28/10/2013
Laboratoriumdiagnostiek en risicomanagement
Dr N. de Jonge Klinisch chemicus
1
28/10/2013
2
28/10/2013
3
28/10/2013
Medische fout • Onbedoelde schade • Tijdelijke of permanente beperking voor patiënt
• Overlijden • Vermijdbaar
“Patient safety as a public health risk” Peter Davis CMAJ – 25 mei 2004
In Nieuw-Zeeland: • 20 risicofactoren verantwoordelijk voor 75% van alle doden • Fouten in gezondheidszorg op plaats 11 • Vóór luchtvervuiling, alcohol en drugs, geweld, verkeer, enz. • Eénderde van de tabaksgerelateerde sterfte
4
28/10/2013
Leape LL Patient safety: the new accountability. 2003
Leape LL Patient safety: the new accountability. 2003
5
28/10/2013
De Vries et al. Effect of a comprehensive surgical safety system on patient outcomes. NEJM 2010:363;1928-37.
De Vries et al. Effect of a comprehensive surgical safety system on patient outcomes. NEJM 2010:363;1928-37.
6
28/10/2013
De Vries et al. Effect of a comprehensive surgical safety system on patient outcomes. NEJM 2010:363;1928-37.
De Vries et al. Effect of a comprehensive surgical safety system on patient outcomes. NEJM 2010:363;1928-37.
7
28/10/2013
De Vries et al. Effect of a comprehensive surgical safety system on patient outcomes. NEJM 2010:363;1928-37.
De Vries et al. Effect of a comprehensive surgical safety system on patient outcomes. NEJM 2010:363;1928-37.
8
28/10/2013
De Vries et al. Effect of a comprehensive surgical safety system on patient outcomes. NEJM 2010:363;1928-37.
De Vries et al. Effect of a comprehensive surgical safety system on patient outcomes. NEJM 2010:363;1928-37.
9
28/10/2013
De Vries et al. Effect of a comprehensive surgical safety system on patient outcomes. NEJM 2010:363;1928-37.
SURPASS (SURgical PAtiënt Safety System) checklist • Controle van opname tot ontslag • Alleen als alles in orde is, kan de patiënt naar de volgende stap
Sterfte rondom operaties daalt met de helft
www.vmszorg.nl De Vries et al. Effect of a comprehensive surgical safety system on patient outcomes. NEJM 2010:363;1928-37.
10
28/10/2013
Wat is de rol van het laboratorium?
Wilson RM et al. The quality in Australian health care study. Med J Australia 1995;163: 458-71.
Aandeel diagnostiek in medische fouten: 12%
Belangrijkste fouten
Preanalytisch
Verkeerde test
Test ontbreekt
Onjuist resultaat door preanalytische fout
Hemolyse Verkeerde afnamebuis Verkeerde conditie Testresultaat te laat
Transport Monster zoek
Postanalytisch
Beoordelingsfout
Interpretatiefout
3-5% van labfouten heeft daadwerkelijk impact op patiënt
11
28/10/2013
Patiëntveiligheid
Patiëntveiligheid
Lippi et al. 2006. Phlebotomy Issues and Quality Improvement in Results of Laboratory Testing. Clin Lab. 2006, Vol. 5-6.
12
28/10/2013
Patiëntveiligheid
Hoe om te gaan met risico’s?
13
28/10/2013
14
28/10/2013
ISO 31000 risk management
ISO 14971 risk management-medical devices
CLSI-EP23 laboratory quality control based on risk management
• ontwikkelen van best practices t.b.v. klinische laboratoria
• >2300 actieve vrijwilligers • >70 projecten gelijktijdig actief • Consensus • 3 gezichtspunten:
overheid
CLSI industrie
professie
www.clsi.org
15
28/10/2013
Faalwijze
↓
Afwijking
↓
Binnen laboratorium
Verkeerd resultaat geproduceerd
↓ Verkeerd resultaat gerapporteerd
↓ Medische fout
↓
Buiten laboratorium
Schade patiënt Naar Thomasine Newby
Analytische QC
Afwijking
↓
Binnen laboratorium
Verkeerd resultaat geproduceerd
↓ Verkeerd resultaat gerapporteerd
↓ Medische fout
↓
Buiten laboratorium
Schade patiënt Naar Thomasine Newby
16
28/10/2013
Risico management
Faalwijze
↓
Afwijking
↓
Binnen laboratorium
Verkeerd resultaat geproduceerd
↓ Verkeerd resultaat gerapporteerd
↓ Medische fout
↓
Buiten laboratorium
Schade patiënt Naar Thomasine Newby
Risico management
Faalwijze
↓
Analytische QC
Afwijking
↓
Binnen laboratorium
Verkeerd resultaat geproduceerd
↓ Verkeerd resultaat gerapporteerd
↓ Medische fout
↓
Buiten laboratorium
Schade patiënt Naar Thomasine Newby
17
28/10/2013
Quality control plan Samenstel van processen, procedures en handelingen om te borgen dat de resultaten het klinische doel dienen QCP vraagt aandacht voor pre-, analytische en postanalytische processen QCP gericht op • Foutdetectie • Foutenreductie
• Wegnemen onderliggende oorzaak
Naar: Thomasine Newby QC and EP23 Improving your quality control plan. Bio-Rad Laboratories
18
28/10/2013
EP-23 - vragen Begeleidende richtlijn leveranciers (EP-22) ontbreekt (Manufacturer's risk mitigation information for users of in vitro diagnostic devices) Verplicht ? Waar te beginnen?
Bron: www.nrc.nl
Conclusies Gezondheidszorg: hoog risico bedrijfstak • Laboratorium levert bijdrage
19
28/10/2013
Conclusies Gezondheidszorg: hoog risico bedrijfstak • Laboratorium levert bijdrage Risicomanagement effectieve strategie • Randvoorwaarden
Conclusies Gezondheidszorg: hoog risico bedrijfstak • Laboratorium levert bijdrage Risicomanagement effectieve strategie • Randvoorwaarden
Standaard risico management beschikbaar (CLSI EP-23) • Pre-analyse – analyse – postanalyse
20
28/10/2013
Patiëntveiligheid Rol laboratorium Strategiën voor kwaliteitsverbetering Analytische kwaliteit …
Patiëntveiligheid Rol laboratorium Strategiën voor kwaliteitsverbetering Analytische kwaliteit … Yolanda de Graaf Victor Roggeveen Eric Vermeer Douwe van Loon Greg Cooper Nico Vandepoele
21
28/10/2013
22
