Neurofeedback als behandeling voor ADHD bij volwassenen? Bron:Netwerk Nieuwsbrief 2006, nummer 2
Anne van Lammeren Psychiater, Universitair Centrum voor Psychiatrie, UMC Groningen Vorig jaar organiseerde de Groningse afdeling van Impuls een avond over niet-reguliere behandelingen voor ADHD. Uit de grote opkomst bleek veel interesse voor alternatieve behandelingen. Buiten het medische circuit worden veel niet- reguliere behandelingsvormen aangeboden. Patiënten en collega’s vragen zich vaak af wat deze inhouden en of ze effectief kunnen zijn. Een van de niet-reguliere behandelingen is neurofeedback. Op diverse websites van aanbieders van neurofeedback worden hoge verwachtingen gewekt. Men stelt dat met 20 tot 40 sessies van minimaal 30 minuten de helft van de mensen met ADHD van hun klachten af zijn; na 60 sessies zou dat 85% zijn (Neurofeedback Instituut Nederland; http://www.neurofeedback.nl/adhd.htm). Dit zou betekenen dat neurofeedback ongeveer net zo effectief is als methylfenidaat. Voor patiënten die weerstand hebben tegen medicatie of die de medicatie niet verdragen zou neurofeedback een goed alternatief zijn. Om een juist advies te kunnen geven is het voor een behandelaar van belang te weten of deze uitspraken ook wetenschappelijk onderbouwd zijn. In een overzichtsartikel van Baumgartel (1999) over alternatieve en controversiële behandelingen voor ADHD, wordt geconcludeerd dat biofeedback de kernsymptomen van ADHD niet verandert, maar wel ondersteunend kan zijn om meer grip te krijgen op de symptomen. Hieruit volgt de vraag welke plaats neurofeedback inneemt in de behandeling voor volwassen patiënten met ADHD en in welke mate dit wetenschappelijk onderbouwd is. Wat is neurofeedback? Neurofeedback is een methode waarbij men informatie krijgt over de eigen hersenactiviteit. De methode maakt gebruik van de principes van biofeedback, waarbij de patiënt direct feedback krijgt over de hersengolven en -ritmen. De hersenactiviteit wordt gemeten met een elektro-encefalogram (EEG), en zichtbaar gemaakt op het scherm van een computer, ondersteund met geluiden. Met behulp van een trainer leert men hoe verschillende hersengolven en -ritmen weer in het juiste activiteitspatroon te brengen. Er wordt gebruik gemaakt van een soort video game-spelletje (Pacman), waarbij de patiënt meteen beloond wordt als de hersenactiviteit in een normaal patroon komt; meestal betekent dit bij mensen met ADHD dat de theta -ritmen verminderen en de beta- ritmen toenemen. De trainer kan de drempel voor de beloning beïnvloeden. Het doel is bewust te worden van hoe een normaal EEG patroon “voelt”. Hierdoor zouden aandachtsfuncties beter worden gereguleerd. Om effect te bereiken moet men twintig tot veertig wekelijkse trainingssessies doorlopen van minimaal 30 minuten. Achtergronden van neurofeedback Onderzoek door psychofysioloog J. Lubar (1976) toonde aan dat de EEG’s van kinderen met ADHD verschillen van die van kinderen zonder ADHD. Met kwantitatieve EEG’s (QEEG) werden bij herhaling verschillen in de prefrontale gebieden en frontale kwabben
gevonden bij kinderen met ADHD, waarbij er sprake was van elektrofysiologische “slowing”. Met corticale “slowing” wordt minder beta-ritme en een overmaat van theta ritme bedoeld en relatief weinig sensomotorisch ritme (SRM). Er zijn uitgebreide databases aangelegd, gebruikmakend van QEEG om te trachten psychiatrische aandoeningen te identificeren d.m.v. de hersengolven. De specificiteit van het diagnostische gebruik van een QEEG bij ADHD bleek 86%, en de sensitiviteit 98%. Dat betekent dat 86% van de mensen die gediagnosticeerd waren met ADHD ook met QEEG als zodanig geïdentificeerd werden, en dat QEEG in 98% van de patiënten zonder ADHD dit ook juist beoordeelde. Vervolgens werden diverse neurofeedback behandelprotocollen ontwikkeld voor patiënten met ADHD met hypo-arousal of hyperarousal in de frontale en corticale gebieden. Geïnteresseerden kunnen deze protocollen vinden in het artikel van Monastra et al (2005). Monastra beschrijft in een eerder artikel (2001) op heldere wijze het proces dat de onderzoekers doorlopen hebben om de validiteit van de QEEG te onderzoeken en het juiste onderzoeksdesign te vinden. Deze zoektocht werd gecompliceerd doordat ADHD een klinische diagnose is en door de frequente co-morbiditeit. Bovendien werd bij herhaling, ook door andere onderzoekers bij een kleine groep van 10%-15% van de kinderen met ADHD geen corticale “slowing” gevonden, maar eerder “hyperarousal”. De hypothese die nog onderzocht wordt, is dat dit mogelijk een subgroep is van kinderen met ADHD die niet reageert op behandeling met stimulantia (Chabot & Serfontaine 1996; Clarke 2001). Wetenschappelijk onderzoek Het meeste onderzoek is in de Verenigde Staten verricht bij kinderen en adolescenten. In Europa is nog vrijwel geen onderzoek verricht. De trainings-protocollen werden onderzocht in case-studies Case-studies zijn nodig om een eerste indruk te krijgen van effectiviteit en veiligheid van een nieuwe behandeling. De resultaten waren over het algemeen positief en er werden weinig bijwerkingen gemeld (Monastra et al, 2005, Butnik, 2005). Net zoals bij het onderzoek naar de effectiviteit van psychotherapie, is het niet eenvoudig een goed onderbouwd onderzoeksdesign te vinden waarbij ook rekening gehouden wordt met de non-specifieke factoren van een behandeling. Er zijn thans vijf gecontroleerde studies gepubliceerd bij kinderen en adolescenten (zie tabel). Onderzoekers
Aantal deeln. en leeftijd
Controle groep
Sessies
Rossiter & la Vaque 1995
N=46 8-12 jaar
3-5 per week Totaal 20
Linden et al 1996
N=18 5-15 jaar
Carmody et al 2001
N=16 8-10 jaar
Nietgerandomiseerd, vergeleken met stimulantia Gerandomiseerd, vergeleken met wachtlijstgroep Gerandomiseerd, vergeleken met wachtlijstgroep
2 per week Totaal 40 3- 4 per week Totaal 36-48
Monastra et al 2002 N=100 6-19 jaar
Fuchs et al 2003
N=34 8-12 jaar
Nietgerandomiseerd, vergeleken met methylfenidaat Nietgerandomiseerd, vergeleken met methylfenidaat
1 per week Totaal 34-50
3 per week Totaal 36
In tegenstelling tot de case-studies hebben deze studies de effecten van neurofeedback vergeleken met andere behandelvormen, waaronder medicatie, of werd vergeleken met een wachtlijst groep, waarin geen behandeling werd gegeven. In alle studies had neurofeedback een positieve invloed op de kernsymptomen van ADHD op de korte termijn, en wel even goed of soms nog beter dan met methylfenidaat. Hierbij moet worden aangetekend dat neurofeedback werd gegeven in een specifieke groep kinderen met zeer ervaren trainers, waardoor er weinig uitval was. Bovendien werd niet duidelijk of de medicatie in een adequate dosering was gegeven. Nonspecifieke factoren (zoals de kennis, ervaring en betrokkenheid van de trainer, de motivatie en verwachtingen van de patiënt) werden buiten beschouwing gelaten.Gemeten direct na behandeling zijn de resultaten hoopgevend. Nu zijn nog gerandomiseerde, dubbelblinde studies nodig, die rekening houden met de nonspecifieke factoren en waarbij gebruik wordt gemaakt van placebo (neurofeedback)behandelingen. De Association for Applied Psychophysiology & Biofeedback (AAPB) en the International Society for Neuronal regulation (ISNR) hebben richtlijnen (La Vaque et al., 2002) gepubliceerd waarin vijf niveaus worden onderscheiden in de effectiviteit van biofeedback. Deze variëren van “empirisch niet ondersteund” (level 1) tot “effectief en specifiek” (level 5). Door de hoopvolle eerste resultaten, maar het ontbreken van methodologisch goed onderzoek, valt de behandeling van ADHD met neurofeedback volgens de richtlijnen onder level 3, “waarschijnlijk effectief”.
Bijwerkingen In de gecontroleerde en case-studies werden geen bijwerkingen gemeld. In de praktijk wordt echter vermeld dat gelijktijdig gebruik van stimulantia en neurofeedback kan leiden tot toegenomen prikkelbaarheid, stemmingsstoornissen en hyperactiviteit (Lubar 2003, Monastra 2003). Door 1-3% worden hoofdpijn en duizeligheid gemeld.
Kosten De kosten van neurofeedback variëren. Een intake kost 50-300 euro, waarna er per sessie wordt betaald (variërend van 85-100 euro). Gezien het grote aantal sessies (40) kunnen de kosten hoog oplopen. Vergoeding door de verzekering is in sommige gevallen mogelijk en met het persoonsgebonden budget kan soms een gedeelte van de behandeling bekostigd worden.
Conclusies
Op websites worden uitspraken gedaan dat neurofeedback een effectieve behandeling is voor ADHD. Echter vanuit wetenschappelijk onderzoek en ook vanuit de vereniging die zich bezig houden met biofeedback (de AAPB en de ISNR) blijkt deze veronderstelling niet wetenschappelijk onderbouwd. Tot nu toe zijn de eerste resultaten bij kinderen met ADHD hoopvol, maar er zijn nog veel vragen die beantwoord moeten worden. Het is een positieve ontwikkeling dat de psychofysiologen bezig zijn methodologisch goede onderzoekdesigns te ontwikkelen waarmee het effect van neurofeedback beter gemeten kan worden. Volwassenen met ADHD zijn tot op heden nog nauwelijks onderzocht met neurofeedback. Het is de vraag of de resultaten bij kinderen gegeneraliseerd kunnen worden naar volwassenen. De komende jaren zullen de resultaten bekend worden en dan kan ook beoordeeld worden of en welke plek neurofeedback kan innemen in de behandeling van ADHD bij kinderen en volwassenen. Op dit moment is het raadzaam om terughoudend te zijn met deze behandeling omdat: - er geen onderzoek bij volwassenen met ADHD is gedaan dat aantoont dat neurofeedback effectief is; - de lange termijn effecten niet bekend zijn; - de invloed van neurofeedback op comorbide stoornissen, die veelvuldig voorkomen bij ADHD, niet bekend zijn; - er hoge kosten aan verbonden zijn; - de tijdsinvestering groot is. Neuromatrix van het EEG: chaotisch tijdens waaktoestand (bovenaan), en periodiek (minder complex) tijdens diepe slaap. Bron: Neuromatrix neurofeedback TM
Referenties Baumgartel, A.(1999). Alternative and controversial treatments for attention deficit/ hyperactivity disorder. Pediatric Clin. North America, October;46(5):977-92 Butnik, S. M. (2005). Neurofeedback in adolescents and adults with attention deficit hyperactivity disorder. JCLP/In session. Wiley periodicals 2005. Carmody, D. P., Radvanski, D. C., Wadhwani, S., Sabo, M. J., & Vergara, L. (2001). EEG biofeedback training and attention-deficit/hyperactivity disorder in an elementary school setting. Journal of Neurotherapy, 43(3),5–27. Chabot, R. A., Merkin, H., Wood, L. M., Davenport, T. L., & Serfontein, G. (1996). Sensitivity and specificity of QEEG in children with attention deficit or specific developmental learning disorders. Clinical Electroencephalography,27, 26–34. Clarke, A. R., Barry, R. J., McCarthy, R., & Selikowitz, M. (2001). Electroencephalogram differences in two subtypes of attention-deficit/hyperactivity disorder. Psychophysiology, 38, 212–221. Fuchs, T. ,Birbaumer, N., Lutzenberger, W., Gruzelier, J.H., & Kaiser, J., (2003). Neurofeedback treatment for attention deficit/ hyperactivity disorder in children: a comparison with methylphenidate. Applied Psychophysiology and Biofeedback, 28(1), 112.
LaVaque, T. J., Hammond, D. C., Trudeau, D., Monastra, V. J., Perry, J., & Lehrer, P. (2002). Template for developing guidelines for the evaluation of the clinical efficacy of psychophysiological interventions. Applied Psychophysiology and Biofeedback, 27(4), 273–281. Linden, M., Habib, T., & Radojevic, V. (1996). A controlled study of the effects of EEG biofeedback on cognition and behavior of children with attention deficit disorder and learning disabilities. Biofeedback and selfregulation, 21 (1), 35-49. Lubar, J. F., & Shouse, M. N. (1976). EEG and behavioral changes in a hyperkinetic child concurrent with training of the sensorimotor rhythm (SMR): A preliminary report. Biofeedback and Self Regulation, 1, 293–306. Lubar, J. F. (2003). Neurofeedback for the management of attention deficit disorders. In M. S. Schwartz & F. Andrasik (Eds.), Biofeedback: A practitioner’s guide (3rd ed., pp. 409–437). New York: Guilford Press. Monastra, V. J., Lubar, J. F., & Linden, M. (2001). The development of a quantitative electroencephalographic scanning process for attention deficit-hyperactivity disorder: Reliability and validity studies. Neuropsychology,15, 136–144. Monastra,,V. J., Monastra, D.M., & George, S. (2002). The effects of stimulant therapy, EEG biofeedback, and parenting style on the primary symptoms of attentiondeficit/hyperactivity disorder. Applied Psychophysiologyand Biofeedback, 27(4), 231– 249. Monastra, V. J. (2003). Clinical applications of electroencephalographic biofeedback. In M. S. Schwartz & F. Andrasik (Eds.), Biofeedback: A practitioner’s guide (3rd ed., pp. 438–463). New York: Guilford Press. Monastra, V.J., Lynn, S., Linden, M., Lubar, J.F., Gruzelier, J. & LaVaque, J.T.(2005). Electroencephalographic biofeedback in the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder. Applied psychophysiology and biofeedback, Vol. 30, No. 2, june 2005. Rossiter, T. R., & LaVaque, T. J. (1995). A comparison of EEG biofeedback and psychostimulants in treating attention deficit/hyperactivity disorders. Journal of Neurotherapy, 1, 48–59.
