LENS neurofeedback en ADHD: een N=1 studie

Running head: LENS-NEUROFEEDBACK EN ADHD

LENS neurofeedback en ADHD: een N=1 studie

C.H.M. Houben, BSc Departement medische psychologie en neuropsychologie, Universiteit van Tilburg Zorgprogramma ADHD, PsyQ Tilburg

Masterthesis Psychologie en Geestelijke Gezondheidszorg ANR: 611100 Begeleider: dr. G.J.M. van Boxtel Tweede beoordelaar: dr. R.E. Mark Universiteit van Tilburg Juli 2010

LENS-neurofeedback en ADHD Samenvatting Deze studie maakt onderdeel uit van een groot onderzoek naar de werkzaamheid van LENSneurofeedback bij ADHD. Het doel van de N=1 studie is te bepalen wanneer er bij dit specifieke individu sprake is van een significante verandering in ADHD-klachten, zoals aandachtstekort en hyperactiviteit/impulsiviteit. Er werden verschillende metingen afgenomen, zowel voor, na als tijdens de neurofeedbacktraining. De scores werden geanalyseerd door middel van de Reliable Change Index (RCI) en afgezet tegen 95% betrouwbaarheidsintervallen. Er werd een significante verbetering gevonden met betrekking tot concentratie, volgehouden aandacht en ADHD-klachten. Uit door de respondent ingevulde vragenlijsten blijkt dat hij niet langer de cutoff-score voor ADHD behaalt. Om de diagnose ADHD te stellen is echter een klinisch oordeel noodzakelijk, hetgeen niet beschikbaar is. Het is op dit moment niet mogelijk de effecten te verklaren, wegens het dubbelblinde karakter van de hoofdstudie. Inburgering van de in dit artikel gebruikte methoden in de geestelijke gezondheidszorg zou ertoe leiden dat een meer objectieve behandelevaluatie mogelijk is.

2

LENS-neurofeedback en ADHD

In Nederland heeft naar schatting 1-3% van de volwassenen en 3-5% van de kinderen in de algemene bevolking Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) (https://www.psyq.nl). ADHD is een mentale stoornis die gekenmerkt wordt door aanhoudende symptomen van aandachtstekort, al dan niet in combinatie met hyperactiviteit en impulsiviteit (Allen, 1994). Voor de exacte criteria van ADHD volgens de DSM-IV-TR zie appendix A. Een gebrek aan gedragsinhibitie wordt beschouwd als het hoofdkenmerk van ADHD van het hyperactieve type (Barkley, 2006; Sonuga-Barke, 2002). Gedragsinhibitie is een covert proces en kan in kaart worden gebracht door middel van zogenaamde go-no go taken, zoals de stop-signaal taak (Lubar & Lubar, 1984). Bij deze taken wordt bekeken in welke mate de respondent in staat is niet te reageren op een stimulus, zijn respons kan uitstellen of een respons kan stoppen (Barkley, 1997). Er is bewijs voor een belangrijke rol van gebreken in inhibitieve controle bij volwassenen met ADHD (Bekker, Overtoom, Kenemans, Kooij, De Noord, Buitelaar, & Verbaten, 2005). Uit onderzoek bleek dat in vergelijking met kinderen met een normale ontwikkeling, kinderen met ADHD een significant lagere gemiddelde reactietijd (MRT) hebben, een grotere variabiliteit in de reactietijd (SDRT) hebben en een lagere stop-signaal reactietijd (SSRT) hebben. Deze SSRT-verschillen worden volgens de onderzoekers eerder verklaard door een gegeneraliseerd gebrek in aandachts- en cognitieve processen, dan door gebreken in de gedragsinhibitie (Alderson, Rapport, Sarver, & Kofler, 2008). Deze verklaring staat haaks tegenover de visie van Barkley (1997), welke gebreken in gedragsinhibitie ziet als een belangrijke voorspeller voor ADHD. Hij ontwikkelde een theoretisch model waarin inhibitie samenhangt met vier executieve neuropsychologische functies namelijk werkgeheugen; zelfregulatie van affect, motivatie en arousal; internalisering van spraak en synthese van gedrag. Deze executieve functies zijn voor effectief functioneren

3

LENS-neurofeedback en ADHD afhankelijk van inhibitie. Wanneer er sprake is van gebreken in gedragsinhibitie zullen er ook problemen ontstaan in de executieve functies. De conclusie van de auteur, voortvloeiend uit dit model, is dat ADHD primair samenhangt met gebreken in gedragsinhibitie en secundair met gebreken in de vier executieve functies. Momenteel is de behandeling van ADHD beperkt tot het continue, langdurige gebruik van medicatie op basis van amfetamine, zoals methylphenidaat, welke werkzaam is bij 3851% van de volwassenen met ADHD, gecontroleerd voor de subtypes (Kooij, Burger, Boonstra, van der Linden, Kalma, & Buitelaar (2004). Er zijn echter aanwijzingen dat patiënten een tolerantie ontwikkelen voor deze medicatie. Door de euforie-inducerende capaciteit van deze psychostimulantia kan het gebruik van medicatie overgaan in misbruik. Wanneer de medicatie niet adequaat wordt ingenomen kunnen er slaapproblemen ontstaan. Er is nog geen uitvoerig onderzoek gedaan naar de bijwerkingen en langetermijneffecten (Chronis, Heather, & Raggi, 2006). Uit onderzoek is gebleken dat cognitieve gedragstherapie niet werkzaam is bij het reduceren van de symptomen van ADHD (Pelham, Wheeler, & Chronis, 1998; Morris, 1993). In de zoektocht naar een nieuwe behandeling voor ADHD zijn aanwijzingen gevonden dat neurofeedback ADHD symptomen mogelijk kan verminderen. Klassieke neurofeedback, zoals tewerkgesteld door Lubar en Lubar (1984) en Lévesque, Beauregard & Mensour (2006) maakt gebruik van basisprincipes van biofeedback. Tijdens deze behandeling wordt de hersenactiviteit gemeten als bij een elektro-encefalogram (EEG), met behulp van elektrodes op de schedel. Een EEG laat verschillende soorten hersengolven zien, namelijk bèta-, alfa-, delta- en thètagolven. Bètagolven hebben een kleine amplitude met een snelle frequentie en zijn zichtbaar wanneer een persoon wakker en alert is. De alfagolven zijn groot en regelmatig en ontstaan wanneer een persoon zijn ogen sluit, zich ontspant of vermoeid is. De deltagolven ontstaan wanneer iemand in diepe slaap is en bestaan uit zeer grote golven. Tenslotte zijn er de zeer snelle thètagolven welke voorkomen tijdens de

4

LENS-neurofeedback en ADHD REM-slaap (Kolb & Whishaw, 2006). Tijdens de behandeling ontvangen patiënten onmiddellijk feedback over de elektrische activiteit van (delen van) de hersenen. Deze feedback leert hen de eigen mentale conditie te reguleren. Neurofeedbacktraining heeft als doel de patiënten een vorm van zelfregulatie aan te leren. Het leerproces wordt geleid door de wetten van operante conditionering. Wanneer de kenmerken van het EEG-signaal overeenkomen met het gewenste EEG-profiel, wordt de patiënt beloond. Door een trial-anderror proces, dat niet noodzakelijk op een bewust niveau hoeft plaats te vinden, ontwikkelt de patiënt een strategie om zijn/haar EEG te veranderen en beloning te maximaliseren. De patiënt leert dus het functioneren van de eigen hersenen te reguleren om ervoor te zorgen dat het EEG-signaal overeenkomt met de gewenste EEG-parameters. Uit onderzoek is gebleken dat neurofeedbacktraining mogelijk kan helpen bij het verbeteren van het gedragsmatig en cognitief functioneren van individuen met ADHD. Lubar en Lubar (1984) behandelden zes kinderen met ADHD met neurofeedback en academische training. De neurofeedbacktraining bestond uit twee sessies per week gedurende 10 tot 27 maanden. Feedback werd toegepast bij een toename van het 12-15 Hz sensorimotorische ritme of van de 16-20 Hz bèta-activiteit. De academische training bestond uit lezen, rekenen en taken met betrekking tot ruimtelijk inzicht. De behandeling combineerde biofeedback met academische training om aandacht te verbeteren. Alle kinderen vertoonden een verhoging van het SMR en de bèta-activiteit en een verlaging van het langzame EEG en de EMG-activiteit. De kinderen behaalden allemaal betere schoolresultaten in termen van cijfers of testscores op capaciteitentesten. Door gebruik te maken van fMRI opnames vonden Levesque en collega’s (2006) dat neurofeedbacktraining (NFT) het functioneren van de ACC, een essentiële hersenstructuur voor het reguleren van aandacht en gedrag, normaliseert. De training, uitgevoerd volgens dezelfde procedure als Lubar & Lubar (1984), bestond uit 40 sessies in 13 weken en was verdeeld in twee fases (20 sessies in elke fase). In de eerste fase,

5

LENS-neurofeedback en ADHD werden respondenten getraind in het verhogen van de amplitude van het sensorimotorische ritme (12-15 Hz) en het verlagen van de amplitude van de thèta-activiteit (4-7 Hz). In de tweede fase leerden respondenten de amplitude van hun thètagolven te inhiberen en de amplitude van de bèta-1 golven (15-18 Hz) te verhogen. Monastra, Monastra en George (2002) onderzochten 100 kinderen in de leeftijd van 6-19 jaar met ADHD van zowel het overwegend onoplettende als het gecombineerde type. Alle patiënten namen gedurende een jaar deel aan een poliklinisch programma. Dit programma bestond uit het gebruik van het psychostimulantium Ritalin, begeleiding van de ouders en begeleiding op school. 51 deelnemers kregen daarnaast EEG biofeedback therapie. Er werd een significante verbetering gevonden op de ‘Test of Variables of Attention’ en de ‘Attention Deficit Disorders Evaluation Scale’ wanneer deelnemers getest werden terwijl ze Ritalin gebruikte. Echter, wanneer de respondenten getest werden zonder dat ze Ritalin gebruikte, lieten alleen degene die de EEG biofeedback training gevolgd hadden een verbetering zien op voornoemde evaluatieschalen. Het doel van het huidige onderzoek is de werkzaamheid van behandeling van ADHD met behulp van LENS neurofeedback te onderzoek. Tijdens LENS, ontwikkeld door Ochs (2006), wordt er in tegenstelling tot klassieke neurofeedback, op het computerscherm geen informatie weergegeven om de patiënt te helpen bij het conditioneren van zijn hersengolven (Larsen, 2006). In plaats hiervan maakt LENS bij de feedback gebruik van zwakke elektromagnetische signalen om de hersenfysiologie te reorganiseren. Deze feedback wordt toegediend op een positieve offset frequentie van de dominante EEG-frequentie van de betreffende persoon. Hoewel de feedback onzichtbaar blijft voor de patiënt die behandeld wordt en hij/zij passief is tijdens de behandelprocedure, is uit onderzoek gebleken dat LENS werkzaam is bij een groot aantal aandoeningen (Schoenberger, Shiflett, Samuel, Esty, Ochs, & Matheis, 2001; Mueller, Donaldson, Nelson, & Layman, 2001).

6

LENS-neurofeedback en ADHD LENS neurofeedback blijkt werkzaam te zijn bij verschillende stoornissen met betrekking tot het centrale zenuwstelsel. Er werd onder anderen onderzoek gedaan bij patiënten met traumatisch hersenletsel (N=12; leeftijd 21-53 jaar). De tijd sinds het letsel varieerde van 36 maanden tot 21 jaar. De respondenten werden in twee groepen verdeeld: LENS behandeling (25 sessies) of wachtlijst. Patiënten in de behandelgroep rapporteerden na afloop van de behandeling een reductie in depressieve symptomen en vermoeidheid en hun cognitief functioneren was verbeterd. Daarnaast ervoeren de deelnemers uit de behandelgroep een verbetering van hun beroepsmatig en sociaal functioneren (Schoenberger et al., 2001). De LENS methode bleek ook effectief als behandeling van mensen met fibromyalgie, wanneer het gecombineerd werd met fysieke therapie voor de pijnsymptomen (Mueller et al., 2001). Dertig patiënten die voldeden aan de American College of Rheumatology criteria voor fibromyalgie namen deel aan deze prospectieve studie. Patiënten werden in eerste instantie behandeld met LENS neurofeedback totdat ze verbeteringen van gemoed, mentale helderheid en slaap rapporteerden. De pijn, die de patiënt rapporteerde, was veranderd van verspreid naar meer specifiek gelokaliseerd. Deze pijn werd behandeld met fysieke therapie. Wanneer voormetingen van psychologisch en fysiek functioneren werden vergeleken met nametingen en follow-upmetingen bleek er een significante verbetering te zijn, die te verklaren was door de LENS neurofeedback. De voorlopige aanwijzingen dat neurofeedback effectief kan zijn voor personen met ADHD (Lubar & Lubar, 1984; Lévesque et al., 2006, Monastra et al., 2002), en dat LENS neurofeedback werkzaam was bij het verbeteren van cognitief functioneren en het reduceren van symptomen bij anderen stoornissen, waarvan bekend is dat ze samenhangen met het functioneren van de prefrontale cortex (Schoenberger et al., 2001; Mueller et al., 2001) leiden ertoe dat het mogelijk zou kunnen zijn dat de LENS neurofeedback ADHD symptomen kan verminderen.

7

LENS-neurofeedback en ADHD Het huidige onderzoek is het eerste onderzoek dat de werkzaamheid van LENS neurofeedback als behandeling van mensen met ADHD onderzoekt. Het doel van dit onderzoek is het effect van LENS neurofeedbacktraining als behandeling van ADHD in kaart te brengen. Het onderzoek is echter pas korte tijd geleden van start gegaan, waardoor er momenteel te weinig respondenten zijn om bovengenoemde onderzoeksvraag te beantwoorden. Gezien het feit dat het onderzoek dubbelblind is zal de inhoud van de condities pas op het einde onthuld worden, waardoor het nog niet mogelijk is de verschillende groepen separaat te analyseren. We weten immers niet welke respondenten zich in welke conditie bevinden. Om van deze nood een deugd te maken zal dit artikel zich dan ook richten op de data-analyse van slechts één respondent. De onderzoeksvraag van deze N=1 studie is dan ook niet meer of LENS neurofeedback werkzaam is bij de behandeling van ADHD, maar wanneer er bij dit specifieke individu sprake is van een significante verandering. Bij de beschrijving van het onderzoek zal telkens een onderscheid worden gemaakt tussen de hoofdstudie en de N=1 studie.

Methode Respondenten De respondenten van de hoofdstudie zijn patiënten die voor behandeling van ADHD symptomen zijn doorverwezen naar PsyQ. PsyQ is een ambulante instelling voor geestelijke gezondheidszorg. De respondenten waren minimaal 18 jaar oud en behaalden een minimale score van 6/9 op de ADHD rating scale. Exclusiecriteria waren (1) comorbiditeit op As I of II van de DSM-IV-TR; (2) relevante neurologische aandoening, zoals epilepsie; (3) relevante neurovasculaire aandoening, zoals een recent Cerebro Vasculair Accident (CVA) of migraine. Deze diagnoses werden gesteld middels de verwijsbrief van de huisarts en herzien door de psychiater van PsyQ. Een ander exclusiecriterium was (4) gelijktijdige farmacologische

8

LENS-neurofeedback en ADHD behandeling met psychostimulantia voor ADHD, of andere psychotrope medicatie, zoals antidepressiva, antipsychotica en anxiolytica. De in- en exclusiecriteria worden samengevat weergegeven in Tabel 1. Respondenten werden gerandomiseerd toegewezen aan een van de volgende condities: directe behandelgroep (conditie 1), placebogroep (conditie 2) en de controlegroep (conditie 3).De deelnemers in de directe behandelgroep krijgen de LENS behandeling toegediend. Respondenten die werden toegewezen aan de placebogroep kregen een behandeling die er voor zowel de respondent als de onderzoeker hetzelfde uitziet als bij de directe behandelgroep. In de placebogroep werd echter geen feedbackimpuls gegeven, hetgeen niet merkbaar was voor de respondent. Deelnemers in de controlegroep kregen geen behandeling. Zij vulden aan het begin en aan het einde van het onderzoek vragenlijsten in. Wanneer op het einde van het onderzoek blijkt dat de respondent is toegewezen aan conditie 2 of 3, krijgt deze persoon de gelegenheid alsnog de LENS behandeling te krijgen. De respondent van de N=1 studie genaamd A.O., is een 50-jarige ambulante patiënt met ADHD die verwezen is naar PsyQ. A.O. is een alleenstaande man afkomstig uit de provincie Noord-Brabant. Zijn hoogst voltooide opleiding is HAVO en momenteel is hij werkzaam als documentairemaker. Deze patiënt werd geselecteerd voor deelname, omdat hij 6/9 scoorde op de ADHD Rating Scale, tussen de 18 en 65 jaar oud was en niet voldeed aan de exclusiecriteria. A.O. werd door randomisatie toegewezen aan één van de twee behandelgroepen, te weten conditie B. Gezien het dubbelblinde karakter van de hoofdstudie en de korte duur die het onderzoek reeds gaande is, is de inhoud van de condities nog niet onthuld en dus is het niet duidelijk of A.O. de directe behandeling of de placebobehandeling heeft genoten. Het enige wat momenteel zeker is, is dat A.O. niet is toegewezen aan de controlegroep. Deze groep krijgt immers geen behandeling en hoeft gedurende het onderzoek ook niet naar PsyQ te komen.

9

LENS-neurofeedback en ADHD

Instrumenten Demografische informatie en informatie over medicatiegebruik is verkregen uit het patiëntendossier en het klinische interview. De symptomen van ADHD zijn gemeten met de ADHD Rating Scale. Dit is een zelfrapportage vragenlijst met 23 items. De betrouwbaarheid is goed met een Cronbach’s alpha tussen 0.70 en 0.80 voor de subschalen aandachtstekort en hyperactiviteit/impulsiviteit. Het instrument heeft een hoge criteriumvaliditeit wanneer de klinische diagnose volgens de DSM-IV-TR criteria als criterium wordt genomen (Kooij et al., 2004). De Symptom Check List-90 (SCL-90) werd gebruikt om de huidige psychologische en lichamelijke klachten te meten en werd ingevuld door de respondent. De SCL-90 is een multidimensionele vragenlijst bestaande uit 90 items met een 5-punts Likertschaal. De totaalscore geeft de ernst van de psychische klachten weer en is een indicatie voor de lijdensdruk zoals die door de patiënt wordt ervaren. De SCL-90 bestaat uit subschalen die agorafobie, angst, depressie, somatische klachten, interpersoonlijke sensitiviteit, vijandigheid, slaapproblemen en psychotische symptomen meten. Betrouwbaarheid en validiteit zijn voldoende. De waarden van interne consistentie vallen in het 0.80-1.00 bereik en zijn te kwalificeren als goed tot uitmuntend (Arrindell & Ettema, 1986). Om volgehouden aandacht (sustained attention) te meten en mogelijke concentratieproblemen op te sporen werd de Bourdon-Vos Test gebruikt. Deze test bestaat uit 30 rijen met groepen van drie, vier of vijf stippen in verschillende samenstellingen. De taak is om zo snel en accuraat mogelijk alle groepen bestaande uit vier stippen door te strepen. De score van deze test is de tijd die de proefpersoon nodig heeft om de 30 rijen te voltooien en het aantal weglatingen en fouten. De interne consistentie van de Bourdon-Vos test is met een α van .9884 extreem hoog (Vos, 1998).

10

LENS-neurofeedback en ADHD De BAP schaal is een zelfrapportage vragenlijst en werd gebruikt om de kwaliteit van leven in kaart te brengen. Deze test bestaat uit acht items. Ieder item is een bijvoeglijke naamwoord dat een gevoel beschrijft (Burger, 1980; Burger, 1981). De betrouwbaarheid van de BAP schaal is voldoende en de BAP heeft predictieve validiteit voor het succes van een psychotherapiebehandeling. Tenslotte werd de proefpersonen gevraagd een stop-signaal taak uit te voeren om hun reactietijd te meten. De stop-signaal taak is een reactietijd taak uitgevoerd op een laptop. Hierbij wordt de proefpersoon gevraagd op de linker shifttoets te drukken wanneer een ‘X’ in het scherm verschijnt en op de rechter shifttoets wanneer een ‘O’ verschijnt. De respondent mag echter niet drukken, wanneer de ‘X’ of ‘O’ gevolgd wordt door een pieptoon. Het softwareprogramma berekent vervolgens de gemiddelde reactietijd, de stop-signaal vertraging en de stop-signaal reactietijd. De gemiddelde reactietijd is de gemiddelde tijd die de respondent nodig heeft om te reageren op de visuele stimulus. De stop-signaal vertraging is gelijk aan de tijd tussen de visuele stimulus (de ‘X’ of ‘O’) en de auditieve stimulus (de pieptoon). Tenslotte wordt de gemiddelde stop-signaal reactietijd berekend middels de formule stop-signaal reactietijd = gemiddelde reactietijd – stop-signaal vertraging (Alderson, Rapport, & Kofler, 2007). LENS behandeling bestaat uit een laptop met het softwareprogramma Lensware. De computer is aangesloten aan een Brainmaster Atlantis II decoder/encoder. De software koppelt het digitale EEG-signaal aan de computer. De computer bepaalt vervolgens de parameters waarop de Atlantis II decoder/encoder een elektromagnetische stimulatie gaat uitzenden. Het systeem geeft via de Atlantis II decoder/encoder een feedbacksignaal op de op dat moment dominante frequentie van de respondent.

11

LENS-neurofeedback en ADHD Procedure Respondenten kregen informatie over de studie nadat de intake- en diagnostiekfase waren afgerond, maar voordat reguliere behandeling was gestart. De standaard intakeprocedure werd gevolgd en deze bestond uit twee bezoeken aan de behandelinstelling in een periode van twee weken. De patiënten hebben zowel schriftelijk als mondeling informatie ontvangen over deze studie. Een onafhankelijke arts was beschikbaar om informatie te geven en eventuele vragen van de respondenten te beantwoorden. Na twee weken nam de onderzoeker contact op met de patiënten en werd gevraagd of hij/zij wilde participeren in deze studie. Wanneer de patiënt besloot deel te nemen werd het informed consent formulier gelezen en getekend. Er werd een afspraak ingepland waarin de onderzoeker de in- en exclusiecriteria beoordeelde. Patiënten die aan één van de exclusiecriteria voldeden mochten niet deelnemen aan de studie en kregen de standaardbehandeling voor ADHD bestaande uit medicatie, individuele coaching en groepstrainingen. Wanneer de patiënt voldeed aan de inclusiecriteria werd hij/zij gerandomiseerd toegewezen aan een conditie. De bovengenoemde vragenlijsten werden ingevuld op verschillende meetmomenten. Deze metingen werden afgenomen voorafgaand aan de behandeling (baselinemeting), gedurende de behandeling (procesmetingen) en na de behandeling (nameting), ongeacht de conditie waaraan de patiënt werd toegewezen. Een samenvatting van de verschillende vragenlijsten op de verschillende meetmomenten is weergegeven in Tabel 2. Respondenten die werden toegewezen aan de controlegroep namen deel aan de baseline-, proces- en nameting. Zij kregen echter geen behandeling en gedurende de 10 weken die het onderzoek duurde kwamen deze patiënten niet naar de onderzoeksinstelling. Wanneer een respondent werd toegewezen aan de neurofeedbackgroep of placebogroep, werden behandelsessies met een therapeut ingepland. Respondenten in de behandelgroepen kregen gedurende 10 weken tweemaal per week een behandeling van 30 minuten. In totaal bestonden

12

LENS-neurofeedback en ADHD de behandelcondities dus uit 20 neurofeedbacksessies van een half uur per stuk. De behandeling werd uitgevoerd met behulp van het LENS Biofeedback System op een laptop. Hersenpotentialen werden gemeten met een massief zilveren elektrode die op de schedel werd bevestigd in overeenstemming met het internationale 10-20 systeem bestaande uit de punten Fp1, F7, T3, T5, O1, O2, T6, T4, F8, Fp2, F3, C3, P3, P4, C4, F4, Fz, Cz en Pz. Daarnaast werden twee elektroden op respectievelijk, de linkeroorlel (referentie-elektrode) en de rechteroorlel (aarde) bevestigd. De impedantie werd gecontroleerd en werd onder de 5 kΩ gehouden. De huid werd licht gescrubt met behulp van scrubgel. De sampling rate was 256 Hz. Het frequentiebereik van de geregistreerde hersenactiviteit was 0-60 Hz. Respondenten zitten tijdens iedere behandelsessie in een normale stoel en krijgen geen specifieke instructies. Het feedback algoritme van LENS bepaalt de feedbackfrequentie door bij de dominante EEG-frequentie een offsetwaarde op te tellen. De offsetwaarde is een te veranderen instelvariabele. De meeste feedback werd toegediend met een 1% ‘duty cycle’. Dit betekent dat bij een feedbackfrequentie van 1 Hz, de werkelijke duur van de feedbackprikkel 0.01 seconde was en bij een feedbackfrequentie van 30Hz is de werkelijke duur van de feedback 0.03 seconde. De LENS en placebobehandeling zien er als volgt uit: 1. Een LENS behandelaar die niet betrokken is bij de respondenten in de studie maakt een zogenaamde hersenmap van iedere respondent. Gebaseerd op het 10/20 systeem worden hierin de volgende punten weergegeven: Fp1, F7, T3, T5, O1, O2, T6, T4, F8, Fp2, F3, C3, P3, P4, C4, F4, Fz, Cz en Pz. De punten worden oplopend gerangschikt op basis van de amplitude. 2. Deze kaarten worden vervolgens door de therapeut gebruikt bij de behandeling. De volgorde van de te behandelen punten wordt bepaald aan de hand van de mappen. De punten met de laagste amplitude worden het eerste behandeld en de behandeling

13

LENS-neurofeedback en ADHD eindigt met de punten met de hoogste amplitude. Nadat alle punten behandeld zijn wordt er opnieuw een map gemaakt om de amplitude van de punten opnieuw te bepalen. Deze map dient vervolgens weer als basis voor de verdere behandeling. 3. De LENS en placebogroep maken gebruik van verschillende software, hoewel de schermen identiek zijn. Op de schermen wordt ook geen EEG weergegeven. Hierdoor kan de behandelaar onmogelijk weten in welke groep de betreffende respondent geplaatst is. Zowel de behandelaar als de respondent zijn op deze wijze geblindeerd voor de conditie. Voor de exacte beschrijving van de behandeling van de case-study zie Tabel 3. Aan het einde van de studie krijgt iedere respondent de gelegenheid informatie te ontvangen over zijn/haar individuele functioneren tijdens de studie en ontvangt hij/zij een vergoeding van € 20,-. Deze studie is goedgekeurd door de Medisch Ethische Commissie van het Academisch Ziekenhuis Maastricht en Universiteit Maastricht.

Statistische analyse De vraagstelling van deze N=1 studie is ‘wanneer is er bij dit specifiek individu sprake van een significante verandering?’ Gegevens die verkregen zijn uit een N=1 studie kunnen niet worden geanalyseerd met behulp van statistische technieken voor groepsvergelijkingen. Eén van de basisassumpties van veel klassieke statistische methoden is namelijk onafhankelijkheid. Deze assumptie wordt geschonden bij een N=1 studie waar de herhaalde metingen juist afhankelijk zijn (Hermans, Eelen & Orlemans, 2007). In deze N=1 studie wordt dan ook gebruik gemaakt van alternatieve statistische analyses, welke speciaal ontwikkeld zijn voor het analyseren van gegevens afkomstig van herhaalde metingen bij één

14

LENS-neurofeedback en ADHD individu. De statistische analyses zijn uitgevoerd met behulp van het softwareprogramma Microsoft Excel 2007. De scores op de voor- en nametingen worden grafisch weergegeven en afgezet tegen een 95% betrouwbaarheidsinterval om een eerste indruk te krijgen van het scoreverloop van de respondent. De bovengrens van het 95% betrouwbaarheidsinterval wordt berekend door bij het gemiddelde van de betreffende vragenlijst tweemaal de standaarddeviatie op te tellen. De ondergrens wordt berekend door van het gemiddelde tweemaal de standaarddeviatie af te trekken. Er wordt uitgegaan van de vuistregel dat binnen een normale verdeling 95% van de mogelijke waarden ten hoogste twee standaarddeviaties afwijkt van het gemiddelde (Hinkle, Wiersma & Jurs, 2003). Wanneer de scores van de respondent buiten dit interval vallen is er sprake van een significante toe- of afname. Deze methode geeft een goede indicatie over het verloop van de scores gedurende het onderzoek. De Reliable Change Index (RCI) wordt gebruikt om de baseline- en nametingen te analyseren. De RCI is een maat voor betrouwbare verandering. Hiermee kan worden nagegaan of de mate van verandering groter is dan wat op basis van onbetrouwbaarheid van de meetprocedure te wachten valt. De basisformule voor de RCI is

Hierbij staat X1 voor de score bij aanvang van de behandeling en X2 voor de score bij het einde ervan. Sdiff verwijst naar de standaardfout van het verschil tussen de voor- en nameting en kan rechtstreeks afgeleid worden uit de standaardfout van de meting (Se) volgens de volgende formules waarbij SD1 staat voor de standaarddeviatie van het meetinstrument en ‘rel’ voor de betrouwbaarheid ervan.

Se = SD1 √(1 – rel) 15

LENS-neurofeedback en ADHD Wanneer de RCI hoger is dan 1.96 is er sprake van een betrouwbare verandering die niet kan worden toegeschreven aan de onbetrouwbaarheid van de meetprocedure (Jacobson & Truax, 1991). De scores op de procesmetingen worden omgezet in Z-scores. Hierdoor wordt het mogelijk de scores op de BAP en de ADHD-RS met elkaar te vergelijken. De Z-scores worden grafisch weergegeven en afgezet tegen een betrouwbaarheidsinterval van 1.96. Er is sprake van een significante toe- of afname wanneer de scores op de procesmetingen buiten dit interval terechtkomen. Tenslotte worden de procesmetingen onderworpen aan een regressieanalyse, waarmee de bijbehorende trendlijnen bepaald kunnen worden. Deze procedure is niet geheel juist, omdat de assumptie van onafhankelijkheid wordt geschonden. De regressieanalyse geeft echter wel een indicatie van hoe het scoreverloop zich waarschijnlijk verder zou hebben ontwikkeld wanneer de behandeling van de respondent voortgezet zou zijn.

Resultaten Baseline vs. posttreatment De grafische weergaves van de voor- en nametingen afgezet tegen een 95% betrouwbaarheidsinterval en de gemiddelde score van de algemene bevolking zijn te vinden in Appendix C, Figuren 1 tot en met 3. De totaalscore op de SCL-90 is gedurende de behandeling gelijk gebleven, namelijk 125. De lijdensdruk is dus onveranderd. De respondent ervaart een hogere lijdensdruk dan de gemiddelde algemene bevolking (M = 118.28, SD = 32.38) en een lagere lijdensdruk dan poliklinische psychiatrische patiënten (M = 203.55, SD = 61.60). De score van de respondent valt op beide meetmomenten in het 95% betrouwbaarheidsinterval [53.52 ; 183.04]. De

16

LENS-neurofeedback en ADHD Reliable Change Index (RCI) bedraagt logischerwijs 0, er is immers niets veranderd in de score. Op verschillende subschalen van de SCL-90 wordt echter wel een verandering waargenomen waardoor wordt besloten deze ook aan een analyse te onderwerpen om zo te bepalen of het onderzoek wellicht invloed heeft gehad op bepaalde klachtgebieden. De veranderingen op de verschillende subschalen blijven echter binnen het 95% betrouwbaarheidsinterval en ook de RCI toont geen significante veranderingen aan. De klachten van de respondent zijn dus niet significant veranderd. Voor de RCI van de verschillende subschalen van de SCL-90 zie Tabel 5. De score op de SSRT is gedurende het onderzoek toegenomen met14.52 milliseconden. Op zowel de voor- als de nameting is de SSRT van de respondent hoger dan de SSRT van de gemiddelde bevolking (M = 174 ms, SD = 27 ms). Dit is in tegenstelling tot resultaten uit eerdere onderzoek. Hieruit bleek namelijk dat kinderen met ADHD een significant lagere stop-signaal reactietijd (SSRT) hebben dan kinderen met een normale ontwikkeling (Lubar & Lubar, 1984). Een mogelijke verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat de populatie van het betreffende onderzoek uit kinderen bestond en de resultaten moeilijk generaliseerbaar zijn naar volwassenen. De SSRT van de respondent blijft echter binnen het 95% betrouwbaarheidsinterval [120 ; 228]. De RCI bedraagt 0.72. Deze waarde is lager dan 1.96 en er dus geen sprake van een significante verandering. De gemiddelde regeltijd op de Bourdon-Vos is afgenomen met 0.91 seconden. Deze regeltijd ligt zowel bij de voor- als de nameting boven de gemiddelde regeltijd van de algemene normale bevolking (M = 10.3, SD = 1.3) en blijft binnen het 95% betrouwbaarheidsinterval [7.7 ; 12.9]. De RCI bedraagt 4.59, hetgeen groter is dan 1.96. Op basis van de RCI kan dus geconcludeerd worden dat er sprake is van een significante verandering. Hoewel de afname significant te noemen is blijft de gemiddelde regeltijd van de

17

LENS-neurofeedback en ADHD respondent buiten de normale populatie vallen. Dit betekent dat de klachten van de respondent verbeteren, maar niet geheel normaliseren. Er kan in ieder geval geconcludeerd worden dat de concentratie en volgehouden aandacht van de respondent significant verbeterd zijn. Een overzicht van de scores op de voor- en nametingen en de RCI is weergegeven in Tabel 4.

Procesmetingen Eén van de symptomen van ADHD is het niet opvolgen van aanwijzingen, er niet in slagen schoolwerk af te maken of verplichtingen op het werk na te komen. Dit symptoom kwam duidelijk naar voren tijdens het onderzoek. De respondent kreeg de opdracht dagelijks het gevoel van algemeen welbevinden van dat moment aan te duiden op een lijst van acht punten, de BAP. Het invullen hiervan neemt ongeveer twee minuten per dag in beslag. Daarnaast werd de respondent gevraagd wekelijks een korte vragenlijst in te vullen over de ADHD-klachten, de ADHD-RS. Dit kost elke week ongeveer vijf minuten. Het is de respondent niet gelukt zich aan deze afspraken te houden, waardoor er naast de voor- en nameting van de ADHD-RS slechts twee procesmetingen zijn. De dagelijkse vragenlijst is grotendeels niet ingevuld in week 1, 8, 9 en 10, van de overige weken zijn wel data beschikbaar. De scores op de BAP zijn omgezet naar Z-scores en grafisch weergegeven in Figuur 4 van Appendix C. Het scoreverloop ziet er op het eerste oog zeer divers uit, waardoor het bijna onmogelijk is relevante uitspraken te doen over het welbevinden van de respondent gedurende het onderzoek. Dit probleem is opgelost door een trendlijn te tekenen en te bekijken of deze lijn buiten het betrouwbaarheidsinterval valt. De eerste conclusie die op basis van deze trendlijn getrokken wordt is dat er sprake is van een afname van algemeen welbevinden. De scores van de respondent blijven echter binnen het betrouwbaarheidsinterval waardoor deze afname niet significant is. Wanneer de afname in algemeen welbevinden

18

LENS-neurofeedback en ADHD daadwerkelijk veroorzaakt wordt door de behandeling en de gesignaleerde trend wordt voortgezet zal er binnen korte tijd een significante afname van welbevinden waarneembaar zijn. De scores op de BAP kunnen onderverdeeld worden in negatieve en positieve items. Wanneer deze separaat geanalyseerd worden door middel van trendlijnen valt het op dat beide factoren afnemen. De afname van de positieve items (positieve items = -0.0522x + 13.783) is echter sterker dan de afname van de negatieve items (negatieve items = -0.0436x + 18.327), waardoor de totaalscore ook afneemt (totaalscore = -0.0958x + 32.111). Er zijn weinig procesmetingen beschikbaar van de ADHD-RS waardoor het niet zinvol is de scores te analyseren middels Z-scores dan wel trendlijnen. Voor de analyse van de ADHD-RS worden de scores afgezet tegen de cut-off score van zes. Er wordt hierbij een onderscheid gemaakt tussen de twee factoren, namelijk ‘aandachtstekort’ en ‘hyperactiviteit/impulsiviteit’. Een grafische weergave hiervan wordt weergegeven in Appendix C, Figuur 5 en 6. Op de baselinemeting behaalt de respondent een score van 6 op de factor ‘aandachtstekort’. In week 1 en 2 is deze score gedaald naar 2 en op de nameting behaalt de respondent slechts een 1 op de factor ‘aandachtstekort’. Op de factor hyperactiviteit/impulsiviteit behaalt de respondent op de baselinemetingen een score van 7. In week 1 is deze score gedaald naar 4 en stijg vervolgens naar 5 in week 2 en blijft hierna constant tot en met de nameting. In het hoofdonderzoek wordt een afname van 2 punten op de ADHD-RS gehanteerd als primaire uitkomstmaat. Op beide factoren behaalt de respondent van de N=1 studie deze uitkomstmaat. De scores op de nametingen blijken ook lager dan de cut-off score voor de diagnose ADHD.

19

LENS-neurofeedback en ADHD Discussie Deze studie is onderdeel van een grootschalig onderzoek. Het doel van dit hoofdonderzoek is het effect van LENS neurofeedbacktraining als behandeling van ADHD in kaart brengen. De hoofdstudie is pas korte tijd geleden van start gegaan waardoor er momenteel te weinig respondenten waren om bovengenoemde onderzoeksvraag te beantwoorden. Gezien het feit dat het onderzoek dubbelblind is zal de inhoud van de condities ook pas op het einde onthuld worden, waardoor het nog niet mogelijk was de verschillende groepen separaat te analyseren. Dit artikel beschrijft dan ook een N=1 studie welke geen antwoord geeft op de vraag of LENS neurofeedback werkzaam is bij de behandeling van ADHD, maar onderzoekt of er sprake is van een significante verandering bij dit specifieke individu. Na tien weken behandeling, waarvan niet bekend is of het een werkzame dan wel placebobehandeling betrof, kunnen er op basis van de vragenlijsten diverse uiteenlopende conclusies worden getrokken. In het hoofdonderzoek wordt een afname van 2 punten op de ADHD-RS gehanteerd als primaire uitkomstmaat. Op zowel de factor hyperactiviteit/impulsiviteit als de factor aandachtstekort behaalt de respondent deze uitkomstmaat. De scores op de nametingen blijken ook lager dan de cut-off score voor de diagnose ADHD. Wanneer louter gekeken wordt naar de scores op de ADHD-RS zou dus geconcludeerd kunnen worden dat de respondent op het einde van het onderzoek niet langer de diagnose ADHD heeft. Deze conclusie lijkt echter zeer voorbarig, omdat het ten eerste de vraag is waardoor deze afname in ADHD-klachten wordt veroorzaakt. Het is immers niet bekend welke behandelconditie de respondent genoten heeft. Ten tweede wordt deze conclusie getrokken op basis van scores afkomstig uit een zelfrapportage vragenlijst, terwijl voor de diagnose ADHD een klinisch oordeel noodzakelijk is. Na afloop van het onderzoek is er echter geen klinisch oordeel gegeven. Op basis van de ADHD-RS, ingevuld door de respondent, blijkt dat hij vindt dat zijn

20

LENS-neurofeedback en ADHD ADHD-klachten zijn afgenomen, zelfs dusdanig dat hij niet langer de cut-offscore voor ADHD behaalt. Deze door de respondent ervaren afname is wellicht belangrijker dan het antwoord op de vraag of hij nog langer het etiket ADHD opgeplakt krijgt. Het doel van iedere behandeling is immers dat de patiënt zich beter gaat voelen en een afname in zijn/haar klachten ervaart. Wanneer de patiënt minder ADHD-klachten ervaart zal hij mogelijk beter functioneren op verschillende levensgebieden en een hogere kwaliteit van leven ervaren. Hierbij dient nogmaals opgemerkt te worden dat het momenteel onduidelijk is welke conditie de patiënt heeft genoten, waardoor er geen uitspraken gedaan kunnen worden over mogelijke oorzaken van deze afname. Een gebrek aan gedragsinhibitie wordt beschouwd als het hoofdkenmerk van ADHD (Barkley, 2006; Sonuga-Barke, 2002). Gedragsinhibitie is in kaart gebracht middels de SSRT. De SSRT van de respondent is gestegen, maar deze stijging blijkt niet significant te zijn. De SSRT is zowel op de voor- als nameting bovengemiddeld. Dit is in overeenstemming met eerder onderzoek waaruit bleek dat kinderen met ADHD een langere SSRT hebben in vergelijking met de controlegroep (Oosterlaan, Logan, & Sergeant, 1998; Oosterlaan & Sergeant, 1998). De gemiddelde regeltijd op de Bourdon-Vos is afgenomen. Uit berekening van de RCI blijkt deze verandering significant te zijn. De concentratieproblemen van de respondent zijn dus significant verminderd en hij is beter in staat langdurig zijn aandacht te richten. De respondent scoort echter op beide metingen aanzienlijk hoger dan het gemiddelde. Dit gemiddelde is echter gebaseerd op een normtabel voor 17-jarigen, gezien er daarna geen normen meer beschikbaar zijn. Het behoeft geen uitleg dat het onterecht is een reactietijd van een 50-jarige man te vergelijken met de reactietijd van 17-jarigen. De Bourdon-Vos is geen geschikt onderzoeksinstrument voor de populatie behorende bij deze N=1 studie en het bijbehorende hoofdonderzoek. De Bourdon-Vos is ontwikkeld voor kinderen en jongeren van

21

LENS-neurofeedback en ADHD 6 t/m 17 jaar, terwijl een respondent van het huidige onderzoek minimaal 18 dient te zijn. Het verdient dan ook aanbeveling in vervolgonderzoek gebruik te maken van de BourdonWiersma test (Bourdon & Wiersma, 1902). Deze vragenlijst beoogt immers hetzelfde construct te meten als de Bourdon-Vos, maar is ontwikkeld voor kinderen en volwassenen van 10 tot 65 jaar en sluit hiermee veel beter aan bij de onderzoekspopulatie. Het algemeen welbevinden van de cliënt is gedurende het onderzoek afgenomen. Deze afname bleek echter niet significant te zijn. Wanneer de afname in algemeen welbevinden daadwerkelijk veroorzaakt wordt door de behandeling en de gesignaleerde trend wordt voortgezet zal er binnen korte tijd een significante afname van welbevinden waarneembaar zijn. De respondent ervaart een hogere lijdensdruk dan de gemiddelde bevolking en de lijdensdruk blijft gedurende het onderzoek onveranderd. Het is op dit moment niet mogelijk voornoemde effecten te verklaren, wegens het feit dat onbekend is welke conditie de respondent heeft genoten. Wanneer de respondent in de niet-werkzame behandelgroep heeft gezeten, zouden er naar verwachting geen effecten gevonden mogen worden. Wanneer de respondent de daadwerkelijke LENS-neurofeedback heeft gekregen zouden er positieve effecten gevonden moeten worden. De resultaten zijn echter zeer wisselend, waardoor er alleen gegist kan worden naar de conditie. Mogelijk spelen gebeurtenissen in het leven van de respondent en andere omstandigheden gedurende het onderzoek ook nog een belangrijke rol. Een nadere verklaring voor de effecten kan dus pas gegeven worden wanneer het dubbelblinde karakter van de hoofdstudie zal worden opgeheven. De scores op de vragenlijsten laten, met uitzondering van de SCL-90, duidelijk een verandering zien. Deze veranderingen blijken grotendeels niet significant te zijn. Wanneer de trends echter voortgezet zouden worden, zou een langdurigere behandeling mogelijk wel tot

22

LENS-neurofeedback en ADHD significante effecten geleid hebben. Het verdient dan ook aanbeveling in toekomstig onderzoek het aantal sessies te verhogen. De respondent bleek veel moeite te hebben met het bijhouden van de procesmetingen. In de hoofdstudie zou hierop meer controle moeten zijn, omdat er anders waardevolle informatie verloren gaat. De respondenten zouden bijvoorbeeld dagelijks per mail of sms herinnerd kunnen worden aan het invullen van de vragenlijsten. Deze N=1 studie heeft louter de vragenlijsten geanalyseerd. Het zou zeer interessant zijn ook de EEG-metingen gedurende de behandeling te bekijken om zo de effecten van de feedback op de verschillende hersengolven in kaart te brengen. Deze EEG’s zijn natuurlijk het meest boeiend wanneer bekend is aan welke conditie de respondent toebehoort. Het effect van respectievelijk placebobehandeling of LENS-neurofeedback op de hersengolven zou dan onderzocht kunnen worden. Dit artikel heeft zich voornamelijk gericht op eenvoudige statistische procedures om behandelresultaten van één respondent te objectiveren. Enerzijds is er in de praktijk weinig tijd voor omslachtige evaluatieprocedures, maar anderzijds is er vaak onduidelijkheid over effecten van een behandeling. Wanneer heeft een behandeling effect en hoe lang moet de behandeling nog voortgezet worden? Deze vragen kunnen eenvoudig en snel beantwoord worden middels objectieve analyses zoals de Reliable Change Index. Inburgering van deze en andere methoden in de geestelijke gezondheidszorg zou ertoe leiden dat een meer objectieve evaluatie mogelijk is. Hierdoor zouden onnodig langdurige behandelingen tot het verleden behoren. Er valt met basale statistische kennis veel meer eer te halen dan menig psycholoog of therapeut denkt.

23

LENS-neurofeedback en ADHD Literatuurlijst

Alderson, R.M., Rapport, M.C., & Kofler, M.J. (2007). Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and behavioral inhibition: A meta-analytic review of the stop-signal paradigm. Journal of Abnormal Child Psychology, 35, 745-758

Alderson, R.M., Rapport, M.D., Sarver, D.E., & Kofler, M.J. (2008). ADHD and behavioral inhibition: a re-examination of the stop-signal task. Journal of Abnormal Child Psychology, 36 (7), 989-998.

Allen, F. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders : DSM-IV. Washington, DC: American Psychiatric Association.

Arrindell, W.A., & Ettema, H. (1986). SCL-90: Handleiding bij een Multidimensionele Psychopathologie-Indicator. Lisse: Swets & Zeitlinger.

Barkley, R.A. (1997). Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: Constructing a unifying theory of ADHD. Psychological Bulletin, 121 (1), 65-94.

Barkley, R.A. (2006). Attention-deficit Hyperactivity Disorder: a handbook for diagnosis and treatment (3rd ed.). New York: Guilford

Bekker, E.M., Overtoom, C.C., Kenemans, J.L., Kooij, J.J., De Noord, I., Buitelaar, J.K., & Verbaten, M.N. (2005). Stopping and changing in adults with ADHD. Psychological Medicine, 35 (6), 807-816.

24

LENS-neurofeedback en ADHD Bourdon, B., & Wiersma, E.D. (1902). Bourdon-Wiersma Test. Groningen: Academisch Ziekenhuis, Afdeling klinische psychologie.

Burger, A.W. (1980). Handleiding bij de BAP-schaal. Utrecht, Vereniging voor Gedragstherapie.

Burger, A.W. (1981). Het rendement van een gedragstherapeutische praktijk in BAPeenheden. Gedragstherapeutisch Bulletin, 14 (2), 35-43.

Chronis, A.M., Heather, A.J., & Raggi, V.L. (2006). Evidence-based psychosocial treatments for children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. Clinical Psychology Review, 26 (4), 486-502.

Hermans, D., Eelen, P., & Orlemans, H. (2007). Inleiding tot de gedragstherapie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Hinkle, D.E., Wiersma, W., & Jurs, S.G. (2003). Applied statistics for the behavioral sciences. Boston: Houghton Mifflin.

Jacobson, N.S., & Truax, P. (1991). Clinical significance: A statistical approach to defining meaningful change in psychotherapy research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 12-19.

Kolb, B., & Whishaw, I.Q. (2006). An introduction to brain and behavior. New York: Worth.

25

LENS-neurofeedback en ADHD Kooij, J.J., Burger, H., Boonstra, A.M., Van Der Linden, P.D., Kalma, L.E., & Buitelaar, J.K. (2004). Efficacy and safety of methylphenidate in 45 adults with attentiondeficit/hyperactivity disorder: a randomized placebo-controlled double-blind cross-over trail. Psychological Medicine, 34 (6), 973-982.

Larsen, S. (2006). The Healing Power of Neurofeedback: the Revolutionary Lens Technique for Restoring Optimal Brain Function. Rochester, Vermont: Inner Traditions.

Lévesque, J., Beauregard, M., & Mensour, B. (2006). Effect of neurofeedback training on the neural substrates of selective attention in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: a functional magnetic resonance imaging study. Neuroscience Letters, 394 (3), 216221.

Lubar, J.O., & Lubar, J.F. (1984). Electroencephalographic biofeedback of SMR and beta for treatment of attention deficit disorders in a clinical setting. Biofeedback and Self Regulation, 9 (1), 1-23.

Monastra, V.J., Monastra, D.M., & George, S. (2002). The effects of stimulant therapy, EEG biofeedback, and parenting style on the primary symptoms of attention-deficit/hyperactivity disorder. Applied Psychophysiology and Biofeedback, 27 (4), 231-249.

Morris, G. B. (1993). A rational-emotive treatment program with conduct disorder and attention-deficit hyperactivity disorder adolescents. Journal of Rational-Emotive and Cognitive-Behavior Therapy, 11, 123−133.

26

LENS-neurofeedback en ADHD Mueller, H.H., Donaldson, C.C.S., Nelson, D.V., 7 Layman, M. (2001). Treatment of fibromyalgia incorporating EEG-Driven stimulation: a clinical outcomes study. Journal of Clinical Psychology, 57 (7), 933-952.

Ochs, L. (2006). The Low Energy Neurofeedback System (LENS): Theory, background, and introduction. Journal of Neurotherapy, 10, 5-39.

Oosterlaan, J., Logan, G.D., & Sergeant, J.A. (1998). Response inhibition in AD/HD, CD, comorbid AD/HD + CD, anxious, and control children: a meta-analysis of studies with the stop task. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 39 (3), 411-425.

Oosterlaan, J., & Sergeant, J.A. (1998). Effects of reward and response cost on response inhibition in AD/HD, disruptive, anxious and normal children. Journal of Abnormal Child Psychology, 26 (3), 161-174.

Pelham,W. E., Wheeler, T., & Chronis, A. (1998). Empirically supported psychosocial treatments for attention deficit hyperactivity disorder. Journal of Clinical Child Psychology, 27, 190−205.

Schoenberger, N.E., Shiflett, S.C., Esty, M.L., Ochs, L., & Matheis, R.J. (2001). Flexyx neurotherapy system in the treatment of traumatic brain injury: an initial evaluation. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 16 (3), 260-274.

Sonuga-Barke, E.J.S. (2002). Psychological heterogeneity in AD/HD – a dual pathway model of behaviour and cognition. Behavioural Brain Research, 130, 29-36

27

LENS-neurofeedback en ADHD

Vos, P.G. (1998). Bourdon-Vos test. Amsterdam: Harcourt Assessment B.V.

http://www.psyq.nl/Programma/ADHD-bij-volwassenen/faqadhd?view=/FAQ/PsyQ/ADHD/Algemeen/Percentage ADHD in de bevolking

28

LENS-neurofeedback en ADHD APPENDIX A Diagnostische criteria aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit

Diagnostisch criteria voor 314.xx Aandachtstekortstoornis met hyperacitiviteit (Attention-Deficit / Hyperactivity Disorder) (APA, 2000)*

A. Ofwel (1), ofwel (2): (1) Zes (of meer) van de volgende symptomen van aandachtstekort zijn gedurende ten minste zes maanden aanwezig geweest in een mate die onaangepast is en niet past bij het ontwikkelingsniveau: Aandachtstekort (a) Slaagt er vaak niet in voldoende aandacht te geven aan details of maakt achteloos fouten in schoolwerk, werk of bij andere activiteiten (b) Heeft vaak moeite de aandacht bij taken of spel te houden (c) Lijkt vaak niet te luisteren als hij/zij direct aangesproken wordt (d) Volgt vaak aanwijzingen niet op en slaagt er vaak niet in schoolwerk, karweitjes af te maken of verplichtingen op het werk na te komen (niet het gevolg van oppositioneel gedrag of van het onvermogen om aanwijzingen te begrijpen (e) Heeft vaak moeite met het organiseren van taken en activiteiten. (f) Vermijdt vaak, heeft een afkeer van of is onwillig zich bezig te houden met taken die een langdurige geestelijke inspanning vereisen (zoals school- of huiswerk) (g) Raakt vaak dingen kwijt die nodig zijn voor taken of bezigheden (bijvoorbeeld speelgoed, huiswerk, potloden, boeken of gereedschap) (h) Wordt vaak gemakkelijk afgeleid door uitwendige prikkels

29

LENS-neurofeedback en ADHD (i) Is vaak vergeetachtig bij dagelijkse bezigheden

(2) Zes (of meer) van de volgende symptomen van hyperactiviteit-impulsiviteit zijn gedurende ten minste zes maanden aanwezig geweest in een mate die onaangepast is en niet past bij het ontwikkelingsniveau: Hyperactiviteit (a) Beweegt vaak onrustig met handen of voeten, of draait in zijn/haar stoel (b) Staat vaak op in de klas of in andere situaties waar verwacht wordt dat men op zijn plaats blijft zitten (c) Rent vaak rond of klimt overal op in situaties waarin dit ongepast is (bij adolescenten of volwassenen kan dit beperkt zijn tot subjectieve gevoelens van rusteloosheid) (d) Kan moeilijk rustig spelen of zich bezighouden met ontspannende activiteiten (e) Is vaak ‘in de weer’ of ‘draaft maar door’ (f) Praat vaak aan een stuk door

Impulsiviteit (g) Gooit het antwoord er vaak al uit voordat de vragen afgemaakt zijn (h) Heeft moeite op zijn/haar beurt te wachten (i) Verstoort vaak bezigheden van anderen of dringt zich op (bijvoorbeeld mengt zich zomaar in gesprekken of spelletjes

B. Enkele symptomen van hyperactiviteit-impulsiviteit of onoplettendheid die beperkingen veroorzaken waren voor het zevende jaar aanwezig.

30

LENS-neurofeedback en ADHD

C. Enkele beperkingen uit de groep symptomen zijn aanwezig op twee of meer terreinen (bijvoorbeeld op school [of werk] en thuis).

D. Er moeten duidelijke aanwijzingen van significante beperkingen zijn in het sociale, school- of beroepsmatige functioneren.

E. De symptomen komen niet uitsluitend voor in het beloop van een pervasieve ontwikkelingsstoornis, schizofrenie of een andere psychotische stoornis en zijn niet eerder toe te schrijven aan een andere psychische stoornis (bijvoorbeeld stemminsstoornis, angststoornis, dissociatieve stoornis of een persoonlijkheidsstoornis).

Codering op basis van type: 314.01

Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit, gecombineerde type: indien gedurende de afgelopen zes maanden voldaan wordt aan zowel criterium A1 als A2

314.00

Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit, overwegend onoplettendheid type: indien gedurende de afgelopen zes maanden aan criterium A1 voldaan wordt maar niet aan criterium A2

314.01

Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit, overwegend hyperactief-impulsief type: indien gedurende de afgelopen zes maanden voldaan wordt aan criterium A2 maar niet aan criterium A1

Coderingsaanwijzing: Bij personen (in het bijzonder adolescenten en volwassenen) die

31

LENS-neurofeedback en ADHD momenteel symptomen hebben die niet meer voldaan aan alle criteria moet ‘Gedeeltelijk in remissie’ worden aangegeven. * Letterlijk overgenomen uit DSM-IV-TR.

32

LENS-neurofeedback en ADHD APPENDIX B Tabellen

Tabel 1 Inclusie- en exclusiecriteria Inclusiecriteria

Exclusiecriteria

ADHD RS-score ≥ 6/9

Comorbiditeit op As I of II van de DSM-IV-TR

Minimale leeftijd van 18

Relevante neurologische aandoening

jaar Relevante neurovasculaire aandoening Gelijktijdige farmacologische behandeling met psychotrope medicatie

Tabel 2 Meetmomenten Meetmoment

Instrumenten

Baselinemeting (week 0)

Klinisch interview, medicatiegebruik ADHD rating scale Bourdon-Vos test SCL-90 SSRT

Dagelijkse procesmeting (Week 3-13)

BAP Scale

Wekelijkse procesmeting (week 3-13)

ADHD Rating Scale

Nameting (week 13)

Klinisch interview, medicatiegebruik ADHD rating scale

33

LENS-neurofeedback en ADHD Bourdon-Vos test SCL-90 SSRT

Tabel 3 Behandelrapportage case-study Week

Afspraak en datum

Inhoud behandeling

Week 1

Afspraak 1 26-01-2010

Offset-meting.

Afspraak 2 27-01-2010

Map gemaakt voor de punten: FP1, F7, T3, T5, O1, O2, OZ, T6, T4, F8, FP2, F3, C3, P3 en PZ.

Week 2

Afspraak 3 01-02-2010

Map gemaakt voor de punten: CZ, FZ, F4, C4, P4. Feedback gegeven op de punten: OZ, FP1, O1, P3, T6, T5, FP2.

Afspraak 4 03-02-2010

Feedback gegeven op de resterende punten: C4, O2, F7, FZ, F3, F8, FP1, C3, F4, CZ, T3, T4, PZ, P4.

Week 3

Afspraak 5 09-02-2010

Nieuwe map gemaakt voor de punten: O1, F8, T6, FP, T5, F7, F3, FP2, P4, FP1, 34

LENS-neurofeedback en ADHD F4, CZ, FZ, PZ, T3, OZ, T4, P3, C3, O2, C4. Afspraak 6 11-02-2010

Feedback gegeven, onbekend welke punten.

Week 4

Afspraak 7 16-02-2010

Feedback gegeven, onbekend welke punten. De zwarte elektrode bleek los te zitten, waardoor de software foutmeldingen geeft en drie punten niet opslaat.

Afspraak 8 17-02-2010

Feedback gegeven op vier resterende punten.

Week 5

Afspraak 9 23-02-2010

Nieuwe map gemaakt voor eerste zeven punten.

Afspraak 10 24-02-2010

Map afgerond met de laatste zeven punten. Er blijken echter enkele punten niet te zijn gemeten.

Week 6

Afspraak 11 02-03-2010

Map afgerond met de ontbrekende punten.

Afspraak 12 03-03-2010

Feedback gegeven op de punten: FP2, C3, C4, CZ, F4, O2, FP1

Week 7

Afspraak 13 09-03-2010

Feedback gegeven op de punten: T6, P4, FP, PZ, F8,

35

LENS-neurofeedback en ADHD O1, en F3. Afspraak 14 10-03-2010

Feedback gegeven op de punten: FZ, P3, T3, F7, T4, T5 en OZ.

Week 8

Afspraak 15 15-03-2010

Nieuwe map gemaakt voor de punten: O1, OZ, F7, F8, T6, FP en FP1

Afspraak 16 18-03-2010

Map gemaakt voor de punten: FZ, P3, C3, T4, F4, F3 en CZ

Week 9

Afspraak 17 23-03-2010

Map afgerond met de punten: O2, T3, T5, FP2, C4, PZ en P4

Afspraak 18 24-03-2010

Feedback gegeven op de punten: O1, O2, FP, OZ, FZ, T6 en FP2

Week 10

Afspraak 19 30-03-2010

Feedback gegeven op de punten: F3, F4, F7, T5, CZ, F8, P3

Afspraak 20 01-04-2010

Feedback gegeven op de punten: P4, C3, T3, T4, FP1, PZ, C4.

36

LENS-neurofeedback en ADHD Tabel 4 Scores baseline en posttreatment en RCI Vragenlijst

Voormeting Nameting

Verschil

RCI

Significante verandering

SCL-90 totaal

125

125

0

0

SSRT

206.69 ms

221.21 ms 14.52 ms 0.72

Nee

Bourdon-Vos (gemiddelde

12.73 s

11.82 s

Ja

-0.91 s

Nee

-4.59

regeltijd)

Tabel 5 RCI Subschalen SCL-90 Subschaal

Voormeting

Nameting

Verschil

RCI

Significante verandering

Agorafobie

13

14

1

0.46

Nee

Angst

7

7

0

0

Nee

Depressie

19

23

4

1.25

Nee

Somatische klachten

13

15

2

0.64

Nee

Insufficiëntie van denken en

17

14

-3

-1.21

Nee

32

30

-2

-0.62

Nee

Hositiliteit

8

7

-1

-0.69

Nee

Slaapproblemen

3

4

1

0.69

Nee

handelen Wantrouwen en interpersoonlijke sensitiviteit

37

LENS-neurofeedback en ADHD APPENDIX C Grafische weergave van de voor-, proces- en nametingen

Figuur 1 SCLSCL -90 Totaalscore 200 180 160 140

Sc ore

120

125 118,28

125 118,28

100

Respondent Gemiddelde algemene bevolking

80

95% betrouwbaarheidsinterv al 60 40 20 0 Baseline

Posttreatment Tijd

Figuur 2 SSRT 250

221,210442 200

206,688633

SSRT in ms

174

174

150

Respondent

Gemiddelde 100 95% betrouwbaarheidsinterval 50

0 Baseline

Posttreatment Tijd

38

LENS-neurofeedback en ADHD

Figuur 3 BourdonBourdon-Vos 14 12,72727273 12 11,81818182 10,3

10

10,3

Gemiddelde regeltijd

Respondent 'Norm alen'

8

95% betrouwbaarheidsinterval

6

4

2

0 Baseline

Posttreatment

Tijd

Figuur 4 BAP

Negatieve items Positieve items

40

Totaalscore 35 Trendlijn 30 y = -0,095x + 32,11

Score

25

20 y = -0,043x + 18,32

15

y = -0,052x + 13,78

10

5

0 Ti jd

39

LENS-neurofeedback en ADHD

Figuur 5 ADHDADHD-RS Aandachtstekort 6 5 Sc ore

4 3 2 1

Respondent

0 Cut-off score

Tijd

Figuur 6 ADHDADHD-RS Hyperactiviteit/ Hyperactiviteit/Impulsiviteit 8 7 6

Sc ore

5 4

Respondent

3

Cut-off score

2 1 0

Tijd

40