5910378148
LAPORAN INDIVIDU SEKOLAH DASAR DAN MADRASAH IBTIDAIYAH
Sebelum mengisi bacalah Pedoman Pengisian Laporan Individu SD/MI
DEPDIKNAS
TAHUN AJARAN
:
KEADAAN 31 AGUSTUS
:
KODE KECAMATAN
:
LI-SD/MI
2 009 / 2 010 2009 0 3 0 4 1 3 *) Diisi oleh petugas kab/kota
Nomor Statistik Sekolah
A. IDENTITAS
N E GE RI
SD
:
1. Nama Sekolah/Madrasah
1
PAGE RP E L AH
101 030 4 1 3009
2. Alamat Sekolah/Madrasah
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN)
a. Jalan
:
b. Desa/Keluarahan
:
20 3044 53 PAG ERP EL A H 1.Desa 1 1.Desa Terpencil 4
: :
c. Kategori Wilayah
2.Kelurahan 2. Daerah Perbatasan (dengan negara lain) 4.Tidak termasuk kategori 1,2 atau 3
3.Daerah Transmigrasi
d. Kecamatan
:
e. Kabupaten/Kota
:
f. Propinsi
:
g. Kode Pos
:
K AR BAN 1 J AW 5 34
ANG KOB AR JAR NEGA RA 1.Kabupaten
A 53
2.Kota
T ENGAH
/
h. Kode Area/No. Telp/Fax
3. Status Sekolah/Madrasah
:
4. Status Akreditasi Sekolah
:
5. Waktu Penyelenggaraan
:
6. Gugus Sekolah
:
7. Kategori Sekolah
:
/
[email protected] w ah y on o 5 80 @g ma
E-mail:
1 A 1 2 3
http://sdn1pagerpelah.wordpress.com
Website:
1.Negeri
2.Swasta
A. Amat Baik
B. Baik
C. Cukup
1.Pagi
2.Siang
3.Kombinasi
1.Inti
2.Imbas
3.Belum ikut
1.Rujukan
2.SD-SMP satu atap
3.SD biasa (tidak termasuk kategori 1 atau 2)
8. Apakah Sekolah ini telah melaksanakan Manajemen Berbasis Sekolah (MBS) ? 9. Apakah sekolah ini menyelenggarakan SD Bertaraf Internasional ?
1 2
1.Ya
2.Tidak
1. Ya
2. Tidak
10. Apakah Identitas sekolah tahun ini sama dengan identitas tahun lalu? Jika identitas sekolah tahun ini sama dengan tahun lalu, langsung isi butir B. Jika identitas sekolah tahun ini tidak sama dengan tahun lalu (ada perubahan) maka tulislah identitas sekolah tahun lalu dengan rincian di bawah ini. a. Nomor Statistik Sekolah
:
b. Nama Sekolah/Madrasah
:
c. Alamat Sekolah/Madrasah - Jalan
:
- Desa/Kelurahan
:
- Kecamatan
:
- Kabupaten/Kota
:
- Propinsi
:
d. Status Sekolah/Madrasah
:
1.Negeri
2.Swasta
B. SISWA, KELAS (ROMBONGAN BELAJAR), DAN DAFTAR NILAI UJIAN SEKOLAH 1. Penerimaan Siswa Baru Tingkat I Asal Siswa (1)
Rencana Penerimaan (2)
1.Tamatan TK
Siswa Baru yang Mendaftar L (3)
P (4)
Diterima di Tingkat I L+P (5)
L (6)
P (7)
L+P (8)
10
7
1 7
10
7
17
1 0
7
1 7
10
7
1 7
2. Bukan TK Jumlah
2 5
2. Siswa Baru Tingkat I menurut Umur tiap Jenis Kelamin Jenis Kelamin (1) 1.Laki-laki 2. Perempuan Jumlah
< 5 Tahun (2)
Siswa Baru Tingkat I menurut Umur 6 Tahun 7 Tahun 8 Tahun (3) (4) (5)
8 6 1 4
2 1 3
9 Tahun (6)
> 9 Tahun (7)
Jumlah Siswa Baru (8)
10 7 1 7 Page 1 of 6
9028378142 3. Siswa menurut Tingkat dan Jenis Kelamin tiap Kelompok Umur Jumlah Siswa menurut Tingkat dan Jenis Kelamin
Tahun Kelahiran (Umur)
L
P
L
P
L
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Tingkat I
Tingkat II
TIngkat III
Tingkat IV P
L
(7)
(8)
Tingkat V
Jumlah
Tingkat VI
P
L
P
L
P
L
P
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
(≤ 5 Th)
( 7 Th)
5 2
( 8 Th)
3
( 6 Th)
8 4 1
8 1 8 4
8
1 1
8 10 11 3
3 11 4 2
1 64
64
14 3
3 3
6
1
( 9 Th)
5 5 6 7
3 5
4
( 10 Th)
4
6 1 2
4 1
( 11 Th) ( 12 Th)
2 5
4 6 4 1
( 13 Th) ( 14 Th)
1
3
4
7
4 1
2
3
( 15 Th)
1
(≥ 16 Th)
13
10
Jumlah
10
17
7
9
8
15
9
8
9
13
4. Siswa menurut Agama Islam
Protestan
Katolik
(2)
(3)
(1)
Budha
Hindu
Konghuchu
(5)
(6)
(4)
Jumlah (7)
128 5. Siswa Mengulang dan Putus Sekolah menurut Tingkat dan Jenis Kelamin Tingkat I
Siswa (1)
Tingkat II
Tingkat V
Tingkat IV
Tingkat VI
Jumlah
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
3
3
1. Mengulang
TIngkat III
1
1
1
4
5
2. Putus sekolah 6. Jumlah Siswa SD yang juga bersekolah di MI menurut Jenis Kelamin (khusus diisi oleh SD) Laki-laki (1)
Perempuan (2)
Jumlah (3)
7. Kelas (Rombongan Belajar) Menurut Tingkat Tingkat I
Tingkat II
Tingkat III
(1)
(2)
(3)
1
1
Tingkat IV
1
L
P (2)
6
9
Jumlah
(6)
(7)
1
L
P
(3)
(4)
(5)
6
Lulusan L+P (6)
9
6
1
Peserta
L+P
15
Tingkat VI
(5)
1
8. Siswa Tingkat VI, Peserta Ujian Akhir Sekolah dan Lulusan Siswa Tingkat VI (1)
Tingkat V
(4)
1 5
L
P
L+P
(7)
(8)
(9)
6
9
1 5
Page 2 of 6
2000378145
1 010304 13009
NSS :
9. Daftar Nilai Ujian Sekolah tiap Mata Pelajaran Nilai Ujian Sekolah Tahun Sebelumnya
Mata Pelajaran
Nilai Ujian Sekolah Tahun Sekarang
Minimum
Rata-rata
Maksimum
(2)
(3)
(4)
(1)
Rata-rata
Minimum (5)
Maksimum
(6)
(7)
1. Bhs. Indonesia
5,2 0
6,3 7
8,2 0
5 ,4 0
6,5 3
7 ,4 0
2. Matematika
3,0 0
4,7 9
6,50
4, 00
5,4 2
6,75
3. IPA
4,0 0
5,24
6,5 0
4 ,7 5
6,1 3
7, 5 0
4. Pend. Agama
7,2 0
7,7 6
8,8 0
7,0 0
7, 4 9
8,00
PKn 5. PPKn
6 ,4 0
7, 2 7
8,50
6,50
7, 1 5
7, 6 0
6. IPS
6,00
6,8 1
8 ,4 0
6, 2 0
6, 8 7
7, 5 0
SBK 7. KTK
7 ,0 0
7, 2 9
7,6 0
6,8 0
7, 1 2
7, 5 0
8. Penjaskes
6,8 0
7, 2 5
8, 1 0
7,0 0
7, 19
7,8 0
9. Lainnya
6,6 0
7, 0 7
7,3 0
6,5 0
6,79
7,40
10. Rata-rata
6, 16
6, 76
7, 5 0
6,56
6,9 6
7, 4 1
C. KEPALA SEKOLAH, GURU, PEGAWAI ADMINISTRASI, PETUGAS PERPUSTAKAAN DAN PENJAGA SEKOLAH Satu guru hanya dicatat sekali, guru kelas yang juga mengajar agama atau Penjas atau bahasa Inggris atau Mulok hanya dicatat sebagai guru kelas saja 1. Kepala Sekolah dan Guru menurut Jabatan, Jenis Kelamin dan Status Kepegawaian Jabatan
Status
Kepala Sekolah L P
Kepegawaian (1)
(2)
(3)
L
P
(4)
(5)
1
1. PNS
L (6)
1
2
2
1
3
3
Jumlah
Guru Penjas
Agama
Kelas
P
L
P
(7)
(8)
(9)
1
Bhs. Inggris P L (10)
(11)
Mulok L P (12)
(13)
L+ P
L
P
(14)
(15)
1
(16)
4
2
6
2
2
4
6
4 10
2. Bukan PNS a. Tetap Yayasan b.Tidak Tetap
1
c. Guru Bantu Pusat d. Guru Bantu Daerah
1
Jumlah
1
1
1
2. Kepala Sekolah, Guru, Tenaga Administrasi, Petugas Perpustakaan menurut Tingkat Pendidikan dan Jenis Kelamin Ijazah Tertinggi Jabatan
(1)
SLTA
< SLTA
Keguruan
Bukan Keg.
PGSLTP/ D1
Sarmud/D3
PGSLTA/ D2
Keguruan
S1
Bukan Keg.
Keguruan
S2
Bukan Keg.
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
(16)
(17)
(18)
(19)
(20)
(21)
1
Kepala Sekolah Tetap Tidak Tetap Guru
3 2
2 1
1
5
3
1
Bantu Pusat Bantu Daerah
Jumlah Guru T. Administrasi Petugas Perpustakaan Penjaga Sekolah
1
Page 3 of 6
1770378148 3. Kepala Sekolah, Guru, Tenaga Administrasi, Petugas Perpustakaan, dan Penjaga Sekolah Menurut Status Kepegawaian dan Jenis Kelamin Status Kepegawaian Tetap
Jabatan
Gol I L
(1)
Gol II P
(2)
L
(3)
P
(4)
Tidak Tetap Gol III L
(5)
Gol IV P
(6)
L
(7)
L
(9)
1 1
1
2
Guru
P
(8)
Kepala Sekolah
Yayasan (10)
Tidak Tetap
P
L
(11)
(12)
1
P
(13)
2
Bantu Pusat L
Bantu Daerah
P
(14)
L
(15)
P
(16)
(17)
Jumlah L
(18)
1 5
2
P
(19)
4
Tenaga Administrasi Petugas Perpustakaan
1
Penjaga Sekolah
4. Kepala Sekolah, Guru, Tenaga Administrasi, Petugas Perpustakaan, dan Penjaga Sekolah Menurut Kelompok Umur dan Masa Kerja
P
L
P
L
P
Umur (Tahun) 40-49 L P
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
< 20
Jabatan L
(1)
(2)
20-29
30-39
Kepala Sekolah Tetap Tidak Tetap Guru
1 2
1 2
3
3
(9)
50-54
55-59
Jumlah
> 59
L
P
L
P
L
P
L
P
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
(16)
(17)
1 1
1 1
1
3
2
1
1
1
2
2
Bantu Pusat Bantu Daerah
Jumlah Guru Tenaga Administrasi Petugas Perpustakaan
1
Penjaga Sekolah
(lanjutan) 4. Kepala Sekolah, Guru, Tenaga Administrasi, Petugas Perpustakaan, dan Penjaga Sekolah Menurut Kelompok Umur dan Masa Kerja Masa Kerja Keseluruhan (Tahun) Jabatan (1)
<5
5-9
(2)
(3)
10-14 (4)
15-19 (5)
> 24
(6)
(7)
Jumlah (8)
1
Kepala Sekolah Tetap Tidak Tetap Guru
20-24
3 4
2
5 4
7
2
9
Bantu Pusat Bantu Daerah
Jumlah Guru Tenaga Administrasi Petugas Perpustakaan
1
Penjaga Sekolah
D. KURIKULUM YANG DIGUNAKAN DI SEKOLAH ( Beri tanda (√) di setiap kelas sesuai dengan kurikulum yang digunakan ) No
Kurikulum
(1)
(2)
1. 2. 3.
Kelas / Rombongan Belajar I (3)
II (4)
v
v
III (5)
IV (6)
V (7)
VI (8)
v
v
v
Kurikulum 1994 Kurikulum 2004 (KBK) KTSP
v
Page 4 of 6
7311378145
NSS :
1 0 10 3 04 1 30 09
E. KEUANGAN SEKOLAH Penerimaan dan Pengeluaran Biaya selama Tahun Pelajaran sebelumnya (dalam rupiah) Rincian pengeluaran Biaya (dalam ribuan)
Rincian Penerimaan Biaya (dalam ribuan) No
Sumber Dana
(1)
(2)
1.
Saldo Awal Tahun
2.
Pemerintah
Jumlah (ribuan)
No
Jenis Pengeluaran
(3)
(4)
(5)
0
1465 70 000
Gaji dan Kesra Guru dan Pegawai
2.
Alat tulis Sekolah (ATS) meliputi : Pulpen, Penggaris, Buku Tulis, Buku Induk, dll.
6 55 32 00
3 2 6 6 0 00
3.
Bahan Habis Pakai meliputi : Kapur tulis, Spidol untuk white board, bahan praktek IPA / Komputer, cairan pembersih lantai, dll.
68 8 0 86 0
b. APBD Provinsi (Bantuan Provinsi)
0
4.
Alat Habis Pakai meliputi : alat olah raga, alat kesenian, alat kebersihan, dll.
5 2 42 5 6 0
c. APBD Kab./Kota (Gaji, Kesra, dll.)
1 46 09 20 0 0
5.
Lain-Lain :
0 0
d. Block Grant e. Lainnya
a. Daya dan Jasa (listrik, telp, air, dll.) b. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana c. Pembinaan Siswa (Keg. Ektrakurikuler)
Masyarakat / Orang Tua
4.
(6)
1.
a. APBN (BOS)
3.
Jumlah (ribuan)
a. Uang pangkal siswa baru
0
d. Buku Perpustakaan
b. SPP Bulanan
0
e. Rapat-Rapat
c. Lainnya
0
f. Proses Penerimaan Siswa Baru
Donasi
1 638300 2 9 0 0 00 0 4 57 3 0 4 0 2 620 000 1 63 0 00 0 650000
g. Lainnya
a. Yayasan b. Hibah, Bea Siswa, dll. c. Lainnya 5.
Lain-lain
Saldo Akhir Tahun
17885 8000
Jumlah Penerimaan
Jumlah Pengeluaran
120000 1 7 88 58 0 0 0
F. SARANA DAN PRASARANA PENDIDIKAN 1. Jumlah Ruang menurut Jenis, Status Kepemilikan, dan Kondisi Milik No.
Jumlah Ruang
Baik (1)
1.
Ruang Kelas
2.
Ruang Kepala Sekolah
3.
Ruang Guru
4.
Ruang Perpustakaan
5.
Ruang UKS
6.
Ruang Komputer
7.
Kamar Mandi/WC Guru
8.
Kamar Mandi/WC Anak
Rusak Ringan
Rusak Berat
Sub-Jumlah
(2)
(3)
(4)
Bukan Milik (5)
5
5
1
1
1 1
2. Jumlah Buku Pegangan Guru dan Siswa menurut Mata Pelajaran Buku
Mata Pelajaran
Pegangan Siswa
Pegangan Guru
(1)
(2)
(3)
Eksemplar
2
Judul
Judul
2 2
Eksemplar
2
1 2
Judul
1
Eksemplar
Judul
2
Eksemplar
1
Judul
1
Eksemplar
1. PPKn
2
Judul
2. Bahasa Indonesia
2
3. Matematika 4. IPA 5. IPS
(4)
(5) )
Eksemplar
Judul
50 50
1
Judul
25
Eksemplar
2 1
Judul
50 2 5
Eksemplar
Judul
Eksemplar
Eksemplar
3. Jumlah Buku Bacaan (fiksi dan non fiksi) dan Buku Sumber (kamus, atlas, ensiklopedia) yang ada di Perpustakaan Buku Sumber**)
Buku Bacaan*) (1)
428
(2)
Judul
4 28
(3)
Eksemplar
221
(4)
Judul
2 2 1
Eksemplar Page 5 of 6
3618378141 4. Jumlah Alat Peraga/Prakti (Satuannya bisa perangkat, set, unit, atau buah) PPKn
Bhs. Indonesia
Matematika
(1)
(2)
(3)
2
1
IPA
IPS
(4)
(5)
2
Olahraga (6)
1
2
1
5. Jumlah Perlengkapan Sekolah/Madrasah menurut Kondisi Kursi
Meja
Kondisi
Siswa Sewa
(1)
Guru/TU
Siswa Sewa
(3)
(4)
(2)
70
Baik
2 4
Rusak
Lemari
Guru/TU (5)
Papan Tulis
(6)
(7)
3
1 40
5
3
6. Luas Tanah menurut Status Kepemilikan Status Kepemilikan
Luas Tanah
(1)
(2)
1 94 4
Milik
M2
Sewa
M2
Pinjam
M2
G. KHUSUS UNTUK SEKOLAH INKLUSIF YANG MEMBERIKAN PENDIDIKAN KHUSUS (PK) DAN PENDIDIKAN LAYANAN KHUSUS (PLK) (Sekolah Inklusif) adalah sekolah biasa yang mengakomodasi semua peserta didik baik anak normal maupun anak berkebutuhan khusus). 1. Apakah sekolah ini terdapat anak berkebutuhan khusus (ABK) ? 1. Ya 2. Tidak 2. Jika ya, beri tanda (√) pada kolom (1) sesuai dengan jenis kebutuhan khusus yang ada, kemudian tulis jumlah siswanya pada kolom (3) sampai (16) Beri Tanda (√)
Jenis Kebutuhan Khusus
(1)
(2)
Jumlah Siswa Berkebutuhan Khusus menurut Kelas (Rombongan Belajar) dan Jenis Kelamin I
III
II
IV
Jumlah L P
VI
V
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
L
P
(13)
(14)
(15)
(16)
Tuna Netra (A) Tuna Rungu (B) Tuna Grahita Sedang (C) Tuna Grahita Ringan (C1) Tuna Daksa Sedang (D) Tuna Daksa Ringan (D1) Tuna Laras (E) Tuna Wicara (F) Tuna Ganda (G) Hiperaktif (H) Cerdas Istimewa (I) Bakat Istimewa (J) Kesulitan Belajar (K) Narkoba (N) Indigo (O) Down Syndrom (P) Autis (Q) Terpencil/Terbelakang Bencana Alam/Sosial Tidak Mampu Ekonomi
PA GE R PELA H
, tgl
31
-0
8
-
2009
Kepala Sekolah
EKO WAHYONO, S.Pd.,M.M. 13 15 13858 19650321 198608 1 001
NIP.
Page 6 of 6
