1367446999
LAPORAN INDIVIDU SEKOLAH DASAR DAN MADRASAH IBTIDAIYAH
TAHUN AJARAN
:
KEADAAN 31 JULI
:
KODE KECAMATAN
K E M D IK N A S
2 0 1 3 2 0 1 3
/
2 0 1 4
LI-SD/MI
*) Diisi oleh petugas kab/kota
:
(SEBELUM MENGISI, BACALAH PETUNJUK PENGISIAN) A. IDENTITAS SD/MI Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) :
Nomor Statistik Sekolah
:
1 0 1 1 4 0 6 40 0 0 5
J e n is S ek o lah
:
1
:
SDN
a. Jalan
:
b. Desa/Kelurahan
:
JALAN GARUDA PE TA PAHAN J AYA 1.Desa 2.Kelurahan 1 2. Daerah Perbatasan (dengan negara lain) 1.Desa Terpencil 4
1. Nama Sekolah/Madrasah
1. S D
1 04 0 0 5 7 6
2. M I
0 0 5
PE TA PAHAN
J AYA
2. Alamat Sekolah/Madrasah
: c. Kategori Wilayah
:
d. Kecamatan
:
e. Kabupaten/Kota
:
f. Propinsi
:
g. Kode Pos
:
4.Tidak termasuk kategori 1,2 atau 3
3.Daerah Transmigrasi
TAPUNG K AM P A R 1.Kabupaten 1 R I AU 2 8 4 6 4
2.Kota
/
h. Kode Area/No. Telp/Fax E-mail: 3. Status Sekolah/Madrasah
:
4. Status Akreditasi Sekolah
:
5. Waktu Penyelenggaraan
:
6. Gugus Sekolah
:
7. Kategori Sekolah
:
1 3 1 2 1
/
1. Negeri
2. Swasta
1. A
2. B
3. C
1. Pagi
2. S iang
3. Kombinasi
1. Inti
2. Imbas
3. Belum ikut
:
4 . TT
1. S D S P M (S tan dar P e layan an M in im al)
2 . S D R S S N (R intis an S ek ola h S tan dar N a sion al)
3. S D S S N (S ek ola h S tan dar N a sion al)
4. S D R S B I (R intisa n S e ko lah B ertaraf In te rna s io nal)
5 . SD S B I (S eko lah B erta raf Inte rn asio na l)
6. SD -S M P S a tu A ta p
8. Apakah sekolah ini telah melaksanakan Manajemen Berbasis Sekolah (MBS) ? 9. Kurikulum yang digunakan
Website:
s d n 0 0 5 @g m a i l . c o m
3
1. Kurikulum 1994
10. Apakah sekolah ini mempunyai koneksi internet : :
11. Apakah sekolah menerima dana BOS ?
2 1
2
1.Ya
2. Kurikulum 2001 (KBK)
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
2.Tidak 3. KTSP
12. Apakah identitas sekolah tahun ini sama dengan identitas tahun lalu? Jika identitas sekolah tahun ini sama dengan tahun lalu, langsung isi butir B. Jika identitas sekolah tahun ini tidak sama dengan tahun lalu (ada perubahan) maka tulislah identitas sekolah tahun lalu dengan rincian di bawah ini. a. Nomor Statistik Sekolah
:
b. Nama Sekolah/Madrasah
:
c. Alamat Sekolah/Madrasah - Jalan
:
- Desa/Kelurahan
:
- Kecamatan
:
- Kabupaten/Kota
:
- Propinsi
:
d. Status Sekolah/Madrasah
:
1.Negeri
2.Swasta
B. SISWA, KELAS (ROMBONGAN BELAJAR), DAN DAFTAR NILAI UJIAN SEKOLAH DASAR 1. Penerimaan Siswa Baru Tingkat I Asal Siswa (1)
Rencana Penerimaan (2)
L (3)
1.Tamatan TK
1 2
2. Bukan TK
6 1 8
Jumlah
4 0
S is w a Diterima di Tingkat I
P end aftar P (4)
1 1 8 1 9
L+P (5)
P (7)
L (6)
2 3 1 4
1 2
1 1
6
3 7
1 8
8 1 9
L+P (8)
2 3 1 4 3 7
Page 1 of 6
4543446998 2. Siswa Baru Tingkat I Menurut Umur Tiap Jenis Kelamin Siswa Baru Tingkat I menurut Umur
Jenis Kelamin
<= 5 Tahun (2)
(1)
6 Tahun (3)
1 Laki-laki
7 Tahun (4)
3
1 4 1 3 2 7
2 . Perempuan Jumlah
9 Tahun (6)
8 Tahun (5)
Jumlah Siswa Baru (8)
>= 10 Tahun (7)
1 8
1 1 2
5 8
1 9 3 7
3. Siswa menurut Tingkat, Jenis Kelamin dan Umur Jumlah Siswa menurut Tingkat dan Jenis Kelamin Umur
Tingkat II
Tingkat I
(1)
L (2)
P (3)
1 3 4 1
1 4 4 1
L (4)
P (5)
1 6 6
1 1 1 2
Jumlah
Tingkat IV
TIngkat III L P (6) (7)
L (8)
Tingkat V L P (11) (10)
P (9)
Tingkat VI L P (12) (13)
L (14)
P (15)
(<=15 Th) (6 Th) (7 Th) (8 Th)
2 1 1
1 1
7
3
1
(9 Th)
1 1 5 1 1
(10 Th)
4 8 9
(11 Th) (12 Th)
1 3 1 1 1
1 1 5
1 8 1 5 1
8 1 1 1
1 3 22 1 9 2 3 2 5 19 1 6 1
25
16
25
20
13 8
(13 Th)
1 5 1 5 18 1 2 1 1
1 0 3 1 1
(14 Th) (15 Th) (>=16 Th) Jumlah
23
19
18
20
14
21
27
14
4. Siswa Menurut Agama Islam
Protestan
Katolik
(2)
(3)
(1)
2 38
Budha
Hindu
Konghuchu
(5)
(6)
(4)
3
Jumlah (7)
2 4 2
1
5. Siswa Mengulang dan Putus Sekolah Menurut Tingkat dan Jenis Kelamin Tingkat I
Siswa
L (2)
(1) 1. Mengulang
Tingkat II
P (3)
L (4)
TIngkat III
P
L (6)
(5)
Tingkat IV
P
L (8)
(7)
2
P (9)
Tingkat V L (10)
Tingkat VI
P
L
(11)
(12)
Jumlah L
P (13)
(14)
2
P (15)
4
2. Putus sekolah 6. K e las (R om b on gan B e lajar) Me nurut T ingk at T ing k at I T in gk at II T in gk at III (1) (2) (3)
1
2
1
T ing k a t IV (4)
P
L+P
T ingk at V I (6)
2
2
7 . Siswa Tingkat VI, Peserta Ujian Akhir Sekolah dan Lulusan Siswa Tingkat VI L
T ing k a t V (5)
2
J um lah (7)
10
Peserta
(1)
(2)
(3)
L (4)
P (5)
1 5
2 5
4 0
1 5
2 5
Lulusan L+P (6)
4 0
L (7)
1 5
P (8)
2 5
L+P (9)
4 0
Page 2 of 6
104
6558446996
NSS :
1 0 1 1 4 0 6 40 0 0 5
8. Daftar Nilai Ujian Sekolah Tiap Mata Pelajaran Nilai Ujian Sekolah
Mata Pelajaran
1. Bhs. Indonesia
6, 62
2. Matematika
6, 25
3. IPA
7, 03
4. Pend. Agama
6, 80
5. PKn
6
, 50 7 , 86 7, 70 7, 45 7, 53 8, 06 9, 00 8, 05 8, 48 8, 24
7.Seni Budaya dan Keterampilan 8. P enja s k es 9. B hs . Ing gris 10. M ulo k
8, 59
7
, 00 6 , 00 8, 30 7, 50 7, 50 7, 75
6. IPS
Maksimum (4)
Rata-rata (3)
Minimum (2)
(1)
10, 00
8, 50 8, 40
8, 50 9, 00 9, 40 9, 00 9, 29
8, 95
C. KEPALA SEKOLAH, GURU, PEGAWAI ADMINISTRASI, PETUGAS PERPUSTAKAAN DAN PENJAGA SEKOLAH Satu guru hanya dicatat sekali, guru kelas yang juga mengajar Pend. Agama atau Penjas atau Bhs. Inggris atau Mulok hanya dicatat sekali sebagai guru kelas saja 1. Kepala Sekolah dan Guru Menurut Jabatan, Jenis Kelamin dan Status Kepegawaian Jabatan
Status
Kepala Sekolah L P (2) (3)
Kepegawaian (1)
1
1. PNS
P (5)
L (4)
7
1
Jumlah
Guru Penjas L P (8) (9)
Agama LK l P (6) (7)
Kelas
1
Bhs. Inggris P L (10) (11)
Mulok L P (12) (13)
L (14)
1
L+ P (16)
P (15)
4
7
1 1
2. Bukan PNS a. Tetap Yayasan b.Tidak Tetap / Honor
2
1
1
1
3
4
1
1
5
10
15
c. Guru Bantu Pusat d. Guru Bantu Daerah
1
9
1
Jumlah
2. Kepala Sekolah, Guru, Tenaga Administrasi, Petugas Perpustakaan, dan Penjaga Sekolah menurut Ijazah Tertinggi dan Jenis Kelamin Ijazah Tertinggi Jabatan
(1)
SLTA
<SLTA L (2)
P (3)
Keg. L (4)
P (5)
Bkn Keg.
PGSLTP/ D1
L (6)
L (8)
P (7)
P (9)
PGSLTA/ D2 L (10)
P (11)
Kepala Sekolah Tetap Tidak Tetap/Honor
Guru
2 1
3
3
3
Sarmud/D3 Keg. L P (12) (13)
D 4/S1 Bkn Keg.
L (14)
P (15)
Keg. L (16)
1 1
Bkn Keg.
P (17)
4 3
L (18)
P (19)
S2/S3 L (20)
P (21)
J um lah L (22 )
P (23)
1 3 1
7 3
Bantu Pusat Bantu Daerah
Jumlah Guru Jumlah Guru + KS
1 2
7 7
4 10 5 10
T. Administrasi Petugas Perpustakaan Penjaga Sekolah
1 1
1 1
Page 3 of 6
0815446996 3. Kepala Sekolah, Guru, Tenaga Administrasi, Petugas Perpustakaan, dan Penjaga Sekolah Menurut Status Kepegawaian dan Jenis Kelamin Status Kepegawaian Tetap
Jabatan Gol I (1)
Gol II
L (2)
P (3)
L (4)
Tidak Tetap Gol IV
Gol III L P (6) (7)
P (5)
L (8)
Kepala Sekolah
Yayasan P (9)
L (10)
P (11)
H o no r S e k .
Bantu Pusat
L (12)
L (14)
P (13)
Bantu Daerah
P (15)
L (16)
P (17)
1
Guru
1
2
1
1
6
Jumlah L (18)
P (19)
1 4 10 5 10
3
Jumlah Guru + KS
Tenaga Administrasi Petugas Perpustakaan
1
1 1
Penjaga Sek./P es uruh 4. Kepala Sekolah, Guru, Tenaga Administrasi, Petugas Perpustakaan, dan Penjaga Sekolah Menurut Kelompok Umur dan Masa Kerja <20
Jabatan (1)
L (2)
20-29 P (3)
L (4)
Umur (Tahun) 40-49 L P (8) (9)
30-39
P (5)
L (6)
P (7)
Kepala Sekolah Tetap Tidak Tetap/Honor Guru
2
2 1
1 1
1 1
4
50-59 L (10)
1
P (11)
>59 L P (12) (13)
2
Jumlah L P (14) (15)
1 3 1
7 3
Bantu Pusat Bantu Daerah
Jumlah Gu ru Jumlah Gu ru + K S Tenaga Administrasi Petugas Perpustakaan
1
Penjaga Sekolah/ P es u ru h
1
1 1
(lanjutan) 4. Kepala Sekolah, Guru, Tenaga Administrasi, Petugas Perpustakaan, dan Penjaga Sekolah Menurut Kelompok Umur dan Masa Kerja Masa Kerja Seluruhnya (Tahun) Jabatan (1)
<5
5-9
10-14
15-19
20-24
> 24
Jumlah
(16)
(17)
(18)
(19)
(20)
(21)
(22)
Kepala Sekolah Tetap Tidak Tetap Guru
1 1 2
3 2
4
2
1 10 4
Bantu Pusat Bantu Daerah
Jumlah Guru Jumlah Guru + KS Tenaga Administrasi Petugas Perpustakaan Penjaga Sekolah/ P es u ru h
1 1
1 1
Page 4 of 6
1326446994
NSS :
1 0 1 1 4 0 6 40 0 0 5
D . KEUANGAN SEKOLAH Penerimaan dan Pengeluaran Sekolah selama Tahun Pelajaran Sebelumnya (dalam ribuan) Rincian Pengeluaran (dalam ribuan)
Rincian Penerimaan (dalam ribuan) Jumlah (3)
Sumber Dana
No (1)
No (4)
(2)
Jenis Pengeluaran (5)
1.
Saldo Awal Tahun
1.
Gaji dan Kesra Guru dan Pegawai
2.
Pemerintah
2.
Alat tulis Sekolah (ATS) meliputi : Pulpen, Penggaris, Buku Tulis, Buku Induk, dll.
a. APBN (BOS)
3.
Bahan Habis Pakai meliputi : Kapur tulis, Spidol untuk white board, bahan praktek IPA / Komputer, cairan pembersih lantai, dll.
b. APBD Provinsi (Bantuan Provinsi)
4.
Alat Habis Pakai meliputi : alat olah raga, alat kesenian, alat kebersihan, dll.
c. APBD Kab./Kota (Gaji, Kesra, dll.)
5.
Daya dan Jasa (listrik, telp, air, dll.)
d. Block Grant
6.
Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
e. Lainnya
7.
Pembinaan Siswa (Keg. Ektrakurikuler)
Masyarakat / Orang Tua
8.
Buku Perpustakaan
a. Uang pangkal/ge du ng siswa baru
9.
Rapat
b. SPP
10 . Proses Penerimaan Siswa Baru
c. Lainnya
11 . P em b uatan La po ran
Donasi
12 . Lainnya
3.
4.
Jumlah (6)
a. Yayasan b. Hibah c. Lainnya 5.
Lain-lain
Saldo Akhir Tahun
Jumlah Penerimaan
Jumlah Pengeluaran
E . SARANA DAN PRASARANA PENDIDIKAN 1. Jumlah Ruang Menurut Jenis, Status Kepemilikan, dan Kondisi No.
Milik
Jenis Ruang
(1)
Baik (3)
(2)
1 . Ruang Kelas 2. Ruang Perpustakaan
Rusak Ringan (4)
Rusak Berat (5)
Sub-Jumlah (6)
1 0 1
1 0 1
1 1
1 1
1 1 2 2 1
1 1 2 2 1
Bukan Milik (7)
3. L abo ra torium IP A 4. Ruang Kepala Sekolah 5. Ruang Guru 6. Ruang Komputer 7. T em p at Ib ad ah 8.
Ruang K es e ha tan (UKS )
9.
Kamar Mandi/WC Guru
10. Kamar Mandi/WC S is w a 11. G ud ang 12. R u ang S irk ula s i/S elas ar 13. T e m pat B e rm ain /O lahrag a
2. Buku Pegangan Guru dan Siswa Tiap Mata Pelajaran Buku
Mata Pelajaran
Pegangan Siswa/ Teks
Pegangan Guru (2)
(1) 1. PKn
6
Judul
2. Bahasa Indonesia
6 6 6 6
Judul
3. Matematika 4. IPA 5. IPS
(4)
(3)
Judul Judul Judul
(5) )
11 12
Eksemplar
6
Judul
Eksemplar
Judul
2 6 5
Eksemplar
10 18 9
Eksemplar
6 6 6 6
Judul
Eksemplar
Judul
2 5 3 2 5 5
Judul
2 1 7
Eksemplar
Eksemplar Eksemplar
Eksemplar
Eksemplar
3. Jumlah Buku Bacaan (fiksi dan non fiksi) dan Buku Sumber (kamus, atlas, ensiklopedia) yang ada di Perpustakaan Buku Sumber
Buku Bacaan (1)
(3)
(2) Judul
Eksemplar
(4) Judul
Eksemplar Page 5 of 6
5274446990 4. Jumlah Alat Peraga/Praktik (Satuannya bisa perangkat, set, unit, atau buah) PKn (1)
Bhs. Indonesia
Matematika
(2)
(3)
IPA
Olahraga
IPS (5)
(4)
3
(6)
2
4
8
5. Jumlah Perlengkapan Sekolah/Madrasah Menurut Kondisi Meja
Kursi
Kondisi
Siswa
KS/Guru/TU
(1)
(2)
(3)
Siswa (4)
1 3 4
Baik Rusak
(6)
(5)
8 3
K om pu te r (8)
(7)
1 3
2 65 61
Papan Tulis
Lemari
KS/Guru/TU
1
12 4
4
6. Luas Tanah Menurut Status Kepemilikan Status Kepemilikan (1) Milik
Luas Tanah (2)
12 2 0 0
M2
Sewa
M2
Pinjam
M2
F . Jumlah Anak Berkebutuhan Khusus di Sekolah Inklusif ( Sekolah biasa yang juga mengakomodasi peserta didik anak berkebutuhan khusus ). 1. Apakah sekolah ini merupakan Sekolah Inklusif ?
2
1. Ya
2. Tidak
2. Jika Pada nomor F.1 menjawab YA, maka pada tabel di bawah ini beri tanda (√)pada kolom (1) sesuai dengan jenis kebutuhan khusus yang ada, kemudian tulis jumlah siswanya pada kolom (3) sampai (16). Beri Tanda (√)
Jenis Kebutuhan Khusus
(1)
(2)
Jumlah Siswa Berkebutuhan Khusus menurut Kelas (Rombongan Belajar) dan Jenis Kelamin I L (3)
III
II P (4)
L (5)
P (6)
L (7)
IV P (8)
L (9)
VI
V P (10)
L (11)
P (12)
L (13)
Jumlah L P (15) (16)
P (14)
Tuna Netra (A) Tuna Rungu (B) Tuna Grahita Sedang (C) Tuna Grahita Ringan (C1) Tuna Daksa Sedang (D) Tuna Daksa Ringan (D1) Tuna Laras (E) Tuna Wicara (F) Tuna Ganda (G) Hiperaktif (H) Cerdas Istimewa (I) Bakat Istimewa (J) Kesulitan Belajar (K) Narkoba (N) Indigo (O) Down Syndrom (P) Autis (Q) Terpencil/Terbelakang Bencana Alam/Sosial Tidak Mampu Ekonomi
P E T A P A H A N J AYA, tgl 2 0
-
09
-
2 0 1 3
Kepala Sekolah
H. SUDIYA, S.Pd NIP. 1 9 6 3 1 1 1 8 1 9 8 9 0 8 1 0 0 1 Page 6 of 6
