Langdurige intermitterende f ysiotherapie en oefentherapie bij mensen met f ibromyalgie voldoet niet aan de stand van de wetenschap en praktijk

Onderwerp:

Samenvatting:

Soort uitspraak: Datum:

Langdurige intermitterende f ysiotherapie en oefentherapie bij mensen met f ibromyalgie voldoet niet aan de stand va n de w etenschap en pra ktijk Het CVZ stelt zich op het standpunt dat langdurige intermitterende fysiotherapie en oefentherapie bij fibromy algie nog geen behandeling is die v oldoet aan het criterium stand v an de wetenschap en praktijk. De fy siotherapeutische of oefentherapeutische behandeling v an mensen met fibromyalgie behoort daarmee niet tot de te verzekeren z org v an de Zorgverzekeringswet. SpZ = standpunt Zvw 9 februari 2010

Onderstaand de v olledige uitspraak. Standpunt

Actualise ring chronische lijst: Standpunt effectiviteit fysiotherapie e n oef entherapie bij me nse n met f ibromyalgie

S amenvatting Het College voor zorgve rzekeringen heeft het Dutch Cochrane Centre onderzoek laten uitvoe ren naar de effectiviteit en veiligheid van fysiotherapie e n oefenthe rapie bij fibromyalgie. Op basis van de uitkomsten van dit onde rzoek stelt het CV Z zich op het st andpu nt dat langdurige intermitterende fysiotherapie en oefenthe rapie bij fibromyalgie nog geen behande ling is die voldoet aan het criterium st and van de wetenschap e n praktijk. De fysiothe rapeutische of oefentherapeutische behande ling van me nse n met fibromyalgie be hoort daarmee niet tot de te verzekeren zorg van de Zorgverzekeringswet.

Inleid ing Knelpunten

Het College voor zorgve rzekeringen (CV Z) heeft begin 2008 een inve ntarisatie laten make n van kne lpunten bij ge bru ik van de zogenaamde chronische lijst fysiothe rapie. 1

1

Het onderzoek result eerde in het rapport v an Regioplan Beleidso nderzoek d.d. februari 2008 ‘Chronis che lijst v oor fy siot herapie, aanp assing of alt ernat ief? Een Inv ent arisat ie v an knelpu nt en en oploss ingsricht ingen’. Aan het onderzoek namen deel: het Koninklij k Nederlands Genoot schap v oor Fy siot herapie (KNGF), de V ereniging v an Oefent herap eut en Cesar & M ensendieck (Vv OCM ), Zorgv erzekeraars Nederland (ZN), de Nederlands e Pat iënt en en Consu ment en Federat ie (NPCF), het Nederlands Huisart sen Genoot schap (NHG), het minist erie v an V olksgezond heid, W elzijn en

Uitspraken www.cvz.nl – 2010017465 (2010023564)

Deze lijst is in 1996 inge voe rd, is in 1998 en 1999 op een aantal punten aange past, en sindsdie n onge wijzigd ge ble ve n. Chronische lijst

De chronische lijst omvat de in het Besluit zorgve rzekering (Bzv) verme lde aandoe ningen die ee n ve rzekerde door de fysiotherapeut en oefentherapeut kan laten behande le n. Het gaat om aandoe ningen van het zenuwstelse l, aandoeninge n van het be we gingsapparaat, hart aandoe ningen en ‘ove rige’ aandoeninge n waarvoor langdurige e n intermitterende fysiotherapie e n oefenthe rapie is aange wezen.

Toe te voegen aandoeningen?

Uit de inve ntarisatie kwam als kne lpunt naar voren dat de aandoeninge n en niet de bepe rkinge n in het functionere n het uitgangspunt zijn. Ook kwam als knelpunt naar vore n dat bepaalde aandoe ningen, zoals fibromyalgie, artrose, osteoporose zonde r fractuur en hartfale n, niet op de lij st staan, terwijl daar we l be hoefte aan is.

Actu ali sering/ Lan ge termijntr aject

Naar aanle iding hie rvan heeft het CV Z besloten de chronische lij st te actualise re n. Het CV Z wil paralle l daaraan inve ntarisere n hoe op termijn ee n wijziging van de systematiek kan worden be werkstelligd en hoe beter re cht kan worde n ge daan aan de fysiotherapie of mogelijkhede n van fysiothe rapie, bij voorbee ld als onderdee l van een multidisciplinair programma. 2 Het CV Z beoordee lt in het kade r van de actualise ring van de chronische lij st of langdurige intermitterende fysiotherapeutische e n oefenthe rapeutische be hande lingen (meer dan nege n be hande lingen) voor de aandoe ningen, die op de lijst staan of erop zoude n moeten staan, voldoe n aan het criterium ‘ stand van de wetenschap en praktijk’. In dat verband heeft het CV Z het Dutch Cochrane Ce ntre (DCC) systematisch literatuuronde rzoek laten doen naar wetenschappe lijk be wij s voor de effectiviteit van de fysiotherapie of oefentherapie bij die aandoe ninge n. DCC heeft het eerste onde rzoek in dit kade r afgerond. Het betreft het onderzoek naar de effectiviteit van fysiotherapie en oefentherapie bij patiënten met fibromyalgie. Op basis van de onde rzoeksre sultaten heeft het CV Z een standpunt inge nomen. Hie rop wordt in dit rapport ingegaan.

Leeswijzer

Het rapport heeft de volge nde opbouw. Het CV Z gaat na de samenvatting en de inle iding ee rst nade r in op de actualise ring van de chronische lij st (hoofdstuk 2). Dan wordt nade re uitle g ge geven ove r fibromyalgie (hoofdstuk 3) en wordt de motive ring van de juridische en

Sport (VWS), een aant al zorgv erzekeraars, prakt iserend fy siot herapeut en en oef ent herapeut en Cesar en M ensendieck, pat iënt env ereniging en en medis ch sp ecialist en. 2 Het bet reft een t raject w aarin w ordt gekeken naar de mogelijkheid o m beperking en in het funct ioneren v ast t e st ellen, naar de behand eldoelen en naar de mogelijkheid o m een t ermijn t e st ellen aan de v ers chillende behandeldoelen en funct ionele beperking en. Op dit onderw erp ko mt het CV Z in een lat er st adiu m t erug.


2

medische be oorde ling ge ge ven ( hoofdstuk 4). V ervolge ns geeft het CV Z zijn standpunt over de vraag of fysiotherapie en oefenthe rapie bij fibromyalgie als te verzekere n zorg is aan te merke n (hoofdstuk 5) en wordt beschre ven wat daar de conse quentie s van zijn voor de basisve rzekering (hoofdstuk 6). In hoofdstuk 7 gaat het CV Z in op de inhoude lijke consultatie en in hoofdstuk 8 wordt de datum vermeld waarop het standpunt is inge nomen. Het literatuuroverzicht is in hoofdstuk 9 opge nomen e n zowe l de medische achte rgrondrapportage van het CV Z als de DCCrapport age zijn als bij lage n bijge voe gd. Actualisering c hro nische lijst Plegen te bieden en stand wetensch ap en prakti jk

Het Besluit zorgve rzekering (Bzv) stelt als e is dat fysiothe rapie en oefenthe rapie zorg omvatten zoals fysiotherapeuten en oefentherapeuten die plege n te bie den ter behandeling van de in de chronische lijst aangege ve n aandoe ningen. Het Bzv stelt ook als e is dat de inhoud e n omvang van de zorg voldoe n aan de stand van de wetenschap e n praktijk of, bij ontbre ken daarvan, aan de in het betrokken vakgebie d ge lde nde opvatting ove r verantwoorde en adequ ate zorg.

Ziekenfondsverzekering

De eisen die het Bzv stelt aan het te verwachten re sultaat van de be hande ling e n aan de stoornissen waarmee de te behande le n aandoe ning ge paard moet gaan, worden hie rme e ande rs omschreve n dan in de Regeling paramedische hulp ziekenfondsve rzekering die onde r de Zie kenfondswet (Zfw) gold. 3

Strekking Zvw

Terwijl de Zvw andere e isen stelt dan de Zfw, he bben de te verzekere n pre statie s fysiothe rapie e n oefenthe rapie dezelfde strekking be houden e n is de in 1996 ingevoe rde chronische lij st fysiothe rapie onge wijzigd ove rgenome n. Bij de actualise ring van de chronische lijst moet het CV Z beoorde len of fysiotherapie e n oefenthe rapie bij eve ntueel nieu w toe te voege n aandoeninge n voldoe n aan de eise n die de Zvw stelt. Beoordeelt het CV Z fysiothe rapie e n oefentherapie bij al op de lijst opge nomen aandoeninge n, dan gaat het om het voldoe n aan diezelfde e ise n.

DCC

Gelet hierop heeft het CV Z eind 2008 DCC gevraagd om door midde l van systematisch literatuuronde rzoek te zoeken naar wetenschappe lijk be wij s voor de effectiviteit van de langdurige intermitterende be hande ling van aandoe ningen die mogelijk

3

V olgens de Regeling paramed is che hulp ziekenfo ndsv erzekering (art . 4, lid 1) had de v erzekerd e slecht s aansp raak op fy siot herapie of oefent herap ie als v an de behandeling genezing, v erbet ering, v ermind ering v an pijn dan w el behoud v an een zo goed mogelijke lichamelijke t oest and v iel t e v erw acht en. De v erzekerd e die leed aan een v an de zgn. chro nis che aando ening en had slecht s aansp raak als de aandoening gepaard ging met st oornissen die leid en t ot ernst ige beperking en in element aire bew eging sv aardig heden, de persoo nlijke v erzorging of de mobilit eit (art . 4, lid 3).


3

op de chronische lijst moeten komen te staan of daar al op staan. DCC voe rt daartoe aan de hand van systematische revie ws van ge randomisee rd onde rzoek (randomized controlled trials, RCT’ s) studie s uit naar de effectiviteit van fysio- en oefenthe rapie bij patiënten met een van de spe cifieke aandoeninge n. Hierbij betrekt DCC ook nationale en internationale richtlij nen. Nieuwe aandoeningen?

De aandoe ningen die nu niet op de lij st zijn opgenome n en waarvan het CV Z de effectiviteit van fysiotherapie en oefentherapie laat/heeft laten onde rzoeke n zijn:  fibromyalgie,  artrose,  hartfale n,  cardiovasculair risicomanage ment 4,  intensie ve pre ope ratie ve re spiratoire fysiotherapie voor bypass- ope ratie.

Lijstaandoeningen

De eerste ‘lij st-aandoeninge n’ waarvan het CV Z de effectiviteit van fysiotherapie en oefentherapie laat/heeft laten onderzoeke n zijn:  reumatoïde artritis,  juvenie le idiopatische artritis,  spondylitis ankylopoëtica (m. Bechtere w),  re actie ve artritis,  artritis bij psoriasis,  artritis bij inflammatoir darmlij den,  myocard infarct (AM I),  status na coronary artery bypass- ope ratie (CABG),  status na pe rcutane transluminale coronaire angioplastiek (PTCA),  status na hartkle pope ratie,  status na ope ratief gecorrigee rde congenitale afwijkinge n.

Fibromyalgie

DCC heeft het eerste onde rzoek inmidde ls afge rond. Dit betreft het onde rzoek naar de effectiviteit van fysio- e n oefentherapie bij patiënten met fibromyalgie Het CV Z neemt op basis van de re sultaten van dat onderzoek in dit rapport een standpunt in ove r de effectiviteit en daarmee ove r de vraag of het voldoet aan de st and van de wetenschap en praktijk.

Chronische artri tis

Over het onderzoek naar de effectiviteit van fysio- e n oefentherapie bij patië nten met chronische artritis heeft DCC inmiddels ook ge rapporteerd. De studie betreft alle vormen van chronische artritis die voorkomen op de chronische lij st. Hieronder valle n reumatoïde artritis, juvenie le idiopatische artritis, spondylitis ankylopoëtica (m. Be chtere w), re actie ve artritis, artritis bij psoriasis (valt onde r chronische artritiden) en artritis bij inflammatoir darmlijde n (valt ook onde r

4

Bet reft bepaalde doelgro ep, geno emd in de Zorgst andaard.


4

chronische artritide n). Het CV Z neemt hierover binnenkort een standpunt in. Artrose

DCC is vervolgens ge start met het onderzoek naar de effectiviteit van fysio- e n oefenthe rapie bij patië nten met artrose en op basis van de rapport age daarover zal het CV Z ook ee n st andpu nt inneme n.

H artaandoeningen

V anwe ge tijdsdruk heeft het CV Z parallel aan de onde rzoeken door DCC het bure au Yolba S mit gevraagd om voor de volge nde nu niet op de lijst opge nomen hart aandoe ningen de effectiviteit van fysiothe rapie e n oefenthe rapie te onderzoeke n:  hartfale n,  cardiovasculair risicomanage ment,  intensie ve pre ope ratie ve fysiothe rapie. Ditzelfde bureau onde rzoekt van de volge nde cardiologische ‘lijst- aandoe ningen’ de effectiviteit van fysiothe rapie en oefentherapie:  myocard infarct (AM I),  status na coronary artery bypass ope ratie (CABG),  status na pe rcutane transluminale coronaire angioplastiek (P TCA),  status na hartkle pope ratie,  status na ope ratief gecorrigee rde congenitale afwijkingen,  hartfale n.

Fibromyalgie Chronisch pijnsyndroom

Fibromyalgie is ee n chronisch pijnsyndroom met klachten over alge mene spie rpijn, stijfhe id e n locale verhoogde pij ngevoe ligheid. 5 De pijn wordt beïnvloed door wee rsve rande ringen, e motione le of fysieke stress, ve rmoeidheid en slaapgebrek. 6 M ensen met fibromyalgie he bbe n mee stal ook ande re (aspe cifie ke) klachten als moe heid, slaapstoornissen e n stemmingsve randeringe n.

Di agnose

Het kan lang dure n voordat de diagnose wordt ge steld. V aak zijn dan al ve rschille nde specialisten ge raadpleegd. 7

Onbekende oorzaak

De oorzaak van fibromyalgie is tot nu toe onbeke nd e n bij aanvulle nd onde rzoek worde n gee n objectivee rbare afwijkingen gevonde n.

5

Zgn. t enderpoint s: bepaalde anat o mis che lo cat ies met v erhoogde pijng ev oelig heid. De pijnklacht en zijn v ooral periart icu lair gelo kaliseerd in spieren, ligament en, peesaanhecht ingen en bindw eefselst ruct uren. 7 De diagnos e fibro my algie w ordt meest al gest eld op basis v an de crit eria die de American Colleg e of Rheu mat ology in 1990 heeft gedefinieerd: gegeneraliseerd e pijn minst ens 3 maand en aanw ezig en pij n in minimaal 11 v an de 18 specif ieke t end erpoint s. 6


5

Er zijn overee nkomsten tussen fibromyalgie-symptome n en de symptomen van ande re aandoeninge n van onbe kende oorzaak, zoals het chronische ve rmoeidheidssyndroom. SOLK

V olgens de CBO-multidisciplinaire conce pt richtlijn ‘S omatoforme Klachten e n S toornisse n’8 wordt de klachtenproblematie k zoals bij fibromyalgie ge schaard onde r de functione le syndrome n. Bij lichame lijke klachten die lange r dan enke le weke n duren e n waarbij ade quaat me disch onderzoek geen somatische aandoening vindt die de klachten ve rklaart, wordt gesproke n van S omatisch Onvoldoe nde V erklaarde Lichamelijke Klachten (S OLK). Patiënten met meerdere S OLK/syndrome n blijken in verge lijking tot mensen met één S OLK gemidde ld mee r bepe rkt te zijn in hun dagelijks functione re n en langdu rige r klachten te houde n.

Prevalen tie

De pre vale ntie van fibromyalgie wordt geschat op 1-2% van de volwassen be volking. Fibromyalgie komt 6x vake r voor bij vrouwe n.

Geen speci fieke beh andeling

V oor de behande ling van fibromyalgie be staat geen spe cifieke behande ling. Uitleg, ge ruststelling en leefre ge ls blijke n belangrijk. Patië nten met fibromyalgie worde n vee lal be hande ld met pij nstilling, antide pre ssiva, fysiothe rapie, multidisciplinairegedragsthe rapeutische be hande lingen of revalidatie behandelinge n.

Beoordeling standpunt Zvw Wet- en regelgeving Wettelijk k ader

8

Het wettelijke kader waaraan het CV Z de fysiothe rapeutische en oefenthe rapeutische be handeling van fibromyalgie toetst, is de weten rege lgeving zoals vastgele gd in de Zvw e n aanverwante re ge linge n. 

Artikel 10 Zvw be paalt welke risico’ s ve rzekerd moeten worden in ee n zorgve rzekering. Artikel 10, onde r a Zvw be paalt dat het krachtens de zorgverzekering te ve rzekeren risico de be hoefte inhoudt aan onde r ande re ge neeskundige zorg.



Artikel 11, derde lid Zvw geeft aan dat bij algeme ne maatre ge l van be stuur de inhoud en omvang van de te verzekere n pre statie s nade r worde n ge re geld. Deze alge mene maatre ge l van be stuur vindt zijn uitwe rking in het Besluit zorgve rzekering (Bzv).

December 2008.


6

Fibromyalgie effectief?



Artikel 2.1, eerste lid Bzv re ge lt dat de zorg e n overige die nsten, bedoe ld in artike l 11, eerste lid, onde r a, van de Zvw de vormen van zorg of die nsten omvatten die naar inhou d en omvang zijn omschreve n in de artike le n 2.4 tot en met 2.15 van het Bzv.



Artikel 2.1, tweede lid Bzv rege lt dat de inhoud en omvang van de vorme n van zorg of diensten me de worden be paald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbre ken van zo’n maatst af, door hetgeen in het betrokken vakgebie d ge ldt als verantwoorde en adequ ate zorg en diensten.



Artikel 2.4, eerste lid, aanvang en onde r a, sub 2 van het Bzv omschrijft dat genee skundige zorg zorg omvat zoals huisartse n, medisch-spe cialisten (..) die plegen te bieden, alsmede paramedische zorg.



Artikel 2.6, eerste lid Bzv omschrijft dat parame dische zorg fysiotherapie e n oefenthe rapie (…) omvat.



Artikel 2.6, tweede lid Bzv omschrijft dat fysiotherapie en oefentherapie zorg omvat zoals fysiothe rapeuten en oefentherapeuten die plege n te bie den ter behandeling van de in bijlage 1 aange ge ven aandoeninge n, voor zove r de daarbij aangege ve n termijn niet is ove rschrede n. V erder be paalt dit artike llid dat deze zorg voor de verzekerde n van achttien jaar en oude r niet de eerste nege n be hande lingen omvat.



Artikel 2.6, derde lid Bzv omschrijft dat fysiotherapie en oefentherapie in ande re gevalle n dan het tweede lid voor verzekerde n jonge r dan achttien jaar tevens uit ten hoogste nege n be hande lingen van dezelfde aandoe ning per j aar be staat en dat dat bij ontoe re ikend result aat te verle nge n is met ten hoogste nege n behande lingen.



Bijlage 1 van het Bzv behore nde bij artike l 2.6, tweede lid (de chronische lijst) omvat de aandoe ningen e n, voor zover van toe passing, de maximering van de be handelingsduur.

Het CV Z toetst op basis van deze wettelijke bepalingen de effectiviteit van de fysiothe rapeutische en oefenthe rapeutische behande ling van me nse n met fibromyalgie.

Plegen te bieden Het CV Z stelt vast of aan het criterium ‘plege n te bie de n’ wordt voldaan aan de hand van het rapport ‘Betekenis e n beoorde ling criterium ple gen te biede n’ van


7

17 novembe r 2008.9 Aan vaard zorgar sen aal en op professioneel juiste wijze geleverd

Het CV Z gaat in dat verband na of het zorg betreft die de beroe psgroe pen van de in de re gelgeving genoemde zorgverle ners tot het aanvaarde arse naal van zorg reke nen e n of de zorg wordt gele ve rd op ee n wijze die deze beroe psgroe pen als professionee l juist be schou we n.

Richtlijn

Om dit te kunnen be pale n, is van be lang of er richtlij nen e n standaarde n, een visiedocume nt of opleidings- e n beroe pse ise n van de betreffende beroepsgroe p zijn.

Plegen te bieden

Hoewe l er geen richtlij n van het Koninklijk Nede rlands Genootschap voor F ysiothe rapie (KNGF) bestaat, kan uit de internationale richtlij nen worde n opge maakt dat het bij de behande ling van fibromyalgie fysiothe rapeutische zorg betreft die ook in Ne derland wordt geboden. D aarnaast blijkt niet uit de inhoude lijke raadpleging van het KNGF dat er sprake zou zijn van zorg die niet door Nede rlandse fysiotherapeuten plee gt te worde n ge bode n. Het CV Z is daarom van me ning dat het gaat om het arse naal van zorg dat Nederlandse fysiotherapeuten plege n te bie de n en die door de beroe psgroe p als professioneel juist wordt beschouwd.

Stand van de wetenschap en praktijk EBM-principes

Het CV Z volgt voor de be oordeling of een pre statie voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk de principes van E vidence Based M edicine (EBM ). Het CV Z beschrijft in zijn rapport ‘Beoorde ling st and van de wetenschap en praktijk’ van 5 nove mbe r 2007 op welke wijze wordt getoetst of zorg aan dit criterium voldoet.10

Ger andomiseerde studies van goede kwalitei t

V oor de be ant woording van de vraag of zorg conform de stand van de wetenschap en praktijk is, heeft het CV Z als uitgangspunt dat er ge randomisee rde studie s van goede kwaliteit vere ist zijn om een ondubbelzinnige positieve conclusie te kunne n trekke n over nieu we interventie s. Als deze studies er niet zijn, kán op basis van studie s met een lager nive au van be wij skracht een positieve beoorde ling volge n. In dat geval moet echter we l deu gde lijk be argume nteerd worde n waarom er gee n ge randomisee rde studie s zijn en ook niet vere ist kunne n worde n.

Overview door DCC Om de vraag te kunnen be ant woorde n of fysiothe rapie of oefentherapie bij fibromyalgie effectief is en daarmee zorg is conform de stand van de wetenschap en praktijk heeft het CV Z DCC een overvie w van systematische re vie ws laten uitvoe re n. DCC heeft het CV Z op basis van deze overvie w ge rapporteerd ove r de effectiviteit en ve ilighe id van fysio- en oefentherapie 9

Publicat ienu mmer 268: zie w ebsit e CVZ. Publicat ienu mmer 254: zie w ebsit e CVZ.

10


8

bij fibromyalgie in ve rge lijking tot ge bru ikelijke zorg of gee n behande ling. Medische ach ter grondrapportage CVZ

Het CV Z heeft op basis van de DCC- rapportage een me dische achtergrondrapport age ge schre ve n (bijlage 1). De kern daaruit is in dit duidingsrapport opgenome n. De medische achtergrondrapport age omvat een same nvatting van de DCCove rvie w. 11

Wat wordt onder fysio- en oefenther apie verstaan?

Onde r fysio- en oefenthe rapie wordt in dit kade r verstaan:  actieve oefentherapie ( mobilise rende oefeninge n, spie rve rste rkende oefeninge n, ae robe training, oefeninge n gericht op uithoudingsve rmogen, oefeninge n ge richt op coördinatie, balans, stabiliteit en oefeninge n ge richt op functione le vaardighe de n, ontspanningsoefeningen, individue le- of groe psthe rapie);  fysische therapie in enge re zin (elektrothe rapie, lase rthe rapie, ultrage luidbe hande ling, warmte/koude applicatie s);  massage;  gecombinee rde inte rve nties van bove nst aande interventie s of combinatie s met educatie.

Primaire en secund aire uitkomstm aten

Bij de inclusie van de systematische re vie ws is uitge gaan van verbetering in pijn ( alge meen e n tende rpoints) als primaire uitkomstmaat. De secundaire uitkomstmaten waarvan is uitgegaan, zijn: ve rbetering in fibromyalgie symptome n (stijfheid, vermoe idhe id, slaapstoornisse n, stemmingsstoornisse n), gemeten fysie k functionere n (uithou dingsvermogen, kracht, flexibiliteit), ervaren fysiek functioneren e n nade lige effecten (onveiligheid).

Methode

DCC heeft de systematische ove rvie w gemaakt volgens de in het Cochrane Handbook be schreve n methode. 12

Geselec teerde studies

DCC sele cteerde de revie ws die het meest re cent ware n, de hoogste kwaliteit hadden e n het meest ge schikt waren voor be ant woording van de uitgangsvraag. 13 Dit ware n er uiteindelijk acht. In zeven van de acht we rd de effectiviteit van oefenthe rapie onderzocht en in éé n de effectiviteit van hydrothe rapie. De effectiviteit van massage we rd in twe e re vie ws onde rzocht.

Geïncludeerde RCT’s

Het aant al geïncludee rde RCT’ s variee rde tussen de 2 en 34. Een groot aant al studie s was niet geschikt voor de overvie w vanwe ge de studie-opzet, patië nten, interve nties of vergelijkinge n, of omdat ze niet voldede n aan de inclusiecriteria. Er was een grote variëteit in de behande lduur van de

11

‘Phy siot herapy int erv ent io ns for fibro my algie An ov erv iew of sy st emat ic rev iew s’: bijlage 2. De uit gebreide acht ergro nd v an de search-st rat egie, de select iecrit eria, en resu lt at en is t e v inden in de bij de medis che acht ergro nd rapport age behorende bijlag e. 13 M eerdere rev iew s onderzo cht en namelijk dezelfd e co mbinat ie v an int erv ent ies en uit ko mst en. 12


9

Behandelduur en follow-up

interve nties (2,5 week - 6 maande n) en de follow-up van de uitkomsten (6 weken - 4 jaar).

Algemeen functioneren

Omdat de patië ntge rapporteerde fysieke functie s (mobiliteit, ADL) en kwaliteit van le ven e n algemee n welbe vinden e lkaar ove rlapten, zijn deze uitkomsten ge combineerd tot ‘algemee n functione ren’.

GRAD E

De kwaliteit van de ge vonden e vide nce in de systematische revie ws is daar waar moge lijk be oordeeld met de GRADEmethodiek. V oor gee n van de inte rve nties was de e vide nce van hoge kwaliteit.

Follow-up

De follow-up van de mee ste studies was kort en betrof meestal onderzoek dire ct na de interve ntie.14 De studies die same nge stelde inte rve nties onde rzochten, hadden het problee m dat de studiede signs niet de afzonderlijke effecten van de verschille nde interve nties e n hun potentië le interactie s konden vaststelle n.

Klinisch signi fic an te verbeteringen

De resultaten van de met a-analyse ware n moeilijk bijeen te bre ngen voor ee n evalu atie van klinisch significante verbeteringen doordat de revie ws de klinisch significante verbeteringen niet eenduidig definieerde n. 15

Bijwerkingen/ Veiligheid

Over bij we rkingen gaven de studie s gee n eenduidige informatie.

Richtlijnen

DCC zocht naar richtlij nen in de volge nde we bsites en database s: the US National Guideline Cle aringhouse, the German Guide line Cle aringhou se, S IGN, TRIP, het CBO en het KNGF.16 Dit leverde twee Amerikaanse, een Duitse e n een Nederlandse richtlij n op. 17

AGR EE

DCC evaluee rde de methodologische kwaliteit van de gevonde n richtlijnen met het AGREE-formulier op zeve n van de meest cruciale aspe cten. De belangrijkste evide nce base d aanbe velinge n stonde n in de Amerikaanse e n Duitse richtlij n. Deze waren in lij n met de conclusies in de systematische revie ws.

14

Een RCT const at eerde 24 w eken na de behandeling dat aanhoudend e v erbet eringen aanhielden. Een andere RCT v ond na 12 w eken geen v erschil in de t w ee groepen en de derd e RCT co nst at eerde dat na 4,5 jaar de v erbet ering en niet aanhield en. 15

In de rev iew v an Bush is bijv oorbeeld sprake v an een klinis ch sig nificant e v erbet ering als meer dan 30% v erbet ering aant oonbaar is bij de namet ing v ergeleken met de niet behandelde co nt rolegro ep t erw ijl dit in de Brosseau rev iew het gev al is bij een relat iev e v erbet ering v an meer dan 15% in v ergelijking met de cont rolegro ep. 16 Resp. www .guideline.gov , www .leit linien.de, w ww .sign.ac.uk, S cot land, w ww.t ripdat abase.co m, www .cbo.nl en w ww.kngf.nl. 17 American Pain S ociet y, Glenv iew (IL).2005, Univ ersit y of Texas, S chool of Nursing, Family Nurse Pract it ioner Program, Aust in (TX)2005), (S chilt enw olf 2008), Nederlandse V ereniging v oor reu mat ologie 2002.


10

Resultaten overview

Het CV Z stelt op basis van de result aten van DCC vast dat de meeste RCT’s allee n kortdu rende be hande ling onde rzochten en dat er ove r de lange termijneffecten of de effectiviteit van langdu rige intermitterende fysio- of oefentherapie we inig beke nd is. De re views hanteerden ve rschille nde definitie s van klinische re levantie en voor gee n enke le interventie was de kwaliteit van hoog nive au. De groe pe n ware n in het alge meen klein, de selectie ve uitval re latief groot en er we rd slecht of niet ge rapporteerd of de voorge schreve n training ook daadwe rke lijk we rd volgehoude n.

Aerobe tr aining

Alleen voor kortdurende actieve oefentherapie be staande uit ae robe training blijkt uit be wij s van matige kwaliteit op de korte termijn ee n positief en statistisch significant effect op de uitkomstmaten fysiek functione re n, algemee n functionere n en depre ssieve klachten. De effecten zijn niet statistisch significant op de uitkomstmaten pijn e n tende rpoints.

Kr achttr aining

V oor kortdure nde krachttraining zijn er volgens be wijs van lage tot zeer lage kwaliteit op de korte termijn positie ve statistisch significante effecten op de uitkomstmaten pijn, depre ssieve klachten e n algemee n functione ren.

Conclusie

Hoewe l het CV Z de be wijzen ove r het effect op de korte termijn van ae robe training en van kortdure nde krachttraining geschikt acht om mee te neme n in het lange re termijn-traject met betrekking tot de omschrij ving van de fysio- en oefentherapie in de Zvw, zijn de re sultaten van de ove rvie w niet van die n aard dat het CV Z er een positie ve conclusie over de effectiviteit van langdurige intermitterende fysiothe rapie en oefentherapie ( meer dan nege n be hande lingen) bij fibromyalgie aan kan ve rbinden. Het CV Z komt dan ook tot de conclu sie dat er onvoldoende be wij s is over de lange termij n effecten, over de effecten van de overige vormen van fysio- en oefentherapie dan ae robe training en krachttraining en de effecten op de ande re uitkomstmaten. Daarmee is er op dit moment onvoldoende be wij s voor de effectiviteit van langdu rige intermitterende fysiotherapeutische e n oefenthe rapeutische be hande ling bij de chronische aandoe ning fibromyalgie en daarmee voldoen dit soort be hande linge n bij fibromyalgie niet aan het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’.

Standpunt Geen stand weten sch ap en prakti jk

Het CV Z stelt zich op het st andpunt dat (nog) niet voldoende is aangetoond dat langdurige inte rmitterende fysiotherapeutische en oefentherapeutische behandelinge n effectief zijn bij fibromyalgie en dat langdu rige intermitterende fysiothe rapie


11

en oefenthe rapie bij fibromyalgie daarmee niet voldoe n aan het criterium stand van de wetenschap e n praktijk. Geen te verzekeren zorg

Omdat langdurige intermitterende fysiotherapie e n oefentherapie bij fibromyalgie op dit mome nt niet voldoe n aan het criterium stand van de wetenschap e n praktijk kan deze zorg niet worde n aangeme rkt als te verzekere n zorg in de zin van de Zvw en is het niet aange wezen om fibromyalgie op te neme n op de chronische lij st.

Positieve bevindingen

De bewijzen ove r het effect op de korte termijn van aerobe training op de uitkomstmaten fysiek functioneren, algemee n functione ren e n de pressieve klachten e n van kortdure nde krachttraining op de uitkomstmaten pijn, depre ssie ve klachten en algemee n functionere n nee mt het CV Z mee in zijn lange re termijn-traje ct.

Consequenties Geen b asi sverzekering

Omdat langdurige intermitterende fysio- en oefenthe rapie bij patiënten met fibromyalgie niet kan worde n aangeme rkt als te verzekere n zorg in de zin van de Zvw kunne n de behande lingskosten niet ten laste van de basisve rzekering worden ve rgoed.

Inhoudelijke consultatie Het CV Z heeft het KNGF en de V vOCM om inhou delijk comme ntaar bij de me dische achtergrondrapportage ge vraagd. Alleen het KNGF heeft hierop ge re agee rd. Het KNGF is van me ning dat de literatuurstudie corre ct is uitgevoe rd en dat de getrokke n conclusie s corre ct zijn ten aanzien van zowe l oefenthe rapie als fysiotherapie als monothe rapie. Er is we inig goe d onderzoek ve rricht naar de combinatie van oefentherapie en e ducatie/bege le iding bij zelfmanageme nt, terwij l die combinatie van interventie s wel in richtlijne n wordt aanbe volen op grond van be st practice e n in de praktijk ook we l wordt toege past. V ooral tijdelijk voor patiënten met een relatief mild klachtenpatroon lijkt deze het meest geschikt. Bij patiënten met een chronisch / ernstig klachtenbeeld is een multidisciplinaire aanpak noodzake lijk, waarbij fysiothe rapie een rol kan spe len.

Vaststelling standpunt De Raad van Be stuur heeft dit standpunt vastgesteld op 9 februari 2010.

Literatuuroverzicht 1.

Clinical manifestations and diagnosis of fibromyalgia in adu lts. In: Uptodate, juni 1, 2008. Geraadpleegd se ptember 2009. http://www.uptodate.com/online/content/topic. do?topicKey= p ainrheu/2921&selectedTitle=1~118&source=se arch_re sult.


12

2.

W olfe F, S mythe HA, Yunus M B, et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990 Feb;33(2):160-72.

3.

S omatoforme Klachten en S toornissen 2009. M ultidisciplinaire richtlijn. Conce ptversie de cembe r 2008. www.cbo. nl. Geraadplee gd septembe r 2009.

4.

M cNally,J.D., M atheson,D.A., & Bakowsky,V .S . (2006) The epidemiology of se lf-reporte d fibromyalgia in Canada. Chronic.Dis.Can. 27, 9-16.

5.

Richards,S . & Cleare,A. (2000) Treating fibromyalgia. Rheumatology.(Oxford) 39, 343-346.


13

Langdurige intermitterende f ysiotherapie en oefentherapie bij mensen met f ibromyalgie voldoet niet aan de stand van de wetenschap en praktijk

Recommend Documents