Nyimas | Wanita 55 Tahun dengan Hiperkolesterolemia
Wanita 55 Tahun dengan Hiperkolesterolemia
Nyimas Annissa Mutiara Andini, S. Ked Fakultas Kedokteran Universitas Lampung
Abstrak Penyakit kardiovaskuler adalah penyebab utama kematian di seluruh dunia. Faktor resiko terbesar penyakit ini adalah tingginya kolesterol plasma. Untuk membantu mengontrol kadar kolesterol penderita, diperlukan penatalaksanaan secara holistik. Penatalaksanaan ini meliputi terapi obat-obatan dan juga fungsi keluarga. Studi ini merupakan laporan kasus. Data primer diperoleh melalui anamnesis (autoanamnesis) pemeriksaan fisik, kunjungan rumah, melengkapi data keluarga, dan psikososial serta lingkungan. Penilaian berdasarkan diagnosis holistik dari awal, proses dan akhir studi secara kuantitatif dan kualitatif. Pada pasien ditemukan bahwa pola makan pasien selama ini, belum sesuai dengan piramida gizi seimbang. Pola makan yang sesuai pada pasien, yaitu hanya pada konsumsi protein, sebanyak ± 3 porsi dalam sehari. Pasien hanya tinggal berdua dengan suami dan anak-anak pasien sering tinggal di luar rumah. Lingkungan rumah pasien cukup baik, lingkungan sosial pasien juga sudah cukup baik. Pasien memiliki faktor internal hiperkolesterolemia berupa usia 55 tahun, jenis kelamin perempuan, keluarga memiliki riwayat hiperkolesterolemia, dan pasien tidak melakukan pola makan sesuai gizi seimbang untuk mengendalikan hiperkolesterolemia. Selain diberikan terapi dengan simvastatin 10 mg sekali setiap malam, pasien diberikan edukasi mengenai pola makan sesuai gizi seimbang, pola olahraga terus menerus, dan pentingnya meminum obat dan kontrol kadar kolesterol. Dukungan keluarga diperlukan ntuk membantu pasien mengendalikan kadar kolesterol. Kata kunci: dukungan keluarga, hiperkolesterolemia, piramida gizi seimbang
A 55 Years Old Woman with Hypercholesterol
Abstract Cardiovascular disease is the major cause of death in the world. High prevalence of this disease is related to high plasma cholesterol level. To control patient’s cholesterol level, needs holistic teraphy. These include drugs and family functions. This study is a case report. Primary data were obtained through anamnesis (autoanamnesis) physical examination, home visits, family data complement, and psychosocial well as the environment. Based on a holistic assessment of the initial diagnosis, the process and the end of quantitative and qualitative studies. We have found that the daily servings of the patient are not following the food pyramid. Only in about 3 protein serving.s that appropiate with the food pyramid. Patient lived only with her husband. Home environment ia good, and social environment is also good enough. Patient has some internal factors that correlated to hypercholesterol, there are 55 years old, a woman, history of hypercholesterol in the family, and the daily servings that are not appropriate with the food pyramid. Patient are given the education about the daily servings that appropriate with the food pyramid to control hypercholesterol, sport activity, and the importance to consume the drug. Patient also need the family support to help control the cholesterol level. Keywords : family support, food pyramid, hypercholesterol
Korespondensi : Nyimas Annissa MA, alamat Jl. A. Yani Jalur II Belakang kantor BKD Sungailiat - Bangka 33215, HP 082185543774, email
[email protected]
Pendahuluan Penyakit kardiovaskuler adalah penyebab utama kematian di seluruh dunia.1 Berdasarkan data The World Health Organization (WHO) pada tahun 2002, sebanyak 16,7 juta orang meninggal disebabkan penyakit kardiovaskuler, jumlah ini meningkat menjadi sekitar 17,3 juta orang pada tahun 2008, dan angka ini diperkirakan akan terus meningkat mencapai 23,3 juta pada tahun 2030.2,3 Penyakit kardiovaskuler diperkirakan akan tetap menjadi penyebab utama kematian di dunia.3 Pada tahun 2008, prevalensi tertinggi yaitu sebanyak 30% kematian yang terjadi di
Indonesia disebabkan oleh penyakit kardiovaskuler.4 Penyakit kardiovaskuler salah satunya dapat timbul karena didasari oleh suatu proses yang disebut aterosklerosis.1 Inflamasi adalah proses biologi mendasar yang berperan penting dalam aterosklerosis, dan akan berkembang menjadi penyakit kardiovaskuler. Peningkatan proses inflamasi dan disfungsi endotel berhubungan dengan adanya dislipidemia.5 Dislipidemia ditandai dengan peningkatan total serum kolesterol, kolesterol low-density lipoprotein (LDL), kolesterol very low density lipoprotein kolesterol (VLDL), dan J Medula Unila|Volume 4|Nomor 1|November 2015|131
Nyimas | Wanita 55 Tahun dengan Hiperkolesterolemia
penurunan level kolesterol high-density lipoprotein (HDL).6 Di antara seluruh profil lipid serum, kolesterol biasanya yang paling berhubungan dengan insiden dislipidemia.7 Tingginya kolesterol plasma merupakan salah satu faktor resiko terbesar yang berkontribusi pada prevalensi dan beratnya penyakit kardiovaskuler. 8,9 Semakin tinggi serum kolesterol, semakin besar plak aterosklerosis yang terbentuk. Untuk mencegah timbulnya aterosklerosis, diperlukan kontrol kadar kolesterol pada penderita .10 Untuk membantu mengontrol kadar kolesterol penderita, diperlukan penatalaksanaan secara holistik. Penatalaksanaan ini meliputi terapi obatobatan dan juga fungsi keluarga. Penatalaksanaan bertujuan mengidentifikasi masalah klinis pada pasien dan gangguan fungsi keluarga, melakukan intervensi, dan evaluasi hasil intervensi. Intervensi ini diharapkan dapat menyelesaikan masalah klinis pada pasien dan keluarga, dan mengubah perilaku kesehatan keluarga serta partisipasi keluarga dalam mengatasi masalah kesehatan. Kasus Pasien E, wanita usia 55 tahun, datang ke Puskesmas Kedaton diantar oleh suaminya. Pasien ingin kontrol dan meneruskan pengobatan kolesterol di Puskesmas Kedaton. Pasien berharap dengan melakukan pengobatan kolesterol di Puskesmas Kedaton, kolesterol pasien dapat normal kembali. Pasien merasa cukup khawatir dan cemas dengan penyakitnya, terutama saat muncul keluhan awal. Pasien mengaku keluhan awalnya berupa pusing dan sakit kepala setelah mengalami kelelahan. Pusing dan sakit kepala dirasakan terus menerus sampai mengganggu aktivitas pasien. Pusing tidak membaik dengan istirahat maupun perubahan posisi. Pusing dan sakit kepala tidak menimbulkan mual maupun muntah. Pasien mengaku melakukan pengobatan di Puskesmas Kedaton agar mendapatkan terapi yang kontinyu untuk keadaan yang dialami pasien. Pasien menerima pengobatan pertama dari Puskesmas Kedaton, pasien tidak terbiasa menggunakan obat warung. Pasien mengaku kedua orangtua pasien tidak memiliki riwayat kolesterol tinggi. Dalam keluarga pasien, adik J Medula Unila|Volume 4|Nomor 1|November 2015|132
perempuan pasien diketahui memiliki riwayat kolesterol tinggi. Pasien mengakui, kolesterol tinggi yang dialami pasien berhubungan dengan makanan yang selama ini pasien konsumsi. Hampir setiap hari pasien mengkonsumsi tumisan, gorengan dan kerupuk. Pasien selama ini tidak mengetahui pola makan yang sesuai dengan gizi seimbang. Namun, pasien mengetahui contoh bahan makanan dari zat gizi yang diperlukan. Pasien mengkonsumsi nasi tiga piring sehari, ditambah gorengan atau kerupuk di sore hari. Lauk pauk yang dimakan sebanyak tiga porsi, berupa ikan, ayam, atau tahu tempe yang digoreng, jarang dipepes atau direbus. Pasien mengkonsumsi buah sekitar satu buah sehari ditambah sayur secukupnya. Pasien tidak mengetahui kebutuhan masing-masing sumber gizi dalam sehari. Selain pola makan, pasien mengaku kurang sering melakukan olahraga. Pasien melakukan olahraga biasanya setiap Sabtu pagi di sebelah rumah. Pasien tidak memiliki riwayat merokok maupun minum alkohol. Pasien dan keluarga berobat ke layanan kesehatan jika keluhan sudah benar-benar menggangu. Pasien memiliki hubungan yang cukup baik dengan suami dan tetangga. Namun, semenjak sakit, pasien merasa sering lemas sehingga kehidupan sehari-hari `pasien sedikit terganggu. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, tampak sakit ringan, status generalis dalam batas normal. Status gizi pasien baik berdasarkan Indeks Masa Tubuh (IMT) didapatkan IMT pasien normal (22,65 kg/m2). Mata, telinga dan hidung dalam batas normal. Tenggorokan faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1, leher KGB tidak didapatkan pembesaran. Regio Thoraks: cor dan pulmo dalam batas normal. Pada auskultasi pulmo didapatkan suara nafas vesikuler , auskultasi cor bunyi jantung I dan II reguler. Ekstremitas superior dan inferior dalam batas normal. Status neurologis : Refleks fisiologis (+), refleks patologis (-). Pada pemeriksaan penunjang (26 Maret 2015) didapatkan Kolesterol pasien yaitu 276 mg/dl. Pembahasan Studi kasus dilakukan pada pasien Ny. E, usia 55 tahun. Pasien merupakan anak ketiga
Nyimas | Wanita 55 Tahun dengan Hiperkolesterolemia
dari delapan bersaudara. Pada kunjungan pertama pasien ke puskesmas (26 Maret 2015), diagnosis yang ditetapkan terhadap pasien ini adalah hiperkolesterolemia. Diagnosis ini berdasarkan pada anamnesis secara autoanamnesis pada pasien dan pemeriksaan fisik terhadap pasien. Dari anamnesis diketahui bahwa sebelumnya pasien sudah mengalami hiperkolesterolemia, pasien datang untuk kontrol dan mendapatkan pengobatan. Pada pemeriksaan, didapatkan kadar kolesterol tinggi pada pasien yaitu 276 mg/dl. Pasien mengaku keluhan awalnya berupa pusing dan sakit kepala setelah mengalami kelelahan. Pusing dan sakit kepala dirasakan terus menerus sampai mengganggu aktivitas pasien. Pusing tidak membaik dengan istirahat maupun perubahan posisi. Pusing dan sakit kepala tidak menimbulkan mual maupun muntah. Pasien mengaku melakukan pengobatan di Puskesmas Kedaton agar mendapatkan terapi yang kontinyu untuk keadaan hiperkolesterolemia yang dialami pasien. Hiperkolesterolemia merupakan bagian dari penyakit dislipidemia. Kadar kolesterol normal yang optimal yaitu < 200 mg/dl. Ada beberapa faktor risiko yang berpengaruh dan juga menentukan kadar kolesterol sasaran pada pasien ini, di antaranya yaitu pasien adalah wanita usia 55 tahun, tanpa kebiasaan merokok maupun riwayat ayah dan ibu menderita keluhan serupa.11 Diagnosis pasti dikonfirmasi dengan pemeriksaan penunjang. Pada pasien didapatkan kadar kolesterol pasien yaitu 276 mg/dl. Berdasarkan literatur, target kolesterol pada pasien ini adalah <160 mg/dl.11 Pada kunjungan pasien ke Puskesmas Kedaton, pasien diberi terapi medikamentosa dengan HMG Co-A Reductase Inhibitor simvastatin 10 mg diminum stau kali setiap malam. Obat ini dikonsumsi terus menerus, sampai kadar kolesterol pasien mencapai target <160 mg/dl, dan pasien telah dapat mengatur diet.11,12 Tujuan pemberian simvastatin adalah menurunkan jumlah kolesterol dengan cara menurunkan sintesis kolesterol di hati.11 Terdapat beberapa macam obat yang bekerja dengan mekanisme yang sama dengan simvastatin, misalnya lofastatatin dan atrovastatin. Dibandingkan kedua obat ini simvastatin memiliki kelebihan yaitu
absorpsinya tidak dipengaruhi oleh intake makanan.13 Selain golongan HMG Co-A Reductase Inhibitor terdapat beberapa golongan obat lain untuk terapi farmakologi hiperkolesterol di anataranya golongan bile acid seuestrants seperti colestipol, golongan derivat asam fibrat seperti gemfibrozil, dan golongan asam nikotinik seperti niaspan. Kelebihan simvastatin dibandingkan obat-obat tersebut yaitu statin merupakan obat yang cocok untuk pasien dengan masalah hiperkolesterolemia yang lama dan sulit dikontrol. namun, dengan berbagai kelebihan tersebut simvastatin tetap memiliki efek samping.11,14 Efek samping simvastatin yang tidak diharapkan di antaranya yaitu adanya miositis yang ditandai dengan nyeri otot dan timbulnya gangguan fungsi hati. Oleh karena itu, penting untuk memantau fungsi hati dalam masa terapi farmakologis.11 Dalam melakukan penatalaksanaan hiperkolesterolemia, selain diberikan terapi farmakologis, pasien perlu diberikan terapi non farmakologis. Terapi non farmakologis dilakukan untuk menambah pengetahuan pasien dan keluarga mengenai kebutuhan gizi pada hiperkolesterolemia dan konsumsi makanan yang dapat membantu menurunkan kolesterol. Untuk menentukan terapi non farmakologis, sebelumnya dilakukan kunjungan ke rumah pasien untuk mengetahui pola makan yang selama ini pasien lakukan dan pengetahuan pasien mengenai gizi seimbang. Pada 30 Maret 2015, dilakukan kunjungan ke rumah pasien untuk mencari mengetahui pola makan yang selama ini pasien lakukan dan pengetahuan pasien mengenai gizi seimbang. Pada kunjungan ini didapatkan hampir setiap hari pasien mengkonsumsi tumisan, gorengan dan kerupuk. Pasien selama ini tidak mengetahui pola makan yang sesuai dengan gizi seimbang. Namun, pasien mengetahui contoh bahan makanan dari zat gizi yang diperlukan. Pasien mengkonsumsi nasi tiga piring sehari, ditambah gorengan atau kerupuk di sore hari. Lauk pauk yang dimakan sebanyak tiga porsi, berupa ikan, ayam, atau tahu tempe yang digoreng, jarang dipepes atau direbus. Pasien mengkonsumsi buah sekitar satu buah sehari ditambah sayur secukupnya. Pasien tidak J Medula Unila|Volume 4|Nomor 1|November 2015|133
Nyimas | Wanita 55 Tahun dengan Hiperkolesterolemia
mengetahui kebutuhan masing-masing sumber gizi dalam sehari. Pola makan pasien selama ini, belum sesuai dengan piramida gizi seimbang. Adanya ketidaksesuaian tersebut menyebabkan pasien kemudian diberikan edukasi mengenai gizi seimbang. Berdasarkan piramida gizi seimbang dari USDA Department, didapatkan kebutuhan sehari untuk karbohidrat yaitu 3-8 porsi, dimana satu porsinya sama dengan satu potong roti atau setengah mangkuk nasi atau setengah mangkuk sereal. Kebutuhan sehari untuk protein yaitu 2-3 porsi, dimana satu porsinya sama dengan satu potong tahu/tempe atau tiga ons daging/ayam/ikan. Sedangkan kebutuhan lemak yaitu 2-3 porsi, dimana satu porsinya sama dengan satu sendok teh minyak atau margarin. Kebutuhan sehari untuk sayur dan buah masing-masing yaitu 3-5 porsi, dimana satu porsinya sama dengan satu potong buah atau setengah mangkuk sayur dan merupakan kebutuhan kalori serat pada diet hiperkolesterolemia.15, 16, 17 Untuk perilaku kesehatan keluarga pasien, pasien diberikan edukasi mengenai pola makan dan olahraga yang baik bagi pasien, tentu hal ini membutuhkan adanya dukungan dari keluarga. Pasien harus menerapkan pola makan gizi seimbang, pasien juga harus melakukan olahraga secara terus menerus.15,18 Oleh karena itu, selain untuk membantu mengingatkan minum obat, dukungan dari keluarga terutama suami pasien penting untuk mendukung perubahan pola makan dan olahraga yang harus dilakukan oleh pasien. Pola makan dan olahraga pasien perlu diatur untuk mencegah komplikasi yang dapat muncul karena hiperkolesterolemia. Pola makan yang baik bagi pasien, selain menyesuaikan dengan gizi seimbang, perlu untuk memperbanyak konsumsi serat. Serat didapatkan dari oatmeal, ataupun buahbuahan. Pasien juga dapat mengkonsumsi ikan sebagai sumber omega 3, dan juga mengkonsumsi kacang-kacangan seperti almond. Pasien diharapkan juga dapat mengikuti hasil konsultasi gizi yang telah dilakukan di Puskesmas Kedaton. Pola olahraga yang baik bagi pasien yaitu dilakukan terus menerus. Pasien dapat melakukan olahraga jalan kaki, naik sepeda, ataupun berenang, disesuaikan dengan kemampuan J Medula Unila|Volume 4|Nomor 1|November 2015|134
dan kesenangan pasien, yang penting dapat dilakukan secara terus menerus.11,15,19 Pencarian faktor penyebab juga dilakukan dengan cara mengidentifikasi faktor lain yang mempengaruhi tingginya kadar kolesterol pasien, juga dilakukan inspeksi ke dalam rumah pasien.20 Hasil identifikasi ditemukan bahwa pasien hanya tinggal berdua dengan suami dan anak-anak perempuan yang tidak lagi tinggal serumah dan hanya pulang kurang dari satu tahun. Pasien mengaku hanya berkomunikasi dengan anak melalui telepon. Hal-hal mengenai keputusan dalam keluarga diputuskan oleh kepada keluarga. Pasien hanya mengurusi seputar konsumsi rumah tangga. Keluarga pasien masih menerapkan perilaku berobat hanya jika keluhan mengganggu, belum menegdepankan pada pencegahan. Lingkungan rumah pasien sudah cukup baik, lingkungan sosial pasien juga sudah cukup baik. Setelah melakukan kunjungan ini, ditentukan terapi non farmakologisuntuk penatalaksanaan pasien secara holistik adalah dengan memberikan pengetahuan mengenai penyebab, faktor risiko, serta komplikasi dan saran mengenai perlunya dukungan anggota keluarga, serta perbaikan pola makan dan olahraga pasien untuk membantu menatalaksana penyakit pasien. Pembinaan keluarga pada pasien ini menerapkan konsep dokter keluarga, yakni sebagai dokter pelayanan primer yang melayani pasien secara holistik dan berkisambungan.21,22 Sehingga, penatalaksanaan tidak hanya terkait pasien namun juga seluruh anggota keluarga dan tidak hanya masalah yang berkaitan langsung dengan masalah kesehatan keluarga tetapi juga masalah yang tidak berhubungan secara langsung dengan masalah kesehatan, seperti fungsi ekonomi dan pemenuhan kebutuhan keluarga, perilaku kesehatan keluarga, dan lingkungan.23,24 Masalah yang dominan dialami oleh pasien adalah masalah psikososial, pasien tinggal jauh dengan kedua anak pasien yang keduanya perempuan, pasien cukup merasa khawatir dengan kondisi ini. Faktor lainnya yaitu faktor perilaku kesehatan, yaitu keluarga hanya mencari pengobatan saat keluhan sudah benar-benar mengganggu. Oleh karena itu, keluarga dimotivasi untuk mempererat hubungan dan memperbanyak komunikasi melalui media lain.
Nyimas | Wanita 55 Tahun dengan Hiperkolesterolemia
Untuk fungsi psikososial pasien, pasien dan keluarga disarankan untuk melakukan diskusi keluarga rutin minimal satu kali setiap bulan, jika tidak dengan keluarga lengkap, dapat berdua dengan suami pasien. Dapa juga dibuat agar kedua nak pasien tetap mengikuti diskusi keluarga dengan bantuan jejaring sosial. Komunikasi dan hubungan psikososial dalam keluarga pasien, dibutuhkan untuk mendukung perubahan pola makan dan olahraga yang baik bagi pasien.25 Daftar Pustaka 1. Mendis, S. Puska, P. Norrving, B. Global Atlas of Cardiovascular Disease Prevention and Control. Switzerland: World Health Organization; 2011 2. Hardjojo, B. Analisis Intervensi Penyuluhan Penyakit Jantung Koroner terhadap Perubahan Tingkat Pengetahuan dan Sikap Pegawai Universitas Terbuka yang Berpotensi Penyakit Jantung Koroner tahun 2011[internet]. FKUI; 2010 [Diunduh pada 31 Maret 2015]. Tersedia dari : lontar.ui.ac.id/file?file=digital/20299457T30321%20...pdf 3. World Health Organization (WHO). Cardiovascular diseases (CVDs) Fact sheet N°317 [internet]. Genewa: World Health ORganization; 2013 [diakses tanggal 31 Maret 2015]. Tersedia dari : http://www.who.int/mediacentre/factshe ets/fs317/en/ 4. World Health Organization. NCD Country Profiles [internet] Genewa: World Health ORganization; 2011 [diakses tanggal 31 Maret 2015]. Tersedia dari : http://www.who.int/nmh/countries/idn_e n.pdf 5. Amelia, R. Oenzil, F. Nasrul, E. Pengaruh Diet Tinggi Asam Lemak terhadap Fungsi Endotel Pembuluh Darah Tikus Jantan Strain Wistar [internet]. Padang: FK Unand; 2009 [diakses tanggal 31 Maret 2015].Tersedia dari: http://pasca.unand.ac.id/id/wpcontent/uploads/2011/09/ARTIKEL-TESISS2.pdf 6. Javed, I. Rahman, ZU. Khan, MZ. Muhammad, F. Aslam, B. Iqbal, Z. Sultan JI. Ahmad I. 2009. Antihyperlipidaemic efficacy of Trachyspermum ammi in albino rabbits. Acta. Vet. Brno . 78: 229–236.
7. Hapsari, A. Perbandingan Efek Pemberian Sari Kedelai Kuning dan Hitam terhadap Rasio Kolesterol LDL/HDL Darah Tikus Putih (Rattus norvegicus) dengan Diet Tinggi Lemak [internet]. Surabaya: FK Unair; 2009 [diakses tanggal 31 Maret 2015]. Tersedia dari: http://alumni.unair.ac.id/kumpulan-file /2427827919_abs.pdf 8. Widowati, W. Herlina, T. Ratnawati, H. Mozef, T. Imanuel, V. Potency of antioxidant. aticholesterol and platelet antiaggregation of black tea (Camelia sinensis). Bul. Littro. 2011; Vol. 22. No. 1 : 74 – 83 9. Kobayashi, M. Hirahata, R. Egusa, S. Fukuda, M. Hypocholesterolemic Effects of Lactic Acid-Fermented Soymilk on Rats Fed a High Cholesterol Diet. Nutrients. 2012; 4:1304-1316. 10. Ratnawati, H. Widowati, W. Anticholesterol Activity of Velvet Bean (Mucuna pruriens L.) Towards Hypercholesterolemic Rats. Sains Malaysiana. 2011; 40(4):317–321 11. Adam JNF. Dislipidemia. Dalam : Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, penyunting. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2011. hlm : 1948-1954 12. Drugs.com. Simvastatin [internet]; 2014 [diakses 8 April 2015]. Tersedia dari: http://www.drugs.com/pro/simvastatin.ht ml 13. Hullisz, D. Which Statin Is Right for My Patient? [internet]. California: Medscape; 2008 [diakses 31 Maret 2015]. Tersedia dari: http://www.medscape.com/ 14. Joseph, DS. The Risks of Cholesterol Drugs Vary As Widely As The Choice [internet]; 2012 [diakses 31 Maret 2015]. Tersedia dari: http://newsforumforlawyers.com /2012/ 05/the-risks-of-cholesterol-drugsvary-as-widely-as-the-choices/ 15. National Cholesterol Education Program. 2001. US: US Departement Of Health and Human Services 16. NN. Penyakit HIpertensi [internet]. [diakses tanggal 31 Maret 2015]. Tersedia dari: http://makananhipertensi.com 17. Gizi.depkes.go.id 18. Endarwati. Kolesterol tinggi dalam tubuh [internet]. Jakarta: Hallo sehat; 2013
J Medula Unila|Volume 4|Nomor 1|November 2015|135
Nyimas | Wanita 55 Tahun dengan Hiperkolesterolemia
19.
20.
21.
22.
[diakses tanggal 31 Maret 2015]. Tersedia dari: http://Halosehat.com Mayoclinic. Cholesterol : Top 5 foods to lower your number [Online] 2012 [Akses 1 April 2015]. Tersedia dari : http://www.mayoclinic.org/diseasesconditions/high-blood-cholesterol/indepth/cholesterol/art-20045192 NN. The Basics of Cholesterol [Internet]; 2014 [diakses tanggal 1 April 2015]. Tersedia dari : http://www.webmd.com/cholesterolmanagement/guide/cholesterol-basics NN. Dokter Keluarga [internet]; 2015 [dikses tanggal 1 April 2015] Tersedia dari: http://www.ppjk.depkes.go.id/index. php?option=com_content&task=view&id= 61&Itemid=102 NN. What is Family Medicine? [internet]; 2007 [diakses tanggal 1 April 2015]. Tersedia dari: http://familymedicine.bsd. uchicago.edu/OurDepartment/WhatIsFam ilyMedicine.
J Medula Unila|Volume 4|Nomor 1|November 2015|136
23. Mansyur, M. Wibowo, A. Maria, A. Munandar, A. Abdillah, A. Ramadora, AF. Pendekatan Kedokteran Keluarga pada Penatalaksanaan Skabies Anak Usia PraSekolah. Majalah Kedokteran Indonesia. 57(2): 63-67 24. Kusumaningtyas, I. Rinofaringitis dan Nyeri Pinggang Bawah pada Ibu Penjual Minuman : Pekerjaan Wiraswasta di Rumah dengan Kurangnya Bantuan Suami serta Anak. Jurnal Ilmiah Mahasiswa Kedokteran Indonesia. 2010; 01(1): 59-63. 25. Sholichah, DR. Hubungan Antara Dukungan Sosial dengan Derajat Depresi pada Penederita Diabetes Melitus dengan Komplikasi [internet]; 2009 [diakses tanggal 31 Maret 2015] Tersedia dari : http:// core.ac.uk/download/pdf/1650- 8789.pdf
