(literatuur)onderzoek Huisarts en wijkverpleegkundige na 1 januari 2015
Juli 2014
Inhoudsopgave Inhoudsopgave ........................................................................................................................................ 2 Ontwikkelingen en beleidsvoornemens ................................................................................................... 3 Aanpak (literatuur)onderzoek .................................................................................................................. 3 Het literatuuronderzoek ........................................................................................................................... 4 Standpunt Ministerie van WWS .......................................................................................................... 4 Standpunt LHV .................................................................................................................................... 4 Standpunt NHG ................................................................................................................................... 5 Standpunt Zorgverzekeraars Nederland ............................................................................................. 6 Standpunt Achmea .............................................................................................................................. 6 Standpunt Buurtzorg ........................................................................................................................... 7 Standpunt ActiZ ................................................................................................................................... 7 Standpunt Vereniging Nederlandse Gemeenten (VNG) ..................................................................... 8 Informatie Nivel ................................................................................................................................... 8 Resultaten literatuuronderzoek................................................................................................................ 9 Gesprekken thuiszorgorganisaties ........................................................................................................ 10 Thuiszorgorganisatie A .............................................................. Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. Thuiszorgorganiastie B .............................................................. Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. Thuiszorgorganisatie C .............................................................. Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. De theorie en de praktijk ........................................................................................................................ 14 Model Ketenzorg Ouderen Midden Nederland ...................................................................................... 15 Nota Bene .............................................................................................................................................. 16 BIJLAGEN: Bijlage A: Literatuurlijst/bronvermelding ................................................................................................ 16 Bijlage B: gebruikte afkortingen ............................................................................................................. 18
2
Ontwikkelingen en beleidsvoornemens Vanwege vergrijzing en toenemende zorgkosten wordt de langdurige zorg in 2015 ingrijpend hervormd. Bij de nieuwe manier van zorgverlening ligt de focus op zelfstandigheid, zelfredzaamheid, ontzorgen, kwaliteit van leven en gepast zorggebruik. Zorg en ondersteuning gezamenlijk moeten de burger in staat stellen om zo lang mogelijk in de eigen omgeving te blijven, ondanks ziekte, beperking of ouderdom. De vraag van de burger en zijn (on)mogelijkheden zijn bepalend voor de zorg of ondersteuning die hij ontvangt. Er wordt ingezet op meer informele zorg en zelf (mee)betalen aan zorg en ondersteuning. De regering heeft drie beweegredenen om het stelsel van langdurige zorg te herzien, namelijk: - het verbeteren van kwaliteit van ondersteuning en zorg - het vergroten van de betrokkenheid van de samenleving (meer voor elkaar zorgen) - de financiële houdbaarheid en beheersbaarheid van de langdurige zorg. De Jeugdwet, de Zorgverzekeringswet, de Wet maatschappelijke ondersteuning en een nieuwe wet, de Wet langdurige zorg, dienen vanaf 2015 een dekkend zorgaanbod te bieden. Op 1 januari 2015 wordt de extramurale persoonlijke verzorging en verpleging overgeheveld van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) naar de Zorgverzekeringswet (Zvw), die wordt uitgevoerd door de zorgverzekeraars. Gemeenten worden vanuit de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo) verantwoordelijk voor de ondersteuning van mensen met een beperking. Dit geld tevens voor begeleiding en verzorging. Tevens worden gemeenten via de Jeugdwet integraal verantwoordelijk voor de zorg aan jongeren tot 18 jaar. Via de Wet langdurige zorg (Wlz), die mogelijk per 1 januari 2015 in werking treedt, is 24-uurs zorg beschikbaar voor kwetsbare mensen die zeer intensieve zorg nodig hebben. Zorgverzekeraars en gemeenten zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor het organiseren van zorg op wijkniveau, onder meer in de vorm van sociale wijkteams. De overheid kent een belangrijke rol toe aan de wijkverpleegkundige. Wijkverpleging wordt gedefinieerd als: zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, waarbij die zorg verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop. Werkzaamheden als coördineren, signaleren, coachen en individuele, geïndiceerde en zorg gerelateerde preventie vallen expliciet onder de wettelijke aanspraak wijkverpleging. De overheid wil dat de wijkverpleegkundige haar centrale positie in de zorg voor thuiswonende mensen terugkrijgt. Door kwalitatief goede zorg dichtbij huis te bieden wordt bevorderd dat ouderen en mensen met een chronische ziekte langer thuis kunnen wonen en wordt bijgedragen aan het betaalbaar houden van langdurige zorg. Voor de wijkverpleging is derhalve een belangrijke rol weggelegd. De wijkverpleegkundige heeft een centrale plek in de wijk en vormt de verbinding tussen het medische en het sociale domein. Zij neemt een eigenstandige positie in naast de huisarts, de andere generalist in de eerste lijn. Doordat verpleging en verzorging (buiten instellingen) in 2015 onderdeel uitmaken van de Zvw zal deze zorg dichter bij de andere eerstelijnszorg, zoals huisartsenzorg, worden gepositioneerd. Dit vraag om een intensieve samenwerking tussen huisarts en wijkverpleegkundige. Tevens is het van belang dat op wijkniveau een goede verbinding tussen het medische en het sociale domein tot stand wordt gebracht.
Aanpak (literatuur)onderzoek In opdracht van de Kring Midden Nederland heb ik een literatuuronderzoek verricht naar de ontwikkelingen en beleidsvoornemens ten aanzien van wijkverpleging, alsmede naar de standpunten van belangrijke stakeholders in dezen, te weten het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, de Landelijke Huisartsenvereniging, Zorgverzekeraars Nederland, Achmea, ActiZ, de Vereniging Nederlandse Gemeenten en het Nederlands Huisartsen Genootschap. Tevens is informatie gezocht bij Ineen en het Nivel.
3
Voor het literatuuronderzoek is gebruik gemaakt van reeds bij de Kring Midden Nederland aanwezig documentatie, artikelen uit “De Dokter” en “De Eerstelijns” en via het Internet beschikbare informatie. Een overzicht van de gebruikte bronnen vindt u in bijlage A. Gesprekken zijn gevoerd met drie thuiszorgorganisaties actief in Midden Nederland. De verslagen van de betreffende gesprekken zijn verwerkt in het hoofdstuk ‘Gesprekken thuiszorgorganisaties”. De verslagen zijn geanonimiseerd. Zowel bij het literatuuronderzoek als bij de gevoerde gesprekken is gekeken en gevraagd naar de rollen en verantwoordelijkheden van de wijkverpleegkundige en de huisarts in (sociale) wijkteams en ten aanzien van indicatiestelling, het zorgplan en informatieoverdracht. Een en ander voor zover relevant voor visievorming en de ontwikkeling van samenwerkingsmodellen. Gekeken is of de ontwikkelingen in de praktijk overeenstemmen met het door de overheid ingezette beleid. De tijdens het literatuuronderzoek en de gesprekken verkregen informatie is naast de afspraken binnen het Model Ketenzorg Ouderen Midden Nederland gelegd om te checken of e.e.a. in lijn met elkaar is c.q. elkaar niet bijt.
Het literatuuronderzoek Onderstaand de standpunten van de belangrijkste stakeholders, alsmede een beknopte samenvatting van de informatie in de overzichtstudie “Ouderen van de toekomst” en de kennissynthese “De wijkverpleegkundige van vandaag en morgen’, beiden publicaties van Nivel.
Standpunt Ministerie van VWS De wijkverpleegkundige is in de eerste plaats zorgverlener. Zij vormt de schakel tussen de cliënt en zijn of haar sociale omgeving en de verschillende professionals, alsmede tussen zorg, wonen en welzijn. Zij is onderdeel van de eerstelijns zorg en vervult samen met de huisarts een generalistische rol. De wijkverpleegkundige komt bij mensen achter de voordeur. Zij is toegankelijk en heeft een belangrijke signalerende en preventieve taak. Samen met de huisarts helpt zij mensen zo lang mogelijk thuis. Zij bevordert zelfmanagement en zelfredzaamheid en de inzet van het sociale netwerk van cliënten en kent de sociale kaart. De wijkverpleegkundige indiceert de zorg c.q. bepaalt de behoefte aan verpleging en verzorging in de eigen omgeving van cliënt naar aard, inhoud en omvang en stemt dit af met de behandelaar die de medische diagnose stelt om zo gezamenlijk te komen tot een compleet zorgtraject. Zij coördineert alle zorg rondom de cliënt. De wijkverpleegkundige is niet per definitie ook degene die de zorg verleent. Goede samenwerking in de wijk met inzet uit de verschillende disciplines maakt het mogelijk het sociale en het medische domein met elkaar te verbinden. In het Besluit zorgaanspraken krachtens de Zorgverzekeringswet is opgenomen dat indien een gemeente een sociaal wijkteam heeft, de wijkverpleegkundige hierin participeert. Zorgverzekeraar en gemeenten moeten afspraken maken over de inzet van de wijkverpleegkundige en de wijze van afstemming tussen zorg en maatschappelijke ondersteuning in de wijk.
Standpunt LHV Huisartsen onderschrijven het uitgangspunt dat ouderen en kwetsbare mensen zo lang mogelijk zelfstandig thuis moeten blijven wonen. Zij zien de ‘ouderwetse’ wijkverpleegkundige graag terugkomen en willen graag intensiever met haar samenwerken om de groeiende vraag naar langdurige en complexe zorg in eigen omgeving te kunnen opvangen. De huisarts is samen met zijn team en de wijkverpleegkundige de spil in de zorg voor thuiswonende kwetsbare patiënten. Huisarts en wijkverpleegkundige fungeren als de ideale tandem, als slagvaardige bondgenoten. Wijkverpleegkundigen zien dingen die huisartsen vaak niet te zien krijgen.
4
De huisarts is de generalist van de cure, de wijkverpleegkundige is de generalist van de care en heeft overzicht over zowel de care als welzijn. Voor huisartsen kan de wijkverpleegkundige een goede link zijn naar gemeente en welzijn. De huisarts heeft de regierol over het multidisciplinaire zorgaanbod in de eerste lijn. Over de inhoud, vorm en effectiviteit van samenwerking tussen huisarts en andere disciplines, zoals de wijkverpleegkundige, is nog veel onduidelijk. Het is belangrijk dat huisartsen en wijkverpleegkundigen goede afspraken maken over taakverdeling, verantwoordelijkheid en informatieoverdracht. De wijkverpleegkundige kan zowel verpleegkundige, medisch-technische, psychosociale palliatieve als terminale zorg verlenen. Daarnaast kan zij organisatorische taken vervullen zoals het organiseren en begeleiden van de mantelzorg, werkbegeleiding en kwaliteitszorg. Tevens kan zij een rol spelen bij de indicatie en als coach fungeren voor andere zorgverleners. Als verbindende schakel tussen zorgaanbieders kan de wijkverpleegkundige van groot belang zijn voor goede en doelmatige zorg. Huisartsen willen graag één wijkverpleegkundige als aanspreekpunt, een professional die ze kennen en vertrouwen en die goed bereikbaar is. Dit is een goed opgeleide verpleegkundige met een grote kennis van de sociale kaart. Van belang is de vraag waar de wijkverpleegkundige in dienst komt (thuiszorgorganisatie, gezondheidscentrum, zorggroep, huisarts?) en of een huisarts te maken krijgt met één of meerdere wijkverpleegkundigen per wijk. In de toekomstvisie huisartsenzorg 2022 wordt de wijkverpleegkundige niet genoemd als lid van het huisartsenteam, maar als samenwerkingspartner. Huisartsen krijgen door de beperking van de groep mensen die recht heeft op verblijf en het recht van deze groep om de zorg in de thuissituatie te krijgen (VPT/PGB), te maken met een steeds groter aantal kwetsbare patiënten met een zware zorgvraag. Tevens moeten zij met steeds meer verschillende partijen samenwerken om de zorg aan deze mensen te leveren. De LHV maakt zich sterk voor: - Alleen VPT/PGB als dit op medische gronden mogelijk is - Beschikbaarheid en inzet SOG/AVG (24 uur per dag) - Beschikbaarheid en inzet wijkverpleegkundige (24 uur per dag) - Een goed tarief voor huisartsenzorg aan mensen met ene Wlz indicatie (wordt afgegeven door het CIZ). - Een specifieke ministeriële regeling over de gezondheidsgegevens die huisartsen dienen te verstrekken (zoveel mogelijk beperken inbreuk medisch beroepsgeheim) - Wettelijke verankering van de informatieverstrekking aan huisartsen - Verlaging van het aantal patiënten per huisarts (normpraktijk)
Standpunt NHG Zorgvragen en zorgzwaarte in de eerste lijn nemen ten gevolge van maatschappelijke en demografische ontwikkelingen toe. Goede samenwerking tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen is voor de patiënt een noodzaak. De wetenschap dat huisarts en verpleegkundige samenwerken geeft patiënten vertrouwen. Goede samenwerking tussen huisarts en wijkverpleegkundige resulteert in: - betere taakafstemming - uitbreiding van de zorg - beter geïnformeerd zijn - zorg samen delen Al met al in een hogere werksatisfactie. Het fundament voor samenwerking is: - elkaar kunnen vinden - bereidheid tot samenwerken - elkaars deskundigheid en werkwijzen kennen - het klikt
5
Externe voorwaarden voor het realiseren van samenwerking: - vereenvoudiging van de indicering - oplossing voor het toenemend aantal thuiszorgaanbieders - het zorgaanbod blijft op peil - ondersteuning en facilitering - financiering Als de marktwerking in de thuiszorg een leidend principe is bij contractering zullen huisartsen daar de gevolgen van ervaren. Hulpmiddelen bij het organiseren van samenwerking zijn: - LESA’s (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraken, NHG) - Gezamenlijke nascholing
Standpunt Zorgverzekeraars Nederland Zorgverzekeraars Nederland is voorstander van de overheveling van een belangrijk deel van de AWBZ naar de zorgverzekeraars. Hiermee krijgen zorgverzekeraars een belangrijke sturende rol en kunnen zij meer toegevoegde waarde en maatwerk bieden aan cliënten die langdurig behoefte hebben aan zorg en ondersteuning. Tevens zien verzekeraars mogelijkheden om de kwaliteit en de doelmatigheid van de betreffende zorg te verbeteren, door contracten te sluiten met zorgverleners die aantonen dat ze kwaliteit leveren. De wijkverpleegkundige is, net als de huisarts, de eerste toegang tot de professionele zorg en de verbindende schakel tussen zorgvragers en aanbieders binnen de domeinen zorg, wonen en welzijn. De wijkverpleegkundige indiceert c.q. bepaalt welke zorg iemand nodig heeft. Zij heeft tevens coördinerende en signalerende taken, die niet aan een specifieke patiënt toewijsbaar zijn. Vooral deze taken kunnen een impuls geven aan de verbinding tussen het medische en sociale domein. Het merendeel van de (wijk)verpleegkundige zorg wordt geleverd aan een verzekerde en is daarmee toewijsbaar. Voor de niet-toewijsbare zorg worden door de zorgverzekeraars afspraken gemaakt met de gemeenten. Op basis van de met de gemeenten in Wmo-regioverband gemaakte afspraken wordt de niet-toewijsbare zorg per Wmo-regio selectief ingekocht. Dat betekent bij één of enkele aanbieder(s) per Wmo-regio. De wijkverpleegkundige werkt daarbij professioneel en onafhankelijk. Zorgverzekeraars Nederland, VWS en de Vereniging Nederlandse Gemeenten hebben gezamenlijk een focuslijst verbinding wijkverpleging en sociaal domein ontwikkelt. Deze agendeert onderwerpen voor het transitiejaar 2015. Zorgverzekeraar en gemeenten kunnen over deze onderwerpen met betrekking tot de inzet van de wijkverpleegkundige in relatie tot het wijkteam en de afstemming tussen zorg en maatschappelijke infrastructuur in de wijk afspraken maken.
Standpunt Achmea Achmea ziet de hervorming van de langdurige zorg als een kans. Huisarts en wijkverpleegkundige hebben een nevengeschikte rol. Beiden hebben hun eigen verantwoordelijkheid. Van belang is dat huisarts en wijkverpleegkundige optimaal gaan samenwerken en aansluiting zoeken bij het sociaal domein. Huisarts, wijkverpleegkundige en het sociale (wijk)team dienen in de toekomst intensief met elkaar op te trekken. Achmea ziet qua structuur voor de wijkverpleging aanknopingspunten bij de huisartsenpraktijk. De wijkverpleegkundige stelt vast of sprake is van een sociaal of een medisch probleem en geeft indicaties af. Zij stelt in samenspraak met de patiënt en andere zorgverleners het zorgplan op. In het wijkteam staat de burger centraal. Het wijkteam verbindt het zorgnetwerk en het sociale netwerk rondom de burger. Voor wat betreft de inrichting van wijkteams dient regionaal maatwerk te worden geleverd. Het lijkt praktisch om aan te sluiten bij bestaande structuren in de wijk. Dat kunnen Wmoregio’s zijn of huisartsenwijken. Als de structuren ontbreken, moeten ze worden bedacht.
6
De visie van Achmea is dat verzekerden in staat zijn en blijven om de regie over hun eigen bestaan te voeren. In het verlengde hiervan zet Achmea in op het versterken van de zelfredzaamheid van de patiënt, het versterken van de informele zorg en het sturen van formele zorg op kwaliteit, doelmatigheid en toegankelijkheid. Zelfmanagement, gebruik van het eigen netwerk van cliënt en preventie zijn derhalve speerpunten voor de wijkverpleging. Met betrekking tot ouderen en multiproblematiek intensief te worden samengewerkt met sociale (wijk)teams. Achmea is enthousiast over het drietraps bekostigingssysteem voor wijkverpleegkundige zorg dat VWS voorstaat. Het eerste segment gaat over de beschikbaarheidsfunctie van de wijkverpleegkundige. Dit gaat over keukentafelgesprekken, preventie en de schakeltaken in/met het sociale domein. Voor dit segment ontvangt de aanbieder een vast bedrag van de verzekeraar, naar rato van de grootte van de populatie in de wijk (populatiebekostiging). Segment 1 zal in 2015 door Achmea nog gezamenlijk worden ingekocht met segment 2 (vergoeding voor concrete verrichtingen zoals wondzorg). Uiteindelijk zal segment 1 in overleg met de gemeente per regio met één (of enkele) aanbieder(s) worden gecontracteerd. Via segment 3 wordt o.a. innovatie bekostigd. Concurrentie tussen thuiszorgaanbieders is in de ogen van Achmea een goede ontwikkeling. Om te voorkomen dat huisartsen te maken krijgen met tientallen wijkverpleegkundigen ziet Achmea ‘white label wijkverpleegkundigen’ echter als mogelijkheid.
Standpunt Buurtzorg De inhoud van het vak van de wijkverpleegkundige staat centraal. Patiënten dienen zo snel mogelijk weer de regie over hun eigen leven te krijgen. De wijkverpleegkundige is de spil in adequate zorg-opmaat die coördinatieproblemen voorkomt. Huisartsen moeten niet de leiding krijgen over wijkverpleegkundigen. Ze hebben genoeg aan de organisatie van hun eigen praktijk. In het kader van substitutie van de tweede naar de eerste lijn zouden wijkverpleging en huisartsen samen meer in actie moeten komen om te afstemming te komen met specialisten.
Standpunt ActiZ ActiZ onderschrijft de centrale functie van de wijkverpleegkundige in de ‘zelf- en samenredzaamheid’ van de cliënt in de zorg. Randvoorwaarde voor het optimaal functioneren van de wijkverpleging is voldoende ruimte om zorgvragen van individuele cliënten samen met de cliënten goed te beantwoorden. Tevens dient de bekostiging goed geregeld te zijn. Wijkverpleging versterkt de eerste lijn. De verpleegkundige is een neutrale schakel tussen de cliënt, mantelzorgers en familie en de verschillende zorg- en welzijn professionals. Ze komt thuis ‘achter de voordeur’ en is specialist in preventie, signalering, verpleging, verzorging, palliatieve zorg, mantelzorgondersteuning, dagopvang en respijtzorg. De wijkverpleging past goed in het zorgaanbod van thuiszorgorganisaties. De wijkverpleging richt zich op de lichamelijke gezondheid, de sociale redzaamheid, het geestelijk welzijn en de eigen woon- en leefomgeving van cliënten. De wijkverpleegkundige werkt samen met de huisarts en andere eerstelijns partners en met, of als onderdeel van, bijvoorbeeld een wijkteam. Wijkverpleging is een functie die integraal moet kunnen worden aangeboden. Vanaf 2015 stelt de wijkverpleegkundige de indicaties binnen de Zorgverzekeringswet. Het kader hiervoor dient zo te worden uitgewerkt dat het de zorgverzekeraar vertrouwen geeft en de zorgprofessional ruimte heeft om samen met de cliënt de beste oplossing voor zijn zorgvraag te organiseren. De wijkverpleegkundige organiseert, coördineert en regisseert de zorg. Voor afstemming met de huisarts wordt er even gebeld. Gewoon rechtstreeks met de huisarts en niet via tussenkomst van een wijkteam. Het belang van afstemming tussen de eerstelijns zorg en het sociale domein c.q. de noodzaak van samenwerking tussen professionals staat buiten kijf. Hiervoor zijn anno 2015 nieuwe sturingsmechanismen voorhanden, zoals diverse vormen van netwerksturing.
7
Netwerksturing sluit vele malen beter aan bij de complexe werkelijkheid dan het inregelen van overlegstructuren en het opknippen van verantwoordelijkheden.
Standpunt Vereniging Nederlandse Gemeenten (VNG) De VNG is van mening dat de wijkverpleegkundige vooral actief is in het sociale domein. Daarom zou zij het beste aangestuurd kunnen worden vanuit de gemeenten en gefinancierd kunnen worden vanuit de Wmo.
Informatie Nivel Het kabinet, de wijkverpleegkundige beroepsgroep en andere stakeholders zien de wijkverpleegkundige als een spil in de zorg in de buurt, die samen met de huisarts een eerste toegang tot professionele zorg vormt. De wijkverpleegkundige moet bijdragen aan een goed afgestemd aanbod van zorg en voorzieningen in de buurt, in aansluiting op de behoeften van de cliënt. Zij wordt daarbij gepositioneerd als een verbindende schakel tussen zorg, wonen en welzijn. De wijkverpleegkundige indiceert zelf de behoefte aan zorg bij cliënten waar een ziekte/aandoening/ beperking is vastgesteld door een huisarts of medisch specialist. Hierbij richt zij zich onder meer op preventie en ondersteuning van het zelfmanagement van de cliënt en naasten. Wijkverpleegkundigen zien preventie en zelfmanagementbevordering als onderdelen van hun takenpakket. Het is van belang dat wijkverpleegkundigen participeren in sociale wijkteams en dat de wijkteams samenwerken met huisartsen. Wijkverpleegkundigen en huisartsen zijn professionals die de mogelijkheden en deskundigheid hebben om tijdig problemen en zorgbehoeften te signaleren. De sociale wijkteams, inclusief de wijkverpleegkundige, dienen na te gaan of de kring van mantelzorgers rondom een cliënt uitgebreid kan worden. De kernrol van de wijkverpleegkundige is de rol van zorgverlener. Alle andere rollen (samenwerken, communicator reflectieve beroepsbeoefenaar en praktijkonderzoeker, gezondheidsbevorderaar, organisator, professional en kwaliteitsbevorderaar) zijn direct verbonden met de centrale zorgverlenersrol. De wijkverpleegkundige moet nauw samenwerken met de huisarts. De laatste vijf jaar zijn er diverse initiatieven, bijvoorbeeld vanuit het programma Zichtbare Schakel, om de samenwerking tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen weer te intensiveren. Tevens zijn diverse LESA’s ontwikkeld (door de NHG). Deze Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraken bevatten algemene aanbevelingen voor de samenwerking tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen. De algemene visie van de huisartsen is dat de wijkverpleegkundige de zorg bij de cliënt thuis coördineert, en de praktijkondersteuner die rol binnen de geprotocolleerde zorgprogramma’s voor haar rekening neemt. De werkzaamheden van de wijkverpleegkundige en de praktijkondersteuner zijn qua werklocatie verschillend. Doordat de wijkverpleegkundige bij mensen aan huis komt, heeft zij meer mogelijkheden dan de praktijkverpleegkundige om problemen te signaleren. De wijkverpleegkundige en de huisarts werken beiden als generalist in de eerste lijn. Belemmerend voor de samenwerking tussen beiden is dat de huidige thuiszorgteams veelal wijkgebonden zijn georganiseerd. Dit geldt niet voor de huisartsenpraktijken. Hierdoor moeten wijkverpleegkundigen samenwerken met verschillende huisartsenpraktijken, wat de kans op intensieve samenwerking tussen huisarts en wijkverpleegkundige verkleint. De voordelen die de huisartsen ervaren van intensieve samenwerking met de wijkverpleegkundige liggen vooral op het gebied van taakverlichting. Met welke professionals en op welke wijze de wijkverpleegkundige (binnen sociale wijkteams) samenwerkt op het terrein van wonen en welzijn hangt af van de lokale context. Professionals op het gebied van wonen en welzijn die met de wijkverpleegkundige samenwerken in het programma Zichtbare Schakel zien de meerwaarde in van samenwerking. Gebrek aan kennis over elkaars werkterrein kan leiden tot onderbenutting van het samenwerkingspotentieel of concurrentie. De wijkverpleegkundige zal in het sociale wijkteam vooral bij moeten dragen aan de verbinding tussen het medische en sociale domein.
8
Resultaten literatuuronderzoek De overheid, verzekeraars en overige stakeholders zijn het eens over het belang van de terugkeer van de wijkverpleegkundige, alsmede over het feit dat zij samen met de huisarts de toegang is tot de professionele zorg. Tevens wordt de wijkverpleegkundige door alle partijen gezien als belangrijke schakel tussen het medische en het sociale domein. Iedereen is het erover eens dat de wijkverpleegkundige naast haar verpleegkundige taken tevens signaleert, coördineert en doet aan preventie. Een meerderheid is de mening toegedaan dat de wijkverpleegkundige indiceert. In het standpunt van de LHV is verwoord dat de wijkverpleegkundige een rol heeft bij de indicering en dat huisartsen de regie hebben over het multidisciplinaire zorgaanbod in de eerste lijn. De wijkverpleegkundige stuurt zij op zelfstandigheid en zelfredzaamheid van de cliënt, ontzorgen, kwaliteit van leven en gepast zorggebruik. Alle partijen zijn overtuigd van het nut van een goede samenwerking tussen wijkverpleegkundige en huisarts en andere zorgverleners in de eerste lijn. Wijkverpleegkundige en huisarts zijn beiden generalist in de eerste lijn. Over de positionering van de wijkverpleegkundige bestaat verschil van inzicht. Achmea ziet qua structuur aansluiting bij de huisartsenzorg. De huisartsen daarentegen positioneren de wijkverpleegkundige buiten het huisartsenteam en zien haar als belangrijke samenwerkingspartner. Huisarts en wijkverpleegkundige fungeren als een ideale tandem, als slagvaardige bondgenoten. ActiZ vindt de functie het meet passen binnen de thuiszorgorganisaties. De Vereniging Nederlandse Gemeenten is, in tegenstelling tot de andere stakeholders, van mening dat de wijkverpleegkundige voornamelijk actief is in het sociale domein. Daarom zou de wijkverpleegkundige aangestuurd moeten worden vanuit de gemeente en moeten worden gefinancierd vanuit de Wmo. Zoals reeds aangegeven staat het belang van een goede afstemming en samenwerking tussen de wijkverpleegkundige en de huisarts voor een ieder boven de discussie. Waar de andere stakeholders echter nadenken over de juiste samenstelling en inrichting van een wijkteam, geeft ActiZ aan dat voor afstemming met de huisarts gewoon rechtstreeks wordt gebeld, zonder tussenkomst van een wijkteam. Ook het belang van afstemming tussen de eerstelijns zorg en het sociale domein c.q. de noodzaak van samenwerking tussen professionals staat buiten kijf. Over de manier waarop dit wordt vormgegeven bestaat echter geen consensus. De overheid lijkt aan te sturen op de vorming van sociale wijkteams. In het besluit zorgaanspraken krachtens te Zorgverzekeringswet is opgenomen dat, indien een gemeente een sociaal wijkteam heeft, de wijkverpleegkundige hierin participeert. Ook uit de onderzoeken van Nivel blijkt het belang dat wijkverpleegkundigen participeren in sociale wijkteams, die samenwerken met huisartsen. Achmea zet in het wijkteam dat het sociale en het zorgnetwerk verbindt de burger centraal en lijkt het praktisch aan te sluiten bij bestaande structuren in de wijk. Als structuren ontbreken moeten ze worden bedacht. ActiZ meldt dat netwerksturing vele malen beter aansluit bij de complexe werkelijkheid dan het inregelen van overlegstructuren en het opknippen van verantwoordelijkheden. De inrichting van de bereikbaarheidsfunctie van de wijkverpleegkundige (bekostigd via segment 1) is nog fluïde. De door VWS, ZN en VNG opgestelde focuslijst kan verzekeraars en gemeenten ondersteuning bieden bij de gesprekken hierover. Huisartsen willen graag één wijkverpleegkundige als aanspreekpunt, een professional die zij kennen en vertrouwen en die goed bereikbaar is. Dit is een goed opgeleide verpleegkundige met een grote kennis van de sociale kaart. Door de marktwerking is het aantal thuiszorgorganisaties en particuliere zorgvertrekkers echter flink toegenomen. Hierdoor dreigt de huisarts te maken te krijgen met meerdere, soms tientallen, wijkverpleegkundigen. Ook het feit dat veel wijkverpleegkundigen (en huisartsen) parttime werken is hieraan debet. Achmea heeft, ondanks dat zij voorstander is van concurrentie tussen thuiszorgorganisaties, inmiddels aangegeven uiteindelijk per regio slechts één of een beperkt aantal thuiszorgorganisaties voor segment 1 te zullen contracteren. De wijkverpleegkundigen dienen zich vervolgens onafhankelijk op te stellen c.q. dienen aantoonbaar onafhankelijk door te verwijzen. Welke organisatie(s) voor de bereikbaarheidsfunctie van de wijkverpleegkundige worden gecontracteerd wordt in samenspraak met de gemeente bepaalt.
9
Gesprekken thuiszorgorganisaties Tijdens een drietal gesprekken met thuiszorgorganisaties uit Midden Nederland is een beeld verkregen van deze organisaties en hun voorbereiding op de transitie van verpleging en verzorging (buiten instellingen) van AWBZ naar Zvw. Daarnaast zijn de volgende onderwerpen aan de orde gesteld: - Organisatie van de zorg - Afstemming met de huisartsen - Afstemming met het sociale domein - Samenwerking met de POH (ouderenzorg/somatiek) - Het zorgplan - Rol van de wijkverpleegkundige t.a.v. indicatiestelling - Belangrijke items/randvoorwaarden in de samenwerking met de huisarts - Aandachtspunten
Onderstaand eerst een korte algemene, geanonimiseerde beschrijving van de betreffende thuiszorgorganisaties.
Thuiszorgorganisatie A De organisatie heeft naast wijkverpleegkundigen, gespecialiseerd verpleegkundigen en verzorgenden ook praktijkondersteuners (POH’s) in dienst. De praktijkondersteuners worden gedetacheerd naar huisartsen. Deelgenomen is aan de projecten OmU en Regelarm. Tijdens laatstgenoemde pilot (van VWS) werd de indicatiestelling gedaan door de wijkverpleegkundige of de POH.
Thuiszorgorganisatie B De organisatie is ontstaan uit de vroegere kruisvereniging en ervaart hiervan nog de positieve punten i.c. het goede contact met de huisartsen. Via een pilot is onderzocht hoe vorm kon worden gegeven aan het bieden van zinnige, zuinige zorg. Men is op zoek naar samenwerking met huisartsen en grote partijen in de thuiszorg.Binnen een GEZ structuur vindt samenwerking plaats tussen de GGZ, huisartsen, fysio, welzijn en de thuiszorgorganisatie.
Thuiszorgorganisatie C Biedt onder andere extramurale thuiszorg en maatschappelijk werk. Tevens heeft de organisatie een afdeling Jeugd en Gezin.
10
Aan de hand van de gestelde vragen is hieronder schematisch een overzicht gemaakt van de besproken onderwerpen. 1. Voorbereiding transitie verpleging en verzorging (buiten instellingen) van AWBZ naar Zvw A - In gesprek met gemeenten en huisartsen - Houdt rekening met korting op tarieven en volume - Staat open om in de wijk samen te werken met andere (thuiszorg)organisaties B - In gesprek met 32 gemeenten over (aanbesteding) begeleiding - Teams leren nadrukkelijk te sturen op zinnig en zuinig -> gebruik maken van de eigen kracht van het netwerk van cliënt (zelfregie) C - In 2013 de omslag gemaakt van divisiegericht werken naar een geografische focus. Hiertoe zijn lokaal de diensten gebundeld. Teruggegaan van 20 naar 8 managers - Deelname aan diverse projecten/pilots Regelarm: Indicatie van zorg door de huisarts (zonder tussenkomst CIZ) met beperking van het aantal zorguren door invoering van een weekbudget van gemiddeld 4 uur per cliënt. Zichtbare Schakel (2011/2012): In 2013 op eigen kosten uitgerold over alle 13 gemeenten volgens principes wijkverpleegkundige ‘nieuwe stijl’ - Sturing op niet geheel gebruiken van de indicatie (starten met 50%) 2. Huidige takenpakket wijkverpleegkundige A Niet ter sprake gekomen. B De wijkverpleegkundige is eindverantwoordelijk voor de zorgcoördinatie. Geplaatst op de scheidslijn tussen zorg en welzijn. C De wijkverpleegkundige was coördinerend in het team en fungeerde tevens als leidinggevende. Nu in transitie. Wijkverpleegkundige wordt dé verantwoordelijke voor het zorgproces en is GEEN leidinggevende meer. Wijkverpleegkundige weg van achter het bureau en zelf aan de slag. 3. Hoe is de zorg georganiseerd? A 17 (medische) wijkteams Samenstelling: - 2 wijkverpleegkundigen - groep verzorgenden De wijkverpleegkundigen worden ondersteund door gespecialiseerd verpleegkundigen die buiten de wijkteams zijn gepositioneerd.
B
C
Vanuit de WMO zijn/worden (sociale) buurtteams met generalisten uit diverse organisaties gevormd (sociaal domein: signaleren + begeleiden). De wijkverpleegkundige heeft hierin vooralsnog geen zitting. Het buurtteam is het belangrijkste team in de wijk. Afstemming moet in de opinie van de gemeente organisch ontstaan. Wijkteams van maximaal 12 personen: - 1 of 2 wijkverpleegkundigen (niveau 5) - verpleegkundigen (niveau 4) - verzorgende IG (niveau 3) Teams op welzijn/zorg (wijkteam) en jeugdteams Samenstelling wijkteam: Samenstelling jeugdteam: - wijkverpleegkundige - jeugdarts - viggers - jeugdverpleegkundige - verzorgenden - schoolmaatschappelijk werkster - thuisbegeleiding - thuisbegeleiding - maatschappelijk werk
11
4. Vorm en frequentie afstemming huisarts? A Recent zijn de verwaterde contacten met de huisartsen iets verbetert door de contacten inzake de medicatieveiligheid. Wijkverpleegkundigen hebben schroom om bij de huisarts aan te kloppen. Huisartsen vragen wijkteams op locatie van de huisarts te plaatsen en gespecialiseerd verpleegkundigen spreekuren op de huisartsenpraktijken te laten draaien. Dit bevordert de afstemming. - In gesprek met enkele zorggroepen. Behoefte om gezamenlijk transmurale afspraken te maken en transmurale projecten op te pakken. Tevens de wens om gezamenlijk contact te hebben met Achmea. - Huisartsen zijn los van A in gesprek met gemeente 1 - PaTz project: MDO waar oncologische palliatieve patiënten in een MDO met de huisarts worden besproken. Wellicht voor meerdere doelgroepen toepasbaar? B - Invulling van de samenwerking en afstemming verschilt per huisarts. Sommige huisartsen willen niet of slechts met één van de andere thuiszorgorganisaties structureel overleggen. - Als overleg plaatsvindt, is dit tussen de wijkverpleegkundige en de huisarts. C - Veel variëteit. Elke gemeente/wijk heeft zijn eigen historie. - Wijkteams worden zoveel mogelijk op locatie van de huisarts gestationeerd. - Taak van de wijkverpleegkundige om contact met de huisarts te onderhouden. Wijkverpleegkundigen hebben de opdracht om actief huisartsen en apothekers op te zoeken en overleg gestructureerd vorm te geven. - Een aantal huisartsengroepen is bezig GEZ in te zetten om (meer) wijkgericht te gaan werken. - Diverse initiatieven/pilots: o.a. Welzijn op recept. 5. Vorm en frequentie afstemming welzijn A - Naar afstemming tussen wijkteam en buurtteam wordt gezocht. Wellicht dat de wijkverpleegkundige deel moet uitmaken van het buurtteam en een gespecialiseerd verpleegkundige dient aan te haken bij het wijkteam. - Afstemming tussen buurtteam, wijkteam, GGZ en huisarts noodzakelijk om inzichtelijk te krijgen wie waar komt. B - Sociale buurtteams in oprichting, nog wisselen van samenstelling. - Wijkverpleegkundige heeft op verzoek van de gemeente zitting in het buurtteam (niet dezelfde als in het wijkteam, wel dezelfde als in Zichtbare Schakel). - Inzet wijkverpleegkundige in buurtteam niet erg zorg gerelateerd. C - Gemeenten zijn bezig (sociale) wijkteams op te zetten. C is gevraagd een wijkverpleegkundige voor een wijkteam te leveren. - Huisartsen zijn voor gemeenten vooral belangrijk i.v.m. de Jeugdzorg (kunnen door verwijzing het budget Jeugdzorg aanspreken). - Wijkverpleegkundige tussen zorgverzekeraar en gemeente positioneren - Wijkteam: sociale teams met een stukje medische binding via wijkverpleegkundige. Niet haalbaar om voor ieder wijkteam een wijkverpleegkundige te leveren, beperkte schaalgrootte. 6. Samenwerking met de Praktijkondersteuner (ouderenzorg/somatiek) A - Wijkverpleegkundigen en praktijkondersteuners (in dienst bij A) actief met
1 PaTz, de afkorting voor Palliatieve Thuiszorg, is een methodiek om de kwaliteit, samenwerking en overdracht rond de palliatieve zorg thuis te verbeteren. Huisartsen en wijkverpleegkundigen komen elke twee maanden bij elkaar om patiënten in de palliatieve fase in kaart te brengen, te bespreken en op te nemen in een palliatief zorgregister. Samen stellen ze een zorgplan op waarbij de wensen van de patiënt en zijn omgeving centraal staan.
12
B
C
elkaar in contact gebracht Doel: structureel overleg tot stand brengen. Signalering/screening/case finding kwetsbare ouderen kan goed vanuit de huisartsenpraktijk plaatsvinden. - Om de gehele situatie in kaart te brengen noodzakelijk om bij de patiënt thuis te komen (wijkverpleegkundige). Gevarieerd, weinig gestructureerd, afhankelijk van de persoon -
7. Wie stelt het zorgplan op? A - Wijkverpleegkundige, praktijkondersteuner en bijvoorbeeld longverpleegkundige in het ziekenhuis stellen ieder afzonderlijk een zorgplan voor de patiënt op. - Project: Transmurale Zorgbrug moet voorkomen dat POH, wijkverpleegkundige en ziekenhuis afzonderlijk screenen op kwetsbaarheid en/of hiertoe een risico-inventarisatie maken. B C
De wijkverpleegkundige. Plan ligt bij de patiënt, wordt niet (met andere zorgverleners) gedeeld. De wijkverpleegkundige is verantwoordelijk voor de coördinatie van de zorg.
8. (toekomstige) rol wijkverpleegkundige t.a.v. medische zorg A - Signaleren, opstellen zorgplan, coördineren, consultatiefunctie. - Actief op snijvlak zorgteam-sociaal wijkteam. - Verantwoordelijk voor terugkoppeling aan/afstemming met bijv. de huisarts. - Vooral niet te moeilijk maken/korte lijnen. B Niet besproken. C Niet besproken 9. (toekomstige) rol wijkverpleegkundige t.a.v. sociale zorg A Niet besproken. B Niet besproken. C Bij voorkeur niet werkend vanuit sociaal generalistisch wijkteam, maar medisch bezig blijven om geen toegevoegde waarde te verliezen. 10. Rol wijkverpleegkundige t.a.v. indicatiestelling A - Wijkverpleegkundige indiceert zorg in het kader van de Zvw i.p.v. het CIZ. - De V&VN zal criteria voor indicatiestelling opleveren. - Gestuurd wordt op meer inzet van mantelzorg en zelfredzaamheid t.a.v. eenvoudige verzorging. B - Regelarm: wijkverpleegkundige schrijft zorgplan = offerte - Wijkverpleegkundige stelt de indicatie (kijkt achter de voordeur). C - Gelooft niet in 1 loket voor indicatiestelling - Indicatiestelling door huisarts, wijkverpleegkundige en POH. 11. Voorkeur vormgeving samenwerking huisartsen A - 1 of een beperkt aantal contactpersonen (wijkverpleegkundige) per huisartsenpraktijk. - Afspraken over voorbehouden risicovolle handelingen - Gezamenlijk optrekken B - Volgens de principes in de handreiking samenwerking huisartswijkverpleegkundige. - Sociale wijkteams hebben 1 telefoonnummer voor huisartsen om signalen te melden. C - Zorgpaden met heldere afspraken en korte lijnen (bestaande ketens benutten)
13
-
Wens dat huisartsen beweging maken naar wijkgericht. Wijkteam gevestigd in de huisartsenpraktijk -> bevordert korte lijnen Welzijnscomponent: welzijn op recept
12. Belangrijkste items/randvoorwaarden voor samenwerking met huisartsen A - De vraag is of Achmea in segment 1 alle organisaties gaat contracteren - Met andere grotere thuiszorgorganisaties inzetten op samenwerking i.p.v. concurrentie (via raamovereenkomst?) - Elkaar treffen/gezamenlijk optrekken m.b.t. projecten maar ook naar de verzekeraar B - Kennis maken - Wederzijdse verwachtingen helder krijgen - Weten wat de ander kan en doet - Rechtstreeks contact huisarts – wijkverpleegkundige - Weten wie wanneer en hoe bereikbaar is (telefoonnummers) - Deskundigheid - Wederzijds vertrouwen - Ontdekken wat je aan elkaar kunt hebben c.q. waar je elkaar aan kunt vullen C - Korte lijnen - Doen waarvoor je opgeleid bent - Flexibiliteit (zorg op maat) - Bij keukentafel-/vraagverhelderingsgesprekken alle leefdomeinen meenemen - Doelen in het zorgplan zijn persoonlijke doelen van de cliënt - Huisartsenpraktijk is de ‘vindplek’ voor het wijkteam - Kennis van de sociale kaart - Netwerk - Contactpersoon sociaal domein: welzijnswerker Contactpersoon medisch domein: wijkverpleegkundige 13. Aandachtspunten A -
C
-
Privacy regels beperkend voor samenwerking Informatieoverdracht Gezamenlijke dossiervoering (ZorgDomein?) Grote aantal organisaties (thuiszorgorganisaties, huisartsenpraktijken etc). Kennis van materie bij de gemeenten (gebrek notie complexiteit) Goede sociale kaart Gemeenten zouden sollicitatiegesprekken voor wijkteams moeten voeren, investeren in methodisch aanpakken (alle domeinen meenemen) Teams klein houden om efficiency verlies door vele overleggen te voorkomen Deskundigheid om complexe problematiek op te lossen behouden (niet te generalistisch) Thuiszorgorganisaties dienen zichtbaar te blijven en bewustwording van toegevoegde waarde te creëren. Onduidelijkheid financiering 2015 t.a.v. nachtzorg en hospice S1: beschikbaarheidsfunctie wijkverpleegkundige S2: Inzet thuiszorg S3: Innovatieprogramma’s
De theorie en de praktijk Over het algemeen is de richting van de ontwikkelingen in de praktijk in overeenstemming met het door de overheid ingezette beleid t.a.v. de inzet van de wijkverpleegkundige met sturing op zinnige,
14
zuinige zorg c.q. focus op zelfstandigheid, zelfredzaamheid, ontzorgen, kwaliteit van leven en gepast zorggebruik. De thuiszorgorganisaties bereiden zich ieder op haar eigen manier voor op de komende veranderingen. Men is doordrongen van het belang van een goede samenwerking tussen huisarts en wijkverpleegkundigen voor de toekomst. De samenwerking met de huisartsen is vooralsnog over het algemeen nog weinig gestructureerd en zeer persoonsafhankelijk. Fundament voor een goede samenwerking is: - elkaar kennen - weten wat de ander doet - wederzijds de verwachtingen helder krijgen - een klik Dat huisartsen te maken hebben met meerdere wijkverpleegkundigen en wijkverpleegkundigen met een veelheid aan huisartsen belemmert het opbouwen van een goede band c.q. samenwerking. Ook het feit dat thuiszorgorganisaties wijkgericht werken en niet (huisartsen)praktijk gericht wordt als belemmerende factor ervaren. Naar de toekomst toe is informatieoverdracht en de beperking hiervan door de privacywetgeving/het beroepsgeheim een belangrijk aandachtspunt. De afspraken tussen verzekeraars en gemeenten over de inzet van de schakelfunctie van de wijkverpleegkundige zijn nog fluïde. De eigen historie van gemeenten en de uiteenlopende samenstelling en kenmerken van wijken maken standaard structuren voor verbinding tussen het medische en het sociale domein moeizaam dan wel nagenoeg onmogelijk en noodzaken tot maatwerk. In veel gemeenten is gestart met de inrichting van sociale wijkteams. Nog niet in alle gevallen maakt de wijkverpleegkundige ook deel uit van een dergelijk team. Dit is niet conform het besluit zorgaanspraken krachtens te Zorgverzekeringswet, waarin is opgenomen dat, indien er een sociaal wijkteam is, de wijkverpleegkundige daarin participeert.
Model Ketenzorg Ouderen Midden Nederland Doel van het model Ketenzorg Ouderen Midden Nederland, vervolg op OmU, is het verbeteren en bestendigen van de kwaliteit en samenhang van de (proactieve) eerstelijnszorg voor zelfstandig wonende kwetsbare ouderen van 60 jaar en ouder. Problemen op het gebeid van gezondheid en verzorging worden in beeld gebracht en zo worden, in overleg met de oudere, passende oplossingen geboden.
OmU is bewezen kosteneffectief (proefschrift Irene Drubbel: Frailty screening in older patients in primary care using routine care data) en maakt gebruik van 11 evidence based zorgplannen). Bij het doornemen van het Model Ketenzorg Ouderen Midden Nederland is in het kader van onderhavig onderzoek sec gekeken naar de rollen van de huisarts, de praktijkverpleegkundige ouderenzorg en de wijkverpleegkundige. Wat hierbij opvalt is dat de activiteiten die aan de praktijkverpleegkundige worden toebedeeld flinke overlap vertonen met de activiteiten van de wijkverpleegkundige. Volgens het Model Ketenzorg Ouderen Midden Nederland (bijlage bij het aanbod Populatiegerichte bekostiging Ouderenzorg aan Achmea) brengt de praktijkverpleegkundige een huisbezoek bij de via U-PRIM uit het HIS opgespoorde potentieel kwetsbare ouderen. Zij brengt de kwetsbaarheid in beeld via de GFI en de Intermed. Bij een GFI groter dan 4 wordt, in overleg met de ouderen (en eventueel diens mantelzorger) een zorgplan opgesteld dat door de praktijkverpleegkundige met de huisarts wordt besproken. De praktijkverpleegkundige start vervolgens de begeleiding en ziet toe op de uitvoering van het zorgplan of voert dit zelf uit. De huisarts en de wijkverpleegkundige participeren in een MDO dat op regelmatige basis plaatsvind.
15
Is de wijkverpleegkundige toch, als praktijkverpleegkundige ouderenzorg, in dienst gekomen bij de huisarts? Overigens dient te worden opgemerkt dat in het genoemde model beschreven werkwijze, voor zover mij bekend, niet geheel is overeenstemming is met de werkelijkheid. In werkelijkheid krijgen de via UPRIM geselecteerde patiënten een uit 42 vragen bestaande vragenlijst toegezonden. De betreffende vragenlijst is een combinatie van de Groninger Frailty Indicator (GFI), Groningen Wellbeing Indicator (GWI) en de Intermed Self Assessment for Elderly (IMSA-E) plus twee aanvullende vragen. Als uit de teruggezonden informatie blijkt dat de GFI groter of gelijk is aan vier wordt een huisbezoek afgelegd door de praktijkverpleegkundige ouderenzorg. Tijdens het huisbezoek wordt een Comprehensive Geriatric Assessment afgenomen. Dit is een uitgebreide anamnese die meervoudige problemen van ouderen zoveel mogelijk opspoort, beschrijft en verklaart, om tot een gecoördineerd en integraal zorgplan te komen. Daarbij is aandacht voor verschillende domeinen, zoals het somatische, het psychische, het sociale en het functionele domein. Aan de hand van de uitkomsten van het CGA wordt door de praktijkverpleegkundige in overleg met de huisarts besloten of een zorgtraject wordt ingezet. Als wordt besloten zorg in te zetten, maakt de praktijkverpleegkundige een concept zorgplan, dat in het MDO met ten minste de wijkverpleegkundige en de huisarts wordt besproken. De regie en coördinatie wordt gevoerd vanuit de huisartsenpraktijk. Het afleggen van het huisbezoek, het afnemen van het assessment, de terugkoppeling naar de huisarts en het schrijven en afstemmen van het zorgplan sluiten aan bij het takenpakket van de wijkverpleegkundige nieuwe stijl. Mocht in de toekomst toch worden besloten om de betreffende werkzaamheden te laten uitvoeren door de wijkverpleegkundige, dan is een nauwe samenwerking tussen werkverpleegkundige en huisarts van cruciaal belang. Om te realiseren dat huisarts en wijkverpleegkundige als slagvaardig team opereren, dient het aantal wijkverpleegkundigen waarmee een huisarts samenwerkt beperkt te zijn tot één, maximaal twee.
Nota Bene Het onderwerp wijkverpleging c.q. de transitie van verpleging en verzorging van AWBZ naar Zvw als onderdeel van de hervorming van de langdurige zorg en in combinatie met de nieuwe financiering per 1 januari 2015 is zeer actueel en nog volop in beweging. Het is derhalve noodzakelijk de actualiteit hieromtrent te blijven teneinde in beleid en advisering aan te sluiten op de laatste stand van zaken. Ter illustratie: Ineen heeft afgelopen week via haar weekbericht opgeroepen ideeën en ervaringen te delen m.b.t. integratie tussen wijkverpleging en huisartsenzorg en op wijkniveau de verbinding met het sociale domein.
Bijlage A: Literatuurlijst/bronvermelding -
“Creatief puzzelen met wijkverpleegkundige zorg”, Interview met Erik-Jan Wilhelm, directeur Care inkoop en beleid bij Achmea. Tekst: Ingrid Damen voor het ActiZ ezin Wijkverpleging. Achmea: Presentatie informatiebijeenkomst cliëntenraden en cliëntenorganisaties Verpleging, Verzorging & Thuiszorg, 22 mei 2014 Achmea: Presentatie zorginkoopbeleid 2015 Verpleging en Verzorging www.buurtzorg.nl http://www.publicspace.nl/2012/12/12/buurtzorg-succesvolle-zelforganisatie-met-kleineoverhead/ www.actiz.nl Aad Koster blogt: Wijkverpleging 2015 is als een last minute boeking ActiZ Ezine: Wijkverpleging terug van (nooit) weggeweest!
16
-
-
ActiZ-ledenbericht d.d. 2 juni 2014: De bekostiging van wijkverpleging en huisartsenzorg in 2015 www.ineen.nl De eerstelijn verbonden door ontwikkeling, Gezamenlijke conclusie uitwerking hoofdlijnen eerste lijn 2014-2018 (vastgesteld op 1 juli 2014) Kabinet wil wijkverpleegkundige in sociaal team, Gerda van Beek, 1 februari 2014 Position paper LHV Wet Langdurige Zorg. Ten behoeve van het rondetafelgesprek van de Vaste Kamercommissie VWS op 14 april 2014-07-03 LHV KMN, DB Bijlage 4, Vergadering DB 25 maart 2014, Wijkverpleging/thuisverpleging, voorbereiding overleg met Achmea en GMN. LHV: Presentatie Huisarts en wijkverpleegkundige: wie doet wat?, Anke de Boer en Jetty Hogendorp Oplegnotitie Analyse Wetsvoorstel Langdurige Zorg (2014/484538) Gewenst: de terugkeer van de wijkverpleegkundige, LHV, De dokter april 2011 Handreiking: De as huisartsen – wijkverpleegkundigen, samenhangende zorg in de eerste lijn (V&VN, NHG, LHV) Toekomstvisie huisartsenzorg (LHV, NHG), Modernisering naar menselijke maat, Huisartsenzorg in 2022 Nivel overzichtsstudies – Ouderen van de toekomst, 2014 Nivel kennissynthese, De wijkverpleegkundige van vandaag en morgen, Rollen, samenwerking en deskundigheid van wijkverpleegkundigen, februari 2014 VWS: Reactie op de uitslag van de VNG-ledenraadpleging over het overleg resultaat decentralisatie van langdurige zorg en maatschappelijke ondersteuning d.d. 29 januari 2014 Inkoopgids Wijkverpleging 2015, juni 2014 (Zorgverzekeraars Nederland) Focuslijst verbinding wijkverpleging en sociaal domein Brief Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal d.d. 19 mei 2014 inzake Bekostiging wijkverpleging, kenmerk 372641-120912-CZ Kamerbrief Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 4 maart 2014, betreffende samenhang in zorg en ondersteuning, kenmerk 188415-115983-Z Aanbod Populatiegerichte bekostiging Ouderenzorg aan Achmea d.d. 21 maart 2014 (Gezondheidscentra Midden Nederland, Coöperatie Huisartsen Utrecht Stad i.o. en Preventzorg)
17
Bijlage B: gebruikte afkortingen AWBZ : Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten CIZ : Centrum Indicatiestelling Zorg DB : Dagelijks Bestuur GEZ : Gestructureerde Eerstelijns Zorg GFI : Groninger Frailty Index GGZ : Geestelijke Gezondheids Zorg GWI : Groningen Wellbeing Indicator IMSA-E : Intermed Self Assessment for the Elderly LESA : Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraken LHV : Landelijke Huisartsen Vereniging KMN : Kring Midden Nederland MDO : Multi Disciplinair Overleg NHG : Nederlands Huisartsen Genootschap PaTz : Palliatieve Thuiszorg PGB : Persoonsgebonden Budget POH : Praktijkondersteuner SOG : Specialist Ouderen Geneeskunde V&VN : Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland VNG : Vereniging Nederlandse Gemeenten VPT : Volledig Pakket Thuis VWS : Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Wlz : Wet langdurige zorg Wmo : Wet maatschappelijke ondersteuning ZN : Zorgverzekeraars Nederland Zvw : Zorgverzekeringswet
18
