EPICONDYLITIS LATERALIS

Master in Huisartsgeneeskunde Opleidingsonderdeel Masterproef

EPICONDYLITIS LATERALIS

Door Dr. Ruth DE ROO

Promotor:

Prof. Dr. Bert AERTGEERTS, K.U.Leuven Departement Huisartsgeneeskunde

Co-promotor: Dr.I.BARBIER, huisarts Dr.L.DE ROO, huisarts

November 2008

Master in Huisartsgeneeskunde Opleidingsonderdeel Masterproef

EPICONDYLITIS LATERALIS -

Deel 1: Literatuurstudie

De behandeling van epicondylitis lateralis: oraal NSAID versus infiltratie met corticosteroïden versus kinesitherapie.

-

Deel 2: Registratie

In welke mate is er bij de diagnosestelling van epicondylitis lateralis eveneens een probleem ter hoogte van de ipsilaterale schouder en/of de cervicale wervelzuil?

Door Dr. Ruth DE ROO

Promotor:

Prof. Dr. Bert AERTGEERTS, K.U.Leuven Departement Huisartsgeneeskunde

Co-promotor: Dr.I.BARBIER, huisarts Dr.L.DE ROO, huisarts

November 2008 2

INHOUDSTAFEL

A. INLEIDING .....................................................................................................................4 B. VERANTWOORDING VAN HET THEMA..................................................................6 C. DEEL 1: LITERATUURSTUDIE .................................................................................10 1. Abstract ....................................................................................................................10 2. Achtergrond en doelstellingen ...................................................................................11 3. Literatuuronderzoek ..................................................................................................13 3.1. Zoektermen.........................................................................................................13 3.2. Databanken .........................................................................................................13 3.3. Selectiecriteria ....................................................................................................13 4. Resultaten .................................................................................................................14 4.1. Flow chart resultaten ...........................................................................................14 4.2. Eindpunt 1: Effect op werkhervatting ..................................................................18 4.3. Eindpunt 2: Effect op pijn ...................................................................................19 4.3.1. Oraal NSAID versus injectie met corticosteroïden versus kinesitherapie ......19 4.3.2. Effect van oraal NSAID ...............................................................................20 a. Oraal NSAID versus placebo .......................................................................20 b. Oraal NSAID versus injectie met corticosteroïden .......................................21 c. Oraal NSAID versus kinesitherapie..............................................................21 4.3.3. Effect van lokale injectie met corticosteroïden .............................................21 a. Lokale injectie met corticosteroïden versus placebo .....................................21 b. Lokale injectie met corticosteroïden versus oraal NSAID.............................23 c. Lokale injectie met corticosteroïden versus kinesitherapie ...........................23 4.3.4. Effect van kinesitherapie ..............................................................................24 a. Kinesitherapie versus placebo ......................................................................24 b. Enkele fysiotherapeutische behandelingen onderling vergeleken ..................25 c. Kinesitherapie versus oraal NSAID..............................................................26 d. Kinesitherapie versus injectie met corticosteroïden ......................................26 5. Bespreking en besluit van de literatuurstudie.............................................................27 D. DEEL 2: REGISTRATIE ..............................................................................................29 1. Abstract ....................................................................................................................29 2. Achtergrond en doelstelling ......................................................................................30 3. Registratie.................................................................................................................32 3.1. Werkwijze ..........................................................................................................32 3.2. Registratieformulier ............................................................................................32 4. Resultaten .................................................................................................................33 4.1. Demografische gegevens van de geregistreerde populatie ...................................33 4.2. Concrete resultaten (Cfr. tabel D1) ......................................................................33 5. Bespreking en besluit van de registratie.....................................................................36 E. REFERENTIES .............................................................................................................38

3

A. INLEIDING

Als huisarts worden wij in onze dagdagelijkse praktijk geconfronteerd met de diagnose en de behandeling van tal van aandoeningen, waarvan het geheel van locomotorische aandoeningen een niet te onderschatten deel uitmaakt. Met een incidentie van 5,96 per 1000 patiënten (mannen: 5,75 per 1000 patiënten, vrouwen: 6,18 per 1000 patiënten)

1

is epicondylitis

lateralis één van deze vele locomotorische aandoeningen die relatief frequent voorkomt in de huisartsenpraktijk. Deze pathologie, die een belangrijk pijnaspect evenals functieverlies met zich meebrengt, wordt voornamelijk gediagnosticeerd in de leeftijdscategorie van de tewerkgestelde bevolking. 1 Het is dan ook belangrijk dat de therapie erop gericht is om een snelle pijnvermindering teweeg te brengen, maar ook om de duur van werkonbekwaamheid zo kort mogelijk te houden. We zouden kunnen verwachten dat er voor zo een relatief frequent voorkomende aandoening reeds een gouden therapeutische standaard bestaat. Niets lijkt echter minder waar. Voor de aanpak van dit probleem worden tal van behandelingsmethoden aangewend. Hierbij gaat het dan om een louter afwachtende houding met relatieve rust, medicamenteuze behandeling met een lokaal of een peroraal NSAID (niet-steroïdale anti-inflammatoire drug), allerhande infiltraties (voornamelijk met corticosteroïden, doch ook met een lokaal anestheticum en/of een NSAID) en tal van fysiotherapeutische behandelingen, gaande van ultrasone-therapie tot strikt manipulatieve technieken. Ook taping en specifieke bandages worden gebruikt in de therapeutische aanpak van dit probleem. Het belang van deze aandoening binnen de huisartsenpraktijk en de waaier aan therapeutische opties, zonder het bestaan van een therapeutische gouden standaard, leidden tot het ontstaan van dit thesisproject. Aan de hand van een literatuurstudie zullen we nagaan welke behandelingsmethode nu het meest effectief is in de aanpak van epicondylitis lateralis, waarbij we de –in onze ogen- drie meest gebruikte therapeutische strategieën willen onderzoeken, namelijk een behandeling met een oraal NSAID, een infiltratie met corticosteroïden en kinesitherapie. Voor deze laatste behandelingsoptie zullen we ons beperken tot oefentherapie en specifieke manipulaties van de elleboog. Zodoende zullen we de strikt fysische behandelingen zoals ultrasone, laser, ionisatie… buiten beschouwing laten.

4

Als aanvulling op deze literatuurstudie organiseerden we tevens een bescheiden registratieproject. Het idee hiervoor ontstond doordat we in de loop van de literatuurstudie aanwijzingen tegenkwamen dat manipulatietechnieken ter hoogte van de cervicale wervelzuil en de schouder nuttig zouden kunnen zijn in de behandeling van epicondylitis lateralis. Daarom willen we nagaan of er in de dagdagelijkse praktijk evidentie is voor een geassocieerde of zelfs onderliggende aandoening van de ipsilaterale schouder en/of de cervicale wervelzuil bij de diagnosestelling van epicondylitis lateralis.

5

B. VERANTWOORDING VAN HET THEMA Er waren meerdere redenen die leidden tot de keuze van dit onderwerp voor dit thesisproject. Enerzijds is er het feit dat het geheel van locomotorische aandoeningen een niet te onderschatten deel uitmaakt van ons werk als huisarts. Als we de registratiegegevens van het INTEGO-project er op nakijken, zien we een verscheidenheid aan aandoeningen van het locomotorisch stelsel die aan bod komen binnen de huisartsenpraktijk. (Tabel B1)

1

Daarenboven hadden tussen 1999 en 2003 zeven van de dertig meest gestelde diagnoses bij vrouwen betrekking op het locomotorisch stelsel. Bij mannen maakten acht van de dertig meest gestelde diagnoses hiervan deel uit. (Tabel B2) 1 Op basis van deze cijfers lijkt het ons dan ook niet verwonderlijk dat er voor dit eindproject een thema binnen deze groep van aandoeningen werd gekozen. Zoals we uit tabel B1 1 kunnen afleiden staat epicondylitis lateralis voor wat betreft incidentie op de negende plaats van de locomotorische aandoeningen. Zodoende is dit dus een relatief frequente pathologie. De uiteindelijke keuze om te werken rond epicondylitis lateralis ontstond echter voornamelijk doordat ik omstreeks de periode van mijn keuze vrij vaak geconfronteerd werd met patiënten met deze aandoening, en ik niet goed wist hoe ik dit probleem het beste aanpakte. Tijdens stages en bij het begin van mijn HAIO-opleiding had ik immers al gemerkt dat er tal van behandelingsmethoden werden aangewend in de aanpak van deze problematiek, zonder dat ik hierin enige systematiek kon weerhouden. Het was dan ook voornamelijk mijn gebrekkige kennis omtrent de aanpak van dit probleem die ertoe leidde dat ik besloot een literatuurstudie te maken rond de aanpak van epicondylitis lateralis, waarbij ik me wilde beperken tot die therapeutische strategieën die ik het meest frequent had weten gebruiken tijdens mijn opleiding. De keuze voor de twee eindpunten, namelijk het effect op pijn en het effect op de duur van werkonbekwaamheid ontstonden geleidelijk aan bij het doorspitten van literatuur betreffende dit onderwerp. Het effect van de therapie op pijn leek een logische keuze aangezien het hier toch voornamelijk over een pijnprobleem gaat en dit ook het meest bestudeerde eindpunt is in de literatuur. Het effect op de duur van werkonbekwaamheid wilden we bestuderen omdat uit de gegevens van INTEGO naar voren kwam dat deze aandoening voornamelijk voorkomt in

6

de tewerkgestelde leeftijdscategorie. Het leek ons dan ook waarschijnlijk dat deze pathologie een niet te verwaarlozen werkonbekwaamheid met zich meebrengt. We wilden met deze literatuurstudie dus zoeken naar die therapie die èn een snel pijnstillend effect had, èn een snelle werkhervatting kon garanderen. Het idee voor een bijkomend registratieproject ontstond doordat we in de loop van de literatuurstudie begonnen te merken dat er eigenlijk nog geen gouden standaard bestaat voor zo een frequent voorkomend probleem als epicondylitis lateralis. Daarenboven kwamen we in onze literatuurzoektocht gegevens tegen dat manipulatietechnieken ter hoogte van de schouder en de cervicale wervelzuil nuttig zouden kunnen zijn in de behandeling van deze pathologie. We waren dan ook benieuwd of een epicondylitis lateralis in de praktijk inderdaad gepaard kan met een geassocieerde of zelfs onderliggende aandoening van de ipsilaterale schouder en/of de cervicale wervelzuil, zodat we besloten om dit aan de hand van een klein registratieproject eens na te gaan.

7

Tabel B1: Aandoeningen van het locomotorisch stelsel: Aantal diagnosen en incidentie per 1000 patiënten in de praktijkpopulatie in de periode 1999-2003. 1 (*ND: patiënt is niet uniek; D: patiënt is uniek; 2: patiënt wordt maximum twee maal geteld)

ICPC2 code en titel

Chron*

L01 L02 L03 L04 L05 L07 L08 L09 L10 L11 L12 L13 L14 L15 L16 L17 L18 L19 L20 L26 L27 L28 L29 L70 L71 L72 L73 L74 L75 L76 L77 L78 L79 L80 L81 L82 L83 L84 L85 L86 L87 L88 L89 L90 L91 L92 L93 L94 L95 L96 L97 L98 L99

NotDist NotDist NotDist NotDist NotDist NotDist NotDist NotDist NotDist NotDist NotDist NotDist NotDist NotDist NotDist NotDist NotDist NotDist NotDist NotDist NotDist NotDist NotDist NotDist NotDist NotDist NotDist NotDist NotDist NotDist NotDist NotDist NotDist NotDist NotDist NotDist NotDist NotDist NotDist NotDist NotDist Dist 2 2 Dist NotDist NotDist NotDist Dist NotDist NotDist NotDist NotDist

Symptomen/klachten nek Symptomen/klachten rug Symptomen/klachten lage-rug Symptomen/klachten borstkas Symptomen/klachten flank/oksel Symptomen/klachten kaak Symptomen/klachten schouder Symptomen/klachten arm Symptomen/klachten elleboog Symptomen/klachten pols Symptomen/klachten hand/vinger Symptomen/klachten heup Symptomen/klachten been/dijbeen Symptomen/klachten knie Symptomen/klachten enkel Symptomen/klachten voet/teen Spierpijn Symptomen/klachten spier nao Symptomen/klachten gewricht nao Angst voor kanker bewegingsapparaat Angst voor andere ziekte bewegingsapp Functiebeperking/handicap (L) And symptomen/klachten bewegingsapp Infectieziekte bewegingsapparaat Maligniteit bewegingsapparaat Fractuur radius/ulna Fractuur tibia/fibula Fractuur hand/voet Fractuur femur Andere fractuur Verstuiking/distorsie enkel Verstuiking/distorsie knie Verstuiking/distorsie gewricht nao Luxatie/subluxatie Ander letsel bewegingsapparaat Aangeboren afwijking bewegingsapparaat Neksyndroom Rugsyndroom zonder uitstralende pijn Verworven afwijking wervelkolom Rugsyndroom met uitstralende pijn Bursitis/tendinitis/synoviitis nao Reumatoïde arthritis Coxartrose Gonartrose Andere perifere artrose Schoudersyndroom Epicondylitis lateralis Osteochondrose Osteoporose Acuut inwendig knieletsel Benigne/niet gespec neopl bewegingsapp Verworven afwijking extremiteiten Andere ziekte bewegingsapparaat

8

Aantal diagnosen Vrouw man totaal 385 267 652 1604 1288 2892 6318 6430 12748 425 440 865 69 79 148 49 21 70 614 545 1159 102 69 171 51 62 113 215 137 352 144 84 228 312 177 489 449 403 852 817 732 1549 161 97 258 524 395 919 1983 1552 3535 611 732 1343 607 565 1172 0 0 0 0 4 4 0 0 0 432 281 713 37 61 98 3 5 8 373 271 644 226 188 414 594 714 1308 194 73 267 815 829 1644 1161 1165 2326 126 252 378 1016 951 1967 224 266 490 391 698 1089 75 71 146 6189 3673 9862 1176 674 1850 367 299 666 2676 2318 4994 4261 4653 8914 142 65 207 396 256 652 967 498 1465 1250 892 2142 2617 1872 4489 1254 1192 2446 99 175 274 558 82 640 93 174 267 25 30 55 671 371 1042 1717 1503 3220

Per duizend patiënten in PP vrouw man totaal 1,90 1,29 1,59 7,90 6,21 7,05 31,14 31,00 31,07 2,09 2,12 2,11 0,34 0,38 0,36 0,24 0,10 0,17 3,03 2,63 2,82 0,50 0,33 0,42 0,25 0,30 0,28 1,06 0,66 0,86 0,71 0,41 0,56 1,54 0,85 1,19 2,21 1,94 2,08 4,03 3,53 3,78 0,79 0,47 0,63 2,58 1,90 2,24 9,77 7,48 8,62 3,01 3,53 3,27 2,99 2,72 2,86 0,00 0,00 0,00 0,00 0,02 0,01 0,00 0,00 0,00 2,13 1,35 1,74 0,18 0,29 0,24 0,01 0,02 0,02 1,84 1,31 1,57 1,11 0,91 1,01 2,93 3,44 3,19 0,96 0,35 0,65 4,02 4,00 4,01 5,72 5,62 5,67 0,62 1,22 0,92 5,01 4,59 4,79 1,10 1,28 1,19 1,93 3,37 2,65 0,37 0,34 0,36 30,50 17,71 24,03 5,80 3,25 4,51 1,81 1,44 1,62 13,19 11,18 12,17 21,00 22,43 21,72 0,70 0,31 0,50 1,95 1,23 1,59 4,77 2,40 3,57 6,16 4,30 5,22 12,90 9,03 10,94 6,18 5,75 5,96 0,49 0,84 0,67 2,75 0,40 1,56 0,46 0,84 0,65 0,12 0,14 0,13 3,31 1,79 2,54 8,46 7,25 7,85

Tabel B2: De 30 meest gestelde diagnoses in de periode 1999-2003 volgens geslacht. 1 plaats 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Vrouw ICPC2-code en diagnose R74 Acute infectie bovenste luchtwegen R80 Influenza R78 Acute bronchitis/bronchiolitis D73 Verondersteld infect gastro-enteritis U71 Cystitis/andere urineweginfectie R77 Acute laryngitis/tracheitis L03 Symptomen/klachten lage-rug L83 Neksyndroom R75 Acute/chronische sinusitis L87 Bursitis/tendinitis/synoviitis nao R76 Acute tonsillitis H71 Otitis media acuta/myringitis S16 Buil/kneuzing P76 Depressieve stoornis L86 Rugsyndroom met uitstralende pijn R05 Hoesten L92 Schoudersyndroom S74 Dermatomycose D87 Stoornis maagfunctie D84 Ziekte oesophagus X72 Genitale candidiasis vrouw A04 Algemene moeheid/zwakte S88 Contacteczeem K86 Hypertensie zonder orgaanbeschadiging L18 Spierpijn R96 Astma F70 Infectieuze conjunctivitis D93 Irritable bowel syndrome R83 Andere infectie luchtwegen L99 Andere ziekte bewegingsapparaat

Man ICPC2-code en diagnose

aantal ‰ JCG 41272 13934 11102 10387 7579 7537 6318 6189 5764 4261 4226 3585 3465 3134 2676 2642 2617 2549 2518 2387 2289 2173 2033 2006 1983 1944 1875 1799 1796 1717

243.17 82.1 65.41 61.2 44.66 44.41 37.23 36.47 33.96 25.11 24.9 21.12 20.42 18.47 15.77 15.57 15.42 15.02 14.84 14.06 13.49 12.8 11.98 11.82 11.68 11.45 11.05 10.6 10.58 10.12

R74 Acute infectie bovenste luchtwegen R80 Influenza R78 Acute bronchitis/bronchiolitis D73 Verondersteld infect gastro-enteritis L03 Symptomen/klachten lage-rug R77 Acute laryngitis/tracheitis L87 Bursitis/tendinitis/synoviitis nao H71 Otitis media acuta/myringitis R75 Acute/chronische sinusitis S16 Buil/kneuzing R76 Acute tonsillitis L83 Neksyndroom S74 Dermatomycose L86 Rugsyndroom met uitstralende pijn D84 Ziekte oesophagus R05 Hoesten D87 Stoornis maagfunctie L92 Schoudersyndroom K86 Hypertensie zonder orgaanbeschadiging R96 Astma S18 Scheurwond/snijwond F70 Infectieuze conjunctivitis R83 Andere infectie luchtwegen P76 Depressieve stoornis L18 Spierpijn L99 Andere ziekte bewegingsapparaat S88 Contacteczeem H81 Overmatig cerumen L02 Symptomen/klachten rug H70 Otitis externa

9

aantal

‰ JCG

38467 14646 12031 10903 6430 5446 4653 3864 3860 3840 3754 3673 3139 2318 2235 2130 1880 1872 1861 1802 1647 1644 1636 1559 1552 1503 1460 1339 1288 1282

245.05 93.3 76.64 69.46 40.96 34.69 29.64 24.62 24.59 24.46 23.91 23.4 20 14.77 14.24 13.57 11.98 11.93 11.86 11.48 10.49 10.47 10.42 9.93 9.89 9.57 9.3 8.53 8.21 8.17

C. DEEL 1: LITERATUURSTUDIE De behandeling van epicondylitis lateralis: oraal NSAID versus infiltratie met corticosteroïden versus kinesitherapie.

1. Abstract ACHTERGROND: Epicondylitis lateralis is een frequent voorkomend probleem in de huisartsenpraktijk. Tal van therapeutische opties worden aangewend om een zo snel mogelijke pijnverlichting te bekomen, doch een gouden therapeutische standaard lijkt hiervoor niet te bestaan. DOELSTELLING: We willen nagegaan welke conservatieve therapie nu het meest effectief is voor de behandeling van epicondylitis lateralis met betrekking tot beperking van werkonbekwaamheid en pijnvermindering, en dit op korte en op lange termijn (respectievelijk minder lang dan zes weken en langer dan zes maanden na het starten van de therapie). We beperken ons tot de -in onze ogen- meest gebruikte therapieën: een oraal NSAID, een infiltratie met corticosteroïden en kinesitherapie, en dan meer bepaald oefentherapie en specifieke manipulatietechnieken. METHODE : We verrichtten een uitgebreid literatuuronderzoek van 1/1/2000 tot 3/2/2008, waarbij we ons toespitsten op richtlijnen en systematische reviews. Waar nodig vulden we aan met dubbelblind gerandomiseerde klinische studies waarin bovengenoemde therapieën onderling werden vergeleken, hetzij vergeleken werden met een placebo en/of relatieve rust. RESULTATEN: We vonden twee bruikbare richtlijnen, één bespreking in Clinical Evidence, zes systematische reviews en zeven RCT’s. CONCLUSIES: Voor het effect op werkonbekwaamheid vonden we onvoldoende literatuur om conclusies te trekken. Voor wat betreft pijnstilling op korte termijn lijkt een infiltratie met corticosteroïden de voorkeur te genieten, een oraal NSAID kan een alternatief zijn bij contra-indicaties. Op lange termijn lijkt men best te opteren voor (excentrische) oefentherapie. Toch is de beschikbare literatuur op heden van onvoldoende kwaliteit om hieruit sterk gefundeerde conclusies te mogen trekken.

10

2. Achtergrond en doelstellingen Epicondylitis lateralis, ook wel tenniselleboog genoemd, is een aandoening die zich manifesteert met pijn op of rond de laterale epicondylus humeri die al dan niet uitstraalt naar de onderarm. Deze pijn neemt toe bij beweging van de pols en bij druk op of rond de epicondylus lateralis. Dorsale flexie van de pols tegen weerstand bij gestrekte elleboog geeft eveneens toename van de pijn. In wisselende mate is er eveneens sprake van krachtsverlies ter hoogte van de extensoren van de voorarm. 2 Binnen de huisartsenpraktijk is epicondylitis lateralis een frequente pathologie. Uit de registratie van INTEGO leren we dat tussen 1999 en 2003 de incidentie van epicondylitis lateralis 5,96 per 1000 patiënten bedroeg. Rekening houdend met het geslacht werd er bij vrouwen een incidentie van 6,18 per 1000 patiënten gezien, bij mannen 5,75 per 1000 patiënten. Hoewel de benaming tenniselleboog anders doet vermoeden, kan slechts een klein percentage van de epicondylitiden rechtstreeks gelinkt worden aan de beoefening van deze sport. Wel is het zo dat deze pathologie het meest frequent voorkomt in de leeftijdscategorieën 25-44 jaar (34,2 % van de patiënten met epicondylitis lateralis) en 45-64 jaar (55,6 % van de patiënten met epicondylitis lateralis.

1

Zodoende komt 89,8 % van de

tennisellebogen voor tussen de leeftijd van 25 en 64 jaar en is het dus met andere woorden voornamelijk de actieve bevolking die door deze pathologie getroffen wordt. Daarenboven treedt de aandoening meestal op ter hoogte van de dominante arm. De duur en het beloop van de klachten zijn vaak wisselend. Gemiddeld wordt de duur van een ziekte-episode geschat op negen maanden, waarna de klachten vaak spontaan verdwijnen. 2 Ondanks het feit dat epicondylitis lateralis een frequent gegeven is binnen de huisartsenpraktijk, lijkt er over de therapie hiervan nog steeds geen eenduidigheid te bestaan. In de aanpak van epicondylitis lateralis worden er immers tal van therapieën naar voren geschoven, gaande van allerhande strikt fysische behandelingen tot zelfs heelkundig ingrijpen. Algemeen wordt aanvaard dat epicondylitis lateralis een zelflimiterende aandoening is, waarbij de symptomen bij 70 à 80 % van de patiënten verdwijnen binnen het jaar na aanvang van de klachten.

3,4

Zodoende is een afwachtend beleid zeker te verdedigen. Twaalf maanden

is echter voor de meeste patiënten een onaanvaardbaar lange tijd om pijn te hebben. Daarenboven is het voornamelijk de actieve bevolking die getroffen wordt door deze

11

aandoening en is het aannemelijk dat de pijn, de functionele hinder en de duur van de klachten een niet te onderschatten werkonbekwaamheid met zich meebrengen. Om deze redenen wordt er in de praktijk dan ook meestal geopteerd voor een minimaal invasieve therapie om een snelle pijnvermindering te bekomen evenals een snelle werkhervatting. 3 Voor de keuze van deze therapie bestaat er echter een waaier van opties. Het doel van volgend literatuuronderzoek is dan ook om op een systematische manier de efficiëntie van verschillende behandelingen bij epicondylitis lateralis na te gaan. Hierbij zullen we ons beperken tot de - in onze ogen - meest gebruikte behandelingsstrategieën in de huisartsenpraktijk: behandeling met een oraal NSAID, lokale infiltratie met corticosteroïden en kinesitherapie. Voor deze laatste groep zullen we ons beperken tot oefentherapie en manipulatietechnieken, en zullen we de strikt fysische technieken zoals ultrasone, ionisatie, laser, enz. buiten beschouwing laten. Zoals reeds aangehaald, is het voornamelijk de actieve bevolking die door deze aandoening getroffen wordt en is het aannemelijk dat de klachten leiden tot een wisselende mate van werkonbekwaamheid. De duur van deze werkonbekwaamheid, of het effect op werkhervatting, bij de verschillende bovengenoemde behandelingsopties lijkt ons dan ook een eerste relevant eindpunt voor onze literatuurstudie. Als tweede eindpunt willen we het effect op pijnvermindering nagaan, aangezien het hier toch voornamelijk een pijnprobleem betreft. Deze twee eindpunten willen we bestuderen op korte en op lange termijn waarbij we respectievelijk minder lang dan zes weken en langer dan zes maanden na het starten van de behandeling voorop stellen. 5

12

3. Literatuuronderzoek 3.1. Zoektermen Als zoektermen gebruikten we tennis elbow (tenniselleboog voor de Nederlandstalige literatuur) en epicondylitis.

3.2. Databanken In een eerste fase van onze literatuurstudie zochten we naar bestaande richtlijnen in volgende databanken: de aanbevelingen van Domus Medica, de CBO-richtlijnen (Centraal Begeleidingsorgaan), de richtlijnen van het Kenniscentrum, de standaarden van het Nederlands Huisartsen Genootschap, Guideline Finder UK, HEN WHO (Health Evidence Network World Health Organization), New Zealand Guidelines Group, National Guideline Clearinghouse en Clinical Evidence. Allen toegankelijk via CEBAM (Belgisch Centrum voor Evidence-Based Medicine). Systematische reviews werden gezocht via volgende databanken: NICE (National Institute for Health and clinical Excellence), The Cochrane Library, PEDro (Physiotherapy Evidence Database), HTA (Health Technology Assessment) en DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness). Bijkomend zochten we gerandomiseerde klinische studies (RCT) via Medline, PEDro en The Cochrane Library.

3.3. Selectiecriteria Onze zoektocht vond plaats op 3/2/2008. We zochten enkel in de Nederlandstalige en Engelstalige literatuur, gepubliceerd vanaf 1/1/2000. Enkel systematische reviews met betrekking tot NSAID, infiltratie met corticosteroïden en/of manuele en oefentherapie werden meegenomen. Voor wat betreft de klinische studies moest er enerzijds sprake zijn van een dubbelblinde randomisatie. Anderzijds moest er een duidelijke vergelijking plaatsvinden tussen twee of meerdere behandelingsgroepen, waarbij twee of meer van bovengenoemde therapieën onderling werden vergeleken, hetzij vergeleken werden met een placebo of een afwachtend beleid en/of relatieve rust. 13

4. Resultaten 4.1. Flow chart resultaten In de Nederlandstalige richtlijnen vonden we enkel de standaard Epicondylitis van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Deze dateert echter van 1997 en valt dus buiten onze selectiecriteria. Guideline Finder UK, HEN WHO en de New Zealand Guidelines Group gaven geen resultaten. National Guideline Clearinghouse leverde onder de zoekterm tennis elbow zes hits, de zoekterm epicondylitis leverde er vier. Na toepassing van onze selectiecriteria en overlap van de resultaten konden we uiteindelijk twee artikels weerhouden. 6,7

Aanvullend zochten we in Clinical Evidence waar we onder Musculoskeletal Disorders

nog Tennis elbow als resultaat vonden. 8 (Tabel C1) Voor wat betreft de systematische reviews vonden we via NICE en HTA geen resultaten. Door

overlap van een aantal resultaten via The Cochrane Library, PEDro en DARE

weerhielden we uit deze bronnen uiteindelijk zes verschillende systematische reviews: één hiervan handelt over de behandeling met NSAID 9, één over injectie met corticosteroïden 5, drie hebben betrekking op fysiotherapeutische behandelingen

10-12

en de zesde systematische

review vergelijkt kinesitherapie, injectie met corticosteroïden en rust onderling 13. (Tabel C2) Een zoektocht naar bijkomende RCT’s die aan onze criteria voldeden, leverde ons nog zeven bruikbare studies: twee hiervan hebben betrekking op fysiotherapeutische behandelingen 14,15, twee handelen over lokale injectie met corticosteroïden

16,17

, één studie vergelijkt een lokale

injectie met corticosteroïden met kinesitherapie of een combinatie van beiden

3

en tot slot

twee studies waarbij kinesitherapie, injectie met corticosteroïden en relatieve rust onderling worden vergeleken 18,19. Bijkomend vonden we nog een achtste studie waarbij de behandelingsgroep een fysiotherapeutisch oefenprogramma voor thuis toegewezen kreeg en vergeleken werd met een controlegroep waarin de patiënten verschillende andere vormen van conventionele therapieën kregen (onder andere een injectie met corticosteroïden, stretching of geen interventie).

20

In

dit studieopzet vond er echter geen randomisatie plaats. Zodoende zullen we dit artikel niet gebruiken voor ons tweede eindpunt, namelijk het effect op pijn. Omdat dit echter de enige bijkomende studie is waarbij er tevens gekeken werd naar werkonbekwaamheid, zullen we,

14

ondanks het niet voldoen aan onze selectiecriteria, deze bron wel kort aanhalen in de bespreking van ons eerste eindpunt, namelijk het effect op werkonbekwaamheid.

15

Tabel C1: Flow chart: resultaten richtlijnen. NGC; National Guideline Clearinghouse. NZ GG; New Zealand Guidelines Group. HEN WHO; Health Evidence Network World Health Organization. GF UK; Guideline Finder UK. NHG; Nederlands Huisartsen Genootschap. CBO; Centraal BegeleidingsOrgaan

16

Tabel C2: Flow chart: resultaten systematische reviews. NICE; National Institute for Health and Clinical Excellence. PEDro; Physiotherapy Evidence Database. HTA; Health Technology Assessment. DARE; Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness.

17

4.2. Eindpunt 1: Effect op werkhervatting De enige richtlijn waarin we hierover iets terugvonden, was deze van de Work Loss Data Institute, teruggevonden via National Guideline Clearinghouse. Hierin konden we lezen dat epicondylitis lateralis een werkonbekwaamheid van 0 tot 42 dagen met zich meebrengt, afhankelijk van de soort (handen)arbeid, waarbij het type arbeid echter niet verder gespecificeerd wordt. (Tabel C3)

6

Bijkomend dienen we hier op te merken dat er geen

onderscheid gemaakt wordt tussen de duur van werkonbekwaamheid bij de verschillende behandelingsmodaliteiten die wij onder de loep nemen, zodat we hieruit onvoldoende conclusies kunnen trekken voor de eerste van onze twee vraagstellingen. Tabel C3: Werkhervatting bij epicondylitis lateralis. 6 Return-To-Work Pathways – Epicondylitis, Lateral Without surgery, modified work: 0 days Without surgery, regular manual work: 7 days Without surgery, heavy manual work: 42 days Without surgery, heavy manual vibrating work, if cause of disability: indefinite

In de andere bovengenoemde databanken vonden we noch andere richtlijnen, noch systematische reviews die dit eindpunt bestudeerden. Ook onze zoektocht naar bijkomende RCT’s met betrekking tot dit onderwerp leverde geen resultaten. Wel vonden we één prospectieve, niet-gerandomiseerde studie (Nilsson et al.)

20

waarbij er

wel gekeken werd naar het effect op werkonbekwaamheid. In deze Zweedse studie kreeg de behandelingsgroep (51 patiënten) een specifiek oefenprogramma voor thuis toegewezen samen met ergonomisch advies en een bandage van de elleboog waar nodig. De controlegroep (27 patiënten) kreeg geen gestandaardiseerde behandeling maar werd, afhankelijk van de symptomatologie en/of de behandelend arts, behandeld met een injectie met corticosteroïden, een NSAID, lokale gels, stretching of een afwachtend beleid. Gedurende de vier behandelingsmaanden stelde men in de interventiegroep vast dat 18% van de patiënten één of meerdere dagen ziekteverlof had opgenomen (6 tot 122 dagen, gemiddeld 14 dagen). In de controlegroep bedroeg dit 48% van de patiënten (2-183 dagen, gemiddeld 55

18

dagen). In de behandelingsgroep was er tijdens de behandeling dus 30% minder werkonbekwaamheid dan in de controlegroep (p=0,001). Na de behandelingsperiode werden de patiënten nog zes maanden verder opgevolgd: in de interventiegroep had nog 14% ziekteverlof opgenomen (5-170 dagen, gemiddeld 82 dagen), in de controlegroep 33% (7-193 dagen, gemiddeld 33 dagen). Er was dus een verschil van 19% in de patiënten die ziekteverlof opnamen, doch dit verschil bleek niet significant (p=0,07).

20

Ook bleek de gemiddelde duur van ziekteverlof na zes maanden in de

interventiegroep beduidend langer dan deze in de controlegroep.

4.3. Eindpunt 2: Effect op pijn 4.3.1. Oraal NSAID versus injectie met corticosteroïden versus kinesitherapie Via National Guideline Clearinghouse vonden we een richtlijn van de American College of Occupational and Environmental Medecine. Deze beschrijft een matig evidence-based bewijs voor het positieve effect van orale NSAID evenals voor het positieve effect van een injectie met corticosteroïden. Er wordt hier echter geen onderscheid gemaakt tussen het effect op korte en op lange termijn. Voor thuisoefeningen stelt deze richtlijn dat er onvoldoende bewijs is om zich uit te spreken over een positief dan wel negatief effect. Noch over oefentherapie in kader van een fysiotherapeutisch beleid, noch over manipulatietechnieken wordt er hier een uitspraak gedaan. 7 Clinical Evidence vat samen dat het aannemelijk is dat een injectie met corticosteroïden een positief effect heeft op pijn (op korte termijn). Voor een oraal NSAID (op lange termijn) en voor oefentherapie en mobilisatie vinden zij onvoldoende bewijs om een correcte uitspraak te doen met betrekking tot de effectiviteit. Ook hier is er onvoldoende concretisering voor wat betreft korte en lange termijn. 8 We vonden noch een systematische review, noch een klinische studie die deze drie behandelingen onderling vergeleek. Een optimale uitspraak hieromtrent kunnen we dus niet doen. Wel vonden we literatuur die twee van onze vooropgestelde behandelingsopties onderling vergeleek, of vergelijkingen deed met een placebogroep. Vandaar dat we in de

19

verdere bespreking telkens een vergelijking zullen trachten te maken tussen een behandeling versus een placebo, of een vergelijking tussen twee van onze vooropgestelde therapeutische strategieën. De belangrijkste leidraad die we hierbij zullen gebruiken is de bespreking van Clinical Evidence, daar deze behoorlijk compleet is en in zijn bespreking voornamelijk gebruik maakte van de systematische reviews die wij eveneens terugvonden in onze literatuurzoektocht. Waar mogelijk zullen we de resultaten, gehaald uit Clinical Evidence, aanvullen met bijkomend materiaal uit systematische reviews en/of gerandomiseerde klinische studies.

4.3.2. Effect van oraal NSAID Hiervoor maken we gebruik van Clinical Evidence. De enige systematische review waarop Clinical Evidence zich hier baseert is deze van Green et al. 9, dezelfde die wij via onze zoektocht terugvonden. Bijkomende literatuur die aan onze criteria voldeed, werd hierover niet teruggevonden. a.

Oraal NSAID versus placebo

Binnen de systematische review van Green et al.

9

vergeleken twee RCT’s (Labelle et al.,

1997; Hay et al. 1999) een oraal NSAID met een placebo. In de RCT van Labelle et al. werd diclofenac gebruikt, in deze van Hay et al. naproxen. Omwille van onverenigbaarheden kon er geen meta-analyse plaatsvinden van deze twee studies. De RCT van Labelle et al. leverde beperkt bewijs dat diclofenac in vergelijking met placebo de pijn verminderde op korte termijn (WMD -13.9, 95% CI -23.2 tot -4.6). De pijnanalyse gebeurde aan de hand van een visuele analoge schaal. Er werd niet gekeken naar het effect op lange termijn. De RCT van Hay et al. vond geen significant verschil in pijnvermindering tussen naproxen en placebo, en dit zowel op korte als op lange termijn. (Tabel C4) 8,9 Tabel C4: Resultaten Hay 1999: Naproxen versus placebo 9 Gemeten pijn op een schaal van 0-9 (0=minste pijn, 9=meeste pijn) Time of assessment

Naproxen

Placebo

Baseline pain

4 (2.75-6.25)

5 (4-7)

4 week pain

4 (2-6)

3.5 (2-6)

6 month pain

1 (0-3)

1 (0-2.25)

12 month pain

0 (0-2)

0 (0-2)

20

b.

Oraal NSAID versus injectie met corticosteroïden

Binnen dezelfde systematische review van Green et al.

9

werden er initieel vier RCT’s

gevonden die het effect van een oraal NSAID vergeleken met een lokale injectie met corticosteroïden. Omwille van onvolledige resultaten konden er uiteindelijk slechts twee RCT’s (Hay et al., 1999; Saartok et al., 1986) geïncludeerd worden voor een meta-analyse. In de RCT van Hay et al. gebruikte men naproxen 500 mg versus methylprednisolone 20 mg plus lidocaïne. Saartok et al.gebruikte naproxen 500 mg versus betamethasone 6 mg plus lidocaïne plus een oraal placebo. Een meta-analyse van de resultaten van deze twee RCT’s toonde op korte termijn (na vier weken) een significant verschil in pijn ten voordele van de infiltratie met corticosteroïden (RR 3.06, 95% CI 1.55-6.06). Op langere termijn (na 26 weken) toonde Hay et al. echter een significant beter resultaat op pijn van orale NSAID ten opzichte van een infiltratie met corticosteroïden (RR 1.71, 95% CI 1.17-2.51). 8,9 c.

Oraal NSAID versus kinesitherapie

Hierover werd er geen uitspraak gedaan in Clinical Evidence. Bijkomende literatuur werd door ons niet gevonden.

4.3.3. Effect van lokale injectie met corticosteroïden Ook hiervoor baseren we ons grotendeels op Clinical Evidence. De twee systematische review en één van de drie bijkomende RCT’s die Clinical Evidence hier gebruikt, zijn dezelfde als twee van de systematische reviews

5,11

en één RCT

terugvonden. Wij vonden nog twee bijkomende systematische review RCT’s

3,16,18,19

. De RCT van Smidt et al.

18

17

die wij hierover

12,13

en 4 bijkomende

werd reeds gebruikt in de systematische review

van Bisset et al. 11 en Trudel et al. 12. a.

Lokale injectie met corticosteroïden versus placebo

De systematische review van Smidt et al. 5 bevat twee RCT’s (Day et al., 1978; Saartok et al., 1986) waarbij een lokaal corticosteroïd vergeleken werd met een injectie met een salineoplossing (= placebo). De eerste RCT van Day et al. vergeleek de injectie van 1 ml methylprednisoloneacetaat met 1 ml saline 0.9%. Men vond hier een significante globale

21

verbetering op korte termijn in het voordeel van het corticosteroïd (RR 0.11, 95% CI 0.040.33), doch het effect op pijn op zich werd in deze studie niet gemeten. De tweede RCT van Saartok et al. bestudeerde dit effect wel. Hierbij werd echter 1 ml betamethasone plus 0.5 ml prilocaïne plus oraal placebo vergeleken met naproxen 250 mg plus 1.5 ml saline, zodat er strikt genomen niet gesproken kan worden van lokale injectie met corticosteroïden versus placebo. De resultaten van deze RCT worden als dusdanig dan ook niet opgenomen in dit deel van de bespreking. De systematische reviews van Bisset et al. 11 en van Trudel at al. 12 maakten beide gebruik van één enkele RCT (Smidt et al., 2002)

18

waarbij een injectie met corticosteroïden (1 ml

triamcinoloneacetaat plus 1 ml lidocaïne 2%) vergeleken werd met een afwachtende houding en kinesitherapie. In vergelijking met de groep met een afwachtend beleid ondervond de groep, behandeld met corticosteroïden, significant beterschap op korte termijn. De RCT van Newcomer et al.

17

, gebruikt in Clinical Evidence, vergeleek de injectie met

corticosteroïden met een placebo-injectie, waarbij er een significant verschil op pijn werd gevonden op 8 weken en op 6 maanden ten voordele van corticosteroïden. Als meetmethode gebruikte men de visuele analoge pijnschaal waarbij er voor injectie met corticosteroïden een verbetering werd gevonden van 24.3 versus 8.9 voor de placebo-injectie (p=0.04; CI niet weergegeven). 8 Wij vonden nog twee bijkomende systematische review, evenals drie bijkomende RCT’s over dit onderwerp. De systematische review van Trudel et al.

12

werd reeds aangehaald, deze van Nimgade et

13

al. stelt dat op korte termijn een injectie met een corticosteroïd superieur is ten opzichte van een placebo, op lange termijn valt dit voordeel weg. Van de drie bijkomende RCT’s, was een eerste een studie deze van Tonks et al. werden vier

3

Hierin

groepen vergeleken: afwachtende houding, enkel een injectie met

corticosteroïden (10 mg triamcinoloneacetaat plus lidocaïne 2%), enkel kinesitherapie en een combinatie van injectie plus kinesitherapie. De evaluatie gebeurde aan de hand van een gestandaardiseerde vragenlijst. In vergelijking met de afwachtende houding deed een injectie met corticosteroïden het hier na zeven weken significant (p<0.001) beter (verbetering van 2.92, 95% CI 1.59-4.25). In een studie van Bisset et al.

19

werd een injectie met

corticosteroïden vergeleken met mobilisatie- en oefentherapie en met een afwachtend beleid. 22

Het effect op pijn werd gemeten aan de hand van een pijnschaal op 100. In vergelijking met een afwachtend beleid spraken ook hier de resultaten op korte termijn (6 weken) in het voordeel van de injectie (SMD 31.3, 99% CI 20.5-42.2). Op langere termijn waren de resultaten echter in het voordeel van het afwachtend beleid (26 weken: SMD -11.4 , 99% CI 23.0 tot 0.1). Een derde studie van Altay et al.

16

vergeleek een injectie met 2 ml lidocaïne met een injectie

met 1 ml lidocaïne plus 1 ml triamcinolone. Strikt genomen kan men dit niet als placebo beschouwen. Aangezien er in beide groepen echter lidocaïne gebruikt wordt, besluiten we toch deze studie op te nemen in de bespreking. Beide groepen bestonden initieel uit 60 patiënten, de injectie gebeurde aan de hand van een speciale tettering techniek waarbij er per injectie 40 à 50 kleine shots werden gegeven. Er was geen significant verschil tussen beide groepen (p>0.05) op korte en op lange termijn. b.

Lokale injectie met corticosteroïden versus oraal NSAID

c.

Lokale injectie met corticosteroïden versus kinesitherapie

Cfr. supra.

De systematische reviews van Smidt et al. 5 en Trudel et al. 12 bestonden uit éen RCT (Verhaar et al., 1996) die een lokale injectie met corticosteroïden (1ml triamcinoloneacetaat 1% plus 1 ml lidocaïne) vergeleek met kinesitherapie (frictie plus manipulatie). Na zes weken was er een significant verschil op pijn ten voordele van een injectie (RR O.61, 95% C 0.48-0.78).

5,8

Op

lange termijn verviel dit positief effect. Strikt genomen is men natuurlijk niet zeker dat dit effect te danken is aan het corticosteroïd dan wel aan de lidocaïne, zeker niet zo men de bovengenoemde resultaten van Altay et al. in beschouwing neemt, waarbij er geen significant verschil gevonden werd tussen lidocaïne en de combinatie van corticosteroïden plus lidocaïne. 16

De systematische reviews van Bisset et al. 11 en Trudel et al. 12 bevatten ook één RCT (Smidt et al., 2002) 18 waarin een lokale injectie met 1 ml triamcinoloneacetaat plus 1 ml lidocaïne 2% vergeleken werd met fysiotherapie (ultrasone plus diepe dwarse frictie plus oefentherapie gedurende zes weken) en een afwachtend beleid. Na zes weken was er een significante beterschap in de injectiegroep vergeleken met de fysiotherapeutisch behandelde groep (SMD 1.20, 95% CI -1.58 tot -0.82). Na één jaar bleek de injectie met corticosteroïden echter

23

significant minder effectief in vergelijking met de kinesitherapie (SMD 0.40, 95% CI 0.050.76). In een door ons extra gevonden RCT van Tonks et al.

3

werden vier groepen vergeleken:

afwachtende houding, enkel een injectie met corticosteroïden (10 mg triamcinoloneacetaat plus lidocaïne 2%), enkel kinesitherapie (oefentherapie) en een combinatie van injectie plus kinesitherapie. De evaluatie van pijn gebeurde aan de hand van een gestandaardiseerde vragenlijst. In vergelijking met de fysiotherapeutisch behandelde groep, deed de groep die een injectie kreeg het hier na zeven weken significant (p<0.001) beter (verbetering van 2.92, 95% CI 1.59-4.25). Voor kinesitherapie werd er geen significant effect gevonden (p=0.27), noch voor de combinatiebehandeling van een injectie plus kinesitherapie (p=0.65). De opmerking die we hier dienen te maken, is dat het totaal aantal geïncludeerde patiënten vrij laag was (48 in totaal), en dat er zodoende maar 12 patiënten per behandelingsgroep waren. Tevens was er een hoge drop out in beide groepen waar kinesitherapie deel uitmaakte van de behandeling (5 in elke groep). Mogelijks zorgde een snelle pijnverlichting in deze groepen ervoor dat deze patiënten niet terugkeerden, en werpt dit een heel ander licht op de resultaten, doch zekerheid hieromtrent hebben we niet. Een tweede bijkomende RCT van Bisset et al. 19 vergeleek een injectie met corticosteroïden (1 ml triamcinoloneacetaat plus 1 ml lidocaïne 1%) met mobilisatie- en oefentherapie en met een afwachtend beleid. In vergelijking met het fysiotherapeutisch beleid spraken ook hier de resultaten op korte termijn (6 weken) in het voordeel van de injectie (SMD 15.8, 95% CI 5.126.4). Op langere termijn (26 weken) waren de resultaten echter in het voordeel van het fysiotherapeutisch beleid (SMD -16.5, 95% CI -27.9 tot -5.1).

4.3.4. Effect van kinesitherapie Clinical Evidence maakte gebruik van 1 systematische review

11

en één bijkomende RCT

(Selvanetti et al., 2003). Wij vonden nog twee bijkomende systematische reviews 10,12 en twee bijkomende RCT’s 14,15 waarvan we de resultaten konden betrekken in de bespreking. a.

Kinesitherapie versus placebo

De systematische review van Bisset et al. 11 bestond slechts uit één enkele RCT (Smidt et al., 2002)

18

die drie groepen vergeleek: oefentherapie plus massage plus ultrasone versus een 24

injectie met corticosteroïden versus een afwachtende houding. Tussen de groep met de gecombineerde fysische interventies en de groep met afwachtend beleid werd er noch na zes weken (SMD 0.26, 95% CI – 0.10 tot 0.61), noch na één jaar (SMD 0.26, 95% CI -0.10 tot 0.61) een significant verschil in pijnvermindering gevonden. Twee kleinere RCT’s binnen bovengenoemde systematische review onderzochten het effect van manipulatie van de elleboog in de behandeling van epicondylitis lateralis. Er werd een onmiddellijk positief effect gevonden op pijnvrije kracht (SMD 1.28, 95% CI 0.84-1.73). Het effect op langere termijn werd niet bestudeerd. De RCT van Silvanetti et al. waarop Clinical Evidence zich baseerde, vergeleek excentrische oefentherapie plus proprioceptieve neuromusculaire oefeningen plus counseling met placebo (ultrasound plus counseling) en vond dat de behandelingsgroep significant minder pijn vertoonde na elf maanden therapie (pijnschaal – niet verder gedefinieerd – 34,9 met oefentherapie, 15,7 met placebo, p=0.0001). Over het effect op korte termijn wordt er hier geen uitspraak gedaan. 8 Een bijkomende systematische review vanTrudel et al.12 bevatte nog één RCT’s (Vicenzino et al., 2001) die specifieke mobilisatie vergeleek met placebo en een snel pijnstillend effect beschreef tijdens en vlak na de behandeling ten opzichte van placebo b. -

Enkele fysiotherapeutische behandelingen onderling vergeleken

oefentherapie versus ultrasone plus frictie

De systematische review van Smidt et al. 2003

10

vergeleek allerhande fysiotherapeutische

technieken onderling. Eén enkele studie binnen deze review toonde een groot positief effect van oefentherapie vergeleken met ultrasone plus frictiebehandeling (SMD -0.95, 95% CI 1.64 tot -0.26). Andere studies binnen deze review waren niet conclusief omwille van lage studiekwaliteit, kleine studiepopulaties en te grote heterogeniciteit, zowel voor wat betreft de interventietechnieken als de doelstellingen van de studies.

25

-

Stretching versus excentrische oefentherapie

Svernlöv et al. 14 voerden een studie uit van in totaal 38 patiënten die gerandomiseerd werden in een groep die enkel stretchoefeningen kreeg en een groep die excentrische oefentherapie kreeg. De therapie duurde twaalf weken en er werd geëvalueerd na drie, zes en twaalf maanden therapie. In de groep die excentrische oefentherapie kreeg, beschouwde 71% van de patiënten zich als volledig hersteld ten opzichte van slechts 39% in de stretchinggroep. -

Gestandaardiseerd passief rehabilitatieprogramma versus excentrische oefentherapie

Ook Croisier et al. 15 toonde in een studie, bestaande uit 92 patiënten, aan dat excentrische oefentherapie voordeel kan bieden ten opzichte van een passief rehabilitatieprogramma. In de groep die excentrische oefentherapie kreeg, was er na één maand behandeling een significante daling in de pijnsensatie. c.

Kinesitherapie versus oraal NSAID

d.

Kinesitherapie versus injectie met corticosteroïden

Cfr. supra.

Cfr. supra.

26

5. Bespreking en besluit van de literatuurstudie Het doel van deze literatuurstudie was om na te gaan wat het effect was van een oraal NSAID, een lokale injectie met corticosteroïden of kinesitherapie bij de diagnose van epicondylitis lateralis. We stelden twee eindpunten voorop, namelijk het effect op werkhervatting en het effect op pijn, en dit op korte en op lange termijn. Hoewel dit ons een zeer relevant eindpunt lijkt aangezien het voornamelijk de actieve bevolking is die door deze aandoening getroffen wordt, vonden we voor wat betreft de werkhervatting nauwelijks literatuur terug. De enige richtlijn waarin we hierover iets terugvonden, was deze van de Work Loss Data Institute, teruggevonden via National Guideline Clearinghouse. Hierbij werd er een duur van werkonbekwaamheid gevonden gaande van 0 tot 42 dagen, afhankelijk van het type arbeid. Onderscheid in deze duur tussen de verschillende behandelingsmodaliteiten werd echter niet gemaakt. Uit de prospectieve, niet-gerandomiseerde studie van Nilsson et al. kunnen we mogelijks wel besluiten dat een intensief thuisprogramma en ergonomisch advies kan leiden tot een beperking van het ziekteverlof. Er waren echter te veel beperkingen in deze studie om dit besluit te mogen trekken; een sterk verschillend aantal patiënten in beide groepen (51 versus 27) met tevens een hoge drop-out (8 patiënten in de interventiegroep, 15 patiënten in de controlegroep), geen vergelijking met één enkele andere therapie maar wel met tal van behandelingsopties en tot slot was er geen dubbelblinde randomisatie. Op basis van deze gegevens kunnen we dus onmogelijk een geldig besluit trekken over welk van de drie bovenstaande therapieën het snelste leidt tot werkhervatting. Bijkomende, gerichte studies zullen hiervoor nodig zijn. Als we kijken naar het effect op pijnvermindering, zouden we uit bovenstaand literatuuronderzoek kunnen besluiten dat er (beperkt) bewijs is voor een positief effect op pijn op korte termijn van zowel een oraal NSAID als een lokale injectie met corticosteroïden als kinesitherapie wanneer deze behandelingen vergeleken worden met placebo. Op lange termijn zijn er aanwijzingen voor een positief effect van kinesitherapie vergeleken met placebo. Wanneer de therapieën onderling vergeleken worden, lijkt een injectie met corticosteroïden het op korte termijn beter te doen dan kinesitherapie of een oraal NSAID. Op lange termijn echter lijkt een kinesitherapie beduidend gunstigere resultaten te geven dan een injectie met

27

corticosteroïden, en geniet binnen de groep van de kinesitherapie excentrische oefentherapie de voorkeur. Ook zijn er aanwijzingen dat een oraal NSAID op lange termijn iets meer effect lijkt te hebben dan een corticosteroïdeninjectie. De resultaten van verschillende studies zijn soms echter tegenstrijdig. Ook vonden we slechts beperkte literatuur terug die voldeed aan onze selectiecriteria en bestonden de gevonden reviews en meta-analyses vaak maar uit een beperkt aantal RCT’s, die zelf vaak maar uit een kleine studiepopulatie bestonden. Daarenboven was er vaak een verschil in de onderzoeksvragen en het studieopzet van de RCT’s onderling, zodat een onderlinge vergelijking of een meta-analyse soms moeilijk uit te voeren was. Ook het gebruik van verschillende producten (verschillende NSAID’s, andere corticosteroïden), het gebruik van combinaties van therapieën en het onvolledig beschrijven van de gebruikte therapie en/of de dosissen, maakte vergelijkingen en correcte besluittrekkingen moeilijk. De enige exacte conclusie die we op basis van bovenstaand literatuuronderzoek dan ook kunnen trekken, is dat er nog steeds onvoldoende geweten is welk van deze behandelingen nu de voorkeur geniet, zowel voor wat betreft het effect op werkhervatting als voor wat betreft de pijnvermindering. Er zullen dus hoe dan ook grote, kwalitatieve studies nodig zijn waarbij er een onderlinge vergelijking gebeurt tussen de verschillende behandelingsmodaliteiten. Pas dan zal er misschien een concreet en correct antwoord geformuleerd kunnen worden op onze twee onderzoeksvragen. Wanneer we echter op basis van bovenstaande literatuurstudie een voorlopige richtlijn zouden moeten opstellen, zouden we volgende aanpak adviseren: Bij beperkte pijnklachten of wanneer er geen noodzaak is tot snelle werkhervatting is een afwachtend beleid te verdedigen, maar kan men ook opteren voor een fysiotherapeutische aanpak, waarbij excentrische oefentherapie dan de voorkeur lijkt te genieten. Is er echter sprake van uitgesproken pijn, of is een snelle werkhervatting het doel, dan opteert men best voor een injectie met corticosteroïden, ermee rekening houdend dat dit mogelijks op langere termijn minder gunstige resultaten geeft. Bij contra-indicaties voor corticosteroïden of zo de patiënt geen injectie wenst, is een behandeling met een oraal NSAID een waardig alternatief.

28

D. DEEL 2: REGISTRATIE In welke mate is er bij de diagnosestelling van epicondylitis lateralis eveneens een probleem ter hoogte van de ipsilaterale schouder en/of de cervicale wervelzuil?

1. Abstract ACHTERGROND: Voor een frequent probleem als epicondylitis lateralis bestaat er nog steeds geen gouden therapeutische standaard. Daarenboven zijn er in de literatuur aanwijzingen dat specifieke manipulatietechnieken van de schouder en de cervicale wervelzuil verlichting kunnen brengen bij een epicondylitis lateralis. DOELSTELLING: In welke mate zijn er bij de diagnose van epicondylitis lateralis tevens afwijkingen ter hoogte van de ipsilaterale schouder en/of de cervicale wervelzuil, dewelke mogelijks aan de grondslag liggen van de ellebooglast? METHODE : Aan de hand van een gesystematiseerd klinisch onderzoek verrichtten we een bescheiden registratieproject in twee huisartsenpraktijken, met een totaal van vier huisartsen en één HAIO. De registratieperiode duurde drie maanden. RESULTATEN: De registratie leverde ons veertien patiënten met een epicondylitis lateralis. Op basis van leeftijd en geslacht kwam deze groep overeen met de populatie geregistreerd door INTEGO. Bij zeven van de veertien patiënten (50%) werden er bij uitgebreid klinisch onderzoek één of meerdere afwijkingen gevonden ter hoogte van de ipsilaterale schouder en/of de cervicale wervelzuil. De afwijkingen ter hoogte van de cervicale wervelzuil waren meer uitgesproken dan deze ter hoogte van de schouder. CONCLUSIES: Het is mogelijk dat er bij een deel van de patiënten inderdaad een hogerop liggend probleem aan de grondslag ligt van de gediagnosticeerde epicondylitis lateralis. Bij gebrek aan een therapeutisch luik schiet ons registratieproject echter tekort om hierover exacte conclusies te kunnen trekken.

29

2. Achtergrond en doelstelling Zoals we in het eerste deel van deze scriptie reeds aanhaalden, vinden we het vreemd dat er nog steeds geen behandeling bestaat die kan dienen als gouden standaard in de aanpak van epicondylitis lateralis. Enerzijds ontbreekt het ons inderdaad aan goed studiemateriaal zodat we op basis van voorgaande literatuurstudie onmogelijk correcte conclusies kunnen trekken met betrekking tot dit onderwerp. Anderzijds kunnen we ons de vraag stellen of er bij hetgeen wij als epicondylitis lateralis beschouwen zich ook steeds een probleem ter hoogte van de elleboog afspeelt. We zagen immers dat de diagnose van epicondylitis lateralis gesteld wordt op basis van anamnese en klinisch onderzoek: namelijk pijn op of rond de laterale epicondylus humeri, al dan niet met uitstraling naar de onderarm, en pijn die toeneemt bij bewegen van de pols en bij dorsiflexie van de pols tegen weerstand.

2

Strikt genomen dient er dus geen radiologisch

(en/of histologisch) onderzoek te gebeuren in de bevestiging van de diagnose. Zoals een heupprobleem ook enkel kniepijn kan veroorzaken, kunnen we ons hier dus ook afvragen of de pijn die gevoeld wordt ter hoogte van de elleboog niet een soort gerefereerde pijn kan zijn van een hoger gelegen probleem, uitgaande van bijvoorbeeld de schouder en/of de cervicale wervelzuil. In onze zoektocht naar literatuur voor het eerste deel van deze scriptie kwamen we aanwijzingen tegen dat manipulatietechnieken ter hoogte van de schouder en/of de cervicale wervelzuil verlichting zouden kunnen geven van de klachten bij een epicondylitis lateralis.

21-

23

Onder andere in een retrospectieve studie van Cleland et al. 21 werden 112 patiënten met een diagnose van epicondylitis lateralis opgesplitst in 2 groepen. De ene groep kreeg enkel een lokale fysiotherapeutische behandeling terwijl de tweede groep bijkomend manuele therapie kreeg ter hoogte van de cervicale wervelzuil. In beide groepen was er een succesvolle evolutie: bij 75% van de eerste groep en bij 80% van de tweede groep. In de tweede groep, die lokale behandeling kreeg samen met manuele therapie ter hoogte van de cervicale wervelzuil, waren er echter in totaal minder contactmomenten bij de kinesitherapeut noodzakelijk.

30

Ook Vicenzino et al.

22

toonde in 1996 aan de hand van een –weliswaar kleinschalige (15

patiënten)- dubbelblind gerandomiseerde studie aan dat manipulatietechnieken ter hoogte van de cervicale wervelzuil een snel pijnverminderend effect met zich kon meebrengen. Deze beperkte gegevens, samen met het gebrek aan concrete conclusies na het eerste deel van dit thesisproject, brachten ons op het idee om een (weliswaar kleinschalig) registratieproject uit te voeren waarbij we bij elke patiënt met een klinische diagnose van epicondylitis lateralis een systematisch onderzoek zouden uitvoeren van de ipsilaterale schouder en de cervicale wervelzuil. Dit om na te gaan of er hogerop ook een pijn- en/of functioneel probleem is, dat dan mogelijks een verklaring zou kunnen zijn voor de klachten ter hoogte van de elleboog.

31

3. Registratie 3.1. Werkwijze Onze registratie vond plaats tussen 1/4/2008 en 31/6/2008. Er werd geregistreerd in 2 huisartspraktijken. Eén praktijk bestaande uit drie huisartsen en één praktijk bestaande uit één huisarts en één HAIO. De registraties gebeurden aan de hand van bijgevoegd registratieformulier. Het klinisch onderzoek van de schouder en de cervicale wervelzuil werd, aan de hand van dit formulier, bij elke arts afzonderlijk overlopen om zo een uniformiteit in dit onderzoek te bekomen.

Criteria tenniselleboog/epicondylitis lateralis: 3.2. Registratieformulier 1. Pijn op of rond de laterale epicondylus 2. Toename pijn bij bewegen van de pols en bij druk op de laterale epicondylus 3. Toename pijn bij dorsiflexie van de pols tegen weerstand bij gestrekte elleboog Bij diagnose van tenniselleboog volgens bovenstaande criteria graag systematisch onderzoek (volgens onderstaand schema) van de cervicale wervelzuil en de ipsilaterale schouder. Patiëntgegevens: Man/Vrouw Leeftijd: ………………………………. 1. Onderzoek cervicale wervelzuil 1.1 Beperkte anteflexie? 1.2 Beperkte retroflexie? 1.3 Beperkte lateroflexie naar rechts? 1.4 Beperkte lateroflexie naar links? 1.5 Beperkte rotatie naar rechts? 1.6 Beperkte rotatie naar links? 1.7 Positieve compressietest?

Ja

Nee

2. Onderzoek ipsilaterale schouder 2.1 Beperking/pijn bij ACTIEVE beweging? a. Adductie b. Painfull arc c. Abductie d. Endorotatie e. Exorotatie 2.2 Beperking/pijn bij PASSIEVE beweging? a. Adductie b. Painfull arc c. Abductie d. Endorotatie e. Exorotatie 2.3 Beperking/pijn bij beweging TEGEN WEERSTAND? a. Adductie b. Abductie c. Endorotatie d. Exorotatie

Ja

Nee

32

4. Resultaten Gedurende de drie registratiemaanden bekwamen we in de twee bovengenoemde praktijken een totaal van veertien patiënten met een epicondylitis lateralis. De gegevens van deze veertien patiënten staan samengevat in tabel C1. We vergaten helaas het totaal aantal patiënten in die periode te registreren. Het informaticasysteem van één van de twee praktijken laat ons niet toe deze gegevens alsnog te bekomen. Een correcte uitspraak omtrent de incidentie kunnen we zodoende niet doen.

4.1. Demografische gegevens van de geregistreerde populatie Binnen onze registratie waren er iets meer vrouwen dan mannen (acht vrouwen versus zes mannen). Deze geslachtsverdeling komt ook naar voren uit de gegevens van INTEGO; op een incidentie van epicondylitis lateralis van 5,96 per 1000 patiënten (tussen 1999 en 2003), bedroeg de incidentie bij vrouwen 6,18 per 1000 patiënten en bij mannen 5,75 per 1000 patiënten. 1 De gemiddelde leeftijd bij onze vrouwelijke geregistreerde patiënten bedroeg 45 jaar, bij de mannelijke geregistreerde patiënten bedroeg deze 48,5 jaar. Globaal bekwamen we een gemiddelde leeftijd van 46,5 jaar. In onze registratie waren alle patiënten tussen 27 en 63 jaar oud. 42,8 % van de patiënten (6/14) bevond zich in de leeftijdscategorie 25-44 jaar, 57,2% bevond zich in de leeftijdscategorie 45-64 jaar. Ook deze cijfers zijn gelijklopend met deze uit het registratieproject van INTEGO waar 89,9 % van deze pathologie leek voor te komen in de leeftijdscategorieën 25-64 jaar, met 34,2 % in de leeftijdscategorie 25-44 jaar en 55,6% in de leeftijdscategorie 45-64 jaar. 1 Hoewel we met veertien patiënten dus maar van een beperkte registratie kunnen spreken, kunnen we wel zeggen dat deze groep qua demografische gegevens overeen lijkt te komen met de grotere registratiegroep binnen INTEGO. Zodoende kunnen we dus wel stellen dat het een relevante populatie betreft.

4.2. Concrete resultaten (Cfr. tabel D1) Van onze veertien geregistreerde patiënten met een epicondylitis lateralis waren er zeven (50%) waarbij er bij uitgebreid klinisch onderzoek geen afwijkingen werden weerhouden,

33

noch ter hoogte van de ipsilaterale schouder, noch ter hoogte van de cervicale wervelzuil. Van de zeven overige patiënten hadden er twee (14,3%) enkel afwijkingen bij onderzoek van de cervicale wervelzuil, één patiënt (7,2%) had enkel een afwijkend onderzoek van de ipsilaterale schouder, de overige vier patiënten (28,6%) hadden een afwijkend klinisch onderzoek van de ipsilaterale schouder èn van de cervicale wervelzuil. Voor wat betreft het onderzoek van de schouder werden er nergens afwijkingen weerhouden bij het uitvoeren van passieve bewegingen. Drie van de vijf patiënten met een afwijkend schouderonderzoek had afwijkingen bij één of meerdere actieve bewegingen, gecombineerd met afwijkingen bij één of meerdere bewegingen tegen weerstand. De twee overige patiënten met een afwijkend schouderonderzoek hadden enkel afwijkingen bij één of meerdere bewegingen tegen weerstand. De vastgestelde afwijkingen ter hoogte van de cervicale wervelzuil waren globaal genomen meer uitgesproken dan deze ter hoogte van de ipsilaterale schouder.

34

Tabel D1: Registratie: Overzicht geregistreerde patiënten. / : niet afwijkend; X: afwijkend. PATIËNT Onderzoek cervicale wervelzuil 1.1 Beperkte anteflexie? 1.2 Beperkte retroflexie? 1.3 Beperkte lateroflexie naar rechts? 1.4 Beperkte lateroflexie naar links? 1.5 Beperkte rotatie naar rechts? 1.6 Beperkte rotatie naar links? 1.7 Positieve compressietest? Onderzoek ipsilaterale schouder 2.1 Beperking/pijn bij ACTIEVE beweging? a. Adductie b. Painfull arc c. Abductie d. Endorotatie e. Exorotatie 2.2 Beperking/pijn bij PASSIEVE beweging? a. Adductie b. Painfull arc c. Abductie d. Endorotatie e. Exorotatie 2.3 Beperking/pijn bij beweging TEGEN WEERSTAND? a. Adductie b. Abductie c. Endorotatie d. Exorotatie

n°1 n°2 n°3 n°4 n°5 n°6 n°7 n°8 n°9 n°10 n°11 n°12 n°13 n°14 ♀27j ♂54j ♂44j ♀40j ♀42j ♀48j ♂51j ♀33j ♂53j ♂50j ♀63j ♂39j ♀56j ♀51j / / / / / / /

/ / / / / / /

/ / / / / / /

X / X X X X /

/ / / / / / /

/ / / / X X /

/ / / / / / /

X X X X X X X

/ / / / / / /

/ / X / X / /

X X X X X X X

/ / / / / / /

/ / X X / X /

/ / / / / / /

/ / / / /

X / / / /

/ / / / /

/ / / / /

/ / / / /

/ / / / /

/ / / / /

/ / / / /

/ / / / /

/ X X / X

X X X X X

/ / / / /

/ / / / /

/ / / / /

/ / / / /

/ / / / /

/ / / / /

/ / / / /

/ / / / /

/ / / / /

/ / / / /

/ / / / /

/ / / / /

/ / / / /

/ / / / /

/ / / / /

/ / / / /

/ / / / /

/ / / /

X / / /

/ / / /

/ / / /

/ / / /

/ X / /

/ / / /

X X X X

/ / / /

/ X / X

X X X X

/ / / /

/ / / /

/ / / /

35

5. Bespreking en besluit van de registratie Louter in het kader van onze vraag naar een probleem ter hoogte van de schouder en/of de cervicale wervelzuil bij een epicondylitis lateralis, lijkt onze registratiemethode vrij volledig en correct gebeurd te zijn. Wel dienen we op te merken dat we geen registratie hebben gemaakt van het totaal aantal patiënten dat gedurende de registratieperiode in de twee praktijken werden gezien. Een uitspraak over de incidentie kunnen we dus niet maken. Ook omvat onze registratie enkel een klinisch-diagnostisch luik, en kunnen we nauwelijks besluiten trekken uit onze registratie. Wel kunnen we besluiten dat er bij 50% van onze geregistreerde patiënten klinisch afwijkingen werden gevonden ter hoogte van de ipsilaterale schouder en/of de cervicale wervelzuil, en dat de afwijkingen ter hoogte van de cervicale wervelzuil globaal meer uitgesproken waren dan deze ter hoogte van de schouder. Onze registratie is echter te beperkt om te kunnen zeggen dat als er afwijkende kliniek is ter hoogte van de schouder en/of de cervicale wervelzuil, dat hier dan ook effectief de oorzaak ligt van de epicondylitis lateralis. Om dit verder te ondersteunen hadden we -achteraf bekeken- een bijkomend therapeutisch luik aan onze registratie moeten toevoegen: bij vastgestelde afwijkingen ter hoogte van de schouder en/of de cervicale wervelzuil hadden we onze therapie hierop moeten toespitsen en bij daaropvolgende evaluatiemomenten moeten nagaan in welke mate de symptomatologie ter hoogte van de elleboog werd beïnvloed door de ingezette behandeling voor het hoger gelegen probleem. Dit daarenboven aan de hand van een gestandaardiseerde pijnscore. Als de ellebooglast duidelijk verbeterde onder de behandeling van de schouder en/of de cervicale wervelzuil, dan hadden we al met een grotere zekerheid kunnen besluiten dat de gediagnosticeerde epicondylitis lateralis inderdaad een uiting was van dat hoger gelegen probleem. Omgekeerd hadden we misschien ook kunnen besluiten dat er sprake was van twee los van elkaar staande aandoeningen als de kliniek van de schouder en/of de cervicale wervelzuil wel verbeterde onder de ingestelde therapie, en deze ter hoogte van de elleboog niet. Zoals reeds vermeld schiet ons onderzoek hier duidelijk tekort. Wel zijn we van mening dat het nuttig is dit aspect in de toekomst verder te onderzoeken, aangezien dit mogelijks gevolgen kan hebben naar het instellen van een correcte therapie bij de diagnose van een

36

epicondylitis lateralis. Weliswaar zal een beter uitgewerkt protocol en een grotere registratiepopulatie noodzakelijk zijn om hier naar de toekomst toe een meer volledig antwoord op te formuleren.

37

E. REFERENTIES 1. www.intego.be 2. Assendelft WJJ, Rikken SAJJ, Mal M, et al. NHG-standaard Epicondylitis. Huisarts en Wetenschap 1997;40:21-26. 3. Tonks JH, Pai SK, Murali SR. Steroid injection therapy is the best conservative treatment for lateral epicondylitis: a prospective randomised controlled trial. International Journal of Clinical Practice 2007;61(2):240-246. 4. Boyer MI, Hastings I. Lateral tennis elbow: “Is there any science out there?”. Journal of shoulder and elbow surgery 1999;8:481-491. 5. Smidt N, Assendelft WJJ, et al. Corticosteroïd injections for lateral epicondylitis: a systematic review. Pain 2002;96:23-40. 6. Elbow (acute & chronic). Corpus Christis (TX): Work Loss Data Institute – Public for Profit Organization. 2003 (revised 2007). 158 p. 7. Elbow Disorders. American College of Occupational and Environmental Medecine (ACOEM)– Medical Specialty Society. 1997 (revised 2007). 67 p. 8. Buchbinder R, Green S, Struijs P. BMJ Clinical Evidence. Tennis Elbow. 9. Green S, Buchbinder R, Barnsley L, et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for treating lateral elbow pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001; Issue 4. Art. No: CD003686. DOI:10.1002/14651858.CD003686. 10. Smidt N, Assendelft WJ, Arola H, et al. Effectiveness of physiotherapy for lateral epicondylitis: a systematic review. Annuals of Medicine 2003;35(1):51-62.

38

11. Bisset L, Paungmali A, Vicenzino B, et al. A systematic review and meta-analysis of clinical trials on physical interventions for lateral epicondylalgia. British Journal of Sports Medicine 2005;39:411-422. 12. Trudel D, Duley J, Zastrow I, et al. Rehabilitation for patients with lateral epicondylitis: a systematic review. Journal of hand therapy 2004;17(2):243-266. 13. Nimgade A, Sullivan M, Goldman R. Physiotherapy, steroid injections, or rest for lateral epicondylosis: what the evidence suggests. Pain Practice 2005;5(3):203-215 14. Svernlöv B, Adolfsson L. Non-operative treatment regime including eccentric training for lateral humeral epicondylalgie. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports 2001:11;328-334. 15. Croisier JL, Foidart-Dessalle M, Tinant F, et al. An isokinetic eccentric programme for the management of chronic lateral epicondylar tendinopathy. British Journal of Sports Medicine 2007;41:269-275. 16. Altay T, Günal I, Öztürk H. Local Injection Treatment for Lateral Epicondylitis. Clinical Orthopaedics and Related Research 2002;398:127-130. 17. Newcomer K, Laskowski E, Idank DM, et al. Corticosteroid injection in early treatment of lateral epicondylitis. Clinical Journal of Sports Medicine 2001;11:214222. 18. Smidt N, van der Windt D, Assendelft WJJ, et al. Corticosteroid injections, physiotherapy, or a wait-and-see policy for lateral epicondylitis: a randomised controlled trial. The lancet 2002;359:657-662. 19. Bisset L, Beller E, Jull G. Mobilisation with movement and exercise, corticosteroid injection, or a wait and see for tennis elbow: randomised trial. BMJ 2006;333:939944.

39

20. Nilsson P, Thom E, Baigi A, et al. A prospective pilot study of a multidisciplinary home

training

programme

for

lateral

epicondylitis.

Musculoskeletal

Care

2007;5(1):36-50. 21. Cleland JA, Whitman JM, Fritz JM. Effectiveness of manual physical therapy to the cervical spine in the management of lateral epicondyalgia: a retrospective analysis. J Orthop Sports Phys Ther 2004;34(11):713-722. 22. Vicenzino B, Collins D, Wright A. The initial effects of a cervical spine manipulative physiotherapy treatment on the pain and dysfunction of lateral epicondylalgia. Pain 1996;68(1):69-74. 23. Vicenzino B. Lateral epicondyalgia: a musculoskeletal physiotherapy perspective. Manual Therapy 2003;8(2):66-79.

40