19 mei 2009
Jaarbeurs Utrecht
Late effects of cancer treatment Toepassen van evidence!
Annelies Manenschijn MANP i.o. Isala klinieken Zwolle
Inhoud
• • • • • • •
Aanleiding Cardiovasculaire gevolgen Pulmonale gevolgen Secundaire maligniteiten Overige late effecten Care plan USA Nacontrole in de oncologie
Aanleiding
• Toename survivors, 60% overleving na 5 jaar • Toename als gevolg van meer complexe behandelingen • Rapport: “From Cancer Patient to Cancer Survivor: Lost in Transition”. 1 • Rapport: “Nacontrole in de oncologie”.2
1Hewitt,
M., Greenfield, S., & Stovall, E. (2006) 2Gezondheidsraad (2007)
Chemotherapie: cardio-vasculaire aandoeningen
• Anthracyclines: – Ventriculaire dysfunctie – Cardiomyopathie – Hartfalen • Alkylerende middelen (platinum, cyclofosfamide): – Endotheliale schade – Atherosclerose – Metabool syndroom
Carver J, et al (2007)
Risicofactoren anthracycline cardiomyopathie
Patiëntenkenmerken: • < 18 jaar bij start behandeling • > 65 jaar bij start behandeling • Bestaande hypertensie, reeds bestaande cardiale afwijking • Zwangerschap • Intensief sporten
Carver J, et al (2007)
Risicofactoren anthracycline cardiomyopathie
Kenmerken behandeling: • Cumulatieve dosering ≥ 300 mg/m2 doxorubicine of ≥ 600 mg/m2 epirubicine • Radiotherapie op het mediastinum • Combinatie chemotherapie • Langere tijd na behandeling
Carver J, et al (2007)
Anthracyclines: Probability of Developing HF
Radiotherapie: Cardiovasculair • Incidentie cardiale afwijkingen – Piek 4 -6 jr na behandeling – 10 tot 30% 5 tot 10 jr na behandeling – Tot 88% asymptomatische afwijkingen
• Studie: Hodgkin post-mediastinaal RT – 2.2 tot 7.2 RR voor fatale cardiovasculaire ziekte – Manifestatie 5 – 10 jr na behandeling – 25% van de gerelateerde sterfte
Carver J, et al (2007)
Radiotherapie:
Mediastinum, thorax, mantelveld: •Gevaarlijk voor álle hartstructuren •Mogelijk tot jaren na radiotherapie Risicofactoren: •Leeftijd < 18 jaar •Dosis > 30 – 35 Gy •Combinatie met anthracyclines Verbeteren technieken RT doet incidentie dalen.
Interventie
• Preventie: – Voorlichting – Risicofactoren (overgewicht, beweging etc.) • Tijdige behandeling: – β-blokker , ACE-remmer, diuretica, etc. (niet bewezen!) • High-risk groepen: elke 5 jr ECG • Verwijzing cardioloog
Carver J, et al (2007)
Pulmonale aandoeningen
• • • •
Verminderde longfunctie Pneumonieën (Bleomycine® en/of radiotherapie) Fibrose Stamceltransplantaties: – Bronchiolitis obliterans – Idiopatische pneumonie – Interstitiële pneumonie
Kattlove & Winn (2003) Carver J, et al (2007) Gospodarowicz M. (2008)
Pulmonale aandoeningen: risicofactoren
Behandelingsgerelateerd: • Radiotherapie: – Dosis (> 10 Gy) – Volume – Longkanker • Chemotherapie: – Bleomycine – Lomustine – Carmustine – SCT Carver J, et al (2007) Friedman & Constine (2006)
Overige factoren: • Leeftijd • Roken • ↓ nierfunctie • Zuurstofopname • Afbouwen steroïden
Pulmonale aandoeningen
Screening: • Anamnese • Op geleide van klachten verder onderzoek: – Peakflow meten – Saturatie
Interventies: • Voorlichting: – Roken – Griepvaccinatie • Steroïdengebruik • Verwijzing longarts
Secundaire maligniteiten
• 14% hogere kans op een nieuwe maligniteit • Oorzaken: – Genetisch – Leefstijl – Behandeling gerelateerd
Curtis RE, et al (2006) Travis, Lois B. (2006)
Secundaire maligniteiten
Chemotherapie: • Alkylerende middelen → t-MDS/AML en blaasca • Topo-isomeraseremmers → t-MDS/AML • Platina: langdurig in lichaam aanwezig! → t-MDS/AML Tamoxifen: • Endometriumca • Sarcoom uterus
Secundaire maligniteiten
Radiotherapie: • M Hodgkin → mammaca • Schildklierregio → schildklierca • Craniale RT → hersentumoren Stamceltransplantatie: • Autoloog → t-MDS/AML • Allogeen → solide tumor
Mantle radiotherapy
Secundaire maligniteiten
Incidentie per ziektebeeld: • Mammaca → 4% bij tamoxifengebruik • Prostaatca → tegenstrijdige cijfers • Hodgkin → 1,5 – 10% • NHL → 5% • Hoofd-/halsca → geen indicatie secundaire maligniteit
Overige late effecten
Hypothyreoïdie Osteoporose
Neuropathieën
Cognitief Vruchtbaarheidsproblematiek
Psychisch Groeistoornissen Nierfalen
Cancer Treatment Summary and Care Plan
– Institute of Medicine Report: “From Cancer Patient to Cancer Survivor: Lost in Transition” – Recommendation #2: Patients completing primary treatment should be provided with a comprehensive care summary and follow up plan that is clearly and effectively explained. This “Survivorship Care Plan” should be written by the principal provider(s) who coordinated oncology treatment. This service should be reimbursed by thirdparty payors of health care. – “Oncology nurses could play a key role.”
Hewitt, M., Greenfield, S., & Stovall, E. (2006)
Casus
• Mw. LJ 36 jr invasief ductaal mammaca links (T1N1M0) – Tumor = 1.5 cm; 2/10 LNN+ – ER positief, PR negatief, HER-2 negatief
• • • •
Lumpectomie + SN, later OKD RT linker borst 4 x AC, gevolgd door 4 x paclitaxel Exemestane + Triptorelin
• OncoLink – OncoLife Survivorship Care Plan – http://www.oncolink.com/oncolife • Lance Armstrong Foundation and OncoLink care plan – Binnenkort op www.livestrongcareplan.org
Survivorship care plan •
•
•
•
All survivors: – Coordinating Your Care – Risk of a second cancer – Fatigue Risks Related to Medications – Risk of Developing Bladder Cancer – Risk of Bladder or Urinary Tract Toxicities – Risk of Developing Osteoporosis – Risk for Cardiac (Heart) Problems Related to Anthracycline Chemotherapies – Fertility Concerns for Female Survivors – Peripheral Neuropathy – Sexuality Concerns for Female Survivors – Side Effects while taking Aromatase Inhibitors – Skin Toxicities – Understanding "Chemo-brain“ Surgery Side Effects – Lumpectomy – Lymph Node Removal (Dissection) – Sentinel Node Biopsy Radiation Side Effects – Heart / Cardiovascular – Lung – Bone – Skin – Lymph nodes – Radiation for breast cancer (after lumpectomy)
Nacontrole in de oncologie Doelen onderscheiden, inhoud onderbouwen.
Nazorg richten op: 1. Voorlichten, signaleren, begeleiden en behandelen van gevolgen van therapie 2. Vroege detectie recidieven, metastasen en nieuwe tumoren 3. Evaluatie medisch handelen Programmatisch aangeboden Per tumorvorm verschillend
Gezondheidsraad (2007)
Resultaat binnen 5 jaar
a. Elke patiënt krijgt na de behandeling een nazorgplan met info over: • Lichamelijke en psychosociale gevolgen van ziekte en behandeling • Wenselijkheid en inrichting van nacontrole • Bij afsluiting instructie en afspraken over blijvende aandachtspunten b. Voor alle tumortypen zijn programma’s van nacontrole opgezet volgens geadviseerde systematiek Gezondheidsraad (2007)
CBO-richtlijn mammacarcinoom (2008)
Bronnen •
•
• • • • • • •
Carver J, Shapiro C, Ng A, Jacobs L, Schwartz C, Virgo K, Hagerty K, Somerfield M, Vaughn D. (2007). American Society of Clinical Oncology Clinical Evidence Review on the Ongoing Care of Adult Cancer Survivors: Cardiac and Pulmonary Late Effects. Journal of Clinical Oncology, ASCO Special Article, 25, 25:3391-4008 Curtis RE, Freedman DM, Ron E, Ries LAG, Hacker DG, Edwards BK, Tucker MA, Fraumeni JF Jr. (eds.). New Malignancies Among Cancer Survivors: SEER Cancer Registries, 1973-2000. National Cancer Institute. NIH Publ. No. 05-5302. Bethesda, MD, 2006. Friedman & Constine (2006). Late effects of treatment for Hodgkin’s Lymphoma. JNCCN 4(3), 249-257 Gezondheidsraad. Nacontrole in de oncologie. Doelen onderscheiden, inhoud onderbouwen. Den Haag: Gezondheidsraad, 2007; publicatienummer 2007/10. Gospodarowicz M. (2008). Hematol Oncol Clin North Am.(2):245-55. Hewitt M, Greenfield S, Stovall E. (2006). From Cancer Patient to Cancer Survivor: Lost in Transition. Washington, D.C.: The National Academies Press. Kattlove & Winn (2003). CA: Ca Jnl Clinicians 53(3), 172-196 Travis, Lois B. (2006) The Epidemiology of Second Primary Cancers. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 15 (11), 2020-2026. http://www.cbo.nl/product/richtlijnen/folder20021023121843/rl_mamma_08.pdf
