KUESIONER CALON SISWA SEMINARI MENENGAH CADAS HIKMAT KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK 1.
Nama Lengkap
: ……………………………………………………………………………………………
2.
Tempat Tanggal Lahir : ………..…………………………………………………………………………………..
3.
Alamat Lengkap
: …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………….. Kode Pos ……………………...
4.
Sekolah Asal
: ……………………………………………………………………………………………
5.
Nama Ayah/Wali
: ……………………………………………………………………………………………
6.
Nama Ibu / Wali
: ……………………………………………………………………………………………
7.
Alamat Orang Tua/Wali : …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………… Kode Pos ………………………
8.
Pekerjaan Ayah/Wali
: ……………………………………………………………………………………………
9.
Pekerjaan Ibu/Wali
: ……………………………………………………………………………………………
10. Telepon / HP
: ……………………………………………………………………………………………
11. Email
: ……………………………………………………………………………………………
Bandung, ……………, ………………. 20…..
Tanda Tangan Siswa
Foto 3 x 4
Kuesioner Calon Siswa - 1
MATERI : MOTIVASI DAN KELUARGA lingkari jawaban yang tepat atau yang paling mendekati ketepatan 01. Biasanya saya berdoa : a. selalu bersama. b. selalu sendiri c. bersama dan sendiri
d. e. f.
tidak pernah berdoa. kadang-kadang sendiri. kadang-kadang bersama.
02. Doa-doa yang paling sering saya gunakan : a. Bapa Kami. b. Salam Maria. c. Kemuliaan.
d. e. f.
Aku Percaya. Doa Rosario. ........................................
03. Dalam keluarga saya, ada kebiasaan : a. berdoa malam bersama. b. makan bersama dengan didahului dan diakhiri doa bersama. c. berkumpul bersama. d. rekreasi bersama. e. bekerja bersama. 04. Perwujudan konkret semangat kristiani dalam hidup saya : a. kerja keras. b. rajin berdoa dan ke gereja setiap minggu. c. mengikuti kegiatan di paroki/lingkungan d. membantu orang tua di rumah. 05. Sikap-sikap di bawah ini bukan merupakan perwujudan semangat kristiani dalam hidup sehari-hari : a. suka berkelahi. b. malas membantu orang lain. c. membuat repot orang tua. d. mudah memaafkan orang lain. e. suka mengancam orang yang menyakiti saya. 06. Saya mendapatkan pengetahuan tentang agama dari : a. Pastor. d. Guru Agama. b. Suster. e. Frater. c. Orang tua f. ..................................... 07. Menurut saya, Yesus Kristus adalah : .................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................
Kuesioner Calon Siswa - 2
08. Bagi saya, ajaran Yesus yang mengesan adalah : .................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. 09. Saya menerima Sakramen Pengampunan : a. setiap minggu. c. tidak pernah b. setiap bulan. d. jarang sekali 10. Saya mengikuti perayaan ekaristi : a. setiap hari. b. setiap minggu. c. setiap bulan.
e. setahun sekali
d. sekali setahun. e. tidak pernah.
11. Keterlibatan saya dalam kegiatan paroki/wilayah/kring : a. sering. d. tidak tentu. b. kadang-kadang. e. selalu terlibat. c. tidak pernah terlibat. 12. Saya pernah menjadi anggota : a. Legio Mariae. b. Koor. c. Putra Altar
d. OMK (orang muda katolik) e. Kharismatik. f. ................................
13. Cita-cita profesi yang pernah saya miliki : a. ABRI. b. Guru. c. Pegawai Negeri.
d. Pilot. e. Pastor/Imam. f. ..................................
14. Saya mengenal seminari melalui : a. Pastor Paroki. b. Orang tua. c. Seminaris.
d. Suster. e. Frater. f. .................................
15. Menurut saya seminari adalah : a. Sekolah calon imam. b. Sekolah calon religius/biarawan. c. Asrama putera 16. Saya ingin mendaftarkan diri di Seminari Cadas Hikmat, karena : a. mutunya baik. d. biayanya murah. b. ikut-ikutan. e. merasa terpanggil. c. gurunya baik. f. ...................................
Kuesioner Calon Siswa - 3
17. Pribadi-pribadi yang ikut berperanan dalam menumbuhkan panggilan dalam diri saya adalah : .................................................................................................................................................................. 18. Saya merasa terpanggil : a. sejak kecil : SD kelas ........ b. sejak SMP kelas ................ c. sejak SMA/SMK kelas ...............
d. baru saja, belum lama. e. tidak tahu. f. .....................................
19. Saya tertarik menjadi imam, karena : .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 20. Gambaran seorang imam dalam pandangan saya, adalah : .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 21. Perbedaan antara hidup menjadi imam dan hidup menikah, adalah : .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 22. Yang sekiranya bisa menjadi hambatan panggilan saya : a. situasi keluarga. d. teman saya. b. kesenangan saya. e. ........................... c. kelemahan saya. 23. Ayah saya adalah : a. ayah kandung b. ayah angkat
c. ayah tiri d. ..............................
24. Ibu saya adalah : a. Ibu kandung b. Ibu angkat
c. Ibu tiri d. ...........................................
25. Ayah saya adalah seorang yang : a. berpendirian kuat b. pekerja keras
c. keras dalam mendidik anak. d. ............................................
26. Ibu saya adalah seorang yang : a. lembut dan sabar b. tegar dan tabah
c. pemarah dan ceroboh d. ..................................
Kuesioner Calon Siswa - 4
27. Waktu kecil, saya diasuh oleh : a. orang tua b. saudara
c. pembantu d. nenek/kakek
28. Dalam keluarga saya, yang mencari nafkah adalah : a. bapak saja c. bapak dan ibu b. ibu saja d. ................................... 29. Yang membiayai sekolah saya adalah : a. bapak b. tante c. Ibu
d. paman e. saudara f. ...................................
30. Pekerjaan orang tua : a. guru b. wiraswasta c. petani f. TNI
d. pegawai kantor e. karyawan f. dosen
31. Penghasilan orang tua (AYAH) setiap bulan : a. Rp 750.000,00 -- Rp 1.000.000,00 b. Rp 1.000.000,00 -- Rp 1.500.000,00 c. Rp 1.500.000,00 -- Rp 2.000.000,00 d. Rp 2.000.000,00 -- Rp 3.000.000,00 e. Diatas Rp.3.000.000,00
Penghasilan orang tua (IBU) / bulan : a. Rp. 750.000,- -- Rp 1.000.000,00 b. Rp. 1.000.000,- -- Rp. 1.500.000,00 c. Rp. 1.500.000,- -- Rp. 2.000.000,00 d. Rp. 2.000.000,- -- Rp. 3.000.000,00 e. Diatas Rp. 3.000.000,-
32. Sakit berat yang pernah menimpa anggota keluarga adalah : a. kanker e. sakit gula b. hepatitis, sakit kuning f. epilepsi c. jantung g. sakit ingatan d. TBC h. ......................... 33. Dalam keluarga saya, selain bapak-ibu dan saudara-saudara, ada juga : a. nenek d. pembantu b. kakek e. saudara angkat c. saudara sepupu f. .......................... 34. Saudara saya ada yang menjadi : a. pastor b. bruder c. suster
d. seminaris e. frater f. perawat
35. Saudara-saudara kandung saya : a. semua katolik b. hanya beberapa yang katolik c. ada yang tak beragama
d. semua tidak katolik e. ada yang pindah agama
36. Hubungan antara bapak dan ibu saya di rumah : a. kelihatan rukun d. tidak pernah bertengkar/cekcok b. kadang bertengkar e. sering cekcok dan tidak rukun c. kadang-kadang kelihatan rukun
Kuesioner Calon Siswa - 5
37. Yang paling dekat dengan saya adalah : a. bapak b. ibu c. kakak
d. adik e. teman f. .....................................
38. Keluarga saya termasuk : a. keluarga besar b. keluarga sedang
c. keluarga kecil
39. Suasana di rumah saya : a. menyenangkan c. bebas
b. membosankan d. tidak membuat krasan
40. Terhadap ibu, saya : a. mudah membuka hati b. sulit terbuka c. merasa benci
d. takut dimarahi e. biasa-biasa saja f. cuek
41. Terhadap bapak, saya : a. mudah mengungkapkan masalah-masalah pribadi saya b. sulit terbuka d. merasa benci c. merasa takut e. bisa bercanda dan bekerjasama 42. Orang tua mendidik saya secara : a. keras b. disiplin c. penuh cinta kasih
d. lembut dan sabar e. sering menghukum f. ................................
43. Yang menjadi harapan orangtua terhadap saya : ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... 44. Teladan yang bisa saya lihat dari orangtua : .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 45. Yang paling mengesan dari orangtua saya : .................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................
Kuesioner Calon Siswa - 6
MATERI : RELASI SOSIAL DAN SEXUALITAS Lingkari jawaban yang tepat atau yang paling mendekati ketepatan 46. Lingkungan tempat saya dibesarkan termasuk : a. kota b. desa terpencil c. pinggiran kota
d. pegunungan e. kota besar f. .................................
47. Saya senang kepada lingkungan saya : a. ya, karena .......................................................................................................................................... b. tidak, karena ...................................................................................................................................... c. biasa saja, karena ............................................................................................................................... 48. Masa kecil saya menyenangkan : a. ya, karena .......................................................................................................................................... b. tidak, karena ...................................................................................................................................... 49. Banyak tetangga yang akrab dengan keluarga saya : a. ya, karena .......................................................................................................................................... c. tidak, karena ...................................................................................................................................... 50. Saya merasa dekat dengan masyarakat di sekitar saya : a. ya, karena ......................................................................................................................................... b. tidak, karena ..................................................................................................................................... 51. Pergaulan saya di sekolah dan di lingkungan : a. lebih banyak bergaul dengan teman puteri b. lebih banyak berteman dengan teman laki-laki c. mempunyai banyak teman baik laki-laki maupun puteri d. kurang bisa bergaul sehingga mempunyai teman sedikit 52. Pandangan teman-teman terhadap saya : ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... 53. Saya pergi ke sekolah dengan : a. jalan kaki c. sepeda motor d. kendaraan umum
b. sepeda e. mobil f. .................................
54. Jenis relaksasi dan rekreasi yang sering dilakukan : a. mendengarkan radio b. main musik c. melukis d. nonton tv
e. f. g. h.
Kuesioner Calon Siswa - 7
nonton film membaca novel piknik ..................................
55. Fisik saya termasuk : a. tinggi b. gemuk
c. pendek d. kurus
e. kuat f. lemah
56. Ketakutan-ketakutan yang sering saya alami adalah : a. takut sendirian di waktu malam d. takut pada hantu b. takut kepada orangtua e. takut menghadapi ulangan c. takut pada binatang tertentu f. .......................................... 57. Yang sering membuat saya minder adalah : a. lingkungan/daerah asal saya b. tingkah laku saya c. fisik/tubuh saya d. keadaan keluarga e. intelegensi saya
f. g. h. i.
58. Sakit keras yang pernah saya derita adalah : a. sakit gula/hepatitis b. sakit typus c. TBC
d. sakit gegar otak e. sakit jantung
wajah saya pergaulan saya orang tua ..........................................
59. Yang sering membuat saya bangga dan senang adalah : a. lingkungan/daerah asal saya f. wajah saya b. kelakuan saya g. keluarga saya c. bakat dan hobby saya h. fisik/tubuh saya d. orangtua saya i. Pergaulan saya e. prestasi studi saya j. .......................................... 60. Menurut saya sendiri, saya adalah pribadi yang : a. mudah marah c. gembira b. pendiam d. penyabar
e. mudah sedih f. ...............................................
61. Bila menghadapi teman yang menyakiti hati/memusuhi saya, saya sering : a. menaruh dendam e. mudah mengampuni b. biasa saja f. tidak menaruh benci dan dendam c. berbaik lagi g. ............................................. d. sulit mengampuninya 62. Saya sering merasa bingung bila : a. menghadapi banyak tugas b. suasana baru c. menghadapi banyak orang
d. ada ujian/ulangan e. menghadapi orang yg belum dikenal f. .........................................................
63. Saya sering melamun tentang : a. masa depan saya c. kematian b. keluarga d. Sukses dalam hidup
e. masa kecil saya f. cita-cita saya
Kuesioner Calon Siswa - 8
c. kematian
g. teman saya
64. Pandangan saya terhadap masa depan saya : a. cerah d. tidak tahu b. suram e. biasa-biasa saja c. gelap f. tak pernah memikirkan masa depan 65. Biasanya saya menghadapi kegagalan : a. menjadi putus asa/patah semangat b. berjuang lagi 66. Saya seringkali menghadapi kegagalan dalam hal : a. pergaulan b. studi/sekolah c. pekerjaan d. pengembangan bakat
c. mau belajar dari kegagalan d. pasrah pada Tuhan
e. berorganisasi f. bermain g. ..................................
67. Pengalaman pahit/sakit hati/trauma/yang pernah saya alami dan sulit saya alami adalah : ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... 68. Segi-segi positif yang ada dalam diri saya : ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... 69. Segi-segi negatif yang ada dalam diri saya : ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... 70. Dalam bepergian, saya : a. Lebih senang sendiri, karena : ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ b. Lebih senang dengan teman, karena : ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ 71. Dalam berorganisasi saya sering : a. lebih suka memimpin Kuesioner Calon Siswa - 9
b. sering dipilih menjadi pemimpin c. jarang memimpin
d. lebih suka menjadi anggota biasa e. lebih suka aktif terlibat sbg pengurus
72. Tanggapan/sikap saya terhadap orang tua : a. sering membantu b. sering membantah perintah c. benci dan jengkel d. hormat dan sayang
e. biasa saja f. acuh tak acuh g. ................................
73. Sikap saya dalam menghadapi tugas : a. tidak menunda-nunda b. menunda-nunda
c. langsung dikerjakan d. acuh tak acuh
74. Sikap saya terhadap pemimpin : a. takut-takut b. biasa saja c. tidak suka diperintah
d. senang diperintah e. senang membantunya f. senang memberontak
75. Menurut diri saya sendiri, saya sendiri termasuk : a. tegar menghadapi tantangan b. mudah menyerah pada tantangan c. mudah minta tolong orang lain
d. berani menghadapi resiko e. .........................................
76. Pergaulan dengan teman di sekolah maupun di rumah : a. saya disukai banyak teman e. tak suka banyak teman b. mudah bergaul f. banyak teman putri c. kaku bergaul g. banyak teman sejenis d. lebih suka menyendiri 77. Saya pernah/belum mengalami mimpi basah : a. pernah, ketika ..................................................................................................................................... b. belum pernah ..................................................................................................................................... 78. Saya pernah/belum berpacaran : a. pernah beberapa kali b. pernah, sering
c. belum pernah d. baru satu kali
79. Tingkat hubungan saya dengan teman putri : a. pernah berciuman c. sebagai pacar b. biasa sebagai teman d. pernah bersetubuh
e. sekedar teman ngobrol f. ............................................
80. Pandangan saya tentang seks : a. seks itu menyenangkan c. seks itu kotor b. seks itu menjijikkan d. seks itu indah
d. seks itu baik e. seks itu tabu
Kuesioner Calon Siswa - 10
81. Saya mendapatkan pengetahuan seks dari : a. orang tua c. sekolah b. teman / orang lain d. saudara
e. buku / majalah e. film
82. Saya pernah/tidak pernah masturbasi/onani (mencari kepuasan seksual sendiri) : a. tidak pernah c. pernah, kadang-kadang b. pernah, sering d. tidak tahu 83. a. Tanggapan saya terhadap pergaulan bebas/film porno/buku porno : ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... b. Saya nonton film porno : a. sekali-sekali / jarang b. Sering c. Belum pernah Alasannya : ___ diajak teman ____keinginan sendiri ___lain-lain.......................... 84. Pandangan saya terhadap kehidupan berkeluarga : ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... MATERI : KEMAMPUAN STUDI & INTELEKTUALITAS lingkari jawaban yang tepat atau yang paling mendekati ketepatan 85. Prestasi akademis di sekolah terakhir saya : a. memuaskan c. cukup b. baik d. jelek
e. sangat jelek
86. Saya pernah atau belum meraih juara dalam hal studi : a. pernah, juara ke .................................................................................................................................. b. belum pernah ................................................................................................................................... 87. Saya pernah/belum tinggal kelas : a. pernah, di kelas .................................................................................................................................. b. belum pernah ................................................................................................................................... 88. Dua mata pelajaran yang nilainya paling tinggi : a. ...................................................................... b. ...................................................................... 89. Dua mata pelajaran yang nilainya paling rendah : a. ...................................................................... b. ...................................................................... Kuesioner Calon Siswa - 11
90. Pelajaran yang saya sukai : a. matematika b. sejarah
c. biologi d. bahasa indonesia
91. Bakat saya : a. musik b. drama
c. menari d. melukis
e. bahasa inggris f. .................................
e. menulis f. sepak bola
92. Jenis-jenis permainan yang paling saya sukai sebelum masa sekolah saya adalah : ..................................................dan biasanya saya bermain dengan.......................................................... karena ....................................................................................................................................................... 93. Yang menghambat pengembangan minat/bakat saya : ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... 94. Yang mendukung pengembangan minat/bakat saya : ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... 95. Yang menghambat saya untuk berprestasi baik dalam studi : a. kondisi fisik d. situasi keluarga b. kurang cerdas e. situasi sekolah c. kemauan lemah f. ....................................... 96. Yang mendukung saya untuk berprestasi dalam studi : a. daya ingat tinggi d. orang tua b. fasilitas cukup e. ketekunan c. kemauan yang kuat f. ....................................... 97. Saya mempunyai / tidak mempunyai jadwal belajar di rumah : a. ya b. tidak 98. Bila menghadapi kesulitan dalam studi, yang saya lakukan : a. bertanya kepada yang lebih tahu c. minta tolong orang lain b. tanya pada teman d. ....................................... 99. Biasanya saya belajar : a. sendirian b. dengan teman c. sendiri sambil mendengarkan musik
d. ditemani orang tua e. sambil menonton televisi f. kadang sendiri, kadang dgn teman
Kuesioner Calon Siswa - 12
