Laporan Kasus Hemiparese dextra tipe spastik + Parese N. VII dan XII tipe sentral e.c CVD Non-Hemoragik ( Trombosis Serebri ) Oleh: Pembimbing: dr. Jalalin, SpRM DEPARTEMEN REHABILITASI MEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA RUMAH SAKIT MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG 2013
Identifikasi Nama
: Tn. Aboe Razyid Sobri
Umur
: 69 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Alamat
: Jln. Bukit Sejahtera no. 13, Palembang
Kebangsaan
: Indonesia
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Tanggal Pemeriksaan : 23 April 2013
Anamnesis Keluhan Utama ± 3 hari SMRS, penderita mengalami kelemahan lengan dan tungkai sebelah kanan. Riwayat Perjalanan Penyakit ± 3 hari SMRS, kelemahan lengan & tungkai kanan --> tiba-tiba, sedang berisitirahat,--> ke puskesmas TD 150/100 mmHg dan diberikan obat anti hipertensi--> keluhan tidak berkurang --> RSMH Saat serangan : nyeri kepala (-), mual dan muntah (-) . Kejang dan penurunan kesadaran (-). Mulut mengot (+), berbicara pelo (+) dan rasa baal (-) Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.
Riwayat Penyakit Terdahulu Riwayat hipertensi tidak ada, riwayat penyakit diabetes melitus tidak ada, riwayat sakit jantung tidak ada, riwayat stroke disangkal, riwayat trauma kapitis tidak ada, riwayat sakit kepala dan demam lama tidak ada.
Riwayat Sosial Ekonomi Penderita adalah seorang karwayan swasta, bagian marketing. Penderita bekerja biasanya dengan menulis dan mencatat barang-barang yang masuk, dan lebih banyak dalam posis duduk selama bekerja (6jam). Dengan status sosial ekonomi sedang.
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Umum Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran
: GCS : 15
Tinggi Badan / Berat Badan : 157cm/60 kg Cara berjalan / Gait
:
●
Antalgik gait
:-
●
Hemiparese gait
:+
●
Steppage gait
:-
●
Parkinson gait
: -
●
Tredelenberg gait
: -
●
Waddle gait
: -
●
Lain – lain
: -
●
BMI : 24,34
Bahasa / bicara Komunikasi verbal
: Disartria (+)
Komunikasi nonverbal: Baik Tanda vital Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 84 x/menit, isi dan tegangan cukup
Pernafasan
: 20 x/menit
Suhu
: 36,5 0C
Kulit
: Anemis (-), eritema (-), ulkus dekubitus (-)
Status Psikis Sikap
: kooperatif
Orientasi
: baik
Ekspresi wajah
: baik
Perhatian : baik
Nervus
Saraf – saraf otak Kiri
Kanan
N.Olfaktorius
normal
normal
N.Opticus
normal
normal
N.Occulomotorius
normal
normal
N.Trochlearis
normal
normal
N.Trigeminus
normal
normal
N.Abducens
normal
normal
N.Fascialis
normal
N.Vestibularis
normal
normal
N.Glossopharyngeus
normal
normal
N.Vagus
normal
normal
N.Accesorius
normal
normal
N.Hypoglosus
normal
disatria, deviasi lidah
plica nasolabialis datar, sudut mulut tertinggal
Kepala Bentuk
: normal
Ukuran
: normocephali
Posisi
:
- Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), strabismus (-), exoftalmus (-) - Hidung
: deviasi septum (-)
- Telinga
: serumen (-)
- Mulut
: sudut mulut kanan tertinggal
- Wajah
: plica nasolabialis kanan datar
- Gerakan abnormal : (-)
Leher Inspeksi
: dinamis, simetris, posisi trakea normal, pembesaran KGB
(-), kontrol terhadap kepala baik Palpasi : JVP tidak meningkat, kaku kuduk (-) Luas Gerak Sendi (n 65/50)
: 650/500
Laterofleksi (D/S) (n 40/40)
: 400/400
Rotasi
: 450/450
Ante / retrofleksi
(D/S) (n 45/45)
Test provokasi Lhermitte test / Spurling: tidak dilakukan Test Valsalva
: negatif
Distraksi test
: tidak dilakukan
Test Nafziger
: tidak dilakukan
Thorak Bentuk
: normal
Pemeriksaan Ekspansi Thoraks : tidak dilakukan Paru- paru Inspeksi
: simetris statis dan dinamis
Palpasi
: stem fremitus sama kanan-kiri
Perkusi
: sonor
Auskultasi
: vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-)
Jantung Inspeksi
: iktus kordis tak terlihat
Palpasi
: iktus kordis tak teraba
Perkusi
: batas jantung dalam batas normal
Auskultasi
: suara jantung normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen Inspeksi
: datar
Palpasi
: lemas, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi
: timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal Trunkus Inspeksi
: Simetris
Deformitas : (-) Lordosis
: dalam batas normal
Scoliosis
: (-)
Gibbus
: (-)
Hairy spot : (-) Pelvic Tilt : (-)
Palpasi :
Test Kontra Patrick
Spasme otot-otot para vertebrae (-)
: Test Gaenslen
: -/: -/:tidak
Nyeri tekan : (-)
Test Thomas dilakukan
Luas gerak sendi lumbosakral: belum dapat dinilai
Test Ober’s tidak dilakukan
:
Test provokasi
Nachalas knee flexion test tidak dilakukan
:
Mc.Bride sitting test tidak dilakukan
:
Yeoman’s hyprextension tidak dilakukan
:
Valsava test
:-
Laseque
: -/-
Test Baragard dan Sicard
: -/-
Nafziger test
: -
Test SLR
: -/-
Test: O’Connell
: -/-
FNST
: -/-
Test Patrick
: -/-
Mc.Bridge toe to mouth sitting test : tidak dilakukan Test Schober tidak dilakukan
:
Anggota Gerak Atas kiri
kanan
Inspeksi Deformitas
:
(-)
(-)
Edema
:
(-)
(-)
Tremor
:
(-)
(-)
Motorik
Kiri
Kanan
Gerakan
cukup
kurang
Abduksi lengan
5
4+
Fleksi siku
5
4+
Ekstensi siku
5
4+
Ekstensi wrist
5
4+
Fleksi jari – jari tangan
5
5
Abduksi jari tangan
5
5
Tonus
normal
menurun
Tropi
-
-
Reflek tendon biseps
normal
normal
Reflek tendon triseps
normal
normal
Reflek Patologis Hoffman
-
-
Tromner
-
-
Protopatik
normal
normal
Proprioseptik
normal
normal
Vegatif
normal
normal
Kekuatan :
Refek Fisiologi :
Sensorik :
Anggota Gerak Bawah Inspeksi
kiri
kanan
Deformitas
:
(-)
(-)
Edema
:
(-)
(-)
Tremor
:
(-)
(-)
Palpasi Nyeri tekan
:
(-)
(-)
Diskrepansi
:
(-)
(-)
Pemeriksaan – pemeriksaan lainnya Bowel test / Bladder test Sensorik peri anal
: tidak dilakukan
Motorik sphincter ani eksternus
: tidak dilakukan
BCR (Bulbocavernosis Refleks)
: tidak dilakukan
Fungsi luhur Afasia
: tidak ada
Apraksia
: tidak ada
Agrafia
: tidak ada
Alexia
: tidak ada
Pemeriksaan Penunjang
Resume Anamnesis : Penderita ingin mendapatkan pelayanan rehabiliasi medis dengan keluhan utama : ± 3 hari SMRS, kelemahan lengan & tungkai kanan --> tiba-tiba, sedang berisitirahat,--> ke puskesmas TD 150/100 mmHg dan diberikan obat anti hipertensi--> keluhan tidak berkurang --> RSMH
Pemeriksaan Fisik : KU dalam batas normal. Pemeriksaan fisik neurologi : NVII : plica nasolabialis kanan datar dan sudut mulut kanan tertinggaL, NXII disatria dan deviasi lidah ke kanan.
Pemeriksaan motorik : gerakan kurang pada tungkai dan lengan kanan, dengan Saat serangan : nyeri kepala (-), mual kekuatan 4+, tonus otot menurun dan dan muntah (-) . Kejang dan refleks fisiologis pada lengan dan tungkai penurunan kesadaran (-). Mulut kanan menurun. mengot (+), berbicara pelo (+) dan Pemeriksaan Penunjang : Dari rasa baal (-) pemeriksaan laboratorium tidak didapatkan Penyakit ini diderita untuk pertama kelainan. kalinya.
Evaluasi
Indeks Barthel
Diagnosa Klinik Hemiparese dekstra flaccid + parese n.VII dan XII tipe sentral e.c trombosis serebri
Program Rehabilitasi Medik Ortotik prostetik : -
Fisioterapi Terapi panas sisi kanan
: IRR extremitas Terapi wicara
Terapi dingin
: -
Stimulasi Listrik : Terapi Latihan : latihan duduk, latihan berdiri dan berjalan. Traksi
:-
Okupasi terapi
:+
Latihan pada penderita disartria lebih ditekankan ke artikulasi mengucapkan kata-kata. Sosial medik
:-
Edukasi : Memberikan edukasi dan bimbingan kepada penderita dan keluarga untuk berobat dan berlatih secara teratur baik saat terapi dan dirumah
ROM exercise gait trainning
: standing and - Mengadakan edukasi dan evaluasi
ADL exercise
:-
erhadap lingkungan rumah, misalnya jarak antara kamar mandi dan tempat tidur, tangga yang ada didalam rumah.
Terapi Medika Mentosa Prognosa ●
●
Citicholin 2 x 250 mg
●
●
Simvastatin 1 x 10 mg
●
Omeprazole 1 x 20 mg
●
Vit B1B6B12 3 x 1 tab
: Dubia ad
bonam
Aspilet 2 x 80 mg
●
Quo ad vitam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
