Univerzita Karlova v Praze Farmaceutická fakulta v Hradci Králové Katedra farmakologie a toxikologie
Název bakalářské práce:
KVANTITATIVNÍ A KVALITATIVNÍ VYŠETŘENÍ MOČE A MOČOVÉHO SEDIMENTU
Vypracovala: Šárka Čechová 3. ročník, bakalářský studijní program Studijní obor: Zdravotnická bioanalytika Vedoucí katedry: Prof. MUDr. Zdeněk Fendrich, CSc. Pověřený vedoucí bakalářské práce: Mgr. Přemysl Mladěnka
D ě k u j i p a n u M g r . P ř e m ys l u M l a d ě n k o v i , a s i s t e n t o v i n a k a t e d ř e f a r m a k o l o g i e a t o x i k o l o g i e , z a k o n z u l t a č n í h o d i n y, p ř i k t e r ýc h m i p o s k yt l
cenné
k v yp r a c o v á n í
r a d y, této
připomínky
bakalářské
práce.
a
n á v r h y, Mé
M U D r . B o ţ e n ě V i š ň o v s k é z a o d b o r n é r a d y.
2
které
poděkování
přispěly patří
také
1. ÚVOD ...............................................................................................................
5
TEORETICKÁ ČÁST 2. MOČOVÉ ÚSTROJÍ .........................................................................................
7
2.1. LEDVINY – ZÁKLADNÍ FUNKCE ........................................................
7
2.1.1. GLOMERULÁRNÍ FILTRACE .....................................................
8
2.1.2. RESORPCE A SEKRECE SLOŢEK ULTRAFILTRÁTU ..........
11
2.2. ZÁKLADNÍ BIOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ .........................................
11
2.2.1. NEJDŮLEŢITĚJŠÍ ORGANICKÉ SLOŢKY MOČI .....................
12
2.2.1.1.
KREATININ .......................................................................
12
KREATININOVÁ CLEARENCE ..........................
13
2.2.1.2.
NEJDŮLEŢITĚJŠÍ ANORGANICKÉ LÁTKY ................
14
2.2.1.3.
ALFA AMYLÁZA .............................................................
16
2.3. ODBĚR MOČI .........................................................................................
16
2.3.1. ODBĚR MOČI PRO KVALITATIVNÍ VYŠETŘENÍ ...................
16
2.3.2. ODBĚR MOČI PRO KVANTITATIVNÍ VYŠETŘENÍ ................
17
2.4. CHEMICKÉ KVALITATIVNÍ VYŠETŘENÍ MOČI ...........................
17
2.4.1. DIAGNOSTICKÉ PROUŢKY .......................................................
18
2.4.1.1.
HUSTOTA MOČI ..............................................................
19
2.4.1.2.
URČENÍ pH .......................................................................
20
2.4.1.3.
LEUKOCYTY....................... ..............................................
20
2.4.1.4.
STANOVENÍ DUSITANŮ ..................................................
21
2.4.1.5.
STANOVENÍ BÍLKOVIN .......... ........................................
21
2.4.1.6.
GLUKÓZA ...........................................................................
22
2.4.1.7.
STANOVENÍ KETOLÁTEK ... ...........................................
23
2.4.1.8.
BILIRUBIN ........................ .................................................
24
2.4.1.9.
UROBILINOGEN. ...............................................................
25
2.4.1.10. KREV V MOČI ....................................................................
26
2.5. MOČOVÝ SEDIMENT – HISTORIE .....................................................
26
2.5.1. VYŠETŘENÍ MOČOVÉHO SEDIMENTU .................................
27
PŘÍPRAVA MOČOVÉHO SEDIMENTU ........................
28
2.2.1.1.1.
2.5.1.1.
3
2.5.2. SOUČÁSTI MOČOVÉHO SEDIMENTU ...................................
29
2.5.2.1.
ERYTROCYTY ..................................................................
29
2.5.2.2.
LEUKOCYTY .....................................................................
30
2.5.2.3.
EPITELIE ............................................................................
31
2.5.2.4.
VÁLCE ...............................................................................
32
2.5.2.5.
KRYSTALY ........................................................................
34
2.5.2.6.
MIKROBIELNÍ SOUČÁSTI .............................................
35
2.5.2.7.
BUŇKY POHLAVNÍCH ORGÁNŮ ................................
36
2.5.2.8.
ARTEFAKTY A JINÉ ......................................................
36
3. CÍL PRÁCE .....................................................................................................
37
4. MATERIÁL A METODA ...............................................................................
38
4.1. PACIENTI ................................................................................................
38
4.2. POUŢITÉ PŘÍSTROJE A MATERIÁL ...................................................
38
4.3. METODIKA .............................................................................................
40
4.3.1. ANALÝZA ŢÁDANEK ...... .........................................................
41
4.3.2. CHEMICKÁ ANALÝZA ..............................................................
41
4.3.3. MOČOVÝ SEDIMENT .................................................................
41
5. VÝSLEDKY ....................................................................................................
42
5.1. ANALÝZA ŢÁDANEK ...........................................................................
42
5.2. CHEMICKÉ VYŠETŘENÍ MOČI ...........................................................
43
5.3. MOČOVÝ SEDIMENT ............................................................................
46
6. DISKUZE .........................................................................................................
51
7. ZÁVĚR .............................................................................................................
56
SEZNAM POUŢITÉ LITERATURY ....................................................................
57
PŘÍLOHA ...............................................................................................................
60
PRAKTICKÁ ČÁST
4
1. ÚVOD L i d s k é t ě l o j e s l o ţ i t ý a d ů m ys l n ý ú t v a r . K a ţ d ý o r g á n , k a ţ d á buňka v něm plní své úkoly v souhře s ostatními tak, aby jedinec mohl existovat, ţít v zevním prostředí, v přírodě i ve společnosti. Některé orgány a některé funkce jsou pro ţivot nepostradatelné. N e l z e ţ í t b e z m o z k u a n e r v o v é h o s ys t é m u , b e z ţ l á z s v n i t ř n í s e k r e c í , bez srdce, plic, jater
a ledvin. Jiné orgány usnadňují a zdokonalují
ţivot jedince. Bez nich je moţno ţít jen za pomoci ostatních členů s p o l e č n o s t i . A l e j s o u i o r g á n y, k t e r é n e j s o u v ů b e c p o t ř e b n é k ţ i v o t u č l o v ě k a a j s o u z b yt k e m f yl o g e n e t i c k é h o v ýv o j e . T a k o v ým o r g á n e m j e např. slepé střevo. Č l o v ě k r o s t e a u d r ţ u j e ţ i v o t t í m , ţ e p ř i j í m á k ys l í k , v o d u , s o l i , ţ i v i n y a v i t a m í n y z e z e v n í h o p r o s t ř e d í . K ys l í k v d e c h u j e p l í c e m i , vodu, soli, ţiviny a vitaminy přijímá v potravě, vstřebává ve střevě a přeměňuje na tělesnou hmotu a energii v játrech a ostatních orgánech. T a k j a k o p ř i h o ř e n í v z n i k á p l yn a p o p e l , t a k s e p ř i m e t a b o l i s m u t v o ř í o x i d u h l i č i t ý a p e v n é l á t k y. O x i d u h l i č i t ý j a k o p l yn j e v yd ý c h á v á n plícemi,
pevné
odpadové
a
nepotřebné
látky
js ou
v yl o u č e n y
ledvinami a trávicím traktem . Plíce a ledviny tak pomáhají udrţovat stálé sloţení vnitřního prostředí,
tekutiny,
která
o m ýv á
b u ň k y.
Protoţe
buňky
mohou
dostávat látky potřebné ke svému ţivotu a odstraňovat zplodiny jedině změna
prostřednictvím vnitřního prostředí, je zřejmé, ţe kaţdá vnitřního
prostředí
způsobuje
poruchu
činnosti
buňky
a
nakonec i její smrt. P r o č j s o u t e d y l e d v i n y n e z b yt n é k ţ i v o t u ?
v yl u č u j í o d p a d o v é l á t k y, k t e r é v z n i k a j í p ř i m e t a b o l i s m u b í l k o v i n v těle
5
v yl u č u j í n a d b yt e č n o u v o d u , s o l i , k ys e l i n y, k t e r é b yl y č l o v ě k e m p ř i j a t y, a n a o p a k p ř i n e d o s t a t k u v o d y a s o l i v p o t r a v ě m o č k o n c e n t r u j í , t a k ţ e j s o u s c h o p n y v yl o u č i t v e l k é m n o ţ s t v í p e v n ýc h o d p a d o v ýc h l á t e k v m a l é m m n o ţ s t v í v o d y a z a d r ţ o v a t v o d u a s ů l pro potřeby organismu
v l e d v i n á c h v z n i k a j í l á t k y n u t n é k e t v o r b ě č e r v e n ýc h k r v i n e k , stavbě kostí, regulaci krevního tlaku a rozkládají se v nich n ě k t e r é l á t k y, k t e r é j i ţ n e j s o u p o t ř e b n é k l á t k o v é p ř e m ě n ě .
6
T E O R E T I C KÁ Č Á S T
2. MOČOVÉ ÚSTROJÍ 2.1. LEDVINY – ZÁKLADNÍ FUNKCE Základní
funkcí
chemického
sloţení
h o m e o s t á z y,
tedy
ledvin
(
tělních
stálého
močového tekutin,
vnitřního
ústrojí
to
)
je
znamená
prostř edí.
regulace udrţování
Kaţdá
ledvina
dospělého člověka obsahuje 1 milion funkčních jednotek – nefronů. Kaţdý nefron je moţno rozdělit na pět oddílů: glomerulus, proximální tubulus, Henleovu kličku, distální tubulus a sběrací kanálek. Několik s b ě r a c í c h k a n á l k ů s e s p o j u j e a ú s t í d o l e d v i n o v é p á n v i č k y. M o č o v é ú s t r o j í p a k p o k r a č u j e m o č o v o d e m a m o č o v ým m ě c h ýř e m , k t e r ý
se
v yp r a z d ň u j e p ř e s m o č o v o u t r u b i c i . N a p r ů ř e z u l e d v i n o u j e m o ţ n o rozlišit několik zón: a ) k o r o v o u č á s t , o b s a h u j í c í p ř e d e v š í m g l o m e r u l y, d i s t á l n í t u b u l y a stočenou část proximálních tubulů b) dřeňovou část, která se dělí ještě na vnější, obsahující přímou část
proximálních
tubulů,
a
tlustou
část
vzestupného
raménka
H e n l e o v y k l i č k y. Děje, ledvinou,
k t e r ým i se
se
skládají
uskutečňuje
z glomerulární
resorpce a tubulární sekrece. ledviny t ě l e s n ýc h
i
v ýz n a m n o u tekutin
regulace
filtrace,
prostředí
tubulární
zpětné
Kromě této regulační činnosti mají
endokrinní
související
vnitřního
funkci
tvorba
(s
reninu
regulací ale
homeostázy
také
produkce
e r yt r o p o e t i n u a c a l c i t r i o l u ) a i u r č i t o u f u n k c i m e t a b o l i c k o u ( n a p ř . g l u k o n e o g e n e z e – b i o s yn t é z a g l u k ó z y z n e c u k e r n ýc h p r e k u r z o r ů ) . ( 9 )
7
Obr. č. 1: Schéma ledviny a nefronu
2.1.1. Glomerulární filtrace Při
glomerulární
filtraci
dochází
k velmi
účinné
a
s v ým
způsobem specifické ultrafiltraci krevní plazmy , a to působením r o z d í l ů m e z i h yd r o s t a t i c k ým t l a k e m k r e v n í h o o b ě h u v m í s t ě p ř í v o d n é tepénky a proximálního kanálku a proti němu působí cího onkotického
8
t l a k u v yt v á ř e n é h o r o z p u š t ě n ým i p r o t e i n y v p l a s m ě ( v p r o x i m á l n í m tubulu
je
onkotický
tlak
velmi
m a l ý) .
Glomerulární
filtrace
je
umoţněna k tomuto účelu uspořádanou soustavou krevních kapilár n a z ýv a n o u l e d v i n o v é k l u b í č k o – g l o m e r u l u s . G l o m e r u l u s j e t v o ř e n k l u b k e m k a p i l á r s p ř í v o d n í a o d v o d n í c é v o u a j e k r yt B o w m a n o v ým pouzdrem, které se skládá ze dvou listů ( zevní a vnitřní ). Stěnu kapiláry tvoří intraluminární plochý fenestrovaný endotel a periferní, d o B o w m a n o v a p r o s t o r u o b r á c e n ý, v i s c e r á l n í e p i t e l t v o ř e n ý p o d o c yt y. M e z i o b ě m a e p i t e l o v ým i v r s t v a m i j e t z v . b a z á l n í m e m b r á n a . T yt o t ř i vrstvy mají díky svému uspořádání vlastnosti molekulového síta a schopnost elektrostatické repulse molekul s negativními náboji. Tak je moţné, ţe zdravý glomerulus propouští proteiny v postupně se sniţujícím mnoţství ( dle jejich velikosti ) do molekulové hmotnosti 7 0 0 0 0 , p o k u d n e m a j í v yš š í o b s a h n e g a t i v n ě n a b i t ýc h s k u p i n ( m a l é m o l e k u l y, t z v . m i k r o p r o t e i n y p r o j d o u , i k d yţ m a j í n e g a t i v n í n á b o j , nikoliv však albumin, jehoţ molekula má rozměr, který by mohl ještě okem molekulového síta bazální membrány projít, ale pro negativní náboj je repulsním mechanismem zadrţen).(9) Glomerulární
filtrací
vzniká
primární
moč
(glomerulární
f i l t r á t ) , k t e r ý m á p r a k t i c k y s t e j n é s l o ţ e n í c o d o o b s a h u e l e k t r o l yt ů a n í z k o m o l e k u l á r n í c h o r g a n i c k ýc h l á t e k j a k o p l a s m a . O b s a h u j e v š a k jen velmi malé mnoţství proteinů. Mnoţství primární moče je cca 1 4 0 - 2 0 0 l z a 2 4 h o d . T e n t o u l t r a f i l t r á t s e d o s t á v á d o l e d v i n o v ýc h kanálků ( proximální tubulus, Henleova klička, distální tubulus, sběrný
kanálek),
kde
dochází
k selektivní
zpětné
resorpci
vody
( 97-98 % celého glomerulárního filtrátu ), elektrolytů i dalších l á t e k , t a k ţ e v ýs l e d k e m j e d e f i n i t i v n í m o č . T e n t o p r o c e s , ř í z e n ý p o d l e p o t ř e b o r g a n i s m u p r o s t ř e d n i c t v í m n e r v o v é h o a e n d o k r i n n í h o s ys t é m u , umoţňuje
jak
homeostázu
vnitřního
prostředí,
tak
v yl u č o v á n í
odpadních látek. Tvorba moče probíhá v ledvinách nepřetrţitě. Moč
9
z e s b ě r n ýc h k a n á l k ů t e č e d o l e d v i n o v ýc h k a l i c h ů a d o p á n v i č k y a o d t u d j e d o p r a v o v á n a m o č o v o d y d o m o č o v é h o m ě c h ýř e . V yt v o ř e n á moč
se
hromadí
v močovém
m ě c h ýř i
a
odtud
je
v yl u č o v á n a
z organismu močovou trubicí. Močení ( mikce ) je proces reflexní s centrem v páteřní míše a prodlouţené míše (volní mikce ).(19) Pokles glomerulární filtrace nastává, kdyţ:
h yd r o s t a t i c k ý t l a k v g l o m e r u l e c h s e s n í ţ í ( u h yp o t e n z e )
h yd r o s t a t i c k ý t l a k v t u b u l e c h s e z v ý š í ( o b s t r u k c e m o č o v o d u n e b o v ýv o d u z m o č o v é h o m ě c h ýř e )
p l a s m a t i c k ý o n k o t i c k ý t l a k s t o u p n e n a v ys o k é h o d n o t y
renální krevní a plasmatický proud se sníţí ( srdeční selhání)
permeabilita anebo filtrační plocha glomerulárních kapilár je redukována ( akutní nebo chronická glomerulonefritida) (9)
Obr. č.2 Struktura glomerulu
10
2.1.2. Resorpce a sekrece sloţek ultrafiltrátu V proximálním tubulu dochází k isoosmotické zpětné resorpci v o d y a e l e k t r o l yt ů ( 7 0 % u l t r a f i l t r á t u ) a k t a k ř k a ú p l n é r e a b s o r p c i h yd r o g e n k a r b o n á t u , g l u k o s y a a m i n o k y s e l i n ; u r e a s e r e a b s o r b u j e n e b o sekretuje
podle
potřeb
organismu.
Dále
zde
dochází
k sekreci
o r g a n i c k ýc h k ys e l i n a z p ě t n é r e s o r p c i N a C l . V Henleově kličce, kterou můţeme rozdělit na tři pododdíly (tenké sestupné raménko, tenké vzestupné raménko, tlusté vzestupné raménko
),
dochází
k tvorbě
h yp e r o s m o l á r n í
tekutiny
směrem
k v r c h o l u k l i č k y ( z p ě t n á r e s o r p c e v o d y , r e c yk l a c e m o č o v i n y ) , a b y s e v d a l š í č á s t i ( v z e s t u p n é r a m é n k o ) s t a l a h yp o o s m o l á r n í
( reabsorpce
NaCl ). Je nutno dodat, ţe bez cévního zásobení Henleovy kličky vasa a
recta
by
n e b yl o
reabsorpční
moţné
kličkové
udrţet
správnou
mechanismy
(tzv.
funkci
dřeně
protiproudový
mechanismus). V distálním tubulu a v kortikální části sběrného kanálku se a k t i v n ě r e s o r b u j e z p ě t N a + , N a C l a d á l e s e z d e v yl u č u j e H + a z p ě t vstřebává K+. Sběrný kanálek a přechodná část mezi ním a distálním tubulem jsou
pro
vodu
propustné
pouze
za
přítomnosti
antidiuretického
h o r m o n u . P o d o b n ě d o c h á z í v t ě c h t o č á s t e c h m o č o v é h o s ys t é m u k e zpětné resorpci NaCl řízené aldosteronem podle potřeb organismu. D o c h á z í z d e t é ţ k v yl u č o v á n í H + a K + . ( 9 )
2.2. ZÁKLADNÍ BIOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ Biochemické
v yš e t ř e n í
ledvin
a
m o č o v ýc h
cest
v yc h á z í
z t e s t o v á n í j e j i c h z á k l a d n í c h f u n k c í . Z m ě n y v o b s a h u k o n e č n ýc h p r o d u k t ů m e t a b o l i s m u , k t e r ýc h s e o r g a n i s m u s z b a v u j e p o m o c í l e d v i n ,
11
j e j i c h v z á j e m n ý p o m ě r v p l a s m ě a m o č i , p ř í m ě s n ě k t e r ýc h l á t e k v m o č i , k t e r é n e t v o ř í j e j í b ě ţ n é s l o ţ e n í , m n o ţ s t v í v o d y a e l e k t r o l yt ů v yl o u č e n é
z organismu,
jsou
odrazem
filtrační,
reabsorpční
a sekreční schopnosti močového ústrojí. (9) V yš e t ř e n í většinou
od
ledvin
musí
v yš e t ř e n í
b ýt
komplexní,
jednodušších
ke
postupuje
sloţitějším.
se
však
Potřebné
i n f o r m a c e s e z í s k á v a j í v yš e t ř e n í m m o č i j a k o k o n e č n é h o p r o d u k t u funkce
ledvin,
vyšetřením
koncentr ace
n ě k t e r ýc h
látek
v krvi
a v m o č i s n á s l e d n ý m i v ýp o č t y a p o m o c í f u n k č n í c h t e s t ů . ( 11) Indikace pro biochemické vyšetření ledvin a močových cest B i o c h e m i c k é t e s t y p r o v yš e t ř e n í f u n k c e l e d v i n a p o r u c h v ýv o d n í c h m o č o v ýc h c e s t s e p r o v á d ě j í :
při
k l i n i c k ýc h
známkách
budících
podezření
na
poruchu
m o č o v é h o ú s t r o j í ( o l i g u r i e n e b o n a o p a k p o l yu r i e , d y s u r i e , otoky apod.)
při náhodném nálezu bílkoviny nebo krve v moči
je-li při běţném vyšetření hladina kreatininu v séru na horní n e b o v yš š í h r a n i c i
při podezření na infekci močového ústrojí
p ř i d i f e r e n c i á l n í d i a g n o s t i c e a r t e r i á l n í h yp e r t e n z e ( 9 )
2.2.1. NEJDŮLEŢITĚJŠÍ ORGANICKÉ SLOŢKY MOČI
2.2.1.1. KREATININ K r e a t i n i n v z n i k á z k r e a t i n u n e e n z ym o v o u d e h yd r a t a c í . P r o t o ţ e jde o konečný produkt svalového metabolismu, je velikost svalové hmoty jedním z určujících faktorů koncentrace kreatininu v krvi.
12
D r u h ým
faktorem
je
v yl u č o v á n í
kreatininu
z krve
ledvinami.
V ýs l e d k e m o b o u v z á j e m n ě p r o t i c h ů d n ě p ů s o b í c í c h m e c h a n i s m ů j e n a s t o l e n í u r č i t é r o v n o v á h y. P o k l e s g l o m e r u l á r n í f i l t r a c e z p ů s o b í vzestup koncentrace kreatininu v séru aţ při poklesu na 50 % původní h o d n o t y.
Z toho
v yp l ýv á ,
ţe
pro
včasnou
diagnostiku
sníţení
renálních funkcí je samotné stanovení koncentrace kreatininu v séru m á l o c i t l i v é . T a k i v yš e t ř e n í k o n c e n t r a c e k r e a t i n i n u v m o č i s a m o t n é má
malou
cenu,
pokud
kreatininové clearence.
není
provedeno
jako
součást
určení
( 11, 12 )
Referenční rozmezí : dU (diuréza) dospělí muţi 7-18 mmol/l ţeny 5-16 mmol/l děti 70-200 umol/l M e t o d y s t a n o v e n í : J a f f é h o r e a k c e , e n z ym o v ě ( 2 )
2.2.1.1.1. KREATININOVÁ CLEARENCE C l e a r e n c e j e d e f i n o v á n a j a k o o b j e m p l a s m y, k t e r ý v yš e t ř o v a n ý orgán očistí od určité látky za časovou jednotku. Relativně jednoduše se dá stanovit renální clearence. Velikost renální clearence nějaké rozpuštěné látky odpovídá glomerulární filtraci za předpokladu, ţe se t a t o l á t k a v yl u č u j e p o u z e u l t r a f i l t r a c í v g l o m e r u l e c h , n e v s t ř e b á v á s e v kanálcích ledvin a rovněţ není v kanálcích do moči secernována. K r e a t i n i n s p l ň u j e p ř e d p o k l a d y p r o t o , a b y b yl a j e h o c l e a r e n c e m í r o u glomerulární filtrace. P ř i v ýp o č t e c h c l e a r e n c e k r e a t i n i n u v yc h á z í m e z e v z t a h u P x Cl = U x V, kde P = koncentrace kreatininu v plasmě objem
glomerulárního
ultrafiltrátu,
resp.
plasmy
a Cl =
očištěné
od
kreatininu, U = koncentrace kreatininu v ( definitivní) moči , V = objem ( definitivní) moči za časovou jednotku (tj. měřené období,
13
o b v yk l e 2 4 h o d ) . S o u č i n P x C l v yj a d ř u j e m n o ţ s t v í l á t k y v y l o u č e n é glomerulární filtrací a součin U x V moči.
V případě
látek
se
m n o ţ s t v í v yl o u č e n é l á t k y v
zanedbatelnou
nebo
ţádnou
zpětnou
reabsorpcí nebo tubulární sekrecí tedy oba součiny odpovídají a v tom případě renální cle arence odpovídá glomerulární filtraci: glomerulární filtrace Gf = U x V / P V l i v n a h o d n o t u k r e a t i n i n o v é c l e a r e n c e m á i d i e t a , n ě k t e r é l é k y, těhotenství. V yl u č o v á n í k r e a t i n i n u m o č í a k o n c e n t r a c e k r e a t i n i n u v p l a s m ě z á v i s í , j a k b yl o u v e d e n o , n a v e l i k o s t i s v a l o v é h m o t y , a p r o t o j e s n a h a o s t a n d a r d i z a c i h o d n o t . V yp o č í t a n é h o d n o t y s e k o r i g u j í n a s t a n d a r d n í velikost tělesného povrchu 1,73m2. Pro odhad velikosti tělesného p o v r c h u s e p o u ţ í v á v ýš k a a h m o t n o s t p a c i e n t a . K v ýp o č t u c l e a r e n c e k r e a t i n i n u p a t ř í i v ýp o č e t z p ě t n é t u b u l á r n í resorbce (TR) vody, TR = Gf (ml/sec) – sekundový objem definitivní moče (ml) / Gf (ml/sec) referenční rozmezí hodnot: 0,998 -0,988 S n í ţ e n é h o d n o t y s e n a l é z a j í p ř i p o r u š e z p ě t n é r e a b s o r b c e v o d y. ( 11, 12)
2.2.1.2. NEJDŮLEŢITĚJŠÍ ANORGANICKÉ LÁTKY Anion Cl- - Vzhledem k tomu, ţe příjem chloridů kolísá, je variabil ní i j e j i c h v yl u č o v á n í m o č í . N e j d ů l e ţ i t ě j š í i n d i k a c í p r o m ě ř e n í j e j i c h v yl u č o v á n í j e s l e d o v á n í h yp o n a t r e m i e , o l i g u r i e n e b o m e t a b o l i c k é a l k a l o s y.
14
Referenční rozmezí : dU 80 -270 mmol dle příjmu M e t o d y s t a n o v e n í : f o t o m e t r i c k y, t i t r a č n ě
Kation
Na+
s n a r u š e n ým
-
Stanovení
vodním
a
má
v ýz n a m ,
e l e k t r o l yt o v ým
jedná-li
se
o
hospodářstvím.
pacienta Dále
při
k o n t r o l e p a r e n t e r á l n í v ýţ i v y a p ř i d i a g n o s t i c e h yp e r a l d o s t e r i s m u . Referenční rozmezí : dU 30 -300 mmol dle příjmu Metody
stanovení
:
p lamenová
fotometrie,
iont ově-selektivní
elektrody K a t i o n K + - P o s o u z e n í v yl u č o v á n í k a l i a j e m o ţ n é z a p ř e d p o k l a d u , ţ e je
znám
jeho
příjem
a
jeho
koncentrace
v plasmě.
Sledování
v yl u č o v á n í k a l i a k p o s o u z e n í t u b u l á r n í h o d e f e k t u j e m o ţ n é z k u š e n ým nefrologem na základě klinického obra zu. Referenční rozmezí : dU 25 -125 mmol dle příjmu Metody
stanovení
:
plamenová
fotometrie,
iontově -selektivní
elektrody V á p n í k – V yl u č o v á n í j e z á v i s l é n a p ř í j m u . V ě t š i n a p ř i j a t é h o C a 2 + odpadá stolicí, močí pak asi 5 mol/den. Koncentrace Ca 2+ v moči se s n i ţ u j e p ř i s n í ţ e n í a b s o r p c e v e s t ř e v e c h . K e z v ýš e n é m u v yl u č o v á n í dochází
při
h yp e r p a r a t h yr o i d i s m u ,
h yp e r t h yr o i d i s m u .
Dále
i
při
a c i d o s e d i s t á l n í h o t u b u l u . U s t a r ýc h l i d í n e b ýv á r e n á l n í ú b yt e k k o m p e n z o v á n p ř í j m e m a u n ě k t e r ýc h , v z h l e d e m k e z t r á t á m , d o c h á z í k e v z n i k u o s t e o p o r o s y. Referenční rozmezí : dU 0,1 mmol/kg hmotnosti Metody stanovení : fotometrie, titrační stanovení
15
2.2.1.3. ALFA AMYLÁZA Indikace ke stanovení : při akutní pankreat itidě nebo obstrukci p a n k r e a t i c k é h o v ý v o d u d o c h á z í n ě k d y k v ě t š í m u z v ýš e n í k a t a l yt i c k é k o n c e n t r a c e a l f a a m yl á z y v m o č i v e s r o v n á n í s e s é r e m . Z v ýš e n í k a t a l yt i c k é k o n c e n t r a c e s e o b j e v u j e i u t o x i k o m a n i í o p i á t o v é h o t yp u (heroin, morfin) ( 2)
2.3. ODBĚR MOČI 2.3.1. Odběr moči pro kvalitativní vyšetření Pouţíváme moč ranní, která je zpravidla nejkoncentrovanější , a
proto
obsahuje
nejvíce
případných
p a t o l o g i c k ýc h
příměsí.
Ve
v ýj i m e č n ýc h p ř í p a d e c h s e p r o v á d í o d b ě r m o č i c é v k o v á n í m m o č o v é h o m ě c h ýř e . ( 1 ) S n a d n á d o s t u p n o s t m o č i s v á d í p a c i e n t y i p e r s o n á l k l e d a b yl é m u přístupu
k odběru.
Z nekvalitního
vzorku
není
moţné
ţádnou
a n a l ýz o u z í s k a t s p o l e h l i v é i n f o r m a c e . P r o t o n a k o n c i 7 0 . l e t 2 0 . století MUDr. Nejedlý se spolupracovníky stanovil standardní postup zpracování močí, který zahrnuje i tzv. odběr moče lege artis. Odběr je „lege artis“ pokud:
je zajištěn noční klid pacienta
po probuzení pacient provede hygienickou očistu genitálu
odebere se střední proud první ranní moče – to znamená, ţe p a c i e n t v ym o č í p r v n í č á s t m o č e d o z á c h o d u , a b y p r o p l á c h l m o č o v é c e s t y, a t e p r v e d a l š í p o r c i v y m o č í d o o d b ě r o v é n á d o b y, která je určená pro moč
vzorek se do laboratoře dopraví do jedné hodiny po odběru
16
D l o u h ým s t á n í m s e v m o č i p o m n o ţ í b a k t e r i e , k t e r é š t ě p í u r e u n a amoniak. V takto vzniklém alkalickém prostředí se všechny elementy r yc h l e
rozpadají.
V ýs l e d k e m
nedodrţení
postupu
lege
artis
je
alkalická, páchnoucí, znehodnocená moč. (14)
2.3.2. Odběr moči pro kvantitativní vyšetření K e k v a n t i t a t i v n í m u v yš e t ř e n í n ě k t e r ý c h l á t e k j e n u t n é z a j i s t i t kvantitativní odběr moče, nejčastěji za 24 hodi n. Brzy ráno se p a c i e n t v ym o č í d o m í s y. V n á s l e d u j í c í c h 2 4 h o d i n á c h m o č í d o s b ě r n é nádoby, 3-5 minut před koncem sběrného období se pacient úplně v ym o č í . P r o t o ţ e s e m o č v t e p l e s n a d n o b a k t e r i á l n ě k o n t a m i n u j e a r o z k l á d á , j e t ř e b a k n í p ř i s b ě r u p ř i d á v a t k o n z e r v a č n í p r o s t ř e d k y. Nejvhodnější
je
konzervace
chladem,
tj.
uloţením
moče
do
chladničky při +4˚C. Celkové mnoţství moče se co nejpřesněji změří. ( 1)
2.4. CHEMICKÉ KVALITATIVNÍ VYŠETŘENÍ MOČI Pro
posouzení
renální
patologie
mají
z chemického
k v a l i t a t i v n í h o v yš e t ř e n í v ýz n a m p ř e d e v š í m :
orientační zjištění hustoty
orientační stanovení pH
zjištění bílkoviny v moči
zjištění krve v moči
p r ů k a z l e u k o c yt u r i e
zjištění glukózy
zjištění nitritů (dusitanů) K c h e m i c k é m u d ů k a z u p ř í t o m n o s t i j e d n o t l i v ýc h p a t o l o g i c k ýc h
sloţek
se
provenience,
dnes
pouţívají
kterými
lze
testační současně
17
papírky provést
naší
i
v yš e t ř e n í
zahraniční aţ
10 -ti
parametrů.
To
umoţňuje
ještě
vyšetření
dalších
p a t o l o g i c k ýc h
součástí moče, jako jsou:
ketolátky
bilirubin
urobilinogen
T e k u t á č i n i d l a s e v b ě ţ n é m r u t i n n í m v yš e t ř o v á n í m o č e p o u ţ í v a j í j e n v z á c n ě . ( 11 )
2.4.1. DIAGNOSTICKÉ PROUŢKY Diagnostické prouţky jsou koncipovány na bázi speciálního vláknitého nosiče. Reagenční zóny respektují nejnovější poznatky a n a l yt i c k é c h e m i e . V š e c h n y t e s t y j s o u d o d á v á n y j e d n a k v e f o r m ě monofunkčních
prouţků
a
jednak
jsou
indikační
zóny
různě
k o m b i n o v á n y n a p o l yf u n k č n í c h p r o u ţ c í c h p r o k o m p l e t n í n e b o c í l e n é v yš e t ř e n í . D i a g n o s t i c k é p r o u ţ k y j s o u u r č e n y j a k p r o t z v . l i n i i p r v n í h o k o n t a k t u l é k a ř e s p a c i e n t e m , t j . p r o z d r a v o t n í s t ř e d i s k a , p o l i k l i n i k y, lékařskou pohotovost, tak i pro oddělení klinické biochemie, stejně j a k o p r o p o u ţ i t í p ř i s c r e e n i n g o v ýc h a k c í c h . Při
práci
s d i a g n o s t i c k ým i
prouţky
je
nutné
dodrţovat
n á s l e d u j í c í p o k yn y :
prouţky uchovávat pouze v originálním balení, dobře uzavřené
skladovat na suchém temném místě při +2 aţ +30°C
n e s m ě j í b ýt v ys t a v e n y ú č i n k u v l h k o s t i , p ř í m é h o s l u n e č n í h o s v ě t l a , c h e m i c k ým v ýp a r ů m
n e d o t ýk a t s e r u k o u i n d i k a č n í c h z ó n
neodstraňovat sáček se sušidlem
v yj m o u t j e n p o č e t p r o u ţ k ů p o t ř e b n ýc h p r o p r á c i
18
Provedení testu:
prouţek se krátce (2 -3 s) ponoří do vyšetřované moče
p ř e b yt e k m o č e s e o d s t r a n í o t ř e n í m h r a n p r o u ţ k u o k r a j n á d o b y
p o u p l yn u t í r e a k č n í d o b y ( 3 0 - 1 2 0 s ) s e p o r o v n á v ý s l e d n é zbarvení s barevnou srovnávací stupnicí na štítku (19)
P r o u ţ k y s e m o h o u v yh o d n o c o v a t s u b j e k t i v n ě o k e m p o m o c í b a r e v n é stupnice na obalu tuby (např. lékař v ordinaci). Existují však i speciální
reflexní
fotometry
umoţňující
poloautomatické
nebo
automatické zpracování a objektivní hodnocení (labor atoře). (12)
2.4.1.1. SPECIFICKÁ HMOTNOST (SG) S p e c i f i c k á h m o t n o s t z á v i s í n a c e l k o v é m m n o ţ s t v í r o z p u š t ě n ýc h l á t e k . Z ó n a p r o u ţ k u o b s a h u j e a n a l yt i c k ý s ys t é m z a l o ţ e n ý n a v ým ě n ě k a t i o n t ů z m o č i z a H + i o n t y. V ým ě n n o u r e a k c í u v o l n ě n é v o d í k o v é i o n t y o k ys e l u j í s l a b ě p u f r o v a n ý a c i d o b a z i c k ý i n d i k á t o r v a l k a l i c k é f o r m ě . T a k t o s t a n o v e n á h u s t o t a n e z a h r n u j e n e e l e k t r o l yt y - g l u k o s u , b í l k o v i n y,
kreatin,
močovinu
apod.
Test
má
pouze
orientační
charakter. ( 7, 18) Pomocí testu je moţné stanovit specifickou hmotnost moče v r o z m e z í h o d n o t 1 , 0 0 0 a ţ 1 , 0 3 0 . R e a k c e m ů ţ e b ýt o v l i v n ě n a v yš š í m i k o n c e n t r a c e m i k ys e l i n y a s k o r b o v é , k t e r á p o s o u v á b a r e v n o u o d e z v u z ó n y s m ě r e m k v yš š í m h o d n o t á m S G . H o d n o t y p H m o č e v yš š í n e ţ 6 , 5 posouvají barevnou odezvu zóny směrem k niţším hodnotám SG. První ranní moč zdravého jedince by měla mít hodnotu SG v rozmezí 1,015-1,025. (19)
19
2.4.1.2. URČENÍ pH I n d i k a č n í z ó n a p r o u ţ k u o b s a h u j e s m ě s v h o d n ýc h a c i d o b a z i c k ýc h i n d i k á t o r ů v o l e n ýc h t a k , a b y j e j i c h b a r e v n é p ř e c h o d y v yv o l a n é p H m o č i b yl y v i n t e r v a l u 5 - 9 . F yz i o l o g i c k y m á m o č p H m e z i 5 - 6 , 5 . ( 6 ) Hodnotu pH moči ovlivňuje mimo jiné potrava: rostlinná strava moč alkalizuje, ţivočišná (maso, tuky) naopak acidifikuje. Změny pH moči
mohou
b ýt
rovněţ
projevem
kompenzační
činnosti
ledvin
u c h r o n i c k ýc h p o r u c h a c i d o b a z i c k é r o v n o v á h y, m o h o u b ý t z p ů s o b e n y i n ě k t e r ým i l é č i v y. ( 1 2 ) Doporučeno
vyšetřovat
u:
infekce
močového
traktu,
renální
t u b u l á r n í a c i d ó z y, r e s p i r a č n í a c i d ó z y a a l k a l ó z y, m e t a b o l i c k é a c i d ó z y a a l k a l ó z y, m o n i t o r i n g l é k o v é t e r a p i e . ( 1 9 )
2.4.1.3. LEUKOCYTY L e u k o c yt y a j e j i c h f o r m y ( g r a n u l o c yt y , l ym f o c yt y a m o n o c yt y ) v yk a z u j í r ů z n é e n z ym o v é a k t i v i t y. G r a n u l o c yt y m a j í p e r o x i d á s o v o u a k t i v i t u . S t a n o v e n í n a t o m t o p r i n c i p u n e n í v ýh o d n é . G r a n u l o c yt y v yk a z u j í t a k é e s t e r á s o v o u a p r o t e á s o v o u a k t i v i t u , p r o t o s t a n o v e n í u ţ í v á t yt o d v a e n z y m y . T e s t e m l z e z a c h yt i t u ţ a s i 3 0 b u n ě k v 1 μ l moči. (7) Negativita
l e u k o c yt á r n í
plošky
při
nálezu
l e u k o c yt ů
v s e d i m e n t u s v ě d č í p r o t o , ţ e s e n e j e d n á o g r a n u l o c yt y , a l e p a t r n ě o e o z i n o f i l n í n e b o b a z o f i l n í l e u k o c yt y č i l ym f o c yt y. ( 1 4 ) P ř í č i n a : b a k t e r i á l n í z á n ě t m o č o v ýc h c e s t n e b o l e d v i n ( 1 2 )
20
2.4.1.4. STANOVENÍ DUSITANŮ Slouţí k určení bakteriurie, coţ je počet bakterií vyšší neţ 105/ml moči. Test je zaloţen
na důkazu dusitanů, které nejsou
normálně součástí moče, ale které v moči vznikají při bakteriurii působením
mikroorganismů
Aerobacter,
Citrobacter,
Escherichia Salmonella
coli, a
Proteus,
částečně
i
Klebsiela, působením
e n t e r o k o k ů , s t a f yl o k o k ů a p s e u d o m o n a s n a d u s i č n a n y ( p o c h á z e j í n e j č a s t ě j i z e z e l e n i n y) , k t e r é j s o u r e d u k o v á n y n a d u s i t a n y. L z e stanovit cca 2 mg dusitanů/l moči. Nepřímé stanovení bakteriurie přes dusitany je průkazné asi pro 50 -70 % případů bakteriurie ( 7). Negativní
v ýs l e d e k
však
bakteriurii
n e v yl u č u j e .
Mnoţství
dusitanů v moči je závislé nejen na mnoţství zárodků, ale i na jejich druhu,
době
působení
a
také
na
obsahu
původně
p ř í t o m n ýc h
d u s i č n a n ů . V yš e t ř o v a n á o s o b a b y m ě l a p ř e d c h á z e j í c í d e n k o n z u m o v a t dostatek
zeleniny
a
minimálně
3
dny před
v yš e t ř e n í m
v yl o u č i t
antibakteriální terapii a omezi t C-vitamínové preparáty. Negativní v ýs l e d k y m ů ţ e z p ů s o b i t z v ýš e n á d i u r é z a . I n d i k a c e v y š e t ř e n í : p r e v e n c e , k o n t r o l a t ě h o t n ýc h , s t a r š í p a c i e n t i , muţi
s počínajícím
adenomem
p r o s t a t y,
diabetici,
po
cévkování,
n e f r o l i t i á z a , D N A , p o u r o l o g i c k ýc h n e b o g yn e k o l o g i c k ý c h o p e r a c í c h ( 19)
2.4.1.5. STANOVENÍ BÍLKOVIN Stanovení a c i d o b a z i c k ýc h
bílkovin
je
indikátorů.
zaloţeno
na
tzv.
V přítomnosti
proteinové bílkovin,
c h yb ě
zejména
a l b u m i n u , s e p H z v yš u j e . T e s t j e c i t l i v ý n a 1 0 0 - 5 0 0 m g a l b u m i n u / l . ( 7, 18)
21
Příčiny proteinurií:
p r e r e n á l n í : P a c i e n t m á z d r a v é l e d v i n y; p ř í č i n o u j e v ýs k yt v ys o k é k o n c e n t r a c e t a k o v é b í l k o v i n y v k r v i , k t e r á m á m a l o u m o l e k u l u a p r o j d e t e d y z d r a v ým g l o m e r u l e m a z a n o r m á l n í c h o k o l n o s t í s e v k r v i n e v ys k yt u j e . T yp i c k y t o j e h e m o g l o b i n p ř i i n t r a v a s k u l á r n í h e m o l ýz e , m yo g l o b i n p ř i z h m o ţ d ě n í v ě t š í h o mnoţství svalů.
renální:
Příčinou
je
onemocnění
ledvin.
Při
poškození
glomerulárního filtru proniká do primární moči větší mnoţství proteinů – glomerulární proteinurie. Je -li poškození mírné, najdeme v moči hlavně albumin a bílkoviny do molekulové hmotnosti do 100 tisíc – glomerulární selektivní proteinurie. Je-li poškození glomerulární membrány větší, najdeme v moči kromě albuminu i bílkoviny o větší molekule – gomerulární neselektivní proteinurie.
s u b r e n á l n í : B í l k o v i n a p o c h á z í z m o č o v ýc h c e s t ( p ř i z á n ě t e c h či krvácení).
a r t e f i c i á l n í : P a c i e n t s i p ř i d á v á b í l k o v i n u d o m o č i ú m ys l n ě , z a ú č e l e m z í s k a t n ě j a k o u v ýh o d u . ( 1 2 )
2.4.1.6. GLUKOSA Stanovení
pomocí
d i a g n o s t i c k ýc h
prouţků
je
zaloţeno
na
o x i d a c i g l u k o s y v z d u š n ým k ys l í k e m n a δ - g l u k o n o l a k t o n a p e r o x i d v o d í k u . T e n j e p a k š t ě p e n n a v o d u a k ys l í k , k t e r ý o x i d u j e b e z b a r v ý chromogen
na
barvivo.
Reakce
je
k a t a l yz o v á n a
e n z ym y
glukosooxidasou a peroxidasou. Enzym glukosooxidasa je specifický pro D-glukosu, ostatní cukry s papírkem nereagují. K proběhnutí r e a k c í j e t ř e b a u r č i t ý č a s , t a k ţ e v ýs l e d e k n e o d e č í t á m e d ř í v e n e ţ z a 1
minutu.
Silně
redukující
látky
22
v moči
(nejčastěji
k ys e l i n a
askorbová ve velkých dávkách) reakci zpomalují a dávají tak falešně n e g a t i v n í v ýs l e d e k . Glukóza, jakoţto nízkomolekulární látka, je volně filtrována glomerulem v plasmě.
a
její
Prakticky
koncentrace všechna
v primární
glukóza
je
moči
je
stejná
reabsorbována
jako
buňkami
proximálního tubulu. Je -li dosaţeno tubulárního maxima, doj de ke g l yk o s u r i i . Příčiny glykosurie: přesáhne-li koncentrace glukózy v plasmě tzv. renální práh (jeho hodnota je individuální a v průměru činí 9-10 m m o l / l ) , u d i a b e t i k ů j e p o z o r o v á n o z v ý š e n í r e n á l n í h o p r a h u ; z v ýš e n á glomerulární
filtrace
(
v těhotenství);
sníţený
renální
práh
pro
osoby
se
glukózu (renální glykosurie) (12) Screening symptomy:
pro
diabetes obezita,
mellitus
je
indikován
h yp e r l i p o p r o t e i n e m i e ,
pro
hyperurikemie,
kardiovaskulární onemocnění, osoby starší 40 let, diabetes v rodině, matky dětí s porodní váhou nad 4,5 kg ( 19)
2.4.1.7. STANOVENÍ KETOLÁTEK J e d n á s e o s t a n o v e n í s u m y k e t o l á t e k , k t e r ýc h j e n o r m á l n ě v m o č i p o d 1 m m o l / l a k t e r é s e s t á v a j í z e j m é n a a s i z e 6 5 % k ys e l i n y 2 - h yd r o x ym á s e l n é , 3 0 % k ys e l i n y a c e t o c t o v é a 3 % a c e t o n u . T e s t j e z a l o ţ e n n a s t a n o v e n í k ys e l i n y a c e t o c t o v é a a c e t o n u t z v . L e g a l o v o u reakcí, v níţ obě látky reagují s nitroprussidem sodným. Reakce je c i t l i v á n a k ys e l i n u a c e t o c t o v o u 0 , 3 a ţ 0 , 5 m m o l / l m o č i . S k ys e l i n o u 2 - h yd r o x ym á s e l n o u t e s t n e r e a g u j e . ( 7 , 1 8 ) Ketolátky vznikají nadměrně všude tam, kde tkáně získávají e n e r g i i p ř e v á ţ n ě z m a s t n ýc h k ys e l i n ( t u k ů ) .
23
P o z i t i v n í n á l e z u : h l a d o v ě n í ; n e v h o d n ýc h d i e t s v yl o u č e n í m c u k r ů ; n e v h o d n ě l é č e n é h o d i a b e t i k a ; p o d l o u h o d o b é m f yz i c k é m v ýk o n u , k d y j e s p o t ř e b o v á n s v a l o v ý g l yk o g e n a n e j s o u - l i p ř i v á d ě n y c u k r y. ( 1 2 )
2.4.1.8. BILIRUBIN Stanovení je zaloţeno na azokopulační reakci bilirubinu; vzniká b a r v i v o a z o b i l i r u b i n . Č i n i d l e m m ů ţ e b ýt s t a b i l n í d i a z o n i o v á s ů l n e b o triazen. Stanovit lze jiţ asi 5 μmol bilirubinu/l moči. (7) V ys o k é k o n c e n t r a c e k ys e l i n y a s k o r b o v é m o h o u z p ů s o b i t n i ţ š í a ţ f a l e š n ě n e g a t i v n í v ýs l e d k y. V yš e t ř o v a n é v z o r k y m o č í n e s m í b ýt v ys t a v e n y
přímému
slunečnímu
světlu,
které
v yv o l á v á
oxidaci
b i l i r u b i n u a z p ů s o b u j e n i ţ š í a ţ n e g a t i v n í v ýs l e d k y. ( 1 9 ) Bilirubin je produkt degradace hemoglobinu. K jeho tvorbě d o c h á z í v r e t i k u l o e n d o l e t i á l n í m s ys t é m u , p ř e d e v š í m s l e z i n y a j a t e r . V k r v i s e v ys k yt u j e n o r m á l n ě b i l i r u b i n n e k o n j u g o v a n ý , v á z a n ý n a a l b u m i n . N e k o n j u g o v a n ý b i l i r u b i n j e l i p o f i l n í , v e v o d ě n e r o z p u s t n ý, n e m ů ţ e t e d y p r o c h á z e t l e d v i n a m i . V j á t r e c h d o c h á z í k e n z ym o v é konjugaci
s k ys e l i n o u
glukuronovou
za
vzniku
mono -
a diglukuronidu. Tato forma je ve vodě rozpustná a je vylučována do ţ l u č o v ýc h c e s t a d o s t á v á s e d o s t ř e v a . Z d e j e p ů s o b e n í m s t ř e v n í bakteriální flóry redukován a na urobolinogen (resp. sterkobilin). Nekonjugovaný bilirubin můţe projít ledvinou jen tehdy, je -li v e d l e z v ýš e n í j e h o h l a d i n y v k r v i s o u č a s n ě z v ýš e n á p e r m e a b i l i t a g l o m e r u l á r n í m e m b r á n y. N a p r o t i t o m u v yl u č o v á n í k o n j u g o v a n é h o (volného) bilirubinu močí je velmi variabilní. V mnoha případech se bilirubin objevuje v moči v počátečních stádiích choroby, případně před její klinickou manifestací.
24
M o ţ n o s t a p l i k a c e : s o u č á s t b ě ţ n é h o v yš e t ř e n í m o č e , v č a s n á d e t e k c e ţ l o u t e n k y, d i f e r e n c i á l n í d i a g n ó z a ţ l o u t e n k y, l é č b a v i r o v é h e p a t i t i d y, screening
p r o p r a c u j í c í p ř i v ys t a v e n í h e p a t o t o x i c k ý m l á t k á m ( 1 8 ,
19).
2.4.1.9. UROBILINOGEN Urobilinogen patří spolu se sterkobilinogenem mezi konečné produkty katabolismu hemoglobinu. Jejich společné stano vení je z a l o ţ e n o n a r e a k c i s t a b i l n í d i a z o n i o v o u s o l í v k ys e l é m p r o s t ř e d í . Reakce není specifická, stanovení ruší přítomnost bilirubinu. Lze stanovit jiţ asi 5 μmol urobilinogenu/l moči. (7) V ys o k é k o n c e n t r a c e k ys e l i n y a s k o r b o v é m o h o u z p ů s o b i t n i ţ š í a ţ f a l e š n ě n e g a t i v n í v ýs l e d k y. V yš e t ř o v a n é v z o r k y m o č í n e s m í b ýt v ys t a v e n y
přímému
slunečnímu
světlu,
které
v yv o l á v á
oxidaci
u r o b i l i n o g e n u a z p ů s o b u j e n i ţ š í a ţ f a l e š n ě n e g a t i v n í v ýs l e d k y. Urobilinogen vzniká z bilirubinu redukční činností střevních b a k t e r i í . J e n o r m á l n ě o b s a ţ e n v m o č i z d r a v ýc h j e d i n c ů . M n o ţ s t v í u r o b i l i n o g e n u j e ú m ě r n é k o n c e n t r a c i b i l i r u b i n u v yl u č o v a n é h o ţ l u č í do
střev.
Při
r ů z n ýc h
poruchách
dochází
buď
ke
z v ýš e n í
jeho
p r o d u k c e a t í m v ě t š i n o u i k e z v ýš e n í v yl u č o v á n í , n e b o j e j e h o p r o d u k c e s n í ţ e n a a ţ u r o b i l i n o g e n z m o č i z c e l a v ym i z í . Z v ý š e n é v y l u č o v á n í : p ř i h e m o l yt i c k é a p e r n i c i ó z n í a n e m i i , p o l yc yt h e m i i v e r a , i n t r a v a z á l n í h e m o l ýz e , p ř i v i r o v é a c h r o n i c k é hepatitidě, cirhóze a tumorech jater. Sníţené vylučování: při déle trvajícím uzávěru choled ochu vlivem
tumoru
či
l i t i á z y,
při
úplné
zástavě
produkce
ţluče,
n e p ř í t o m n o s t i č i o s l a b e n í s t ř e v n í f l ó r y ( f yz i o l o g i c k y u n o v o r o z e n c ů ) (18, 19).
25
2.4.1.10. KREV V MOČI P r i n c i p e m j e s t a n o v e n í e r yt r o c yt ů n e b o h e m o g l o b i n u p o l ýz e č e r v e n ýc h k r v i n e k ( p o d o b n ě r e a g u j e i m yo g l o b i n ) . C e l é e r yt r o c yt y lze nalézt jen v čerstvé moči. Test je zaloţen na pseudo -peroxidásové a k t i v i t ě e r yt r o c yt ů a h e m o g l o b i n u , p r o t o ţ e o b s a h u j í h e m s F e 2 + . P o z i t i v n í r e a k c e s e p r o j e v í m o d r o z e l e n ým i t e č k a m i ( c e l é e r yt r o c yt y) n e b o m o d r o z e l e n ý m v yb a r v e n í m c e l é z ó n y ( v o l n ý h e m o g l o b i n ) ( 7 ) . V e d l e h e m a t u r i e , k d y m o č o b s a h u j e n e h e m o l yz o v a n é e r y t r o c yt y, dochází
poměrně
hemoglobinurie. p ř í t o m n ýc h
často
Jeho
e r yt r o c yt ů
i
k v ýs k yt u
volného
hemoglobinu
můţe
dvojí
buď
původ po
jejich
b ýt
h e m o l ýz e
–
v moči
-
z původně
(moč
je
pro
e r yt r o c yt y n e f yz i o l o g i c k é p r o s t ř e d í ) , n e b o p r o s t u p e m h e m o g l o b i n u l e d v i n a m i p ř i z v ýš e n í j e h o h l a d i n y v k r v i . H e m o g l o b i n u r i i n a c h á z í m e u
t ě ţ k ýc h
h e m o l y t i c k ýc h
anemií,
toxoinfekčních
chorob,
crush
s yn d r o m u , p o t r a n s f ú z n í r e a k c i , p o z á t ě ţ i . P o z i t i v n í r e a k c i m o h o u p o s k yt o v a t t a k é m o č e s i l n ě k o n t a m i n o v a n é n ě k t e r ý m i b a k t e r i e m i , kvasinkami nebo plísněmi. Citlivost testu je ovlivňována hustotou m o č e a p ř í t o m n o s t í k ys e l i n y a s k o r b o v é . Moţnost
aplikace:
hospitalizovaní,
...),
screening diagnóza
(těhotenství,
( k a r c i n o m y,
diabetes,
novorozenci, n e f r ó z y, . . . ) ,
m o n i t o r o v á n í ( t ě h o t e n s t v í , l i t i á z y, d i a b e t e s , t r a n s p l a n t a c e l e d v i n , l e d v i n o v é c h o r o b y, . . . ) ( 1 8 , 1 9 )
2.5. MOČOVÝ SEDIMENT – HISTORIE Močový sediment je jednou
z n e j s t a r š í c h v yš e t ř o v a c í c h m e t o d ,
k t e r á s e v n a š i c h l a b o r a t o ř í c h v yu ţ í v á j i ţ t é m ě ř 1 5 0 l e t . D o b ě ţ n é h o p o u ţ i t í z a v e d l t o t o v yš e t ř e n í f r a n c o u z s k ý n e f r o l o g P i e r r e R a ye r
26
( 1 7 9 3 - 1 8 6 7 ) , k t e r ý v yš e t ř o v a l m o č b e z c e n t r i f u g a c e p o 1 2 n e b o 2 4 hodinové
sedimentaci,
proto
název
močový
sediment.
V první
p o l o v i n ě 2 0 . s t o l e t í s e m o č o v ým i s e d i m e n t y z a b ýv a l T h o m a s A d d i s (1881-1949), který také poprvé fotografoval mikroskopické nálezy a je tedy praotcem všech atlasů močového sedimentu. Od počátku b yl a s n a h a z a v é s t b a r v e n í , k t e r é b y u s n a d n i l o m i k r o s k o p o v á n í . Z a t í m poslední a pravděpodobně nejlepší barvicí metoda se objevila v roce 1975, kdy R. Sternheimer publikoval barvicí metodu zaloţenou na barvení dvěma barvivy - alciánovou modří (barví povrch buněk a e l e m e n t ů ) a p yr o n i n e m B ( b a r v í c yt o p l a s m u , p r o n i k á t e d y d o hloubky elementů). (5, 8, 15)
2.5.1. VYŠETŘENÍ MOČOVÉHO SEDIMENTU V yš e t ř e n í označení
močového
sedimentu
mikroskopického
označováno
jako
nekrvavá
je
tradiční,
v yš e t ř e n í
moči.
biopsie
l e d v i n y,
Toto
ale
nepřesné
vyšetření
která
můţe
b ýv á
v rámci
screeningu přinést značné informace. I v oblasti močového sedimentu e x i s t u j í p o k u s y o a u t o m a t i z a c i t o h o t o v yš e t ř e n í . P ř í s t r o j e p r a c u j í b u ď j a k o m i k r o s k o p y s t e l e v i z n í k a m e r o u a a n a l ýz o u z í s k a n é h o o b r a z u v p o č í t a č i , n e b o j a k o p r ů t o k o v é c yt o m e t r y s t e n k o u k a p i l á r o u , k t e r o u p r o c h á z í č á s t i c e z m o č i . T yt o p ř í s t r o j e j s o u d o s t i d r a h é a n a v í c i p ř i jejich
pouţití
zůstává
určitý
podíl
močí,
které
je
nutno
mikroskopovat manuálně. ( 14) V yš e t ř e n í m o č o v é h o s e d i m e n t u j e i n d i k o v á n o p ř i p o z i t i v n í m n á l e z u c h e m i c k é h o v yš e t ř e n í , p ř i p o z i t i v n í m v ýs l e d k u l e u k o c yt ů , p ř i nefrologické nebo urologické kontrole a při klinickém podezření na o n e m o c n ě n í l e d v i n a v ýv o d n ýc h c e s t m o č o v ýc h .
27
Rozlišujeme: a) semikvantitativní vyšetření močového sedimentu po odstředění moče za standardních podmínek b ) k v a n t i t a t i v n í v yš e t ř e n í m o č o v é h o s e d i m e n t u d l e H a m b u r g e r a c ) k v a n t i t a t i v n í v yš e t ř e n í m o č o v é h o s e d i m e n t u d l e A d d i s e ( d n e s povaţováno za obsolentní) U s e m i k v a n t i t a t i v n í h o v yš e t ř e n í s e b e r e k e z p r a c o v á n í r a n n í m o č , k t e r á n e m á b ý t s t a r š í v í c e n e ţ 2 h o d i n y. N e l z e - l i d o b u d o d r ţ e t , konzervuje se moč přidáním několika kapek fenolu nebo 1 ml 10% r o z t o k u t h ym o l u v i s o p r o p a n o l u n a 1 0 m l m o č i . V ýs l e d k y v yš e t ř e n í s e v yj a d ř u j í
v arbitrálních
v p r e f a b r i k o v a n ýc h
jednotkách.
p l a s t o v ýc h
Elementy
komůrkách
se
s definovanou
počítají v ýš k o u
v r s t v y. U k v a n t i t a t i v n í h o v yš e t ř e n í d l e H a m b u r g e r a s e m o č s b í r á 3 h o d i n y. D o b u s b ě r u j e t ř e b a u d á v a t s p ř e s n o s t í n a m i n u t y a d o laboratoře se dodá co nejdříve celý objem nasbírané moče, který se přesně změří. Elementy se počítají v Bürkerově komůrce. Hodnotí se počet elementů za 1 minutu:
e r yt r o c yt y d o 2 0 0 0 / m i n
l e u k o c yt y d o 4 0 0 0 / m i n
válce do 60-70/min
(11)
2.5.1.1. PŘÍPRAVA MOČOVÉHO SEDIMENTU Z p r a c o v á n í v z o r k u m o č i p r o v yš e t ř e n í m o č o v é h o s e d i m e n t u s e v d e t a i l e c h l i š í n a r ů z n ýc h p r a c o v i š t í c h , z á k l a d n í p o s t u p j e s t e j n ý: 1.
centrifugace vzorku při 2000 otáčkách/min po dobu 10 min
2.
odsátí supernatantu a zahuštění vzorku 10x nebo 20x
28
3.
r e s u s p e n d o v á n í u s a z e n é h o s e d i m e n t u v e z b yl é m o b j e m u
4.
supravitální
barvení
vzorku
(znamená
barvení
mokrého
nefixovaného preparátu, ve kterém některé buněčné elementy dosud doţívají) 5.
mikroskopické počítání elementů při 400 -násobném zvětšení ( 14, 18)
2.5.2. SOUČÁSTI MOČOVÉHO SEDIMENTU V sedimentu rozlišujeme: a) součásti orgánové, většinou buněčného charakteru, které jsou č á s t m i o r g á n ů v yt v á ř e j í c í c h a o d v á d ě j í c í c h m o č n e b o s e d o m o č e d o s t á v a j í p ř i p a t o l o g i c k ýc h s t a v e c h ( e p i t e l i e , l e u k o c yt y , e r yt r o c yt y, v á l c e ) b) mikroby, kvasinky, plísně, protozoa a parazity , které se do moči dostanou
o b yč e j n ě
z venčí
a
mohou
se
zde
velmi
značně
r o z m n o ţ i t ; n ě k t e r é j s o u v m o č i p r i m á r n ě a m o h o u b ýt p a t o g e n n í c) součásti
neorgánové,
většinou
krystalické,
přiváděné
do
o r g a n i s m u p o t r a v o u n e b o v z n i k a j í c í r ů z n ým i m e t a b o l i c k ým i p o c h o d y a v yl u č o v a n é m o č í ( k r ys t a l y a a m o r f n í s o l e ) d) náhodné znečištěniny ( artefakty) nemající většinou ţádnou souvislost s probíhajícím onemocněním ( 1)
2.5.2.1. ERYTROCYTY E r yt r o c yt y
se
mohou
v moči
nacházet
jak
poškozené ,
tak
nepoškozené, z toho se dá usuzovat na charakter patologického stavu. P o k u d e r yt r o c yt y p r o n i k n o u d o m o č e g l o m e r u l á r n í m e m b r á n o u , p a k dochází
k jejich
charakteristickému
poškození
–
tzv.
dysmorfní
erytrocyty, a jsou v tomto případě důkazem poškození glo merulu při
29
g l o m e r u l o n e f r i t i d á c h . N a o p a k p ř i p o š k o z e n í s l i z n i c e m o č o v ýc h c e s t (tzv. subglomerulárním krvácení např. traumatem, nádorem atd.) n a c h á z í m e v m o č i n e p o š k o z e n é e r yt r o c yt y – i z o m o r f n í e r y t r o c y t y . N á l e z e r yt r o c yt ů v m o č i j e v ě t š i n o u s p o j e n s p o z i t i v n í m c h e m i c k ým v yš e t ř e n í m m o č e n a k r e v d i a g n o s t i c k ý m p r o u ţ k e m . ( 1 4 ) Samotný chemický nález krve v moči není dostatečně průkazný p r o h e m a t u r i i . V ţ d y j e n u t n é m i k r o s k o p i c k é v yš e t ř e n í m o č o v é h o sedimentu, které je pro hematurii jedině průkazné. Hematurie můţ e b ýt m i k r o s k o p i c k á n e b o m a k r o s k o p i c k á . ( 11 )
2.5.2.2. LEUKOCYTY L e u k o c yt y ( n e u t r o f i l n í g r a n u l o c y t y ) p r o n i k a j í d o m o č e s t ě n a m i t u b u l ů a v ýv o d n ý c h m o č o v ýc h c e s t v m í s t ě z á n ě t l i v ýc h l o ţ i s e k . J e j i c h nález v močovém sedimentu je známkou zánětu močového tra ktu, č a s t o b a k t e r i á l n í h o , a p r o t o s e n á l e z l e u k o c yt ů a b a k t e r i í v m o č i často
v ys k yt u j e
současně.
Zda
se
jedná
o
bakteriální
nefritidu
( i n f e k c i s a m o t n é l e d v i n y) , n e b o o z á n ě t v ýv o d n ý c h m o č o v ýc h c e s t , j e m o ţ n é p o z n a t p o d l e d o p r o v o d n ýc h n á l e z ů v s e d i m e n t u , j a k o j e přítomnost renálních epitelií a válců, které svědčí pro intersticiální nefritidu.
Jejich
nepřítomnost
však
zánětlivé
poškození
samotné
l e d v i n y s p o l e h l i v ě n e v yl u č u j e . L e u k o c yt y p ř i z á n ě t u l e d v i n m o h o u , a l e n e m u s í , b ýt s p o j e n y s n á l e z e m p r o t e i n u v m o č i . O s t a t n í k r e v n í e l e m e n t y s e v m o č o v é m s e d i m e n t u v y s k yt u j í p o d s t a t n ě m é n ě č a s t o . N á l e z e o s i n o f i l n í c h g r a n u l o c y t ů v s e d i m e n t u s v ě d č í p o d l e n ě k t e r ýc h autorů
o
alergické
reakci
na
podávané
l é k y.
Nález
lymfocytů
u pacientů po transplantaci ledviny můţe upozornit na počínající odvrţení transplantátu. (14)
30
2.5.2.3. EPITELIE Buňky ledvinného původu v močovém sedimentu jsou odloupané e p i t e l i e v ys t ýl a j í c í m o č o v ý t r a k t . J e j i c h m o r f o l o g i e i p a t o l o g i c k ý v ýz n a m s e l i š í p o d l e m í s t a j e j i c h p ů v o d u . R e n á l n í t u b u l á r n í e p i t e l i e – p o c h á z e j í z e p i t e l i á l n í v ýs t e l k y l e d v i n n ýc h t u b u l ů . J e j i c h p ř í t o m n o s t u k a z u j e n a z á v a ţ n é t o x i c k é , ischemické, nebo zánětlivé poškození ledvinného intersticia ( dřeně l e d v i n y) .
Ve
f yz i o l o g i c k é
moči
se
n e v ys k yt u j í .
Jsou
č a s n ým
ukazatelem poškození ledviny ( lze je nalézt v moči aţ o dva dny d ř í v e n e ţ o s t a t n í z n á m k y p o š k o z e n í l e d v i n y, n a p ř . v z r ů s t h l a d i n y sérového kreatininu). P ř e c h o d n é e p i t e l i e – p o c h á z e j í z v ýs t e l k y v ýv o d n ý c h m o č o v ýc h cest. Nacházejí
se od ledvinné pánvičky
přes močovody aţ
do
m o č o v é h o m ě c h ýř e . P a t o l o g i c k ý v ýz n a m z á v i s í n a o k o l n o s t e c h . S p o l u s l e u k o c yt y m o h o u s v ě d č i t p r o z á n ě t v ý v o d n ý c h m o č o v ýc h c e s t . V ě t š í mnoţství
a t yp i c k ý c h
p ř e c h o d n ýc h
epitelií
s e r yt r o c yt y
b ýv á
u n á d o r o v é h o p o s t i ţ e n í m o č o v é h o m ě c h ýř e . Dlaždicové
epitelie
–
p o k r ýv a j í
plochu
trigonum
vesicae
m o č o v é h o m ě c h ýř e a m o č o v o u t r u b i c i a u ţ e n t é ţ p o c h v u a z e v n í g e n i t á l . M e n š í m n o ţ s t v í n e m á p a t o l o g i c k ý v ýz n a m . J e j i c h m a s i v n í v ýs k yt ,
často
spolu
s hlenem,
svědčí
pro
nedodrţení
odběru moče, zejména podmínky o středním proudu. ( 14)
31
správného
2.5.2.4. VÁLCE Nález válců v močovém sedimentu má značný diagnostický v ýz n a m . J s o u t o j e d i n é e l e m e n t y, o n i c h ţ m ů ţ e m e b e z p e č n ě s o u d i t , ţ e p o c h á z e j í z l e d v i n , n i k o l i z v ýv o d n ý c h
m o č o v ýc h c e s t n e b o o d j i n u d .
Jsou to vlastně jakési odlitky ledvinných tubulů. Jejich matrix tvoří o b v yk l e g e l i f i k o v a n á b í l k o v i n a z t u b u l ů , t z v . T a m m ů v - H o r s e f a l l ů v p r o t e i n a p l a s m a t i c k é p r o t e i n y. P o d l e v z h l e d u m ů ţ e m e v á l c e d ě l i t n a n ě k o l i k t yp ů , k t e r é m a j í i r ů z n ý d i a g n o s t i c k ý v ýz n a m . H y a l i n n í v á l c e – j s o u č i s t ým i p r o t e i n o v ým i o d l i t k y t u b u l ů , k t e r é s e v yl o u č í ( p ř e c h o d v n e r o z p u s t n ý g e l ) z m o č i o k ys e l e n é d o blízkosti
isoelektrického
bodu
bílkovin.
V malém
mnoţství
se
v ys k yt u j í i v n o r m á l n í m o č i p o t ě l e s n é n á m a z e a p ř i h o r e č c e . V e velké míře se objevují při masivní proteinurii, např. u nefrotického s yn d r o m u . N e m a j í j i n ý v ýz n a m n e ţ j a k o j i n ý p r o j e v p r o t e i n u r i e . Granulované nekrózy
a
tubulárních
voskové buněk.
válce Na
–
jsou
válec
z á v a ţ n ým
příznakem
gelifikovaného
Tammova -
Horsefallova mukoproteinu jsou nalepeny rozpadlé buněčné elementy v p o d o b ě r ů z n ě v e l k ýc h g r a n u l . D ř í v e r o z l i š o v a n é h r u b ě g r a n u l o v a n é a
jemně
velikost
granulované je
granul
v nekrotickém
válce dána
tubulu.
představují dobou,
Působením
po
tutéţ kterou
t k á ň o v ýc h
buněčnou
hmotu;
válec
setrvává
enzymů
dochází
k p o z v o l n é m u r o z p o u š t ě n í g r a n u l , t a k ţ e z h r u b ě g r a n u l o v a n ýc h v á l c ů vznikají jemně granulované, aţ nakonec válce voskové. Důleţitější je velikost ( šíře) válců. Určuje ji místo v průběhu nefronu, kde nekróza vznikla. Široké válce svědčí pro postupnou atrofii celého nefronu s p o m a l ým
tokem
moči,
takţe
válce
vznikají
aţ
ve
sběracích
kanálcích. Říká se jim také „válce chronického renálního selhání“.
32
Tukové válce a válce z tukových buněk – vznikají u nefrotického s yn d r o m u
různé
etiologie.
Současně
je
v ýr a z n á
proteinurie
na
podkladě glomerulopatie. Tukové kapénky volné nebo v buňkách jsou tvořeny neutrálním tukem nebo estery cholesterolu ( v polarizovaném světle tvoří tzv. maltézské kříţe). Buněčné válce:
leukocytové
–
jsou
nalepené
bílé
krvinky
na
bílkovinnou
matrici a jsou patognomické pro intersticiální nefritidu
erytrocytové – jsou důkazem renálního původu hematurie
epitelové
–
ukazují
na
akutní
zánětlivý
proces
ledvin
(intersticia), ale objevují se i u akutního r enálního selhání
výlučně buněčné válce, leukocytové nebo erytrocytové –mají s t e j n ý v ýz n a m j a k o v á l c e p ř e d c h á z e j í c í ; b u ň k y v š a k n e j s o u nalepeny na proteinovou matrici (9) V á l c e n e p r a v é ( p s e u d o v á l c e ) s e v y t v á ř e j í s l e p e n í m r ů z n ýc h
součástí
moči
mimo
kanálky
ledvinné,
ale
i
nebuněčné
drtě
v k a n á l c í c h ( k ys e l i n a m o č o v á a j e j í s o l e a j . ) . J e j i c h s t r u k t u r a b ýv á m á l o h o m o g e n n í a t a k é o h r a n i č e n í n e b ýv á p ř e s n é . Z á m ě n a v á l c ů p r a v ýc h s n e p r a v ý m i ( i h ya l i n n í m i , p o k r yt ým i k r ys t a l i c k o u d r t í ) m ů ţ e v é s t k v á ţ n ý m d i a g n o s t i c k ým i l é č e b n ým o m y l ů m ; j e l é p e s p o r n é n á l e z y o z n a č i t j a k o n e p r ů k a z n é a v yš e t ř e n í o p a k o v a t .
Cylindroidy
jsou
dlouhé
stuţkovité
ú t v a r y,
připomínající
strukturu válce hyalinního. Mívají podélné pruhov ání a na koncích jsou stočené. ( 1)
33
2.5.2.5. KRYSTALY K r ys t a l y v m o č o v é m s e d i m e n t u m a j í j e n m a l ý k l i n i c k ý v ýz n a m . P a t o l o g i c k ý v ýz n a m m a j í j e d i n ě v p ř í p a d ě , ţ e j s o u n a l e z e n y v e v e l k é m m n o ţ s t v í u p a c i e n t ů v s o u č a s n o s t i n e b o v m i n u l o s t i l é č e n ýc h p r o u r o l i t i á z u . P o k u d j e z n á m o s l o ţ e n í k a m e n e , p a k j e n á l e z k r ys t a l ů s t e j n é h o t yp u
varováním, ţe terapeutická opatření nejsou dostatečná
a m ů ţ e d o j í t k r e c i d i v ě l i t i á z y. D r u h o u v ýz n a m n o u s k u p i n o u k r ys t a l ů j s o u k r ys t a l y m a l ý c h a m i n o k ys e l i n – c y s t i n u , l e u c i n u , t y r o s i n u – u
vrozené
poruchy resorpce
příslušné
a m i n o k ys e l i n y v t u b u l e c h :
s p e c i f i c k á a m i n o a c i d u r i e ( c ys t i n u r i e , l e u c i n u r i e , t yr o s i n u r i e a t d . ) . Morfologie
k r ys t a l ů
většinou
stačí
k identifikaci
většiny
n á l e z ů . N a l e z n e m e - l i v m o č i a t yp i c k é k r ys t a l y, o d a l š í m p o s t u p u většinou rozhodne jejich mnoţství, případně d otaz na celkový stav p a c i e n t a . U m a s i v n í k r ys t a l u r i e n e z n á m é h o s l o ţ e n í j e n u t n é z e p t a t s e n a o d d ě l e n í , z d a - l i p a c i e n t n e b yl n a R T G v yš e t ř e n í k o n t r a s t n í l á t k o u n e b o z d a n e u ţ í v á l é k y, j e j i c h ţ m e t a b o l i t y m o h o u k r ys t a l i z o v a t v m o č i i v ledvině a tak poškodit l edvinu. ( 14) H l a v n í d r u h y k r ys t a l ů :
v kyselé moči: kyselina močová, urátová drť (amorfní sole k ys e l i n y
močové),
šťavelan
v á p e n a t ý - d i h yd r á t
šťavelan
v á p e n a t ý - m o n o h yd r á t
(Whewellit),
(Weddellit),
c ys t i n ,
tyrosin,
leucin, cholesterol
v alkalické
moči:
fosfáty
(Brushit),
triplefosfát
(Struvit,
f o s f o r e č n a n h o ř e č n a t o a m o n n ý) , a m o r f n í f o s f á t y, u r á t a m o n n ý
v z á c n é k r y s t a l y : b i l i r u b i n , u r á t s o d n ý, m e t a b o l i t y l é k ů
P ř í č i n o u z á v a ţ n é k r ys t a l u r i e , k t e r á m ů ţ e v é s t k m a n i f e s t n í u r o l i t i á z e , j s o u v ě t š i n o u m e t a b o l i c k é p o r u c h y – h yp e r k a l c e m i e , h y p e r u r i k e m i e ,
34
h yp e r o x a l u r i e , h yp e r k a l c i u r i e a j . . D a l š í m f a k t o r e m v z n i k u k r ys t a l ů jsou močové infekce. (4)
2.5.2.6. MIKROBIELNÍ SOUČÁSTI Bakterie –
m o h o u b ýt
v moči buď primárně nebo se moč
kontaminuje a bakterie se zde zvláště při d elším stání rozmnoţí. V m i k r o s k o p i c k é m o b r a z u s e d i m e n t u n e c é v k o v a n é m o č i j e o b v yk l e v e l k é m n o ţ s t v í t y č i n k o v i t ýc h i k o k o v i t ýc h b a k t e r i í , k t e r é s e č i l e p o h yb u j í . ( 1 ) Masivní
nález
bakterií
by
měl
b ýt
v přibliţné
korelaci
s pozitivním nálezem nitritů na dete kčním prouţku při chemickém v yš e t ř e n í m o č e . C h e m i c k á r e a k c e j e a l e d l e b a k t e r i á l n í c h d r u h ů i n d i v i d u á l n í , n e j v y š š í u g r a m - n e g a t i v n í c h t yp ů . ( 4 ) –
Kvasinky
jsou
značně
podobné
e r yt r o c yt ů m ,
jsou
však
bezbarvé a silně lámou světlo. Nacházejí se často v močích diabetiků, zvláště stojí-li vzorky déle při teplotě laboratoře. Plísně
–
rozvětvující,
tvoří
mezi
dlouhá
sebou
segmentovaná
propletená
a
na
vlákna koncích
často
se
paličkovitě
r o z š í ř e n á . N ě k t e r é j s o u p a t o g e n n í . D o s t a r ýc h m o č í s e d o s t á v a j í č a s t o druhotně a mohou se zde značně rozmnoţit. P r o t o z o a – v n e c é v k o v a n é ţ e n s k é m o č i m ů ţ e b ýt p ř í t o m e n oválný
prvok
mající
na
jednom
pólu
několik
bič íků.
Jde
o T r i c h o m o n a s v a g i n a l i s , k t e r ý p o c h á z í z p o c h v y. P a r a z i t i – v n a š i c h k r a j i n á c h j e j e d i n ý m ř í d c e s e v ys k yt u j í c í m p a r a z i t e m E c h i n o c o c c u s . V ýv o j o v é s t a d i u m p r o d ě l á v á v m o č o v é m
35
m ě c h ýř i . J i n ým n á l e z e m v s e d i m e n t u m o h o u b ýt r o u p y n e b o j e j i c h vajíčka. ( 1)
2.5.2.7. BUŇKY POHLAVNÍCH ORGÁNŮ V muţské ranní moči nacházíme spermie jako silně světlo lamná v e j č i t á t ě l í s k a s d l o u h ým b i č í k e m ; ţ i v é f o r m y m a j í c h a r a k t e r i s t i c k ý p o h yb . V ţ e n s k é n e c é v k o v a n é m o č i b ýv á p r a v i d e l n ě v e l k é m n o ţ s t v í p l o c h ýc h b u n ě k v r s t e v n a t é h o d l a ţ d i c o v é h o e p i t e l u z v a g í n y. ( 1 )
2.5.2.8. ARTEFAKTY A JINÉ Artefakty jsou nálezy v moči, které nepocházejí z organismu p a c i e n t a . J e j i c h k l i n i c k ý v ýz n a m n e n í ţ á d n ý. M o h o u b ýt z a m ě n ě n y z a některou
součást
močového
sedimentu
a
mohou
vést
k falešně
pozitivnímu nálezu. Č a s t ým vláknité
nálezem
struktury
jsou
s m a l ým
hlenová lomem
v ýz n a m . ( 1 4 )
36
vlákna. Jeví světla.
se jako tenké,
Nemají
patologický
PRAKTICKÁ ČÁST 3. CÍL PRÁCE Hlavním pomocí
cílem
mé
práce
poloautomatického
b yl o
z a n a l yz o v a t
přístroje
moče
MIDITRON ®
chemicky
JUNIOR
II
a p o r o v n a t v ýs l e d k y s m a n u á l n í m v y š e t ř e n í m m o č o v é h o s e d i m e n t u . K dalším cílům patřilo zhodnotit počet potenciálně patogenních močí v s o u b o r u v z o r k ů p o s k yt n u t ýc h l a b o r a t o ř í , v č e t n ě d i a g n ó z y, v ě k u p a c i e n t a a o d d ě l e n í ţ á d a j í c í h o v yš e t ř e n í .
37
4. MATERIÁL A METODA
4.1. PACIENTI D o s t u d i e b yl o z a h r n u t o 1 6 4 p a c i e n t ů ( 6 0 m u ţ ů a 1 0 4 ţ e n ) , k t e ř í p ř i š l i n a v yš e t ř e n í m o č e d o s o u k r o m é b i o c h e m i c k o - h e m a t o l o g i c k é laboratoře VISLAB s.r.o.
4.2. POUŢITÉ PŘÍSTROJE A MATERIÁL M I DI TR O N ® J UN I OR I I ( R o c h e D i a g n o s t i c s , M a n n h e i m , N ě m e c k o ) Miditron® Junior II je poloautomatický reflexní fotometr firmy Roche
pro
semikvantitativní
v yh o d n o c e n í
m o č o v ýc h
testovacích
p r o u ţ k ů . S v ě t e l n é z d r o j e ( s v ě t e l n é e m i s n í d i o d y, z k r á c e n ě L E D ) a č a s y m ě ř e n í j s o u o p t i m a l i z o v á n y p o d l e c h e m i c k ýc h a b a r e v n ýc h reakcí, k nimţ dochází na testovacích políčcích. Měřící hlava r o z d í l n ýc h
Miditron ® Junior II obsahuje 3 diody LED
vlnových
délek.
Testovací
prouţek
je
u c h yc e n
v n e p o h yb l i v é m ě ř í c í p o z i c i a m ě ř í c í h l a v a s e p o s t u p n ě p o s o u v á n a d jednotlivá
testovací
políčka,
která
začínají
„refere nční
pozicí“
u r č e n o u k t e s t o v á n í o p t i c k é h o s ys t é m u . D i o d a L E D v yz a ř u j e p o d o p t i m á l n í m ú h l e m s v ě t l o o u r č i t é vlnové délce na povrch testovacího políčka. Světlo dopadající na testovanou plochu je odraţeno s intenzitou závisející na zbarvení t e s t o v a n é h o p o l í č k a a j e z a c h yc e n o d e t e k t o r e m , f o t o d i o d o u u m í s t ě n o u p ř í m o n a d t e s t o v a n o u p l o c h o u . D e t e k t o r v yš l e a n a l o g o v ý e l e k t r i c k ý signál do analogově digitálního konvertoru, kde se signál přemění na digitální. Mikroprocesor upraví digitální hodnotu na základě hodnoty vnitřního
referenčního
políčka,
převede
38
ji
na
relativní
hodnotu
reflektance v poměru
ke
kalibračnímu standardu
a
pak
v yp o č í t á
absolutní hodnotu reflektance. V ýs l e d n á s e m i k v a n t i t a t i v n í k o n c e n t r a c e j e u r č e n a p o r o v n á n í m absolutní hodnoty reflektance s tzv. hranicemi rozsahu (= konstantní hodnoty reflektance, specifické pro kaţdý parametr a naprogramované v a n a l yz á t o r u ) . V t a b u l c e č . 1 j s o u u v e d e n y v l n o v é d é l k y d i o d L E D p o u ţ í v a n ýc h k měření
j e d n o t l i v ýc h
parametrů
testovacích
prouţků.
Kvalita
v ýs l e d k ů n ě k t e r ý c h p a r a m e t r ů j e z l e p š e n a p o u ţ i t í m d v o u r ů z n ýc h v l n o v ýc h d é l e k . T ř e t í L E D j e k d i s p o z i c i p r o b u d o u c í v o l i t e l n é moţnosti.
Parametr Specifická hmotnost pH Leukocyty Dusitany Bílkovina Glukóza Ketony Urobilinogen Bilirubin Erytrocyty Barva
Vlnová délka [nm] 620 557 a 620 557 557 557 557 557 557 557 557 a 620 557 a 620
T a b . č . 1 V l n o v é d é l k y m ě ř e n ýc h p a r a m e t r ů Vlastní
zbarvení
moči,
známé
jako
interferující
faktor,
je
v yr o v n á v á n o m ě ř e n í m p o l í č k a b e z r e a g e n c i í , t z v . k o m p e n z a č n í h o políčka. Po ponoření do vzorku moči absorbuje toto políčko tekutinu a přijme zbarvení moče. Měření kompenzačního políčka pomáhá předcházet
falešně
pozitivním
v ýs l e d k ů m
zabarvením.
39
u
močí
s intenzivním
U
silně
alkalických
močí
koriguje
Miditron ®
Junior
II
a u t o m a t i c k y v ýs l e d e k m ě ř e n í u p o l í č k a p r o s p e c i f i c k o u h m o t n o s t .
C OM B U R 1 0 - T ES T ® M ( R o c h e D i a g n o s t i c s , M a n n h e i m , N ě m e c k o ) Combur10-Test® parametrů.
Jsou
M
to
jsou
reakční
diagnostické
nasákavé
zóny
prouţky
pro
obsahující
deset
příslušný
a n a l yt i c k ý s ys t é m v s u c h é m s t a v u . Z ó n y p r o j e d n o t l i v é a n a l y t y j s o u nalepeny na plastové podloţce.
O L Y M P US C X4 1 ( O l ym p u s , J a p o n s k o ) O l ym p u s jednoduché
CX41
rutinní
je
fluorescenční
pozorování.
Jeho
mikroskop
součástí
je
určený 50W
pro
rtuťová
v ýb o j k a . U n i v e r z á l n í o b j e k t i v y z v l á d n o u v š e c h n y m e t o d y p o z o r o v á n í , a to jednoduchou polarizaci, fázový kontrast nebo temné pole, aniţ b y b yl o p ř i z m ě n ě m e t o d y n u t n o m ě n i t t yp o b j e k t i v u .
F A S T - R E AD S TA I N B S V 1 3 5 ( B i o s i g m a s . r . l . , I t á l i e ) Fast-read stain BSV 135 je supravitální
barvivo, které je
s l o ţ e n o z e d v o u b a r v i v , a l c i á n o v é m o d ř i a p yr o n i n u B , k t e r é j s o u schopny obarvit a tím i zv iditelnit elementy močového sedimentu .
KIMA PRECISION CELL ( Roll s.a.s.- Piove di Sacco, Itálie) Kima precision cell je plastová destička, která obsahuje deset komůrek,
do
kterých
se
pipetují
vzorky
o b a r v e n ýc h
m o č o v ýc h
sedimentů.
4.3. METODIKA O d v š e c h p a c i e n t ů z a h r n u t ýc h d o s t u d i e b yl o d e b r á n v z o r e k ranní
moče.
Všech
164
vzorků
40
b yl o
a n a l yz o v á n o
za
pomocí
d i a g n o s t i c k ýc h p r o u ţ k ů C o m b u r 1 0 - T e s t ® M n a p ř í s t r o j i M i d i t r o n ® J u n i o r I I . D l e p o ţ a d a v k ů l é k a ř ů b yl u 1 5 5 p r o v e d e n a o d e č t e n m o č o v ý sediment,
obarvený
supravitální
barvou
Fast
-Read,
v optickém
m i k r o s k o p u O l ym p u s C X 4 1 .
4.3.1. ANALÝZA ŢÁDANEK Pacienti
b yl i
zařazeni
do
podskupin
podle
věku,
diagnózy
a o d d ě l e n í , k t e r é p o ţ a d o v a l o a n a l ýz u . Ú d a j e b yl y z h o d n o c e n y.
4.3.2. CHEMICKÁ ANALÝZA N a p ř í s t r o j i M i d i t r o n ® J u n i o r I I b y l y z a p o m o c i z m í n ě n ýc h d i a g n o s t i c k ýc h p r o u ţ k ů z m ě ř e n y n á s l e d u j í c í p a r a m e t r y: p H , h u s t o t a , b í l k o v i n a , l e u k o c y t y, g l u k ó z a , k e t o l á t k y, b i l i r u b i n ,
urobilinogen,
e r yt r o c yt y r e s p . h e m o g l o b i n , n i t r i t y. B í l k o v i n a , g l u k ó z a , k e t o l á t k y, b i l i r u b i n , u r o b i l i n o g e n , l e u k o c yt y a e r y t r o c yt y r e s p . h e m o g l o b i n b yl y zhodnoceny na arbitrální jednotky (+),
nitrity pouze kvalitativně –
pozitivní nebo negativní. Arbitrál ní jednotky odpovídají přibliţné koncentraci nebo počtu buněk podle zabarvení příslušné reakční z ó n y.
4.3.3. MOČOVÝ SEDIMENT Z e v z o r k u m o č e b y l o o d p i p e t o v á n o 5 m l d o p l a s t o v é z k u m a v k y, která se centrifugovala 10 min ut při 2000 ot./min. Ze zkumavky bylo o d p i p e t o v á n o 4 , 5 m l k a p a l i n y n a d s e d i m e n t e m . D o z b yl é h o m n o ţ s t v í se kápla 1 kapka supravitální barvy a obsah zkumavky se poklepem důkladně promíchal. Do plastové počítací komůrky se napipetovalo 10 μl zvířeného sedimentu, který byl hodnocen pod mikroskopem při 400
násobném
zvětšení.
V sedimentu
b yl a
sledována
přítomnost
( n e p ř í t o m n o s t ) n á s l e d u j í c í c h n á l e z ů : l e u k o c yt y, e r yt r o c y t y , e p i t e l i e , b a k t e r i e , k r ys t a l y ( o x a l á t y, k ys e l i n a m o č o v á , t r i p e l f o s f á t y) , v á l c e
41
( h ya l i n n í , k v a s i n k y.
granulované, Buněčné
voskové),
elementy
hlen,
b yl y
urátová
hodnoceny
drť,
početně
spermie, v určitém
r o z m e z í , u o s t a t n í c h n e b u n ě č n ýc h s o u č á s t í m o č o v é h o s e d i m e n t u b yl o p o u ţ i t o s l o v n í h o d n o c e n í v yj a d ř u j í c í m n o ţ s t v í . B yl o z h o d n o c e n o p ě t p o l í v m i k r o s k o p u a n á l e z v j e d n o t l i v ý c h p o l í c h b yl z p r ů m ě r o v á n .
5. VÝSLEDKY 5.1. ANALÝZA ŢÁDANEK Z e 1 6 4 m o č í b yl o 3 6 , 5 9 % v z o r k ů o d m u ţ ů a 6 3 , 4 1 % o d ţ e n . N e j p o č e t n ě j i b yl a z a s t o u p e n a v ě k o v á s k u p i n a 5 1 - 7 0 l e t ( 3 7 , 8 0 % ) , dále
následuje
věková
skupina
31 -50
let
(25,00%),
19 -30
let
(14,63%), děti a mládeţ do 18-ti let (13,42%) a 71 let a starší ( 9 , 1 5 % ) . N e j v í c e ţ á d o s t í n a v yš e t ř e n í m o č e c h e m i c k y a v yš e t ř e n í močového lékařů.
sedimentu
Dále
(64,03%)
následuje
b yl o
oddělení
poţadováno
interní
od
(15,85%),
p r a k t i c k ýc h dětští
lékaři
( 1 2 , 1 9 % ) , g yn e k o l o g i e ( 4 , 8 8 % ) , c h i r u r g i e ( 2 , 4 4 % ) , a o s t a t n í o d d ě l e n í (0,61%).
Z celkového
počtu
v yš e t ř e n í
bylo
2,44%
poţadováno
s t a t i m o v ě a u 5 , 4 9 % m o č í b yl o p o ţ a d o v á n o j e n c h e m i c k é v yš e t ř e n í . N e j v ě t š í z a s t o u p e n í ( 3 9 , 0 1 % ) v r á m c i d i a g n ó z b yl o p r e v e n t i v n í v yš e t ř e n í
u
osob
Následují
diagnózy
bez
potíţí
vč etně
související
s c r e e n i n g o v ýc h
s p o h yb o v ým
ústrojím
v yš e t ř e n í . (14,02%),
diagnózy související s pohlavní a močovou soustavou (9,15%), dále abnormální klinické a laboratorní nálezy nezařazené jinde (9,15%), diagnózy
související
diagnózy
související
poruchami
(5,49%),
s kardiovaskulárním s poruchou ostatní
s ys t é m e m
metabolismu
diagnózy
-
a
k a r c i n o m y,
(7,32%),
endokrinními z l o m e n i n y,
anemie, poruchy imunity (5,49%), diagnózy související s trávicím
42
s ys t é m e m
diagnózy
(4,27%),
související
s respiračním
traktem
(3,05%), nemoci oka a očních adnex (3,05%).
5.2. CHEMICKÉ VYŠETŘENÍ MOČE V e f yz i o l o g i c k é m r o z m e z í p H m o č e ( 5 - 6 , 5 ) s e n a c h á z e l o 7 7 , 4 4 % m o č í , m i m o i n t e r v a l b yl o 2 2 , 5 6 % ( O b r . 3 ) .
pH 49,39%
21,34%
21,34% 6,71%
0,00% pH 5,0
pH 5,5
pH 6,0
pH 6,5
pH 7,0
0,00%
1,22%
pH 7,5
pH 8,0
O b r . č . 3 H o d n o t y p H v yš e t ř o v a n ýc h m o č í .
V intervalu
f yz i o l o g i c k ýc h
hodnot
specifické
(1,010-1,025 g/cm3) se nacházelo 96,34% močí,
Specifická hmotnost 39,02% 29,27% 14,63% 3,05%
0,61% ς=1,005
ς=1,010
ς=1,015
ς=1,020
ς=1,025
ς=1,030
O b r . č . 4 S p e c i f i c k é h m o t n o s t i v yš e t ř o v a n ýc h m o č í
43
moče
m i m o i n t e r v a l b yl o
3,66% močí (Obr.4.).
13,42%
hustoty
6 7 , 6 8 % v z o r k ů m o č í b yl o n e g a t i v n í c h n a p ř í t o m n o s t l e u k o c yt ů v m o č i . 3 2 , 3 2 % m ě l o p o z i t i v n í n á l e z l e u k o c yt ů ( v i z O b r . 5 ) , z t o h o 4 5 , 2 8 % m ě l o l e u k o c yt ů 2 5 / μ l , 2 8 , 3 0 % m ě l o l e u k o c y t ů 1 0 0 / μ l a 2 6 , 4 2 % m ě l o l e u k o c yt ů 5 0 0 / μ l .
Leukocyty 67,68%
14,63%
9,15%
8,54%
+
++
+++
negativní
O b r . č . 5 P ř í t o m n o s t l e u k o c yt ů p ř i c h e m i c k é m v yš e t ř e n í m o č í Ze
164
močí
b yl o
6,71%
močí
pozitivních
na
přítomnost
b í l k o v i n y, z n i c h ţ 8 1 , 8 2 % b yl o + , 9 , 0 9 % b yl o + + , 0 % b yl o + + + , 9 , 0 9 % b yl o + + + + ( O b r . 6 ) .
Bílkovina 93,29%
negativní
5,49%
0,61%
0,00%
0,61%
+
++
+++
++++
Obr. č. 6 Přítomnost bílkoviny v močích Ze 164 močí mělo 3,66% pozitivní nitrity (Obr.7). Všechny m o č e b yl y n e g a t i v n í n a p ř í t o m n o s t g l u k ó z y.
44
Nitrity 96,34%
3,66% negativní
pozitivní
O b r . č . 7 P ř í t o m n o s t n i t r i t ů p ř i c h e m i c k é m v yš e t ř e n í m o č í P o z i t i v i t a n a k e t o l á t k y b yl a n a l e z e n a u 2 , 4 4 % v z o r k ů m o č í ( O b r . 8 ) . V š e c h 1 6 4 m o č í b yl o n e g a t i v n í c h n a p ř í t o m n o s t b i l i r u b i n u .
Ketolátky 97,56%
negativní
1,22%
1,22%
0,00%
0,00%
+
++
+++
++++
Obr. č. 8 Přítomnost ketolátek.
45
Z e 1 6 4 m o č í b yl o 0 , 6 1 % p o z i t i v n í n a u r o b i l i n o g e n , a t o n a + (Obr. 9).
Urobilinogen 99,39%
0,61%
0,00%
0,00%
0,00%
+
++
+++
++++
negativní
Obr. č. 9 Přítomnost urobilinoge nu Z e 1 6 4 m o č í b yl o 3 1 , 0 9 % p o z i t i v n í c h n a p ř í t o m n o s t e r y t r o c yt ů , respektive hemoglobinu v moči (Obr. 10) .
Erytrocyty resp. hemoglobin 68,90%
19,51%
negativní
Obr. č. 10
+
7,32%
4,27%
0,00%
0,00%
++
+++
++++
+++++
P ř í t o m n o s t e r yt r o c yt ů r e s p . h e m o g l o b i n u p ř i c h e m i c k é m
v yš e t ř e n í m o č í
5.3. MOČOVÝ SEDIMENT Z e 1 5 5 v z o r k ů m o č í m ě l o 3 5 , 4 8 % p o z i t i v n í n á l e z e r y t r o c yt ů v močovém sedimentu (Obr.11). Z toho 1,29% močových sedimentů b yl o h o d n o c e n o j a k o p l n é p o l e e r yt r o c y t ů .
46
Erytrocyty v močovém sedimentu 64,51%
26,45%
negativní
1-4 ery
5,16%
1,94%
0,65%
1,29%
5-10 ery
10-15 ery
20-25 ery
plné pole ery
O b r . č . 1 1 N á l e z e r yt r o c yt ů v m o č o v é m s e d i m e n t u Z e 1 5 5 v z o r k ů m o č í m ě l o 8 9 , 6 8 % p o z i t i v n í n á l e z l e u k o c yt ů v močovém sedimentu (Obr.12). Leukocyty v močovém sedimentu 70,97%
10,32%
negativní
9,68%
1-4 leu
5-10 leu
0,65%
3,87%
0,64%
0,64%
1,29%
1,94%
10-15 leu 15-20 leu 20-25 leu 25-30 leu 30-40 leu plné pole leu
O b r . č . 1 2 N á l e z l e u k o c yt ů v m o č o v é m s e d i m e n t u N á l e z e p i t e l i í b yl h o d n o c e n p o u z e j a k o e p i t e l e , n e b yl d ě l e n n a renální, přechodné či dlaţdicové. Ze 155 vzorků močí mělo 67,74% pozitivní nález epitelií (Obr.13), z toho 0,96% mělo epitelií plné pole.
47
Epitelie v močovém sedimentu 49,68% 32,26% 12,90%
negativní
1-4 epi
5-10 epi
3,22%
0,65%
0,64%
0,65%
10-15 epi
15-20 epi
20-25 epi
plné pole epi
Obr. č. 13 Nález epitelií v močovém sedimentu Ze 155 vzorků močí mělo 34,84% nález bakterií (Obr.14), z toho 18,51% mělo bakterií plné pole . Bakterie v močovém sedimentu 65,16%
21,29%
negativní
ojediněle
7,10%
6,45%
četně
plné pole
Obr. č. 14 Nález bakterií v močovém sedimentu Ve 119 vzorcích byla objevena urátová drť (Obr.15) a ve 34 v z o r c í c h b yl n á l e z h l e n u ( O b r . 1 6 ) .
48
Urátová drť v močovém sedimentu 68,39%
23,23%
negativní
ojediněle
5,81%
2,57%
četně
plné pole
Obr. č. 15 Nález drtě v močovém sedimentu Hlen v močovém sedimentu 78,06%
18,06%
negativní
ojediněle
3,23%
0,65%
četně
masivně
Obr. č. 16 Nález hlenu v močovém sedimentu Ze
155
sedimentů
měly jen
3
pozitivní
nález
na
oxaláty
( O b r . 1 7 ) , s t e j n ě i 3 v z o r k y b yl y p o z i t i v n í n a k ys e l i n u m o č o v o u (Obr.18). Oxaláty v močovém sedimentu 98,05%
negativní
0,65%
0,65%
0,65%
ojediněle
četně
plné pole
Obr. č. 17 Nález oxalátů v močovém sedimentu
49
Kyselina močová v močovém sedimentu 98,05%
negativní
0,65%
0,65%
0,65%
ojediněle
četně
plné pole
O b r . č . 1 8 N á l e z k r ys t a l ů k ys e l i n y m o č o v é v m o č o v é m s e d i m e n t u P o u z e 1 v z o r e k m o č i m ě l p o z i t i v n í n á l e z n a h ya l i n n í v á l c e (Obr.19). Hyalinní válce v močovém sedimentu 99,35%
0,65% negativní
0-1 hyal.válec
Obr. č. 19 Nález hyalinních válců v močovém sedi mentu
50
6. DISKUZE V l a b o r a t o ř i V I S L A B s . r . o . s e v yš e t ř í p r ů m ě r n ě 6 0 m o č o v ýc h s e d i m e n t ů z a d e n . Z e 1 6 4 v z o r k ů m o č í b yl o 5 3 % p o z i t i v n í c h p ř i c h e m i c k é m v yš e t ř e n í n a n ě k t e r ý z p a r a m e t r ů : h u s t o t a , p H , l e u k o c yt y, b í l k o v i n a , n i t r i t y, g l u k ó z a , k e t o l á t k y , b i l i r u b i n , u r o b i l i n o g e n n e b o e r yt r o c yt y;
ve 47% procentech nebyl nalezen ţádný potenciálně
p a t o g e n n í n á l e z . Z e 1 5 5 o d e č t e n ýc h m o č o v ýc h s e d i m e n t ů m ě l o 3 7 % z v ýš e n ý n á l e z b ě ţ n ý c h s o u č á s t í m o č e n e b o m ě l o n á l e z p a t o l o g i c k ýc h součástí moče; 63 % mělo negativ ní nález v močovém sedimentu. P ř i h o d n o c e n í v ýs l e d k ů c h e m i c k é a n a l ýz y s e m u s í p a m a t o v a t n a to,
ţe
přítomnost
ovlivňuje
hned
N e v ýh o d o u n e z a c h yt í
tři
většího
mnoţství
p a r a m e t r y:
d i a g n o s t i c k ýc h přítomnost
k ys e l i n y
glukózu,
prouţků při
globulinů
a
askorbové
bilirubin de tekci
l e h k ýc h
a
(vit.C)
hemoglobin.
bílkoviny je, ţe
řetězců
globulinů.
K o m b i n a c e n e g a t i v n í h o v ýs l e d k u n a p r o u ţ k u a p o z i t i v n í r e a k c e m o č i s k ys e l i n o u s u l f o s a l i c yl o v o u , k t e r á v y s r á ţ í v š e c h n y b í l k o v i n y v m o č i , můţe
naznačovat
diagnózu
malého
počtu
případů
v ýs k yt u
m n o h o č e t n é h o m ye l o m u ( 1 8 . ) . D a l š í p r o b l é m p r o u ţ k ů j e , ţ e d e t e k u j í p o u z e g l u k ó z u . T o j e n e v ýh o d o u p ř i p e d i a t r i c k é m s c r e e n i n g u n a podezření
vrozených
poruch
metabolismu
dalších
cukrů
(18).
Zajímavé je porovnání manuálního zpracování močového sedimentu a
v dnešní
době
stále
více
se
objevujících
a u t o m a t i c k ýc h
m i k r o s k o p i c k ýc h a n a l yz á t o r ů . A n a l yz á t o r i Q 2 0 0 a m e r i c k é f i r m y I R I S p l n ě a u t o m a t i z u j e m i k r o s k o p i c k o u a n a l ýz u m o č e . P ř í s t r o j z p r a c u j e 6 0 v z o r k ů z a h o d i n u , u k t e r ýc h k l a s i f i k u j e a k v a n t i f i k u j e 1 2 t yp ů č á s t i c ( e r yt r o c yt y,
l e u k o c yt y ,
hyalinní
válce,
ostatní
válce,
dlaţdicové
e p i t e l i e , j i n é e p i t e l i e , b a k t e r i e , k v a s i n k y, k r ys t a l y, s h l u k y l e u k o c yt ů , hlen,
sperma
a
a r t e f a k t y) .
Pracuje
s nativními
vzorky
moče
( n e c e n t r i f u g o v a n ý m i a n e b a r v e n ým i ) . R u č n í m i k r o s k o p i c k é t e c h n i k y
51
mají
několik
m e t o d o l o g i c k ýc h
k nepřesnosti a nesprávnosti
kroků,
které
mohou
přispívat
a j s o u č a s o v ě n á r o č n é . i Q 2 0 0 b yl
zaveden, aby analyzoval nativní moče a zlepšil správnost, preciznost a v ýk o n n o s t . V e s t u d i i b yl y p o r o v n á n y v ýk o n y m e z i m a n u á l n í r u t i n n í mikroskopickou technikou, kom orovým počítačem
a a n a l yz á t o r e m
i Q 2 0 0 u 4 0 0 v z o r k ů č e r s t v ýc h m o č í ( 3 , 1 3 , 1 6 ) . P r ů m ě r n é h o d n o t y l e u k o c yt ů , e r yt r o c y t ů a d l a ţ d i c o v ýc h e p i t e l i í z í s k a n é z m a n u á l n í a n a l ýz y b yl y n i ţ š í n e ţ u k o m o r o v é h o p o č í t a č e a u i Q 2 0 0 . T u k o v é kapénky
nebo
Trichomonády
b yl y
a n a l yz á t o r e m
iQ200
primárně
označeny jako nedlaţdicové epitelie. V počtech bakterií se lišily v š e c h n y p o r o v n á v a n é s ys t é m y. U p o d s t a t n ě v í c e v z o r k ů z p r a c o v a n ýc h m a n u á l n ě b yl p o z i t i v n í n á l e z b a k t e r i í n e ţ b yl u i Q 2 0 0 . D ys m o r f n í e r yt r o c yt y, k t e r é b y l y p ř í t o m n y u p ě t i v z o r k ů , i Q 2 0 0 n e o h l á s i l . P r o t o , v případě hematurie, je stále potřeba manuální zpracování vzorků. V případě
renálních
a
p ř e c h o d n ýc h
epitelií
si
musí
laborant
p r o h l é d n o u t d ů k l a d n ě f o t o g r a f i e n e d l a ţ d i c o v ýc h e p i t e l i í , u l o ţ e n ýc h v p a m ě t i i Q 2 0 0 , j e s t l i s e n e j e d n á o a r t e f a k t y. i Q 2 0 0 u d á v á f a l e š n ě p o z i t i v n í v ýs l e d k y u k v a s i n e k , c o ţ o p ě t v yţ a d u j e , a b y s i l a b o r a n t zkontroloval
fotografie
těchto
v ýs l e d c í c h
hlavních
b u n ě č n ýc h
vzorku,
k o m o r o v ým
zpracováním přítomnost
válců,
k r ys t a l ů ,
vzorků.
Je
zde
elementů počítačem
bakterií
a
značná mezi
a
shoda
manuálním
iQ200.
kvasinek
ve
Nicméně potřebuje
c h a r a k t e r i z a c i p o d m i k r o s k o p e m ( 3 , 1 3 , 1 6 ) . P ř e d n ě k o l i k a l e t y b yl a zavedena
metoda
fixace
močového
sedimentu.
Fi xované
vzorky
m o h o u b ýt s k l a d o v á n y p ř i p o k o j o v é t e p l o t ě a ţ 2 t ýd n y. T o v e l m i u s n a d n i l o m o ţ n o s t p r o z k o u m a t s e d i m e n t i p o d e l š í d o b ě z k u š e n ým nefrologem
nebo zaslat fixovaný vzorek poštou (17). Dříve běţné
určení průměrného počtu elementů v jednom zorném poli mikroskopu při
definovaném
zvětšení
a
zahuštění
moči
by
mělo
b ýt
v následujících letech nahrazeno údajem o počtu elementů v 1 μl
52
m o č i ; t a k j e v yš e t ř e n í l é p e s t a n d a r d i z o v á n o a p o t ř e b a k v a n t i t a t i v n í h o v yš e t ř e n í m o č o v é h o s e d i m e n t u p o d l e H a m b u r g e r a t í m k l e s á ( 1 2 ) . Z o b r á z k u č . 3 v y p l ýv á , ţ e v ě t š i n a m o č í s e n a c h á z e l a v e f yz i o l o g i c k é m r o z m e z í . S t o j í v š a k z a p o v š i m n u t í , ţ e h o d n o t u p H 7 , coţ
je
mírně
Přihlédneme-li
nad
normu,
k faktu,
mělo
ţe
21,34%
většina
v yš e t ř o v a n ýc h
diagnóz
jsou
močí.
screeningová
v yš e t ř e n í , p ř e d p o k l á d á s e , ţ e s e j e d n a l o o z d r a v é j e d i n c e . T o t o p o m ě r n ě v ýz n a m n é č í s l o l z e v ys v ě t l i t f a k t e m , ţ e l i d é v s o u č a s n é d o b ě více
konzumují
rostlinnou
stravu,
která
moč
alkalizuje.
Dalším
d ů v o d e m m ů ţ e b ýt d e l š í s t á n í m o č e , p ř i k t e r é m s e u v o l ň u j e a m o n i a k , který moč alkalizuje. Pozitivní
reakce
na
nitrity
znamená
přítomnost
bakterií.
N e g a t i v n í v ýs l e d e k v š a k n e n í z a r u č u j í c í , ţ e i n f e k c e n e n í p ř í t o m n a . M o č b y m ě l a b ýt v m o č o v é m m ě c h ýř i d o s t a t e č n ě d l o u h o u d o b u , a b y b a k t e r i e m o h l i v yv o l a t r e d u k c i d u s i č n a n ů . A v š a k n ě k t e r é p a t o g e n y, jako
např.
Streptococcus
faecalis,
dusičnany
neredukují
(18).
L a b o r a t o ř V I S L A B s . r . o . n e r o z l i š u j e b a k t e r i e n a k o k y a t yč k y . N á l e z b a k t e r i í h o d n o c e n ý j a k o o j e d i n ě l e , b e z n á l e z u d a l š í c h p a t o l o g i c k ýc h e l e m e n t ů , s e p o v a ţ u j e z a f yz i o l o g i c k ý; p r a v d ě p o d o b n ě s e j e d n á o b ě ţ n o u m i k r o b i á l n í f l ó r u m o č o v ýc h c e s t a o k o l í g e n i t á l u . Nález
ketolátek
není
v laboratoři
S pozitivním nálezem se setkáme hlavně u
VIS LAB
s.r.o.
č a s t ý.
d i a b e t i k ů , u k t e r ýc h j e
p o ţ a d o v á n o c h e m i c k é v yš e t ř e n í r a n n í m o č e . I l i d é , k t e ř í j d o u n a odběr krve Z á c h yt
a kteří dlouho lační, mají pozitivní nález. moči
pozitivní
na
bilirubin
a
urobilinogen
v l a b o r a t o ř i V I S L A B s . r . o . m é n ě č a s t ý. J d e v ě t š i n o u o
je
p a c i e n t y,
kteří mají jaterní potíţe nebo jaterní nemoci. Z 5 4 v z o r k ů m o č í , k t e r é m ě l y p o z i t i v n í r e a k c i n a l e u k o c yt y , b yl o 7 9 , 6 3 % ţ e n . L z e t e d y u s u z o v a t , ţ e v z o r k y m o č í , v e k t e r ýc h b yl n a l e z e n z v ýš e n ý p o č e t l e u k o c yt ů , j s o u p ř e v á ţ n ě o d ţ e n . Ţ e n y m a j í
53
f yz i o l o g i c k y k r a t š í m o č o v o u t r u b i c i n e ţ m u ţ i . T o j e t a k é p ř í č i n a č a s t ě j š í c h i n f e k c í m o č o v é s o u s t a v y. T yt o l e u k o c yt y v š a k t a k é m o h o u pocházet z pohlavního ústrojí
a do moče se mohly dostat při
nedodrţení postupu odběru moče lege artis. Miditron ® Junior II v yh o d n o c u j e m n o ţ s t v í l e u k o c yt ů a ţ c c a n a d 1 0 / μ l , z t o h o v yp l ýv á , ţ e f yz i o l o g i c k ý n á l e z 1 - 4 l e u k o c yt y v p o l i s e d i m e n t u ( t e d y p o d 1 0 / μ l ) s e p ř i c h e m i c k é m p r ů k a z u n e p r o j e v í a t u d í ţ m ů ţ e b ýt v ys v ě t l e n r o z p o r m e z i o b r . č . 5 a o b r . č . 1 2 v p r o c e n t u n e g a t i v n í c h n á l e z ů . V n ě k t e r ýc h případech můţe dojít při centrifugaci k rozpadu buněk, takţe i kdyţ je pozitivní chemická reakce, v sedimentu je nalezeno méně buněk. V p ř í p a d ě p o r o v n á n í v ýs l e d k ů l e u k o c yt ů z c h e m i c k é a n a l ýz y a z e s e d i m e n t u , o d p o v í d a j í d o h r o m a d y n e g a t i v n í v ýs l e d k y a p o z i t i v i t a n a j e d n u a r b i t r á l n í j e d n o t k u n e g a t i v n í m u n á l e z u a n á l e z u 1 - 4 l e u k o c yt ů v poli.
Nález
5-10
l e u k o c yt ů
v poli
odpovídá
2
arbitrálním
j e d n o t k á m . V í c e j a k 1 0 l e u k o c yt ů o d p o v í d á p ř i b l i ţ n ě u ţ 3 j e d n o t k á m . B í l k o v i n a v m o č i b yl a p ř í t o m n a h l a v n ě u v z o r k ů , k t e r é m ě l y nález velkého mnoţství bakterií a více neţ 15 leukocytů v zorném p o l i , c o ţ j e t yp i c k ý n á l e z u z á n ě t u m o č o v ýc h c e s t . Poměrně shodné výsledky obr. č. 10 a č. 11 ukazují na fakt, ţe n á l e z e r yt r o c yt ů n a j e d n u a r b i t r á l n í j e d n o t k u p ř i c h e m i c k é m v yš e t ř e n í m o č e a v r o z m e z í 1 - 4 e r yt r o c yt y v z o r n é m p o l i v m o č o v é m s e d i m e n t u j e č a s t ý. T e n t o v ýs l e d e k j e n a h r a n i c i f yz i o l o g i c k é h o n á l e z u , p r o t o ţ e v m o č i b y s e e r y t r o c yt y n e m ě l y v y s k yt o v a t . V t o m t o p ř í p a d ě s e d o p o r u č u j e p ř i b l i ţ n ě p o t ýd n u o p a k o v a t v yš e t ř e n í m o č e . J e s t l i ţ e j s o u e r yt r o c yt y o p ě t n a l e z e n y, j e n u t n é h l e d a t p ř í č i n u j e j i c h v ýs k yt u v moči. Můţe se jednat o počáteční znak váţného onemocnění močové s o u s t a v y, a p r o t o s p e c i á l n ě p a c i e n t ů m s t a r š í m 5 0 - t i l e t j e d o p o r u č e n o c yt o s k o p i c k é v yš e t ř e n í z d ů v o d u r i z i k a r a k o v i n y m o č o v é h o m ě c h ýř e , k t e r é s t o u p á s v ě k e m ( 1 0 ) . N á l e z 5 - 1 5 e r yt r o c yt ů o d p o v í d á z h r u b a 2 arbitrálním jednotkám a nález na 3 jednotky odpovídá přibliţně počtu
54
20
a
více
e r yt r o c yt ů
v poli.
V případě
e r yt r o c yt ů
nelze
zcela
p o r o v n á v a t v ýs l e d k y g r a f ů c h e m i c k é a n a l ýz y a z e s e d i m e n t u , j e l i k o ţ chemická
pozitivita
můţe
b ýt
v yv o l á n a
samotným
hemem
z r o z p a d l ýc h e r yt r o c yt ů . N á l e z d l a ţ d i c o v ýc h e p i t e l i í v m o č o v é m s e d i m e n t u j e v e l m i č a s t ý. J e j i c h p ř í t o m n o s t n e n í p a t o l o g i c k á . V ě t š í m n o ţ s t v í s p ř í m ě s í hlenu svědčí pro nedodrţení poţadavků odběru lege artis. Spolu s n á l e z e m l e u k o c yt ů a b a k t e r i í j e j e j i c h p ř í t o m n o s t z n a k e m i n f e k c e m o č o v ýc h c e s t . M o h o u t a k é p o c h á z e t z v a g í n y. Vzhledem k velkému počtu močí s nálezem drti ojediněle je moţno se přiklonit k faktu, ţe tato drť vznikla při chladnutí moče a n á l e z t a k b u d e p r a v d ě p o d o b n ě f yz i o l o g i c k ý . V e l k é m n o ţ s t v í d r t ě nacházíme také po antibiotické léčbě infekcí močového ústrojí. Nález v ýz n a m .
hlenu Je
v močovém
d o p r o v o d n ým
sedimentu znakem
nemá
při
prakticky
masivní
ţádný
bakteriurii
a l e u k o c yt u r i . K r ys t a l y o x a l á t ů v m o č o v é m s e d i m e n t u s e m o h o u o b j e v i t p o konzumaci ovoce a zeleniny a velké dávce vitaminu C, coţ se dá předpokládat i u lidí, kteří měly nález oxalátů v sedimentu, jelikoţ j e j i c h o s t a t n í p a r a m e t r y b yl y f yz i o l o g i c k é . Přítomnost
k r ys t a l ů
k ys e l i n y
močové
nemusí
indikovat
patologický stav. Pozitivní nález je moţno nalézt u dětí s horečkami a samozřejmě hlavně u pacientů trpící ch dnou. P ř í t o m n o s t h ya l i n n í c h v á l c ů b yl a v j e d n o m p ř í p a d ě m o č o v é h o s e d i m e n t u . Š l o o s t a t i m o v é v yš e t ř e n í z c h i r u r g i e . I d a l š í p a r a m e t r y u t o h o t o v z o r k u b y l y p o z i t i v n í : l e u k o c yt y , b í l k o v i n a , n i t r i t y a k r e v . Šlo patrně o masivní infekci močového traktu.
55
7. ZÁVĚR V p r á c i b yl o p o u ţ i t o 1 6 4 v z o r k ů m o č í , k t e r é b yl y a n a l y z o v á n y c h e m i c k y n a p o l o a u t o m a t i c k é m p ř í s t r o j i a u 1 5 5 v z o r k ů b yl o d e č t e n močový
sediment.
Při
chemickém
v yš e t ř e n í
b yl o
47%
vzorků
n e g a t i v n í c h , a l e 6 3 % v z o r k ů m ě l o f yz i o l o g i c k ý n á l e z v m o č o v é m sedimentu. spočívá
Tento
jednoznačný rozpor
pravděpodobně
p r e a n a l yt i c k á
fáze,
ve
která
je
více
mezi
oběma
faktorech,
nejdů leţitější
t yp y a n a l ýz y
mj.
nesprávná
z hlediska
moţného
o v l i v n ě n í v ýs l e d k u , o b t í ţ n ě j š í z p r a c o v á n í v z o r k ů p r o m i k r o s k o p i c k é v yš e t ř e n í
s moţností
kontaminace,
existence
řady
interferujících
látek; na druhé straně naopak nepřesné hodnocení některých elementů p o l o a u t o m a t i c k ým p ř í s t r o j e m . J e t e d y z ř e j m é , ţ e c h e m i c k á a n a l ýz a p o s k yt u j e d ů l e ţ i t é i n f o r m a c e , a l e u n ě k t e r ýc h p a r a m e n t ů ( h l a v n ě d ys m o r f n í e r yt r o c y t y) b y m ě l a b ýt p o v a ţ o v á n a z a o r i e n t a č n í z k o u š k u , u
k t e r ýc h
teprve
detailní
mikroskopie
musí
v yl o u č i t
případnou
pozitivitu či negativitu nálezu. N e j v í c e p o ţ a d a v k ů n a v yš e t ř e n í b yl o o d p r a k t i c k ýc h l é k a ř ů , a t o v rámci
preventivních
a
s c r e e n i n g o v ýc h
v yš e t ř e n í
s n e j v yš š í m
zastoupením pacientů ve věkové skupině 51 -70 let. Závěrem lze d o d a t , ţ e v yš e t ř e n í m o č i m ů ţ e n a b í d n o u t l é k a ř ů m c e n n é i n f o r m a c e v diagnostice různých onemocnění, nejvíce pak právě v potvrzení diagnózy chorob močového traktu.
56
S E ZN A M PO U ŢI T É L I T E R AT UR Y :
(1) Cicvárek Zdenko MUDr., Mašek Karel MUDr., Hrabáně Jan MUDr., Babjuk Jaroslav PhMr. Biochemické vyšetřovací metody , Státní zdravotnické nakladatelství, Praha, 1965, s. 30 -67
(2)
Doleţalová
Věra
a
kolektiv.
Principy
biochemických
vyšetřovacích metod II.část , IDV SZP, Brno, 1990, s. 262 -266
(3) Elin RJ, Hosseini JM, Kestner J, Rawe M, Ruddel M, Nishi HH,
Comparison
of
automated
and
manual
methods
for
urinalysis, Am J Clin Pathol 1986, 86: 731 -737
(4) Engliš M. Proteinurie, nakladatelství STAPRO, Pardubice, 1993, s. 12-20
(5)
Horáčková
M.,
Jaroš
M.
Močový
sediment,
Prakt.
lék.
1995;75:111-113
(6)
Hořejší
Jaroslav
vyšetřování
a
v lékařství,
sp olupracovníci, Státní
Základy
zdravotnické
chemického
nakladatelství,
Praha, 1964, s. 247-251 a s.282-289
(7)
Chromý
Miroslav.
Vratislav,
Bioanalytika
Fischer –
Jiří,
analytická
Havel chemie
Josef,
Votava
v laboratorní
m e d i c í n ě , M a s a r yk o v a u n i v e r z i t a , B r n o , 2 0 0 2 , s . 2 3 9 - 2 4 4
(8) Kubáč P., Barvení močového sedimentu , Informační FONS, 2000, 3: 21-22
57
bulletin
(9)
Masopust
Klinická
Jaroslav,
biochemie
a hodnocení biochemických vyšetření I.část ,
požadování
-
Univerzita Karlova
Nakladatelství Karolinum, Praha, 1998, s. 205 -215
(10)
Mazhari
R,
Kimmel
PL,
Hematuria:
an
algorithmic
approach to finding the couse , Cleve Clin J Med 2002; 69:870, 872-4, 876
(11)
Nejedlý
B.,
Tobiška
J.,
Zahradníček
L.
Základní
a morfologické vyšetření moči , Účelová publikace MZ ČSR, Kladno, 1986
(12)
Racek
Jaroslav
et
al.
Klinická
biochemie,
Druhé,
přepracované vydání, Galén, Praha 5, 2006, s. 59 -64, 226-228
(13)
Roe
Evalution
CE, of
Carlson the
DA,
Yellow
Daigneault
IRIS,
An
RW,
Stantland
automated
method
BE, for
urinalysis, Am J Clin Pathol 1986, 86: 661 -665
(14) Štern Petr a kolektiv autorů, Obecná a klinická biochemie pro bakalářské obory studia , Univerzita Karlova Nakladatelství Karolinum, Praha, 2005, s. 207 -215
(15) Tobiška J. Standardizace vyšetření močového sedimentu . Biochem. clin. bohemoslov.1985;14: 177 -187
(16) Toffaletti J, Dotson MA, Shearman P, Kootz A, Comparison of 2 automated systems for urine chemistry and urine sediment analysis, Lab Hematol 1999, 5: 123 -129
58
(17) van der Snoek BE, Koene RA, Fixation of urinary sediment , Lancet 1997; 350:933 -4
(18) Walker, HK, Hall, WD, Hurst JW(ed.): Clinical Methods: The History, Physical and Laboratory Examinations 3rd edition , Butterworth-Heinemann, Boston, 1990, s. 868
I n t e r n e t o v é a d r e s y:
(19)
oficiální
stránky
společnosti
Pliva -Lachema
http://www.lachema.com
(20) www stránky Ústavu klinické biochemie a hematologie LF UK a Fakultní nemocnice Plzeň – http://www.fnplzen.cz
59
PŘÍLOHA – MIKROSKOPICKÉ SNÍMKY NÁLEZŮ V MOČOVÉM SEDIMENTU M i k r o s k o p i c k é s n í m k y ( 4 0 0 x z v ě t š e n í ) b yl y p ř e v z a t y z w w w s t r á n e k Ústavu
klinické
biochemie
a
hematologie
nemocnice Plzeň (20)
Obr. č. 20 Erytrocyty
60
LF
UK
a
Fakultní
Obr. č. 21 Dysmorfní glomerulu ledviny
erytrocyty,
které
svědčí
pro
poškození
O b r . č . 2 2 P l n é p o l e l e u k o c y t ů , j e j i c h m o r f o l o g i e j e t yp i c k á - k u l a t é b u ň k y o p r ů m ě r u k o l e m 1 0 u m , s t yp i c k ým s e g m e n t o v a n ý m j á d r e m .
61
O b r . č . 2 3 D l a ž d i c o v é e p i t e l i e j s o u t y p i c k é – p l o c h é v e l k é , s m a l ým j á d r e m v e l i k o s t i e r y t r o c yt u , n e b o l e h c e m e n š í m u m í s t ě n ý m u p r o s t ř e d buňky
Obr. č. 24 V horní střední části snímku je skupina asi čtyř renálních e p i t e l i í , v l e v o o d n i c h v e s h l u k u l e u k o c yt ů a e r yt r o c yt ů j e j e d n a další; ve středu snímku je voskový válec; v levé části snímku je pět d l a ţ d i c o v ýc h e p i t e l i í
62
Obr. č. 25
Přechodná epitelie – velká kulatá s velkým, centrálně
u m í s t ě n ým j á d r e m
O b r . č . 2 6 Č t yř i m a l i g n í p ř e c h o d n é e p i t e l i e s m a s i v n í h e m a t u r i í
63
Obr. č. 27
S e d i m e n t t yp i c k ý p r o z á n ě t m o č o v ýc h c e s t – l e u k o c y t y ,
bakterie, asi tři přechodné epitelie a tři dlaždicové epitelie ; většina bakterií se barví výrazně modře
Obr. č. 28 Kvasinky – na tomto snímku je moţné podrobně stu dovat morfologii
k v a s i n k o v ýc h
pseudomycelií
-
celistvá
vlákna
bez
z j e v n é h o p ř e c h o d u m e z i j e d n o t l i v ým i b u ň k a m i , s e g m e n t o v a n á v ě t v í c í se vlákna aţ jednotlivé kvasinky
64
Obr. č. 29 Trichomonády ( označené šipkami) upoutají v nativním s e d i m e n t u s v ým p o h yb e m ; v o k o l í j s o u a t yp i c k y z b a r v e n é v o s k o v é válce a mnoţství hlenu
Obr. č. 30
C y l i n d r o i d – l e v ý k o n e c j e z a š p i č a t ě l ý a v yc h á z í z n ě j
útvar připomínají hlenové vlákno
65
Obr. č. 31
H y a l i n n í v á l c e ( d v a ) , v o k o l í l e u k o c yt y, e r yt r o c yt y a
amorfní drť
Obr. č. 32 Granulovaný válec se střední velikostí granul a zřetelnou h ya l i n n í m a t r i x ; v p r a v é č á s t i s n í m k u j e a r t e f a k t
66
Obr. č. 33
V o s k o v ý v á l e c t yp i c k y z b a r v e n ý, b e z s t r u k t u r n í , n a o b o u
k o n c í c h o s t ř e o d l o m e n ý; n a d v á l c e m j s o u t ř i e r yt r o c yt y a j e d e n l e u k o c yt
Obr. č. 34 Amorfní drť; na pozadí je dlaţdicová epitelie
67
Obr.
č.
35
Formy
krystalů
kyseliny
močové ,
p ř e k r yt o a m o r f n í d r t í )
Obr. č. 36 Jiné tvary krystalů kyseliny močové
68
(vpravo
masivně
Obr.
č.
37
Vpravo
t yp i c k ý
tvar
krystalů
oxalátů;
vlevo
–
m o n o h yd r á t o v á f o r m a k r ys t a l ů o x a l á t ů
Obr. č. 38
Krystal triplfosfátu – typický tvar víka od rakve; na
p o z a d í l e u k o c yt y, d l a ţ d i c o v é e p i t e l i e a k r ys t a l y k ys e l i n y m o č o v é
69
Obr. č. 39 Krystaly cystinu – ploché, pravidelné, šestiboké destičky
70
