Lampiran 2
FORMAT RENCANA K3 KONTRAK (RK3K)
RENCANA K3 KONTRAK KEGIATAN : …………………………
NOMOR : ………………..
Lokasi Kegiatan
: ………………………………………..
………………………………………………………………
[Nama Perusahaan ]
DAFTAR ISI RENCANA K3 KONTRAK hal
1
LEMBAR PENGESAHAN KEBIJAKAN K3 PERUSAHAAN PENYEDIA JASA
2 2.1 2.2 2.3
PERENCANAAN Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko dan Pengendaliannya Pemenuhan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya Sasaran dan Program
3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7
PENERAPAN DAN OPERASI Sumber Daya, Struktur Organisasi dan Pertanggung jawaban Kompetensi, Pelatihan dan Kepedulian Komunikasi, Partisipasi dan Konsultasi Dokumentasi Pengendalian Dokumen Pengendalian Operasional Kesiagaan dan Tanggap Darurat
PEMERIKSAAN Pengukuran dan Pemantauan Evaluasi Kepatuhan Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan dan Pencegahan 4.4 Pengendlian Rekaman 4.5 Audit Internal 5 TINJAUAN MANAJEMEN 5.1 Tinjauan Manajemen 4 4.1 4.2 4.3
LEMBAR PENGESAHAN KEGIATAN LOKASI
: ………. : ……….
Pihak Penyedia Jasa
Pihak Pengguna Jasa
Dibuat oleh, [Penanggung Jawab Lapangan/Team Leader ]
Diketahui oleh,
Disetujui oleh,
[Pimpinan Perusahaan ]
[Satker/PPK ] ……………………….
( ………………………)
( ………………………)
( ………………………)
……………………….
KEBIJAKAN K3 *)
[Nama Perusahaan ]
*) Diisi Kebijakan K3 dalam melaksanakan kegiatan ini.
…………, …………………………… [tempat, tanggal ] [Pimpinan Perusahaan ]
( ………………………) [nama ]
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO DAN PENGENDALIANNYA Nama Perusahaan
: . …..
Kegiatan LOKASI Tanggal dibuat
: ………. : ………. : ……….
NO
URAIAN PEKERJAAN
Dibuat oleh, [Penanggung Jawab Lapangan/Team Leader ]
( …………………………) Penyedia Jasa
hal : ….. / ….. PERALATAN KERJA
TENAGA KERJA
PENILAIAN RESIKO IDENTIFIKASI PELUANG AKIBAT RESIKO BAHAYA
PENGENDALIAN RESIKO
Penanggung Jawab
………………………. [Nama Perusahaan ]
Nomor Dokumen
PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN DAN PERSYARATAN LAINNYA
Peraturan Perundang-undangan
SASARAN DAN PROGRAM
1.
SASARAN K3
2.
PROGRAM K3 DALAM MENCAPAI SASARAN
JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN hal : ….. / NO
URAIAN
JANUARI
PEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPT
OKTOBER
NOP
DES
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
KET
ORGANISASI KEGIATAN (DALAM HUBUNGAN ANTARA PENGGUNA JASA DAN PENYEDIA JASA)
Dibuat oleh,
…………………………) Penyedia Jasa
Diperiksa oleh,
( …………………………) Pejabat Pembuat Komitmen
ORGANISASI PENYEDIA JASA [INTERNAL PENYEDIA JASA ]
URAIAN TUGAS, WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB
No.
Nama
Jabatan
Tugas
Wewenang
Tanggung Jawab
PELATIHAN
NO
URAIAN
JANUARI
PEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPT
OKTOBER
NOP
DES
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
hal : ….. / ….. KETERANGAN
KOMPETENSI KARYAWAN
No.
Nama
Kompetensi
[ditulis sesuai dengan pendidikan, pelatihan atau pengalamannya ]
RAPAT HARIAN Hari/Tanggal Waktu Tempat Peserta NO
: : : : [daftar hadir terlampir ] PERMASALAHAN
RENCANA TINDAK LANJUT
TARGET STATUS WAKTU
PIC
RAPAT MINGGUAN Hari/Tanggal Waktu Tempat Peserta NO
: : : : [daftar hadir terlampir ] PERMASALAHAN
RENCANA TINDAK LANJUT
TARGET STATUS WAKTU
PIC
RAPAT BULANAN Hari/Tanggal Waktu Tempat Peserta NO
: : : : [daftar hadir terlampir ] PERMASALAHAN
RENCANA TINDAK LANJUT
TARGET STATUS WAKTU
PIC
KOMUNIKASI, PARTISIPASI DAN KONSULTASI
No.
Informasi
Media yang digunakan [Poster, Spanduk, papan Pengumuman, Media Elektronik, Pemberitahuan Lisan, dll ]
DAFTAR DOKUMEN
NO
NOMOR/TANGGAL DOKUMEN
NAMA DOKUMEN
PENGENDALIAN DOKUMEN
NO
NOMOR/ TANGGAL DOKUMEN
DISTRIBUSI NAMA DOKUMEN
PENERBIT
DITERIMA PENERIMA TANGGAL
DITERIMA PARAF
PENERIMA TANGGAL
DITERIMA PARAF
PENERIMA TANGGAL
DITERIMA PARAF
PENERIMA TANGGAL
PARAF
hal : ….. / …..
PROSEDUR KERJA Jenis Pekerjaan : ……………….. Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :
DIBUAT [Pelaksana Teknis ]
DISETUJUI [Penanggung Jawab Kegiatan ]
Nama : Tanggal : Divisi:
Nama : Tanggal : Divisi : STATUS DOKUMEN
Copy : Tanggal :
Copy : Tanggal :
Copy : Tanggal :
Copy : Tanggal :
Copy : Tanggal :
Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut. KRONOLOGIS DOKUMEN NOMOR
REVISI
TANGGAL PENGESAHAN
TANGGAL BERLAKU
PEMBUAT
hal : ….. / …..
PROSEDUR KERJA Pekerjaan : Pemasangan Tiang Pancang Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : PROYEK LOKASI
: Pembangunan Jembatan Sungai Ciliwung : Jakarta
1. Ruang lingkup (penjelasan ruang lingkup pekerjaan) Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek….. 2. Tujuan Tujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannya sehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja. 3. Definisi Pengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjut yang ada dalam prosedur kerja ini. 4. Acuan Permen no.. Juknis Dirjen BM No.. Spek Tek alat …. 5. Ketentuan pelaksanaan berisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan
6. Wewenang dan tanggung jawab 1. mandor : …. 2. Operator crane : ….
dst
7. Kondisi khusus untuk hal2 khusus di luar ketentuan umum, contoh: 1. dlm hal superintendent tdk ada d lap maka supervisor dpt melapor pd site manager 2. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka … 8. Lampiran 1. Gambar kerja 3. Formulir Request 2. Flow chart 9. Rekaman 1. formulir request yang sudah diisi 2. Foto pelaksanaan
3. Laporan-laporan 4.
hal : ….. / …..
INSTRUKSI KERJA Pekerjaan : ………………………… Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :
DIBUAT [Pelaksana Teknis ]
DISETUJUI [Penanggung Jawab Kegiatan ]
Nama : Tanggal : Direktorat :
Nama : Tanggal : Direktorat :
hal : ….. / …..
INSTRUKSI KERJA Pekerjaan : ……………….. Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :
Tata cara pelaksanaan [tulis urut-urutan pelaksanaan pekerjaan dari awal sampai akhir secara jelas ]
hal : ….. / …..
PROSEDUR Kesiagaan dan Tanggap Darurat Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :
DIBUAT
DISETUJUI
Nama : Tanggal : Direktorat :
Nama : Tanggal : Direktorat : STATUS DOKUMEN
Copy : Tanggal :
Copy : Tanggal :
Copy : Tanggal :
Copy : Tanggal :
Copy : Tanggal :
Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut. KRONOLOGIS DOKUMEN NOMOR
REVISI
TANGGAL PENGESAHAN
TANGGAL BERLAKU
PEMBUAT
hal : ….. / …..
PROSEDUR Kesiagaan dan Tanggap Darurat Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :
1. Ruang lingkup
2. Tujuan
3. Definisi
4. Wacana
5. Ketentuan umum
6. Wewenang dan tanggung jawab
7. Kondisi khusus
8. Lampiran
9. Rekaman
hal : ….. / …..
PROSEDUR PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN KINERJA Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :
DIBUAT
DISETUJUI
Nama : Tanggal : Direktorat :
Nama : Tanggal : Direktorat : STATUS DOKUMEN
Copy : Tanggal :
Copy : Tanggal :
Copy : Tanggal :
Copy : Tanggal :
Copy : Tanggal :
Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut. KRONOLOGIS DOKUMEN NOMOR
REVISI
TANGGAL PENGESAHAN
TANGGAL BERLAKU
PEMBUAT
hal : ….. / …..
PROSEDUR PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN KINERJA Pekerjaan : Pemasangan Tiang Pancang Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : PROYEK LOKASI
: Pembangunan Jembatan Sungai Ciliwung : Jakarta
1. Ruang lingkup (penjelasan ruang lingkup pekerjaan) Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek….. 2. Tujuan Tujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannya sehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja. 3. Definisi Pengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjut yang ada dalam prosedur kerja ini. 4. Acuan Permen no.. Juknis Dirjen BM No.. Spek Tek alat …. 5. Ketentuan pelaksanaan berisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan
6. Wewenang dan tanggung jawab 1. mandor : …. 2. Operator crane : ….
dst
7. Kondisi khusus untuk hal2 khusus di luar ketentuan umum, contoh: 1. dlm hal superintendent tdk ada di lap mk supervisor dpt melapor pd site manager 2. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka … 8. Lampiran 1. Gambar kerja 3. Formulir Request 2. Flow chart 9. Rekaman 1. formulir request yang sudah diisi 2. Foto pelaksanaan
3. Laporan-laporan 4.
hal : ….. / …..
PROSEDUR EVALUASI KEPATUHAN Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :
DIBUAT
DISETUJUI
Nama : Tanggal : Direktorat :
Nama : Tanggal : Direktorat : STATUS DOKUMEN
Copy : Tanggal :
Copy : Tanggal :
Copy : Tanggal :
Copy : Tanggal :
Copy : Tanggal :
Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut. KRONOLOGIS DOKUMEN NOMOR
REVISI
TANGGAL PENGESAHAN
TANGGAL BERLAKU
PEMBUAT
hal : ….. / …..
PROSEDUR EVALUASI KEPATUHAN Pekerjaan : Pemasangan Tiang Pancang Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : PROYEK LOKASI
: Pembangunan Jembatan Sungai Ciliwung : Jakarta
1. Ruang lingkup (penjelasan ruang lingkup pekerjaan) Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek….. 2. Tujuan Tujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannya sehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja. 3. Definisi Pengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjut yang ada dalam prosedur kerja ini. 4. Acuan Permen no.. Juknis Dirjen BM No.. Spek Tek alat …. 5. Ketentuan pelaksanaan berisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan
6. Wewenang dan tanggung jawab 1. mandor : …. 2. Operator crane : ….
dst
7. Kondisi khusus untuk hal2 khusus di luar ketentuan umum, contoh: 1. dlm hal superintendent tdk ada di lap mk supervisor dpt melapor pd site manager 2. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka … 8. Lampiran 3. Formulir Request
9. Rekaman 1. formulir lampiran yang sudah diisi
3. Laporan-laporan 4.
LAMPIRAN EVALUASI KEPATUHAN hal : ….. / ….. NO
Kesimpulan :
OBJEK YANG DIEVALUASI
PERSYARATAN/ PERUNDANGUNDANGAN
HASIL EVALUSI KEPATUHAN
[berisi uraian kesimpulan patuh/tidak patuh dan tindakan perbaikannya ] Dibuat oleh,
( ……………….. ) Penyedia Jasa
KETERANGAN
Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan dan Pencegahan
[Mengikuti ketentuan dalam : 1. Permenaker No : Per.03/MEN/1998 tentang Tata Cara Pelaporan dan Pemeriksaan Kecelakaan 2. SK Dirjen Pembinaan Hubungan Industrial dan Pengawasan Ketenagakerjaan No : Kep.84/BW/1998 tentang Cara Pengisian Formulir Laporan dan Analisis Statistik Kecelakaan 3. Laporan Kecelakaan ditandatangani oleh Pengguna Jasa (Pejabat Pem buat Komitmen) dan Penyedia Jasa. 4. Bila terjadi kecelakaan kerja, maka Pengguna Jasa (Pejabat Pembuat Komitmen) harus diikutsertakan didalam penyelidikannya. 5. Permen PU tentang SMK3 Konstruksi Departemen Pekerjaan Umum
PENGENDALIAN REKAMAN
NO
REKAMAN
PENANGGUNG JAWAB
TEMPAT PENYIMPANAN
AKSES
MASA SIMPAN
KETERANGAN
LAPORAN AUDIT No. Div. / Kegiatan Nama Div. / Kegiatan
: :
No. Audit No. Laporan
URAIAN TEMUAN:
: :
Kategori : Sesuai Minor Mayor
Yang diaudit Nama Penanggung jawab Tanggal Tanda tangan
: : :
RENCANA PERBAIKAN
OUT PUT PERBAIKAN
TARGET WAKTU PERBAIKAN : Yang diaudit Nama : Tanggal : Tanda tangan : VERIFIKASI HASIL PERBAIKAN
Auditor Nama Tanggal Tanda tangan
: : :
RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN Hari/Tanggal Waktu Tempat Peserta NO
: : : : [daftar hadir terlampir ] PERMASALAHAN
RENCANA TINDAK LANJUT
TARGET WAKTU
STATUS
PIC
