LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN HUBUNGAN IBU HAMIL PEROKOK PASIF DENGAN BERAT BADAN BAYI YANG DILAHIRKAN DI RSUD Dr.PIRNGADI MEDAN
Saya yang bernama Intan syahriana hsb Nim 131121054 adalah mahasiswa fakultas keperawatan Universitas Sumatera Utara jalur B. Saat ini saya sedang melakukan penelitian, penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Untuk keperluan tersebut dan agar tercapainya tujuan dari penelitian ini, yaitu untuk mengetahui hubungan ibu hamil perokok pasif dengan berat badan bayi yang dilahirkan. Saya selaku peneliti mengaharapkan partisipasi saudari sebagai responden dalam penelitian ini dan sebagai bukti shahih dalam penelitian. Partisipasi saudari dalam penelitian ini bersifat suka rela. Apabila saudara bersedia menjadi responden dalam penelitian saya, maka saudari dipersilahkan menandatangani formulir dibawah ini. Apabila saudari tidak menginginkan menjjadi responden dalam penelitian saya, saudara berhak menolak dan tidak ikut serta dalam penelitian ini. Terima kasih atas partisipasi saudari untuk penelitian ini.
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Telp/Hp
:
Setelah saya mendapat penjelasan dari peneliti tentang penelitian “Hubungan ibu hamil perokok pasif dengan berat badan bayi yang dilahirkan di Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Pirngadi Medan. Maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut.
Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya. Medan,
(
2014
)
LEMBAR IDENTITAS RESPONDEN PENELITIAN HUBUNGAN IBU HAMIL PEROKOK PASIF DENGAN BERAT BADAN BAYI YANG DILAHIRKAN DI RSUD Dr.PIRNGADI MEDAN
Petunjuk pengisian : Isilah data yang tersedia sesuai dengan identitas responden.
Data Demografi Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Umur kehamilan
:
GPA
:
Pekerjaan
:
Lembar kuesioner perokok pasif 1. Apakah dalam satu bulan terakhir ini ibu merokok? a.Ya b.Tidak 2. Apakah ibu bekerja di tempat dengan paparan asap rokok yang tinggi? a. Ya b. Tidak 3. Jika jawaban No.2 Ya, sudah berapa lama ibu bekerja ditempat tersebut? …………tahun…………..bulan 4. Apakah dalam satu bulan terakhir ini bu terpapar asap rokok ditempat umum (kendaraan umum, café, restaurant, mall, dan lain-lain) a. Ya b.Tidak 5. Jika jawaban No. 4 Ya, berapa hari dalam satu minggu ibu terpapar asap rokok ditempat umum tersebut? …………….hari. 6. Jika jawaban No. 4 Ya, apakah lamanya ibu terpapar asap rokok di tempat umum tersebut lebih dari 15 menit tiap harinya?
a.Ya b. Tidak 7. Apakah ditempat tinggal yang ibu tempati (serumah) ada yang memiliki kebiasaan merokok? a. Ya….orang b. Tidak 8. Jika jawaban No. 7 Ya, sudah berapa lama orang tersebut memiliki kebiasaan merokok? ……………..tahun. 9. Jika jawaban No. 7 Ya, rata-rata berapa batang yang perokok tersebut konsumsi dalam sehari? ……….batang 10. Jika jawaban No.7 Ya, dalam sehari, berapa jam rata-rata perokok tersebut merokok di dalam rumah ? ……………Jam 11. Jika jawaban No. 7 Ya, berapa hari dalam satu minggu ibu terpapar asap rokok di lingkungan rumah ibu? ……………hari
12. Jika jawaban No. 7 Ya , apakah lamanya ibu terpapar asap rokok lebih dari 15 menit tiap harinya? a. Ya b. Tidak 13. Jika jawaban No. 12 Ya, berapa hari dalam satu minggu ibu terpapar asap rokok yang ibu hirup dilingkungan rumah ibu? ……………………hari.
LEMBAR OBSERVASI BAYI BERAT LAHIR RENDAH
PETUNJUK PENGISIAN 1. Beri tanda check list (√) pada kolom yang telah tersedia. No
1.
Pernyataan
Jumlah berat badan bayi lahir
Berat badan bayi (gram) >2500 1500-
1000-
< 1000
gram
2500
1500
gram
gram
gram
Correlation
Correlations Statusperokokpasi Beratbadanbayi f Pearson Correlation Statusperokokpasif
Sig. (2-tailed) N
Beratbadanbayi
1
0,40 .000
12
12
Pearson Correlation
0,40
1
Sig. (2-tailed)
.000
N
12
12
P1 Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid
Tidak
Missing
System
Total
12
92.3
1
7.7
13
100.0
100.0
100.0
P2 Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid
Tidak
4
30.8
33.3
33.3
Ya
8
61.5
66.7
100.0
12
92.3
100.0
1
7.7
13
100.0
Total Missing
System
Total
P3 Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid
Tidak
4
30.8
33.3
33.3
Ya
8
61.5
66.7
100.0
12
92.3
100.0
1
7.7
13
100.0
Total Missing
System
Total
P4 Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid
Ya
Missing
System
Total
12
92.3
1
7.7
13
100.0
100.0
100.0
P5 Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid
Ya
Missing
System
Total
12
92.3
1
7.7
13
100.0
100.0
100.0
P6 Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid
Tidak
4
30.8
33.3
33.3
Ya
8
61.5
66.7
100.0
12
92.3
100.0
1
7.7
13
100.0
Total Missing
System
Total
P7 Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid
Ya
Missing
System
Total
12
92.3
1
7.7
13
100.0
100.0
100.0
P8 Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid
Ya
Missing
System
Total
12
92.3
1
7.7
13
100.0
100.0
100.0
P9 Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid
Ya
Missing
System
Total
12
92.3
1
7.7
13
100.0
100.0
100.0
P10 Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid
Ya
Missing
System
Total
12
92.3
1
7.7
13
100.0
100.0
100.0
P11 Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid
Ya
Missing
System
Total
12
92.3
1
7.7
13
100.0
100.0
100.0
P12 Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid
Ya
Missing
System
Total
12
92.3
1
7.7
13
100.0
100.0
100.0
P13 Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid
Ya
Missing
System
Total
12
92.3
1
7.7
13
100.0
100.0
100.0
MASTER DATA HASIL PENELITIAN No Umur
pekerjaan
status perokok
BB Bayi
PP1
PP2
PP3
PP4
BBLR
1
36
IRT
Perokok Pasif
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
2
20
Tani
Perokok Pasif Normal Tidak
Tidak
Tidak
Ya
3
25
Tidak
Tidak
Ya
4
28
Perokok Pasif Normal Tidak Perokok pasif Normal Tidak Wiraswasta BB sangat Perokok Pasif rendah Tidak Tani
Tidak
Tidak
Ya
IRT
5
16
Tidak
Tidak
Ya
6
16
IRT
Perokok Pasif
BBLR
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
7
37
IRT
Perokok Pasif
BBLR
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
8
24
Tani
Perokok Pasif Normal Tidak
Tidak
Tidak
Ya
9
29
IRT
Perokok Pasif Normal Tidak
Tidak
Tidak
Ya
10
28
IRT
Perokok Pasif Normal Tidak
Tidak
Tidak
Ya
11
29
Wiraswasta Perokok Pasif Normal Tidak
Tidak
Tidak
Ya
12
35
Tidak
Tidak
Ya
Tani
Perokok Pasif
BBLR
Tidak
PP5 7 hari 7 hari 7 hari 7 hari 7 hari 7 hari 7 hari 7 hari 7 hari 7 hari 7 hari 7 hari
PP6 Ya Ya Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak Tidak Ya Ya Ya
PP7 Ya, 3 orang Ya,2 org Ya, 4 org Ya, 1 org Ya, 5 org Ya,4 org Ya, 5 org Ya, 2 org Ya,3 org Ya,3 org Ya, 4 org Ya, 5 org
PP8 10 tahun 20 tahun 8 tahun 5 tahun
1 tahun 2 tahun 9 tahun 15 tahun 7 tahun 6 tahun 5 tahun 10 tahun
PP9 12 batang 20 batng 13 batang 10 batang 16 batang 12 batang 15 batang 19 batang 10 batang 8 batang 8 batang 16 batang
PP10 PP12
PP13
7 jam 10 jam
Ya
7 hari
Ya
7 hari
8 jam
Ya
7 hari
3 jam
Ya
3 hari
9 jam
Ya
7 hari
5 jam
Ya
7 hari
9 jam 11 jam
Ya
7 hari
Ya
7 hari
4 jam
Ya
7 hari
5 jam
Ya
7 hari
5 jam
Ya
7 hari
9 jam
Ya
7 hari
ANGGARAN BIAYA SKRIPSI
1. Biaya Skripsi a. Biaya Print
: Rp. 200.000,-
b. Foto kopi sumber-sumber tinjauan pustaka : Rp. 100.000,c. Perbanyak skripsi
: Rp. 200.000,-
d. Biaya internet
: Rp. 100.000,-
e. Sidang skripsi
: Rp. 200.000,-
f. Biaya CD dan lux skripsi
: Rp. 200.000
Jumlah
Rp. 1000.000,-
DAFTAR RIWAYAT HIDUP DATA PRIBADI Nama
: Intan Syahriana Hsb
Tempat/Tanggal lahir : Ujung Gading Jae/ 23 Mei 1993 Agama
: Islam
Jenis Kelamin
: Perempuan
Anak Ke
: Anak Ke 1 dari 2 bersaudara
Alamat
: Ujung
Gading
Jae,
Kecamatan
: Simangambat,
Kabupaten Padang Lawas Utara, Provinsi Sumut Nama Ayah
: H. Syamsir Hasibuan
Pekerjaan
: Tani
Nama Ibu
: Hj. Nurgabena Harahap
Pekerjaan
: Tani
PENDIDIKAN Tahun 1999-2004
: SD Negeri 14563 Labuhan Jurung
Tahun 2004-2007
: MTS Swasta Ponpes Modren Baharuddin Muaratais
Tahun 2007-2010
: Madrasah Aliyah Negri 2 Model Padangsidimpuan
Tahun 2010-2013
: Program Studi Diploma III Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Rumah Sakit Haji Medan.
Tahun 2013-2015
: Progran studi ilmu keperawatan universitas sumatera utara
