linn ii ii ii11iiiiiin ii BY INSPECTIERAPPORT European Liquid Drumming Oosterhout nb Inspectiedag: 27 november 2012

linn ii ii ii11iiiiiin ii

BY00020683

INSPECTIERAPPORT

European Liquid Drumming

Oosterhout nb

Inspectiedag: 27 november 2012

Datum definitief rapport: 25-01-2013

Samenvatting Op 27 november 2012 is door toezichthouders van Bevoegd gezag Wet veiligheidsregio's, Bevoegd gezag Wet algemene bepalingen omgevingsrecht en Inspectie S Z W bij European Liquid Drumming te Oosterhout nb (hierna genoemd ELD) een inspectie uitgevoerd. De betrokken toezichthouders inspecteren tijdens deze gezamenlijke inspectie op basis van de toegekende bevoegdheden. Tijdens de inspectie is steekproefsgewijs gecontroleerd of datgene wat in de inrichting aangetroffen is, in overeenstemming is met de eisen die gesteld worden in de algemene regelgeving en de aan het bedrijf verleende vergunningen. De inspectie is uitgevoerd aan de hand van de vooraf toegestuurde agenda. Op 27 november 2012 heeft er op het bedrijf een terugkoppeling van bevindingen plaatsgevonden. De bevindingen, conclusies en overtredingen voortgekomen uit de inspectie, zijn opgenomen in deze rapportage. O p basis hiervan wordt van E L D verwacht dat acties worden ondernomen om overtredingen ongedaan te maken en bevindingen op te volgen. De rapportage van de onaangekondigde BRZO-inspectie van 31 juli 2012 heeft E L D pas op 21 november 2012 ontvangen van het bevoegd gezag Wabo (gemeente Oosterhout). Hierdoor zijn helaas niet alle openstaande punten door E L D opgelost. Het inspectieteam verwacht van E L D dat deze openstaande punten alsnog zo spoedig mogelijk worden opgelost. Tijdens de inspectie zijn diverse overtredingen geconstateerd in het kader van: - VBS-element c (de identificatie van de gevaren en beoordeling van risico's van zware ongevallen). - VBS-element d (de beheersing van de uitvoering). - VBS-element f (de planning voor noodsituaties). - VBS-element g (toezicht op de prestaties). - Installatiescenario's. Hiertoe worden handhavingstrajecten opgestart door Inspectie S Z W en door bevoegd gezag W A B O . De overtredingen geven het beeld weer dat het veiligheidsbeheerssysteem van E L D nog niet voldoende deugdelijk en doeltreffend is vorm gegeven en geïmplementeerd. Het inspectieteam gaat uit van de zelfwerkzaamheid van E L D ter verbetering van het veiligheidsbeheerssysteem waardoor continue een verbetering van de veiligheidsprestaties wordt gerealiseerd en de overtredingen en actiepunten op voortvarende wijze worden opgepakt.

European Liquid Drumming 2012

2 van 19

1.

Algemene gegevens

1.1.

Algemene gegevens van de inrichting

Verplichting

European Liquid Drumming Zeilmakerijweg 1 4 9 0 6 C W Oosterhout nb VR-plichtig

Naam drijver Postadres

Hoyer Nederland B V Postbus 4132

Naam inrichting Bezoekadres

4 9 0 0 C C O O S T E R H O U T NB Medezeggenschapsorgaan Naam werkgever Medezeggenschapsorgaan

1.2.

Ja Hoyer Nederland B V Ja

Algemene gegevens van de inspectie

Inspectieteam Naam: Dhr. J . P . Haisma [leider inspectieteam] Mw. 0 . Verhappen Mw. K.T.F. Baselmans Dhr. H.J. van Hoek

Namens instantie: Bevoegd gezag Wet veiligheidsregio's Bevoegd gezag Wet algemene bepalingen omgevingsrecht Inspectie S Z W Bevoegd gezag Wet veiligheidsregio's

Inspectiegegevens Dossiernummer Soort inspectie Inspectiedag(en)


ID02242 B R Z O en Overige wetgeving 27 november 2012

4 van 19

Inhoudsopgave 1.

Algemene gegevens 1.1. Algemene gegevens van de inrichting 1.2. Algemene gegevens van de inspectie 2. Omvang en uitvoering van de inspectie 3. Resultaten 3.1. Conclusies 3.2. Overtredingen 3.3. Beoordeling 3.4. Bevindingen Bijlage 1: Afkortingen Bijlage 2: Reviewdocumenten


4 4 4 5 6 6 8 10 10 18 19

3 van 19

2.

Omvang en uitvoering van de inspectie

Voor de inspectie is door de betrokken overheden een inspectieagenda gemaakt en gecommuniceerd met European Liquid Drumming op 31-10-2012. De werkafspraken voor het uitvoeren van inspecties zijn vastgelegd in het kader van het programma Landelijke Aanpak Toezicht Risicobeheersing Bedrijven (Latrb). Meer informatie over dit programma vindt u op de website www.latrb.nl. Tijdens de inspectie zijn de in de agenda aangegeven thema's en onderwerpen aan de orde geweest. Het thema geeft in algemene termen de aanpak van de genoemde inspectie onderwerpen weer. Er wordt per inspectie onderwerp gerapporteerd. Echter vanwege diverse redenen kan afgeweken zijn van de toegezonden agenda en zijn er thema's en inspectie onderwerpen komen te vervallen of toegevoegd. In onderstaande tabel zijn alle geïnspecteerde thema's en inspectie onderwerpen opgenomen. Thema V B S element c V B S element d V B S element f Scenario Evaluatie Incidenten en meldingen

Inspectie onderwerp(en) De identificatie van de gevaren en beoordeling van risico's van zware ongevallen Beheersing van de uitvoering De planning voor noodsituaties Installatiescenario's Incidenten en (on)voorziene voorvallen - Melden

De volgende functionarissen zijn geïnterviewd: Functie *

site manager

«

hoofd technische dienst

»

assistent operations manager I Hoofd B H V

«

BHVer

»

Operations manager

»

Operator

Tijdens de inspectie zijn diverse documenten ingezien. Deze zijn opgenomen in bijlage 2.


5 van 19

3.

Resultaten

3.1.

Conclusies

De conclusies die in dit hoofdstuk worden vermeld betreffen die inspectie onderwerpen, welke zijn aangegeven in hoofdstuk 2, waar naar mening van het inspectieteam een conclusie gerechtvaardigd is. Per conclusie is aangegeven op welke bevindingen (genoemd in paragraaf 3.4) deze mede gebaseerd is. De conclusies zijn door de gezamenlijke overheden getrokken, tenzij anders vermeld. Inspectieonderwerp Incidenten en (on)voorziene voorvallen - Melden

Omschrijving Gedocumenteerd: matig Er is een procedure voor het melden, registreren en onderzoeken van ongewone voorvallen en incidenten, maar deze dient op verschillende punten te worden verduidelijkt/verbeterd. Daarnaast bleek dat E L D voor dit onderwerp twee procedures bestaan die niet geheel op elkaar zijn afgestemd.

Nr.(s) B-01, B-02, B-03, B-04, B-05 en B-06

Geschikt: matig Door het ontbreken van een omschrijving van wanneer melding van een ongewoon voorval aan bevoegd gezag W a b o moet plaatsvinden, en door wie onderzoek gedaan moet worden bij een ongewoon voorval, is de geschiktheid als matig beoordeeld. Daarnaast werd niet duidelijk of de database "Hoyer S H E Q incident register" geschikt is voor de evaluatie van ongewone voorvallen en incidenten en trendanalyse hierop.

V B S element c (De identificatie van de gevaren en beoordeling van risico's van zware ongevallen)

Geïmplementeerd: matig Het bleek dat E L D ongewone voorvallen niet meldt aan bevoegd gezag Wabo. Er is wel een systeem aanwezig voor het intern melden van ongewone voorvallen en incidenten, maar op basis van een steekproef is gebleken dat hierin niet alles is opgenomen. Gedocumenteerd: slecht E L D heeft geen procedure voor de systematische identificatie van de gevaren en de beoordeling van de risico's van zware ongevallen als bedoeld in bijlage II, onder c, van het Brzo 1999. Hierdoor is onvoldoende geborgd dat de identificatie van de gevaren en de beoordeling van risico's op systematische wijze en met voldoende diepgang plaatsvindt.

B-07, B-08, B-09, B-10, B-11, B-12, B-20 en B-21

Geschikt: matig E L D heeft geen veiligheidsstudies uitgevoerd, maar hanteert de installatiescenario's als veiligheidsstudie. Kansen en effecten zonder LOD's zijn hierin niet inzichtelijk gemaakt. Hierdoor is niet duidelijk of de aard en omvang van de risico's van zware ongevallen en de getroffen beheersmaatregelen met elkaar in evenwicht zijn. Er zijn geen prestatie-indicatoren benoemd gericht op het meten en monitoren van VBS-element c van het veiligheidsbeheerssysteem. De permanente systematische beoordeling van de veiligheidsprestaties, gerelateerd aan de European Liquid Drumming 2012

6 van 19

Inspectieonderwerp

V B S element d (Beheersing van de uitvoering)

Omschrijving doelstellingen van het beleid ter voorkoming van zware ongevallen ontbreekt. Gedocumenteerd: redelijk E L D heeft procedures voor het op systematische wijze invulling geven aan de onderdelen van V B S element d 'beheersing van de uitvoering'. O p gebied van documentbeheer zijn verbeteringen mogelijk.

Nr.(s)

B-13, B-14, B-15, B-16, B-17, B-18 en B-19

Geschikt: matig Apparatuur die aan onderhoud onderhevig is wordt preventief onderhouden, echter bleek dat E L D de veiligheidskritische apparatuur niet als zodanig heeft gedefinieerd. Ook bleek dat geen criteria worden gehanteerd voor het bepalen of een taakrisicoanalyse noodzakelijk is. Op dit onderdeel is matig gescoord, toch wordt afgezien van handhaving omdat bleek dat de implementatie van dit onderwerp redelijk op orde is. Er zijn geen prestatie-indicatoren benoemd gericht op het meten en monitoren van VBS-element d van het veiligheidsbeheerssysteem.

Scenario

Geïmplementeerd: redelijk Uit steekproeven bleek dat onderhoud systematisch wordt gepland en tijdig wordt uitgevoerd. Documentatie daaromtrent bleek aanwezig. Het bleek niet altijd aantoonbaar dat toezicht op veiligheid plaatsvindt. Gedocumenteerd: redelijk E L D heeft installatiescenario's conform P G S 6 , echter de risico-inschatting zonder LOD's ontbreekt. Het risicoreducerend effect van de LOD's is hierdoor niet duidelijk. De gebruikte risicomatrix is niet goed gekalibreerd. Hierdoor worden de risico's mogelijk te laag ingeschat en bestaat de kans dat te weinig maatregelen worden getroffen.

B-10, B-20 en B-21

Geschikt: matig E L D B.V. accepteert een grotere kans dat er een dode valt als gevolg van het scenario dan de werkelijke kans op een dodelijk arbeidsongeval in Nederland. Deze visie van E L D B.V. ten aanzien van de aanvaardbaarheid van de risico's van zware ongevallen en de noodzaak om maatregelen te nemen is niet acceptabel immers de hoogte van de risico's van zware ongevallen en de getroffen maatregelen dienen met elkaar in evenwicht te zijn.

Scenario


Geïmplementeerd: matig Er is weliswaar een risicomatrix aanwezig, maar uit interviews blijkt dat deze niet wordt gebruikt om te beoordelen of een risico acceptabel is conform het eigen beleid. Gedocumenteerd: matig E L D heeft in de installatiescenario's 2.5, 2.6 en 2.9 afvulinstallatie als organisatorische L O D "continue toezicht" genoemd. In de veiligheidsrapportage wordt continue toezicht genoemd om de kans op lekkage te verkleinen. Er is echter geen documentatie getoond

B-12, B-20 en B-21

7 van 19

Inspectieonderwerp

Omschrijving waarin dit is vast gelegd.

Nr.(s)

Geschikt: slecht De organisatorische L O D "continue toezicht" is niet aantoonbaar geborgd en daarom niet geschikt. De risicobeoordeling van zware ongevallen betreft het lossen en afvullen van brandbare en toxische stoffen is hierdoor onvoldoende.

V B S element f (De planning voor noodsituaties)

Geïmplementeerd: slecht De organisatorische LOD toezicht is niet aantoonbaar geïmplementeerd. De effectiviteit van de maatregel is niet aangetoond. Gedocumenteerd: Redelijk. Het Bedrijfsnoodplan is actueel en beschikbaar. Het oefenplan voor 2013 is niet ingevuld.

B-22, B-23, B-24, B-25, B-26, B-27 en B-28

Geschikt: Redelijk. Communicatie in geval van een calamiteit kan worden verbeterd door het plaatsen van een windzak. Geïmplementeerd: Matig. De noodorganisatie wordt onvoldoende geoefend. Hierdoor heeft E L D niet geborgd dat de werknemers voldoende zijn opgeleid en geoefend voor het vervullen van de taken die van hen verwacht worden tijdens noodsituaties, incidenten en calamiteiten. Er zijn geen prestatie-indicatoren benoemd gericht op het meten en monitoren van VBS-element f van het veiligheidsbeheerssysteem. De permanente systematische beoordeling van de veiligheidsprestaties, gerelateerd aan de doelstellingen van het beleid ter voorkoming van zware ongevallen ontbreekt.

3.2.

Overtredingen

Op grond van de resultaten van de inspectie wordt in deze paragraaf aangegeven welke overtredingen geconstateerd zijn, en aan welke wet- of regelgeving de betreffende overtreding is gerelateerd. De handhaving is gericht op het opheffen van de overtreding om zodoende zorg te dragen dat de inrichting aan de wettelijke verplichtingen voldoet, en wordt door iedere overheid afzonderlijk uitgevoerd. Daarbij kan er sprake zijn van een afwijking die door meer dan één overheidsinstantie als overtreding wordt gekenmerkt. De overheden spreken in dat geval af wie de handhaving op zich zal nemen. In uitzonderlijke situaties kunnen meer partijen zelfstandig overgaan tot handhaving.


8 van 19

Nr. O-01

Omschrijving E L D heeft onvoldoende geborgd dat er op een systematische manier, risicogerelateerd, periodiek en door ter zake deskundigen een beoordeling plaatsvindt van de binnen de inrichting aanwezige gevaren en risico's. De toegepaste veiligheidsstudies dienen in lijn zijn met aard en de complexiteit van de risico's die beheerst dienen te worden. Dit is een overtreding van artikel artikel 5 lid 3, bijlage II onder c van het Besluit risico's zware ongevallen 1999

Handhaving Inspectie S Z W

Nr.(s) B-07, B-08, B-09, B-10 en B-12

O-02

E L D heeft geen procedure voor het melden van ongewone voorvallen in de zin van hoofdstuk 17 Wet milieubeheer. Dit is een overtreding van artikel 5 lid 3 bijlage II onder g van het Besluit risico's zware ongevallen 1999. Als gevolg hiervan heeft E L D ongewone voorvallen, welke hebben plaatsgevonden binnen de inrichting, niet gemeld aan bevoegd gezag Wabo. Dit is een overtreding van artikel 17.2 lid 1 van de Wet milieubeheer. Dit is een overtreding van artikel 5 Besluit risico's zware ongevallen 1999

Bevoegd gezag Wet algemene bepalingen omgevingsrecht

B-01, B-02, B-03, B-04, B-05 en B-06

O-03

ELD heeft geen procedure vastgesteld voor de permanente systematische beoordeling van de veiligheidsprestaties, gerelateerd aan de doelstellingen van het beleid ter voorkoming van zware ongevallen. De invulling van zowel de actieve als de reactieve monitoring ten behoeve van de permanente beoordeling van de veiligheidsprestaties (prestatie-indicatoren) van het veiligheidsbeheerssysteem wordt niet op een voldoende wijze uitgevoerd. E L D heeft onvoldoende indicatoren die een beeld geven van de effectiviteit van het veiligheidsbeheerssysteem en die een beeld geven betreffende de betrouwbaarheid en beschikbaarheid van de Lines of Defence (LOD's). Hierdoor kan geen compleet beeld van de beheersing van (proces)veiligheid worden verkregen. Dit is een overtreding van artikel Artikel 5 lid 3, bijlage II onder g, van het Besluit risico's zware ongevallen 1999

Inspectie S Z W

B-11, B-19 en B-26

O-04

ELD B.V. heeft onvoldoende geborgd dat werknemers zijn opgeleid en geoefend voor het vervullen van de taken die van hen verwacht worden ten tijde van noodsituaties, incidenten en calamiteiten. Het is onvoldoende omdat het oefenplan 2013 ten tijde van de B R Z O inspectie op 27 november 2012 niet was ingevuld en in 2012 heeft geen volledige oefening plaats gevonden, maar een "droge" oefening (theoretisch). Dit is een overtreding van artikel 22, bijlage IV onder f van het Besluit risico's zware ongevallen

Inspectie S Z W

B-27


9 van 19

Nr.

Omschrijving 1999

Handhaving

Nr.(s)

O-05

In de scenariobeschrijvingen (onder andere in scenario's 2.5, 2.6 en 2.9 afvulinstallatie) en in het veiligheidsrapport van 15 juni 2012 revisie D wordt "continue toezicht" als Lines Of Defence (LOD) opgevoerd. Tijdens de BRZO-inspectie op 27 november 2012 is gebleken dat E L D het "continue toezicht" onvoldoende heeft geborgd omdat de aanwezige operators afvulwerkzaamheden verrichten in de afvulhal. Daarnaast zijn in de betreffende werkinstructies (07.04 en 07.19) geen adequate instructies opgenomen betreffende continue toezicht tijdens het lossen van brandbare en toxische vloeistoffen. E L D kan hierdoor geen gefundeerde uitspraak doen over de aanvaardbaarheid van de risico's betreft het lossen van brandbare en toxische stoffen. De kans op en de omvang van zware ongevallen die zich bij normale en abnormale werking kunnen voordoen zijn hierdoor onvoldoende beoordeeld. Dit is een overtreding van artikel 5 onder lid 1 en 4 van de Regeling risico's zware ongevallen 1999

Inspectie S Z W

B-12, B-20 en B-21

3.3.

Beoordeling

Voor inspecties zoals bedoeld in artikel 24 van het Brzo 1999 wordt daar waar mogelijk een beoordeling gegeven. Deze beoordeling is gebaseerd op de bevindingen van deze inspectie. De beoordeling vindt plaats op een beoordelingsgrondslag met behulp van een 4-punts waarderingschaal (goed, redelijk, matig of slecht). Inspectieonderwerp Incidenten en (on)voorziene voorvallen - Melden

V B S element c (De identificatie van de gevaren en beoordeling van risico's van zware ongevallen) V B S element d (Beheersing van de uitvoering)

Scenario

V B S element f (De planning voor noodsituaties)

3.4.

Beoordelingsgrondslag Gedocumenteerd Geschikt Geïmplementeerd Gedocumenteerd Geschikt Geïmplementeerd Gedocumenteerd Geschikt Geïmplementeerd Gedocumenteerd Geschikt Geïmplementeerd Gedocumenteerd Geschikt Geïmplementeerd

Beoordeling matig matig matig slecht matig niet beoordeeld redelijk matig redelijk matig slecht slecht redelijk redelijk matig

Bevindingen

Gedocumenteerd: Er is sprake van een deugdelijke en volledige beschrijving. Geschikt: Technische onderdelen voldoen aan de stand van de techniek, voor zover die redelijkerwijze te verlangen is, en zijn passend voor de aangetroffen situatie. Organisatorische en procedurele onderdelen voldoen aan de stand van de wetenschap en zijn eveneens passend. Geïmplementeerd: Er wordt gewerkt zoals beschreven is en er is sprake van een goed functionerende managementloop. European Liquid Drumming 2012

10 van 19

Op grond van algemene regelgeving en verleende vergunningen dient European Liquid Drumming daar waar nodig actie te ondernemen op de geconstateerde bevindingen. Nr. Onderwerp B-01

B-02

Omschrijving Incidenten en (on)voorziene voorvallen - Melden Bij E L D is sinds kort het incidentenregistratiesysteem van Hoyer in gebruik genomen. In principe kan iedereen in dit systeem een incident of near miss invoeren. In de praktijk gebeurt dit voornamelijk door de operations manager of de Dangerous goods safety advisor. De medewerkers op de werkvloer maken gebruik van een formulier voor het melden van een incident of ongewoon voorval, dat handmatig ingevuld wordt. Dit formulier "incidenten en ongevallen melding" wordt dan aan degene gegeven die de melding in het systeem zet en er een actie aan verbindt. Deze werkwijze is passend voor de organisatie en verbindt de locatie E L D met de moedermaatschappij Hoyer. E L D heeft een procedure voor de registratie van ongevallen en incidenten. Deze procedure dateert van december 2009 en is nog niet aangepast aan de werkwijze met de nieuwe database van Hoyer. In deze procedure wordt omschreven wat onder een ongeval en een incident moet worden verstaan, wat de meldingsprocedure is, wanneer een ongevalonderzoek uitgevoerd moet worden en wanneer een analyse van de ongevalregistratie uitgevoerd moet worden. In deze procedure wordt enkel aangeduid wanneer en hoe gemeld moet worden aan de Arbeidsinspectie (inmiddels ministerie S Z W ) . Er wordt niet vermeld dat in het kader van hoofdstuk 17 van de Wet milieubeheer alle ongewone voorvallen zoals bedoeld in artikel 17.1 van diezelfde Wet milieubeheer, ook aan het bevoegd gezag gemeld dienen te worden. Naast de ELD-procedure heeft ook de Hoyer-groep een procedure voor het melden, registreren en onderzoeken van S H E Q incidenten. Hierin worden o.a. de termen die in de S H E Q database staan wat nader uitgelegd. Ook hierin is niets beschreven over melden aan overheidsinstanties. Bevoegd gezag heeft nog nooit een melding van een ongewoon voorval van E L D ontvangen.

B-03

B-04

Actie bedrijf: De procedure moet per direct aangepast worden en E L D dient elke gebeurtenis te melden die niet valt onder normale bedrijfsvoering en waardoor nadelige gevolgen voor het milieu zijn ontstaan of dreigen te ontstaan. Bij aanpassing van de procedure dient E L D ervoor te zorgen dat de procedure aansluit bij de procedure van de Hoyer-groep. In de Hoyer-procedure voor melden, registreren en onderzoeken van S H E Q incidenten zijn criteria beschreven voor wanneer een root cause analysis moet worden uitgevoerd. De procedure beschijft globaal op welke wijze de R C A moet worden doorlopen. Daarnaast is er een "incident investigation table" beschikbaar dat gebruikt kan worden voor de incidentanalyse. Noch in de procedure van E L D noch in de procedure van Hoyer wordt verwezen naar dit document. De werkinstructie voor het invullen van dit document is tijdens de inspectie niet bekeken, Maar het is te stellen dat niet duideijk is wie deze analyse moeten uitvoeren. De hulpmiddelen voor uitvoeren van een R C A zijn aanwezig, maar dat en door wie deze worden toegepast is niet procedureel geborgd. Actie bedrijf: E L D dient procedureel vast te leggen wie R C A ' s uitvoerd en welke middelen daarvoor moeten worden gebruikt. De formulieren die E L D gebruikt worden niet altijd zorgvuldig ingevuld. De oorzaak van een incident en de te nemen actie wordt zeer summier beschreven, waardoor het lijkt of men bij het achterhalen van de oorzaak blijft steken in de directe oorzaak en niet op zoek gaat naar de basisoorzaak om daar maatregelen op te nemen. Uit een interview bleek dat wel gezocht is naar de basisoorzaak, maar dat dit niet in de documentatie terug te vinden was.


11 van 19

Nr.

B-05

B-06

Omschrijving Actie bedrijf: E L D dient onderzoeksresultaten en te nemen maatregelen zorgvuldiger te documenteren, zodat inzichtelijk is dat de juiste maatregelen worden getroffen tegen de basisoorzaak. De S H E Q database van Hoyer lijkt minder geschikt om in te zoeken. Het kan zijn dat dit te maken heeft met de onbekendheid van de Dangerous goods safety advisor met het systeem, maar de overzichten die gegenereerd werden gaven niet alle informatie die in de oorspronkelijke datavelden was ingevoerd. Onduidelijk bleef of het systeem geschikt is voor de evaluatie van ongewone voorvallen en incidenten en trendanalyse. Actie bedrijf: E L D dient na te gaan of de huidige database díe informatie levert die noodzakelijk is voor evaluatie en trendanalyse. Tijdens de onaangekondigde Brzo inspectie van 31 juli '12 werd een lekke drum aangetroffen. De melding van dit ongewone voorval was niet terug te vinden in het systeem. Dit is niet conform de eigen procedure. Bovendien is dit ongewone voorval niet gemeld aan bevoegd gezag Wabo. Actie bedrijf:

Onderwerp B-07

Alle ongewone voorvallen in de zin van hoofdstuk 17 van de Wet milieubeheer dienen te worden geregistreerd in de interne database en dienen te worden gemeld aan bevoegd gezag Wabo. c (De identificatie van de gevaren en beoordeling van risico's van zware VBS element ongevallen) E L D heeft geen procedure voor de systematische identificatie van de ongewenste gebeurtenissen en de beoordeling van de risico's van zware ongevallen als bedoeld in bijlage II, onder c, van het Brzo 1999. Hierdoor is onvoldoende geborgd dat identificatie van gevaren en beoordeling van risico's op systematische wijze plaatsvindt. Daarnaast bleek dat in het veiligheidsrapport en het PBZO-document niets is opgenomen over de wijze waarop E L D invulling geeft aan VBS-element c. Eld heeft niet de criteria vast gelegd voor het bepalen van de methode van het systematisch onderzoek naar de aan een installatie verbonden risico's van zware ongevallen. De onderzoeksmethode voor de beoordeling van de risico's van zware ongevallen is niet onderbouwd omdat criteria en procedures ontbreken. Norm: Artikel 5 lid 3 bijlage II onder c Brzo1999 en artikel 3 Rrzo 1999. Actie bedrijf:

B-08

B-09

E L D dient procedureel vast te leggen hoe zij omgaat met de systematische identificatie van de ongewenste gebeurtenissen en de beoordeling van de risico's van zware ongevallen als bedoeld in bijlage II, onder c, van het Brzo 1999. Minimaal dient in deze procedure te zijn beschreven: de te hanteren methode, de scope, de teamsamenstelling, borging voldoende deskundigheid, welke documentatie gebruikt moet worden, de borging van de vervolgacties die voortkomen uit veiligheidsstudies en de periodiek herziening vanvan veiligheidsstudies overtreding In het PBZO-document 15 februari 2010(zie revisie A en in O-01). het veiligheidsrapport van 15 juni 2012 revisie D is in het kader van VBS-element c geen beschrijving van een procedure aangegeven, waaruit blijkt dat een veiligheidsstudie is uitgevoerd die past bij de bedrijfssituatie van E L D BV. Actie bedrijf: Leg in het PBZO-document en het veiligheidsrapport vast hoe de identificatie van de gevaren en beoordelen van de risico's op zware ongevallen bij E L D BV tot stand is gekomen met verwijzing naar de betreffende procedures. E L D beschikt over een actuele set installatiescenario's. Bij het opstellen van de installatiescenario's (bijlage 16 van het veiligheidsrapport) zijn aan de hand van directe oorzaken de onderliggende oorzaken in kaart gebracht.


12 van 19

Nr.

Omschrijving E L D heeft geen veiligheidsstudies uitgevoerd, maar hanteert de installatiescenario's als veiligheidsstudie. Kansen en effecten zonder LOD's zijn hierin niet inzichtelijk gemaakt. Hierdoor is niet duidelijk of de aard en omvang van de risico's van zware ongevallen en de getroffen beheersmaatregelen met elkaar in evenwicht zijn. Norm: artikel 2, Rrzo 1999

B-10

B-11

B-12

Actie bedrijf: E L D dient veiligheidsstudies zodanig uit te voeren dat inzichtelijk wordt dat de aard en omvang van de risico's van zware ongevallen en de getroffen beheersmaatregelen met elkaar in evenwicht zijn. (zie overtreding O-01) E L D heeft een risicomatrix opgenomen in het getoonde PBZO-document van 15 februari 2010 revisie A. Het is echter niet duidelijk of en op welke wijze de risicomatrix wordt toegepast bij risicobeoordelingen. Zo is bijvoorbeeld toetsing aan de risicomatrix geen onderdeel van de acceptatieprocedure voor nieuwe stoffen. Uit de onderbouwing van de risicobeoordeling in de installatiescenario's (bijlage 16 van de veiligheidsrapportage revisie A datum 26-02-2010) blijkt ook niet dat de risicomatrix wordt gebruikt. De factoren in de risicomatrix lijken overeen te stemmen met de risico-inschatting in de installatiescenario's, echter dit is niet door E L D vast gelegd. Hieruit blijkt dat E L D de risico's niet aantoonbaar toetst aan het eigen veiligheidsbeleid.

Actie bedrijf: ELD dient te borgen dat alle risicobeoordelingen aantoonbaar worden getoetst aan het eigen veiligheidsbeleid. Er zijn voor het VBS-element c geen prestatie-indicatoren benoemd. E L D hanteert diverse indicatoren bijvoorbeeld op het gebied van verzuim, spills, incidenten met en zonder verzuim, produktiecijfers. Er zijn echter geen prestatie-indicatoren benoemd gericht op het meten en monitoren van de diverse VBS-elementen van het veiligheidsbeheerssysteem. Hierdoor ontbreekt relevante managementinformatie ten behoeve van het sluiten van de PDCA-cirkel (Plan-Do-Check-Act). De permanente systematische beoordeling van de veiligheidsprestaties, gerelateerd aan de doelstellingen van het beleid ter voorkoming van zware ongevallen ontbreekt, (zie overtreding O-03) Actie bedrijf: ELD dient voor het monitoren van alle VBS-elementen, waaronder VBS-element c, concrete en meetbare prestatie-indicatoren op te stellen met als doel permanente systematische beoordeling van de veiligheidsprestaties, gerelateerd aan de doelstellingen van het beleid ter voorkoming van zware ongevallen. Voor elk van de elementen van het veiligheidsbeheerssysteem, zoals genoemd in bijlage II van het B R Z O 1999, dient E L D voldoende meetbare veiligheidsprestaties op te stellen. In het veiligheidsrapport van de datum 15 juni 2012 staat op bladzijde 56 een 'fail safe' uitgevoerde veiligheidsklep beschreven. In de installatiescenario 2.4 (scenario's afvulinstallatie) is beschreven dat deze veiligheidsklep binnen 5 seconden sluit. Uit de beschrijving in het veiligheidsrapport blijkt dat deze niet automatisch ingrijpt bij lekkage. Hierdoor is niet geborgd dat de ongewenste uitstroom wordt gestopt. In het veiligheidsrapport van de datum 15 juni 2012 staat op bladzijde 57: "Om de kans op lekkage te verkleinen is er continue toezicht tijdens losen afvulactiviteiten" Ook in de installatiescenario's afvulinstallatie is operatortoezicht beschreven, echter bleek tijdens de inspectie dat in de praktijk de aanwezige operators werkzaamheden verrichten in de afvulhal. Permanente toezicht is hiermee in onvoldoende mate geborgd. Een uitstroom kan hierdoor onopgemerkt blijven.

Actie bedrijf: ELD dient de risico's omtrent lossing van brandbare en toxische vloeistoffen aan de hand


13 van 19

Nr.

Onderwerp B-13

B-14

B-15

B-16

B-17

B-18

Omschrijving van een geschikte veiligheidsstudie in kaart te brengen en aanvullende beheersmaatregelen te treffen. (Zie ook overtreding O-05). VBS element d (Beheersing van de uitvoering) E L D heeft een overzicht van alle beheerste documenten waarop voor iedere procedure is aangegeven wat de actuele versie ervan is. In procedure 05.01 documentbeheer is vastgelegd wie verantwoordelijk is voor het actueel houden van procedures en wie bevoegd is tot het goedkeuren van nieuwe en/of aangepaste procedures. E L D heeft aangegeven dat in de praktijk procedures actueel worden gehouden doordat deze periodiek aan bod komen tijdens interne audits. Echter kon E L D niet aantonen dat op systematische wijze geborgd is dat alle procedures periodiek worden geverifieerd op juistheid en actualiteit. Actie bedrijf: E L D dient te borgen dat alle beheerste documenten periodiek worden geverifieerd op juistheid en actualiteit. Hoofd technische dienst beheert een spreadsheet waarin alle aan onderhoud onderhevige apparatuur is opgenomen. Voor deze apparatuur wordt preventief onderhoud toegepast. Voor alle apparatuur op de lijst is een onderhoudsfrequentie vastgelegd. Ook is de onderhoudshistorie te raadplegen. Hoofd technische dienst is verantwoordelijk voor het inplannen van onderhoud, tests en inspecties en zorgt ervoor dat resultaten en documenten in het systeem worden ingevoerd. De operationeel manager heeft toegang tot de spreadsheet, maar ziet niet structureel toe op de onderhoudstermijnen. In het overzicht met preventief te onderhouden apparatuur is veiligheidskritische apparatuur niet als zodanig herkenbaar. Actie bedrijf: E L D dient de veiligheidskritische onderdelen binnen de inrichting te inventariseren. Ook dient procedureel te worden vastgelegd hoe E L D omgaat met het bewaken van test,- onderhouds- en inspectiefrequenties van de veiligheidskritische onderdelen. Uit een steekproef bleek dat onderhoud in de praktijk tijdig wordt uitgevoerd. Hoofd technische dienst kon alle gevraagde gegevens tonen. Door de kennis en ervaring van hoofd technische dienst lijkt het onderhoud in de praktijk goed plaats te vinden. Echter is wel de vraag ontstaan of het systeem niet te veel gebaseerd is op de kennis en ervaring van hoofd technische dienst. Actie bedrijf: E L D dient ervoor te zorgen dat het onderhoudssysteem niet meer persoonsafhankelijk is. Hiertoe dient E L D procedureel vast te leggen hoe de werkwijze is m.b.t. het onderhoudssysteem en waar welke gegevens moeten worden gedocumenteerd. Derden die op het terrein komen krijgen altijd een algemene instructie over de geldende regels en hoe gehandeld moet worden in geval van een calamiteit. Ook op de achterzijde van een werkvergunning zijn deze instructies beschreven. Deze wijze van informeren van derden is passend voor de inrichting. Als veiligheidscriterium voor personeel dat werkzaam is op het terrein van E L D geldt dat minimaal een VCA-diploma verplicht is. E L D geeft aan dat eigenlijk alle contractors hier wel aan voldoen. Controle hierop vindt plaats, echter wordt dit niet geregistreerd. Actie bedrijf: E L D dient controle of personeel voldoet aan de minimum gestelde veiligheidseisen te documenteren. De operations manager en de assistent operations manager lopen regelmatig rondes over het terrein om toe te zien op de veilige uitvoering van werkzaamheden van eigen personeel en personeel van derden. Daarnaast doet de operations manager aan het einde van de week een sluitronde. Daar waar zaken niet netjes zijn achtergelaten worden foto's gemaakt. Het personeel wordt hiermee geconfronteerd. E L D gaf aan dat sinds iedere medewerker verantwoordelijk is gemaakt voor de orde en netheid van installatieonderdelen/ruimtes er vooruitgang geboekt is op het aspect orde en netheid. Het terrein maakte tijdens de inspectie een opgeruimde indruk. E L D heeft een werkvergunningensysteem. Procedureel is vastgelegd wie welke taken hieromtrent verricht. Een aantal werkvergunningen werd ingezien. Uit de steekproef bleek dat deze juist worden ingevuld.


14 van 19

Nr.

B-19

Onderwerp B-20

Omschrijving In specifieke gevallen moet een taak-risicoanalyse (TRA) worden ingevuld. Maar in welke gevallen dit moet gebeuren is niet vastgelegd. In de praktijk beslist hoofd technische dienst of dit noodzakelijk is. Toezicht op het veilig uitvoeren van onderhoudswerkzaamheden vindt in de praktijk plaats, echter is dit niet procedureel vastgelegd en werd dit niet gedocumenteerd. E L D gaf aan sinds kort te zijn gestart met het registreren van dit toezicht. De eerste werkvergunningen waarop het toezicht is afgetekend konden worden getoond. Actie bedrijf: E L D dient procedureel vast te leggen in welke gevallen een T R A moet worden uitgevoerd. Ook dient E L D vast te leggen op welke wijze het toezicht op het veilig uitvoeren van onderhoudswerkzaamheden plaatsvindt, wie dit uitvoert en hoe vaak dit minimaal dient te gebeuren. ELD heeft wel een aantal doelen gesteld m.b.t. VBS-element d 'de beheersing van de uitvoering'. Echter zijn deze doelstellingen niet geconcretiseerd in de vorm van prestatieindicatoren. Door het ontbreken van SMART-geformuleerde doelstellingen heeft E L D onvoldoende inzicht in de prestaties van dit VBS-element en is niet geborgd dat bij afwijking tijdig wordt bijgestuurd, (zie overtreding O-03) Actie bedrijf: E L D dient voor VBS-element d een aantal prestatie-indicatoren op te stellen en deze te meten om het management tussentijds inzicht te geven in de veiligheidsprestaties, zodat in geval van afwijkingen tijdig kan worden bijgestuurd. Scenario Scenario's 2.5 en 2.6 afvulinstallatie: Tijdens het verladen van pentaan met de tankauto en bij het afvullen van acrylonitril wordt als LOD 'continue toezicht' genoemd: "Tijdens verlading is toezicht aanwezig welke de verlading kan stoppen (sluiten afsluiters) zodat de lekkage beperkt wordt (werkinstructie 07.04)". In deze werkinstructie is niets opgenomen over toezicht tijdens het lossen en afvullen. De aanwezige operators voeren diverse werkzaamheden uit in de afvulhal. Gezien de handelingen die verricht dienen te worden volgens werkinstructie 07.04 is continue toezicht in onvoldoende mate geborgd. Scenario 2.9 afvulinstallatie: Als LOD staat "door continue aanwezigheid kan de operator binnen twee minuten de afsluiters van de tankcontainer sluiten zodat de lekkage stopt". E L D heeft geen aantoonbare borging van het continue toezicht, is niet in een instructie opgenomen. In het V R van 15 juni 2012 revisie D in paragraaf 1.8, op blz. 57, s t a a ť ' O m d e kans op lekkage te verkleinen is er continue toezicht tijd ens los en vulactiviteiten." Er wordt niet vermeld hoe d it is georganiseerd en geborgd op d e losplaats afvulinstallatie.

B21

Actie bed rijf: De effectiviteit van d e beheersmaatregel 'continue toezicht' is door E L D niet aangetoond . Ook is deze beheersmaatregel niet geborgd . Bovendien is de L O D niet ingevoerd als gevolg van een veiligheid sstud ie en risico evaluatie (zie bevind ingen VBSelement c). Omdat E L D deze organisatorische maatregel als L O D heeft opgevoerd in d e installatiescenario's is dit een belangrijke beheersmaatregel d ie altijd geborgd d ient te zijn tijdens de losen afvulactiviteiten van brand bare en toxische stoffen. Het is echter d e vraag of deze beheersmaatregel vold oend e is, daarbij speelt d e speelt d e menselijke factor een grote rol. ELD d ient hierom alle installatiescenario's te heroverwegen. Bij het inspecteren/beoord elen van d e installatiescenario's afvulinstallatie (ond er and ere 2.5 en 2.6), is geconstateerd d at bij het bepalen van het restrisico d e gebruikte risicomatrix, zoals opgenomen in het PBZOd ocument datum 15022010 revisie A bijlage 3, niet goed gekalibreerd is.


15 van 19

Nr.

Omschrijving Toelichting: 1) De in het PBZO-document in bijlage 3 opgenomen risicomatrix wordt bij een effect van "Irreversibele gezondheidsschade/dood" en bij de kans van "zeer klein, minder dan eens per 100 jaar A L A R A toegestaan (x = 10 = ongewenst, risico periodiek evalueren). Dit dient "Niet acceptabel/Onaanvaardbaar" te zijn. E L D accepteert een grotere kans dat er een dode valt als gevolg van dit scenario dan de werkelijke kans op een dodelijk arbeidsongeval in Nederland (deze is 1,1*10e-5, zie " V E N E M A , A. 2007 Monitor Arbeidsongevallen in Nederland 2005 Hoofddorp: T N O Kwaliteit van leven", de daarop volgende "Jaar Monitoren" tot en met 2010, geven soortgelijke cijfers: "Een dodelijk ongeval op 100.000 werknemers"). 2) Een veel gebruikte limiet voor individueel sterfterisico van werknemers ligt in de orde van 10-5 per jaar voor de groep met het grootste risico. Operators werkzaam aan een petrochemische of chemische installatie kunnen tot deze groep worden gerekend. (Zie document "Een methode voor beoordeling van het interne risico van inrichtingen met gevaarlijke stoffen datum februari 2002 io van ministerie SZW"). 3) In de bijlage 3 van dit rapport is, als voorbeeld, een in overeenstemming met bovengenoemde norm gekalibreerde risicomatrix weergegeven.

Onderwerp B-22

Actie bedrijf: E L D dient haar risicomatrix zodanig te kalibreren dat de kans op een dode kleiner of gelijk is aan 10e-5. Vervolgens dient E L D het Preventie Beleid Zware Ongevallen (PBZO) aan te passen en de installatiescenario's opnieuw te beoordelen aan de hand van de aangepaste risicomatrix. VBS element f (De planning voor noodsituaties) Het noodplan is beschikbaar op de V-schijf (intranet) en in de map van het Hoofd B H V . Borden bij de entree geven via pictogrammen de veiligheidsmaatregelen aan. Bezoekers zijn altijd onder geleide van eigen personeel. Er is een ontruimingssignaal. Ex-portofoons en -telefoons zijn aanwezig. Verzamelplaatsen zijn aangewezen. Er is geen windzak om de windrichting objectief te kunnen vaststellen. Hiermee wordt grotendeels voldaan aan de eisen ten aanzien van informatie en communicatie in geval van een calamiteit. Normdocument: Brzo 1999, Bijlage IV onder c.

B-23

B-24

Actie bedrijf: Een windzak (Volgens ICAO annex 14) op duidelijk zichtbare plaats en hoogte plaatsen. Bij de chauffeursbalie hangt de veiligheidsinstructie in 5 talen. Op de lijst, die de chauffeurs tekenen ter bevestiging van het gelezen/begrepen hebben van de instructie, zijn ook nog de veiligheidspictogrammen afgedrukt. Er wordt veel met vaste vervoerders gewerkt. Er worden kopieën van paspoort en ADR-certificaat gemaakt. Hiermee wordt voldoende geborgd dat bezoekende chauffeurs op de hoogte zijn van de veiligheidsinstructies. Tijdens de onaangekondigde BRZO-inspectie van 31 juli 2012 zijn aanbevelingen gedaan om de stoffenlijst voor de hulpverleners overzichtelijker te maken. Aangezien het rapport van deze inspectie pas één week voor deze inspectie binnen is gekomen bij E L D , is hier nog niets mee gedaan. De stoffenlijst voldoet aan Rrzo 1999 artikel 14.1. De bruikbaarheid in geval van een calamiteit dient te worden verbeterd door het toevoegen van een plattegrond waarop is aangegeven waar welke categorieën gevaarlijke stoffen zijn opgeslagen.


16 van 19

Nr.

B-25

Omschrijving Actie bedrijf: Stoffenlijst overzichtelijker maken oa door toevoegen van een plattegrond. Tijdens dagdienst zijn vier BHV-ers aanwezig. Hiervan hebben twee personen een E H B O diploma, twee BHV-ers zijn ademluchtdragers. In gevallen van overwerk is dit niet geborgd. ELD geeft aan dat in overuren geen gevaarlijke stoffen worden verpakt, ledereen is bekend met het gebruik van kleine blusmiddelen. De LOD BHV-organisatie is in de overuren-situatie niet geborgd.

B-26

Actie bedrijf: Borgen dat er ook in de overuren-situatie een B H V e r aanwezig is. Er is door E L D overwogen om iedere operator een BHV-opleiding te geven. BHV-ers hebben via een extern opleidingsinstituut hun BHV-certificaat behaald. Ademluchtdragers zijn medisch gekeurd voor deze taak, eenmaal per jaar wordt geoefend. Dit is te weinig om routine met ademlucht op te bouwen. ELD geeft zelf aan dat er te weinig geoefend wordt door de BHV-organisatie. Er zijn geen prestatie-indicatoren benoemd voor VBS-element f (planning voor noodsituaties). Zie overtreding O-03. De LOD "Geoefende BHV-organisatie" is op dit moment onvoldoende geborgd. Zie overtreding O-04.

B-27

Actie bedrijf: Oefenplan BHV-organisatie implementeren. KPľs benoemen en implementeren. In de scenario's 1.1 t/m 1.12 betreffend e Opslag en Logistiek is het Bed rijfsnood plan een belangrijke L O D . Het nood plan is actueel en beschrijft d e voorkomend e nood situaties en de reactie van d e BHV-organisatie in voldoende mate. Een tweed e L O D is het oefenen van het nood plan. In 2009 is een d eel van het nood plan geoefend . In 2010 hebben geen oefeningen plaatsgevond en. In 2011 zijn twee interne oefeningen gehoud en en op 5 juli '11 in samenwerking met d e lokale brand weer. In 2012 is een d roge oefening gehoud en. Voor 2013 bestaat een d ocument "oefenplan 2013", maar d it is nog niet ingevuld . Hiermee wordt onvold oend e invulling gegeven aan het Brzo1999, Bijlage IV, ond er f (zie overtreding O-04).

B-28

Actie bed rijf: Oefenplan Bed rijfsnood organisatie opstellen en implementeren. Er is geen bluswaternet. In d e opslagplaatsen is een gasblussysteem aanwezig. De laad kuilen zijn vloeistofkerend en kunnen als nood opvang voor bluswater gebruikt worden. Loodsen 1, 2 en 3 hebben een opvangbak voor prod uct en bluswater van vold oend e capaciteit. De losplaatsen zijn voorzien van opslagkeld ers, die ond erd eel zijn van het rioleringsstelsel. Het riool staat altijd dicht. Er wordt gecontroleerd afgevoerd . In geval van calamiteit is er een contract met een bed rijf d at d e riolering leeg zuigt. Er loopt een traject voor d e aanwijzing van een bed rijfsbrand weer.


17 van 19

Bijlagen Bijlage 1: Afkortingen B Bg Brw Brzo 1999 Inspectie S Z W LAT Rb LOC LOD MOC MRA NIM 0 Pbzo QRA Rrzo 1999 VBS VR Wabo Wm Wvr Ww

Bevinding Bevoegd gezag Brandweer Besluit risico's zware ongevallen 1999 Inspectie S Z W (waarin de voormalige Arbeidsinspectie Landelijke Aanpak Toezicht Risicobeheersing bedrijven Loss of Containment Line of Defence Management of change Milieu risico analyse Nieuwe inspectiemethodiek Overtreding Preventiebeleid zware ongevallen Kwantitatieve risico analyse Regeling risico's zware ongevallen 1999 Veiligheidsbeheerssysteem Veiligheidsrapport Wet algemene bepalingen omgevingsrecht Wet milieubeheer Wet veiligheidsregio's Waterwet


18 van 19

Bijlage 2: Reviewdocumenten Tijdens de inspectie zijn de volgende documenten ingezien: Nr 1

Titel Actueel Bedrijfsnoodplan

2

PBZO-document van 15 februari 2010 revisie A

3

Overzicht incidenten 2012

4

Overzicht meldingen 2012

5

04.08, werkvergunnning, revsis4, d.d. 25-11-10

6

07.25, bedieningshandboek veiligwerkvergunning, revisie 3, d.d. 01-04-10

7

08.15, near miss melding (2).pdf

8

05.01, document-en gegevensbeheer, revisie 2, d.d. 7-10-11

9

jaaroverzicht onderhoudsfr. brandmeld- en C02-gasblusinstallatie, planning 2013

10

Bijlage 16 van het V R Installatiescenario's datum 26-02-2010 revisie A

11

Risicomatrix installatiescenario's datum 03-11-2009 revisie 1

12

Veiligheidsrapport E L D B V datum 15 juni 2012 revisie D


19 van 19

linn ii ii ii11iiiiiin ii BY INSPECTIERAPPORT European Liquid Drumming Oosterhout nb Inspectiedag: 27 november 2012

Recommend Documents