Leoš Ungermann
Radiodiagnostické oddělení Pardubická krajská nemocnice, a.s.
SAK ‐ příčiny SAK • Trauma • Aneuryzma ‐ 72% netraumatických příčin • • • • • •
Cévní malformace ‐ Cé í lf 10% netraumatických příčin % i ký h říči Vaskulopatie (amyloidová angiopatie,…) Žilní trombóza Provalení intraparenchymové hemorhagie Tumory infekce koagulopatie Tumory, infekce, koagulopatie,… Benigní perimezencefalické žilní krvácení v ZJL
• až v 10% nejasná příčina (hypertenze?, trombotizované aneuryzma či AVM?)
Diagnostika SAK • Výpočetní tomografie (CT) • zlatý standard ‐ první krok při CMP (standardní protokol)
• Magnetická rezonance (MR ) • „náhodný náhodný“ nález při vleklém či atypickém průběhu nález při vleklém či atypickém průběhu
Při pozitivní nálezu SAK (aktivní radiolog!): • CTAg (JKL) resp. MRAg (bez KL) • Přesnost 89% resp. 90% Př t 8 % % • Senzitivita 96% a 61% nad 3mm; 94% a 38% pod 3mm p
CT u SAK •
Hyperdenzní extraaxiálně kopírující sulky
•
Senzitivita a specificita vysoká ‐ f á až 100% v akutní fázi, ž í fá celkově 60‐90% (u drobných SAH kompletní resorpce za 48 hod, větší za 5‐7 dní, expanzivně se chovající za týdny) p j ý y)
• Typické rozložení SAH dle lokalizace zdroje (aneuryzmatu): • ACoA – symetrický SAH s maximem v přední interhemisferální cisterně PCoA ACI – asymetrický SAH s maximem v suprasellárních cisternách • PCoA, ACI a Sylviově fisuře na straně aneuryzmatu • ACM – asymetrický SAH s maximem Sylviově fisuře s maximem při její bazi, může vytvářet i intraparenchymovou hemorhagii • a.basillaris – prepontiní cisterna
• Grading SAH dle tloušťky: • Grade 1 – není SAH • Grade 2 – pod 1mm šíře • Grade 3 – nad 1mm šíře • Grade 4 ‐ SAH s provalením do parenchymu či komor (SAH nemusí být přítomen) ‐ čím vyšší stupeň tím horší prognóza, obdobně klinická klasifikace Hunt‐Hess
CTAG u SAK • Podání k.l. IV Podání k l IV – 60 60‐100ml JKL, 3‐5 ml/s 100ml JKL, 3 5 ml/s (kanyla) CAVE ‐ nefrotoxicita, alergoidní reakce
• Rozsah zobrazení dle možností CT přístroje od Ao oblouku až po vrchlík • Cíl: určit zdroj hemoragie aneuryzma AVM jiné – aneuryzma, AVM, jiné • Negativní CT nevylučuje přítomnost aneuryzmatu! •
„Dynamické“ CTAG – é skenování ve více fázích podání k.l. á í í fá í á í – možnost posoudit dynamiku sycení cév u AVM
MR u SAK •
Nízká senzitivita u T1w a T2w obrazů
•
FLAIR sekvence vysoká senzitivita (jako CT), nízká specificita – p hyperintezita yp (zánět, leptomeningeální rozsev, kyslík, pulzace,…)
T2* ‐ degradační produkty hemoglobinu (omezená
•
detekabilita – rychlé ředění a resorpce – hematokrit pod 5 %, koncentrace deoxyhemoglobinu 28 %)
• Proti CT: P ti CT • • • •
lepší tkáňový kontrast – lepší diagnostika alternativních diagnóz delší doba vyšetření ‐ horší dostupnost pacienta při vyšetření bez radiační zátěže CAVE k CAVE kontraindikace MR (u pacientů přímo „z terénu“) i dik MR ( i ů ří é “)
MRAg • TOF angiografie ‐ nekontrastní angiografie (založena na principu flow void fenoménu – odtékajících protonů)
• Dle použitého MR přístroje – p p j obecně nižší
prostorové rozlišení než CTAG, pouze intrakraniální tepny v okolí Willisova kruhu (rozsah cca 8‐10cm) • Cíl jako u CTAg
• Proti CTAg: • bez rizik JKL, bez radiace
• více náchylné na pohybové artefakty í á h l é h b é t f kt • menší rozsah zobrazení, nižší rozlišení (3mm)
Aneuryzma • zdroj a směr d j ě •
85 % cévy Willisova kruhu ‐ (ACoA 25%, ACoP 18%, ACM bifurkace 25% distální ACM 5%, ICA bifurkace 4%, a.oftalmica 5 , 4 , 4%, a.choriodea 4 , ant. 4%) 4 )
•
15 % infratentoriálně ‐ (a.basilaris bifurkace 7%, kmen 3%, PICA 3%, PCA 2%)
•
při angiografii (symptomatické): ACoP 38% ‐ ACoA 36% ‐ ACM bifurkace 21% ‐ ICA bifurkace ‐ a.basilaris bifur.
• počet – 20 – 30 % mnohočetné vrozené (22% mykotické) •
• • • •
% i ů ACM á i ké k l ál ě 35% pacientů s aneuryzmatem ACM má symetrické kontralaterálně
velikost ‐ do 2mm, malá 2‐6mm, střední 6‐12mm, velká 12‐25mm, gigantické nad 25mm (25%) t ar ‐ lobularizované, dvojlaločnaté tvar l b l i é d jl l č té – krvácející k á jí í zobrazení krčku – je či není, šíře (úzký do 4mm, široký nad 4mm) ohraničení, stěna, vztah k okolním cévám h ič í tě t h k k l í é á
Cévní malformace • AVM – piální (ACI, AV), durální (a.meningeální), smíšené • CT, MR – snaha rozlišit (limitace A+V současně) • Velikost nidu (pod 3cm ,3‐6 cm, nad 6cm) • Lokalizace (cenná zóna – senzomotorická kora, řečová, vizuální centra,…) • Žilní drenáž (povrchová, hluboká) • Perifokální ischemie při steal fenomenu; známky hemorhagie • Sekundární aneuryzma v nidu u 4 ‐ 15% • U 30 % pacientů s krvácením z AVM se nezobrazí atypické cévy při MR, CT • dynamické podání k.l. – sycení, lépe ozřejmí průběh zásobujících tepen a drenážních žil
• Definitivním vyšetřením = zlatý standard DSA angiografie
• Kavernózní angiom • Durální AV píštěl – získaná léze • Venózní angiom, kapilární teleangiektazie V ó í i k ilá í l i k i – krvácejí vzácně k á jí á ě
K t l SAK léčbě Kontroly po SAK a léčbě Spasmy cév Willisova kruhu • Transkraniální doppler • CTAG, MRAG (even. s perfuzním CTAG MRAG ( f í CT, MR) CT MR)
Kontrolní vyšetření po léčbě • MR, MRAG (CT, CTAG) – standardní protokoly (k.l. IV u MR po léčbě AVM)
• hodnocení promývání vaku aneuryzmatu, průchodnosti stentů, recidiv či reziduí AVM • vývoj eventuálních komplikací
32‐letý muž bolest hlavy
Diagnostika SAK ‐ g protokol p • Výpočetní tomografie (CT) = zlatý standard ‐ první krok při CMP (standardní protokol) ( t d d í t k l)
+
aktivní radiolog: g
• CTAg nebo MRAg g ;p 3 (negativní; pod 3mm)
• DSA zlatý standard (negat. opakovat za 1 2 týdny) (negat. opakovat za 1‐2 týdny)
