Update Laboratoriumdiagnostiek

Werkplek klinisch chemicus

Update Laboratoriumdiagnostiek KCHL Streekziekenhuis Koningin Beatrix KCHL Gelre Ziekenhuizen Drs. C.J.M. (Ineke) Mens, huisarts Zutphen Dr. E.H..M. (Erwin) Kemna Dr. H. (Hans) van der Vuurst Dr. H.J. (Henk) Adriaansen, arts klinische chemie Dr. J.J.J. Hulstein (Janine), klinisch chemicus Dr. L.J. (Laurens Jan) Jellema, klinisch chemicus i.o. Dr. J.S. (Stephan) Kamphuis, klinisch chemicus Dr. J.A. (Jasper) Remijn, klinisch chemicus Dr. J.D.E. (Jeroen) van Suijlen, klinisch chemicus

Inleiding en afsluiting Programma

centraal

08.30u – 08.50u

Inleiding centraal

08.50u – 09.25u 09.30u – 10.05u

Ronde 1 Lab Ronde 2 Lab

Labweetjes centraal

10.05u – 10.30u

Pauze

10.30u – 11.05u 11.10u – 11.45u

Ronde 3 Lab Ronde 4 Lab

11.50u – 12.10u

Afsluiting centraal

hiernaast

Trap op rechts, Ahau s

Trap op lin ks, Rh ede

Allergiediagnostiek anno 2012: sensibilisatie of allergie? Klinische chemie bij de oudere mens Toekomst trombosedienst, Impact nieuwe medicatie

Klinische Chemie toen en nu

De regel van Bayes (1702-1761)

Met ons onderzoek kunnen wij: ziekten vaststellen of uitsluiten het verloop van een ziekte volgen het succes van een behandeling vaststellen ziekten helpen voorkómen

De uiteindelijke grootte van de geschatte kans dat een patient een bepaalde ziekte heeft is de resultante van de grootte van de voorafkans - dat is de waarschijnlijk heid waarmee de arts de ziekte al aanwezig achtte op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek - en de waarschijnlijk heid die die door de uitslagen van aanvullend onderzoek wordt weergegeven

Oftewel Kans achteraf = kans vooraf x LR waarbij: LR= sensitiviteit / 1-specificiteit = aannemelijkheidsverhouding kans achteraf – kans vooraf = diagnostische winst

Sensitiviteit en specificiteit markers diagnostische kwaliteit

Sensitiviteit en specificiteit markers diagnostische kwaliteit

Geven aan in hoeverre een diagnostische bepaling in staat is personen met en zonder een aandoening op de juiste wijze te groeperen:

Geven aan in hoeverre een diagnostische bepaling in staat is personen met en zonder een aandoening op de juiste wijze te groeperen:

Sensitiviteit:

Sensitiviteit 100%:

% afwijkende uitslagen bij patiënten die een ziekte hebben

Betekent geen vals negatieve resultaten

Specificiteit: % normale uitslagen bij patiënten die geen ziekte hebben

Specificiteit 100%: Betekent geen vals positieve resultaten

In de praktijk ?? Bevestigen van een aandoening (stellen diagnose):

In de praktijk ?? Bloedondezoek ter controle (monitoring):

•Hoge voorspellende waarde van pos testuitslag •Geen vals positieve uitslagen •Test met een hoge specificiteit

Uitsluiten van een aandoening (screenen): •Hoge voorspellende waarde van een neg testuitslag

•Gaat om kritische verschil, dit wordt bepaald door de biologische en de analytische variatie. •Kritische verschil is het minimale verschil waarbij de kans groter dan 95% is dat er een werkelijke verandering is in de activiteit van de ziekte m.a.w. het tweede getal significant verschilt van het eerste getal

•Geen vals negatieve uitslagen •Test met een hoge sensitiviteit

Kritische verschillen

Kosten eerstelijnsdiagnostiek 2010 KC en MMI

€330.000.000

Pathologie

€10.000.000

€1.408

15

Rontgen

€89.460.000

€12.600

Echo’s zwangeren

€47.520.000

€6.693

17

Echo’s HA

€46.150.000

€6.500

Longfunctie

€45.440.000

€6.400

triglyceriden

43

Fundusfoto’s

€19.880.000

€2.800

ECG

€17.750.000

€2.500

Bilirubine

49

Holter, Event, 24u BP

€14.200.000

€2.000

Inspannings ECG

€2.641.200

€372

Kreatinine

14

Audiometrie

€5.680.000

€800

Dexa

€7.810.000

€1.100

test

% kritisch verschil

glucose cholesterol

kalium

14

Fraser et al, Br med J 1989; 298: 1659

MRI

€9.230.000

€1.300

Trombosedienst

€53.250.000

€7.500

Zelmeting INR

€28.350.000

€3.993

Scopie

€21.300.000

Diversen overig Totaal

2 tarieven: order en analysetarief

• Ordertarief: €13,31 – Bloedafname ongeveer € 6,50 – Administratie – Beschikbaarheidsfunctie laboratorium Kortom, alle kosten behalve de analyse zelf

€46.479

€3.000

€12.000.000

€1.690

€760.661.200

€107.135


• Analysetarieven: – Alle kosten die aan de bepaling zelf kunnen worden toegerekend, verdeeld over 19 klassen, een tarief voor de trombosedienst en een tarief voor huisbezoek



• 50% van de testen in klasse 2 d.w.z.€1,70 per test • 90% van de eerstelijnsdiagnostiek zit in de klassen 0 t/m 8, in prijs varierend van €0,67 (klasse 1) tot €10,05 (klasse 8)

• Ter indicatie: – Aantal orders – Aantal testen

1e lijn Gelre 285.000 per jaar 1.500.000 per jaar

1e lijn Beatrix 50.000 p/j 500.000 p/j

LESA

klasse

tarief

% totaal

Klasse 1

€0,67

2,0

testen

Klasse 2

€1,70

49,6

Klasse 3

€2,28

4,8

Klasse 4

€3,35

11,0

Klasse 5

€4,69

3,5

Klasse 6

€6,70

4,3

Transferrine, TSH

Klasse 7

€8,03

4,0

FT4, HbA1c, troponine

Klasse 8

€10,05

12,2

Klasse 9

€13,39

Stollingsfactoren, proteine C, proteine S

Klasse 10

€20,09

BNP

Klasse 11

€26,80

Klasse 12

€33,49

Klasse 13

€40,19

Klasse 14

€46,89

Na, K, kreat, eiwit, leuco, trombo, Hb, BSE, cholesterol, gluc IJzer, triglyceriden, vitamine C Bloedgroep Rh, handif CRP, PT, Li

HbsAg, vitamine D, HCG, Vit B12, PSA, CE A

CDT, bloedkweek

91,4 % HCY, Methylmalonzuur

Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak rationeel aanvragen van Laboratoriumdiagnostiek Gebaseerd op NHGNHG-standaarden en landelijke richtlijnen, totaal 33 aandoeningen

NVKC, SAN, NHG, NVMM

Doelstelling LESA Het optimaal gebruik maken van laboratoriumdiagnostiek door de juiste diagnostiek bij de juiste indicatie te bevorderen en onnodige diagnostiek of het aanvragen van diagnostiek op onjuiste indicatie te voorkomen

LESA laboratorium • Actieve betrokkenheid bij richtlijnen: 27% reductie labonderzoek • Probleemgeorienteerd aanvragen: 41% reductie aanvragen • Vierde versie, eerdere versies in 1997 2000 en 2006

Aangepaste hoofdstukken mn op basis van herziene versie richtlijn • • • • • • • • • • • •

Artritis Atriumfibrilleren Coeliakie Diarree Diep veneuze trombose Hartfalen Hemochromatose Leveraandoeningen Nieraandoeningen Overgevoeligheid Schildklierfunctiestoornissen subfertiliteit

RA: IgM RF en antianti-CCP

Aangepaste hoofdstukken mn op basis van herziene versie richtlijn • • • • • • • • • • • •

Artritis Atriumfibrilleren Coeliakie Diarree Diep veneuze trombose Hartfalen Hemochromatose Leveraandoeningen Nieraandoeningen Overgevoeligheid Schildklierfunctiestoornissen subfertiliteit

Hartfalen: BNP of NTNT-proBNP

• Anti-CCP en IgM RF afzonderlijk ongeschikt voor stellen diagnose • Relatief lage sensitiviteit van beiden maakt testen ongeschikt voor screening • Specificiteit anti-CCP veel hoger dan die van IgM RF, zijnde rond de 98% , in combi met IgM RF zelfs 99% • Dus anti-CCP zinvol om RA van andere reumatische ziekten te onderscheiden • Bij klinische verdenking altijd samen aanvragen

• De toegevoegde waarde van deze tests is groot in situaties waarin de diagnose hartfalen twijfelachtig blijft na klinische diagnostiek dmv anamnese en lichamelijk onderzoek • De bepalingen zijn betrouwbare tests om hartfalen uit te sluiten, bij verhoogde waarden is hartfalen waarschijnlijk

Acuut coronair syndroom: bepaling troponine I

• Bij klinisch vermoeden op een AMI direct verwijzen naar SEH • Uitsluitparameter AMI indien resultaat < 0,05 µg/l (=neg) en indien klachten > 6 uur (anders bepaling herhalen!) • Bij patienten met nauwelijks suspecte klachten of patienten die meer dan 24 uur tot 5-7 dagen na het optreden van een symptomen huisarts bezoeken kan bepaling zinvol zijn

Presentatie patient! 1. Klassiek = symptomatisch: GI klachten met malabsorptie met frequente diarree

2. Asymptomatisch: groeiachterstand, bloedarmoede, chronische vermoeidheid, osteoporose, hormonale stoornissen

Huidige situatie

Aspecten coeliakie • Alle leeftijden • Man/vrouw 1:2 • Gluten: in tarwe, rogge en gerst

• Coeliakie: topje vd ijsberg • 1:7 gediagnosticeerd

• Voorkomen: potentiële coeliakie

• 6:7 gemist!!!

Onderdelen diagnostiek coeliakie 1.

Anamnese !!

2.

KCHL

Specifieke antistoffen

HLA-DQ 2/8

3.

Biopt dunne darm:

gouden standaard!!

Specifieke antistoffen HLA-DQ 2/8

4.

Glutenv rij dieet

specificaties Gliadine

Endomysium tTG

Type test

ELISA

Fluorescentie apeslokdarm

Immunoassay automaat

Type

IgA (/IgG)

IgA (/IgG)

IgA (/IgG)

Target

gliadine

tTG

tTG recombinant

Sens (%) Spec (%)

75 80

90-98* 99

92-99* 99

Oordeel

< 2 jr

bewerkelijke analyse

state of the art

*afh. van studie populatie (verschillende studies)

Laboratoriumdiagnose (LESA) • Anti-tTG IgA + IgA totaal • Echter bij IgA deficientie : – (<0,07 g/l; prev 1:800) anti-tTG IgG • Anti-tTG IgG: 1. Sens: 72% 2. Spec: 95%

Warffum-cursus huisartsen 2012

Casus

regio Zutphen en Winterswijk

Laboratoriumdiagnostiek anno 2012 dr. Laurens-Jan Jellema, klinisch chemicus (i.o.) & dr. Jasper Remijn, klinisch chemicus Gelre ziekenhuizen Apeldoorn / Zutphen

Vrouw 35 jaar blanco VG, voelt zich niet lekker, hoesten, mogelijk koorts, benauwd L.O.: • • • •

Temp: 38 ºC Licht dyspneoisch Auscultatie longen: linksonder crepiteren Geen demping in percussie

Pneumonie: amoxicilline 30 mg/kg, 3 dd 5 dagen Na 10 dagen: goed opgeknapt, niet meer benauwd

Acute hoest en CRP

Acute hoest en CRP

CRP:

Pneumonie

75 mg/L

Acute hoest: CRP analyse?

Acute hoest en CRP

Acute infectie gekenmerkt door ontsteking van longweefsel. Kliniek: • Koorts, rillingen • Hoesten • Sputumcollectie • Dyspnoe • Pleurale pijn • Afwijkingen vitale tekenen: – Tachypnoe, tachycardie, hypoxie

Acute hoest en CRP

Ontsteking: Fysiologie CRP

C-reactive protein (CRP) • Binnen 6-8 uur verhoogd • Halfwaardetijd: 4-7 uur

Gebruik van CRP: Tijd (dagen)

• Vaststellen/uitsluiten acute ontsteking • Inzicht krijgen in ontstekingsziekte • Vaststellen ernst van de ontsteking • Volgen effect van behandeling Rhodes, B. et al. (2011) C-reactive protein in rheumatology: biology and genetics Nat. Rev. Rheumatol. doi:10.1038/nrrheum.2011.37

Acute hoest en CRP

Acute hoest en CRP

C-reactive protein (CRP) CRP > 100 mg/L

CRP 100 – 40 mg/L

CRP < 40 mg/L

Geen CRP verhoging

Bacteriele infecties

Lichtere bacteriele infecties

Lichte virale of schimmelinfecties

Zwangerschap

Pancreatitis

Virale infecties

Appendicitis

Chronische reumatische aandoeningen

Trauma Tumoren

C-reactive protein (CRP) en pneumonie: CRP < 20 mg/L: uitsluitparameter pneumonie

SLE Sjogren Myositis

Tuberculose

Artiride aandoeningen

Geen antibiotica!

Sarcoidose

Ziekte van Crohn Diep veneuze trombose

Niet specifiek!

NHG richtlijn acute hoest

Cals et al, Ann Fam Med 2010; 8:124-33. Point-of-care CRP testing and antibiotic prescribing for respiratory tract infections: a randomized control trial.

Acute hoest en CRP

NHG richtlijn (2011) • Ongecompliceerde luchtweginfectie – Acute hoest zonder risicofactoren/gecompliceerde LWI

• Gecompliceerde luchtweginfectie – Waarschijnlijkheidsdiagnose: Pneumonie • acute hoest en: • kenmerken van ernstig ziek zijn, tachypnoe, tachycardie en hypotensie (90/60 mmHg) • Lab: CRP • Infiltraat op X-thorax • Beloop > 7 dagen met koorts en hoesten (zonder afwijkingen lichamelijk onderzoek).

CRP analyse

• Ernstig ziek (tachypnoe, tachycardie, hypotensie, verward)

• Geen risicofactoren (> 3 jr en < 75 jr) • Geen comorbiditeit • Niet ernstig ziek • Geen aanwijzingen voor GLWI • Koorts < 7dg

• Matig ziek + eenzijdige auscultatoire afw. of CRP >100 mg/L of infiltraat of > 7dg koorts

CRP-bepaling: onderscheid tussen pneumonie en milde onderste luchtweginfectie bij matig zieke volwassen

CRP analyse

CRP meting

Bloed vs plasma vs serum

• Routine analyse laboratorium – Immunoassay, CRP Vario (wide range) – Limit of Quantitation: 0.2 mg/L – Meetbereik: 0.2 – 480 mg/L • POCT – Axis-shield, Clindia; (5-160 mg/L) – QuikreadGo, Mediphos; (5-200 mg/L)

POCT vs analyser

CRP analyse: overzicht

CRP analyse: financiering

Abbott

Axis-Shield

QuikRead and Go

Sample volume

3 µL

1,5 µL

20 µL

Materiaal

LiHep, plasma

Volbloed, serum, plasma

Volbloed, serum, plasma

Koppelbaar aan LIS/HIS

ja

ja

ja

Meetbereik

0,2-480 mg/L

5-160 mg/L

5-200 mg/L

Kosten apparaat

€3068,14

€1229, -

Monster aantal

15 (losse cartidges)

50 (cuvetten)

€ 76,98

€ 152,50

€ 5,13

€ 3,05

Kosten analyse Per test

€ 4,84*

Vergoeding

Gelre

Ordertarief

€ 13,73

CRP

€ 4,84

Leerpunten: CRP bij acute hoest

• CRP als uitsluit parameter pneumonie: efficiënt gebruik

Achmea

Menzis € 7,35

€ 3,92

€ 4,00

Consult kort

€ 9,11

€ 8,78

consult lang

€ 18,22

€ 17,56

•

Achmea: De kostprijs berekening (en daarmee vergoeding van € 4) is alleen gebaseerd op de materiaalkosten voor één test. – De vergoeding: “materiaalkosten”. – De handeling: (lang)consult

•

Menzis: CRP-sneltest casette(s) Vooraf akkoord door Menzis is een vereiste. – Aan te vragen via aanvraagformulier CRP, – Vergoeding: max € 7,35 per patient per test. – Geldt alleen indien de huisarts zelf de kosten voor aanschaf CRP sneltestmateriaal heeft betaald

*Ordertarief: €13,73

CRP bij acute hoest

CZ

Casus

Man 85 jaar plotselinge coordinatiestoornissen, opname neurologie met mogelijk TIA

antibiotica.

Parameter

Analyse

Referentiewaarde

BSE

2

<15 mm/uur

• Bijdrage van CRP bij onderscheid tussen een pneumonie en een milde onderste luchtweg-infectie bij matig zieke volwassen patiënten met enkele algemene en/of lokale ziekteverschijnselen.

Hb

5,8

8.5-11.0 mmol/L

MCV

122

80-100 fL

RDW

11.5

10.5-14.5 %

Erytrocyten

2.28

4.40-5.80 /pL

LDH

1348

< 250 U/L

• Deze aanbeveling CRP bij acute hoest geldt niet voor kinderen.

Kreatinine

66

70-110 umool/L

CRP

< 0.3

0-7.5 mg/L

Vitamine B12

< 30

141 – 489 pmol/L

• Overweeg CRP meting in de praktijk.

Foliumzuur

35

8.6 – 36.0 nmol/L

Vitamine B12 + anemie-protocol

Vitamine B12 + anemie-protocol

Hb > man: 8,5 mmol/L vrouw: 7,5 mmol/L

MCV > 100 fL

Reticulocyten Trombocyten LDH Vit B12 Foliumzuur

Reticulocyten en LDH >> 3x N En Vit B12 en/of Foliumzuur

Vit B12 en/of foliumzuur deficientie

Vitamine B12 anno 2012

Oorzaken vitamine B12 tekort:

Probleemstelling vitamine B12 diagnostiek

Bloedbeeld:

• 5-10% van de Nederlanders heeft een vitamine B12 tekort 15%

• 50% van patiënten met een verlaagd serum vitamine B12 heeft geen deficiëntie op weefselniveau

80%

• Een normaal serum vitamine B12 sluit een functionele deficiëntie niet uit

Megaloblasten

Behoefte aan diagnostische tests die (sub)klinische vitamine B12-deficiëntie met meer zekerheid kunnen aantonen

Hypersegmentatie, macrocytair

Russcher et al, Ned Tijdschr Geneeskd 2011

Vitamine B12 in-vivo

Vitamine B12 metabolisme + analyses

Transporteiwitten:

Homocysteïne

MethylMalonZuur

Haptocorrine Vitamine B12 Transcobalamine II

Homocysteine of Methylmalonzuur (MMA)

Serum ‘totaal’ B12

Maat voor actief vitamine B12

Transcobalamine

Functioneel B12

Holo-TC of ‘actief’ B12 Transcobalamin e

Actief vitamine B12 Wiersinga et al, Ned Tijdschr Geneeskd 2005

Protocol vitamine B12 deficiëntie:

Protocol vitamine B12 deficiëntie anno 2012:

Totaal B12: 100 – 200 pmol/l

Functioneel vitamine B12

Actief vitamine B12 (ref. 21-117 pmol/l)

<21 pmol/l

Vit B12 deficientie

P

: 2012 AN NO WE NIEU R( S)? ET E ARAM

21-35 pmol/l

> 35 pmol/l

Grijs gebied

Geen deficientie

Analyse MethylMalonZuur (MMA)

Wiersinga et al, Ned Tijdschr Geneeskd 2005 Russcher et al, Ned Tijdschr Geneeskd 2011

Vitamine B12 diagnostiek anno 2012

Casus

Leerpunten:

Mevrouw, 30 jaar heeft last van haar been. Pijn bij het lopen. Haar been is gezwollen en rood. Waar denkt u aan en wat doet u?

Vitamine B12

Klinische gegevens: - Gebruik orale anticonceptie - Historie: aanwezigheid maligniteit - Operatie ondergaan de laatste maand - Trauma - Kuitomvang verschil

• Denk bij neurologische klachten aan mogelijk vitamine B12 tekort. • Voor vervolgonderzoek bij vitamine B12 tussen 100 en 200 pmol/l eerst actief-vitamine B12 meten i.p.v. homocysteine of MMA.

D-Dimeer

D-dimeer

D-dimeren “Een normale D-dimeer test bij laag risico patiënten sluit DVT vrijwel uit.” Afhankelijk van: - Risico inschatting (score algorithme) Wells et al, NEJM 2003; 349;13:1227- 1235; Oudega et al, Sem. Thromb. Hemost. 2006; 32; 7; 673-677. - D-dimeer test en cut-off waarde

FDP D-Dim

NHG 2008 (Oudega): Klinische beslisregels

1e lijns beslisregel:

D-dimeer positief

D-dimeer analyse methoden (2)

Punten:

1. Mannelijk geslacht 2. Orale anticonceptie 3. Maligniteit 4. Operatie < 1 maand 5. Afwezigheid trauma 6. Uitgezette venen van het been 7. Verschil kuitomvang > 3 cm

1 1 1 1 1 1 2

D-dimeer analyse POCT?

• Lage klinische vooraf kans: • DVT veilig uitsluiten met een kwalitatieve (Simplify) of kwantitatieve Ddimeerbepaling.

D-Dimeer

Leerpunten: D-Dimeer diagnostiek

• Intermediaire vooraf kans: •DVT veilig uit te sluiten met een hoog sensitieve bepaling.

• Eerstelijnsbeslisregel belangrijk startpunt bij verdenking DVT. • D-Dimeer bepaling alleen gebruiken voor uitsluiten aanwezigheid DVT. • D-dimeer analyse op praktijk alleen bij lage klinische vooraf kans. Richtlijn Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie van arteriële trombose © 2008 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

Onderwerpen Allergie of sensibilisatie?

• Allergie of sensibilisatie • Ontwikkelingen screening

22/29 maart 2012 Dr. H. (Hans) van der Vuurst Dr. J.S. (Stephan) Kamphuis

allergiediagnostiek • Kruisreactiviteit • Component analyse

Warffum 2012

Allergie

Ontwikkelingen screening allergiediagnostiek

Overgevoeligheidsreactie, geïnitieerd door immunologische mechanismen.

Lab. Pinda IgE: 25.6 kU/l Klasse IV

•antistof- dan wel •cel-gemedieerd

Sensibilisatie (≠ allergie) Allergie??

Gevoelig worden van het lichaam voor lichaamsvreemde eiwitten na contact met allergeen.

Atopie: een zekere (erfelijke) predispositie om IgE-antistoffen te produceren als reactie op lage doses allergenen en om de typische symptomen van astma, rhinoconjunctivitis of eczeem te krijgen.

Allergiemars

Sensibilisatie jonge leeftijd: - een risicofactor voor de ontwikkeling van astma. Allergenen waarvoor dit geldt zijn: - graspollen, huisstofmijt en kippenei-eiwit

Anamnese erg belangrijk!

Kwaliteit • De keten is zo sterk als de zwakste schakel.

• Anamnese-onderzoek-diagnose

In vivo diagnostiek Provocatietest • • •

inhalatie huidtest voedselallergenen DBPCFC = Double Blind Placebo Controlled Food Challenge (GOUDEN STANDAARD!!!!!!!!) 1. Duur, arbeidsintensief, niet zonder risico!! 2.

Andere middelen? In vitro, dieet, open provocatie, componenten?

In Vitro KCHL Mengsel:

ImmunoCAP bevat meerdere allergenen

• rapportage in pos/neg

Single:

ImmunoCAP bevat één allergeen (b.v. f13 = pinda)

• rapportage in kU/l

KCHL rapportage in klasse en absolute getallen Klasse 0 1 2 3 4 5 6

KU/l <0,35 0,35-0,70 0,70-3,50 3,50-17,5 17,5-50 50-100 >100

• Voordeel : o monitoren pt o Inschatten conc. / klachten

• 3x/week analyse • Materiaal: 1 week bewaren na afname.

Oude panels (Gelre): Phadiatop/ voedsel Pha diatop (inha latie)

Voedsel (FX5)

Huisstof mijt (d1)

Kippenei (f1)

Kat (e1)

Melk (f2)

Hond (e5)

Vis (f3)

Grassen (gx3)

Tarwe (f4)

Bomen (tx9)

Pinda (f13)

Kruiden(w x3)

Soja (f14)

Schimmels (mx1)

Nieuw voedselconcept Wat aten we vroeger?

Wat eten we nu? Tropische vruchten, zaden,…

Epidemiologie allergie • Voedselovergevoeligheid: 10% • Allergie: prevalentie: o 1-4% volgens diagnostische criteria o 15-20% volgens patienten

Sensibilisatie graad • • • •

Europrevall: O.a. in 19 Europese landen 2005-2009 onderzoek voedselallergie Pasgeborenen/ kinderen / volwassenen

– – – –

Hazelnoot Sesamzaad Kiw i Tomaat

België

Duitsland

6% 3% 5% 4%

15% 6% 7% 6%

Nieuwe panels per 1 december 2011 (Gelre zkh) ≤ 4 JAAR KINDERPANEL

> 4 JAAR INHALATIEPANEL

> 4 JAAR VOEDSELPANEL

Phadiatop® Infant Plus

Phadiatop®

Phadia Food Plus

test op de aanwezigheid van:



huiss tofmijt (d1 )

huiss tofmijt (d1 )

kippenei-eiwit (f1 )

kat (e1 )

kat (e1 )

melk (f2 )

hond (e5 )

hond (e5 )

vis (f3 )

gras pollen (gx3 )

gras pollen (gx3 )

tarwe (f4 )

berk (t3 )

boompollen (tx9 )

pinda (f13 )

kippenei-eiwit (f1 )

kruidpollen (wx3 )

s oja (f14 )

melk (f2 )

sc himmels (mx1 )

hazelnoot (f17 ) cas hewnoot (f202 )

pinda (f13 ) hazelnoot (f17 )

2 de s tap:

ses amzaad (f10 )

cas hewnoot (f202 )

huiss tofmijt (d2 )

kiwi (f84 )

ses amzaad (f10 )

paard (e3 )

tomaat (f25 )

kiwi (f84 )

olijfpollen (t9 )

tomaat (f25 )

groot glaskruidpollen (w19 )

Richtlijnen NHG Voedsel (2010) • Geen serologie screening (nuance) • Koemelk: open provocatietest • Andere allergenen: 2e lijn DBPCFC

Inhalatie allergische rhinitis (2006) • Geisoleerde gras/boompollen allergie: direct

diagnose stellen! • Langdurige recidiv. Rhinitis: serologie

inhalatiescreening • Vanaf 0 jr mogelijk!!!!

Rol serologie?!

Allergie casuïstiek Sjors

Neg. IgE allergie nagenoeg uitsluiten/ afwachtend Pos. IgE Kruis-reactiviteit? Sensibilisatie? • Inhalatie: in combi anamnese: diagnose stellen of uitsluiten x-reactiviteit • Voedsel: • Combi met anamnese vervolg? • Eliminatie dieet • Open provocatietest (bv koemelk), DBPCFC of • Componenten??

• Sjors 8 jaar, niet bekende met een voedselallergie krijgt een anafylactische reactie na het eten van pasta met tomaten saus. • Volgende testresultaten bekend: • • • • • • •

Phadiatop: neg. voedselscreen fx5: neg. tomaat f25: neg. komkommer f244: neg. vleesmix fx73: neg. caseïne f78: neg. notenmix fx: neg.

Q 02-03-2006 (v)

Allergie casuïstiek (1) • Arts wil aanvullend onderzoek: wat adviseer je?

• groentemix? …..?

Groentemix: neg •Productbestanddelen pastasaus navragen? •Antwoord:……………………

• • • • •

Kind: 6 jr. Vage klachten, groeiachterstand Ouders: India, Pakistan Probleem anamnese: taal barriere Wat vraag je aan?

Cashewnoot zou onderdeel uit maken van de saus IgE cashew: 19,1 kU/l

Casus Q

Casus 1

Oraal allergie syndroom

Casus Q

Appel (Mal d1), Kers (Pru av1), Berkenpol (Bet v1), Pinda (Ara h8), Hazelnoot (Cor a1) en Soja (Gly m4)

• Is hier sprake van een voedselallergie? • Waarvoor? • Klinische consequentie? 1. 2. 3.

Hazelnootuitslag klasse 6 Pinda klasse 3 Boompollen (berk) klasse 5

kruisreacties inhalatie en voedselallergenen

allergenen bevinden zich in

klinische relevantie

CCD's (crossreactive carbohydrates determinants)

pollen van grassen, bome n, onkruiden plantaardige voe dingsmiddelen

laag

mosse len, garnale n insecte ngif

Profilines

pollen van grassen, bome n, onkruiden

nog onbeke nd

plantaardige voe dingsmiddelen

PR10 eiwitten

Be rke npol (Bet v1) Appel (Mal d1)

Oral Alle rgy Syndrome

Ke rs (Pru av1) Hazelnoot (Cor a1) Soja (Gly m4)

Tropomyosine

Latexeiwitten

Huisstofmijte n, garnalen

mogelijk soms systemische

mogelijk inhalatie alle rgee n

reacties

natuurrubbe r inhalatie via

hoog

zweve nd poede r uit hanschoenen e n kruisreagere nd met voe dingsmiddelen zoals avocado e n banaan

Casus Jesse • Jesse viert 1e verjaardag met koemelkv rije taart! • Jesse heeft een IgE gemedieerde koemelkallergie • Anafylactische shock! • Welk allergeen is volgens jou verantwoordelijk?

Casus Jesse •

Welke allergeen? 1.chocolade 2.noten 3.suikergoed 4.kippenei

Casus Jesse • • • •

Phadiatop Infant positief kippenei 20.4 kU/l koemelk 8.4 kU/l Rest < 0,1

Casus Jesse follow up Na 3 jaar vind je de volgende uitslagen • • • • •

Jesse kan koemelk en kippeneiwit verdragen Phadiatop Infant: positief Kippeneiwit 1.5 kU/l Koemelk 0.4 kU/l Huisstofmijt 6.1 kU/l

Wat valt je op?

Casus 3 1. Nog steeds allergisch voor voedselallergenen en ook allergisch voor huisstofmijt 2. Sensibilisatie voor voedsel is uitdempend en Jesse is tolerant voor koemelk 3. Huisstofmijttest was 3 jaar eerder vals negatief 4. Sensibilisatie voor voedsel is vals-positief

Casus 3

IgE dynamiek bij kleine kinderen

1. Nog steeds allergisch voor voedselallergenen en ook allergisch voor huisstofmijt 2. Sensibilisatie voor voedsel is uitdempend en Jesse is tolerant voor koemelk 3. Huisstofmijttest was 3 jaar eerder vals negatief 4. Sensibilisatie voor voedsel is vals-positief

Allergeencomponenten

Allergeencomponenten

geen extract, maar recombinant

Component

Allergeen

Bet v 1

Ara h 1

Cor a 1

Gly m 3

10% UK sensibil.

Bet v 2

Ara h 2

Cor a 2

Gly m 4

2% allergisch!!

Bet v 4

Ara h 3

Cor a 8

Gly m 5

Ara h 5

Cor a 9

Gly m 6

Corylus

Glycine max

Ara h 8 Betula

Ara h 9 Arachis

Elke component verschillende klinische reactie!

Onderzoek echte allergie of sensibilisatie? • • • •

Vb Pinda Arachis hypogaea (f13)

48 pt (30 volw, 18 kinderen) 27 atopische pt zonder pinda allergie DBPCFC pinda Immunoassay epitopen Ara h1, h2, h3 en h8

Resultaten: •DBPCFC: 22 volw. + 15 kids pinda allergie •Klinische correlatie voor Ara h1-3. Niet voor Ara h8! •Ara h2: pvw 97% Conclusie: •Ara h2 belangrijkste onderscheidende factor

Bijzondere aanvragen Samenvatting componenten Pinda • Bij pos Ara h2 hoog risico op ernstige klinische reactie • Neg uitslag: pinda allergie NIET uitgesloten • Onderzoek naar rol andere componenten • Verwijzen naar kinderarts/ allergoloog

• Aanvraag Ara h2 in overleg met Klinisch Chemicus Anamnese erg belangrijk!

Vogels

Suiker • Geen test voor IgE tegen suiker beschikbaar • Nog nooit IgE tegen puur suiker aangetoond • Wellicht wel intolerantie mogelijk…..

Vogels: - Veel soorten - Gerichte aanvraag!

Honden

Metalen Nikkel, Chroom, Kobalt

• Kortharige honden of langharige rassen • Allergeen komt voor in speeksel en huidschilfers • Geen verschil voor allergie!

Take home message

Dank voor jullie aandacht! Vragen…..?

• Uitvoerige anamnese DE basis allergie onderzoek • Allergie of sensibilisatie • Positieve allergietest is nog geen allergie!! • Kruisreactiviteit (para berk) • Rol component analyse: alleen voor pinda • Contact allergenen: dermatologie

Pre vragen • Is het aantonen van specifiek IgE in bloed bew ijzend voor een allergie? • Kan overgevoeligheid voor metalen in bloed worden aangetoond? • Inhalatiescreening <4 jr zinvol? • Screening serologie in kader van voedselallergie heeft alleen zin als de uitslag negatief is? • Heeft het nut totaal IgE te bepalen naast specifiek IgE? • Serologische kruisreactiviteit komt vaker voor dan klinische kruisreactiviteit

Post vragen • Is de aanwezigheid van specifiek IgE in bloed bew ijzend voor een allergie? • Is contactallergie (bijvoorbeeld voor metalen) IgE gemedieerd? • Heeft het nut totaal IgE te bepalen naast specifiek IgE? • Hazelnoot klasse 6 is gekoppeld aan klinisch relevante allergie ? • Is het voorkomen van Ara h2 bij een vermeende pindaallergie belangrijk? • Wordt met een traditioneel voedselpanel voldoende allergenen getest?

Top 10+ bij 80+ Klinische chemie bij de oudere mens

Huisarts: Testcode MDRD Bloedbeeld BSE kalium cholesterol Natrium Glucose / HbA1c ALAT Ferritine Vitamine B12 BNP FT4 Vitamine B1 / B6 PSA urinescreen Vitamine D lithium

Janine Hulstein Hans van der Vuurst

Klinische chemie bij de oudere mens

Geriater aantal 10976 8484 8479 8233 5258 4930 4557 3707 3008 2238 1915 1645 1204 780 400 189 33

Testcode Bloedbeeld MDRD kalium Natrium ALAT BSE Glucose / HbA1c urinescreen Vitamine B12 Vitamine B1 / B6 Ferritine cholesterol FT4 Vitamine D BNP lithium PSA

aantal 445 436 436 435 374 309 290 212 204 182 55 49 46 44 36 8 7

Klinische chemie bij de oudere mens Klinische Diagnostiek, referentiewaarden ouderen

• Moeheid • wat vraag je aan en wat doe je ermee • TSH • Nierfunctie, eGFR (MDRD) • Electrolyten • anemieprotocol • Zin en onzin van het bepalen en suppleren van vitamines • Vitamine B12, foliumzuur, vitamine D

Bestanddeel

Bijzonderheid

Albumine, serum

> 70 jaar

Referentiewaarde en eenheid ca. 20% verlaging

β2-microglobuline, serum

> 60 jaar

< 3,0 mg/l

Bezinking

vrouwen > 50 jaar

< 30 mm/uur

mannen > 50 jaar

< 20 mm/uur

Complementfactor C4

> 50 jaar

10% hoger

Dehydro-epiandrosteronsulfaat (DHEAS)

mannen 61-83 jaar

0,3-7,7 µmol/l

Dehydro-epiandrosteronsulfaat (DHEAS)

vrouwen 61-83 jaar

< 3,1 µmol/l

Ferritine

vrouwen, postmenopauzaal

20-250 µg/l

Follikelstimulerend hormoon (FSH)


30,0-150,0 U/l

Luteïniserend hormoon (LH)


10-90 U/l

Estradiol

vrouwen postmenopauzaal

< 10-60 pmol/l

Progesteron


< 0,5-2,0 nmol/l

Prostaatspecifiek antigeen (PSA)

70-80 jaar

< 6,5 µg/l

bron: www.klinischediagnostiek.nl voorheen Diagnostisch Kompas


Leeftijdsafhankelijkheid van cholesterolwaarden, verdeeld naar leeftijd en geslacht (in mmol/l)

leeftijd

vrouwen (percentiel)

mannen (percentiel)

50

90

97,5

50

90

97,5

4-19

4,6

5,5

6,0

4,4

5,3

5,8

20-29

4,9

6,1

6,7

4,9

6,1

6,7

40-69

5,7

7,0

7,7

5,8

7,1

7,8


• Moeheid • wat vraag je aan en wat doe je ermee • TSH (indien afwijkend bepaling vrij T4) • TSH FT4 en (F)T3 veranderen niet met leeftijd • TSH waarden tussen 4.5 - 10 mIU/L? • Kijk naar FT4 en eventueel (F)T3 • Niet te snel ingrijpen


Resultaten Op 85-jarige leeftijd was er geen relatie tussen serumwaarden van thyreoïdstimulerend hormoon (TSH) of vrij thyroxine (FT4) en beperkingen in het dagelijks leven, het optreden van depressieve symptomen en cognitieve achteruitgang. Ook gedurende de volgperiode werd deze relatie niet gevonden. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:90-6


Nierfunctie bij ouderen

Casus 1 Man, 83 jaar Voorgeschiedenis: hypertensie Anamnese: geen klachten, goed mobiel Bloeddruk: 125/80 mmHg; gewicht: 65 kg Afwijkende labuitslagen: Kreatinine 130 MDRD 46

(60-110 µmol/l) (> 60 ml/min/1,73 m2)

Wat nu?

Veroudering of ziekte?

Veroudering of ziekte? Veroudering: •Daling glomerulaire filtratie snelheid (GFR)

•Verlies van niermassa (met name Cortex) •Daling renale bloedflow •Sclerose van glomeruli en grotere niervaten •Geen verlies van selectiviteit (geen proteïnurie) •Interstitiële fibrose •Natrium reabsorptie en excretie trager •Concentratie en dilutie van urine minder goed


Veroudering of ziekte? eGFR als functie le eftijd

Referentie m > 19 jr. [70-110] µmol/l

70 60 eGFR bij kreat 90 mmol/l

Berekende eGFR volgens MDRD bij een kreatinine van 130 µmol/l

50 40 30 20 10 0 0

20

40

60

80

100

120

leeftijd

eGFR volwassenen > 18 jaar volgens MDRD eGFR = 175 X ( serumkreatinine (µmol/l) / 88,4)-1,154 X leeftijd (in jaren)–0,203 X 0,742 (indien vrouw) (x 1,21 als de patiënt negroïde is) Bron: Performance of the Cockroft & Gault MDRD and NEW CKD – EPI Formulas in relation to GF R, Age and Body size; Clin J Am SOc Nephrol 5; 1003 – 1009, 2010.


MDRD bij oudere patiënt

• Afname GFR geassocieerd met comorbiditeit • Hypertensie snellere achteruitgang nierfunctie • Accumulatie van schade in de nier minder reservecapaciteit Verlies van nierfunctie, GFR gemeten door kreatinineklaring A. gezonde vrijwilligers B. Patiënte met arteriële hypertensie C. patiënten met proteïnurie Aucella et al. J Nefrol 2010; 23(S15): 546 - 54

Bron: Verhave et al Am J Kidney Dis. 2005: 233-41. GFR (TC 99m labeled diethylene triaminopentaacetic acid) vs Jaffe

MDRD bij oudere patiënt

Casus 1 Man, 83 jaar

MDRD < 60 komt voor bij > 25% van de patiënten > 75 jaar Comorbiditeit? klaring van medicatie / gevoeligheid voor bijwerkingen

Mortaliteit (% per jaar) Onderscheid naar leeftijd en eGFR (ml/min/1,73 m2)

Afwijkende labuitslagen: 130 µmol/l Kreatinine MDRD 46 ml/min

(60-110 µmol/l) (> 60 ml/min/1,73 m2)

Wat nu? Verminderde nierfunctie, advies: • cave comorbiditeit: diabetes, hypertensie, proteinurie • geef leefstijladviezen en consulteer nefroloog • activeer medicatiebewaking ism apotheker, • controleer nierfunctie: ureum, kreatinine, MDRD, eiwit in urine

Aucella et al. J Nefrol 2010; 23(S15): 546 - 54

(conform LTA-Chronische nierschade, 2009)

Casus 2

Klinische chemie bij de oudere mens Vrouw, 80 jaar

Voorgeschiedenis: hypertensie


Medicatie: hydrochloorthiazide, amiloride, captopril Anamnese: Eerder voor gewrichtspijnen naproxen gekregen. Nu asthenie en spierzwakte, droge slijmvliezen. Geen oedemen. Bloeddruk: 160/95 mmHg; gewicht: 70 kg Labuitslagen: Hb K Kreatinine

7,1 8,5 221

(7,5 –10,0 mmol/l) (3,5 – 5,0 mmol/l) (60-110 µmol/l)

Hoe kan dit?

Casus 3

Casus 2 Vrouw, 80 jaar Labuitslagen: Hb K Kreatinine

7,1 8,5 221

(7,5 –10,0 mmol/l) (3,5 – 5,0 mmol/l) (60-110 µmol/l)

Hoe kan dit? Antwoord: Eerder goed verdragen medicatie en normale bloeddruk NSAID verstoort evenwicht hyperkaliëmie Bij ouderen heeft de nier minder reservecapaciteit Sneller bijwerkingen van medicatie + cave medicatiecombinaties!

Vrouw, 78 jaar (huisartsenpost, melding familie) • Verward, sinds een dag antibiotica (blaasontsteking), vanmorgen overgeven, diarree, nu trillerig en doof gevoel in handen en voeten, geen koorts en geen pijn. Visite • verlaagd bewustzijn, af en toe contact, inadequate antwoorden • LO: temp 36,8 °C, bloeddruk 140/80, regulaire pols van 80 pm • aan hart en longen geen afwijkingen, enkeloedeem beiderzijds • geen parese, normale reflexen, verminderd gevoel in handen en voeten • spoortje bloed op urinestick • Medicatie (hypertensie) nifedipine, atenolol en hydrochloorthiazide in verband met hypertensie. Sinds twee dagen nitrofurantoïne vanwege urineweginfectie. Diagnose: delier (met in de DD een CVA) Ziekenhuisopname na contact met Neuroloog en Internist. • Labuitslagen: 111 (135 - 145 mmol/l) Na+ K+ 2,9 (3,6 - 5.1 mmol/l)

Casus 3


Vrouw, 78 jaar 2 dagen intraveneus vocht en natrium Patiënte is weer helemaal helder, mag twee dagen later naar huis.

•

verwardheid door hyponatriëmie, geluxeerd door braken bij antibiotica in combinatie met het gebruik van hydrochloorthiazide. De hypokaliëmie zou geen problemen veroorzaakt hebben.

• •

• •

Stoppen hydrochloorthiazide, relatieve contra-indicatie voor thiazidediuretica Achteraf blijkt mevrouw al jaren een streng zoutarm dieet te gebruiken in verband met haar hoge bloeddruk. Eerder gemeten Natrium van 129 mmol/l zonder actie van internist of huisarts

Hyponatriëmie (Na+ < 135 mmol/l) • Komt bij ouderen relatief veel voor Symptomen Ernst hyponatriëmie

• •

• Verminderde eetlust, vermoeidheid, misselijkheid en

malaise • Gewichtstoename, vaak plassen en hoofdpijn • Tremoren, verminderde reflexen, diarree • Verwardheid, convulsies, coma



Hyponatriëmie Risicofactoren • hogere leeftijd • Ondergewicht • eerdere episode van hyponatriëmie. Oorzaak • Hersenoedeem door (snelle) daling van Natrium Thiazidediuretica • Natriumgehalte van risicopatiënten die starten met diuretica goed monitoren • Voorzichtig met combinatie NSAID’s en SSRI’s • Monitoren Natrium, 2 weken na start diureticum (staat niet in NHG staandaard)

Vitamine B12


Wateroplosbare vitamine, Cobalamine • Komt alleen voor in voedingsmiddelen van dierlijke afkomst, zoals vlees, vis, melk en eieren. Lever en leverproducten bevatten zeer grote hoeveelheden vitamine B12.


•

•

Inname vitamine B12 onder ouderen is goed. Slechts 5.8% van gezonde ouderen had een inname onder de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid van 2.5 µg/dag. Een lage B12 inname is in de regel geen oorzaak voor B12 deficiëntie bij ouderen.

van Asselt DZB, de Groot LCPGM, van Staveren WA, Blom HJ, Wevers RA, Biemond I et al. The role of cobalamin intake and atrophic gastritis in mild cobalamin deficiency in older Dutch subjects. Am J Clin Nutr 1998;68:328-334. van Asselt DZ, Blom HJ, Zuiderent R, Wevers RA, Jakobs C, van den Broek J et al. Clinical significance of low cobalamin levels in older hospital patients. Neth J Med 2000;57:41-49.

Vitamine B12 Malabsorptie • Ongeveer 80% van de B12 deficiënties (serum B12 <150 pmol/L) bij ouderen in het ziekenhuis wordt veroorzaakt door malabsorptie. Symptomen • Bijna alle ouderen met een B12 deficiëntie hebben milde symptomen. Een klassieke macrocytaire anemie is zeldzaam. • Een milde B12 deficiëntie is geassocieerd met milde omkeerbare cerebrale en cognitieve disfunctie. Behandeling • Orale suppletie is zeer goed mogelijk indien de dosis voldoende hoog is, (minimaal 1000 µg/dag) van Asselt DZB, de Groot LCPGM, van Staveren WA, Blom HJ, Wevers RA, Biemond I et al. The role of cobalamin intake and atrophic gastritis in mild cobalamin deficiency in older Dutch subjects. Am J Clin Nutr 1998;68:328-334. van Asselt DZ, Blom HJ, Zuiderent R, Wevers RA, Jakobs C, van den Broek J et al. Clinical significance of low cobalamin levels in older hospital patients. Neth J Med 2000;57:41-49.

Anemieprotocol 83-jarige dame Vitamine B12 toegevoegd

Vitamine B12 vs Foliumzuur

Foliumzuur •

Foliumzuur (onderdeel vitamine B complex), een wateroplosbare vitamine, komt voor in groene groenten, fruit, volkoren producten en in mindere mate in melk en melkproducten

Vitamine B12

Foliumzuur

• • • •

• • • •

Malabsorptie Langzaam verbruik Neurologische processen Bloedcelaanmaak

Dieet Snel verbruik Niet Bloedcelaanmaak

vitamine B12

• • • •

Aanbevolen dagelijkse hoeveelheid 300 microgram Opslag in lever Uitscheiding en heropname via entorohepatische cyclus Nauwelijks lichaamsvoorraden, foliumzuurdeficiëntie kan zich bij onvolwaardig dieet snel ontwikkelen (binnen vier maanden)

foliumzuur

Halfwaardetijd 1-3 jaar 1-5 mg voorraad in lever en spier

Halfwaardetijd 2 maanden Nauwelijks opslag

Referentiewaarde 145 – 640 pmol/l (actief B12 > 20 pmol/l)

Referentiewaarde 8,6 – 36 nmol/l

Vitamine D

Vitamine D

•

Vitamine D is essentieel voor de absorptie van calcium

Vitamine D tekort geassocieerd met

•

Tekort aan vitamine D zorgt voor een verhoogde afgifte van PTH en verhoogde botombouw

•

•

Osteoporose; een systemische aandoening van het skelet die wordt gekarakteriseerd door een lage botmassa en verlies van de microarchitectuur van het bot, met als gevolg een toegenomen risico op fracturen.

•

•

Spierfunctie •

Onbegrepen spierklachten of spierzwakte

•

Risicogroepen; ouderen, allochtonen, chronisch zieken, ‘binnenzitters’, gebruik van veel zonnebrandcrème, patiënten met ernstig overgewicht

Verhoogd risico op •

Auto-immuunziekten

•

Maligniteiten (prostaat, colon, borst) risico op

Referentiewaarde •

Normaal

> 50 nmol/l, streefwaarde > 75 nmol/l

Osteoporose

Vitamine D-bronnen

Aanbevolen Dagelijkse Hoeveelheden voor vitamine D in µg/dag Bron: rapport Voedingsnormen Gezondheidsraad

Voeding1 (room)boter voor 1 snee brood

0,06 µg

1 glas volle melk

0,15 µg

margarine/halvarine voor 1 snee brood

Vitamine D, ADH

0,4 µg

100 gram varkensfilet

0,4 µg

100 gram gerookte makreel

8,0 µg

100 gram zalm

8,7 µg

100 gram gerookte paling

22,8 µg

Leeftijd (Jaar) Man

Vrouw

1-3

5

5

4-8

2.5

2.5

9-13

2.5

2.5

14-18

2.5

2.5

19-50

2.5

2.5

51-60

61-70

70+

zwanger

borstvoedend

5

7.5* (10)

12.5* (15)

-

-

5

7.5* (10)

12.5* (15)

7.5

* bij een gebruikelijke zonlichtblootstelling, + 2,5 µg/dag bij geen blootstelling aan zonlicht De weergegeven hoeveelheden moeten dagelijks worden opgenomen via de voeding, dan wel via voedingssupplementen

Zonlicht2 dagelijks een kwartier buiten met handen en gezicht onbedekt 1. www. voedingscentrum.nl 2. Gezondheidsraad, 2008

2,5 – 5 µg

7.3

Gezondheidsraad - Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine. Den Haag: Gezondheidsraad, 2000; publicatienr 2000/12. ISBN 90-5549-323-6

Vitamine D Productie

Redenen voor Vitamine D tekort

Vitamin D3

Lever

Dieet

Zon (april – september) 11-15 uur

25(OH)D

1,25(OH)2D

Gebruik zonnecrème Hoofddoekjes Slechte compliance met vitamine D supplementen

te meten stof •opslag in vetweefsel

Nier

• • •

•T1/2 circa 2 weken

actieve stof •T1/2 circa 15 uur

• • • •

Nieuwe inzichten & grenzen (referentie > 50 nmol/l, streefwaarde > 75 nmol/l) Tekort aan zonlicht (april-september 11-15 uur) Slechte voeding Hogere leeftijd • personen >65 jaar hebben 25-33% van het vermogen van een 25 jarige om Vitamine D op te nemen. • Minder efficiëntere aanmaak vitamine D in huid

Calcium absorptie uit darm

Klinische chemie bij de oudere mens leerdoelen • Nauwelijks specifieke referentiewaarden voor ouderen bekend • Schildklierfunctie ook niet anders benaderen; voor ouderen geen relatie tussen TSH of vrij T4 en beperkingen in het dagelijks leven, het optreden van depressieve symptomen en cognitieve achteruitgang • Nierfunctie; afname eGFR (MDRD) veroudering of ziekte? Let op comorbiditeit en invloed medicatie • Electrolyten. Kalium; let op interacties met medicatie. Natrium; goed monitoren. Met name volgen na starten diuretica • Vitamine B12; voedselinsufficiëntie is zeldzaam, maar malabsortie bij ouderen niet ongewoon. Leidt ook tot klachten voordat er een anemie is. Orale suppletie is mogelijk. • Foliumzuur; veel lagere opslagcapaciteit. Deficiëntie via dieet. • Vitamine D; niet alleen Calciumhomeostase maar ook spierfunctie en auto-immuun processen. Inname en aanmaak vaak onvoldoende.

De Trombosedienst anno 2012 De cumarines versus de nieuwe orale antistollingsmiddelen

Onderwerpen • De Trombosedienst – Inhoudelijke en logistieke aspecten – Kwaliteit van de antistolling in Nederland

• Acenocoumarol / Fenprocoumon

Warffum-cursus Huisartsen Achterhoek 22 en 29 maart 2012

– Hoe werken deze middelen? – De rol van vitamine K

• Interacties / interferende situaties • Nieuwe antitrombotica

dr. Henk J. A dria anse n, KCHL, Gel re Zieke nhui ze n en Trombosedienst

– Hoe werken deze – Waarom zijn de interacties anders dan bij cumarines?

A peldoorn e n Zut phen

U ontdekt atriumfibrilleren bij een patiënt

U ontdekt atriumfibrilleren bij een patiënt

• Geeft u acetylsalicylzuur of start u orale antistolling?

• Geeft u acetylsalicylzuur of start u orale antistolling? – Is afhankelijk van CHADS2-score

CHADS2 score en het risico op een herseninfarct (stroke) bij patiënten met atriumfibrilleren Bevinding

Punten

Congestive heart failure

1

Hypertension

1

Age ≥75 years

1

Diabetes mellitus

1

Stroke/TIA

2

CHADS 2

Tel s cores bi j elkaa r

Stroke rate

U verwijst de patiënt naar de cardioloog. Het advies is om alvast te starten met orale antistolling

(95 %CI)*

6

18.2 (10.5–27.4)

5

12.5 (8.2–17.5)

4

8.5 (6.3–11.1)

3

5.9 (4.6–7.3)

2

4.0 (3.1–5.1)

1

2.8 (2.0–3.8)

0

1.9 (1.2–3.0)

• Startdosis indien de patiënt 51 jaar is – Acenocoumarol (tab à 1 mg): – Fenprocoumon (tab à 3 mg):

• Startdosis indien de patiënt 71 jaar is – Acenocoumarol (tab à 1 mg): – Fenprocoumon (tab à 3 mg):

*Per 100 pat ië nt enjaren zonder a nt ist olling Gage BF et al, 2001.

1

U verwijst de patiënt naar de cardioloog. Het advies is om alvast te starten met orale antistolling

70-jarige man met atriumfibrilleren Datum

• Startdosis indien de patiënt 51 jaar is – Acenocoumarol (tab à 1 mg): 6-4-2 – Fenprocoumon (tab à 3 mg): 3-2-2

INR

Gem.dag dosis AC

13/01 15/01

6,1

18/01

3,3

Streefgebied: 2,5-3,5

# tabl. acenocoumarol 6

4

0

1

Bijz.

1

• Startdosis indien de patiënt 71 jaar is – Acenocoumarol (tab à 1 mg): 4-3-2 – Fenprocoumon (tab à 3 mg): 2-2-1 Oudere patiënten voorzichtiger opstarten!

Bij een patiënt wordt een diep veneuze trombose aangetoond. Gestart wordt met acenocoumarol • Moet deze patiënt tevens starten met laag moleculaire heparine (LMWH)?

Bij een patiënt wordt een diep veneuze trombose aangetoond. Gestart wordt met acenocoumarol • Moet deze patiënt tevens starten met laag moleculaire heparine (LMWH)? – Ja

• Indien ja; welke dosis en hoe lang?

• Indien ja; welke dosis en hoe lang? – Therapeutische dosis Nadroparine • Eenmaal daags Fraxodi of twee maa l daags Fraxipa rine conform lichaamsgewicht

– Minimaal vijf dagen én totdat de INR tweemaal >2,0 (waarvan eenmaal >2,5) is

36-jarige vrouw met veneuze armtrombose start op 16 januari

Antistollingsmiddelen Heparines (LMWH) -werken op aanwezige stollingsfactoren -onmiddellijke werking -acute behandeling -intraveneus/ subcutaan

Cumarines -werken op productie van stollingsfactoren -vertraagde werking -onderhoudsbehandeling -oraal

Heparine Cumarines

Acenocoumarol


Datum INR

Gem.dag dosis Voorloopdosis Controle

Bijz.

16/01

1,0

2,00

19/01

LMWH

19/01

2,0

2,50 (SH)

21/01

LMWH

21/01

1,9

3,36 (SH)

23/01

LMWH

23/01

3,3

3,00

26/01

LMWH

26/01

2,8

3,14 (SH)

30/01

Stop LMWH

30/01

3,6

3.00

09/02

26/03

2,6

3,36

6 4

4

Van belang bij start en herstart van orale antistolling. Patiënten met een essentiële indicatie dienen bij een ingreep te worden overbrugd met LMWH.

2

Het doseren

Een dagje Trombosedienst

• INR binne n het streefgebie d bre ngen cq houde n • Verhogen en/of verla gen dosis

handelingen t.b.v. de actuele patiënten

– de vorige dosis moet bekend zijn! – sprongen van 5 à 10%

• Bloedafname en navragen bijzonderheden • Meting INR • Opmerkingen en INR-resultaten in het dossier • Doseren • Kalenders versturen en eventueel bellen patiënt • Tarief 11,80 EURO

• Controletermijn aa npassen

20 tromboserisico

15

bloedingsrisico

10

– enkele dagen tot 6 weken

• Interfe rerende omsta ndigheden? • Complicaties? • Ingreep, va kantie, stoppen?

5 1 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0

INR Bloedin gsr isico

patient X 68 67

3,5

66

3

65

2,5

64

2

63

INR

1,5

INR

dosi s (stapnummer)

69

4 INR

5 4,5

INR Streef gebied

INR

62

dosis

1

61 1

2

3

4

5

6

7

8

Tromboserisico

9

contr oles

dosis

0,8 0,75

3,2

4,5

3,1

0,7 0,65

INR

3,5

3,3

5

3 2,5

0,6

2

0,55

1,5 1

0,5 0,45 1

2

3

4 5 6 controles

7

8

9

Couperen antistolling

4

3

3,5

INR

4,5 4

5,5

dosis (tabl.)

INR

0,85

2,9

3

2,8

2,5 2

2,7

INR

1,5

2,6

dosis

1

2,5 1

2

3

4 5 6 controles

7

8

9

Couperen antistolling

• Tijdelijk stoppen of verminderen cumarine

• Tijdelijk stoppen of verminderen cumarine

• Vitamine K toediening

• Vitamine K toediening

– Hoeveel? – Welke vorm dient u toe?

• 4 factorenconcentraat of FFP

dosis (tabl.)

040737

160638

5

– 2 mg per os is meestal voldoende – na 6 uur eerste effect; na 24-36 uur maximaal

• 4 factorenconcentraat of FFP

3

Algemeen 2010

Zwangerschap en orale antistolling

• 63 Leden Trombosediensten

• Bij 58 Trombosediensten – Ruim 398.000 patiënten (+3,2%) – Ruim 6,0 miljoen controles / bepalingen – 40,3% van bloedafnames thuis – 81,1% acenocoumarol (8-97)

• Geen cumarine in eerste 16 weken – Teratogeen, schadelijk voor het kind • Geen cumarine in laatste weken – bloedingsrisico kind en moeder

(60 in Nederland, 2 in

Spanje, 1 op Curacao)

Aantal patiënte n

(va naf week 36)

(+2,9%)

Aantal patiënte n e n verrichtinge n Be pa lingen

• In de praktijk gedurende de gehele zwangerschap geen orale antistolling, maar heparine-spuitjes (LMWH)

Pa tiënte n

40 0.00 0

6 .00 0 .0 0 0

38 0.00 0

5 .75 0 .0 0 0

39 0 .00 0

36 0.00 0

5 .50 0 .0 0 0

37 0 .00 0

34 0.00 0

5 .25 0 .0 0 0

32 0.00 0

5 .00 0 .0 0 0

30 0.00 0 28 0.00 0

4 .75 0 .0 0 0

26 0.00 0

4 .25 0 .0 0 0

24 0.00 0

4 .00 0 .0 0 0

35 0 .00 0 33 0 .00 0

4 .50 0 .0 0 0 31 0 .00 0 29 0 .00 0

22 0.00 0

20 0 6

20 0 7

2008

2 00 9

2 01 0

20 0.00 0 200 1

De indicaties voor orale antistolling

2002

200 3

20 04

200 5

20 06

20 07

2 008

2009

Bepalingen

2 010

Prevalentie van atriumfibrilleren per leeftijd

Atriumfibrilleren in 2010 58% van de patiënten

5.7 05,00; 1% 57 .761,00; 15%

Prevalentie %

12

2 5.460,00 ; 6%

225 .568,00; 5 8%

Vrouwe n

Prevalentie:

0,4-1 %

> 60 yrs:

2-4 %

> 70 yrs:

4-11 %

9.1

Mannen 8

7.3

6

5.0

4

0.1 0.2 < 55

kunstklep

65-69

70-74

1e intensiteit sgroep

100

85

85

80

80

80

75

75

75

75

70

70

70

70

65

65

65

Dosee rprogramma e n het % longte rmpatiënte n binne n de the rape utische range

≥ 85

2

3 4 Programma

5

60 6

7

0

1

2

3 4 Pro gramma

5

6

GLIM S

1

Portavita

65 0

G een

7

TRO MIS

6

GLIM S

5

Portavita

3 4 Pro gramma

G een

2

TRO MIS

1

TRO DIS

0

TDAS

7

60

GLIM S

6

G een

5

TDAS

3 4 Programma

GLIM S

2

G een

1

TDAS

0

Portavita

85

80

TRO MIS

85

TRO DIS

90

Portavita

95

90

TRO MIS

95

90

TRO DIS

95

90

60

80-84


100

95

60

75-79

Hoe goed doen de Trombosedie nsten het? % van de patiënte n dat juist is ingesteld: 1e intensiteitsgroep: 70-87% 2e intensiteitsgroep: 66-84%


100

60-64

Go AS. et al. J AM A 2001; 285: 2370-2375

Hoe goed doen de Trombosedie nsten het? % van de patiënte n dat juist is ingesteld: 1e intensiteitsgroep: 70-87% 2e intensiteitsgroep: 66-84% 1e intensiteit sgroep

55-59

1.0

Leeftijd (jaren)

• Ruim 225.000 patiënten met atriumf ibrilleren gebruiken antistolling (1,4% van de Ne derlande rs)

100

0.9

TRO DIS

p rof yla xe en overige

0.4

TDAS

o verig arterieel

3.4

3.0

0

7.2

5.0

1.7

1.7

2

veneu ze trombo-embolie

11.1 10.3

10

7 7.511,00 ; 20%

atriumf ibrilleren

Totaal aantal behandelde pat iënten

7

Dosee rprogramma e n het % longte rmpatiënte n binne n de the rape utische range TD Deve nt er ( incl. Wi nt erswijk) TD A pel doorn e n Zut phe n

4

Coaguchek

Aantal zelfmanagementpatiënten 2003-2010

meten INR uit vingerprik

zelfmanagement orale antistolling 35000

totaal

aantal patiënten

30000

ZM +ZD ZM

25000 20000 15000 10000 5000 0 2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

jaar

Zelfmanagement patiënten die gebruik maken van het digitaal logboek via het internet

Leeftijdsopbouw patiënten Trombosedienst Apeldoorn-Zutphen

1400

regulier

1200

zelfmeten

Trombosedienst Apeldoorn en Zutphen 900 patiënten

800 600

Wel internet

90,1%

400

Geen internet

9,9%

100+

95-99

90-94

85-89

80-84

75-79

70-74

65-69

60-64

55-59

50-54

45-49

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

0

5-9

200 10-14

Aantal

1000

Lee ftijd

Gemiddelde en mediane leeftijd Gemiddeld Mediaan Regulier 74 76 Zelfmeten 58 61 Alle 72 75

Belangrijke interferenties van orale antistolling

Marius van Dokkum: Meegaan met de Tijd….2006

Hemostase

• Intercurrente ziekten • Medicijngebruik • Voeding – Wisselinge n – Vermage ringsprodukten – Acuut fors alcoholgebruik

• Leeftijd • Onbegrepen invloeden • Optreden van complicaties

5

De Bloedstolling De vitamine K-afhankelijke stollingseiwitten

Aanmaak van vitamine K afhankelijke stollingsfactoren COO—

IXa + VIII

CH2

XIa I nac tief protrombine (fac torII )

TF-VIIa

Xa + V

IIa

CH2

Fibrine

Protrombine


—OOC

CH2 I nac tief protrombine (fac torII )


COO— CH2

CH2

—OOC

CH2

CH2

Actief protrombine (fac torII )

CO2

I nac tief protrombine (fac torII )

COO— CH2

CH2

CH2


CO2

Carboxylase

Carboxylase

O2 O2 Actief V itamine K



—OOC


COO—

CH2

CH2

CH2

CH2 CO2

I nac tief V itamine K



—OOC

CH2

CH2

CH2

Carboxylase

CO2 O2

O2

O2 I nac tief V itamine K

Vitamine K reduc tas es


Carboxylase

O2

Actief V itamine K

COO—

CH2

Actief V itamine K


Vitamine K reduc tas es Cumarine (acenocoumarol of fenproc oumon)

6



—OOC


COO—

CH2

CH2

CH2

CH2 CO2



—OOC

CH2

CH2

CH2

Carboxylase

O2

O2

INR

O2

O2 I nac tief V itamine K


Actief V itamine K



Kunstmatig vitamine K-tekort

Cumarine (acenocoumarol of fenproc oumon)

De werking van cumarines effect op de v itamine K-afhanke lijke stollingseiwitten

IXa + VIII


CO2

Carboxylase

Actief V itamine K

COO—

CH2

XIa

Cumarine (acenocoumarol of fenproc oumon)

De werking van cumarines: drie hoofdspelers 1. Cumarines • •

acenocoumarol fenprocoumon

• • • •

factor factor factor factor

Iedere speler heeft haar eigen kinetiek (aanmaak, afbraak, storende factoren etc.).

Complex systeem 2. Vitamine K 3. Vitamine K-afhankelijke stollingseiwitten TF-VIIa

Xa + V

IIa

Fibrine

Stollingsfactor Halfwaardetijd in vivo (uren) Factor II

42 – 72

Factor VII

4–6

Factor IX

21 – 30

Factor X

27 – 48

Farmacokinetiek Verschillen acenocoumarol en fenprocoumon

II (protrombine) VII IX X

Acenocoumarol of Fenprocoumon (Marcoumar) 19,8% (3-92) van de patiënten gebruikt fenprocoumon

% goed ingestelde patiënten in 2010 % patiënten binnen therapeutische range

• Acenocoumarol – T½ (halfwaardetijd) 12 uur – Na 24 uur nog ~25% van de activiteit

100 90 80

77,1

81,5

77,5 71,5

70 60

• Fenprocoumon – T½ (halfwaardetijd) 160 uur – Na 12 dagen nog ~25% van de activiteit

Acenocoumarol

50

Fenproc oumon

40 30 20 10 0 1e intensiteitsgroep

2e intensiteitsgroep

7

60-jarige vrouw; diep veneuze trombose


Datum INR


Bijz.

10/03

1,0

2,00 (SH)

6

13/03

LMWH

13/03

2,8

2,50 (SH)

3

16/03

LMWH

16/03

3,2

2,50 (SH)

20/03

Stop LMWH

4

Patiënte heeft heel veel last van jeukende bulten hele lichaam Over op Marcoumar tabl. a 3 mg per 20/3! 20/03

3,9

0,75 (SH)

23/03

2,9

0,75 (SH)

74-jarige vrouw met atriumfibrilleren

Acenocoumarol Marcoumar

1,5 1,0

23/03

LMWH

27/03

LMWH Stop LMWH

De jeukende bulten zijn volledig verdwenen 27/03

2,4

0,79 (SH)

03/04

03/04

2,5

0,79 (SH)

17/04

• Voorgeschiedenis – Ruim 2 jaar acenocoumarol – Stabiel met gemiddeld 2,5 mg / dag

• Sinds ruim 1 maand INR ongeveer 1,0 – – – – –

Dosisverhogingen hebben geen effect Geeft aan nauwkeurig in te nemen Geen wijzigingen in andere geneesmiddelen Geen andere bijzonderheden Patiënt is zeer boos door ons herhaalde navragen

74-jarige vrouw met atriumfibrilleren • Bij derde gesprek, na 5 weken (met arts) geeft zij aan: – Is sinds 6 weken op dieet – Gebruikt alleen modifast, 3 zakjes per dag – ~100 µg vitamine K per dag

Medicijnwijzigingen • Zowel starten als stoppen kan van invloed zijn • Invloed is sterk verschillend • Conditie van de patiënt is eveneens belangrijk – koorts – ziek – leeftijd

Medicijngebruik enkele voorbeelden • Versterking van de antistolling – o.a. Miconazol, antibiotica (cotrimoxazol), Amiodaron, Allopurinol, Fibraten, SSRI’s, Fenylbutazon, Fluconazol, Metronidazol, Piroxicam, Thyreomimetica, Aspirine > 300 mg/dag

• Vermindering van de antistolling – o.a. anti-epileptica (Tegretol), Colestyramine, Rifampicine, Thyreostatica, Hypericum (St. Janskruid)

81-jarige vrouw met atriumfibrilleren en decompensatio cordis 17 december amoxicilline, geen koorts Controle wordt vervroegd naar 20 december; dosis aanhouden

Acenocoumarol Datum INR


01/11

3,5

1,93

29/11

29/11

2,8

1,93

03/01

17/12

Start Amoxicilline

Bijz.

20/12


8

Patiënt heeft op 14/12 1 eetlepel miconazol (Daktarin orale gel®) ingenomen; daarna direct gestopt

Controle wordt vervroegd naar 20 december; dosis aanhouden

vrouw 74 jaar

8

Acenocoumarol


01/11

3,5

1,93

29/11

6

29/11

2,8

1,93

03/01

5

17/12

Start Amoxicilline

20/12

8,8

1,79

27/12

2,3

1,86

0

1

1

Bijz.

INR

Datum INR

3

03/01

2

• Verminderde aanmaak van stollingsfactoren – Leverzie kten – hartfale n (decompensatio cordis) – terminale fase van zie kte

• • • • • •

Enteritis en chronische diarree Algehele malaise infectieziekten (met name bij koorts) Veranderd metabolisme Schildklierziekten Stress

2,1 2 1,9 1,8 1,7 1,6

1

1,5 1

Intercurrente ziekten

2,2

dosis

4

27/12


2,3

INR

7

dosis (tabl.)

81-jarige vrouw met atriumfibrilleren en decompensatio cordis 17 december amoxicilline, geen koorts

2

3

4 5 6 controles

7

8 9/12

9 16/12

78-jarige man met atriumfibrilleren en decompensatio cordis; ongeveer 1 jaar lang stabiel op gemiddeld 1,14 tablet acenocoumarol

Datum INR


18/09

2,4

1,79 (SH)

28/09

1,3

1,86 (SH)

4

05/10

1,5

2,14 (SH)

4

12/10

1,3

2,21 (SH)

4

4

17/10

2,6

2,21 (SH)

20/10

4,8

2,07 (SH)

2

2

2

23/10

23/10

7,6

1,86 (SH)

0

1

1

26/10

26/10

>12,0

1,50

0

1

1

30/10

30/10

1,5

1,57

Bijz.

28/09 05/10 09/10 16/10

Nauwkeurig? 2x vergeten!

20/10

Gaat dgls na inname strepen

2 mg vit. K

3/11


Voeding en vitamine K Vitamine K is aanwezig in de voeding, voornamelijk in groene groenten en koolsoorten • • • • • • •

spruiten sla broccoli bloemkool zuurkool boerenkool koolraap

Vitamine K gehalte in diverse voedingsmiddelen 0,1 milligram vitamine K in: 6,5 gram zuurkool 14 gram kippe nlever 18 gram spruitjes 30 gram spinazie 50 gram rundvlees 500 gram wortelen 550 gram varkensvlees 1250 gram tomaten

9

Cumarines

De werking van heparine, via antitrombine (AT)

waarom zo lastig te doseren

AT

AT

-

• Cumarines (Acenocoumarol en Fenprocoumon) beïnv loeden de aanmaak van stollingseiwitten door de beschikbare hoeveelheid vitamine K te verminderen

De werking van cumarines IXa + VIII

– Werken niet direct – Bij meer of minder inname / opname van vitamine K moet je de dosis cumarine hierop aanpassen

TF-VIIa

Xa + V

-

IXa + VIII

e ffect op de vitamine K-afhankelijke stol lingseiwitten

XIa

XIa

IIa

Fibrine I NR hog er of lager

TF-VIIa

• Een directe remmer van een of meerdere stollingseiwitten zal waarschijnlijk een veel stabielere antistolling geven

Xa + V

IIa

-

Fibrine

-

AT

Nadeel: toediening per injectie

AT

Heparine maakt het AT veel actiever de stolling wordt sterker geremd

De werking van de nieuwe antitrombotica

Competitieve inhibitie

Dabigratan, Rivaroxaban en Apixaban IXa + VIII

TF-VIIa

• Fundamenteel mechanisme in de biologie

XIa

Xa + V

IIa

-

Fibrine

-

• Rivaroxaban = Xarelto® • Apixaban = Eliquis®

• Dabigatran = Pradaxa®

Evenwichtsreactie Stabiel effect

De Bloedstolling remmen

ROCKET AF studie optrede n van a rteriële embolie, met name een herseninfa rct 6

TF-VIIa

Xa + V

Stroke or systemic embolism

XIa

IIa

Warfarin

Fibrine

Cumulative event rate (%)

IXa + VIII

5

HR=0.88 (0.75, 1.03) p<0.001

4

(non-inferiority) p=0.12 (superiority)

Rivaroxaban

3 2 1 0 0

Number of subjects at r isk Rivaroxaban 7,081 Warfarin 7,090

Cumarine

Factor X of -II remmer

120

240 360 480 600 Days since random ization

720

6,879 6,871

6,683 6,656

2,951 2,944

6,470 6,440

5,264 5,225

4,105 4,087

840

1,785 1,783

Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365: 883–891

10

Nieuwe antitrombotica

Nieuwe antitrombotica

Voordelen / Mogelijkheden

Nadelen

• Grote therapeutische breedte – Minder recidief trombose / embolie – Minder onverwachte bloedingen – Minder cerebrale bloedingen

• Vaste dagelijkse dosis • Geen rol voor vitamine K – Geen invloed van het dieet – Typische interacties van de cumarines treden niet op

• • • •

Geen antidotum Geen controle op therapietrouw Bijwerkingen zijn mogelijk Verschillende indicaties moeten nog worden onderzocht • Hoge prijs – Indien 3 euro per dag

• Kosten 360 miljoen euro per jaar versus 90 miljoen thans

• Laboratorium controle is niet nodig

De Trombosedienst anno 2012 Leerpunten

EINDE Dank voor uw aandacht!

• Ora le antistolling – Startdosis cumarine leeftijdsafhankelijk; ouderen niet te fors! • Acenocoumarol <70 jaar: 6-4-2; ≥70 jaar: 4-3-2 – Bij start, herstart en rond ingrepen • Overbruggen met LMWH – Couperen orale antistolling: 2 mg vitamine K per os – Gedurende gehele zwangerschap LMWH i.p.v. orale antistolling

• Interfe renties van ora le a ntistolling – Met name andere medicatie, intercurrente ziekten en dieet • Vaak gerelateerd aan vitamine K

• Nieuwe orale a nticoagulantia – Positief: Grote therapeutische breedte, veel minder interferenties, veilige behandeling, vaste dosis, geen laboratoriumcontrole – Negatief: Geen antidotum, geen controle op therapietrouw, nog onvoldoende zicht op bijwerkingen, nog hoge kosten

11

Leerdoelen labweetjes CRP bij acute hoest

Leerdoelen labweetjes CRP bij acute hoest

Leerdoelen labweetjes Vitamine B12

• CRP als uitsluit parameter pneumonie: efficiënt gebruik antibiotica. • Bijdrage van CRP bij onderscheid tussen een pneumonie en een milde onderste luchtweg-infectie bij matig zieke volwassen patiënten met enkele algemene en/of lokale ziekteverschijnselen. • Deze aanbeveling geldt niet voor kinderen. • Overweeg CRP meting in de praktijk.

Leerdoelen labweetjes Vitamine B12 •Denk bij neurologische klachten aan mogelijk vitamine B12 tekort.

• Voor vervolgonderzoek bij vitamine B12 tussen 100 en 200 pmol/l eerst actief-vitamine B12 meten i.p.v. homocysteine of MMA.

Leerdoelen labweetjes Dimeer diagnostiek

Leerdoelen labweetjes

Leerdoelen Allergie of sensibilisatie?

Dimeer diagnostiek •Eerstelijnsbeslisregel belangrijk startpunt bij verdenking DVT.

• D-Dimeer bepaling alleen gebruiken voor uitsluiten aanwezigheid DVT.

• D-dimeer analyse op praktijk alleen bij lage klinische vooraf kans.

Leerdoelen Allergie of sensibilisatie?

Leerdoe len Klinische c hemie bij de oude re mens

• Een uitvoerige anamnese en specifieke aanvraag zijn DE basis voor allergie onderzoek • Een positieve allergietest maakt nog geen allergie • Kruisreactiviteit berkenpollen – voedsel: – oraal allergie syndroom • Rol component analyse: voorlopig alleen voor pinda (Ara h2 en 8) i.o.m. klinisch chemicus • Contact allergenen: geen serologie maar huidtest

Leerdoe len Klinische c hemie bij de oude re mens

• •

• • •

• •

Nauwelijks specifieke referentiewaarden voor ouderen bekend Schildklierfunctie ook niet anders benaderen; voor ouderen geen relatie tussen TSH of vrij T4 en beperkingen in het dagelijks leven, het optreden van depressieve symptomen en cognitieve achteruitgang Nierfunctie ; afname eGFR (MDRD) veroudering of ziekte? Let op comorbiditeit en invloed medicatie Electrolyten. Kalium; let op interacties met medicatie. Natrium; goed monitoren. Met name volgen na starten diuretica Vitamine B12; voedselinsufficiëntie is zeldzaam, maar malabsortie bij ouderen niet ongewoon. Leidt ook tot klachten voordat er een anemie is. Orale suppletie is mogelijk. Foliumzuur ; veel lagere opslagcapaciteit. Deficiëntie via dieet. Vitamine D; niet alleen Calciumhomeostase maar ook spierfunctie en auto-immuun processen. Inname en aanmaak vaak onvoldoende.

Leerdoelen De Trombosedienst anno 2012

Leerdoelen De Trombosedienst anno 2012

• Orale antistolling – Startdosis cumarine leeftijdsafhankelijk; ouderen niet te fors! • Acenocoumarol <70 jaar: 6-4-2; ≥ 70 jaar: 4-3-2 – Bij start, herstart en rond ingrepen • Overbruggen met LMWH – Couperen orale antistolling: 2 mg vitamine K per os – Gedurende gehele zwangerschap LMWH i.p.v. orale antistolling

• Interferenties van orale antistolling – Met name andere medicatie, intercurrente ziekten en dieet • Vaak gerelateerd aan vitamine K

• Nieuwe orale anticoagulantia – Positief: Grote therapeutische breedte, veel minder interferenties, veilige behandeling, vaste dosis, geen laboratoriumcontrole – Negatief: Geen antidotum, geen controle op therapietrouw, nog onvoldoende zicht op bijwerkingen, nog hoge kosten

Update Laboratoriumdiagnostiek

Recommend Documents