LIST DOKUMEN GLD. GLD 1: Tanggung jawab dan akuntabilitas. Struktur organisasi:

LIST DOKUMEN GLD GLD 1: Tanggung jawab dan akuntabilitas Struktur organisasi:          

Daftar nama pejabat structural dan fungsional Buku susunan dan uraian tugas serta tata hubungan kerja HBL Pedoman penilaian kinerja pegawai SPO penilaian kinerja pegawai Target/sasaran kinerja/KPI Renstra Laporan indicator kinerja RS Evaluasi direksi Laporan dewan pengawas Evaluasi kinerja dewan pengawas

GLD 1.1: Visi dan Misi    

Visi misi SK pemberlakuan (peninjauan) visi misi Sosialisasi visi misi Evaluasi visi misi

GLD 1.2.: Rencana dan kebijakan strategis          

Renstra 2012 – 2016 SK dewas tentang penetapan visi misi HBL ditetapkan dewas Sosialisasi HBL RBA 2012 disahkan oleh Dewas Program PMKP disetujui Dewas SK penetapan dewas (tugas, fungsi, wewenang) SK dirut ttg pendelegasian wewenang bila pejabat berhalangan hadir Laporan pelaksanaan program diklat ke dewas Tanggapan dewas atas mutu program diklat

GLD 1.3. : Anggaran dan sumber daya RS  

Program kerja dan anggaran unit kerja Usulan kebutuhan unit kerja

GLD 1.4.: Evaluasi kinerja dirut   

SK pengangkatan dirut Appraisal form untuk dirut Appraisal untuk direksi

Page 1

GLD 1.5.: PMKP        

Program peningkatan mutu disetujui dewas Program KPRS disetujui dewas Laporan bulanan QA, KPRS, Diklat ke dewas Laporan direktur dalam rapat-rapat dewas Tanggapan dewas terhadap program mutu Tindak lanjut atas rekomendasi dewas Struktur organisasi PMKP File tentang KPRS (pedoman, program, laporan hasil)

GLD 2: Tanggung jawab dan kepatuhan terhadap UU          

Standar kompetensi direktur (dalam Permenkes 971/2009) SK pengangkatan direktur Personal file direktur CV dirut Uraian jabatan dirut Permintaan persetujuan VM, renstra, RBA, HBL, QA, KPRS, program diklat ke dewas Laporan ke dewas SPO feedback terhadap laporan instalasi/bagian/bidang SPO ketepatan pengiriman laporan bulanan ke kemenkes Notulen rapat dewas

GLD 3: Kerja sama dan tanggung jawab kolektif  

Notulen rapat direksi Direksi sebagai penanggung jawab tracer akreditasi

GLD 3.1.: perencanaan bersama TOMA dan RS lain         

Rapat sosialisasi dan evaluasi visi misi melibatkan stakeholders internaleksternal Hospital disaster plan MOU dengan berbagai institusi Perjanjian dengan Yayasan Budi Luhur tentang pelayanan sulinggih Aktivitas kerja social kesehatan Rapat dewas dengan direksi Program pendidikan kesehatan masyarakat Website BIMC Area tanpa rokok

GLD 3.2.: Identifikasi jenis pelayanan klinis  

Pedoman implementasi standar akreditasi RSK BIMC Profil RSK BIMC Page 2



Kajian Usulan Penggunaan/Pengadaan Alkes

GLD 3.2.1: rekomendasi organisasi professional       

Izin operasional RSK BIMC IMB gedung Izin alkes Bukti kalibrasi Daftar inventaris ALKES 2012 Data ketenagaan 2012 Formularium obat

GLD 3.3.: tanggung jawab atas kontrak        

SK penetapan direktur sebagai penanggung jawab kontrak SK tim KSO Alur penetapan kontrak klinis dan manajemen Daftar jenis-jenis kontrak klinis (penunjang, sampah medis, pelayanan kesehatan) Contoh kajian Usulan Kontrak Klinis Perpanjangan kontrak pada masa transisi SPO evaluasi IKS SPO pelayanan informasi dan penanganan keluhan

GLD 3.3.1: evaluasi kontrak  

SK direktur ttg kebijakan evaluasi perjanjian kerja sama (kontrak) Analisis supplier dari farmasi, radiologi, kelancaran pembayaran klaim, listrik

GLD 3.3.2. : kredensial dokter tamu    

Kebijakan kredensial dokter tamu SPO kredensial dokter tamu SPO kewenangan klinis Evaluasi Mutu Layanan Dokter Tamu

GLD 3.4.: edukasi konsep perbaikan mutu     

Pelatihan mutu dan KPRS Laporan seminar dan workshop KPRS 2012 Laporan bulanan monitoring mutu dan KPRS ke PMKP Evaluasi dan analisis laporan mutu ke PMKP Evaluasi kinerja Profesional Medis, penunjang, keperawatan

GLD 3.5.: rekruitmen, retensi, pengembangan, pendidikan staf 

Evaluasi kebutuhan dan pemenuhan tenaga

Page 3

      

SPO pengadaan pegawai Program pengembangan SDM 2012 Pedoman pengelolaan SDM Man power plan berdasarkan analisis beban kerja Survey kepuasan staf Program retensi staf Evaluasi cuti pegawai

GLD 4: Struktur organisasi efektif    

Bagan struktur organisasi RS Bagan struktur organisasi bagian/instalasi Buku struktur organisasi (SOTK) Kebijakan ttg pembuatan struktur organisasi

GLD 5: Job spek pimpinan departemen/instalasi  

Standar kompetensi ka instalasi Uraian jabatan ka instalasi

GLD 5.1.: identifikasi jenis layanan departemen/instalasi  

Program kerja instalasi/unit Profil unit kerja

GLD 5.1.1: koordinasi dan integrasi layanan      

Form layanan terintegrasi Sistem serah terima pasien setiap shift Kebijakan transfer/konsul pasien Pembentukan tim rawat bersama SPO rapat tim (multi disiplin dokter) Case manager yang melakukan koordinasi untuk kasus-kasus kompleks

GLD 5.2.: kebutuhan ruang, alat, staf, dan SD lainnya     

Usulan kebutuhan ruang perawatan Usulan kebutuhan alkes/obat Usulan perbaikan/pemeliharaan ruang/alat medis dan non medis (Form pengadaan barang) SPO permintaan alkes medis cito Out source dengan pihak ketiga

GLD 5.3.: staf professional departemen/instalasi 

Buku standar kompetensi dokter, perawat, apoteker, gizi, rekam medis, radiographer

Page 4



Prosedur seleksi penempatan dokter

GLD 5.4.: Program Orientasi Staf     

Kebijakan orientasi pegawai baru/pindahan SPO orientasi pegawai baru Profil dan program kerja Bagian Diklat Laporan orientasi pegawai baru 2012 Buku Pedoman Pelayanan IGD

GLD 5.5.: Evaluasi Kinerja Dep/Instalasi         

Laporan bulanan masing-masing instalasi/departemen/unit Penetapan standar mutu RS dan setiap UK Pedoman surveilence perbaikan mutu pelayanan kesehatan Kerangka acuan program pemantauan indicator klinik SPO melaksanakan analisis, pelaporan, dan publikasi data mutu SPO melaksanakan validasi data mutu Laporan monitoring mutu instalasi ke PMKP Laporan triwulan pencapaian indicator klinik oleh PMKP Laporan bulanan mutu dan KPRS kepada dewas

GLD 6: Kerangka acuan manajemen etik     

Pedoman etika RS dan profesi Hak dan kewajiban pasien SPO penanganan masalah oleh KEH SPO penanganan masalah etika dan disiplin profesi medis Pedoman pengelolaan terhadap penyimpangan/pelanggaran disiplin perawat

GLD 6.1.: cakupan kerangka kerja manajemen etik     

Penetapan tariff RS Pembentukan tim penagih piutang atas pembayaran pasien SPO administrasi penangguhan pembayaran SPO pemberian keringanan pembayaran Contoh tagihan biaya pemeriksaan

GLD 6.2.: keputusan etis dalam perawatan klinis, non klinisg      

Pedoman etika RS dan profesi SPO penanganan masalah etik dan hokum SPO penanganan masalah etika dan disiplin profesi medis Pedoman pengelolaan penyimpangan/pelanggaran etikda dan disiplin perawat Alur pengaduan pelanggaran etika RS Alur penyelesaian pelanggaran etika RS

Page 5

   

SK direktur penetapan susunan keanggotaan KEH Program kerja KEH Laporan kegiatan KEH SPO audit medis di tingkat SMF

Page 6