A Pécsi Tudományegyetem OEC ÁOK Trauma Centrum, Balesetsebészeti és Kézsebészeti Klinika közleménye
Ligamentum patellae pótlása quadriceps vastus lateralis fasciából visszahajtott Y-lebennyel DR. WIEGAND NORBERT, DR. NAUMOV ISTVÁN, DR. PATCZAI BALÁZS, DR. VÁMHIDY LÁSZLÓ Érkezett: 2008. július 8.
ÖSSZEFOGLALÁS A szerzők a patella ín pótlására egy általuk kidolgozott módszert mutatnak be, amely során a patellainat a következő módon pótolják: a quadriceps izom vastus lateralis fasciából distal irányba nyelezett fascia lebenyt választanak le, melyet visszahajtva, a patellát Y alakban közrefogva a tibia tuberositashoz rögzítenek. A bemutatott módszer biomechanikailag és funkcionálisan is a legkedvezőbb megoldás patellaín pótlására a következők miatt: a térdízület statikai egyensúlya nem változik, a quadriceps izom nem károsodik, megmarad a centrális húzásirány, valamint nem kerül beültetésre sem idegen, sem szintetikus anyag. Kulcsszavak: Inak – Transzplantáció; Patella; Szalagok, ízületi – Transzplantáció; Térdízület – Műtéti kezelés; Transzplantáció, autológ; Varrat-technikák; N. Wiegand, I. Naumov, B. Patczai, L. Vámhidy: Ligamentum patellae repair with Y-flap folded back from the vastus lateralis fascia of the quadriceps The authors present a method drawn up by them to replace the patellar tendon as follows: a distally based flap is divided from the vastus lateralis fascia of the quadriceps and this is folded back surrounding the patella in Y shape, fixed to the tibial tuberosity. The presented method is the most favorable biomechanical and functional solution for the replacement of the patellar tendon because of the following: the static balance of the knee joint does not change, the quadriceps muscle does not suffer damage, the central pull direction remains, and neither heterologous, nor synthetic substance should not be implanted. Key words:
Knee Joint – Surgery; Ligaments, articular – Transplantation; Patella; Suture techniques; Tendons – Transplantation; Transplantation, autologous;
BEVEZETÉS A patella ligamentum szakadása ritka általában indirekt mechanizmussal létrejövő sérülés, a térdízületi szalagok sérüléseinek mindössze 3%-a. Az inveterált sérülések kezelésére a friss sérülések néhány százalékában kényszerülünk, éppen ezért az irodalomban is csak alacsony esetszámot (1–10) bemutató közleménnyel találkozunk (4, 6, 7, 8, 12, 13, 22, 23). A magasabb esetszámot bemutató dolgozatok a friss szakadások különféle ellátását, vagy totál térdprotézis beültetést követően bekövetkezett patella ínpótlásokat mutatják be (1, 2, 5, 15, 19). Idősült szakadásnak a 6 hétnél régebbi sérüléseket tekintjük, mivel ennyi idő elteltével a quadriceps izomzat retrahálódik, az izom körül adhesiók alakulnak ki, az ínvégek felszívódnak, hegesen degenerálódnak, a térdízületben contractura alakul ki. Ha a hiány kicsi maximálisan 2 cm, akkor a quadriceps distalis részének mobilizálásával (distal release), vagy a tuberositas tibiae proximalis irányba helyezésével még el tudjuk végezni a varratot (3, 13). Amennyiben a hiány ennél nagyobb azokban az esetekben direkt ínegyesítő műtétet végezni nem tudunk, a hiányzó ínat pótolni kell. Ugyanez érvényes néhány olyan esetre is, amikor az patella ín ismételten szakad el és a nagy hegtömeg kiirtása után a csonkok szintén nem egyezMagyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 1.
tethetők, vagy az ín szeptikus szövődmény áldozatává válik, valamint a revíziós térdprotézis műtéteknél, amikor a hegesen degenerált, leszakadt ínat kell pótolni (1, 2, 5, 15, 19). A pótlásra több megoldás közül választhatunk, amennyiben az áthidalandó hiány nem túl nagy (2–4 cm) a quadriceps izmon végezhetünk V–Y plasztikát, melynek veszélye azonban az izomzat erejének csökkenése, nagy feltárás és vérzés, valamint jelentős letapadások kialakulása a műtétet követően (8). Gyakrabban alkalmazott megoldások az ín áthelyezések. A quadriceps ínból és a patella csonthártyából képzett visszahajtott lebennyel rövid szakaszt pótolni lehet, de ennek a lebenynek a szakítószilárdsága nem megfelelő, a quadriceps ín gyakran nagyon rövid, az irodalomban csak egy esetet mutattak be (4). A hiányt a sartorius izom distalis részének átültetésével is lehet pótolni, ebben az esetben sem megfelelő az izom ereje, valamint az izomrostokban történő degeneráció hegesedéshez, letapadáshoz vezet, a módszert szintén egy esetben mutatták be (12). Végezhetjük a pótlást a szabadon átültetett hamstring csoport inaival is (semitendinosus, gracilis), melyekkel megfelelő húzásirány és erő érhető el, azonban kivételük gyengítheti a térdízület mozgását (4, 10, 21). Nagy kiterjedésű lágyrészhiány (protézisrevízió) pótlására lehet alkalmas a gastrocnemius lebeny, melynek használata megfelelő mikrosebészeti ismereteket igényel, hátránya a viszonylag nagy izomtömeg és ennek későbbi degenerációja (15). Felhasználhatjuk még a másik oldali térdből kivett patella ín autograftot is, ebben az esetben viszont súlyosan sérül a donor oldal extensor apparátusa, ezért ez a módszer sem vált szélesen alkalmazottá (6). Legkiterjedtebben a különböző allograftokat lehet használni az ín pótlására, mint a mélyfagyasztott fascia lata-t, Achilles-inat és a patellaín BTB-graftot (1, 2, 5, 8, 11, 19, 23, 24). A csontos Achilles-ín beépülése lényegesen jobb, mint a fascia lata-é, a legkedvezőbb gyógyulása és mechanikai tulajdonsága a patella ín BTB-graftnak van, mely a tuberositas tibiae – patellaín – patella – quadricepsínból áll. Ezekben az esetekben azonban a viszonylag nagy mennyiségű beültetett transzplantátum okozhat szöveti reakciókat. A legritkábban alkalmazott módszer a kedvezőtlen biológiai és biomechanikai tulajdonságok miatt az ín szintetikus anyaggal (Carbon, Dacron ér, polyester) való pótlása (7, 16). A quadriceps vastus lateralis fasciának az alkalmazását a patella ín pótlására még nem írták le, egy szerző alkalmazta hét esetben a quadriceps ín varrat augmentációjára a lateralis fasciát eltolt lebenyként (17). Az ín pótlását követően a mielőbbi funkcionális kezelés megkezdése érdekében a varratokat augmentálni kell, a patellát ideiglenesen a tibiához kell rögzíteni. Rendkívül fontos a patella magasságának korrekt meghatározása, melyhez a műtét alatt képerősítővel ellenőrizni kell az ellenoldali patellához való viszonyt. Az augmentálásra is több lehetőség közül választhatunk, a legismertebb és egyben legrégibb megoldás a drót cerclage, ennek hátránya a rugalmatlanság, gyakran idő előtt eltörik és ez ismételt szakadáshoz vezet. Használhatunk még 1,3 mm-es PDS-fonalat, mely ugyan rugalmas de nem elég erős (10, 14). Megfelelő rugalmasságot sodrott acél kábellel érhetünk el, mint a Dall-Miles vagy az Atlas-kábel, a gyakorlatunkban mi is ezt használjuk (20). Mindenképp figyelemre méltó egyedi, de egy kicsit túldimenzionált megoldás Petermann által javasolt fixateur extern-nel való rögzítés, aki 51 friss és 19 inveterált szakadás ellátásakor alkalmazta ezt a módszert (18, 22). Hasonlóan érdekes javaslat Shepardtól a műtét előtti extenziós kezelés, amelyet a patellába fúrt Steimann-szögön keresztül végeznek egy hétig, lejjebb húzva a magasan álló patellát (21). ANYAG ÉS MÓDSZER Betegeink kivizsgálása egységes protokoll alapján történt. A fizikális státusz felvétele során vizsgáltuk a tapintható hiány nagyságát az ínvégek között, ellenőriztük a mozgásokat
Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 1.
és az izomerőt, megmértük a comb körfogatát. Ezt követően ultrahang vizsgálatot végeztünk, ahol pontosan ki lehetett mérni az ínvégek közötti hiányt a térdízület nyújtott és maximálisan hajlított helyzetében. A vizsgálat alapján már megközelítően el lehet dönteni, hogy a szakadt inat varrattal lehet ellátni, vagy az ín pótlása szükséges. A műtét előtt mindkét térdízületről kétirányú röntgenfelvételt készítettünk. Korábban hagyományos analóg technikával, majd digitális módszerrel készültek a felvételek. A digitális felvételek előnye, hogy számítógépen keresztül a tuberositas tibiae és a distalis patella pólus távolsága pontosan mérhető, és így a műtét során az ép oldali hosszhoz tudjuk beállítani a sérült oldalt. A kivizsgálást követően 11 beteget találtunk alkalmasnak arra, hogy az általunk megtervezett műtétet rajtuk végrehajtsuk. A sérültek közül kettőnek már korábban is volt patellaín-szakadása, melyet megoperáltak. Az ismételt szakadás mindkét esetben újabb adekvát nagy energiájú traumára jött létre a még heges, degenerált ínon. A másik két sérültnél az első szakadás után végeztük a műtétet, egyikük 6 hetet, a másik 3 hónapot várt mielőtt szakorvoshoz fordult. Mindkettőjüknél a sérülés háztartási baleset, ittas állapotban elszenvedett adekvát nagy erejű traumára következett be. Az ötödik sérült esetében korábban más intézetben végeztek patellaín reinsertiót, majd szeptikus szövődmény lépett fel. A műtéti dentbrideméntet követően 6 héttel a lágyrészek teljes gyógyulása után tudtuk a rekonstrukciós műtétet elvégezni. A 6–9. betegünknél revíziós térdprotézis beültetése során alkalmaztuk a módszert a leszakadt és elvékonyodott patellaín megerősítésére. A tizedik betegünknél egy évvel korábban habitualis patellaficam miatt Green-műtétet végeztek, mely során a patellaín egy részét felhasználták. A meggyengült ín szakadása kis energiájú traumára lépcsőre fellépéskor következett be. A 11. sérültünk fél évvel korábban a patella distalis pólusának törését szenvedte el, melyet konzervatív úton kezeltek. A törés nem gyógyult meg, álízület alakult ki a térdízület extenziójának teljes hiányával. A 11 betegünk közül 5 férfi és 6 nő volt, átlag életkoruk 38 év (26–62) volt (1. ábra). A műtétet hanyatt fekvő helyzetben, narcosisban végezzük, vértelenséget csak a protézisműtétek során alkalmaztunk. A térdízület felett, medialisan hosszanti metszést ejtünk a patella felső pólusától a tuberositas tibiae-ig, majd feltárjuk a szakadt ínvégeket és a vastus lateralis fasciáját (2. ábra). Ezt követően reszekáljuk a két ínvég közötti heget és az ínak végeit az ép részig. A pótolandó ín hosszát – a tuberositas tibiae és patella distalis csúcsának távolságát – a műtét előtt az ép oldalról készített digitális röntgenfelvétel alapján határozzuk meg, vagy az ellenoldali térdízületen képerősítő segítségével pontosan kimérjük. A képerősítővel
1. ábra Műtét előtti kép az idősült distalis patella pólustörést szenvedett beteg behajlított térdízületéről.
2. ábra Műtét során kipreparált hiány flexiós helyzetben.
Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 1.
a mérést ajánlatos még a műtét megkezdése előtt elvégezni, így a sterilitás a műtét során nem kerül veszélybe. A következő lépésben készítjük el a vastus lateralis fascia lebenyt. A vastus lateralis fasciájából és a lateralis retinaculumból a patella mellet 1 cm-es ép részt meghagyva, 10–12 cm hosszú és 2 cm széles distalra nyelezett lebenyt készítünk (3. ábra). A lebeny hosszának több mind kétszeresének kell lennie a pótolandó ín hosszának. A lebenyt 180 fokban visszafordítjuk és a tuberositas tibiae-n korábban elkészített fúrt lyukakhoz, valamint a csonkokhoz erős felszívódó fonallal leöltjük úgy, hogy a patella a korábban kimért helyére kerüljön. Az Y-alakú pótlás így elkészült lateralis szára után a lebeny szabad részét visszafordítjuk 180 fokkal proximalis irányba, a patella medialis széle mellé fektetve alakítjuk ki az Y másik szárát (4. ábra). A medialis oldalon is a lebenyt a csonkokhoz valamint a patel-
3. ábra Vastus laterails fascia lebeny kipreparálása.
4. ábra A lebeny visszahajtása Y alakban.
lához öltjük. Az így elkészült pótlás két szára parittyaszerűen fogja be a patella distalis pólusát, és az ipszilon megkettőzött szára hidalja át a hiányt. A varratokat és a lebenyt tehermentesíteni kell, hogy a műtétet követően az aktív mozgatást minél hamarabb el tudják kezdeni a betegek. A tehermentesítést sodrott acél Atlaskábellel végezzük a következő módon. A tuberositas tibiae-be haránt irányú fúrt lyukat készítünk, melyen keresztül húzzuk a kábelt, majd nyolcas alakban átfordulva átfűzzük a patella 5. ábra proximalis széle fölött (5. ábra). A kábel megAz Y alakban levarrt és kábellel augmentált lebeny. feszítésekor és plombálásakor ismételten ellenőrizni kel a patella helyzetét. A lebeny helyénél a lateralis fasciát csomós öltésekkel zárjuk, majd szívó drén felett rétegesen zárjuk a sebet. Sebgyógyulásig dorsalis gipszsínt helyezünk fel a térdízület 5 fokos hajlított helyzetében. Varratszedés után kezdjük meg a gyógytornát és fizikoterápiát. A tehermentesítő kábelt a 8–10. héten távolítjuk el narkózisban kb. 2 cm-es metszésen keresztül. Ezt követően teljes aktivitást engedélyezünk. Az ín gyógyulását a 6., 12., 24. héten, majd fél és egy évvel a műtét után fizikális vizsgálat mellett ultrahang vizsgálattal is ellenőrizzük. A kontrollvizsgálatok alatt ellenőrizzük a mozgásokat, az izomerőt és izom atrophiát, mérjük a végtagok vastagságát. A sérülteket vizuál analóg skála segítségével kérdezzük ki a megmaradt fájda
Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 1.
lomról és az elért funkcióról. Az eredményeket Lysholm-féle pontrendszerben összegeztük és értékeltük (6. a–b. ábrák). 6. a–b. ábra A műtétet követő 3. hónapban elért funkcionális eredmény.
EREDMÉNYEK Eddig 11 esetben alkalmaztuk az általunk kidolgozott módszert. A sérüléstől a műtétig eltelt idő minimum 6, maximum 12 hét volt. A műtét során a térdízület extendált helyzetében talált legkisebb ínhiány 4 cm, a legnagyobb 6 cm volt. A műtétet követően nem alakult ki sem szeptikus, sem mechanikai szövődmény, mind a 11 alkalommal sikerült az ín gyógyulását elérni. A gyógyulást követően egy betegünknél sem maradt vissza instabilitás a térdízületben. Az inveterált és ismételt szakadás miatt operált 4 betegünknél, valamint a distalis patella eltávolítása után és a korábban Green-műtéten átesett patella ín szakadt betegünknél sikerült a legjobb funkcionális eredményt elérnünk. Az ellenoldali végtaggal megegyező funkciót 4 esetben tudtunk elérni, két betegnél maradt vissza 15 fokos flexiós deficit. A szeptikus ok miatt bekövetkezett hiány pótlása után a betegünk eredménye gyengébb volt az előbbi csoporténál – a betegnél 6 cm hosszú szakaszt kellett pótolni – 20 fokos flexiós és 5 fokos extenziós elmaradást mértünk. A revíziós térdprotézis műtéten átesett négy betegünknél is el tudtuk érni a műtétet megelőző mozgásokat, egy betegnél csökkent tovább a flexiós deficit még 10 fokkal (I. táblázat). I. táblázat Eseteink összefoglalása Nem, kor
Sérülés
Ízületi mozgásdeficit (fok)
Lysholm-pontok
1.
Férfi 42
Ismételt szakadás
0
97
2.
Férfi 26
Ismételt szakadás
0
98
3.
Nő 36
Idősült szakadás
15 flexió
92
4.
Férfi 51
Idősült szakadás
0
97
5.
Férfi 47
Szeptikus
20 flexió 5 extenzió
90
6.
Nő 28
Green műtét utáni szakadás
0
98
7.
Nő 32
Patella distalis pólustörés
15 flexió
93
8.
Nő 61
Protézis revízió
korábbival megegyező
90
9.
Férfi 57
Protézis revízió
korábbival megegyező
90
10.
Nő 59
Protézis revízió
+10 flexió
85
11.
Nő 62
Protézis revízió
korábbival megegyező
89
Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 1.
Gyógyulásával mind a 11 betegünk elégedett és panaszmentes volt, mindegyikük visszatért a sérülést megelőző aktivitáshoz 6 hónapon belül. A fizikális és ultrahangos követés során mind a 11 ín meggyógyult, további sebészi beavatkozásra nem volt szükség. KÖVETKEZTETÉS Az általunk alkalmazott és bemutatott módszer biomechanikailag és funkcionálisan is a legkedvezőbb megoldás az idősült patella ínszakadások ellátására a következők miatt: a térdízület statikai egyensúlya nem változik, a quadriceps izom nem károsodik, megmarad a centrális húzásirány, valamint nem kerül beültetésre sem idegen, sem szintetikus anyag. A sérülés ritkasága miatt mi is hasonlóan az irodalomhoz kis esetszámmal rendelkezünk. Az általunk operált 11 beteg eredményei azt mutatják, hogy módszerünket alkalmazva nagy biztonsággal és jó funkcióval állítható helyre a térdízület extensor apparátusa akár idősült sérülés, degeneráció, akár revíziós térdprotézis beültetésekor. IRODALOM 1. Barrack R. L., Lyons T.: Proximal tibia--extensor mechanism composite allograft for revision TKA with chronic patellar tendon rupture. Acta Orthop. Scand. 2000. 71: 419-421. 2. Burnett R. S., Berger R. A., Paprosky W. G., Della Valle C. J., Jacobs J. J., Rosenberg A. G.: Extensor mechanism allograft reconstruction after total knee arthroplasty. A comparison of two techniques. J. Bone Joint Surg. Am. 2004. 86: 2694-2699. 3. Casey M. T. Jr., Tietjens B. R.: Neglected ruptures of the patellar tendon. A case series of four patients. Am. J. Sports Med. 2001. 29: 457-460. 4. Chagar B., Boussouga M., Lazrak K. H., Taobane H.: Neglected spontaneous bilateral rupture of the patellar tendon: a case report. Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot. 2003. 89: 733-737. 5. Crossett L. S., Sinha R. K., Sechriest V. F., Rubash H. E.: Reconstruction of a ruptured patellar tendon with Achilles tendon allograft following total knee arthroplasty. J. Bone Joint Surg. Am. 2002. 84: 1354-1361. 6. Dejour H., Denjean S., Neyret P.: Traitement des ruptures anciennes ou iteratives du ligament patellaire par auto-greffe controlaterale. Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot. 1992. 78. (1): 58-62. 7. Evans P. D., Pritchard G. A., Jenkins D. H.: Carbon fibre used in the late reconstruction of rupture of the extensor mechanism of the knee. Injury. 1987. 18: 57-60. 8. Falconiero R. P., Pallis M. P.: Chronic rupture of a patellar tendon: a technique for reconstruction with Achilles allograft. Arthroscopy. 1996. 12: 623-626. 9. Gemmill T. J., Carmichael S.: Complete patellar ligament replacement using a fascia lata autograft in a dog. J. Small Anim. Pract. 2003. 44: 456-459. 10. Greis P. E., Holmstrom M. C., Lahav A.: Surgical treatment options for patella tendon rupture. Part I: Acute. Orthopedics, 2005. 28: 672-679. 11. Greis P. E., Lahav A., Holmstrom M. C.: Surgical treatment options for patella tendon rupture. Part II: Chronic. Orthopedics, 2005. 28: 765-769. 12. Hess P., Reinders J.: Transposition of the sartorius muscle for reconstruction of the extensor apparatus of the knee. J. Trauma, 1986. 26: 90-92. 13. Hockings M., Cameron J. C.: Patella baja following chronic quadriceps tendon rupture. Knee. 2004. 11: 95-97. 14. Hosseini H., Agneskirchner J. D., Lobenhoffer P.: A new technique for repair of quadriceps tendon rupture by transpatellar PDS cerclage. Orthopäde. 2005. 34: 550-555. 15. Jaureguito J. W., Dubois C. M., Smith S. R., Gottlieb L. J., Finn H. A.: Medial gastrocnemius transposition flap for the treatment of disruption of the extensor mechanism after total knee arthroplasty. J. Bone Joint Surg. Am. 1997. 79: 866-873. 10
Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 1.
16. Motioc N., Szeplaki A., Enceanu R.: Neglected sectioning of the patellar tendon repaired with a dacron arterial graft. Rev. Chir. Oncol. Radiol. O. R. L. Oftalmol. Stomatol. Chir. 1985. 34: 247-249. 17. Oni O. O., Ahmad S. H.: The vastus lateralis derived flap for repair of neglected rupture of the quadriceps femoris tendon. Surg. Gynecol. Obstet. 1985. 161: 385-387. 18. Petermann J., Ishaque B., Ziring E., Gotzen L.: External patellotibial transfixation: indications, operative technique and outcome. Knee. 2001. 8: 111-121. 19. Prada S. A., Griffin F. M., Nelson C. L., Garvin K. L.: Allograft reconstruction for extensor mechanism rupture after total knee arthroplasty: 4.8-year follow-up. Orthopedics. 2003. 26: 1205-1208. 20. Shelbourne K. D., Darmelio M. P., Klootwyk T. E.: Patellar tendon rupture repair using Dall-Miles cable. Am. J. Knee Surg. 2001. 14: 17-20. 21. Shepard G. J., Christodoulou L., Hegab A. I.: Neglected rupture of the patellar tendon. Arch. Orthop. Trauma Surg. 1999. 119: 241-242. 22. Takebe K., Hirohata K.: Old rupture of the patellar tendon. A case report. Clin. Orthop. Relat. Res. 1985. 196: 253-255. 23. Wascher D. C., Summa C. D.: Reconstruction of chronic rupture of the extensor mechanism after patellectomy. Clin. Orthop. Relat. Res. 1998. 357: 135-140. 24. Williams R. J. 3rd, Brooks D. D., Wickiewicz T. L.: Reconstruction of the patellar tendon using a patellaquadriceps tendon autograft. Orthopedics. 1997. 20: 554-558.
Dr. Wiegand Norbert PTE OEC ÁOK Trauma Centrum 7632 Pécs, Akác u. 1.
Pályázati felhívás A Magyar Artroszkópos Társaság Vezetősége
pályázatot hirdet egyénileg szervezett tanulmányút támogatására artroszkópia témakörben nemzetközileg elismert, oktató, továbbképző intézetben.
A Magyar Artroszkópos Társaság évente egy pályázó részére 1000 Euro ösztöndíjat biztosít a tanulmányút költségeihez. A pályázat feltételei: 35 éves korhatár, artroszkópos jártasság, előadás, illetve publikáció artroszkópia témakörben, nyelvismeret. A pályázatnak tartalmaznia kell szakmai önéletrajzot, további szakmai tervet, tudományos tevékenységet és a munkahelyi vezető véleményét, javaslatát. A pályázatokat 2010. szeptember 1-ig a MAT elnökéhez, Dr. Halasi Tamáshoz kell eljutatni. 1123 Budapest, Alkotás u. 48. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 1.
11
