Lembar Persetujuan Kepada: Yth : Calon Responden Di Tempat
Dengan hormat, Saya adalah mahasiswa Program Diploma III Keperawatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo. Penelitian dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir Program Diploma III Keperawatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui “Persepsi orang tua tentang anak perokok dini di Desa Purbosuman Kecamatan Ponorogo Kabupaten Ponorogo”. Sehubungan dengan hal di atas saya mengharapkan kesediaan anda untuk memberikan jawaban dan tanggapan terhadap pertanyaan yang ada dalam kuesioner sesuai dengan pendapat anda sendiri tanpa dipengaruhi oleh orang lain dan sesuai petunjuk. Saya menjamin kerahasiaan pendapat anda, identitas, dan informasi yang anda berikan hanya digunakan untuk mengembangkan ilmu keperawatan dan tidak digunakan untuk makhsud lain. Partisipasi anda dalam penelitian ini bersifat bebas, anda bebas untuk ikut ataupun tidak ikut tanpa adanya sanksi. Atas perhatian dan kesediaan anda, saya ucapkan terimakasih.
Hormat Saya, Peneliti
ALIP NOVAN SETIAJI NIM : 11612054
Lembar Persetujuan Menjadi Responden
Saya menyatakan bersedia untuk berpartisipasi dalam pengambilan data sebagai responden pada penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Prodi D III Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo, Judul Penelitian
: Persepsi Orang Tua Tentang Anak Perokok Dini
Peneliti
:ALIP NOVAN SETIAJI
NIM
: 11612054
Saya percaya yang saya informasikan dijamin kerahasiaannya. Demikian secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun, bersedia berperan serta dalam penelitian.
Peneliti
Ponorogo, Januari 2014 Responden
Alip Novan Setiaji 11612054
KISI-KISI KUESIONER
KUNCI JAWABAN SOAL SS
:
Sangat Setuju
S
:
Setuju
TS
:
Tidak Setuju
STS
:
Sangat Tidak Setuju
Variabel
Devinisi
Parameter
Persepsi orang tua terhadap anak perokok dini.
Tanggapan orang tua tentang anak perokok dini.
1. Sebab anak merokok dini 2. Bahaya merokok bagi anak usia dini. 3. Bahaya rokok bagi usia dini. 4. Cara mengatasi perokok usia dini 5. Cara berhenti merokok.
Jumlah Soal
No. Soal
Jenis Pernyataan
2
1,2
(+),(-)
2
3,4
(+),(-)
2
5,6
(-),(+)
2
7,8
(-),(+)
2
9,10
(+),(-)
LEMBAR KUESIONER PERSEPSI ORANG TUA TENTANG PEROKOK DINI
A. IDENTITAS RESPONDEN Nama inisial : Jenis Kelamin : Umur
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Petunjuk Pengisian : Isi kolom yang ada sesuai dengan keadaan diri anda yang sebenarnya. Berilah tanda centang ( ) pada kolam yang akan anda pilih. Kami sangat menghargai kejujuran dan keterbukaan anda. Keterangan Jawaban : SS
:
Sangat Setuju
S
:
Setuju
TS
:
Tidak Setuju
STS
:
Sangat Tidak Setuju
PERSEPSI ORANG TUA TENTANG ANAK PEROKOK DINI
No
Pertanyaan
1
Perokok usia dini di sebabkan karena ikut-ikutan temannya.
2
Anak usia dini mau merokok karena tidak tau akibat yang di timbulkan dari merokok.
3
Perokok usia dini dapat meningkatkan resiko paru-paru dan penyakit jantung di usia muda.
4
Perokok dini beresiko kulit akan menua sebelum waktunya.
5
Penyakit bronkitis dan pneumonia tidak di sebabkan karena merokok.
6
Mengkonsumsi rokok sejak usia dini dapat menimbulkan kebiasaan merokok yang sulit dihentikan.
7
Apabila anak memiliki waktu luang, di larang merokok
8
Sekolah dan jajaranya harus punya komitmen membebaskan sekolah dari rokok.
9
Ketentraman dan nyaman bersama keluarga adalah salah satu cara anak berhenti merokok.
10
Berteman dengan masyarakat yang perokok adalah salah satu cara untuk berhenti merokok.
SS
S
TS
STS
Tabulasi Data Demografi Orang Tua No.
Pendidikan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
SMA SMP SMA Perguruan Tinggi SD SMA SMA Perguruan Tinggi SMP Perguruan Tinggi SMA SMA SMP SMA SMA SMA Perguruan Tinggi SMA SD
Usia (Tahun) 56 58 41 43 37 37 54 38 46 59 52 56 40 47 48 44 42 54 38
Pekerjaan
Jenis Kelamin
Persepsi
Tidak Bekerja Petani Petani Wiraswasta Petani Petani Petani Wiraswasta Wiraswasta PNS Tidak Bekerja Wiraswasta Tidak Bekerja PNS Petani Wiraswasta PNS Petani Wiraswasta
Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Laki-laki Perempuan Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Laki-laki Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Laki-laki Perempuan Perempuan Laki-laki
Negatif Negatif Negatif Positif Negatif Negatif Negatif Positif Negatif Positif Negatif Negatif Negatif Positif Negatif Negatif Positif Negatif Negatif
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
SMA SMA Perguruan Tinggi SMP SMP SMA SMP Perguruan Tinggi SMA Perguruan Tinggi SMA SMP SMP SMP SD Perguruan Tinggi SMP SMP SMP SMA Perguruan Tinggi SMP Perguruan Tinggi
43 58 48 59 46 41 54 36 55 59 46 56 59 57 55 55 35 59 58 57 49 47 45
Petani Wiraswasta PNS Petani Wiraswasta Petani Petani PNS Petani Wiraswasta PNS Petani Petani Petani Wiraswasta PNS Petani Petani Petani Wiraswasta PNS Wiraswasta PNS
Perempuan Perempuan Perempuan Laki-laki Perempuan Perempuan Perempuan Laki-laki Perempuan Perempuan Laki-laki Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Laki-laki Perempuan Perempuan Laki-laki Laki-laki Laki-laki Laki-laki
Negatif Negatif Positif Negatif Negatif Negatif Negatif Positif Negatif Negatif Positif Negatif Negatif Negatif Positif Positif Negatif Negatif Negatif Negatif Positif Negatif Positif
