Laki-laki 18 Tahun dengan Tumor Testis. An 18 Years Old Man with Testicular Tumor

Handayani W | Lelaki 18 Tahun dengan Tumor Testis

Laki-laki 18 Tahun dengan Tumor Testis

Widya Handayani Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung Abstrak Tumor testis merupakan keganasan terbanyak pada pria berusia diantara 15-35 tahun dan merupakan 1-2 % dari semua neoplasma pada pria. Sebagian besar (± 95%) tumor testis primer, berasal dari sel germinal, sedangkan sisanya berasal dari non germinal. Penyebab tumor testis belum diketahui dengan pasti, tetapi terdapat beberapa faktor yang erat kaitannya dengan peningkatan kejadian tumor testis, antara lain maldesensus testis, trauma testis, atrofi atau infeksi testis dan pengaruh hormon. Seorang pria berusia 18 tahun datang dengan keluhan benjolan di buah zakar kiri sejak 6 bulan yang lalu dan nyeri pada pinggang kiri yang menjalar ke selangkangan kiri. Riwayat trauma, infeksi sebelumnya dan kelainan testis di masa kecil disangkal. Pasien sudah menjalani operasi pengangkatan benjolan pada buah zakar kiri. Dari pemeriksaan fisik, terdapat bekas luka operasi pada skrotum kiri dengan nyeri tekan (+). Pada pemeriksaan USG testis didapatkan kesan kanker testis sinistra disertai central nekrotik. Pemeriksaan USG dan CT Scan abdomen menunjukkan metastase ke KGB para aorta. Hasil pemeriksaan laboratorium: kadar LDH 839 U/L, kadar AFP 6578,8 ng/mL, kadar β-hCG < 1,20 mIU/mL. Histopatologi anatomi menunjukkan kesan yolk sac tumor. Pasien dalam kasus ini didiagnosis tumor yolk sac stadium II dan diberikan kemoterapi BEP (Bleomisin, Etoposid, Cisplastin). Kata kunci: kemoterapi BEP, tumor testis, tumor yolk sac

An 18 Years Old Man with Testicular Tumor Abstract Testicular tumor is most common malignancy in men aged between 15-35 years and about 1-2 % of all neoplasms in men. Most (± 95 %) of primary testicular tumors, germ cell origin, while the rest is non germ. Cause of testicular tumors is not known certainly, but there are several factors related to the increased incidence, such as maldesensus testicles, testicular trauma, testicular atrophy or infections and hormonal influences. An 18-year-old man presents with a lump in the left testicle since six months ago and pain in the left hip radiating to left groin. History of trauma, previous infections and testicular abnormalities in childhood were denied. Patients had undergone surgical removal of the lump in the left scrotum. From a physical examination, there are surgical scar on the left scrotum with tenderness (+). Testicular ultrasound showed testicular cancer obtained with central necrotic. Abdominal ultrasound and CT scan showed metastases to para aortal lymph nodes. Results of laboratory tests: the levels of LDH 839 U/L, AFP 6578.8 ng/mL and β-hCG <1.20 mIU/mL. Histopathology showed yolk sac tumor. Patients in this case was diagnosed yolk sac tumor stage II and given chemotherapy BEP (bleomycin, Etoposide, cisplatin). Keywords: chemotherapy BEP, testicular tumor, yolk sac tumor Korespondensi: Widya Handayani, S.Ked, alamat Jl Soematri Brojonegoro No 1, e-mail [email protected]

Pendahuluan Tumor testis merupakan keganasan terbanyak pada pria berusia diantara 15-35 tahun dan merupakan 1-2 % dari semua neoplasma pada pria. Insidensi tumor sel embrional maligna di Belanda adalah kira-kira 4 per 100.000 laki-laki tiap tahun.1-3 Diperkirakan 8.590 kasus baru dari tumor testis di Amerika Serikat pada tahun 2012. Tumor sel germinal merupakan tumor yang paling banyak mengenai testis pada usia antara 15 dan 34 tahun. Di seluruh dunia, angka kejadian tumor testis telah meningkat dua kali lipat dalam 40 tahun terakhir.4,5

Akhir-akhir ini terdapat perbaikan usia harapan hidup pasien yang mendapatkan terapi jika dibandingkan dengan 30 tahun yang lalu, karena sarana diagnosis lebih baik, diketemukan pertanda tumor, ditemukan regimen kemoterapi dan radiasi, serta teknik pembedahan yang lebih baik.1,2 Penyebab tumor testis belum diketahui dengan pasti, tetapi terdapat beberapa faktor yang erat kaitannya dengan peningkatan kejadian tumor testis, antara lain maldesensus testis, trauma testis, atrofi atau infeksi testis, riwayat tumor testis, riwayat keluarga, sindrom Klinefelter dan pengaruh hormon.6,7

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 2|Desember 2015|171


Tabel 1. Klasifikasi Tumor Testis menurut WHO.

8

Germ Cell Tumor Precursor lesions – intratubular malignant germ cell Tumor of one histologic type Seminoma Embryonal carcinoma Yolk sac Teratoma Sex Cord/Gonadal stromal tumor Pure form Leydig cell tumor Sertoli cell tumor Granulosa cell tumor Thecoma tumor Unclassified form Tumor Containing Both Germ Cell and Sex Cord/Gonadal Stromal Element Miscellaneous tumor Lymphoid and Hematopoietic Tumor of Collecting duct Soft tissue tumor

Sebagian besar (± 95 %) tumor testis primer, berasal dari sel germinal, sedangkan sisanya berasal dari non germinal. Tumor germinal testis terdiri atas seminoma dan non seminoma. Seminoma berbeda sifatnya dengan non-seminoma, antara lain sifat keganasannya, respon terhadap radioterapi dan prognosis tumor. Seminoma meliputi sekitar 40% dari tumor ganas testis.6,8 Studi ini membahas sebuah kasus mengenai seorang pasien pria berusia 18 tahun dengan yang didiagnosis dengan tumor testis. Kasus Pria, 18 tahun, bekerja sebagai petani datang dengan keluhan benjolan di buah zakar kiri sejak 6 bulan yang lalu. Benjolan awalnya berukuran sebesar kelereng, tidak nyeri dan dapat digerakkan. Semakin lama semakin membesar. Setelah 6 bulan, benjolan sudah sebesar bola tenis dan terasa nyeri. Tidak ada benjolan yang timbul di tempat lain. Selain itu, pasien juga mengeluhkan nyeri pada pinggang kiri dan menjalar ke selangkangan kiri. Nyeri dirasakan terus menerus dan agak berkurang


dengan obat pereda rasa sakit. Mual, muntah, penurunan nafsu makan, demam, penurunan berat badan dan lemas tidak ada. Riwayat BAB normal, feces warna kuning, tidak keras, tidak berdarah, diare (-). BAK normal, kencing warna kuning, volume banyak, tidak nyeri, tidak berdarah. Riwayat trauma, infeksi sebelumnya dan kelainan testis di masa kecil disangkal. Sepuluh hari yang lalu telah dilakukan operasi pengangkatan benjolan pada buah zakar kiri pasien. Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran kompos mentis dan tanda vital stabil. Pada status lokalis terdapat bekas luka operasi pada skrotum kiri dengan nyeri tekan (+). Pada pemeriksaan USG testis didapatkan kesan kanker testis sinistra disertai central nekrotik. Pemeriksaan USG dan CT Scan abdomen menunjukkan metastase ke KGB para aorta. Hasil pemeriksaan laboratorium: kadar LDH 839 U/L (Normal 208-378 U/L), kadar AFP 6578,8 ng/mL (Normal ≤ 15 ng/mL), kadar β-hCG < 1,20 mIU/mL (Normal < 5 mIU/mL). Histopatologi anatomi menunjukkan kesan yolk sac tumor.


Gambar 1. CT Scan Abdomen menunjukkan metastasis ke KGB para aorta.

Pasien dalam kasus ini didiagnosis tumor yolk sac stadium II dan diberikan rencana terapi berupa kemoterapi BEP (Bleomisin, Etoposid, Cisplastin). Prognosis pasien ini adalah dubia ad bonam. Pembahasan Dari semua tumor maligna pada lakilaki, 1-2 % terlokalisasi di dalam testis. Kirakira 90 % dari semua tumor testis primer terdiri atas tumor sel embrional. Pasien biasanya mengeluh adanya pembesaran testis yang seringkali tidak nyeri, namun 30 % mengeluh nyeri dan terasa berat pada kantung skrotum, sedang 10 % mengeluh nyeri akut pada skrotum. Tidak jarang pasien mengeluh karena merasa ada massa di perut sebelah atas 10 % karena pembesaran kelenjar para aorta, benjolan pada kelenjar leher dan 5 % pasien mengeluh adanya ginekomastia. Ginekomastia adalah manifestasi dari beredarnya kadar ß-HCG didalam sirkulasi sistemik yang banyak terdapat pada koriokarsinoma.8-10 Pada pemeriksaan fisik pada testis terdapat benjolan padat keras, tidak nyeri pada palpasi dan tidak menunjukkan tanda transiluminasi. Diperhatikan adanya infiltrasi tumor pada funikulus atau epididimis. Perlu dicari kemungkinan adanya massa di

abdomen, benjolan kelenjar supraklavikuler, ataupun ginekomasti.8,10 Penegakkan diagnosis dapat dilakukan dengan bantuan pemeriksaan penunjang laboratorium dan radiologi sebelum dilakukan biopsi. Pada penderita dengan tumor testis, zat-zat penanda tumor spesifik dapat ditunjukkan dalam serum yaitu Laktat dehidrogenase (LDH), Human Chorion Gonadotropin (HCG) dan α-1-fetoprotein (AFP). Peningkatan satu atau beberapa jenis pertanda tumor secara bersamaan menunjukkan karakteristik pada tumor jenis tertentu (Tabel 2).11-13 Pemeriksa ultrasonografi yang berpengalaman dapat membedakan dengan jelas lesi intra atau ekstratestikuler dan masa padat atau kistik. Pemakaian CT scan berguna untuk menentukan ada tidaknya metastasis pada retroperitoneum.12,14 Pada pasien ini, telah ditegakkan diagnosis berdasarkan tingginya kadar LDH dan AFP yang jauh di atas kadar normal (kadar LDH 839 U/L (Normal: 208-378 U/L), kadar AFP 6578,8 ng/mL (Normal: ≤ 15 ng/mL)). Pemeriksaan USG testis, USG dan CT Scan Abdomen menyatakan adanya tumor testis dan metastase ke KGB paraaorta. Hasil patologi anatomi dari hasil orkidektomi membuktikan diagnosis tumor yolk sac.



11

Tumor Marker AFP

Tabel 2. Karakteristik pertanda tumor. Size (Dalton) Half-life Normal range 70.000 5-7 days < 40ug/l

hCG

38.000

24-36 hours

< 5 IU/l

LDH

134.000

Varies

1.5-3.2 ukat/l

Tumor type Embryonal Teratoma Yolk Sac Seminoma Choriocarcinoma Embryonal Any

Penentuan stadium klinis yang sederhana dikemukakan oleh Boden dan Gibb :8,9 1) stadium A atau I: tumor testis terbatas pada testis, tidak ada bukti penyebaran baik secara klinis maupun radiologis, 2) stadium B atau II: tumor telah mengadakan penyebaran ke kelenjar regional (para aorta) atau nodus limfatikus iliaka. Stadium II A untuk pembesaran limfonodi para aorta yang belum teraba, stadium II B untuk pembesaran limfonodi yang telah teraba (>10 cm), dan 3) Stadium C atau III: tumor telah menyebar keluar dari kelenjar retroperitoneum atau telah mengadakan metastasis supradiafragma. Pasien ini didagnosis tumor yolk sac stadium II karena adanya metastasis kelenjar limfe retroperitoneal namun belum mencapai KGB di atas diafragma (stadium III).3,6,8,10,15 Penderita dengan tumor non seminoma stadium I tidak membutuhkan terapi tambahan setelah pembedahan. Penderita stadium IIA dapat diobservasi saja, kadang diberikan kemoterapi dua seri. Pada stadium IIB biasanya diberikan empat seri kemoterapi. Penderita stadium IIC dan III diberikan kemoterapi yang terdiri dari sisplatin, beomisin dan vinblastin. Bila respon tidak sempurna diberikan seri tambahan dengan sediaan kemoterapi lain. Bila masih terdapat sisa jaringan di regio retroperitoneal dilakukan laparatomi eksplorasi. Pada kebanyakan penderita ternyata hanya ditemukan jaringan nekrotik atau jaringan matur. Jaringan matur merupakan jaringan yang berdiferensiasi baik dan tidak bersifat ganas lagi.8,10 Jika tidak dapat ditunjukkan metastasis dan tumor terbatas pada testis maka ini disebut stadium I. Sesudah orkidektomi cukup pemantauan yang sering terhadap penderita


(wait and see policy). Dalam hal ini harus diperhatikan kenyataan bahwa kira-kira 25 % penderita selama follow up menunjukkan pertumbuhan tumor. Dengan kontrol yang sering, dengan menetapkan zat-zat penanda, pertumbuhan tumor dapat cepat didiagnosis, dan karena kecilnya massa tumor dapat diterapi kuratif dengan kemoterapi.10,16 Regimen kemoterapi yang digunakan paling banyak adalah kombinasi tiga obat, yaitu BEP (bleomisin, etoposide, dan cisplatin). Pemberiannya diulang setiap 21 hari. Satu siklus kemoterapi terdiri dari cisplatin 20 mg/m2 IV (hari 1–5), etoposide 100 mg/m2 IV (hari 1–5), dan bleomisin, 30 unit IV (hari 2, 9, and 16). Pemberian bleomisin dapat digantikan ifosfamid sehingga digunakan regimen VIP (VP-16/etoposide, ifosfamide, platinum). Jika pemberian kemoterapi tanpa bleomisin maka menjadi kombinasi PE. Kemoterapi diberikan 3 siklus BEP atau 4 siklus PE pada tumor primer atau tanpa adanya metastase, dan 4 siklus BEP atau 4 siklus VIP pada tumor testis dengan metastase.8,17-21 Prognosis umumnya memuaskan, kecuali pada penderita dengan metastasis banyak di paru atau bila terdapat kekambuhan dengan kadar petanda tumor yang tinggi. Prognosis tumor testis bukan hanya bergantung kepada sifat histologiknya, melainkan terutama pada stadium tumor. Ketahanan hidup 5 tahun tumor yolk sac yang termasuk non-seminoma yaitu 40-90 %.22,23 Prognosis dapat pula dibagi menjadi 3 kategori, yaitu baik, intermediate, dan buruk (Tabel 3). Sistem ini menggunakan histologis, lokasi tumor primer, lokasi metastasis dan kadar pertanda prekemoterapi dalam serum.15

Handayani W | Lelaki 18 Tahun dengan Tumor Testis 15

Tabel 3. Sistem staging berdasarkan prognosis pada tumor sel germinal. Good-prognosis group Non-seminoma (56% of cases) All the following criteria: 5-year PFS 89% Testis/retroperitoneal primary 5-year survival 92% No non-pulmonary visceral metastase AFP < 1000 ng/ml hCG < 5000 IU/L LDH < 1,5 x ULN Seminoma (90% of cases) All of the following criteria: 5-year PFS 82% Any primary site 5 year survival 80% No non-pulmonary visceral metastase Normal AFP Any hCG Any LDH Intermediate prognosis group Non Seminoma (28% of case) Testis/retroperitoneal primary 5-year PFS 75% No non-pulmonary visceral metastase 5-year survival 80% AFP 1000 – 10,000 ng/ml hCG 5000 – 50,000 IU/L LDH 1,5 – 10 x ULN Seminoma (10% of cases) All of the following criteria: 5-year PFS 67% Any primary site 5 year survival 72% No non-pulmonary visceral metastase Normal AFP Any hCG Any LDH Poor prognosis group Non Seminoma (16% of case) Testis/retroperitoneal primary 5-year PFS 41% No non-pulmonary visceral metastase 5-year survival 48% AFP >10,000 ng/ml hCG >50,000 IU/L LDH >10 x ULN

Pasien dalam kasus memiliki tumor yolk sac yang termasuk dalam tumor nonseminoma. Karena terdapat metastasis KGB paraaorta (non-pulmonary visceral metastases), maka pasien ini masuk dalam kelompok prognosis buruk tanpa memperhatikan kadar pertanda tumor dalam serum. Kelompok ini memiliki angka bertahan hidup selama 5 tahun ke depan sebesar 48 %.15,24,25 Simpulan Tumor testis merupakan keganasan terbanyak pada pria. Penyakit ini umumnya menyerang usia dewasa muda (15-35 tahun). Penegakkan diagnosis dapat dilakukan dengan pemeriksaan penunjang laboratorium dan radiologi sebelum orkidektomi, serta histopatologi setelah dilakukan orkidektomi. Prognosis tumor testis umumnya baik dengan pemberian regimen kemoterapi.

Daftar Pustaka 1. Alberts P. Testicular cancer. American cancer society [internet]. 2010. Tersedia dari: http.Cancer.org 2. Beauchamp, Evers, Mattox. Sabiston Textbook of Surgery. Edisi ke-19. Philadelphia: Elsvier; 2012. 3. Engholm G, Ferlay J, Christensen N, Bray F, Gjerstorff ML, Klint A, dkk. NORDCAN-a Nordic tool for cancer information, planning, quality control and research. Acta Oncol 2010 Jun; 49(5):725-36. 4. Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin 2012;62:10–29. 5. Manecksha RP, Fitzpatrick JM. Epidemiology of testicular cancer. BJU Int. 2009;104(9B):1329–33. 6. Brunicardi FC, Anderson DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews, JB, dkk. Schwartz’s Principles of Surgery. Edisi ke-10. New York: McGraw Hill; 2012.



7.

8.

9. 10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

Motzer RJ, Agarwal N, Beard C, Bhayani S, Bolger GB, Buyyounouski MK, dkk. Testicular Cancer: Clinical Practice Guideline in Oncology. JNCCN. 2012; 10:502-35. Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters S. Campbell-Walsh Urology. Edisi ke-10. Philadelphia: Saunders; 2012. Purnomo BB. Dasar-dasar Urologi. Edisi kedua. Jakarta: Sagung Seto; 2008. Tanagho EA, McAninch JW. Smith’s General Urology. Edisi ke-17. New York: McGraw Hill; 2008. Milose JC, Filson CP, Weizer AZ, Hafez KS, Montgomery JS. Role of biochemical markers in testicular cancer: diagnosis, staging, and surveillance. J Urol. 2012; 4:1–8. Gilbert SM, Daignault S, Weizer AZ, Wei JT, Hollenbeck BK. The use of tumor markers in testis cancer in the United States: a potential quality issue. Urol Oncol. 2008; 26(2):153–7. Lempiainen A, Stenman UH, Blomqvist C, Hotakainen K. Free betasubunit of human chorionic gonadotropin in serum diagnostically sensitive marker of a seminomatous testicular cancer. Clin Chem. 2008;54:1840–3. Gilligan TD, Seidenfeld J, Basch EM, Einhom LH, Fancher T, Smith DC, dkk. American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline on uses of serum tumor markers in adult males with germ cell tumors. J Clin Oncol. 2010; 28(20):3388–404. Albers P, Albrecht W, Algaba F, Bokemeyer C, Cohn-Cedermark G, Fizazi K, dkk. Guidelines on Testicular Cancer. European Association of Urology; 2015. Olafsson SE, Tandstad T, Jerkeman M, Dahl O, Stahl O, Klepp O, dkk. Population-based study of treatment guided by tumor marker decline in patients with metastatic nonseminomatous germ cell tumor: a report from the Swedish-Norwegian Testicular Cancer Group. J Clin Oncol. 2011; 29(15):2032–9. Oldenburg J, Fossa SD, Nuver J, Heidenreich A, Schmoll HJ, Bokemeyer C, dkk. Testicular seminome and non-


18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

seminoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow up. Annals of Oncology. 2013;b24 (Supplement 6): vi125–vi132. Beyer J, Albers P, Altena R, dkk. Maintaining success, reducing treatment burden, focusing on survivorship: highlights from the third European consensus conference on diagnosis and treatment of germ-cell cancer. Ann Oncol. 2013; 24:878–88. Feldman DR, Bosl GJ, Sheinfeld J, Motzer RJ. Medical treatment of advanced testicular cancer. JAMA. 2008; 299:672–84. Tandstad T, Dahl O, Cohn-Cedermark G Cavallin-Stahl E, Stierner U, Solberg A, dkk. Risk-adapted treatment in clinical stage I nonseminomatous germ cell testicular cancer: the SWENOTECA management program. J Clin Oncol. 2009; 27: 2122–28. Oldenburg J, Martin JM, Fossa SD. Late relapses of germ cell malignancies: incidence, management, and prognosis. J Clin Oncol . 2006; 24: 5503–11. Culine S, Kerbrat P, Kramar A, Theodore C, Geoffrois L, Bui NB, dkk. Refining the optimal chemotherapy regimen for good-risk metastatic nonseminomatous germ-cell tumors: A randomized trial of the Genito-Urinary Group of the French Federation of Cancer Centers (GETUG T93BP). Ann Oncol. 2007; 18:917-24. Shayegan B, Carver BS, Stasi J, Motzer RJ, Bosl GJ, Sheinfeld J. Clinical outcome following post-chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection in men with intermediate- and poor-risk nonseminomatous germ cell tumour. BJU Int. 2007; 99:993-7. Divrik RT, Akdogan B, Ozen H, Zorlu F. Outcomes of surveillance protocol of clinical stage I nonseminomatous germ cell tumors: Is shift to risk adapted policy justified?. J Urol. 2006; 176:142430. Wood L, Kolmannsberger C, Jewett M, Chung P, Hotte S, O’Malley M, dkk. Canadian consensus guidelines for the management of testicular germ cell cancer. Can Urol Assoc J. 2010; 4(2):E19-38.

Laki-laki 18 Tahun dengan Tumor Testis. An 18 Years Old Man with Testicular Tumor

Recommend Documents