Laag complicatierisico bij cataractoperaties uitgevoerd door artsen in opleiding tot oogarts

oorspronkelijke stukken

Laag complicatierisico bij cataractoperaties uitgevoerd door artsen in opleiding tot oogarts M.C.A.Pot en J.S.Stilma

Doel. Het vaststellen van het complicatierisico bij cataractoperaties en van een leercurve bij artsen in opleiding tot oogarts. Opzet. Retrospectief, beschrijvend onderzoek. Methode. Complicaties werden nagegaan van 982 opeenvolgende cataractoperaties die waren verricht door artsen in opleiding tot oogarts in het Universitair Medisch Centrum Utrecht en het Meander Medisch Centrum te Amersfoort. Van patiënten bij wie een complicatie was opgetreden werden het soort complicatie, een eventuele heroperatie en de visus vóór en na operatie vastgesteld, evenals de fase van de opleiding waarin de arts zich bevond. Resultaten. De frequenties van de belangrijkste complicaties waren: endoftalmitis: 0%; achterstekapselruptuur met glasvochtverlies: 1,32%; en luxatie van lensfragmenten in het glasvocht: 0,2%. Er waren in totaal 4 heroperaties. Er was geen statistisch significant verschil in complicatierisico tussen de 3 fasen van de opleiding. Bij alle patiënten met complicaties was de uiteindelijke visus meer dan 0,5. Conclusie. Het complicatierisico was lager dan in de literatuur vermeld en zeker niet hoger dan bij cataractoperaties uitgevoerd door oogartsen. De opleiding tot oogarts lijkt niet tot onverantwoorde risico’s voor cataractpatiënten te leiden. De combinatie van training in zowel een universitair als een algemeen ziekenhuis biedt verschillende voordelen voor de arts in opleiding. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:563-8

Cataractoperaties zijn de meest voorkomende operaties in Nederland. In figuur 1 is stapsgewijs de uitvoering van een cataractoperatie beschreven. Het aantal operaties neemt nog steeds toe, van 80.000 in 1998 tot meer dan 110.000 in 2004 (www.prismant.nl, achtereenvolgens klikken op ‘Informatieproducten’, ‘Ziekenhuisstatistieken’ en ‘Verrichtingen’). Dit is begrijpelijk, gezien het grote succespercentage en de poliklinische behandeling. Het is een uitdaging om de artsen in opleiding cataractoperaties te leren en het complicatiepercentage laag te houden. De complicaties die de meeste invloed op de uiteindelijke gezichtsscherpte hebben, zijn endoftalmitis en achterste-kapselruptuur met glasvochtverlies. Een achterste-kapselruptuur vergroot de kans op cystoïd macula-oedeem, glaucoom, uveïtis, glasvochtbloedingen, ablatio retinae en endoftalmitis.1-5 De kans op een achterste-kapselruptuur met glasvochtverlies bij een cataractoperatie door een arts in opleiding bedraagt volgens de literatuur 1,80-14,7% (tabel 1).6-18 Bij oogartsen is het percentage glasvochtverlies 1,1-4,4%.3 19-21 Endoftalmitis komt voor bij 0,06-0,14% van de cataractoperaties.2-4 19 Universitair Medisch Centrum Utrecht, afd. Oogheelkunde, E03.316, Postbus 85.500, 3508 GA Utrecht. Mw.M.C.A.Pot, arts in opleiding tot oogarts; hr.prof.dr.J.S.Stilma, oogarts. Correspondentieadres: hr.prof.dr.J.S.Stilma ([email protected]).

De opleiding tot oogarts in het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU) kent sinds 2002 een stage van 6 maanden in een algemeen ziekenhuis aan het begin van het 5e jaar van de opleiding. Het streven is dat de assistenten 10-20 cataractoperaties in het UMCU hebben uitgevoerd voordat zij naar het algemene ziekenhuis gaan. In dit artikel geven wij een overzicht van 982 opeenvolgende cataractoperaties door de eerste 6 assistenten die hun opleiding zowel in het UCMU als in een algemeen ziekenhuis volgden. Wij keken naar de complicaties en eventuele heroperaties. Ook hebben wij onderzocht of er een verschil is in complicatiepercentage tussen het universitaire ziekenhuis en het algemene ziekenhuis en of er een leercurve is naarmate de opleiding vordert. Tevens hebben wij gekeken naar de uiteindelijke visus. methode Voorbereiding. De artsen in opleiding volgden een uitgebreid traject dat hen voorbereidde op cataractoperaties en complicaties (tabel 2). De operatie werd in stappen geleerd totdat zij in het UMCU 10-20 cataractoperaties grotendeels zelf onder supervisie hadden uitgevoerd. Tijdens de stage van 6 maanden in het Meander Medisch Centrum (MMC) in Amersfoort verrichtten zij cataractoperaties onder supervisie van de oogartsen daar. Als zij daarna terugkwamen in

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 8 maart;152(10)

563

tabel 1. Overzicht van studies naar cataractoperaties en -complicaties door artsen in opleiding tot oogarts eerste auteur

jaar van publicatie

land

aantal patiënten

operatietechniek

glasvochtverlies (%)

endoftalmitis

visus postoperatief > 0,5 (%) alle patiënten

Straatsma6 Pearson7 Cruz8 Allinson9 Tarbet10 Thomas11 Albanis12

1983 1989 1992 1992 1995 1997 1998

VS VS VS VS VS India VS

Corey13 Prasad14

1998 1998

Badoza15 Blomquist16

1999 2002

VS Verenigd Koninkrijk Argentinië VS

Quillen17 Randleman18

2003 2004

VS VS

144 936 181 136 300 70 52 343 396 102 249 1400 332 291

ECCE ECCE PE PE PE PE ECCE PE PE PE

2,9 6,8 5,5 14,7 3,3 10 0 5 1,8 2,8

PE PE 92%, anders 8% PE PE

2,8 4,5

na glasvochtverlies

88 0

0 0 0

92,6 90,6 94,8 44 87 91

90 73,7 85,7

89

92,3 0

4,8 5,1

77 89 84,2

68,8

ECCE = extracapsulaire cataractextractie; PE = faco-emulsificatie.

het UMCU, was het de bedoeling dat zij zelfstandig cataractoperaties konden doen met supervisie op afstand. Materiaal. Alle cataractoperaties van 6 achtereenvolgende artsen in opleiding werden retrospectief onderzocht. Het betrof de periode 2001-2005. Een cataractoperatie telde mee voor registratie als de arts in opleiding meer dan 50% van de onderdelen van de operatie had uitgevoerd. Bij de patiënten bij wie een complicatie optrad, werd gekeken naar het soort complicatie (endoftalmitis, achterste-kapselruptuur met glasvochtverlies, lensluxatie in glasvocht en overige), heroperaties, het bestaan van een leercurve en de best gecorrigeerde visus vóór en na operatie. Daarnaast werden gegevens over geslacht, leeftijd, oog (links of rechts), oogheelkundige comorbiditeit en operatiemethode verzameld. resultaten De 6 assistenten voerden in totaal 982 cataractoperaties uit, 344 in het universitaire en 638 in het algemene ziekenhuis. Er waren 973 faco-emulsificaties (zie figuur 1), 8 extracapsulaire cataractextracties en 1 faco-emulsificatie met trabeculectomie. Bij 50 operaties (5,1%) trad een complicatie op (tabel 3). De gemiddelde leeftijd bij deze groep bedroeg 74 jaar (uitersten: 47-90 jaar). Het waren 49 faco-emulsificaties en 1 faco-emulsificatie met trabeculectomie. Complicaties. Endoftalmitis kwam in deze groep niet voor. Een achterste-kapselruptuur met glasvochtverlies kwam in 1,3% van de operaties voor (13/982), 8 keer in het UMCU en

564

tabel 2. Overzicht van de voorbereiding in het Universitair Medisch Centrum Utrecht van artsen in opleiding tot oogarts vóórdat zij cataractoperaties gaan uitvoeren vóór de opleiding test op stereoscopisch zien volgens TNO-test theoretische kennis van (verplicht) Rosenfeld SI, editor. Basic and clinical science course. Section 11. Lens and cataract. American Academy of Ophthalmology (AAO) (landelijke toetsing). Eisner G. Eye surgery. Berlijn: Springer; 1990. Albert DM, Miller JW, Azar DT, Blodi BA. Albert & Jakobiec’s principles & practice of ophthalmology. Vol. 1. p. 563-682 of cd-rom. Philadelphia: Saunders; 2008. theoretische kennis van (naar keuze, geen volledige opsomming) Burratto L. Phacoemulsification – principles and techniques. Thorofare: Slack; 2003. Burratto L. Cataract surgery in complicated cases. Ch. 22, 23, 27. Thorofare: Slack; 2000. Seibel BS. Phacodynamics. Thorofare: Slack; 2004. diverse cd-roms en dvd’s praktische voorbereidingen (tenminste) 3 jaar in opleiding tot oogarts 25 geassisteerde cataractoperaties 5 dagdelen oefenen in ‘wetlab’ op varkensogen ervaring in scheelzien- en ooglidoperatie ervaring in gebruik van de operatiemicroscoop


figuur 1. Techniek van de cataractoperatie door middel van faco-emulsificatie en kunstlensimplantatie: (a) sclerale incisie van circa 3 mm breed, doorlopend tot in de cornea; (b) opvullen van de voorste oogkamer met visco-elastische gelei om het cornea-endotheel te beschermen; (c) circulaire voorste capsulotomie en verwijdering van het voorste-kapselrondje en losmaken van de lenskern en de schors door middel van vloeistof (hydrodissectie); (d, e) het maken van gleufjes in de lenskern met de faco-emulsificator; de lensmassa wordt hiermee losgetrild en afgezogen via een dunne canule; (f ) de lenskern wordt in vier stukken gekraakt, waarna de brokken achter elkaar door de kleine voorste-kapselopening worden afgezogen; (g) situatie na het afzuigen van de lenskern; (h) de gevouwen kunstlens wordt via een opening van 3 mm in het kapsel geplaatst, precies op de plaats waar de oorspronkelijke lens zich bevond; (i) de wond wordt getest op waterdichtheid: meestal hoeft geen hechting te worden geplaatst. Door de kleine wond is postoperatief astigmatisme minimaal.


565

tabel 3. Overzicht van complicaties die optraden bij in totaal 982 cataractoperaties door oogartsen in opleiding op 2 locaties complicatie

n (%)* UMCU (n = 344)

achterste-kapselruptuur met glasvochtverlies ‘dropped nucleus’† endoftalmitis overige achterste-kapselruptuur zonder glasvochtverlies voorste-kapselruptuur irisprolaps epitheelerosie iris-‘touch’ overige problemen tijdens operatie breuk van implantaatlens zonulolysis totaal

Meander Medisch Centrum, Amersfoort (n = 638)

totaal (n = 982)

8 (2,33) 0 (0,00) 0 (0,00)

5 (0,78) 2 (0,31) 0 (0,00)

13 (1,32) 2 (0,20) 0 (0,00)

3 (0,87) 12 (3,49) 2 (0,58) 1 (0,29) 0 (0,00)

1 (0,16) 5 (0,78) 5 (0,78) 1 (0,16) 1 (0,16)

4 (0,41) 17 (1,73) 7 (0,71) 2 (0,20) 1 (0,10)

2 (0,58) 1 (0,29)

0 (0,00) 1 (0,16)

2 (0,20) 2 (0,20)

29 (8,43)

21 (3,29)

50 (5,09)

UMCU = Universitair Medisch Centrum Utrecht. als percentage van het totale aantal cataractoperaties per kolom. †Achterblijven van lensresten in de glasvochtruimte. *Uitgedrukt

5 keer in het MMC. Een luxatie van lensfragmenten in het glasvocht kwam 2 keer voor in het MMC (0,3%; 2/638). De overige complicaties staan in tabel 3. Heroperaties. Heroperaties waren in totaal 4 keer nodig, 2 keer binnen 1 maand (1 in het UMCU en 1 in het MMC) en 2 keer na 1 maand (1 in het UMCU en 1 in MMC). In alle gevallen ging het om een vitrectomie: 1 keer wegens het achterblijven van lensresten in de glasvochtruimte (‘dropped nucleus’) binnen 1 week; 1 keer wegens een kapselflard 2 maanden na de cataractextractie; 1 keer na 1 week wegens een cortexrest en 1 keer na 4 maanden wegens een cortexrest. Leercurve. De training in cataractchirurgie bestaat uit drie delen: de eerste 10-20 operaties in het UMCU (UMCUstage 1), de stage in het opleidingsziekenhuis en de afsluitende stage in het UMCU (UMCU-stage 2). Om het complicatiepercentage in de loop van de tijd te vergelijken, werd er per stage gekeken naar achterste-kapselruptuur met glasvochtverlies. In het UMCU kwam deze complicatie in totaal 8 keer voor (2,3%), in het andere ziekenhuis 5 keer (0,8%) (χ2 = 4,1; p < 0,05). Tijdens de 1e UMCU-stage kwam deze complicatie 2 keer voor op 140 patiënten (1,4%). In de 2e UMCU-stage kwam deze complicatie 6 keer voor op 204 patiënten (2,9%) (χ2 = 0,8; p > 0,10). Er was geen statistisch significant verschil tussen de complicaties in de 1e UMCU-stage en in het algemene ziekenhuis (χ2 = 1,1; p > 0,10). Ook tussen de complicaties in de 2e UMCU-stage en in het algemene ziekenhuis zat geen verschil (χ2 = 2,71; p = 0,10).

566

Wij keken per assistent naar het complicatieverschil tussen de eerste 50% van de operaties die de assistent had uitgevoerd en de laatste 50%. Hier werd geen statistisch significant verschil gevonden. Wat betreft de verschillen tussen de artsen onderling: het laagste aantal achterste-kapselrupturen per arts was 0 (0 in 95 operaties, 0%), tegenover 5 in de 125 operaties uitgevoerd door de arts die deze complicatie het meeste had (4%). Dit was een statistisch significant verschil (χ2 = 3,9; p < 0,05). Visus postoperatief. Er waren 13 patiënten met glasvochtverlies. Van 12 van hen was zowel de best gecorrigeerde visus vóór als na de operatie bekend. De visus was bij alle patiënten verbeterd en bedroeg 0,50 of meer (figuur 2). beschouwing Deze studie van 982 achtereenvolgende cataractoperaties, verricht door artsen in opleiding, liet zien dat het complicatierisico lager was dan in de angelsaksische literatuur vermeld wordt: endoftalmitis 0%, achterste-kapselruptuur met glasvochtverlies 1,3% en lensluxatie in glasvocht 0,2%. Deze percentages waren zelfs gunstiger dan in sommige studies van cataractoperaties die door oogartsen waren verricht. Dit valt mogelijk te verklaren uit de grondige en trapsgewijze voorbereiding (zie tabel 2). Volgens literatuur van de afgelopen jaren treedt glasvochtverlies na faco-emulsificatie op bij 1,8-14,7% van de


cataractoperaties die waren uitgevoerd door assistenten.8-18 Het feit dat het percentage achterste-kapselruptuur met glasvochtverlies in deze studie in het UMCU iets hoger lag aan het eind dan aan het begin is mogelijk te verklaren door meer zelfstandigheid van de artsen en minder supervisie aan het eind van de opleiding en door moeilijker te opereren patiënten. Oogartsen rapporteerden een percentage glasvochtverlies van 1,1-4,4.3 19-21 Een mogelijke bias in ons onderzoek was dat de operaties niet werden meegeteld als de supervisor de operatie had overgenomen wegens een dreigende situatie en de assistent uiteindelijk minder dan 50% van de operatie had gedaan. Het eigenlijke percentage zou dus anders kunnen zijn, al is dat niet onze klinische indruk. Om daar precies achter te komen zouden alle operaties die de artsen in opleiding uitvoeren, al is het maar een klein onderdeel, geregistreerd moeten worden. Deze studie is een aansporing tot aanpassing van dit registratiebeleid. Een tweede bias was de mogelijk langere duur van de operatie door de arts in opleiding. Die werd in deze studie niet gemeten. Het is de vraag of dit invloed zou hebben op het eindresultaat. Postoperatief waren er geen gevallen van endoftalmitis. Ook andere studies naar complicaties bij cataractoperaties door assistenten laten geen endoftalmitis zien.8 12 13 16 Dit komt waarschijnlijk omdat de patiëntengroepen te klein zijn. Grote overzichtsstudies laten een endoftalmitispercentage zien tussen 0,06 en 0,14.2-4 Ons percentage heroperaties viel niet te vergelijken met

1,2

conclusie

1

0,8 BCVA na operatie

dat in de literatuur, omdat deze parameter ongebruikelijk is in angelsaksische publicaties. Twee studies in Amerika laten een duidelijk verschil zien in complicaties aan het begin en het einde van de opleiding (5,3 versus 1,3% respectievelijk 2,6 versus 0%).10 13 Wij vonden een constant percentage van complicaties. Mogelijk komt dit doordat de supervisoren in het UMCU in het begin sneller geneigd zijn een operatie over te nemen om complicaties te voorkomen. Het verschil in de complicaties tussen de artsen onderling konden wij met deze studie niet verklaren. Alle patiënten met glasvochtverlies in deze studie bereikten een best gecorrigeerde visus van 0,5 of meer. In de literatuur is dit bij 68,8-90% van de patiënten.8 9 11 14 16 17 Een studie in Singapore vond een best gecorrigeerde visus van 0,5 of meer bij 70,4% van patiënten met glasvochtverlies die geopereerd waren door oogartsen.20 Ons gunstige percentage kan mogelijk verklaard worden door tijdige en adequate behandeling met voorste vitrectomie en intensieve nabehandeling met oogdruppels met corticosteroïden en prostaglandineremmers. De meerwaarde van een cataractstage in een algemeen ziekenhuis is dat de arts in opleiding ook andere technieken, apparatuur en collega’s leert kennen, dat het aantal cataractoperaties tijdens de opleiding ruim voldoende blijft (in deze studie gemiddeld 160 cataractoperaties per arts in opleiding) en dat er minder comorbiditeit is. Het universitaire ziekenhuis heeft meer mogelijkheden voor theoretische en praktische voorbereiding met vaardigheidstraining in een ‘skills lab’ en meer cataractoperaties met comorbiditeit, zoals glaucoom, vitrectomie en keratoplastiek. De combinatie van beide ziekenhuizen lijkt vooralsnog ideaal voor de opleiding tot oogarts.

0,6

0,4

0,2

0 0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

Het complicatiepercentage bij cataractoperaties door assistenten was laag wanneer het werd vergeleken met dat in de literatuur. De uiteindelijke visus van de patiënten was goed. De opleiding tot oogarts leek niet tot onverantwoorde risico’s voor de betrokken patiënten te leiden. Het verdient aanbeveling om voortaan alle verrichtingen die een assistent doet, al maken die minder dan 50% uit per operatie, te laten registreren. Zo kan een nog beter beeld worden gegeven van de complicatiepercentages. De stage in een perifeer ziekenhuis leek een toegevoegde waarde te hebben gezien de grote aantallen operaties en de kennismaking met andere apparatuur en technieken.

BCVA vóór operatie

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

figuur 2. Best gecorrigeerde visus (‘best corrected visual acuity’; BCVA) pre- en postoperatief van patiënten bij wie tijdens een cataractoperatie een achterste-kapselruptuur met glasvochtverlies optrad.

Aanvaard op 19 december 2006


567

Literatuur 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Ionides A, Minassian D, Tuft S. Visual outcome following posterior capsule rupture during cataract surgery. Br J Ophthalmol. 2001;85: 222-4. Javitt JC, Vitale S, Canner JK, Street DA, Krakauer H, McBean AM, et al. National outcomes of cataract extraction. Endophthalmitis following inpatient surgery. Arch Ophthalmol. 1991;109:1085-9. Desai P, Minassian DC, Reidy A. National cataract surgery survey 1997-8: a report of the results of the clinical outcomes. Br J Ophthalmol. 1999;83:1336-40. Wejde G, Montan P, Lundström M, Stenevi U, Thorburn W. Endophthalmitis following cataract surgery in Sweden: national prospective survey 1999-2001. Acta Ophthalmol Scand. 2005;83:7-10. Frost NA, Sparrow JM, Strong NP, Rosenthal AR. Vitreous loss in planned extracapsular cataract extraction does lead to a poorer visual outcome. Eye. 1995;9(Pt 4):446-51. Straatsma BR, Meyer KT, Bastek JV, Lightfoot DO. Posterior chamber intraocular lens implantation by ophthalmology residents. A prospective study of cataract surgery. Ophtalmology. 1983;90:327-35. Pearson PA, Owen DG, Meter WS van, Smith TJ. Vitreous loss rates in extracapsular cataract surgery by residents. Ophthalmology. 1989;96: 1225-7. Cruz OA, Wallace GW, Gay CA, Matoba AY, Koch DD. Visual results and complications of phacoemulsification with intraocular lens implantation performed by ophthalmology residents. Ophtalmology. 1992;99:448-52. Allinson RW, Metrikin DC, Fante RG. Incidence of vitreous loss among third-year residents performing phacoemulsification. Ophtalmology. 1992;99:726-30. Tarbet KJ, Mamalis N, Theurer J, Jones BD, Olson RJ. Complications and results of phacoemulsification performed by residents. J Cataract Refract Surg. 1995;21:661-5. Thomas R, Naveen S, Jacob A, Braganza A. Visual outcome and complications of residents learning phacoemulsification. Indian J Ophthalmol. 1997;45:215-9. Albanis CV, Dwyer MA, Ernest JT. Outcomes of extracapsular cataract extraction and phacoemulsification performed in a university training program. Ophthalmic Surg Lasers. 1998;29:643-8. Corey RP, Olson RJ. Surgical outcomes of cataract extractions performed by residents using phacoemulsification. J Cataract Refract Surg. 1998;24:66-72. Prasad S. Phacoemulsification learning curve: experience of two junior trainee ophthalmologists. J Cataract Refract Surg. 1998;24: 73-7. Badoza DA, Jure T, Zunino LA, Argento CJ. State-of-the-art phacoemulsification performed by residents in Buenos Aires, Argentina. J Cataract Refract Surg. 1999;25:1651-5. Blomquist PH, Rugwani RM. Visual outcomes after vitreous loss during cataract surgery performed by residents. J Cataract Refract Surg. 2002;28:847-52.

568

17 Quillen DA, Phipps SJ. Visual outcomes and incidence of vitreous loss for residents performing phacoemulsification without prior planned extracapsular cataract extraction experience. Am J Ophthalmol. 2003; 135:732-3. 18 Randleman JB, Srivastava SK, Aaron MM. Phacoemulsification with topical anesthesia performed by resident surgeons. J Cataract Refract Surg. 2004;30:149-54. 19 Lum F, Schein O, Schachat AP, Abbott RL, Hoskins jr HD, Steinberg EP. Initial two years of experience with the AAO National Eyecare Outcomes Network (NEON) cataract surgery database. Ophtalmology. 2000;107:691-7. 20 Chan FM, Mathur R, Ku JJK, Chen C, Chan SP, Yong VSH, et al. Shortterm outcomes in eyes with posterior capsule rupture during cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2003;29:537-41. 21 Lundström M, Barry P, Leite E, Seward H, Stenevi U. 1998 European Cataract Outcome Study. Report from the European Cataract Outcome Study Group. J Cataract Refract Surg. 2001;27:1176-84.

Abstract Low complication rate with cataract operations carried out by registrars in ophthalmology Objective. To determine the complication rate of cataract operations and learning curve of registrars in ophthalmology. Design. Retrospective, descriptive investigation. Method. 982 consecutive cataract operations performed by registrars in ophthalmology at University Medical Centre Utrecht and the Meander Medical Centre, Amersfoort, the Netherlands, were evaluated for complications. Of patients in whom a complication occurred, the nature of the complication, any possible follow-up operation, and best corrected visual acuity before and following operation were assessed, as well as the stage of training the registrar was at. Results. The most important complications occurred in the following frequencies: endophthalmitis 0%, posterior capsule rupture with vitreous loss 1.32%, dropped nucleus 0.2%. Four patients required a second operation. There were no statistically significant differences in complication rate between the three phases of the training. In all patients with complications the best corrected visual acuity was more than 0.5. Conclusion. The complication rate was smaller than described in the literature and comparable with rates known for ophthalmologists. Training in cataract surgery does not lead to irresponsible risks for the cataract patient. The combination of training in both a university hospital and a general hospital has several advantages for a registrar in ophthalmology. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:563-8


Laag complicatierisico bij cataractoperaties uitgevoerd door artsen in opleiding tot oogarts

Recommend Documents