler, C., Simpson, S. G., Harkavy-Friedman, J., et al. (1994). Diagnostic interview for genetic studies: Rationale, unique features, and training. NIMH Genetics Initiative. Archives of general psychiatry, 51(11), 849-859. Perkins, D. O., Gu, H., Boteva, K., & Lieberman, J. A. (2005). Relationship between duration of untreated psychosis and outcome in first-episode schizophrenia: A critical review and metaanalysis. The American journal of psychiatry, 162(10), 1785-1804. Rietdijk, J. & van der Gaag, M. (2014). De detectie van mensen met een verhoogd risico op een psychose: detectiemethoden en basiskenmerken van de populatie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 56, 257-265. Schwartz, J. E., Fennig, S., Tanenberg-Karant, M., Carlson, G., Craig, T., Galambos, N., et al. (2000). Congruence of diagnoses 2 years after a first-admission diagnosis of psychosis. Archives of
general psychiatry, 57(6), 593-600. Spitzer, R. L., Williams, J. B., Gibbon, M., & First, M. B. (1992). The structured clinical interview for DSM-III-R (SCID), I: History, rationale and description. Archives of general psychiatry, 49(8), 624-649. Vicens, E., Tort, V., Duenas, R.M., Muro, A., Perez-Arnau, F., Arroyo, J.M., Acin, E., De Vicente, A., Guerrero, R., Lluch, J., Planella, R., Sarda, P. (2011). The prevalence of mental disorders in Spanish prisons. Criminal Behaviour and Mental Health, 21(5), 321-332. doi: 10.1002/cbm.815 Wing, J. K., Sartorius, N., & Ustun, T. B. (1998). Diagnosis and clinical measurement in psychiatry: A
reference manual for SCAN/PSE-10. Cambridge: Cambridge University Press.
Pagina | 47
3.5. Seksuele stoornissen Patiënten die deviant seksueel gedrag vertonen zijn een uitzonderlijke groep omdat diagnostiek en behandeling gericht zijn op bepaald delictgedrag. Daarnaast is bekend dat deze patiënten minder open zijn over hun eigen delictgedrag en sneller sociaal wenselijke antwoorden geven. Op dit ogenblik bestaat er geen algemene standaardtestbatterij voor deze doelgroep en wordt gebruik gemaakt van verschillende (straf)dossiers,
methoden
en
informatie
instrumenten van
van
derden,
informatieverzameling.
observaties,
Te
zelfrapportage
denken
valt
aan
vragenlijsten
en
semigestructureerde interviews. Psychofysiologisch en neuropsychologisch onderzoek wordt in Nederland nog maar weinig gebruikt hoewel deze instrumenten toch een sterke voorspellende waarde hebben voor toekomstige zedendelicten (Buschman, Bogaerts, Foulger, Wilcox, Sosnowski, & Cushman, 2010). Een andere vorm van beschrijvende diagnostiek is de seksuele anamnese. Deze richt zich op de algemene seksuele voorgeschiedenis, huidig seksueel functioneren en delictanalyse/ delictscenario. Een risicotaxatie bij seksuele delinquenten is noodzakelijk om toekomstig recidive te voorspellen, behandelbehoefte vast te stellen en inzichten te krijgen in de veranderbaarheid van gedrag naar aanleiding van de behandeling (Marshall, 1999; zie ook Marshall et al., 1999). Box 7 geeft een voorbeeld van een verdiepingsonderzoek van een jonge man die verdacht wordt van seksueel misbruik van een minderjarige en afbeeldingen van naakte kinderen op computer. In deze casus wordt geen diagnose gesteld door de diagnosticus maar wordt geadviseerd aan de Reclassering om de verdachte te verwijzen naar het NIFP voor verder onderzoek om meer inzicht te krijgen in de aan- of afwezigheid van stoornissen in het autisme spectrum. BOX 7 Geslacht: man Nationaliteit: XX Leeftijd: XX Feiten: Verdacht van seksueel misbruik van een minderjarige waarvoor hij in ruil geld gegeven heeft, naakte kinderen aangetroffen op computer. Amnestische gegevens: Patiënt komt uit een gezin met een vader, moeder en zus waar niet openlijk over seks gesproken werd en hij alles zelf moest ontdekken. Verdachte had veel contact met meisjes via het internet. Verdachte brengt ongeveer een uur per dag door op het internet en geeft aan dat hij meer behoefte heeft aan echte sociale contacten. Verdachte geeft aan dat hij seksueel snel opgewonden geraakt, verschillende korte relaties had in het verleden en bang was om zichzelf te snel te settelen. Onderzoekgegevens (Psychologisch onderzoek): SCL – 90, AQ (ter screening): klachteninventarisatie Patiënt scoort op hostiliteit hoger dan gemiddeld. UCL: copingsvaardigheden Patiënt scoort hoog op passief reactiepatroon, expressie van emoties en gemiddeld op de andere schalen. NVP – 2: Patiënt scoort hoog op rigiditeit en verongelijktheid wat wijst op een starre en dogmatische instelling waarbij meningen die afwijken van zijn opvattingen als bedreigend worden ervaren.
Pagina | 48
NVM: Kwetsbare man die bij spanningen de grip op de werkelijkheid kan verliezen wat aanleiding kan geven tot concentratiestoornissen en vervreemding. Daarnaast is er sprake van vermijdingsgedrag, piekeren, isolatie en besluitenloosheid wat dient om de angst te controleren. Conclusies (diagnoses) – Forensisch psychologische beschouwing: Een meer uitgebreid onderzoek om een diagnose in het autistisch spectrum te kunnen bevestigen of verwerpen is noodzakelijk. Advies: uitgebreid PO
3.5.1. Meetinstrumenten
Het Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (EFP) heeft een overzicht gemaakt van diagnostiek van psychoseksuele problematiek (http://www.efp.nl/site/files/u2/EFP_Diagnostiek_Seksuele_stoornis_website.pdf). Diagnostiek van psychoseksuele problematiek moet gebeuren aan de hand van diverse informatiebronnen
(dossiers,
observaties,
derden),
zelfrapportage
vragenlijsten,
semigestructureerde interviews en impliciete maten. Beschrijvende diagnostiek zoals het bevragen van de seksuele anamnese, het delictscenario en de delictanalyse, zijn belangrijke onderdelen van beschrijvende diagnostiek die niet zozeer inzichten geven seksuele voorkeuren of preoccupaties maar wel inzichten geven in ondermeer de psychoseksuele ontwikkeling van de pleger en in het delictgedrag. Beschrijvende diagnostiek kan worden aangevuld met zelfrapportage vragenlijsten. Het meest gebruikte zelfrapportage instrument is de Multiphasic Sex Inventory (MSI) dat psychoseksuele kenmerken van zedendelinquenten in kaart brengt. De MSI bestaat uit 21 schalen en levert een bijdrage aan het voorspellen van seksueel recidive. In combinatie met de MSI, wordt geregeld de Card Sort Test afgenomen die seksuele voorkeuren meet aan de hand van afbeeldingen van potentiële seksuele partners die op volgorde van aantrekkelijkheid moeten worden gelegd (http://www.efp.nl/site/files/u2/EFP_Diagnostiek_Seksuele_stoornis_website.pdf). De laatste jaren groeit de aandacht voor impliciete maten om seksuele voorkeuren, opwinding en cognitieve vervormingen te meten. Naast de weinig gebruikte penisplethysmograaf, die door middel van een rubberen ring om de penis de erectie meet tijdens het aanbieden van stimuli, is er de Visual Reaction Time Test, zoals de Abel Assessment of Sex Interest (AASI) en de Affinity. De AASI bevat afbeeldingen van personen die de onderzochte moet schatten op leeftijd. Deze taken zijn cognitieve afleidingen en zorgen ervoor dat de onderzochte ook daadwerkelijk naar de stimuli kijkt. De tijd die wordt besteed aan het kijken naar plaatjes wordt gemeten. Er wordt verondersteld dat de onderzochte langer zal kijken naar stimuli die hem seksueel het meest triggeren. Ook de Affinity bevat afbeeldingen van personen van verschillende leeftijden die aan de onderzochte worden aangeboden. De onderzochte moet verbaal aangeven hoe seksueel aantrekkelijk hij de mensen (kinderen, volwassenen, mannen, vrouwen) op de plaatjes vindt. Ook bij deze test wordt de reactietijd gemeten. De tijd dat naar de mensen op de plaatjes wordt gekeken is een indicatie van seksuele
Pagina | 49
aantrekkelijkheid. Deze tijd wordt vergeleken met de informatie die uit de zelfrapportage van seksuele aantrekkelijkheid naar voren komt. De Implicit Association Task (IAT) is een neuropsychologische test die de associatie meet tussen twee begrippen. Bij kindmisbruikers is de associatie tussen seks en kind erg voor de handliggend, omdat verondersteld wordt dat de samenhang tussen beide begrippen sterker is bij kindmisbruikers dan bij niet kindmisbruikers. De kindmisbruiker wordt, ad random, congruente condities (seksueel getinte woorden en woorden die betrekking hebben op volwassenen behoren tot categorie 1) en incongruente condities (seksueel getinte woorden en woorden die betrekking hebben op kinderen behoren tot categorie 2) aangeboden. Aan de onderzochte wordt gevraagd, afhankelijk van de conditie, de linker of rechter muisknop in te drukken. Niet kindmisbruikers zullen in de congruente conditie sneller en correcter reageren dan in de incongruente conditie, terwijl kindmisbruikers juist in de
incongruente
conditie
sneller
en
correcter
zullen
reageren.
Ook
hyperseksualiteit
bij
zedendelinquenten is belangrijk om te onderzoeken niettegenstaande er nauwelijks gevalideerde instrumenten beschikbaar zijn om seksuele obsessies, seksuele preoccupatie en seksverslaving te meten. Iemand wordt als seksverslaafd aanzien wanneer er elke dag zeven of meer orgasmen optreden gedurende tenminste zes maanden. Sinds enkele jaren is er een hele ontwikkeling op gang gekomen om statische en dynamische risicofactoren van zedendelinquenten in kaart te brengen. Voor meer informatie hierover verwijzen we ondermeer naar het zorgprogramma seksueel grensoverschrijdend gedrag dat ontwikkeld is door het EFP (http://www.efp.nl/web/images/uploads/publicaties/ksueel_Grensoverschrijdend_Gedrag_versie_1_1. pdf). Er zijn meerdere risicotaxatie-instrumenten voor zedendelinquenten beschikbaar (Doren, 1999, in Philipse & Verhagen, 2000). Dit overzicht bespreekt vijf instrumenten die hun bruikbaarheid in binnenen buitenland bewezen hebben en/of die veelbelovend zijn. Tevens is gekeken naar instrumenten die voor de Nederlandse context vertaald zijn.
SVR-20: Sexual Violence Risk-20
De SVR-20 (Boer et al., 1997; Nederlandse vertaling Hildebrand et al., 2000) is een gevalideerd instrument om een gesystematiseerd klinisch oordeel te geven over de kans op nieuwe toekomstige delicten bij eerder veroordeelde zedendelinquenten. Het instrument is opgebouwd uit 20 risicofactoren die op een 3-puntsschaal moeten beantwoord worden: zeker aanwezig, mogelijk aanwezig en niet aanwezig. Uit de meta-analyse van Hanson en Bussière (1998) komt naar voren dat de SVR-20 voor vier van de twintig factoren onvoldoende empirische ondersteuning heeft wat betreft de voorspellende waarde in (toekomstige) seksuele delicten. Dit zijn de factoren: slachtoffer van seksueel misbruik, verslavingsproblematiek, werk gerelateerde problematiek, extreme minimalisatie en ontkenning van
Pagina | 50
het delict. De interraterbetrouwbaarheid van de SVR-20 laat te wensen over; informatie over predictieve validiteit is schaars en tegenstrijdig (zie ook Philipse et al., 2001). Bijkomend probleem is dat deviante seksuele opwinding (en fantasieën) moeilijk te identificeren zijn via practitioners report en zelfrapportage vragenlijsten, terwijl deze risicofactor sterk gerelateerd is aan recidive, zeker wanneer de seksuele gedachten en fantasieën gewelddadig zijn (Bartels & Gannon, 2011). De ontwikkeling van een diagnostisch instrument om deviante seksuele schema’s te meten, moet in de toekomst ontwikkeld worden (Beech, Bartels, & Dixon, 2013).
RRASOR: Rapid Risk Assessment for Sexual Offense Recidivism
De RRASOR (Hanson, 1997) is een actuarieel instrument aan de hand waarvan een toekomstig zedendelict wordt voorspeld. Vier factoren worden gemeten: aantal eerdere zedendelicten, geslacht van het slachtoffer, huidige leeftijd van de delictpleger en verwantschap van de delictpleger met het slachtoffer wat de mate van contact kan indiceren. Deze factoren maken onderdeel uit van de studie van Hanson en Bussière (1998). De RRASOR moet worden gezien als algemene screener om een uitspraak te doen over het risiconiveau en kent een score van 0 tot 6. Andere informatie, zoals afwijkende seksuele voorkeur (zie Hanson & Bussière, 1998), moet in de uiteindelijke risicotaxatie worden meegenomen. Campbell (2000) refereert naar een artikel van Janus en Meehl (1997) waaruit blijkt dat er voor de RRASOR een sterke discrepantie is tussen de sensitiviteit en specificiteit van het instrument. De RRASOR heeft een specificiteit van .97 en slechts een sensitiviteit van .15. Dit betekent dat met een cutoff score van 5 op de RRASOR slechts 15% van de recidivisten geïdentificeerd wordt. De interraterbetrouwbaarheid en voorspellende validiteit van de RRASOR zijn respectievelijk voldoende en goed (Sjostedt & Langstrom, 2001).
SORAG: Sex Offender Risk Appraisal Guide
De SORAG is een actuarieel instrument dat is opgebouwd uit 14 items (Quinsey et al., 1998). De SORAG voorspelt naast seksueel recidive ook algemene geweldsrecidive binnen deze groep. De items worden uiteenlopend gescoord met als vaste referentiepunten ‘-1 = geen problemen, +2 = lichte of milde problemen en +5 = ernstige problemen’. Wanneer het instrument wordt afgemeten tegen de meta-analyse van Hanson en Bussière (1998) dan is er voor drie van de 14 items geen empirische evidentie: alcoholproblemen, beantwoorden aan de DSM-III criteria voor persoonlijkheidsstoornis en beantwoorden aan de DSM-III criteria voor schizofrenie (deze laatste zou zelfs een beschermend effect hebben op recidive volgens de SORAG). De interraterbetrouwbaarheid is voldoende; de predictieve validiteit is matig tot goed.
Static-99
De Static-99 (Hanson & Thornton, 1999; Nederlandse vertaling Van Beek et al., 1999) is een actuarieel instrument dat is opgebouwd uit 10 items die integraal zijn terug te vinden in de RRASOR. De eerste vijf items worden gescoord op basis van officiële documentatie, zoals criminele records. De
Pagina | 51
items 6-10 worden gescoord aan de hand van alle beschikbare informatie; met inbegrip van informatie van dader en slachtoffer(s). De items van de Static-99 zijn zeer relevant volgens de meta-analyse van Hanson en Bussière (1998). De scores op het instrument worden omgezet in vier risicocategorieën: 0,1 = laag, 2,3 = laag gemiddeld, 4,5 = hoog gemiddeld en 6 of meer = hoog. De interraterbetrouwbaarheid van de Static-99 is voldoende en de predictieve validiteit is matig tot goed.
SONAR: Sex Offender Need Assessment Rating
De SONAR (Hanson & Harris, 2000) omvat vijf stabiele risicofactoren (30 items) en vier acute risicofactoren (15 items). De ontwikkelaars van de SONAR hebben vooral aandacht gehad voor dynamische factoren in het instrument in tegenstelling tot de eerder beschreven instrumenten die vooral statische factoren bevatten. Probleem is dat het instrument deels gebaseerd en gevalideerd is op retrospectieve data van gerecidiveerde delinquenten waarbij de ontwikkelaars op de hoogte waren van deze recidieven. De scores van de SONAR worden omgezet in vijf risicocategorieën: -4 tot 3 = laag, 4,5 = laag gemiddeld, 6,7 = gemiddeld, 8,9 = hoog gemiddeld en 10 tot 14 = hoog. De interraterbetrouwbaarheid is voldoende en over de predictieve validiteit is onvoldoende informatie beschikbaar. Geconcludeerd kan worden dat ondanks het groot aantal beschikbare instrumenten om seksueel recidive in te schatten, de psychometrische eigenschappen niet altijd bevredigend zijn en weinig informatie beschikbaar is over de sensitiviteit en specificiteit van de instrumenten. Voor het schatten van het toekomstig recidiverisico van zedendelinquenten, hebben gedragsdeskundigen in de forensische psychiatrie behoefte aan instrumenten die voldoende betrouwbaar, valide, specifiek en sensitief zijn en die focussen op veranderbare dynamische risicofactoren (Mann, Hanson & Thornton, 2010). De Stable-2007 en Acute 2007 voorzien mogelijk in deze behoefte (Hanson et al., 2007). In Nederland wordt momenteel onderzoek gedaan naar de STABLE en ACUTE door ondermeer Jan Willem van den Berg en Wineke Smid, beiden verbonden aan FPC de Van der Hoeven Kliniek, onderdeel
van
de
Forensische
Zorgspecialisten.
Psychometrische
eigenschappen
en
valideringsonderzoek zijn op dit moment niet beschikbaar. 3.5.2. Aanbevelingen Beschrijvende diagnostiek moet steeds plaatsvinden bij zedendelinquenten. Het gebruik van de MSI is aan te bevelen maar is zeer tijdsintensief om af te nemen. De diagnosticus moet zoveel mogelijk collaterale informatie verzamelen over de zedendelinquent, over het delictscenario en de delictanalyse. Centraal staan de ketens van gebeurtenissen, gedachten, gevoelens en gedragingen die samenhangen met een lapse situatie (waarvan de betrokkene zich al dan niet bewust kan zijn aals gevolg van cognitieve en affectieve vervormingen), of een relapse situatie. Het gebruik van impliciete maten
en
impliciete
associatietests
is
interessant
maar
tijdsintensief
in
het
kader
van
verdiepingsdiagnostiek. Wat het gebruik van risicotaxatie-instrumenten betreft wordt aanbevolen om
Pagina | 52
voorlopig de STATIC 99 en de SVR-20 te blijven gebruiken en wordt het valideringsonderzoek van de ACUTE en STABLE afgewacht. Tenslotte moet de vraag worden gesteld of verdiepingsdiagnostiek aangewezen is bij zedendelinquenten vanwege de complexiteit van de problematiek en de noodzaak om uitgebreid testonderzoek te doen.
Pagina | 53
3.5.3. Relevante referenties Andrews, D. A., & Bonta, J. (2010). The psychology of criminal conduct (5th ed.). Cincinnati, OH: Anderson Publishing Co. Andrews, D. A., Bonta, J., & Hoge, R. D. (1990). Classification for effective rehabilitation: Rediscovering psychology. Criminal Justice and Behavior, 17, 19-52. Bartels, R.M., & Gannon, T.A. (2011). Understanding the sexual fantasies of sex offenders and their correlates. Aggression and Violent Behavior, 16(6), 551-561. doi: 10.1016/j.avb.2011.08.002 Beek, D. van, De Doncker, D., & de Ruiter, C. (1999). Static-99. Hanson & Thornton, Nederlandse geautoriseerde vertaling. Forum Educatief, Dr. Henri van der Hoeven Stichting: Utrecht. Beech, A.R., Bartels, R.M., & Dixon, L. (2013). Assessment and Treatment of Distorted Schemas in Sexual Offenders. Trauma Violence & Abuse, 14(1), 54-66. doi: 10.1177/1524838012463970 Boer, D.P., Hart, S.D., Kropp, P.R., & Webster, C.D. (1997). Manual for the Sexual Violence Risk-20. The British Columbia Institute Against Family Violence: Vancouver BC. Buschman, J., Bogaerts, S., Foulger, S., Wilcox, D., Sosnowski, D., & Cushman, B. (2010). Sexual history disclosure polygraph examinations with cybercrime offences: A first Dutch explorative study. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, 2010(54), 395-411. Campbell, T.W. (2000). Sexual predator evaluations and phrenology: Considering issues of evidentiary reliability. Behavioral Sciences and Law, 18, 111-130. Hanson, R.K. (1997). The development of a brief actuarial risk scale for sexual offense recidivism.
(User Report 97-04). Ottawa: Department of the Solicitor General of Canada. Hanson, R.K., & Bussière, M.T. (1998). Predicting relapse: A meta-analysis of sexual offender recidivism studies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 348-362. Hanson, R.K. & Harris, A. (2000). The Sex Offender Need Assessment Rating (SONAR): A method for
measuring change in risk levels (User Report 2000-01). Ottawa: Department of the Solicitor General of Canada. Hanson, R.K., & Thornton, D. (1999). Static-99: Improving actuarial risk assessments for sex
offenders (User Report 99-02). Ottawa: Department of the Solicitor General of Canada. Hanson, R.K., Harris , A.J.R. , Scott, T-L. Helmus, L. (2007). Assessing the Risk of Sexual Offenders on
Community Supervision: The Dynamic Supervision Project . User Report, Corrections Research, Ottawa: Public Safety Canada. Available at: www.drandrewharris.ca/documents/HansonHarris-Scott-Helmus-2007.pdf Hildebrand, M., de Ruiter, C., & van Beek, D.J. (2000). SVR-20: Sexual Violence Risk. Dr. Henri van der Hoeven Stichting: Utrecht.
http://www.efp.nl/site/files/u2/EFP_Diagnostiek_Seksuele_stoornis_website.pdf. http://www.efp.nl/web/images/uploads/publicaties/ksueel_Grensoverschrijdend_Gedrag_versie_1_1.p df.
Pagina | 54
Mann, R.E., Hanson, R.K., & Thornton, D. (2010). Assessing Risk for Sexual Recidivism: Some Proposals on the Nature of Psychologically Meaningful Risk Factors. Sexual Abuse: A Journal
of Research and Treatment, 22, 191-217. Marshall, W.L. (1999). Diagnosing and treating sexual offenders. In A.K. Hess & I.B. Weiner (Eds.),
Handbook of Forensic Psychology (pp. 640-670). New York, Chichester: John Wiley & Sons. Marshall, W. L., Anderson, D., & Fernandez, Y. (1999). Cognitive behavioral treatment of sexual
offenders. New York: Wiley. Philipse, M., & Verhagen, T. (2000). Voor relativering vatbaar. Een reactie op De Ruiter 2000. De
Psycholoog, december, 566-568. Philipse, M., Hilterman, E.L.B., & Doren, D.M. (2001). Tussen mogelijkheid en illusie. Een review van elf risicotaxatie instrumenten voor seksueel delinquenten. Tijdschrift voor Criminologie, 43, 224. Quinsey, V.L., Harris, G.T., Rice, M.E., & Cormier, C.A. (1998). Violent Offenders: Appraising and
Managing Risk. Washington DC: American Psychological Association. Sjostedt, G., & Langstrom, N. (2001). Actuarial assessment of sex offender recidivism risk: A crossvalidation of the RRASOR and the Static-99 in Sweden. Law and Human Behavior, 25(6), 629645. doi: 10.1023/A:1012758307983 Ward, T., Mesler, J., & Yates, P. (2007). Reconstructing the risk-need-responsivity model: A theoretical elaboration and evaluation. Aggression and Violent Behavior, 12, 208-228. Wood, E., & Riggs, S. (2009). Adult Attachment, Cognitive Distortions, and Views of Self, Others, and the Future Among Child Molesters. Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment , 21(3), 375-390. doi: 10.1177/1079063209340142
Pagina | 55
3.6. Verstandelijke beperkingen Tal van studies laten zien dat delinquenten gemiddeld een lagere intelligentie hebben dan nietdelinquenten wat niet betekent dat een laag IQ per definitie een causaal verband heeft met delinquent gedrag. Wel kan worden gesteld dat een laag IQ een kwetsbaarheidsfactor is voor delinquent gedrag, zeker wanneer de omgeving weinig bescherming biedt. Onderzoek toont aan dat een combinatie van familiale deprivatie, weinig betrokkenheid op school, spijbelen, delinquente vrienden en een lager dan gemiddeld IQ, de kans op delinquent gedrag doet toenemen (OR= 3 a 4) (Yun & Lee, 2013). Ook is bekend dat zwakbegaafde kinderen vaker spijbelen en vaker probleemgedrag vertonen. De relatie tussen IQ en delinquent gedrag wordt in de meeste gevallen gemedieerd door andere factoren, zoals ontwikkelingsstoornissen, een gebrekkig geweten, een gebrek aan zelfregulatie, zelfwaardering, school drop-out en frustraties (Stams, Brugman, Dekovic, van Rosmalen, van der Laan, & Gibbs, 2006). In Box 8 werd de WAIS-IV afgenomen bij een jongeman en wordt uitgebreid ingegaan op het disharmonisch profiel wat het interpreteren van zijn totale IQ bijzonder moeilijk maakt. BOX 8 Geslacht: man Nationaliteit: XX Leeftijd: 18 jaar Feiten: XX Onderzoeksgegevens: WAIS IV Face – to – face gesprek Observatie + profiel Goed verzorgde jongeman die wat jonger overkomt dan men op basis van zijn kalenderleeftijd mag verwachten. Hij maakt een gespannen, vriendelijke en beleefde indruk. Werkt goed aan de test. De WAIS vertoont een disharmonisch profiel wat het interpreteren van zijn Totaal IQ (80) moeilijk maakt. Hij haalt een score op verbaal begrip van 98 en een score op perceptueel redeneren van 81. Dit verschil tussen verbaal begrip en perceptueel redeneren, komt slechts bij 12% van de normsteekproef voor. Zijn verbale mogelijkheden zijn gemiddeld en zijn performale vaardigheden liggen op de grens tussen gemiddeld en zwakbegaafd. Op werkgeheugen scoort hij 74 wat een laagbegaafd niveau indiceert. Dergelijk groot verschil tussen verbale capaciteiten en werkgeheugen komt slechts bij ongeveer 3% van de normsteekproef voor. De verwerkingssnelheid is 81 wat beneden gemiddeld niveau is. Een verschil van 17 tussen verbaal begrip en verwerkingssnelheid komt bij 17% van de normsteekproef voor en is dus niet uitzonderlijk. Door de hogere score op verbaal begrip kan de cliënt vaardiger overkomen dan hij in werkelijkheid is. Hij zal bijvoorbeeld in het plannen van zijn werk of bij het opvolgen en uitvoeren van instructies problemen ondervinden. Het is belangrijk om de cliënt vanwege zijn zwakke werkgeheugen korte boodschappen te geven en belangrijke zaken op te schrijven en te herhalen. Conclusies onderzoek (diagnose): Neen, er is alleen onderzoek gedaan naar het IQ van de cliënt. Advies: Er is geen advies uitgebracht, omdat er niet naar is gevraagd. De vraag was alleen gericht op het bepalen van de intelligentie in verband met het bevestigen/uitsluiten van de hypothese dat er sprake is van zwakbegaafdheid.
Pagina | 56
3.6.1. Meetinstrumenten Intelligentie is een samenspel van verstandelijke vermogens, processen en vaardigheden, zoals: kunnen redeneren, relaties leggen, problemen oplossen, regels ontdekken in ongeordend materiaal, nieuwe taken oplossen, zich flexibel kunnen aanpassen aan nieuwe situaties en kunnen leren. Dit samenspel omvat manieren om als zelfregulerend individu met een veranderende omgeving om te gaan en is dus in wezen adaptief, net als het sociaal aanpassingsgedrag (Eniola, 2007). Kwaliteitsvolle individuele intelligentietests zijn tests die de algemene intelligentie beogen en dus een goede dekking hebben van de brede cognitieve vaardigheden. Best zou de intelligentietest minstens vier van de brede cognitieve vaardigheden meten, waaronder zeker de vloeiende en gekristalliseerde intelligentie. Niet alle vermelde intelligentietesten bij het diagnostisch materiaal meten al deze vaardigheden (Jensen, 2011). Intelligentie:
Wechsler Adult Intelligence Scale, fourth edition (WAIS-IV);
De WAIS-IV-NL (Pearson, 2012) meet de algemene intelligentie, het IQ. Het is een individueel toepasbaar klinisch instrument waarmee het intellectuele vermogen van adolescenten en volwassenen tussen de 16 en 84 jaar kan worden bepaald. De WAIS-IV omvat vijftien subtests (overeenkomsten, woordenschat, informatie, begrijpen, blokpatronen, matrix redeneren, figuur samenstellen, gewichten, onvolledige tekeningen, cijferreeksen, rekenen, cijfers en letters nazeggen, symbool zoeken, symbool substitutie coderen en figuur zoeken). Deze subtests meten uiteindelijk vier factoren, namelijk: verbaal begrip, perceptueel redeneren, werkgeheugen en verwerkingssnelheid. Op basis van de WAIS-IV-NL kan een totaal IQ (TIQ) berekend worden. Dit testinstrument is goedgekeurd volgens de COTAN-normen. Zowel de uitgangspunten bij de testconstructie, de normen, als de begripsvaliditeit, zijn voldoende volgens COTAN. De kwaliteit van het testmateriaal, de kwaliteit van de handleiding en de betrouwbaarheid worden als ‘goed’ beoordeeld. Naar COTAN-normen is enkel de criteriumvaliditeit onvoldoende. Hier moet verder onderzoek naar gedaan worden.
Kaufman-Intelligentietest voor Adolescenten en Volwassenen (KAIT, Mulder, Dekker & Dekker, 2004: http://www.prodiagnostiek.be/)
De KAIT-NL (Pearson) is een klinisch instrument dat de algemene intelligentie meet bij adolescenten en volwassenen, gaande van 14 jaar tot 85 en ouder (Dekker, Mulder, & Dekker, 2005). De test bestaat uit drie schalen. De eerste schaal is de ‘Fluid’ schaal. Deze meet diverse vaardigheden, waaronder hypothetisch – deductief redeneren, abstract redeneren, niet – verbale conceptvorming, associatief leren, verbaal begrip en perceptuele organisatie. De tweede schaal is de ‘Crystallized’ schaal en deze schaal meet de integratie van processen, inter-sensorische integratie van stimuli, probleem oplossen, conceptualisatie en redeneren. De derde schaal ten slotte, is de Totaalscore en is bedoeld als een globale maat voor het volledig intellectueel functioneren. De testbatterij bestaat uit
Pagina | 57
tien subtests. Deze batterij kan afgenomen worden in de vorm van een kernbatterij (3 Fluid subtests, 3 Crystallized subtests) of in de vorm van een uitgebreide batterij (kernbatterij plus 4 additionele subtest: Fluid subtest, Crystallized subtest en twee uitgestelde geheugen subtests). Over het algemeen heeft de KAIT-NL een hoge betrouwbaarheid en validiteit. Dit instrument wordt geregeld gebruikt bij forensische doelgroepen (Thompson, Browne, Schmidt, & Boer, 1997).
Groninger Intelligentie Test (GIT, GIT-2)
De GIT-2 (Pearson) is een betrouwbare individuele intelligentietest voor adolescenten vanaf 16 jaar en volwassenen. Deze test kan worden ingezet als psycho-educationele test, als hulpmiddel bij klinisch onderzoek, voor selectieprocedures en om neurologische en psychiatrische stoornissen vast te stellen. De GIT-2 bestaat uit 10 subtests: woordenlijst, legkaarten, vaaropdrachten, sorteren, figuren ontdekken, cijferen, draaikaarten, matrijzen, woorden opnoemen I en woorden opnoemen II. Over het algemeen staat deze test bekend als een betrouwbare test (Bak, Krabbendam, Delespaul, Huistra, Walraven, & van Os, 2008). In Box 9 wordt een casus gepresenteerd waar de GIT-2 is gebruikt als screeningsinstrument met het advies om uitgebreider testonderzoek te doen wat betreft intelligentie. BOX 9 Geslacht: man Nationaliteit: XX Leeftijd: 33 jaar Feiten: Door speedgebruik is patiënt achterdochtig geworden, begint hij in zichzelf te praten en heeft hij agressief gedrag gepleegd tegenover de buurman. Onderzoeksgegevens (Psychologisch onderzoek): Patiënt is druk, beweeglijk en praat snel en veel. Hij vult de vragenlijsten vlot en zonder vragen in. Testpsychologisch onderzoek GIT – 2: Totaalscore van 72: zwakbegaafde intelligentie, weinig motivatie en snel opgeven. SCID – I: Middelengebruik (speel, XTC, alcohol, wiet)vanaf 14 jaar (sociale druk); Is nu 4 maanden clean en 3 maanden gestopt met roken. Patiënt is overtuigd dat hij abstinent kan blijven en niet gecontroleerd kan gebruiken. UCL: Gemiddelde score op alle subschalen uitgezonderd de subschaal ‘Geruststellende en troostende gedachten hanteren’ (zeer lage score). Patiënt geeft aan dat hij nooit denkt dat anderen het ook wel eens moeilijk kunnen hebben. Hanteert geen geruststellende gedachten. SCL- 90: Zeer lage score op subschalen ‘angst’, ‘agorafobie’, ‘depressie’, ‘somatische klachten’, ‘insufficiëntie van denken en handelen’, ‘wantrouwen en interpersoonlijke sensitiviteit’. Weinig lichamelijk disfunctioneren en boosheid. Geen last van slaapproblemen. BDHI – D: Hoge score op directe agressie: veel agressie in de vorm van fysieke of verbale uitingen. Zeer lage score op indirecte agressie: weinig ingehouden woede. Hoge score op sociale wenselijkheid. NPV – 2:
Pagina | 58
Hoge score op subschaal ‘zelfwaardering’: levenslustig, opgewekt, zelfvertrouwen, kan goed omgaan met stress. Hoge score op subschaal ‘zelfgenoegzaamheid’: niet geïnteresseerd in anderen, egoïstisch Bovengemiddelde score op subschaal ‘dominantie’: komt voor zichzelf op, zelfverzekerd, actief in groep. Benedengemiddelde score op subschalen ‘inadequatie’, ‘sociale inadequatie’, verongelijktheid’: goed tegenslagen verwerken, stabiel, sociaal, praat gemakkelijk met anderen, geduldig, tolerant, kan goed naar anderen luisteren. Forensisch psychologische beschouwing Opgenomen in verslavingszorg; In aanraking met politie en justitie wegens middelengebruik. Intelligentie: 72 = zwakbegaafd niveau (maar: onderschatting volgens onderzoeker). Het is een man die negatieve emoties, klachten en eigen tekorten ontkent. Hij heeft de idee alles onder controle te hebben. Er is sprake van alcohol-, amfetamine- en cannabisafhankelijkheid. Aanwijzingen voor ADHD: frequente/ impulsieve wisselingen van dagbesteding, motorische onrust, praat veel, veel sporten.. DSM – IV (diagnoses) AS-I: alcoholafhankelijkheid (in vroege volledige remissie),
amfetamineafhankelijkheid (in vroege volledige
remissie), cannabisafhankelijkheid (in vroege volledige remissie), aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit. AS-IV: problemen met justitie en politie AS-V: 41 – 50 Advies: Uitgebreid IQ onderzoek (rekening houden met verstandelijke beperking) Onderzoek ADHD Intensieve begeleiding bij terugkeer naar de maatschappij
Snijders-Oomen niet-verbale intelligentietest (SON-test)
De SON – tests zijn niet-verbale intelligentietests geschikt voor kinderen en volwassenen van 2,5 tot 40 jaar. De test is een niet-verbale test omdat ze zonder te spreken of geschreven taal te gebruiken kan worden afgenomen. De eerste versie van de SON-tests werd ontwikkeld door Nan SnijdersOomen voor onderzoek naar cognitief functioneren van dove kinderen. De eerste herziening van de tests dateert van 1958 en was genormeerd voor horende en dove kinderen. De SON – R 2.5-7 bestaat uit zes subtest (mozaïeken, categorieën, puzzels, analogieën, situaties en patronen) en de SON – R 640 bestaat uit vier subtests (analogieën, mozaïeken, categorieën en patronen). Dit klinisch instrument is volgens de COTAN – normen goedgekeurd. Voor beide leeftijdscategorieën zijn de uitgangspunten van de testconstructie, de kwaliteit van het testmateriaal, de kwaliteit van de handleiding, de normen, de betrouwbaarheid, de begripsvaliditeit en de criteriumvaliditeit goed (van Drunen, 2003; Tellegen, Winkel, Wijnberg-Williams, & Laros, 1998; 2005).
Test COgnitieve VAARdigheden (COVAAR: Buyse, Verschueren, & Magez, 2005 )
De COVAAR is een psychologische test naar de cognitieve vaardigheden van volwassenen. Deze test is een redeneertest en een leerproef waarbij taalkennis een minieme rol speelt bij het oplossen van de vragen en bij het instrueren van de persoon. De test is ontwikkeld om voor anderstalige nieuwkomers of kandidaat-leerlingen Nederlands te kunnen inschatten volgens welke leermethode zij het best onderricht kunnen worden. De test is in opdracht van de Vlaamse Onderwijsraad (VLOR) ontwikkeld door Walter Magez (schoolpsychologie: Katholieke Universiteit Leuven) (Buyse, Verschueren, &
Pagina | 59
Magez, 2005). Oorspronkelijk was de test voor volwassenen en sinds 2006-2007 wordt aan een jongerenversie gewerkt met aangepast normeringen. Suggesties voor aanvullend psychodiagnostisch onderzoek Bij aanvullend psychodiagnostisch onderzoek kan worden gedacht aan neuropsychologisch onderzoek waarmee de aandachtsfuncties en het executief functioneren (werkgeheugen, flexibiliteit, planning, responsinhibitie) en andere modaliteiten kunnen worden vastgelegd. Te denken valt aan: Complexe figuur van Rey, VLG; verhalen Rivermead; Word Fluency Test; BADS dierentuinplattegrond en actieplan; Tower of London; Trailmaking; Winconsin Cardsorting test; Stroop. 3.6.2. Aanbevelingen Ongeveer 30% van de forensisch psychiatrisch cliënten (veroordeelden en verdachten) is belast met een totaal IQ dat lager is dan 90 (Van Emmerik, 2001). Effectief toezicht en risk management van deze populatie vereist de juiste diagnostiek. Intelligentie onderzoek moet bij voorkeur gebeuren aan de hand van de WAIS-IV. De GIT-2 kan worden gebruikt als screening. Echter, een lage intelligentie moet
steeds
in
neuropsychologische
relatie
tot
andere
functiestoornissen,
eventuele
psychiatrische
sociaal-emotionele
en
ziektebeelden,
morele
relevante
ontwikkeling
worden
onderzocht (http://www.efp.nl/web/images/uploads/Tekstversie_TF_LVB_Vwrd_Inleiding_H1_2_4_5.pdf).
Ook
moet steeds zorgvuldig worden afgewogen of bijvoorbeeld de diagnose ‘persoonlijkheidsstoornis’ al dan niet gegeven kan worden gegeven aan iemand die een verlaagd IQ heeft.
Pagina | 60
3.6.3. Relevante referenties Bak, M., Krabbendam, L., Delespaul, P., Huistra, K., Walraven, W., & van Os, J. (2008). Executive function does not predict coping with symptoms in stable patients with a diagnosis of schizophrenia. BMC Psychiatry, 8(39), 10.1186/1471-244X-8-39 Buyse, E., Verschueren, K., Magez, W. (2005). De ontwikkeling en validering van een cognitievevaardigheidstest voor volwassen anderstaligen. Nederlands tijdschrift voor de psychologie, 60, 15-25. Emmerik, J.L. van (2001). De terbeschikkingstelling in maat en getal. Een beschrijving van de tbs-
populatie in de periode 1995-2000. Den Haag: Dienst Justitiële Inrichtingen. Eniola, M.S. (2007). The Influence of Emotional Intelligence and Self-Regulation Strategies on Remediation of Aggressive Behaviours in Adolescent with Visual Impairment. Studies on
Ethno-Medicine, 1(1), 71-77. Dekker, R., Mulder, J., Dekker, P. (2005). Nederlandstalige bewerking van de Kaufman Adolescent and Adult Intelligence test: KAIT. De Psycholoog, 40, 451-457. Drieschner, K.H., Marrozos, I., & Regenboog, M. (2013). Prevalence and risk factors of inpatient aggression by adults with intellectual disabilities and severe challenging behaviour: A longterm prospective study in two Dutch treatment facilities. Research in Developmental
Disabilities, 34(8), 2407-2418. doi: 10.1016/j.ridd.2013.04.008. Drunen, P. van (2003). Tussen traditie en vernieuwing. Zestig jaar SON-tests. Amsterdam: Boom test uitgevers. http://www.prodiagnostiek.be/ http://www.efp.nl/web/images/uploads/Tekstversie_TF_LVB_Vwrd_Inleiding_H1_2_4_5.pdf Jensen, A.R. (2011). The theory of intelligence and its measurement. Intelligence, 39(4), 171-177. doi: 10.1016/j.intell.2011.03.004 Stams, G.J., Brugman, D., Dekovic, M., van Rosmalen, L., van der Laan, P., & Gibbs, J.C. (2006). The moral judgment of juvenile delinquents: A meta-analysis. Journal of Abnormal Child
Psychology, 34(5), 697-713. doi: 10.1007/s10802-006-9056-5 Tellegen, P.J., Winkel, M., Wijnberg-Williams, B. & Laros, J.A. (1998, 2005). SON-R 2,5-7: Snijders-
Oomen niet-verbale intelligentietest: Verantwoording en handleiding. Amsterdam: Hogrefe uitgevers. Thompson, A., Browne, J., Schmidt, F., & Boer, M. (1997). Validity of the Kaufman Brief Intelligence Test and a four-subtest WISC-III short form with adolescent offenders. Assessment, 4(4), 385-394. Yun, I., & Lee, J. (2013). IQ and Delinquency: The Differential Detection Hypothesis Revisited. Youth
Violence and Juvenile Justice, 11(3), 196-211. doi: 10.1177/1541204012463410
Pagina | 61
3.7. Ontwikkelingsstoornissen Er
zijn
veel
studies
verricht
naar
de
relatie
tussen
deviant
en
crimineel
gedrag,
ontwikkelingsstoornissen en de ernst en persistentie van een delinquent carrière. Moffitt (1993) was een van de eerste die aan de hand van het dual taxonomy model een verband legde tussen criminele carrière, leeftijd eerste delict en de ontwikkelingspsychologie (Moffitt & Caspi, 2001). Zij onderscheidde twee trajecten: de adolescent-limited offender en de adolescent-persistent offender. De tweede groep start gemiddeld vroeger met delinquent gedrag en wordt gekenmerkt door ontwikkelingsstoornissen zoals (ernstige) gedragsproblemen en ADHD. De eerste groep start gemiddeld later (tienertijd, adolescentie) met delinquent gedrag, en er is veel minder sprake van ontwikkelingsstoornissen.
Antisocial
gedrag
wordt
in
onderzoek
geassocieerd
met
ontwikkelingsstoornissen (DeLisi, Neppl, Lohman, Vaughn, & Shook, 2013). Box 10 illustreert een fragment uit een verdiepingsdiagnostiek onderzoek van een man waarbij sprake is van een ontwikkelingsstoornis. BOX 10 Geslacht: man Nationaliteit: XX Leeftijd: XX Feiten: gewelddadig gedrag Onderzoeksgegevens: WAIS – III SIPP – 118 2 face – to – face gesprekken Conclusies onderzoek (diagnoses): AS-I: ADHD dd, PTSS dd AS-II: antisociale persoonlijkheidsstoornis AS-III: hernia AS-IV: beperkt netwerk, geen werk na detentie en zorgen omtrent zijn vriendin die kampt met psychische problemen AS-V: 41 – 50 Bij deze man is er sprake van een antisociale persoonlijkheidsstoornis en zijn er klinische symptomen van ADHD en PTSS. De man is herhaaldelijk in contact met justitie gekomen, heeft een verleden van impulsief gedrag, heeft herhaaldelijke gewelddadig gedrag gepleegd en heeft moeite met financiële verplichtingen na te komen. Advies: ambulante zorg tussen 9 en 24 maanden. Behandeling en begeleiding worden noodzakelijk geacht bij re-integratietraject. Individuele en/of groepstherapie Patiënt staat open voor hulp
3.7.1. Meetinstrumenten Screening op kenmerken van autisme en ADHD
Pagina | 62
Screening op kenmerken van bijvoorbeeld autisme gebeurt aan de hand van (1) dossieranalyse aan de hand van het opvragen van informatie over de schoolloopbaan en opvoedings- en begeleidingssituaties); (2) anamnese vanuit het perspectief van de cliënt; (3) heteroanamnese aan de hand van informatie afkomstig van de omgeving van de cliënt, zoals de ouders, partner, naasten, etc. en (4) ontwikkelingsanamnese wat betekent het in kaart brengen van de vroegkinderlijke ontwikkeling wat veelal gebeurt met hulp van de ouders. Tevens willen we het belang van specialistisch (medisch)psychiatrisch onderzoek benadrukken, zoals is omschreven in de diagnostiekrichtlijn voor mensen met een verstandelijke beperking en (vermoeden van) autismespectrum stoornis. Belangrijk te onderlijnen is dat er bij mensen met een verstandelijke beperking vaak sprake is van onderdiagnostiek van somatische problemen (waaronder gehoor- en visus- problemen alsook genetische afwijkingen) (http://www.autismeoverijssel.nl/uploads/Diagnostiekrichtlijn_VG_ASS_2011.pdf). Instrumenten: •
Autisme en Verwanten stoornissen schaal (AVZ-R; Kraijer, 1999)
De AVZ–R is een observatieschaal en wordt gezien als een screeningsinstrument voor individuen met een verstandelijke beperking van alle niveaus van functioneren, gaande van 2 tot en met 70 jaar. Deze test is bedoeld voor het screenen van autisme en verwante contactstoornissen en bestaat uit 12 items. Elk item is met zorg omschreven en op bruikbaarheid getoetst. De COTAN beoordeelt de normen, de betrouwbaarheid en de begripsvaliditeit als goed en de criteriumvaliditeit als voldoende.
•
Gestructureerd interview, bijvoorbeeld middels ADI-R (autisme diagnostisch interviewrevised).
De ADI-R is een gestructureerd diagnostisch interview dat wordt afgenomen om autisme te kunnen classificeren bij een kind of een volwassene. De ouders of verzorgers fungeren hierbij als informanten. Zij zijn een onmiskenbare bron van informatie bij de diagnostiek van autisme, omdat zij de problemen kennen die de persoon in kwestie in het dagelijkse leven ervaart. Ook zijn zij het beste op de hoogte van de ontwikkelingsgeschiedenis van de persoon. De ADI-R kwantificeert de drie domeinen van autismespectrum stoornissen (ASS): de wederkerige sociale relaties, de communicatie en de beperkte, repetitieve en stereotiepe gedragspatronen. Het doel van deze test is enerzijds om een onderscheid te kunnen maken tussen autisme en andere ontwikkelingsstoornissen. Anderzijds dient deze test om de gedragingen die verband houden met een autismespectrum stoornis te beoordelen met het oog op het vaststellen van de formele diagnose van autisme of op het beschrijven van het huidige gedrag voor het opstellen van de behandelingsplannen (http://www.hogrefe.nl/producten/productensingle/adi-r-autisme-diagnostisch-interview-revised.html).
De
ontwikkelaars
van
de
Richtlijn
Diagnostiek concluderen het volgende: de ADI-R heeft een hoge specificiteit, maar een lage sensitiviteit voor het identificeren van autisme op de leeftijd van 20 maanden. De ADI-R is niet beoordeeld door COTAN.
Pagina | 63
•
Vragenlijst t.b.v. ontwikkelingsanamnese (Rimland, ATG, DISCO)
De Rimland is een semigestructureerd interview waarin de algemene ontwikkelingsdomeinen zoals sociaal-emotionele ontwikkeling, spelontwikkeling en (senso)motorische ontwikkeling doorlopen worden. Daarnaast worden ook vragen over gezin en stamgezin gesteld en worden bijzondere aspecten nagevraagd, zoals: specifieke interesses, angsten en zintuiglijke ontwikkeling. De ATG – vragenlijst brengt het verloop van de vroegkinderlijke ontwikkeling in beeld en is specifiek gericht op een mogelijke autismespectrum stoornis. Van deze vragenlijst is de validiteit en betrouwbaarheid niet bekend. Ook de DISCO, een semigestructureerd interview, is een goed bruikbaar instrument voor de anamnese. Dit instrument screent de anamnese op autismespectrum stoornissen en is goed gestructureerd om informatie te verkrijgen over de ontwikkelingsgeschiedenis. Ook hier werden, net zoals in de Rimland, vragen gesteld over de sociaal-emotionele ontwikkeling, spelontwikkeling en (senso)motorische ontwikkeling. Daarnaast werden er ook vragen gesteld over taal, communicatie en over specifieke vaardigheden (http://cckan.ruhosting.nl/Diagnostiek%20ASS%20Volwassenen%20PIN%2007.pdf).
Het Diagnostisch Interview voor ADHD bij volwassenen (DIVA; Kooij & Francken, 2007)
De Diva is gebaseerd op de DSM-IV criteria en is het eerste gestructureerde Nederlandse interview voor ADHD bij volwassenen. Om de aan- of afwezigheid van elk criterium in kindertijd en de volwassenheid te beoordelen, worden er voorbeelden voor beide levensfasen gegeven die gebaseerd zijn op klinische ervaring. De DIVA kan worden afgenomen bij volwassenen in aanwezigheid van de partner en familieleden waardoor anamnestische en hetero-anamnestische informatie gelijktijdig kan worden verzameld en beoordeeld. Het afnemen van de DIVA neemt ongeveer anderhalf uur in beslag. De DIVA richt zich uitsluitend op de symptomen van ADHD. Volgens Kooij en Francken (2007) gaat ADHD bij kinderen en volwassenen in 75% van de gevallen gepaard met comorbide stoornissen waardoor het onvoldoende is om alleen ADHD vast te stellen. Ook screenen en testen op comorbide stoornissen, zoals angststoornissen, depressie, bipolaire stoornissen, verslaving, slaapproblemen en persoonlijkheidsstoornissen is belangrijk en is noodzakelijk voor de differentiaal diagnostiek van ADHD op volwassen leeftijd. 3.7.2. Aanbevelingen Niettegenstaande er veel onderzoek is gedaan naar autisme, autismespectrum stoornissen en ADHD in relatie tot delinquent gedrag, is er geregeld sprake van onderdiagnostiek van deze aandoeningen. Het onderzoeken van deze stoornissen moet steeds samengaan met differentiaal diagnostiek. Het betrekken
van
een
medisch
specialist
en
een
klinisch
psycholoog
gespecialiseerd
in
ontwikkelingsstoornissen en een uitgebreid multi-informant interview is een noodzaak.
Pagina | 64
3.7.3. Relevante referenties DeLisi, M., Neppl, T.K., Lohman, B.J., Vaughn, M.G., & Shook, J.J. (2013). Early starters: Which type of criminal onset matters most for delinquent careers? Journal of Criminal Justice, 41(1), 1217. doi: 10.1016/j.jcrimjus.2012.10.002. Geluk, C.A.M.L., Jansen, L.M.C., Vermeiren, R., Doreleijers, T.A.H., van Domburgh, L., de Bildt, A., Twisk, J.W.R., & Hartman, C.A. (2012). Autistic symptoms in childhood arrestees: longitudinal association with delinquent behavior. Journal of Child Psychology and Psychiatry , 53(2), 160167. doi: 10.1111/j.1469-7610.2011.02456.x http://www.autismeoverijssel.nl/uploads/Diagnostiekrichtlijn_VG_ASS_2011.pdf http://www.landelijknetwerkautisme.nl/index.php?pid=145 http://www.hogrefe.nl/producten/producten-single/adi-r-autisme-diagnostisch-interview-revised.html http://cckan.ruhosting.nl/Diagnostiek%20ASS%20Volwassenen%20PIN%2007.pdf http://cckan.ruhosting.nl/Diagnostiek%20ASS%20Volwassenen%20PIN%2007.pdf .
Kooij, J.J.S., & Francken, M.H. (2007). DIVA: Diagnostisch Interview voor AADHD bij volwassenen (printversie). Kenniscentrum ADHD bij volwassenen, PsyQ, versie 2007.. Moffitt,
T.E.
(1993).
Adolescence-Limited
and
Life-Course-Persistent
Antisocial
Behavior.
A
Developmental Taxonomy. Psychological Review, 100(4), 674-701. doi: 10.1037/0033295X.100.4.674 Moffitt, T.E., & Caspi, A. (2001). Childhood predictors differentiate life-course persistent and adolescence-limited antisocial pathways among males and females. Developmental and
Psychopathology, 13(2), 355-375. doi: 10.1017/S0954579401002097
Pagina | 65
3.8. Stoornissen in de impulsbeheersing Een impulscontrole stoornis is veel voorkomend onder delinquente jongeren en volwassenen en wordt gekenmerkt door een gebrek aan impulsbeheersing en hangt samen met agressie- en emotieregulatie, waardoor ze op geregelde tijdstippen grensoverschrijdend, gewelddadig en delinquent gedrag plegen. Een individu dat lijdt aan stoornissen in de impulsbeheersing heeft op de eerste plaats problemen om gedragsimpulsen onder controle te houden. Het zich niet kunnen beheersen kan het gevolg zijn van (een
combinatie
van)
verschillende
psychische
factoren,
zoals
verslaving,
een
antisociale
persoonlijkheidsstoornis en problemen in de hormonenhuishouding (Retz, Retz-Junginger, Supprian, Thome, & Rosler, 2004; Harty, Galanopoulos, Newcorn, & Halperin, 2013). Impulscontrole problematiek kan samenhangen met omgevingsfactoren, zoals opgroeien in een buurt waar veel geweld is, en geboren worden in een gezin waar een van de ouders bijvoorbeeld ook lijdt aan ADHD (Paclt, Koudelova, Krepelova, Uhlikova, Gazdikova, & Bauer, 2005). Box 11 geeft inzicht in een verdiepingsdiagnostisch onderzoek dat werd uitgevoerd bij een vrouw.
BOX 11 Geslacht: vrouw Nationaliteit: XX Leeftijd: XX Feiten: Eind 2010 begonnen met gokken, half 2011 zoekt ze behandeling maar er is sprake van herval. Ze woont in bij XX en vervalst zijn handtekening en steelt geld. Onderzoeksgegevens (Psychologisch onderzoek): GIT – 2: Totale IQ is 88: op de grens van beneden gemiddeld en gemiddeld. SCL – 90: Last van depressieve klachten en slaapproblemen. NVM: Extraverte vrouw, geneigd om spanningen om te zetten in lichamelijke klachten, last van gevoelens van ontevredenheid en agressie, last van vreemde ervaringen. Is geneigd negatieve gevoelens te externaliseren en om impulsief en sociaal onaangepast te reageren. UCL: Scoort hoog op de subschalen palliatieve reactie, vermijden, passief reactiepatroon en expressie van emoties. Conclusie (diagnoses) - Forensisch psychologische beschouwing: AS-I: depressieve stoornis, eenmalige episode, stoornis in de impulsbeheersing NAO, pathologisch gokken (in het verleden), AS-III: zweer na maagverkleining AS-IV: problemen binnen de primaire steungroep, problemen gebonden aan de sociale omgeving, werkproblemen,
woonproblemen,
financiële
problemen,
problemen
met
de
toegankelijkheid
van
gezondheidszorgdiensten, problemen met justitie/politie AS-V: 31 - 40 Advies:
Pagina | 66
Ambulante zorg, begeleiding bij As-IV problematiek, medicatie overwegen ter ondersteuning, zolang de As-V problematiek nog zo omvangrijk is. Behandeling op impulsief gedrag: agressie, eten en hernieuwde diagnostiek wanneer situationele stress is verminderd
Een stoornis in de impulsbeheersing wordt gekenmerkt door het herhaaldelijk niet in staat zijn zich te verzetten tegen bepaalde schadelijke en/of verboden activiteiten. Individuen met een stoornis in de impulsbeheersing zijn niet of slecht in staat aan een bepaalde impuls, neiging of verleiding te weerstaan die schadelijk is voor zichzelf of voor anderen in de omgeving. De patiënten leven namelijk in de ban van die neiging. Het toegeven aan de impuls kan ernstige gevolgen inhouden. Vóór de activiteit voelen mensen met een impulscontrole stoornis zich meestal heel erg opgewonden. Ze ervaren een verhoogd spanningsgevoel. Tijdens de activiteit zijn er gevoelens van lust, ontspanning en voldoening en direct na de activiteit ervaren ze een opgelucht gevoel. Een tijdje later, na de daad, komen vaak gevoelens van schuld en spijt naar boven. Stoornissen in de impulsbeheersing worden uitvoerig beschreven in de DSM. De DSM-V (APA, 2013) vermeldt zes stoornissen in de impulsbeheersing: periodieke explosieve stoornis, kleptomanie, pyromanie, pathologisch gokken, trichotillomanie en stoornissen in de impulsbeheersing NAO. De periodieke explosieve stoornis wordt gekenmerkt door verschillende afzonderlijke episodes van agressieve impulsen die aanleiding kunnen geven tot gewelddadig gedrag. De mate van geweld is niet in verhouding tot de stressveroorzakende factor en de agressieve episodes zijn niet toe te schrijven aan andere psychiatrische stoornissen, fysiologische gevolgen van een middel of lichamelijke aandoeningen. Kleptomanie betreft de onmogelijkheid om zicht te verzetten tegen impulsen om goederen te stellen die niet bedoeld zijn voor eigen gebruik of voor verkoop. Daarnaast wordt kleptomanie gekenmerkt door verhoogde opwinding vóór het delict en een gevoel van bevrediging en lust op het moment van het delict. Het stelen is niet het gevolg van een andere psychiatrische stoornis en wordt niet gedaan als gevolg van wraak, of is een uiting van een waan of hallucinatie. Pyromanie betreft het opzettelijk en doelbewust brandstichten, gekenmerkt door spanning vóór het delict, fascinatie door vuur, de situatie die er omheen ontstaat en lust en bevrediging tijdens het brandstichten of voldoening hebben door het kijken naar de gevolgen die het brandstichten met zich meebrengt. Ook hier geldt dat brandstichting geen uiting is van woede, wraak, winstbejag, ideologieën; en geen uiting is van een waan of hallucinatie of het gevolg is van bijvoorbeeld dementia of zwakzinnigheid. Pathologisch gokken betreft recidiverend en aanhoudend onaangepast gokgedrag dat niet is toe te schrijven aan bijvoorbeeld een manische episode. Voor de criteria waaraan de diagnose pathologisch gokken moet voldoen verwijzen we naar de DSM-V (APA, 2013), 312.31 (F63.0) “Pathological Gambling”. Trichotillomania wil zeggen het herhaaldelijk uittrekken van de eigen haren. Vóór het uittrekken van de haren ontstaat een spanning, of bij pogingen om te weerstaan aan het gedrag ontstaat opwinding. Het uittrekken van de haren geeft bevrediging. De stoornis mag niet worden toegeschreven aan een andere psychische stoornis. Tenslotte zijn er nog stoornissen in de impulsbeheersing NAO. Dit zijn stoornissen in de impulsbeheersing die niet aan de criteria voldoen van
Pagina | 67
andere specifieke stoornissen in de impulsbeheersing of van andere psychische stoornissen met kenmerken van impulsbeheersing, zoals ADHD. 3.8.1. Meetinstrumenten Om stoornissen in de impulsbeheersing te meten, zijn een aantal instrumenten beschikbaar.
•
Barratt Impulsivity Scale-11 (BIS-11; Barratt, 1994))
Dit is een zelfrapportage vragenlijst en wordt dikwijls gebruikt als meting van impulsiviteit (Barratt, 1994). Deze schaal bestaat uit 30 items die gescoord worden zodat ze uiteindelijk een totaalscore opleveren die uiteen wordt gezet in zes eerste–orde factoren (aandachtstekort, gedragsimpulsiviteit, gebrek aan zelfcontrole, gebrek aan cognitieve impulsiviteit, gebrek aan volharding, cognitieve impulsiviteit) en drie tweede–orde factoren (aandachtsproblemen, motorische impulsiviteit en planningsimpulsiviteit). De interne consistentie van deze schaal is goed (0.79 tot 0.83) (zie verder Hardesty, 2008).
•
Behavioral Inhibition and Acitivation Scales (BIS-BAS; Carver & White, 1994)
Een tweede instrument voor de meting van de stoornis in de impulscontrole zijn de ‘Behavioral Inhibition and Activation Scales (BIS/BAS). De BIS/BAS is ontworpen om de dispositionele gevoeligheid voor het gedragsvermijdingssysteem (BIS) en het gedragsbenaderingssysteem (BAS) te beoordelen. Doelen die we proberen te bereiken zullen worden beloond door het BAS. Het BIS zorgt er echter voor dat we gestraft en operant geconditioneerd worden voor dingen die we moeten vermijden. Mensen die impulsief zijn, hebben een hoge BAS en een lage BIS. Mensen die echter een aanleg hebben voor angst, hebben net een hoge BIS en een lage BAS. Dit instrument bestaat uit 20 items die gescoord kunnen worden op een vierpunten schaal, gaande van ‘helemaal niet akkoord’ tot ‘volledig akkoord’. De test bestaat uit twee subschalen, namelijk het Behavior Inhibition System (BIS) en het Behavioral Activation System (BAS). Deze laatste bevat zelf nog eens drie subschalen, namelijk: reward responsiveness (RR), Drive (D) en Fun Seeking (FS). De Nederlandse factorstructuur is vergelijkbaar met de Engelse versie en kan als goed worden beoordeeld (Franken, Muris, & Rassin, 2005), alsook betrouwbaarheid en validiteit (Yu, Branje, Keijsers, & Meeus, 2011). 3.8.2. Aanbevelingen Eerder in dit rapport werden instrumenten besproken die impulsiviteit meten. In dit laatste hoofdstuk werden twee belangrijk instrumenten (BIS-11 en BIS/BAS) besproken die in het kader van verdiepingsdiagnostiek ten behoeve van de Reclassering zeker kunnen worden gebruikt. Belangrijk is diagnostisch onderzoek naar de oorzaak van stoornissen in de impulsbeheersing. Differentiële diagnostiek is belangrijk, omdat stoornissen in de impulsbeheersing zeer frequent voorkomen bij stoornissen andere dan in dit hoofdstuk besproken. Zo is bekend dat impulsiviteit als gevolg van ADHD een heel andere ontstaansgrond en behandeling kent. Hetzelfde kan worden gezegd van
Pagina | 68
impulsiviteit als gevolg van bijvoorbeeld een verstandelijke beperking. De impact van stoornissen in de impulsbeheersing in de forensische psychiatrie blijkt ondermeer uit het feit dat de meeste risicotaxatie-instrumenten om algemeen, gewelddadig en seksueel recidive te meten, de factor impulsiviteit als belangrijke voorspeller voor toekomstig gewelddadig gedrag hebben opgenomen.
Pagina | 69
3.8.2. Relevante referenties Barratt, E.S. (1994). Impulsiveness and Aggression. In Monahan, J. and H. J. Steadman (Eds.),
Violence and Mental Disorder: Developments in Risk Assessment (pp. 61-79). University of Chicago Press, Chicago, IL. Carver, C. S., & White, T. L. (1994). Behavioral inhibition, behavioral activation, and affective responses to impending reward and punishment: The BIS/BAS Scales. Journal of Personality
and Social Psychology, 67(2), 319-333. doi: 10.1037/0022-3514.67.2.319 Franken, I.H.A., Muris, P., & Rassin, E. (2005). Psychometric properties of the Dutch BIS/BAS Scales.
Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 27(1), 25-30. doi: 10.1007/s10862005-3262-2 Hardesty, D.E. (2008). Increased 'trait' impulsivity in PD patients with subthalamic DBS: Use of the Barratt Impulsiveness Scale (BIS-11) to measure impulsivity in a PD sub-population.
Movement Disorders, 23(9), 1347-1348. Harty, S.C., Galanopoulos, S., Newcorn, J.H., & Halperin, J.M. (2013). Delinquency, Aggression, and Attention-Related Problem Behaviors Differentially Predict Adolescent Substance Use in Individuals Diagnosed with ADHD. American Journal on Addictions, 22(6), 543-550. doi: 10.1111/j.1521-0391.2013.12015.x Paclt, I., Koudelova, J., Krepelova, A., Uhlikova, P., Gazdikova, M., & Bauer, P. (2005). Biochemical markers and genetic research of ADHD. Neuroendocrinology Letters, 26(4), 423-430. Retz, W., Retz-Junginger, P., Supprian, T., Thome, J., & Rosler, M. (2004). Association of serotonin transporter promoter gene polymorphism with violence: Relation with personality disorders, impulsivity, and childhood ADHD psychopathology. Behavioral Sciences & The Law, 22(3), 415-425. doi: 10.1002/bsl.589 Yu, R.Q., Branje, S.J.T., Keijsers, L., & Meeus, W.H.J. (2011). Psychometric Characteristics of Carver and White's BIS/BAS Scales in Dutch Adolescents and Their Mothers. Journal of Personality
Assessment, 93(5), 500-507. doi: 10.1080/00223891.2011.595745
Pagina | 70
4. Besluit In deze literatuurscan is een overzicht gegeven van instrumenten, testen en interviews die gebruikt kunnen worden voor verdiepingsdiagnostiek uitgevoerd door forensische poli’s ten behoeve van reclasseringscliënten. Dit verslag maakt onderdeel uit van de opdracht verdiepingsdiagnostiek ten behoeve van de drie Reclasseringsorganisaties die ons door de landelijke werkgroep ‘Kwaliteit Forensische Zorg’ werd gegund. Het rapport biedt richtlijnen en aanbevelingen gebaseerd op wetenschappelijke ondersteuning en kan als onderlegger worden gebruikt naast het ‘landelijk protocol verdiepingsdiagnostiek’. Het rapport geeft een overzicht van kwaliteitskenmerken van aanbevolen zelfrapportage vragenlijsten, testen en semigestructureerde interviews die gebruikt kunnen worden bij het uitvoeren van verdiepingsdiagnostiek bij acht geprioriteerde psychiatrische stoornissen die in dit rapport werden toegelicht (persoonlijkheidsstoornissen, stoornissen in het gebruik van alcohol, dubbele diagnose, psychotische problemen, seksuele stoornissen, verstandelijke beperkingen, ontwikkelingsstoornissen en stoornissen in de impulscontrole). Deze acht stoornisdomeinen zijn herkenbaar en dekkend voor de Nederlandse forensische populatie die in aanraking komt met de drie Reclasseringsorganisaties. De boxen in het rapport geven een beeld van de problematiek van reclasseringscliënten en de verdiepingsdiagnostiek zoals uitgevoerd door forensische poli’s. Ook laten de boxen zien dat er variëteit is wat betreft de uitvoering van verdiepingsdiagnostiek. Elke diagnostiek wordt verondersteld kennis en kunde te hebben van verdiepingsdiagnostiek en eigen gefundeerde keuzes te kunnen maken welke instrumenten bij welke cliënten moeten gebruikt worden. We adviseren wel om gebruik te maken van instrumenten en testen te gebruiken die in Nederland gevalideerd zijn op forensische groepen omdat de beroepscode voor psychologen dit voorschrijft. Alleen gebruik maken van instrumenten in de COTAN is te hoog gegrepen.
Dit
rapport
geeft
theoretische
handvatten
die
de
samenwerking
tussen
Reclasseringsorganisaties en de forensisch psychiatrische poliklinieken alleen maar kunnen bevorderen.
Pagina | 71
