LAPORAN ANALISA, MONITORING, EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT 34 INDIKATOR MUTU PRIORITAS TRIWULAN III TAHUN 2015
RSJD Dr RM SOEDJARWADI PROVINSI JAWA TENGAH
1
LAPORAN ANALISA, MONITORING, EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT 34 INDIKATOR MUTU PRIORITAS RSJD Dr RM SOEDJARWADI KLATEN
LEMBAR PENGESAHAN
Mengetahui Ketua Dewan Pengawas
Direktur RSJD Dr. RM. Soedjarwadi Provinsi Jawa Tengah
Drs. Sudaryanto,M.Si
dr. Tri Kuncoro, M.M.R Pembina Tk. I NIP. 196505261997031006
2
Angka kelengkapan diagnosis awal medis rawat inap 100 90
100
92
100
92
100
85
80 70 60 50
capaian
40
standar
30 20 10 0 Juli
Plan Mengupayakan capaian target angka kelengkapan diagnosis awal medis 100%
Agustus
Do Komite Medik dan Kepala Ruang menghimbau Dokter IGD dan DPJP melengkapi diagnosis awal medic
September
Study Capaian target bulan Nopember 82 %
Action 1. Supervisi ruang rawat inap 2. Himbauan oleh Komite Medik dalam rapat rutin 3. Penyampaian hasil capaian oleh panitia mutu
3
Respon time pelaporan hasil critical value 100
100 100
100 100
100 100
90 80 70 60 50
capaian
40
standar
30 20 10 0 Juli
Agustus
Plan Do Mengupayakancapaian Kepala Instalasi target angka kelengkapan senantiasa diagnosis awal medis 100% mengingatkan supaya petugas laboratorium melaporkan Critical value dalam waktu kurang dari 30 menit
September
Study Action Capaian target Membuat Indikator baru dalam 3 bulan terakhir 100 %
4
Tidak ada kesalahan input identitas dan hasil laboratorium 100
100 90
88
100 86
100 86
80 70 60 50
capaian
40
standar
30 20 10 0 Juli
Agustus
Plan Do Mengupayakan 1. Apabila dalam satu shift petugas capaian target laboratorium lebih dari satu yang 100% lain mengecek input data 2. Petugas shift pagi senantiasa mengecek input data
September
Study Action Dalama 3 bulan Supervisi oleh Ka. terakhir ada Inst. Laboratorium kenaikan dan Panitia Mutu capaian sampai bulan Nopember sebesar 89 %
5
Angka Pengulangan Pemeriksaan Radiologi 4.00% 3.50% 3.00% 2.50% 2%
2.00% 1.50%
2%
2% capaian
1.38%
1.27%
standar
1.21%
1.00% 0.50% 0.00%
Juli
Plan Do Mengupayakan 1. Petugas Radiologi angka melakukan pengulangan pemeriksaan pemeriksaan radiologi sesuai radiologi di bawah SOP 2% 2. Supervisi Kepala Ruang terhadap kepatuhan SOP 3. Mengupayakan stabilisasi aliran listrik dengan berkoordinasi dengan ISPRS
Agustus
September
Study Pada bulan Juni, Agustus, Oktober angka pengulangan pemeriksaan radiologi lebih dari 2%
1.
2.
3.
4.
Action Supervisi oleh Ka. Inst. Radiologi dan Kepala Ruang Meningkatkan kepatuhan SOP pemeriksaan Mengupayakan stabilisasi aliran listrik dengan berkoordinasi dengan ISPRS Revisi SOP jika diperlukan
6
Tidak Adanya Penulisan Resep Dengan Polifarmasi 100
100
100 86
90 80
100
76.02
74.54
70
60 50
capaian
40
standar
30 20 10 0
Juli
Plan Mengupayakan capaian target 100%
Do 1. Koordinasi antara Ka. Inst. Farmasi dengan Komite Medik 2. Himbauan oleh Komite Medik di setiap pertemuan rutin
Agustus
September
Study Pada bulan Juli sampai Oktober terjadi kenaikan capaian sampai dengan 99 %
Action 1. Koordinasi antara Ka. Inst. Farmasi dengan Komite Medik 2. Himbauan oleh Komite Medik di setiap pertemuan rutin
7
Kesalahan Penyerahan Obat dari Farmasi ke rawat Inap 2
Kejadian
1
Standar 0
0
0
0
0 Juli
0 0
Agustus
Series 3 Standar Kejadi…
September
Plan
Do
Study
Mengupayakan tidak terjadi kesalahan penyerahan obat
1. Melakukan pengecekan ulang sebelum menyerahkan obat 2. Pemberian label pada obat-obat LASA dan High Alert
Pada bulan Juli sampai Oktober tidak ada kejadian kesalahan penyerahan obat
Action 1. Melakukan pengecekan ulang sebelum menyerahkan obat 2. Pemberian label pada obat-obat LASA dan High Alert
8
Pemantauan Efek Samping Perpanjangan Apneu Pada Tindakan ECT Premedikasi
5 4 3 2
0
1
0
0
0 Juli
Kejadian
0
Agustus
Plan
Do
Mengupayakan pemantauan efek samping perpanjangan apneu pada pasien ECT premedikasi
1. Dokter Anaestesi dan Penata Anaestesi senantiasa melakukan pengisian blanko monitoring pasien ECT Premedikasi 2. Berhati-hati terhadap reaksi interaksi obat
0 0
Standar Kejadian
September
Study
Action
Pada bulan 1. Dokter Anaestesi dan Penata Anaestesi Agustus terjadi 1 senantiasa melakukan pasien dengan pengisian blanko perpanjangan monitoring pasien ECT apneu Premedikasi 2. Berhati-hati terhadap reaksi interaksi obat 3. Melakukan rujukan bila perlu 4. Mengusulkan ruang ICU
9
Waktu Penyedian Dokumen Rawat Jalan 100
100
100
100
100
100
100
90 80 70 60 50
capaian
40
standar
30 20 10 0 Juli
Plan Mengupayakan capaian target 100 %
Agustus
Do 1. Penambahan tenaga 2. Perbaikan ruangan 3. Penambahan rak 4. Revisi profil indikator 5. Meningkatkan kedisiplinan pegawai
September
Study Capaian target 100% dari bulan Agustus sampai Nopember
Action 1. Mempertahankan capaian 2. Usulan indikator baru
10
ANGKA INFEKSI JARUM INFUS/PHLEBITIS
2%
2%
2%
2.0% 1.2% 1.0%
Hasil Standar
0.5%
0.5% Standar
Hasil
0.0%
Juli
Agustus
September
Plan
Do
Study
Mengupayakan tidak ada kejadian plebitis
1. Meningkatkan kepatuhan terhadap SOP memasang infus 2. Kepatuhan cuci tangan 3. Mengusulkan pengadaan iv cateter sesuai standar 4. Pemberian tanggal dan jam pada dressing 5. Penggantian infus tiap 3 hari 6. Usulan memperbaiki penerangan di IGD
Hanya di bulan Januari, Maret dan September tidak terjadi kejadian plebitis
Action 1. Meningkatkan kepatuhan terhadap SOP memasang infus 2. Kepatuhan cuci tangan 3. Mengusulkan pengadaan iv cateter sesuai standar 4. Pemberian tanggal dan jam pada dressing 5. Penggantian infus tiap 3 hari 6. Usulan memperbaiki penerangan di IGD
11
Kesediaan Obat di Instalasi Farmasi Sesuai Formularium 100
100
100
100
100
100 86
90 80 70 60 50
capaian
40
standar
30 20 10 0 Juli
Plan Mengupayaka n capaian target 100%
Agustus
Do
September
Study
Capaian target 2 1. Memperbaiki Perencanaan pengadaan bulan terakhir obat 100 % 2. Membuat sistem / SOP untuk penanganan apabila obat habis 3. Pengecekan stok obat. 4. Pengusulan pengadaan obat segera apabila obat habis
Action 1. Mempertahanka n capaian. 2. Memperbaiki Perencanaan pengadaan obat 3. Membuat sistem / SOP untuk penanganan apabila obat habis 4. Pengecekan stok obat. 5. Pengusulan pengadaan obat segera apabila obat habis
12
Kalibrasi Alat medis 100.0%
99.2%100%
96%100%
90.0% 80.0% 70.0% 60.0% 50.0%
Capaian
40.0%
Standar
30.0% 20.0% 10.0% 0.0% Tahun 2014
Plan Mengupayakan capaian target 100%
Do
Tahun 2015
Study
Capaian target 1. Unit ikut mendata alat yang belum tahun ini 96 % terkalibrasi. 2. Pendataan ulang seluruh alat yang belum terkalibrasi 3. Supervisi ruangan terhadap semua alat di ruangan masing – masing.
Action 1. Segera mengusulkan alat yang belum terkalibrasi. 2. Pendataan ulang seluruh alat yang belum terkalibrasi 3. Supervisi ruangan terhadap semua alat di ruangan masing – masing.
Analisa data Beberapa alat laboratorium tidak bisa dikalibrasi karena merupakan alat pengadaan lama, masa pemeliharaanya sudah habis, sehingga dengan distributornya / penyedianya sudah kehilangan kontak.
13
Pemantauan Maintenance APAR 100
96
100
93
100
100
100
90 80 70
60 50
capaian
40
standar
30 20 10 0
Juli
Agustus
September
Plan
Do
Study
Action
Mengupayakan capaian target 90%
1. Pemantauan capaian target oleh Ka Ins Sanitasi dan K3 2. Usulan penambahan tenaga.
Capaian indikator cukup ada peningkatan sehingga di bulan september mencapai 100 %
1. Pemantauan capaian target oleh Ka Ins Sanitasi dan K3 2. Usulan penambahan tenaga.
Analisa Data Setelah dilakukan validasi penyesuaian jumlah APAR yang diperiksa dengan data penempatan APAR diruangan serta kondisi APAR saat diperiksa maka pada bulan desember ketepatan waktu pemeliharaan APAR bisa mencapai 100 %
14
Pelaksanaan Preventif Maintenance Alat Medis 100%
100% 100%
100% 100%
100% 100%
80% 60% Capaian Standar
40% 20% 0% Juli
Plan Mengupayakan capaian target 100%
Agustus
Do 1. Pendataan ulang seluruh peralatan di rumah sakit 2. Bekerja sama dengan kepala unit untuk melaporkan alat yang belum di maintenance
September
Study Capaian indikator selama bulan juli, Agustus, September, sudah mencapai target 100 %
Action 1. Mempertahankan capaian 100 % 2. Mengusulkan indikator baru
Analisa Data Setelah dilakukan Pendataan ulang seluruh peralatan di rumah sakit dan bekerja sama dengan kepala unit untuk melaporkan alat yang belum di maintenance bisa mencapai 100 %
15
Ketepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat 100.0%
100% 94.4%
100% 93.80%
90.0%
100% 90.33%
80.0% 70.0% 60.0% 50.0%
Capaian
40.0%
Standar
30.0% 20.0% 10.0% 0.0% Juli
Plan Mengupayakan capaian target 100%
1.
2.
3. 4.
Agustus
Do Meningkatkan kualitas supervisi oleh kepala instalasi Meningkatkan Koordinasi antar petugas IPSRS di lapangan Menginventarisir nomor contact teknisi supplier Meningkatkan kemampuan teknis petugas
September
Study Capaian target bulan juli s/d September memenuhi target lebih dari 80 % meskipun cukup fluktuatif
1.
2.
3. 4.
Action Meningkatkan kualitas supervisi oleh kepala instalasi Meningkatkan Koordinasi antar petugas IPSRS di lapangan Menginventarisir nomor contact teknisi supplier Meningkatkan kemampuan teknis petugas
16
Indeks Kepuasan Masyarakat • Nilai Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) RSJD Dr. RM. Soedjarwadi secara keseluruhan
75,91
adalah . Artinya nilai rata-rata dari 14 unsur penilaian masing-masing unit pelayanan masuk dalam kategori B, dengan mutu pelayanan juga Baik.
PENGUKURAN INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT ( IKM ) Berdasarkan 14 Unsur Penilaian Menurut Kriteria Keputusan MENPAN No: Kep/25/M.PAN/2/2004, meliputi : 1.
Prosedur Pelayanan
2.
Persyaratan Pelayanan
3.
Kejelasan Petugas Pelayanan
4.
Kedisiplinan Petugas Pelayanan
5.
Tanggungjawab Petugas Pelayanan
6.
Kemampuan Petugas Pelayanan
7.
Kecepatan Pelayanan
8.
Keadilan Mendapatkan Pelayanan
9.
Kesopanan & Keramahan Petugas
10. Kewajaran Biaya Pelayanan 11. Kepastian Biaya Pelayanan 12. Kepastian Jadwal Pelayanan 13. Kenyamanan Lingkungan
17
14. Keamanan Pelayanan
Nilai Persepsi, Interval IKM, Interval Konversi Mutu Pelayanan dan Kinerja Unit Pelayanan
Nilai Persepsi
Nilai Interval
Nilai Interval Konversi
Mutu Pelayanan
Kinerja Unit Pelayanan
1
1,00 – 1,75
25 – 43,75
D
Tidak Baik
2
1,76 – 2,50
43,76 – 62,50
C
Kurang Baik
3
2,51 – 3,25
62,51 – 81,25
B
Baik
4
3,26 – 4,00
81,26 - 100
A
Sangat Baik
Plan
Do
Study
Mengupayakan capaian SKOR IKM minimal 62,51 / BAIK
Meningkatkan kualitas pelayanan pada 14 unsur penilaian menurut kriteria MENPAN /IKM
Nilai Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) RSJD Dr. RM. Soedjarwadi secara keseluruhan adalah 75,91. Artinya nilai rata-rata dari 14 unsur penilaian masingmasing unit pelayanan masuk dalam kategori B, dengan mutu pelayanan juga Baik.
Action Mempertahankan dan meningkatkan kualitas pelayanan pada 14 unsur penilaian menurut kriteria MENPAN /IKM
18
Laporan Hasil Survey Kepuasan Karyawan Terhadap Organisasi Capaian
8,7%
3,2%
39,4% Puas 48,7%
Cukup Puas
Kurang Puas Tidak Puas
Plan Mengupayakan kategori CUKUP PUAS dan PUAS di atas 90%
Do 1. Meningkatkan kualitas kepemimpinan 2. Meningkatkan kualitas hubungan antar unit 3. Meningkatkan kesejahteraan pegawai 4. memberikan kesempatan untuk meningkatkan kemampuan kerja melalui pelatihan dan pendidikan tambahan
Study Tingkat kepuasan pegawai kategori CUKUP PUAS dan PUAS tahun 2014 mencapai 88,1%
Action 1. Mempertahankan dan meningkatkan capaian 2. Meningkatkan kualitas kepemimpinan 3. Meningkatkan kualitas hubungan antar unit 4. Meningkatkan kesejahteraan pegawai 5. memberikan kesempatan untuk meningkatkan kemampuan kerja melalui pelatihan dan pendidikan tambahan
19
Laporan 10 Besar Diagnosis Diagnosis Rawat Inap bulan Juli 2015 Severe depressive episode with…
4
Gangguan mental organik
4
Hypertension
4
Dengue haemorrhagic fever
4
Intracerebral hemorrhage, unspecified
5
Gastroenteritis
Jumlah
5
Dyspepsia
6
Cerebral ishaemia
9
Cerebral Infarction, unsp
47
Schizophrenia
72
0
10 20 30 40 50 60 70 80
Laporan 10 Besar Diagnosis Diagnosis Rawat Inap bulan Agustus 2015 Gangguan mental organik
2
Cerebral ichaemia
4
Acute and transient psychotic…
5
Unspecified organic or sympomatic…
5
Severe depressive episode with…
8
schizoaffective type depressive
8
Unspecified dementia
Jumlah
10
Intracerebral haemorrhage, unsp
13
Cerebral Infarction, unsp
60
Schizophrenia
66 0
10
20
30
40
50
60
70
20
Laporan 10 Besar Diagnosis Diagnosis Rawat Inap bulan September 2015 Stroke, not specified as…
3
Unspecified organic or symptomatic…
3
Severe depressive episode with…
3
unspecified dementia
3
Other intracranial haemorrhage
4
Diarrhoea and gastroenteritis of…
4
Jumlah
Other specified cerebrovasculer…
6
Undifferentiated schizophrenia
6
Paranoid Schizophrenia
15
Cerebral Infarction, unsp
45 0
10
20
30
40
50
21
Cost Recovery (Manajemen keuangan) 100% 81%
40%
40% 32%
27%
40%
40%
30%
Capaian Standar
0% 2011
Plan Mengupayakan capaian target Cost recovery sebesar 40% sesuai standar Pergub
2012
Do 1. Meningkatkan kinerja pelayanan 2. Meningkatkan kinerja pegawai 3. Meningkatkan promosi rumah sakit 4. Pelatihan service excelent 5. Meningkatkan kompetensi pegawai 6. Melengkapi jenis pelayanan 7. Melengkapi sarana dan prasarana pendukung pelayanan
2013
2014
Study
Action
Capaian target Cost recovery kumulatif sampai dengan bulan Nopember sebesar 81,3%
1. Mempertahankan capaian 2. Meningkatkan standar capaian target menjadi 50%
22
ANGKA PASIEN LARI 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
Kejadian Standar
1 0
0
0
Juli
Plan Mengupayakan angka kejadian pasien lari 0%
0
Agustus
Do 1. Memperbaiki kinerja pengawasan terhadap pasien oleh perawat 2. Memperbaiki tata ruang bangsal 3. Meminimalisir akses keluar lingkungan RS
0 September
Study Selama tahun 2014 ada 8 kejadian pasien lari
Action 1. Diadakan rapat koordinasi Direktur, Struktural, perencanaan, keperawatan, ISPRS dan satpam untuk membuat sistem pengendalian kejadian lari yang lebih baik 2. Memperbaiki kinerja pengawasan terhadap pasien oleh perawat 3. Memperbaiki tata ruang bangsal 4. Meminimalisir akses keluar lingkungan RS
23
Kepatuhan Identifikasi Pasien dengan Nama dan Tanggal Lahir Sebelum Memberikan Obat 100%
94%100%
92%
100%
100% 88%
90% 80% 70% 60% 50%
Capaian
40%
Standar
30% 20% 10% 0% Juli
Plan Mengupayakan capaian target 100%
Do 1. Sosialisasi kepatuhan terhadap SPO identifikasi pasien 2. Supervisi kepala unit 3. Pelatihan mutu dan keselamatan pasien untuk semua pegawai
Agustus
September
Study Capaian target dalam 3 bulan terakhir mengalami penurunan sampai dengan 88% di bulan september
Action 1. Meningkatkan standar capaian hingga 100% 2. Sosialisasi kepatuhan terhadap SPO identifikasi pasien 3. Supervisi kepala unit 4. Pelatihan mutu dan keselamatan pasien untuk semua pegawai
24
Keluarga / Pasien Mengerti Maksud Pemasangan Gelang Identifikasi 100%
100%
100%
100%
97%
96%
90%
88%
Capaian Standar
80% Juli
Plan Mengupayakan capaian target 100%
Do 1. Sosialisasi kepatuhan terhadap SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Supervisi kepala unit 3. Pelatihan mutu dan keselamatan pasien untuk semua pegawai
Agustus
September
Study Capaian target dalam 3 bulan terakhir mengalami penurunan sampai dengan 88%
Action 1. Mempertahankan dan meningkatkan standar capaian hingga 100% 2. Sosialisasi kepatuhan terhadap SPO pemasangan gelang identifikasi 3. Supervisi kepala unit 4. Pelatihan mutu dan keselamatan pasien untuk semua pegawai
25
Angka Verifikasi Oleh DPJP Setelah Komunikasi Melalui Telepon 92%
100%
96% 100%
100% 88%
capaian standar
0%
Juli
Plan
Do
Mengupaya kan capaian target 100%
1. Sosialisasi kepada DPJP tentang verifikasi Rekomendasi konsultasi 2. Perawat ruangan mengingatkan DPJP untuk memverifikasi rekomendasi konsultasi 3. Pelatihan mutu dan keselamatan pasien untuk semua pegawai
Agustus
September
Study Capaian target dalam bulan September mencapai 88 %, ada penurunan
Action 1. Mempertahankan dan meningkatkan standar capaian hingga 100% 2. Sosialisasi kepada DPJP tentang verifikasi Rekomendasi konsultasi 3. Perawat ruangan mengingatkan DPJP untuk memverifikasi rekomendasi konsultasi 4. Pelatihan mutu dan keselamatan pasien untuk semua pegawai
26
Ketepatan Penyimpanan dan Pemberian Label pada Obat LASA 100%
100% 100%
100% 100%
98% 100%
90% 80%
70% 60% 50%
Capaian
40%
Standar
30% 20% 10% 0% Juli
Plan Mengupayakan capaian target 100%
Agustus
Do 1. Sosialisasi SOP penyimpanan dan pemberian Label pada obat LASA 2. Supervisi oleh kepala Instalasi atau kepala ruang. 3. Supervisi oleh PKRS. 4. Ronde Keselamatan ke Ins. Farmasi
September
Study
Action
Capaian target dalam bulan September mencapai 98 %
1. Mempertahankan dan meningkatkan standar capaian hingga 100% 2. Sosialisasi ulang SOP penyimpanan dan pemberian Label pada obat LASA 3. Supervisi oleh kepala Instalasi atau kepala ruang. 4. Supervisi oleh PKRS. 5. Ronde Keselamatan ke Ins. Farmasi
Analisa Data Pada bulan September 2015 terdapat 2 jenis obat yang masuk criteria obat LASA yang belum diberi label obat.
27
Tidak Adanya Kejadian Salah Pasien pada Tindakan ECT Pre Medikasi
5
4
Kejadian
3
Standar
2 1
0 0
0 0
0 0
0 Juli
Plan Mengupayakan capaian tidak ada kejadian salah pasien
Agustus
Do Kepatuhan terhadap SOP Identifikasi pasien.
Standar Kejadian
September
Study Tidak kejadian salah pasien pada triwulan terakhir
Action Mempertahankan tidak adanya kejadian salah pasien pada tindakan ECT Pre Medikasi pasien
28
Angka Kepatuhan Cuci Tangan 99.5% 100%
99.5% 100%
99.4% 100%
capaian standar
0.0% Juli
Plan Mengupayakan capaian target 100%
Do 1.
2. 3. 4. 5.
Sosialisasi kepatuhan cuci tangan pada waktu apel, rapat, dan pertemuan lain. Supervisi oleh Kepala Unit Sosialisasi di ruangan oleh PPI Lomba cuci tangan Pemasangan banner kepatuhan cuci tangan
Agustus
September
Study
Action
Capaian target kepatuhan cuci tangan pada triwulan 3 men capai 99 %
1. Mempertahankan dan meningkatkan standar capaian hingga 100% 2. Mengintensifkan sosialisasi dan supervisi 3. Telusur internal kepatuhan cuci tangan
29
Kelengkapan Assesmen resiko jatuh setiap pasien rawat inap 100.0% 80.0% 60.0% Capaian
40.0%
Standar
20.0% 0.0% Juli
Agustus September
Plan Mengupayakan capaian target 100%
Do 1. Mengadakan / Memperbaiki blanko monitor assesment resiko jatuh 2. Sosialisasi assesment resiko 3. Supervisi oleh Kepala Unit
Study Capaian target sampai dengan bulan September mencapai 100%
Action 1. Mempertahankan dan meningkatkan standar capaian hingga 100% 2. Mengintensifkan sosialisasi dan supervisi oleh kepala unit
30
Lama Tindakan Restrain Pengikatan Dalam Jam Pasien Rawat Inap Gangguan Jiwa 600 500
548
534
468
400 STANDART
300
HASIL
200 100 0 Juli
Plan Mengupayakan penurunan lama tindakan restrain pengikatan
Agustus
September
Do
Study
Action
Usulan dari SMF Jiwa menggunakan obatobatan psikiatri generasi baru
Ada kecenderungan penurunan lama restrain pengikatan dari angka tertinggi 548 jam menjadi 322 jam
1. Evaluasi penggunaan jenis obat oleh SMF Jiwa 2. Evaluasi clinical pathway
31
Lamanya Pasien Ggn Jiwa Dirawat Diruang Isolasi Hasil 1586 1600 1550 1454
1500 1450 1400
Hasil
1340
1350
1300 1250 1200 Juli
Plan Mengupayakan penurunan lama pasien jiwa dirawat di ruang isolasi
Agustus
Do Usulan dari SMF Jiwa menggunakan obatobatan psikiatri generasi baru
September
Study Ada kecenderungan penurunan lama pasien jiwa dirawat di ruang isolasi dari angka tertinggi di bulan juli 1586 jam menjadi 372 jam di bulan Oktober
Action 1. Evaluasi penggunaan jenis obat oleh SMF Jiwa 2. Evaluasi clinical pathway kalau perlu
32
PASIEN JATUH DENGAN / TANPA CIDERA
5 4
STANDART
3 2
2
#REF!
1
#REF!
1
0
0 Juli
Agustus
STANDART
September
Plan
Do
Study
Mengupayakan tidak ada insiden pasien jatuh
1. Membuat blanko monitoring assesment resiko jatuh 2. Meningkatkan kepatuhan assesment resiko jatuh 3. Supervisi oleh kepala unit 4. Supervisi oleh PKRS 5. Memberi handle pegangan tangan di bangsal Geriatri 6. Menjaga lantai ruang perawatan selalu kering
Selama tahun 2014 ada 16 kejadian pasien jatuh dengan atau tanpa cedera
Action Menindaklanjuti hasil RCA setiap kejadian pasien jatuh
33
Pasien Jatuh Dgn Level Cidera > 2 (Minor) 3 2.5
2 Hasil
1.5
Standar
1 1 0.5 0
0 0 Agustus
Juli
Plan Mengupayakan tidak ada insiden pasien jatuh
September
Do
Study
Action
1. Membuat blanko monitoring assesment resiko jatuh 2. Meningkatkan kepatuhan assesment resiko jatuh 3. Supervisi oleh kepala unit 4. Supervisi oleh PKRS 5. Memberi handle pegangan tangan di bangsal Geriatri 6. Menjaga lantai ruang perawatan selalu kering
Selama tahun 2014 ada 16 kejadian pasien jatuh dengan atau tanpa cedera
Menindaklanjuti hasil RCA setiap kejadian pasien jatuh
34
Angka Penggunaan Anti Trombotik pada Pasien Stroke Infark Setelah Dirawat (Pulang) 400% 350%
350% 300% 250% 200%
Capaian
150% 100%
92%
50% 0%
0% Juli
Agustus
Plan
Do
Mengupayakan capaian target 100%
1. Sosialisasi hasil audit clinical pathway pada rapat Komite Medik 2. Meningkatkan kepatuhan DPJP terhadap clinical pathway
September
Study Capaian target dalam bulan Oktober mencapai 98%
Action 1. Sosialisasi hasil audit clinical pathway pada rapat Komite Medik 2. Meningkatkan kepatuhan DPJP terhadap clinical pathway
35
Angka Pemberian Edukasi pada Pasien Rawat Inap Stroke 90% 80%
80%
80%
80%
70%
65%
60% 50%
Capaian
40%
Standar
30% 20% 10% 0%
0%
0% Juli
Plan
Do
Mengupayakan 1. Himbauan DPJP penyakit syaraf capaian target saat pertemuan 100% rutin KOMDIK untuk melengkapi form edukasi 2. Meningkatkan kepatuhan terhadap clinical pathway.
Agustus
September
Study Capaian target dalam bulan Nopember mencapai 95%
Action 1. Mempertahankan dan meningkatkan standar capaian hingga 100% 2. Himbauan DPJP penyakit syaraf saat pertemuan rutin KOMDIK untuk melengkapi form edukasi. 3. Meningkatkan kepatuhan terhadap clinical pathway. 4. Audit kepatuhan CP disampaikan saat rapat KOMDIK.
36
Angka Rehabilitasi Medik Pada Pasien Rawat Inap Stroke 102%
100%
100%
100%
100%
98% 96%
95%
94% 92% 90%
Capaian
90%
89%
Standar
88% 86% 84% 82% Juli
Plan
Agustus
Do
Mengupayakan 1. Himbauan hasil audit clinical pathway kepada capaian target DPJP penyakit syaraf saat 100% pertemuan rutin KOMDIK 2. Meningkatkan kepatuhan terhadap clinical pathway.
September
Study Capaian target dalam bulan Nopember mencapai 95%
Action 1. Mempertahankan dan meningkatkan standar capaian hingga 100% 2. Meningkatkan kepatuhan terhadap clinical pathway. 3. Audit kepatuhan CP disampaikan saat rapat KOMDIK.
37
38
