Levende Donor Niertransplantatie anno Nierziekte Nierfalen

27/01/2014

Levende Donor Niertransplantatie anno 2014 NOODZAAK IN HET LICHT VAN HET ORGAANTEKORT ? VOOR- EN NADELEN VANUIT DIVERSE PERSPECTIEVEN ?

Mark JF Helbert,

MD., PhD.

Nefroloog ZNA Middelheim Living donor advocate

Nierziekte  Nierfalen

CKD V 10-15%

indien de nierfunctie vermindert tot < 5-10% wordt verdere overleving afhankelijk van de beschikbaarheid nierfunctie vervangende therapie

1

27/01/2014

Soorten nierfunctie vervangende therapie :

Niertransplantatie

Dialyse ( Hemo-Dx / PD )

Levende Donor

Niertransplantatie Overleden Donor ( indien aan de bij wet vastgelegde criteria mbt hersendood is voldaan )

2

27/01/2014

Niertransplantatie

Dialyse

niertransplantatie versus dialyse : (1) patient-overleving

patiënt overleving

(in %)

patiënt overleving

cumulatieve overleving na transplantatie

(in jaren)

na transplantatie in dialyse/ op wachtlijst

in dialyse/op wachtlijst

tijd

Schnuelle P, JASN 1998

LEEFTIJD

Wolfe RA, et al. N Engl J Med 1999

3

27/01/2014

Dialyse duur bepaalt de overleving na transplantatie

overleving

nierziekte

pre-ëmptieve transplantatie kort in dialyse

nierziekte

beperkt in dialyse

nierziekte nierziekte nierziekte

(%)

transplantatie na dialyse transplantatie na dialyse

Lang in dialyse

transplantatie na dialyse

Zeer lang in dialyse


AGE

maanden na transplantatie Meier Kriesche HU, Transplantation, 2002

Niertransplantatie

Dialyse

4

27/01/2014

pre-emptieve transplantatie

terminaal nierfalen transplantatie

transplantatie

ASAP

wachtlijst

“ideal world”

“real world”

pre-emptieve transplantatie

terminaal nierfalen transplantatie

transplantatie

ASAP

wachtlijst

“ideal world”

“real world”

5

27/01/2014

toenemend aantal transplantaties groeiende niertransplant wachtlijst

toenemende GAP tussen orgaan vraag en aanbod

6

27/01/2014

Toenemende GAP (1) Steeds meer patiënten worden opgelijst (ook ouderen )

Toenemende GAP (2) niet even grote toename van orgaan aanbod

7

27/01/2014

NIER ORGAANAANBOD: Stijgend overleden donor nieraanbod versus Stagnerend levende donor aanbod

NIER ORGAANAANBOD: Stijgend overleden donor nieraanbod versus Stagnerend levende donor aanbod • •↑

↑

•

↑ non heart beating

extended criteria donoren

donoren

8

27/01/2014

NIER ORGAANAANBOD: Stijgend overleden donor nieraanbod versus Stagnerend levende donor aanbod • •↑

↑

•

↑ non heart beating

extended criteria donoren

donoren

ideale donor nier nieren, van extended criteria donoren extended criteria donor nier

Oplossing voor de persisterende/toenemende GAP

= verdere uitbreiding van de donorpool door aanspreken van meer levende donoren

9

27/01/2014

oplossing voor de persisterende GAP

= verdere uitbreiding van de donorpool door aanspreken van meer levende donoren

België:10% Nl.: 50%, VS:50%, UK:50%

verdere uitbreiding van de donorpool

Varianten: • verwant

(broer-zus)

= altruïstische levende donoren

• niet verwant / wel emotionele band

( echtgenoten, levenspartners, goede vrienden… )

10

27/01/2014

evolutie altruistische levende donoren over de jaren

1995

2010

I. PERSPECTIEF

II. PERSPECTIEF

ONTVANGER

MAATSCHAPPIJ voor-& nadelen van altruïstisch levend donorschap

III. PERSPECTIEF

DONOR

11

27/01/2014

I. PERSPECTIEF

II. PERSPECTIEF

ONTVANGER

MAATSCHAPPIJ voor-& nadelen van altruïstisch levend donorschap

III. PERSPECTIEF

DONOR

Patient overleving

(jaren)

altruïstische levende donor niertransplantatie betere overleving voor de ontvanger

Davis C. Adv Chronic Kidney Dis 2009

12

27/01/2014

altruïstische levende donor niertransplantatie betere transplantnier-overleving voor de ontvanger

Enthalfleven (jaren)

Overleden donor – ext criteria Overleden donor - ideaal Levende donor

Uktransplant.org




Match slecht

Match goed

Match slecht

Match goed

Match slecht

Match goed

Uktransplant.org

13

27/01/2014



ook bij genetisch niet verwante levende donoren


Match slecht

Match goed

Match slecht

Match goed

Match slecht

Match goed

Uktransplant.org

altruïstische levende donor niertransplantatie énige optie geplande/getimde pre-ëmptieve nier-Tx

ent overleving

nierziekte nierziekte nierziekte nierziekte nierziekte

(%)

pre-ëmptieve transplantatie kort in dialyse

beperkt in dialyse

transplantatie na dialyse transplantatie na dialyse

Lang in dialyse


Zeer lang in dialyse


AGE

maanden na transplantatie Meier Kriesche HU, Transplantation, 2002

14

27/01/2014

I. ONTVANGER

II. MAATSCHAPPIJ

PERSPECTIEF

PERSPECTIEF voor-& nadelen van altruïstisch levend donorschap

III. DONOR

PERSPECTIEF

altruïstische levende donor niertransplantatie = voordeel voor de maatschappij

15

27/01/2014

Dialyse: 50.000 Euro per jaar

nierziekte nierziekte

nierziekte

pre-ëmptieve LD transplantatie kort in dialyse

LD transplantatie na dialyse

langdurig in dialyse

transplantatie

Transplantatie: 30.000 Euro éénmalig + 5000 Euro / j

I. ACCEPTOR

II. MAATSCHAPPIJ

PERSPECTIEF

PERSPECTIEF

voor-& nadelen van altruïstisch levend donorschap

III. DONOR

PERSPECTIEF

16

27/01/2014

ethisch dilemma “primum non nocere”

DONOR RISICO korte termijn ?



mineure operatieve complicaties :

± 1-5%

(bv. wondinfectie waarvoor antibiotica nodig )



majeure operatieve complicaties :

± 1%

( bv bloeding waarvoor heringreep noodzakelijk )



overlijden (<30 d)

:

± 0,02%

( jaarlijkse kans op dodelijk verkeersongeval )

17

27/01/2014

DONOR RISICO lange termijn ?

100% 75%

50%

VEILIG verhoogd risico hart/vaatlijden terminaal nierfalen

35 Y

80 Y

LEEFTIJD

VRAAGSTELLING


100% 75%

50%


35 Y

80 Y

LEEFTIJD

DATA ????

18

27/01/2014

Donatie nier bij leven – donor-risico’s op lange termijn

Feitelijke versus statistisch verwachte mortaliteit bij VS veteranen na trauma-nefrectomie

Narkun-Burgess et al., KI 1993


Feitelijke vs. statistisch verwachte mortaliteit bij levende donoren in zweden (459 levende donoren over een periode 20 j, 1964 -) :

Na

Fehrman-Ekholm, Transplantation 1997

19

27/01/2014


Feitelijke vs. statistisch verwachte mortaliteit na levende donor nefrectomie in zweden (459 levende donoren over een periode j, 1964 -)the : US, 1994US registry20 of 80347 LKD in 2009 9364 matched controls (NHANES cohort), no/few comorbidities

Na

Segev et al, JAMA 2010

Donatie nier bij leven – donor risico’s op lange termijn (10-25 j)

 “normale nierfunctie” (MDRD >60)

> 90%

 eindstadium nierfalen:

0.4%

 μ-albU:

12%

 arteriele hypertensie :

16% (vs. 12%)

• hart- en vaataandoeningen:

NIET FREKWENTER

•

( vs. 0.3%)

DAN NIET DONOREN

20

27/01/2014


100% 75%

50%


35 Y

80 Y

LEEFTIJD

BESLUIT

Tot hier de risico’s /nadelen…  zijn er ook voordelen voor de donor ?

1. rapportering van hogere QOL scores 2. rapportering betere relatie met acceptor 3. gevoel van toegenomen eigenwaarde 4. subjectief voordeel als gevolg van de verbetering van de “gezondheid van het gezin” als geheel

21

27/01/2014

Levende donatie is veilig voor een ‘gezonde’ donor met weinig of geen (risico op) CV lijden en zonder risico op verhoogde afhankelijkheid van zijn natuurlijke nier-reserve

Praktisch: gebruik van STRIKTE SELECTIE-CRITERIA ter uitsluiting - evidente/occulte onderliggende ziekte (‘gezond individu’) - verhoogd cardiovasculair risico (bv. micro-alb-U) - nierziekte - elk medisch probleem dat verhoogde afhankelijkheid van nierreserve kan/zou kunnen impliceert

Concept aanvaarding bij “geïsoleerde medische problemen” -

hoge leeftijd geïsoleerde hypertensie morbiede obesitas BMI gestoorde glucose tolerantie …

De veiligheid van levende donatie zal prospectief moeten worden opgevolgd indien een meer “liberale” houding wordt aangenomen in termen van acceptatie van kandidaat levende donoren

22

27/01/2014

PRAKTISCH donor oppuntstelling door “donor advocate team”



Donor advocate 

Arts / belangenbehartiger onafhankelijk van acceptorteam (transplant team)



strikt confidentiële relatie met donor



Sociaal assistent



Psycholoog



Transplant-coördinator

PRAKTISCH donor oppuntstelling door “donor advocate team”

I. screening naar motivatie (=exclusie andere dan door altruïsme ingegeven motivatie) schuldgevoel

financiëel voordeel

II. Informering donor (voordelen, nadelen, risico’s) III. Inschatting vermogen tot geven informed consent IV. Medische oppuntstelling

V.

Verdere Psychosociale oppuntsteling

VI. Komen tot een beslissing in overleg met de donor

23

27/01/2014

risico donor voordeel ontvanger

TAKE HOME 1. Levende donatie is veilig •

hanteren strikte medische selectie criteria

•

toepassing optimale heelkundige techniek

•

aanbieden beste klinische korte & longterm FU

risico donor

voordeel

2. Het risico voor de levende donor kan worden gereduceerd tot een minimum (maar niet 0)

ontvanger

3. Dit minimaal risico MOET worden AFGEWOGEN tegenover de bereidheid / expliciete wens van een kandidaat donor om een voordeel te kunnen betekenen voor een ander = ‘zijn’ ontvanger.

24

Levende Donor Niertransplantatie anno Nierziekte Nierfalen

Recommend Documents