Leven met een chronische darmziekte Dr. R.C.H. Scheffer, maag-darm-leverarts
ScreeningJBZ van colitis patienten Team MDL-artsen
Screening van colitis patienten IBD-verpleegkundigen
Inhoud Screening van colitis patienten 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Wat is IBD (de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa)? Hoe ontstaat het? Pillen of operatie? Verhoogde kans op kanker? Zwangerschap & IBD. Moeheid & IBD. Nieuwe medicijnen….
Screening van colitis patienten 1. Wat is IBD (de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa)?
DefinitieScreening van colitis patienten
Colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn zijn chronische inflammatoire darmziekten waarbij de pathogenese grotendeels onzeker is. IBD is de engelse term: inflammatory bowel disease
Screening van colitis patienten Wat is IBD? Colitis ulcerosa 27% pancolitis 42% linkszijdige colitis 31% proctitis Ziekte van Crohn 8% bovenste deel maagdarmkanaal / dunne darm 37% colon 31% terminale ileum 24% term ileum + colon
Screening van colitis patienten Symptomen -
Diarree Rectaal bloedverlies Buikpijn Bloedarmoede Koorts Vermoeidheid Gewrichtsklachten
Screening van colitis Op welke leeftijd ontstaat het? patienten
Beloop Screening van colitis patienten
Screening van colitis patienten Coloscopie
Hoe zietScreening het eruit? van colitis patienten
Screening van colitis patienten Mayo score
ScreeningM.van colitis patienten Drie gedragstypes Crohn
Cumulative Probability (%)
100
90 80
Penetrerend
70
60 50
40 30
Ontsteking
Vernauwing
20
10 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180 192 204 216 228 240
Months
Patients at risk:
N=
2002
552
229
95
37
Cosnes, Inflamm Bowel Dis. 2002
Screening Waar komt IBD voor?van colitis patienten
Screening van colitis patienten Risicofactoren • Roken • Genetische factoren – M. Crohn > colitis ulcerosa
• Nongenetische factoren – Dieet, antibiotica, intestinale colonisatie (e.g. eradicatie van intestinale wormen).
• Appendectomie – beschermt tegen colitis ulcerosa en verhoogd kans op M. Crohn.
NEJM 361;21 november 19, 2009
Screening van colitis patienten Complicaties • CU – Toxisch megacolon – Blijvend zieke darm – Perforatie
• M. Crohn – – – – – –
Fistels Stenose Perforatie Ileus Perianale problemen Huidafwijkingen
Huidmanifestaties bij IBD 1) Secundair aan malabsorptie/malnutritie: anemie (Fe), acrodermatitis enteropathica (zink), pellagra (vitamine B3) 2) Secundair aan behandeling: acne, cushingoide beelden, infecties, tox/med uitslag
3) Met IBD geassocieerde huidbeelden
Huidmanifestaties bij IBD
Erythema Nodosum M. Crohn > CU ♀>♂ < 15%
Pyoderma Gangrenosum <5% M. Crohn, <2% CU ♀>♂ 36-50% hebben IBD
Screening van colitis patienten
2. Hoe ontstaat het?
Screening Hoe ontstaat het? van colitis patienten
Inhoud Screening van colitis patienten
3. Pillen of operatie?
Kan chirurgie CU genezen?
• JA, indien proctocolectomie. • Nadelen: ileostoma of pouch reconstructie
Kan chirurgie M. Crohn genezen?
• Neen • M. Crohn wel rustiger indien je erboven stoma aanlegt.
Scopie na 1 jr = Rutgeerts score
1 jaar na operatie: 73 % weer zweren, 20 % weer klachten 3 jaar na operatie: 85 % weer zweren, 35 % weer klachten
Huidige “stap op” behandeling obv klachten Ernstige ziekte: Meer klachten Operatie anti-tnf: Remicade® (infuus), Humira® (injectie) opname: Sondevoeding + Prednison infuus afweerremmers :thiopurine (Imuran®,puri-nethol®) of mtx) Prednisolon tabletten soms antibiotica/sondevoeding Entocort® of Budenofalk® capsules Mesalazine (Salofalk®, Asacol®, Pentasa®, Mezavant Milde ziekte: weinig klachten
®)
Screening van colitis patienten Conventionele medicatie
Voorkomen afweerremmers operatie?
We gebruiken steeds vaker afweerremmers...
Cosnes et al. Gut 2005 Feb;54(2):237-41
Maar nog 30% operatie bij ZvC
Cumulative Need for Intestinal Resection in Different Cohorts
% of Patients Operated on
50
40
30
Weinig of laat gebruik Weinig of laat gebruik antistoffen tegen P=0.082 antistoffen tegen tnf tnf
20
10
0 0
12
78-82 N=223 93-97 N=530
24
36 Month After Diagnosis
83-87 N=330 98-02 N=335
48
60
88-92 N=480 Cosnes et al. Gut 2005 Feb;54(2):237-41
72
Slijmvliesgenezing ZvC na 1 jaar behandeling (geen anti-TNF) en kans op verwijdering stuk darm
15 % p=0.10
Pts zonder genezing
Frøslie et al. Gastroenterology 2007; 133: 412-22
30 %
Slijmvliesherstel! Mucosal healing!
Hoe slijmvliesherstel te bereiken? • Er is nog geen nieuwe medicatie • Nieuwe strategieën – Vroegere combinatie therapie? – Of vroegere operatie?
Step Up vs Top Down bij ZvC Pas vastgestelde ziekte van Crohn (N = 133) Conventionele behandeling (“Step-up”) (N = 66)
Direct starten met afweerremmers en anti-tnf (“Top-down”) (N = 67)
+ IFX
IFX 3 x + AZA
+ AZA/MTX steroiden
+ (epis) IFX
relapse
steroids
steroiden
D’Haens G, et al. Lancet. 2008;371:660-7
%% Patients of of Proportion Patients Proportion
Complete genezing van het slijmvlies na 2 jaar 100 80
73,1
(p=0.0028)
60 40
30,4
20 (19/26)
(7/23)
0 Early combined immunosuppression Conventional management
D’Haens G, et al. Lancet. 2008;371:660-7
SONIC
36
Welke behandeling is het beste: de sonic trial bij de ziekte van Crohn 508 patienten gingen loten
Alleen thiopurine (imuran of purinethol) n=170
Alleen infliximab (Remicade) n=169
Zowel infliximab als thiopurine n=169
Colombel JF, et al. J Crohn’s Colitis. 2009; 3(1): S45-46 Data on File, Centocor
SONIC
37 Slijmvlies herstel na 26 weken
Proportion of Patients (%)
100 p<0.001
80
p=0.023
60
p=0.055
43.9
40 20 0
30.1 16.5 18/109 AZA + placebo
28/93
47/107
IFX + placebo
IFX+ AZA
Colombel JF, et al. J Crohn’s Colitis. 2009; 3(1): S45-46 Data on File, Centocor
Bij slijmvlies herstel • Na medicijnen die slijmvlies herstel hebben gegeven minder vaak een opvlamming • Minder vaak ziekenhuis opname • Minder vaak weer een operatie • Minder vaak kanker?
Dus op naar slijmvliesherstel met intensiever behandeling? Risico’s van intensieve behandeling • Kanker risico is niet verhoogd • Iets meer kans op infecties (o.a. TBC, Pfeiffer)
Inhoud Screening van colitis patienten
• \
CBO- richtlijn IBD bij volwassenen • Digitaal via website CBO: http://www.cbo.nl/thema/Richtlijnen/Overzichtrichtlijnen/ • In boekvorm:ISBN 978-90-8523-196-7
Screening van colitis patienten Risicofactoren
Screening van colitis patienten Risicofactoren
Inhoud Screening van colitis patienten
4. Verhoogde kans op kanker?
van colitis patienten CRC inScreening IBD Risk of colitis-associated CRC
Eaden, Gut 2001
Surveillance in IBD AGA Leftsided colitis: 15 yrs after diagnosis Pancolitis: 8-10 yrs after diagnosis
4 Biopsies every 10 cm Additional biopsies of all abnormalities, other than pseudopolyps. Polyps: removal and biopsies of surrounding mucosa
decade 1
decade 2
decade 3
decade 4
1/2 yrs
1/2 yrs
1/2 yrs Gastroenterology 2003
van colitis patienten CRC in Screening IBD 50
cum risk (%)
40
Cumulative risk of CRC in a large cohort of PSC patients
30
20
10
0 0
IBD no IBD
50
100
150
200
250
300
Time (months) Claessen, J of Hepatol 2009
CRC in IBD Chromoendoscopy: indigo carmine
Inhoud Screening van colitis patienten
5. Zwangerschap & IBD.
Screening van colitis patienten Medicatie & zwangerschap • Mesalazine: denk om foliumzuursuppletie
• Prednisolon kan veilig worden gebruikt
• Afweerremmers (Azathioprine en 6-Mercaptopurine) veilig tijdens de zwangerschap. - Verminderde fertiliteit en lager geboortegewicht
OperatieScreening van colitis patienten • Indicatie - Perforatie, toxisch megacolon, fulminante colitis, sepsis of aanhoudende transfusiebehoefte
• Optimale moment operatie is 2e trimester: - Spontane abortus 1e trimester 12%, 2e trimester 6% - Vroeggeboorte 2e trimester 5%, 3e trimester tot 40% - Foetus is “levensvatbaar” - Uterus nog niet (te) groot
Inhoud Screening van colitis patienten
6. Moeheid & IBD.
van colitis patienten MoeheidScreening e.d…. -
33% pts met UC en 42% Zvc in remissie hebben IBS klachten 72% pts actieve ziekte en 30% pts met IBD in remissie zijn MOE! 77% en 49% van pts met actieve en inactieve ziekte slapen slecht.
Onderzoek!
Minderhoud et al. Dig Dis sci 2004; 49(3): 469-74 Graff et al. Infl Bow Dis. 2010; 179(9);182-9
Inhoud Screening van colitis patienten
7. Nieuwe medicijnen….
Medicatie voor IBD
New tools
Screening van colitis patienten Vragen vooraf 1. Eczeem
-
M. Crohn
2. Divertikels
-
IBD
3. Opvlamming CU
-
5 maanden prednison
4. Voedingsadvies
-
M. Crohn
5. IBD
-
IFX
Onderzoek!
Bedankt voor uw aandacht!
Screening van colitis patienten Wat zit er in de ‘pipeline’? 1. 2. 3. 4. 5.
Golimumab (Centocor) fase III studie Vedoluzimab specifiek darm IL-13 remmer laatste single cytokine remmer JAK1-inhibitors Lymfocyten migratie inhibitor = CAM inhibitors bv Fingolimod. Remmen uittreden van lymofocyten uit lymfeklier.
Screening van colitis patienten Microbiota Darm: 10e14 bacterieen = 100 biljoen 10 x aantal cellen menselijk lichaam 100-600 soorten
De voor- en nadelen Voordelen Anti-tnf
•
• •
•
Verbetering kwaliteit van leven* Geen operatie: initiële respons 75-81%** slijmvliesgenezing 40 %
Nadelen •
• •
• • •
Laparoscopisch ileocecaalresectie
Verbetering kwaliteit van leven† • Geen medicatie meer nodig • Snel herstel • Kleine littekens waardoor behoud van cosmetiek •
*V. Balkom aliment pharmacol ther 2002 **Travis Gut 2006 ***Hanauer Lancet 2002 †Maartense ann surg 2006
*Polle dig surg 2006 **Eshuis DCR 2008
•
•
Responsverlies Antistof vorming Infuusreacties Co-medicatie nodig Langdurig medicijngebruik Hoge kosten Risico: complicaties 0-7.6%* Niet curatief; na 8 jaar** •
•
weer klachten 40% weer operatie 22%
Studieschema LIR!C trial
Uw heeft ziekte van crohn van de laatste deel dunnedarm (<40 cm) en bent toe aan anti-tnf (remicade/humira) er is geen vernauwing
Loting (N=130)
Via kijkoperatie verwijderen zieke stuk darm (N=65)
Anti-tnf (N=65)
Follow-up gedurende 12 maanden met behulp van een trial nurse en vragenlijsten Analyse: kwaliteit van leven, kosten, morbiditeit en mortaliteit
Website
•www.liric-trial.nl •Let op: •Geen ‘!’ (liric) •Streepje (liric-trial)
Ziekte van Crohn:zien = geloven Week 0
Baseline
Week 10
Following induction regimen at Week 0, 2, and 6
Week 54
Following infusions every 8 weeks after induction regimen
ACCENT I, Rutgeerts GIE, 2006
