Taakopdracht deel A Landelijk toepasbaar, systeemonafhankelijk model voor ontwikkeling, validatie en implementatie van Clinical Rules
1. Ontwikkeling Inleiding Bij de medicamenteuze behandeling van een patiënt is het de taak van de zorgverleners, waaronder medisch specialisten, verpleegkundigen en ziekenhuisapothekers, om het hele proces rondom geneesmiddelen, van voorschrijven tot toediening te waarborgen op o.a. veiligheid en continuïteit. In 2008 hebben medisch specialisten en verpleegkundigen het veiligheidsprogramma ‘Voorkom schade, werk veilig’ gepresenteerd. Hiermee intensiveren zorgverleners hun inzet om patiëntveiligheid verder te verbeteren en schade te voorkomen. Het is de bedoeling om binnen 5 jaar het aantal mogelijk vermijdbare sterfgevallen en andere schades met 50% te verminderen. In het beleidsplan NVZA 2008-2011 is een van de speerpunten het zichtbaar actief zijn, als eerste voor (risico)patiënten. “De patiënt heeft recht op effectieve, veilige geneesmiddelen, in de juiste dosering, met zo min mogelijk bijwerkingen. De dosering van geneesmiddelen bij (risico)patiënten wordt zo nodig op basis van bloedspiegelbepalingen en specifieke patiëntgegevens begeleid en bijgestuurd”. Belangrijke voorwaarde voor het realiseren daarvan is een actieve betrokkenheid van de ziekenhuisapotheker bij de medicamenteuze behandeling van een patient. Onderzoek heeft uitgewezen dat de patiënt beter af is met een actieve rol van de ziekenhuisapotheker bij de inzet van medicatie bij een behandeling[1-5]. Medicatiebewaking Het voorschrijven van medicatie vraagt een zorgvuldige keuze van het geneesmiddel en de dosering in relatie tot de (patho)fysiologische toestand van de patiënt. Aangezien het voorschrijven van geneesmiddelen een risicovol proces is, worden er momenteel diverse (geautomatiseerde) systemen gebruikt om zowel de arts als de apotheker te waarschuwen voor mogelijke gevaren en fouten in dit proces. Deze waarschuwingen hebben momenteel vooral betrekking op interacties tussen twee verschillende geneesmiddelen en op doseringen. De gegenereerde waarschuwing wordt door arts en/of apotheker vervolgens geïnterpreteerd in de context van de individuele patiënt (leeftijd, labwaarden, (co-)morbiditeit, overige medicatie, etc), waarna al dan niet actie wordt ondernomen. Deze actie bestaat dan bijvoorbeeld uit het kiezen voor een ander geneesmiddel, dosisaanpassing en intensievere monitoring. De huidige geautomatiseerde systemen hebben hun beperkingen omdat: a) De waarschuwingen voor diverse relevante problemen niet worden gegenereerd (bijv. doseringscontrole op aangepaste dosering bij nierfunctiestoornis, het ontbreken van een laxans bij een opiaat). b) Er alleen meldingen worden gegeven op het moment van voorschrijven (en niet als in de loop van de tijd bijvoorbeeld de kaliumspiegel oploopt). c) De waarschuwingen die worden gegenereerd niet kunnen worden gedifferentieerd naar type patiënt en type voorschrijver of reeds bestaande monitoring/ die signalering overbodig maakt. De consequentie is dat: a) Deze bewaking momenteel handmatig moet plaatsvinden. b) Onnodig veel waarschuwingen gegenereerd worden die in de context van de individuele patiënt en voorschrijver weinig waarde hebben. Dit leidt tot de zogenaamde ‘alert fatigue’, waardoor ook de relevante waarschuwingen niet of minder adequaat worden afgehandeld. c) Er regelmatig extra overleg nodig is op momenten dat men niet in het primaire proces bezig is met de betreffende patiënt, waarna voorschriften al dan niet worden gewijzigd. Momenteel vormt dit zowel voor de medewerkers van de apotheek als voor de artsen een aanzienlijke belasting.
Pagina 1 van 12
Clinical rules Er is daarom behoefte aan een meer geavanceerde vorm van medicatiebewaking als instrument voor risicoreductie. Door het gebruik van zogenaamde clinical rules kan medicatiebewaking veel gerichter plaats vinden en wordt tegemoet gekomen aan de tekortkomingen van de huidige werkwijze. De ziekenhuisapotheker richt zich met deze clinical rules in de eerste plaats op de patiënten die dit het hardst nodig hebben (de risicopatiënt) en is zo zichtbaar actief. De ziekenhuisapotheker is met name geïnteresseerd in clinical rules die kunnen bijdragen aan het veilig toepassen van geneesmiddelen en het voorkomen van bijwerkingen of toxiciteit. In de literatuur is geen éénduidige definitie voorhanden van een clinical rule [6-9]. Elementen die in de verschillende definities terugkeren zijn de koppeling van patiëntspecifieke informatie aan kennis in de vorm van richtlijnen, literatuur enz., het verbeteren van de uitkomst van de behandeling, het koppelen van geneesmiddelgebruik en laboratoriumwaarden en het al dan niet gebruiken van een beslissingsondersteunend systeem (CDSS: Clinical Desicion Support System). De werkgroep hanteert de volgende definitie: ” Een clinical rule is een algoritme waarin patiëntkenmerken aan elkaar gekoppeld worden, met als doel patiëntspecifieke beoordelingen of adviezen te genereren en zo de patiëntveiligheid te bevorderen.” De ziekenhuisapotheker is met name gericht op de definiëring van clinical rules op basis van geneesmiddelgebruik, om zodoende de medicatieveiligheid te bevorderen. In dit document wordt, indien wordt gesproken over clinical rules, gedoeld op rules die betrekking hebben op geneesmiddelgebruik al dan niet gekoppeld aan extra patiëntkenmerken. Kortweg kunnen twee verschillende typen clinical rules worden onderscheiden: - Clinical rules op basis van gegevens die in het Ziekenhuis Apotheek Informatie Systeem (ZAIS) aanwezig zijn (geneesmiddelgebruik, eventueel in combinatie met patiëntkarakteristieken als leeftijd), zoals bijvoorbeeld het ontbreken van comedicatie. - Clinical rules op basis van gegevens uit het ZAIS gecombineeerd met data uit andere bronnen met patiëntspecifieke gegevens (koppeling van o.a. geneesmiddelgebruik, laboratoriumwaarden, diagnoses), bijvoorbeeld het optreden van hyperkaliëmie bij gebruik van kaliumsparende diuretica of dosiscontrole van een geneesmiddel in relatie tot de nierfunctie. Met clinical rules kunnen verschillende soorten meldingen worden gegenereerd, die kunnen ondersteunen in het nemen van beslissingen. Clinical rules kunnen de arts pro-actief ondersteunen tijdens het voorschrijven. Op die manier vindt al op het moment van voorschrijven controle plaats op relevante patiëntgegevens. Clinical rules kunnen ook retrospectief door de apotheker gebruikt worden om systematisch te zoeken naar risicopatiënten in zijn/haar patiënten populatie. Dit zal onder andere het geval zijn wanneer (nog) geen EVS geïmplementeerd is, maar ook voor meldingen die geen directe afhandeling behoeven, kan een dergelijke werkwijze overwogen worden. Om de processen efficiënt te laten verlopen, kan het nodig zijn om de arts andere clinical rules aan te bieden dan de apotheker. Software Handmatige koppeling van medicatiegegevens en patiëntkarakteristieken is buitengewoon arbeidsintensief en praktisch niet uitvoerbaar. Voor het combineren van data en genereren van rapportages kan gebruik gemaakt worden van algemene softwarepakketten als Access. Daarnaast zijn beslissingsondersteunende systemen (CDSS) op de markt, die ontwikkeld zijn om zorgverleners te ondersteunen bij het interpreteren van de veelheid van data en te helpen bij het nemen van beslissingen in de dagelijkse praktijk. Elke systeem kent zijn eigen voor- en nadelen. Vanwege de zeer uitgebreide mogelijkheden en de grote specificiteit van beslissingsondersteunende systemen, zullen deze op langere termijn het volgende generatie medicatiebewakingssysteem vormen. Voor de kortere termijn kunnen clinical rules echter ook goed gebruikt worden zonder CDSS. De werkgroep maakt in dit document kenbaar dat CDSS gebruikt kunnen worden als technisch instrument om de toepassing van clinical rules te vergemakkelijken, maar zal dit verder niet in detail uitwerken en doet geen uitspraak over de keuze voor een CDSS.
Pagina 2 van 12
In bijlage 4 staat van verschillende ziekenhuizen vermeld met welke ziekenhuisapotheek-, lab-, koppel- en rapportagesysteem ze werken. Vanwege de grote verscheidenheid aan systemen is het niet mogelijk om gedetailleerd informatie op te nemen over de wijze waarop deze systemen gekoppeld kunnen worden. Bij ziekenhuizen uit de tabel kan hierover navraag worden gedaan. Taakopdracht In verschillende ziekenhuizen vinden onderzoek en pilotimplementaties van clinical rules plaats. Tijdens de bestuurlijke tweedaagse 2008 van de NVZA was er een roep om deze initiatieven en de daarin ontwikkelde kennis te integreren tot een landelijk toepasbaar geheel. Het NVZA bestuur heeft daarop opdracht gegeven tot instelling van de werkgroep Clinical Rules, ingebed in de commissie Farmaceutische Patiëntenzorg. De geformuleerde taakopdracht is tweeledig: - De ontwikkeling van een landelijk toepasbaar, systeemonafhankelijk model voor ontwikkeling, validatie en implementatie van clinical rules - Coördinatie en ontwikkeling van een basisset clinical rules op basis van het door de NVZA ontwikkelde VMS De basisset clinical rules is vooralsnog gericht op het intramurale farmacotherapeutisch proces inclusief transmurale overdracht. De keuze hiervoor wordt beargumenteerd door onder andere het intramuraal beschikbaar zijn van (geïntegreerde) individuele patiëntdata (EPD), het aanwezig zijn van (hoog)risico-patiënten en de profilering van de NVZA op dit gebied. Samenstelling werkgroep Annemarie van der Aart, Martini Ziekenhuis Groningen, voorzitter (namens NVZA-bestuur) Robert ten Broeke, Catharina-ziekenhuis Eindhoven (namens commissie FPZ) Leonora Grandia, WINAp Hong Sang Lau, Vlietland Ziekenhuis Vlaardingen Matthijs van de Poll, Máxima Medisch Centrum Veldhoven Mirjam Rommers, LUMC Jeannette Zwart, UMCU
Pagina 3 van 12
2. Randvoorwaarden, identificatie en prioritering Bij de ontwikkeling van landelijk toepasbare clinical rules, is het van belang dat de methode die hiervoor wordt gebruikt, reproduceerbaar en transparant is. Daarbij moet aandacht besteedt worden aan de volgende elementen: 1. Randvoorwaarden 2. Identificatie en prioritering van de te ontwikkelen rules 3. Uitwerking en documentatie 4. Validatie 5. Implementatie en afhandeling De randvoorwaarden voor de ontwikkeling van clinical rules en de wijze waarop potentiële rules kunnen worden geïdentificeerd en geprioriteerd worden in dit hoofdstuk verder uitgewerkt. In hoofdstuk 3 is de praktische uitwerking en documentatie beschreven. In hoofdstuk 4 wordt de validatie toegelicht en in hoofdstuk 5 worden de implementatie en afhandeling uitgewerkt. Randvoorwaarden Een rule die in de praktijk goed uitvoerbaar en nuttig is, dient aan de volgende randvoorwaarden te voldoen: 1. De benodigde data zijn beschikbaar, bij voorkeur in gestructureerde objectieve elektronische vorm 2. De sensitiviteit is groot, de specificiteit bij voorkeur ook om alert fatigue te voorkomen 3. Het risico dat bewaakt wordt is klinisch relevant 4. Een zinvolle interventie is mogelijk Bronnen Voor het identificeren en uitwerken van clinical rules zijn vele bronnen voorhanden: - Lokale, nationale en internationale richtlijnen - Wetenschappelijke literatuur - Het HARM-wrestling rapport: dit rapport bevat de verdere uitwerking van het HARMonderzoek. In dit rapport staat beschreven welke situaties het meest vaak de oorzaak zijn van ziekenhuisopnamen. Deze situaties zijn wellicht goed met een clinical rule te voorkómen. - De alerts van de Centrale Medicatiefouten Registratie (CMR) - Meldingen van bijwerkingen, LAREB - Inventarisatie van de rules die momenteel binnen de Nederlandse ziekenhuizen worden gebruikt - Expert opinion van ziekenhuisapothekers, medisch specialisten en/of klinisch chemici. - Instrumenten uit de toolkit risico-analyse op de website van de NVZA (www.nvza.nl). De toolkit risico-analyse bevat instrumenten waarmee systematisch, zowel retrospectief als prospectief, processen kunnen worden geanalyseerd om zo risicovolle situaties te identificeren. Omdat deze analyses erg tijdrovend zijn, niet in eerste instantie bedoeld voor het ontwikkelen van clinical rules, en omdat voldoende alternatieve bronnen voorhanden zijn, heeft de werkgroep ervoor gekozen deze analysemethoden niet verder uit te werken. Prioritering Op basis van de beschikbare literatuur en richtlijnen is een groot aantal clinical rules te bedenken. Het is duidelijk dat een prioritering plaats moet vinden om de meest relevante rules als eerste uit te werken en te implementeren. De werkgroep heeft ervoor gekozen deze prioritering relatief simpel te benaderen door gebruik te maken van 2 criteria: de frequentie (kans) op het voorkomen van een rule de kans op schade (ernst) bij het niet uitvoeren van een rule Op basis van de frequentie en de ernst kan een risicoscore berekend worden (risico-score = frequentie x ernst). Deze risicoscore geeft een indicatie van de volgorde waarin rules uitgewerkt kunnen worden.
Pagina 4 van 12
Berekeningen van risicoscores worden veel toegepast in risico-inventarisaties (FMEA = failure mode effect analysis). In bijlage 1 staat de tabel voor inschaling van ernst en frequentie uit de FMEA-analyse. Ook de besliskaart interactiebeoordeling van de Werkgroep Farmacotherapie en Geneesmiddelinformatie van het WINAp maakt bij het indelen van interacties gebruik van kwaliteit van de onderbouwing in de literatuur (= kans) en de potentiële ernst van het klinische effect van de interactie (=ernst). Risicoscores kunnen per ziekenhuis anders uitvallen, bijvoorbeeld vanwege de aard van het ziekenhuis (academisch versus perifeer) of vanwege een specifieke patiëntenpopulatie. Men kan voor zijn lokale situatie desgewenst zijn eigen risicoscores vaststellen. De werkgroep heeft op basis van expert opinion (van de werkgroepleden) de risico-scores bepaald van een aantal clinical rules (bijlage 2). Daarbij zijn de tabellen voor inschaling van ernst en frequentie uit de FMEA-analyse als leidraad gebruikt en is een algemene inschatting gemaakt voor de Nederlandse ziekenhuizen. De rules met de hoogste score zullen als eerst ontwikkeld worden. De lijst is dynamisch en niet uitputtend. In de toekomst kan, op basis van nieuwe gegevens uit bijvoorbeeld literatuur, relatief eenvoudig de nieuwe risicoscore worden bepaald van zowel bestaande als nieuwe clinical rules.
Pagina 5 van 12
3. Uitwerking en documentatie Per clinical rule worden patiëntkenmerken geselecteerd die nodig zijn om de gewenste clinical rule te bouwen. De data die gebruikt kunnen worden bij het opstellen van een clinical rule zijn: 1. Medicatiegegevens van de patiënt (bron: ZAIS, EPD) 2. Klinisch-chemische gegevens van de patiënt (bron: ZAIS, EPD) 3. Overige gegevens van de patiënt (bron: ZAIS, EPD), zoals: a. leeftijd b. lengte, gewicht c. diagnoses/contra-indicaties d. overgevoeligheden, allergieën e. uitslagen van bijvoorbeeld microbiologisch onderzoek 4. Eigenschappen van het geneesmiddel (bron: G-standaard1) 5. Gegevens over eerder uitgevoerde interventies (bron: Interventie- en consultatie registratiemodule, ZAIS) Een clinical rule kan eenvoudig, bijvoorbeeld als “platte” rule met een combinatie van 2 parameters, opgesteld worden, of meer geavanceerd als een flowchart waarin stapsgewijs na elkaar diverse parameterselecties doorlopen worden. De medicatiegegevens en overige patiëntkenmerken kunnen, bijvoorbeeld met behulp van een extern database pakket, aan elkaar gekoppeld worden op basis van het patiëntnummer. Voor elke clinical rule die uitgewerkt wordt, wordt een document opgesteld met alle relevante informatie. Dit document heeft een vaste lay-out en bestaat uit de volgende items: 1. Inleiding Korte omschrijving van het probleem 2. Praktische uitvoering Benodigde data – medicatiegegevens (welke geneesmiddelen, en hoe deze geneesmiddelen te selecteren) Benodigde data – overige patiëntkenmerken (welke overige parameters en hoe deze te selecteren, incl. grenswaarden) Werkwijze Afhandeling Beperkingen van de clinical rule Belangrijk is dat de adviezen die uitgebracht of gegenereerd worden zo concreet mogelijk zijn. Gebruik waar mogelijk kwantificeerbare variabelen en vermijd gebruik van omschrijvingen die ruimte laten voor eigen interpretatie (dus niet: monitor de kalium spiegel, maar: bepaal na 3 dagen kalium spiegel). 3. Achtergrond informatie Ernst & Frequentie (risico-score) Effect: snelheid van intreden van het effect, duur van het effect Verantwoording / Literatuur / Referenties 4. Versiebeheer Versie en datum Historie met reden van wijziging
1
Indien gegevens niet in de G-standaard zijn opgenomen, kan hiertoe bij het WINAp een verzoek worden ingediend
Pagina 6 van 12
4. Validatie Het is aan te raden het gebruik van clinical rules te valideren, zodat de manier van werken geoptimaliseerd kan worden. Deze validatie is op te splitsen in een “technische” validatie en een “klinische” validatie. De technische validatie dient voor gebruik uitgevoerd te worden. De klinische validatie kan prospectief, tijdens het gebruik van clinical rules plaatsvinden. Technische validatie Met een technische validatie wordt bedoeld dat er wordt gecontroleerd of het toegepaste systeem adequaat patiënten opspoort waarvoor een clinical rule geldt. Er moet gecontroleerd worden of het systeem waarvan men gebruik maakt geen vals positieve en vals negatieve signalen geeft. Afhankelijk van de lokale situatie zijn hiervoor verschillende methoden mogelijk. Enkele voorbeelden: Het systeem testen met behulp van “dummy patiënten”, niet-bestaande zelfgecreëerde patiënten met medicatieopdrachten en/of laboratorium waarden. Door een patiënt te creëren waarvoor een bepaalde clinical rule wel of juist niet geldt, kan getest worden of de patiënt al dan niet geselecteerd wordt. Het systeem in een “off-line” testsetting zetten. Dit is mogelijk met sommige geautomatiseerde systemen. De werkwijze “achter de schermen” uitvoeren, dus nog niet in de dagelijkse praktijk, en op die manier het systeem al doende valideren. Indien een geautomatiseerd systeem voor clinical rules wordt gebruikt, zal ook de gebruikte software gevalideerd moeten worden. Dit valt buiten de scope van de taakopdracht van de werkgroep; de commissie ICT van de NVZA kan hierin mogelijk ondersteuning bieden. Klinische validatie Met een klinische validatie wordt bedoeld dat de toepassing van de clinical rule in de praktijk geëvalueerd wordt: Welk deel van de gegenereerde signalen is relevant (positief voorspellende waarde)? Deze waarde moet voldoende hoog zijn om “signaal moeheid” te voorkomen. Hoe vaak leidt een signaal ook daadwerkelijk tot een advies, aanpassing, extra controle enz. in de dagelijkse praktijk? Zijn er nieuwe inzichten die aanpassing van de rule nodig maken? De werkgroep raadt aan om periodiek na te gaan of reeds geïmplementeerde clinical rules aanpassing behoeven.
Pagina 7 van 12
5. Implementatie & afhandeling Vorm van signalering: Bij de implementatie van een clinical rule moet worden nagedacht welke vorm van signalering wordt gekozen. Te denken valt aan:
geprinte lijsten in de apotheek elektronisch door te lopen database met signalen in de apotheek geprinte lijsten op de afdeling directe pop-ups voor de voorschrijver tijdens voorschrijven directe pop-ups in het apotheeksysteem email- en sms-berichten aan de voorschrijver/hoofdbehandelaar
De vorm van signalering hoeft niet noodzakelijkerwijs identiek te zijn voor het gehele ziekenhuis. Er kunnen bijvoorbeeld verschillende vormen wenselijk zijn per clinical rule, bijv. een directe pop-up bij signalen met een hoge urgentie en een geprinte lijst bij minder urgente signalen. Ook kan de signalering wellicht verschillend zijn per klinisch specialisme, afhankelijk van de kennis, de organisatie en de wensen op de afdeling. Bij aanvang kan bijvoorbeeld begonnen worden met een vorm van signalering in de apotheek en als ervaring is opgedaan kan men evt. overstappen naar signalering direct bij de gebruiker, afhankelijk van de aard van de clinical rule en de lokale mogelijkheden. Afhandeling van signalen Wanneer signalen in de apotheek gegenereerd worden, moet een systeem gekozen worden om deze signalen te bekijken en af te handelen. Dit moet worden ingebed in de dagelijkse praktijkvoering en kan een extra taak worden van bijvoorbeeld de dagdienstapotheker, of per klinisch specialisme voor de betreffende aandachtsapotheker. De follow-up van een signaal kan schriftelijk of mondeling plaatsvinden. Soms kan wellicht (door de apotheker?!) een labbepaling worden aangevraagd. Het kan ook nodig zijn om afhandelinstructies op te stellen per signaal, of in ieder geval onderling afspraken te maken over een uniforme afhandeling van signalen. De werkgroep adviseert adviezen/interventies schriftelijk vast te leggen in Z(A)IS, EPD of interventie- en consultatieregistratiemodule. Op deze manier kunnen adviezen teruggezocht worden en is overdracht naar collega’s gewaarborgd. Daarnaast kunnen de digitaal vastgelegde adviezen desgewenst meegenomen worden in de rapportage van de clinical rule en gebruikt worden voor de klinische validatie. Afstemming met de medisch specialisten Het is verstandig om in een vroeg stadium de medisch specialisten te betrekken bij het opstellen en implementeren van de clinical rules. De clinical rule, eventueel samen met een afhandelinstructie in de apotheek, kan worden beschouwd als een behandelprotocol en ter accordering worden voorgelegd aan bijvoorbeeld de medisch staf of de geneesmiddelcommissie van het ziekenhuis.
Versiebeheer Versie 2.0 Datum: 08-11-11 Auteur: Werkgroep Clinical Rules NVZA
Pagina 8 van 12
Bijlage 1 Tabellen inschaling ernst en frequentie en beslisboom
Pagina 9 van 12
Bijlage 2 Potentiële clinical rules Situatie/potentiële rule Hypo- of hyperkaliëmie en kaliumbeïnvloedende geneesmiddelen Geneesmiddelen en nierfunctiestoornissen Geneesmiddelen en leverfunctiestoornissen Antistolling en stollingsparameters Elektrolytafwijkingen en diuretica gebruik Maagprotectie Antibiotica switchtherapie TDM aminoglycosiden Geneesmiddelen en Beerscriteria Doseercontrole carboplatin Anthracycline cumulatieve dosiscontrole MTX controle weekdosering en gebruik foliumzuur Laxans bij opiaatgebruik Metformine gebruik en rontgencontrastvloeistoffen
Ernst 3
Frequentie 4
Risico-score 12
Bron HARM Wrestling
3
4
12
3
3
9
4
3
12
HARM Wrestling
3
2
6
HARM Wrestling
3 2 2 2
4 3 4 3
12 6 8 6
HARM Wrestling
4 3
2 2
8 6
5
2
10
CMR, IGZ
2 5
4 2
8 10
CMR
G-standaard
Bij de totstandkoming van bovenstaande lijst is de werkgroep pragmatisch te werk gegaan. Opgenomen zijn een aantal veel gebruikte/voor de hand liggende rules. De lijst is dynamisch en niet uitputtend. In deel B van de taakopdracht wordt een aantal clinical rules praktisch uitgewerkt. De werkgroep heeft op basis van expert opinion (van de werkgroepleden) de risico-scores bepaald. Daarbij zijn de tabellen voor inschaling van ernst en frequentie uit de FMEA-analyse als leidraad gebruikt en is een algemene inschatting gemaakt voor de Nederlandse ziekenhuizen.
Pagina 10 van 12
Bijlage 3 Referenties [1] E.B.Fortescue, R.Kaushal, C.P.Landrigan, K.J.McKenna, M.D.Clapp, F.Federico, D.A.Goldmann, D.W.Bates, Prioritizing strategies for preventing medication errors and adverse drug events in pediatric inpatients, Pediatrics 111 (4 Pt 1) (2003) 722-729. [2] P.J.Kaboli, A.B.Hoth, B.J.McClimon, J.L.Schnipper, Clinical pharmacists and inpatient medical care: a systematic review, Arch. Intern. Med. 166 (9) (2006) 955-964. [3] S.N.Kucukarslan, M.Peters, M.Mlynarek, D.A.Nafziger, Pharmacists on rounding teams reduce preventable adverse drug events in hospital general medicine units, Arch. Intern. Med. 163 (17) (2003) 2014-2018. [4] L.L.Leape, D.J.Cullen, M.D.Clapp, E.Burdick, H.J.Demonaco, J.I.Erickson, D.W.Bates, Pharmacist participation on physician rounds and adverse drug events in the intensive care unit, JAMA 282 (3) (1999) 267-270. [5] R.MacLaren, C.A.Bond, S.J.Martin, D.Fike, Clinical and economic outcomes of involving pharmacists in the direct care of critically ill patients with infections, Crit Care Med. 36 (12) (2008) 3184-3189. [6] Classen DC, Pestotnik SL, Evans RS, et al. Computerized surveillance of adverse drug events in hospital patients. JAMA 1991 Nov; 266 (20): 2847-51 [7] Jha AK, Kuperman GJ, Teich JM, et al. Identifying adverse drug events: development of a computer-based monitor and comparison with chart review and stimulated voluntary report. J Am Med Inform Assoc 1998 May; 5 (3): 305-14 [8] Raschke RA, Gollihare B, Wunderlich TA, et al. A computer alert system to prevent injury from adverse drug events: development and evaluation in a community teaching hospital. JAMA 1998 Oct; 280 (15): 1317-20 [9] Silverman JB, Stapinski CD, Huber C, et al. Computer-based system for preventing adverse drug events. Am J Health Syst Pharm 2004 Aug; 61 (15): 1599-603
Pagina 11 van 12
Bijlage 4 Ziekenhuizen waar met clinical rules wordt gewerkt Catharina zkh LUMC Martini zkh Máxima MC Orbis MC UMCU Vlietland ZANOB
Apotheeksysteem Centrasys Chipsoft-EZIS Zamicom Centrasys Navision Chipsoft-EZIS Apoth-Medi Centrasys
Labsys Labosys Chipsoft-EZIS Labosys Labosys Glims Glims Labosys Molis
Combinatie data Gaston Gaston Zamicom Access mbv Excel Access Gaston Sesop Pharmaps
Rapportage Gaston Gaston Crystal Reports Crystal Reports Access Gaston Sesop Pharmaps
Pagina 12 van 12
