Lampiran 1
Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian ( Informed Concent ) Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kejadian Skabies pada Santri di Pondok Pesantren Saya yang bernama Saipul Bahri Tanjung / 081121051 adalah mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang melakukan penelitian tentang “Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kejadian Skabies pada Santri di Pondok Pesantren” Manfaat dari penelitian ini adalah sebagai masukan dan pendidikan kesehatan sehingga dengan adanya penelitian ini pengetahuan Adik dapat bertambah dan dapat mencegah penyakit skabies sedini mungkin. Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan Adik untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Selanjutnya saya mohon kesediannya untuk mengisi kuisioner dengan jujur dan apa adanya. Jika bersedia, silahkan menandatangani lembar persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan Adik. Partisipasi Adik dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga bebas untuk mengundurkan diri
setiap saat tanpa sanksi apapun. Identitas Adik dan
semua informasi yang Adik berikan akan dirahasiakan dan hanya akan digunakan untuk keperluan penelitian ini. Terimakasih atas partisipasi Adik dalam penelitian ini.
Medan,
Peneliti
Juni 2010
Responden
SAIPUL BAHRI TANJUNG
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2 Kuesioner Penelitian
Berikut ini adalah data tentang diri Adik. Harap Adik isi dengan benar. Oleh karena itu, Adik boleh tidak mencantumkan nama asli, cukup inisial saja.
Petunjuk : •
Berilah tanda (√ ) pada kotak pilihan yang sesuai dengan jawaban Adik!
I. DATA DEMOGRAFI 1. Usia
: .........Tahun (tuliskan)
2. Jenis Kelamin
: 1.
3. Kelas
: 1.
4. Agama
: 1.
5. Asal Daerah
: ........................ (sebutkan)
6. Suku
:
Laki-laki 2.
3.
Islam 2.
2.
Wanita
4.
5.
6.
Lainnya
1.
Batak
2.
Minang
3.
Jawa
4.
Aceh
5.
Lain-lain, sebutkan..........................
Universitas Sumatera Utara
Pernyataan tentang Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Kejadian Skabies pada Santri di Pondok Pesantren. Petunjuk pengisian : Berikan tanda cheklist ( √ ) pada pada kolom jawaban yang tersedia dibawah ini dengan situasi dan kondisi yang anda alami, dimana TP : tidak pernah, KD : kadang-kadang, SR : sering dan SL : selalu. No 1. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Pernyataan TP Saya mandi dua sampai tiga kali setiap hari Saya mandi dengan menggunakan sabun Saya mandi saling bersentuhan dengan teman karena ruang mandi sempit Saya memotong kuku jika sudah panjang Saya membersihkan kuku dengan menyikat atau menggunakan sabun Saya menggunakan alas kaki yang kering setiap hari Saya saling bertukar alas kaki dengan teman-teman Saya membersihkan alat genital saat mandi Saya membersihkan alat genital setiap selesai BAB/BAK dengan sabun Saya mengganti pakaian dalam sehabis mandi Saya mengganti pakaian sehabis mandi Saya menjemur pakaian dibawah sinar matahari Saya saling tukar pakaian dengan teman sekamar Saya menggunakan handuk bersama-sama saat mandi Saya menjemur kasur dibawah sinar matahari dua minggu sekali Saya berobat ke klinik jika terkena skabies Saya membuka jendela setiap pagi Saya membersihkan kamar setiap hari Saya tidur satu ruangan beramai-ramai karena ruangan padat Saya tidur berpindah-pindah sesuai kemauan Saya mandi dengan air yang berada di bak besar Saya tidak mandi jika sakit Saya dibantu teman membersihkan diri jika sakit Saya meminjam sabun mandi jika kehabisan sabun mandi Saya mandi tidak menggunakan sabun karena tidak ada uang
KD
SR
SL
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3 ANGGARAN BIAYA PENELITIAN Biaya yang diperlukan dalam penelitian ini diperkirakan sebesar Rp. 880.000,-. Demikian perincian sebagai berikut :
No
Keterangan
Jumlah
1
Pengetikan dan print proposal s/d skripsi
Rp. 160.000,-
2
Fotokopi bahan dan beli buku
Rp. 250.000,-
3
Rp. 40.000,-
4
Pengambilan data ke Poliklinik Pesantren Ar-Raudhatul Hasanah Medan Penggandaan proposal 5 buah @ Rp. 6.000,-
5
Pembelian Flashdisk
Rp. 90.000,-
6
Fotokopi Informed Conset dan kuisioner
Rp. 20.000,-
7
Penggandaan hasil laporan penelitian 5 buah @ Rp.20.000,-
Rp. 30.000,-
Rp. 100.000,-
8
Biaya transportasi
Rp. 120.000,-
9
Biaya tidak terduga
Rp. 70.000,Total biaya
Rp. 880.000,-
Universitas Sumatera Utara
CURICULUM VITAE
DATA PRIBADI Nama
: SAIPUL BAHRI TANJUNG
Tempat / Tgl lahir
: Sei Rakyat / 10 Desember 1985
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Kewarganegaraan
: Indonesia
Alamat
: Jl. Perjuangan Gg. Cipto No. 34 C Medan
No. HP
: 085261600844
RIWAYAT PENDIDIKAN 1. 1992-1998
: SD Negeri 116251 Kota Pinang
2. 1998-2001
: SMP Negeri 3 Kota Pinang
3. 2001-2004
: SMU Negeri 14 Medan
4. 2005-2008
: D-III Keperawatan FK USU Medan
5. 2008
: S1-Ekstensi Keperawatan USU Medan
Universitas Sumatera Utara
