Masarykova univerzita Lékařská fakulta
LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U PACIENTŮ S VERTEBROGENNÍM ALGICKÝM SYNDROMEM
Bakalářská práce v oboru fyzioterapie
Vedoucí práce:
Autor:
Mgr. Pavlína Svobodová
Ondřej Vokurek obor fyzioterapie
Brno, 2015
Jméno a příjmení autora: Ondřej Vokurek Název bakalářské práce: Léčebně-rehabilitační plán a postup u pacientů s vertebrogenním algickým syndromem Title of bachelor thesis: Medical rehabilitation plan and process in patients with vertebrogenic algic syndrome Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Pavlína Svobodová Rok obhajoby bakalářské práce: 2015 Souhrn: Bakalářská práce se zabývá problematikou vertebrogenního algického syndromu. Obecná část popisuje etiologii, rozdělení, funkční anatomii, kineziologii páteře a klinické projevy v různých etážích páteře. Speciální část je zaměřena na možnosti léčení tohoto onemocnění. Jsou zde popsány jednotlivé vstupy z různých odvětví léčebné rehabilitace, a to manuální terapie, fyzikální terapie, kinezioterapie, ergoterapie a fyzioterapeutické koncepty. Závěrečná část, kazuistika, popisuje práci s konkrétním pacientem, jeho vyšetření, léčbu a shrnutí výsledků terapie.
Summary: Bachelor thesis deals with vertebrogenic algic syndrome. The general section describes the etiology, classification, functional anatomy, kinesiology spine and clinical manifestations of many aspects of the spine. The special part is focused on treatment options of this disease. Individual inputs from different sectors of medical rehabilitation, to be specific manual therapy, physical therapy, physiotherapy, occupational therapy and physiotherapy concepts are described there. The final part, casuistry, describes the case of a particular patient's diagnosis, treatment and summary of the results of therapy.
Klíčová slova: vertebrogenní algický syndrom, fyzioterapie, léčebná rehabilitace, terapie
Keywords: vertebrogenic algic syndrome, physiotherapy, medical rehabilitaion, therapy
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval samostatně pod vedením paní Mgr. Pavlíny Svobodové a uvedl v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. Rád bych poděkoval mé vedoucí paní Mgr. Pavlíně Svobodové za velmi vstřícné a odborné vedení mé bakalářské práce, za její čas opravovat mé úsměvné chyby a překlepy. Také bych rád poděkoval panu Mgr. Lukáši Katzerovi za jeho odbornou pomoc při léčbě pacienta. V Ivančicích dne 30.3.2015
…………..……………….
(podpis autora)
OBSAH: 1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ…………………………………………. 8 1.1 Obecná část………………………………………………………………………... 8 1.1.1 Definice onemocnění………………………………………………………… 8 1.1.2 Incidence onemocnění………………………………………………………. 8 1.1.3 Etiologie onemocnění………………………………………………………... 9 1.1.4 Funkční anatomie……………………………………………………………. 11 1.1.5 Kineziologie axiálního systému……………………….…………………….. 13 1.1.5.1 Sektory axiálního systému…………………………………………….. 13 1.1.5.2 Pohyb páteře jako celku……………………………………………….. 15 1.1.5.3 Vztah pánve a sakroiliakálních kloubů k páteři………………………
16
1.1.5.4 Postura a její stabilita, stabilizace a reaktibilita………………………. 17 1.1.6 Klinické projevy nemoci…………………………………………………….. 18 1.1.6.1 Bolest…………………………………………………………………… 18 1.1.6.2 Reflexní změny…………………………………………………………. 19 1.1.6.3 Obecné klinické obrazy………………………………………………… 22 1.1.7 Diagnostické postupy……………………………………………………….. 26 1.1.7.1 Anamnéza………………………………………………………………. 27 1.1.7.2 Základní funkční vyšetření…………………………………………….. 28 1.1.7.3 Další vyšetřovací metody……………………………………………… 31 1.1.7.4 Žluté a červené praporky……………………………………………… 32 1.1.8 Prognóza onemocnění……………………………………………………….. 34 1.2 Speciální část……………………………………………………………………… 35 1.2.1 Léčba vertebrogenního algického syndromu………………………………... 35 1.2.2 Rehabilitace jako celek………………………………………………………. 35 1.2.3 Kinezioterapie (LTV)………………………………………………………... 36 1.2.3.1 Fyzioterapeutické metody kinezioterapie……………………………... 37 1.2.4 Manuální léčba………………………………………………………………. 39 1.2.5 Fyzikální terapie……………………………………………………………... 41 1.2.5.1 Elektroterapie…………………………………………………………... 41 1.2.5.2 Mechanoterapie………………………………………………………… 44
1.2.5.3 Magnetoterapie………………………………………………………… 44 1.2.5.4 Termoterapie a hydroterapie…………………………………………... 44 1.2.5.5 Fototerapie……………………………………………………………... 45 1.2.6 Balneologie…………………………………………………………………... 45 1.2.7 Farmakoterapie……………………………………………………………… 46 1.2.8 Ergoterapie………………………………………………………………...… 47 1.2.9 Psychologická a sociální problematika onemocnění……………………….. 48 2 KAZUISTIKA………………………………………………………………………….. 49 2.1 Základní údaje…………………………………………………………………….. 49 2.2 Popis vyšetření autorem………………………………………………………….. 49 2.2.1 Anamnéza……………………………………………………………………. 49 2.2.2 Diagnóza při přijetí………………………………………………………….. 50 2.2.3 Indikovaná léčba……………………………………………………………... 51 2.3 Zapojení autora do procesu léčebné rehabilitace………………………………… 52 2.3.1 Objektivní vyšetření…………………………………………………………. 52 2.3.2 Vstupní kineziologický rozbor……………………………………………… 52 2.3.3 Krátkodobý rehabilitační plán……………………………………………… 57 2.3.4 Realizace léčebně rehabilitačních postupů autorem v průběhu pobytu na klinice……………………………………………………………………..58 2.3.5 Výstupní kineziologický rozbor…………………………………………….. 62 2.3.6 Dlouhodobý rehabilitační plán……………………………………………… 65 2.3.7 Hodnocení terapie autorem…………………………………………………. 66 3 ZÁVĚR…………………………………………………………………………………. 67 4 LITERATURA…………………………………………………………………………. 68 5 PŘÍLOHY………………………………………………………………………………. 71
Seznam zkratek:
A-O
atlantookcipitální
AGR
antigravitační relaxace
C
cervikální, krční
CMP
cévní mozková příhoda
CNS
centrální nervový systém
CP
druh diadynamického proudu
CT
počítačová tomografie
DF
druh diadynamického proudu
DK/K
dolní končetina/y
DM
diabetes mellitus
DRP
dlouhodobý rehabilitační plán
EMG
elektromyografie
et
a
HAZ
hyperalgická zóna
HK/K
horní končetina/y
HSSP
hluboký stabilizační systém páteře
KRP
krátkodobý rehabilitační plán
L
lumbální, bederní
lig./ligg.
ligamentum/a, vaz/y
LP
druh diadynamického proudu
LTV
léčebná tělesná výchova
m./mm.
musculus/i, sval/y
MRI
magnetická rezonance
mtt.
metatarsus, nártní kůstka
PDK
pravá dolní končetina
PIR
postizometrická relaxace
RTG
rentgen
S
sacrální, křížový
TENS
transkutánní elektroneurostimulace
Th
thorakální, hrudní
TrP/s
trigger point/y, spoušťový bod/y
UZ
ultrazvuk
VAS
vertebrogenní algický syndrom
WHO
World Health Organization, Světová zdravotnická organizace
V seznamu nejsou uvedeny zkratky obecně známé a používané.
1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ 1.1 Obecná část Obecná část bakalářské práce má za úkol teoreticky objasnit řešenou problematiku v obecné rovině. 1.1.1 Definice onemocnění Vertebrogenní algický syndrom je choroba, která má svůj původ v páteři a v přilehlých strukturách. Jedná se o pátý nejčastější důvod hospitalizace pacientů, nejčastější příčinu pracovních neschopností a je to nejčastější příčina omezení životních aktivit u lidí do 45 let (Mičánková Adamová a Bednařík 2007). Dlouhá léta je známo, že poruchy pohybového aparátu často migrují do ostatních částí těla a jen z části jsou pouze lokalizovány tam, kde původně vznikly, tj. oblast páteře. Proto pojem „vertebrogenní“ je už zavádějící z důvodu přisuzování všech bolestí v pohybovém aparátu k páteři a obzvlášť k meziobratlovému disku. Vertebrogenní symptomatologie může být podkladem pro vnitřní organická onemocnění, která mohou být v následné diagnostice velice obtížně zjistitelná (Vacek 2006). Jelikož nemocných s vertebrogenními obtížemi je velké množství spolu s různými klinickými projevy, je tudíž i problematika obtíží široká a týká se několika lékařských oborů: neurologie, interny, léčebné rehabilitace, ortopedie, revmatologie, rentgenologie, apod. Obecně jsou potíže brány jako vertebrogenní, avšak každý lékařský obor má na tuto problematiku určité názory a diagnostické postupy včetně vysvětlení původu (Rychlíková 2012). 1.1.2 Incidence onemocnění Vertebrogenní onemocnění jsou velice častým onemocněním s významným sociálně ekonomickým dopadem. Jsou vedoucí příčinou hypoaktivity u lidí do 45 let a jde o 5. nejčastější onemocnění vyžadující hospitalizaci nemocných. Roční prevalence se pohybuje okolo 15-45%, celoživotní prevalence čítá 60-90% a roční incidence se pohybuje kolem 5%. Přestože jasné vertebrogenní neurologické syndromy se známkami poškození
8
nervových struktur tvoří jen jednu desetinu případů potíží se zády, patří mezi nejčastější neurologické choroby (Bednařík 2010). 1.1.3 Etiologie onemocnění Etiologie příčin vertebrogenních potíží si prošla řadou teorií. Jedna z nich byla o zánětlivém revmatickém názoru vycházejícího z dominantního vlivu morfologických změn (spondylózy, spondylartrózy) a herniace disku. Ukazuje se však, že vztah bolesti s morfologickými změnami není tak úplně jednoduchý. Někteří nemocní nemají téměř žádné morfologické změny, avšak disponují velkými vertebrogenními potížemi. Naopak nemocní, kteří mají významné spondylotické změny, mají malé vertebrogenní potíže nebo dokonce nemají žádné (Seidl 2004). V naprosté většině algických syndromů zad se skrývají funkční poruchy pohybového aparátu. Zpravidla se za příčinu považuje přetěžování oblasti, která trpí na náročnou či stereotypní fyzickou zátěž, dále vadným držením těla nebo nevhodným pohybovým stereotypem. Tento typ přetížení bývá provázen typickou svalovou nerovnováhou, kdy dochází ke zkrácení zádových svalů při jejich přetěžování, a flexorových svalů kyčelního kloubu. Na druhé straně dochází k ochabnutí svalů břišní stěny a hýžďových svalů (Hnízdil 2000). Faktorů, které podmiňují vznik bolestí zad, je mnoho. Na úvod je důležité uvést progresivní úbytek pohybové aktivity. Je možné hovořit jako o nemoci z akinézy. Snížená pohybová aktivita se projevuje na kvalitě svalového a vazivového aparátu. V posledních letech se také zhoršilo správné držení těla u dětí a mladistvých z důvodu afinity k počítačům. Na druhou stranu jednostranné přetěžování při některých sportech, zejména při jejich provozování už od dětství na výkonnostní úrovni, taktéž vede k poruchám držení těla, svalovým dysbalancím. Tyto faktory potom mohou vyústit právě v rozvoj algických stavů (Vacek 2005). Mičánková Adamová a Bednařík (2007) rozdělují dle etiologie vertebrogenní onemocnění do dvou skupin: a) vertebrogenní onemocnění vznikající na podkladě funkčních a nespecifických degenerativních změn páteře b) vertebrogenní onemocnění vznikající na podkladě postižení páteře organickým onemocněním degenerativní povahy
9
Ad a) Mezi degenerativní změny patří spondylóza, která v obecném slova smyslu znamená komplex degenerativních a proliferativních změn na páteři. V užším slova smyslu potom znamená sekundární změny v oblasti obratlových těl s tvorbou osteofytů. Dále se do změn zařazuje diskopatie označující změny meziobratlové ploténky. Pro degenerativní změny v oblasti vertebrálních kloubů (facetové klouby) se potom používá označení spondylartróza. Funkční porucha obvykle přechází do poruchy strukturální, přičemž dlouhodobější porucha funkce podmiňuje či urychluje rozvoj degenerativních změn. Základem funkčních změn je kloubní blokáda, která omezuje pohyb v pohybové jednotce mezi sousedními obratli. Vzácněji také dochází k hypermobilitě (Mičánková Adamová a Bednařík 2007). Hypermobilita vzniká jako kompenzace omezení pohybu dvou sousedních pohybových segmentů (Rychlíková 2008). Ad b) Jsou to zejména zánětlivé, nádorové, metabolické, traumatické či vývojové typy postižení. Jsou méně časté, ale obvykle více závažnější než degenerativní etiologie. Vyžadují rychlou diagnostiku a následnou terapii. Stejně jako u degenerativních potíži může organické onemocnění páteře zapříčinit vznik jasně definovatelných neurologických syndromů (radikulopatie, myelopatie.) Stejní autoři dále rozdělují nemocné na základě klinické manifestace: a) segmentové syndromy b) pseudoradikulární syndromy c) kompresivní vertebrogenní syndromy Ad a) Projevy segmentových syndromů jsou mimo bolestí funkční poruchy a také rozsáhlejší reverzibilní změny na páteři (skolióza, hyperlordóza nebo hyperkyfóza). Jsou přítomny reflexní změny, spazmy paravertebrálních svalů a myogelózy. Ad b) Bolest je díky postižení facetových kloubů a jiné degenerativní etiologii vyzařována podobně jako při kořenové symptomatologii. Rozdíl je však v tom, že bolest není přesně dermatomálně distribuována a nejsou přítomny kořenové léze (parézy, svalové atrofie, poruchy čití apod.) Ad c) Typický zástupce je radikulopatie, bolest vyzařuje v dermatomu a obvykle provázena motorickými a senzitivními příznaky, a myelopatie.
10
Dále autoři z hlediska délky onemocnění rozdělují vertebrogenní onemocnění na: a) akutní – trvání méně než 3 měsíce b) chronické – trvání více než 3 měsíce Kolář (2009) dělí algický syndrom páteře na dvě části: a) příčiny strukturální b) příčiny funkční Ad a) U strukturálních příčin je důležitá patologickoanatomická definice. Mezi ně patří postižení meziobratlové ploténky, degenerace intervertebrálních (facetových) kloubů, spinální stenóza, osteoporóza, spondylolistéza, záněty, nádory, apod. Ad b) Funkční poruchy nejsou přesně anatomicky definovány a patří do nich porucha řídící funkce CNS, porucha ve zpracování nocicepce a porucha psychiky. Jelikož je určení přesné etiologie algických syndromů velice obtížné, odhaduje se, že přesná diagnóza není možná až u 85% nemocných s vertebrogenními potížemi (Mičánková Adamová a Bednařík 2007). 1.1.4 Funkční anatomie Axiální systém je tvořen řadou stavebních komponent, které jsou soustředěny kolem páteře. Má trojí funkci – nosnou, protektivní a hybnou. Tento systém je tvořen osovým skeletem – páteří, spoji na páteři, svaly pohybující osovým skeletem, kosterním základem hrudníku s jeho spoji a dýchacími svaly. K samotnému systému patří i nedílná řídící komponenta, tj. část nervové soustavy, která má na starosti řízení funkce systému. Jelikož je axiální komplex složený z velmi rozdílných komponent, musí být analyzovány samostatně. Základní složkou systému je páteř (Dylevský 2009). Páteř je segmentovaný orgán tvořící funkční celek. Forma i průběh zakřivení páteře je závislá na více faktorech a tudíž je velice variabilní. Páteř je komplex aktivního svalového napětí, elastického napětí ligament, jednotlivých obratlů a postavení pánve a kosti křížové. „Potvrzují to nálezy Sollmanovy, který sledoval 1000 snímků celé páteře v bočním průmětu a zjistil, že neexistují žádné statické normy, které by odpovídaly zmíněnému anatomickému popisu“ (Rychlíková 2008). Při zkoumání stavby páteře je dobré vycházet z koncepce tzv. pohybového segmentu (motion segment). Je to základní funkční jednotka páteře. Anatomicky se segment skládá
11
ze sousedících polovin obratlových těl, páru meziobratlových kloubů, meziobratlové destičky, svalů a vazivové složky. Dále Dylevský (2009) rozděluje pohybový segment z hlediska funkce na 5 komponent: a) nosná – obratle b) fixační – meziobratlové vazy c) hydrodynamická – meziobratlové destičky a cévní systém páteře d) kinetická – klouby páteře e) kinematická – svaly Samotná páteř je složena ze 7 krčních, 12 hrudních a 5 bederních obratlů, z křížové kosti a kostrčí. Každý obratel, kromě prvních dvou, mají v zásadě stejnou stavbu. Skládají se z obratlového těla, trnového výběžku, příčných výběžků a obratlového otvoru. Všechny obratle komunikují mezi sebou meziobratlovou destičkou, kromě A-O přechodu a C1-2. C1 (Atlas) se liší od ostatních tím, že nemá obratlové tělo a trnový výběžek. U C2 (Axis) obratle se stavbou podobnou obratlů ostatních, má navíc ještě tzv. dens axis, neboli zub čepovce, který přímo komunikuje s Atlasem. Obratle jsou navzájem spojené třemi způsoby: a) chrupavčitými spoji b) vazivem c) meziobratlovými klouby Ad a) Hlavním představitelem chrupavčitých spojů jsou meziobratlové ploténky. První je mezi C2-3 a poslední mezi L5-S1. Každá ploténka je tvořena z anulus fibrosus, který se skládá z tuhého fibrosního vaziva a je při obvodu disku, a z nukleus pulposus, který tvoří řídké jádro ploténky. Meziobratlové ploténky fungují jako systém pružných plošek mezi obratli. Ad b) Ligamenta páteře jsou tvořeny vazy dlouhými a vazy krátkými. Mezi dlouhé vazy páteře patří lig. longitudinale anterius et posterius, lig. sacrococcygeum posterius superficiale. Krátké vazy obsahují ligg. flava, ligg. intertransversaria, ligg. interspinalia. retinaculum caudale cutis. Ad c) Meziobratlové klouby jsou tvořeny klouby samotné páteře, kraniovertebrálním spojením, atlantookcipitálními a atlantoaxialními klouby.
12
Svaly zad jsou rozprostřeny do 4 vrstev. První a druhá vrstva, tzv. svaly spinohumerální, jsou svaly končetinového původu, jdou od páteře k humeru a lopatce. Patří tam svaly m. trapezius, m. latissimus dorsi, mm. rhomboidei a m. levator scapulae. Třetí vrstva, tzv. svaly spinokostální, jsou svaly rozepjaté od páteře k žebrům, m. serratus posterior superior et inferior. Poslední, čtvrtá vrstva, jsou svaly vlastní svaly zádové, tzv. autochtonní. Svaly jsou připojeny zezadu od kosti křížové, po celém rozsahu páteře až po záhlaví. Zástupce je m. erector trunci. V tomto svaluse do hloubky rozlišují 4 systémy: a) systém spinotransverzální – svaly jdoucí od začátků šikmo kraniolaterálně a táhnou za příčné výběžky kraniálnějších obratlů – m. splenius, m. longissimus, m. iliocostalis b) systém spinospinální – systém spojuje obratlové trny - m. spinalis c) systém transverzospinální – svaly opačného směru než systém spinotransverzální, tj. od příčných výběžků vzhůru k trnům kraniálnějších obratlů – m. semispinalis, mm. multifidi, mm. rotatores d) systém krátkých svalů hřbetních a hlubokých svalů šíjových – tyto svaly jsou uloženy nejhlouběji – mm. interspinales, mm. intertransversarii, mm. levatores costarum, m. sacrococcygeus, v okolí šíje – m. rectus capitis posterior major et minor, m. obliquus capitis superior et inferior (Čihák 2001, Dylevský 2009) 1.1.5 Kineziologie axiálního systému Samotný axiální systém je pouze dílčím subsystémem tzv. posturálního systému, který zahrnuje jak dolní končetiny, tak složky nervové soustavy a některé struktury hlavy. Můžeme ho chápat jako část pohybové soustavy, která nám zajišťuje stabilitu a pohyb trupu. Zmíněný pohybový segment tvoří se sousedními segmenty vyšší funkční jednotky, tzv. páteřní sektory. 1.1.5.1 Sektory axiálního systému Sektory axiálního systému, ač nejsou úplně přesně anatomicky definovatelné, lépe vystihují pohybové možnosti systému. Funkčně se rozdělení páteře vzhledem k páteřním sektorům rozdělují do několika etáží: a) horní krční sektor (kraniocervikální) – od atlantookcipitálního skloubení po třetí až čtvrtý krční obratel b) dolní krční sektor (cervikobrachiální) – segmenty C3-4 až Th4-5 13
c) horní hrudní sektor (cervikothorakální) – neboli horní hrudník, zahrnuje anatomický přechod krční a hrudní páteře C7 – Th1 až po horní hrudní aperturu a hrudní obratle Th6-7 d) dolní hrudní sektor – dolní hrudník, od Th6-7 až po L1-2 včetně dolní hrudní apertury e) horní bederní sektor (torakolumbální) – přechod hrudní a bederní páteře Th12-L3, horní bederní sektor souvisí s dolním hrudním z hlediska realizace tzv. břišního dýchání f) dolní bederní sektor – přechod L4 až S1, je zde přenos sil z axiálního systému do struktur pánevního kruhu Tabulka č. 1: Sektory axiálního systému (Dylevský 2009)
Ad a) Horní krční sektor je dominantním a řídícím článkem celého axiálního systému člověka. Řízení a aktivace axiálního systému začíná fixací předmětu očima, pokračuje pohybem hlavy a následně dochází k podráždění proprioreceptorů v kloubních pouzdrech, svalech a vazech. Celý mechanismus lze popsat – „oči táhnou hlavu, hlava horní krční oddíl a celý axiální systém“. K aktivaci ale není vždy nutný pohyb očí, stačí drobný pohyb v atlantookcipitálním skloubení nebo spojení obratlů C2-C3. Ad b) Dolní krční sektor má svou důležitost v inervaci horní končetiny, dýchacích svalů, cévního zásobení míchy a autonomní inervaci některých orgánů. Problematika tkví v nejporuchovějším místě sektoru C3 a C5-6, je to přechodový segment různě pohyblivých dílu axiálního systému. Ad c) V horním hrudním sektoru se nachází problematika skalenového syndromu. Jde o cirkulační omezení podklíčkové arterie spolu s nervovou pažní pletení. Mohou se sem také promítat poruchy některých hrudních a břišních orgánů jako jsou srdce, plíce, játra, žaludek a žlučník. 14
Ad d) Dolní hrudní sektor je propojen s bránicí, a tedy i s dýchacími funkcemi. Promítají se zde také retroperitoneální orgány, ledviny a slinivka břišní. Ad e) Horní bederní sektor jednak funkčně souvisí se sektorem dolním hrudním, promítají se do něj poruchy břišních orgánů a orgánů z horní etáže pánve. Také je zde přechodový segment L3, který znamená funkční předěl mezi účinky svalů, které se upínají na skelet hrudníku a svalů jdoucích k pánvi. Ad f) Dolní bederní sektor spolu s horním mají důležitý vztah týkající se inervace dolních končetin. Poruchy inervace se projevují iradiací bolesti do dolních končetin a jsou spojeny s poruchou svalstva a čití. Tento stav je znám jako lumboischadický syndrom. V této oblasti se významně uplatňují žilní pleteně v mechanismu cirkulačních poruch. Jsou uložené pod zadním podélným vazem a při flexi bederní oblasti se silně komprimují. Při jejich následovném naplnění se mohou vyklenovat do páteřního kanálu a dráždit míšní kořeny (Dylevský 2009). 1.1.5.2 Pohyb páteře jako celku Páteř, která je svou stavbou a uspořádáním velice pohyblivá, musí být zároveň i dostatečně pevná k plnění své nosné funkce. Ne všechny úseky jsou však stejně pohyblivé, proto je v nich velká individuální rozdílnost v pohybu. Jednotlivé úseky páteře dokážou provádět pohyby zároveň do opačných směrů, např. záklon krční páteře současně s předklonem bederní páteře. Na rozsahu páteře se všeobecně podílí výška a velikost meziobratlové ploténky, stejně tak i měkké struktury, jako vazy, kloubní pouzdra a svaly. Směr pohybu závisí na sklonu kloubních plošek jednotlivých obratlů. Každá z těchto částí může ovlivnit pohyblivost jak jednotlivých úseků, tak i celé páteře. Známe několik možných pohybů v páteři (Rychlíková 2008): a) anteflexe páteře – celkový rozsah je asi 135 stupňů, při pohybu se přední okraje obratlů k sobě přibližují a zadní se oddalují, napíná se lig. longitudinale post. a lig. flavum, zmenšuje se kontakt kloubních plošek, zvětšuje se foramen intervertebrale a mezitrnový prostor b) retroflexe páteře – celkový rozsah je okolo 105 stupňů, oddalují se přední okraje obratlů a přibližují se zadní okraje spolu s trny, které se mohou dotýkat, napíná se lig. longitudinale ant., zvětšuje se tlak na zadní plochu meziobratlové ploténky a zmenšuje se foramen intervertebrale 15
c) lateroflexe – celkový rozsah je asi 70 stupňů, na straně úklonu se kloubní plošky přibližují a na druhé straně se oddalují (jakoby na straně úklonu retroflexe a na kontralaterální straně anteflexe), při styku kloubních plošek se uplatní následná rotace obratlů pro zvětšení rozsahu pohybu (tento mechanismus se uplatňuje hlavně při vzpřímeném držení těla) d) rotace – celkový rozsah je až do 95 stupňů, rozsah rotace v jednotlivých úsecích páteře je velmi rozdílný a má svou specifickou mechaniku pohybu 1.1.5.3 Vztah pánve a sakroiliakálních kloubů k páteři Sakroiliakální klouby hrají velkou roli ve správné statické funkci páteře. Musí plnit úlohu stabilizátoru při pohybu páteře a na druhé straně přenášet také pohyby dolních končetin na páteř (Pauwels 1965). Klopení samotné pánve je z hlediska statiky a biomechaniky velice důležitá funkce. Každá změna postavení os sacrum ovlivňuje postavení celé pánve, se kterou je velmi těsně spojena, ovlivňuje ale hlavně také statiku celé páteře v sagitální rovině. Řetězec pohybů při klopení os sacrum dopředu – zvětšuje se bederní lordóza (hyperlordóza) v lumbosakrálním přechodu → zvětšuje se kyfóza hrudní páteře (tzv. kulatá záda) → kyfóza hrudní páteře zvětšuje kyfózu cervikothorakální přechodu (CTh) → zvětší se krční lordóza a ta má za následek retroflekční postavení hlavy a atlasu z důvodu horizontálního postavení obou očních bulbů se změnou těžiště hlavy. Průběh změn má také vliv na další podsystémy pohybového ústrojí, zejména na systém svalů. Řetězec pohybů při klopení os sacrum dozadu – lordóza bederní páteře se oplošťuje (může dokonce i vymizet) → dochází k oploštění hrudní kyfózy → přechod CTh se napřímí → v krční páteři vymizí typická lordóza, protože není nutná v případě napřímení kaudálnějších úseků páteře → atlas se klopí dopředu, zaujímá horizontálnější postavení → hlava je bez retroflexe. U tohoto postavení os sacrum často nacházíme instabilitu páteře. Jak bylo řečeno, postavení os sacrum, přesněji jeho klopení, má v sagitální rovině zásadní vliv na postavení celé páteře až do cervikokraniálního přechodu, tzn., že má vliv na postavení a tvar celé krční páteře. Samotná os sacrum je mohutnými vazy spojena s oběma kyčelními kostmi na ventrální i dorzální straně. Kloubní plochy jsou do značné míry nerovné až hrbolaté, inkongruentní. Rychlíková (2012) dále píše, že „Vleeming a Snijders se spolupracovníky při studiu otevřeného sakroiliakálního kloubu na patologicko-anatomickém preparátu zjistili nerovnosti kloubních plošek – až výstupky pokryté chrupavkou, které byly 16
normální
součásti
kloubu.
Tyto
nerovnosti
výrůstkovitého
charakteru
považují
za nepatologickou adaptaci styčných kloubních ploch ilia a sacra vlivem působení intraartikulárních sil při zatížení a pohybu. Na modelech zjistili, že vzniká velké tření kloubních ploch obou kostí. Předpokládají, že tyto výrůstky vedou ke zvýšení stability sakroiliakálního kloubu.“ Při předklonu a sedu vzniká komprese v sakroiliakálním kloubu, hlavně při sedu, při kterém je noha přehozena přes nohu druhou. Vznikající síly a hmotnost trupu, které působí na kloub, jsou podkladem pro vznik bolesti v kříži a jsou příznakem sakroiliakální blokády. Lidé trpící blokádou nemohou zaujmout tuto polohu z důvodů značné bolesti (Rychlíková 2008). 1.1.5.4 Postura a její stabilita, stabilizace a reaktibilita Posturou rozumíme aktivní držení pohybových segmentů těla proti působení zevních sil. Postura neznamená pouze držení těla ve vzpřímené poloze na dvou dolních končetinách, ale je také součástí jakékoliv polohy a každého pohybu (zvednutí dolních končetin v poloze na zádech proti gravitaci). Postura je tedy základní podmínkou pohybu. Existují 3 posturální funkce: a) posturální stabilita b) posturální stabilizace c) posturální reaktibilita Ad a) Při statické poloze těla se nejedná pouze o statické zaujetí polohy v prostoru. Statická poloha obsahuje děje dynamické. Proto jde o jakýsi proces těla, který se snaží čelit přirozené labilitě pohybové soustavy. Posturální stabilitu můžeme chápat jako kontinuální zaujímání stále polohy. Základem pro posturální stabilitu ve statické poloze je přítomnost těžiště v opěrné bázi, což je celá plocha ohraničená nejvzdálenějšími hranicemi plochy. Ad b) Posturální stabilizace znamená aktivní svalové držení segmentů těla proti působení zevních sil. Ve statické poloze svaly zajišťují potřebnou tuhost skloubení koaktivační aktivitou agonistů a antagonistů řízenou centrálním nervovým systémem. Kdyby tato funkce byla narušena, naše kostra by se zhroutila. Posturální stabilizace se neprojevuje pouze ve statické poloze, je součástí všech pohybů (i při pouhém pohybu dolních končetin). Ad c) Aby byl pohyb možný, je potřeba vyvinout nějakou kontrakční svalovou sílu, která překonává odpor a pohne určitou částí těla. Tato síla je převedena na moment síly 17
v pákovém segmentovém systému lidského těla a tím vyvolá reakční svalovou aktivitu v celém pohybovém systému. Tato reakce (reakční stabilizační funkce) je nazývána posturální reaktibilitou a pomáhá ke zpevnění jednotlivých segmentů pro získání tzv. punctum fixum. Tento bod znamená zpevnění jedné z úponových částí těla aby druhá část mohla provádět pohyb. Ta se potom nazývá punctum mobile (Kolář 2009). 1.1.6 Klinické projevy nemoci
1.1.6.1 Bolest Bolest podle definice Mezinárodní společnosti pro studium bolesti je nepříjemná, senzorická a emocionální zkušenost, která je spojená s akutním nebo potencionálním poškozením tkání. Je to obecný fenomén provázející většinu onemocnění organismu. Vyskytuje se u chorob jak somatických, tak psychických a je jedním z nejstarších patologických jevů, které jsou popsány (Rokyta, Kozák 2004). Schopnosti jednotlivých osob popisovat bolest se značně liší nezávisle na stupni vzdělání. Mohou se dále lišit věkem, pohlavím, jazykovými schopnostmi, zkušenostmi s bolestí, a také tím, jestli jsou pacienti seznámeni s lékařskou terminologií a tak dokáží lépe popsat bolest, či nikoliv. Pro lepší pochopení nemocných s algickými syndromy byla vypracována taxonomie bolesti českou odbornou Společností pro studium a léčbu bolesti, která uvádí algeziologickou terminologii. Patří sem termíny jako alodynie, centrální bolest, dysestezie, hyperalgezie, hyperestezie, kauzalgie, neuralgie, neuropatická bolest, parestezie, apod (Opavský 2011). Bolest je přirozená reakce organismu chránící před poškozením nebo sebepoškozováním. Fyziologická bolest má hlavní funkci ochrannou k zabezpečení integrity jedince. Na samotnou bolest reaguje somatická a psychická stránka. Tyto reakce jsou zásadní a nepřehlédnutelné. Častá podstata přetrvávající bolesti tkví v psychické stránce jedince a samotná psychika určuje míru prožitku a intenzitu bolesti. Proto oddělovat fyzický a psychický zdravotní stav bývá dosti zavádějící, jelikož psychické zdraví se podstatně odráží do fyzického zdraví – spojení chápeme jako psychosomatické zdraví (Kolář 2009). Bolest, co se délky trvání týče, se děli na akutní – krátkodobá, netrvá déle než 3 měsíce, vzniká bezprostředně po vyvolávající příčině, chrání organismus před poškozením, je dobře ohraničená, s místem výskytu odpovídající místu příčiny. Největší riziko akutní bolesti je přechod do bolesti chronické – dlouhodobá, neplní už ochrannou funkci, omezuje jedince 18
v denních činnostech, ruší spánek, může být zdrojem depresí a celkově může snížit kvalitu života. Dále Hakl (2011) dělí bolest z hlediska patofyziologie na bolest: a) nociceptivní – vzniká při podráždění nociceptorů (nocisenzory, mechanosenzory a polymodální receptory). Do těchto bolestí řadíme bolesti pohybového aparátu (osteoartrózy, degenerativní změny na páteři, artritidy) a bolesti vnitřních orgánů (viscerální) b) neuropatická – vzniká na podkladě dysfunkce nervového systému a dělí se na jednostranně lokalizovanou bolest (úžinové syndromy, postherpetická neuralgie) a centrální neurogenní bolest (míšní léze, stavy po CMP) c) psychogenní – dominuje zde psychická komponenta jedince. Zdrojem somatické bolesti tedy bývá často deprese a neurózy. Bolest je lokalizovaná typicky kolem břicha a zad d) dysautonomní – typicky komplexní regionální bolestivý syndrom (KRBS), neboli Sudeckův syndrom, vzniká jako následek úrazu nebo chirurgického zákroku e) smíšená – bolesti vzniklé kombinací předchozích typů bolesti, např. bolesti po operaci bederní páteře 1.1.6.2 Reflexní změny Reflexní
změny
jsou
změny
vznikající
na
podkladě
nocicepční
aferentace.
Podle Rychlíkové (2008) označení „reflexní změny“ není správné, jelikož neodpovídá fyziologickým poznatkům, ale toto označení se používá stále, protože termín nejlépe vystihuje daný stav. Intenzit a velikost reflexních změn má na starosti samotný vegetativní systém, přičemž vznik těchto změn není závislý na struktuře, ze které bolest vyzařuje (Rychlíková 2012). Na toto poukázal Gutzeit, který jednotlivé reflexní změny rozdělil podle toho, z jaké struktury vycházejí – arthron, dermatom, myotom, sklerotom a meziobratlový kloub se svaly segmentově stejně zásobenými nazval vertebron. Změny tedy vznikají jak na podkladě funkčních poruch, tak i na podkladě viscerální poruchy. Nejčastějším důvodem vzniku změn jsou však vertebrogenní poruchy spolu se svalovým systémem. Není možné ztotožňovat poruchu funkce s bolestí, poněvadž ne každé nocicepční podráždění vyvolává bolest. Naopak vyvolá reflexní změny, které paradoxně mohou být zdrojem bolestí. Intenzitu bolesti nelze měřit. Projevuje se jako soubor příznaků, které se dají 19
objektivně diagnostikovat, převážně palpací. Velkou výhodou je možnost okamžitého posouzení kvality a tím i provedení diferenciální diagnostiky. Následná reflexní léčba nabízí okamžité posouzení terapeutického efektu. Funkční poruchy a reflexní změny se mohou vyskytovat v určité lokalizaci a nakupení – mluvíme o tzv. řetězení. Vzniklé řetězící se nálezy jsou na sobě logicky závislé a jejich posouzení vyžaduje hluboké anatomické a fyziologické znalosti (Rychlíková 2008).
Trigger pointy (TrPs) Spoušťové body, tzv. trigger pointy, jsou nejrozšířenějšími funkčními změnami u algických poruch. Tyto změny nepostihují celý sval nebo celou skupinu, ale pouze část příčně pruhovaného svalu, určitý snopec svalových vláken. Takto změněná vlákna se palpačně jeví jako bod ve svalovém snopci, který je v různé míře bolestivý. Při spontánní bolestivosti spoušťového bodu vzniká myofasciální bolestivý syndrom, který je považovaný za nejčastější svalové onemocnění. Při vyšetření palpací je spoušťovým bodem přesně ohraničený bolestivý uzlík. Při jeho rychlém přebrnknutí kolmo na svalová vlákna, je možné vyvolat lokální svalový záškub, někdy až úhybnou reakci samotného pacienta. Při aplikaci tlaku v místě se objevuje jednak lokální, ale také i přenesená bolest, které mohou doprovázet další senzorické a vegetativní symptomy s místem projevu, které nemusí korespondovat s dermatomem. Klinicky se rozlišují dva typy TrPs – aktivní – přítomná spontánní myofasciální bolestivost či bolest při pohybu, a latentní – bolest se projevuje pouze při kompresi s pocitem dyskomfortu. S přítomností trigger pointu je spojena změna dynamiky pohybu příslušné kloubně-svalové jednotky. To znamená, že postižený snopec limituje rozsah pohybu v kloubu v určitém směru. Tato vlákna se při aktivní kontrakci svalu stahují přednostně a neekonomicky a způsobují omezení svalové síly svalu. Tzv. tender point, bolestivý syndrom odlišující se od myofasciálního TrPs, se vyskytuje u systémového bolestivého onemocnění zvaného fibromyalgický syndrom. Tyto změny jsou lokalizovány v anatomicky různě definovaných měkkých tkáních, svalové nevyjímaje. Rozdíl je v tom, že nevytváří zatuhlý pruh jako u TrPs a přebrnknutí nevyvolá záškub. Komprese do místa způsobí pouze bolest lokální, ne přenesenou (Kolář 2009).
20
Změny na okostici – bolestivé body Často se početné bolestivé body nalézají na periostu jako následek funkčních změn pohybové soustavy. Je to velmi často úponová bolest šlach a vazů, tzv. entezopatie, která je spojená nejčastěji se svaly, ve kterých se nacházejí TrPs, vyvolávající zvýšené napětí. Je potom přítomna charakteristická změna pohyblivosti (Lewit 2003). Rychlíková (2008) dále dodává, že jde o malé či vetší plošky, které jsou palpačně bolestivé již při lehkém tlaku. Jsou lokalizované jak na povrchu tak i v hlouběji uložených tkáních.
HAZ HAZ, neboli hyperalgická zóna, je oblast kůže, která má zvýšenou citlivost při dotyku. Nemocný udává palčivou až štiplavou bolest při dotyku. Objektivně má HAZ změněný elektrický odpor, je zmenšená cévní reakce, naopak má zvýšenou potivost a dermografismus. Vyšetřujeme ji kožní řasou podle Küblera. Při přítomnosti HAZ se kožní řasa hůře tvoří, je prosáklá spolu s podkožím, je tlustší a hůře se posunuje proti spodině. Na povrchu je možné vidět „reliéf pomerančové kůže“. Svalové spazmy Svalový spazmus je zvýšené klidové napětí svalu vznikající nejčastěji v důsledku reflexního mechanismu. Jeho vznik je podmíněn mnoha příčinami, mezi které hlavně patří onemocnění nebo poranění kloubu nebo některých částí hybného systému. U funkčních vertebrogenních poruch vzniká svalový spazmus jako následek nocicepční aferentace, a to reflexním mechanismem. Vyskytuje se až u 80-85% nemocných s tímto onemocněním a spasmus dominuje svou lokalizací hlavně ve svalech. Při palpaci svalového spazmu je samotné svalové bříško tužší konzistence, je po celé délce bolestivé a celkově zvětšené. Svalový spazmus může způsobovat bolestivé úpony na začátku svalů na periostu. Tyto bolestivé úpony označujeme jako bolestivé body. Spasmus negativně ovlivňuje krevní oběh svalu, dochází k městnání venózní krve, napíná se fascie svalu a tím se může bolest prohloubit a zintenzivnit. V případě dlouhotrvajícího spasmu vznikají patologické změny ve svalu a také svalové zkrácení (Rychlíková 2012). Funkční kloubní blokády Kloubní blokádou se rozumí omezení pohybu v kloubu. Je to patologická reakce vznikající nevhodným zatěžováním až přetěžováním kloubů. Příčin, jak mohou kloubní blokády v oblasti páteře vzniknout, je několik: 21
a) krátce trvající přetížení – např. při nevhodné poloze páteře, přetíží se dané obratlové segmenty spolu s vazivovým aparátem a svaly a vzniká bolest. Blokáda může sama vymizet nebo se odstraní fenoménem lupnutí b) náhlý nekoordinovaný pohyb – člověk není na tento pohyb dostatečně připraven, rychle se zaktivují svaly a dojde k nerovnoměrnému rozložení sil v kloubu c) opakované přetěžování – při dlouhodobé nevhodné poloze (nevhodná pracovní poloha, nevhodná poloha při spánku při akutním krčním ústřelu) páteře vznikají jak kloubní blokády, tak i spazmy svalů a jiné reflexní změny, které už nelze odstranit pouhou změnu polohy d) svalová dysbalance a poruchy hybného stereotypu – při vadném držení těla Kloubní blokády mohou stejně tak vznikat i na podkladě reflexní odpovědi na podráždění některé tkáně v příslušném segmentu, např. onemocnění vnitřního orgánu a jiných tkání zásobené ze stejného nervového kořene. Vzniklá kloubní blokáda pak způsobuje spazmus svalů a dochází k omezení pohyblivosti v segmentu a vzniku bolesti. Jde o ochranný mechanismus, který chrání kloubní segmenty před dalším přetěžováním (Rychlíková 2008). 1.1.6.3 Obecné klinické obrazy 1. vertebrogenní segmentový (regionální) syndrom – přítomná bolest je spojená s funkčními poruchami páteře buď segmentově (blokáda či hypermobilita) nebo rozsáhlejším postavením páteře (skolióza, prohloubená nebo oploštělá kyfóza a lordóza), reflexní změny, spazmy, bolestivé body, HAZ, dochází k řetězení změn 2. pseudoradikulární syndrom – neurčitá a difúzní bolestivost vyzařuje z páteře do kořenových zón, která je však nesleduje přesně a může vytvářet neobvyklé tvary. Nejčastější příčinou je facetový syndrom (postižení meziobratlových kloubů), nejsou přítomny známky kořenové léze (svalové atrofie, parézy, výpadky čití, chybí Déjerineův-Frazierův příznak). Často v oblasti krční páteře. 3. radikulární syndrom – bolest vyzařující do oblasti, která odpovídá postiženému míšnímu kořeni. Příčina radikulárního syndromu bývá vyhřeznutí meziobratlové ploténky, častěji v bederním úseku páteře.
22
Oblast krční páteře Klinické
syndromy
krční
páteře
převážně
vznikají
z poruchy
její
funkce
nebo strukturálních degenerativních změn, méně často potom kořenovou kompresí. Nejzávažnějším problémem je stenóza kanálu páteřního. a) segmentový syndrom krční – akutní (ústřel) – vzniká náhle či v průběhu hodin nebo dní, přítomny jsou paravertebrální spasmy a omezená pohyblivost krční páteře. Důvodem vzniku bývá mimořádný pohyb v úseku (náhlý nekontrolovatelný pohyb hlavou např. po ránu), dále prochladnutí, předchozí onemocnění páteře. Postižení se objevuje nejčastěji v segmentu C3/4, projeví se antalgickým držením hlavy v úklonu s rotací, může být přítomna nauzea, zvracení. Onemocnění odezní zpravidla do pár dní až 2 týdnů. -subakutní a chronický – bolesti se rozvíjí plíživě a jejich odeznívání je prodlouženo na týdny až měsíce. Klinický nález je mírnější povahy než u akutního syndromu, je přítomno vadné držení těla a svalová dysbalance krčních svalů, na RTG možný nález degenerativních změn páteře. b) pseudoradikulární cervikální syndrom – cervikobraichální syndrom – je přítomný v oblasti krční páteře velmi často. Bolesti začínají v krční páteři a šíří se do ramen a někdy přes HKK až do prstů. Projekční zóna bolesti není přesně ohraničená, bolest charakterem difúzní, neurčitá a spojená s velkým emočním doprovodem. Vznik z důvodu přítomných blokád v krční páteři. – cervikocervikální syndrom – bolest hlavy,
většinou jednostranná,
paroxyzmální charakter, důvodem blokády O-A a C1/C2 skloubení. – cervikovestibulární syndrom – blokáda krční páteře způsobující poruchu prokrvení arterie vertebralis, přítomné vertigo závislé na poloze hlavy, dále bolesti hlavy, známky vestibulárního syndromu. c) kořenové cervikální syndromy – postiženy jsou nejčastěji kořeny C6 a C7, tvoří asi 75% všech radikulárních syndromů - postižení kořene C6 – bolest se šíří přes rameno na ventrální plochu paže, předloktí až k palci, může být motoricky omezena flexe v lokti, porucha citlivosti v proximodistálním pruhu na radiální ploše paže, předloktí a končící v I. a II. prstu. - postižení kořene C7 – bolestivost v celé paži a předloktí, dominující je na dorzální ploše s vyzařováním do II.-IV. prstu, motoricky je omezená addukce paže, extenze předloktí, extenze a flexe zápěstí, senzitivně je postižen v proximodistálním 23
pruhu II.- IV. prst. Příčinou kořenových syndromů jsou nejčastěji výhřezy meziobratlových plotének nebo komprese kořenu zúžením páteřního kanálu v důsledku degenerativních změn (spondylartróza, ztrátou výšky disku). Obě příčiny se mohou navzájem kombinovat. d) spondylogenní cervikální myelopatie – porušena funkce krční míchy z důvodu komprese
páteřních
progresivně
struktur
degenerativního
osteoproduktivními charakteru
a
destruktivními
(osteofyty,
subluxace
změnami a
hernie
meziobratlového disku, nařasení lig. flavum, osifikace podélného vazu, nestabilita daného segmentu). Přítomna je symptomatologie ukazující na postižení míchy, tj. postižení horního motoneuronu na DKK, postižení horního nebo dolního motoneuronu na HKK, dále na HKK smíšená paréza a spastická na dolních končetinách.
Nejčasnějším
a
nejčastějším
symptomem
je
spastická
chůze
a neobratnost rukou při jemné motorice, dále poruchy citlivosti, bolesti krčního a také ostatních úseků páteře, Babinskiho fenomén bývá přítomen v 60-90% případů Oblast hrudní páteře a) segmentový algický syndrom (thorakodorzalgie) – důvodem vzniku jsou blokády meziobratlových a kostotransverzálních kloubů. Typické postavení hrudní páteře je v hyperkyfóze, přítomna je bolestivost trnů obratlů v postiženém segmentu a svalové spazmy. Méně často se v oblasti Th páteře objevují pseudoradikulární a kořenové syndromy. V této oblasti se můžeme setkat s přenesenou bolestí z nitrohrudních orgánů (srdce, plíce, horní část břicha), a to hlavně s koronárními příhodami. Pravá neuralgie je u herpes zoster, na kůži se objeví puchýřnaté kožní změny. Oblast lumbální páteře a) segmentový algický syndrom (lumbago) – akutní lumbago (ústřel) je velmi časté onemocnění bederní páteře. Důvodem vzniku je velká fyzická námaha, prochladnutí, práce v předklonu. Bolest se objevuje v bederní páteři bez vyzařování do okolí, přítomny jsou reflexní změny jako spazmy, bolestivé body, HAZ. Kořenová symptomatologie se nevyskytuje.
24
– chronické lumbago – bolesti trvající déle než 3 měsíce, jsou tupého charakteru v dolní části zad, přítomny blokády kloubů lumbální páteře, spazmus paravertebrálních svalů, svalové dysbalance. b) pseudoradikulární syndrom – symptomatika podobná jako u lumbaga, bolest navíc vyzařuje do hýždí a DKK bez známek kořenového postižení, napínací manévry neurčité. c) radikulární syndromy – často z důvodu úrazu a předchozího přetěžování bederní páteře, mezi 40-60 lety, častěji u mužů. Nejčastější příčinou kořenového syndromu je výhřez meziobratlové ploténky (až 90% případů) v oblasti L5/S1, dále potom s klesající frekvencí k L1/L2. Další méně častou příčinou bývá stenóza kořenového kanálu v důsledku hypertrofické spondylartrózy facetových kloubů, osteofytů a ztráty výšky meziobratlové ploténky. - syndrom kořene L4/L5 – vyzařující bolest a hypestezie na přední stranu stehna, přes koleno až na vnitřní stranu kotníku, přítomný pozitivní Lasegueův manévr, neschopnost kleku z důvodu oslabení m. quadriceps femoris - syndrom kořene L5/S1 – bolest a hypestezie na zadní straně stehna, lýtka a fibulární strana chodidla, pozitivní manévr Lasegueův, oslabená plantární flexe chodidla z důvodu hypotonie m. triceps surae (+m. gluteus maximus), vázne chůze na špičkách - syndrom kaudy – je velmi závažným onemocněním, nemocný má obtíže při močení a defekaci, postižení je absolutní indikací k operaci, jelikož hrozí trvalá paréza svalů (Kadaňka 2010, Mlčoch 2008, Rychlíková 2012)
25
Obrázek č. 1: Kořenové syndromy (Bednařík 2010)
1.1.7 Diagnostické postupy Proto, aby bylo možné správně určit diagnózu a zvolit optimální terapeutický postup, je potřeba provést klinické vyšetření. Kromě klinického vyšetření se výsledná terapie může velmi dobře opřít o výsledky dostupných metod hodnotících funkci. Jde hlavně o zobrazovací vyšetření jako je RTG, CT, myelo-CT (kombinace kontrastní perimyelografie a CT), MRI, scintigrafie a EMG. Celkové vyšetření může také dobře doplnit zjištění hladiny CRP, krevní 26
obraz a biochemické vyšetření (Kolář 2009, Rychlíková 2012, Mičánková Adamová a Bednařík 2007). 1.1.7.1 Anamnéza Anamnéza, neboli vstupní pohovor, má za úkol navázat osobní kontakt s nemocným, získat informace o pacientově osobnosti, o prostředí ve kterém žije, jeho vývoji od narození. Dále důležité informace o pacientových nemocech a nemocech v rodině, zaměstnání, o volném čase. Správné a vhodné otázky pokládané pacientovi a následné odpovědi mohou lecčemu napovědět. Avšak s moderním rozvojem diagnostických možností se celá anamnéza a údaje z nich stává okrajová. Přitom správnou diagnózu lze určit až z 50% pomocí anamnézy (Véle 2006, Kolář 2009, Rychlíková 2012). Na začátku anamnézy při vertebrogenním onemocnění se ptáme na vznik a průběh bolestí, jestli vznikly při pohybu nebo při sezení či stání. Dále na lokalizaci bolestí – zdali je bolest ohraničená nebo se šíří do okolí či si ji dokonce může sám vypalpovat, iradiaci – jestli se bolest někam šíří, vyzařuje nebo vystřeluje, závislost bolestí – jestli závisí na poloze a pohybu, v jaké fázi pohybu se vyskytuje, jaký konkrétní pohyb je bolestivý, jestli bolesti při průběhu pohybu sílí nebo se zmenšují. Pacienti, kteří mají chronické bolesti bez kořenového dráždění, popisovali bolest v bederní krajině jako tupou, přetrvávající, vyčerpávající; kořenové bolesti potom jako vystřelující. Časový faktor bolestí nám sdělí, jak bolesti vznikly, jestli náhle (zde lze odhalit provokační faktor – úraz nebo zvýšenou fyzickou zátěž) nebo jestli se bolesti rozvíjely postupně. Také je důležité, jestli se obtíže objevily při probuzení nebo při postavení (statické faktory) nebo až v průběhu dne při konkrétních pohybových aktivitách. Opavský (2011) dále píše, že „opakovaně bylo popsáno, že bolesti dolní části zad jsou provokovány nebo jsou častější při vysoké intenzitě tělesné zátěže, při nutnosti setrvávat ve statických polohách, při opakovaném zvedání předmětů, při opakovaném tahu nebo tlaku, při opakovaném shýbání (flexe trupu) a zejména při otáčivých pohybech trupem (Fathallah et al., 1998). Při kombinaci popsaných nevhodných pohybů se riziko rozvoje bolesti zad několikanásobně zvyšuje.“ V anamnéze ještě uvedeme dosavadní léčbu onemocnění, trauma od narození po současnost (např. zlomeniny, distorze končetin, úrazy zad), bolesti v ostatních úsecích páteře, jestli nemocný sportuje, jaké prodělal operace a následně vzniklé komplikace
27
a o veškerých ostatních onemocněních, které by mohly mít vztah k nynějšímu stavu (Véle 2006, Rychlíková 2012, Opavský 2011). 1.1.7.2 Základní funkční vyšetření Už s příchodem pacienta je vhodné hodnotit jeho posturu, motorické návyky a projevy, držení těla (např. antalgické postavení), styl chůze a také výraz pacientova obličeje. Při samotném objektivním vyšetření je nutné, aby pacient byl pouze ve spodním prádle. Je to z toho důvodu, že odchylky na pacientově těle nejsou pod oblečením patrné a mají často klinický význam, např. lehce vybočená pánev nebo jedna kratší DK než druhá. Je také vhodné dodržovat určitý postup při vyšetření, abychom na nic nezapomněli. Skládá se z aspekce celkového stoje pacienta, vyšetření aktivních i pasivních pohybů, reflexů na DKK, segmentové vyšetření, vyšetření svalů, kyčlí, kostrče a reflexních změn (Opavský 2011, Rychlíková 2012). Abychom správně vyšetřili pacienta, je nutné dodržovat několik základních podmínek. Jsou to podmínky ze strany pacienta – pacient musí mít kladný přístup k vyšetření a být uvolněný, zaujímat správnou polohu při konkrétních úkonech; a ze strany vyšetřujícího – musí u pacienta správně stát, nevyšetřovat křečovitě, ale uvolněně a zvolit optimální sílu pro dané úkony s respektováním obtíží nemocného (Rychlíková 2012). Statické vyšetření stoje Pacient se postaví k vyšetřujícímu zády tak, jak je zvyklý. Stoj jako takový se snažíme nekorigovat, korigujeme v případě pokrčené DK. Rychlíková preferuje aspekci směrem kaudokraniálním, od pat směrem nahoru. Sledujeme symetričnost klenby nohou, konfiguraci lýtkových svalů, výšku podkolenních jamek, postavení kolenních kloubů, napětí gluteálních svalů a charakteristiku gluteálních rýh. Při pohledu na pánev se zajímáme o její vybočení do boku, jestli je klopena dopředu nebo dozadu. Sledujeme průběh křivek páteře, zdali v bederním úseku není zvětšená lordóza nebo naopak jestli není oploštělá, u hrudního úseku sledujeme potencionální hyperkyfózu. Také je důležitá výše a symetričnost lopatek, ramen a postavení hlavy vůči trupu. U ventrálního statického vyšetření pohledem si všímáme celkového držení těla a symetrii obličeje, reliéf krku, postavení klíčních kostí a ramen, konfiguraci horních končetin. Na trupu se zaměříme celkově na hrudník, který by měl být souměrný a dobře klenutý, na polohu 28
prsních bradavek, sterna a žeber. U pánve by měly být obě přední spiny ve stejné výši a samotná pánev souměrná. U dolních končetin sledujeme svislici kloubu kyčelních, kolenních a hlezenních (Haladová 2010). Při vyšetření stoje z boku si všímáme postavení páteře, jestli v bederním úseku není zvětšená lordóza nebo naopak jestli není oploštělá, u hrudního úseku sledujeme potencionální hyperkyfózu. Sledujeme taktéž postavení hlavy, ramen a kolen. Z boku je také výhodné se podívat na postavení pánve, jestli je v anteverzním nebo retroverzním postavení (Rychlíková 2012). Do celkového vyšetření stoje se kromě aspekce doporučuje zakomponovat vyšetření olovnicí a stoje na dvou vahách. Olovnice se spouští ze středu dorzální strany z okciputu a z laterální strany od zevního zvukovodu. Sleduje se, jakými body provázek kopíruje tělo. Při spuštění z okciputu by měl provázek fyziologicky probíhat jako tangenta vrcholu hrudní kyfózy, kopírovat infragluteální rýhu a spadat přesně mezi patní kosti. Olovnice z boku ze zevního zvukovodu potom by měla protínat střed kloubu ramenního, stejně tak kyčelního a dopadat 1-2 cm před zevní kotník. Stoj na dvou vahách nám může ozřejmit statickou funkci stoje, sleduje se zatížení obou DKK. Za normu u dospělých lze považovat rozdíl do 5 kg (Rychlíková 2012, Opavský 2011, Sosíková 2012). Obrázek č. 2: Správné držení těla (Rychlíková 2012)
Dynamické vyšetření, které by mělo následovat vždy po vyšetření statickém, označujeme jako tzv. funkční zkoušky páteře, Thomayerova a Schoberova zkouška, dále Stiborova a Čepojova vzdálenost, Forestierova fleche, Ottova inklinační a reklinační vzdálenost. Tyto zkoušky a vzdálenosti jsou schopny ozřejmit rozvíjení páteře nemocného. (Opavský 2011, Haladová 2010). 29
Vyšetření chůze Haladová (2011) píše, že „chůze podle Hněvkovského je rytmický pohyb vykonávaný dolními končetinami a provázený souhyby všech částí těla.“. Chůze je automatizovaný pohybový projev závisející na celkovém fungování celého těla. Chůzi vyšetřujeme aspekcí a to chůzi vpřed, vzad, stranou, po schodech a při překračování překážek. Zajímá nás rytmus a pravidelnost, délka kroku, osové postavení DKK, souhyby HKK, hlavy a trupu, používání pomůcek (Haladová 2010). Vyšetření aktivních pohybů Vyšetření aktivních pohybů má za úkol ozřejmit pacientovu schopnost provést pohyb, pohybový rozsah nebo jeho omezení a případnou bolestivost. Vyšetření začíná předklonem, následuje záklon a úklon. Sleduje se, jestli je pohyb plynulý, jestli se pohyb projevuje ve všech segmentech nebo jestli jsou nějaké segmenty v průběhu pohybu hůře pohyblivé nebo nepohyblivé. Vyšetření předklonu ve stoji může doplnit předklon v sedě. Vyšetření pánve Postavení pánve má přímý vliv na průběh celé páteře. Při vyšetření aspekcí, jak již bylo výše napsáno, je dobré posoudit sešikmení, anteverzi a retroverzi, rotaci a torzi pánve. Z hlediska palpačního vyšetření se hledí na symetričnost hřebenů kostí kyčelních, přední a zadní spiny a sakroiliakální posun. Při vyšetření zadních horních spin můžeme zjistit tzv. fenomén předbíhání, což může značit asymetrii kostí kyčelních (Rychlíková 2012). Neurologické vyšetření Neurologické vyšetření už začíná během prvního seznámení s pacientem. Hodnotí se jeho duševní stav, jestli slyší a rozumí, dobře se vyjadřuje a chápe, co se po něm chce. Zajímají nás myotatické reflexy na horních i dolních končetinách, hlavy a trupu. Dále se vyšetřuje motorika, senzitivita a zvláštní příznaky, mezi které patří i Lasegueův manévr. Tato specifická zkouška odhalí kořenovou bolest v bederní oblasti. DK je flektovaná v kyčli při propnutém koleni se může objevit bolest vystřelující do prstů. Měří se úhlem, který svírá natažená dolní končetina s podložkou. Lasegueův manévr bývá často pozitivní u kořenové iritace L5/S1. U kořenového syndromu L4/L5 bývá manévr naopak negativní, bývá však pozitivní tzv. obrácený Lasegue, kdy se na břiše DK extenduje v kyčli s flektovaným kolenem (Ambler 2011, Seidl 2004, Fuller 2008).
30
Vyšetření zkrácených a oslabených svalů Zkrácený sval je definován jako sval, který je v klidu kratší než je norma a nedovolí při pasivním natažení plný rozsah pohybu v kloubu. Některé svaly reagují na patologické situace právě svým zkrácením a jiné oslabením. Sklon ke zkrácení mají svaly fylogeneticky starší a jsou odpovědné především svou úlohou za držení postury. Oslabením až útlumem reagují svaly, které zastávají funkci fázickou a jsou zapojeny do flexorových reflexních mechanismů (Janda 2004). Systematické uspřádání, které vytvořil Janda, je natolik charakteristické, že je dobré mluvit o syndromech – horní a dolní zkřížený syndrom. Horní zkřížený syndrom – v oblasti ramenního pletence dochází ke vzniku svalové dysbalance, která je charakterizována svalovým zkrácením horní části m. trapezius, m. levator scapulae, m. sternocleidomastoideus a m. pectoralis major. Hluboké flexory šíje a dolní fixátory lopatek jsou naopak oslabené. Tím pádem se mění dynamika krční páteře – zvýšená krční lordóza (přetížení cervikokraniálního přechodu a segmentu C4/5) a celá páteř je v hyperlordóze (horní hrudní páteř je napřímená). Dolní zkřížený syndrom – je zde typické zkráceni m. rectus femoris, m. tensor fasciae latae, m. iliopsoas a zkrácení vzpřimovačů trupu v lumbosakrálních segmentech. Oslabené jsou svaly gluteální a břišní. Výsledkem je anteverze pánve se zvýšenou lordózou v bederní páteři a thorakolumbální přechod je místem fixace při chůzi. Dojde k uvolnění v lumbosakrálním přechodu a ten se stane instabilní. U vyšetření zkrácených svalů jde o změření pasivního rozsahu v kloubu těch svalů, které k tomu mají sklony (Kolář 2009). 1.1.7.3 Další vyšetřovací metody Vedle anamnézy a klinického vyšetření, se v diagnostice vertebrogenních onemocnění také uplatňují zobrazovací metody. Nejvyužívanější je zobrazovací (radiologické) vyšetření. Prosté snímky jsou základem, při podezření na instabilitu se prosté snímky doplní funkčními snímky, kdy se pacient zobrazuje buď v předklonu nebo záklonu. U pacientů, kteří mají akutní a nespecifické bolesti zad, se provádění jakýchkoliv zobrazovacích vyšetření po dobu 1 měsíce nedoporučuje. Pokud je podezření na kompresi nervových struktur při výhřezu meziobratlové ploténky nebo dalších degenerativních záležitostech, provádí se MRI (magnetická rezonance), CT (počítačová tomografie), nebo kontrastní perimyelografie a jeho kombinace s CT. 31
Doplňkovou diagnostickou metodou může být scintigrafie skeletu, EMG, motorické a somatosenzitivní evokované potencionály (Hakl léčba bolesti). K vyloučení nádoru nebo infekce se pacientům indikuje kombinace RTG vyšetření spolu se sedimentací erytrocytů a krevního obrazu. Pacient přitom musí splnit několik kritérií: a) výskyt nádoru v minulosti b) užívání drog intravenózně c) užívání steroidů d) zhoršování bolestí e) váhový úbytek Vyšetření jako MR nebo CT lze obecně využít v případě, že předchozí RTG snímky byly negativní a jsou přítomny varovné známky výše zmíněné (Fiala 2003). 1.1.7.4 Žluté a červené praporky Důležitou roli pro vznik chronických bolestí hrají psychosociální vlivy. Jsou jednak důležité pro vznik, ale také pro přetrvání bolestí. Proto byly vytvořeny tzv. yellow flags (žluté praporky), ve kterých jsou zařazeny rizikové faktory, jako jsou negativní pověry a postoje k bolestem zad, neúspěšné diagnostické a léčebné výsledky, emoce a deprese, problémy v práci, pasivita v přístupu k bolesti, apod. Proto se jeví potřebné, aby tyto žluté praporky byly začleněny do běžného vyšetření nemocného s bolestmi zad (Vrba 2008). VAS postihuje téměř 90% populace, z nichž drtivá většina má benigní průběh. Existuje ale malá skupina nemocných, u kterých bolest značí organické onemocnění – nádory, metastázy, trauma, záněty. Pro jejich zachycení a snížení pravděpodobnosti přehlédnutí byly sepsány varovné příznaky, které jsou označovány jako tzv. red flags (červené praporky). Varovné příznaky pro podezření na tumor a) věk pod 20 a nad 50 let b) extravertebrální nádor c) váhový úbytek d) palpační bolestivost trnů e) dlouhodobé klidové a noční bolesti bez markantní odpovědi na analgetika Metastázy převyšují až 25x oproti primárním nádorům obratlů. Jsou to metastáze pocházející z karcinomu prsu, prostaty, plic, ledvin, štítné žlázy a z tlustého střeva.
32
Varovné příznaky při podezření na trauma obratlů: a) trauma v anamnéze b) vyšší věk c) žena v menopauze d) léčba kortikoidy a jinými imunosupresivy e) dlouhodobé bolesti bez zjevné odezvy na analgetika Varovné příznaky při podezření na zánět páteře: a) chronický zánět b) dlouhodobá léčba kortikoidy a cytostatiky c) HIV d) operace páteře e) invazivní zákroky jako lumbální punkce a epidurální katetr f) závažná onemocnění jako DM g) palpační bolestivost trnů h) febrilie a úbytek na váze i) laboratorní výsledky pozitivní na zánět Nejčastěji jde o bakteriální spondylitidu, spondylodiscistidu a spinální epidurální absces. Varovné příznaky při podezření na epidurální hematom: a) trauma páteře b) krvácivé stavy c) zvýšené používání acylpyrinu d) chronická warfanizace Varovné příznaky při podezření na závažný neurologický stav: a) paretické příznaky b) sfinkterové příznaky Tento systém červených praporků výrazně usnadňuje diagnostiku mezi nespecifickými obtížemi a závažnými stavy páteře (Effler 2009).
33
1.1.8 Prognóza onemocnění Prognóza u pacientů s akutními bolestmi je většinou příznivá. Jde o pacienty ve věku mezi 20-55 let, 90% nemocných se uzdraví do 6 týdnů a samotná bolest by měla být zvládnuta bez nutnosti přesné diagnózy a použití speciálních vyšetření. Relativně horší prognóza je u pacientů s kořenovou bolestí oproti pacientům s prostou bolestí zad. Počítá se, že 50% nemocných se uzdraví do 6 týdnů (Vrba 2008).
34
1.2. Speciální část Speciální část bakalářské práce se zabývá způsoby, jak lze vertebrogenní algický syndrom ovlivnit zejména z fyzioterapeutického, potažmo rehabilitačního hlediska. 1.2.1 Léčba vertebrogenního algického syndromu Pro optimální terapeutický postup je důležitá zejména správně stanovená diagnóza. Postup stanovení u akutních bolestí je odlišný než u bolestí subakutních a chronických. Také záleží na typu bolesti, zdali je hlavně nocicepční nebo neuropatická (občas jsou přítomny oba typy) a také na tom, jestli nemoc je nespecifického rázu, kde nenacházíme žádné strukturální změny, nebo naopak nemoc má strukturální podklad, tj. známky osteochondrózy, spondylartrózy apod (Opavský 2011). Důležitým předpokladem optimální léčby je také zhodnocování léčebného efektu. Postupem doby, kdy se nemoc léčí, se mění klinický nález a reflexní změny. Je proto na místě, aby byl pacient znovu vyšetřen a podle výsledků byla léčba přizpůsobena nebo změněna. Obecně se léčba dělí na dvě části, a to na konzervativní a operační. Konzervativní léčba obsahuje zejména specifické léčebné metody fyzioterapie – měkké (myofasciální) techniky a mobilizace, prvky manipulace, masáže, fyzikální terapii, akupunkturu, cílená cvičení a další druhy reflexní terapie. Dále medikamentózní léčbu, používání kompenzačních pomůcek, lázeňskou léčbu a preventivní opatření. Operační léčba je indikovaná pro 1-3% nemocných, zejména pro nemocné s výhřezem ploténky, u kterých konzervativní léčba nevede ke zlepšení stavu a kořenové bolesti přetrvávají 6-12 týdnů. Výjimka je u syndromu caudy equiny, u které je indikován neurochirurgický zákrok do 24 hodin. Pokud i operační zákrok nezlepšil obtíže nebo pokud dojde k recidivě, je tento stav označován jako failed back surgery syndrome (FBBS) (Opavský 2011, Rychlíková 2012).
1.2.2 Rehabilitace jako celek Rehabilitace je dle Světové zdravotnické organizace (WHO) definována jako „kombinované a koordinované léčebné využití lékařských, sociálních, výchovných a pracovních prostředků pro výcvik nebo znovuzískání co možná nejvyššího stupně funkčních schopností.“ 35
Podle zaměření na různé aspekty se rehabilitace dělí na: a) léčebnou b) pracovní c) pedagogickou d) sociální e) pracovní Z tohoto uspořádání vyplývá, že rehabilitace řeší nejen otázky spojené se zdravotními problémy, ale i s dalšími. Proto by v komplexní (komprehenzivní) rehabilitaci mělo mít zastoupení každé z těchto uvedených zaměření. Hlavní skupinu lidí navštěvující ucelené rehabilitace tvoří lidé se zdravotním omezením, které je nezávislé na věku. U těchto lidí může postupně dojít k omezení aktivity a začleňování do společnosti z důvodu úrazu, vrozené vady nebo onemocnění. Zdravotní stav těmto osobám znemožňuje dosáhnout potřebné úrovně soběstačnosti nebo je jakýmkoli způsobem omezuje ve vzdělávání nebo v pracovním uplatnění. Léčebná rehabilitace je zajištována v rámci nemocnic a jejich lůžkových odděleních, ambulancích a léčebných ústavech včetně lázní. Zahájena by však už měla být na všech klinických odděleních včetně ARO. Ti pacienti, u kterých se léčba skládá především z léčebné rehabilitace, jsou přeloženi na rehabilitační lůžkové oddělení, aby jim byla umožněna další rehabilitační péče, která by jim v jiných odděleních nemusela být poskytnuta. Samotnou péči zde zabezpečuje komplexní tým pracovníků – rehabilitační lékaři, fyzioterapeuti a ergoterapeuti, zdravotní sestry, dále psycholog, sociální pracovník. Terapii může doplnit i logoped nebo speciální pedagog. Mezi obory léčebné rehabilitace patří hlavně fyzioterapie, ergoterapie, fyzikální a myoskeletální medicína, balneologie a rehabilitační inženýrství.
1.2.3 Kinezioterapie (LTV) Kinezioterapie, neboli léčebná tělesná výchova, je jednou z hlavních a nejvíce využívaných léčebných metod v rehabilitaci. Je to terapeutický prostředek k dosažení správného nebo potřebného pohybového úkonu jako předpokladu pro normální fungování motorických činností člověka. Jde buďto o udržení dané pohybové funkce nebo o jeho znovuzískání v případě, že byla tato funkce ztracena. Pohybová terapie je prováděna zdravotníkem, který je provádění terapie odborně způsobilý.
36
Kinezioterapie se provádí na lůžku, v tělocvičně, na hřišti, ve vodě, doma nebo v terénu. Může být individuální, kde je cílená pohybová léčba určena pouze pro jednotlivce, nebo skupinová, která se potom může dělit na terapii vhodnou pro menší neb větší počet lidí. Individuální kinezioterapie má výhodu v úzké spolupráci terapeuta a pacienta a vysoké koncentraci obou zúčastněných. Skupinová pohybová léčba sice nedokáže nabídnout až tak úzkou spolupráci, ale je zde přítomný prvek soutěživosti, při kterém jednotliví pacienti mají snahu se ostatním vyrovnat nebo být dokonce lepší, což může efekt cvičení ještě zlepšit (Dvořák 2003). Kinezioterapie se u vertebrogenních obtíží indikuje jak na podkladě vyšetření svalů kineziologickým rozborem, ale také na základě průběhu páteře, pánve a s ohledem na ostatní složky pohybového systému. Po komplexním vyšetření lze s jistotou stanovit léčebný plán a předpokládaný cíl, kterého by se mělo tímto dosáhnout. Občas se pohybová léčba indikuje stereotypně a nepředchází ji kineziologický rozbor. Proto v některých případech nemusí být výsledky dostačující. Téměř každý nemocný má v různých stupních onemocnění svalové dysbalance. K těm pak nasedají funkční kloubní blokády, které se různou měrou mohou kombinovat. Tato skutečnost někdy vede k nesprávným hybným stereotypům, které jsou samozřejmě pro organismus nežádoucí a škodlivé. Při takové situaci se mohou vyvolat recidivy bolestí v oblasti páteře a potom terapie představuje tzv. „boj s větrnými mlýny“. Aby k tomu nedošlo, je potřeba zvážit vliv a souvislosti výskytu kloubních blokád a svalových dysbalancí a aplikovat proto správně vedenou léčebnou rehabilitací s odstraněním významných funkčních blokád kloubů (Rychlíková 2012). 1.2.3.1 Fyzioterapeutické metody kinezioterapie Dynamická neuromuskulární stabilizace (DNS) Techniky dynamické neuromuskulární stabilizace dle Koláře se snaží ovlivnit posturálně lokomoční funkci. Tato technika pro posílení svalstva nevychází z běžného posilování svalů odvozené od začátku a konce (z anatomické funkce), ale ze svalového začleňování do biomechanických vzorců. I když konkrétní sval může ve své anatomické funkce dosahovat velkých hodnot, jeho zapojení v posturální funkci může být naopak nedostatečné nebo může dokonce selhat. Vzniká potom posturální instabilita z důvodu insuficience svalu, dochází ke stereotypnímu přetěžování a je důvodem řady hybných poruch. Aby nedocházelo
37
k patologickým motorickým vzorům, je potřeba zajistit, aby svalová aktivita zajišťovala zpevňování segmentu v centrovaném postavení kloubů. Pro zajištění správné funkce trupové stabilizace je potřeba ovlivnit hluboký stabilizační systém cvičením ve vývojových řadách. První aktivitou nezávisle na poloze těla při lokomoci je aktivita trupu. Proto jeho zpevnění je velice důležité, jelikož neexistuje pohyb končetin bez zpevnění trupu jako celku. Při ovlivňování HSSP se zaměřuje na dynamiku a ovlivnění tuhosti hrudního koše a s tím spojený i nácvik dechového stereotypu a stabilizační funkci bránice s kontrolou nitrobřišního tlaku, správné napřímení páteře, využívání reflexní lokomoce, nácvik stabilizace HSSP v modifikovaných polohách a ve vývojových řadách (Kolář 2009). Vojtův princip: reflexní lokomoce Profesor Vojta vycházel ze své představy, že základní hybné vzory jsou programovány geneticky v centrálním nervovém systému každého jedince. Tyto hybné vzory jsou v mozku zakořeněny jako stavební kameny. V případě, že dojde k poruše CNS, omezí se spontánní zapojování hybných vzorů. Díky reflexní lokomoci je toto omezení kompenzováno možností vzory aktivovat a znovuobnovit je z narušené funkce. Pro samotnou terapii je podkladem vývojová kineziologie. Díky působení na CNS podle vzoru vývojové kineziologie je možné vstoupit do geneticky kódovaného pohybového programu a tím ho řídit. Děje se to přesným zásahem aplikace tlaku na spoušťové zóny z periferie, přesné výchozí úhlové nastavení trupu a končetin, tlaku a tahu v kloubech a přesně cíleným odporem. Odpovědí je právě potřebný pohybový vzorec, který je automaticky vyvolán. Základ této metody tvoří 3 nedílné pohybové komplexy: a) reflexní plazení b) reflexní otáčení c) proces vzpřimování (vertikalizace) Aplikací této metody má za následek aktivování svalů, které sám pacient nedokáže sám zapojit, ve fyziologických pohybových vzorech, které pracovaly patologicky. Proto tato metoda je hlavně indikována pro poruchu motorického vývoje u pacientů dětského věku z důvodu centrálního onemocnění nervového systému, poškození periferních nervů, ale také pro ortopedické poruchy jako skoliotické držení těla (Kolář 2009, Vojta 2010).
38
Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) Tato metoda, známá také pod názvem Kabatova technika, má kořeny u dr. Kabata, který vypracoval její základy. Principem této metody je cílené ovlivňování motorických neuronů v předních rozích míšních prostřednictvím aferentních impulzů z periferie – svalových, šlachových a kloubních proprioreceptorů. Toto cílené ovlivňování se děje na základě různých hmatů, pasivních a aktivních pohybů a odporů proti nim. To má za následek podporu a urychlení odpovědí nervosvalového aparátu právě pomocí stimulací proprioreceptorů. PNF pracuje se zásadou, že mozek pracuje v pohybech, nikoliv v jednotlivých svalech. Proto základem jsou pohybové vzorce. Ty jsou vedeny diagonálním pohybem spolu s rotační složkou. Tato souhra diagonál a rotací respektuje umístění svalů, kloubů, ligament a kostí. Každá část těla má svou diagonálu, která se skládá z flekční a extenční komponenty. Každá jednotlivá diagonála se skládá ze 3 pohybů – flexe/extenze, abdukce/addukce, zevní/vnitřní rotace. Využitím spolupráce všech 3 pohybů zapříčiní aktivaci velkého počtu svalových skupin a tím dochází k jejich facilitování. Pro facilitační efekt se využívá stimulace pomocí svalového protažení, stimulace kloubních receptorů, mechanický odpor, taktilní, sluchová a zraková stimulace, manuální kontakt. Mimo facilitaci PNF koncept obsahuje posilovací a relaxační techniky. PNF má širokou paletu využití, zejména u onemocnění centrálního nervového systému (parézy a plegie), poškození periferních nervů, stavy po traumatech končetin, kontraktury a amputace (Kolář 2009, Holubářová a Pavlů 2011). 1.2.4 Manuální léčba Manuální léčba, často označovaná jako manuální medicína, používá speciálně vyšetřovací, diagnostické a léčebné postupy. Dříve se tato léčba či škola považovala pouze za složku terapeutickou, což vysvětloval její dřívější název – manipulační a reflexní terapie. Až později byly v manuální léčbě empiricky odhaleny další možnosti tohoto oboru a proto byl přejmenován na manuální medicínu (Rychlíková 2008). Je to terapeutický směr, který využívá zásahů terapeutovy ruky. Ve srovnání např. s masáží, se manuální terapie liší tím, že jde o velmi krátkodobý vstup, od kterého se očekává dlouhodobý účinek. Proto musí být zásah přesný a cílený (capko zaklady fyziatrické léčby).
39
Do manuální terapie řadíme trakce, masáže a techniky měkkých tkání - manipulace, mobilizace, postizometrická a anigravitační relaxace. Trakce jsou pasivní procedury, kde mechanická síla působí centrifugální tah buď v ose končetin nebo páteře a kořenového kloubu. Ve fyzioterapii dominují trakce bederní a krční páteře, kolenního a ramenního kloubu. Vykonávat je mohou jak terapeuti, tak i přístroje. Ty si pomáhají systémem závaží a kladek, které vytváří tah za zafixovanou část těla. Další velice prospěšnou procedurou jsou masáže. Je to velice často využívaná procedura manuální terapie. Jde především o manuální zásahy na povrchu těla, které dokáží pozitivně ovlivnit patologické projevy, mající navenek nepříznivý charakter. Cílem je tedy pozitivní ovlivnění jak místních, tak i celkových obtíží a změn, které jsou způsobené nemocí, námahou nebo zraněním. Také podporuje fyziologické pochody vnitřních orgánů a zvyšování celkové odolnosti. Masáže dělíme na klasické, které se provádějí pro léčebný účel pouze rukou; reflexní, ve kterých léčebný zásah je veden reflexní cestou; sportovní, která má svůj účinek buď v osvěžení nebo utlumení organismu ve sportovní návaznosti; nebo masáž vnitřních orgánů (Capko 1998). Technikou měkkých tkání rozumíme odstraňování reflexních změn, které se vyskytují jak na kůži, tak v podkoží, ve svalech a fasciích. Příklady reflexních změn jsou hyperalgické zóny, bolestivé body, svalové spazmy, myogelózy, zkrácené fascie. Pro lepší efekt se měkké techniky provádějí několikrát, ne pouze jednou (Rychlíková 2012). Postizometrická relaxace, jedna z metod měkkých technik, slouží ke snížení tonu v určitém svalu. Toho dosáhneme facilitací svalu skrze mírnou kontrakci svalu proti odporu terapeuta. Poté pacient sval uvolní a čeká se na celkové uvolnění svalu. K prohloubení účinku lze PIR zkombinovat s dechovou synkinézou, která zvyšuje facilitaci a následně podpoří uvolnění. Modifikací PIR je antigravitační relaxace, kde je odpor terapeuta nahrazen gravitační silou (Dvořák 2003). Kloubní mobilizace slouží k postupnému nenásilnému zvětšování rozsahu pohybu v kloubu ve směru funkční kloubní blokády. Děje se tak z pozice předpětí kloubu a následným repetitivním pružením v místě bariéry. Naopak manipulace je charakterizována nárazovým pohybem v předpětí. Manipulace má však zvýšené riziko mikrotraumatizace, avšak při kloubní mobilizaci se pohyb provádí nenásilně, a proto riziko mikrotraumatu je daleko menší (Drápelová 2013).
40
1.2.5 Fyzikální terapie Fyzikální terapie je jeden z několika podoborů fyzioterapie, která působí fyzikální energií na organismus s terapeutickým cílem. Dělí se podle typu působící energie na: a) elektroterapii b) termoterapii a hydroterapii c) fototerapii d) mechanickou terapii e) kombinovanou terapii Výhodou fyzikální terapie, na rozdíl od farmakoterapie, je její možnost cílené a přesně dávkovatelné aplikace. Lze tedy vybrat pro konkrétního pacienta takový druh aplikace, který nebude mít žádné nežádoucí účinky, ale pouze ty potřebné pro pacientův daný stav.
1.2.5.1 Elektroterapie Elektrický proud, který tato terapie zásadně využívá, je do organismu přiváděna přes kůži (sliznici) skrze elektrody obalené obvykle zvlhčenou porézní látkou. Elektroterapie se nejčastěji dělí podle frekvence elektrického proudu: a) galvanický proud b) nízkofrekvenční proud c) středofrekvenční proud d) vysokofrekvenční proud Dále se také může dělit podle polarity elektrod, a to na monofázické a bifázické proudy. Rozdíl je v polaritě elektrod, u monofázických proudů se polarita nemění, naopak u bifázických se polarita mění (nabývá kladných i záporných hodnot). Galvanický proud Galvanický proud využívá stejnosměrného proudu. Jeho hlavním terapeutickým účinkem je eutonizace tkání. U tohoto proudu hrozí popálení pokožky, proto se aplikuje s ochrannými roztoky, které toto riziko eliminují. Galvanický proud se používá hlavně u akutních stavů nebo u neuralgií.
41
Nízkofrekvenční proudy Diadynamické proudy Proudy využívající simultánní aplikaci galvanického proudu a na něj nasedající pulzní složky. Nejčastěji se využívají 3 podtypy – DF, CP, LP a kombinují se v tzv. koktejlech. Jsou využívány pro svůj analgetický, trofotropní a antiedematózní účinek, častěji u akutních a subakutních stavů. Träbertův proud Tento proud je u pacientů velice oblíbený díky svému příjemně brnícímu pocitu. Je využíván téměř výhradně pro jeho analgetické účinky. Elektrody se ukládají pouze na záda ve 4 lokalizacích.
TENS Nesourodá skupina impulzů, které spojuje jedna charakteristika - délka impulzů menší než 1ms. Má několik typů podle aplikace a rozložení impulzů, jeho účinky jsou vázány na frekvenci impulzů. Mezi hlavní účinky patří analgezie, trofotropie a myorelaxace. Jeden z jeho typů, TENS burst, je považován za analgeticky neúčinnější aplikaci ve fyzikální terapii. Středofrekvenční proudy Oproti nízkofrekvenčním proudům se liší hloubkou účinků, která je kolem 6 cm (u nízkofrekvenčních je to 2-3 cm). Rozděluje se na bipolární a tetrapolární aplikaci.
-
bipolární aplikace
Tato metoda se využívá všude tam, kde jde bez rizika přiložit dvojici elektrod nad postiženou tkáň. Účinek je podle jeho zvolené frekvence.
-
tetrapolární aplikace
Klasická interference Jelikož při aplikaci vytváří v tkáni pravoúhlý kříž pootočený o 45 stupňů oproti elektrodám, je jeho přechod mezi 0% a 100% hloubkou modulace velice strmý. Proto je u akutních stavu kontraindikován, způsoboval by značnou iritaci. Účinek dle zvolené frekvence, nejčastěji analgetický nebo dráždivý.
42
Izoplanární vektorové pole Hloubka modulace je roztažena po celé oblasti působení mezi elektrodami, tudíž je tento proud indikován jako jediný ze středofrekvenčních proudů u akutních stavů. Účinek je hlavně analgetický z důvodu jeho možné aplikaci v akutní fázi onemocnění. Dipólové pole U dipólového pole je oblast účinku (100% hloubka modulace) zformována do přímky, která se otáčí buď automaticky nebo ručně 360 stupňů dokola. Podobně jako u klasické interference je přechod hloubky modulace velmi strmý, proto je kontraindikován u akutních stavů. Účinek opět dle zvolené frekvence (Poděbradský 2009). Středofrekvenční proudy se jak u akutních, tak i chronických vertebrogenních obtíží používají velice hojně. Je to z důvodu jeho účinků, které jsou závislé na zvolené frekvenci proudu (50, 90, 100, 180 Hz) a také na jeho příjemném subjektivním vnímání u pacientů – proud „brní“ a vesměs na něj pacienti velice pozitivně reagují. Vysokofrekvenční proudy Vysoké frekvence elektrického proudu jsou využívány pro prohřívání hlubokých tkání. Elektrická energie se v hloubce mění na energii tepelnou. Při prohřívání tkání je reakce organismu vazodilatační a hyperemická, to má za následek odvod odpadních látek a přívod látek potřebných pro lepší výživu, zlepšuje se látková výměna, rychleji se resorbuje exsudát. Ruku v ruce jde s těmito pochody analgetický účinek a díky teplu se uvolňují svaly a vazivový aparát. Kombinovaná terapie Jde o simultánní aplikaci elektroterapie a ultrazvuku. Je to zatím jedna z nejlepších metod na odstraňování reflexních změn ve svalu – trigger pointy. Jeho triggerlytický účinek je využíván pod místem aplikace hlavice ultrazvuku, která funguje jako druhá elektroda. Spolu s přenosem elektrické energie se ultrazvuk podílí na prohřívání tkání – relaxaci svalstva. Princip a účinky ultrazvuku jsou popsány níže. Používá se několik forem kombinované elektroterapie: UZ + TENS -> slouží k vyhledávání a odstraňování trigger pointů ve svalech blíže povrchu.
43
UZ + středofrekvenční bifázický proud (sf (b)) -> díky hloubkovému účinku sf proudů je tato kombinace vhodná pro trigger pointy lokalizované v hlubokých svalech.
1.2.5.2 Mechanoterapie Hlavním představitelem přístrojové mechanoterapie je ultrazvuk. Využívá podélného vlnění hmotného prostředí s frekvencí nad 20 000 Hz. Terapie potom spočívá v přeměně na energii mechanickou s frekvencí 1,0 a 3,0 MHz. Při nesprávném používání ultrazvuku (zastavení pohybu hlavicí) může vzniknout tzv. konstruktivní interference, která zahřívá a tím i ireverzibilně poškozuje periost značným zahřátím. V dnešní době však moderní přístroje tuto interferenci zaznamenají a pozastaví tvorbu vlnění spolu s akustickým a vizuálním upozorněním. Při používání ultrazvuku je důležité nanést na kůži ultrazvukový gel, protože i minimální vrstva vzduchu mezi hlavicí a kůži způsobí značný odraz vln zpět do hlavice. Mezi účinky UZ patří mikromasáž kontraktilních i nekotraktilních částí svalu, disperze přeměna gelifikovaných extravazátu na sol, který je snadnější pro zpětnou resorbci) a trofotropní účinek – zvýšení lokální teploty způsobí prokrvení (Poděbradský 2009).
1.2.5.3 Magnetoterapie Magnetoterapie využívá magnetické složky elektromagnetického pole. Jelikož v těle chybí receptory, které by zaznamenávaly magnetické pole, nejde dosud ověřit účinky magnetoterapie jinak než empiricky. Působení elektromagnetického pole a indukovaných pulsních proudů se předpokládá ve všech vrstvách, které jsou v magnetickém poli umístěny. Mezi účinky patří analgezie, myorelaxace, vazodilatace, tonizace svalů, resorbce otoků.
1.2.5.4 Termoterapie a hydroterapie Termoterapie je metoda fyzikální terapie, která pro svůj efekt využívá jednak přívod tepla – termoterapie pozitivní, nebo odvod tepla – termoterapie negativní. Pozitivní termoterapie ohřívá organismus pomocí žárovky soluxu, parafínu, peloidu (kombinací vznikne parafango) nebo sauny. Nejčastěji je používána pro zmíněné prohřátí organismu a jeho následnou relaxaci.
Negativní
termoterapie
teplo
z těla 44
odebírá.
K tomu
slouží
kryosáčky,
které přiložením intenzivně ochlazují danou oblast. Jednou z forem negativní termoterapie (kryoterapie) je i kryokomora. I když využívá vzduchu o teplotě až do -180 stupňů Celsia, jeho efekt neslouží primárně pro ochlazení organismu. Využitím takto studené mlhoviny v komoře se navozuje efekt celkové analgezie, ústup spazmů, normalizacei svalového tonu. Hydroterapie využívá jednak energii tepelnou, pohybovou a mechanickou pomocí vody. Voda na organismus působí svou teplotou, svým tlakem a vztlakem. Formy využívání jsou koupele (přísadové), střiky, cvičení v bazénu (Capko 1998).
1.2.5.5 Fototerapie Fototerapie je aplikace elektromagnetického záření s léčebným cílem ozařování tkání. Využívá biostimulačních a fotochemických účinků energie fotonu z oblasti ultrafialového záření (UV), viditelného světla a infračerveného záření. Ve všech případech jde o nepolarizované záření. Polarizované záření obsahuje laser a biolampa. V současné rehabilitaci se setkáváme s indikací laseru pro hojení kůže a povrchových struktur a infračervené záření pro ohřev tkání (Kolář 2009, Poděbradský 2009). Fyzikální terapie dle Hnízdila (2000) si vydobyla v průběhu let dominantní postavení v léčbě bolestí zad. Pacienti pak nabydou přesvědčení, že jejich léčba byla naindikovaná správně a že jsou léčeni správně. Hnízdil dále píše, že „efekt fyzikální terapie u poruch pohybového aparátu přitom dosud nebyl v plném rozsahu přesvědčivě vědecky prokázán. Ještě větší skepse panuje v názorech na účinky módní magnetoterapie, pulzní signální terapie a laseroterapie, kterým lze podle aktuálních vědeckých poznatků přisoudit výhradně efekt placeba. Uklidněním proto může být jen skutečnost, že fyzikální terapie, na rozdíl od iracionální farmakoterapie, pacienta pokud neléčí, tedy alespoň nijak výrazněji nepoškozuje.“
1.2.6 Balneologie Balneologie je kombinace přírodních léčivých zdrojů spolu s denním režimem, zdravou stravou, pohybem, edukací psychoterapií a života ve vhodném klimatu, společnosti a mimo denní starosti. Snahou je zlepšení kvality života doléčením akutních a chronických onemocnění, zmírnění jejich progresi a upravení funkce nebo její zkompenzování. Mezi léčivé zdroje, které balneologie využívá, patří vody, plyny, peloidy a klima. Lázeňské 45
prostředí nabízí velké možnosti v rámci léčby daného onemocnění. To pozitivně vnímají také pacienti, kteří se mohou lépe soustředit na prováděnou terapii a také díky odbornému vedení léčby se účinek léčby v lázních může více prohloubit. Vhodnou kombinací s farmakoterapií lze zvýšit účinek balneologie a také snížit rizika (Spišák 2010). Lázeňská léčba je indikována praktickým lékařem, někdy na návrh specialisty.
1.2.7 Farmakoterapie Farmakoterapie je nejběžněji užívanou terapií bolestí zad. Díky velkému rozvoji farmaceutického průmyslu v posledních letech umožňuje farmakoterapie daleko širší a cílenější léčbu. Na druhé straně dochází bohužel ke standardizaci bez individuálního zaměření ke konkrétnímu pacientovi. Nové léky se také užívají v nesprávných dávkách, nevhodných kombinacích, bez vědomí lékaře. Potom je otázka, zda léčit vertebrogenní bolesti nebo vzniklé komplikace z nevhodného užívání léků. Často užívanými léky při bolestech zad jsou kyselina acetylsalicylová, paracetamol, nesteroidní antirevmatika (NSA), centrální myorelaxancia a opioidní analgetika. NSA a myorelaxancia jsou nejčastěji předepisovanými léčivy. NSA bývají předepisovány jako léky první volby, protože jsou volně prodejná a pro svůj analgetický účinek užívaná pro stále větší počet vertebrogenních obtíží. Spojují se s nimi ale všeobecně známé nežádoucí účinky v gastrointestinálním traktu – léze sliznice žaludku a tenkého střeva. Také negativně ovlivňují ledviny a mohou snížit účinnost antihypertenziv podávané proti vysokému tlaku. Centrální myorelaxancia se indikují proti svalovým spazmům v akutních stadiích onemocnění, snižují jejich tonus. U chronických chorob nebyl prokázán dostatečný efekt, pouze u zmíněných akutních fází, a to v užívání pouze několika dní (Hakl 2011, Opavský 2011, Rychlíková 2012, Jakubíková 2007). Pouhé sdělení pacienta u svého praktického lékaře, že má bolesti v zádech, stačí lékaři k tomu, aby mu naordinoval kombinaci myorelaxancií a nesteroidních antirevmatik. Tato kombinace by měla urychleně odstranit vzniklý svalový spazmus a ulevit od bolesti. Jenže se jedná o mylnou domněnku. Svalový spazmus v praxi bývá účelný, jelikož znehybní postižený segment a působí potom jako dlaha. Následně je tato svalová dlaha léky odstraněna a paradoxně se tím ještě prohloubí např. svalová dysbalance. Efekt je potom opačný, než jaký byl zamýšlen. 46
Podobný efekt je také u NSA. Jeho užívání, respektive jeho následné nadužívání, vede svými nežádoucími účinky k působení řady obtíží, které jsou nutné další lékařské kontroly na jiném oddělení. „Užívání NSA nabývá celosvětově charakteru skryté epidemie, jejíž důsledky lže jen stěží odhadnout“, píše dále Hnízdil (2000).
1.2.8 Ergoterapie Ergoterapie využívá specifické diagnostické a léčebné metody a postupy k léčbě jednotlivců s různým typem postižení. Díky smysluplné činnosti se ergoterapie snaží dosáhnout maximální soběstačnosti a nezávislosti v prostředí domácím, pracovním, sociálním. S přihlédnutím na individuální zdravotní stav a možnosti pacienta je ergoterapie velice nápomocná při celkové léčebné rehabilitaci pacientů. Ergoterapeut se u pacientů s poruchou hybnosti zaměřuje na nácvik ADL (Activity daily living), zlepšení motorické a senzomotorické funkce. Ergoterapeut také doporučuje kompenzační pomůcky v případě, že je nemocný neschopen zvládat aktivity potřebné k dennímu životu (Votava 2005, Kolář 2009). Škola zad je systém, který učí optimalizaci pohybu v nejrůznějších zátěžových situacích. Je to soubor metod, které obsahují nejen cvičení, ale i určité zásady chování ke svému tělu v nejčastějších denních situacích. Dá se škola zad chápat jako odpověď pro velmi častých bolestivých stavech nebo už i jako prevenci bolestí. Hlavním principem je šetření těla jeho vhodným zatěžováním při zátěžových situacích. Dle Raševa (1992) škola zad řeší: a) nácvik správného sedu a jeho provedení v kanceláři, na pracovišti nebo v automobilu b) zaujímání správné polohy při lehu c) jak správně vstávat z lůžka/ze země do sedu a do stoje d) správné provádění předklonu za účelem lokomoce, zvedání břemene a jeho nošení e) správné držení těla při stoji f) protahování a posilování svalů g) nácvik správného dýchání h) výběr kompenzačních pomůcek při sedu, chůzi, zvedání břemene i) výběr správné matrace a polštáře j) vhodné druhy sportovní zátěže
47
1.2.9 Psychologická a sociální problematika onemocnění Vliv psychologických a sociálních faktorů byl ve spojitosti se vznikem a udržováním chronických algických syndromů opakovaně prokázán. Při amnestickém vyšetřování pacienta lze často zjistit tzv. distres nebo prožití nepříjemné životní události. Proto by tato oblast neměla být opomíjena, jelikož její správné pochopení může výrazně napomoci k celkovému posouzení stavu u konkrétního pacienta a pochopení jeho příčin. Vypátrat tyto souvislosti však může být obtížné z důvodu nedostatečných psychologických zkušeností vyšetřujícího. Prožití stresové situace vyšší intenzity může úzce ovlivnit celkové trvání chronické bolesti zad. Stejně jako stresové situace může vertebrogenní algický syndrom ovlivnit i deprese. Ty jednak při jejich výskytu mohou zhoršit bolesti a stejně tak dlouhodobé bolesti mohou deprese naopak vyvolat. Negativně se může projevit i tzv. katastrofizace. Je to pojem spojený s neočekávanou špatnou zprávou pro pacienta, kterou si nepřeje slyšet nebo ji vůbec neočekává. Jde např. o průběhu nemoci, výsledku vyšetření, apod. Tento fakt se může objevit již při odebírání anamnézy. U pacientů je potřeba věnovat pozornost jejich schopnosti zvládat obtíže. Ti z nich, kteří těžko zvládají horší životní situaci, mají tendenci zvládat chronické bolesti hůře než ostatní. Ještě více ohroženou skupinou pacientů jsou ti, u kterých je katastrofizace skombinovaná s depresemi. Také sociální faktory jsou úzce spjaty s chronizací bolestí. Nemocní s nižším vzděláním, menším příjmem a nižším sociálním zařazením mohou mít tendenci bolesti opět snášet hůře. Paradoxem může být, že právě dlouhodobé bolesti mohou být jakýmsi únikem před nedostatečným sociálním zajištěním. Proto při vyšetření je potřeba vzít na vědomí sociální aspekty konkrétního pacienta, které mohou přímo ovlivnit jeho stav v blízké budoucnosti. Nepřímo se mohou na průběhu onemocnění podílet také rodinní příslušníci a jejich rodinné problémy, nedostatečná sociální podpora pracoviště a sociálních institucí. Pacientova nízká psychická úroveň se s vysokou pravděpodobností podepíše na jeho zdravotním stavu a jeho zdravotní problém se samozřejmě ještě prohloubí (Opavský 2011).
48
2 KAZUISTIKA 2.1 Základní údaje Pacient, pan J. P., má 36 roků, byl hospitalizován v nemocnici v Hustopečích pro bolesti v zádech, dříve se bolesti nevyskytovaly. Ještě tu noc z důvodů recidivy přijel do Úrazové nemocnice v Brně. Následně byl přijat na I.neurologické klinice ve Fakultní nemocnici U sv. Anny v Brně, kde mu byl diagnostikován pravostranný lumboischiadický iritačnězánikový syndrom v distribuci kořene L5. Po dobu deseti dnů pacient byl hospitalizován na lůžkovém oddělní neurologické kliniky. Následně byl poslán na další léčení, konkrétně na Kliniku tělovýchovného lékařství a rehabilitace v téže nemocnici v Brně, kde byl opět vyšetřen lékařem a strávil dalších 10 dní na rehabilitačním lůžkovém oddělení ve Fakultní nemocnici U sv. Anny. Pacient byl na lůžkových odděleních obou klinik podroben analgetické léčbě a každý den hospitalizace podstupoval 1-2x denně cvičení. Po propuštění z lůžkového oddělení byl pacient přeposlán na ambulantní léčbu. 2.2 Popis vyšetření autorem 2.2.1 Anamnéze Nynější onemocnění Pacient uvádí bolesti v oblasti lumbální páteře s propagací do pravého m. gluteu maximu s jeho občasným brněním, dále brnění až pálení laterální strany pravého lýtka a na dorzální straně 1. mtt palce na pravé noze. Bolesti začaly asi 1 měsíc před přijetím do nemocnice v horní části pravé poloviny bederní páteře. Objevovaly se po záklonu, ale nebyly pro pacienta limitující. V den hospitalizace pacient přenášel dřevěné desky a sekal dřevo sekerou. Touto fyzickou zátěží došlo ke zhoršení bolestí na pravé straně páteře v krajině bederní s propagací do kraniální části pravé hýždě, v důsledku čehož se pacient nemohl narovnat. V nemocnici v Hustopečích dostal injekci, po které se mu neulevilo, a proto se rozhodl navštívit nemocnici v Brně. Nemocný se také zmínil o lehké nespecifické bolesti pravého ramene dlouhodobějšího rázu. Další onemocnění v současné době nemá.
49
Rodinná anamnéza Matka již nežije, v minulosti měla cukrovku. Otec zemřel na cévní mozkovou příhodu. Sourozence nemá, jeho 2 děti jsou zdravé. Na ostatní nemoci v rodině si nevzpomíná. Osobní anamnéza Pacient prodělal zlomeninu palce na levé noze, měl těžce pořezanou šlapku na stejnostranné noze po šlápnutí na rozbité sklo a naražená žebra po nárazu na hranu skříně. V minulosti se léčil s nefrolithiázou, která se už dále neprojevuje. Také prodělal lehký otřes mozku s několika sekundovou ztrátou vědomí, když uklouzl na ledě. Pracovní anamnéza Nemocný se dříve živil jako truhlář, nyní pracuje jako zámečník s pracovní dobou od 6.00 do 14.30 hodin. Dopravuje se autem. V zaměstnání přenáší kovové trubky o hmotnosti až 100 kg. Abusus Pacient nekouří, 1-2x týdně jedno pivo, káva jednou za 2 dny. Farmakologická anamnéza Dlouhodobější farmaka pacient neužívá, pro bolest v zádech bere Veral a Sirdalud. Alergie Přítomna alergie na pyl. Sportovní anamnéza Do vzniku obtíží se pacient aktivně věnoval posilování v posilovně i doma. V minulosti provozoval thajský box jako polo-profesionál a účastnil se několika zápasů v ringu. Jako amatér se také věnoval karate. Další informace Nemocný se s rehabilitací setkává poprvé. Nikdy netrpěl takovým onemocněním, aby ji musel navštěvovat. Psychologické obtíže nikdy nemá a nikdy neměl, vyjma občasných bolestí hlavy. 2.2.2 Diagnóza při přijetí Pacient byl 23.11.2014 poprvé vyšetřen s nemocnici v Hustopečích, zprávu pacient nedoložil. Další vyšetření bylo provedeno 24.11. na I.neurologické klinice Fakultní nemocnici U sv. Anny v Brně, kde byl po 10 dní rehabilitován na lůžkovém oddělení.
50
„Pacient lucidní, orientovaný s negativními meningeálními jevy, v oblasti hlavy reflexy výbavné, HKK tonus symetrický, stabilní Mingazzini, reflexy symetrické. U DKK reflexy v normě, Lasegue vlevo negativní, vpravo pozitivní od 50 st., obrácený Lasegue negativní, oslabení dorzální flexe palce středně těžkého stupně vpravo. Stoj stabilní, v chůzi algické šetření PDK při chůzi. Rotace C páteře bez omezení, Thomayer +35cm. Diagnóza: pravostranný lumboischiadický iritačně-zánikový syndrom v distribuci kořene L5, pozitivní napínací manévr na PDK, oslabení dorzální flexe středně těžkého stupně. Doporučení: přijetí na oddělení I.neurologické kliniky.“ Poté byl 16.12. vyšetřen na Klinice tělovýchovného lékařství a rehabilitace Fakultní nemocnice U sv. Anny v Brně. Zde se také pacient podrobil rehabilitaci po dobu 10 dní na lůžkovém oddělení. „Pacient přijat pro herniaci disku L5/S1 paramediálně cca 6 cm s iritačně-zánikovou symptomatologií L5 vpravo, útlak pravostranného kořene L5, MRI výrazná prominence disku L5/S1. Intervence neindikována vzhledem k regresi bolestí, pacient rovněž preferuje konzervativní přístup. Při přijetí bolesti nevýrazné, dominuje omezená hybnost pravé nohy, zejména palce do dorzální flexe. Doporučení: Rehabilitace ambulantní cestou na naší ambulanci, pravidelné sledování na neurochirurgii. Fyzické šetření, při námaze nosit bederní pás.“ Po 10 dnech na lůžkovém oddělení byl pacient převzat v této nemocnici do ambulantní péče. 2.2.3 Indikovaná léčba Na základě vyšetření a následné stanovení diagnózy byla stanovena pacientovi tato léčba:
LTV pro vertebropaty + dle spec. metodiky u pac. s LIS – aktivace HSSP
senzomotorika - stoj na labilní ploše, malá noha
měkké techniky na lumbální oblast po vrstvách
základy školy zad 51
TENS burst v distribuci L5 pravo
stimulace m. ext. hall. longus 5 min – šikmé proudy, 500ms stah + 2500ms pauza
dipólové vektorové pole na oblast bederní páteře
Pacient navštěvoval ambulanci 2x týdně po dobu 5-6 týdnů, s výjimkou jednoho vynechání z důvodu zapomenutí. Chybějící terapie byla nahrazena v průběhu. Vždy po každé terapii pacient přecházel na indikovanou elektroterapii. 2.3 Zapojení autora do procesu léčebné rehabilitace Pacient svolil s jeho zapojením do mé bakalářské práce slovním souhlasem. 2.3.1 Objektivní vyšetření Pacient je lucidní, orientovaný, komunikuje a spolupracuje. Je normostenik s výškou 182 cm a hmotností 78 kg. Hodnoty krevního tlaku činily 120/80 mm Hg, srdeční pulz 83 tepů za minutu. Při prvním pohledu je patrné, že pacient se v minulosti věnoval sportu, proto stav svaloviny je přiměřený jeho věku a způsobu života. 2.3.2 Kineziologický rozbor v den přijetí pacienta do rehabilitační péče Statické vyšetření
Aspekce zezadu Hlava je lehce ukloněná na levou stranu, normocefalická. Kontury krku v normě. HKK bez otoků, jizev, s normální barvou kůže. Páteř nejeví známky vybočení do stran, je symetrická po celé délce. Horní část m. trapezius je více hypertonický vpravo, vlevo o něco méně. Pravé rameno s lopatkou je postaveno výše, dolní úhel pravé lopatky je v abdukci s prominencí mediální hrany dorzálně. V okolí ThL přechodu je markantní hypertonus paravertebrálního svalstva, vpravo více. Pánev nejeví známky žádného posunu, úklonu či rotace. Zadní spiny dobře hmatné ve stejné výši. DKK bez jizev, otoků, normální barvy. Intergluteální rýha je symetrická, infragluteální rýhy jsou ve stejné výši. Lýtko na pravé DK je viditelně méně mohutné stejně tak pravé 52
stehno a pravá hýždě, u kterých rozdíl není až tak markantní. Podkolenní jamka je vpravo o něco výše než vlevo. Pravý calcaneus je v lehké valgozitě, levý o něco méně. Kontura Achillovy šlachy vpravo je o něco výraznější, bez otoků. Aspekce zepředu Je přítomna zvětšená konfigurace scalenových svalů vpravo nad klíční kostí. Levá bradavka zaujímá kraniolaterální pozici, pravá o něco méně. Hrudník je symetrický, bez deformit, žebra bez zjevné prominence ventrálně nebo dorzálně, všechna jsou symetrická obdobně jako postavení clavikul. Pupek je ve středu, bez prominence. Břišní stěna je více vypouklá ventrálně, avšak souměrně na obou stranách. HKK bez otoků, jizev, s normální barvou kůže. U DKK nejsou přítomny otoky ani jizvy a mají normální barvu. Mohutnost pravého stehna je menší než vlevo. Obě kolena jsou ve stejné výši, stejně jako obě přední spiny na pánvi, čéšky jsou bez vychýlení na obou stranách a ve stejné výši. Obě nohy jsou bez zjevných deformit se sníženou podélnou klenbou vpravo. Aspekce zboku Hlava je mírně v předkyvu s lehce prohloubenou lordózou krční páteře. Ramena zaujímají protrakční držení z důvodu zkrácení mm. pectorales. Pánev je v mírné anteverzi s vyklenutou břišní stěnou ventrálně a zvětšenou bederní lordózou. Je přítomná hyperkyfóza hrudní páteře. Vyšetření olovnicí Při spuštěné olovnici zezadu z protuberentia occipitalis externa je vzdálenost krční páteře od olovnice 3 cm. Hrudní páteř olovnici viditelně vychyluje dorzálně a vzdálenost mezi bederním úsekem a olovnicí činí 4,5 cm v nejvzdálenějším bodě. Infragluteální rýhu protíná na pár milimetrů přesně a dopadá mezi kotníky symetricky. Olovnice z boku spuštěná ze zevního zvukovodu ukazuje mírnou protrakci ramen, dále protíná střed trochanter major a dopadá 4 cm před laterální kotník. To znamená, že těžiště těla je posunuto více vpřed. Vyšetření na 2 vahách Vyšetření na dvou vahách ukázalo, že levá DK je zatížena přibližně o 4-5 kg více než druhá. Tento stav je hraničně fyziologický. Vyšetření stoje Rombergové stoje nedělaly pacientovi žádné obtíže.
53
Vyšetření chůze Při krátké vzdálenosti lokomoce probíhá spontánně, krokový cyklus bez patologických návyků, přítomný fyziologický souhyb HKK. Při chůzi dozadu a do boku pacient nevykazuje výrazně patologické pohyby. Dynamické vyšetření ve stoji Při anteflexi trupu bylo patrné, že si pacient dává velký pozor na větší pohyby. Po ujištění, že se při flexi trupu neprojevuje kořenová symptomatologie a bolest neomezuje pohyb, provedl pacient anteflexi trupu kvalitněji a beze strachu. Při pohybu bylo patrno zkrácení ischiocrurálních svalů, protože při snaze dotknout se prsty země pacient krčil kolena. Lumbální páteř se při pohybu rozvíjela s omezením. Pohyb se proto značně kompenzoval v ThL přechodu a v jeho přilehlých kraniálních hrudních segmentech, z čehož je možné odvodit zvětšenou hyperkyfózu hrudní páteře. Krční páteř, přestože je zde pohyb omezován zvětšenou aktivitou extenzorů, se rozvíjí dobře. Zkouška lateroflexe na obě strany ukázala značnou asymetrii. Úklon vpravo byl markantně menší než vlevo. Pohled zezadu ozřejmil při lateroflexi jasný zlom pohybu, lumbální páteř se rozvíjela jen obtížně, a proto se pohyb kompenzoval v ThL přechodu, dolní a střední hrudní páteři. Pohyb v krční páteři byl dostatečný, ke konci ho limitoval hypertonus horních vláken m. trapeziu. Retroflexe byla pro pacienta obtížnější. Pro zkrácení m. scaleni se krční páteř do retroflexe nerozvíjela tak, jako do anteflexe. Největší pohyb opět zaznamenala hrudní páteř s přechodem ThL a lumbální páteř se extendovala velice málo. Pacient se z počátku snažil záklon kompenzovat stojem na špičkách s pokrčením v kolenou. Rotaci jsem vzhledem k pacientově diagnóze nevyšetřoval v celém rozsahu, pouze v krční páteři. Opět byl pohyb omezen v krajních polohách, což značí blokádu v A-O skloubení. Dynamické vyšetření páteře jsme doplnili funkčními zkouškami, které ozřejmují schopnost rozvíjení páteře. Thomayerova vzdálenost – 12 cm (vzdálenost od země ke špičce prstu při maximální flexi trupu, norma je dotknutí prstů země) Schoberova vzdálenost – 13,5 cm (norma zvětšení vzdálenosti 10 cm od L5 flexí trupu je minimálně o 14 cm)
54
Stiborova vzdálenost – 7 cm (norma zvětšení vzdálenosti L5-C7při flexi trupu je min. o 7 až 10 cm) Čepojova vzdálenost – 2 cm (norma rozvíjení krční páteře ve flexi je minimálně 3 cm) Ottova inklinace – 3 cm (norma zvětšení rozsahu od C7 + 30 cm při flexi trupu je min. 3,5 cm) Ottova deklinace – 3 cm (místo anteflexe je retroflexe s minimální vzdáleností 2,5 cm) Lateroflexe – lateroflexe trupu se zvětšila vlevo o 20 cm, vpravo o 16 cm Při dynamických zkouškách páteře neměl pacient žádné problémy. Neurologické vyšetření Vyšetřoval jsem myotatické reflexy v oblasti břicha – reflex epigastrický, mezogastrický a hypogastrický. Dále reflexy na horní končetině – bicipitový a tricipitový, a na dolní končetině – patelární a reflex Achillovy šlachy. Všechny reflexy byly dobře výbavné, bez zjevné hyporeflexie. Z důvodu diagnózy lumboischiadického syndromu jsem testoval Lasegueův manévr a poruchu čití na pravé dolní končetině. Lasegueův manévr byl pozitivní už kolem 5060 stupňů od podložky, obrácený Lasegue na pravé DK byl negativní. Čití bylo porušeno hlavně na laterální straně stehna, méně na mediální straně dorzální strany nohy a v kraniální oblasti pravého m. gluteu maximu. Goniometrické měření Goniometrie na obou HKK byla fyziologická. Pro zkrácení hamstringů na levé DK jsem změřil aktivní pohyb v kyčli. Na pravé DK byly hodnoty stejné kromě až na flexi v kyčli s extendovaným kolenem, jelikož byl přítomný pozitivní Lasegueův manévr. S: 15-0-120 (pokrčené koleno) S: 15-0-75 (extendované koleno) F: 40-0-20 T: 45-0-10 R: 40-0-40 Další omezení bylo v metatarzofalangeálním kloubu palce na pravé noze. Pasivní rozsah kloubu nebyl nijak omezen, aktivní rozsah v kloubu nebyl možný, protože pacient nemohl provést dorzální flexi palce z důvodu kořenové symptomatologie pravé DK.
55
Testování pohybových stereotypů a oslabených svalů Dle Jandy jsme testovali několik základních hybných stereotypů. Začali jsme zkouškou flexe krční páteře vleže, kdy dle normy se má pacient dotknout bradou své hrudní kosti a bez zjevného vychylování nebo velkého třesu hlavy setrvat alespoň 20 sekund. Vydržet časový interval pacient zvládl, jenže se nemohl dotknout brady krku z důvodu zvýšeného tonu extenzorů krční páteře. Při flexi trupu na zádech jsme testovali svalovou sílu m. rectu abdominis. Pro vyloučení aktivity mm. iliopsoas jsme podložili kolena válcem. Test odhalil oslabení svalů se stupněm pohybu 3. Extenze v kyčli ukázala primární zapojení hamstringů a až potom gluteálních svalů s posledními paravertebrálními svaly. Při zkoušce kliku bylo patrné lehké odlepení lopatek a propadlá hrudní páteř směrem k zemi. Vyšetření dechového stereotypu a rozvíjení hrudníku ukázalo břišní dýchání s rozvíjením hrudníku ventrálně. Dechová vlna se projevovala fyziologicky, proximodistálně. Jelikož pacientovo onemocnění bylo důvodem hypotrofie svalů dolních končetin, vyšetřil jsem jejich svalovou funkci. Extenze pravé DK končetiny extendované v koleni neukázala větší rozdíly, než u levé DK. Až při pokrčeném koleni se projevilo oslabení m. gluteu maximu, jež nezvládl pohyb proti velkému odporu a dosáhl pouze stupně 4. Značný problém byl v dorzální flexi nohy a palce. DF pravé nohy bylo možné provést až po vyloučení gravitace a ještě ne v celém rozsahu, pohyb dosáhl stupně 2-. Pohyb pravého palce do dorzální flexe byl obdobný jak u chodidla, avšak s minimálním rozsahem s hodnocením 1+. Hypermobilita a zkrácené svaly Pacient není hypermobilní. Všechny zkoušky na hypermobilitu dopadly negativně, kromě zkoušky šály, která jako jediná byla na obou stranách pozitivní. Obě ruce přesahovaly střed páteře o 5 centimetrů. Při testování zkrácených svalů jsem odhalil výrazné zkrácení obou mm. pectorales majoris, což způsobuje protrakci ramen jak ve statické poloze, tak i v dynamických pohybech v kinezioterapii. Dále byly zkráceny ischiokrurální svaly na levé DK (na pravé DK jsme nezkoušeli z důvodu pozitivního Laségueova manévru), extenzory kolenního kloubu 56
a m. quadratus lumborum vlevo. Na krku potom dominantně mm. scaleni a horní vlákna m. trapeziu s extenzory krční páteře.
Antropometrie Pacient při měření HKK i DKK nevykazoval žádné odchylky. Avšak obvod stehna i lýtka se na pravé straně výrazně lišil ve srovnání se stranou levou. Stehno na pravé DK mělo obvod menší o 4 centimetry, pravé lýtko bylo menší o 4,5 centimetru. Toto levostranné zmenšení objemu je opět způsobeno onemocněním, v důsledku čehož nebylo svalstvo dostatečně inervováno a tím docházelo k hypotrofii stehna a lýtka. Vyšetření měkkých tkání Nejprve jsem si vyšetřil posunlivost kůže oproti podkoží kraniokaudálně. Omezenou posunlivost kůže jsem zaznamenal paravertebrálně od Th11 po sacrální oblast páteře s přítomností HAZ v celé oblasti. Vyšetření Küblerovou řasou ukázalo patologické bariéry v podkoží v oblasti ilických horních zadních spin a byl zde přítomen zřetelný dermografismus. I když byla tato oblast patologicky změněna, nevyvolávala u pacienta téměř žádné nocicepční dráždění. Při vyšetření dorzolumbální fascie a lumbální fascie byly patologické bariéry taktéž patrné. Patologie byla přítomna na obou stranách směrem kaudálním. Kraniální směr vyšetření neprokázal změny. Patologicky změněné byly i fascie v oblasti CTh přechodu oboustranně. Trnové výběžky palpačně bolestivé nebyly. V oblasti paravertebrálních svalů jsem zaznamenal hypertonus s TrPs paravertebrálně v oblasti ThL přechodu, přičemž vpravo byly přítomny i myogelózy. TrPs byly přítomny také u horních vláken m. trapeziu a oboustranně u mm. scaleni. Vyšetření joint play ve facetových kloubech lumbálních obratlů ukázalo kloubní blokády v L5/S1, L4/5 a L3/4. Kloubní blokáda byla také přítomna v A-O skloubení. 2.3.3 Krátkodobý rehabilitační plán Krátkodobý rehabilitační plán je soubor cílů, kterých by se mělo dosáhnout. KRP je určen v rozmezí týdnů až měsíců, většinou po celý pobyt v rehabilitačním zařízení. Obecně se zaměřuje na obnovení ztracených funkcí nebo jejich kompenzaci, nácvik sebeobsluhy, posílení oslabených a protažení zkrácených svalů, nácvik správného dýchání, sedu a chůze. Přesné znění KRP je dáno dle konkrétního pacienta, pro kterého je KRP určen (Hromádková 2002). 57
Aby terapie v krátkodobém rehabilitačním plánu byla co neúčinnější, musí být pacient s ní dobře seznámen. Je nutné, aby věděl, co se s ním bude dít a proč a zároveň je důležité seznámit pacienta s cílem, kterého chceme dosáhnout. Když bude pacient tyto informace vědět, bude cítit k terapeutovi větší důvěru a bude se i on sám aktivně snažit dosáhnout lepšího efektu terapie. Výsledek potom může vypadat daleko lépe, než kdyby pacient k terapii přistupoval laxně a bez snahy pro své zdraví něco udělat. Pacient byl v tomto směru velmi vyspělý a hned při první terapii mi dal najevo, že si je zcela vědom svého onemocnění a opravdu se bude aktivně sám snažit po celou dobu terapie i po ní. Pacienta při příchodu do ambulantní léčby nejvíce trápily bolesti v lumbální oblasti zad, brnění, pálení a špatná citlivost laterální strany lýtka na pravé DK, na dorzální straně nohy v oblasti 1. metatarzu a palce. Také nebyl schopen aktivně provést dorzální flexi palce na pravé noze. Krátkodobý rehabilitační plán pro ovlivnění těchto patologií byl sestaven následovně:
ošetření a uvolnění měkkých tkání (kůže, podkoží, fascie)
ošetření TrPs, uvolnění zkrácených a posílení oslabených svalů
odstranění patologických bariér kloubů a obnovení správné joint play
nácvik správného dechového stereotypu
ovlivnění HSSP stabilizačními cviky
reedukace posilovacích cvičení
nácvik správné chůze, sedu, zvedání břemen
doporučení domácího cvičení
2.3.4 Realizace léčebně rehabilitačních postupů autorem v průběhu pobytu na klinice 1. a 2. návštěva pacienta Obě návštěvy, jak první tak i druhá, se nesly v duchu vyšetřování pacienta. Měl jsem na něj vyhrazenou jednu hodinu v každé ze dvou prvních návštěv. Po obou terapiích potom pacient chodil na naordinovanou fyzikální terapii. Nejdříve jsem provedl anamnézu, při které jsem pacienta „vyzpovídal“ a získal tak důležité informace. Poté následoval vstupní kineziologický rozbor, vyšetření zkrácených svalů, goniometrie, pohyblivost páteře a vyšetření hypermobility.
58
Na konci druhé návštěvy jsme s pacientem stihli provést první cvičení s akcentem na dýchání a také jsme provedli instruktáž domácích cviků. Naštěstí si byl sám nemocný vědom toho, že pokud nebude sám pravidelně a poctivě cvičit, žádná pozitivní změna se nedostaví. 3. návštěva Na začátku 3. návštěvy jsem se zaměřil na omezenou lateroflexi na pravou stranu, která byla kratší o 4 cm než doleva. Uvolnil jsem tedy technikou měkkých tkání hyperalgické zóny v lumbální oblasti, dále lumbální, thorakodorzální a laterální fascii. Nakonec jsme provedli nácvik AGR m. quadratus lumborum, vše na levé straně. Po ošetření měkkých tkání se lateroflexe doprava zvětšila o 4 cm, tj. na stejnou délku jako druhá strana a pacient byl touto změnou mile překvapen. Při otázce, jak se věnoval cvičení doma, odpověděl, že cvičil. Kromě posledního dne před terapií, kdy na cvičení neměl tolik času, se snažil cvičení důsledně dodržovat. Zároveň je důležité také podotknout, že nemocný subjektivně cítí zlepšení po celkové stránce pohybu a pozoruje zmírnění bolestí. Pokračovali jsme tedy ve cvičení s dýcháním spolu se sagitální stabilizací páteře a pánve. Na konci terapie si pacient osvojil druhý cvik, který vychází ze cviku prvního – elevaci pánve na zádech. Cílem cvičení pro mě nebylo pacienta zahltit velkým počtem cviků, které by ve výsledku nikam nevedly, ale postupně vycházet ze stabilizace páteře a pánve a navazovat na to další náročnější prvky a změny polohy. 4. návštěva Po předchozí terapii se pacient cítil dobře, pomalu odchází brnění pravého m. gluteu maximu, ale přetrvává brnění v oblasti nártu a také na laterální straně pravého lýtka. Na úvod 4. terapie jsem si vyšetřil opět lateroflexi doprava, abych zjistil, jestli je potřeba znova provést ošetření měkkých tkání. Lateroflexe zůstala bilaterálně souměrná. Pacient přiznal, že cvik s dýcháním už zvládá dobře, ale přidaný cvik s elevací pánve se mu nedařilo správně provést. Hned po zkoušce správnosti provedení cviku jsem zjistil, že si špatně zapamatoval pohyb samotné pánve. Jakmile jsem ho zkorigoval a znovu mu postup vysvětlil, už zcela „dopochopil“ cvik a po pár opakováních ho již prováděl správně. Cviky, které pacient dostal za úkol na doma, zůstaly proto stejné. 59
Dále jsme diskutovali o posilovacích cvicích, které prováděl před úrazem. Upravili jsme jednotlivé cviky tak, aby mu byly ku prospěchu a ne obráceně. Doporučil jsem mu ale, ať se silovými cviky počká, dokud se mu trupové a břišní svalstvo dostatečně nezpevní. Na konci terapie jsme vyzkoušeli cvik z dynamické neuromuskulární stabilizace za vedení vyškoleného fyzioterapeuta. 5. návštěva Při páté návštěvě pacient nevykazoval známky bolesti či progrese onemocnění. Když jsem se ho v polovině terapie zeptal na zhodnocení dosavadní účinnosti na škále 0-10, přičemž 0 je žádná bolest a 10 je bolest na začátku, pacient uvedl „téměř 0“. Tuto informaci jsem potom bral s mírným nadhledem, protože později připomněl, že občas stále cítí bolest v lumbální páteři. I přesto mě to velmi potěšilo a přesvědčilo, že je terapie funkční a ubírá se správným směrem. Pacient se také zmínil, že z důvodu virového onemocnění cvičil méně. Terapie probíhala v rámci uvolnění měkkých tkání v oblasti lumbální páteře, také jsem uvolnil horní část m. trapezius spolu s mm. scaleni, jelikož si pacient lehce ztěžoval na táhlou bolest za krkem a na jeho bocích. Následně jsme začali cvičit cviky, které měl za úkol vykonávat doma, a vyzkoušeli jsme další dva, na kterých jsem si ozřejmil, jak se pacient zlepšuje a jestli dané cviky zvládá – sagitální stabilizaci ve vzporu klečmo a elevaci pánve na zádech bez opory DKK. V prvním zmíněném cviku pacient nedokázal zkorigovat postavení zad při dýchání do spodní části břicha a druhý cvik byl pro něj příliš náročný. Při odchodu jsme se opět domluvili na cvicích, které by měl pacient cvičit v domácím prostředí. 6. návštěva Na otázku, jak se pacient cítí, mi odpověděl, že dobře a že ho trápí občasné brnění laterální strany pravého bérce. Také uvedl, že u něj proběhla menší viróza a cvičení dostatečně neprováděl. Opět jsem provedl uvolnění měkkých tkání v oblasti lumbální páteře. Po ošetření měkkých tkání pacient udává subjektivně lepší pocit v dolní části zad. Velkou pozornost jsme potom věnovali sagitální stabilizaci páteře ve vzporu klečmo, jelikož na minulé terapii se pacientovi moc nedařilo. Stále mu „utíkal“ hrudník směrem dolů a mezi lopatkami se proto vytvářel velký prostor, který by měl být vyplněn právě hrudní oblastí. Z tohoto důvodu jsme postavení hrudníku zdokumentovali fotkami pořízenými 60
na pacientův telefon tak, aby doma mohl rodinným příslušníkům ukázat, jak cviky mají a nemají vypadat. Záměrem bylo, aby rodinní příslušníci byli schopni u pacienta kontrolovat správnost provedení cviků. 7. návštěva Při sedmé návštěvě jsme měli k dispozici kratší čas, než doposud. Proto jsme hned začali cvičit a to hlavně zvedání pánve a diagonální tlak DK a HK do gymnastického míče. Pokus o korigování postavení těla s pomocí rodiny se podle pacienta moc nevydařil, jelikož doma nevěděli, co je dobře a co už ne, i když měli k dispozici fotografie. Je to samozřejmě logické a proto jsme od tohoto pokusu upustili. Jednodušší bylo, aby pacient cvičil před zrcadlem – tedy se zrakovou kontrolou - a postavení si korigoval sám. Na konci jsme vyzkoušeli frontální stabilizaci s thera-bandem. 8. návštěva Po týdenní odmlce, kdy se pacient zapomněl dostavit, jsme pokračovali ve cvičení. Nemocný mi ukázal svůj přesný cvičební harmonogram, který doma provozuje sám bez mých vstupů. Takhle jsem si mohl lehce udělat představu o kvalitě jeho cvičení. K mému překvapení pacient cvičil až na lehké odchylky dobře a navíc se markantně zlepšil ve cviku, který je zaměřen na sagitální stabilizaci proti gravitaci ve vzporu klečmo. Tohoto pokroku jsme posléze využili a vyzkoušeli jsme stejný cvik, který byl ztížen změnou opory o špičky místo původní opory kolen. Pacient si s tímto cvikem sice docela poradil, ale provedení nebylo stoprocentní a raději jsme se vrátili o stupínek dolů, tzn. zpátky ke stabilní opoře kolen. V průběhu cvičení si pacient stěžoval na táhlou bolest v oblasti horních klíčních kostí při vytahování hlavy do prodloužení páteře. Teoreticky to mohlo být způsobeno tím, že se pacient snažil usilovně vytáhnout hlavu a tudíž ho začaly bolet svaly, které tímto pohybem přepínal. Nicméně jsem provedl ošetření měkkých tkání v oblasti krku a na mm. scaleni a mm. sternocleidomastoidei. Po tomto vstupu si už pacient na bolest nestěžoval. Ke konci našeho sezení jsme dokončili cvičení a také jsme trochu upravili a doplnili cviky v prostředí domova.
61
9. návštěva Na deváté terapii jsem provedl uvolnění měkkých tkání okolo krční a bederní páteře. Po uvolnění mi pacient předvedl cviky, které cvičil doma, abych viděl případný pokrok od minulé terapie. Protože 9. návštěva byla poslední, při které pacient cvičil a podstupoval mnou prováděnou terapii, vytvořil jsem pacientovi cvičební jednotku, kterou by měl cvičit po skončení naší terapie. Doporučil jsem mu také počet opakování a plán jak postupovat při zlepšování nebo zhoršování jeho stavu. Po skončení terapie pacient odcházel s dlouhodobým kinezioterapeutickým plánem. 10. návštěva Při poslední 10. návštěvě jsem u pacienta provedl výstupní kineziologický rozbor. Po skončení jsem nemocnému ještě zopakoval skladbu cviků, které jsme spolu domlouvali při deváté návštěvě. Také jsem pacientovi připomněl relaxační techniky pro svaly krční páteře vhodné k provádění autoterapie. 2.3.5 Výstupní kineziologický rozbor Výstupní kineziologický rozbor jsem provedl v poslední desáté návštěvě. Statické vyšetření
Aspekce zezadu Zvýšené pravé rameno s lopatkou se snížit nepodařilo, jelikož stále přetrvává zvýšený hypertonus horní části m. trapeziu vpravo. Avšak abdukce dolního úhlu pravé lopatky téměř vymizela a kontura mediální hrany už tolik neprominuje. Hypertonus paravertebrálního svalstva v přechodu ThL vpravo se zmenšil a přiblížil se stálému hypertonu na levé straně. Mohutnost lýtka, stehna a hýždě na pravé DK se viditelně přiblížila k mohutnosti levé DK. Obě podkolenní jamky jsou ve stejné výšce. Kontura pravé Achillovy šlachy je o něco výraznější, pravý calcaneus je stále v mírně větší valgozitě než na levé noze.
62
Aspekce zepředu Konfigurace scalenových svalů se oboustranně zmírnila. Mohutnost pravého stehna se v porovnání se stavem na začátku zvýšila, levé je ale stále o něco větší. Zvýšila se podélná klenba na pravé noze, pořád je ale lehce nižší, než u levé nohy. Aspekce zboku Hlava je stále v předkyvu se zvýšenou lordózou krční páteře, stejně tak ramena jsou stále v protrakci. Stále je přítomna mírná hyperlordóza bederní páteře s hyperkyfózou hrudní páteře. Břišní stěna už tolik neprominuje ventrálně, stále je však zřetelně vyklenutá. Pánev je už téměř v nerozeznatelné anteverzi bez jiných postavení. Vyšetření olovnicí Olovnice z protuberentia occipitalis externa vykazuje u krční páteře zlepšení o 0,5 cm, hrudní hyperkyfóza vychyluje olovnici dorzálně méně a vzdálenost mezi bederní páteří a olovnicí se zkrátila na 4 cm. Olovnice spuštěná zboku ze zevního zvukovodu potvrzuje stálou protrakci ramen, ale zmenšila se vzdálenost mezi zevním kotníkem a olovnicí o 0,5 cm. Vyšetření na 2 vahách Vyšetření na dvou vahách stále ukazuje více zatíženou levou DK s průměrnými hodnotami stejnými jako na začátku. Vyšetření stoje Bez výchylek. Vyšetření chůze Dle slov pacienta se zmenšila náročnost chůze na delší vzdálenosti ve srovnání s lokomocí časně po úrazu. Dynamické vyšetření ve stoji Anteflexi provedl pacient hned napoprvé, neobjevila se žádná bolest ani kořenová symptomatologie. Bederní páteř se při pohybu rozvíjela více a samotný pohyb se už tolik nezlomil v ThL přechodu, i když tato oblast byla stále pohybově dominantní. Lateroflexe byla symetrická na obě strany. Samotný pohyb byl podobný, jako při prvním vyšetření, avšak s o něco výraznějším úklonem v bederní páteři.
63
Při zkoušce retroflexe už pacient neměl tendenci kompenzovat pohyb pomocí stoje na špičkách. Pohyb byl tedy čistě v páteři, ale bez velké změny podobně jako při prvním vyšetření. Rotaci jsme opět nezkoušeli v celé délce páteře. Rotace v krční páteři se zlepšila. Thomayerova vzdálenost – dříve 12 cm, nyní 7 cm Schoberova vzdálenost – dříve 13,5 cm, nyní 14 Stiborova vzdálenost – dříve 7 cm, nyní 8 cm Čepojova vzdálenost – dříve 2 cm, nyní 4 cm Ottova inklinace – dříve 3 cm, nyní 4 cm Ottova deklinace – dříve 3 cm, nyní stále 3 cm Lateroflexe – oboustranně se zvětšila o 20 cm Neurologické syndromy Lasegueův manévr je na pravé DK stále pozitivní, ale zvětšil se úhel na 70-80 stupňů od podložky. Goniometrické měření Flexe pravé DK s extendovaným kolenem se zvětšila o 10 stupňů na 130 stupňů v sagitální rovině. Rozsah aktivního pohybu v metatarzofalangeálního kloubu palce na pravé noze po terapii měl tyto hodnoty: S: 70-0-35 Testování pohybových stereotypů a oslabených svalů Test flexe trupu se zlepšil na stupeň 4. Postupné zapojování svalů při extenzi v kyčli bylo stejné, stále se prvně zapojovaly hamstringy místo m. gluteu maximu. Při zkoušce kliku bylo patrné posílení mezilopatkových a paravertebrálních svalů v oblasti hrudní páteře. Ta se při zkoušce už téměř nepropadala a lopatky se už neodlepovaly. Dechový stereotyp se viditelně také zlepšil, pacient používal k dýchání převážně bránici s dýcháním do spodní části břicha. Hrudník při nádechu tolik ventrálně neprominoval. Při svalovém testu extenze pravé DK pacient dosáhl s pokrčeným kolenem stupeň 5. Dorzální flexe nohy se zlepšila na stupeň 4 a dorzální flexe palce dosáhla stupně 3-.
64
Zkrácené svaly Mm. pectorales majoris při vyšetření stále vykazovaly mírné zkrácení, ne však takové, jaké na začátku. Ischiocrurální svaly na levé DK byly více protažitelné, m. quadratus lumborum nevykazoval známky zkrácení. Svaly okolo krční páteře byly stále v menším zkrácení.
Antropometrie Rozdíl v obvodu stehna se zmenšil o 2 centimetry a obvod lýtka o 1,5 cm. Toto měření nám napovídá, že se inervace pro dolní končetinu postupně zlepšuje. Vyšetření měkkých tkání Posunlivost kůže oproti podkoží v oblasti oboustranně od Th11 po sacrum se výrazně zlepšila, i když se stále lehce přilepovala k podkoží. Dermografismus v této oblasti už nebyl tolik markantní, jako na začátku. Dorzolumbální a lumbální fascie byly oboustranně při protažení bez patologických bariér stejně jako fascie v oblasti CTh přechodu. Hypertonus paravertebrálních svalů vpravo okolo ThL přechodu se snížil, myogelózy však byly stále přítomny. TrPs u scalenových svalů a horních vláken m. trapeziu přetrvávaly. 2.3.6 Dlouhodobý rehabilitační plán Dlouhodobý rehabilitační plán je soubor cílů, které vycházejí z krátkodobého rehabilitačního plánu. U lumboischiadického syndromu jde o celoživotní proces, který prakticky nikdy neskončí. DRP má za úkol dále zlepšovat zdravotní stav pacienta nebo ho alespoň zkompenzovat. Pacient velice dobře chápe své onemocněn i to, že s sebou přináší celoživotní omezení. Stejně, jako u krátkodobého rehabilitačního plánu, má velký zájem se nadále podílet na zlepšování svého zdravotního stavu a přistupovat k němu tak, aby nedošlo k jeho negativní progresi. Nechybí u něho motivace, protože má dvě malé děti a pokud by byl pohybově výrazně omezován, projevovalo by se to i ve vztahu k nim. Aby se zabránilo recidivě onemocnění, je potřeba, aby se pacient nadále věnoval cvičení a aby se navrátil k aktivnímu životu. Pacientovi jsem ke konci terapie vytvořil cvičební jednotku, kterou by měl cvičit nadále v domácím prostředí. Také jsem mu doporučil, jak by měl měnit a navyšovat cvičení při zvětšování jeho funkční kapacity v průběhu cvičení. Dodržování tohoto plánu by mělo pacientovi zajistit dostatečnou výkonnost pro denní činnosti. V případě, že by měl pacient zájem o další růst své výkonnosti, měl by navštěvovat odborně vedené cvičení pro postupný
65
růst své funkční kapacity. S dostatečným základem by pacient teoreticky mohl pod odborným dohledem provozovat náročnější sporty, které provozoval před onemocněním. Mimo doporučené cvičení by měl pacient dodržovat režimová opatření. Zásady školy zad, které jsem mu několikrát vysvětloval v průběhu terapie, jsou nezbytným opatřením pro zabránění možných komplikacím. Dlouhodobý rehabilitační plán může pacient doplnit lázeňským pobytem dle doporučení svého ošetřujícího lékaře nebo specialistou. 2.3.7 Zhodnocení terapie autorem Pacient byl s terapií pod mým vedením velice spokojený a chválil si výběr cviků, které byly přímo zaměřené na jeho diagnózu. Díky těmto konkrétním cvikům a dalším vstupům pacientovi až na velice ojedinělé výjimky zcela ustoupily bolesti v dolní části zad. Brnění, které na začátku pociťoval každý den při většině činností, které vykonával, se omezilo na minimum. Jeho úplná svalová insuficience při dorzální flexi palce pravé nohy se zlepšila natolik, že pacient nyní již pohyb aktivně dotahuje téměř do konečné dorzální polohy v sagitální rovině v metatarzofalangeálním kloubu proti gravitaci. Pacient ode mne také obdržel potřebné informace a pokyny, jejichž dodržení pozitivně ovlivní onemocnění z dlouhodobého hlediska. I přes některé patologie, které se v průběhu 10 terapií odstranit nepodařilo, hodnotím osobně výsledek terapie jako velice pozitivní a to jak hlavně pro pacienta, tak i pro mě. Měl jsem velkou radost z dosažených výsledků, kterých jsme dosáhli, a věřím, že tyto výsledky bude pacient ještě dále zlepšovat a v budoucnu bude mít jen minimální nebo dokonce i žádné omezení.
66
3 ZÁVĚR Téma vertebrogenní algický syndrom je téma velmi rozsáhlé a zahrnuje velké množství informací. Je to obecný pojem pro nepřebernou škálu bolestí v zádech, které člověka mohou postihnout v jakémkoli věku. V obecné části se čtenář může blíže seznámit s tímto onemocněním. Může se dozvědět, kolik možných důvodů je zodpovědných za bolesti zad. Příznaky, které jsou přítomny u vertebrogenního algického syndromu, mohou být zpočátku bezvýznamné a neochota je řešit hned je v dnešní uspěchané době velmi častá. Po čase však mohou bolesti přejít do chronického stádia a jejich odstranění už není úplně jednoduché. Ve speciální části jsou popsány způsoby terapie. Fyzioterapeut, pro kterého bolesti v zádech jsou „denním chlebem“, má velmi rozsáhlé možnosti, jak patologické změny ovlivnit nebo je zcela odstranit. V moderní fyzioterapii je možné využít k léčbě několik konceptů, které jsou přímo určené pro terapii v oblasti páteře a zad. Ve třetí části, kazuistice, je popsáno seznámení, vyšetření a léčba konkrétního pacienta s diagnózou lumboischiadického syndromu. Tato diagnóza pro mě byla a je velice zajímavá. Postupně jsem si při pacientově terapii uvědomil, jak lze konkrétními cviky účinně ovlivnit vzniklé potíže a jak výrazně ulevit pacientovi od nepříjemností a poskytnout mu možnost se opět aktivně zapojit do života. Terapie z mého i z pacientova pohledu dopadla velice dobře a dosáhli jsme potřebných cílů, které si pacient přál. Díky vypracování bakalářské práce na dané téma jsem získal úplně nový rozměr pohledu na problematiku bolestí zad. Bakalářská práce byla pro mě velmi přínosná, jelikož jsem se dostal do přímého kontaktu s konkrétním pacientem a mohl jsem se tak aktivně zapojit do léčby jeho onemocnění.
67
4 LITERATURA 1. AMBLER, Z., Základy neurologie. 7. vyd. Praha: Galén, 2011. 351s. ISBN-10: 807262-433-4. 2. BEDNAŘÍK, J. Vertebrogenní onemocnění. In: KADAŇKA, Z a kol. Učebnice speciální neurologie. 3. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2010. 301s. ISBN: 978-802105320-5. 3. CAPKO, Ján. Základy fyziatrické léčby. Praha: Grada, 1998. ISBN 80-716-9341-3. 4. ČIHÁK, R. Anatomie I. 2. vydání. Praha: Grada Publishing, 2001. 516 s. ISBN 807169-970-5. 5. DRÁPELOVÁ, E. Základy diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybové soustavy (přednášky). Brno: LF MU, 2013. 6. DVOŘÁK, D. Základy kinezioterapie. 2. vydání. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2003. 104 s. ISBN 80-244-0609-8. 7. DYLEVSKÝ, I. Speciální kineziologie. Praha: Grada Publishing, 2009. 184 s. ISBN 978-80-247-1648-0. 8. EFFLER, J. Vertebrogenní poruchy – systém červených praporků. Practicus, 2009, roč. 8, č. 2, s28-29, ISSN 1213-8711. 9. FIALA, P. Bolesti dolní části zad. Practicus, 2003, roč. 2, č. 10, s10-12, ISSN 12138711. 10. FULLER, G. Neurologické vyšetření snadno a rychle. Přel. Vaňásková, J. 3. vydání. Havlíčkův Brod: Grada Publishing, 2008. 253 s. ISBN 978-80-247-1914-6. 11. HAKL, M. a kol. Léčba bolesti. Praha: Mladá fronta, 2011. 231s. ISBN 978-80-2042473-0. 12. HALADOVÁ, E. Vyšetřovací metody hybného systému. Brno: NCONZO, 2010. 135 s. ISBN 978-80-7013-516-7. 13. HNÍZDIL, J. Bolesti jsou jednou z mála životních jistot. Praha: Lékařské listy, 2000. [cit. 18.2.2015] Dostupné na World Wide Web: http://zdravi.e15.cz/clanek/prilohalekarske-listy/bolesti-zad-jsou-jednou-z-mala-zivotnich-jistot-127732. 14. HOLUBÁŘOVÁ, J., PAVLŮ, D. Proprioceptivní neuromuskulární facilitace, 1. část. 2. vydání. Praha: Karolinum, 2011. 115 s. ISBN 978-80-246-1941-5. 15. HROMÁDKOVÁ, J., et al. Fyzioterapie. Jinočany: H & H, 2002. ISBN 8086022455.
68
16. JAKUBÍKOVÁ, H. Diagnostika a liečba bolestivých svalových spazmov při vertebrogénnych poruchách. Via practica, 2007, roč. 4 (6): s. 303-306. ISSN 1339424X. 17. JANDA, V. aj. Svalové funkční testy. Praha: Grada Publishing, 2004. 328 s. ISBN 978-80-247-0722-8. 18. KOLÁŘ, P. a kol. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2009. 713 s. ISBN 97880-7262-657-1. 19. LEWIT, K. Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. 5. vydání. Praha: Sdělovací technika, 2003. 411 s. ISBN 80-86645-04-5. 20. MIČÁNKOVÁ ADAMOVÁ, B., BEDNAŘÍK, J. Vertebrogenní algický syndrom. In: SKÁLA, B. et al. Chronické choroby pohybového aparátu: Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné lékaře. Praha: Společnost všeobecného lékařství, 2007. s. 4-8. ISBN 80-86998-17-7. 21. MLČOCH, Z. Vertebrogenní algický syndrom. Medicína Pro Praxi, 2008, roč. 5 (11): s. 437 – 439. ISSN 1803-5256. 22. NETTER, F. H., Anatomický atlas člověka. 3. vyd. Praha: Grada, 2005, 582s. ISBN 8024711532. 23. OPAVSKÝ, J. Bolest v ambulantní praxi. Praha: Maxsdorf, 2011. 394 s. ISBN 97880-7345-247-6. 24. PODĚBRADSKÝ, J., PODĚBRADSKÁ, R. Fyzikální terapie: manuál a algoritmy. Praha: Grada Publishing, 2009. 200s. ISBN 978-80-247-2899-5. 25. RAŠEV, E. Škola zad. Praha: Direkta, 1992. 222s. ISBN 80-900272-6-1. 26. ROKYTA, R., KOZÁK, J. Bolest. Česká lékařská akademie, 2004, roč. 1, č. 1, s. 2932. ISSN 1214-8881. 27. RYCHLÍKOVÁ, E. Bolesti v kříži. Praha: Maxsdorf, 2012. 260 s. ISBN 978-80-7345273-5. 28. RYCHLÍKOVÁ, E. Manuální medicína. 4. vydání. Praha: Maxsdorf, 2008. 499 s. ISBN 978-80-7345-169-1. 29. SEIDL, Z., OBENBERGER, J. Neurologie pro studium i praxi. Praha: Grada 2004. 364s. ISBN 80-247-0623-7. 30. SIEGELOVÁ, J. aj. Pokyny pro vypracování bakalářské práce. Brno: Masarykova univerzita, 2004. 17 s. ISBN 80-210-3485-8. 31. SOSÍKOVÁ, M. Propedeutika v rehabilitaci (přednášky). Brno: LF MU, 2012.
69
32. SPIŠÁK, L. a kol. Klinická balneologie. Praha: Karolinum, 2010. 276 s. ISBN: 97880-246-1654-4. 33. VACEK, J. Vertebrogenní algický syndrom. Practicus, 2005, roč. 4, č. 6, s244-247, ISSN 1213-8711. 34. VÉLE, F. Kineziologie. Praha: Triton, 2006. 375s. 2. vydání. ISBN 80-7254-837-9. 35. VOJTA, V. Vojtův princip: svalové souhry v reflexní lokomoci a motorické ontogenezi. Praha: Grada Publishing, 2010. 180s. ISBN 8024727102. 36. VOTAVA, J. a kol. Ucelená rehabilitace osob se zdravotním postižením. Praha: Karolinium, 2005. 207 s. ISBN 80-246-0708-5. 37. VRBA, I. Diferenciální diagnostika a léčba bolestí zad. Interní Medicína pro praxi, 2008, roč. 10, č. 3, s. 142 – 145, ISSN 1803-5256.
70
5 PŘÍLOHY Příloha č. 1
Obrázek č. 3: Záda (Netter 2005) 71
Příloha č. 2
Obrázek č. 4: Páteř (Netter 2005)
72
Příloha č. 3
Obrázek č. 5: Povrchové svaly zad (Netter 2005)
73
Příloha č. 4
Obrázek č. 6: Svaly střední vrstvy zad (Netter 2005)
74
Příloha č. 5
Obrázek č. 7: Hluboké svaly zádové (Netter 2005)
75
Příloha č. 6
Obrázek č. 8: Magnetická rezonance páteře pacienta (FNUSA) 76
Příloha č. 7
Obrázek č. 9: Základní diagnostický přístup k bolestem zad (Vrba 2008)
77
Příloha č. 8 Příklady dynamické neuromuskulární stabilizace dle Koláře (2009)
Nadechování proti odporu terapeuta a thera-bandu
Nácvik napřímení hrudní páteře s oporou horních končetin 78
Modifikované polohy pro nácvik hluboké stabilizace páteře 79