1639 UMU LAPORAN AKHIR PENELITIAN
Distribusi serotipe Streptococcus
pneumoniae
pada pasien HIV dewasa di RSCM, Jakarta
Dr. Esthika Dewiasty, Sp.PD, M.Sc. Dr. Kuntjoro Harimurti, Sp.PD, M.Sc. Siti Rizny Fitriana Saldi, Apt., M.Sc.
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA Jl. Salemba Raya 6, Jakarta
2012
•
t
•
1\to 1
!\o. K..
11� utJ : :. l£:sr;f �e dL-
T '
:
_
/{..3[
UMu
_
LAPORAN AKHIR PENELITIAN
Distribusi serotipe
Streptococcus pneumoniae
pada pasien HJV dewasa di RSCM, Jakarta
Dr. Esthika Dewiasty, Sp.PD, M.Sc. Dr. Kuntioro Harimurti, Sp.PD, M.Sc. Siti Rizny Fitriana Saldi, Apt., M.Sc.
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA Jl. Salemba Raya 6, Jakarta
2012
•
SUSUNAN TIM PENELITI
Peneliti Utama: Dr. Esthika Dewiasty, Sp.PD, M.Sc. Peneliti Pertama: Dr. Kun�oro Harimurti, Sp.PD, M.Sc. Peneliti Kedua: Siti
Rizny
Fitriana Saldi, Apt., M.Sc.
t
KATAPENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Ilahi, karena atas berkat rahmat Allah SWT kami berhasil menyelesaikan Japoran penelitian ini. Penelitian ini dilatarbelakangi oleh minimnya data mengenai prevalensi S. pneumoniae pada pasien HIV di Indonesia, termasuk distribusi serotipenya. Di sisi lain infeksi Streptococcus pneumoniae pneumonia
bakteri,
imunokompromais
meningitis, seperti
dan
HIV/AIDS
sepsis
di
dunia.
mempunyai
risiko
adalah penyebab utama lndividu tinggi
dengan untuk
kondisi terinfeksi
pneumokokus. Menyadari besarnya masalah tersebut, kami selaku tim peneliti tergerak untuk membuat penelitian ini. Penelitian ini terselenggara berkat kolaborasi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI-RSCM, Center of Clinical Epidemiology and Evidence Based Medicine FKUI RSCM, Unit Pelayanan Terpadu
HIV RSCM, dan Lembaga Eijkman;
dengan sumber pendanaan dari Risbiniptekdok Departemen Kesehatan Rl. Terima kasih kami ucapkan kepada para kontributor dan semua pihak yang telah membantu proses penelitian ini. Kami mohon maaf bila terdapat kekurangan dalam penyelenggaraan penelitian ini. Besar harapan kami agar basil penelitian ini dapat memberikan manfaat yang sebesar-besarnya bagi khazanah ilmu pengetahuan di Indonesia.
Jakarta, Desember 2012 Tim Peneliti
•
ABSTRAK
Latar Belakang. lnfeksi Streptococcus pneumoniae adalah penyebab utama pneumonia
bakteri,
imunokompromais
meningitis, seperti
dan
seps1s
HIV/AIDS
di
dunia.
mempunyai
lndividu
risiko
tinggi
pneumokokus.Hingga saat ini belum ada data mengenai prevalensi S.
dengan untuk
kondisi terinfeksi
pneumoniae
pada
pasien HIV di Indonesia, termasuk distribusi serotipenya. Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan data prevalensi kolonisasi nasofaring kuman S.
pneumoniae pada pasien
HIV
dewasa di RSCM, mendapatkan data distribusi serotipe dari pasien HIV dewasa d.i RSCM dengan kolonisasi S.
pneumoniae di
kapsular polisakarida dari
nasofaring, dan mendeteksi antibodi spesifik terhadap
S. pneumoniae dari serum pasien HIV dewasa di RSCM
.
Metode. Penelitian ini merupakan suatu penelitian awal berbasis survei dengan desain potong Iintang. Penelitian ini dilaksanakan di Unit Pelayanan Terpadu HIV RS Dr. Cipto Mangunkusumo dengan pengumpulan data berlangsung selama 6 bulan dimulai sejak Agustus
2012.
Molekular Eijkman,
18
HlV berusia
Identifikasi bakteri S.
Jakarta. Pasien yang
pneumoniae dilakukan
pada Lembaga Biologi
diikut sertakan dalam penelitian ini adalah pasien
tahun atau lebih. Pasien yang datang ke RS dengan kondisi kritis,
dieksklusi dari penelitian ini. Hasil. PrevaJensi kolonisasi S. sebesar
10 %.
Serotipe
S. pneumoniae
kolonisasi positif adalah serotipe mempunyai serotipe yang
pneumoniae
pneumoniae
di nasofaring pada pasien HIV dii RSCM
yang telah diidentifikasi dari pasien dengan
3, 6AIB, l lA, 19A, l 9F, 23F. Sebanyak sembilan subyek
non-typable.
Hasil uji resistensi menunjukkan bahwa S.
yang tumbuh seluruhnya masih sensitif terhadap antibiotika amoksisilin,
ciprofloksasin, kloramfenikol
dan
cefotaksim.
(22.2%).
(5.5%),
Beberapa
pneumoniae adalah cefiksim trimetoprim/sulfametoksazol
cefiksim
antibiotika
( 1 1 . 1%),
yang
klindamisin
(1 1 %),
didapatkan
( 16.7%),
(5.5%),
ampisilin
resistenterhadap
eritromisin
(22.2%),
dan S. dan
(38.9%).
Simpulan. Prevalensi kolonisasi S. pneumoniae di nasofaring pada pasien HIV lebih tinggi dibandingkan populasi dewasa muda dan usia lanjut tanpa HIV.
Sebagian besar
serotipe yang berhasil diidentifikasi merupakan serotipe-serotipe yang sering menyebabkan pneumonia atau penyakit pneumokokal invasif (IPD), namun belum tercakup dalam vaksin ll
•
t
pneumokokal yang beredar saat ini. Sebagian besar serotipe pada penelitian ini masih sensitif terhadap antibiotika lini pertama.
Kata Kunci: pneumokokus, HIV, serotipe
•
iii
DAFTARISI
SUSUNAN TIM PENELITI .................................................................................................. i KATA PENGANTAR ............................................................................................................ i ABSTRAK ............................................................................................................................ ii DAFTAR lSI ........................................................................................................................ iv DAFTAR TABEL ................................................................................................................ vi DAFTAR GAMBAR........................................................................................................... vii DAFTAR LAMPIRAN ...................................................................................................... viii PENDAHULUAN
.
..................................
.
......... . . . . . . . . . . . . .............. ...................
............
.
..........
1
A.
Latar Belakang ................................................................................................. I
B.
Tujuan Penelitian
C.
Manfaat Penelitian
TINJAUAN PUSTAKA .. ...
.......... . . .
...........
.
.. . .
. .
...............
............ . ... ...................... ..... . . . . .....................
...
.
......
....
.. . .
.....................
. ..
........ ..................
.............................
A.
Streptococcus pneumoniae
B.
Epidemiologi Streptococcus pneumoniae
C.
Vaksin untuk Streptococcus pneumoniae
METODE
.
... .........................
..
.
....
.
.
....
..
...
...
.
.....
...
................
..
............
..................
. .... .
...........
.. ..
................
..................... ................
........................
.
.
.............
........
.
. .
.
....
.. ...
Desain Penelitian
B.
Tempat dan Waktu
C.
Kriteria Pemilihan Pasien .
D.
Populasi dan Sam pel Penelitian
E.
Prosedur Penelitian dan Cara Kerja . .
F.
Manajemen dan Deskripsi Data . . .
G.
Masalah Etika
.............
.
.......
.. .
.........
..
.
.
........
.
.........
........
..
.
..........
.
.....................
.
........
........
...
.....
.............................. .....
.
.......
..........................
.
.
..
......... . . . . . . . . . . .
..... ...
........
......................
.
......
.
....
.
.....
. . . . . . . .................
.
..
.
.
.
•
t
.
.
. ...
......
.....
..............
............... .....
.
.
5 7
...
. 7 ...
.....
.........
.........
..
.
................
4
.. . 7
.
........
......................
iv
......
...................
...
..................
.
4
..
..........
.......................
..
.................
. .
............
3
... . 5
....
............... ....................................... ................ .................................. ......................
A.
3
7
.8
.........
....
7
9
. . 10 ..
.
HASIL
.......................................... . . . . . . . . . ..............................................................................
12
Karakteristik subjek penelitian .............................................................. ................. 12 ldentifikasi kolonisasi S. pneumoniae di nasofaring dengan kultur .............. ......... 14 Deteksi bakteri S. pneumoniae (pneumokokus) dengan teknik PCR..................... 14 Identifikasi serotipe S. pneumoniae dengan mutipleks PCR ................................. 1 5 Resistensi S. pneumoniae terhadap antibiotika ...................................................... 17 PEMBAHASAN
....................................
.
.
......
......................................................................
18
KESIMPULAN DAN SARAN ........................................................................................... 21 Kesimpulan ............................................................................................................ 21 Saran ....................................................................................................................... 21 UCAPAN TERIMA KASIH ............................................................................................... 22 DAFTAR KEPUSTAKAAN ............................................................................................... 23 LAMPIRAN .............................................................................. ......................................... 27
•
v
t
DAFTAR TABEL
Tabel1. Daftar primer dan susunan sekuens DNA untuk multiplex PCR
..................
Tabell. Daftar primer dan susunan sekuens DNA untuk multiple)\ PCR (lanjutan) Tabel 2. Karakteristik subjek penelitian
.
.....
.
.........
.... .............................. ...........................................
10 11 13
Tabel 3. Hasil pemeriksaan terhadap uji optochin, deteksi gen LytA dan psaA, serta
identifikasi serotipe pada sampel penelitian dengan kultur S. pneumoniae yang positif .
.
.
.
l6
Tabel 4. Hasil uji resistensi terhadap berbagai jenis antibiotika pada sampel penelitian
dengan kultur positif terhadap S. pneumoniae
...
.
....
. .. . .
.
..... ............
.
....
Vl
•
,
.
...............
.
..............
17
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Pengamatan S. pneumoniae dengan mikroskop (A) dan hasil test opthocin (B) . .............. ................... ...................................................... ......................................................
14
Gambar 2 . Visualisasi hasil PCR untuk deteksi gen psaA dengan 838 basepair (A) dan gen LytA dengan 1 0 1
basepair (B) ..................................................................................... 15
Gambar 3a. Visualisasi hasil pemeriksaan multipleks PCR reaksi 1 (A), PCR reaksi 2 (B), PCR reaksi 3 (C) dan PCR reaksi 4(D) pada sampel penelitian. Lajur I adalah DNA marker; kemudian diikuti dengan dalah sampel penelitian dan empat lajur terakhir adalah positive kontrol. Gene cpsA (161 bp) dimasukan sebagai kontrol internal...
.....
.
....
... .
.
.
....
. l5 .
Gambar 3b. Visualisasi hasil pemeriksaan multipleks PCR reaksi 5 (A), PCR reaksi 6 (B), dan PCR reaksi
7
pada sampel penelitian. Lajur 1 adalah DNA marker; kemudian
diikuti dengan dalah sampel penelitian dan empat lajur terakhir adalah positive kontrol. Gene cpsA ( 1 6 1 bp) dimasukan sebagai kontrol internal.. .................................................. l 6
vii
•
t
-
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Keterangan Lolos Kaji Etik Lamp iran 2. Formulir penelitian
27
. . . . .. . . . . . . ...... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .....
28
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...
Vlll
•
t
PENDAHULUAN A. Latar Belakang Pneumonia merupakan salah satu penyebab utama tingginya kesakitan dan kematian di dunia (1). lnfeksi Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae atau pneumokokus) adalah penyebab utama pneumonia bakteri, meningitis, dan sepsis di dunia. Badan kesehatan dunia memperkirakan sekitar 1,6 juta orang meninggal akibat infeksi pneumokokus setiap tahunnya ( 1 ,2). Kejadian infeksi pneurnokokus bervariasi secara substansial oleh umur, Jatar belakang genetik, status sosial ekonomi, status kekebalan, dan lokasi geografis (3). Individu dengan kondisi immunocompromized seperti HIV/AIDS mempunyai risiko tinggi untuk terinfeksi pneumokokus ( 1 ,4). Infeksi oleh pneumokokus adalah penyebab utama kematian dan komplikasi pada dewasa dengan infeksi HIV, terutama di Afrika sub-Sahara (5). Infeksi ini dapat terjadi paling awal pada pasien dengan penyakit HIV, yang bermanifestasi sebagai pneumonia, sinusitis, dan/atau bakteremia. Risiko penyakit pneumonia invasif adalah 30 sampai 1 00 kali lebih tinggi pada pasien dengan infeksi HIV dibanding subjek tanpa infeksi tersebut
(5). Faktor yang meningkatkan risiko pneumonia pneumokokus adalah penggunaan jarum suntik dan transfusi darah sebagai rute transmisi HIV, etnis kulit hitam, riwayat penyakit oportunistik sebelumnya, jumlah sel CD4+ 200-499 sel/J.LL atau or <200 sel!J.LL, dan alkoholisme.
Faktor yang berhubungan dengan
penurunan risiko termasuk terapi
antiretroviral dan vaksinasi pneumokokus (5). Dalam penelitian Jordana, et al (2004) dari 70 kejadian pneumonia pneumokokous invasif dengan infeksi HIV di Hospital Universitari Vall d'Hebron di spanyol dari tahun 1996-2002, angka mortalitas pasien mencapai 2 1 % (6). Karena risiko ini, imunisasi dengan polisakarida pneumokokus merupakan salah satu langkah profilaksis umum direkomendasikan untuk pasien dengan infeksi HIV. S.
pneumoniae adalah bakteri alpha-hemolitik berbentuk kokus gram positif yang
sering berada di mukosa saluran pernapasan atas (7). Tiga tahap varian S. pneumoniae seperti yang terlihat pada pelat agar-agar telah diidentifikasi: transparan, buram, dan menengah tetapi variasi tidak tergantung ekspresi kapsul yang berkaitan dengan interaksi antara pneumokokus dengan pejamu (8). Kebanyakan isolat klinis dari aliran darah dan nasofaring terdiri dari populasi heterogen setidaknya dua fenotipe yaitu koloni opak dan transparan (9). Tiga lapisan permukaan utama dapat dibedakan dari dalam ke luar:
•
1
,
membran plasma, dinding sel, dan kapsul (10). Dinding sel terdiri dari peptidoglikan
backbone tiga-Iapis yang berbagai protein jangkar polisakarida kapsul, dengan poli sakarida dinding
sel,
dan
juga.
Kapsul
adalah
lapisan
paling tebal,
yang benar-benar
menyembunyikan struktur dalam bakteri S. pneumoniae tumbuh secara eksponensial. Kapsul
polisakarida
merupakan
pneumokokus. Sampai saat struktur kimia yang
IDI
faktor virulen yang utama dari
bakteri
lebih dari 91 serotipe telah diidentifikasi berdasarkan
berbeda dari
polisakarida (1 1). Keragaman
ini menentukan
kemampuan serotipe untuk bertahan hidup dalam aliran darah dau menyebabkan penyakit invasif, terutama pada saluran napas (1 0). Banyak penelitian telah menunjukkan bahwa antibodi terhadap polisakarida sangat penting untuk perlindungan terhadap penyakit radang paru (12, 13) Saat ini, dua jenis vaksin terhadap S. pneumoniae tersedia secara komersial: vaksin polisakarida pneumokokus (PPV23) dan prleumococcal conjugate (PCV7) (14). Vaksin PPV23 (23 polisakarida kapsul murni) terbukti cukup efektif dalam dewasa muda (15) tetapi tidak pada anak-anak (16) dan orang tua (17) dan juga tidak pada pasien dengan kondisi sistem imun tertekan (18). Imunisasi skala besar dengan vaksin PCV7 (tujuh polisakarida yang terkonjugasi dengan the non-toxic cross reactive material dari diphtheria
toxin [CRM197]) telah menghasilkan penurunan secara keseluruhan pada penyakit pneumokokus invasif (IPD, invasive pneumococcal disease) (19).
Saat ini data tentang penyebaran serotipe dari bakteri Str.?ptococcus pneumoniae, pola resistensi antibiotik dan pengaruh dari vaksinasi dengan vaksin pneumokokus masih sangat terbatas di Indonesia terutama pada kelompok populasi risiko tinggi yaitu kondisi
immunocompromised seperti penderita HIV. Untuk itu, penelitian awal ini akan sangat berguna untuk membantu
diagnostik dan
pencegahan
penyakit pneumonia yang
disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae, pengurangan risiko infeksi oportunistik dan pengembangan
vaksin
pneumokokus
yang
spesifik
untuk
populasi
risiko
tinggilimmunocompromised seperti pada pasien HIV. Selain itu basil dari penelitian ini dapat dijadikan dasar dan pembanding dari upaya identifikasi serotipe S. pneumoniae pada kelompok populasi lain.
•
2
B. Tujuan Penelitian
Tujuan
umum
Mengetahui penyebaran distribusi serotipe Streptococcus pneumoniaepada pasien HIV dewasa di RSCM, Jakarta
Tujuan khusus 1. Mendeteksi distribusi serotipe Streptococcus pneumoniae dari nasofaring pasien HIV.
2. Mendeteksi antibodi spesifik terhadap kapsular polisakarida dari Streptococcus pneumoniae dengan sampel serum dari pasien HIV
C. Manfaat Penelitian
Manfaat Teoritik Dasar Memberikan informasi tentang penyebaran serotipe dari bakteri S. pneumoniae di Indonesia khususnya pada pasien HIV.
Manfaat Aplikatif Membantu penanganan pasien I-ITV yang rentan terhadap infeksi Pneumokok.
Manfaat Pengembangan Membantu pengembangan diagnostik dan pencegahan penyakit pneumonia yang disebabkan oleh pneumokok Menjadi dasar dari pengembangan vaksin pneumokok yang khas untuk populasi Indonesia.
•
3 t
TINJAUAN PUSTAKA A. Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pneumoniae (pneumokokus) merupakan bakteri Gram positif yang termasuk ke dalam famili Streptococcaceae dan genus Streptococcus.
S.
pneumoniae
berbentuk bulat telur atau lancet dan bersifat anaerob fakultatif. Bakteri tersebut biasanya ditemukan dalam berpasangan (diplokokus), tetapi juga sering ditemukan dalam sebuah rangkaian rantai pendek atau soliter. Bakteri tersebut memproduksi kapsul yang tersusun dari polisakarida yang kompleks. Hal tersebut yang membuat S. pneumoniae bersifat patogen pada manusia dan hewan (20). Bakteri ini merupakan flora normal pada nasofaring manusia dan hewan. Nasofaring anak-anak merupakan relung ekologis S. pneumoniae dan merupakan sumber transmisi pneumokokus tersebut di dalam komunitas.
Hal tersebut membuat S.
pneumoniae lebih mudah diisolasi dari anak-anak dibandingkan dari nasofaring orang dewasa (21). S. pneumoniae merupakan organisme oportunis yang mampu berkolonisasi jika penderita mengalami penurunan fungsi imun (misal, terinfeksi HIV) (22). Jika bakteri tersebut marnpu berkolonisasi, maka bakteri tersebut akan menyebabkan penderita terjangkit IPD (Invasive Pneumococcal Disease), seperti pneumonia dan meningitis, sepsis, dan bahkan dapat menyebabkan kematian pada anak-anak di bawah usia 5 tahun (23). Faktor virulensi utama yang dimiliki oleh Streptococcus pneumoniae yang diketahui pada awalnya adalah kapsul polisakarida, hal tersebut disebabkan karena bakteri yang tidak memiliki kapsul (non-encapsulated bacteria) hampir seluruhnya tidak bersifat patogen dibandingkan dengan bakteri yang memiliki kapsul (encapsulated bacteria) (20). Studi terkini telah menunjukkan bahwa beberapa protein pneumokokus juga berperan dalam sifat-sifat patogenitas S. pneumoniae.
Protein-protein tersebut antara lain
hyaluronate lyase (Hyl), pneumolysin (Ply), neuroaminidase (NanA dan NanB), major autolysin (LytA), choline binding protein A (CbpA), pneumococcal surface antigen A (PsaA), dan pneumococcal surface protein A (PspA) (24).
4 •
B. Epidemiologi Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae merupakan bakteri utama yang menyebabkan penyakit invasif (IPD) dan infeksi saluran pernafasan pada negara-negara berkembang. Penyakit penyakit yang sering disebabkan oleh pneumokokus tersebut diantaranya otitis media, bakterimia, meningitis, sepsis, dan pneumonia (25).
Kelompok manusia yang berada
dalam resiko yang sangat tinggi untuk mengidap penyakit tersebut antara lain anak-anak di bawah umur 5 tahun, orang tua, dan pasien yang mengalami penurunan fungsi sistem imun (HIV/AIDS). Setiap tahunnya, satu juta anak-anak berumur di bawah 5 tahun meninggal karena pneumonia dan penyakit-penyakit invasif.
Meningitis yang disebabkan oleh
penularan bakteri pneumokokus dari komunitas memiliki jumh.h kasus kematian yang sangat tinggi, yaitu 20--50% di negara-negara berkembang (25). Distribusi serotipe S. pneumoniae yang ditemukan pada isolat bervariasi bergantung pada negara, usia, dan tipe kelompok sampel yang diambil (25). Eropa dan Amerika Serikat menunjukkan distribusi serotipe yang sama dengan sedikit perbedaan pada beberapa serotipe. Sebagai contoh, serotipe 19F, 6B, 6A, 9V, dan 23F merupakan serotipe yang paling sering ditemukan pada anak-anak berusia di bawah 3 tahun di Belanda.
Begitu pula dengan Amerika Serikat di mana serotipe yang umum ditemukan
adalah serotipe 6B, 14, 19F, dan 23F. Serotipe dan serogrup yang sama juga ditemukan di isolat nasofaring anak-anak sehat di Asia. Serogrup yang umum ditemukan di India adalah 6, 14, 19, dan 15; sedangkan di Vietnam, serogrup yang umum ditemukan adalah 19, 23, 14, 6, dan 18. Distribusi serogrup di Indonesia memiliki sedikit perbedaan, di mana serogrup yang paling dominan adalah 6 (25%) dan 23 (2 1 %) diikuti oleh 15 (8%), 33 (8%), 1 9 (6%), 12 (5%), dan 3 (4%) (26) . C. Vaksin untuk Streptococcus pneumoniae Mengetahui persebaran serotipe S. pneumoniae sangat berguna untuk mengemlbangkan vaksin yang digunakan untuk melawan infeksi IPD yang disebabkan oleh bakteri tersebut. Vaksin polisakarida-protein konjugat (Polysaccharide Conjugate Vaccine) yang sekarang tersedia adalah PCV13 (27). Vaksin tersebut dapat melindungi anak-anak terhadap serotipe-serotipe yang berbahaya secara klinis, yaitu serotipe 4, 68, 9V, 1 4, 18C, l9F, dan 23F(28)
Vaksin yang dianjurkan bagi orang dewasa adalah vaksin PPV (23-valent
pneumococcal polysaccharide vaccine). Vaksin tersebut dapat digunakan untuk melawan 23 serotipe umum yang terdapat di dalam vaksin tersebut. Namu� , sangat kecil yang telah
•
5 ,
diketahui tentang efek jangka panJang vaksin-vaksin tersebut.
Sebelumnya telah
dilaporkan adanya penggantian vaksin serotipe dengan serotipe di luar vaksin (replacement serotype).
Oleh karena itu, perubahan seroepidemiologi dari organisme tersebut perlu
dimonitori secara terus menerus untuk mengevaluasi efek yang kelayakan vaksin yang terbaru (29).
•
6
I
METODE A. Desain Penelitian Penelitian ini merupak.an suatu penelitian awal berbasis survei dengan desain potong lintang,
dan
merupakan
suatu
penelitian
mendeteksi distribusi dari serotipe
epidemiologi
Streptococcus pneumoniae
molekuler
yang
berupaya
pada pasien HIV dewasa di
Indonesia. B. Tempat dan Waktu Penelitian
ini
dilaksanakan
di
Unit Pelayanan
Terpadu
HIV RS
Mangunkusumo dan berlangsung selama 6 bulan. Pengumpulan data Agustus 2012. Identifikasi bakteri
S. pneumoniae
Dr. Cipto
dimulai sejak
dilak.ukan pada Lembaga Biologi
Molekular Eijkman, Jakarta.
C. Kriteria Pemilihan Pasien Pasien yang diikut sertakan dalam penelitian ini adalah pasien HIV berusia
18
tahun
atau lebih. Pasien yang datang ke RS dengan kondisi kritis, dieksklusi dari penelitian ini.
D. Populasi dan Sampel Penelitian
Populasi target (domain) penelitian ini adalah pasien HIV dengan usia 18 tahun atau lebih dan belum terdiagnosis AIDS.
Populasi terjangkaunya adalah pasien HIV di Unit
Pelayanan Terpadu (UPT) HIV Dr. Cipto Mangunkusumo. Sementara
subjek penelitian
adalah populasi terjangkau yang memenuhi kriteria pemilihan subyek penelitian, yang direkrut dengan teknik
consecutive sampling.
Agar distribusi serotipe yang diidentifikasi representatif terhadap pola terjadinya penyakit (beserta pola kuman penyebab) pneumonia yang dipengaruhi musim, mak.a seharusnya
sampling
dilakukan secara konsekutif dan menyeluruh (sensus) pada pasien
yang berobat ke UPT HIV Terpadu FKUI RSCM sepanjang tahun. Namun mengingat keterbatasan sumber daya, maka
sampling
dilakukan secara konsekutif dan menyeluruh
selama periode 6 bulan. Periode waktu tersebut dianggap dapat mencerminkan insidens infeksi S.
pneumoniae sepanjang tahun.
Penelitian tentang Distribusi Serotype
Streptococcus pneumoniae pada Pasien HIV d i
Indonesia merupakan penelitian bersarna antara
Center for Clinical Epidemiology and
7 •
,
Evidence-based Medicine (CEEBM) FKUI-RSCM, Unit Pelayanan Terpadu HIV RS Cipto Mangunkusumo dan Lembaga Eijkman yang didukung oleh para peneliti yang ahli dibidangnya. Penelitian ini ditunjang
oleh laboratorium mikrobiologi dan biologi
molekuler di Lembaga Eijkman untuk identifikasi bakteri. S. pneumoniae. Data dari penelitian sebelumnya pada orang tua dan anak-anak yang terinfeksi HIV, menunjukkan bahwa bakteri S.
pneumoniae dapat diisolasi dan diidentifikasi dengan metode
mikrobiologi maupun biologi molekular. Studi pendahuluan pada anak-anak yang terinfeksi HIV, menunjukan bahwa enam dari sebelas sampel
swab teridentifikasi
mengandung S. Pneumoniae. E. Prosedur Penelitian dan Cara Kerja I. Pasien dan/atau keluarga dari pasien yang memenuhi kriteria pemilihan subyek akan dimintakan persetujuannya untuk ikut dalam penelitian ini. 2. Data-data demografis (umur, jenis kelamin, tingkat pendidikan, status sosial ekonomi) dan klinis (komorbiditas) dicatat pada lembar penelitian yang sudah dipersiapkan. 3.
Sampel biologis berupa darah dan
swab nasofaring, dikumpulkan dari pasien
berdasarkan teknik yang sudah divalidasi. Pada sampel biologis tersebut akan dilakukan beberapa pemeriksaan sebagai berikut: a. Kultur Bakteria. Swab nasofaring dimasukkan kedalam STGG media untuk selanjutnya dilakukan isolasi primer menggunakan media Blood Agar dengan gentamicin 5%. Kemudian diinkubasi pada suhu 37 °C dengan candel jaar selama 1 sampai 2 hari. Bakteri S. pneumoniae diidentifikasi dengan tes optochin and tes resistensi terhadap antibiotik. b. Isolasi DNA. Isolasi DNA dilakukan langsung dari mt>dia tranport dari swab nasofaring dan juga dari bakteri hasil kultur dengan menggunakan QIAamp DNA mini Kit (Qiagen). c. Deteksi bakteri S. pneumoniae (pneumokokus) dengan teknik PCR. Gen-gen yang digunakan untuk deteksi S. pneumoniae adalah pneumococcal surface
adhesion (psaA) and autolysin (LytA). Gen psaA
diamplifikasi
dengan
menggunakan primer psaAl primer (5'-CTT TCT GCA ATC ATT CTT G) dan psaA2 (5'-GCC TTC TIC TTT ACCTTG TGC) (30). Amplifikasi dilakukan dalam campuran reaksi master mix PCR Mix (Promega Benelux, Leiden, Belanda) dan 1
8 •
ul dari ekstrak DNA dengan mesin PCR. Parameter yang digunakan adalah
95°C
selama 5 menit, diikuti dengan 30 siklus 30 detik pada suhu 94°C, 30 detik pada suhu 52°C, dan 2 menit pada suhu 72°C, dengan perpanjangan terakhir selama 8 menit pada 72°C.
Satu mikromolar masing-masing primer lytAF (5'-ACG AGC
TCT CAA AGA TGAAGC) dan lytAR (5'-TGT TTG GTT TCG GGT TGC TAT) (31). Parameter yang digunakan untuk PCR gen lytA ( 1 0 1 bp) adalah 95°C selama 5 menit, diikuti dengan 35 siklus 30 detik pada 95°C, 30 detik pada 60°C, dan 30 detik pada 72°C, dengan perpanjangan terakhir pada 72°C selama 8 menit. Deteksi hasil PCR mengunakan elektroforesis gel agarosa pada 2% dengan ethidium bromida. d. Sequential multipleks PCR. Reaksi PCR untuk pneumokok dilakukan seperti yang dijelaskan oleh Saha dkk (32). Multiplex PCR memiliki tujuh rangkaian reaksi dengan
setiap reaksi menggunakan empat pasang primer serotipe yang telah
ditentukan sebelumnya dan sepasang primer cpsA. Setiap reaksi mengikutsertakan juga DNA sampel yang telah diketahui serotipenya sebagai kontrol positif. Skema reaksi multiplex PCR yang digunakan dan kontrol positifnya dapat diliat pada Tabel 1. Reaksi multipleks PCR dilakukan dalam 25 volume reaksi ml mengandung 12.5 multipleks PCR master mix dengan 2,5 ml equimolar (0,2 mM) campuran primer, 2 ml suspensi bakteri rebus dan 8 ml air suling. Tabung PCR ditempatkan dalam mesin PCR diprogram untuk denaturasi awal pada. 95°C selama 15 menit diikuti dengan 30 siklus amplifikasi pada 94°C selarna 45 detik,
annealing
pada
56°C selama 1 menit 30 detik, dan ekstensi pada suhu 72°C untuk 1 menit 40 detik dengan
ekstensi final
pada
72°C
selarna
10
menit.
PCR
produk
tersebut
dielektroforesis dalam 2% gel agarosa di 90 volt selarna 60 menit, diwarnai dengan bromida dan divisualisasikan oleh F.
transillumination.
Manajemen dan Deskripsi Data Data yang didapat dari pasien akan dicatat di lembar penelitian untuk masing-masing
subyek, dan dipastikan bahwa seluruh variabel pada lembar penelitian tersebut lengkap. Data kemudian akan dipindahkan ke media elektronik untuk siap diolah lebih lanjut. Deskripsi mengenai berbagai karakteristik demografis dan klinis akan ditarnpilkan sesuai jenis data. Data mengenai identifikasi kuman serta distribusi serotipe S. akan ditarnpilkan secara deskriptif baik dengan tulisan, tabel, maupun gambar.
9 •
,
pneumoniae
G. Masalah Etika Persetujuan lolos kaji etik dimintakan kepada panttJa etik penelitian Fakultas Kedokteran UI (terlampir). Seluruh subyek penelitian (atau yang mewakilinya) dimintakan persetujuan secara tertulis setelah diberikan penjelasan yang lengkap mengenai tujuan serta prosedur penelitian. TabeJ1. Daftar primer dan susunan sekuens DNA untuk multiplex PCR Reaksi
Primer
6AIB
ITA GCG GAG ATA ATT TAA AATGAT GAC TA
r
23F
r
GTA ACA GTT GCf GTA GAG GGA ATT GCG TTTTC CAC AAC ACC TAA CAC ACG ATG GCT AT A TGA TTC
l9A[
GTT AGT CCT GTT ITA GAT TT A TIT GGT GAT GT
19A r
GAG CAG TCA ATA AGA TGA GAC GAT AGT TAG
35Bf
GAT AAG TCT GTT GTG GTG GAG ACT TAA AAA GAA TG
l9Fj
CIT TCC AGA TAA ITA CAG GTA TTC CTG AAG CAA G GTT AAG ATT GCT GAT CGA ITA ATT GAT ATC C
l9Fr
GTA ATA TGT CTTTAG GGC GTT TAT GGC GAT AG
1 f l iA r
GGA CAT GTTCAG GTG A IT TCC CAA TAT AGT G
1 A
3
Amplikon (bp)
AAT TGG TAT TIT A TTCAT GCC TAT ATC 1 GG
35B r
2
Ukuran
3')
6AJB(
23F f l
Sekuens Primer (5'-
3f
GAT TAT GAG TGT AAT TTA TTC CAA CTTCTC CC ATG GTG TGA TTT CTC CTA GAT TGG AAA GTA G
3r
CIT CTC CAA TTG CIT ACC AAG TGC AAT AAC G
9Vj
CTTCGT TAG TTA AAA TTC TAA ATTTTTCTA AG
9Vr
GTC CCA ATA CCA GTC CIT GCA ACA CAA G
35F f
GAA CAT AGT CGC TAT TGT ATT TTA TTT AAA GCA A
35Fr
GAC TAG GAG CAT TAT TCC TAG AGC GAG TAA ACC
4( 4r
CTG TTA CTTGTT CTG GAC TCT CGA TAA D'G G GCC CAC TCC TGT TAA AA T CCT ACC CGC A'IT G
11Ff 17F r
TIC GTG ATG ATA ATT CCA ATG ATC AAA CAA GAG
33F f
GAA GGC AAT CAA TGT GAT TGT GTCGCG
33F r
CIT CAA AAT GAA GAT TAT AGT ACC CIT CTA C
GAT GTA ACA AAT TTG TAG CGA CTA AGG TCT GC
10 •
t
250 384
4 78
677
304 463
371 763
517 430
693
338
Tabell. Daftar primer dan susunan sekuens DNA untuk multiplex PCR (lanjutan) Reaksi
4
Primer
Sekuens Primer (5'-+ 3')
t5B/
TIG GAA TIT TIT AAT TAG TOG CTT ACC TA
15B r
CATCCG CTT ATT AAT TGA AGT AAT CTG AAC C
sgl8/
CIT AAT AGC TCT CAT TAT TCT ITf ITT AAG CC
sgl8 r
ITA TCT GTA AAC CAT ATC AGC ATC TGA AAC
12Ff
GCA ACA AAC GGC GTG AAA GTA GTT G
12Fr
CAA GAT GAA TAT CAC TAC CAA T AA CAA AAC
14/
5
14 r
GCC AAA ATA CTG ACA AAG CTA GAA TAT AGC C
22Ff
GAG TAT AGC CAG ATT ATG GCA GTTTTA TTG TC
22F r
CTC CAG CAC ITG CGC TOG AAA CAA CAG ACA AC
7 Ff
CCT ACG GGA GGA TAT AAA ATT ATT TITGAG
7Fr
CAA ATA CAC CAC TAT AGG CTG TIG AGA CTA AC
1/
CTC TAT AGA ATG GAG TAT ATA AAC TAT GOT TA
Ir
CCA AAG AAA ATA CTA ACA ITA TCA CAA TAT TGG C
16Ff
CTG TIC AGA TAG GCC AITTAC AGC TTT AAA TC
16Fr
CATTCC TITTGT ATA TAG TGC TAG TTC ATC C
8/
GAT GCC ATG AAT CAA GCA GTG GCT ATA AAT C
8r
6
ATCCTC GTG TAT AATITC AGG TAT GCC AAC
lOAf
GGT GTA GAT ITA CCA TTA GTG TCG GCA GAC
IOAr
GAA TITCTT CTT TAA GAT TCG GAT ATI TCT C
3 4/
GCT TIT GTA AGA GGA GATTAT TIT CAC CCA AC
34r
CAA TCC GAC TAA GTC TIC AGT AAA AAA CTTTAC
20f
GAG CAA GAG 1Tf TTC ACC TGA CAG CGA GAA G
20r
CT A AAT TCC TGT AAT ITA GCT AAA ACT CIT ATC
38 f
CGT TCT TIT ATC TCA CGT TAT AGT ATC TIT A TO
38 r
7
CIT GGC GCA GGT GTC AGA ATT CCC TCT AC
ATG TIT GAA TTA AAG CTA ACG TAA CAA TCC
31/
GGA AGT TIT CAA GOA TAT GAT AGT GGT GGT GC
31 r
CCG AAT AAT AAT ATA TIC AAT ATA TIC CTA CTC
7Cf
CTA TCT CAG TCA TCT ATT OTT AAA GTT T AC GAC GGG A
7Cr
GAA CAT AGA TGT TGA GAC ATC TIT TGT AA T TTC
l5Af 15Ar
ATT AGT ACA GCT GCT GGA ATA TCT CIT C GATCTA GTG AAC GTA CTA ITCCAA AC
1I •
Ukuran
Amplikon (bp) 496
573
3 76
208
643
826
280
988
294
628
408
514
574
701
260
426
HASIL Perekrutan pasien sebagai subjek penelitian terlaksana pada bulan Juli sampai dengan November 2012, tidak sesuai dengan rencana sebelumnya yaitu bulan April sampai dengan September 2012. Hal ini disebabkan oleh berbagai alasan teknis antara lain terlambatnya ketersediaan alat dan bahan yang dibutuhkan untuk koleksi sampel penelitian. Selama periode Juli-November 2012 tersebut terkumpul bahan swab nasofaring dan serum darah dari 200 pasien HIV dewasa yang berobat ke Unit Pelayanan Terpadu HIV RS Cipto Mangunkusumo. Karakteristik subjek penelitian Sebagian besar subjek penelitian adalah laki-laki (63%) dan berusia di bawah 45 tahun (92%), dengan rerata usia 34,6 (simpang baku [SB] 7,55) tahun. Dari seluruh subjek yang diambil sampel swab nasofaringnya, 25 (12,5%) diantaranya menunjukkan basil kultur yang positif terhadap S. pneumoniae. Data mengenai karakteristik demografis dan klinis pada seluruh subjek, serta perbandingan antara yang kultur swab nasofaringnya positif dan negatif terhadap S. pneumoniae dapat dilihat pada Tabel 2. Dari Tabel 2 dapat dilihat bahwa tidak ada perbedaan rerata dan kategori usia, persentase jenis kelamin, maupun lingkungan tempat tinggal antara pasien dengan S.
pneumoniae positif dan negatif. Demikian pula tidak ada perbedaan persentase penggunaan antibiotika dalam 3 bulan terakhir dan antiretroviral (ARV) di antara kedua kelompok tersebut. Terdapat sedikit perbedaan dalam hal riwayat merokok, pasi�m dengan S.
pneumoniae positif lebih banyak yang merokok dibanding dengan mereka yang
S.
pneumoniae-nya negatif, demikian pula dengan komorbiditas penyakit saluran napas dan paru (infeksi saluran napas dan tuberkulosis paru) Sementara lebih banyak persentase pasien dengan S. pneumoniae negatif yang hitung CD4-nya <200 sel/}l-1 dibanding dengan mereka dengan S. pneumoniae positif.
12
Tabel 2. Karakteristik subjek penelitian Karakteristik Usia(rerata, SB)
Seluruh pasien
S.pneumoniae(+)
S.pneumoniae (-)
N=200
N=20
N-180
34,6(7,55)
34,0(6,20)
34,7 (7,74)
Kategori usia(%)
� 45 tahun >
45 tahun
184 (92%)
1&(90%)
166 (92.2%)
16 (8%)
2(10%)
14 (7.8%)
Jenis Kelamin(%) Pria Wanita
126(63%)
12(60%)
114(63.3%)
74 (37%)
8(40%)
66 (36.7%)
Jumlah anggota keluarga(%)
128 (64%)
17(85%)
Ill (61.7%)
4-6 orang
54(27%)
3(15%)
51 (28.3%)
7 orang
17(8.5%)
0(0%)
17 (9.4%)
1 (0.5%)
0(0%)
1-3 orang �
Tidak ada data
I
(0.6%)
Paparan terbadap asap rokok (%) Ya Tidak
131(65.5%)
14 (70%)
117 (65%)
69(34.5%)
6 (30%)
63 (35%)
Penggunaan antibiotik dalam 3 bulan terakhir(%)
10 (50%)
71(39.4%)
116(58%)
10(50%)
106(58.9%)
3 (1.5%)
0(0%)
3(1.7%)
175(87.5%)
19(95%)
156(86.7%)
21(10.5%)
I (85%)
20 (ll.l%)
4 (2%)
0(0%)
4(2.2%)
81(40.5%)
Ya Tidak Tidak ada data
Penggunaan ARV (%) Ya Tidak TD
CD4 terakhir dalam
3 bulan
46(23%)
2(10%)
44(24.4%)
68(34%)
6(30%)
62 (34.4%)
500 sei!J.tL
22 (11%)
2(10%)
20(11.1%)
Tidak ada data
64(32o/o)
10(50%)
54 (30.0%)
64(32%)
10(50%)
54 (30%)
<
200 sel/�L
200 - 499 sel/�L �
Penyakit komorbid (%) Infeksi saluran napas ·
98(49%) 63(31.5%)
13(65%)
85(47.2%)
5(25%)
58 (32.2%)
Ginjal kronik
1(0.5%)
0(0%)
1(0.6%)
Diabetes mellitus
3 (1.5%)
0(0%)
3(1.7%)
8(4%)
2 (8%)
6(3.5%)
TB Paru
Hati kronik
Komorbid lain
Lingkuogan tempat tinggal Komplek Perumahan Perumahan non-komplek Pemukiman tidak padat Pemukiman padat penduduk Lainnya
2(1%)
0 (0%)
2 (1.1%)
35 (17.5%)
4(20%)
31 (17.2%)
72(36%)
7(35%)
65 (36.1%)
75 (37.5%)
9(45%)
66 (36.7%)
15(7.5%)
0(0%)
15 (8.3%)
13 •
,
ldentifikasi kolonisasi S. pneumoniae di nasofaring dengan kultur Seperti sudah disebutkan di atas,
25 ( 12,%) pasien dari seluruh subjek penelitian
menunjukkan hasil kultur yang positif terhadap S.
pneumoniae.
Kultur terhadap S.
dilakukan pada medium agar yang diberi antibiotika gentamisin untuk
pneumonaie
menekan pertu mbuhan bakteri gram
negatif. Ada
beberapa hal yang dapat digunakan
sebagai dasar penentuan bahwa kuman yang tumbuh dalam medium blood agar tersebut adalah
S.
pneumoniae,
menandakan
adanya
Pertumbuhan S.
yaitu
hemolisis
pneumoniae
dengan akibat
terbentuknya S.
pada medium
daerah
pneumoniae
blood agar dan
alpha
setta
hemol itik
dengan
tes
yang
optochin.
hasil tes optochin dapat dilihat
pada Gambar I berikut. Sementara diameter hambatan pertumbuhan kuman pneumokok pada tes optochin dapat dilihat pada Tabel 3.
B
A ' .
•
' , . ..- •. ' ..
, -
, I
. ,
Gam bar 1. Pengam atan S. pneumoniae dengan mikroskop (A) dan hasil test opthocin (B).
Deteksi bakteri S. pneumoniae (pneumokokus) dengan teknik PCR Setelah teridentitikasi sampel
swab
nasofaring yang positif tumbuh S.
pneumoniae
pada kultur, dilakukan pemeriksaan dengan PCR terhadap gen-gen yang spesifik terhadap S.
pneumoniae
yaitu
pneumococcal surface adhesion
seluruh sampel
swab
nasofaring yang tumbuh S.
(psaA) and autolysin (LytA). Dari
pneumoniae
pada medium kultur blood
agar seluruhnya positif pada deteksi gen LytA sementara ada 2 sampel yang negatif terhadap gen psaA. Contoh visualisasi hasil PCR untuk deteksi gen psaA dan LytA dapat dilihat pada Gambar
2 berikut.
14
t
Gambar 2. Visualisasi hasil PCR untuk deteksi gen psaA dengan 838 basepair (A) dan gen LytA dengan I 0 I basepair (B)
ldentifikasi serotipe S. pneumoniae dengan mutipleks PCR
Langkah selanjutnya setelah
identifikasi S.
pneumoniae adalah menentukan
serotipenya. Penentuan serotipe S. pneumoniae ini dilakukan dengan menggunakan sekuensial multipleks PCR.Pemeriksaan ini dilakukan dengan mereaksikan sampel DNA yang sudah positif terhadap S. pneumoniae secara bertahap sebanyak 7 reaksi. Hasil dari pemeriksaan terhadap 7 reaksi sekuensial ini menunjukkan sebelas sampel dari isolat pneumokokus berhasil diidentifikasi yang terdiri dari serotipe 6A/B, l 5 B/C, l 9A, 1 9F, 34, l i A, dan 3 (Gambar 3 dan Tabel 2). Contoh visualisasi hasil multipleks PCR pada reaksi I sampai 4 terhadap sampel penelitian dapat dilihat pada Gambar 3a dan multipleks PCR pada reaksi 5 sampai 7 terhadap sampel penelitian dapat dilihat pada Gambar 3b. Sementara deskripsi hasil identifikasi serotipe pada sampel swab nasofaring yang positif terhadap S. pneumoniae dapat dilihat pada Tabel 2.
Gambar 3a. Visualisasi hasil pemeriksaan multipleks PCR reaksi I (A), PCR reaksi 2 (B), PCR reaksi 3 (C) dan PCR reaksi 4(0) pada sampel penelitian. Lajur I adalah DNA marker; kemudian diikuti dengan dalah sampel penelitian dan empat lajur terakhir adalah positive kontrol. Gene cpsA ( 1 6 1 bp) dimasukan sebagai kontrol internal
15 •
Visualisasi hasil pemeriksaan multipleks PCR reaksi 5 (A), PCR reaksi 6 (B), dan PCR reaksi 7 pada sampel penelitian. Lajur I adalah DNA marker; kemudian diikuti dengan dalah sampel penelitian dan empat lajur terakhir adalah positive kontrol. Gene cpsA ( 1 6 1 bp) dimasukan sebagai kontrol internal
Gambar 3b.
Tabel 3. Hasil pemeriksaan terhadap uji optochin, deteksi gen LytA dan psaA, serta identifikasi serotipe pada sampel penelitian dengan kultur S. pneumoniae yang positif Optochin (mm)
LytA
RJD 0 1
1 6.75
+
NT*
RID 24
17
+
I lA
R I D 26
22
+
+
3
RID 43
20.5
+
+
NT
RID 48
17
+
+
1 58/C
RID 49
1 5.5
+
+
6AIB
RID 57
1 8.75
+
+
NT
RID 67
17
+
+
NT
RID 80
15. 5
+
+
NT
RID 86
16.25
+
+
6A/8
RID 94
16.75
+
+
l9A
RID 97
13.5
+
+
23F
RID 102
15.5
+
+
NT
RID 106
15.75
+
+
34
RID 1 08
18
+
+
NT
RID 120
1 7.5
+
+
1 5B/C
RID 124
14
+
+
NT
RID 1 3 1
16
+
+
1 9F
RID 179
18
+
+
NT
RJD 204
16
+
+
6A/B
*NT
=
non-typeable
16 •
psaA
Serotipe
Kode Sampel
Resistensi S. pneumoniae terhadap antibiotika Sebagai tambahan terhadap hasil yang sudah didapat pada penelitian ini berupa identifikasi S. pneumoniae serta serotipenya dari swab nasofaring pasien HIV dewasa di RSCM, dilakukan pula uji resistensi S. pneumoniae terhadap beberapa antibiotika. Hasil uji resistensi menaunjukkan bahwa S. pneumoniae yang tumbuh seluruhnya masih sensitif terhadap
antibiotika
intermediat
terhadap
amoksisilin, penisilin
kloramfenikol (22.2%).
ciprofloksasin,
(5.5%),
dan
cefiksim
cefotaksim.
(11%),
Sebagian
ampisilin
(5.5%),
kecil dan
Beberapa antibiotika yang didapatkan resistenterhadap S.
pneumoniae adalah cefiksim (11.1%), klindamisin (16.7%), eritromisin (22.2%), dan trimetoprim/sulfametoksazol (38.9%). Hasil uji resistensi antibiotik pada sampel penelitian yang positiftumbuh S. pneumoniae pada kultur dapat dilihat pada Tabel 4 berikut. Tabel 4. Hasil uji resistensi terhadap berbagai jenis antibiotika pada sampel penelitian
dengan kultur positifterhadap S. pneumoniae Test Resistensi Antibiotik Kode Sampel -----AMP AML C CFM CPR CTX DA E P SXT
RID 24
S
S
S
S
S
S
R**
R**
S
R**
RID 26
S
s
s
s
s
s
s
s
s
s
43
S
s
s
s
s
s
s
s
s
s
RID 48
S
s
s
s
s
s
s
s
s
R**
RID 49
S
s
s
s
s
s
s
s
s
s
57
S
S
S
S
S
S
S
R**
S
s
RID 67
S
s
s
s
s
s
s
s
s
s
RID 86
S
S
I*
S
S
S
S
S
S
s
94
S
s
�
s
s
s
s
s
s
s
RID 97
S
s
�
s
s
s
s
s
s
R**
RID 102
S
s
s
s
s
s
s
s
s
s
RID 106
S
s
s
s
s
s
s
s
s
s
RID 108
S
s
s
s
s
s
s
s
s
R**
RID 120
S
s
s
s
s
s
s
s
s
s
124
S
S
I*
R**
S
S
R**
R**
S
R**
RID 131
l*
S
S
R**
S
S
R**
R**
RID 179
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
RID 204
s
s
s
s
s
s
s
s
s
R**
RID
RID
RID
RID
R**
Keterangan: S=sensitif; I*=intermediat; R**=resisten; AMP-ampisilin; AML-amoksisilin; C=kloramfenikol; CFM=cefiksim; CPR=ciprofloksasin; CTX=cefotaksim; DA=klindamisin; E=eritromisin; P=penisilin; STX=trimetoprim/sulfametoksazol
17 •
,
PEMBAHASAN
Invasive pneumococcal disease merupakan penyebab penting morbiditas dan mortalitas pada pasien
HIV
dewasa. Oleh karena infeksi yang invasif diawali oleh adanya
kolonisasi di nasofaring, informasi mengenai serotipe yang didapatkan pada populasi HIV di Indonesia menjadi sangat penting. Penelitian kami mendapatkan prevalensi kolonisasi S. pneumoniae di nasofaring pada penderita HIV sebesar 1 0 %. Sep�jang yang kami ketahui, penelitian ini merupakan penelitian pertama yang memberikan data mengenai kolonisasi S.pneumoniae pada pasien HIV di Indonesia. Penelitian serupa yang pemah dilak:ukan di Indonesia adalah penelitian yang dilakukan oleh Soewignjo dkk mengenai prevalensi kolonisasi pada anak-anak di Lombok sebesar 48%,(26) serta penelitian yang diiakukan oleh Safari dkk (33) mengenai prevalensi kolonisasi pada usia lanjut di RSCM sebesar 2.7%. Penelitian lain yang dilakukan di luar negeri adalah studi yang dilakukan oleh Yochay dkk yang rnendapatkan prevalensi sebesar 4% pada orang dewasa dan 53% pada anak-anak di komunitas.(34). Penelitian lain adalah studi yang dilakukan oleh Blossom dkk di Uganda yang mendapatkan prevalensi kolonisasi sebesar 18% pada pasien HIV dewasa (35), dan suatu studi longitudinal di USA yang mendapatkan angka kejadian kolonisasi sebesar 12,6-22,2 %. (36) Tingginya prevalensi kolonisasi pada studi kami hila dibandingkan dengan populasi di komunitas menunjukkan bahwa pasien-pasien HIV merupakan kelompok yang rentan terhadap infeksi oleh pneumokok.(6) Walaupun angka prevalensi ini lebih rendah bila dibandingkan prevalensi pada anak-anak dan populasi HIV di luar negeri, namun jauh lebih tinggi bila dibandingkan populasi dewasa muda dan usia lanjut tanpa infeksi HIV. (32,34) Karena risiko ini, imunisasi dengan polisakarida pneurnokokus merupakan salah satu langkah profilaksis umum direkomendasikan untuk pasien dengan infeksi HIV. Rekomendasi ini terutama diberikan kepada kelompok yang berisiko tinggi mengalami infeksi pneumonia pneumokokus. Faktor risiko infeksi yang telah diketahui dari literatur antara Jain penggunaan jarum suntik dan transfusi darah sebagai rute transmisi HIV, etnis kulit hitam, riwayat penyakit oportunistik sebelumnya, jumlah sel CD4+ 200-499 sel /j.tL atau or <200 sel/j.tL, dan alkoholisme (5). Walaupun demikian, perlu penelitian lebih lanjut untuk mengetahui apakah faktor-faktor infeksi tersebut sama untuk populasi pasien HIV di Indonesia.
18 •
t
Penelitian kami mendapatkan tidak ada perbedaan rerata dan kategori usia antara pasien dengan S. pneumoniae positif dan negatif. Hal ini sesuai dengan hasil yang diperoleh dari studi oleh Yochay dkk pada orang usia dewasa di komunitas, yang mendapatkan bahwa usia tidak berhubungan dengan tingkat kolonisasi. Penelitian kami juga mendapatkan bahwa tidak ada perbedaan persentase jenis kelamin, maupun lingkungan tempat tinggal antara pasien dengan S'. pneumoniae positif dan negatif. Walaupun demikian kami mendapatkan persentase yang S.pneumoniae positif yang lebih tinggi pacta pemukiman padat penduduk. Mcngingat moda transmisi infeksi S.pneumoniae banyak terjadi melalui anggota keluarga yang hidup dalam lingkungan terdekat, maka rekomendasi pemberian vaksin juga dapat dipertimbangkan pada pasien HIV yang tinggal di lingkungan padat penduduk. Hasil sementara dari penelitian ini menunjukkan bahwa Serotipe S. pneumoniae yang telah di idcntifikasi dari pasien dengan kolonisasi positif adalah serotipe 3, 6A/B, l l A, 1 5 B/C, 34, 19A, 19F. 23F. Sebagian besar serotipe yang berhasil diidentifikasi merupakan serotipe-serotipe yang scring menyebabkan pneumonia atau penyakit pneumokokal invasif (IPD), dan tercakup dalam vaksin pneumokokal yang beredar saat ini.(37) Sebagai tambahan terhadap basil yang sudah didapat pada penelitian ini berupa identifikasi S. pneumoniae serta serotipenya dari swab nasofating pasien I-ll Y dewasa di RSCM, dilakukan pula uji resistensi S. pneumoniae terhadap beberapa antibiotika. Hasil uji resistensi menunjukkan bahwa S. pneumoniae yang tumbuh seluruhnya masih sensitif terhadap
antibiotika
intermediat
terhadap
kloramfenikol pneumoniae
amoksisilin,
(22.2%).
penisilin
ciprofloksasin,
(5.5%),
cefiksim
dan
cefotaksim.
( 1 1 %).
Sebagian kecil
ampisilin
(5.5%),
dan
Bcberapa antibiotika yang didapatkan resistenterhadap S.
adalah cefiksim (1 1 . 1%), klindamisin (1 6.7%), eritromisin (22.2%), dan
trimetoprim/sulfametoksazol (38.9%). Data ini berbeda dengan studi yang dilakukan oleh Blossom dkk di Uganda yang menunjukkan tingkat resistcnsi yang tinggi terhadap antibiotika, terutarna golongan trimetoprim/sulfametoksazol dan penicilin. Studi lain yang dilakukan di USA menunjukkan resistensi terhadap trimetoprim/sulfametoksazol mencapai 30%, dan di Afrika mencapai 50-64 %.
Walaupun studi kami tidak bertujuan untuk
mengevaluasi faktor risiko resistensi, namun pada subyek penelitian kami didapatkan penggunaan antibiotika dalan1 3 bulan terakhir yang lebih rendah dibandingkan pasien HIV di luar negeri (40,5 % vs 75%). Data in.i menunjukkan bahwa serotipe S.pnemnoniae di
•
19
t
Indonesia sampai saat ini masih sensitif terhadap antibiotika lini pertama, sehingga rekomendasi pembcrian tcrapi antibiotik empiris terhadap pasien HJV yang terinfcksi S.pneumoniae dapat bermanfaat. Penelitian ini di harapkan dapat memberi kan data awal mengenai gambaran besaran masalah yang dihadapi oleh pasien HIV d i Indonesia. Saat ini data tentang penyebaran serotipe dari bakteri Streptococcus pneumoniae, pola resistensi antibiotik dan pengaruh dari vaksinasi dcngan vaksin pneumokokus masih sangat terbatas di Indonesia terutama pada kclompok populasi risiko tinggi yajtu kondisi immunocompromised seperti penderita r U V. Untuk itu, penelitian awal ini akan sangat berguna untuk membantu diagnostik dan pcncegahan
penyakit
pneumonia
yang
discbabkan
oleh
Streptococcus pneumoniae,
pengurangan risiko infeksi oportunistik dan pengembangan vaksin pneumokokus yang spesifik untuk populasi risiko tinggilimmunocompromised scperti pada pasien HIV. Selain itu basil dari penelitian ini dapat dijadikan dasar dan pembanding dari upaya identifikasi serotipe S. pneumoniae pada kclompok populasi lain. Adapun keterbatasan pada penclitian ini, subyck penelitian hanya direkrut dari satu tempat di UPT HIV RSCM, sehingga generalisasi hasil penelitian ini perlu memperhatikan kcsamaan karakteri stik klinis dan demografis dengan di tempat Jain.
•
20
KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan �
Prevalensi kolonisasi
S.
pneumoniae di nasofaring pada pasien HIV dewasa di
RSCM sebesar I 0% �
Serotipe
S.
pneumoniae yang telah diidentifikasi dari pasien dengan ko Ionisasi
positif adalah serotipe 3, 6AIB, l lA, 1 9A, 19F, 23F, dan sisanya sebagian besar merupakan non-typable. �
Sebagian besar isolat pada penelitian ini sensitifterhadap antibiotika lini pertama.
Saran �
Diperlukan penelitian lanjutan berupa pengukuran antibodi alami terhadap polisakarida dari Streptococcus pneumoniae pada populasi orang dewasa dengan infeksi HIV
�
Diperlukan pengembangan vaksin pneumokokal yang bisa mencakup serotipe yang ada pada pasien HIV dewasa di Indonesia.
UCAPAN TERIMA KASIH
Tim peneliti mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr Ucha dan dr Fiona yang telah
telah
membantu pengumpulan sampel penelitian,
membantu melakukan analisis laboratorium.
serta
Tiara Putri Ssi yang
Penelitian ini didukung oleh
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI RSCM, Center for Clinical Epidemiology and Evidence Based Medicine FKUI RSCM, Unit Pelayanan Terpadu
HIV RSCM, serta
lembaga Eijkman. Pendanaan penelitian ini didukung oleh Risbiniptekdok Departemen Kesehatan Rl.
....
DAFTAR KEPUSTAKAAN
1 . Feldman C, Glatthaar M, Morar R, Mahomed AG, Kaka S, Cassel M, Klugman KP. Bacteremic pneumococcal pneumonia in HIV -seropositive and HIV-seronegative adults. Chest. 1999; 1 1 6(1 ): I 07-14.
2. World
Health
Organization.
Pneumococcal
conjugate
vaccine
for
childhood
immunization--WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec. 2007;82(1 2):93-104.
3. van der Poll T, Opal SM. Pathogenesis, treatment, and prevention of pneumococcal pneumonia. Lancet. 2009;374(9700): 1543-56. 4. Janoff EN, Breiman RF, Daley CL, Hopewell PC. Pneumococcal disease during HIV infection. Epidemiologic, clinical, and immunologic perspectives. Ann Intern Med.
1992;1 1 7(4):314-24. 5. Dworkin MS, Ward JW, Hanson DL, Jones JL, Kaplan JE. Pneumococcal disease among human immunodeficiency virus-infected persons: incidence, risk factors, and impact of vaccination. Clin Infect Djs. 2001 ;32(5):794-800.
6. Jordano Q, Falco V, Almirante B, Planes AM, del Valle
0, Ribera E, et.al. Invasive
pneumococcal disease in patients infected with HIV: still a threat in the era of highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis. 2004;38(1 1): 1623-8.
7. Kadioglu A, Weiser JN, Paton JC, Andrew PW. The role of Streptococcus pneumoniae virulence factors in host respiratory colonization and disease. Nat Rev Microbial.
2008;6(4):288-30 1 . 8 . Weiser JN, Austrian R , Sreenivasan PK, Masure HR. Phase variation in pneumococcal opacity: relationship between colonial morphology and nasopharyngeal colonization. Infect Immun. 1 994;62(6):2582-9.
9. Serrano
I, Melo-Cristino J, Ramirez M. Heterogeneity of pneumococcal phase variants
in invasive human infections. BMC Microbial. 2006;6:67.
10. AlonsoDeVelasco E, Verheul
AF, Verhoef J, Snippe H. Streptococcus pneumoniae:
virulence factors, pathogenesis, and vaccines. Microbial Rev. 1995;59(4):591 -603.
1 1 . Kamerling
JP. Pneumococcal polysaccharides: A chemical view. In: Tomasz A, editor.
Streptococcus pneumoniae, molecular biology & mechanisms of disease. New York: Mary Ann Liebert; 1 999. p. 8 1 -1 14.
12. Breukels MA, Rijkers GT, Voorhorst-Ogink MM, Zegers BJ, Sanders LA. Pneumococcal conjugate vaccine primes for polysaccharide-inducible lgG2 antibody response in children with recurrent otitis media acuta. J Infect Dis. 1999;179(5): 1 1 526. 13. Prymula R, Peeters P, Chrobok V, Kriz P, Novakova E, Kaliskova
E,
et.al.
Pneumococcal capsular polysaccharides conjugated to protein D for prevention of acute otitis media caused by both Streptococcus pneumoniae and non-typable Haemophilus
influenzae:
a randomised
double-blind
efficacy
study.
Lancet.
2006;367(9512):740-8. 14. Barocchi MA, Censini S, Rappuoli R. Vaccines in the era of genomics: the pneumococcal challenge. Vaccine. 2007;25(16):2963-73. 1 5. Singleton RJ, Hennessy TW, Bulkow LR, Hammitt LL, Zulz T, Hurlburt DA, et.al. Invasive pneumococcal disease caused by nonvaccine serotypes among alaska native children with high levels of 7-valent pneumococcal conjugate vaccine coverage. JAMA. 2007 ;297(16): 1 784-92. 1 6. Douglas RM, Paton JC, Duncan SJ, Hansman DJ. Antibody response to pneumococcal vaccination in children younger than five years of age. J Infect Dis. 1983;148(1): 1 3 1 -7. 17. Ortqvist A, Hedlund J, Burman LA, Elbel E, HOfer M, Leinonen M, et.al. Randomised trial of 23-valent pneumococcal capsular polysaccharide vaccine in prevention of pneumonia in middle-aged and elderly people. Swedish Pneumococcal Vaccination Study Group. Lancet. 1 998;35 1 (91 00):399-403. 18. Teshale EH, Hanson D, Flannery B, Phares C, Wolfe M, Schuchat A, et.al. Effectiveness of 23-valent polysaccharide pneumococcal va.:.cine on pneumonia in HIV-infected adults in the United States, 1998--2003. Vaccine. 2008;26(46):5830-4. 19. Whitney CG, Farley MM, Hadler J, Harrison LH, Bennett NM, Lynfield R, et.al. Decline in invasive pneumococcal disease after the introduction of protein polysaccharide conjugate vaccine. N Eng! J Med. 2003;348( 1 8): 1 737-46. 20. Catterall, J. R. Streptococcus pneumoniae. Thorax. 1999;54(1 0):929-37. 2 1 . Jourdain, S., P. A. Dreze, J. Vandeven, J. Verhaegen, L. V. Melderen,
&
P. R.
Smeesters. Sequential multiplex PCR assay for determining capsular serotypes of colonizing S. pneumoniae. BMC Infect Dis. 201 1 ; 1 1 : 1 00.
24 •
22. Kilian, M. 2007. Streptococcus & Enterococcus. In Greer-wood, D., R. Slack, J . Peutherer, & M. Barer (Eds). Medical microbiology. 17th ed. Elsevier Limited, Leicester: xiv
+
738 him.
23. Camilli R, Bonnal RJ, Del Grosso M, Iacono M, Corti G, Rizzi E, et.al. Complete genome sequence of a serotype l l A, ST62 Streptococcus pneumoniae invasive isolate. BMC Microbiol. 201 1;1 1:25. 24. Ogunniyi AD, LeMessurier KS, Graham RM, Watt JM, Briles DE, Stroeher UH, et.al. Contributions of pneumolysin, pneumococcal surface protein A (PspA), and PspC to pathogenicity of Streptococcus pneumoniae D39 in a mouse model. Infect Immun. 2007;75(4):1843-51. 25. Bogaert D, De Groot R, Hermans PW. Streptococcus pneumoniae colonisation: the key to pneumococcal disease. Lancet Infect Dis. 2004;4(3):144-54. 26. Soewignjo S, Gessner BD, Sutanto A, Steinhoff M, Prijamo M, Nelson C, et.al. Streptococcus pneumoniae nasopharyngeal carriage prevalence, serotype distribution, and resistance patterns among children on Lombok Island, Indonesia. Clin Infect Dis. 200 I ;32(7): 1039-43. 27. Center for Disease Control and Prevention. 2012. Use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine for adults with immunocompromising conditions: Recommendations of the advisory committee on immunization
practices
(ACIP).
12
Oktober:
4
hlm.
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml!mm6140a4.htm, 28. Lynch JP 3rd, Zhanel GG. Streptococcus pneumoniae: epidemiology and risk factors, evolution of antimicrobial resistance, and impact of vaccines. Curr Opin Pulm Med. 20 I 0;16(3):217-25. 29. Pai R, Gertz RE, Beall B. Sequential multiplex PCR approach for determining capsular serotypes of Streptococcus pneumoniae isolates. J Clin Microbiol. 2006;44(1): 124-31 . 30. Morrison KE, Lake D, Crook J, Carlone GM, Ades E, Facklam R, et.al. Confirmation of psaA in all 90 serotypes of Streptococcus pneumoniae by PCR and potential of this assay for identification and diagnosis. J Clin Microbic!. 2000;38(1):434-7. 31. McAvin JC, Reilly PA, Rouda bush RM, Barnes WJ, Salmen A, Jackson GW, et.al. Sensitive and specific method for rapid identification of Streptococcus pneumoniae using real-time fluorescence PCR. J Clin Microbiol. 2001;39(1 0):3446-51.
25 •
32. Saha SK, Darmstadt GL, Baqui AH, Hossain B, Islam M, Foster D, et.al. Identification of serotype in culture negative pneumococcal meningitis using sequential multiplex PCR: implication for surveillance and vaccine design. PLoS One. 2008;3(10):e3576. 33. Safari D, Mudaliana S, Harimurti K, Khoeri MM , Waslia L, Subekti D. Nasopharyngeal colonization of Streptococcus pneumoniae in elderly people, in Jakarta, Indonesia: A pilot study. Lembaga Biologi Molekular Eijkman dan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI-RSCM; 201 1 (Unpublished report). 34. Regev-Yochay G, Raz M, Dagan R, Porat N, Shainberg B, Pineo E, et.al. Nasopharyngeal carriage of Streptococcus pneumoniae by adults and children in community and family settings. 2004;38(5):632-9. 35. Blossom BD, Kaye GN, Mutyoba JN, Mukasa JB, Bakka H, Rwambuya S, et al. Oropharyngeal colonization by Streptococcus pneumoniae among HlV -infected adults in Uganda: assesing prevalence and antimicrobial susceptibility. Int J of Infect Dis 2006; 10:458-64. 36. Rodriguez-Barradas MC, Tharapel RA, Groover JE, Giron KP, Lacke CE, Houston ED, et al. Colonization by Streptococcus pneumoniae among HIV-infected adults: prevalence of antibiotic resistance, impact of immunization, and characterization by polymerase chain reaction with BOX primers of isolates from persistent S.pneumoniae carriers. J Infect Dis 1 997;1 75:590-7. 37. Rilckinger S, von Kries R, Siedler A, van der Linden M. Association of serotype of Streptococcus pneumoniae with risk of severe and fatal outcome. Pediatr Infect Dis J. 2009;28(2): 1 1 8-22.
26 ,
LAMPI RAN
UNIVE.RSITAS IN DONESIA FAKULTAS KEDOKTERAN
.fa.lal2 � Rl7• � 5,.hbr!a Pwt rw Box ms I.dida 1�)1)
Kampu$ Snktltba Tclp. 31 !1')()371. 3!9Jffi73, l9229il, 39273fil, �912A77, :m3236.. Fat H9�31.2. 3LS721!!1, ot·rnail : olfi(X.ff\.uu.c.Jd Nomor
:rfif.
rYJ 02.1'-.1\iETI.Kn.OU
KETERANGAN l OLOS KAJI E riK F..T IUCAL <'LEt\ RANCE J.;tlmite Etik l'enehhiln KC".Seh.ntan Fal-ult��> Kc-d1•k1crau U n i'\·ersna:. Indonesia dalarn upo.yn mchndungt hak ll$.lS.l dan keseJaln�ran.n !IUh�c-k peneliuan l..c�(l1eran. l.. tclah nl.Cngk.aJI
The Ethics CommiCCctc nf the Faculty ofMerlfcfrt�. Ultlversity of lndoneslo, with regards of the Protection of human r(qhts and weljnrc fn medical rgstu�rch, hos carefufly reviewed the research protocol entitled;
P'nlf'fili Utama Principal Investigator
Ngmglnsti(u�l
: Centc r for Clhtlcal Epidemiology a:nd Evidence Based Mcd.ci:ne
rKUJ/RSCM
Name of the lnstJtuuon
'� rr:,rvtt'll'l'flilJerillrJI UIU !Jll>lll! .tori UID�al ptttofll))l!a• ••,..,.,H� krlti'UJthu I �a ........_tAAt lib- � p�M 2 llo1nltla...... ..... pmd>ma lplbb
..
-b - llorrt.lmyt. i:deranpl lr.:lk!ll.a,ll tUI.�-::natdi !Wt• trlcUt. ill!a. tu,l ... �
.._.
..� b """&l•l
27 •
t
FORMULIR PENELITIAN Distribusi serotype Streptococcus pneumoniae pada pasien HIV di RSCM, Jakarta Center for Clinical Epidemiology and Evidence-Based Medicine FKUI-RSCM; Oepartemen llmu Penyakit Dalam RSCM I FKUI; Lembaga Biologi Molekuler Eijkman Jakarta
FORM-00:
IDENTITAS SUBYEK PENELITJAN
Nama Tanggal Kunjungan
No. RM:
Tanggal lahir
tahun,
Umur:
Jenis Kelamin : o J �
Alamat
Telepon I HP
Golongan darah:
. KARAKTERISTIKSOSIAL Pendidikan Terakhir
(yang ditamatkan)
Tempat tinggal saat ini Aktivitas
1.
Tidak sekolah
2.
so
SMP 4. SMA 5. Akademi I 1 . Rumah sendiri 2 . Rumah anaklmenantu 3. Rumah saudara 1 . lbu rumah tangga 2. Karyawan PNS 3. Karyawan swasta 4. Peke ·a sosial 3.
4. Rumah dinas 5. Rumah kontrakan 6. Panti I a asan 5. Pensiun PNS 6. Pensiun Swasta 7. Lain-lain: .....................
Gejala I Keluhan
6.
Sesak napas Batuk darah Nyeri dada (pleuritiklnon-pleuritik) Oemam
7. 8. 9.
Tidak mau makan Penurunan kesadaran Jatuh Lain-lain, sebutkan (boleh lebih dari 1):
28 •
t
Riwayat Penyakit
1.
Tanggal diagnosa HIV (dd/mm/yyyy): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
0 ya, 0 tidak
2. Sering mengalami infeksi saluran napas/paru:
Dikafakan mengalami infeksi saluran napas bila terdapat gejala-gejala batuk, pilek, sakit tenggoroklnyeri menelan, dengan atau tanpa demam Dikatakan mengalami infeksi paru bila terdapat gejala batuk produktif (berdahak), sesak napes, nyeri dada pleurftik, dengan atau tanpa demam. 3. Bila jawaban no 1 ya, seberapa sering te�adi: .
0 1 ta hun sekali
D 3 bulan sekali
0 6 bulan sekali
0 1 bulan sekali
0
4. Perawatan RS dalam
>1 kali dalam
1 bulan
3 bulan terakhir:
0 ya, 0 tidak
Jika ya, sebutkan waktunya dan atas indikasi apa:
....
.
. . . .....
.
....... .
. . . . ..
.
.
........
.
················································· ·················································· ·······
5. Penggunaan antibiotika dalam
3 bulan terakhir:
0 ya, 0 tidak
Jika Ya, sebutkan jenis/golongan antibiotika dan cara pemakaiannya (oral/parenteral, dosis, lama pemakaian, indikasi/alasan): .............. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.....................
.
..............................................
. . . ..
..
........
.
.........
.
..
...
...........
.
..
6. Penggunaan antiretroviral (ARV):
Sebutkan jenis, dosis, lama pemakaian: ... . . . .... . ... . ... .. . . .. . .. . . . . . . .. . .... . . . . . .. ..... . .. .. . . .. . . . . . . . .
......
.......
7.
.
..
......
.
.............
......................
.
..
.........
...................
............................
.
....
.
..
.
.
............
......
......
..........................
0 ya,
Penyakit komorbid/infeks\ oportunistik:
.
.
. . . . . .. . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . ..
0 tidak
salah satu atau lebih dari keadaan berikut (lingkari): a. PPOK, b. tuberkulosis paru, c. bronkiektasis, d. gagal jantung, e. penyakit hati kroniklsirosis hati, f. stroke, g. penyakit ginal j kronik, h. diabetes melitus
(lihat di statusldaftar masalah pasien)
8. Asupan makanan/ keadaan nutrisi:
a. Frekuensi dan jumlah asupan zat gizi: 0 cukup, 0 tidak cukup b. Penurunan nafsu makan: 0 ya, 0 tidak c. Penurunan berat badan bermakna dalam
3 bulan terakhir:
D ya, 0 tidak
d. Keluhan gangguan saluran cema (mual, muntah, nyeri perut, diare) dalam 3 bulan terakhir: 0 selalu ada (hampir setiap har\),
(>2 kali per minggu), 0 kadang-kadang (1 kali perminggu), 0 jarang (<1 kali perbulan), 0 sering
0 tidak pernah
Kebiasaan Merokok
1. Pasien merokok:
0 ya, 0 tidak
Jika YA, berapa batang per hari? . . . . . . . . . . . . . . . . . . bata ng per hari 2. Keluarga yang tinggal dalam satu rumah merokok:
0 ya, D tidak
Jika YA: Hubungan keluarga·. . . . . . . . . . . . . . . . ; berapa batang per hari? . . . . . . . batang per hari
Hubungan keluarga: . . . . . . . . . . . . . . . ; berapa batang per hari? ....... batang per hari Hubungan keluarqa: . . . . . . . . . . . . . . . ; berapa batanQ per hari? ....... bat a ngper hari
29 •
Riwayat Sosial /
3. Jumlah anggota keluarga I orang yang tinggal serumah: . . . . . . . . . . . . .orang Sebutkan hubungan dengan pasien, peke�aan, dan usia masing-masing:
Ekonomi I Lingkungan
4. Pekerjaan pasien sehari-hari: . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .
5.
.
Lingkungan rumah tinggal: D Real estate
0 Perumahan padat penduduk
0 Kompleks perumahan non-real estate
0 Lain-lain, sebutkan: . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .
0 Perumahan tidak padat penduduk
. 'IJ;i;t./18. :i- jit���(-·,;� ;" � !J•h�·�..\;�:t �;i;?.t:,.il\,f '{:::!r>1'\1_t·.i( J.'i-·,� fi(, i(!;i) iJ 1;1 .\ ;�·-· ·t
· B:1 P�MERIK$�N ,f:lSIS. · · i J ':t� ; i ""• '"'' ' '\��!.';; 1� ;\� ' !'" r. ';t · �;.·•·-.• ; \ \-�\;�;,"i 'd , ,' , �--1}·-', ·- �/ .I �t ·: �>'� �� ; r, ;;�·· _:.. �,1·J.,\ ,. ' '} 1• j n ·'· ' ·,+ '''-. .. � �·;,if •,{": ·r ·t\_ r l£'= - --,j•!AI "''IJ · ·, . f' .• , ; M '·1 �·� .; · *' -.� '! :·,. . · Tanda Vital Frekuensi napas: . . . . . . . .kali permenit 1
Status Gizi
Deskripisi Pemeriksaan Fisis lain
Tekanan darah:
Diukur dalam keadaan duduk
Frekuensi nadi
........kali permenit
Suhu:
. . . . . . . . . oc
'
,
I
...
•
.
....
'
,
,
. . . .mmHg .
Antropometri: TB: ...........em; BB: ..........kg;
Kepala Leher -
Tonsil dan faring Jantung Paru·paru Abdomen Ekstremitas Pemeriksaan neurologis Lain-lain . c:. �EMI:RJK$:AAN} C'A�O�tORJU�·DAN• Pl;Nl)N�.�N.t3 LAlN ·,),• LED Darah Tepi
·;� "':;;:;;;1�:
:>'�·�r-;:��·:,1: ;:}�r;,.p::t�t)¥/ii�·�}:� ·:·.•
·'
Leukosit
Hemoglobin
Hitung jenis leukosit
Hematokrit
Tromoosit
CD4 terkini dalam 3 bulan terakhir: Nilai CD4 Diukur pada tanggal
Kimia Darah
0
1�100010000o0oo0
: (dd/mmfyyyy)
........... ............................. ...................................
SGPT
SGOT
Elektrolit(Na/KICI)
Gula darah
30 •
0 o 0 0 0 o 0 0 o Oo o I 0 I 0 0 0 I 00 I 0 I I o o 0 0 0 0 0 0 0 0 I .0 I 0 0 0 0 o o 0 0 I 0 0 I 0 I 0 I 0 0 0 0 o o I I 0 0 0 0 0 I o0 I 0 0 0 0 I o I o I I
Kultur
(hanya yang berasal dari swab! darah)
Hasil pemeriksaan lain
(Sebutkan asal spesimen kultur, isolat kuman, dan hasil uji resistensinya)
(Sebutkan hasil-hasil pemeriksaan lain yang belum tercatat pada kolom-kolom di atas).
Kulturswab nasofaring
Serotipe S. pneumoniae
Antibodi terhadap S. Pneumoniae
31 •
