KUMPULAN STATUS
Disusun oleh angkatan Pink Januari 2012
STATUS UROLOGI Anamnesis Kolik Renal/Ureter Nyeri hebat di regio CVA, onset mendadak, hilang timbul, tidak berkurang dengan perubahan posisi, menjalar ke lipat paha/kemaluan (saat batu melalui ureter distal), disertai gejala otonom (mual, muntah, berdebar, berkeringat) Riwayat passing stone, hematuria Retensi Urin Tidak bisa BAK spontan sejak …. jam, akut/kronik, disertai nyeri/tidak nyeri Riwayat Lower urinary tract symptoms (LUTS): frekuensi (berkemih lebih banyak dari biasa), urgensi (tergesa-gesa ketika akan berkemih), nokturia (terbangun malam 1x/lebih untuk berkemih), inkontinensia, pancaran urin melemah, tidak lampias, hesitensi (menunggu lama untuk mulai berkemih), mengedan, intermitensi (terputus-putus saat berkemih), menetes di fase akhir berkemih. Nyeri pada Skrotum Onset akut, disertai pembengkakan torsio Hematuria Nyeri/tidak nyeri Inisial/terminal/total Trauma Mekanisme, tajam/tumpul Trauma buli: nyeri suprapubik, sulit/tidak bisa BAK, hematuria Riwayat penyakit sebelumnya DM, kelainan neurologis, trauma Riwayat konsumsi obat2an Antikolinergik, simpatomimetik, diuretik, obat2an psikiatri Riwayat operasi/prosedur di bidang urologi TUR prostat, open prostatectomy ESWL, URS+lithotripsi, PCNL, open pielolitotomi, sectio alta
Pemeriksaan Fisis Status Generalis Seperti biasa Status Urologis CVA
Kanan Inspeksi: Scar bekas operasi, terpasang nefrostomi Palpasi: Massa (+/-) Jika Massa (+) lanjutkan ballottement untuk menentukan massa (intraperitoneal/retroperitoneal) Nyeri tekan (+/-)
Kiri Inspeksi: Scar bekas operasi, terpasang nefrostomi Palpasi Massa (+/-) Jika Massa (+) lanjutkan ballottement untuk menentukan massa (intraperitoneal/retroperitoneal) Nyeri tekan (+/-)
Supra simfisis Genitalia eksterna
RT (Jangan dilakukan saat kondisi retensi Sangat nyeri untuk pasien)
Perkusi: Nyeri ketok (+/-) Perkusi: Nyeri ketok (+/-) Massa (+/-), nyeri tekan (+/-), buli kesan (penuh/kosong) OUE: (eritema/dalam batas normal), meatal bleeding (+/-), terpasang foley kateter ukuran …. F produksi urin warna (kuning/merah) …. ml/24 jam Penis: (teraba batu/dalam batas normal), hematoma (ada/tidak) Skrotum: testis kanan (normal/membesar/atrofi/tidak teraba), (nyeri/tidak nyeri) testis kiri (normal/membesar/atrofi/tidak teraba), (nyeri/tidak nyeri) Refleks kremaster (+/-) TSA (baik/menurun), mukosa (licin/berbenjol), ampula (tidak kolaps/kolaps), prostat teraba: konsistensi (kenyal/keras, simetris/asimetris), nodul (+/-), nyeri tekan (+/-), taksiran berat prostat (batas atas teraba <60 gram/batas atas tidak teraba >60 gram), refleks bulbocavernosus (normal/abnormal).
Pemeriksaan Penunjang (di IGD) Laboratorium: DPL, Ur/Cr, GDS, Na/K/Cl, SGOT/SGPT, PT/APTT, Urinalisis Radiologis: BNO, USG Ginjal+Buli (lebih baik dilakukan dalam kondisi buli penuh, jika terpasang kateterdiklem), Retrograde Uretrografi (pada trauma saluran kemih bawah / kecurigaan striktur, memasukkan zat kontras via kateter)
Terapi Retensi Urin Akut
Pemasangan kateter o Kontraindikasi: Trauma uretra (meatal bleeding, high-riding prostate, perineal hematoma) o Pada dewasa umumnya ukuran 18 F (12 F-18 F), ukur urin inisial yang keluar (> 1 liter prognosis lebih buruk) o Pada curiga striktur uretra: gunakan kateter ukuran kecil (s/d 10 F) o Untuk retensi disertai bekuan darah (ex: pada tumor buli): digunakan kateter 3-way (22 F-24 F), irigasi dengan NaCl 0.9% Jika gagal pemasangan sistostomi suprapubik (Cystofix ®). Anak: 8 F-10 F, Dewasa: 12 F-16 F.
STATUS PLASTIK MAKSILOFACIAL INJURY Kasus 1 Identitas : An. A KU : Lebam di kelopak mata kanan 4 jam SMRS RPS : - Adanya riwayat trauma muka 1. Mekanisme trauma muka 2. Penanganan awal yang sudah dilakukan sebelumnya 3. Kapan kejadian, Dibawa pakai apa, Berapa lama ditempat kejadian Pemeriksaan Fisik : Primary Survey: A : Bebas B : Spontan, RR: 24x/mnit C : TD 126/80 mmHg FN: 110x/mnt D : GCS = 15 Secondary Survey Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik Thorax : Paru = sn vesikuler, rh -/-, wh-/Cor : S1-2 reguler, m(-), g (-) Abdomen : datar, lemas, defans (-), NT (+), BU (+) Extremitas : Akral hangat, deformitas kedua lengan bawah Status lokalis : Gejala yang bias timbul : Luka/jejas di muka, oedema, deformitas, echymosis, maloklusi, anesthesia/hipostesia, perdarahan hidung atau mulut, diplopia, enoftalmus Inspeksi:
Palpasi : Intraoral:
Deformitas 1/3 tengah wajah, hematoma periorbita dextra Gangguan gerak bola mata, diplopia (+/-), distopia Depresi malar eminens dextra/sinistra Depresi os nasal dorsum Jarak interkantal melebar Scleral injection (+), subconjunctival bleeding bilateral Diskontinuitas tulang di zygoma maxillary complex dextra floating maxilla (+) maloklusi (+) premature open bite (+) sinistra laserasi palatum (-), ginggiva (-)
Inspeksi: 1. Tampak hematom periorbita dekstra, edema (+) 2. Multiple VL regio frontal ukuran 0,5 cm 4 buah dengan VE di sekitarnya 3. Visus, pergerakan bola mata sulit dinilai (pasien tidak kooperatif) Palpasi: 1. Diskontinuitas rima orbita superior dextra sulit dinilai 2. Rima orbita sinistra, os nasal, maksila, zygoma, mandibula, diskontinuitas (-) 3. Depresi malar (-) 4. TMJ baik Intraoral : 1. Gigi tanggal (-) 2. Laserasi ginggiva (-) 3. Laserasi lidah dan mukosa mulut (-) 4. Gigi patah (-) 5. Hematoma sublingual (-) 6. Stepp off deformitas (-) 7. Maksila goyang (-) 8. Maloklusi (-)
Rontgen: Schaedel : Tampak fraktur stabil rima orbita superior dekstra Antebrachi : Tampak fraktur distal radius epifisis bilateral salter haris 1 bilateral CT Scan Abdomen : Tampak laserasi hepar gr. III, tampak laserasi ginjal gr. IV FAST : Cairan bebas di perihepatik, hepatorenal, splenorenal, perivesika, perikolika CT Brain : Fraktur rima orbita superior dekstra Wd/: 1. 2. 3. 4. 5.
Laserasi ginjal IV kanan Laserasi hepar gr. III Closed fracture distal radius epifisis salter haris I bilateral Fraktur rima orbita superior dekstra tanpa gangguan fungsi Multiple laserasi dan ekskoriasi region frontal
Sikap: 1. Wound toilet penundaan penjahitan hingga kondisi pasien stabil 2. Evaluasi gangguan fungsi bila keadaan umum membaik 3. Rencana ORIF bila diperlukan
Kasus 2 : Identitas : Ny. B , 40 tahun/ RM 358- xxx KU : Luka pada alis mata kanan sejak 1 jam SMRS RPS : - Mekanisme Trauma 4. Tindakan awal setelah trauma 5. Tanda-tanda TIK meningkat Primary Survey : A : Bebas B : Spontan, RR 24 x / menit C : TD 120/80 mmHg, HR 150 x/menit D : GCS E1M5V4 = 10 Secondary Survey : Mata : Konjungtiva pucat -/-, sclera ikterik -/-, pupil isokhor Thorax : Vesikuler, Rh -/-, Wh -/Jantung : BJ I & II N, murmur (-), Gallop (-) Abdomen : Datar, lemas, NT (-), Defans (-), BU (+) Ekstremitas : Regio Femur sinistra : L : Deformitas (+), edema (+), eksternal rotasi (+) F : NVD (-), nyeri (+) M : terbatas karena nyeri Status Lokalis (Regio Wajah) : Inspeksi : 6. Tampak VL di region supraorbita dekstra (alis mata kanan) dasar tulang, ukuran 4x0,5x0,5 cm, VL di region frontalis dekstra ukuran 1x0,5x0,5 cm dan VL di Filtrum uk 0,5x0,5x0,5 cm. 7. Hematoma palpebra superior sinistra (+). Visus & pergerakan bola mata sulit dinilai karena pasien tidak kooperatif. 8. Edema region Zigoma dekstra (+), depresi malar sulit dinilai Palpasi : 9. Diskontinuitas rima orbita superior & lateral dekstra (+), ZMC dekstra sulit dinilai karena edema, krepitasi os Nasal (+), TMJ sulit dinilai. 10. Diskontinuitas mandibula sisi dekstra (+) Intra Oral : Gigi tanggal (+), Laserasi mukosa gingggiva (-), maksila goyang (-), fraktur dentoalveolar (-) Tampak step of deformity pada sisi dekstra mandibula antara I2 Dx-C, hematom Sublingual (+) Penunjang : Ro Schadel : 1. Fraktur dinding lateral & superior cavum orbita dekstra 2. Fraktur Os mandibula sisi kanan 3. Perselubungan sinus maxilla & frontal dekstra 4. Tak tampak deviasi septum Ro Femur : 5. Fraktur komplit transversal cum contraction 1/3 distal os femur sinistra Laboratorium DPL, PT/APTT,Ureum/Creatinin, SGOT/SGPT, Albumin ,GDS,Elektrolit Wd :
6. Fraktur parasimfisis mandibula sisi dekstra 7. Fraktur rima orbita superior & lateral sisi dekstra (gangguan fungsi belum dapat dinilai) 8. Susp. Fraktur Zigoma Dekstra, susp. Fraktur os nasal
AVULSI Kasus 3 Identitas pasien : Tn. A, 21 tahun KU : Luka terbuka pada tumit kanan sejak ± 2 jam SMRS RPS : Pasien datang dengan keluhan luka pada tumit kanan sejak ± 2 jam SMRS. Pasien sedang berjalan kaki, tiba-tiba dari belakang pasien ditabrak oleh motor lalu pasien terjatuh. Tumit pasien ditabrak ban motor. Adanya keluhan mual, muntah dan pingsan disangkal oleh pasien. Primary Survey A : clear B : spontan, RR= 20 x/mnt C : akral hangat, N = 84 x/mnt, TD = 110/70 mmHg D : GCS E4M6V5 Secondary Survey Mata : conjungtiva anemis (-/-) Thorax : jejas (+), vesikuler (+/+), rhonki (-/-) Abdomen : Jejas (-), datar lemas, BU (+) normal Extremitas : lihat status lokalis Status Lokalis 1. Inspeksi (look) : Partial skin avulse pada tumit kaki kanan dengan dasar soft tissue, perdarahan aktif (-). 2. Palpasi (feel) : NVD (-), nyeri (+) 3. ROM (move) : baik Lab : dsb Diagnosis : Avulsi partial knee dextra + multiple VE STATUS SKIN AVULSI Laki-laki, 29 th KU : Luka pada paha kiri sejak ± 2 jam SMRS RPS : Sejak 2 jam SMRS pasien menderita luka di paha kiri, saat itu pasien mengendarai motor dan terjatuh, paha kiri tertindih motor, pingsan (-), mual (-), muntah (-), helm (+) full face. Primary Survey A = clear B = spontan RR: 18x/menit C = T : 120/80 Nd: 90x/mnt, s= afebris D = GCS= 15
Secondary Survey St. Lokalis : a/r regi femur sinistra I : Tampak luka ukuran ± 25x30 cm, dasar luka otot dan fascia pinggir luka tidak rata, perdarahan aktif (-)
WD/ Skin avulsi region femur sinistra DEGLOVING KU : Luka robek pada tungkai bawah kanan RPS : ± 3 jam SMRS pasien yang sedang mengendarai sepeda motor disenggol oleh mobil dari arah samping kiri pasien terlempar ke jalur trans Jakarta dan ditabrak oleh bus transjakarta yang sedang melintas dan tungkai bawah kanan terlindas. Riwayat penurunan kesadaran, mual muntah dan kejang tidak ada. Pasien di bawa ke RS Puri Medika Permata ditatalaksana dengan pemasangan infus, pemberian antibiotika, ATS/TT dan luka di balut analgetik, kemudian pasien di rujuk ke RSCM karena kurangnya fasilitas. Primary Survey A: Clear B: Spontan 22x/menit C: TD 110/70 mmHg, Nadi 112x/menit D: GCS= 15 Status Lokalis Regio Cruris Dextra Inspeksi : Degloving injury dengan lemak subkutis dan sebagian tendon dan otot melekat, otot-otot superficial dan profunda rupture partial, pada bagian anterior tulang tibia expose dengan periosteum utuh, dasar luka kotor. Palpasi : nyeri Move : ROM terbatas karena nyeri Ass/ Degloving Injury ar cruris dekstra. P/ - foto cruris dx AP/ Lat fraktur Proximal tibia Ortoped Th/ konservatif - persiapan debridement + dengan STSE/ STSG - antibiotika - toleransi op anestesi, darah rutin, PT/APTT, ur/cr
LUKA BAKAR Kasus 5 (Luka Bakar Api) Identitas Ny. Y (44 tahun) KU : Luka bakar RPS : Kapan waktu kejadian Apa sebab dari luka bakar tersebut, apakah api? Air panas? Bahan kimia? Atau listrik? (jika listrik, tanyakan luka masuk dan keluar), Bagaimana mekanisme kejadian, terjadi ledakkan? apakah diruang tertutup atau terbuka? Apakah pasien terpental atau ada luka lain selain luka bakar. Tanyakan pertolongan pertama saat kejadian? Cara mematikan api?. Tanyakan apabila pasien delay dibawa ke RS ataukah pasien merupakan rujukan dari RS lain. Tanyakan setelah kejadian apakah pasien minum air banyak atau berapa banyak infuse yang telah masuk dan jenis cairan apa? Berapa banyak urine yang telah keluar. Jika merupakan pasien rujukan dari RS lain, tanyakan perawatan apa saja yang telah diberikan oleh RS tersebut. Pemerikasan Fisik Primary Survey: A : Bebas edema (-), hiperemis (-) B : Spontan, nasal kanul 4 l, RR= 16x/mnt C : TD = 132/75 FN= 76x/mnt D : CM Secondary Survey : Mata : konjungtiva anemis -/- icteric -/- alis terbakar THT : bulu hidung terbakar, jelaga (-), laringoscopi +/Thorax : bentuk dan gerak simetris. Ves +/+, rh -/-, wh -/-, stridor -/Bj I-II (N), m(-), g (-) Abd : datar, lemas, NT (-), BU (+)N Ext : akral hangat, edema (-), crt < 2
Lund and Browder Chart
Status Lokalis: Wajah : 3,5 (2A) Ext sup dx/sin : 4 (2A)/ 4 (2A) Ext infrior dx/sin : 8 3/4 (2A)/ 8 3/4 (2A) Truncus ant : 0,5 (2A) Truncus post : 3 (2B) Total : 32,5% Sensasi nyeri diperiksa bila kita ragu saja Pemeriksaan Laboratorium DPL, PT/APTT, Ureum/Creatinin, SGOT/SGPT, Albumin, GDS, elektrolit ADG, Laktat, Prokalsitonin (kalau ada curiga SIRS) Kriteria MRS : derajat, luas, lokasi, umur WD: Combutio gr II A-B 32,5% ec Api Kriteria MRS : Derajat, Luas, Lokasi, Umur (Tentukan apakah pasien merupakan rawat inap atau tidak) Terapi : Resusitasi Cairan , Baxter Formula Hari Pertama : 4. Dewasa : Ringer Laktat 4 cc x berat badan x % luas luka bakar per 24 jam 5. Anak : 2 cc x berat badan x % luas luka bakar ditambah kebutuhan faali RL (4x55x32,5%) = 7150 8 jam I : 3575 = 446 cc/jam 16 jam II : 3572 = 223 cc/jam Kasus 6 (Luka Bakar Listrik) Identitas : Tn A (19 th) KU : Luka Bakar tersetrum listrik sejak 10 hari smrs RPS : sejak 10 hari lalu, pasien sedang bbekerja mengangkat lempengan baja, lempengan baja secara tidak sengaja menyentuh kabel listrik bebas. Pasien terjatuh, pingsan (-). Dirujuk ke RS Raden dikasih salep dan diperban. Kemudian 8 hari kemudian pasien dibawa ke RS tangerang karena perban berdarah ,kemudian diirigasi, rawat 2 hari dan dirujuk ke RSCM Pemeriksaan Fisik Primary Survey : A: bebas B : spontan, RR = 18x/mnt C : TD = 120/80 mmHg, FN = 86x/mnt D : GCS = 15
Secondary survey Mata : kp -/-, SI -/Thorax : bj I-II (n), m(-), g (-) Pulmo : ves, rh -/-, wh -/Abdomen : datar, lemas, NT 9-), defans (-) Ext : Status lokalis Status lokalis : Inspeksi : Regio manus sinistra - terdapat vulnus granulosum pd wrist sisi volar s/d sis volar bawah digiti I, ukuran 8x4x1 cm, jaringan nekrotik (+), edema (+), dasar otot dan subkutis Regio pedis sinistra - terdapat jaringan nekrotik digiti III, IV, V. daerah dorsum terdapat vulnus granulosum ukuran 5x3x0,5 cm. tepi tidak teratur, dasar otot dan sublkutis, darah (-), pus (-), nekrotik (+) Regio pedis dekstra - terdapat vulnus granulosum ukuran 5x1x0,5 cm dasar otot dan subkutis, jaringan nekrotik (+), darah (-) Palpasi: a. radialis (-), ROM terbatas b. Fungsi tangan ??
Status luka bakar : Kepala :Leher :Ext atas kanan : Ext atas kiri :3% Ext bwh kanan : 1 % Ext bawah kiri : 1% Trunkus ant :Trunkus post : Total : 5%
Lab: DPL, PT/APTT, SGOT/SGPT, Ureum/Creatinin, GDS, elektrolit, Laktat Pemeriksaan EKG WD/: Combutio ec luka bakar listrik 5% gr. IIB-III FINGERTIP INJURY Fingertip merupakan bagian terminal falang, distal dari insersi tendo ekstensor profunda Klasifikasi fingertip injury : 1. Berdasarkan zone dan bidang (plane) dari trauma : Dibagi menjadi 3 zona, yaitu : 1. Zone I : Distal dari falang 2. Zone II : Distal dari lunula 3. Zone III : Proksimal dari lunula
4. Klasifikasi fingertip injury berdasarkan International Fingertip Amputation Level 1 : hanya meliputi kulit Level 2 : meliputi kulit, nail bed, tanpa tulang Level 3 : meliputi kulit, nail bed, dan 1/3 distal falang (diagnosis berdasarkan X-ray) Level 4 : meliputi kulit, nail bed dan 1/3 proksimal falang Level 5 : proksimal dari matriks germinal
5. Klasifikasi berdasarkan level dan sudut 9angle) amputasi Type A : hilangnya kulit dan jaringan lunak bagian volar tanpa ada tulang yang terpapar Type B : hilangnya kulit dan jaringan lunak bagian volar disertai tulang yang terpapar Type C : Guillotine (transverse) fingertip amputasi disertai tulang yang terpapar Type D : amputasi fingertip bagian dorsal disertai tulang yang terpapar
Kasus 7 Identitas : Tn D, 32 tahun KU : jari manis tangan kiri terputus sejak 1,5 jam SMRS RPS : sejak 1,5 jam SMRS jari manis tangan kiri terputus. Paien sedang member minum anjing yang kemudian anjing tersebut menggigit ( herder setinggi 1 meter sudah vaksinasi). Ujung jari manis terlepas, darah mengalir. Potongan jari segera dimasukkan ke dalam kantong plastik berisi air es. Pasien segera pergi ke klinik, tidak dilakukan apa – apa dan segera di rujuk ke RSCM. Pemeriksaan Fisik Primary survey A : Bebas B : Spontan RR 16x/menit C : TD 120/80 N 88x/menit D : GCS 15 Secondary survey Mata : CP -/- , SI -/Thorax : P & G simetris, VES +/+ Rh -/- WWh -/- Bj I-II N , m - , g – Abdomen : datar , lemas, NT - , Defans - , BU+N Extremitas : akral hangat, edema -/- , CT < 2” Status Lokalis : A/r digiti IV manus sinistra 1. Inspeksi : tampak traumatic amutasi setinggi phalanx distal, allen II, perdarahan + 2. Palpasi : pulsasi a Radialis ++/++, a ulnaris ++/++ 3. Move : Flexi dan extensi + WD/ Traumatik amputasi phalanx distal ping finger manus sinistra
Kasus 8 Identitas : Tn. A, 24 tahun KU : Luka pada jari telunjuk dan jari tengah tangan kiri sejak ± 2 jam SMRS. RPS : ± 2 jam SMRS pasien sedang menggiling kacang hijau dengan menggunakan mesin penggilingan. Saat mencoba mengeluarkan kacang hijau yang menyangkut di mesin, jari-jari tangan kiri pasien terjepit pada mesin penggiling tersebut. Setelah kejadian, pasien langsung dibawa ke RS. Duren Sawit, luka dibersihkan dan dibalut perban, lalu dirujuk ke RSCM karena keterbatasan fasilitas. Primary Survey A : clear B : spontan, RR= 20 x/mnt C : akral hangat, N = 100 x/mnt, TD = 110/70 mmHg D : GCS E4M6V5 Secondary Survey Mata : conjungtiva anemis (-/-) Thorax : jejas (-), vesikuler (+/+), rhonki (-/-) Abdomen : Jejas (-), datar lemas, BU (+) normal Extremitas : lihat status lokalis
Status lokalis (Manus sinistra) : 1. Inspeksi : 1. Tampak vulnus laserasi pada ½ distal falang digiti II dan falang media digiti II. 2. Digiti III
: - Vulnus laserasi setinggi proksimal interfalang joint. - Avulsi sirkuler setinggi falang media, mangled (+), bone exposed (+),pin prick (-). - Vulnus laserasi pada pertengahan falang distal.
Feel - kurang 1. ROM : terbatas karena nyeri RÖ manus kiri proyeksi AP & oblik : 2. Tampak sublukasi falang medial & distal digiti 3 manus kiri. 3. Tampak garis fraktur komplit pada falang medial & distal digiti 2 dengan kedudukan fragmen fraktur relative segaris. 4. Kedudukan tulang-tulang manus lainnya baik. Diagnosis : 1. Finger tip injury digiti II manus sinistra. 2. Parsial amputasi setinggi dip joint manus sinistra. Kasus 9 Identitas : An. B / 9 tahun Ku : Luka pada glans penis saat sirkumsisi sejak 6 jam SMRS RPS : pada saat pasien mengikuti sirkumsisi masal di daerah pamulang yang dikerjakan oleh dokter umum dengan menggunakan cauter, tiba2 saat mengcauter bagian glansnya teriris. Kemudian pasien di rujuk ke RS Fatmawati karena keterbatasan fasilitas, kemudian pasien dirujuk ke RSCM Pemeriksaan Fisik Primary survey A : Bebas, B : Spontan RR 18x/menit, C : N 100x/menit, D : GCS 15 Secondary survey Mata : cp -/- , SI -/Thorax : P & G simetris, VES +/+ Rh -/- WWh -/- Bj I-II N , m - , g – Abdomen : datar , lemas, NT - , Defans - , BU+N Extremitas : akral hangat, edema -/- , CT < 2” Status Lokalis : Regio penis Terdapat avulsi pada preputium, partial amputasi glans penis, ukuran 0,5x1cm, perdarahan aktif -, glans tampak kebiruan WD/: Partial amputasi penis glans penis
STATUS ONKOLOGI TUMOR PAYUDARA I. Anamnesis Riwayat Penyakit Sekarang 1. Benjolan: - Konsistensi (keras/lunak) - Mudah/tidak dapat digerakkan - Tanda radang (pembesaran, warna kemerahan, nyeri, rasa panas dibandingkan sekitarnya) - Karakteristik benjolan (membesar cepat, cairan dari puting, kulit payudara berpori, puting melesak ke dalam, luka koreng) 2. Riwayat pengobatan benjolan sebelum datang ke RSCM. Riwayat Penyakit Dahulu Tumor atau keganasan di organ lain sebelumnya. Riwayat Penyakit Keluarga Tumor atau keganasan payudara maupun keganasan lain di keluarga. Riwayat Kebiasaan, Sosial, dan Ekonomi - Usia menarche - Riwayat haid (teratur atau tidak, berapa bulan sekali, banyaknya perdarahan) - Riwayat pernikahan (sudah menikah/belum, berapa kali) - Riwayat kehamilan (berapa kali hamil, berapa anak) - Riwayat KB (jenis KB yang digunakan dan berapa lama) - Kebiasaan rentan keganasan (rokok, alkohol, dll) II. Pemeriksaan Fisik Status Generalis seperti biasa Status Lokalis Mammae Buat gambar yang mencakup leher, mammae, dan axilla. Gambarkan skema tumor dan penyebaran serta pembesaran KGB. Inspeksi: - Mammae simetris/asimetris, perbandingan kanan dan kiri (mana yang lebih besar) - Tumor (ukuran, hiperemis, ulkus, peau d’orange, dimpling, retraksi puting) - Scar operasi sebelumnya (bila ada) Palpasi: - Pada kuadran (superomedial/superolateral/inferomedial/inferolateral) payudara (dextra/sinistra) teraba massa (padat/keras/kenyal/lunak/kistik) ukuran a x b x c cm, permukaan (licin/berbenjol-benjol), batas (tegas/tidak tegas), (dapat/tidak dapat) digerakkan, suhu (sama/lebih panas) dari sekitarnya, (nyeri/tidak) nyeri. - Pada regio (colli/axilla) (dextra/sinistra) (tidak teraba/teraba) adanya pembesaran KGB sejumlah X buah, diameter Y cm, warna (kemerahan/sama) dengan kulit sekitarnya, nyeri tekan (ada/tidak), suhu (sama/lebih panas) dibandingkan dengan sekitarnya, (dapat/sulit) digerakkan.
STATUS VASKULAR Status lokalis : Inspeksi : lesi, lokasi, ukuran, tepi, oedem (+/- , pitting edem ?), warna sekitar (eritema / tidak) Cara deskripsi Ulkus : pada regio ........ , terdapat ulkus dengan ukuran ..X..X.. cm Palpasi : nyeri tekan (+/-) ,suhu sekitar (hiperemis/ tidak), Pulsasi : A. Femoralis ++/++ A. poplitea ++/++ A. tibialis posterior ++/++ A. dorsalis pedis ++/++ Artinya (++) normal, (+ )melemah, (-) tidak ada. (+++) pembesaran aneurisma Ankle Brachial Indeks Membandingkan tekanan darah sistolik (SBP)antara a.brakialis, dan arteri di kaki (boleh a.dorsalis pedis ataupun a.tibialis posterior). Harus diukur kanan dan kiri. ABI SBP ankle / SBP brachial. (untuk SBP brakial, dicari nilai yang paling tinggi kanan/kiri) Nilai normal : 1,0 – 1,1 Nilai < 0,9 artinya : memiliki periferal arterial disease (PAD) Nilai < 0,9 dan >1,3 artinya : memiliki resiko cardiovaskular disesase (CVD) Skor PEDIS Diperkenalkan oleh IWGDF (International Working Group on Diabetic Foot) pada tahun 2003. Digunakan untuk mengelompokkan pasien dengan ulkus DM. Definisi ulkus : “ as a full thickness wounds below the ankle in a diabetic patient, irrespective of duration”. Termasuk juga “Skin necrosis and gangrene”. Definisi Gangrene : continuous necrosis of the skin and the underlying structures (muscle, tendon, joint or bone). P: Perfusion 1.Tidak ada gangguan perfusi 2. Gangguann perfusi namun bukan kritikal limb iskemik 3.Gangguan berupa kritikal limb iskemik E: Extend (Size) ukuran luas dlm mm2 D: Depth 1. Kutis sub kutis 2. Fascia otot 3. Tulang I : Infecion 1. No purulence, or evidence of inflamation (i.e., erythema, pain, tenderness,warmth or induration). Inti : Tidak terinfeksi
2. Infected (≥2 of above) but any erythema extends ≤2 cm around ulcer & infection limited to skin/superficial subcutaneous tissues. No local complications or systemic illness. Inti : kutis, subkutis 3. Infected patient who is systemically well & stable metabolically but has at least one of following: cellulitis >2 cm; lymphangitis; spread beneath fascia; deep tissue abscess; gangrene; muscle, tendon, joint or bone involved Inti : infeksi > subkutis, masih lokal, belum sistemik. 4. Infected patient with systemic toxicity or metabolic instability (e.g., fever, chills,tachycardia,hypotension, confusion, vomiting, leukocytosis, acidosis) Inti : infeksi sistemik S : Sensation 1.Tidak ada gangguan 2. Ada gangguan sensasi
STATUS BEDAH DIGESTIF Berat badan dan tinggi badan Lalu dihitung Indeks massa tubuh (IMT). IMT = BB (dalam kg) / TB2 (dalam cm) Pemeriksaan fisik abdomen – (IPPA) Inspeksi Datar/buncit Massa +/ Tanda-tanda obstruksi (darm contour, darm steifung) Palpasi Lemas/tegang Nyeri tekan +/- (di regio apa) Nyeri ketuk +/- (di regio apa) Hepar teraba/tidak (kalau teraba deskrispsikan ukuran berapa jari di bawah arcus costae, berapa jari di bawah processus xiphoideus, konsistensi kenyal/keras, permukaan rata/berbenjol, tepi tajam/tumpul, nyeri tekan +/-) Limpa teraba/tidak (kalau teraba ukuran Schuffner I-VIII) Massa +/- (deskripsikan di regio apa, ukuran, mobile/terfiksir, konsistensi kenyal/padat/kistik, permukaan rata/berbenjol, batas tegas/tidak, nyeri tekan +/Perkusi Timpani/pekak Shifting dullness +/Auskultasi Bising usus +/-, normal/meningkat/menurun, berapa kali/menit Kualitas (metallic sound) NB. Pemeriksaan auskultasi abdomen dikerjakan mendahului palpasi dan perkusi Rectal touche (RT) TSA (Tonus Sfingter Ani) baik Ampulla collapse/tidak collapse Nyeri tekan +/- (Kalau ada deskrispsikan arah jam berapa) Massa +/- (Kalau ada deskrispsikan ada di arah jam berapa, letak berapa cm dari Anocutan Line/ACL, ukuran berapa, konsistensi kenyal/keras, permukaan rata/berbenjol, terfiksir/mobile) Pada pria deskripsikan prostat o Simetris/tidak o Pool atas Teraba TBP 20 gram Teraba tapi sulit dijangkau TBP 40 gram Tidak teraba TBP 60 gram o Konsistensi kenyal/keras o Nodul +/ Sarung tangan o Darah +/o Feses +/o Lendir +/-
STATUS ORTHO Anamnesa : 1. Apa yang terkena ? 2. Bagianmana yang terkena ? 3. Kapan kejadiannya? 4. Siapa saja (berapa orang yang) terlibat ? 5. Kenapa kejadian itu bias terjadi ? 6. Bagaimana kejadiannya ? PemeriksaanFisik : Kasus Trauma Primary Survey dan Secondary Survey Primary Survey : - Airway bebas ? - Breathing spontan ? respirasi rate ? - Circulation frekuensi nadi ? tekanan darah ? - Disability GCS ? Secondary Survey : Mata konjungtivaanemis ?scleraikterik ? diameter pupil ODS – isokor ? LeherKGB ? Thorax cor :bunyi jantung murni ? murmur ? Pulmo : vesicular breathing sound kiridankanan ? dullnessmulai ICS ? hipersonor ? Abdomen datar ?supel ?Bisingusus ? Extremitasedema ?CRT ? Status Lokalis : Setiap bagian yang terkena trauma dan dicurigai ada kasus ortho, maka evaluasi dengan Look, Feel, Move dan tanda-tanda kompartemen sindrom Look: Deformitas ? angulasi ?vulnus. ? oedema ?lokasi fracture (buka/tutup) ? bone expose ? jejas ? Feel: CRT ? neurovaskular distal (sensorik,motorik) ? pulsasiarteri ? akralhangat? krepitasi ? Move: ROM ? fungsiolesa ? Tanda2 kompartemen5P Pain ? paralisis ?pulseless ?parestesia ?pallor ?poikilotermi ?puffiness ?
STATUS BEDAH ANAK Keadaan umum : tenang, tampak sakit ringan Kesadaran : compos mentis Tanda vital : Nadi : 130x/menit, regular, isi cukup Napas : 40x/menit, regular, kedalaman cukup Suhu : 36,8 Kepala : deformitas (-), ubun-ubun besar datar, ukuran 2x2 cm, rambut hitam tumbuh merata Mata : anemis (-), ikterik (-), diameter pupil 3mm/3mm, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tak langsung +/+, gerak bola mata ke seluruh arah baik Mulut : mukosa lembab, oral hygiene baik Jantung : bunyi jantung I/II normal, murmur (-), gallop (-) Paru : vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : I : agak buncit, venektasi (-), kontur usus (-) P : lemas, nyeri tekan (-), hati dan limpa tidak teraba membesar P : perkusi timpani A : bising usus (+) Ekstremitas : akral hangat, edema (-), capillary refill time <3 detik, refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/Genitalia : edema (-) Rectal Touche : tonus sfingter ani baik, ampula tidak kolaps, mukosa licin, massa (-), pada sarung tangan tampak feses, darah (-), lendir (-) Perhitungan Cairan : 10 kg pertama : 100cc/kgBB/24 jam 10 kg kedua : 50cc/kgBB/24jam 10 kg ketiga : 20 cc/kgBB/24 jam Dehidrasi ringan : 5%, sedang 10%, berat 15% Cara hitung : anak dengan BB 14 kg, dehidrasi sedang. 10 kg x 100 cc = 1000 cc 4 kg x 50 cc = 200 cc Kebutuhan cairan dalam 24 jam = 1200 cc Sama dengan 50cc/jam Dehirasi sedang = 10% x 1200cc = 120 cc (diberikan dalam 4 jam) Sama dengan 30cc/jam Cairan dalam 4 jam pertama = 50 + 30 = 80cc/jam Cairan dalam 20 jam selanjutnya = 50cc/jam
Resep Vena Seksi : - Certofix , ada ukuran 4 dan 5 - Spuitt 1 cc - Lidokain (bukan pehacain) 2 ampul - Handscoon 2 buah sesuai ukuran operator - Betadine 20 cc - Silk 4.0 cutting - Bisturi no 11 NB : Pastikan cairan dan infus/bloodset sudah tersedia, Bawa senter yang terang
STATUS TORAKS Tension Pneumotoraks Kondisipneumotoraksdengangangguanpernapasandan/ataukardiovaskular TandaKlinis Distress pernapasan : RR>20x/mnt (sadar)atau<10x/menitdenganotot-otot bantu pernapasan TekananDarahsistolik<90 mmHg Leher : distensi vena leherdandeviasitrakea Toraks : o Ada jejas di regiotoraks o adagerakanhemitoraks yang tertinggal o palpasi : gerakanhemitoraks yang tertinggal, diskontinuitasiga o perkusi : hipersonor o auskultasi : suaranapasmenurun TIDAK BOLEH RONTGEN TORAKS UNTUK MENEGAKKAN DIAGNOSIS Lakukandekompresijarum :selaiga II/III padagarismidklavikulasisiipsilateral, persiapkan WSD. Hematotoraks Pengumpulandarah di rongga pleura, terjaditerutamakarena trauma Tandaklinis : nyeridansesaknapasdenganatautanpa tanda2 hipotensi Bilakeluhanprogresifcurigaihematopneumotorak Fremitus sisi yang terkenalebihlemahdarisisi lain Bunyinapasmelemahataubahkanmenghilang Terapipemasangan WSD Jikaproduksi WSD 3-5 cc/kgBB/jam (3jam berturut2) ataulebihdari 5cc/kgBB/jam, harusdilakukantorakotomicitountukmenghentikanperdarahan. Efusi pleura Hemoptoe Bilahemoptoe>250cc/hari (anamnesis : 1 gelas aqua) indikasitorakotomi LaporanPemasangan WSD Pemasangan WSD 1. Pasien dalam keadaan posisi ½ duduk (+ 45 °). 2. Dilakukan desinfeksi dan penutupan lapangan operasi dengan doek steril. 3. Dilakukan anestesi setempat dengan lidocain 2% secara infiltrasi pada daerah kulit sampai pleura. 4. Tempat yang akan dipasang drain adalah : - Linea axillaris depan, pada ICS IX-X (Buelau). Dapat lebih proximal, bila perlu. Terutama pada anak- anak karena letak diafragma tinggi. - linea medio-clavicularis (MCL) pada ICS II-III (Monaldi)
5. Dibuat sayatan kulit sepanjang 2 cm sampai jaringan bawah kulit. 6. Dipasang jahitan penahan secara matras vertikal miring dengan side 0.1. 7. Dengan gunting berujung lengkung atau klem tumpul lengkung, jaringan bawah kulit dibebaskan sampai pleura, dengan secara pelan pleura ditembus hingga terdengar suara hisapan, berarti pleura parietalis sudah terbuka. Catatan : pada hematothoraks akan segera menyemprot darah keluar, pada pneumothoraks, udara yang keluar . 1. Drain dengan trocarnya dimasukkan melalui lobang kulit tersebut kearah cranial lateral. Bila memakai drain tanpa trocar, maka ujung drain dijepit dengan klem tumpul, untuk memudahkan mengarahkan drain. 2. Harus diperiksa terlebih dahulu, apakah pada drain sudah cukup dibuat atau terdapat lobang-lobang samping yang panjangnya kira-kira dari jarak apex sampai lobang kulit, duapertinganya. 3. Drain kemudian didorong masuk sambil diputar sedikit kearah lateral sampai ujungnya kira-kira ada dibawah apex paru (Bulleau). 4. Setelah drain pada posisi, maka diikat dengan benang pengikat berputar ganda, diakhiri dengan simpul hidup 5. Bila dipakai drainage menurut Monaldi, maka drain didorong ke bawah dan lateral sampai ujungnya kira-kira dipertengahan ronga toraks. 6. Sebelum pipa drainage dihubungkan dengan sistem botol penampung, maka harus diklem dahulu. 7. Pipa drainage ini kemudian dihubungkan dengan sistem botol penampung, yang akan menjamin terjadinya kembali tekanan negatif pada rongga intrapleural, di samping juga akan menampung sekrit yang keluar dari rongga toraks. Komplikasi Bila dilakukan secara benar, komplikasi dapat dihindari. Tetapi dapat juga terjadi emfisema kutis, False route mengenai hepar bila memasang terlalu rendah disebelah kanan terutama pada anak-anak karena letak diafragma masih tinggi
Mortalitas Morbiditas sangat rendah, mortalitas 0% Perawatan Pasca Pemasangan WSD Penderita diletakkan pada posisi setengah duduk (+ 30°) Seluruh sistem drainage : pipa-pipa, botol, harus dalam keadaan rapi, tidak terdapat kericuhan susunan, dan dapat segera dilihat. pipa yang keluar dari rongga thoraks harus difiksasi ke tubuh dengan plester lebar, jingga mencegah goyangan. Dengan memakai pipa yang transparan, maka dapat dilihat keluarnya sekret. Harus dijaga bahwa sekret keluar lancar. Bila terlihat gumpalan darah atau lainnya, harus segera diperah hingga lancar kembali. Setiap hari harus dilakukan kontrol foto torak AP untuk melihat : - keadaan paru - posisi drain
- lain kelainan (emphyema, bayangan mediastonim) Jumlah sekrit pada botol penampungan harus dihitung : - banyaknya sekrit yang keluar (tiap jam – tiap hari) - macamnya sekrit yang keluar (pus,darah dan sebagainya) 7. Pada penderita selalu dilakukan fisioterapi napas 8. Setiap kelainan pada drain harus segera dikoreksi. Pedoman pencabutan Kriteria pencabutan - Sekrit serous, tidak hemorage Dewasa : jumlah kurang dari 100cc/24jam Anak – anak : jumlah kurang 25-50cc/24jam - Paru mengembang Klinis ; suara paru mengembang kanan = kiri Evaluasi foto toraks Kondisi : - Pada trauma Hemato/pneumothorak yang sudah memenuhi kedua kriteria, langsung dicabut dengan cara air-tight (kedap udara). - Pada thoracotomi a. Infeksi : klem dahulu 24jam untuk mencegah resufflasi, bila baik cabut. b. Post operatif : bila memenuhi kedua kriteria, langsug dicabut (air-tight) c. Post pneumonektomi : hari ke-3 bila mediastinum stabil (tak perlu air-tight Alternatif Paru tetap kolaps, hisap sampai 25 cmH20 : - bila kedua krieria dipenuhi, klem dahulu 24jam, tetap baikà cabut. - Bila tidak berhasil, tunggu sampai 2minggu à dekortikasi Sekrit lebih dari 200cc/24jam : curiga adanya Chylo toraks (pastikan dengan pemeriksaan laboratorium), pertahankan sampai dengan 4minggu. - bila tidak berhasil à Toracotomi - bila sekrit kurang dari 100cc/24jam, klem, kemudian dicabut. Follow – Up Ditujukan pada timbulnya komplikasi lanjut seperti empiema, schwarte, gangguan fungsi pernapasan
