Letak Sungsang
Dr.Pembimbing : dr. F.X. Widiarso, Sp.OG Disusun oleh : Augustine Natasha (11.2012.139)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRIK & GINEKOLOGI RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS PERIODE 7 Juli 2013 – 14 September 2013
A. IDENTITAS PASIEN Masuk Rumah Sakit : 04 Agustus 2013 pukul 10.35 WIB Keluar Rumah Sakit : 07 Agustus 2013 pukul 16.00 WIB Identitas Pasien No RM : 355141 Nama : Ny. J Usia : 33 tahun Pendidikan : SMA Agama : Islam Pekerjaan : Buruh Suku / bangsa : Indonesia / Jawa Alamat : Mejobo, RT 01/RW 02
Identitas Suami Nama : Tn. JS Usia : 35 tahun Pendidikan : SMA Agama : Islam Pekerjaan : Buruh Suku / bangsa : Indonesia / jawa
GIIPIA0 ; Hamil 38 minggu
B. ANAMNESIS Diambil dari : Autoanamnesis, Ny J, Tanggal : 04 Agustus 2013, Pukul: 10.50 WIB Keluhan Utama : perut mules dan air keluar dari jalan lahir sejak 1 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang 1 hari SMRS, OS mengalami perut terasa mules yang hilang timbul. Pada awalnya hanya 1 kali per jam, tetapi semakin malam mules terasa semakin sering. Dalam sepuluh menit mules terasa empat kali dan tiap mules berlangsung selama satu menit. Pada jam 15.00 tanggal 03 Agustus 2013, Os menyatakan keluar lendir dan darah dari jalan lahir, Os segera pergi ke bidan. Jam 19.00, Os menyatakan ada air keluar dari jalan lahir, tidak dapat ditahan dan tidak berbau pesing. Os dirawat di rumah bidan selama satu malam. Kemudian Os dirujuk ke RSMR atas indikasi letak sungsang. Riwayat Haid : •
Menarche
: 13 tahun
•
Siklus Haid
: 28 hari, teratur
•
Lama Haid
: 7 hari
•
HPHT
: 10 November 2012
•
HPL
: 17 Agustus 2013
Riwayat Perkawinan : 1 x, umur 27 tahun, lamanya 5 tahun
Riwayat Obstetri : Anak ke
Tahun
Jenis
Umur
Jenis
Persalinan Kelamin Kehamilan Persalinan
Penolong Hidup/ Riwayat
ASI
Mati
sampai
nifas
umur 1
Hamil ini
Riwayat Penyakit Dahulu
: (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-)
( - ) Cacar
(- ) Malaria
( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih
( - ) Cacar air
( - ) Disentri
( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri
( - ) Hepatitis
( - ) Batuk Rejan
( - ) Tifus Abdominalis
( - ) Wasir
( - ) Campak
( - ) Diabetes
( - ) Sifilis
( - ) Alergi
( - ) Tonsilitis
( - ) Gonore
( - ) Tumor
( - ) Hipertensi
( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Demam Rematik Akut
( - ) Ulkus Ventrikuli
( - ) Perdarahan Otak
( - ) Pneumonia
( - ) Ulkus Duodeni
( - ) Psikosis
( - ) Gastritis
( - ) Neurosis
( - ) Tuberkulosis
( - ) Batu Empedu
Lain-lain : (-) Operasi
(- ) Kecelakaan
( - )Dispepsia Fungsional
Riwayat Penyakit Keluarga : DM (-), ginjal (-), jantung (-), hipertensi (-), asma (-), alergi obat (-) Riwayat KB
: tidak ada
Riwayat ANC
: 8 kali dengan Bidan;
C. PEMERIKSAAN FISIK I.
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum
: tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
Keadaan Gizi
: baik
Tinggi badan
: 150cm
Berat badan
: 57kg
Tekanan darah
: 110/800 mmHg
Nadi
: 86x/menit
Suhu
: 36,50C
Pernapasan
: 22x/menit
Kepala
: normocephal
Mata
: CA -/-, SI -/-, RC +/+, pupil isokor Φ3mm/3mm
Telinga
: tidak tampak kelainan
Hidung
: tidak tampak kelainan
Mulut/gigi
: tidak tampak kelainan
Leher
: tidak tanpak pembesaran KGB dan tiroid
Dada
: simetris
Jantung
: bunyi jantung I & II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru
: suara nafas vesikuler, ronkii -/-, wheezing -/-
Abdomen
: supel, bising usus (+), tampak pembesaran abdomen simetris
Alat gerak
: akral hangat, edema (-)
II.
Pemeriksaan Obstetri
Pemeriksaan Luar Inspeksi
:
Wajah
: Chloasma gravidarum (-)
Payudara : pembesaran payudara (+), hiperpigmentasi areola mammae (+), putting susu menonjol (-), pengeluaran ASI (-) Abdomen : Linea nigra (+), striae livids (+), striae albicans (+), bekas operasi (-)
Palpasi
:
Abdomen : TFU 4 jari dibawah processus xiphoideus (31 cm dari simfisis pubis) Leopold I
: kepala
Leopold II
: punggung kanan
Leopold III
: bokong
Leopold IV
: Belum masuk PAP.
Taksiran berat janin : (31-12)x155 = 2945 gram Denyut Jantung Janin 13-13-13 = 156 x per menit Pemeriksaan Dalam VT
: Ø 4cm, KK (-), Eff 50%, bagian bawah janin bokong, H 1 sakrum kiri depan
A. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Darah Rutin Hemoglobin Leukosit Eusinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit MCV MCH MCHC Hematokrit Trombosit Eritrosit RDW PDW MPV LED Golongan darah/Rh Waktu perdarahan/BT Waktu pembekuan/ CT A. RINGKASAN
Hasil
Satuan
Nilai normal
11.8 10.07 0.90 0.40 60.50 22.70 7 90.70 28.30 32.20 34.10 420 3.5 14.10 12.50 8.00 65/109 A/+ 2.00
g/dl Ribu % % % % % Fl Pg % % Ribu Juta % Fl Mikro m3 Mm/jam
11.7-15.5 3.6-11.0 1-3 0-1 50-70 25-40 2-8 80-100 26-34 32-36 30-43 150-440 3.8-5.2 11.5-14.5 10-18 6.8-10 0-20
Menit
1-3
5.00
Menit
2-6
Ny.J hamil 38 minggu. GIP0A0. Perut terasa kencang, 3 kali setiap 10 menit, 1 hari SMRS. Keluar lendir dan darah 19 jam SMRS Keluar air yang tidak dapat ditahan dari jalan lahir 15 jam SMRS Os dirujuk karena bayi letak sungsang HPHT
: 10 November 2012
HPL
: 17 Agustus 2013
Tekanan darah
: 110/800 mmHg
Nadi
: 86x/menit
Suhu
: 36,50C
Pernapasan
: 22x/menit
Pemeriksaan Obstetri Pemeriksaan Luar Payudara : pembesaran payudara (+), hiperpigmentasi areola mammae (+). Abdomen : Linea nigra (+) striae lividae (+),striae albicans (+). Palpasi
:
Abdomen : TFU 4 jari dibawah processus xiphoideus (31 cm dari simfisis pubis) Leopold I
: kepala
Leopold II
: punggung kanan
Leopold III
: bokong
Leopold IV
: belum masuk PAP
Taksiran berat janin = 2945 gram Denyut jantung janin = 156 x per menit
Pemeriksaan Dalam VT
: Ø 4cm, KK (-), Eff 50%, bagian bawah janin bokong, H 1+ sakrum kiri depan
B. DIAGNOSA
GIP0A0 umur 33 tahun hamil 38 minggu Anak 1 hidup intrauterine Letak bokong, HP V, puka Inpartu kala I Letak sungsang presentasi bokong Ketuban pecah awal
F. SIKAP Pengawasan 10 : tekanan darah, suhu, denyut nadi, frekuensi pernapasan, keadaan umum, denyut jantung janin, HIS, pengeluaran pervaginam, Bandl’s ring Infus RL 20 tetes per menit Pasang kateter Informed consent Tindakan Terminasi kehamilan : Pro SC dengan cara Sectio caecarea trans profunda Edukasi pasien Memberitahukan dan menjelaskan keadaan janin Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan Ibu miring kiri untuk sirukulasi darah ibu lebih baik sehingga janin mendapat aliran yang baik.
G. PROGNOSIS •
Power
: dubia ad bonam karena his adekuat
•
Passage
: dubia karena primipara
•
Passanger
: - Dubia jika dilakukan pervaginam akibat malpresentasi. - Ad bonam jika dilakukan perabdominam (sectio caecaria)
H. Operasi 04 Agustus 2012
Mulai 13.08 WIB
Selesai 14.20 WIB
•
Pasien di operasi di kamar operasi
•
Dilakukan anestesi spinal
•
Diagnosa post op : Letak sungsang dan ketuban pecah dini
•
Lahir bayi Laki-laki, BB 2900 gram, panjang 42 cm, APGAR Score 8-9-10
Laporan Operasi •
Incisi linea mediana 10 cm di atas symphisis
•
Incisi diperdalam hingga rongga peritoneum terbuka
•
Tampak ueterus sebesar hamil aterm
•
Dibuka plika vesikauterina sepanjang 10 cm
•
Incisi semilunar pada segmen bawah rahim sepanjang 10 cm
•
Ekstraksi kaki, lahir bayi Laki-laki BB 2900 APGAR SCORE 8/9/10
•
Plasenta dilahirkan secara manual, kotiledon lengkap, air ketuban jumlah sedikit dan kehijauan, infark 10%, hematom (-)
•
Jahit uterus dengan chromic catgut no 2 secara jelujur
•
Jahit overhecting dengan chromic catgut no 2 secara jelujur
•
Kontrol perdarahan, perdarahan ± 300 cc
•
Jahit peritoneum dengan plain catgut no 1-0
•
Jahit otot dengan plain catgut no 1-0
•
Jahit fascia dengan safil no I
•
Jahit subkutan dengan plain catgut no 1-0
•
Jahit kuit dengan jahitan jelujur subkutikuler dengan safil no 4-0
•
Operasi selesai
Instruksi post op : - Infuse D5 – NaCl / 2 botol + induksin - Rycef
2 x 1 ampul IV
- Alinamin F
2 x 1 ampul IV
- Vit C
1 x 1 gram IV
- Tradyl
(Tramadol HCl)
- Kaltrofen supp rectal
2 x 1 ampul IV 2x1
- Cek HB post operasi LABORATORIUM RUTIN Darah Rutin pada tanggal 05 Agustus 2013 Waktu Periksa
Pukul 08.54 WIB HASIL 12,3
Hb
SATUAN g/dl
NILAI NORMAL 11,7-15,5
I. Follow Up 05 Agustus 2013 14.00 WIB S
: Nyeri bekas jahitan
O
: Tekanan darah 110/70 mmHg, Suhu 36.80C, Nadi 88x/menit, RR 20x/menit Keadaan Umum baik Kesadaran Compos mentis Flatus (-) TFU : 2 jari dibawah umbilikus ASI : PPV : (+) / sedikit (ganti 1 pembalut)
A
: PI A0, 33 tahun Post OP SC atas indikasi letak sungsang dan ketuban pecah dini hari I
P
: Observasi KU, TTV
Puasa Teruskan pengobatan 06 Agustus 2013 14.00 WIB S
: Nyeri bekas jahitan
O
: Tekanan darah 110/80 mmHg, Suhu 36,80C, Nadi 84x/menit, RR 20x/menit Keadaan Umum baik Kesadaran Compos mentis Flatus (+) TFU : 2 jari dibawah umbilikus ASI : + / + PPV : (+) / sedikit, Ganti 1 pembalut
A
: PI A0, 33 tahun Post OP SC atas indikasi letak sungsang dan ketuban pecah dini hari ke II
P
: Observasi KU, TTV Boleh makan, minum Aff DC Bactecyn
2 x 1 tablet
Pospargin
2 x 1 tablet
Zegavit
1 x 1 tablet
Alinamin
2 x 1 tablet
Tradyl
1 x 1 ampul
Vitamin C
1 x 1 ampul
Alinamin
1 x 1 ampul
07 Agustus 2013 07.00 WIB S
: Keluhan (-)
O
: Tekanan darah 120/70 mmHg, Suhu 36,40C, Nadi 88x/menit, RR 20x/menit
Keadaan Umum baik Kesadaran Compos mentis Flatus (+) TFU : 2 jari dibawah umbilicus ASI : + / + PPV : (+) / sedikit dengan flek-flek A
: PI A0, 33 tahun Post OP SC atas indikasi letak sungsang dan ketuban pecah dini hari III
P
: Observasi KU, TTV Ganti balut Boleh pulang Teruskan pengobatan
LETAK SUNGSANG A. DEFINISI Kehamilan letak sungsang yaitu janin letak memanjang dengan bagian terendahnya bokong, kaki, atau kombinasi keduanya. Dengan insiden 3-4% dari seluruh kehamilan tunggal pada umur kehamilan cukup bulan (≥ 37 minggu), presentasi bokong merupakan malpresentasi yang paling sering dijumpai. 1
Klasifikasi letak sungsang : 2,3
1. Bokong murni / Frank breech (60-70% kasus) 2. Bokong komplit / complete breech (10% kasus) 3. Incomplete breech ; Letak sungsang dimana selain bokong bagian yang terendah juga kaki atau lutut, terdiri dari : - Kedua kaki
: letak kaki sempurna (24%)
- Satu kaki
: letak kaki tidak sempurna
- Kedua lutut
: letak lutut sempurna
- Satu lutut
: letak lutut tidak sempurna
B. PREVALENSI Kejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 3-4% dari seluruh persalinan tunggal. Presentasi bokong adalah suatu keadaan pada letak janin memanjang dimana presentasi bokong dengan atau tanpa kaki merupakan bagian terendahnya. Angka kejadiannya adalah 3-4% dari seluruh kehamilan. Kejadian letak sungsang berkurang dengan bertambahnya umur kehamilan. Letak sungsang terjadi pada 25% dari persalinan yang terjadi sebelum umur kehamilan 28 minggu, terjadi pada 7% persalinan pada umur kehamilan 32 minggu dan terjadi pada 1-3% persalinan dengan umur kehamilan aterm. Beberapa peneliti lain seperti Greenhill melaporkan kejadian persalinan presentasi bokong sebanyak 4-4,5%. Di Parkland Hospital 3,5 persen dari 136.256 persalinan tunggal dari tahun 1990 sampai 1999 merupakan letak sungsang. Sedangkan di RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang sendiri pada tahun 2003-2007 didapatkan persalinan presentasi bokong sebesar 8,63%.1,2 Mortalitas perinatal : kematian perinatal 13 kali lebih tinggi daripada kematian perinatal pada presentasi kepala. Morbiditas perinatal : 5-7 kali lebih tinggi daripada presentasi kepala. Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan, berat janin dan jenis presentasi bokong. Sebab utama kematian perinatal pada presentasi bokong : hipoksia, trauma persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital. Kelainan kongenital terdapat 6-18% pada presentasi bokong, dibandingkan 2-3% pada presentasi kepala. 1,2 C. PATOFISIOLOGI Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang. Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada
kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala. 4,5
D. ETIOLOGI Menjelang kehamilan aterm, kavum uteri telah mempersiapkan janin pada letak longitudinal dengan presentasi puncak kepala. Faktor-faktor predisposisi untuk presentasi bokong diluar usia gestasi adalah relaksasi uterus yang disebabkan oleh multiparitas, janin multipel, hidramnion, oligohidramnion, hidrosefalus, anensefalus, riwayat presentasi bokong, anomali uterus, dan berbagai tumor dalam panggul.
E. PENYULIT Pada presentasi bokong persisten, peningkatan frekuensi penyulit berikut ini dapat diperkirakan :2 1. Morbiditas dan mortalitas perinatal akibat pelahiran yang sulit. 2. Berat lahir rendah pada pelahiran preterm, pertumbuhan terhambat, atau keduanya. 3. Prolaps tali pusat. 4. Plasenta previa. 5. Anomali janin, neonates, dan bayi. 6. Anomali dan tumor uterus. 7. Janin multipel 8.
Intervensi operatif, terutama seksio sesarea.
F. DIAGNOSIS Presentasi bokong dapat diketahui melalui pemeriksaan palpasi abdomen, manuver Leopold perlu dilakukan pada setiap kunjungan perawatan antenatal bila umur kehamilan ≥ 34 minggu. Untuk memastikan apabila masih terdapat keraguan pada pemeriksaan palpasi, dapat dilakukan periksa dalam vagina dan / atau pemeriksaan untrasonografi. Keberhasilan untuk menemukan adanya presentasi bokong pada masa kehamilan sangat penting oleh karena adanya prosedur versi luar yang direkomendasikan guna menurunkan insiden persalinan dengan presentasi selain kepala dan persalinan bedah sesar. 1 Pemeriksaan yang hanya menunjukkan adanya presentasi bokong saja belum cukup untuk membuat perkiraan besarnya risiko guna pengambilan keputusan cara persalinan yang hendak dipilih. Taksiran berat janin, jenis presentasi bokong, keadaan selaput ketuban, ukuran dan struktur tulang panggul ibu, keadaan hiperekstensi kepala janin, kemajuan persalinan, pengalaman penolong, dan ketersediaan fasilitas pelayanan intensif neonatal merupakan hal-hal yang penting untuk diketahui. 1 Peranan ultrasonografi penting dalam diagnosis dan penilaian risiko pada presentasi bokong. Taksiran berat janin, penilaian volume air ketuban, konfirmasi letak plasenta, jenis presentasi bokong, keadaan hiperekstensi kepala, kelainan congenital, dan kesejahteraan janin dapat diperiksa menggunakan ultrasonografi. Berat janin dapat diperkirakan berdasarkan ukuran diameter biparietal, lingkar kepala, lingkar perut, lingkar dan panjang femur. Gambaran ultrasonografi tentang ekstremitas bawah dapat memberikan informasi tentang jenis presentasi bokong, kesejahteraan janin dapat dinilai berdasarkan skor profil biofisik janin. 1
G. PENATALAKSANAAN 1. Dalam Kehamilan Pada
umur
kehamilan
28-30
minggu
,mencari kausa daripada letak sungsang yakni dengan USG; seperti plasenta previa, kelainan kongenital, kehamilan ganda, kelainan uterus. Jlka tidak ada kelainan pada hasil USG, maka dilakukan knee chest position atau dengan
versi luar (jika tidak ada kontraindikasi). 1 Knee-chest position (posisi sujud) adalah posisi sujud dengan kaki sejajar pinggul dan dada sejajar lutut, dimulai pada kehamilan minggu 3235. Dilakukan 3 kali sehari selama 10-15 menit. Dilakukan pada saat perut kosong dan bayi aktif. Tujuan knee-chest position adalah dengan gaya gravitasi mendorong kepala bayi ke fundus, lalu melipat, dan berubah posisi sehingga kepala berada di segmen bawah rahim. 4 Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38
minggu. Pada
umumnya versi luar sebelum minggu ke-34 belum perlu dilakukan karena kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke 38 versi luar sulit dilakukan karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif telah berkurang. Sebelum melakukan versi luar diagnosis letak janin harus pasti sedangkan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik. 3 Syarat-syarat versi luar adalah bagian terendah janin masih dapat didorong ke atas keluar pintu atas panggul, dinding perut ibu harus cukup tipis (tidak gemuk) dan rileks, janin harus dapat lahir pervaginam, selaput ketuban masih utuh, pada ibu yang inpartu pembukaan serviks kurang dari 4 cm, dan jika dilakukan sebelum inpartu usia kehamilan 34-36 minggu pada primigravida dan pada multi masih dapat dilakukan pada usia kehamilan lebih dari 38 minggu. 3 Kontraindikasi untuk melakukan versi luar; panggul sempit, perdarahan antepartum, hipertensi, hamil kembar, primigravida tua, dan plasenta previa. Keberhasilan versi luar 35-86 % (rata-rata 58 %). Peningkatan keberhasilan terjadi pada multiparitas, usia kehamilan, frank breech, letak lintang. Newman membuat prediksi keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian seperti Bhisop skor (Bhisop-like score).1-3 Skor Pembukaan serviks Panjang serviks (cm) Station Konsistensi Position
0 0 3 -3 Kaku posterior
1 1-2 2 -2 Sedang Mid
2 3-4 1 -1 Lunak Anterior
Artinya: Keberhasilan 0% jika nilai <2 dan 100 % jika nilai >9.
3 5+ 0 +1,+2
Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut, penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan, tetapi kerugiannya antara lain: narkosis harus dalam, lepasnya plasenta karena tidak merasakan sakit dan digunakannya tenaga yang berlebihan, sehingga penggunaan narkosis dihindari pada versi luar. 3 Prosedur Versi Luar Versi luar yang dilakukan untuk mengubah bagian terendah janin dari satu kutub ke kutub yang berlawanan (letak sungsang diubah menjadi letak kepala), terdiri dari 4 tahap yaitu: •
Tahap mobilisasi : mengeluarkan bagian terendah dari pintu atas panggul
•
Tahap eksentrasi : membawa bagian terenda ke fosa iliaka agar radius rotasi lebih pendek
•
Tahap rotasi
: memutar bagian terendah janin ke kutub yang dikehendaki.
•
Tahap fiksasi
: memfiksasi badan janin agar tidak memutar kembali.
Tahap mobilisasi dan eksentrasi : 1. Ibu tidur telentang dengan posisi trendelenburg dan tungkai fleksi pada sendi paha dan lutut. Kandung kemih sebaiknya kosong. 2. Perut ibu diberi talk dan tidak perlu diberi narcosis. Penolong berdiri di samping kiri ibu menghadap kea rah kaki ibu. Mobilisasi bagian terendah janin dilakukan dengan meletakkan kedua telapak tangan penolong pada pintu atas panggul dan mengangkat bagian terendah janin keluar dari pintu atas panggul. Setelah itu dilakukan eksentrasi, yaitu membawa bagian terendah janin ke tepi panggul (fosa iliaka) agar radius pemutaran lebih pendek.3 Tahap rotasi : 1. Pada waktu hendak melakukan rotasi, penolong mengubah posisi berdirinya yaitu menghadap ke muka ibu. Satu tangan penolong memegang bagian terendah, satu tangan memegang bagian atas dan dengan gerakan yang bersamaan dilakukan pemutaran sehingga janin berada dalam presentasi yang dikehendaki. 3 2. Pemutaran dilakukan ke arah yang paling rendah tahanannya (kearah perut) atau presentasi yang paling dekat.
3. Setelah tahap rotasi selesai, penolong mendengarkan detak jantung janin dan detak jantung janin diobservasi selama 5-10 menit. 4. Bila dalam observasi tersebut terjadi gawat janin, maka janin harus segera diputar kembali ke presentasi semula. Bila pada pemutaran dijumpai tahanan, perlu dikontrol detik jantung janin. bila terdapat tanda-tanda detak jantung janin tidak teratur dan meningkat, janganlah pemutaran dilangsungkan. 3 Tahap fiksasi Bila rotasi sudah dikerjakan, dan penilaian detak jantung janin baik, maka dapat dilanjutkan dengan fiksasi janin. fiksasi dapat dikerjakan dengan menggunakan gurita. Ibu diminta tetap memakai gurita, setiap hari sampai saat pemeriksaan 1 minggu kemudian. Versi luar dianggap gagal jika ibu mengeluh nyeri, timbul gawat janin, bagian janin tidak dapat dipegang dengan baik, dan ketika diilakukan rotasi terasa adanya hambatan yang berat. Komplikasi yang mungkin terjadi pada versi luar adalah solusio plasenta, lilitan tali pusat, ketuban pecah, dan ruptur uteri. 3 2. Dalam Persalinan Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan dan kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak kepala. Pertamatama hendaknya ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang menjadi indikasi seksio, seperti kesempitan panggul, plasenta previa atau adanya tumor dalam rongga panggul. 1-3 Pada kasus dimana versi luar gagal/janin tetap letak sungsang, maka penatalaksanaan persalinan lebih waspada. Persalinan pada letak sungsang dapat dilakukan pervaginam atau perabdominal (seksio sesaria). Pervaginam dilakukan jika tidak ada hambatan pada pembukaan dan penurunan bokong. Syarat persalinan pervaginam pada letak sungsang: bokong sempurna (complete) atau bokong murni (frank breech), pelvimetri, klinis yang adekuat, janin tidak terlalu besar, tidak ada riwayat seksio sesaria dengan indikasi CPD, kepala fleksi. Mekanisme persalinan letak sungsang berlangsung melalui tiga tahap yaitu: 1-4 1. Persalinan bokong a. Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau
miring. b.
Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis.
c.
Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.
d.
Terjadi pers alinan bokong, dengan trokanter depan s ebagai hipomoklion.
e. Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan trokanter depan, sehingga seluruh bokong janin lahir. f. Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu. g.
Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.
2. Persalinan bahu a.
Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.
b.
Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul.
c.
Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan dibawah simpisis dan bertindak sebagai hipomoklion.
d.
Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang.
e.
Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan sehingga seluruh bahu janin lahir.
3.
f.
Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang atau miring.
g.
Bahu melakukan putaran paksi dalam.
Persalinan kepala janin a.
Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi dengan posisi dagu berada dibagian posterior.
b.
Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian belakang tertahan oleh simfisis kemudian terjadi putar paksi dalam dan menempatkan suboksiput sebagai hipomiklion.
c.
Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu, mulut, hidung, mata, dahi dan muka seluruhnya.
d.
Setelah muka, lahir badan bayi akan tergantung sehingga seluruh kepala bayi dapat lahir.
e. Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas bebas dari lendir dan mekoneum untuk memperlancar pernafasan. Perawatan tali pusat seperti biasa. Persalinan ini berlangsung tidak boleh lebih dari delapan menit. Mekanisme letak sungsang dapat dilihat dalam gambar berikut:5 Tipe dari presentasi bokong: a) Presentasi bokong (frank breech) b) Presentasi
bokong
sempurna
(complete breech) c) Presentasi
bokong
sempurna
dan
kaki
presentasi
tidak kaki
(incomplete or footling) 1. Bokong
masuk
ke
panggul
dalam
posisi
pintu
atas
melintang
atau miring. 2. Setelah trokanter belakang mencapai
dasar panggul, terjadi putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis. 3.
Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.
4.
Terjadi pers alinan bokong, dengan trokanter depan s ebagai hipomoklion.
5. Setelah trokanter belakang lahir, terjadi
fleksi lateral janin untuk persalinan trokanter
depan,
bokong lahir.
sehingga
seluruh
6. Jika bokong tidak mengalami kemajuan selama kontraksi berikutnya, episiotomi dapat dilakukan dan bokong dilahirkan dengan traksi ke bawah perut. 7. Terjadi
putar
paksi
luar,
yang
menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu. 8.
Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.
9. Jika kaki janin telah keluar, penolong dapat menyusupkan tangan sepanjang kaki anterior dan melahirkan kaki dengan flexi dan abduksi sehingga bagian badan lainnya dapat dilahirkan.
10. Bahu janin mencapai pelvic 'gutter' (jalan sempit) dan melakukan putar paksi
dalam
biacromion
sehingga
terdapat
pada
diameter diameter
anteroposterior diameter pelvic bagian luar. 11. Secara simultan, bokong melakukan rotasi anterior
90o. Kepala janin
kemudian masuk ke tepi pelvik, sutura sagitalis berada pada tepi diameter transversal. Penurunan ke dalam pelvic terjadi dengan flexi dari kepala.
Jenis-jenis persalinan sungsang: 1.
Persalinan Pervaginam Berdasarkan tenaga yang dipakal dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi 3, yaitu: a) Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara, Bracht. b) Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery), janin dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong. c)
Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga, penolong. 1-3
Kontraindikasi persalinan pervaginam : Keadaan hiperekstensi kepala janin (stargazer fetus atau flying fetus) adalah keadaan janin sedemikian sehingga tulang mandibula membentuk sudut > 105 0 terhadap sumbu memanjang vertebra servikalis. Hiperekstensi didiagnosis menggunakan pemeriksaan ultrasonografi. Terjadi pada sekitar 5% dari seluruh presentasi bokong pada kehamilan cukup bulan. Hiperekstensi kepala merupakan kontraindikasi persalinan pervaginam. Kepala sulit dilahirkan sehingga berisiko menimbulkan cidera medulla spinalis leher. 1 Klasifikasi presentasi bokong dibuat terutama untuk kepentingan seleksi pasien yang akan dicoba persalinan vaginal. Terdapat tiga macam presentasi bokong, yaitu bokong murni (60-70% kasus), bokong komplit (10% kasus), dan kaki. Varian presentasi kaki adalah presentasi bokong inkomplit, kaki komplit, kaki inkomplit, dan lutut. Janin dengan presentasi kaki dan variannya direkomendasikan untuk tidak dilakukan percobaan persalinan vagina.1 2.
Persalinan perabdominam (seksio sesaria). a. Prosedur pertolongan persalinan spontan : Tahapan : 1. Tahap pertama : fase lambat, yaitu mulai melahirkan bokong sampai pusat (skapula depan). 2. Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusat sampai lahirnya mulut.
3.
Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir. 1-3 Teknik :
1.
Sebelum melakukan pimpinan persalinan penolong harus memperhatikan sekali lagi persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan kelahiran .janin harus selalu disediakan cunam Piper.
2.
Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berada didepan vulva. Ketika timbul his ibu disuruh mengejan dan merangkul kedua pangkal paha. Pada saat bokong mulai membuka vulva (crowning) disuntikan 2-5 unit oksitosin intramuskuler.
3.
Episiotomi dikerjakan saat bokong membuka vulva. Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkram secara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jani-jari lain memegang panggul.
4.
Pada setiap his, ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir dan tampak teregang, tali pusat dikendorkan. Kemudian penolong melakukan hiperlordosis pada badan janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke punggung ibu. Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan, sehingga gerakan tersebut dis es uaikan dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan dilakukannya hiperlordossis, seorang asisten melakukan ekspresi Kristeller pada fundus uteri sesuai dengan sumbu panggul. Dengan gerakan hiperlordossis i ni berturut-turut lahir pusar, perut, badan lengan, dagu, mulut dan akhirnya kepala.
5.
Janin yang baru lahir segera diletakan diperut ibu. Bersihkan jalan nafas dan rawat tali pusat. 1-3
Keuntungan : Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan penolong tidak ikut masuk ke dalam jalan lahir. Dan juga cara ini yang paling mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin. Kerugian : Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak sungsang dapat dipimpin secara Bracht. Terutama terjadi peda keadaan panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku seperti pada primigravida, adanya lengan menjungkit atau menunjuk.
b. Prosedur Manual Aid
Indikasi : Dilakukan jika pada persalinan dengan cara Bracht mengalami kegagalan, misalnya terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala. Dan memang dari awal sudah direncanakan untuk manual aid. Tahapan : 1. Tahap pertama :lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. 2. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong. Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara : a)
Klasik (Deventer)
b)
Mueller
c)
Lovset
d)
Bickenbach.
3. Tahap ketiga : lahirnya kepala, dapat dengan, cara a)
Mauriceau (Veit-Smellie)
b)
Najouks
c)
Wigand Martin-Winckel
d)
Parague terbalik
e)
Cunam piper
Tehnik : Tahap pertama persalinan secara bracht sampai pusat lahir. Tahap kedua melahirkan bahu dan langan oleh penolong: 1.
Cara klasik Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini melahirkan lengan belakang lebih dulu berada
karena di
lengan ruang
belakang
yang
luas
(sacrum), kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawah simpisis. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu.
Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin. Untuk melahirkan lengan depan, pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan. Keuntungan cara klasik adalah pada umumnya dapat dilakukan pada semua persalinan letak sungsang tetapi kerugiannya lengan janin relatif tinggi didalam panggul sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat menimbulkan infeksi. 2.
Cara Mueller 1-3 Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Mueller ialah melahirkan bahu dan lengan depan
lebih
ekstraksi,
dulu
baru
dengan kemudian
melahirkan bahu dan lengan belakang. Bokong janin dipegang dengan femuro-pelvik yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk pada krisat iliaka dan jari-jari lain mencengkram bagian depan. Kemudian badan ditarik ke curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah simpisis dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. Setelah bahu depan dan lengan lahir, tarik badan janin ke atas sampai bahu belakang lahir. Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi. 3.
Cara Lovset1-3 Prinsip
melahirkan
secara
Lovset
badan
janin
lingkaran
persalinan
ialah
memutar
dalam
setengah
bolak-balik
sambil
dilakukan traksi curam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir dibawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan. Keuntungannya yaitu sederhana dan jarang gagal, dapat dilakukan pada semua letak sungsang, minimal bahaya infeksi. Cara Lovset tidak dianjurkan dilakukan pada sungsang dengan primigravida, janin besar, panggul sempit.
4.
Cara Bickhenbach1-3 Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan cara klasik.
Tahap ketiga : melahirkan kepala yang menyusul (after coming head). 1.
Cara Mauriceau1-3 Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari keempat mencengkeram fossa kanina, sedang jari lain mencengkeram leher. Badan anak diletakkan diatas lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain mencengkeram leher janin dari punggung. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung. Bila suboksiput tampak dibawah simpisis, kepala dielevasi keatas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahirnya seluruh kepala janin.
2.
Cara Naujoks1-3 Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari penolong tidak dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan penolong yang mencengkeram leher janin menarik bahu curam kebawah dan bersamaan dengan itu seorang asisten mendorong kepala janin kearah bawah. Cara ini tidak dianjurkan lagi karena menimbulkan trauma yang berat.
3.
Cara Prague Terbalik1-3 Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang dekat sacrum dan muka janin menghadap simpisis. Satu tangan penolong mencengkeram leher dari bawah dan punggung janin diletakkan pada telapak tangan penolong. Tangan penolong yang lain memegang kedua pergelangan kaki, kemudian ditarik keatas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion, kepala janin dapat dilahirkan.
4.
Cara Cunam Piper1-3 Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua lengan janin diletakkan dipunggung janin. Kemudian badan janin dielevasi ke atas sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Pemasangan cunam piper sama prinsipnya dengan pemasangan pada letak belakang kepala. Hanya saja cunam dimasukkan dari arah bawah sejajar dengan pelipatan paha belakang. Setelah oksiput tampak dibawah simpisis, cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir.
Prosedur Ekstraksi Sungsang. 1-3 1.
Teknik ekstraksi kaki Tangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari kaki depan dengan menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang diluar mendorong fundus uterus ke bawah. Setelah kaki bawah fleksi pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut. Kedua tangan memegang betis janin, kaki ditarik curam kebawah sampai pangkal paha lahir. Pangkal paha dipegang kemudian tarik curam ke bawah trokhanter depan lahir. Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi keatas sehingga trokhanter belakang lahir dan bokong pun lahir. Setelah bokong lahir maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik pegangan femuro-pelviks, badan janin ditarik curam kebawah sampai pusat lahir. Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lainnya dilakukan cara persalinan yang sama seperti pada manual aid.
2.
Teknik ekstraksi bokong1-3 Dilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah berada di dasar panggul sehingga sukar menurunkan kaki. Jari telunjuk tangan penolong yang searah bagian kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha depan. Dengan jari telunjuk ini pelipatan paha dikait dan ditarik curam kebawah, sehingga trokhanter tampak dibawah simpisis, maka jari telunjuk penolong yang lain
segera mengait pelipatan paha ditarik curam kebawah sampai bokong lahir. Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-pelviks kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara manual aid. Insisi Duhrsen Tindakan ini dilakukan pada keadaan darurat, yakni bila kepala anak tersangkut akibat pembukaan yang belum lengkap. Pada keadaan ini bokong dan badan sebagai bagian lunak yang sudah lahir dan dapat melewati pembukaan yang belum lengkap, tetapi kepala sebagai bagian yang keras tidak dapat. Dibuat insisi pada serviks pada jam 10.00, jam 02.00, dan jam 06.00. kemudian setelah kepala anak lahir, dijahit kembali.4 Penyulit yang mungkin timbul adalah rupture uteri akibat meluasnya sayatan pada serviks keatas. Untuk menghindarkan penyulit diatas, upayakan untuk tidak memecahkan ketuban pada letak sungsang sebelum pembukaan lengkap.4 Prosedur Persalinan Sungsang Perabdominam Persalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu merupakan yang terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak sungsang pervaginam memberi trauma yang sangat berarti bagi janin. Namun hal ini tidak berarti bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan perabdominam. Persalinan diakhiri dengan seksio sesaria bila: 1.
Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (disproporsi feto pelvic atau skor Zachtuchni Andros ≤ 3). Parameter Paritas Pernah letak sungsang TBJ Usia kehamilan Station Pembukaan serviks Arti nilai:
Skor Zachtuchni Andros Nilai 0 1 Primi multi Tidak 1 kali > 3650 g 3649-3176 g > 39 minggu 38 minggu < -3 -2 2 cm 3 cm
2 2 kali < 3176 g < 37 minggu -1 atau > 4 cm
≤ 3 : persalinan perabdominam 4 : evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam. >5 : dilahirkan pervaginam. 2.
Tali pusat menumbung pada primi/multigravida.
3.
Didapatkan distosia
4.
Umur kehamilan:
5.
-
Prematur (EFBW=2000 gram)
-
Post date (umur kehamilan ≥ 42 minggu)
Nilai anak (hanya sebagai pertimbangan) Riwayat persalinan yang lalu: riwayat persalinan buruk, milai social janin tinggi.
6.
Komplikasi kehamilan dan persalinan: -
Hipertensi dalam persalinan
-
Ketuban pecah dini
H. KOMPLIKASI Komplikasi persalinan letak sungsang pervaginam antara lain: 1,2,4 1.
2.
Dari faktor ibu: -
Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta.
-
Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits)
-
Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis.
Dari faktor bayi: -
Sufokasi. Bila sebagian besar badan janin sudah lahir, terjadilah pengecilan rahim, sehingga terjadi gangguan sirkulasi plasenta dan menimbulkan anoksia janin. keadaan ini merangsang janin untuk bernapas. Akibatnya darah, mukus, cairan amnion, dan mekonium akan diaspirasi, yang dapat menimbulkan sufokasi. Badan janin yang sebagian sudah berada di luar rahim
-
Asfiksia fetalis. Selain akibat mengecilnya uterus pada waktu badan janin lahir, yang menimbulkan anoksia, maka anoksia ini diperberat lagi, dengan bahaya terjepitnya tali pusat pada waktu kepala masuk panggul.
-
Kerusakan jaringan otak. Trauma pada otak janin dapat terjadi, khususnya pada panggul sempit atau adanya disproporsi sefalopelvik, serviks yang belum terbuka lengkap, atau kepala janin yang dilahirkan secara mendadak, sehingga timbul dekompresi.
-
Fraktur pada tulang-tulang janin. Kerusakan pada tulang janin dapat berupa fraktur tulang-tulang kepala, fraktur humerus ketika hendak melahirkan lengan yang menjungkit (extended), fraktur klavikula ketika hendak melahirkan bahu yang lebar, paralisis brakialis, fraktur femur, dislokasi bahu, dislokasi panggul terutama pada waktu melahirkan tungkai yang sangat ekstensi (fleksi maksimal),
dan hematoma otot-otot. -
Infeksi karena manipulasi
3. Arrest of the after coming head. Paling banyak terjadi pada kepala bayi yang dilahirkan pada posisi telentang, atau mengalami rotasi yang menyebabkan dagu janin berada di belakang simfisis pubis.4 I. PROGNOSIS Prognosis kelahiran bayi dengan presentasi bokong atau letak sungsang, lebih dianjurkan melalui kelahiran perabdominam karena akan mengurangi komplikasi yang disebutkan diatas. Kecenderungan tersebut sangat sangat berkaitan dengan bukti-bukti yang menunjukkan hubungan cara persalinan dengan resiko kematian dan morbiditas perinatal. Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan dengan letak kepala. Di RS Karjadi Semarang, RS Umum Dr. Pringadi Medan dan RS Hasan Sadikin Bandung didapatkan angka kematian perinatal masingmasing 38,5%, 29,4% dan 16,8%.
Daftar Pustaka : 1. Prawiroharjo, Sarwono. Ilmu kebidanan obstetric ; Presentasi bokong. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka;2010.hal : 588 – 97. 2.
Cunningham, F.G et al. Breech Presentation and Delivery In: Williams Obstetrics.22st edition. New York: Mc Graw Hill Medical Publising Division;2005.hal.509-536.
3. Prawiroharjo, Sarwono. Ilmu bedah kebidanan ; Presentasi bokong. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka;2010.hal. 104 – 122. 4. Sastrawinata S, Martaadisoebrata D, Wirakusumah FF. Ilmu kesehatan reproduksi: obstetric patologi. Edisi 2. Jakarta: EGC;2003.hal. 140-5. 5. Breech. Management of breech presentation. Diunduh dari : http://www.thewomens.org.au/
BreechManage mentofBreechPresentation?printView=true // di akses 9 Agustus 2013.
