MEDISCHE VRAGENLIJST opgesteld ter voorbereiding van de Mayr kuur Gelieve deze lijst in te vullen en terug te sturen naar de begeleidende arts (briefomslag in bijlage) Deze lijst gaat dus rechtstreeks naar de arts en dient enkel om te weten of een vooronderzoek wel of niet noodzakelijk is
1.
a. naam en voornaam (voor gehuwde vrouwen de meisjesnaam toevoegen aub): b. geboortedatum : c. adres : d. beroep : e. telefoon : GSM: fax : e-mail adres : f. regelmatig beoefende sporten :
f,
2.
Kent U in Uw familie (vader,moeder,broers of zusters) gevallen van suikerziekte, verhoogde bloeddruk, aandoeningen van hart- of bloedvaten, zenuw- of geestesziekte of zelfmoord? NEEN JA Zo ja, specifeer de ziekte, de leeftijd van optreden, desgevallend de leeftijd van overlijden:
Leed/lijdt U aan één van de volgende aandoeningen of vertoonde/vertoont U volgende symptomen: a. beenderen of gewrichten : breuken, artrose, gewrichtsontstekingen, zenuwontsteking, letsels van pezen, spieren,ligamenten of meniscus, osteoporose, reuma of een andere aandoening? NEEN JA
b. psychische aandoeningen : overspannenheid, stress, angst, depressie, zelfmoordpoging, neurose, psychose of een andere aandoening? NEEN
JA
c. endocriene organen of stofwisseling : suikerziekte, verhoogd cholesterolgehalte, jicht, een aandoening van de schildklier (te veel/te weinig werken, krop, …) of een andere aandoening? NEEN JA
d. oor, neus of keel : doofheid, heesheid, duizeligheid, neusloop, sinusitus of een andere aandoening? NEEN
JA
e. oog : oogontsteking, cataract, verhoogde oogdruk, dubbelzien, verminderd gezichtsvermog of een andere oogaandoening? NEEN
f.
JA
zenuwstelsel en spieren : verlamming, hersenbloeding of -trombose, epilepsie, multiple sclerose, ischias of een andere aandoening? NEEN
JA
g. huid : psoriasis, eczeem, cyste of een andere aandoening? NEEN
JA
h. bloed : bloedarmoede, een afwijking van de bloedstolling of het beendermerg, leukemie of een andere aandoening? NEEN
i.
JA
hart en bloedsomloop : hartgeruis of -afwijking, oedeem, borstpijn, hartkloppingen, aantasting van de slagaders,spataders, hoge bloeddruk, een aandoening van de kransslagaders, hartinfarct, ritmestoornissen of een andere aandoening? NEEN
j.
JA
ademhalingsstelsel : chronische bronchitis,astma, emfyseem, tuberculose of een andere aandoening? NEEN
JA
k. spijsverteringsstelsel of buik : maag- of darmbloeding, aandoeningen van de slokdarm, de maag, de dunne darm, de dikke darm of de enkeldarm, leveraandoeningen (hepatitis, cirrose, …), aandoeningen van de galblaas of het pancreas, breuk of een andere aandoening? NEEN
l.
JA
urogenitaal stelsel : eiwit in de urine, aandoeningen van de nieren, de urinewegen (nierkolieken, blaasontsteking, …), de geslachtorganen of een andere aandoening? NEEN
JA
m. infectie- of parasitaire ziekte : tuberculose,geslachtsziekten, klierkoorts ( mononucleosis), brucellosis of een andere infectie- of parasitaire ziekte? NEEN
JA
n. andere aandoeningen of lichaamsgebreken die niet hoger werden vermeld? NEEN
JA
Indien ja - welke?
3.
welke
a. Hebt U heelkundige behandelingen ondergaan? NEEN
JA
b. Hebt U een behandeling (niet een onderzoek) ondergaan met radioactieve bestanddelen (bestaling) of chemotherapie (baxters)? NEEN
JA
c. Hebt U een ongeval gehad met lichamelijke letsels? NEEN
* * *
*
4.
JA
Indien JA geantwoord werd op één van de vragen onder 2 en 3, over welke ziekte, ingreep, behandeling of ongeval gaat het? Wanneer/duur/datum genezing/ gevolgen/ opmerkingen. Preciseer de lokalisatie (links/rechts)? Geef aan of er nog osteosynthesemateriaal (metalen of kunststof platen, spillen, vijzen en dergelijke) aanwezig is. In geval van schedeltrauma, aanduiden of er coma of bewustzijnsverlies was, evenals de duur ervan.
a. Gebruikt U of hebt U alcoholische dranken gebruikt? NEEN Dagelijkse consumptie (aantal glazen) alcohol :
JA bier : tot wanneer?
wijn :
JA sigaretten : tot wanneer?
sigaar :
b. Rookt U of hebt U gerookt? NEEN Dagelijkse consumptie aantal : pijp :
5.
a. gewicht :
kg
cm.
lengte :
bloeddruk :
/ kg
b. Is uw gewicht verminderd gedurende het afgelopen jaar? NEEN Oorzaak ? Opzettelijk ?
6.
*
JA NEEN
JA
Hebt U ooit nek- of rugklachten gehad? (blokkage,verschot, discushernia,artrose, …) NEEN
JA
Wanneer / duur / datum genezing / gevolgen / opmerkingen?
Bent/Hebt U omwille van rugklachten *
in behandeling geweest?
JA
NEEN
Wanneer?
Welke?
een röntgenonderzoek ondergaan Wanneer? afwijkingen?
JA
NEEN
JA
NEEN
*
arbeidsongeschikt geweest Wanneer?
JA duur:
NEEN
a
Bent U nu arbeidsongeschikt? JA geheel gedeeltelijk Waarom? Sedert wanneer?
*
7.
NEEN graad :
b. Was U gedurende de afgelopen 5 jaar langer dan 3 opeenvolgende weken arbeidsongeschikt? JA NEEN Wanneer? Duur? Waarom?
8.
Voor personen van het vrouwelijke geslacht : a. Vroegere zwangerschappen ? JA Hoeveel? Eventuele verwikkelingen? b. Bent u zwanger? Hoeveel maanden? Eventuele verwikkelingen?
9.
NEEN
JA
NEEN
*
Neemt U regelmatig geneesmiddelen? NEEN JA Welke? Waarom?
*
Bent U in medische behandeling? (arts, kinesist, osteopaat, psycholoog) NEEN Welke behandeling?
*
JA
Werd u gedurende de afgelopen 5 jaar ooit langer dan 3 weken behandeld?
NEEN Wanneer?
JA Waarom?
*
Hebt U gedurende de afgelopen 12 maanden een dokter geraadpleegd? NEEN JA Wanneer? Waarom?
*
Moet U binnenkort een dokter raadplegen, in een ziekenhuis opgenomen worden of een heelkundige ingreep ondergaan? NEEN JA Wanneer? Waarom?
10a. *
*
*
*
Hebt U gedurende de afgelopen 5 jaar één van de volgende onderzoeken ondergaan? JA NEEN een elektrocardiogram
Wanneer? afwijkingen?
JA
NEEN
een röntgenonderzoek (radiografie)
JA
NEEN
Wanneer? afwijkingen?
JA
NEEN
een bloedonderzoek
JA
NEEN
Wanneer? afwijkingen?
JA
NEEN
een urineonderzoek
JA
NEEN
Wanneer? afwijkingen?
JA
NEEN
b. Hebt U andere onderzoeken ondergaan? (zoals een elektro-encefalogram,een scanner, een NMR, een scintigrafie of een arteriografie) NEEN JA
Wanneer ? Resultaat?
Welke?
11
Uw redenen om de kuur te volgen ?
12
WAAR EN WANNEER DEED U UW VORIGE MAYR KUUR?
Hoe hebt u de Mayr-kuur in Cadzand leren kennen? Handtekening
datum
ik neem ten volle de verantwoordelijkheid voor de volledigheid en de juistheid van deze informatie Datum
:
Naam
:
Handtekening
:
