Petunjuk pengisian FORM PPK-I A
LAPORAN PUSKESMAS PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT NO.
ITEM
CARA PENGISIAN
1
Propinsi
Di isi dengan nama Provinsi lokasi Puskesmas
2
Kab/Kota
Di isi dengan nama Kab/Kota lokasi Puskesmas
3
Kecamatan
Di isi dengan nama Kecamatan lokasi Puskesmas
4
Puskesmas
Di isi dengan nama Puskesmas
5
Kode PKM
Di isi dengan kode Puskesmas
6
Bulan
Di isi dengan nama bulan pelaporan
7
Tahun
Di isi dengan tahun pelaporan
8
Jumlah Terdaftar Sesuai BPS
Di isi dengan jumlah sasaran yang terdaftar
9
Jumlah yang memiliki Kartu Jamkesmas
Di isi dengan jumlah peserta yang telah memiliki kartu Jamkesmas
10 Jumlah Ibu Hamil Miskin
Di isi dengan jumlah ibu hamil miskin yang terdaftar
11 Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini
Di isi dengan jumlah kunjungan rawat jalan masyarakat miskin pada bulan ini
12 Jumlah kunjungan rawat jalan sampai dengan bulan ini
Di isi dengan jumlah kumulatif kunjungan rawat jalan masyarakat miskin s/d bulan ini
13 Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini
Di isi dengan jumlah kunjungan rawat inap masyarakat miskin bulan ini
14 Jumlah kunjungan rawat inap sampai dengan bulan ini
Di isi dengan jumlah kumulatif kunjungan rawat inap masyarakat miskin s/d bulan ini
15 Jumlah kasus yang dirujuk
Di isi dengan jumlah pasien masyarakat miskin yang dirujuk
16 Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Kehamilan (K4)
Di isi dengan jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan ibu hamil miskin (K4)
17 Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir (KN2)
Di isi dengan jumlah kunjungan pemeriksaan bayi baru lahir masyarakat miskin (KN2)
18 Jumlah Persalinan oleh Tenaga Kesehatan
Di isi dengan jumlah persalinan ibu hamil miskin yang di tolong oleh Tenaga Kesehatan termas pendampingan
19 Jumlah Bumil yang Dirujuk
Di isi dengan jumlah ibu hamil miskin yang dirujuk
20 Jumlah maskin yang menggunakan kartu Jamkesmas
Di isi dengan jumlah masyarakat miskin yang berkunjung menggunakan Kartu Jamkesmas
21 Jumlah maskin yang menggunakan kartu lainnya
Di isi dengan jumlah masyarakat miskin yang tidak menggunakan kartu Jamkesmas
Di isi sesuai dengan jumlah sisa dana Yankes Maskin tahun lalu yang masih ada di Puskesmas 22 Jumlah Sisa Dana Tahun lalu yang masih ada di Puskesmas (DI ISI HANYA SEKALI DALAM BULAN PERTAMA ATAU DI ISI DENGAN JUMLAH YANG SAMA PADA SETIAP BULANNYA) Diisi dengan Total Dana Pelayanan Yankes Maskin yang diterima oleh Puskesma(DI ISI 23 Jumlah Total Dana Yankes Maskin Tahun 2008 yang diterima HANYA SEKALI DALAM BULAN PERTAMA ATAU DI ISI DENGAN JUMLAH YANG SAMA PADA SETIAP BULANNYA) 24 Jumlah Total Dana Yankes Maskin yang Di keluarkan Bulan iniDi isi dengan jumlah biaya Pelayanan Keshatan untuk Peserta Jamkesmas bulan ini 25
Jumlah Total Biaya Pelayanan Kesehatan yang telah Diisi dengan jumlah kumulatif biaya Pelayanan Kesehatan Dasar bulan sebelumnya ditambah dikeluarkan sampai dengan bulan ini: dengan bulan ini
FORM Pengisian PPK-I A
LAPORAN PUSKESMAS PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT
Puskesmas
Kecamatan
.…………………. .…………………. .………………….
Bulan
.………………….
Tahun : ………………….
Propinsi Kab/Kota
No 1 I
II
: …………………
Kode PKM : …………………
KEGIATAN
SATUAN
JUMLAH
2
3
4
Kepesertaan Jamkesmas a. Jumlah pesrta terdaftar sesuai Data BPS b. Jumlah masyarakat miskin yang memiliki Kartu Jamkesmas c. Jumlah ibu hamil maskin Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin a. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini b. Jumlah kunjungan rawat jalan sampai dengan bulan ini c. Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini d. Jumlah kunjungan rawat inap sampai dengan bulan ini e. Jumlah kasus yang dirujuk PUSKESMAS g. Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir (KN2) h. Jumlah Persalinan oleh Tenaga Kesehatan i. Jumlah Bumil yang Dirujuk j. Jumlah maskin yang menggunakan kartu Jamkesmas k. Jumlah maskin yang menggunakan kartu lainnya (SKTM, SLT, DLL)
III. Pendanaan a. Jumlah Sisa Dana Tahun Lalu yang masih ada di Puskesmas b. Jumlah Total Dana Yankes Maskin Th. 2008 yang diterima c. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan yang dikeluarkan bulan ini: d. Jumlah Total biaya pelayanan kesehatan yang telah dikeluarkan sampai dengan bulan ini
Jiwa Jiwa Jiwa Kunjungan Kunjungan Kunjungan Kunjungan Kasus Kunjungan Kunjungan Orang Orang Orang Orang
Rp. Rp. Rp. Rp.
………………..., ….…… 2009 Kepala Puskesmas
( …………………….………. ) NIP : ………………….
Petunjuk pengisian FORM PPK-I B LAPORAN PUSKESMAS 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT NO.
ITEM
CARA PENGISIAN
1
Propinsi
Di isi dengan nama propinsi pelapor
2
Kab/Kota
Di isi i dengan nama Kabupaten/Kota pelapor
3
Kecamatan
Di isi dengan nama Kecamatan pelapor
4
Puskesmas
Di isi dengan nama Puskesmas pelapor
5
Kode PKM
Di isi dengan kode Puskesmas pelapor
6
Bulan
Di isi dengan bulan pelaporan
7
Tahun
Di isi dengan tahun pelaporan
8
Nomor
Di isi dengan nomor urut
9
Penyakit
Di isi dengan nama penyakit mulai dari yang terbanyak
10
Kode ICD
Di isi dengan kode ICD penyakit
11
Jumlah Kasus
Di isi dengan jumlah kasus bulan ini masing-masing penyakit
FORM Pengisian PPK-I B
LAPORAN PUSKESMAS 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT Propinsi Kab/Kota Kecamatan
: : :
…………………. …………………. ………………….
Puskesmas Kode PKM
: ………………… : …………………
Bulan
:
………………….
Tahun
: ………………….
A. PELAYANAN RAWAT JALAN
10 PENYAKIT TERBANYAK NO
Penyakit
1
2
Kode ICD
Jumlah Kasus
3
4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JUMLAH
B. PELAYANAN RAWAT INAP ( Hanya untuk Puskesmas dengan tempat tidur)
10 PENYAKIT TERBANYAK NO
Penyakit
1
2
Kode ICD
Jumlah Kasus
3
4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JUMLAH
………………..., ….…… 2009 Kepala Puskesmas
( ………………..………………. ) NIP : ………………….
Petunjuk pengisian FORM PPK-1 C LAPORAN PUSKESMAS ASAL DAN JENIS PENANGANAN KELUHAN DI PUSKESMAS PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT
NO.
CARA PENGISIAN
ITEM
1
Propinsi
Di isi sesuai dengan nama Propinsi pelapor
2
Kab/Kota
Di isi sesuai dengan nama Kab/Kota pelapor
3
Kecamatan
Di isi sesuai dengan nama Kecamatan pelapor
4
Puskesmas
Di isi sesuai dengan nama Puskesmas yang melapor
5
No. Kode
Di isi sesuai dengan nomor kode Puskesmas yang melapor
6
Bulan
Di isi sesuai dengan bulan pelaporan
7
Tahun
Di isi sesuai dengan tahun pelaporan
8
Asal Keluhan
Di isi sesuai dengan asal keluhan yang melapor
9
Jumlah Keluhan Administrasi
Di isi sesuai dengan jumlah keluhan administrasi pasien maskin
10
Keluhan Administrasi Tertangani
Di isi sesuai dengan jumlah keluhan administrasi pasien maskin yang tertangani
11
Jumlah Keluhan Yankes
Di isi sesuai dengan jumlah keluhan pelayanan yankes maskin
12
Keluhan Yankes Tertangani
Di isi sesuai dengan jumlah keluhan pelayanan yankes maskin yang tertangani
FORM Pengisian PPK-1 C Propinsi Kab/Kota Kecamatan
: .…………………. : .…………………. : .………………….
Puskesmas
: ……………………………
No. Kode
: ……………………………
Bulan
: .………………….
Tahun
: ……………………………
PUSKESMAS JENIS KELUHAN NO
ASAL KELUHAN
1
2
I.
Maskin
II.
PPK
III.
Pemerhati
Administrasi Jumlah 3
Tertangani 4
Pelayanan Kesehatan Jumlah Tertangani 5
6
………………..., ….…… 2009 Kepala Puskesmas
( …………………….…………. ) NIP : ………………….
Petunjuk Pengisian FORM PPK-II A LAPORAN RUMAH SAKIT DAN PPK RUJUKAN PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM
NO.
ITEM
CARA PENGISIAN
1
Propinsi
Di isi dengan nama Propinsi pelapor
2
Kab/Kota
Di isi dengan nama Kab/Kota pelapor
3
RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM
Di isi dengan nama BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM yang melapor
4
Kode RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM
Di isi dengan kode BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM yang melapor
5
Bulan
Di isi dengan bulan pelaporan
6
Tahun
Di isi dengan tahun pelaporan
7
Jumlah total tempat tidur
Di isi dengan jumlah total tempat tidur yang tersedia di RS
8
Jumlah tempat tidur kelas III
Di isi dengan jumlah tempat tidur kelas III di RS
9
Jumlah seluruh kunjungan pasien rawat jalan bulan ini
Di isi dengan jumlah seluruh kunjungan rawat jalan pada bulan pelaporan
10
Jumlah seluruh pasien rawat inap (Kelas III) bulan ini
Di isi dengan jumlah seluruh pasien rawat inap (kelas III) pada bulan pelaporan
11
Jumlah kunjungan pasien miskin Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Di isi dengan jumlah Kunjungan Pasien Miskin Rawat Jalan Tingkat bulan ini Pertama pada bulan pelaporan
12
Jumlah pasien miskin Rawat Inap Tingkat Lanjutan bulan ini
Di isi dengan jumlah seluruh kunjungan rawat Inap Tingkat Lanjut peserta Jamkesmas pada bulan pelaporan
13
Jumlah hari rawat inap pasien miskin bulan ini
Di isi dengan jumlah seluruh pasien rawat inap peserta Jamkesmaspada bulan pelaporan
14
Jumlah Pasien miskin di Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Di isi dengan jumlah hari seluruh pasien IGD peserta Jamkesmas pada bulan pelaporan
15
Jumlah Pasien miskin di One Day Care (ODC)
Di isi dengan jumlah Pasien Miskin Yang masuk One Day Care Pada Bulan Pelaporan
16
Jumlah kasus persalinan pasien miskin
Di isi dengan jumlah Pasien Persalinan Miskin Pada Bulan Laporan
17
Jumlah pasien miskin menggunakan kartu Jamkesmas
Di isi dengan jumlah pasien maskin yang menggunakan kartu Askeskin
18
Jumlah pasien miskin yang tidak menggunakan kartu Jamkesmas
Di isi dengan jumlah pasien miskin yang tidak menggunakan kartu Askeskin
19
Jumlah kasus persalinan pasien miskin
Di isi dengan jumlah persalinan pasien miskin
20
Jumlah Biaya Rawat Jalan Tingkat Lanjutan bulan ini
Di isi sesuai dengan Biaya Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Bulan ini Pada Bulan laporan
21
Jumlah Biaya Rawat Inap Tingkat Lanjutan bulan ini
Di isi sesuai dengan Biaya Rawat Inap Tingkat Lanjutan Bulan ini Pada Bulan laporan
22
Jumlah Biaya Instalasi Gawat Darurat (IGD) bulan ini
Di isi sesuai Biaya seluruh pasien IGD peserta Jamkesmas pada bulan pelaporan
23
Jumlah Biaya One Day Care(ODC) bulan ini
Di isi sesuai Biaya seluruh pasien ODC peserta Jamkesmas pada bulan pelaporan
FORM Pengisian PPK-II A LAPORAN RUMAH SAKIT DAN PPK RUJUKAN LAPORAN KEPESERTAAN, PELAYANAN KESEHATAN DAN PENDANAAN PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM
Propinsi
: ……………………………
Kode RS/BP4/BKMM/BBKPM/ BKPM/BKIM
Kab/Kota
Bulan
: ………….…………………
: …………………………
Nama RS/BP4/BKMM/BBKPM/
: ……………………….. …..
BKPM/BKIM
: …………………………
Tahun
: …………………………
NO
KEGIATAN
SATUAN
JUMLAH
1
2
3
4
I.
II.
Gambaran Umum a.Jumlah Total Tempat Tidur
TT
b.Jumlah Tempat tidur Kelas III
TT
c.Jumlah seluruh pasien rawat jalan bulan ini
Kunjungan
d.Jumlah seluruh pasien rawat inap bulan ini
Orang
e.Jumlah seluruh pasien rawat inap pasien kelas III bulan ini
Hari
f. Jumlah seluruh hari rawat inap pasien kelas III bulan ini
Hari
Pelayanan Kesehatan Rujukan Maskin a.Jumlah kunjungan pasien miskin Rawat Jalan Tingkat Lanjutan bulan ini b.Jumlah pasien miskin Rawat Inap Tingkat Lanjutan bulan ini c.Jumlah hari rawat inap pasien miskin bulan ini
Kunjungan Orang Hari
d.Jumlah Pasien miskin di Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Orang
PUSKESMAS
Orang
f.Jumlah kasus persalinan pasien miskin
Kasus
g.Jumlah pasien miskin menggunakan kartu Jamkesmas
Orang
h.Jumlah pasien miskin yang tidak menggunakan kartu Jamkesmas
Orang
III. Pendanaan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin a. Jumlah Biaya Rawat Jalan Tingkat Lanjutan bulan ini
Rp
b. Jumlah Biaya Rawat Inap Tingkat Lanjutan bulan ini
Rp
c. Jumlah Biaya Instalasi Gawat Darurat (IGD) bulan ini*
Rp
d. Jumlah Biaya One Day Care(ODC) bulan ini* *) Tidak perlu diisi pada laporan Jamkesmas tahun 2009
Rp
………………..., ….…… 2009 Mengetahui Direktur / Kepala
( ………………...……………. ) NIP ……….………….
Petunjuk pengisian FORM PPK-II B LAPORAN RUMAH SAKIT DAN PPK RUJUKAN 10 BESAR PENYAKIT RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM
NO.
ITEM
CARA PENGISIAN
1
Propinsi
Di isi dengan nama propinsi pelapor
2
Kab/Kota
Di isi dengan nama Kab/Kota pelapor
3
Kecamatan
Di isi dengan nama Kecamatan pelapor
4
RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM
Di isi dengan nama RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM pelapor
5
Kode RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM
Di isi dengan kode RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM pelapor
6
Bulan
Di isi dengan bulan pelaporan
7
Tahun
Di isi dengan tahun pelaporan
8
Nomor
Di isi dengan nomor urut
9
Penyakit
Di isi dengan nama 10 penyakit mulai dari yang terbanyak
10 Kode ICD
Di isi dengan kode ICD penyakit
11 Jumlah Kasus
Di isi dengan jumlah kasus masing-masing penyakit
FORM Pengisian PPK-II B
LAPORAN RUMAH SAKIT DAN PPK RUJUKAN 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM
Provinsi
:
RS/BP4/BKMM/BBKPM/B : ………………… KPM/BKIM Kode RS/BP4/BKMM/BBKPM/B : ………………… KPM/BKIM
………………….
Kab/Kota Kecamatan
: :
…………………. ………………….
Bulan
:
………………….
Tahun
: ………………….
A. PELAYANAN RAWAT JALAN NO
Penyakit
1
2
Kode ICD
Jumlah Kasus
3
4
Kode ICD
Jumlah Kasus
3
4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JUMLAH
B. PELAYANAN RAWAT INAP NO
Penyakit
1
2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JUMLAH …………………, ,,,,,,,,,,,… 2009 Mengetahui Direktur / Kepala
( ………..……………………. ) NIP …………….…….
Petunjuk Pengisian FORM PPK-II C LAPORAN RUMAH SAKIT DAN PPK RUJUKAN ASAL DAN JENIS PENANGANAN KELUHAN DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM
ITEM
NO.
CARA PENGISIAN
1
Propinsi
Di isi dengan nama Propinsi pelapor
2
Kab/Kota
Di isi dengan nama Kab/Kota pelapor
3
Kecamatan
Di isi dengan nama Kecamatan pelapor
4
RS/BP4/BKIM/BBKPM/BKPM/BKIM
Di isi dengan nama RS/BP4/BKIM/BBKPM/BKPM/BKIM yang melapor
5
No. Kode
Di isi dengan nomor kode RS/BP4/BKIM/BBKPM/BKPM/BKIM yang melapor
6
Bulan
Di isi dengan bulan pelaporan
7
Tahun
Di isi dengan tahun pelaporan
8
Asal Keluhan
Di isi dengan asal keluhan yang melapor
9
Jumlah Keluhan Administrasi
Di isi dengan jumlah keluhan administrasi pasien maskin
10
Keluhan Administrasi Tertangani
Di isi dengan jumlah keluhan administrasi pasien maskin yang tertangani
11
Jumlah Keluhan Yankes
Di isi dengan jumlah keluhan Pelayanan Jaminan Kesehatan Masyarakat
12
Keluhan Yankes Tertangani
Di isi dengan jumlah keluhan Pelayanan Jaminan Kesehatan Masyarakat yang tertangani
FORM Pengisian PPK-II C
Provinsi Kab/Kota Kecamatan
: .…………………. : .…………………. : .………………….
Bulan
: …………………..
RS/BP4/BKIM/BBKPM/BKPM/BKIM
: …………………………..
No. Kode
: …………………………..
Tahun
: …………………………… JENIS KELUHAN
NO
ASAL KELUHAN
Administrasi Jumlah
1
2
3
I
II.
Pelayanan Kesehatan Jumlah Tertangani 5
6
MASKIN
PPK
PEMERHA III. TI
………………..., ….…… 2009 Mengetahui Direktur / Kepala
( …………………..…………. ) NIP ……………..…….
Petunjuk Pengisian FORM KAB-I A.1 LAPORAN DINAS KESEHATAN KAB/KOTA
REKAPITULASI PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT DI PUSKESMAS
NO.
ITEM
CARA PENGISIAN
1 Propinsi
Di isi dengan nama propinsi pelapor
2 Kabupaten/ Kota
Di isi nama Kab/Kota pelapor
3 Dinas Kesehatan
Di isi nama Dinas Kesehatan Kab/Kota pelapor
4 Tahun
Di isi dengan tahun pelaporan
5 Bulan
Di isi dengan bulan pelaporan
6 Puskesmas
Di isi dengan nama Puskesmas yang melapor
7 Terdaftar sesuai data
Di isi dengan jumlah masyarakat miskin yang terdaftar sesuai data
8 Memiliki Kartu Jamkesmas
Di isi dengan jumlah masyarakat miskin yang memiliki kartu Jamkesmas
9 Ibu hamil miskin
Di isi dengan jumlah ibu hamil yang memiliki kartu Jamkesmas
10 RJTP bulan ini
Di isi dengan jumlah kunjungan rawat jalan di Puskemas bulan ini
11 RITP bulan ini
Di isi dengan jumlah kunjungan rawat inap di Puskesmas bulan ini
12 RJTP sampai dengan bulan ini 13 RITP sampai dengan bulan ini
Di isi dengan jumlah kumulatif kunjungan rawat jalan di Puskesmas sampai dengan bulan ini Di isi dengan jumlah kumulatif kunjungan rawat inap di Puskesmas sampai dengan bulan ini
14 Jumlah Kasus Di rujuk
Di isi dengan jumlah kasus pasien maskin yang di rujuk
15 Kehamilan (K4)
Di isi dengan jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan (K4)
16 Bayi (KN 2)
Di isi dengan jumlah kunjungan pemeriksaan bayi baru lahir (KN2)
17 Linakes
Di isi dengan jumlah persalinan pasien miskin yang di tolong oleh Tenaga Kesehatan
18 Bumil miskin di rujuk
Di isi dengan jumlah ibu hamil miskin yang dirujuk
19 Kartu Jamkesmas
Di isi dengan jumlah pasien miskin yang menggunakan kartu Jamkesmas
20 Kartu Lainnya
Di isi dengan jumlah pasien miskin yang tidak menggunakan kartu Jamkesmas
FORM Pengisian KAB-I A.1
LAPORAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA REKAPITULASI PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT DI PUSKESMAS PROPINSI KAB/KOTA DINAS KESEHATAN
: ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ………………………………………………………………
Bulan
: ……………………
Tahun : ………………………
Kepesertaan Jamkesmas No
Puskesmas Terdaftar sesuai BPS
1
2
3
Jumlah Kunjungan
Memiliki Ibu Hamil RJTP Kartu MIskin Bulan Ini Jamkesmas 4
5
6
RJTP s/d Bulan Ini
RITP Bulan Ini
RITP s/d Bulan Ini
7
8
9
Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal Jumlah Kunjungan Pemeriksaan
Jumlah Kasus dirujuk
Kehamilan (K4)
Bayi (KN2)
Linakes
10
11
12
13
Penggunaan Identitas Jumlah Maskin Menggunakan Jumlah Bumil Dirujuk Kartu Jamkesmas 14
15
Bukan Kartu Jamkesmas 16
PUSKESMAS
JUMLAH TOTAL ……………………………….., ………… 2009 Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan Kab/ Kota
( ………………………...…………. ) NIP ……………….
Petunjuk pengisian FORM KAB-I A.2 LAPORAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA REKAPITULASI PENDANAAN PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT DI PUSKESMAS NO.
CARA PENGISIAN
ITEM
1
Propinsi
Isi dengan nama Provinsi pelapor
2
Kabupaten/ Kota
Isi nama Kabupaten/Kota pelapor
3
Bulan
Isi dengan bulan pelaporan
4
Tahun
Isi dengan tahun pelaporan
5
Puskesmas
Isi dengan nama Puskesmas yang melapor
6
Sisa dana tahun lalu
Isi dengan jumlah dana sisa tahun lalu
7
Total dana pelayanan yang telah diterima Isi dengan kumulatif dana diterima sampai dengan bulan ini untuk tahun berjalan tahun berjalan
8
Biaya pelayanan yang dikeluarkan bulan ini
9
Yandas
Isi dengan jumlah biaya yang dikeluarkan untuk Yandas bulan ini
10
Persalinan
Isi dengan jumlah biaya yang dikeluarkan untuk Persalinan bulan ini
11
Biaya pelayanan kumulatif yang telah dikeluarkan sampai dengan bulan ini
12
Kumulatif Yandas
Isi dengan kumulatif biaya yang telah dikeluarkan Yandas sampai dengan bulan ini
13
Kumulatif Persalinan
Isi dengan kumulatif biaya yang telah dikeluarkan Persalinan sampai dengan bulan ini
FORM Pengisian KAB-I A.2 PROPINSI : ……………………….. KAB/KOTA : ………………………. BULAN : ……………………………
TAHUN
No
PUSKESMAS
Sisa Dana Tahun Lalu
Total Dana Diterima Tahun Berjalan
1
2
3
4
: ……………………….
Biaya Pelkes kumulatif yang telah Biaya Pelkes yang dikeluarkan dikeluarkan sampai dengan bulan bulan ini ini Yandas
Persalinan
Yandas
Persalinan
5
6
7
8
JUMLAH TOTAL
……………………………….., ………… 2009 Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan Kab/ Kota
( ………………………...…………. ) NIP ……………….
Petunjuk Pengisian FORM KAB-I B.1 LAPORAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA REKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN PER PUSKESMAS
NO.
ITEM
CARA PENGISIAN
1
Propinsi
Di isi dengan nama Propinsi pelapor
2
Kab/Kota
Di isi dengan nama Kabupaten/Kota pelapor
3
Bulan
Di isi dengan bulan pelaporan
4
Tahun
Di isi dengan tahun pelaporan
5
Nomor
Di isi dengan nomor urut
6
Puskesmas
Di isi dengan nama Puskesmas yang melapor
7
Nama Penyakit
Di isi dengan nama 10 penyakit terbanyak di Puskesmas bulan ini di awali dengan penyakit yang terbanyak
8
Jumlah Kasus
Di isi dengan jumlah kasus masing-masing penyakit di Puskesmas bulan ini
Petunjuk Pengisian FORM KAB/KOTA I-B.2 LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSI REKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT INAP PER PUSKESMAS
NO.
ITEM
CARA PENGISIAN
1
Propinsi
Di isi dengan nama Propinsi pelapor
2
Kab/Kota
Di isi dengan nama Kabupaten/Kota pelapor
3
Bulan
Di isi dengan bulan pelaporan
4
Tahun
Di isi dengan tahun pelaporan
5
Nomor
Di isi dengan nomor urut
6
Puskesmas
Di isi dengan nama Puskesmas yang melapor
7
Nama Penyakit
Di isi dengan nama 10 penyakit terbanyak di Puskesmas dengan Rawat Inap bulan ini di awali denga penyakit yang terbanyak
8
Jumlah Kasus
Di isi dengan jumlah kasus masing-masing penyakit di Puskesmas bulan ini
FORM Pengisian KAB-I B.1
LAPORAN DINAS KESEHATAN KAB/KOTA REKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN PER PUSKESMAS PROPINSI
: ………………………………………………………………
KAB/KOTA
: ………………………………………………………………
BULAN : …………………………… 10 Penyakit dan Jumlah Kasus
No
PUSKESMAS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
JUMLAH TOTAL ……………………….., ………….…………. 2009 Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan Kab/ Kota
( ………………………...…………. ) NIP …………..……….
FORM Pengisian KAB-I B.2
LAPORAN DINAS KESEHATAN KAB/KOTA REKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT INAP PER PUSKESMAS PROPINSI
: ………………………………………………………………
KAB/KOTA
: ………………………………………………………………
BULAN : …………………………… 10 Penyakit dan Jumlah Kasus
No
PUSKEMAS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
JUMLAH TOTAL ……………………….., ………….…………. 2009 Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan Kab/ Kota
( ………………………...…………. ) NIP …………..……….
Petunjuk Pengisian FORM KAB-I C LAPORAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA REKAPITULASI ASAL DAN JENIS PENANGANAN KELUHAN PER PUSKESMAS NO.
ITEM
CARA PENGISIAN
1
Provinsi
Di isi dengan nama Provinsi pelapor
2
Kabupaten/Kota
Di isi dengan nama Kabupaten/Kota pelapor
3
Bulan
Di isi dengan bulan pelaporan
4
Puskesmas
Di isi dengan nama puskesmas yang melapor
5
Asal Keluhan
6
Maskin
Di isi dengan keluhan yang berasal dari masyarakat miskin
7
Pemerhati
Di isi dengan keluhan yang berasal dari LSM, Akademisi, dll
8
PPK
Di isi dengan keluhan yang berasal dari Pemberi Pelayanan Kesehatan yang melayani masyarakat miskin
9
Jenis Keluhan
10
Administrasi
Di isi dengan keluhan mengenai administrasi pelayanan pasien miskin
11
Pelayanan kesehatan
Di isi dengan keluhan mengenai pelayanan medis kepada pasien miskin
FORM Pengisian KAB-I C
Propinsi Kab/Kota
: .…………………. : .………………….
Bulan
: .…………………. PUSKESMAS
NO 1
2
I
MASKIN
II.
PPK
JENIS KELUHAN Administrasi Pelayanan Kesehatan Jumlah Tertangani Jumlah Tertangani 3 4 5 6
Tahun : ………………….
Maskin Jumlah Tertangani 7 8
ASAL KELUHAN Pemerhati Jumlah Tertangani 9 10
Jumlah 11
PPK Tertangani 12
III. PEMERHATI
……………………….., ………….…………. 2009 Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan Kab/ Kota
( ………………………...…………. ) NIP …………....……….
Petunjuk pengisian FORM KAB-II A.1 LAPORAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA REKAPITULASI PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM NO.
ITEM
CARA PENGISIAN
1
Propinsi
Di isi dengan nama Provinsi pelapor
2
Kab/Kota
Di isi dengan nama Kabupaten/Kota pelapor
3
RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM
Di isi dengan nama BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM yang melapor
4
Bulan
Di isi dengan bulan pelaporan
5
Tahun
Di isi dengan tahun pelaporan
6
Jumlah total tempat tidur
Di isi dengan jumlah total tempat tidur yang tersedia di RS
7
Jumlah tempat tidur kelas III
Di isi dengan jumlah tempat tidur kelas III di RS
8
Jumlah pasien rawat jalan bulan ini
Di isi dengan jumlah seluruh kunjungan rawat jalan pada bulan pelaporan
9
Jumlah seluruh pasien rawat inap kelas III bulan Ini
Di isi dengan jumlah seluruh pasien rawat inap (kelas III) pada bulan pelaporan
10
Jumlah seluruh hari rawat inap pasien kelas III bulan Ini
Di isi dengan jumlah hari seluruh pasien rawat inap kelas III pada bulan pelaporan
11
Jumlah pasien miskin rawat jalan bulan ini
Di isi dengan jumlah seluruh kunjungan rawat jalan pasien miskin pada bulan pelaporan
12
Jumlah pasien miskin rawat inap kelas III bulan ini
Di isi dengan jumlah seluruh pasien miskin rawat inap pada bulan pelaporan
13
Jumlah hari rawat inap pasien miskin kelas III bulan ini
Di isi dengan jumlah hari rawat inap seluruh pasien miskin pada bulan pelaporan
14
Jumlah Kematian Pasien Masyarakat Miskin < 48 Jam
Di isi dengan jumlah kematian pasien miskin <48 jam
15
Jumlah Kematian Pasien Masyarakat Miskin≥ 48 Jam
Di isi dengan jumlah kematian pasien miskin≥ 48 jam
16
Jumlah kasus persalinan miskin
Di isi dengan jumlah persalinan pasien mskin yang tercatat
17
Jumlah maskin yang menggunakan kartu Jamkesmas
Di isi dengan jumlah pasien miskin yang menggunakan kartu Jamkesmas
18
Jumlah maskin yang menggunakan kartu lainnya
Di isi dengan jumlah pasien miskin yang tidak menggunakan kartu Jamkesmas
FORM Pengisian KAB-II A.1 LAPORAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA REKAPITULASI PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM PROPINSI KAB/KOTA BULAN
: ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ………………………………………………………………
TAHUN : ……………………… Pelayanan Kesehatan
Gambaran Umum No
1
RS/BP4/BKMM/ BBKPM/BKPM/ BKIM
2
Total Tempat Tidur 3
Jumlah Tempat Tidur Kelas III 4
Jumlah Seluruh Pasien RJ
Jumlah Pasien RJ Kelas III
5
6
Jumlah seluruh Pasien RI 7
Jumlah Kunjungan Pasien Miskin Jumlah Pasien RI Kelas III 8
Jumlah Hari Rawat Pasien Kelas III 9
Jumlah Maskin Menggunakan
RJ
RI
Hari Rawat
Kematian < 48 Jam
Kematian > 48 Jam
Persalinan
Kartu Jamkesmas
Bukan Kartu Jamkesmas
10
11
12
13
14
15
16
17
JUMLAH TOTAL ……………………….., ………….…………. 2009 Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan Kab/ Kota
( ………………………...…………. ) NIP …………....……….
Petunjuk pengisian FORM KAB-II A LAPORAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA REKAPITULASI USULAN KLAIM DAN PEMBAYARAN PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM
ITEM
No
CARA PENGISIAN
1
Propinsi
Di isi dengan nama Provinsi pelapor
2
Kabupaten/ Kota
Di isi nama Kabupaten/Kota pelapor
3
Bulan
Di isi dengan bulan pelaporan
4
Tahun
Di isi dengan tahun pelaporan
5
RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM
6
Usulan Klaim Rawat Jalan
Di isi dengan tanggal dan jumlah usulan klaim rawat jalan
Rawat Inap
Di isi dengan tanggal dan jumlah usulan klaim rawat inap
Obat 7
Di isi dengan nama RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM pelapor
:
Di isi dengan tanggal dan jumlah usulan klaim obat
Realisasi Klaim
:
Rawat Jalan
Di isi dengan tanggal dan jumlah realisasi klaim rawat jalan
Rawat Inap
Di isi dengan tanggal dan jumlah realisasi klaim rawat inap
Obat
Di isi dengan tanggal dan jumlah realisasi klaim obat
FORM Pengisian KAB-II A PROPINSI KAB/KOTA BULAN
: : :
No
RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM /BKIM
1
2
USULAN KLAIM PELAYANAN KESEHATAN OBAT RITL RJTL TOTAL (4+6+8+10) TANGGAL Rp. TANGGAL Rp. TANGGAL Rp. 3 4 7 8 9 10 11
TAHUN
RJTL TANGGAL 12
: …………………………
REALISASI KLAIM PELAYANAN KESEHATAN RITL OBAT TOTAL (13+15+17+19) Rp. TANGGAL Rp. TANGGAL Rp. 13 16 17 18 19 20
SELISIH (1120)
KET
21
22
TOTAL ……………………….., ………….…………. 2009 Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan Kab/ Kota
( ………………………...…………. ) NIP …………....……….
Petunjuk pengisian FORM KAB-II B.1 LAPORAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA REKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM NO.
ITEM
CARA PENGISIAN
1
Propinsi
Di isi sesuai dengan nama Provinsi pelapor
2
Kab/Kota
Di isi sesuai dengan nama Kabupaten/Kota pelapor
3
Bulan
Di isi sesuai dengan bulan pelaporan
4
Tahun
Di isi sesuai dengan tahun pelaporan
5
Nomor
Di isi sesuai dengan nomor urut
6
RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM
Di isi sesuai dengan nama RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM yang melapor
7
Nama Penyakit
Di isi sesuai dengan nama 10 penyakit terbanyak di RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM di awali dengan penyakit yang terbanyak
8
Jumlah Kasus
Di isi sesuai dengan jumlah kasus masing-masing penyakit di RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM
Petunjuk pengisian FORM KAB-II B.2 LAPORAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA REKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT INAP DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM
NO.
ITEM
CARA PENGISIAN
1
Propinsi
Di isi dengan nama Popinsi pelapor
2
Kab/Kota
Di isi dengan nama Kabupaten/Kota pelapor
3
Bulan
Di isi dengan bulan pelaporan
4
Tahun
Di isi dengan tahun pelaporan
5
Nomor
Di isi dengan nomor urut
6
RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM
Di isi dengan nama RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM yang melapor
7
Nama Penyakit
Di isi dengan nama 10 penyakit terbanyak di RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM di awali dengan penyakit yang terbanyak
8
Jumlah Kasus
Di isi dengan jumlah kasus masing-masing penyakit di RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM
FORM Pengisian KAB-II B.1 LAPORAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA REKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWATJALAN DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM PROPINSI KAB/KOTA
: ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… BULAN : …………………………… 10 Penyakit dan Jumlah Kasus
No
RS/BP4/BKMM/B BKPM/BKIM
1
2
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
JUMLAH TOTAL
……………………….., ………….…………. 2009 Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan Kab/ Kota
( ………………………...…………. ) NIP …………....……….
FORM Pengisian KAB-II B.2 LAPORAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA REKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT INAP DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM PROPINSI KAB/KOTA
: ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… BULAN : ……………………………
No
RS/BP4/BKMM/B BKPM/BKIM
1
2
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
3
4
5
6
7
8
9
10
11
10 Penyakit dan Jumlah Kasus NAMA JML KASUS PENYAKIT 12
13
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
14
15
16
17
18
19
20
21
22
JUMLAH TOTAL ……………………….., ………….…………. 2009 Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan Kab/ Kota
( ………………………...…………. ) NIP …………....……….
Petunjuk Pengisian FORM KAB-II C LAPORAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA REKAPITULASI JENIS DAN PENANGANAN KELUHAN DI RS/BP4/BKIM/BBKPM/BKPM/BKIM
NO. ITEM
CARA PENGISIAN
1
Propinsi
Di isi dengan Provinsi pelapor
2
Kab/ Kota
Di isi dengan Kabupaten/ Kota pelapor
3
Bulan
Di isi dengan bulan pelaporan
4
Tahun
Di isi dengan tahun pelaporan
5
RS/BP4/BKIM/BBKPM/BKPM/ BKIM
Di isi dengan nama RS/BP4/BKIM/BBKPM/BKPM/BKIM yang melapor
6
Jenis Keluhan
Di isi dengan jenis keluhan pasien maskin yang lapor
7
Asal Keluhan
Di isi dengan asal keluhan pasien maskin yang lapor
8
Jumlah Administrasi Tertangani
Di isi dengan jumlah keluhan administrasi pasien maskin yang tertangani
9
Jumlah Yankes yang Tertangani
Di isi dengan jumlah keluhan pelayanan yankes maskin yang tertangani
10
PPK
Di isi dengan jumlah asal keluhan dan yang tertangani
FORM Pengisian KAB-II C Propinsi Kab/Kota Bulan NO 1
: .…………………. : .…………………. : .………………….
RS/BP4/BKIM/BB KPM/BKPM/BKIM 2
Tahun : ………………….
JENIS KELUHAN Administrasi Pelayanan Kesehatan Jumlah Tertangani Jumlah Tertangani 3
4
5
6
Administrasi Jumlah Tertangani 7
8
ASAL KELUHAN Pelayanan Kesehatan Jumlah Tertangani 9
10
Jumlah 11
PPK Tertangani 12
……………………….., ………….…………. 2009 Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan Kab/ Kota
( ………………………...…………. ) NIP …………....……….
Petunjuk pengisian FORM PROP-I A LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSI REKAPITULASI PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT MISKIN DI PUSKESMAS NO.
ITEM
CARA PENGISIAN
1
Propinsi
Di isi sesuai dengan nama Provinsi pelapor
2
Dinas Kesehatan
Di isi nama Dinas Kesehatan Provinsi pelapor
3
Tahun
Di isi dengan tahun pelaporan
4
Bulan
Di isi dengan bulan pelaporan
5
Kabupaten/ Kota
Di isi dengan nama Kabupaten'Kota yang melapor
6
Terdaftar sesuai BPS
Di isi dengan jumlah masyarakat miskin yang terdaftar sesuai data
7
Memiliki Kartu Jamkesmas
Di isi dengan jumlah masyarakat miskin yang memiliki kartu Jamkesmas
8
Ibu Hamil Miskin
Di isi dengan jumlah ibu hamil miskin yang terdaftar
9
RJTP bulan ini
Di isi dengan jumlah kunjungan rawat jalan di Kabupaten/Kota bulan ini
10 RITP bulan ini
Di isi dengan jumlah kunjungan rawat inap di Kabupaten/Kota bulan ini
11 RJTP sampai dengan bulan ini
Di isi dengan jumlah kumulatif kunjungan rawat jalan di Kabupaten/Kota sampai dengan bulan ini
12 RITP sampai dengan bulan ini
Di isi dengan jumlah kumulatif kunjungan rawat inap di Kabupaten/Kota sampai dengan bulan ini
13 Jumlah Kasus Di rujuk
Di isi dengan jumlah kasus pasien maskin yang di rujuk
14 Kehamilan (K4)
Di isi dengan jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan (K4)
15 Bayi (KN 2)
Di isi dengan jumlah kunjungan pemeriksaan bayi baru lahir (KN2)
16 Linakes
Di isi dengan jumlah persalinan pasien miskin yang di tolong oleh Tenaga Kesehatan
17 Bumil di rujuk
Di isi dengan jumlah ibu hamil miskin yang dirujuk
18 Kartu Jamkesmas
Di isi dengan jumlah pasien miskin yang menggunakan kartu Jamkesmas
19 Bukan Kartu Jamkesmas
Di isi dengan jumlah pasien miskin yang tidak menggunakan kartu Jamkesmas
FORM Pengisian PROP-I A
LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSI REKAPITULASI PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT MISKIN DI PUSKESMAS PER KABUPATEN/KOTA PROPINSI
: …………………………………………………. : ………………………………………………….
DINAS KESEHATAN BULAN
: ………………………………………………….
Kepesertaan Jamkesmas No
1
PUSKESMAS
2
Terdaftar sesuai BPS
Memiliki Kartu Askeskn
3
4
TAHUN …………………………
Jumlah Kunjungan
Ibu Hamil RJTP MIskin Bulan Ini 5
6
RJTP s/d Bulan Ini
RITP Bulan Ini
RITP s/d Bulan Ini
7
8
9
Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal Jumlah Kunjungan Pemeriksaan
Penggunaan Identitas Jumlah Maskin Menggunakan
Jumlah Kasus dirujuk
Kehamilan (K4)
Bayi (KN2)
Linakes
Jumlah Bumil Dirujuk
10
11
12
13
14
Kartu Jamkesmas
Kartu Lainnya
15
16
JUMLAH TOTAL ……………………….., ………….…………. 2009 Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan Propinsi
( ………………………...…………. ) NIP …………....……….
Petunjuk Pengisian FORM PROP-I A.2 LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSI REKAPITULASI PENDANAAN PELAYANAN JAMINAN MASYARAKAT DI PUSKESMAS PER KABUPATEN/ KOTA ITEM
NO.
CARA PENGISIAN
1
Propinsi
Di isi dengan nama propinsi pelapor
2
Bulan
Di isi dengan bulan pelaporan
3
Tahun
Di isi dengan tahun pelaporan
4
Kabupaten/ Kota
Di isi nama Kab/Kota pelapor
5
Sisa Dana Tahun Lalu
Di isi dengan jumlah dana sisa tahun lalu
6
Total dana pelayanan kesehatan tahun yang lalu
Di isi dengan jumlah dana yang diterima untuk pelayanan kesehatan masyarakat miskin tahun sebelumnya
7
Biaya pelayanan kesehatan yang dikeluarkan bulan ini
8
Pelayanan dasar
Di isi dengan jumlah biaya yang dikeluarkan untuk pelayanan dasar bulan ini
9
Persalinan
Di isi dengan jumlah biaya yang dikeluarkan untuk persalinan bulan ini
10 Biaya kumulatif Pelkes yang dikeluarkan sampai bulan ini 11 Pelayanan dasar
Di isi kumulatif jumlah biaya yang telah dikeluarkan untuk pelayanan dasar sampai dengan bulan ini
12 Persalinan
Di isi kumulatif jumlah biaya yang telah dikeluarkan untuk persalinan sampai dengan bulan ini
FORM Pengisian PROP-I A.2
PROPINSI
: ………………………………………………
BULAN
: ………………………………………………
No
KAB/ KOTA
1
2
Sisa Dana Tahun Total Dana Yankes Lalu Tahun Berjalan 3
4
TAHUN : ……………… Biaya Pelkes yang telah Biaya Pelkes yang dikeluarkan dikeluarkan sampai dengan bulan bulan ini ini Yandas Persalinan Yandas Persalinan 5
6
7
JUMLAH TOTAL ……………………….., ………….…………. 2009 Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan Kab/ Kota
( ………………………...…………. ) NIP …………....……….
8
Petunjuk pengisian FORM PROP I-B.1 LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSI REKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN DI PUSKESMAS PER KABUPATEN/KOTA NO.
ITEM
CARA PENGISIAN
1
Propinsi
Di isi sesuai dengan nama Provinsi pelapor
2
Bulan
Di isi sesuai dengan bulan pelaporan
3
Tahun
Di isi sesuai dengan tahun pelaporan
4
Nomor
Di isi sesuai dengan nomor urut
5
Kab/Kota
Di isi sesuai dengan nama Kabupaten/Kota pelapor
6
Nama Penyakit
Di isi sesuai dengan nama 10 penyakit terbanyak di awali dengan penyakit yang terbanyak
7
Jumlah Kasus
Di isi sesuai dengan jumlah kasus masing-masing penyakit
Petunjuk pengisian FORM PROP I-B.2 LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSI REKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT INAP DI PUSKESMAS PER KABUPATEN/KOTA
NO.
ITEM
CARA PENGISIAN
1
Propinsi
Di isi sesuai dengan nama Provinsi pelapor
2
Bulan
Di isi sesuai dengan bulan pelaporan
3
Tahun
Di isi sesuai dengan tahun pelaporan
4
Nomor
Di isi sesuai dengan nomor urut
5
Kab/Kota
Di isi sesuai dengan nama Kabupaten/Kota pelapor
6
Nama Penyakit
Di isi sesuai dengan nama 10 penyakit terbanyak di Puskesmas dengan Rawat Inap di awali dengan penyakit yang terbanyak
7
Jumlah Kasus
Di isi sesuai dengan jumlah kasus masing-masing penyakit
FORM Pengisian PROP I-B.1
LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSI REKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN DI PUSKESMAS PER KABUPATEN/KOTA PROPINSI
: ……………………………………………………………… BULAN : …………………………… 10 Penyakit dan Jumlah Kasus
No
PUSKESMAS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
JUMLAH TOTAL
……………………….., ………….…………. 2009 Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan Propinsi
( ………………………...…………. ) NIP …………..……….
FORM Pengisian PROP I-B.2
LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSI REKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT INAP DI PUSKESMAS PER KABUPATEN/KOTA PROPINSI
: ……………………………………………………………… BULAN : …………………………… 10 Penyakit dan Jumlah Kasus
No
PUSKESMAS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
JUMLAH TOTAL ……………………….., ………….…………. 2009 Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan Propinsi
( ………………………...…………. ) NIP …………..……….
Petunjuk Pengisian FORM PROP-I C LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSI REKAPITULASI ASAL DAN JENIS PENANGANAN KELUHAN DI PUSKESMAS PER KABUPATEN/ KOTA NO
CARA PENGISIAN
ITEM
1
Provinsi
Di isi dengan nama Provinsi pelapor
2
Kabupaten/Kota
Di isi dengan nama Kabupaten/Kota pelapor
3
Bulan
Di isi dengan bulan pelaporan
4
Puskesmas
Di isi dengan nama puskesmas yang melapor
5
Asal Keluhan
6
Maskin
Di isi dengan keluhan yang berasal dari masyarakat miskin
7
Pemerhati
Di isi dengan keluhan yang berasal dari LSM, Akademisi, dll
8
PPK
Di isi dengan keluhan yang berasal dari Pemberi Pelayanan Kesehatan yang melayani masyarakat miskin
9
Jenis Keluhan
10
Administrasi
Di isi dengan keluhan mengenai administrasi pelayanan pasien miskin
11
Pelayanan kesehatan
Di isi dengan keluhan mengenai pelayanan medis kepada pasien miskin
FORM Pengisian PROP-I C : .………………………………… : .…………………………………
Propinsi Bulan
NO 1
PUSKESMAS 2
JENIS KELUHAN Administrasi Pelayanan Kesehatan Jumlah Tertangani Jumlah Tertangani 3 4 5 6
Tahun : ………………….
Maskin Jumlah Tertangani 7 8
ASAL KELUHAN Pemerhati Jumlah Tertangani 9 10
Jumlah 11
PPK Tertangani 12
……………………….., ………….…………. 2009 Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan Propinsi
( ………………………...…………. ) NIP …………..……….
Petunjuk Pengisian FORM PROP-II A.1
LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSI REKAPITULASI PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT MISKIN DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM PER KABUPATEN/KOTA
NO.
ITEM
CARA PENGISIAN
1
Propinsi
Di isi sesuai dengan nama Propinsi pelapor
2
Kab/Kota
Di isi sesuai dengan nama Kab/Kota pelapor
3
Bulan
Di isi sesuai dengan bulan pelaporan
4
Tahun
Di isi sesuai dengan tahun pelaporan
5
Jumlah Total Tempat Tidur
Di isi sesuai dengan jumlah total tempat tidur yang tersedia di RS
6
Jumlah Tempat Tidur Kelas III
Di isi sesuai dengan jumlah tempat tidur kelas III di RS
7
Jumlah Kunjungan Rawat Jalan Bulan Ini
Di isi sesuai dengan jumlah seluruh kunjungan rawat jalan pada bulan pelaporan
8 9 10 11 12 13 14
Jumlah Seluruh Pasien Rawat Inap (Kelas III) Bulan Ini Jumlah Seluruh Hari Rawat Inap Pasien Kelas III Bulan Ini Jumlah Kunjungan Rawat Jalan Maskin Bulan Ini Jumlah Pasien Maskin Rawat Inap Kelas III Bulan Ini Jumlah Hari Rawat Inap Maskin Kelas III Bulan Ini Jumlah Kematian Pasien Masyarakat Miskin < 48 Jam Jumlah Kematian Pasien Masyarakat Miskin ≥ 48 Jam
15 Jumlah kasus persalinan maskin Jumlah maskin yang menggunakan kartu Jamkesmas Jumlah maskin yang menggunakan kartu 17 lainnya 16
Di isi sesuai dengan jumlah seluruh pasien rawat inap (kelas III) pada bulan pelaporan Di isi sesuai dengan jumlah hari seluruh pasien rawat inap kelas III pada bulan pelaporan Di isi sesuai dengan jumlah seluruh kunjungan rawat jalan peserta Jamkesmas pada bulan pelaporan Di isi sesuai dengan jumlah seluruh pasien rawat inap peserta Jamkesmas pada bulan pelaporan Di isi sesuai dengan jumlah hari seluruh pasien rawat inap peserta Jamkesmas pada bulan pelaporan Di isi sesuai dengan jumlah kematian pasien maskin <48 jam Di isi sesuai dengan jumlah kematian pasien maskin ≥ 48 jam Di isi sesuai dengan jumlah pasien maskin kasus persalinan peserta Jamkesmas yang tercatat Di isi sesuai dengan jumlah pasien maskin yang menggunakan kartu Jamkesmas Di isi sesuai dengan jumlah maskin yang menggunakan kartu lainnya (selain Jamkesmas)
FORM Pengisian PROP-II A.1
LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSI REKAPITULASI PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM PER KABUPATEN/KOTA : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ………………………………………………………………
PROPINSI DINAS KESEHATAN BULAN
Gambaran Umum No
1
KAB/KOTA
2
Total Tempat Tidur 3
Kunjungan Seluruh Hari Seluruh Tempat Kunjungan RJTL Rawat Jalan Pasien RI Seluruh Pasien RI Tidur Kelas III Rawat Jalan Kelas III Kelas III Pasien RI Kelas III Kelas III 4 5 6 7 8 9 10
TAHUN ………………………… Pelayanan Kesehatan Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Maskin RITL Hari RITL Kematian < Kematian > Kelas III Kelas III 48 Jam 48 Jam 11
12
13
14
Jumlah Maskin Menggunakan Kasus Persalinan
Kartu Jamkesmas
Kartu Lainnya
15
16
17
JUMLAH TOTAL …………………, ……………………2009 Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan Propinsi
( ………………………...…………. ) NIP ……………….
Petunjuk Pengisian FORM PROP-II A.2
LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSI REKAPITULASI PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT MISKIN DI PPK II PER KABUPATEN/KOTA
ITEM
NO. 1 2 3 4 5
6
Propinsi Bulan Tahun KAB/ KOTA Usulan Klaim RJ RI Obat Realisasi Klaim RJ RI Obat
CARA PENGISIAN Di isi sesuai dengan nama propinsi pelapor Di isi sesuai dengan bulan pelaporan Di isi sesuai dengan tahun pelaporan Di isi sesuai nama Kab/Kota pelapor
: Di isi sesuai dengan tanggal dan jumlah usulan klaim rawat jalan Di isi sesuai dengan tanggal dan jumlah usulan klaim rawat inap Di isi sesuai dengan tanggal dan jumlah usulan klaim obat : Di isi sesuai dengan tanggal dan jumlah realisasi klaim rawat jalan Di isi sesuai dengan tanggal dan jumlah realisasi klaim rawat inap Di isi sesuai dengan tanggal dan jumlah realisasi klaim obat
FORM Pengisian PROP-II A.2 PROPINSI BULAN
: ……………………………………………………………… : ………………………………………………………………
TAHUN …………………………
PENGAJUAN KLAIM PELAYANAN KESEHATAN No.
KAB/ KOTA
RJTL TANGGAL 3
1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
RITL Rp. 4
TANGGAL 7
OBAT Rp. 8
TANGGAL 9
Rp. 10
REALISASI KLAIM PELAYANAN KESEHATAN TOTAL (4+6+8+10) 11
RJTL TANGGAL 12
RITL Rp. 13
TANGGAL 16
OBAT Rp. 17
TANGGAL 18
Rp. 19
TOTAL (13+15+17+19) 20
SELISIH (11-20)
KET
21
22
TOTAL …………………, ………………2009 Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan Propinsi
( ………………………...…………. ) NIP …………..……….
Petunjuk Pengisian FORM PROP-II B.1
LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSI REKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM NO.
ITEM
CARA PENGISIAN
1
Propinsi
Di isi sesuai dengan nama Provinsi pelapor
2
Bulan
Di isi sesuai dengan bulan pelaporan
3
Tahun
Di isi sesuai dengan tahun pelaporan
4
Nomor
Di isi sesuai dengan nomor urut
5
Kab/Kota
Di isi sesuai dengan nama Kabupaten/Kota pelapor
6
Nama Penyakit
Di isi sesuai dengan nama 10 penyakit terbanyak di RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM di awali dengan penyakit yang terbanyak
7
Jumlah Kasus
Di isi sesuai dengan jumlah kasus masing-masing penyakit di RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM
Petunjuk Pengisian FORM PROP-II B.2
LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSI REKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT INAP DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM
NO.
ITEM
CARA PENGISIAN
1
Propinsi
Di isi sesuai dengan nama Provinsi pelapor
2
Bulan
Di isi sesuai dengan bulan pelaporan
3
Tahun
Di isi sesuai dengan tahun pelaporan
4
Nomor
Di isi sesuai dengan nomor urut
5
Kab/Kota
Di isi sesuai dengan nama Kabupaten/Kota pelapor
6
Nama Penyakit
Di isi sesuai dengan nama 10 penyakit terbanyak di RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM di awali dengan penyakit yang terbanyak
7
Jumlah Kasus
Di isi sesuai dengan jumlah kasus masing-masing penykit diRS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM
FORM Pengisian PROP-II B.1
LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSI REKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM PER KABUPATEN/ KOTA : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ………………………………………………………………
PROPINSI KAB/KOTA BULAN
TAHUN : …………………………… 10 Penyakit dan Jumlah Kasus
No
RS/BP4/BKMM/ BBKPM/BKIM
1
2
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
NAMA PENYAKIT
JML KASUS
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
JUMLAH TOTAL ……………………….., ………….…………. 2009 Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Propinsi
( ………………………...…………. ) NIP …………....………. FORM Pengisian PROP-II B.2
LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSI REKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT INAP DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM PER KABUPATEN/ KOTA : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ………………………………………………………………
PROPINSI KAB/KOTA BULAN
No
RS/BP4/BKMM/ BBKPM/BKIM
€
2
NAMA PENYAKIT 3
JML KASUS 4
NAMA PENYAKIT 5
JML KASUS 6
TAHUN : ……………………………
NAMA PENYAKIT 7
JML KASUS 8
NAMA PENYAKIT 9
JML KASUS 10
10 Penyakit dan Jumlah Kasus NAMA NAMA JML KASUS JML KASUS PENYAKIT PENYAKIT 11 12 13 14
NAMA PENYAKIT 15
JML KASUS 16
NAMA PENYAKIT 17
JML KASUS 18
NAMA PENYAKIT 19
JML KASUS 20
NAMA PENYAKIT 21
JML KASUS 22
JUMLAH TOTAL ……………………….., ………….…………. 2009 Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan Propinsi
( ………………………...…………. ) NIP …………....……….
Petunjuk Pengisian FORM PROP-II C
LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSI REKAPITULASI JENIS DAN PENANGANAN KELUHAN PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT DI RS/BP4/BKIM/BBKPM/BKPM/BKIM
ITEM
NO.
CARA PENGISIAN
1
Propinsi
Di isi sesuai dengan nama Propinsi pelapor
2
Bulan
Di isi sesuai dengan bulan pelaporan
3
Tahun
Di isi sesuai dengan tahun pelaporan
4
Kab/Kota
Di isi sesuai dengan nama Kab/Kota yang melapor
5
Asal Keluhan
6
Maskin
Di isi sesuai dengan keluhan yang berasal dari masyarakat miskin
7
Pemerhati
Di isi sesuai dengan keluhan yang berasal dari LSM, Akademisi, dll
8
PPK
Di isi sesuai dengan keluhan yang berasal dari Pusat Pelayanan Kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada maskin
9
Jenis Keluhan
10
Administrasi
Di isi sesuai dengan keluhan mengenai administrasi program Jamkesmas
11
Pelayanan kesehatan
Di isi sesuai dengan keluhan mengenai pelayanan kesehatan Jamkesmas
FORM Pengisian PROP-II C Propinsi Bulan
NO 1
: .…………………. : .………………….
RS/BP4/BKIM/BBKP M/BKPM/BKIM 2
JENIS KELUHAN Administrasi Pelayanan Kesehatan Jumlah Tertangani Jumlah Tertangani 3 4 5 6
Tahun : ………………….
Administrasi Jumlah Tertangani 7 8
ASAL KELUHAN Pelayanan Kesehatan Jumlah Tertangani 9 10
Jumlah 11
PPK Tertangani 12
……………………….., ………….…………. 2009 Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan Propinsi
( ………………………...…………. ) NIP …………....……….
