latrogene schade is onvermijdelijk verbonden aan elke handeling in de geneeskunde. Om de schade zoveel mogelijk te beperken zullen artsen moeten latrogene schade. Het onvermijdelijke ne- leren openener met deze problematiek - en met venefl'ect van de geneeskunde elkaar - om te gaan. Een nieuwe kritische opstelA. F. Tempelaar-1345 ling ten opzichte van de gemaakte fouten lijkt noodGezoiidheidsraad brengt advies uit over zakelijk. Dit stelt huisarts A. F. Tempelaar uit Frederiksoord in zijn schets van de ontwikkeling binnen het denken over iatroradio) herapie- 1348 genie.
l i K i C(D)NMCT
Uit het dagboek van een (arts)-patient 1349
Een arts (60), sinds zestien maanden patient, diagnose: gemetastaseerd maagcarcinoom, prognose infaust. Op het moment Zieke buitenlanders dat hij aan zijn - in veertiendaagse afleveringen in Medisch R. G. van'tHof-1351 Contact te publiceren - dagboek begint te schrijven krijgt hij om de veertien dagen een dag lang een intraveneuze cytostaticaAfasittbegeleiding in een verpleeghuis kuur in het ziekenhuis; eens in de vier weken moet hij een dag Drs. ]. J. Smits - 1353 langer blijven voor het toedienen van 'packed cells'. Die dag is Medische verzorging van gevangenen in het weer zover. 'De brancardier komt het opnamekamertje uit met de mededeling dat ik - na meer dan twintig opnames, West-Afrika langdurige behandelingen en een operatic - in dit ziekenhuis W. F. van Tets - 1355 niet bekend ben . . .' Aldus naar waarheid. KNMG-Ledencongres Heerlen 'Geneeskunst en Communicatie': Non-conununicatie aan de top kan leiden tot non-cooperatie in het veld Dr. J. J. H. M. Daniels - 1356 Patient, huisarts en specialist op een lijn Prof. Dr. J. C. van Es-1357 Gezag en overleg: Signaal en mis Prof. Dr. J. A. M. Schouten- 1360
Colofoa 1338 - MC-dubbeldekker 1338 Hoofdredactioneel coimnentaar 1339-Voorzitterskolom KNMG 1340 - Brieven 1341 - Gemengde berichten 1343 - Notities van een internist in opleiding 1344 - Agenda november 1350 - Praktijkperikel 1364 - Colofon offlcieel 1365
Voor de immigranten in Nederland is deze omgeving vreemd en dit vreemde is vaak ziekteverwekkend. Volgens de Amsterdamse zenuwarts R. G. van't Hof kan wie met deze mensen een arts-patientrelatie is aangegaan vaak betere resultaten boeken door begrip te tonen voor wat er in de ander omgaat, met andere woorden door in eigen bonding lets van het voor de ander 'bekende'te leggen. De begeleiding van afatici in het verpleeghuis moet vooral gericht zijn op communicatie. Van de taaltherapie is wetenschappelijk vastgesteld dat zij vooral bij oudere mensen weinig effect sorteert. Dit betekent niet dat logopedisten geen goede afasiebegeleiders kunnen zijn; de psychosociale begeleiding staat evenwel primair. Aldus afasiebegeleider Drs. L. J. Smits. BIJLAGE Aankondiging en aanmeldingskaart symposium: Huisarts en Specialist op een lijn! vrijdag 30 november 1984 in het St. Gregorius Ziekenhuis Brunssum.
Nr. 42 - 19 oktober '84 - 39e jaargang
Medisch Contact - weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij 1 tot bevordering der Geneeskunst MC nr. 42-19 oktober 1984
rTWmWX 1337
De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur is voor het gevoerde beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en haar organen zijn voor de inhoud van het officieel gedeelte verantwoordelijk.
Wenken voor schrijvers van brieven en auteurs van artikelen Brieven MEDISCH CONTACT is het weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst.
Plaatsing \an bijdragen in de rubrick •Bric\cn' houdt niel in da( de redactie de daarin weergcgeven ziensvvijzc onderschrijft. De redactie behoudt zich het rechi voor brieven in te korten. Omdil te voorkomcn vvorden schrijvers verzochi de lengtc van cen ingc/onden brief tot circa driehonderd vvoorden le beperken.
Bestuur Medisch Contact Dr. P. van Rosevelt, voorzitter E. Iwema Bakker, secrctaris Funke Kiipperstraat 3, 1068 KL Amsterdam C. P. Bruins Mw. G. A. E. Kreek-Weis R. Bekendam
Artikelen
Redactie Medisch Contact
De redactie streeft, mede terwiile van de leesbaarheid. naar publikatic van artikelen van beperkte omvang. Deze dienen bij voorkcur niel meer dan Ivveeduizend woorden (= twee bladzijden in Medisch Contact) Ic bcvatten. Een auteur kan cen langer artikel ook in twee delen aanbicdcn tcr puhlikalie in opccnvolgende numniers.
Prof. Dr. J. C. van Es, hoofdredacteur C. C. G. Jansens, redactiesecretaris Mw. W. G. Juffermans, redactrice Mw. C. R. van der Sluys, redactrice Mw. G. W. van Straten, redactrice R. A. te Velde, redacteur
Alseen auteur kopij aanbicdt dieni dit in te houden dat deze niet levensaaneenandertijdschriftter publikatieis aangcboden of reeds elders is gepublicecrd. Door het aanbicdcn van kopij draagt de schrijver de auteursrechlcn aan de redactie over. Als het artikcl niet in Medisch Contact vvordt gcpubliceerd vervaK de ovcrdracht van de auteursrechten.
De voorkcur gaat uit naar een /eer beperkt aantal labcllen en figuren: per artikel niet meer dan drie tot vicr in totaal. Tabellen en illustraties dienen ieder op een apart vel le worden getekend, bij voorkcur met /wartc inkt. Contrastrijke zwart-wilfoto's kunnen daarvoor ook dienen. De lileratuurlijst mag niet meer dan tien nummers bcvatten: de voorkcur gaat uit naar cen opstelling volgcns de regels van \ ancouver.
Mw. C. M. Schouten, secretaresse
Een artikel moet worden voor/ien van cen kortc samenvattingen verge/eld gaan van een summiere beschrijving van de functic van de auteur. alsmede van cen rccenle pasfoto.
De redactie is gevestigd: Lomanlaan 103, 3526 XD Utreclit, telefoon 030-885411
Inzenders van artikelen worden vcrzocht de/e op A4-formaat met anderhalf interlinie getypt en voorzien van ecu brede marge in tweevoud te sturen.
Abonnementen Voor niet-leden van de KNMG binnen de Benelux, op de Nederlandse Antillen en in Suriname f 120,— (inclusief BTW); overige landen f 212,—. Administratie: Tijl Tijdschriften BV, Jacques Veltmanstraat 29, 1065 EG Amsterdam. telefoon 020-172829/174855, telex 15230. Een abonnement kan op elk gewenst tijdstip ingaan: het wordt automatiscli verlengd, tenzij het tenminste twee maanden tevoren is opgezegd.
Niels uit dit tijdschrift magciders worden gcpubliceerd zonder toestemming van de redactie v an Medisch Contact.
MC-DUBBELDEKKER 42 d. Buis e. Troebel f. Gepeupel
a. Bezitter b. Klungelen c. Lusteloos
Bij juiste invuUing van de zes woorden in het linker diagram en na transport van de genummerde letters naar de desbetreffende vakjes in het rechter schema verschijnt daar een constatering die elders in dit nummer nader wordt toegelicht.
Advertenties Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Opgave: Tijl Tijdschriften BV, Jacques Veltmanstraat 29, 1065 EG Amsterdam, telefoon 020-172829/174855, telex 15230. Geldend advertentietarief: 15 augustus 1984 Oplage: 25.000 exemplaren Dnik: Tijl GraHsch Bedrijf BV, ZwoIIe Omslagfoto: Egliert de Bruijn, Den Haag Ontwerp: Pieter van Ark GVN
1338
a
9
1
6
32
42
27
13
22
20
2
28
8
34
37
45
24
26
46
29
3
36
17
11
39
d
38
18
31
41
48
14
23
4
e
5
19
12
40
30
35
15
44
f
43
7
25
47
16
10
21
33
b
c
Onder de inzenders van de juiste oplossing wordt een boekenbon verloot. Die van nummer 40 gaat naar M. H. Nelissen, lepenlaan 1, Bloemendaal. De goede oplossing was: 'KNMG wijdt Ledencongres aan geneeskunst en communicatie'.
MC nr. 42- 19oktober 1984
Waar gehakt wordt vallen spaanders 'De ziekeu zal ik behandelen zoals mijn goed oordeel en mijn wetenschap het mij gebieden; ik zal ze vrijwaren voor alle scliadelijke en onrechte dingen', aldus een passage uit 'Jusjurandum', deel van de 'Vita Hipjiocratis'K En dit is in de geneeskunde altijd nagestreefd: zo min mogelijk schade toebrengen bij het onderzoeken en behandelen van patienten. Toch brengt medisch handelen altijd het risico van neveneffecten met zich mee. De ondertitel van een artikel van de hand van A. F. Tempelaar in dit nummer van Medisch Contact (biz. 1345) over iatrogene schade luidt dan ook terecht: 'Het onvermijdelijke neveneffect van de geneeskunde'. Hieronder verstaat auteur, kort samengevat, een negatieve be'invloeding van de gezondheid of van de kwaliteit van leven ais gevolg van medisch handelen. Men denkt daarbij niet alleen aan ongewenste bijwerking van geneesmiddelen, aan risico's bij bepaalde, vooral invasieve, onderzoekmethoden, maar bijvoorbeeld ook aan de risico's die aan een ziekenhuisopname zijn verbonden. In Stedman's Medical Dictionary wordt de definitie 'iatrogenie' beperkt tot ongewenste therapeutische bijwerkingen^; in de marge wordt dan nog een verouderde betekenis vermeld: iatrogenie als autosuggestie, gevolg van het onderzoek door de arts en van hetgeen deze tegen de patient zegt. De iatrogene schade kan worden veroorzaakt door tal van factoren. Een aantal hiervan ligt bij de arts. L. Israel geeft achtergronden van mogelijke fouten in medische beslissingen^: onvoldoende nadenken over wat wordt gedaan, onwetendheid, overbelast zijn, inconsistentie in denken en handelen, te snel uit het veld geslagen zijn. In feite betreft het hier de kwaliteit van de arts.. In een ander Hippocratisch geschrift: 'De Prisca Medicina"*, wordt hierover geschreven: 'Het is een heel werk om voldoende scherpte van oordeel te verwerven en zich maar weinig te vergissen in het teveel of het tekort, en ik ben vol bewondering voor de geneesheer die slechts kleine vergissingen begaat'. Kan iatrogene schade een zekere persoonlijke tekortkoming inhouden - hetgeen nog niet identiek is aan: schuldig zijn aan daamaast kan er schade worden toegebracht binnen een beslissing waarin twee
MC nr. 42 - 19 oktober 1984
J. C. van Es Iatrogene schade en iatrogene weldaad twee SEydeD van £en eadeacelfde medaille
risico's, byvoorbeeld het al of niet verrichten van een hartcatheterisatie, tegen elkaar worden afgewogen. Eventuele schade die hieruit voortvloeit is van een ander kaliber dan schade van de eerste soort. Deze categoric van mogelijke schade kan tevoren aan de patient worden duidelyk gemaakt: door toestemming tot een onderzoek of een behandeling te geven draagt de patient mede de verantwoordelijkheid. Althans, in theorie is dat zo; het blijkt vaak maar al te moeilijk een patient, die er niet zelden slecht aan toe is, zodanig te informeren dat deze een weloverwogen beslissing kan nemen: men moet de grenzen van de mogelijkheden hiertoe steeds blijven zien. Iatrogene schade is niet alleen een gevolg van het persoonlijk handelen van een arts. Ook bepaalde gewoontes die wij gemeenschappelijk hebben kunnen schade teweegbrengen. Een duidel|jk voorbeeld hiervan is de gewoonte patienten in een ziekenhuis op te nemen. De noodzaak daartoe kan bestaan of worden gevoeld; niettemin kan een ziekenhuisinfectie of een desorientatie (bejaarden) het schadelijk gevolg zijn. Terecht merkt Tempelaar op dat het er vooral om gaat na te gaan hoe schade kan worden ontdekt en beperkt. Voor de eerste categorie die hierboven werd besproken geldt dat opieiding, nascholing, toetsing, maar ook het scheppen van optimale arbeidsvoorwaarden, het risico zo klein mogelijk kunnen maken. De tweede categorie vergt een voortdurende evaluatie van diagnostische en therapeutische procedures, waardoor risico's kunnen worden ontdekt en afgewogen. Al deze maat-
regelen moeten helpen een arts in staat te stellen zo goed mogel^k vooruit te zien: dit vermogen is cruciaal bij het vermijden van iatrogene schade. Om nog een keer Hippocrates of een van zijn ghostwriters ten tonele te voeren: 'De beste geneesheer is, mij dunkt, degene die kan vooruitzien' (Praenotatione); daarvoor is nodig: '. . . een maatstaf, maar die maatstaf is geen gewicht, noch een getal, noch lets anders waarmee men de juistheid van een oordeel kan afwegen of vergelijken; men zal die maatstaf alleen vinden in de gewaarwording van het lichaam' (De Prisca Medicina). De aard van de iatrogene schade is nu echter anders dan voorheen. De geneeskunde is er primair op gericht ziekteprocessen te ontdekken, dan wel het bestaan ervan uit te sluiten. Dit is niet alleen het streven van arisen. Ook (potentiele) patienten gaan in dit streven mee. Uit het Sociaal en Cultureel Rapport 1984 blijkt^, dat 52% van de Nederlandse bevolking een goede gezondheid het belangrijkste in het leven vindt (in 1975:43%); de conclusie wordt getrokken dat er dus ruimte is voor meer diagnose en meer therapie. Er bestaat een - in de geneeskunde expliciet aanwezige - tendens het miskennen van een ziekte als een emstiger font te beschouwen dan het veroorzaken van iatrogene schade by het zoeken naar het ziekteproces. Iatrogene schade is de keerzijde van de iatrogene weldaad, die toch primair is. Eenmaal ziek en onderworpen aan een medisch regiem zal de patient het ziek z^jn aan de ziekte en het ziek zijn aan de behandeling vaak beleven als een ondeelbaar geheel. Zeer leerzaam in dit en vele andere opzichten is het indrukwekkende dagboek van een (arts-)patient dat in dit nummer van Medisch Contact (biz. 1349) een aanvang neemt en dat eens in de veertien dagenzalverschijnen. •
1. uit: ElautL.Antieke geneeskunde, Antwerpen/Amsterdam: Standaard boekhandel, 1960. 2. stedman's Medical Dictionary, 24th ed. Baltimore/London: Williams and WiUdns, 1982. 3. Israel L. La decision mMicale, Paris: Calmann-Livy, 1980. 4. Elaut,lbid. 5. Sociaal en Cultureel Rapport 1984. Den Haag: Staatsuitgevery, 1984.
1339
ffiM§ffliU(0)Nm(C'
KNMG-voorzitter Dr. J. J. H. M. Daniels:
Beroepsgeheim contra wettelijke plicht Het beroepsgeheim rust op twee pijlers. De patient moet de arts onbescliroomd zijn problemen kunnen toevertrouwen zonder dat een ander dit te weten komt en de samenleving moet ervan kunnen uitgaan dat artsen het hun toevertrouwde geheim bewaren. Zo moet ook een voortvluchtige misdadiger geneeskundige hulp kunnen inroepen zonder dat de arts zijn verblijfplaats aan de politie bekend maakt. De arts heeft een plicht tot zwijgen; als de patient hem uit vrije wil van die zwijgplicht ontslaat, is de arts in principe niet meer aan zijn plicht tot zwijgen gebonden en kan hij zich daar ook niet op beroepen, tenzij het algemeen belang geheimhouding vordert. Het beroepsgeheim is rnmmer absoluut. Er kan een algemeen of individueel belang zijn dat van hoger orde is dan handhaving van het beroepsgeheim. Er zijn door de wetgever vastgelegde uitzonderingen, zoals bijvoorbeeld in de wetgeving infectieziekten en de Wet op de lykbezorging. Moeilijker wordt het als iemand zijn arts meedeelt van plan te zijn morgen zijn overbuurman te vermoorden. Indien de arts ervan overtuigd is dat de beraamde moord ook werkelijk zal plaatsvinden, dan kan dit hem tot doorbreking van het beroepsgeheim nopen, als die informatie niet op andere wijze kan worden verkregen. In een niet onaanzienlijk aantal gevallen blijkt er een spanningsveld te bestaan tussen het belang van handhaving van het beroepsgeheim en de taken van politie of justitie. Ook tegenover de politie geldt het beroepsgeheim. Zelfs een onschuldig lijkende vraag als: 'Hebt u een gewonde behandeld?' kan de politie aanwijzingen voor haar opsporingen geven. In de grote steden blijken steeds vaker problemen voor te komen in verband met illegaal in Nederland verblijvende vrouwen, die zonder dat er een vader of verwekker bekend is hetzij thuis hetzij in het ziekenhuis bevallen. De bij de bevalling assisterende arts of verloskundige is, in-.
dien de moeder daartoe zelf niet in staat is, verplicht binnen drie dagen de geboorte van het kind aan te geven. De ambtenaar van de Burgerlijke Stand maakt daarvan dan de geboorteakte op, die onder meer namen van moeder en kind, tijd en plaats van de geboorte vermeldt. Deze geboorteakte vfordt daama ingeschreven in de (openbare) registers ten stadhuize. Het komt voor dat in zo'n geval geen aangifte van de geboorte wordt gedaan, omdat de arts aangifte in strijd met zyn beroepsgeheim acht; er zijn ook artsen die wel aangifte van bijvoorbeeld namen van moeder en kind doen, maar (in het bijzonder bij een thuisbevalling) weigeren de plaats van de geboorte bekend te maken, omdat zij dat in strijd achten met hun zwijgplicht.
In het eerste geval zal een dergelijke handelwijze, hoewel in strijd met de wet, voor de arts vaak geen consequenties hebben, omdat moeder en kind niet ontdekt worden. Gevolg is dat het kind juridisch niet bestaat, omdat het bewijsstuk van de geboorte ontbreekt - geen geringe consequenties derhalve en slechts acceptabel in noodgevallen. In het tweede geval krijgt de - nu door de aangifte op te sporen - arts grote moeiiykheden met het Openbaar Ministerie, dat zelfs tot vervolging kan overgaan, indien de arts niet aan zijn wettelijke plicht voldoet. De KNMG acht het in een dergelijk geval terecht dat de arts zich op zijn beroepsgeheim beroept. Immers, bekendmaking van de plaats van geboorte en in uitzonderingsgevallen ook
van de naam van moeder en kind, heeft tot gevolg dat iedereen en derhalve ook de vreemdelingenpoUtie moeder en kind kan traceren via de openbare bevolkingsregisters. Feitelijk gevolg is, dat illegaal in Nederland verblijvende vrouwen geen verloskundige hulp meer durven vragen, omdat de kans bestaat dat ze worden opgespoord en het land uitgezet. Een toch al kwetsbare groep patienten zou op deze wijze van geneeskundige hulp verstoken blijven. Dat is in strijd met het beginsel dat een ieder zich vrijelijk tot de arts moet kunnen wenden. Hierbij stijgt naar de mening van de KNMG zowel het individuele belang van de desbetreffende patient, namelijk niet het risico te lopen het land uit te worden gezet, als het algemene belang, namelijk dat ook illegalen zich tot een arts moeten kunnen wenden, boven de wettelijke verplichting uit. Dit kan zowel voor de geboorte thuis als voor die in het ziekenhuis gelden. Het Openbaar Ministerie mag niet van de hulpverlener verwachten dat hij de geboorteplaats (= vaak ook de verblijfplaats van de moeder) bekendmaakt. Het belang van het beroepsgeheim is in zulke gevallen groter dan de wettelijke verplichting. Dat wil vanzelfsprekend niet zeggen dat het beroepsgeheim een vrijbrief kan zijn om wettelijke verplichtingen niet na te komen. Ook de arts is gehouden de wet na te leven. Indien echter een hoger belang dit vereist, moet hij z^jn beroepsgeheim boven de wettelijke bepalingen kunnen stellen.
Dr. J. J. H. M. Daniels voorzitter KNMG
,iiM§(Cilb(0)Nm(CT-
VERLOSKUNDE: ZORGENKIND De heer A^. Groeneveld lijkt in Medisch Contact van 7 September j.l. (MC nr. 36/1984, biz. 1137) te suggereren dat toename van tweedelijnsverlos kunde te danken is aan minder bemoeienis van de huisarts met verloskunde. Niet het d ilen van het aandeel van de huisarts, maar het in de maatschappij waameembare overdreven waarde hechten aan technisch kunnen en het 'veilig zijn' in het ziekenhuis zijn hier nijns inziens oorzaak van. Nederland heeft een iinieke positie in de wereld op verloskundig gebied, mede dankzij goed opgeleide verloskundigen en een goed opgezette kraamverzorgini'. Het begeleiden (en beschermen) van de fysiologische zwangerschap en bevalling hoort thuis bij vroedvrouwen en niet bij welke geneesheer dan ook. Het beschikbaar komen van meer gezinsartsen (huisertsen) zou verloskundigen overbodig makeii. Hebben de van overheidswege opgelegde praktijkverkleiningen en tariefsverlagingen dan ook niet m66r met deze kwestie te maken dan het belang van de consument? Overigens vind ik ook, dat men beter m6t elkaar kar werken dan t6gen elkaar. Hoogwoud, September 1984 H. J. Windig, vroedvrouw
DEJONGEARTSEN ZUN/HAAR TOEKOMST In het nasichrift op de ingezonden brief 'De jonge arts en zijn/haar toekomst', geschreven door de Amsterdamse studenten van twee universiteiten (MC nr. 27/1984, biz. 841) stelt de heer Diepcrsloot, dat het in de bedoeling van de KNMG ligt duidelijk te maken welke plannen de KMMG heeft om een instroom van jonge dokters in de medische beroepsuitoefening mogelijk te maken; dit in de hoop, dat deze 'jonge artsen' dan lid van de KNMG zuUen worden en hun stem zouden kunnen laten horen in een beleid dat voornamelijk wordt bepiald door de 'zittende' artsen. Maar: het is nu juist dat beleid van de KNMG dat vele dokters doet besluiten zich niet bij deze vereiiging aan te sluiten. Want welke plannen heieft dan de KNMG met de instroom van artsen de komende tien jaar? Er worden reeds dui2,enden werkloze artsen voorspeld voor 1990. Waarom maken artsen regelmatig 70 uur per week, terwijl hun coUega's werkeloos moeten toezien? Welk voordeelbiedt het vestigingsbeleid van de LHV de praktijkzoekende huisarts en waarom zou een werkloze basisarts een beleid steunen dat hem/haar een specialisatieplaats onthoudt en hem/haar een volontairschap biedt (waar men dan ofiicieel nog afwijzend tegenover staat)? Het lijkt ons duidelijk, dat het onmogelijk is een overkoepelende organisatie te willen zijn die de meningen van alle medisch studenten en artsen gelijkelijk zal dienen-de verschillende MCnr.42-19oktoberl984
belangen blijken tegenwoordig vaak tegengesteld gericht. Voor die artsen, assistenten en studenten die zich niet kunnen vinden in het huidige beleid van de KNMG zou er een andere, geheel onafhankelijke organisatie moeten komen. Amsterdam, September 1984 Amsterdams Medisch Platform
Naschrift De aanstaande collegae uit Amsterdam maken zich begrijpelijkerwijze bezorgd overde werkgelegenheid voor afstuderende artsen. De KNMG deelt deze zorgen. Onze gezamenlijke banenplannen zijn daarvan een voorbeeld. Wat ik in het vorige naschrift vooral duidelijk heb willen maken, is dat het beleid van welke vereniging dan ook uiteraard voornamelijk wordt bepaald door de leden. Door lid te worden kan men invloed uitoefenen op het beleid, ook met betrekking tot de werkgelegenheid. Dat er binnen de KNMG tegengestelde belangen kunnen bestaan is niets nieuws, noch lets alleen van deze tijd. Het is juist de kracht van onze onafhankelijke organisatie dat desondanks steeds een eenheid werd en wordt gevormd.
sen bij toerbeurt op de EHBO aanwezig kunnen zijn om de'eigen verwijzers'op te vangen. In vele ziekenhuizen is reeds zo'n 'poortarts' aanwezig; deze spaart het ziekenfonds inderdaad veel uit. Een EHBO is echter een service-apparaat ten dienste van de bevolking, heeft een continue bezetting aan personeel, of er nu wel of geen patienten zijn, en dit moet natuurlijk ook worden betaald. Men moet bovendien niet vergeten dat in opleidingsziekenhuizen, zoals het ziekenhuis in Maastricht er een is, ook de (co-)assistenten in staat moeten zijn iets te leren van kleine traumatologic. Kortom, het lijkt me een simplificatie zonder meer te stellen dat de drempel van de EHBO moet worden verhoogd. De tweede suggestie: voorlichting aan de patient, is een schoon voomemen, maar, omdat er bijna altijd onzekerheid en angst in het spel zijn, een onmogelijke zaak. De vooriichting die ikzelf erg nuttig zou vinden, zou inhouden de mensen het besef bij te brengen dat de ziekenhuisarts 's nachts gewoon wil slapen, net als de huisarts, omdat ook hij de volgende dag weer moet werken. Het komt immers niet zelden voor dat men zijn klacht te klein vindt om er de huisarts voor wakker te maken en dan maar 'even langs de EHBO' loopt. En ik heb nog weinig huisartsen ontmoet die dat laatste onplezierig vinden. Maastricht, September 1984 P. Rompa, assistent orthopedische chirurgie Annadal Ziekenhuis
Utrecht, September 1984
Naschrift
J. Diepersloot, arts, secretaris-generaal KNMG
Uit ons onderzoek is gebleken dat een groot deel van de 'zelfverwijzers' letsels had welke adequaat door huisartsen kunnen worden behandeld. In de beschreven groep patienten werd de hulp dus met voorbijgaan van de huisarts direct bij de EHBO-afdeling van het ziekenhuis gezocht. Het komt ons echter te simpel voor, met coUega Rompa te stellen dat dit wordt veroorzaakt door het feit dat de patient van tevoren de emst niet kan inschatten en dat de huisartsen niet goed te bereiken zijn. Vervolgens zouden we dan maar met dit fenomeen moeten meegaan en een poort(huis)arts moeten instellen: een oplossing waardoor ziekenhuisbezoek ons inziens zeker niet zal verminderen, omdat een dergelijke opzet de zelfverwijzing nog meer legaliseert terwijl de patient in het ziekenhuis het verschil tussen de huisarts en de specialist niet opmerkt. Wij streven daarentegen naar een opvang van de eenvoudige traumatologic door de huisartsen om de volgende redenen:
SPOEDEISENDE GEV ALLEN In het artikel 'Spoedeisende gevallen' van de huisartsen Peeters en Vierhout (MC nr. 36/ 1984, biz. 1147) wordt gesteld dat van de 'eigen verwijzers' naar de EHBO 68% door de huisarts zou kunnen worden behandeld, omdat het kleine snijwonden en simpele distorsies betreft. Dit zal wel zo zijn, maar laat men zich realiseren dat de patient van tevoren niet op de hoogte is van deze diagnoses. Hij denkt dat er iets ernstigs geraakt is of dat er een botbreuk aan de zwelling ten gronde ligt. Er is bijna altijd paniek, of minstens angst, in het spel. De patient weet zeker dat hij op de EHBO snel en doeltreffend wordt geholpen; ingeval hij zijn huisarts belt, hoort hij niet zelden een verwarrend aantal telefoonnummers of een onbekend huisartsadres, met alle kans dat de betreffende waarnemer ook nog een (spoed)visite rijdt. In plaats van de drempel van de EHBO te verhogen, zou misschien een van de huisart-
-
-
De hulpverlening dient zo dicht mogelijk bij huis plaats te vinden, terwijl ze medisch-technisch adequaat moet worden geboden. De directe gang naar het ziekenhuis werkt medicahsering in de hand. • 1341
-
-
In Nederland functioneert nu eenmaal het verwijssysteem huisarts-specialist, dat vooralsnog in de nabije toekomst geen wijziging lijkt te behoeven. De kostenaspecten.
Wanneer ons uitgangspunt 'eenvoudige traumatologic bij de huisarts' - hetgeen overigens op het platteland normaal is - wordt geaccepteerd, zal er een aantal maatregelen dienen te worden genomen. In ons verslag deden wij een tweetal suggesties, te weten een verhoging van de ziekenhuisdrempel en een goede organisatie in de eerste lijn, hetgeen ook duidelijk aan de bevolking kenbaar moet worden gemaakt. Tenslotte nog de volgende opmerkingen: Wij vinden het een slechte zaak wanneer de organisatie van de gezondheidszorg ondergeschikt wordt gemaakt aan de opleidingsbehoefte, zoals coIIegaRompaaanhaalt. Daarbij willen we nog opmerken dat er een co-schap huisartsgeneeskunde bestaat (in Maastricht beter bekend als PMO-H), waar deze kleine traumatologie wel degelijk deel van uitmaakt. Bovendien verdient het de voorkeur studenten tijdens hun opleiding zoveel mogelijk met de normale gang van zaken in de gezondheidszorg in contact te laten komen. Vervolgens merken wij nog op dat vooriichting over onzekerheden en angsten bij ziektebeelden en klachten, ook al zijn zij acuut ontstaan, zeer wel mogelijk is. Huisartsen worden hier bij voortduring mee geconfronteerd, zowel tijdens spreekuren als tijdens de diensten. Overigens vragen wij ons af waarom huisartsen wel goed kunnen functioneren bij panieksituaties welke ontstaan bij hartinfarcten, koliekaanvallen, bewusteloosheid, acute bulk, vergiftigingen, zieke kinderen en dergelijke, waarvan patienten doorgaans de emst wel goed kunnen inschatten, en dat dit zelfde niet mogelijk zou zijn bij een sneetje in de vinger of een verstuikte enkel. Maastricht, September 1984 M. Peeters N. Vierhout
GEBRUIK EN MISBRUIK VAN BENZODIAZEPINES Het artikel van Van der Beek noopt mij tot enkele opmerkingen c.q. het rechtzetten van enige onjuistheden'. CoUega Van der Beek vermeldt dat bij de huisarts in Nederland gemiddeld 10% a 12% van de patientenpopulatie die een bezoek aflegt 66n- of meermalen een recept voor deze middelen krijgt. Uit onderzoek is komen vast te staan", dat 8%-12% van de praktijkpopulatie, dus niet van de patienten die de huisarts bezoeken, in het jaar voorafgaande aan het 1342
onderzoek een recept voor benzodiazepines heeft gekregen. CoUega Van der Beek zegt dat het probleem van verslavingstendensen zich vooral op het lorazepam toespitst. Dit is echter een misvatting die er door een paar opmerkingen in de literatuur in is geslopen en die hardnekkig standhoudt. In principe zijn alle benzodiazepines verslavend, in de zin dat ze een psychische afhankelijkheid geven en in geringe mate ook een lichamelijke afhankelijkheid'. Beide uiten zich het duidelijkst in het feit van de ' withdrawal'-verschijnselen. Vooral de middelen met een korte halfwaardetijd geven dit fenomeen; Conell en Berlin raden dan ook aan cm deze middelen wanneer ze langdurig zijn gebruikt eerst te vervangen door middelen met een lange halfwaardetijd'. Het idee hierachter is niet, zoals coUega Van der Beek schrijft, dat men overgaat op minder verslavende middelen, maar dat de langwerkende middelen langzamer uit het lichaam verdwijnen, zodat er niet een plotselinge onthouding optreedt. Het onderzoek dat de schrijver van dit artikel presenteert gaat helemaal uit van de gedachte dat lorazepam verslavend werkt en is daardoor veel te subjectief en tendentieus. De literatuur, met name Marks', is hier veel genuanceerder over; de verslavingstendens van benzodiazepines wordt als zeer beperkt beschreven: e6n geval per vijf miljoen patientenmaanden*"'". Lorazepam is volgens de onderzoekers geen uitzondering. Het lijkt mij niet goed dat ongenuanceerd, zonder enige vorm van literatuurstudie, althans zonder ook maar enige aanwijzing dat daartoe een poging is ondernomen, dergelijke mededelingen worden gedaan. Het kan bijdragen tot een irrationeel prescriptiepatroon. Wezep, September 1984
CoUega Post en ondergetekende blijven het oneens over lorazepam. Had hij zich nog beroepen op de steUing dat lorazepam wellicht wordt voorgeschreven bij de meest ernstige angstsyndromen, dan had ik hem wellicht nog kunnen volgen. Hij vermeldt literatuur die me uiteraard uitvoerig bekend is. Het probleem is echter, dat de bronnen elkaar onderling zeer tegenspreken en dat er thans veel meer behoefte is aan feitenmateriaal. De bedoeling van het artikel was daarin een bijdrage te leveren. In het verdere gedeelte zie ik niet in wat coUega Post nog bijdraagt, aangezien de raad van ConeU en BerUn door mij onder meer werd vertaald in het tijdelijk voorschrijven van 3x25 mgr diazepoxide. Volgens mijn indruk bestaat de gehele literatuur rond benzodiazepine uit zeer subjectieve gegevens en lijkt in mijn materiaal de idee van Marks, zoals door coUega Post vermeld, niet overeenkomstig de werkelijkheid. Ons was opgevallen dat acuut stoppen met lorazepam in zeer veel gevallen leidde tot heftige reacties bij de patient. De verdere cijfers in ons onderzoek spreken voor zich. Wij vinden dat een rationeel prescriptiepatroon gebaseerd dient te zijn op concreet onderzoek; de beperktheid daarvan is ons overigens in de literatuur maar al te zeer gebleken. Het werken met deze kennis heeft ons na het schrijven van dit artikel alleen nog maar gesterkt in onze overtuiging; hoezeer overigens een psychische en lichamelijke afhankelijkheid van vooral lorazepam optreedt, het heeft ons er niet van weerhouden jiet soms in speciale gevallen toch voor te schrijven. Eindhoven, September 1984 J. L. M. van der Beek
Dr. D. Post Literatuur 1. Beek JLM van der. Medisch Contact 1984, 39. 1017. 2 Post D. Medisch Contact 1982; 37- 896 en 925. 3. Laux J. Allg. Medizin 1980; 56: 1058. 4. TimmemiansAJGMetal MedischContact 1983,38-1331. 5. Post D. Medisch Contact 1981; 37: 1157. 6. ConeU U , Berlin RM. JAMA 1983; 250. 2838. 7. Marks J. The benzodiazepines: use, overuse, misuse and abuse. Lancaster: MTP Press Lim, 1978. 8 Ayd F. JAMA 1979; 242. no. 13, September 28 9. Glatt MM. A guide tot addiction and its treatment. Lancaster- MTP Press Lim, 1974, 10. Kryspin-Exner E, Demel J. Int J Chn Pharm Biopharm 1970; 12: 13.
Naschrift CoUega Post gaat in op enkele zinsneden van mijn artikel rond het gebruik en misbruik van benzodiazepines. Zijn eerste opmerking lijkt mij juist. Overigens verandert het weinig aan de bedoeling van mijn opmerking.
ADRESSEN SECRETARIATEN MEDISCHE TUCHTCOLLEGES • Amsterdam- Parnassiisweji220, 1076 AV Amsterdam. • Den Haag - K()iiinf;innegracht 27 2514 AB 's-Gravenhage. • Groningen - Oitde Ebhingestniat 91, 9712 HG Groningen. • Zwolle
- Liittenhergstraat 5, SOOOGBZwolle.
• Eindhoven - Stadhiiisplein 3, 5611 EM Eindhoven.
MCnr.42-19oktoberl984
siiaoi&mnr-
Financieel Overzicht 1985 Als bijlage bij de begroting van WVC voor 1985 rende / 290 miljoen is naar 1985 doorgeschoverschijnt lUt jaar voor het eerst bet Financieel ven. In totaal moet de stelselwijziging volgend overzicht gezondheidszorg en maatschappelijlie jaar./ 1.060 opbrengen; een forse bezuiniging dienstverlening (FOGM). Het gezondheidskomt uit het overhevelen van circa 750.000 zorgdeel diiarvan omvat bet biervoor apart uitthans vrijwillig verzekerden naar de particugebracbte Financieel overzicbt van de gezondliere ziektekostenverzekeringen. 'In het kader beidszorg (FOG). van het algemeen fmancieel-economisch beleid' heeft de regering voorts besloten tot een additionele taaksteUing van / 200 miljoen in In het Financieel overzicht gezondheidszorg 1985. Die extra bezuiniging moet voor het en maatschappelijke dienstverlening (FOGM) grootste deel worden opgebracht door de wordt een totaalbeeld gegeven van de kosten ziekenhuizen (/ 162 miljoen, waarvan / 130 in de zorgsector. Voor 1985 lopen die kosten miljoen met betrekking tot het coUectief gefitegende / 40miljard: circa/ 10,5 miijard voor nancierde deel, door middel van 1% budgetde eerst'ehjnszorg (huisartsenhulp, tandheelkorting boven de al voorgenomen korting van kundige zorg, gezinszorg, algemeen maat2%); verder onder meer door bezuinigingen schappelijk werk - circa 140.000 arbeidsplaatop geneesmiddelen (/ 10 miljoen) en de sen): circa / 26,5 miljard voor de tweedelijns kraamzorg (/ 8 miljoen). Tenslotte wil de rezorg (ziekenhuizen, verpleeghuizen, bejaargering de 'ombuiging' voor 1986 voor de gedenoorden, internaten voor jeugdigen - circa zinszorg ad / 145 miljoen ongedaan maken en 310.000 arbeidsplaatsen); en een / 3 miljard ten laste brengen van de gezondheidszorg; het voor beleid, administratie en beheer. eerste halQaar 1985 zal ons leren hoe. De benodigde gelden worden opgebracht door AUes bijeen zal de gezondheidszorg in 1985 de ziekenfondsen (36%), of komen uit particumet ruim / 2,85_ miljard worden gekort en in liere beta ingen (25%), betalingen uit de 1986 met ruim / 3,8 miljard (zie label). AWBZ-po (23%) of uit de schatkist (16%). 1983 Blijkens hi^t gezondheidszorgdeel van het Financieel C'verzicht, vorige week in deze rubriek al e\en vermeld, bedroegen de kosten van de gezondheidszorg in 1983 voorlopig circa / 32.880 miljoen. Die kosten bleven daarmee binnei het voor dat jaar gestelde kader, vooral dankzij de budgettering. Niettemin ivaren er hier en daar overschrijdingen. Dit was bijvoorbeeld het geval binnen de intramuraie sector (/ 63 miljoen te veel uitgegeven), waar het gemiddeld aantal dienstjaren en dus de beloning per personeelslid aanzienlijk stegen doordat er vergeleken bij eerdere jaren zo weinig mensen weggingen. Het met dit ancienriteitseffect gemoeide bedrag, voor 1982 en 1983 geschat op / 250 miljoen, zal in 1984 wordsn vergoed in de budgetten en tarieven. Met dat geld kunnen 5.000 mensen aan werk wore en geholpen, maar of dat ook gebeurt is bij de vrijheid die de ziekenhuizen in de besteding van hun budget hebben nog de vraag, aldus staatssecretaris Van der Reijden. Een overs jhrijding werd ook waargenomen bij het onderdeel specialistische hulp. Veel meer dan dat het om een geringe overschrijding gaat lean er, gelet op de onzekerheden over de degressieopbrengsten in 1982 en 1983, niet van worden gezegd.
De hoofdlijnen van het gezondheidszorgbeleid zuUen niet veranderen; de in het regeerakkoord aangegeven prioriteiten zullen gehandhaafd blijven. Dit betekent dat het beleid zich zal blijven richten op versterking van de zorg dicht bij huis en dat de noodzakelijke besparingen zoveel mogelijk zullen plaatsvinden in de tweede lijn. Een zo'n besparing is de beddenreductie. In 1990 wil de regering het aantal ziekenhuisbed- • den in algemene ziekenhuizen met 8.000 hebben gereduceerd, waarvan ongeveer 3.000 tot 1987. Voor de psychiatrische ziekenhuizen wordt een beddenvermindering van tenminste 250 bedden in 1986 voorgestaan: die bedden kunnen dan worden 'ingeruild' tegen dagbehandeling en beschermde woonvormen. Het totale volume voor specialistische hulp zal op het niveau van 1983 blijven. Van 1984 tot en met 1986 zullen de boven-norminkomens jaarlijks met in totaal / 55 miljoen worden verminderd. Het 'generaal akkoord' kan nieuwe speciaUsten aan een arbeidsplaats helpen. Intramurale voorzieningen die erop vooruitgaan zijn onder meer de integrale kankercentra en de kankerregistratie in algemene zieken-
huizen (/ 6 miljoen), het patientenvertrouwenswerk in de psychiatric (/ 1,5 miljoen) en de opleiding tot ziekenverzorgende in de verpleeghuizen (/ 4 miljoen in 1984, / 11 miljoen en / 14 miljoen in 1985 en 1986). In de extramurale zorg is voor de huisartsenhulp in 1986 voorshands / 20 miljoen extra gereserveerd. De verzorgingsduur in de Kraamzorg zal van 80 uur naar 64 uur worden teruggebracht. 1987-1989 Voor de jaren tussen 1987 en 1989 gaat de regering uit van een kostengroei van 1% per jaar. Tot 1982 kostte de gezondheidszorg ons gemiddeld jaarlijks nog 3% meer. Inmiddels is in 1983 en 1984 de 1%, voomamelijk autonome groei, bereikt, in 1985 en 1986 te volgen door een voortgaande 'inkrimping van het beschikbare potentieel' - zie boven. Uitgangspunt voor de jaren na 1986 is het stabiliseren van de kosten van de gezondheidszorg per hoofd van de bevolking. Rekening houdende met een veranderende bevolkingssamenstelling (vergrijzing!) resulteert een volumegroei van ongeveer 1% jaarlijks. Per saldo zullen de kosten van de gezondheidszorg, uitgedrukt in een percentage van het bruto nationaal produkt, dan naar het zich nu laat aanzien dalen noch stijgen. Tabel. Cumulatieve ombuigingstaakstelling voor de gezondheidszorg. 1984 volumeombuiging regeerakkoord nullijnl986 herschikking taaksteiling Voorjaarsnota Miljoenennota 1984 Miljoenennotal985 herallocatie ombuigingen maatschappelijke dienstverlening herallocatie ombuiging gezinszorg .... subtotaal stelselwijziging ziektenkostenverzekenngen totaal
1985 1986 mln.gld
560 1260 2 100 15 200
75 200 200
175 200 200
56
58
63 145
831 1 793 2.883 180 1.060
930
1.011 2.853 3.813
1984-1986 De in 1983voorgenomen 'ombuigingen' voor 1985 en 1986 moesten op drie punten worden bijgesteld. De wijziging van het ziektekostenverzekeringsstelsel zal in 1984 in plaats van / 470 miljoen slechts / 180 miljoen (bijdrage particuliere verzekeraars aan vrijwillige ziekenfondsverzekering) opleveren. De resteMC nr. 42 - 19 oktober 1984
1343
42: Wa je even meekyken?
een ectopisch schildkliercarcinoom in de wat gezwollen lymfomen in de hals hadden vastgeIk zit nu een dik halfjaar op de poll. Vlak voor steld. De schrik zit er bij haar goed in. Bij mij m^ r:r//£'^(a/fi dog^arA Bas naar huis goat komt-ie nog even langs: ook wel. Ik probeer de beslissing in ander'Problemen?' Soms oak ligt er een briejje op mans schoenen te schuiven. Zijn haar vergrode stapel statussen: 'Arnold, ik ben al naar te tonsillen verklaring genoeg? Ik laat haar huis. Als er nog wat is, bel maar. B.' Overdag dus maar aan de KNO-arts zien, die me geheeft hij een pieper bij zich en dat is ergfijn, ruststelt. We zullen het nog eens even aanzien, want af en toe loop ik even naar een andere maar ondertussen wel de hele batterij aan kamer om hem op te piepen voor overleg. virusserologie inzetten. 'Bas, meneer Vermeer met zijn arthritis is er, Ik ben met meneer Van de Greef naar de de man over wie we gisteren afspraken datje kamer van de cardioloog gelopen. Als de careven zou meekijken, omdat ik er niet uitkom of dioloog na een paar minuten wachten haar het nu artrose is of dat er toch sprake is van eigen patient naar de zMster brengt, klamp ik reuma.' Meneer vindt het best, als hij er maar haar aan. Hij kwam op mijn spreekuur met een beter van wordt: dat is het enige dat telt. typisch verhaal over angina pectoris, die hij Samen met Bas doe ik dan nog eens een zou hebben gehad tijdens drukke werkzaamvolledig gewrichtsonderzoek: graden flexie, heden op de markt in de vrieskou. Bij auscultaextensie, warmte, zwelling enfunctie. Als we tie hoor ik een geruisje en een klikkend geluid. de optelsom maken volgens de criteria van de De mitralisklepprolaps is erg in bij onze kliniek American Rheumatism Association heeft hij het laatste jaar, en wat ik hoor beantwoordt een 'definite' seronegatiev£ rheumatoide daar wel aan. Ze luistert nog eens naar zijn arthritis. Na alles wat-ie al heeft gehad is-ie verhaal en naar zijn hart. Een echo bevestigt aan goud toe. De eerste keer in mijn leven dat een week later haar diagnose 'mitralisklepik daar een recept voor uitschrijf. 'Letje op de prolaps'. Dat doet me dan weer goed: had ik proteinuric en in het begin iedere paar weken toch maar mooi gehoord! oak op leuco's en trombo's?', zegt Bas nog Mevrouw Pieters heeft al een halfjaar startvoordat hij de deur weer uitgaat. De arts is pijn in vrijwel alle grote en kleine gewrichten. verantwoordelijk voor wat hij voorschrijft, Nooit rood, warm of gezwollen. Wel heeft ze komt ergens in mijn achterhoofd op. In dit steeds minder kracht in haar handen; dat hingeval gaat dat niet verder dan een behandedert haar bij het huishouden. De huisarts vond VAN EEN INTERNIST IN OPLEIDING ling in commissie - Bas zegt het, dus het zal al negatieve reumaserologie, voltaren gaf wel goed zijn. Ik kan slecht tegen meneer geen uitkomst; 'Voor alle zekerheid laat ik u Vermeer zeggen, dat ik eerst nog even Meyhaar graag eenmalig zien'. Dat zijn altijdpretlers 'Side Effects of Drugs' crop na moet tige verwijzingen: ik weet waar ik me aan heb voelt de schrik of de spanning dan ook veel lezen. Goud, dus. te houden. Als ik haar heb nagekeken, is het minder en door me naarobjectiveerbarefeiten antwoord simpel, vindik, inmiddels gewapend Mevrouw Arts meldt zich op de poll met prote vragen zet hij me weer met beide benen op met de ARA-criteria in mijn zakboekje. 'Van gressieve onderbuiksklachten - althans zo de grond - angst is een slechte raadgever. moet ik het begrijpen -en een temperatuur tot Bijna was ik erin gestonken. Ik heb geen harde ons zou u daarvoor geen tabletten krijgen, mevrouw. 'Maar wat het dan wel is . . .? argumenten voor opneming. We spreken met 38,4 °C, thuis. De pijn gaat van de rechterzij Mochten er zich in de toekomst. . .' mevrouw Arts afdat zij zich als ze weer koorts en rug naar de rechterlies, krampend, zonder heeft bij de EHBO zal melden. In drie keer dat 'Zeg Arnold, ben je al bij Van Dalen gebewegingsdrang. Ze heeft nooit steentjes geplast. Wel heeft ze in 1975 een pyeloplastiek ik haar terugzie is de klacht onveranderd, onze weest?', vraagt Pieter me op een ochtend als we op dezelfde tijd in de koffiekamer zitten. ondergaan. Ze lijkt heel reeel, heeft slagpijn in bevindingen echter ook. Dus verwijs ik haar 'Nee, hoezoV 'Wanneer ben jij ook al weer weer terug naar de huisarts met een vriendede rechterzij, de bulk lijkt aan die kant lets metje opleiding begonnen. December, met?' lijk 'Mochten er zich in de toekomst problewarmer aan te voelen, is daar ook pijnlijk, 'Ja.'' Weetje datje dan al hoofdassistent bent men voordoen, dan hunt u haar . . .' Ik voel maar soepel. Ze geeft wisselende loslaat- en me weer een stuk wijzer. Zijn sommige men- geworden? Ja, joh, van nu af aan hoefjeje percussiepijn aan, bij vaginaal toucher is er sen er nou op uit hun dokter te belazeren? brieven niet meer te laten ondertekenen door wat opstoot- en slingerpijn, maar bij rectaal toucher weer niet. Het maakt de irulruk van De 197 cm lange Marcel Reirulers kan toch een internist. Boverulien schuifje weer een nog ruim onder de deur van de spreekkamer periodiek op ofzo, maar dat moet-ie wel even een acuut proces in de rechteronderbuik: door. Hij komt vooral met de vraag hoe lang voor je regelen.' Inderdaad, hij heeft gelijk: steenje, ovarieel? Ik vertrouw het absoluut hij nog zal doorgroeien. Hij is bijna 18 jaar: Van Dalen zal het voor me in orde maken, stelt niet. En toch? Ik laat haar een plasje doen, een gezonde sportieve vent, met snor, board-, verder niets voor, gaat vanzelf Zo rolt er een laat leuco's en een diff maken en neem de oksel- en pubishaar, testikels normaal. Met maand na dato een brieve in de bus: 'Per temperatuur op: 37,4 "C. een licht verhoogd alkalische fosfatase, een 1.12.80 wordt u alsnog bevorderd tot hoofdasBas voelt door de telefoon niets voor mijn fraaie handfoto en een ulnagroeimeting wordt sistent. U verdient dan f 4.189,—. Voornabevoorstel: opnemen ter observatie. Hij komt bevestigd wat het overleg met de endocrinotaling wordt zorggedragen'. Niet dater verder wel even kijken. Het sediment dat ik intussen loog ook heeft opgeleverd: hij is vrijwel uitge- veel verandert. Ik laat mijn brieven nog steeds heb bekeken is volstrekt schoon. De leuco's groeid. Handen thuis. Tevreden ontslaan we graag. lezen, voor medeparaaf, al blijft dat komen net binnen als Bas aankomt: 7,2; diff hem weer. lezen vaak beperkt tot de conclusie. leder volgt. De loslaatpijn is niet constant; die warmte, och, die wuift hij weg: bij vaginaal De 18-jarige Jacqueline is leerling-verpleeg- heeft toch zijn eigen schrijfstijl! Wel is het wennen nu een brief te besluiten met: 'A. J. toucher geeft ze geen slingerpijn meer aan. kundige op de afdeling Bloedziekten bij ons. Ze heeft wat knobbeltjes onder haar kaken en Weterings, hoofdassistent'. Hij overtuigt me. Dat is het fijne van zo'n in haar hals ontdekt. Recent sprak ze een coach. Hij staat er lets boven, en vooral: zo Arnold Weterings vriendin bij wie wij na wat heen en weer zoeken door de telefoon ziet-ie de patient niet; hij
/ic^tltced
1344
MCnr.42-19oktoberl984
A. F. Tempelaar
latrogene schade Het onvermijdelijke neveneffect van de geneeskunde latrogene schade is onvermijdelijk verbonden aan elke handeling in de geneeskiinde. Huisarts A. F. Tempelaar uit Frederiksoord schetst de ontwikkeling binnen het denken over iatrogenie, geeft de omvang van het probleem aan en poogt het begrip 'iatrogene schade' te definieren. Na de jaren '50-'60, waarin verschillende auteurs hebben gewezen op het gevaar van de iatrogene schade'"*, is het een tijd lang betrekkelijk stil gebleven rond dit onderweip. Een paar jaar geleden verschenen er evenwel enkele opzienbarende studies over het voorkomen van iatrogene ziekten in ziekenhuizen' *. De uitkomsten van de onderzoekingen waarover daarin werd gerapporteerd nodigen uit tot een versterkte aandacht voor dit probleem. Aan de hand van de verschenen litenituur willen we nagaan welke omvang het probleem heeft gekregen; vervolgens zuUen we trachten te komen tot een nudere defmiering. Geschiedenis Het handelen van de dokter zal in het algemeen gericht zijn op het verkrijgen van een zo goed mogelijk resultaat bij een zoveel mogelijk achterwege blijven van schadelijke bijverschijnselen: primum non nocere. ledere medische handeUng houdt echter onvermijdelijk het gevaar in van ongewenste neveneffecten. latrogenie, hier eenzijdig opgevat in de zin van ziekte ten gevolge van het medisch handelen, bcgeleidt onvermijdelijk iedere stap in de medische zorg. Spreken we over preventie van latrogene schade, dan gaat het niet zozeer om de vraag hoe iatrogenic kan worden vermeden als wel om de vraag hoe iatrogene schade kan worden ontdekt en beperkt'. Iatrogenic (Gr. iatros = arts; genesis = oorsprong) betekent feiteUjk: dat wat voortvloeit uit het handelen van de arts. Meer en neer heeft deze term de betekenis gekregen van schade die voortvloeit uit het handelen van de arts. Hiertoe behoort mijns inziens ook schade die ontstaat wanneer noodzakelijk medisch handelen ten onrechte achterwege blijft. MCnr.42-19oktoberl984
Het probleem van de iatrogenic is zo oud als de geneeskunde zelf. Al-Razi, geneesheer in Bagdad, hield zich in 935 voor Christus bezig met door dokters veroorzaakte ziekten. In het Romeinse Rijk werd het handelen van de arts geregeld in de Comeliaanse wetten. In 1843 verscheen de eerste serieuze studie over iatrogenie: Oliver Wendell Holmes' 'The contagiousness of puerperal fever''". Evenals Semmelweiss ontmoette hij veel scepsis en tegenstand binnen de medische wereld. Eerder, in 1779, had Wouter van Doeveren een rede gehouden over bijwerkingen van geneesmiddelen en over de vele ziekten die een ge volg zijn van de zogeheten empirische geneeskunde". Volgens Van Krevelen is de term 'iatrogenic' voor het eerst gebruikt in de psychiatric'^, en wel door Kanner. In de jaren na de tweede wereldoorlog ontstond er een verhoogde belangstelUng voor het probleem van de iatrogenie. In die tijd ontwikkelde de medische wetenschap zich in een razend tempo. Een van de eersten die de keerzijde van de medaille belichtten was Barr. In zijn 'Hazards of modem diagnosis and therapy, the price we pay' beschreef hij iatrogene ziekten als ziekten die niet zouden zijn ontstaan, wanneer artsen hun therapeutisch kunnen niet zouden hebben toegepast^. Een pionier op het gebied van onderzoek naar het voorkomen van iatrogene schade was Robert Moser, die in dit verband sprak van *de ziekten van de vooruitgang"; maar, aldus Moser, er is geen weg terug. Hij erkende het onvermijdelijke van de iatrogene schade. In het laatste hoofdstuk van zijn standaardwerk: 'Diseases of medical progress, a study of iatrogenic disease''^, gaf Moser aan dat er aanzienlijke schade kan optreden bij een stoomis in de communicatie tussen dokter en patient, in welk kader hij de term 'psychosemantiek' invoerde. Schimmel ('The physician as pathogen'^) deed epidemiologisch onderzoek bij ziekenhuispatienten. Bij 20% van hen vond hij e6n of meer complicaties ten gevolge van de behandeling die bij hen was ingesteld: patienten die gemiddeld langer in het ziekenhuis verbleven dan de andere patienten. Schimmel heeft daamaast aangetoond dat de kans op iatrogene neveneffecten toeneemt
met het aantal diagnostische en therapeutische procedures'''. Lowrey maakte melding van het gevaar dat kinderen lopen bij ziekenhuisopname*, terwijl Reichel de aandacht heeft gevestigd op de belangrijkste risicogroep voor iatrogene aandoeningen in het ziekenhuis: de bejaarde patienten'*. In de jaren zestig kwam de aandacht vooral te liggen op bijwerkingen van geneesmiddelen. Een reeks artikelen uit het John Hopkins Hospital in Baltimore ging over het voorkomen van bijwerkingen bij in het ziekenhuis opgenomen patienten' ". Nadat emstige beenmergdepressies waren waargenomen na behandeling met chlooramfenicol, stelde de American Medical Association een Registry of Blood Dyscrasias in, een eerste vorm van geneesmiddelenmonitoring; vanaf 1%1 ging men ook andere bijwerkingen van geneesmiddelen registreren. In deze periode deed zich een epidemic van focomelie, een emstige geboorteafwijking voor; pas twee jaar later werd een verband met het slaapmiddel thalidomide gelegd. In tal van landen werden daarop drug-monitoringsystemen opgezet. Sindsdien is er een golf van publikaties over bijwerkingen van geneesmiddelen verschenen; de klinisch farcamoloog Meyler neemt wat dit betreft een blijvend belangrijke plaats in" '^. In 1966 werd in Boston een begin gemaakt met het grootst opgezette onderzoek naar bijwerkingen van geneesmiddelen in ziekenhuizen; bij dit project werden diverse westerse landen betrokken. Desondanks was er een practolol-drama voor nodig om de verschillende nationale drug-monitoringinstanties echttelatensamenwerken'*". Een belangrijke coordinerende taak daarbij kreeg de Wereldgezondheidsorganisatie. Ondertussen waren ook anderen dan medici zich gaan bezighouden met de neveneffecten van het medisch handelen. In de jaren zestig vonden maatschappeUjke veranderingen plaats waarbij bestaande machtsstructuren zeer kritisch werden benaderd. Zo ook het tot 'medische macht' verheven medische gebeuren. Zola liet in zijn verzamelbundel 'De medische macht' zien hoezeer geneeskunde en poUtiek met elkaar verstrengeld zijn geraakt^". Illich gaf in 1976 i n ^ 1345
zijn 'Medical Nemisis' op dramatische wyze zijn visie op het iatrogenieprobleem^^; ook hij zag hierin vooral een politick probleem. Illich stelde in het bijzonder de klinische iatrogenese aan de kaak, maar voerde daamaast de begrippen 'sociale iatrogenese' en 'stracturele of culturele iatrogenese' in^^: iatrogenic is niet alleen een gevolg van het handelen van de arts, maar evenzeer van de structuur van de medische macht en het politieke systeem waarin deze fiinctioneert. Van Aalderen liet zich op soortgelijke wijze uit en nam als verstrekkende consequentie ontslag als hoogleraar huisartsgeneeskunde^^ De laatste jaren is het probleem van de iatrogenic weer volop in de belangstelling van de medici komen te staan. Ondanks verbetering van het medisch kunnen en intensieve bewaking, blijkt het percentage ongewenste neveneffecten van onderzoek en behandeling van ziekenhuispatienten niet te zijn verminderd''' ^•^. Ookinde Nederlandse literatuur zijn hierover een paar in het oog springende artikelen verschenen. In 1955 al publiceerde Jongkees een klinische les oyer iatrogene ziekten in de keel-, neusen oorheelkunde^. In een andere klinische les, waarin een mijns inziens nog steeds actueel probleem naar voren wordt gebracht, schreef Van Krcvelcn over door medisch ingrijpen veroorzaakte schadelijke verstoringen in het evenwicht van het milieu van het kind en zijn ouders^^ Kuijer c.s. publiceerden in 1963 een onderzoek over iatrogene sterfgevallen in de Haagse Gemeenteziekenhuizen^. Recenter is het onderzoek naar preventie van somatische fixatie^', die duidelljk iatrogene aspecten vertoont. Omvang van het probleem Iatrogene schade is onlosmakelijk aan het geneeskundig handelen verbonden'', volgt dat handelen als een schaduw. latrogenie in engere zin heeft te maken met diagnostiseren, behandelen en preventie van ziekten. Evenals het medisch handelen speelt het zich af op verschillende niveaus (individueel, structured, politiek)^^ Iatrogenic volgt ook de nevenontwikkelingen van de medische vooruitgang; zo hebben de farmaceutische industrie en de vocdingsindustric naast vooruitgang ook schadelijke effecten gebracht'" '^ Bestaande opvattingen in de geneeskunde die later onjuist bicken te zijn hebben schade van epidemische omvang doen ontstaan'"'; als recentste 1346
voorbeeld noemen we de DES-a£faire. BUjkens de literatuur lijkt het probleem van de iatrogene schade zich vooral voor te doen in de intramurale gezondheidszorg. Hoewel het paradoxaal klinkt, zijn ziekenhuizen en vooral gespecialiseerde ziekenhuisafdelingen potentieel gevaarUjke plaatsen voorpatienten'' i"* 24 25. ^gjj auteur vond een kans op iatrogene schade van 36%, waarvan 9% emstig''. Hoewel verschillende onderzoekers het iatrogenieprobleeffl verschillend hebben gedefinieerd, hjkt het probleem de afgelopen decennia eerder te zijn toe- dan .afgenomen'8 14 24 28 36 Een belangrijk ziekenhuisprobleem wordt gevormd door de zogenaamde nosocomial infecties ""^^. Steel en de zijnen vonden bij 66nderde van de iatrogene voorvallen een in het ziekenhuis verkregen infectieziekte^; in verschillende grotere studies worden getallen gegeven van tussen de 3,5% en 7,2% van alle opgenomen patienten. Vooral een urineweginfectie wordt gauw opgedaan ^'"", waarvan catheteriseren de hoofdoorzaak *^ is. Patienten met emstiger ziekten zullen eerder tegen een nosocomiale infectie oplopen '*. Verschillende auteurs melden een verlenging van de opnameduur ten gevolge van in het ziekenhuis opgelopen infecties ^* ^'. De laatste jaren is de aandacht sterk gevestigd op de zogenaamde kolonisatieresistentie van bacterien in het maagdarmkanaal''^, in welk kader wordt gevraagd cm een kritische herbeschouwing van het gebruik van antibiotica in het algemeen. De helft van de iatrogene schade bij in het ziekenhuis opgenomen patienten wordt veroorzaakt door geneesmiddelen ^ ''*. Uit het Boston Collaborative Drug Surveillance Program (1966-1976) worden ongewenste nevenwerkingen bij 30% van de geneesmiddelengebruikers gemeld ^. Andere onderzoekers geven 10%-20% bijwerkingen van geneesmiddelen aan, betrekking hebbend op alle 5714 15 45 48 Emstige opgenomen pati6nten bijwerkingen komen relatief weinig voor; ze doen zich vooral voor bij geneesmiddelen die als potentieel gevaarhjk bekend staan en alleen worden toegediend aan emstig zieke patienten ** ""'^^ Een belangrijk deel van de prijs die we betalen voor het gebruik van geneesmiddelen ligt op het terrein van de zogenaamde 'minor ailments' " , alsmede op het kostenvlak. Versclullende onderzoekers vonden een verlenging van de verblijfsduur in het ziekenhuis ten gevolge van bijwerkingen van geneesmiddelen ' ^* *^ *''; anderen vonden minder duidelijke verschillen of
meenden dat verlenging van de ziekenhuisopname omgekeerd tot een verhoogde incidentie van bijwerkingen had geleid 75354
Het percentage geneesmiddelendoden bij opgenomen patienten Ugt tussen 0,09% en 0,22%; het betreft veelal emstig zieke mensen die risico opleverende geneesmiddelen nodig hebben ^^'^ ''. Porter vond in een uitgebreide studie over 26.500 opgenomen patienten in zeven landen slechts 6 doden door geneesmiddelen wier overlijden had kunnen worden voorkomen^'; een verontrustender geluid komt uit het Zweedse drugmonitoringcentmm, waar in vijf jaar 139 geneesmiddelendoden werden geregistreerd*; het gaat hier wel om een andere vorm van registreren. Het vatbaarst voor iatrogene schade zijn bejaarden ^ ^ 44 53 Rgjchel zag bij hen zeffis 47% iatrogene incidenten'*, geen overdreven cijfer, zoals recent werd bevestigd *'. In een uitgebreid onderzoek in Engeland bleek 10,4% van de in het ziekenhuis opgenomen bejaarden daar te verbUjven wegens een bijwerking van een geneesmiddel; dat is twee- tot driemaal hoger dan gemiddeld '^. Over het voorkomen van iatrogene schade in de extramurale gezondheidszorg zijn weinig gegevens bekend. Mulroy vond dat 1 op de 40 consulten in de huisartspraktijk te maken heeft met een iatrogeen geneesmiddelprobleem*'. Martys vond bijwerkingen, vaak 'minor ailments', bij 41% van zijn monotherapieen'*; waarschijnlijk vertonen zijn uitkomsten een ruis van zogenaamde adverse-non-dmgreacties ^, een gegeven dat ook door Mulroy is onderkend ^'. In een ander onderzoek, ook in de huisartspraktijk, kon Martys aantonen dat bejaarde mensen meer kans op bijwerkingen hebben, wat overeenkomt met hun verhoogde kans op opname^. In een postuum verschenen artikel beschrijft Van Wetering de Rooy iatrogene effecten van de gestoorde baring **; het uit zijn natuurlijk proces halen van de normale baring duidt hij als iatrogeen. De vergeUjkende studie van thuisbevalling en klinische bevalling van Damstra-Wymenga zou deze opvatting kunnen steunen*'. Meador beschreef een heel ander iatrogeen probleem: het probleem van de nietziekte of nondisease^. Men spreekt van niet-ziekte, wanneer een ziekte wordt vermoed, die niet wordt bewezen maar ^ MC nr. 42 - 19 oktober 1984
wel tegenover de patient wordt gehanteerd. Het ten onrechte stellen van een diagnose kan onnodige behandeling veroorzaken, leiden tot verkeerde adviezen en de kwaliteit van het leven van de patient nadelig beinvloeden® ™. Een laatste facet van het medisch handelen waai-bij iatrogene schade kan ontstaan ligt op het terrein van de preventieve geneeskunde. Het gevaarbij opsporingsonderzoeken is dat mensen die zich gezond \oelen in een ziekteproces worden getrokken omdat ze plotseling van een diagnose worden voorzien^^ Angstgevoelens over gezondheid lijken bij patienten die er via opsporingsonderzoeken worden uitgelicht sterk te stijgen^^. Bij een goede arts-patientrelatie kunnen deze negatieve effecten waarschijnlijk worden ^'ermeden". Definiering Een grone moeilijkheid bij het streven naar p^e^'entie van iatrogene schade is de definiering van het probleem. De omschrijvingen die het meest worden gebruikt zijn 6f onvolledig 6f onduidelijk: Moseromschreef iatrogene ziektenals ziekten die niet zouden zijn voorgekomen wanneer arisen hun therapeutische procedures niet zouden hebben toegepast'. Beaty noemde iatrogenie eenvoudig de ziekte die wordt veroorzaakt door tussenkomst van de dokter'*. Illich voegde maatschappelijke dimensies toe aan het begrip 'iatrogenese' (medicalisering)^'. Taylor definieerde iatrogene ziekten als ziekten die ontstaan als gevolg van gangbare diagnostische en therapeutische procedures'^; wanpraktijk sloot hij ervan uit: in zijn visie kan iatrogenie alleen optreden wanneer er sprake is van voldoende kundigheid en kennis en wanneer er wordt gehandeld volgens de geldende normen. Overigens heeft Taylor de grenzen tussen wanpraktijk en iatrogenie niet aangegeven. Trunet c.s. hanteerden een praktische omschrijving^^, waarmee zij als onderzoekers uit de voeten konden: iatrogene ziekten zijn ziekten die, onafhankelijk van onderliggende aandoeningen, ontstaan ten gevolge van geneesmiddelentoediening, medisch of chirurgisch hanc.elen ten behoeve van preventie van ziekte, diagnostiek of therapeutisch handelen. Steel c.s. gebruikteneeneenvoudiger werkdefinitie': iairogene ziekten zijn ziekten die optreden als gevolg van diagnostische procedures of van een andere vorm van behandeling; ook gebeurtenissen die, los van onderliggende ziekten, tt; maken hebben met hospitalisatie (vaUen, decubitus) duiden zij als iatrogeen. Kane defmieert iatrogenie als het veroorzaken van ziekte door de wijze van diagnostiseren en MC nr. 42 -19 oktober 1984
behandelen van een arts of een lid van een medisch team'; hij onderscheidt vierbasisoorzaken: weloverwogen risico, onverwachte complicaties, onzorgvuldigheid en overmatige zorg. De Wereldgezondheidsorganisatie heeft het begrip 'iatrogenie' niet omschreven, maar kent wel een defmitie van bijwerkingen van geneesmiddelen: 'An adverse reaction is any response to a drug which is noxious and unintended and which occurs at doses used in man for prophylaxis, diagnosis and therapy, excluding therapeutic failures'. Mijns inziens dient een definitie van iatrogene schade aan enkele voorwaarden te voldoen: 1. De door de Wereldgezondheidsorganisatie gebruikte definitie van bijwerkingen van geneesmiddelen moet erin kunnen worden ingepast. 2. De definiering dient te geschieden vanuit de optiek van de patient. Mijn bezwaar tegen alle eerder gebruikte beschrijvingen is dat ze uitgaan van de dokter. In het beleven van de patient kan het negatieve effect zowel inwerken op zijn of haar gezondheid als op zijn of haar gevoel van welbeleven, het gevoel van gezondheid en het gevoel van maatschappelijk fiinctioneren. In dit verband wordt op het ogenbUk vaak de term' kwaUteit van het leven' gehanteerd, een sterk beladen uitdrukking waarvan de betekenis zich nauwelijks laat omschrijven. Volgens Sporken hangt de kwaliteit van het leven af van de wijze waarop mensen met hun aanleg, talenten, verworvenheden en lotge vallen weten om te gaan'^; de kern van de kwaliteit van het leven is dan de wijze waarop mensen met hun mogeUjkheden en beperkingen weten te leven. In de definitie dient tot uiting te komen dat medisch ingrijpen niet alleen schadelijk kan zijn voor de gezondheid, maar ook voor de kwaUteit van het leven, opgevat als subjectief beleven van een objectieve gezondheidstoestand. 3. De definitie moet ruim worden gesteld, waarmee gezegd wil zijn dat zij het klinische iatrogene probleem met betrekking tot de individuele patient in zijn geheel dient te omvatten. Medicaliseringsprocessen vallen hier om praktische redenen niet onder. Het moet mogelijk zijn voor onderzoekdoeleinden bepaalde beperkingen aan te brengen zonder het wezen van de definitie aan te tasten. 4. Met Van Weel spreek ik liever van
iatrogene schade dan van iatrogene ziekte''^ Ik kom tot de volgende definitie: iatrogene schade is de voor de patient ongewenste en onverwachte tijdelijke of bUjvende negatieve be'invloeding van zijn gezondheid of de kwaliteit van zijn leven welke niet ontstaat ten gevolge van een onderliggende ziekte, maar ten gevolge van het handelen van de arts of een medisch team bij procedures van preventie, diagnostiek en behandeUng. Modificerend op het onderscheid dat Kane heeft gemaakt', wil ik viifbasisoorzaken van iatrogeen handelen door de arts onderscheiden: 1. het door de arts weloverwogen nemen van risico's; 2. onverwachte compUcaties; 3. het te weinig handelen of nalaten van voor de patient noodzakelijk handelen door de arts; 4. het te veel handelen van de arts (overmatige zorg); 5. het verkeerd handelen van de arts. Besluit Iatrogene schade is niet te vermijden. Een nieuwe, kritische opstelling van de artsen ten opzichte van de fouten die ook zij onvermijdelijk maken, lijkt evenwel noodzakelijk. Om de schade zoveel mogelijk te beperken zullen artsen moeten leren meer open met deze problematiek enmetelkaar-omtegaan^*. • 1. Moser RH. Diseases of medical progress. N Engl J Med 1956; 255: 604-14. 2. Schimmel EM. The Physician as pathogen. J Chron Dis 1963; 16: 1-4. 3. Barr DP Hazards of modem diagnosis and therapy: the price we pay. JAMA 1955; 159: 1452-6. 4. Reichel W. Complications in the care of five hundred elderly hospitalized patients. J Am Geriatr Soc 1965; 13: 97381. 5. Seidl LG, Thornton GF, Smith JW, Cluff LF. Studies on the epidemiology of adverse drug reactions. Bull John Hopkins Hosp 1966; 299-315. 6. Lowrey GH. The problems of hospital accidents to children. Pediatrics 1963; 32: 1064-8. 7. Steel K, Gertman PM, Crescenzi C, Anderson J. Iatrogenic illness on a genetal medical service at a university hospital. N Engl J Med 1981; 304: 638-42. 8. Couch NP, Tihiey NL, Rayner AA, Moore FD. The high cost of lowfrequencyevents. N Engl J Med 1981; 304:634-8. 9. Kane RL. lattogenesis, just what the doctor ordered. J Community Health 1980; 5: 149-58. 10. Hoteies OW. The contagiousness of puerperal fever. New England Quarterly Journal of Medicine and Surgery 1843,1-23. 11. Zwaag P van der. Wouter van Doeveren (1730-1783). Academisch proefschrift. Assen: Van Gorcum, 1970. 12. Krevelen DA van. Iatrogene aandoeningen. Ned Tydschr Geneeskd 1963; 107: 529-33. 13. Moser RH. Diseases of medical progress, a study of iatrogenic disease. 3th ed. SpringQeld: Tliomas, 1969. 14. Schimmel EM. The hazards of hospitalization. Aim Int Med 1964; 60: 100-10. •
1347
15. Smith JW, Seidl LG, Cluff LE. Clinical factors influencing susceptibility, Ann Int Med 1966; 65: 629-40. 16. Dulles NMG. Meylers side effects of drugs. 9th ed. Oxford, Amsterdam, ftinceton: Exerpta Medica, 1980. 17. D'Arcy PF, Griffin JP. Iatrogenic diseases. 2th ed. Oxford, New York, Toronto: Oxford University Press, 1979. 18. Editorial. New strategies for drug momtoring. Br Med J 1977; I: 861. 19. Editorial. After ptactolol. Br Med J 1977; II: 1561. 20. Zola IK. De medische macht; de invloed van de gezondheidszorg op de maatschapptj. Meppel: Boom, 1973. 21. Illichl. MedicalNemesis. London: MarionBoyars, 1976. 22. Klinkert JJ. Medicalisering. Medisch Contact 1982; 37: 1657-62. 23. Aalderen HJ van. Anders, of steeds meer van hetzelfde. Medisch Contact 1982; 37: 1371-2. 24. Trunet P, Le Gall JR, Lhoste F, Regnier B, Saillaid Y, Carlet J, Rapin M. The role of iatrogenic disease in admissions to intensive care. JAMA 1980; 244: 2617-20. 25. AbramsonNS, SilvasyWaldK,GrenvikANA, Robinson D, Snyder JV. Adverse occurences in intensive care units. JAMA 1980; 244: 1582-4. 26. DeAngeUs C, Joffe A, Wilson M, Willis E. Iatrogenic risks andfinancialcosts of hospitalizing febrile infents. Am J Dis Child 1983; 137: 1146-9. 27. Jongkees LBW. latrogene ziekten. Ned Tijdschr Geneeskd 1955; 99: 3102-6. 28. Kuijer PJ, Rhede van der, Kloot van JF, Logeman J. Sterile, medische tekortkomingen en foutenbronnen. Ned Tijdschr Geneeskd 1963; 107: 1268-70. 29. Grol R. Huisarts en somatische fixatie. Nijmegen: NUHI, 1981. 30. Wolffers I. Geneesmiddelen voor de derde wereld. Medisch Contact 1983; 38: 523-6. 31. Martin-Boyer G, Lebteton R, Toga M, StoUey PD, Lochkart J. Outbreak of accidental hexachlorophene poisoning in France. Lancet 1982; 8263: 91-5. 32. Taylor R. Stuurloze geneeskunde. Lochem: De Tijdstroom, 1983. 33. McPherson K, Wennberg JE, Hovind OB, Clifford P. Small-area variations in the use of common surgical procedures: an international comparison of New England, England and Norway. N Engl J Med 1982; 307: 1310-4. 34. Dijck F et al. Effect of surveillance on the number of hysterectomies in the province of Saskatchewan. N Engl J Med 19T7; 296: 1326. 35. Sartwell PE. Iatrogenic disease, an epidemiologic perspective. Int J Health Service 1974; 4: 89-93. 36. Tempelaar AF. latrogene sterfgevallen (wordt nog gepubliceerd).
37. Eickhoff TC, Bracman PS, Bennet JV, Brown JF. Surveillance of nosocomial infections in community hospitals. J Infect Dis 1969; 120: 305. 38. SchecklerWE. Septicemia and nosocomial infections in a community hospital. Ann Int Med 1978; 89: 754-6. 39. Dixon RE. Effects of infections on Hospital care. Ann Int Med 1978; 89: 749-53. 40. Britt MR. Infectious diseases in small hospitals. Ann Int Med 1978; 89:757-60. 41. Hirsch HA, Niehues U, Decker K, Marget W. Nosokomiale Infektionen. Dtsch Med Wochenschr 1979; 104: 155963. 42. Stamm WE. Infections related to medical devices. Ann Int Med 1978; 89: 764-9. 43. Waay D van der, Verhoef JH. New criteria for antimicrobial therapy: maintenance of digestive tract colonization resistance. Ajnsterdam, Oxford: Exerpta medica, 1979. 44. Miller RR. Hospital admissions due to adverse drug reactions. Arch Intern Med 1974; 134: 219-23. 45. Ogilvie RI, Ruedy J. Adverse drug reactions during hospitaUzation. Can Med Ass J 1967; 97: 1450-7. 46. Hurwitz N, Wade OL. Intensive hospital monitoring of adverse reactions to drugs. Br Med J 1969; I: 531-6. 47. Klein U, Klein M, Sturm H, Rotenbuhler M, Huber R, Stucki P, Gikalov I, Keller M, Hoignd R. The fi^quency of adverse drug reactions as dependent uponage, sex and duration of hospitalization. Int J Clin Pharmacol 1976; 13: 187-95. 48. Hess J, Andersen T, Nielsen IKK, Christiansen LV, Folkenberg F, 0sterlund AW, Olsen L, Kampmann JP, M0lhohn Hansen J. Forburg og bivirkninger af medicin p& en almenmedicinsk afdeUng. UgeskrLaeg 1979; 141: 174-7. 49. Jick H. Drugs, remarkably non-toxic. N Engl J Med 1974; 291: 824-8. 50. Caranasos GJ, May FE, Steward RB, Cluff LE. Drug associated death of medical inpatients. Arch Intern Med 1976; 136: 872-5. 51. Lawson DH, Hutcheon AW, Jick H. Life threatening drug reactions amongst medical inpatients. Scot Med J 1979; 24: 127-30. 52. Martys CR. Adverse reactions to drugs general practice. Br Med J 1979; 2:1194-7. 53. Hurwitz N. Predisposing &ctor5 in adverse reactions to drugs. Br Med J 1969; 1: 536-9. 54. Spino M, Sellers EM, Kaplan HL. Effect of adverse drug reactions on the length of hospitaUzation. Am J Hosp Phann 1978; 35: 1060-4. 55. Porter J. Drug-related deaths among medical inpatients JAMA 1977; 237: 879-81. 56. Battiger LE, Nordlander M, Strandberg I, Westerhohn B. Deathsfix)mdrugs. An analysis of drug-induced deaths reported tot the Swedisch adverse drug reaction committee
during afive-yearperiod (1966-1970). J Chn Pharmacol 1974; 14:401-7. 57. Caranasos GJ, Steward RB, Cluff LE. Drug-induced iUness leading tot hospitalization. JAMA 1974; 228: 713-7. 58. Levy M, Kletter-Hemo D, Nir L, Eliakum N. Drug utilization and adverse drug reactions to in-medical patients. Isr J Med Sci 1977; 13: 1065-72. 59. Anonymous. Adversedrugreactions. Br Med J1981; 282: 1819. 60. Hurwitz N. Admissions to hospital due to drugs. Br Med J 1%9; I: 539-40. 61. Jahnigen D, Hannon C, Laxson L. Iatrogenic disease in hospitalized elderly veterans. J Am Geriatr Soc 1982; 30:38790. 62. Williamson J, Chopin JM. Adverse reactions to prescribed drugs in the elderly: a multicentre investigation. Age and Aging 1980; 9:73-80. 63. Mulroy R. Iatrogenic disease in general practice: its incidence and effects. Br. Med J 1973; 2: 407-10. 64. Reidenberg MM, Lowenthal DT. Adverse nondrug reactions. N Engl J Med 1968: 279: 678-9. 65. Martys CR. Drug treatment in elderly patients: GP audit. Br Med J 1982; 285: 1623-5. 66. Wetering de Rooy WF van de. De 'normale' bevalling op het platteland; enkele gedachten over de iatrogenese van de gestoorde baring. Ned Tijdschr Geneeskd 1982; 126:652-8. 67. Damstra-Wijmenga SMI. Veilig bevallen: thuis of (poli)klinisch? Huisarts en Wetenschap 1983; 26:403-6. 68. Meador CK: The art and science of nondisease. N Engl. J Med 1965; 272: 92-5. 69. Bergman AB, Stam SJ. The morbidity of cardiac nondisease in schoolchildren. N Engl J Med 1967; 276: 1008-13. 70. Minderhoud JM. Schedel-hersenletsels van allerlei aard en sterkte. Ned Tijdschr Geneeskd 1982; 127:1665-70. 71. Haynes RB, Sackett DL, Taylor DW, Gibson ES, Johnson Al Increased absenteeism ftom work after detection and labeUng of hypertensive patients. N Engl J Med 1978; 299: 741-4. 72. Christie D. Screening for hypertension: some practical problems. J Royal Coll General Piact 1979; 29: 597-601. 73. Weel C van. Anticiperende geneeskunde in de praktijk. Proefschrift. Rotterdam, 1981. 74. Beauty HN, Petersdorf RG. Iatrogenic fectors in infectious disease. Ann Int Med 1966: 65: 641-56. 75. Sporken P. Gezondheidsethiek. Arts en Wereld 1984; 17: 11-23. 76. Mclntyre N, Popper K. The critical attitude in medicine: the need for a new ethics. Br Med J 1983; 287:1919-23.
Gezondheidsraad brengt advies uit over radiotherapie Een commissie van de Gezondheidsraad heeft advies uitgebracht over de radiotherapie. Volgens dit advies telt ons land voldoende afdelingen Radiotherapie, maar zou het aantal megavoltapparaten moeten worden verdubbeld. In het advies van de Gezondheidsraad wordt aannemelijk gemaakt dat ongeveer de helft van de kankerpatienten in aanmerking komt voor radiotherapie, al dan niet gecombineerd met chirurgie of chemotherapie. Op het ogenblik wordt ongeveer 35% van deze patienten bestraald. E6n oorzaak van het verschil zoeken de rapporteurs in een chronisch gebrek aan voorzieningen. Veel van de twintig radiotherapieafdelingen in ons land kampen met een ondercapaciteit aan apparatuur en/of personeel. Aan de andere kant zal de behoefte aan behandeling alleen maar toenemen: het aantal nieuwe patienten met kanker, in 1985 bijna 50.000, zal in het jaar 2000 naar verwacht ongeveer 60.000 bedragen. 1348
De rapporteurs voorzien geen grote doorbraken in de kankerbehandeling, wel veelgeleidelijke verbeteringen. Huns inziens behoeft het aantal afdelingen voor radiotherapie geen uitbreiding op korte termijn. Wel zou emaar moeten worden gestreefd het aantal apparaten voor megavoltbestraling,nunog41, uit tebreiden tot rond de 80 in het jaar 1990 en het aantal gespecialiseerde personeelsleden daarmee gelijke tred te laten houden. Met de organisatie van de kankerbestrijding in integrate kankercentra zijn we, aldus het advies, op de goede weg. Drie jaar heeft de Gezondheidsraadscommissie aan haar advies gewerkt. Op diverse aspecten is dieper ingegaan in deeladviezen, 66n van elk van de acht werkgroepen die de commissie hebben bijgestaan. Aan de orde komen daarin respectievelijk de epidemiologie van kanker, het vakjargon, de fysisch-technische aspecten van radiotherapie, enkele klinisch-radiotherapeutische factoren, de interne organisatie van
de af deling Radiotherapie, de behandelingsresultaten, de integrate kankercentra en het Delphi-onderzoek (interim-deeladvies). Permanente werkgroep Van de kant van werkgroep 8, die in drie ronden dertig kankerspecialisten in ons land enquSteert, is nog een aanvulling op het nu gepubliceerde advies te verwachten. Mede hierom, maar ook om nieuwe ontwikkelingen in de oncologie te volgen, zal de Gezondheidsraad een permanente werkgroep Radiotherapie/ Oncologie instellen. • • *
•
Het 'Advies Radiotherapie' en de ook apart verkrijgbare deeladviezen kunnen worden aangevraagd bij de Gezondheidsraad, afdeUng Voorlichting, tel. 070-471441, toestel 216. MC nr. 42-19 oktober 1984
Uit het dagboek van een (arts-)patieiit PATIENT: ]>e 60-jarige patient heeft jarenlange ervaring als respectievelijk klinicus, huisarts en medisch manager-sociaal-geneeskundige; hij is sinds zestien maanden patient. DIAGNOSE gemetastaseerd maagcarcinoom. STATUS PRAESENS: toestand na totale maagresectie, miltextirpatie en vagotomie; metastasen voomamelijii in sicelet en huid. PROGNOSE: infaust.
THERAPIE: momenteel om de twee welten intraveneuze cytostaticalcuur Idinisch, gedurende ££n dag; om de vier welien een dag extra voor het toedienen van 'packed cells' in verband met de steeds terugkerende anemie. DOEL VAN DE THERAPIE: vertraging van het ziekteproces; verlenging van het leven, zolang de patient dit nog de moeite waard vindt.
AUTHENTiciTEiTSWAARDE: alle in het dagboek vermelde feiten en gebeurtenissen zijn voUedig waarheidsgetrouw weergegeven. Zij zgn alle waar gebeurd. De gesproken teksten tussen aanhalingstekens zijn woordelijk juist. Voor de rest zijn het da^iioek en zgn schrijver even subjectief als alle andere dagboeken met bun auteurs.
dinsdag ]7 juli 1984 Een slecht begin van de dag. Om 09.00 uur word ik van huis opgehaald door een particuliere ambulancevervoerder, aangewezendoor de Centrale Post Ambulancevervoer, voor transport naar het ziekenhuis. Een ongeschoren figuur in kreukelig-vlekkig wit komt fluitend de slaapkamer binnen, handen overwegend in de zak. Hijvertelt mijop luide toon dat dit niet kan; doelt daarbij op vervoerper brancard via de ien verdieping hoge spiltrap, een aardige enpraktische voorziening in het nieuwe huisje dat mijn vrouw en ik sinds kort bewonen. Ik cntwoord, dat het vorige keer, met andere v;rvoerders, wel kon. Dat antwoord maakt niet de minste indruk. Pas nadat mijn vrouw uiilegt dat het gaat om een 'gevaV van maagkanker met uitzaaiingen in de botten blijkt brancardvervoer via de trap tdch mogelijk, zijhetwathardhandig. Ikvoeldanookeen gemene pijn uitstralen in lendenstreek en ribben, een pijn die gelukkig weer snel verdwijnt. Mijn vrouw, die meerijdt, wil de chauffeurziekendragerdewegwijzenuithetdoolhofvan ons nieuwbouwwijkje: hij is kennelijk de weg wat bijster. Op zijn antwoord: 'Ik rijd zoals ik wil', zwijgt zij- uiteraard. De hier verloren tijd wordt even later echter vlot ingehaald door op MC nr. 4 2 - 1 9 oktober 1984
de grote weg constant 120 kmluur te rijden. Gelukkig is de vering van de Mercedes-ambulance uitstekend, zodat ik geen last heb van de oneffenheden in de weg. Bij het op 25 km afstand gelegen ziekenhuis aangekomen, vraagiknietlangsde 'Opname' te gaan maar direct door de andere deur naar de liften; de afdeling verzorgt dan telefonisch de administratieve opname. Wij gaan dus langs de 'Opname': een oponthoud van tien minuten. De brancardier komt het opnamekamertje uit met de mededeling dat ik - na meer dan twintig opnamen, langdurige behandelingen en een operatic-in dit ziekenhuis niet bekend ben. Het is dus maar goed dat hij mijn opname heeft aangemeld. Bij de personenliften staan wij geruime tijd te wachten. Mijn vrouw en ik zwijgen als het graf. Als een lift stopt en opengaat, wordt ontdekt dat een rijdende brancard dddr niet in gaat. Met enige moeite warden de ruimere liften, die daarvoor bestemd zijn, opgezocht. Op de afdeling gekomen, begroet het verplegend personeel ons als oude kennissen. Kamer en bed staan al klaar. 'Nou, het beste dan maar', wordt beantwoord met: 'Dagheren.' Ik schiet in de lach. Bij het woord 'heer' heb ik nog altijd een- deels visuele - herinnering aan de figuur van Anthony Eden, de Britse politicus-diplomaat. Zodra ik in bed lig komt een assistent binnen. Hij legt alvast een 'waakinfuus' aan voor de cytostaticatoediening, die de internist na het spreekuur persoonlijk zal verzorgen. Ik zeg hem dat ik vodrdien eerst de internist zelfwil spreken. Febris e causa ignota gedurende een week tussen de 39 en 39,5 graden, alsmede de onhoudbare rugpijn in verticale houding, die mij zitten en staan sinds vijfdagen totaal onmogelijk maakt, gepaard met algemene malaise en wat -niet bijmijbehorende -depressiviteit vormen mijns inziens reden genoeg voor een vdoroverleg. Om half twaalf komt de internist met een verpleegkundige en een karretje met cytostatica, ten dele al in spuiten, en verder toebehoren. Hij neemt waar voor de mij behandetende oncoloog, die met vakantie is. Ik schat hem vddr in de veertig. 'Ik kom even de cytostatica geven', zegt hij. Ik antwoord, dat ik graag eerst een ogenblik met hem zou overleggen en bied hem een stoel aan. Dit verzoek komt kennelijk onverwacht en ongelegen. Hijblijft in staande houding charlestonachtige danspasjes uitvoeren in de richting van de deur en terug; ik heb zoiets nog nooit eerder gezien: beslist de moeite waard. Inmiddels bespreek ik mijn probleem en uit mijn twijfel aan het toedienen van cytostatica op dit ogenblik, alvorens nader onderzoek is verricht. Daarmee blijk ik aanzienlijke problemen op te werpen. 'Ja, ziet u, meneer' - hijnoemtmij 'meneer' en'u', ikhem 'collega' en 'jif; het verschil tussen wittejas en blauwe pyama lijkt onoverbrugbaar groot-
'ik heb van de oncoloog opdracht gekregen, beslist met de kuur door te gaan tenzij er een absolute contra-indicatie in het bloed is. En die is er niet, gezien het bloedonderzoek van vanmorgen. Van uw ziektecasus als zodanig weet ik niets af. Het is zo'n dikpakket' - inderdaad, met foto's mee bijna tien centimeter 'dat kon ik natuurlijk niet allemaal doorwerken\ Ik houd mij aan mijn opdracht. Als het aan mij ligt gaan we door met de cytostatica, maar de patient heeft natuurlijk ook inspraak. Dus zegt u het maar.' Inmiddels is hij naar de deur gedanst en komt met een zwaai weer terug, een handje wat omhoog: quick-quickslow of zoiets. Wij besluiten tenslotte, dat toch eerst wervelplanigrammen warden gemaakt, ter campletering van de botscan van vier weken geleden en van de wervelfoto's die twee weken geleden werden gepraduceerd met als tataalresultaat: geen nieuwe afwijkingen te zien; wervelkolom geen bijzonderheden. De cytastaticakuur wordt even uitgesteld. Nadat wij opnieuw op bijzonder hartelijke wijze zijn voorzien van koffie, ditmaal zander zilverkleurigkannetjemaarwelmeteenkoekje vol met hardgebakken pinda's crop waarmee ik mijn jejunum niet direct durf te belasten, neemt mijn vrouw nu afscheid. Mijn summiere bagage is uitgepakt en heeft een plaats gevonden. De oudste zoon zal vanavond een televisietoestelletje brengen. Zulke apparatuur behoort niet tot de inventaris van de 2a-klasse ziekenkamer. 'Het is hier een gemeenteziekenhuis, zietu.' Al spoedig valgt het ritueel van het middagmaal. Een enorm dienblad met vijf voile schaaltjes en een maxi-model van een overdekt bard met gevulde vakjes wordt voor mij neergezet. 'Eet smakelijk!', is de welgemeende wens van de snel vertrekkeruie leerlingverpleegkundige. Thuis eet ik acht- tot tienmaal per dag eenkleinbeetje, maar het ziekenhuisregime laat een dergelijke luxe niet toe; wel is het toegestaan delen van de maaltijd te bewaren. Het eten ziet er redelijk uit: 'Gutbiirgerliche Kiiche' heette zoiets tijdens onze Oostenrijkse vakanties. De hoeveelheden zijn imponerend, te meer daar ik via de dietiste kwart-parties hadbesteld. Het antwoord op de vraag hoe een hele portie eruit zou zien gaat mijn voorstellingsvermogen vir te baven. Om mijn, sinds de operatic altijd aanwezige, misselijkheid en buikpijn te overwinnen neem ik een paar hapjes van de postelein met gehaktbal, zethet Mona-puddinkje en de vruchtjes uit blik - hier compdte geheten - opzij voor later en spoel mijn laatste hap door met een lepel appelmoes; uiteraard oak uit blik. Alles gaat goed, zodat ik nag besluit twee lepels aardappelpuree door te slikken: een onvermoede miskleun, die ik direct met drie kwartier afgrijselijke dumping moet bekopen een ervaring die ik mijn ergste vijand niet toewens! 1349
•
's Middags komtde internistmijvertellen, dat Thg en Th, toch wel wat wigvormig zijn ingezakt. Door de gegeneraliseerde osteoporose oftdch dooreen haardvormig proces. Metdit laatste bedoelt hij een wervelmetastase. Gezien de pleuritis en long-TBC in mijn anamnese vul ik zijn differentiaaldiagnose nog aan met spondylitis-TBC en vraag naar een eventuele spoelvormige schaduw op het rontgenbeeld. Maar omdat ik al anderhalfjaar profylactisch INH slik wordt,deze mogelijkheid slechts als een academische beschouwd. Morgen nader overleg tussen rontgenoloog, radiotherapeut, internist en neuroloog over de dia-
3 - Amsterdam, landelijk symposium van de Werkgroep 2000 getiteld 'Invloed van gebruikers in de eerstelijnszorg', bedoeld voor gebruikersgroepen en hulpverleners in de eerste lijn, opleidingen van hulpverleners en personen van beleidsinstanties in de gezondheidszorg. Organisatie: OSA, SGZ en Werkgroep 2000. Informatie: OSA, Mw. J. M. Nittel, Postbus 19079,1000 GB Amsterdam, tel. 020240075. 10 - CoUegezaal G/H van het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam, wetenschappelijke najaarsvergadering van de Nederlandsche Intemisten Vereeniging, thema; 'Nieuwe ontwikkelingenbij infectieziekten en importziekten'. Informatie: SecretariaatNIV, Lomanlaan 103, Utrecht, tel. 030-885411, toestel 310 (van 9.00-15.30 uur). 14 - Schouwburg te Middelburg, Molenwater 99, symposium ter gelegenheid van het 25jarig bestaan van de Provinciale Raad voor de Volksgezondheid in Zeeland, getiteld 'Geneeswijzen anno 1984 en waarheen zijn wij onderweg?'. Informatie; Bureau Provinciale Raad voor de Volksgezondheid in Zeeland, Molenwater 69, 4331 SE Middelburg, tel. 01180-34488. 15 en 16 (rectiflcatie) - Katholieke Universiteit Nijmegen, PAOG-cursus voor gynaecologen/ obstetrici, kinderartsen/neonatologen en anesthesisten, getiteld: 'Bewaking van de (on)geborene'. Informatie: Bureau PAOG Nijmegen, tel. 080-517051. (Deze cursus was eerder gepland op 24 mei van dit jaar.) 16 - Academisch Medisch Centrum Amsterdam, symposium van de afdeUng dietetiekverzorging van het AMC in samenwerking met de Nederlandse Vereniging van Fabrikanten van Kinder- en Dieetvoedingsmiddelen te Den Haag, getiteld: 'Enterale voeding, nieuweontwikkelingen en toekomstperspectieven'. Informatie: Secretariaat van genoemde vereniging, tel. 070-460643. 16 en i 7 - Orpheus te Apeldoom, 29ste wetenschappelijk congres van het Nederlands Huisartsen Geiiootschap, thema: 'Samenwerking> huisarts-intemist'. Informatie: NHG-bureau, Mw. A. de Reuver, tel. 030-516741. 19 - Academisch Ziekenhuis der Vrije Univer1350
gnose en de therapie. De neuroloog komt dan ook in consult om een eventuele beginnende dwarslesie te diagnostiseren ofuit te sluiten. Het zal dus wel een myelografle warden. De misselijkheid en buikklachten zijn duidelijk wat toegenomen. We besluiten tot een capsule dalmadorm voor de nacht. Ook krijg ik drie zakken 'packed cells' intraveneus om mijn anemie wat bij te spijkeren.
zoveel willen en kunnen doen . . . Gelukkig is het ons nog onlangs gelukt een beknopt maar aardig en praktisch huisje te kopen, dichtbij onze kinderen. Zij zal er-ook allien - goed in kunnen wonen. De nieuwe buren zijn allerliefst en de nieuwe huisarts actief, up to date en betrouwbaar. Onze zoons, die beiden arts zijn, vangen ons met hun verpleegkundige echtgenotes ongelofelijk goed op. Wat kunje in de gegeven situatie nog meer verwachten?
Mijn vrouw komt's avonds op bezoek. Zij kan de nieuwe berichten ook niet best verdragen. Met de armen om elkaar laten we onze tranen even de vrije loop. We hadden samen nog
Bij het afscheid is ons labiele evenwicht weer wat naarde positieve kant omgeslagen:' Houd je goed! Tot morgen.'
siteit Amsterdam, interklinische avond van de NIGA. Informatie: NIGA, Amsterdam, tel. 020-5484810. 21 - 24 - Congrescentrum 'Koningshof Veldhoven, cursus 'Inleiding in verplegingswetenschappelijk onderzoek' van de capaciteitsgroep Verplegingswetenschap RUL (woensdagavond, donder- en vrijdag en zaterdagochtend. Informatie: Mw. Drs. F. Hein, coordinator PHO RUL, Maastricht, tel. 043888234, b.g.g. 888237. 22 - Instituut voor Huisartsgeneeskunde Groningen, instituutsdag ter gelegenheid van het tienjarig bestaan van de Groninger Beroepsopleiding tot huisarts. Informatie; Instituut voor Huisartsgeneeskunde, Mw. A. J. Veldkamp, tel. 050-117680. 23 - Epilepsiecentrum 'Kempenhaeghe', Heeze, epilepsiedag 'MaatschappeUjk werk en epilepsie'. Informatie: Bureau van de Federatie voor epilepsiebestrijding, Kohingslaan 19, 3583 GD Utrecht, tel. 030-520614. 22 en 23 - 'Tie Hartenark' Bilthoven, tweedaagse bijeenkomst van de Nederlandse Hartstichting ter informatie van de verschillende aspecten van het reintegratieproces van hartpatienten, met de nadruk op de psychosociale factoren die daarbij een rol spelen. Inlichtingen: De Hartenark, Bilthoven, tel. 030790244. 23 - Consensus-bijeenkomst over het trombocytentransfusiebeleid van het CBO in samenwerking met het Centraal Laboratorium van de Bloedtransfusiedienst, de Centrale Medische Bloedtransfusie Commissie van het Nederlandse Rode Kruis en de Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie, waarby aandacht zal worden besteed aan diagnostiek, indicaties, kwaUteit en logistieke problemen. InUchtingen: Secretariaat CBO, Utrecht, tel. 030-960747. 23 - Jacobi-theater, St. Jacobstraat 12, Utrecht, symposium van de geneeskundefa-
culteit Utrecht 'Mag alles wat kan? Gevolgen van grensverschuivingen in de verloskunde en gynaecologie'. Informatie: Bureau PAOG Utrecht, tel. 030-332551. 23 (vervolg op 25-01 en 22-02-1985) - Rotterdam, PAOG-cursus 'Revalidatiegeneeskunde, methodologie en praktische uitwerking'. Er kan zo wel per dag als voor de gehele cursus worden ingeschreven. Informatie: Bureau PAOG Rotterdam, tel. 010-635011/635013. 27- Nederlands Huisartsen Instituut Utrecht, symposium 'Onderzoek in de eerste lijn'. InUchtingen; NHI, Utrecht, Tel. 030-319946. 29 - Leeuwarden, themadag van het Samenwerkings Platform Eerste Lijn (SPEL) Friesland getiteld 'Thuiszorg in samenwerking', voor eerstelijnshulpverleners in de provincie Friesland. Informatie; SPEL, tel. 058-130424. 29 - Rotterdam, PAOG-cursus 'PijnbehandeUng bij patienten met maligniteit'. Informatie; Bureau PAOG, Rotterdam, tel. 010-635011/ 635013. 29 en 30 - Katholieke Universiteit Nijmegen, PAOG-cursus 'Intensive care' Informatie: Bureau PAOG Nijmegen, tel. 080-517051. 29 - Gouda, symposium 'Beter samen, samen" beter'. Informatie: Bleulandziekenhuis, Gouda, tel. 01820-19555, toestel 296. 29 en 30 - Jaarbeurs Utrecht, congres van het Nationaal Instituut voor de Sportgezondheidszorg 'Doping en sport'. Informatie: NISGZ Soest, tel. 08308-1984. 30 - Studiecentrum voor Economisch en Sociaal Onderzoek (SESO), Universiteit van Antwerpen, studienamiddag: 'Economische aspecten van de ziekenhuisfinanciering'. Informatie: Vereniging voor Gezondheidseconomie, Drs. J. H. Hagen, tel. 030-941541 of SESO, Dr. L. Cannoodt, tel. 03/2316660, toestel 193 of 281. 30 - De Werkgroep Psychiatric van de STAGG, studiedag rond het thema: 'Wonen als voorziening: een zorgdoel in de chronische psychiatrie'. Informatie (ni 10 oktober): Mw. J. M. A. van Oirschot, secretariaat STAGG, Amsterdam, tel. 020-228111. 30 - Rotterdam, PAOG-cursus 'Kindermishandeling'. Informatie: Bureau PAOG Rotterdam, tel. 010-635011/635013. MC nr. 4 2 - 19 oktober 1984
R.G.van'tHof
Zieke buitenlanders De factoren 'vreemd' en 'bekend' in de therapie van migranten De buitenlanders zijn Europa binnengetrokken en hebben problemen meegebracht die gelijk zijn aan die welke de Europeanen vroeger zelf hadden op te losseo in den vreemde. Volgens de Amsterdamse zenuwatts R. G. van 't Hof kan wie met deze mensen een arts-patientrelatie is aangegaan betere resultaten boeken door begrip te tonen voor wat er in de ander omgaat, met andere woorden door dat wat bekend is te hanteren. Emigrartten De Nederlanders zijn als zeevarend volk van oudsiher uitvliegers. Eeuwen terug bracht dir hen naar vreemde continenten. Door de zucht tot handel gingen zij zich vestigen; reeds langgeledenkonmenNederlandeis als migranten in tal van werelddelen zien. De meesten verdroegen het leven zo ver weg van het vaderland redelijk goed, maar velen ook niet. Naast het klimsiat maakten de infectieziektes dat in die warme landen de Europeanen niet cud werden; de leeftijden vermeld op hun graven in Ceylon, Afrika en het Verre Oosten getuigen daarvan. Desalniettemin liet men zich niet afschrikken. In de jaren na de eerste wereldoorlog woonden tienduizenden Nederlanders in Azie, Afrika en Zuid-Amerika. De tropische ziektes \'ormden niet meer het voornaamste gevaar. Heel veel mensen brachten het er dan ook goed af, maar een aantal nog altijd niet: mensen die kampten met het klimaat, met het ver weg zijn, de heimwee, de nieuwe omgeving, kortom met het vreemde. Vele van deze mensen werden ziek door het onbekende, het niet-vertrouwde. Nog slechter dan de Hollanders brachten de andere West-Europeanen het ervan af. De in de hitte wegkwijnende Engelse vrouwen in India en Achter-Indie verlangden dtijd naar het koele vaderland; hun kinderen, tegen de zon beschermd met grote hoeden, werden zo spoedig mogelijk teruggestuurd naar de scholen van het Britse eiland. Het was het gevecht tegen het vreemde, dat alleen kon worden gewonnen door het bekende. De MCnr.42-19oktoberl984
zieken werden allereerst naar het koele klimaat in de bergen gestuurd: Darjeeling, Tosari, in de hoop dat dit al een gunstige invloed zou hebben. Lukte dat niet, dan was er slechts 66n oplossing: op de boot en naar huis. Na een halQaar keerden zij terug, hersteld door de duinen, de zeiltochten, het eten van moeder, waama vaak weer dezelfde klachten optraden door de hemieuwde confrontatie met het onbekende, het vreemde. Na de tweede wereldoorlog trokken Nederlanders in grote massa's naar landen die wat klimaat en manier van leven betreft dichterbij het moederland kwamen: Australie, Nieuw-2feeland, Noord-Amerika. Velen pasten zich met succes aan, maar ook deze groep liet talrijke voorbeelden van niet-slagen zien. De taal, het ver weg zijn, kortom het vreemde, was niet te overwinnen en menige emigrantenfamilie zag zich genoodzaakt de met moeite verworven positie weer op te geven en terug te keren naar Holland. De enige therapie voor het 'vreemde' was het'bekende': thuis. Immiganten In vroeger jaren lagen de kolonien op veilige afstand van de Westeuropese landen verwijderd. Na de laatste wereldoorlog is daar verandering in gekomen. Men ziet situaties die, in zeer gevarieerde mengvormen, doen denken aan het verleden, echter nu naast de deur. De vreemde volkeren zijn naar West-Europa gekomen, bij honderdduizenden tegelijk, en men ziet vaak verhoudingen die wel niet geheel gelijk zijn aan die in het vooroorlogse tijdperk, maar die er toch lets mee gemeen hebben. De roUen zijn nu deels omgekeerd: de buitenlanders zijn Europa binnengetrokken en brengen problemen met zich mee gelijk aan die welke de Europeanen vroeger zelf hadden, zij het onder andere machtsverhoudingen. Het gedrag van deze immigranten is hetzelfde als dat van vrijwel iedereen in een ver land: zij blijven bij elkaar, zijn wantrouwig, angstig en houden vast aan eigen tradities en voedsel. Zoals vandaag de dag nog veel Nederlanders in het buitenland op de been worden gehouden met de begrippen 'Sinterklaas' en 'Moederdag', zo geldt dit ook voor andere volkeren met
hun specifieke ideeenengebruiken. Veel van de buitenlanders, uit Afrika, het Midden- en Verre Oosten en uit Zuid-Amerika, slagen erin zich met succes te handhaven, maar een aantal weer niet. Zij worden ziek: de factor 'vreemd' is hunte veel geworden. Het beruchte begrip 'tropenkolder', dat gold voor de eenzame blanke op een ver afgelegen plantage, is nu vervangen door de 'fabriekskolder' van de uitheemse werknemer. Het is niet alleen de heimwee, het zijn ook het klimaat, de taal en vooral ook ziektes die met het klimaat te maken hebben, nu niet tropische infectieziektes maar aandoeningen als gevolg van vocht en koude. In het algemeen echter is vooral het begrip 'vreemd' de boosdoener. Ook nu is de therapie voor deze aandoening zeer moeilijk te vinden. Medicijnen missen hun uitwerking, men tracht zo veel mogelijk een sfeer van bekendheid te creeren in de vorm van contact met landgenoten, godsdienstoefeningen, feesten naar gebruik van het vaderland, voedsel. Wanneer ook dat dan niet helpt, is er maar 66n middel: terug naar het land van herkomst. Vaak zijn enige maanden al voldoende om weer een tijd verder te kunnen, somsvalt men weer terug en is er maar 66n oplossing: voorgoed terug, naar de bekende taal, het dorp, naar moeder. De Nederlanders die uittrokken naar verre landen deden dit om geld te verdienen en te werken. Gingen zij lijden aan de geheimzinnige kwaal die was terug te voeren op het niet kunnen verdragen van het nieuwe, het onbekende, dan betekende dit een ramp voor de bedrijven of voor de staat waarvoor zij werkten. Hetzelfde gebeurt met de buitenlandse werknemers in Nederland. Velen worden ziek en er is geen remedie op te vinden. Zij knappen alleen op wanneer zij teruggaan naar hun geboorteland, alis hetmaarvooreenpaar maanden. Sommigen houden het dan weer een tijd vol, anderen vallen direct terug in hun kwalen. Men kan het vreemde en ziekmakende niet eens onderbrengen in het begrip 'heimwee'. Het is meeromvattend, er zijn tal van factoren: klimaat, voedsel, het lichaam dat zich blijkbaar niet kan aanpassen, angst en afweer van alles dat niet is en was als vroeger. Bij de buitenlanders in Nederland zijn het vooral de ouderen die aan deze kwalen •
1351
lijden. De jongere, hier geboren of opgroeiende tweede generatie heeft er geen last van: waar men zijn jeugd doorbrengt is het thuis; zij voelen zich hier goed, beter dan in het land van hun ouders, zoals men ook heeft kunnen zien bij de kinderen van Nederlanders in Oost-Azie en Amerika. Veel ouderen worden evenwel ziek en de oplossing is moeilijk te vinden. Communicatiestoornis De benadering van het probleem €n van deze zieken door de Nederlandse artsen is er vaak een van irritatie of machteloze wanhoop. Ook hier spelen de factoren 'vreemd' en 'bekend' weer een rol. Veel Nederlandse artsen kunnen het met hun buitenlandse patienten niet vinden, en omgekeerd. Het merkwaardige is, dat de vaak zeep autoritaire of vaderlijke houding van de artsen in het land van herkomst van deze mensen het 'wel doet', terwijl geen Nederlandse arts eraan zou denken deze houding aan te nemen. Maar ondanks goede bedoelingen is er een communicatiestoornis, die geheel berust op het begrip 'vreemd' en het afwezige 'bekend'. De Nederlandse arts weet niet wat hij aan deze mensen en aan hun manier van optreden heeft; het vaak kinderlijk aandoende tonen van medicijnen, brieves, echte amuletten zelfs, wekt wrevel. Deze mensen, die in een magischer wereld leven dan de West-Europeanen, moeten het juist van deze bescherming hebben; het brieve en het potje pillen zijn hun enige houvast. Het is het bekende dat de angst en het onbekende moet afweren. Een vrij moeilijke en in sommige gevallen hulpeloze situatie. Het onbekende en vreemde is therapieresistent, tenzij men er het 'bekende' tegenoverstelt. Zou men dit toepassen, dan betekent dit voor bedrijven lange periodes van verzuim, die soms wel vrucht afwerpen, maar soms ook niet. Het altematief is echter nog uitzichtlozer, namelijk een met zekerheid te voorspellen voortdurend verzuim, waama een afkeuring zal volgen. Bij de patienten die lijden aan de verschijnselen die door het 'vreemde' worden veroorzaakt - of dat nu is het niet tegen de koude, het klimaat kunnen, heimwee, depressie, neurasthene klachten of een niet verdragen van het voedsel - is het opmerkelijke dat zij zelf zeer gedecideerd weten wat de oplossing is: tenig naar het vaderland, naar het bekende. Er is ook niets dat hen kan tegenhouden, geen weigeren van uitkering, geen 1352
ontslag of verlies van werkkring; vroeg of laat grijpen zij naar het enige middel dat kan helpen: zij gaan terug, soms zonder te waarschuwen, waardoor zij zondigen tegen de zorgvuldig opgestelde regels van het bedrijfsleven. Voelen zij zich na enige tijd wat beter door het verblijf in eigen land, dan komen de problemen. Zij herinneren zich een baan of een uitkering te hebben verspeeld, dat er boze mensen zijn achtergebleven; voorzien van amuletten in de vorm van brieven en medicijnen, attesten, etc. van de artsen in eigen land, keren zij schoorvoetend terug en trachten het verspeelde nog enigszins te herstellen. Soms keren zij niet terug en melden zij zich ziek in het vaderland, wat dan de indruk wekt dat het verlof ook ziekmakend is. Men krijgt attesten van plaatselijke artsen, die alien wijzen op ernstige kwalen: wanneer men deze attesten goed leest, verklaringen welke trouwens nogal eens vaag zijn, kan men emit opmaken dat bij de migrant het verlangen leeft zich te verschuilen achter psychosomatische aandoeningen, in de hoop langer in de bekende omgeving te blijven. Het gevolg is echter toch dat men een onjuiste statistiek krijgt, want wanneer men het ziekteverzuim in het buitenland letterlijk neemt zou er niets kloppen van de theorie dat 'bekend' geneest en 'vreemd' ziek maakt. Begrip De benadering van beide partijen, buitenlander en Nederlandse arts, is vaak onhandig en stroef. Zij hebben beiden te kampen met het begrip 'vreemd' en dat is geen van beiden kwaUjk te nemen: het is niet bij hun jeugd en opleiding inbegrepen geweest. Men vraagt zich echter af of het niet beter zou kunnen. Een gering percentage mensen dat willens en wetens malafide is en tracht te bedriegen daargelaten, is de buitenlandse werknemer serieus en zonder slechte bedoeling. Hetzelfde geldt voor de Nederlandse arts, waarbij men zich moet afvragen of het nodig is dat velen onder de Nederlandse artsen de buitenlanders een dermate grote angst en schrik inboezemen dat tal van 'psychosomatische uitingen er het gevolg van zijn; diarree, maagklachten, spanningshoofdpijn, om de hysterische en depressieve reacties maar niet te noemen. Hoe is het mogelijk dat het hun coUega's in Afrika en het Midden-Oosten wel lukt zelfs vaak zeer autoritair hun wil op te leggen? De Nederlandse arts doet dat niet, maar bereikt daamaast niet het goede effect. De Europeanen in vroeger
jaren in Afrika en Azie, in hun berustende houding ten opzichte van 'the white man's burden', deden het dan nog beter, waarschijnlijk door de merkwaardige mengeling van geduld en autoriteit die ook de inheemse artsen van de migranten in hun vaderland uitstralen. Dit moet zijn toe te schrijven aan de aanwezigheid van 'vreemd' en het afwezig zijn van 'bekend'. Er zijn echter tal van artsen in Nederland die het wel in hun vingers hebben, zowel onder de huisartsen als onder de verzekeringsdeskundigen. Zij slagen erin het moeiUjk te definieren begrip 'bekend' aan hun buitenlandse patienten over te brengen. Wanneer men zowel deze artsen als hun patienten beluistert over wat deze essentie dan wel is, komt het bijna altijd neer op een houding van geduld, zich over niets verbazen, als gewoon aarmemen wat de ander vertelt, stimuleren wat de ander als bekend en vertrouwd beschouwt en vooral niet tonen, en dan: niet voelen, van irritatie. Ik ben ervan overtuigd dat ook in de relatie tussen verzekeringsartsen en hun patienten betere resultaten kunnen worden bereikt wanneer er meer een houding is van begrijpen van wat er in de ander omgaat. Zelfs een antwoord als: 'Ik begrijp heel goed wat je wilt, maar wij kunnen dat niet voor u doen' is al een troost en geeft een betere relatie, omdat ook hier het 'bekende' en 'herkennende' wordt gehanteerd. Hoe kan het anders, dat veel Turkse en Marokkaanse artsen eenvoudigweg een bevel geven en dat dit direct wordt opgevolgd, terwijl hun Nederlandse collegae in vergelijkbare omstandigheden stuiten op een haag van protesten. Besluit Al met al een moeilijke en vaak sombere situatie. leder mens groeit op in een bepaalde omgeving, die bekend is, al het andere is vreemd en het vreemde is vaak ziekteverwekkend. Er zijn weinig oplossingen voorhanden om deze ziekte te genezen of althans te verbeteren. De enige oplossing is vaak: terug naar het bekende, tijdelijk of voorgoed. Daamaast is er al verbetering, indien mensen die met de buitenlanders moeten werken, in bedrijven en ook als arts, het niet alleen laten neerkomen op de ander zich te laten aanpassen - lets wat zij niet opbrengen door gebrek aan opleiding of intelligentie - maar zelf ook trachten in hun houding lets van het 'bekende' te leggen. Het contact kan daardoor beter worden. • MCnr.42-19oktoberl984
Drs. L. J. Smits V
Afasiebegeleiding in een verpleeghuis Het achterliggende probleem bij afasie is een taalstoomis, het manifeste probleem daarentegen een communicatiestoomis. De begeleiding van afatici in Iiet verpleeghuis moet dan ook vooral gericht zijn op de communicatie. Van de taaltherapie is wetenschappelijk vastgesteld dat zij vooral bg oudere patienten weinig effect sorteert. Dit betekent niet dat de logopedisten geen uitstekende afasiebegeleiders kunnen zijn, maar wel dat de logopedie - met haar linguistische achtergrond - het primaat van de afasiebegeleiding niet voor zich kan opeisen. Aldus Drs. L. J. Smits, afasiebegeleider in het verpleeghuis 'De Buitenhof te Amsterdam.
Uit onderzoek blijkt dat de drie belangrijkste determinanten van het effect van taaltherapie zijn: de emst van de afasie (grootte van de lesie), de tijd na het CVA en de leeftijd van de afasiepatient'. Langer dan drie maanden na de cerebrale aandoening is de vooruitgang in de taal zeer beperkt. Dit geldt voor alle taalmodaliteiten, al schijnt het auditief taalbegrip ook na die periode nog enigszins te kunnen vooruitgaan. Ook naarmate de afaticus ouder is zijn de prognoses somberder. Het antwoord op de vraag waarom het taalvermogen van oudere afatici minder goed herstelt valt buiten dit bestek; het is evenwel een essentieel punt dat niet mag worden veronachtzaamd bij een discussie over het effect van taaltherapie in een verpleeghuis, waar de gemiddelde leeftijd van de bewoners meer dan SOjaaris. Werkveld verbreden Als je als afasietherapeut de behandeling van het taalvermogen van een afasiepatient in een verpleeghuis op je hebt genomen, zul je in veel gevallen 6f de behandeling moeten staken vanwege te weinig succes 6f de grenzen van het werkveld moeten verleggen, eigenlijk: het werkveld verbreden. Of je je in het laatste MC nr. 42 -19 oktober 1984
geval nog afasietherapeut kunt noemen is nogal academisch; in het verpleeghuis 'de Buitenhof worden we afasicbegeleiders genoemd. De afasioloog Prins en de psychoUngu'ist Tervoort verwoorden het probleem van de behandeling van de oudere afaticus als volgt^: 'De vooruitzichten van oudere CVA-patienten die na drie maanden nog ernstig afatisch zijn, zijn bepaald ongunstig, hoewel sommigen nog steeds van taaltherapie profiteren'. Maar (ik parafraseer) 'Psychosociale behandeling en specifieke taaltherapie zijn moeilijk uit elkaar te houden'. Voorlopig lijkt echter de veronderstelling gewettigd, dat psychosociale therapie voor de grote groep ernstig gestoorde, bejaarde CVA-patienten meestal w61 en specifieke taaltherapie meestal niet zinvol is. Waarom is de psychosociale therapie zo belangrijk? Het niet kunnen communiceren heeft indringende psychosociale consequenties: psychisch - Vermindering van het zelfvertrouwen: afasie heeft een negatieve invloed op het gevoel van eigenwaarde. - Vermindering van de motivatie: de afaticus is minder gemotiveerd om een interactie aan te gaan; omdat hij vaak onmachtig is te communiceren heeft dat communiceren iets bedreigends. - Verminderde mogelijkheid tot expressie van gedachten en gevoelens; afatici hebben een verhaal dat ze niet kwijt kunnen. sociaal - Vereenzaming: de bewoner dreigt in een isolement te geraken. - Relaties kunnen veranderen: de rol die iemand binnen een relatie (man-vrouw, ouderkind, enz.) heeft, verandert als hij niet meer wordt begrepen. De uitdrukking 'Zij is een dominante vrouw' krijgt een andere betekenis als betrokkene niet meer kan praten. - In de verpleeghuissetting krijgt de patient een nieuwe rol toebedeeld, die van afhankelijke, een rol die vaak een ongunstig effect heeft op het gevolg van eigenwaarde. - Iemand die zich niet effectief kan uitdrukken loopt het gevaar niet meer au s^rieux te worden genomen. - Afatici zijn weinig weerbaar als ze verbaal
worden aangevallen en als hun verwijten worden gemaakt. In een alledaagse conversatie worden vaak uitdrukkingen gebruikt die naast een inhoudelijk ook een duidelijk betrekkingsaspect hebben (hoe gaje met elkaar om) en die een reactie van de toegesprokene vereisen om de onderlinge (machts)verhoudingen in evenwicht te houden; voorbeelden: 'Wat zit u weer te mopperen', ' Waarom zit je zo te treuzelen',. 'Waarom werkt u nou niet even mee?', 'Wees nou eens even gezellig'. Hiertegen kan een afaticus zich niet verweren, terwijl een niet-afaticus uit talloos veel mogelijkheden de volgende kan kiezen: 'Alsof daarvoor geen reden is','Je ziet toch dat ik bezig ben', 'Meneer ik heb wel wat anders aan m'n hoofd', 'Alsof jij zo gezellig bent, zeg'. Wie zich bezighoudt met het helpen oplossen van deze psychosociale problemen bij afasie doet geen logopedisch werk; het zijn geen Ungu'istische aspecten van afasie. Gezien het zeer beperkte effect van pure taaltherapie bij oudere verpleeghuisafatici horen niet-lingui'stische (bijvoorbeeld psychosociale) aspecten van afasie een belangrijker rol te spelen. Op grond daarvan kan de behandeUng van afasie in een verpleeghuis niet het exclusieve domein van de logopedie zijn. Afasiebegeleiding in een verpleeghuis In de afasiebegeleiding zoals die in het verpleeghuis 'De Buitenhof wordt gepraktizeerd zijn vier momenten aan te wijzen: 1. Algemene taalstimulatie Veel met taal omgaan is beter dan zelden daarmee bezig zijn. Het programma onderscheidt zich van de zogeheten geprogrammeerde instructie (zoals de Systematische Therapie van Auditief Taalbegrip voor Afasie Patienten (STATAP) van Prins) door een weinig planmatige benadering. De begeleider zoekt de grens tussen het kunnen en 'net nog te moeilijk'; in dat gebied wordt geoefend met taal (benoemen, lezen, schrijven, aanwijzen, etc). Belangrijk daarbij is dat de begeleider een positieve feedback geeft; foute responsen worden nietbenadrukt. Volgens deze gedragstherapeutische leermethode zijn bijvoorbeeld vier goede responsen op tien items beter dan drie op vijf (dit gaat niet op als de patient zich op zijn fouten vastnagelt). De begeleider • 1353
hoopt dat de rnotivatie en het zelfvetrouwen zozeer toenemen dat de patient een interactie met mede bew oners aandurft. Taalstimulatie is dus niet allee n een doel op zich (betere taal), maar tevens een middel tot een ander doel: meer motivatis; en meer zelfvertrouwen. 2. Gebaren Het oefenen in non-verbale communicatie verruimt de uitdrukkingsmogelijkheden van deafasiepatiert 3. Psychosociale begeleiding De begeleider stelt zich open voor de problemen die de afaticus heeft met zijn omgeving; samen proberen ze een oplossing voor de moeilijkheden te vind^n. Daarnaast heeft de afasiebegeleidcr de taak op zich genomen ertoe bij te dragen dat de patient uit het isolement raakt of Ohjft. Hij stimuleert de patient om met activi' eiten mee te doen, om (weer) met een hobbj' te beginnen en om contacten met medebewciners te onderhouden. 4. Groepsbegeleiding Tweemaal in c e week is er een groepsbijeenkomst van een uur. Wij gaan ervan uit dat de afatici zo van e Ikaar leren en dat gevoel krijgen niet alleen te zijn in hun onvermogen goed te praten. Behalve allerlei oefeningen met taal en taalspelletjes werken we aan een project: 'Hoe ervaren de afasiepatienten het leven in 'De Buitenhof ?'. AUe aspecten van het leven in 'De Buitenhof komen daarbij aan de orde zoals: woonkamer, lift, kapper, tuin, keuken, enz. Hieraan ligt de 'filosofie' ten grondslag dat als je weet hoe je wereld er uilziet je die beter kunt hanteren en je een reeler inzicht in je eigen mogelijkheden krijgt. Het werk van de afasiebegeleider in 'De Buitenhof ke nmerkt zich door een voornamelijk niet-logopedische benadering. Tegelijkertijd zuUen de logopedisten die in vaste betrekking in een verpleeghuis werken veel van de genoemde niet-logopedische werkwijzen als de hunne herkennen. Communicatie De mal die je. op de afasietherapie kunt leggen heeft in essentie veel weg van die van een stoommachine. Of de machine nu gesmeerd loopt of stroef, nieuw is of oud en enigszins verstopt, hoe meer kolen je tot verbrandingbrengt, des te meer stoom, dus des te meer energie komt er vrij. Afasietherapie is op hetzefde principe gebaseerd, namelijk: als je er meer taal in stopt zal er per saldo ook meer uitkomen. Afasiebegeleiding zoals die tot nu toe is besproken, ziet er in wezen niet anders uit; zie defiguur, schema's a en b. Deze twee schema's hebben een belangrijk element gemeen: ze hebben weinig met communicatie te maken; een 1354
Figuur. Behandelingsschema's afasietherapie (a) en afasiebegeleiding (b) en communicatieschema (c).
(a)Ual-
-^P(patient)
^ betere taal ^lietere taal
(b)taal P (patient) psychosociale^ begeleiding (c) P (patient) 4
minder problemen ^A (ander)
De ongearceerde pijl geeft feitelijk gedrag weer, de gearceerde pijl een verwachting.
communicatieschema geeft schema c. Een kenmerk van communiceren is dat je het per defmitie niet alleen doet: een sociaal-psychologisch moment dat mijns inziens in de afasiebehandeling in de verpleeghuizen onderbelicht is gebleven. Het is een probleem als ik het woord 'suiker' niet kan zeggen, maar het wordt pas echt vervelend als ik daardoor mijn kofFie zwart moet drinken. Met andere woorden: bij afasie is niet alleen het feit dat P slecht praat een probleem, het is ook een probleem dat P door A niet wordt verstaan; dat is niet alleen een probleem voor P maar ook voor A, want A heeft een even grote verantwoordelijkheid in de communicatie als P: een verantwoordelijkheid voor het welslagen vande communicatie. Als P tijdens de kofFie tegen zijn buurvrouw in de woonkamer van het verpleeghuis zegt 'H6, hier', tegelijkertijd naar het kofiiemelkkannetje wijzend, zal het haar duidelijk zijn wat P wil, namelijk dat ze hem de melk moet aanreiken. P zal dit echter niet zo gauw doen, omdat zo'n verzoek in die vorm een schending van een omgangsvorm zou kunnen zijn. Zijn buurvrouw wenst mogelijk niet zo te worden aangesproken. Toch is de uiting van P een aanzet tot een adequate communicatie: de buurvrouw weet wat P bedoelt. Het is mogelijk dat de communicatie tussen A en P vaak mislukt omdat P niet kan voldoen aan de eisen die een niet-afaticus aan een goede communictie stelt of omdat P denkt dat A zulke eisen stelt. Voor een goede communicatie tussen P en A is het noodzakeijk dat A niet aan zijn eigen communicatienorm vasthoudt.
van de afaticus gelegd - overigens een zeer begrijpelijke reactie, maar wel een reactie die de afasiebegeleider verplicht zijn zendingswerk te intensiveren. Het is verbluffend hoe inadequaat er vaak wordt gecommuniceerd. Een steeds weerkerend probleem is A's neiding P in de patientenrol te drukken, met integere bedoelingen overigens. Voorbeelden: met de begeleider praten over de patient terwijl deze wordt genegeerd; zich beklagen tegen de begeleider over misverstanden; op een meewarige toon tegen de patient praten. Inadequaat is de communicatie als de ander de patent helpt wanneer dit niet nodig is; (P geeft bijvoorbeeld met gebaren te kennen pijn aan de arm te hebben en A probeert P de woorden 'pijn' en 'arm' te laten zeggen, terwijl P in de uiting duidelijk genoeg is. Of A helpt niet als dat wel nodig is; (Pblijft bijvoorbeeld steken in een verhaal en A kijkt P vragend aan in plaats van te proberen samen de ontbrekende schakels te vinden, bijvoorbeeld door kort samen te vatten waar het over gaat. Tegelijkertijd heeft P de neiging (te) snel de moed op te geven en geeft dat soms in een perfecte volzin te kennen: 'Ach, je snapt er toch niets van'. Wij oefenen vaak met het snel te weten komen van het door P bedoelde woord of begrip. Een goede manier is de 'trechtermethode', waarin aan P vragen worden gesteld die van algemeen naar specifiek gaan. Op dit moment worden in 'De Buitenhof groepsgesprekken georganiseerd metbewoners van de somatische afdeling; deze gesprekken zijn opgezet door de psycholoog en de maatschappelijk werker. Uit die gesprekken zal hoop ik inzicht komen in hoe anderen de communicatie met patienten interpreteren en hoe de communicatie tussen patienten en anderen (niet) verloopt. Mogelijk geeft dat tevens een ingang om anderen nog meer bij de afasiebegeleiding te betrekken. •
Literatuur 1. Darley FL. Treatment of acquired aphasia. In: Friedlander WJ (ed). Current Reviews of Higher Nervous System Dysfunction. New York; Advances in Neurology vol. 7. Raven Press, 1?75. 2. Tervoort BT. Wetenschap en Taal, een nieuwe reeks benaderingen van het versclujnsel taal. Muiderberg: Coutinho, 1979.
Als je ervan uitgaat dat beide interactiegenoten verantwoordelijk zijn voor de communicatie, dan is er voor de afasiebegeleiding mijns inziens nog veel werk te doen. Het is evenwel moeilijk echtgenoot, medebewoners, enz. bij de afasiebegeleiding te betrekken. Met een 'Ik mankeer niets, ik kan nog goed praten' wordt het communicatieprobleem in z'n voile gewicht weer op de schouders MCnr.42-19oktoberl984
W. F. van Tets
Medische verzorging van gevangenen in West-Afrika Een gevaiigenis in een Westafrikaans land ten zuiden van de Sahara - de plaats kan niet worden gcnoemd: het zou onverstandig zijn de autoriteitcn gezichtsverlies te berokkenen vanwege de treurige omstandigheden waarin gedetineerden in hun land moeten trachten in leven te blijven. Kamp De gevangenis is een kamp dat 4 hectaren dorre zanderige grond omvat, begrensd door een hoge geelektrificeerde prikkeldraadomheining. lir bevindt zich een tiental celblokken, een Iceukengebouw en een ziekenboeg. AUe geboawen zijn opgetrokken uit steen en hebben getraliede ramen en deuren. Per eel slapen er zo'n zestig tot tachtig man. Overdag 2:ijn de celdeuren open en kunnen de gevangenen over het terrein rondlopen. Het aantal gevangenen kan varieren van zestienhonderd tot negentienhonderd; 60% is jongerdanSOjaar. Het kamp fungeert als een verzamelplaats voor gevangenen uit het gehele land die langer dan twee jaar moeten zitten. Er bevinden zich geen politieke gevangen. De meesten zitten wegens het plegen van kleine vergrijpen, zoals het stelen van brood, vlees of geld op de markt of in winlxls; honger en verarming dwingen velen ertcie dergelijke overtredingen te begaan. Zware misdadigers, zoals moordenaars, vormen maar een klein gedeelte van de gevangenisbevolking. Veel buitenlanders komen uit omringende Ianden cm werk te vinden. Indien zij tijdens poUtiecontroles berooid en zonder identiteitsbewijs worden aangetroffen, kan er een arrestatie en een zware straf volgen: in de armste landen wordt diefstal iemand veel zwaarder aangerekend dan in het rijke Nederland. De levensomstandigheden in het kamp zijn abominabel. Doorde uiterst insufficiente voeding en de verregaande vervuiling overlijden er gemiddeld twee gevangenen per dag. De sterksten hebben kans in leven te blijven door de zwakkeren aan zich te onderwerpen en hun eten, kleren en andere eigendommen af te pakken. De meest voorkomende ziekten in het kamp zijn tuberculose, dysenteric, amoebiasis en andere parasitaire darminfecties, malaria, mycosis, candidasis, eczemen, pneumonic, lues vaak tot hi het derde en vierde stadium (van 70% tot 80% van de gevangenen wordt vermoedt dat zij homofiele contacten hebben), arthritis en visusstoomissen; velen verkeren in een cachectische toestand of hebben kwashiorkor. Doodsoorzaken zijn voomamelijk dehydratie als gevolg van de omvangrijke epidemisch optredende diarree, Uchamelijke en geestelijke uitputting. MCnr.42-19oktoberl984
Vrijwilligsters In het kamp werken op het ogenblik twee Franse pcrmanente vrijwilligsters van de Internationale Vierde Wereld Beweging, bciden religieuzen en verplecgsters. Hun werk is drieledig: In de eerste plaats bestaat het uit het verstrckken van geneesmiddelen, voor zover aanwezig, de verzorging van emstig zieken in de ziekenboeg en overleg met de autoriteitcn (gevangenisdirectcur, procureur-generaal) over een verbetering van de levensomstandigheden voor de gevangenen. De regcring bestecdt jaarUjks een bedrag van / 5.000,— aan medieijnen voorjict kamp; de beide zusters probcren verder aan medicijnen te komen via donatics uit het land zelf. Een tweede aspect van hun werk betreft de instandhouding en ontwikkeling van zelfrespect en wedcrzijdse hulp onder de gedetineerden en ook tussen gevangenen en bewakers. Alfabetisering en handenarbeid spelen hier in toenemende mate een rol. Tenslotte kweken de verplecgsters banden van mcdedogen en vricndschap met de nabije stadsbcvolking. Deze vorm van driclcdige activiteit is typisch voor het Vierde Wereld Volontariaat, een lichaam van zich langdurig voor dc armste bevolkingsgroepen inzcttende mannen en vrouwen van aUc nationaliteitcn, gezindten en beroepen. Ruim drichonderd permanente werkcrs vormen dc kern van de in Frankrijk gcboren en thans naar hondcrdzes landen uitgewaaicrde particulicre organisatie met enkele duizendcn actieve medewcrkers en velc tienduizendcn leden. Ccntraal staan dc allerarmste, door ontwikkelingsprogramma's en welvaart vergeten volksdelen, niet als extra groep om 66k iets aan te doen, maar als bevoorrechtc partners voor de opbouw van samenlevingen waar niet steeds wcer de rijkeren of de best georganiscerden op de voorste rij
zuUen zitten. Vandaar dat Vierde Wereld Vrijwilligers bij voorkeur de armste dorpen en stadswijken en zelfs gevangenissen tot het uitgangspunt van hun werk maken. Steun nodig De Internationale Vierde Wereld Beweging heeft steun en vricndschap in allc vormen nodig. Het ondcrhavige artikel heeft de bedoeUng dit te illustreren aan de hand van een in dit gcval in stcrke mate medisch project. Zijn er in Nederland artsen, verplecgsters en ander medisch pcrsoneel beschikbaar? Zijn zij bercid deel te nemen aan hulpverlening, zoals auteur dczes het voorrecht had twee maanden te mogen doen? Willcn studenten die een wachttijd hebben voor hun co-assistentschap deze tijd nuttig bestcden? En ook: zijn er artsen, ziekenhuizcn of laboratoria die medicijnen beschikbaar willcn stellen? Zijn er vrijwilligers te vinden om deze te verzamelen en tc verzenden? Medicijnen waar de mecste behoeftc aan is zijn: tuberculostatica, antibiotica, antiparasitaire middelen, middelen tegen schimmelinfectics, corticostcro'idzalvcn, middelen tegcn diarree, ferrofumaraat en vitaminen; verder infiisievloeistoffen: fysiologisch zout, glucosc-oplossing, mannitoloplossing, albumincoplossing, dextran-oplossingen, infiiussystemen, injecticnaalden en verbandmiddelen. In deze gevangenis begon de Internationale Vierde Wereld Beweging met 6€n vcrplecgster. Dankzij haar uitstekende werk en onvcrwoestbaar enthousiasmc verminderde het aantal overledcnen in €6n jaar met zo'n 75%! (V66r haar komst drie jaar geledcn lag het stcrftegctal biJ de zevcn k acht per dag.) Zuster Simone ende Vierde Wereld Beweging zijn er een voorbeeld van hoevecl er kan worden bereikt wanneer men zich voor een dergclijk project inzet. •
Wie interesse heeft om voor een aantal maanden of langer in dit kamp te werken of is ge'interesseerd in verdere informatie hierover en/of over de Internationale Vierde Wereld Beweging, kan contact opnemen met het kantoor in Den Haag: Internationale Vierde Wereld Beweging, Hobbemastraat 125, 2526 JH Den Haag; tel. 070-896061.
1355
KNMG-voorzitter Dr. J. J. H. M. Daniels op Ledencongres in Heerlen;
Non-communicatie aan de top kan leiden tot non-cooperatie in het veld In deplenaire openingszUting van het37ste KNMG-Ledencongres in Heerlen heeft de staatssecretaris van WVC, Drs. J. P. van der Reijden, een pleidooi gehouden voor een open communicatie tussen de arisenberoepsorganisatie en de overheid, een en under onder het motto 'Van communicatie naar cooperatie' (zk MC nr. 4111984, biz. 1311). KNMG-voorzitter Dr. J. J. H. M. Daniels diende de bewindsman van repliek en bracht toen onder meer het volgende naar voren: U heeft aangestipt dat wij tot op zekere hoogte coUegae zijn. Ik kan daarin een heel eind meegaan. Onze hoofddoelstelling is dezelfde: het bevorderen van de volksgezondheid; onze uiteindelijke doelgroep is dezeifde, de Nederlandse burger en zijn gezondheid. Maar dat maakt ons nog geen echte collegae, het maakt u geen arts en mij geen staatssecretaris. Ik denk dat daarin eerder een sterkte ligt dan een zwakte. De overtuiging dat u uw eigen apparaat heeft met zijn eigen specifieke deskundigheid en ik mijn eigen groep met zijn specifieke deskundigheid dwingt ons welhaast in goede communicatie en cooperatie het gezamenlijke doel na te streven. Wij beschikken niet over de deskundigheden van uw apparaat, u beschikt niet over de deskundigheden van onze beroepsgroep in het veld. En dat geldt uiteraard ook voor de andere hulpverleners, de insteilingen en de bankiers die zich zo graag financiers noemen. Vanuit deze gedachte van complementaire deskundigheden moeten wij onze communicatie gestalte geven en tot cooperatie komen. U heeft een belangnjk onderwerp aangeroerd en ik ben u daar dankbaar voor. De kwaliteit van de zorg staat inderdaad ook bg ons hoog in het vaandel. Die kwaliteit staat in ons land op een hoog peil, maar dat houdt niet in dat ik zou ontkennen dat er zeker punten zijn die voor verbetering in aanmerking kunnen komen. De patient heeft er recht op te weten dat hij steeds goede kwaliteit kan verwachten. Ik spreek niet over andere hulpverleners of insteilingen, maar over artsen, zonder er overigens aan te twijfelen dat zij het daarmee eens zullen zijn. Ik denk echter dat het beter is de garantie voor goede kwaliteit primair bij de beroepsgroep te zoeken. Daarvoor moeten een goede opleiding, erkenning, registratie, toetsing en nascholing garant staan. Ik denk dat u in uw betoog in het bijzonder de toetsing op het oog had. Ik denk dat inderdaad daar - hoe voortreffelijk en hard daar al aan wordt gewerkt - nog te veel witte plekken, te veel vrijblijvendheid is. Ik kan mij 1356
voorstellen dat de overheid daar in communicatie met de beroepsgroep een voorwaardenscheppende en eventueel sanctiebiedende taak heeft. Ik erken dat de overheid daartoe over zekere gegevens moet beschikken. Wg zgn tot overleg bereid, maar dat zal er dan eerst over moeten gaan hoe de taken van overheid en beroepsgroep in deze moeten worden omschreven en onderscheiden en zeker ook over de vraag welke gegevens daarvoor nodig zgn, op welk niveau, in welke vorm en van wie. Onze weerstand op dit moment komt door voorstellen tot wet en AMvB waarin grote aantallen gegevens ook per individu worden gevraagd, waarvan ons niet duidelgk is waarvoor deze worden gevraagd, waarom in deze vorm, waarom op dit niveau, etcetera. Ik hoop dat u bereid bent daarover dan ook een open communicatie te voeren opdat het tot cooperatie kan komen. Kortom, ik zal zeker niet bestrijden dat in het bijzonder ui de relatie tussen toetsing en nascholing de mogelijkheden liggen eventuele witte vlekken in de kwaliteit op te sporen en weg te werken en - wanneer dat niet zou lukken - aan de kaak te stellen. Dat is onze plicht en ook uw zorg. Wij zien de beroepsgroep hier als eerstverantwoordelijke. U heeft terecht gezegd: het gaat om de kwaliteit van de gezondheidszorg. U heeft daarmee tegelijk het profijtbeginsel van een goede kwaliteitscontrole aangegeven: die ligt dus bg de volksgezondheid. Ik hoop dat u daaruit met m^ de conclusie zult willen trekken, dat daar waar het profgt ligt ook over de kosten moet worden gesproken. Het verbaast mij dan dat nu juist bg de opleiding, de erkenning, de registratie, de toetsing en zeer recentelijk ook bij de nascholing het er allesbehalve op lijkt dat de overheid dit inziet. Ik zeg met opzet de overheid, mijnheer de staatssecretaris, omdat ik zeer wel weet dat dit alles niet alleen uw portefeuille betreft. Uw medewerking in de communicatie hlerover roepen wij echter, gezien de kwaliteitsaspecten voor de gezondheidszorg, geregeld in. Wanneer - zoals u zegt - communicatie zal leiden tot cooperatie, zal ook het tegendeel waar zgn: gebrek aan communicatie zal zeker leiden tot gebrek aan cooperatie. Ik heb recentelijk dan ook enkele voorbeelden moeten signaleren waarin van de zgde van de overheid geen voorbeelden van goede communicatie werden gegeven. Ik bedoel hier het besluit van de ministerraad het voorstel tot wet Gezondheidszorg en maatschappelgke dienstverlening, met voorbijgaan van alle adviesorganen, aan de Raad van State aan te bieden; het wgze besluit van de Raad van State dit niet te
accepteren doet aan de intentie van het kabinetsbesluit niets af. Ik bedoel ook het door u indienen van het voorstel tot wet op de toegang tot de ziektekostenverzekeringen voordat de adviezen van de offlclele adviesorganen konden zgn bestudeerd. Ik schreef daarover eerder in Medisch Contact. Nu is weer bekend geworden het rapport dat de directie formatiezaken van het ministerie van Binnenlandse Zaken, op verzoek van de minister van Onderwgs en Wetenschappen, heeft opgesteld en een indelingsstramien voor de fiincties van medische specialisten in academische ziekenhuizen betreft. Dit rapport is opgesteld in strgd met de schriftelijk vastgestelde afspraken met de betreffende specialisten-een onderzoek in het veld te houden en wel in het Academisch Ziekenhuis te Utrecht. Het doel daarvan was van deze medische specialisten fucntiebeschryvingen op te stellen die recht zouden doen aan de complete functie van de medische specialist in een academisch ziekenhuis. Nu echter bigken ambtenaren van achter hun bureau functiebeschrgvingen van medische specialisten te hebben opgesteld die zelfs zonder diepgaande medisch-specialistische kennis als aanfluitingen kunnen worden bestempeld. Enige citaten uit de functiebeschrijving van de anaesthesist: 'Grote chirurgische ingrepen: algemene anaesthesie: kleine ingrepen: lokale anaesthesie.' Waarvan akte. 'De anaesthesist fungeert als teamlid bij ongevallen of spoedopnamen. Tracht bg ongevallen shock te voorkomen (bgvoorbeeld door het geven van extra zuurstof en dergelijke).' Hier wordt heel simpel een handeling beschreven die wg een kunstfout zouden noemen. Mogen deze willekeurig gekozen voorbeelden voor zich spreken. Het zou de overheid sieren indien een zorgvuldig en weloverwogen beleid ten aanzien van functiewaardering zou worden gevoerd, opdat - nog geheel afgezien van het salarisniveau - de functiebeschrgvingen temninste een beeld van de werkeIgkheid zouden geven. Om dit te bereiken moet het afgesproken veldonderzoek alsnog van start gaan. Hier geldt wel heel in het bgzonder de erkenning dat bepaalde deskundigheden alleen via communicatie met het veld kunnen worden ingebracht en niet van achter een ambtenarenbureau. Met deze erkenning is ook de Nederlandse gezondheidszorg gediend. Een slechtonderbouwdebezuinigingstactiek keert zich snel tegen de slachtoffers. In dit geval zeker niet alleen de specialist maar ook de patient. Men moet dan niet verbaasd zgn dat deze non-communicatie aan de top kan leiden tot non-cooperatie in het veld. • MC nr. 42 - 1 9 oktober 1984
Prof. Dr. J. C. van Es
^Geneeskunst en Communicatie*
Patient, huisarts en specialist op een lijn Communicatie tussen patient en huisarts Op het 37ste KNMG-ledencongres te Heerlen, gewijd aan het thema 'Geneeskunst en Communicatie', heeft Prof. Dr. J. C. van Es, hoogleraar huisartsgeneeskunde aan de Vrije Vniversiteit van amsterdam en hoofdredacteur van Medisch Contact, zijn bijdrage gepresenteerd onder de titel van 'Patient, huisarts en specialist op d^n lijn'. Prof. Van Es stelde dot voorwaarde voor een goede communicatie tussen patient en arts is dot goed naarde patient wordtgeluisterd. Diens hulpvraag en probkemformulering dient door te spelen in de communicatie tussen huisarts en specialist. Eenprobleem in hun relatie is dot zij infunctioneel opdcht complementair zouden moeten zijn, maar in feite vaak concurrerend zijn. Een complementeure relatie kan met aken tot stand komen op grand van goede relaties; die moet ook structured warden onderbouwd.
Een van di; doelstellingen in de gezondheidszorg is vanzelfsprekend het bevorderen en garanderen van medische zorg van een hoge kwaliteit. Die Icwaliteit hangt van een groot aantal factoren af: kennis, mankracht, technisclie voorzieningen. Maar van niet minder belang zijn factoren als: een juiste taakverdeling, betrouwbaarheid, beschikbaarheid en communicatie. In dit kader zullen we ons, overeenkomstig Iiet thema van het KNMG-congres, beperken tot communicatie. De l>elangstelling voor communicatie als voorwaarde voor een goede hulpverlening op dit moment is l>egrijpelljk. Hiervoor zyn tenminste twee soorten redenen aan te wijzen: 1. Het aantal categorieen hulpverleners in de gezondheidszorg is z6 groot geworden, dat hun onderlinge communicatie bijzondere zorg vereist. Allecn al bij de artsen is die diversiteit groot: er bestaan naast huisartsen en sociaalgeneeskundigen 28 erkende specialismen en bovendien nog een aantal feitelijk bestaande, maar niet erkende sub-specialismen. 2. Een tweedemotiefomaandacht aan communicatie te M:henken is de opkomst van technologische communicatiemethodieken, die de reiatie van arts en patient en van artsen onderling sterk kunnen be'invloeden. Deze Ijeide factoren: voortschrydende differentiatie van beroepen en invoering van communicatieteclmieken, gelden niet alleen voor de gezondheidszorg, maar zgn ontwikkelingen die men op alle maatschappelijke gebieden tegenkomt en die derhalve atom bezinning vergen. MC nr. 42 - 19 oktober 1984
Het hulpverleningsproces vangt aan zodra iemand zich tot zijn huisarts om hulp wendt. Hieraan is meestal een kortere of langere periode voorafgegaan waarin de potentiele patient, al of niet na overleg met anderen uit zijn omgeving, door middel van verschillende vormen van zelfhulp of door louter afwachten, bestaande klachten of symptomen in gunstige zin tracht te be'invloeden. Op een gegeven moment kan de maat vol zijn, de ongerustheid ontoelaatbaar hoog gestegen, de hinder van de klachten en symptomen te groot om nog langer te wachten. Het welslagen van hetgeen daarna volgt hangt in niet geringe mate af van het vermogen van de huisarts twee dingen vast te stellen: in de eerste plaats het vermogen na te gaan weike motieven de patient had om zijn huisarts te raadplegen en in de tweede plaats het vermogen na te gaan wat er met de patient aan de hand is. Het laatste is een vanzelfsprekendheid: om een behandeling te kunnen instellen, of een goede beleidslijn te kunnen uitzetten, moet een diagnose - of in ieder geval een differentiaaldiagnose - worden overwogen. Om de hulpverlening zoveel mogelijk adequaat te laten verlopen is het echter eveneens van groot belang dat de hulpverlening wordt afgestemd op de motjeven die de patient had om de huisarts te raadplegen. Als een patient bang is aan een kwaadaardig proces te lijden en de huisarts ziet hieraan voorbij, dan zal iedere hulpverlening, en in het byzonder het constateren 'dat patient niets mankeert', geen effect hebben. Pas als huisarts en patient met betrekking tot de probleemstelling met elkaar op ^ n l^n zitten is aan de eerste voorwaarde voor een effectieve hulpverlening voldaan. Is dit niet het geval, dan kan de diagnose nog zo fraai zijn, maar de patient zal onbevredigd zijn en om verdergaande hulp vragen. Binnen een goede communicatie van patient en huisarts kan ook een onbewust aanwezige hulpvraag bewust en expliciet worden gemaakt. Ook kan de hulpvraag door het overleg met de arts een modiflcatie ondergaan. Dit kan op verschillende manieren gebeuren. Het is mogelijk dat onder invloed van het medisch denken van de arts de patient de aanvankelijke hulpvraag bijstelt en in (semi-)medische begrippen vertaalt: hoofdpijn kan migraine worden, pyn in de bovenbuik galklachten. Hierdoor kunnen arts en patient op Mn lijn komen, maar het risico is dat de patient het authentieke beleven van de klacht kwijtraakt. Het is echter ook mogelyk dat de patient door het contact met de eerste lijn klachten beter leert herkennen. Wat er zal gebeuren zal in niet onbelangrijke mate afhangen van de houding van de huisarts. Is hij een autoritaire arts, dan is het risico groot dat hij weinig ruimte laat voor het eigen beleven van de patient. Deze kan dan het authentieke van de klacht kwijtraken of in conflict komen
met de arts. Het op een Ujn komen is dan slechts schijn, of deze situatie ontstaat in het geheel niet. Het andere uiterste is de arts die volledig meegaat met de klachtenbeleving van de patient. Aan die klacht wordt dan wel volledig recht gedaan, maar het risico bestaat dat het eigen oordeel van de arts in de diagnostiek onvoldoende tot zijn recht komt. Arts en patient kunnen pas echt op iin lijn met elkaar komen als de arts zich bewust is van eigen deskundigheid en van de verantwoordelijkheden die daaruit voortvloeien, maar al luisterend de patient de vrijheid laat om de eigen klacht te beleven en deze ook tot uitdrukking te brengen. Op deze manier gesteld, lijkt het alsof klacht en diagnose toch gescheiden zaken zijn. Deze grenzen natuurl^k aan elkaar; immers: op grond van een goed geinterpreteerde klacht wordt de diagnose mede gesteld. Hoe belangrijk het is goed te luisteren is in talloze voorbeelden terug te vinden. Beroepsmatige preoccupatie kan gemakkelijk de overhand krijgen. Een voorbeeld hiervan werd - zij het in een ander kader - beschreven door Norman Cousins in de JAMA': Een 45-jarige patient bleek klachten te hebben die op een aritmie berustten. Op het elektrocardiogram bleek een geringe ST-afwgking aantoonbaar te zijn. Op grond hiervan werd een angiogram geindiceerd geacht. De patient bleek hierover in paniek te raken en zegde de afspraak voor dit onderzoek tweemaal af. Bij toeval bleek toen dat de patient reeds twee jaar dagelijks een uur in de sauna doorbracht, hetgeen zijn klachten royaal kon verklaren. Op de vraag waarom hij dit niet had verteld was het antwoord: 'We really didn't get much of a chance to talk. As I remember it, you put me right into the tests'. De betrokken cardioloog gaf als verklaring dat hij voor het praten niet werd betaald en voor de tests wel. Maar dit is een Amerikaans verhaal! Het blijkt in ieder geval dat een optimale communicatie, waarbij men elkaar begrijpt en inhoudelijk op e^n lijn zit, ook al voor een zuiver somatische diagnostiek van de grootste betekenis is. Zowel ter wille van de diagnostiek als ter wille van een goede definiering van de hulpvraag beide nodig om het verdere hulpverleningsproces goed te laten verlopen - moet goed naar de patient worden geluisterd. Dit is de voomaamste weg om te komen tot een congruentie van hulpvraag en probleemformulering^. Over de manier waarop dit kan geschieden zijn dikke boeken vol geschreven. Essentieel is dat de arts bij de aanvang van het onderhoud met de patient een niet-directieve benadering kiest. Dan ontstaat ruimte voor de patient om datgene waarvoor hij komt, zowel inhoudelijk als de erbij optredende emoties, aan de arts over te dragen. Pas in een later stadium moet dan de formele anamnese worden opgenomen. Het zal blijken dat een groot aantal gegevens daarvan al in de eerste, niet-directieve fase aan de orde is ^ 1357
gekomen. Na lichamelijk en eventueel aanvullend laboratorimn-, rontgen-, ECG- of ander onderzoek moet de huisarts - en dat is even essentieel als de niet-directieve start - de patient duidelyk inziclit bieden in zijn klacliten en symptomen. Dit vergt een zicli inleven in de taal en het begrippenstelsel van de patient, om liem in liet kader daarvan die informatie te bieden. Doet men dit niet, dan ontstaan er zeker misverstanden. De kans op misverstanden kan men nog verkleinen door een goede feed-back in te voeren: van de patient terug te Iioren wat zgn interpretatie is. Ik tien zo uitvoerig op dit eerste contact van patient en liuisarts ingegaan, omdat dit in sterke mate tiepalend is voor hetgeen er verder met de patient zal gebeuren. Vooral als door een inadequate informatie een Idachtenpatroon onduidelijk en onverklaarbaar blijft lean dit tot veelvoudige oqjuiste verwgzingen aanleiding geven, waardoor een aantal mensen ten onreclite een patientenrol gaat vervuUen: zoals een vllegtuig dat by de start ^ n graad uit de koers gaat veel kilometers van zgn bestenuning terecht kan komen; correctie onderweg is natuurlijk mogelijk, maar dan is reeds veel kwaad geschied. Wordt er echter goed door de huisarts gehandeld, dan kan bij een deel van de hulpzoekenden worden voorkomen dat deze patient blijven; bij een ander deel kan de huisarts, zelfstandig of met hulp van andere werkers uit de eerste lijn, adequate hulp bieden. Waar dit niet mogeUjk blijkt te zijn, of omdat het gestelde probleem in de ogen van de huisarts ook hulp van een specialist vergt, volgt een verwijzlng naar een specialist. Nu ontstaat in conununicatief opzicht een complexe situatie. Hierover is reeds zeer veel geschreven en ook wel onderzocht. Het zou te ver voeren deze literatuur te refereren en expertmenten te beschrijven. In dit kader doe ik er beter aan mij te beperken tot de vraag waar mijns inziens grondslagen voor communicatieproblemen liggen. Communicatie
tussen huisarts en specialist
Gaan wij de praktgk van de verwijzing na, dan blgkt dat de huisarts een min of meer omschreven verwachting van die verwijzing heeft; deze kan bestaan uit het oplossen van een diagnostisch probleem, het verrichten van een ingreep, het tijdelgk ovememen van de verantwoordeUjkheld van de patient. Deze verwachtingen hangen onder meer samen met de perceptie omtrent het functioneren van zichzelf als huisarts: hoe wil men het eigen beroep invullen? De specialist ontvangt de patient die door de huisarts is verwezen. In principe wil hij zjjn eigen oordeel vormen over hetgeen met de patient aan de hand is, met gebruikmaking van de kennis, de middelen en de methoden waarover hij in zijn specialisme beschikt. Niet zelden wil hij zich daarbij zo weinig mogelijk laten storen door andere invloeden, bijvoorbeeld door het oordeel van de huisarts. De specialist begint dan een autonoom proces, dat aanvangt op de drempel van zijn eigen specialisme. Het uiteindelijk resultaat is een conclusie, die kan hihouden dat de patient op het gebied van het desbetreflende 1358
specialisme geen afwijkingen heeft en de specialist niet meer nodig heeft. Worden er wel afwijkingen gevonden, dan zal de specialist deze meestal in behandeling nemen en in enkele gevallen naar de huisarts terugverwijzen. Het is gebleken dat van de uitgeschreven verwijskaarten minder dan de helft een eerste verwijzing betreft, waarover in principe door de huisarts moet worden beslist. De overige verwijskaarten worden uitgeschreven op instigatie of verzoek van de desbetreffende specialist. Wat er gebeurt laat zich in termen van sociale roUen omschrijven. Als wij in de samenleving functioneren, vervullen wij daarin een aantal sociale rollen, die met elkaar een sociaal patroon vormen. Het uitoefenen van een beroep brengt een bepaalde rolvervulling met zich mee; rolgedrag is inuners gedrag dat betrekkelijk regelmatig is en daardoor voorspelbaar. Dit maakt het voor ons mogelijk te anticiperen op het gedrag van anderen en dit ordent het sociale leven. Sociale rollen zijn voor een belangrijk deel complementair: leerling en leraar gedragen zich als het goed is z6 ten opzichte van elkaar dat het leerproces kan voortgaan. Dit is slechts mogelijk als de wederzijdse rolpercepties op elkaar zijn afgestemd. Dit houdt in dat de rol die men zichzelf toekent ook door de ander als zodanig moet worden erkend; niet alleen in theorie, maar ook in het functioneren. Passen die percepties niet bij elkaar, dan heeft dit tot consequentie dat de communicatie is gestoord; om bij ons voorbeeld te blijven: de leerling leert in zo'n geval niets van de leraar. In de samenleving moeten huisarts en specialist per definitie ook complementaire rollen vervullen. Het blijkt echter dat de wederzijdse rolpercepties vaak niet complementair zijn en dus kan de communicatie ook niet optimaal zijn. De vanzelfsprekende vraag doemt op wat de oorzaken zijn van deze rolproblematiek van huisarts en specialist. Hiervoor zijn tal van factoren aan te wijzen: 1. De werkterreinen van huisarts en specialist zijn z6 van elkaar gescheiden dat men over en weer onvoldoende inzicht heeft in de problemen en vragen waarvoor de ander zich gesteld ziet. De medische opleiding bevordert dit wederzijdse inzicht nauweUjks of niet; alleen de co-assistentschappen geven enige gelegenheid om over de muur te Idjken. 2. Huisarts en specialist bevinden zich niet in een zelfde organisatie die althans de formele communicatiekanalen zou kunnen garanderen. Integendeel: de organisatie van de huisartspraktijk en de praktijk van specialisten hebben slechts de verwijzing als communicatiedraad, die echter na de verwijzing zeer gauw kan afbreken. 3. Communicatie is door het gebrek aan raakvlakken ook fysiek bijna onmogelijk: ^ n huisarts moet met tientallen specialisten conununiceren en een specialist met tientallen huisartsen. 4. Ook de grote werklast waaraan zowel huisarts als specialist zijn onderworpen belemmert wederzijdse pogingen de communicatie te bevorderen. 5. De relatie tussen huisarts en specialist wordt echter vooral be'invloed door het structurele felt dat de huisarts een werkterrein in de breedte heeft en de specialist een werkterrein in de diepte.
Hun raakvlakken zijn daardoor vele, maar de werkterreinen van huisarts enerzijds en klinisch specialist anderzijds worden vooral bepaald door verschil in kennis en in technische mogelijkheden. Hun werkterreinen worden tot nu in formeel opzicht slechts van elkaar gescheiden doordat de een extramuraal en de ander intramuraal werkt. Op het grensvlak blijken zij echter vaak met complementair te functioneren - wat qua structuur de bedoeling is - maar concurrerend. Zodra een patient naar een specialist is verwezen leidt het dan op gang komende autonome proces tot eigen doelstellingen: de specialist wil een patient z61ang onder behandeling of controle houden tot een stabiel eindstadium is bereikt; met eigen ogen wil luj de resultaten van zijn behandeling zien. Bij een in wezen acute aandoening leidt dit zelden tot problemen, bij een chronische aandoening echter wel: wanneer kan een hulpverleningssituatie op een voor een specialist bevredigende wijze worden afgesloten? Huisartsen hebben soortgelijke strevingen: ook al is de patient verwezen, dan nog wordt hun hulp wel ingeroepen; alleen al voor intermitterende aandoeningen die een buisbezoek vergen, maar ook voor complicaties die zich bij de chronische aandoeningen kunnen voordoen. De huisarts kan de situatie vanuit zijn reeds bestaande kennis over de patient en zijn omgeving beoordelen en heeft daarmee een voorsprong op de specialist. De specialist heeft meer kennis over het ziekteproces en heeft daarmee een voorsprong op de huisarts. Maar allebei willen ze wat met de patient. Het concurrerende karakter van hun relatie wordt afgezwakt door het honoreringssysteem: bij huisartsen de honorering per capita voor ziekenfondspatienten, de honorering per verrichting voor specialisten. Als men al deze obstakels in de samenwerking en communicatie van huisarts en specialist overziet, dan is het begrijpelijk dat de hulpvraag van de patient en de daarmee samenhangende probleemformulering onvoldoende kansen krijgen om het samenspel van huisarts en specialist te overleven. Deze dreigen geheel verloren te gaan. Op weg naar een complementaire
relatie
Welke ontwikkelingen kunnen bevorderen dat patient, huisarts en specialist meer op een lijn worden gebracht? Het meest ftindamentele obstakel dat uit de weg zal moeten worden geruimd is de wanverhouding in de wederzijdse taakperceptie. Om hiertoe te komen zijn twee soorten activiteiten nodig. De eerste is het meest voor de hand liggend: persootiUjk overkg tussen huisartsen en specialisten die met elkaar samenwerken. Men leert elkaars opvattingen kennen en leert ervaren wat men van eigen en andere taken vindt en hoe men tot afspraken daarover kan komen. Een van de meest intensieve en langdurige experimenten tot samenwerking van huisartsen en specialisten is in Hoogeveen verricht. Daar hebben huisartsen en specialisten van 1972 tot 1982 intensief samengewerkt volgens een consultatiemodel; dat wil zeggen dat de huisarts meer dan gebruikelijk voor een verwezen patient me- ^ MC nr. 4 2 - 19 oktober 1984
deverantwoordelijk blijft. Uit een evaluatie van dit experiment blijkt^, dat allerlei consequenties van de samenwerking, in tgd en geld uitgedrukt, geen belemmering vomiden. Het grootste knelpiint bleek echter de onderlinge taakafbakening te zijn: op vele terreinen claimden zowel huisarts als specialist de eerstverantwoordelijke te z^n, wiens beslissing moet prevaleren. Deze uitkomst is teleurstellend: klaarblijkelyk is een goede wil tot samenwerking en onderling overleg onvoldoende cm een complementaire relatie te verwezenlijken. Het concurrerende is klaarblijkelijk moeilijk uit te bannen; er zijn dus ook structuren nodig die het bestaan van een complementaire relatie ondersteunen. Welke keomerken zou een complementaire relatie van huisarts en specialist moeten bezitten? In de eerste plaats: wordt de vraag van de huisarts bij een verwijzing of bij een consultatie goed begrepen? Aan die vraag wordt 6f voldaan 6f ze wordt om de specialist moverende redenen ter discussie gesteld. In de tweede plaats: worden levensloopgeneeskundige en gezinsgeneeskundige gegevens van de huisarts als een bedding voor het verdere diagnostische en therapeutische proces gebruikt? In dat kader dienen beslissingen te worden afgewogen. In de derde plaats dient de taakverdeling van huisarts en specialist in onderling overleg te worden vastgesteld. Teiislotte dient als toetssteen voor de samenwerking en communicatie de vraag in hoeverre aai, de hulpvraag van de patient is tegemoet gekomen en in hoeverre het uiteindelijk geformuleerde probleem is opgelost. Hoe kan het ontstaan van dergelijke complementaire relaties, die immers een voorwaarde ztjn voor een goede communicatie tussen huisarts en specialist, worden bevorderd? Het is duidelijk dat daarvoor maatregelen en veranderingen op verschillende terreinen nodig zijn. In de eerste plaats is het noodzakelijk dat op de bakermal van de medische professie, de medische faculteit, de grondslag wordt gelegd voor de complementariteit. Dit is geen geringe eis, want als ergens deze complementariteit ontbreekt dan is het juist by de medische faculteiten. Ten dele is dit een gevolg van de structuur: sub-specialistische en innoverende ontwikkelingen voeren niet vanzelfsprekend in de richting van de eerstelijnsgeneeskunde. Door een volstrekte onbekendheid met de eerstelijnsgeneeskunde by een groot deel van de klinische hoogleraren zien dezen de huisarts voomamelijk als leverancier van patienten: de bestaande vakgroepen Huisartsgeneeskunde sorteren in dit opzicht slechts een beperkt redresserend effect. Hoe de faculteiten zich aan de eigen haren uit het moeras van de non-complementariteit kunnen trekken is voor mij nog een open vraag. Waarschijnlijk zal dit pas mogelijk zijn als aan de thans ^olgende voorwaarde is voldaan: facultaire veranderingen als sluitstuk, niet als grondslag. Daarvoor is nodig dat in de opleiding van huisartsen en van specialisten de complementariteit wordt ingebouwd. Dit is pas mogelijk als een huisarts zich bewust is van de waarde van de eigen specifieke inbreng die hij in de samenwerking en in de communicatie kan bieden. De specialist zal een beroepsbeeld moeMCnr.42-19oktoberl984
ten verwerven waarin het zelf evalueren niet meer centraal staat. Zo goed als hij in staat is aan speciaUsten uit andere vakgebieden te delegeren, zo zal hy ook moeten leren dit aan huisartsen te doen. Dit is geen geringe opgave, omdat hun gebieden niet door kennis of methode van elkaar gescheiden zijn, maar alleen door onderlinge afspraken. Een dergel^ke terughouding is van specialisten alleen te verwachten als zij door huisartsen ook van ontwikkelingen met patienten op de hoogte worden gehouden. Behalve een verschuiving in het beroepsbeeld vergt dit ook een werkwijze die deze vorm van communicatie ondersteunt. Dit brengt ons op het derde punt: huisarts en specialist zullen somen in een circuit moeten functioneren, een circuit waarin de communicatie is gewaarborgd. Dit is slechts mogelijk als huisartsen met een beperkt aantal speciaUsten samenwerken en omgekeerd. Bgwonen van besprekingen en elkaar opbellen vormen geen werkbare grondslag voor een adequate informatie. De dagindeling en de aard van het werk verhinderen dat. Ik ben ervan overtuigd dat de communicatie slechts zal kunnen slagen als van modeme communicatietechnieken gebruikt wordt gemaakt, waarby gegevens worden vastgelegd die via computer en terminal voor huisarts en specialist toegankelijk zijn. Modeme communicatietechnieken maken samenzijn overbodig om toch te kunnen communiceren. In hoeverre het circuit waarin huisarts en specialist zijn opgenomen ook een organisatorische eenheid moet vormen dient nader te worden bestudeerd. Dan komen ook vragen aan de orde in hoeverre naast de bestaande communicatie via het verwijzingsproces ook andere communicatievormen moeten worden ge'introduceerd; bijvoorbeeld: moet een huisarts worden betrokken bij de behandeling van intercurrente aan-
doeningen van zijn in een ziekenhuis opgenomen patienten? In de vierde plaats is het van de grootste betekenis dat hetyinaRcienngj:stelsel de beoogde complementariteit van de relatie van huisarts en specialist ondersteunt. Dit is onder andere mogelijk door het inkomen van een specialist minder afhankeiyk te maken van het aantal verrichtingen. Ook is de invoering van gedifferentieerde verwijskaarten, waarin de vraagstelling van de huisarts wordt weerspiegeld, een zinvolle methode. Tenslotte zal de complementaire samenwerking ook tot uitdrukking kunnen komen ia protocollen waarin het hulpverleningsproces integraal wordt beschreven en niet voor huisarts en specialist afzonderlijk. Daarmee zal ook een gezamenlyke evaluatie van het handelen op gang kunnen komen en niet een afzonderlijke evaluatie van huisartsen en specialisten, zoals tot dusverre het geval was. Al deze inspanningen zouden echter vergeefse moeite z^n als de verbeterde communicatie van huisarts en specialist niet zou dienen om de hulpverlening aan de patient in overeenstemming te brengen met de vraag om hulp, het klachtenpatroon, de probleemformulering. Huisarts en specialist samen zullen het subject van de patient centraal moeten stellen. Zq zullen daarom dienen te luisteren naar hetgeen deze wil om na te gaan of daarop een medisch verantwoord antwoord kan worden gegeven. Communicatie moet in dienst daarvan staan. • Literatuur 1. Cousins N. Unacceptable pressure on the physician. JAMA 1984; 252: 351-2. 2. Es JC van. De patient met vage klachten. Kompas voor de Huisarts C 58-1. Utrecht: Bohn, Scheltema & Holkema, 1981. 3. Swinkels MAA, DopheideJPenVisserGJ. Samenwerking in Hoogeveen. Utrecht: Nederlands Huisartsen Instituut, 1982.
1359
Prof. Dr. J. A. M. Schouten ?5» «*• ',
Gezag en overleg - Signaal en ruis Prof.Dr. J. A.M. Schouten, hoogleraarin de psychiatrie, in het bijzonder de medische psychologie, aan de Universiteit van Amsterdam, sprak op het KNMG-Ledencongres te Heerien over de communicatie tussen arts inpatient in hetindividuele contact tijdens het spreekuur- en polikUniekconsult. In eerste instantie behandelde hij het verband tussen communicatie en het gezag van de arts, daama het verband tussen communicatie en de efficiency van de medische zorg. In het tweede deel van vjn voordracht, getiteld 'Signaal en ruis', deed hij aanbevelingen die tot verbetering van de communicatie kunnen leiden. Communicatie
en gezag arts
Een moeder komt in een angstige toestand naar de polikliniek, omdat haar kind erg hoest. De dokter onderzoekt het kind, vindt een verhoogde slijmproduktie ten gevolge van sinusitis en schrijft neusdruppels voor. Na het consult denkt de moeder: 'Wat meet ik nou met neusdruppels; het kind stikt bijna door die prop die in haar keel tit!' Ze gooit het recept weg en koopt een hoestdrank bij de drogist'. Een eigenwijs mens, zal men zeggen. Inderdaad, z^ verwerpt het advies van de arts en kiest een behandeling naar eigen inzicht. Dit is iemand die Iiet gezag van de arts niet aanvaardt. Wat is er in Iiet algemeen met Iiet gezag van de arts aan de hand? We weten allemaal dat er in de laatste twintig jaar een verandering is opgetreden in de verhouding tussen arts en patient. Die verandering in de arts-patientrelatie is een uitvloeisel van een algtmene verandering in alle maatschappelijlce verhoudingen, door De Swaan getypeerd met de volgende uitspraal(^: 'Wij zgn onderweg van een lievelshuishouding naar een onderhandelingshuishouding'. Vroeger werd het gezag van de arts als vanzelfspreliend aanvaard, waren dolcters onbetwistbare autoriteiten. Dat is niet langer het geval, althans bg grote groepen patienten. Oudere mensen hebben vaal( nog wel een onbegrensd vertrouwen in hun arts; oolc emstig zielce mensen laten - door de afhanlceiyidieid die hun situatie meebrengt - alle besUssingen maar al te graag aan hun Aokter over. Niettemin bl^'ft het waar, dat - in het algemeen - de arts-patientrelatie is veranderd, zoals bl^kt uit het alom gehoorde pleidooi voor meer 'mondigheid' van patienten. Patienten willen meer informatie, zij willen overleg, zij willen meebesUssen over wat er met hun eigen Ujf gaat gebeuren. Er zijn vele tekenen die deze trend staven: de opkomst van de patientenbelangenverenigingen, de kritiek in de media, de toeneming van klachten bij het medisch tuchtcoUege. Tegelijk met de roep om mondigheid van patienten verschijnen ook uitgebreide voorlich1360
tingsprogramma's op de TV en wordt in meer of minder deugdelijke populaire bladen de bevolIdng van medische kennis voorzien. Dat deze voorlichting, naast vele gunstige effecten, ook een nadelige invloed kan hebben, is iedereen bekend. Halve informatie, of informatie die nergens kan worden ingepast door onvoldoende voorkennis, kan gemakkelijk leiden tot misverstanden, onterechte ongerustheden en angsten. En die angsten bezorgen de artsen een extra druk spreekuur. Zo krijgt de arts in het individuele contact met de patient met deze veranderingen te maken: patiSnten zijn kritischer; patienten hebben meer medische kennis dan vroeger, hebben eigen opvattingen over de oorzaak van klachten, angsten over de emst ervan en verwachtingen over de behandeling; patienten willen graag meer weten over de aard van de aandoening, de zin van de behandeling en de mogeUjke nadelige neveneffecten daarvan. Hoe staan artsen - in het algemeen - tegenover deze nieuwe ontwikkelingen? Hoe is de houding van de arts ten opzichte van de toegenomen verspreiding van medische kennis onder zijn patienten? Uit gesprekken met artsen, maar ook uit contacten met patiSnten, wordt de indruk gevestigd dat artsen die kennis geringschattend bekijken. Dat is in zoverre terecht, dat de kennis van de leek altijd incidenteel en lapidair zal bUjven en niet kan berusten op een gedegen voorkennis, zoals wy artsen die in onze opleidmg hebben gekregen. Ook al is het waar dat de populaire kennis niet gedegen is, zy blijkt vaak beter te zijn dan artsen vermoeden. Dat is onderzocht in de Verenigde Staten^: men onderzocht daar de kennis van een groep patienten en vroeg tegeUjkertijd aan hun artsen welke kennis zij dachten dat de patienten zouden hebben; artsen bleken die kennis flink te onderschatten. Wat gebeurt er wanneer de patient in het consult by de arts die kennis naar voren brengt? Bgvoorbeeld, als hij scboorvoetend een suggestie oppert over de mogelijke aard van de ziekte: 'Dokter, zou het niet het hart kunnen zljn?' 'Nou mevrouw, laat u ddt nu maar aan mij over!' De meeste artsen zullen de patient tegenwoordig niet meer op deze openiyke w^jze afstraffen, maar het valt niet te ontkennen dat opmerkingen van patienten van deze aard veelal geiirriteerdheid bg de arts teweegbrengen. En je vraagt je af: is het toch een aantasting van de competentie en het gezag van de dokter, 'als iedereen maar aan het diagnostiseren slaat'? Sociologen, die in het algemeen niet zo van artsen houden, hebben daar wel een antwoord op. Zij menen dat, net als iedere beroepsgroep, artsen hun eigen groep beschermen, onder andere door de kennis binnen de groep te houden, zoals een fabriek octrooi heeft op een produktieproces: een soort alleenrecht op kennis. Waltzkin, een socioloog, maar van minder verdachten huize omdat hy 66k nog hoogleraar in
de interne geneeskunde is, heeft een onderzoek gedaan naar de wgze waarop artsen informatie geven - of liever gezegd: onthouden - aan patienten'*. Hg kwam tot dezelfde conclusie. Artsen onthouden informatie aan patienten om zelf meer macht te houden. Spreiding van kennis geeft spreiding van macht; dat laatste betekent dat je macht tfstaat. We komen hier op het tweede punt van de nieuwe ontwikkelingen: Hoe stoat de arts tegenover de behoejie van patienten aan meer informatie over hun ziekte ende behandeling? Het is duideUjk dat artsen in de laatste tien jaar veel meer informatie zijn gaan geven dan vroeger, waarbij moet worden opgemerkt dat deze ontwikkeling toch voomamelijk onder druk van de patienten tot stand is gekomen. Verder blijkt dat artsen vooral d&n geneigd zijn informatie te geven, als patienten daar duidelijk om vragen; patienten die weinig vragen, krijgen ook weinig te horen. De terughoudenheid van de arts kan overigens ook door minder onaangename termen als 'machtsbehoud' worden verklaard, bijvoorbeeld door de term 'verantwoordeiykheid'. Als een arts terughoudend is met het beschrijven van eventuele nadelige bgwerkingen van een behandeling, kan hij dat doen om de patient te vrijwaren voor (onnodige) tobberijen en angsten. De arts neemt dan zelf de verantwoordeUjkheid om de gunstige en de nadelige effecten tegen elkaar af te wegen. Wanneer een arts terughoudend is in het meedelen van zeer emstige of fatale ziekten, kan dat ook voortkomen uit de menselijke overweging dat hij de ander niet met een doodvonnis wil opschepen. Ofschoon de meeste artsen theoretisch gezien het belang van informatie onderschnjven, maken zij zich in de praktijk weinig zorgen over de vraag hoe die informatie het best kan worden gegeven. Zo realiseert men zich vaak niet, dat informatie niet goed overkomt wanneer de arts in een monoloog een uiteenzetting geeft over een ziekte of behandeling. Men dient die informatie in kleine porties te presenteren, voortdurend te 'checken' of de patient de informatie heeft gehoord, begrepen en aanvaard en de patient te stimuleren die vragen te stellen welke de informatie bij hem oproept, zodanig dat er een overen-weergesprek ontstaat^. Als we een antwoord moeten geven op de vraag hoe artsen tegenover deze nieuwe ontwikkelingen staan, dan moet dat luiden: ambivalent. Enerzijds ziet iedereen wel de gunstige kanten van de verspreiding van medische kennis, anderzijds wordt de arts in de praktijk geconfironteerd met de lastige consequenties daarvan. Die ontwikkeling stelt nieuwe eisen aan de uitoefening van het beroep. Het is niet gemakkelijk je steeds weer te verdiepen in de vraag wat je patienten nu eigenlijk van je willen; het kost tijd en moeite om patienten lets goed uit te leggen, 'Vroeger, toen de mensen gewoon deden wat de dokter zei, was alles veel eenvoudiger.' ^ MCnr.42-19oktoberl984
Ik wil nil afstappen van de grote woorden 'macht', 'gezag', 'verantwoordelykheid' en terugkeren naar de patient uit het begin van dit verliaal die het recept van de dokter in de pnillenbak gooide. Wij kunnen abstract over gezag blijven praten, maar laten we liever kijken naar de praktisclie consequentie van gezag, te weten dat mensen doen wat je zegt; in de medische situatie vertaald: dat patienten Iiet advies vaji de dokter opvolgen. Dat deed deze vrouw dus niet: zij sloeg Iiet advies van de arts in de wind. Waarom? Uit liet verhaal blijkt dat de arts zicli niet op de hoogte heeft gesteld van de voomaamste zorg van de VDUW. Die (panisclie) zorg was dat Iiet kind door een prop in de keel zou stiliken. Toen de arts na het onderzoek met neusdruppels aankwam leek het voor de moeder of het over een ander probleem ging: het probleem van de arts, niet het hare; die behandeling was dan misschien wel passend voor zijn probleem, maar niet voor het hare! Het is duidelijk dat een dergelijk incident toegeschreven moet worden aan tekorten in de communicatie en wel in twee richtingen: de arts heeft zich niet verzekerd van gegevens die de moeder van het patientje hem had kunnen verschaffen over haar voomaamste zorg, over h ^ r definiering van het probleem; de arts heeft onvoldoende informatie aan de vrouw verstrekt, hy had kunnen uitleggen hoe de sUjmproduktie in de neus de prop in de keel kan veroorzaken (op deze wijze had hy het verschil tussen die beide visies kunnen overbruggen). Er is geen reden om aan te nemen dat bij een dergelijke handelwij/e van de dokter diens recept eveneens in de pnillenbak zou zijn terechtgekomen; de vrouw had dan zijn advies opgevolgd, zijn gezag aanvaard. We hebben eerder gezegd: het gezag van de arts wordt niet langer vanzelfsprekend, niet 'klakkeloos', aanvaard. Dat betekent dat hij er lets voor moet doen. Helaas bestaat dat 'lets' nu juist uit die twee activiteiten waarvan we al eerder hebben gezegd dat artsen er niet dol op zyn: - zich verdiepen in datgene wat de patient denkt en freest over zijn klachten, ook al zijn die denkbeelden ontleend aan de TV of een horror-story van de buurvrouw; en - de patient lets uitleggen over de ziekte en, als dat nodig en mogelijk is, ook het verband aantonen tussen de behandeling die hy voorstaat en het probleem waar de patient mee bij hem is gekomen. Communicatie
mogelijke gevolgen van onzorgvuldige informatie-uitwisseling. Zonder dat ik hier uitvoerig op inga, kan ik wel zeggen dat de inmiddels verzamelde literatuur over de zogenaamde 'non-compliance' aantoont dat het hier gaat om een omvangrijk probleem'. Het gaat hierbij om adviezen en medicatie bij diabetes, hypertensie, acuut reuma, tubercuiose. Antibioticakuren worden veelvuldig v66rtijdig gestaakt, namelijk als de kuur helpt, maar ook omdat die niet helpt; lange-termijnmedicatie wordt slechts in 30% van de gevallen volgehouden. Podelle en Gary poneren als een handzame regel voor artsen^, dat einderde van de patienten de medicamenten niet inneemt, 6^nderde niet nauwkeurig en ^nderde wel. De oorzaken van dit verschijnsel zijn bepaald niet genoegzaam bekend. Wel is duidelijk dat een zorgvuldige informatieverstrekking de 'compliance' verbetert, zoals Hulak bij diabetici heeft gevonden^. Philippe Ley heeft in een aantal onderzoeken aangetoond', dat artsen de informatie die de patient nodig heeft om de adviezen uit te voeren, zo gebrekkig geven, dat de patienten die informatie maar gedeeltelgk horen, niet onthouden of niet begrijpen. In al die gevallen is er geen sprake van het niet aanvaarden van het gezag van de arts, maar simpelweg van gebreken in de communicatie. Naast de 'non-compliance' zijn er nog andere nadelige gevolgen van gebrekkige communicatie op de kwaliteit van de medische zorg. In het vervolg van deze beschouwing zal ik het nog maar hebben over 66n aspect van de communicatie: de taak van de arts te weten te komen weike opvattingen en belevingen de patient aan zyn klachten verbindt. Vaak komen patienten bij de dokter met omdat zy zoveel objectieve hinder van hun klachten hebben, maar omdat zij angstige vermoedens aan die klachten verbinden. Wanneer iemand ontdekt dat hij bloed in de outlasting heeft, heeft hij daar nauwelyks last van; het zijn de associaties met mogelijke emstige oorzaken die hem zorgen baren en hem tot het bezoek aan de dokter brengen: zij vormen het motiefvoor het consult'". Ik wil er met nadruk op wijzen dat het er totaal niet toe doet of deze vermoedens juist zijn of niet, op gedegen kennis berusten of op een verhaal uit een populair blad, op particuliere fantasieen of op een eng verhaal van dc^ buurvrouw; zij zijn vaak het motief voor doktersbezoek. Om te illustreren hoe belangrijk het is dat de arts dit motief opspoort, geef ik een voorbeeld van de gevolgen die het kan hebben wanneer de arts dit ni^t doet:
en efficientie medische zorg
Wanneer de arts zijn tijd en kennis besteedt aan anamnese en onderzoek en dan een recept schryft dal in de vuilnisbak terechtkomt, is dat een inefficient gebeuren. Zorgvuldige communicatie met de patient is niet alleen van belang, omdat men daarmee tegemoet komt aan het huidige democratische streven naar mondigheid; zorgvuldige communicatie verhoogt (evens de efficiency en effectiviteit van de medische zorg. Het niet opvolgen van adviezen is een van de MC nr. 42 - 19 oktober 1984
Een moeder komt bij de huisarts met haar dochtertje van 9 jaar. De moeder vertelt dat het meisje klaagt over pijn in de linkerarm, tintelingen in de hand en krachtverlies in die arm. Hij onderzoekt het meisje en kan geen afivijkingen vinden. Dan begint een serie verwijzingen naar diverse specialisten, die ieder hun eigen onderzoeken laten verrichten, ECG, EEC, electromyografie, etc. Tenslotte volgt een opname in het ziekenhuis. In het ziekenhuis worden geen organische afivijkingen gevonden en dan pas ontdekt een assistent wat
er nou eigenlijk aan de hand is. De moeder vertelt dat zij dodelijk ongerust was en de wees koesterde dat het meisje aan een hersentumor zou overlijden, juist zoals onlangs was gebeurd met een neejje van haar. Volgens de moeder leken de beginsymptomen van diejongen op die van haar dochter. 'Waarom hebt u dat niet eerder verteld? Dan hadden we al dat onderzoek niet hoeven doen!', riep de arts uit". Hoe komt het nu dat die moeder dat niet eerder heeft verteld? En hoe komt het dat geen van de artsen en specialisten de vrees van die moeder heeft achterhaald? Hier heeft een gebrekkige communicatie geleid tot een aantal verwyzingen, onderzoeken en opname, waarvan men achteraf meende dat zy eigenlyk niet nodig waren geweest: een inefficient en kostbaar gebeuren! Het tekort waar het hier om gaat is vooral daarin gelegen, dat men heeft nagelaten te onderzoeken wat het motief van de moeder was om naar de dokter gaan. Er is een hiaat in de anamnese geweest! Het hiaat in de anamnese Ik poneer: in de klassieke anamnese worden de opvattingen en belevingen van de patient met betrekking tot diens klachten systematisch veronachtzaamd. Die gegevens worden ten onrechte geacht niet tot het progranuna van het medische vraaggesprek te horen. Zy vormen het hiaat in de anamnese'. Daaraan zijn de volgende consequenties verbonden: - De arts blijft, door eigen toedoen, verstoken van informatie die bepalend kan zijn voor zijn beleid; hierdoor kan het gevaar van onterechte verwijzingen en overbodige series onderzoeken ontstaan. - De arts veroorzaakt ontevredenheid bij de patient en verhoogt daarmee de kans dat deze zijn adviezen niet zal opvolgen. In het voorgaande heb ik twee voorbeelden gegeven. In het ene geval leidde het niet opsporen van de vrees van de patient tot het verwerpen van het advies, in het andere geval tot een reeks achteraf als overbodig beschouwde verwijzingen en onderzoeken. Met twee illustraties kan men natuurlyk niets aantonen. ledereen kan altijd aankomen met incidentele voorbeelden, waarbij lets is misgelopen. Voor het onderbouwen van mijn stelling zal ik dan ook gebruik moeten maken van systematisch onderzoek. Korsch heeft een onderzoek gedaan bij achthonderd patienten^ of liever moeders van kinderen, die op de polikliniek op bezoek kwamen. Na het consult met de arts werd aan deze patienten gevraagd of zij behalve de klachten ook de zorgen en vragen die zy over die klachten hadden met de arts hadden besproken. Dat was in driekwart van de gevallen niet gebeurd, omdat daar niet naar was gevraagd of omdat er geen gelegenheid voor was gegeven. Zij vond bovendien dat de moeders die hun zorgen en vragen w^l hadden besproken tevredener waren over het consult en in een hoger percentage de adviezen hadden opgevolgd. Verder kan ik enkele gegevens noemen uit een ^ 1361
onderzoek dat op de afdellng Medische Psychologie van het Academisch Ziekenhuis by de Universiteit van Amsterdam is uitgevoerd onder leiding van collega L. Krol. Dit onderzoek, dat gaat over de motieven voor een verwijzing van kinderen naar de polikliniek, is ecliter nog in bewerldng, zodat ik slechts enkele summiere gegevens kan verstreliken. Bij 100 verwijzingen zijn, zowel aan de (62) betrokken huisartsen als aan de moeders vragen voorgelegd in verband met het besluit tot verwijzing. Naast deze enqulte zijn alle betrokkenen geinterviewd. Een eerste gegeven dat ik er uitlicht is het volgende: In 54% van de gevallen spreken de huisartsen van een medische noodzaak als doorslaggevende reden voor een verwijzing; bij de overige 46% had (in combinatie met andere motieven) de aandrang of wens van de ouders de doorslag gegeven om tot verwijzing over te gaan. Dit onderzoek laat zien dat er bij verwijzingen vaak nlet zo zeer strikt medische, maar minder ponderabele motieven een rol spelen, en dat daarin met name ongerustheden en angsten en de daaruit voortvloeiende druk van de patient op de huisarts, een belangrijke plaats innemen. Zo lijkt een belangrijk deel van de medische zorg in beslag te worden genomen door activiteiten die voomamelijk bedoeld zijn om gerust te stellen. Eigenlijk is dat helemaal niet nieuw: iedereen weet dat de uitsluitingsdiagnostiek een belangrijk deel van de medische zorg uitmaakt. Maar, als we dan allemaal al zo lang weten dat geruststelling zo'n belangrijke plaats inneemt, zouden we er dan niet meer werk van moeten maken om te achterhalen 6f patienten ongerust zijn en over wit nou eigenlijk precies, V66T we ze via een verwijzing blootstellen aan een serie ingrijpende en kostbare onderzoeken? In het onderzoek van Krol is nagegaan of de artsen op de hoogte waren van de ongerustheid van hun patienten over de klachten. Van de 100 ouders (moeders) waren er 50 die hadden uitgesproken duidelijk of emstig ongerust te zijn; bij 39 van de 50 had de huisarts die ongerustheid vastgesteld, bij 11 niet en bij 11 ten onrechte wel. Geen slecht resultaat, al moet dat niet worden vergeleken met artsen die van 50 patienten met hypertensie er 11 zouden missen! Wij hebben de ouders ook gevraagd of zij dachten aan een emstige aandoening, en welke dan; 30 mensen hadden de vrees voor een emstige aandoening, maar de artsen bleken daar slechts in 11 gevallen van op de hoogte te zijn. Hieronder een kleine selectie van de ziekten die de moeders vreesden en waarvan de huisarts niet op de hoogte was, met daamaast de omschnjving zoals die in de brief van de huisarts werd aangetroffen: opvatdngen moeder doofworden tuberculose nierziekte suikerziekte hanker hartziekte
omschrijving arts epilepsie buikgriep hematurie MBD asthma bronchitis
Wij weten dat het deze 'vrezen' van de patienten zijn die tot het bezoek aan de huisarts 1362
leiden en, via de verwijzing, de diagnostische protocollen in gang zetten. Wanneer er dan niets wordt gevonden, kan deze procedure inderdaad het beoogde geruststellende effect hebben. De vraag is echter of ditzelfde effect niet op veel eenvoudiger, minder ingrijpende en minder kostbare manier kan worden bereikt. ledere poging daartoe zal moeten beginnen met een onderzoek naar wat de patient over die klachten aan zorgen en vrezen herbergt, aan welke enge ziekten hij denkt, en waarom. Misschien kan dan worden volstaan met enige uitleg die geruststellend werkt of met een klein, heel gericht onderzoek, dat inderdaad een antwoord kan geven op de vraag waar de patient mee zit. Deze overwegingen hebben niet alleen betrekking op de huisarts en diens verwijsbeleid, maar ook op de recipient van de verwijzing: de specialist, die immers de omvang bepaalt van het onderzoekprogramma dat nodig is om een antwoord te vinden op de vraag van patient en huisarts. 'De kosten van onze gezondheidszorg rijzen de pan uit', zegt iedereen. En iedereen zoekt naar middelen om die kosten te beperken. Misschien kan ook een zorgvuldiger communicatie met de patient een kleine bijdrage leveren aan die kostenbesparing.
Signaal en ruis Hierv6dr heb ik er een pleidooi voor gehouden om bij ieder medisch vraaggesprek ook een onderzoek in te sluiten naar de opvattingen en belevingen die de patient aan zijn klachten verbindt. Deze aanbeveling is allerminst nieuw. In boekjes van dertig of veertig jaar geleden over de praktijkvoering van de arts, werd steeds geschreven: 'Zorg, dat je niet alleen te weten komt wat de klachten van de patient zijn, maar ook waarom hij op dat moment met die klachten bij je komt en wat hij met dat bezoek hoopt te bereiken'. Uit recent onderzoek bUjkt dat deze aanbevelingen niet hebben geleid tot het ingeburgerd raken van deze aanpak. Het lijkt wel of er diepgewortelde oorzaken zijn die verhinderen dat deze benadertng tot een routine in de praktijkvoering wordt. Ik zal nu op enkele mogelijke, met elkaar samenhangende oorzaken ingaan. Temghoudendheid patient Wanneer is vastgesteld dat een bepaald probleem van de patient in het vraaggesprek met de arts niet aan de orde is gekomen, zijn daar altijd nog twee schuldigen voor aan te wijzen: men kan de arts verwijten dat hij er niet naar heeft gevraagd, maar men kan ook de patient verwijten dat laj het niet heeft verteld. Vele patienten blijken inderdaad zeer terughoudend te zijn om hun problemen spontaan aan de aijts voor te leggen (al zal iedereen ook patienten kennen wier woordenvloed niet is te stuiten!). Er zyn verschillende oorzaken voor die temghoudendheid: - Mensen houden hun angstige fantasieen v66r zich, omdat ze zich daarvoor generen en bang
zijn dat de arts hen een aansteller zal vinden. - Mensen houden hun angstige vermoedens voor zich, omdat zij vrezen dat de arts ze zal bevestigen. - Mensen - vooral mensen met een geringe opleiding - houden hun mond uit ontzag voor de dokter en wachten tot hun lets wordt gevraagd. - Veel patienten zullen ervoor waken hun eigen opvatting over de aard van de ziekte aan de dokter te vertellen, omdat ze vrezen daarmee in de competentie van de dokter te treden, met alle mogelijke gevolgen die ik al eerder heb genoemd. - Tenslotte zijn er mensen, die zich duideUjk hadden voorgenomen bepaalde problemen en vragen met de arts te bespreken en n& het consult merken dat 'het er niet van is gekomen'. Dit vertelden bijvoorbeeld vele patienten uit het onderzoek van Korsch. Dit roept de vraag op of het misschien aan de werkwijze van de arts Ugt. Werkwijze arts en interactie arts-patient In het medisch vraaggesprek is de arts doelgericht bezig de gegevens op te sporen die hem tot een diagnose kunnen leiden. Die taak brengt mee dat hij, na de eerste introductie van de patient, de leiding neemt in het gesprek. Hij is de voorzitter van de vergadering a deux. Hij regelt wanneer de patient aan de beurt is om te spreken, verbaal, door vragen te stellen, en nonverbaal, bijvoorbeeld door te schrijven. Hij regelt de onderwerpen van het gesprek en bepaalt daarmee de agenda. Hij is ook de notulist, en een wat eigenaardige: h]j registreert alleen wat hij van belang vindt. (Ik beschnjf het allemaal wat karikaturaal, maar meen toch op deze wijze het klassieke anamnesegesprek te mogen typeren.) Bovendien komen de vragen die hij stelt voort uit zijn kennis van syndromen en ziektebeelden: zij komen uit zijn medisch referentiekader. Byrne and Long hebben dit klassieke anamnesegesprek het 'doctor-centered interview' genoemd'^. Deze werkwijze is doelgericht en levert veel voordelen op. Er kleven echter ook nadelen aan. De actieve houding van de arts kan bewerkstelligen dat de patient passief wordt, niet op eigen initiatief problemen ter sprake brengt, maar afwacht tot hem iets wordt gevraagd. Zo kan het gebeuren dat problemen en angsten die de patient had willen bespreken toch niet aan de orde komen. Hierdoor doet zich een hiaat in de anamnese voor. Vanwege deze nadelen stellen Byrne en Long dan ook voor in ieder medisch vraaggesprek naast het 'doctor-centered interview' episodes in te lassen in een 'patient-centered style'. Daarover straks meer; nu eerst iets over de luistermodus van de arts. Luistermodus en vraagtechniek Wij hebben terloops al even genoemd dat de arts een wat eigenaardige notulist is, omdat hij alleen registreert wat hem van belang lijkt. Uit de veelheid van uitspraken van de patient selecteert de arts, zoals hem ook is geleerd: 'Men dient bij de anamnese een onderscheid te maken tussen signaal en mis'. En, zo vervolgt het ^ MC nr. 42-19 oktober 1984
leerboek: 'Een signaal is een gegeven dat bijdraagt aaii de diagnosestelling, ruis omvat die gegevens die daarvan afleiden'. Wy keiinen de begrippen 'signaal' en 'ruis' uit de fysica. Dan gaat het over geluids- en andersoortige golven. Op ons radiotoestel zijn wij erop uit d<; zuivere signalen te ontvangen en de ruis weg te selecteren. Wij liennen deze begrippen oolf uiit de psychofysiologie. Als iemand in een learner in een boeiend gesprek is gewikkeld, zal hij vrij nauwkeurig opvangen wat de ander zegt en verkeersgeluiden en burengerucht niet eens hdren; die ruis wordt weggeselecteerd. Het is alsof wij beschikken over een zeef, waar de geluiden die voor ons betekenis hebben (de signalen) d6()rkonien en andere geluiden (de ruis) niet. Zo gaat het volgens luisterdeskundigen ook bij het aanhoren van gesproken taaluitingen. Lulsteren is niet: alles wat er wordt gezegd passief ontvangen en registreren; luisteren is een actieve bezigheid, waarin twee activiteiten plaatsvinden: selecteren en interpreteren. Wij beperken ons hier tot het selecteren en vragen ons af op basis van welk criterium er wordt geselecteerd: dat is op basis van het belang en de interesse van de luisteraar. Deze interesse, waarop iemands 'luisterzeeP is afgestemd noemen we de luistermodus". Hoe staat het met de luistemiodus van de arts, wanneer die in een anamnesegesprek op zoek is naar een diagnose? Om dat beter te kunnen bespreken nu enkele kleine gespreksfragmenten; het zijn de eerste opmerkingen van patienten, nadat de dokter hen heeft uitgenodigd om te vertellen wat er aan de hand is. Het eerste fragment is van een gesprek met een moeder, die met een kind van 3 jaar bij de huisarts komt. 'Dokter, hetzalwelnikszijn, maarikmaakme toch ongemst. Pimmetje heeft al een paar keer zomaar opeens hoge koorts gehad: 38,6!' Een ander fragment is afkomstig van een man van 37 jaar. 'Dokter, ik wilde dat u mij eens nakeek. Ik heb er de laatste tijd last van dat ik niet meer zo goed kan lien; tenminste, ik kan dan links de dingen niet meer goed zien, ik moet dan mijn hoofd draaien . . . Nou heb ik wel eens gehoord datje dat bij migraine kan krijgen, maar ik heb er helemaal geen hoofdpijn bij!' De dokter, die uitsluitend is gericht op de signalen 'die bijdragen aan de diagnose' zal uit de eerste tekst selecteren: 'hoge koorts', 'enkele malen', en uit de tweede tekst: 'slecht zien', 'links', 'geen hoofdpijn'. De dokter, die exclusief diagnosegericht te werk gaat, loopt de kans dat zijn luistermodus z6 nauw is afgestemd dat hij de context waarin de patienten hun klachten presentereii niet hodrt, laat staan daar betekenis aan kan toekennen. Het is maar wat je 'mis' en wat je 'signaal' noemt; met andere woorden: het is maar waar je betekenis aan wilt geven. De ene radio-astronoom die op zijn fotografische plaat storende, niet verwachte lichtpuntjes aantreft, beschouwt die als ruis, een andere, meer geniale collega ontdekt in die ruis de signaMCnr.42-]9oktoberl984
len die wijzen op het bestaan van kosmische stralen. Zo zijn ook uit de zogenaamde ruis die door patienten wordt geproduceerd signalen te halen die verwijzen naar de opvattingen die de patient over de klachten koestert en de motieven die hem naar de dokter brengen. In het eerste fragment wordt door de moeder openlijk van ongerustheid gesproken, al weten we dan nog niet waardver ze ongemst is. In het tweede fragment Igkt de patient met zijn laatste opmerking zijn gealarmeerdheid uit te drakken: 'Als het geen migraine is, wat dfin? Meer weten we nog niet. We zuUen dus nader moeten onderzoeken wat hij er precies bij denkt. Dat 'nader onderzoeken' zeg ik niet voor niets. Het lijkt erop dat artsen er gewoonlijk al tevreden mee zijn als ze hebben geconstateerd dat iemand ongemst is en het niet nodig vinden door te vragen waar die ongerustheid nu precies op berust. De vraag is hoe je dat onderzoekt. Je kunt moeilijk een Ujstje van ernstige ziekten opnoemen en de patient laten kiezen waar hij aan denkt. . . 'Denkt u misschien dat u een tumor in het hoofd heeft? Dit brengt ons op de vraagtechniek van de arts. Artsen, die hebben gehoord dat het van belang is te achterhalen wat de patient over zijn klachten denkt, vragen wel eens: 'En mevrouw, wat denkt u zelf dat het is?' Waarop de mevrouw woedend opstaat en uitroept: 'Dat is ook wat, daarvoor kom ik nou juist b^ u!' Een dergelijke rechtstreekse aanpak valt niet altijd goed uit. Dat komt ook doordat die opvattingen en vrezen van de patient vaak nogal onbestemd zijn en soms pas in een gesprek ook voor de patient
duidelijk worden. Vandaar dat het voor de hand ligt om bij het onderzoeken van die achterliggende vrezen en motieven aan te sluiten bij de vage signalen die de patient in de ruis laat blijken. Dat vergt een andere vraagtechniek dan die we zijn gewend uit de klassieke anamnese. In de klassieke anamnese z^n de vragen gericht op het achterhalen van feiten over aard, lokalisatie en chronologic van de klachten. De dokter stelt die vragen op grond van zijn kennis van symptomen, syndromen en ziekten. zy komen voort uit zijn medisch referentlekader. Zij hebben een gericht en vaak ook gesloten karakter. Maar de dokter beschikt niet over een referentlekader voor wat de patient allemaal aan denkbeelden over de klachten in het hoofd heeft. Hij kan niet verzinnen wat de patient zou kunnen denken. Hij kan er dan ook geen gerichte en gesloten vragen over stellen; dat zou immers vragen opleveren in de trant van: 'Denkt u aan een tumor, leukemie of hartkwaal?' Voor het onderzoeken van dit soort gegevens is het nodig dat de arts gebraik maakt van een 'patient-centered style of interviewing', zoals Wright and McAdam dat noemen". 'Patientcentered', omdat de vragen en opmerkingen van de arts erop zijn gericht dat de patient zoveel mogelljk de eigen denkbeelden en gevoelens over de klachten expliciteert. Die stijl wordt gekenmerkt door het gebmik van open vragen en samenvattingen en reflecties die stimuleren dat de patient zich steeds specifieker uitdrukt over wat hem als meest centrale zorg bezighoudt. In de nu volgende gespreksfragmenten wil ik ^ 1363
illustreren hoe de 'patient-centered' stijl zich onderscheidt van de 'doctor-centered' styi en hoe die twee stijlen ook een verschillend soort informatie opleveren.
zijn hoofd. Je maakt van alles mee, he?' D: 'U hebt nare dingen meegemaakt?' P: 'Ja, pas nog. Een neejje van mij, 10 jaar, moest naar het ziekenhuis en toen bleek het een hersentumor te zijn. Hij is dood gegaan, Een moeder komt met haar dochter van 9 jaar: een maand geleden.' D: 'En nou bent u ongerust..." 'Dokter, ik kom voor mijn dochtertje hier. Ze P: 'Ja, ik ben bang dat zij ook zoiets heeft.' heeft de laatste tijd last van tintelingen in haar D: 'U bent er bang voor dat uw dochtertje linkerhand. En ze heeft ookpijn en het lijkt ook hetzelfde heeft als het neefje?' etc. wel of ze minder kracht heeft in die arm. Ik vind het wel gek en, nou ja, je hoort tegenU zult het geval herkennen dat ik in het eerste woordig van die akelige dingen . . . Dus ik deel van deze beschouwing heb genoemd en dacht, ik wil toch naar de dokter.' waarbij het ontbreken van de hierboven verkregen gegevens tot een serie verwijzingen en een opname leidde. De arts gaat hierop in (in 'doctor-centered Zoals uit deze fragmenten blijkt: het 'doctorstyle'): centered' gesprek levert gegevens op over de klachten, het 'patient-centered' gesprek levert D: 'Wanneer heeft ze voor't eerst geklaagd?' gegevens op over d^ associaties die de patient P: 'Nou, twee weken geleden, dat haar vinaan de klachten verbindt en het motief van het gers tintelden, alsofhet sliep.' bezoek aan de dokter. Om misverstanden te D: 'Daarvddr was ze helemaal gezond?' voorkomen: ik wil hiermee niet zeggen dat het P: 'Ja, dokter.' ene gesprek beter is dan het andere en dat het D: 'Ze is niet gevallen op die arm?' tweede gesprek het eerste zou moeten vervanP: 'Nee, dokter.' gen; ik meen dat in ieder medisch vraaggesprek D: 'Of een griep gehad?' beide stijlen moeten worden verenigd, zodanig P: 'Nee, dokter.' dat ook beide soorten informatie aan het licht De dokter vraagt verder na over de aard van de komen. Met deze voorbeelden heb ik willen aanduiden Idachten. dat er op het gebied van de communicatie overDe arts kan ook op andere aspecten van deze draagbare kennis bestaat en leerbare vaardigtekst ingaan (in 'patient-centered style'): heid. Onderwijs en training in deze vaardigheden kan de arts helpen in de omgang met zijn D: 'Ik hoor dat uw dochtertje last heeft van tintelingen en pijn in de hand en misschien ook patienten. Maar alleen dan, wanneer aan andere meer essentiele voorwaarden is voldaan: krachtverlies heeft, maar ook hoor ik u lets zeggen over akelige dingen . . . waar doelt u • interesse in en nieuwsgierigheid naar wat er op?' in het hoofd van de patient omgaat met P: 'Nou ja, een mens haalt zich van alles in
Goed geholpen
Korte door arisen geschreven signalementen. Nieuwe penkelen worden gaame ingewacht door de redactie van Medisch Contact
1364
betrekking tot de klachten, de ziekte, de behandeling; het besef dat die gegevens van belang zijn voor de kwaliteit van zijn eigen praktijkvoering en daarmee voor de kwaliteit van de gezondheidszorg. •
Literatuur 1. Korsch BM and Negrete VF. Doctor-patient communication. Scientific American, 1972; 227: 66-74. 2. Swaan A de. Uitgaansbeperking en uitgaansangst. Overde verschuiving van bevelshuisliouding naar onderhandelingshuishouding. De Gids 1979. 3. Pratt L, Seligmann A and Reader G. Physicians' view on the level of medical information among patients. Amer J Publ Hlth, 1957;47:1277-83. 4. Waitzkin H. Information Control and the micropolitics of health care. See Sci and Med, 1976; 10: 263-76. 5. Schouten JAM. Anamnese en advies Alphen a/d Rijn/ Brussel: Stafleu, 1982. 6. Sackett DL and Snow John C. The magnitude of compliance and non-compliance. In Haynes B, Taylor DW and Sacket DL (Eds), Compliance in Health Care. Baltimore/London: The John Hopkins Umv Press, 1979. 7. Schretlen I en Tillemans J. Therapietrouw. Medisch Contact, 1979; 34: 1609-17. 8. Hulak BS. Patient-climcian mteractions and compliance. In: Haynes B, Taylor DW, and Sackett DL, Compliance in Health Care. Baltimore/London: The John Hopkins Umv Press, 1979. 9. Ley Ph. Towards better doctor-patient communication. In: A. E. Bennett (Ed.), Communication between doctors and patients. Londen: Oxford Univ Press, 1976. 10. Cassee E Th. Naar de dokter. Meppel; Boom, 1973. 11. Krol L. Ongerustheid 'e causa ignota', klimsche les. Ned Tijdschr Geneeskd 1979; 21: 865-68. 12. Byrne PS, Long BEL. Doctors talking to patients. London: HMSO, 1976. 13. Matter JF. Luisteren over de grens. In: Heuvel van den (ed). Lustrum. Tilburg: Talencentrum, 1978. 14. Wright, HJ en DB MacAdam, Clinical Thinking and Practice. Edingburgh, London, Churchill Livingstone, 1979.
Mevrouw X heeft onder andere varices en had nachtelijke krampen inde onderbenen. 'Dokter, u zult me wel uitlachen, maar 'ze' zeiden dat ik een stuk zeep onder mijn taken moest leggen en nu heb ik al vijf weken geen pijn meer 's nachts.' Mijn verwondering over de miraculeuse eigenschappen van een stuk zeep wordt een stuk minder als ze onder het aankleden roept: 'Dokter, ik heb toch maar die panties met elastische kousen gekocht, zoals u altijd zei. Nu heb ik overdag ook minder last.' Mevrouw Y had een schimmelinfectie van de nagels en de huid, waaronder een ulek op de handrug die ze bijzonder ontsierend vond. Na twee maanden Griseofulvine zijn de nagels bijna en is de huid helemaal genezen. Ze zegt: 'Mijn hand is ook goed genezen, 'ze' zeiden dat ik daar Mokhassan (fonetisch) op moest doen.' 'Wat is Mokhassan, mevrouw? Dat ken ik niet.' 'Oh, dat is lets uit de eerste biest van Zwitserse koeien. Het heeft goed geholpen, vindt u niet?' Beide patienten heb ik niet uit de droom geholpen. Ik kreeg het gevoel dan een soort huisarts te worden die het altijd beter weet. Zo'n soort vader of Amerikaaan tegenover wieje wel initiatief moet ontplooien, desnoods tegen beter weten in, wilje nog wat eigen identiteit behouden. WiJIen collega Weyel stelde reeds: voorlichting moet op de lagere school heginnen. De apothekers zijn ons voorgegaan. MCnr.42-19oktoberI984
KONIVKLUKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST Lomanlaan 103,3526 XD Utrecht. Telefoon 030-885411 (17 lijnen). Postgironummer 58083; AMRO-banknummer45 64 48 969. Dagelijks bestuur
Dr. J. J. H. M. Daniels, voorzitter; F. N. M. Bierens, ondervoorzitter; Mw. G. S. Kraaijenbrink-de Zeeuw, Dr. R. C. Schokker en Th. W. J. Derksen, leden; W. J. de Regt (voorzitter LHV), J. W. H. Garvelink (voorzitter LAD), C. F. A. Heijen (ondervoorzitter LSV) en J. Bosman (voorzitter LVSG), adviserende leden.
Secretariaat
J. Diepersloot, secretaris-generaal; Th. M. G. van Berkestijn, G. J. Eikmans en Mw. Mr. W. R. Vroom-Kastelein, secretarissen; Prof. Mr. W. B. van der Mijn en Dr. H. Roelink, adviseurs; K. Theunissen, hoofd financieel-economische en administratieve zaken. Onder het secretariaat ressorteren o.a.: De afdelingen Ledenbemiddeling, Comptabiliteit, Ledenadministratie, Centrale Verwerking, Buitenland en de Commissies Doktersassistenten en Geneeskundige Verklaringen.
Landelijke Huisartsen Verenlging (LHV)
Mr. N. de Graaff, directeur; Mw. J. de Graaf, informatrice.
Landelijke Specialisten Vereniging (LSV)
Mr. H. J. Overbeek en Drs. H. Willems, directie; Mw. G. A. C. Enzerink, secretaresse.
Landelijke vereniging van Arisen in Dienstverband (LAD)
Mw. Mr. P. Swenker, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse.
Landelijke Vereniging van Sociaal-Geneeskundigen (LVSG)
Mw. Mr. P. A. vanTilburg-Hadders, directeur; Mw. J. M. Mantel-Dusamos, secretaresse.
Centraal College voor de erkenning en registrade van medische specialisten (CC) College voor Sociale Geneeskunde (CSG) College voor Huisartsgeneeskunde (CHG)
Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris; Mw. E. M. Dekker-Meelker, secretaresse.
Specialisten Registratie Commissie (SRC)
Dr. H. Fermin, secretaris; Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur.
Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC)
Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, secretaris; Mw. A. v. Zwol-Oostveen, secretaresse. Bureautijden 8.30-12.30 uur.
Huisarts Registratie Commissie (HRC)
L. G. Oltmans, secretaris; Mw. M. J. Zweers-Westenberg, secretaresse.
Stichting Nascholing Huisartsen (SNH)
Dr. J. A. E. van der Feen, centrale coordinator; Mw. I. Koers, secretaresse.
Stichtiiig Ondersteuningsfonds (OF)
H. Frese, ambtelijk secretaris-penningmeester, Tussenlanen 23, 2861 CB Bergambacht, telefoon 01825-1223; postgironummer 111.950 t.n.v. de penningmeester van de Stichting Ondersteuningsfonds te Bergambacht.
Bibliotheek
Prof. Dr. G. A. Lindeboom, bibliothecaris. p/a Universiteitsbibliotheek, Singel 425, Amsterdam.
De besturen van de KNMG en haar organen zijn voor de inhoud van het officieel gedeelte verantwoordelljk
Nr. 42 - 19 oktober '84 - 39e jaargang
Medisch Contact - weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst MCnr. 42-19 oktober 1984
1365
to
OFFICIEEL Kort verslag HB-vergadering d.d. 4 September 1984 Stichting Ondersteuningsfonds
ii
m >«<•
is
men. Besloten wordt een commissie in te stellen die het KNMG-commentaar op het wetsontwerp zal voorbereiden.
Het hoofdbestuur stelt het pre-advies vast dat zal worden gevoegd bij het rapport van de commissie 'Onderzoek Stichting Ondersteuningsfonds', dat op de Algemene Vergadering van 21 September zal worden besproken. Wet voorzieningen gezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening (WGM)
Nota geestelijke gezondheidszorg Van de minister van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur is een nota over de geestelijke volksgezondheid ontvangen. Na een korte bespreking besluit het hoofdbestuur een commissie in te stellen, die deze nota nader zal bestuderen en vervolgens advies zal uitbrengen aan het hoofdbestuur.
Door het secretariaat is een notitie opgesteld over het Wetsontwerp voorzieningen gezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening, voor zover de inhoud daarvan inmiddels bekend is geworden. -Het hoofdbestuur bespreekt deze notitie en maakt zich zorgen over de consequenties van deze nieuwe wet, waarin de rol van het 'veld' in belangrijke mate lijkt te worden teruggedrongen ten opzichte van de positie die onder de oude Wet voorzieningen gezondheidszorg werd ingeno-
Structuur sportgezondheidszorg Eveneens van de minister van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur is een nota inzake de structuur van de sportgezondheidszorg ontvangen. Het hoofdbestuur bespreekt een concept-reactie op deze nota en stelt de definitieve reactie vast. J. Diepersloot, arts, secretaris-generaal
UitdeAfdelingen Jaarvergadering Afdeling Amsterdam Het bestuur van de afdeling Amsterdam nodigt de leden uit voor de jaarvergadering die zal worden gehouden op woensdag 31 oktober 1984 van 18.30 tot 19.00 uur in het Mirandapaviljoen, Amsteldijk 223, tel. 445768. Agenda 1. Opening. 2. Jaarverslag 1984 van de secretaris. 3. Jaarverslag 1984 van de penningmeester. 4. Verslag van de Kascommissie.
5. Benoeming nieuw bestuurslid. Door vestiging buiten Amsterdam van coUega Dr. W. A. J. C. Rademakers is een vacature ontstaan. Het bestuur stelt kandidaat: collega F. A. M. Jonkman, Plantage Kerklaan 51, Amsterdam. Tegenkandidaten kunnen tot drie weken voor de vergadering worden gesteld (art. 32 Huishoudelijk Reglement). Voorgesteld wordt het bestuur uit te breiden met collega Mw. V. Knul-Brettlova, Buizerdhorst 61, Leiden. 6. Rondvraag. 7. Sluiting. Voor de jaarvergadering aanvangt is er vanaf 17.00 uur gelegenheid onder genot van een drankje kennis te maken met de nieuwe leden.
Assistent-geneeskundige anno 1984: werkloos of overbelast Het zal de assistent-geneeskundigen in Nederland niet zijn ontgaan dat er in de afgelopen maanden diverse belangrijke gebeurtenissen hebben plaatsgevonden die van groot belang zijn voor de toekomstige werkgelegenheid. Vooruitlopend op de Algemene Ledenvergadering van de Landelijke Vereniging van Assistent-Geneeskundigen (LVAG) van 30 oktober a.s. willen wij gaarne de visie van het hoofdbestuur van de LVAG hierop publiceren. De LVAG zag zich in de afgelopen periode vooral geconfron1366
teerd met een tweetal problemen: een dramatisch toenemende en als structured imponerende werkloosheid van jonge medisch specialisten en structurele excessieve werkbelasting van de assistent-geneeskundigen werkzaam in de ziekenhuizen (agio's en agnio's). Werkloosheid De toename in werkloosheid wordt enerzijds veroorzaakt door de grotere stroom van recent opgeleide medisch speciaUsten MC nr. 42 - 19 oktober 1984
OFFICIEEL en anderzijds door een minimale instroom van deze medisch specialisten in de diverse praktijken in den lande. De reeds in bijna alle specialismen ingevoerde vermindering van de opleidingscapaciteit heeft er thans toe geleid dat dezelfde hoeveelheid werk door minder agio's moet worden verricht. De instroom van jonge medisch specialisten werd vooral belemmerd door de discussie tussen de Landelijke Specialisten Vereniging (LSV) en de overheid over het norminkomen, normpraklijk en normbelasting, alsmede de goodwillproblematiek van de zittende specialisten. Eindjuniwerduiteindelijk tussen overheid en LSV overeenstemming bereikt over deze problematiek in de vorm van een 'generaal akkoord'. Dit akkoord voorziet in eenaantal voorde agio's bijzonderbelangrijke zaken. Door verder invoeren van degressie in de tariefstructuur (zowel in de ziekenfonds als in de particuliere honorering) zal vanaf 1 juli 1984 jaarlijks een bedrag van 55 miljoen gulden vrijkomen. Dit akkoord heeft een looptijd tot 1 juU 1987, waardoor in drie jaar een totaal van 165 miljoen gulden uit de degressie vrijkomt. LSV en overheid zijn overeengekomen dit bedrag te gebruiken om de instroom van jonge medisch specialisten te slimuleren. Over de juiste uitwerking hiervan wordt nog nader overleg gepleegd. De LVAG is natuurlijk zeer verheugd met een dergelijk principe-akkoord, echter wij zijn zowel met de LSV als met de overheid (bij monde van de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid en de staatssecretaris van Volksgezondheid) in discussie over de nadere uitwerking, van de instroom van de 'jonge klaren'. Een andei belangrijk facet van het 'generaal akkoord' is de verandering van de Erkenningsbeschikking. Tot voor 1 juU van dit jaar werd regulering van het aanbod aan medisch specialisten geregeld door middel van een erkenningsbeschikking per ziekenhuis. Dit is thans veranderd in een meldingsplicht achteraf; dat wil zeggen dat vestiging niet meer vooraf door het ziekenfonds of het ministerie van WVC dient te worden goedgekeurd. Iliermede is een van de grote belemmeringen van de instroom van 'jonge klaren' komen te vervallen. De extra instroom van jonge medisch specialisten dient overigens te geschieden via 'substitutie', hetgeen betekent dat hij dient te geschieden door inschikking. De instroom dient aldus budgettair neutraal te geschieden; hij mag niet tot een toename van de volumina van zowel de diagnostische als therapeutische verrichtingen leiden. Alhoewel de LVAG ook door deze verandering verheugd is, vrezen wij dat dit in de praktijk niet altijd tot reele instroom zal leiden. Wij stellen ons op het standpunt dat er pas spntke is van echte instroom als een medisch specialist als volwaardige partner in een maatschap wordt opgenomen en dus niet als chef de clinique of in een andere tijdelijke en niet gelijkwaardige fiinctie. Wij hebben daarom het ministerie van WVC ver2:ocht bij de registratie achteraf ook duidelijk na te gaan of er sprake is van echte vestiging of van een tijdelijk dienstverband, waardoor toch een ontduiking van de degressiegrens mogelijk is. Werkbelasting Het tweede probleem waarmee de LVAG zich heeft beziggehouden is de toename van de werkbelasting van de agio. In 1980 heeft de LVAG tezamen met de LAD een enqudte gehouden, waaruit bleek dat de werkbelasting (inclusief diensten) gemiddeld 70,5 uur bedroeg. Daarbij was in een niet onaanzienlijk aantal gevallen sprake van langdurige perioden MCnr. 42-19 oktober 1984
met aaneengesloten diensturen, in het bijzonder in de weekeinden (24 tot 48 uur en soms 56 uur). Sedert 1980 is de werkbelasting in grote lijnen slechts toegenomen door een autonome toename van de verleende specialistische hulp en een vermindering van het aantal agio's met 250 (bron: SRC). De recente plannen van het Centraal College tot verdere (aanzienlijke) reduktie van het aantal opleidingsplaatsen zal dit in de nabije toekomst alleen doen verergeren. Het hoofdbestuur van de LVAG heeft zich met dit probleem diepgaand beziggehouden. In het algemeen gesteld dragen wij nog steeds de beleidsconclusies uit zoals deze werden geformuleerd naar aanleiding van de genoemde enquete van 1980. Wij hebben deze conclusies opnieuw geformuleerd; voor een uitvoeriger beschrijving hiervan moge worden verwezen naar de herziene beleidsnota, welke ten tijde van het verschijnen van deze bijdrage in zijn definitieve vorm gereed zal zijn. De LVAG streeft naar een normering van de werkweek, maar ook naar een zogenaamde kwalitatieve werkweek. Een en ander werd in een vorig ledenbulletin reeds gemeld. Samengevat stelt de LVAG dat maximering en normalisering van de werkbelasting, in uren per week uitgedrukt bijvoorbeeld 40, de volgende gunstige gevolgen kan hebben: de kwaliteit van zowel de patientenzorg als van de opleiding worden hierdoor verbeterd, de kosten verbonden aan het structured overwerk kunnen worden beperkt en de werkloosheid onder jonge speciahsten kan worden teruggedrongen door hen daar te laten instromen waar door afname van het structurele overwerk door agio's specialistisch werk vrijkomt. De LVAG heeft dit standpunt bij diverse gelegenheden uitgedragen. Zo is door onze vertegenwoordiger in de Commissie Algemene Behoeftebepaling Artsen (commissie-Vorst) dit standpunt naar voren gebracht, maar ook hebben wij dit zowel schriftelijk als mondeling onder de aandacht van de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid en de staatssecretaris van WVC gebracht; voorts werd uitvoerig gesproken met de Tweede Kamerfracties van het CDA, de W D en de PvdA. Bij al deze gelegenheden hebben wij naar voren gebracht dat onze voorkeur uitgaat naar een wettelijke maatregel, bijvoorbeeld op grond van de Arbeidswet, welke zich tot heden uitdrukkelijk niet uitstrekt tot agio's en agnio's. Het voordeel van een wettelijke maatregel is dat deze als dwingende bepaling kan worden opgenomen in de CAO voor het Ziekenhuiswezen, in de aanstellingsbeschikkingen van de overheidsziekenhuizen en in de opleidingseisen van het Centraal College. De twee beschreven zaken waarmede de LVAG zich vooral heeft beziggehouden hebben overigens ook veel publieke belangstelling gehad in de afgelopen maanden. Zo werd in het VPRO-programma 'Tijdsverschijnselen' hierop de aandacht gevestigd. Er vond een speciale vergadering van de Vaste Kamercommissie voor de Volksgezondheid over dit onderwerp plaats, maar ook in Medisch Contact is veelvuldig door verscheidene auteurs en organisaties hierover geschreven. Kortom, het onderwerp is erg actueel. Daarom vindt het hoofdbestuur van de LVAG het erg belangrijk op de komende Algemene Ledenvergadering intensief met de leden van gedachten te wisselen om een verder toekomstig beleid te kunnen ontwikkelen. Wij willen daarom de assistent-geneeskundigen in Nederland oproepen deze vergadering te bezoeken, welke plaatsvindt op 30 oktober a.s. (Jaarbeursgebouw in Utrecht om 20.00 uur). 1367
i
OFFICIEEL Verslag CB-vergadering d.d. 3 September 1984 Mededelingen naar aanleiding van de vergadering van het centraal bestuur der LAD, gehouden op 3 September 1984 in de Domus Medica te Utrecht. 1. BIMMIM-affaire Het kabinet heeft zich deze zomer ervooruitgesproken dat de beleidsvoornemens met betrekking tot de honorering van artsen in de kwartaire sector verder moeten worden uitgewerkt en in dit kader is door de minister van Binnenlandse Zaken een concept-circulaire opgesteld, waarbij onder meer aan de orde komt de terugbrenging van liet aanvangssalads van pas afgestudeerde artsen tot het niveau van pas afgestudeerde academici (BBRA-schaal 10, cud 112), de toekenning van de toelagen die gebaseerd waren op de schaarste op de arbeidsmarkt zo snel mogelijk te beeindigen en de fUnctiewaarderingsprocessen te laten voortgaan. Het centraal bestuur is van mening dat de gehanteerde argumentatie niet in alle opzichten juist is. Met name betreft het hier de afschaffing van toelagen. Hoewel een groot aantal artsen werkloos is, wil dit nog niet zeggen dat er geen schaarste meer zou zijn t.a.v. bepaalde functies, bijvoorbeeld bedrijfsartsen.
Voorts is verlaging van de aanvangssalarissen zonder meer in strijd met de uitspraak dat de zwaarte van de functie, te meten door middel van functiewaardering, doorslaggevend moet zijn voor de hoogte van het salads. Een en ander is neergelegd in een bdef aan de staatssecretads van WVC. Voorts zal dit standpunt worden ingenomen in het Centraal Georganiseerd Overleg in Ambtenarenzaken. 2. Juridische relatie arts/patient Het centraal bestuur heeft zijn standpunt bepaald ten aanzien van een rapport van een KNMG-werkgroep ter zake. Het centraal bestuur is van mening dat een globale algemene formuledng, zoals neergelegd in dit rapport, een goed uitgangspunt vormt voor een verdere regeling. Het centraal bestuur is voorts van mening dat de regeUng van deze relatie in een model-contract dient te worden vastgelegd, waarbij geen onderscheid moet worden gemaakt tussen artsen die wel en artsen die niet in dienstverband werken. Het centraal bestuur is tegen een regeling van dergelijke zaken in bijvoorbeeld de arbeidsovereenkomst die de werknemer-arts met het ziekenhuis heeft.
T~P "r~?T~?
._bJ_.tL-\
Obligaties Stichting CLaNAG uitgeloot
Van de 7% obhgatielening zijn de volgende nummers uitgeloot en per 1 november 1984 a pad aflosbaar gesteld: 11 obligaties a/500,— 0018, 0071, 0072, 0132, 0135, 0144, 0155, 0175, 0189, 0208, 0214. 20 obligaties a f 100,— 1019, 1068, 1095, 1117, 1118, 1146, 1156, 1212, 1225,1261,1268, 1273, 1300, 1311, 1318, 1329, 1338, 1351, 1370, 1377.
Verzilvedng zal geschieden door het kantoor van de Amrobank NV, Stadhouderskade 123, Amsterdam. Stichting CLaNAG, J. Kos, arts, penningmeester
• Via onderstaand formulier kunt u suggesties doen ter verbetering/ uitbreiding van de serviceverlening. • U kunt hierop informatie aanvragen en niet-leden kunnen zich aanmelden als KNMG-lid. Suggesties van niet-leden zijn uiteraard ook welkom. • Pit formulier wordt bij voorrang behandeld. U kunt het verzenden in een ongefrankeerde enveloppe aan: KNMG, Antwoordnummer 1233; 3500 WB Utrecht.
> | SUGGESTIES TOEZENDING INFORMATIE OVER Is KNMG-lid ja/nee* Meldt zich aan als lid ja/nee* Naam Adres Postcode -I- woonplaats " Doorhalen wat met van toepassing is
1368
MC nr. 42 - 19 oktober 1984
