Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek egészséggel kapcsolatos életminőségét befolyásoló tényezők

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek egészséggel kapcsolatos életminőségét befolyásoló tényezők Doktori értekezés Dr. Kovács Ágnes Zsófia Semmelweis Egyetem Mentális Egészségtudományok Doktori Iskola

Doktori Iskola vezetője: Prof. Dr. Bitter István, egyetemi tanár, az MTA doktora Program vezetője: Prof. Dr. Kopp Mária, egyetemi tanár, az MTA doktora Témavezető: Dr. Novák Márta, egyetemi docens, PhD

Szigorlati bizottság elnöke: Prof. Dr. Bitter István, egyetemi tanár, az MTA doktora Szigorlati bizottság tagjai: Dr. Gazdag Gábor, osztályvezető főorvos, PhD Dr. Németh Attila egyetemi tanár, PhD, A házivédés opponense: Dr. Szántó Zsuzsa, egyetemi adjunktus, PhD

Budapest 2010

1

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010

TARTALOMJEGYZÉK 1

BEVEZETÉS ........................................................................................................... 9

2

A SZAKIRODALOM ÁTTEKINTÉSE................................................................. 11

2.1 A krónikus veselégtelenség és jelentősége .................................................................................. 11 2.1.1 A krónikus veseelégtelenség definíciója, jellemzői ................................................................. 11 2.1.2 Az idült veseelégtelenséggel járó tünetek és panaszok ........................................................... 11 2.1.3 Vesepótló modalitások ............................................................................................................ 12 2.1.4 A KVE gyakorisága és jelentősége ......................................................................................... 14 2.1.5 A krónikus veseelégtelenséggel és a vesepótló modalitásokkal járó szövődmények, társbetegségek ........................................................................................................................................ 15 2.1.6 A vesepótló-kezelésben részesülő betegek életkilátásai .......................................................... 15 2.2

Az egészséggel kapcsolatos életminőség fogalma ....................................................................... 16

2.3 Az egészséggel kapcsolatos életminőség mérése ......................................................................... 19 2.3.1 Az életminőség kérdőívek típusai ........................................................................................... 20 2.3.2 Az életminőség kérdőívek validitása és megbízhatósága ........................................................ 21 2.3.3 A krónikus vesebetegek körében alkalmazott generikus életminőség kérdőívek .................... 22 2.3.4 A betegségteher ....................................................................................................................... 28 2.3.5 A krónikus vesebetegek körében elterjedt moduláris és betegség-specifikus életminőség kérdőívek ............................................................................................................................................... 30 2.4 A dializált betegek életminősége és az életminőséggel kapcsolatos tényezők ............................ 35 2.4.1 Az életminőség és a szociodemográfiai paraméterek összefüggése ........................................ 36 2.4.2 Az életminőség és klinikai változók összefüggései ................................................................. 37 2.4.3 Az életminőség és pszicho-szociális tényezők közötti összefüggés ........................................ 39 2.5 A vesetranszplantált betegek életminősége ................................................................................. 43 2.5.1 Vesetranszplantált betegek körében végzett életminőség vizsgálatok és összefoglalók ......... 43 2.5.2 Az életminőség és a szociodemográfiai paraméterek összefüggése vesetranszplantáción átesett betegek körében .......................................................................................................................... 54 2.5.3 Az életminőség és a klinikai paraméterek összefüggése a vesetranszplantált populációban ... 55 2.5.4 Az életminőség és a pszicho-szociális tényezők közötti összefüggés ..................................... 57 2.6

3

Dializált és vesetranszplantáción átesett betegek életminőségének összevetése ........................ 59

HIPOTÉZISEK ÉS CÉLKITŰZÉS ...................................................................... 67

3.1 Betegségteher-index (Illness Intrusiveness Rating Scale, IIRS, (Devins et al. 1990)) magyar változatának pszichometriai tesztelése ...................................................................................................... 67 3.2 A magyar dializált betegek körében mért életminőség, valamint az ezzel összefüggésben álló pszichoszociális problémák: fókuszban az alvászavarok .......................................................................... 67 3.3 Vesetranszplantált betegek és transzplantációs várólistán szereplő (VL) dializált betegek életminőségének keresztmetszeti összehasonlítása ................................................................................... 68

4

VIZSGÁLATI MÓDSZEREK ............................................................................... 69

4.1 Betegségteher-index (Illness Intrusiveness Rating Scale, IIRS, (Devins et al. 1990)) magyar változatának pszichometriai tesztelése ...................................................................................................... 69 4.1.1 Populáció, felmérési módszer .................................................................................................. 69 4.1.2 Fordítás .................................................................................................................................... 69

2

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 4.1.3 4.1.4 4.1.5 4.1.6

Pilot felmérés........................................................................................................................... 69 Felmérés a végleges magyar skálával ...................................................................................... 69 Teszt-újrateszt mérés ............................................................................................................... 70 Statisztikai módszer:................................................................................................................ 70

4.2 A magyar dializált betegek körében mért életminőség, valamint az ezzel összefüggésben álló pszichoszociális problémák: fókuszban az alvászavarok .......................................................................... 70 4.2.1 Populáció ................................................................................................................................. 70 4.2.2 Vizsgált változók ..................................................................................................................... 71 4.2.3 Életminőség-skála ................................................................................................................... 71 4.2.4 RLS kérdőív ............................................................................................................................ 71 4.2.5 Inszomnia skála ....................................................................................................................... 72 4.3 Vesetranszplantált betegek és transzplantációs várólistán szereplő (VL) dializált betegek életminőségének keresztmetszeti összehasonlítása ................................................................................... 72 4.3.1 Populáció ................................................................................................................................. 72 4.3.2 Vizsgált változók ..................................................................................................................... 72 4.3.3 A kérdőívcsomag kitöltése ...................................................................................................... 73 4.3.4 Életminőség- skála .................................................................................................................. 73 4.3.5 Depressziós tünetek ................................................................................................................. 73 4.3.6 Inszomnia, RLS és obstruktív alvási apnoe kérdőívek ............................................................ 73 4.3.7 Társbetegségek mérése ............................................................................................................ 74 4.4

Etikai engedély ............................................................................................................................ 74

4.5

Alkalmazott statisztikai módszerek ............................................................................................. 74

5

EREDMÉNYEK .................................................................................................... 76

5.1 Betegségteher-index (Illness Intrusiveness Rating Scale, IIRS, (Devins et al. 1990)) magyar változatának pszichometriai tesztelése ...................................................................................................... 76 5.1.1 Leíró statisztikai eredmények .................................................................................................. 76 5.1.2 A szimultán konfirmatorikus faktoranalízis eredményei ......................................................... 78 5.1.3 A kérdésekre adott válaszok szisztematikus torzításának elemzése csoport versus item interakció ............................................................................................................................................... 79 5.1.4 Megbízhatóság ........................................................................................................................ 79 5.2 A magyar dializált betegek körében mért életminőség, valamint az ezzel összefüggésben álló pszichoszociális problémák: fókuszban az alvászavarok .......................................................................... 80 5.2.1 Leíró statisztikai eredmények. ................................................................................................. 80 5.2.2 Az életminőség és nyugtalan láb szindróma közti kapcsolat ................................................... 82 5.3 Vesetranszplantált betegek és transzplantációs várólistán szereplő (VL) dializált betegek életminőségének keresztmetszeti összehasonlítása ................................................................................... 84 5.3.1 Leíró statisztikai eredmények a két betegcsoport körében ...................................................... 84 5.3.2 Az életminőséggel összefüggésben lévő paraméterek ............................................................. 87 5.3.3 Életminőség eredmények összehasonlítása a Tx- és VL- betegcsoportban ............................. 88 5.3.4 Az életminőség eredmények és a vesepótló modalitás közti kapcsolat elemzése ................... 91

6

MEGBESZÉLÉS ................................................................................................... 96

6.1 Betegségteher-index (Illness Intrusiveness Rating Scale, IIRS, (Devins et al. 1990)) magyar változatának pszichometriai tesztelése ...................................................................................................... 96 6.2 A magyar dializált betegek körében mért életminőség, valamint az ezzel összefüggésben álló pszichoszociális problémák: fókuszban az alvászavarok .......................................................................... 98

3

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 6.3 Transzplantációs várólistán szereplő dializált betegek alvás- és hangulatzavarai, életminősége és ezen paraméterek alakulása a transzplantációt követően .................................................................. 100

7

KÖVETKEZTETÉSEK, ÚJ EREDMÉNYEK ÖSSZEGZÉSE ......................... 107

8

KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS............................................................................... 108

9

ABSZTRAKT ....................................................................................................... 122

10

SUMMARY ...................................................................................................... 123

11

SAJÁT KÖZELMÉNYEK LISTÁJA .............................................................. 124

12

MELLÉKLETEK ............................................................................................. 127

12.1

A KDQOL kérdőív ..................................................................................................................... 127

12.2

Az Illness Intrusiveness Rating Scale (Betegségteher-index) .................................................. 142

4

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE ANOVA

Varianciaanalízis (Analysis of Variance)

AIS

Athén Inszomnia Skála

BDI

Beck Depression Inventory

CAPD CESD

Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis Center for Epidemiological Studies – Depression

CFI

Comparative fit index

CHOICE HEQ

Choices for Healthy Outcomes in Caring for End-Stage Renal Disease Health Experiences Questionnaire

CsA

Cyclosporin-A

DOPPS

Dialysis Outcome and Practice Pattern Study

eKt/V

Ekvilibrált Kt/V

ESRD

End-Stage Renal Disease

ESRD-SI

End-stage Renal Disease Severity Index

FACIT

Functional Assessment of Chronic Illness Therapy

FDA

Food and Drug Administration

EMA

European Medicines Agency

GFI

Goodness of fit index

GFR

Glomeruláris filtrációs ráta

HD

Hemodialízis

HRQoL

Health-related Quality of Life

IIRS

Ilness Intrusiveness Rating Scale

iPTH

Intakt parathormonszint

IQR

Interquartile range

IS

Immunszuppresszió

KDCS

Kidney Disease Composite Score

K/DOQI

Kidney Disease Outcome Quality Initiative

KDQ

Kidney Disease Questionnaire

KDQOL

Kidney Disease Quality of Life Questionnaire

KTQ

Kidney Transplant Questionnare

KI

Konfidencia Intervallum

Kt/V

Dialízis dózis

5

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 KPS

Karnofsky Performance Status Scale

KVE

Krónikus veseelégtelenség

MCS

Mental composite score

MDRD

Modification Diet in Renal Disease

NECOSAD

Netherlands Cooperative Study on the Adequancy of Dialysis

NHANES III.

Third National Health and Nutrition Examination Survey

NHP

Nottingham Health Profile

NKF

National Kidney Foundation

NNFI

Non-normed fit index

NS

Nem szignifikáns

OSAS

Obstructive Sleep Apnea Syndrome

QALY

Quality adjusted life year

PAIS

Phsychological Adjustment to Illnes Scale

PCS

Physical composite score

PD

Peritoneális dialízis

PORTEL

Patient Outcomes Registry for Transplant Effects on Life

PRO

Patient reported outcomes

PROQOLID

Patient Reported Outcomes and Quality of Life Instrument Database

PTH

Parathormon

RLS

Restless legs syndrome

RLSQ

Restless Legs Syndrome Questionnaire

SeAlb

Szérumalbumin- szint

SeCr

Szérumkreatinin- szint

SEM

Strukturális egyenletek modellezése

SF-36

Short Form-36

SD

Standard deviáció

SIP

Sickness Impact Profile

spKt/V

Single pool Kt/v

SQ

Sleep quality

SRMR

Standardized root mean squared residual

6

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 TransQoL-HU

Transplantation and Quality of Life- Hungary Study

Tx

Vesetranszplantáció, vesetranszplantált

USRDS

United States Renal Data System

VL

Transzplantációs várólistán szereplő

WHO

World Health Organization

7

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 Táblázatok jegyzéke 1. Táblázat: Az egészséggel kapcsolatos életminőség- doménekkel kapcsolatban álló tényezők krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek körében .............................. 17 2. Táblázat: Vesebetegek körében leggyakrabban alkalmazott generikus életminőség skálák .............................................................................................................................. 24 3. Táblázat: A Betegségteher-index alakulása különböző betegcsoportok körében. ..... 29 4. Táblázat: Vesebetegség-specifikus és moduláris életminőség kérdőívek. ................. 32 5. Táblázat: A KDQOL-SFTM alskálái ......................................................................... 34 6. Táblázat: A vesetranszplantáción átesett betegek életminőségét leíró vizsgálatok .... 45 7. Táblázat:Transzplantált betegek életminőség-regiszterei (észak-amerikai adatok): Transplant Learning Centre adatbázis ............................................................................ 52 8. Táblázat: Transzplantált betegek életminőség-regiszterei (észak-amerikai adatok): PORTEL adatbázis ......................................................................................................... 53 9. Táblázat: Dialízisen lévő betegek és vesetranszplantáción átesett betegek keresztmetszeti életminőség- felmérései ........................................................................ 62 10. Táblázat: A Betegségteher-index (IIRS) eredményeinek leíró statisztikai mutatói 77 11. Táblázat: A magyar és észak-amerikai csoportok illeszkedése SKFA analízis alapján ........................................................................................................................................ 78 12. Táblázat: A nyugtalan láb szindrómában szenvedő és nem szenvedő dializáltak jellemzői ......................................................................................................................... 80 13. Táblázat: A nyugtalan láb szindróma és az életminőség-alskálák közötti kapcsolat elemzését szolgáló lineáris regressziós modellek bemutatása. ....................................... 83 14. Táblázat: Vesetranszplantált betegek (Tx-csoport) és várólistás dialízisen lévő betegek (VL-csoport) leíró statisztikai eredményei........................................................ 85 15. Táblázat: A várólistán lévő dializált betegcsoport és vesetranszplantált betegek életminőség- alskálák pontszámai .................................................................................. 89 16. Táblázat: Az életminőség alskálák ln transzformált értékei és a vesepótló modalitás közti kapcsolat elemzése többváltozós lineáris regressziós módszerrel. ........................ 93 Ábrák jegyzéke 1. ábra: Feltételezett kapcsolatok a betegségteher, az azt meghatározó tényezők és az életminőség között (Devins és mtsai, 1994 nyomán). ................................................... 29 2. ábra: A dialíziskezelés és az életminőség kapcsolata (Unruh et al. 2005) ................. 30 3. ábra: Az RLS és az életminőség alskálák közti összefüggés...................................... 82 4. ábra: A vesetranszplantált betegek KVE-stádiumok szerinti eloszlása ...................... 86 5. ábra: Az életminőség pontszámok összehasonlítása sikeres vesetranszplantáción átesett valamint dialízisen levő betegek körében .......................................................... 90 6. ábra: A többváltozós modell teljes korrigált R-négyzet értékének százalékos aránya szerinti lebontás az egyes alskálák és független változó-csoportok esetében ................ 94 7. ábra: Az életminőség-modellek független változó blokkjainak szerepe a modell relatív R-négyzet növekedésében ................................................................................... 95

8

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 1 BEVEZETÉS Disszertációmban krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek egészséggel kapcsolatos

életminőségének

jelentőségét,

továbbá

az

életminőség

mérésével

kapcsolatos kérdéseket tárgyalom. Különös hangúlyt fektetek az egyes kezelési formák és az életminőség kapcsolatára, illetve azokra a tényezőkre, amelyek befolyásolásával leginkább javítani

tudjuk

a krónikus

veseelégtelenségben szenvedő

betegek

életminőségét és életkilátásait. Az értekezésben tárgyalt vizsgálatok között kiemelt jelentőségűnek

tartom

a

várólistás

dializált

és

vesetranszplantált

betegek

életminőségének összehasonlítását. Bár a kérdéssel foglalkozók a legtöbb esetben magától értetődőnek tartják, hogy a vesetranszplantált betegek életminősége jobb a dialízis-kezelésben részesülőkénél, számos tényező miatt ezt a feltételezést nem tekinthetjük evidensnek. Az ezzel kapcsolatos kérdésfelvetést különösen megalapozza néhány a közelmúltban publikált tanulmány, amely megkérdőjelezi ezt a vélekedést. Igen nagyszámú beteget bevonó, a korábbiaknál lényegesen több társváltozót is figyelembe vevő elemzéseim igazolták, hogy a vesetranszplantáció, bár a korábban gondoltnál kisebb mértékben, egyértelműen jobb életminőséggel jár. Az életminőség-kérdéskör fontosságát több tényező alapozza meg. A fejlett országokban az átlagos életkor emelkedésével, a „nyugati típusú‖ életmód elterjedésével egyre inkább előtérbe kerülnek a krónikus betegségek. Prevalenciájuk emelkedése az egész társadalmat érintő kérdések sorát veti fel. Ezek közé tartozik például az egészségügyi ellátáshoz rendelkezésre álló források szűkösségének és elosztásának kérdése, vagy a krónikus betegségek által jelentett gazdasági teher. A krónikus betegségek tartósan rossz életminőséget és rosszabb életkilátásokat okoznak a betegek számára. Külön érdemes elemezni azt a helyzetet, amikor a krónikus beteg túlélése többféle kezeléssel is megnövelhető. E kezelések hatásosságának összehasonlítása során az ún. hagyományos klinikai hatékonyság-mutatók mellett, egészség-gazdaságimutatók, illetve szubjektív, a betegek elmondása alapján nyert adatok (patient reported outcomes, PRO) is fontos szempontot képviselnek. Az egyik ilyen szubjektív paraméter, mely alkalmas betegség-kimenetel és kezelés-hatékonyság becslésére az egészséggel kapcsolatos életminőség, röviden életminőség (health-related quality of life, HRQoL). A krónikus betegségek közül igen összetett társadalmi-egészségügyi problémát jelent a krónikus veseelégtelenségben szenvedők helyzete. A betegség tünetei a páciens

9

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 életének számos területét jelentős mértékben befolyásolják, akárcsak a kezelés invazivitása. A társuló belgyógyászati és pszichiátriai kórképek tovább nehezítik a beteg mindennapi életét, családi és társadalmi beilleszkedését. Nehézséget jelent a betegek egész életre szóló együttműködésének elnyerése és fenntartása. A krónikus veseelégtelenség tünetei, a társbetegségek és sok esetben a kezelés sajátosságai nagymértékben korlátozzák a betegek mindennapi életvitelét, ezt azonban a hagyományos klinikai, biológiai paraméterek nem tükrözik. Ennek következményeként egyre inkább teret nyert a beteg saját egészségi állapotával és kezelésével kapcsolatos véleményének (patient reported outcomes, PRO) felmérése, ezen belül az életminőségmérés.

10


2 A SZAKIRODALOM ÁTTEKINTÉSE

2.1

A krónikus veselégtelenség és jelentősége

2.1.1 A krónikus veseelégtelenség definíciója, jellemzői A krónikus veseelégtelenség (KVE) a vesék működésének visszafordíthatatlan, progresszív beszűkülését jelenti. A veseműködést a glomeruláris filtrációs ráta (GFR) mérésével vagy kiszámításával jellemezhetjük. A GFR normál értéke fiatal felnőtteknél, testfelszínre számítva 90120 ml/perc/1,73m², negyvenéves kor felett évente 1 ml/perc/1,73m²-rel csökken A klinikai gyakorlatban többnyire a szérum kreatinin-szint, testsúly, a kor és a nem alapján számított, úgynevezett „becsült GFR‖ (estimated) eGFR) alkalmazása terjedt el (Bass et al. 1999; Cockcroft DW 1976; Levey et al. 1999). A National Kidney Foundation, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative‖ (NKF/KDOQITM) definíciója szerint krónikus veseelégtelenség áll fenn, ha a beteg vesefunkciója legalább 3 hónapon keresztül 90 ml/perc értéknél alacsonyabb (K/DOQI 2002). Az idült veseelégtelenség a fenti irányelv szerint az alábbi stádiumokra osztható: 1.

stádiumú KVE: GFR ≥ 90 ml/perc, amihez vesekárosodás társul

2.

stádiumú KVE: GFR ≤ 89 ml/perc és ≥ 60 ml/perc

3.

stádiumú KVE: GFR ≤ 59 ml/perc és ≥ 30 ml/perc

4.

stádiumú KVE: GFR ≤ 29 ml/perc és > 15 ml/perc

5.

stádiumú KVE: GFR ≤ 15 ml/perc

A KVE hátterében leggyakrabban magas vérnyomás miatti vesekárosodás, krónikus

glomerulonefritisz,

krónikus

tubulointerstíciális

nefritisz,

policisztás

vesebetegség, vagy vaszkuláris eredetű vesekárosodás állhat. Az esetek egy részében a KVE hátterében álló alapbetegség ismeretlen.

2.1.2 Az idült veseelégtelenséggel járó tünetek és panaszok A KVE progresszív jellegű, tünetei általában csak a 35. stádiumban jelentkeznek. Az 5. stádiumot tekintik végstádiumú veseelégtelenségnek (end-stage renal disease,

11

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 ESRD), ami vesepótló kezelés (dialízis vagy vesetranszplantáció) nélkül az élettel összeegyeztethetetlen. Sajnálatos módon a betegek többnyire a betegség előrehaladott szakaszában tudják meg, hogy krónikus veseelégtelenségben szenvednek. Ismert olyan adat, amely szerint a betegek közel fele csak a végstádiumú veseelégtelenség (ESRD) kialakulásakor értesül betegségéről (Coresh et al. 2005). Nagy a jelentősége a betegek vesepótló kezelésre (transzplantácóra vagy dialízisre) való felkészítésének, hiszen mindkét kezelési forma igen invazív, a betegek mindennapi életére kifejtett hatásuk különösen a dialízis kezelés esetében sokszor összemérhető a vesebetegség hatásaival.

2.1.3 Vesepótló modalitások Az ESRD kezelésére alkalmazott vesepótló modalitások (hemodialízis, peritoneális dialízis, vesetranszplantáció) igen drága eljárások. Meghosszabbítják ugyan a páciens életét, de a betegséget nem gyógyítják meg, a betegek továbbra is a KVE számos tünetétől szenvednek, s az alkalmazott kezelésekkel járó megszorítások, mellékhatások jelentős mértékben ronthatják az életminőséget 2.1.3.1 Hemodialíziskezelés vagy művesekezelés (HD) A dialízis a kieső veseműködést csak részben pótolja. Célja a folyadék- és elektrolitháztartás rendezése, az ún. urémiás toxinok eltávolítása. A hagyományos HD többnyire heti három alkalommal végzett 4 órás kezelést jelent. A kezelés ülő/fekvő helyzetben történik, miközben érbiztosításon (arterio-venózus fisztula vagy nagyvéna katéter) keresztül a vért átvezetik egy szemipermeábilis membránrendszerbe, melyen keresztül a dializáló folyadék összetételének és nyomásának megfelelően távoznak a „salakanyagok‖ és víz, beáll a kívánt sav-bázis egyensúly is. A kezelés igen szoros együttműködést igényel a betegek részéről: rendszeres, pontos megjelenést a hosszantartó kezeléseken, az elektrolitok és testsúly normál tartományban tartásához szigorú étrendet, limitált folyadékbevitelt. A kezelések során és azt követően a betegek gyakran panaszkodnak fáradtságra, a dialízis során nem ritka a vérnyomásesés vagy az izomgörcs. A fisztulán keresztül kezelt betegeknek minden kezelés során tűszúrást kell elviselniük.

12

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 2.1.3.2 Peritoneális dialízis (PD) A peritoneális dialízis esetén a beteg  megfelelő képzés után  önállóan végzi. Legelterjedtebb módja a folyamatos ambuláns peritoneális-kezelés (continuous ambulantory peritoneal dialysis, CAPD). Ez a kezelési mód nem kötött a kórházhoz, otthon vagy akár a munkahelyen is elvégezhető. Az utasítások pontos betartását és jelentős odafigyelést igényel a betegtől. 2.1.3.3 Vesetranszplantáció Vesetranszplantáció (Tx)

esetében

megkülönböztetünk

élő

donációs

vesetranszplantációt, illetve cadaver-graft beültetést. Diabétesz eredetű vesekárosodás esetén kombinált vese-hasnyálmirigy átültetést is végeznek. A vesetranszplantációt követően a betegek vesefunkciója az estek nagy részében a krónikus veseelégtelenségre jellemző tartományban marad. A graft- kilökődésének (rejekció) megakadályozásához tartós immunszuppressziós (IS) kezelésre van szükség. A jelenlegi IS kezelésnek köszönhetően az egyéves allograft túlélés igen jó, 90% feletti (OPTN 2007; Stel et al. 2009). Az alkalmazott IS terápiák között szerepel a tartós kortikoszteroid kezelés, melyet mellékhatások miatt a legkisebb, még hatékony dózisban adagolnak. A bázisterápiás IS szerek közül jelentősek a T-sejt aktiválódást gátló calcineurin inhibitorok (cyclosporin-A, tacrolimus). Ezen kívül alkalmazzák még az antimetabolit csoportba tartozó azathioprint és mycofenolat mofetilt. A mellékhatásprofil számos esetben átfedést mutat. A kortikoszteroidok leggyakoribb mellékhatásai: testtömeg-gyarapodás, szőrnövekedés, ödémák, magas vércukorszint, csontritkulás, cushingoid külső. A calcineurin-inhibitorok átfedő mellékhatásai: magas vérnyomás, fertőzésre való hajlam, hiperlipidémia, vesekárosító hatás, alvászavararok. A CsA-nak ezen kívül ismert még több, az életminőséget jelentősen befolyásoló mellékhatása a szőrnövekedés, az ínymegvastagodás, az akne és a fáradtság. A tacrolimus jellegzetes mellékhatásai a kézremegés és a neuropátia, továbbá a diabetogén hatás. A mycofenolat mofetil mellékhatásai között elsősorban a hematológiai eltérések szerepelnek, továbbá nyiroködéma és magas vérzsírszint. Mindezek a gyógyszermellékhatások is fontos szerepet játszanak abban, hogy a vesetranszplantált betegek életminősége legtöbbször elmarad az átlagnépességben mért értékektől.

13

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 2.1.4 A KVE gyakorisága és jelentősége A KVE-ben szenvedő betegek aránya egyre emelkedik, s ugyancsak folyamatosan emelkedő tendenciát mutat e betegcsoport átlagos életkora is. Ennek magyarázata, hogy az elöregedő társadalomban egyre gyakoribbak azok a krónikus betegségek, melyek megnövelik a KVE kialakulásának kockázatát (hipertónia, diabétesz)(Coresh et al. 2003). Maga az életkor is fontos rizikófaktora a KVE kialakulásának, hiszen az életkor előrehaladtával csökken a vesefunkció. Az Európai NefrológiaiTársaság 2007-es regisztere szerint (European Renal Association  European Dialysis and Transplant Association, http://www.era-edta-reg.org) a vesepótlásban részesülő ESRD betegek incidenciája 112 fő/millió lakos, a prevalenciája 834/millió/ 2007-es évben (Stel et al. 2009). Az érintett populáció átlagos életkora 55 év felett volt az adatot szolgáltató országokban. Egy igen jelentős reprezentatív felmérésben (Third National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES-III) az amerikai átlagpopulációban a KVE betegek becsült aránya a össznépesség 11%-a, ami mintegy tizenkilenc millió felnőttet jelent (Coresh et al. 2003). Ugyancsak e felmérés szerint a végstádiumú veseelégtelenségben szenvedő betegek prevalenciája 300 000 fő. Az Amerikai Egyesült Államok Vese-Adatbázisának (United States Renal Data System, USRDS) 2008-as adatai szerint a dialíziskezelésen lévő betegek száma a 2006os 350000 főről 2020-ra hozzávetőleg 530000-re emelkedik (USRDS 2009). Emelkedést jósolnak a vesetranszplantált populáció tekintetében is, a 2006-ban mért 151000 fős prevalencia tizennégy év múlva hozzávetőleg 251000-re nő. A 2000-es magyarországi adatok szerint, a vesepótló kezelésben részesülő betegek prevalenciája 528/millió fő volt (Mogyorosy et al. 2003). Hazákban ekkor mintegy 1500 vesetranszplantáción átesett beteget, 4263 hemodialízisen és 141 peritoneális dialízisen lévő beteget tartottak nyilván. 2008-ban Magyarországon 6200 dialízisen lévő beteg volt (Jaray 2008).

14

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 2.1.5 A krónikus veseelégtelenséggel és a vesepótló modalitásokkal járó szövődmények, társbetegségek A

KVE

számos

más

krónikus

betegséggel,

például

hangulatzavarral,

alvászavarokkal, 2-es típusú diabétesszel, kardiovaszkuláris betegségekkel jár együtt. Ez utóbbi betegségcsoport a vezető halálok a populációban. A veseműködés kiesésével felborul a csontanyagcsere. A vörösvértestek termelését serkentő erithropoetin hormon vesében történő termelése már az ESRD stádium előtt nagymértékben csökken. Ennek következtében krónikus vérszegénység (anémia) alakul ki, mely fáradtságot okoz és kardiovaszkuláris betegségek kialakulásához vezet. A vesetranszplantáltak körében, elsősorban az IS kezelés mellékhatásaként, szintén gyakoriak a társbetegségek, mint a hipertónia, a hiperlipidémia, a testsúlynövekedés, a csontritkulás vagy a diabétesz. További társbetegségek az alvászavarok és gyakori a pszichés distressz is. A transzplantáció után megjelenő diabétesz igen gyakori, elsősorban az IS terápia (tacrolimus, szteroid) mellékhatásaként. Az észak-amerikai populációban veseátültetést követő 3 évben a poszt-transzplantációs diabétesz gyakorisága 25% volt (Kasiske et al. 2003). A poszttranszplantációs anémia igen gyakori, a transzplantációs műtétet követően gyakran kialakul és a populáció 2040%-ában fenn is marad. Saját eredményeink szerint a felnőtt vesetranszplantált populáció 34%-a vérszegény (Molnar et al. 2005). Az anémia klinikai jelentőségét jelzi, hogy a vesetranszplantálak körében a vérszegénység a mortalitás független prediktora (Molnar et al. 2007). 2.1.6 A vesepótló-kezelésben részesülő betegek életkilátásai Az ESRD betegek mortalitásával összefüggő legfontosabb klinikai mutatók közé tartoznak a kardiovaszkuláris betegségek, a diabétesz, a hemoglobin-szint, a szérumalbumin-szint (a tápláltság mutatója, a malnutríciós-inflammációs szindróma egyik markere), transzplantált betegekben a vesefunkció, dializáltakban a dialízis dózisa. E paraméterek figyelembevétele igen fontos a különböző betegcsoportok összehasonlító elemzése során. A végstádiumú veseelégtelenségben szenvedő betegek mortalitása 10-100-szorosa a nem vesebeteg populáció halálozásának (Stel et al. 2009; USRDS 2009). Az Európai Nefrológiai Társaság (ERA-EDTA) regisztere szerint az ESRD betegek 2 éves túlélési

15

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 aránya 67%. Az ERSD diagnózisának megállapításától számított ötödik évre pedig a betegek 39%-a várhatóan meghal (Stel et al. 2009). Ugyancsak a 2007-es ERA-EDTA adatok szerint az élődonoros vesátültetésen sikeresen átesett betegek kétéves várható túlélése 97%, ötéves túlélése pedig 94%. Ezzel szemben a cadaver-graft beültetésen átesett betegek kétéves túlélése 87%, az ötéves pedig 77,5%. A dialízis és vesetranszplantáció közötti jelentős életkilátásbeli különbség ellenére Magyarországon évek óta sem a veseátültetések, sem a transzplantációs várólistán lévő betegek száma nem növekedett (Jaray 2008). Az élő-donoros veseátültetés igen ritka, 2006-ban az összes transzplantált vese mindössze 2%-a származott élő donortól. Napjainkban ugyanakkor e tekintetben javulás látható, az élődonoros vesetranszplantáció aránya 10 % körül van.

2.2

Az egészséggel kapcsolatos életminőség fogalma Az egészséggel kapcsolatos életminőség (a továbbiakban röviden: életminőség) az

egyén szubjektív véleménye arra nézve, hogy hogyan értékeli egészségi állapotát, a betegségnek a mindennapi életére kifejtett hatásait. A WHO 1948-as definíciója szerint „Az egészség nem pusztán betegség vagy rokkantság hiánya, hanem teljes testi, lelki és szociális jóllét‖. Az egészséggel kapcsolatos életminőség tehát három fő területen méri az egyén jóllétét. Ezt a három területet fizikális, lelki (pszichés) és társas (szociális) doménként (dimenzióként) jelöli az irodalom (1. táblázat). Az életminőség a beteg percepcióján, a betegség megélésén, a betegséghez való alkalmazkodáson alapul. A spiritualitás, az egyén hiedelmei, tapasztalatai és elvárásai ugyanúgy vagy még jobban befolyásolhatják az életminőséget, mint a testi állapot, a klinikai paraméterek, vagy a demográfiai jellemzők. Továbbá, az életminőséget nagymértékben befolyásolják az egészségügyi beavatkozások, különösen a tartósan alkalmazott, invazív beavatkozások, mint például a krónikus veseelégtelenség kezelése.

16


Táblázat:

1.

Az

egészséggel

kapcsolatos

életminőség-

doménekkel

kapcsolatban álló tényezők krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek körében

Fizik (testi, szomatikus) Funkcionális kapacitás, erőnlét Önellátás Munkaképesség

Mobilitás

Lelki

Szociális

(mentális)

(társas)

Életelégedettség

Foglalkoztatottság Pihenés,

being)

szórakozás

Szorongás, depresszió

kapcsolatos Tünetek

Jólét (well-

Önértékelés

Betegséggel

Fájdalom

Családi és társas

Betegségteher

kapcsolatok Családi és társadalmi

Betegelégedettsé g

szerepek

Forrás: (Barotfi 2004), átdolgozott táblázat Az elmúlt évtized során a krónikus betegségben szenvedők körében is egyre gyakrabban végeztek életminőség-felméréseket. E vizsgálatokban azonban gyakran nem az egészséggel kapcsolatos életminőséget mérik, nem alkalmaznak megfelelő mérőeszközt. Egyes szerzők felhívják a figyelmet, hogy az egészségi állapot (ún. health status) felmérése, a globális élet-elégedettség (ún. life satisfaction) vagy az általános jóllét (general well-being), illetve a funkcionalitás mérése nem helyettesítik az életminőség-mérést (Bradley 2001; Sloan et al. 2002). Az egészség javítására kidolgozott beavatkozások célja a fejlett országokban egyre inkább az egyén testi, lelki és szociális jóllétének a javítása. Fontos szempont, hogy a gyógyító illetve az életfenntartó beavatkozások, miközben javítják a testi (klinikai) állapotot, ne rontsák a beteg pszichoszociális jólétét és az életminőségét. A modern, beteg centrikus ellátásban az egyes beavatkozások során a beteg véleményét is figyelembe veszik az orvosi

17

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 döntéshozatal során. Ezzel nemcsak a jogi előírásnak tesznek eleget, hanem több kezelési modalitás esetén az egyén számára legmegfelelőbb kiválasztásának esélyét biztosítják. Ezért nyert egyre inkább teret az életminőség-mérés, ami által a betegségnek vagy kezelésének olyan hatásait is felmérhetjük, amelyek a hagyományos klinikai mutatókkal nem mérhetők. Az életminőség mérése alkalmas lehet két kezeléstípus hatékonyságának összevetésére. Ismertek olyan krónikus kórképek, ahol a betegség aktivitásnak és ebből kifolyólag a kezelés hatékonyságának egyik elsődleges mérője az életminőség-skála. Erre példa az 1980-ban kidolgozott Health Activity Questionnaire (HAQ), melyet például a rheumatoid arthritises betegek körében rutinszerűen alkalmaznak a terápiás döntéshozatal során (Fries JF 1980). Az életminőség mérésének fontosságát kiemeli az Amerikai Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal (US Food and Drug Administration, FDA) valamint az Európai Gyógyszer Ügynökség (European Medicines Agency, EMA) irányelve. Az irányelv szerint a gyógyszerkészítmények engedélyeztetése során, az életminőségre kifejtett hatások

vizsgálata

alapvető

fontosságú

(http://www.emea.europa.eu/pdfs/human/ewp/13939104en.pdf).

(Kind Az

2006) életminőség

mérésére többnyire a klinikai vizsgálatok későbbi III-as és IV-es fázisaiban kerül sor. Több krónikus betegség esetében is összefüggést találtak az életminőség és a hospitalizáció valamint a túlélés között (Rodriguez-Artalejo et al. 2005; Spertus et al. 2002). Ennek alapján az életminőség a betegek életkilátásainak egyik előrejelzője lehet. Több felmérés adatai is alátámasztják, hogy az életminőség összefügg a dializált betegek életkilátásaival és hospitalizációjával (Kimmel 2000; Lopez Revuelta et al. 2004; Lowrie et al. 2003; Mapes et al. 2003), azaz két krónikus veseelégtelenségben szenvedő beteg esetében, akik hasonló klinikai paraméterekkel, de klinikailag szignifikánsan eltérő életminőség pontszámmal rendelkeznek, a rosszabb életminőségű beteg várható halálozási kockázata számottevően magasabb (Mapes et al. 2003). Dializált betegek körében a halálozás rizikófaktoraként ismert paraméterek, mint a szérumalbumin-szint, az anémia, a dialízis dózisa, az érbiztosítás módja az életminőség pontszám varianciájának mindössze 3-20%-át magyarázzák. Ez is az életminőség szubjektív voltára utal és rámutat arra, hogy az életminőség mérésével a betegség olyan aspektusát látjuk, ami a hagyományos klinikai paraméterekkel nem felmérhető.

18

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 Feltételezhető, hogy a közeljövőben a dializált betegek mortalitása várhatóan nem javul nagymértékben, ellenben számos, elsősorban pszicho-szociális, rehabilitációs beavatkozás révén életminőségük javítható volna (Mapes et al. 2004; Mendelssohn et al. 2007).

2.3

Az egészséggel kapcsolatos életminőség mérése Az egészséggel kapcsolatos életminőség komplex, szubjektív paraméter, ezért

mérése több módszertani nehézséget vet fel. Egy páciens életminőségéről a legmegbízhatóbban, legalaposabban klinikai interjú során kaphatunk képet. Ez a módszer ugyanakor nagyszámú vizsgálati alany esetén nem alkalmazható. Ezért epidemiológiai vizsgálatokban, illetve újabban a mindennapi klinikai gyakorlatban az életminőség mérés kérdőíves módszerrel történik. Az egyes válaszok értékelése úgynevezett normaelven alapul, tehát a többség számára elfogadott feltétel teljesülése a „jó életminőség‖. Az előre meghatározott válaszokat tartalmazó kérdőívek óhatatlanul pontatlanok, kevésbé árnyaltak, mint az interjúval nyert eredmények. Éppen ezért felmerült az egyénenként súlyozható kérdéseket tartalmazó skálák alkalmazásának szükségessége. Erre példa az O’Boyle és mtsai által kidolgozott SEIQoL-DW (Schedule for the evaluation of individual quality of life, direct weightening) módszer (O'Boyle et al. 1992). Ez nem egy külső értékelő szempontjait képviseli, hanem a kitöltő adja meg az általa fontosnak tartott életterületeket, amelyekre leginkább kihat a betegsége és annak kezelése. A kitöltő értékeli ezen területek esetén az életminőségét és súlyozhatja az adott kérdés relatív jelentőségét (Bradley et al. 1999; Kimmel et Patel 2006; Tovbin et al. 2003). A kérdőívek értékelése során nem elhanyagolható, hogy a beteg maga töltötte ki a kérdőívet vagy ahhoz külső segítségre volt szüksége. Unruh és munkatársai azt találták, hogy a segítséget igényelő

csoport életminőség-eredményei 

az életkor, etnikai

hovatartozás, társbetegségek súlyossága, diabétesz gyakorisága és veseelégtelenség ideje szerinti korrigálást követően is  szignifikánsan jobbak (Unruh et al. 2003). Ebből a szerzők arra következtettek, hogy a csak önkitöltős módszerrel felvett kérdőívek eredményei torzítóak egy súlyosan beteg populációban, hiszen valószínűleg a rosszabb

19

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 állapotú (súlyosabb beteg, látászavaros, domináns kézen fisztulát viselő) betegektől nem kerül sor adatgyűjtésre. Másfelől felmerül annak a lehetősége is, hogy a kérdezőnek válaszolva a betegek állapotukat eltérően jellemzik, mintha önállóan válaszolnának az adott kérdésekre.

Különösen jelentős mértékű lehet az ilyen irányú torzítás ú.n.

„kényes‖ kérdések esetében (például anyagi természetű- vagy szexualitásra vonatkozó kérdések). Az életminőség-felmérés időzítésénél egyik szempont, hogy a beteget egy stabilabb, egyensúlyban lévő szakaszban mérjük fel, amikor valamelyest már alkalmazkodott a betegséghez és a kezeléshez. A szakirodalom a dialíziskezelést három hónap elteltével tekinti krónikusnak. Az ennél korábbi szakaszban a betegek életminősége rosszabbnak bizonyul, labilisabb, valamint az életkilátások is rosszabbak (Walters et al. 2002). Sikeres vesetranszplantációt követően is átlagosan három hónap múlva javulnak az életkilátások. 2.3.1 Az életminőség kérdőívek típusai A kérdőívek osztályozása során megkülönböztetünk általános életminőség skálákat, betegség-specifikus skálákat és a kettő kombinációjaként számon tartott moduláris kérdőíveket. A kérdőíveket „profil‖-nak nevezik (pl. Nottingham Health Profile), ha az alskálákat nem összpontszámban összegezve, hanem külön-külön alskálánként interpretálják. Az általános (generikus) skálák kérdései az egészséges egyének számára is értelmezhetőek, e kérdőívekkel felmérhetjük a normál-populáció egészséggel kapcsolatos életminőségét is. Az így nyert adatok, ha reprezentatívak, normatív értékként szolgálhatnak összehasonlító vizsgálatok során. Így, a különböző betegségben szenvedők körében nyert adatok ezekhez viszonyíthatók, illetve a különböző betegcsoportok egymással is összehasonlíthatók. A betegség-specifikus mérőeszközök egy specifikus krónikus állapot és/vagy a kezelésének hatásait vizsgálják. Rákérdeznek a jellemző tünetekre vagy mellékhatások súlyosságára és gyakoriságára. Felmérik a betegség és kezelése által jellemzően kedvezőtlenül befolyásolt életterületeket (foglalkoztatottság, stigmatizáció, önértékelés, szociális szerepek, stb.). Az életminőség-mérő skálák kidolgozásában általában betegek, szakorvosok, nővérek, szociális munkások, pszichológusok, nyelvészek vesznek részt. A kidolgozott kérdőív érthetőségét, elfogadhatóságát, kitölthetőségét kis betegszámú, ún. „pilot‖

20

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 felmérésen tesztelik. Ezt követően kerülhet sor a kérdőívek nagyobb betegcsoport körében való felvételére, a kérdőív pszichometriai jellemzőinek meghatározására. Az életminőség-javítást célzó terápiás beavatkozások összehasonlításakor a várhatóan érintett életminőség területeket részleteiben, célzottan érdemes vizsgálni, ez esetben az általános skálák mellett különösen fontos a betegség-specifikus skálák felmérése. 2.3.2 Az életminőség kérdőívek validitása és megbízhatósága A különböző mérőeszközök alkalmazhatóságának felmérése egy jól definiálható módszertan révén történik (Guyatt et al. 1993; Novak M 2003). A skála megbízhatósága („reliability‖)

mutatja,

hogy

a

kérdőívvel

felmért

eredmények

mennyire

reprodukálhatók (Guyatt et al. 1993). Ilyen megbízhatósági hipotézis, hogy a hasonló klinikai állapotú betegek körében mért adatok nagy valószínűséggel hasonlóak lesznek. Fontos annak ellenőrzése is, hogy ugyanannál a betegnél viszonylag rövid időn belül megismételve a kérdőív hasonló eredményt ad. Ez legegyszerűbben, egy megfelelő időn belül, ismételt felmérés során tesztelhető („test- retest‖). Az így nyert pontszámok közötti korreláció általában 0.6 fölötti érték esetén elfogadható. Alapvető mutatója egy skálának a belső megbízhatósága („internal consistency‖). Ez a több módszerrel elemezhető koncepció azt teszteli, hogy az adott domént alkotó egyes kérdéseket mennyiben jogos egyetlen pontszámban összegezni. A belső megbízhatóság számolására legelterjedtebben az ún. Cronbach-alfa mutató számolását alkalmazzák (Cronbach 1951). Ennek értéke 0 és 1 között változhat. Az egyes alskálákra kiszámolt Cronbach-alfa 0.7 feletti érték felett elfogadható. A validálás során felmérjük, hogy a kérdőív valóban azt méri-e, amire kidolgozták (Guyatt et al. 1993; Novak M 2003). A validálási folyamat további részleteire a disszertációban nem térek ki. Fontos megjegyezni azonban, hogy amennyiben egyes alskálák nem bizonyulnak pszichometriailag elfogadhatónak a vizsgált populációban, az ezekkel nyert adatok nem értelmezhetők. Egy idegennyelven kifejlesztett skála fordítása során szintén jól meghatározott szabályokat kell követnünk. Az egyik, széles körben elfogadott és elterjedt módszertan szerint, a fordítást két egymástól független, anyanyelvi szinten kétnyelvű fordító fordítja, majd egy harmadik személy összeveti a két fordítást és egy egységes verziót

21

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 készít. Ez utóbbit a témában jártas szakembereket, nyelvészeket, kommunikációs szakértőket is magában foglaló munkacsoport véglegesíti, majd két egymástól független fordító visszafordítja az eredeti nyelvre, az így keletkezett fordításokat szintén összevetik. A fordítási folyamat eredményeként kapott „nyers‖ kérdőívet nyelvi validálásnak kell alávetni, mely során kisszámú betegen a kérdőív érthetőségét, esetleges értelmezési problémákat vizsgáljuk. A nyelvi validálás tapasztalatainak beépítése után kerülhet sor a kérdőív pszichometriai tesztelésére. 2.3.3 A krónikus vesebetegek körében alkalmazott generikus életminőség kérdőívek A vesebetegek körében alkalmazott életminőségmérő eszközök áttekintéséről számos összefoglalót olvashatunk (Cagney et al. 2000; Kimmel et Patel 2006; Valderrabano et al. 2001; Wu et al. 2001). A leggyakrabban használt eszközöket a 2. táblázatban mutatom be. A felsoroltakon kívül az életminőség különböző aspektusainak megközelítésére alkalmaznak élet-elégedettséget, hangulati zavarokat (pl. depressziót), szorongást mérő skálákat, alvászavarokat szűrő kérdőíveket. Az életminőség komplex fogalmát nem minden klinikai vizsgálatban határozzák meg pontosan, illetve gyakran eltérő definíciók és más elméleti alapállás mentén történnek felmérések (Cagney et al. 2000; Kimmel et Patel 2006; Valderrabano et al. 2001). Az életminőség mérés összetettségére utal még az is, hogy több esteben csak a testi vagy lelki panaszokat mérik fel, vagy a beteg szubjektív véleménye helyett a kezelőszemélyzet, esetleg családtagok értékelését veszik figyelembe, ami egyoldalú információt szolgáltathat és nem tükrözi pontosan a beteg életminőségét (Bass et al. 1999; Kimmel et Patel 2006). Az életminőség fogalmi meghatározásával foglalkozó közleményekben visszatérően felmerül az életminőséggel kapcsolatban álló pszichoszociális paraméterek (a betegségteher, az élet-elégedettség (Kimmel et al. 2003), a depresszió, a szorongás, az általános jóllét, az egészség önbecslése, beteg-elégedettség, a szociális támogatottság (Patel et al. 2005)) elkülönítése az életminőség „valódi‖ fogalmától (Bradley 2001; Bradley 2006; Kimmel et Patel 2006). Az ezzel kapcsolatos elméleti vita tárgyalása meghaladja a jelen értekezés kereteit, ugyanakkor fontosnak tartom annak hangsúlyozását, hogy e

22

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 kérdéskör számos eleme körül még sokszor igen heves szakmai viták zajlanak, s a fogalmak értelmezése nem minden esetben egységes.

23

2. Táblázat: Vesebetegek körében leggyakrabban alkalmazott generikus életminőség skálák Skála neve, hivatkozás

Domének/itemek

Értékelése

Fontosabb felmérések

Short Form-36 Health Survey-t (SF-36 skála) (McHorney et al. 1994),

Harminchat kérdés 8 doménbe sorolható. Része egy egészség önbecslő skála (0-10 pont Likertskála) is. Az alskálákon elért pontszámot két összpontszámba csoportosítják: mentális- és fizikális összpontszámok (physical composite score, PCS és mental composite score, MCSI).

A kérdőíven nyert pontszámokat 0-100terjedelemre konvertálják, lineáris konverzióval. A magasabb érték jobb életminőséget jelent.

Átlagpopulációs felmérések: -International Quality of Life Assessment ( IQOLA projekt) 10 országban (Ware et Gandek 1998). -Magyar felmérés, közel 7000 fő bevonásával (Czimbalmos 1999).

A skála limitáló tényezői Egészségállapotot mér (health status) (Bradley 2001).

Felmérések dializált betegek körében: - The Netherlands Cooperative Study on Adequacy of Dialyis (NECOSAD) prospektív, 38 centrumos felmérés, 1000 hemodializált és peritoneálisan dializált beteg (Merkus et al. 1999) - Italian Collaborative DIA-QOL felmérés, 300 dializált beteg (Mingardi et al. 1999) Felmérések vesetranszplantált betegek körében: (Franke et al. 2003; Gross et al. 2000; Matas et al. 1998; Oberbauer et al. 2003; Overbeck et al. 2005; Reimer et al. 2002; Shield et al. 1997).

24

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 Skála neve, hivatkozás

Domének/itemek

Értékelése


Short form-12 (SF-12) (Ware et al. 1996). az SF-36 rövid változata

12 kérdés/ 8 domén, az eredeti skála varianciájának 90%-át magyarázza.

Ugyanaz, mint az SF36 skála esetében.

Vesetranszplantált betegek körében: (Hathaway et al. 2003)

EQ-5D skála, az EuroQol Group fejlesztésében (Lee et al. 2005; Manns et al. 2003; Saini et al. 2006).

5 kérdés/ 5 domén: Mindennapi tevékenységek, Mozgás, Önellátásra való képesség, Fájdalom, Lehangoltság. Része egy egészség-önbecslő vizuális analóg skála (VAS)

Hármas fokozatú skála alapján lehet az item-ekre válaszolni: nem/közepes mértékű/jelentős problémát tapasztal a kitöltő az adott kérdés mentén.

Nottingham Health Profile (NHP, 1993)

38 kérdés/ 6 domén: Mobilitás, Fájdalom, Hangulat, Vitalitás, Társas támogatottság, Alvás

Igen –nem válaszok, 0-100 tartományba konvertálódnak, a magasabb pontszám rosszabb életminőséget jelent.

Főleg daganatos betegek körében használják. A NECOSAD munkacsoport 150-150 hemo- és peritoneális dialízis kezdete előtt álló betegnél felmérte az SF-36 skálával együtt (Korevaar et al. 2000). Több magyar fordítása létezik, reprezentatív hazai átlagpopulációs felmérése ismert (Szende et Nemeth 2003). Török dializált és vesetranszplantált beteg körében mérték fel (Kutlay et al. 2003; Ogutmen et al. 2006). Magyar verzió ismert, de vesebetegek körében nem használták (Lovas et al. 2003).

A skála limitáló tényezői Nem elég érzékeny eszköz speciális kondícióban az életminőség felmérésére. Elsősorban egészségállapotot mér.

Többnyire nem validálták felmérés előtt a vesebeteg populációban (Cagney et al. 2000; Ogutmen et al. 2006).

25


Domének/itemek

Értékelése


Sickness Impact Profile kérdőív (SIP, 1957

136 kérdés/11 domén: Mobilitás, Mozgás, Testápolás, Érzelmi élet, Éberség, Kommunikáció, Társas kapcsolatok, Alvás, Étkezés, Szabadidős tevékenység és Háztartási munka

A kérdőívvel elért kisebb pontszám jobb életminőséget jelent.

World Health Organization – Quality of Life (WHQOL) kérdőív (WHOQOLGroup 1998; WHQOLGroup 1995)

100 kérdés, 25 alrész, 4 domén: Itemenként 5 fokú Fizikális, Lelki, Társas Likert-skála kapcsolatok és Környezet és egy egészség önbecslésére vonatkozó kérdés

Dializált populációban ismert felmérések: (Rebollo et al. 2000; Valderrabano 2000) Vesetranszplantáción átesett betegek körében is használták (Jofre et al. 1998). Számos országban alkalmazták átlagpopulációs felmérésekben, vesebetegek körében nem használatos.

WHQOL-Bref (rövid WHQOL skála). A WHQOL- skála rövidített verziója.

24 item, 24 alrész, négy domén (Fizikális, Lelki, Társas kapcsolatok és Környezet), további két kérdés az egészség önbecslésére vonatkozik

Itemenként 5 fokú Likert-skála

A skála limitáló tényezői Hosszadalmas a kitöltése.

Hosszadalmas a kitöltése.

Magyar fordítását elkészítették és tesztelték (Kullmann et Harangozo 1999). Vesetranszplantált-, krónikus hemodializált és CAPD betegek körében végzett vizsgálatok: (Eryilmaz et al. 2005; Ginieri-Coccossis et al. 2008; Tomasz et Piotr 2003). Magyar adaptációja ismert: (Paulik et al. 2007)

26


Domének/itemek

Értékelése


Phsychological Adjustment to Illnes Scale önkitöltős verzió (selfreported, PAIS-SR) (Derogatis 1986).

Először félig strukturált interjús formája létezett. 46 kérdése 7 doménbe sorolható. A kérdések a betegség hatását vizsgálják a páciens családi és baráti kapcsolataira vonatkozóan, tevékenységei, foglalkoztatottságára nézve, társas tevékenységekben való részvételt illetően, szexuális kapcsolatot és működést illetően. Külön domén méri az egészséggel kapcsolatos attitűdöt és elvárásokat, valamint a betegség kezelésének értékelését. A beteg funkcionalitását értékeli 0-100 között, általában az orvos tölti ki.

A skálán elért magas pontszám rosszabb életminőséget jelent.

Főleg vesetranszplantáción átesett betegek körében használták (Kizilisik et al. 2003; Pinson et al. 2000) Betegcsoportonkénti „normákat‖ definiáltak, mivel az egyes kórképekhez eltérő módon alkalmazkodnak a betegek (tüdőrákban-, esszenciális magasvérnyomásban szenvedő betegek körében, akut égési sérülést szenvedett betegek körében, valamint majdnem 300 dialízisen lévő beteg körében).

0 a halál esetén, 100 normál funkció esetén, 70-100 közötti pontszámmal jellemezhető egy járóbeteg

Igen elterjedt skála, az alábbi vizsgálatokban alkalmazták dialízisen levő populációban: (Kimmel et al. 1995; Rebollo et al. 2001; Rebollo et al. 2000; Rebollo et al. 1998; Shidler et al. 1998; Valderrabano et al. 2001). Vesetranszplantáción átesett betegek esetében önkitöltős módszerrel alkalmazták (Jofre et al. 1998).

Karnofsky Performance Status Skála (KPSS)

A skála limitáló tényezői

Testi funkcionalitást mér, többnyire az orvos tölti ki, mégis életminőségkérdőívként szerepel (helytelenül) az irodalomban.

27

2.3.4 A betegségteher A betegségteher (illness intrusiveness) fogalmát betegség és az egészséggel kapcsolatos életminőség közötti mediáló tényezőként alkotta meg Devins és munkacsoportja (Devins 1994; Devins et al. 1997). E koncepció értelmében a betegség a beteg egyén számára fontos tevékenységek korlátozása révén hat az életvitelére és az életminőségre (1. ábra). A betegségteher  hasonlóan az életminőséghez  szubjektív paraméter. A betegségterhet számos tényező befolyásolja: pszichológiai faktorok (személyiség, megküzdési stratégiák, az egészségről és a betegségről alkotott szubjektív koncepció,

depresszív

tünetek,

betegség

miatti

szorongás,

személyes

kompetenciaérzés), szociális faktorok (családi- és társas támogatás, szociális státus, jövedelem, kulturális- és vallásos értékek), demográfiai paraméterek (kor, nem, végzettség)(Devins 1994). Ez állhat annak hátterében, hogy az egészséggel kapcsolatos életminőség eltéréseit a betegség stádiuma, a betegség súlyossága viszonylag kismértékben magyarázzák, azaz a klinikai paraméterek az életminőség varianciájának csak kis hányadát magyarázzák. Devins és mtsai kifejlesztettek egy rövid kérdőívet a betegségteher mérésére: Illness Intrusiveness Rating Scale (IIRS) (Devins 1994). Az IIRS 13 itemet tartalmaz, 1-7 között terjed az itemek pontozása. A magasabb pontszám nagyobb betegségterhet jelent. A kérdőív belső megbízhatóságát jellemző Cronbach-alfa koefficiens több populációban 0.80 és 0.95 között volt (Devins et al. 2001). Ugyanez a közlemény leírja, hogy a kérdőív kérdései egy stabil 3 faktoros skála-szerkezetbe rendezhetők.

Az

elemzéshez 15 tanulmányból gyűjtöttek adatokat tizenegy betegcsoport: rheumatoid arthritisben, osteoarthritisben, szisztémás lupus erythematosusban (SLE), sclerosis multiplexben, végstádiumú vesebetegségben szenvedő, vese-, szív-, máj- és tüdőtranszplantáción átesett, HIV fertőzésben szenvedő betegek valamint inszomniás betegcsoport bevonásával. A három faktor, amelybe a kérdések besorolhatók, a következő: „Társas kapcsolatok és személyes fejlődés‖ („Relationships and personal development‖), „Magánélet‖ („Intimacy‖), valamint „Mindennapi tevékenységek” („Instrumental life domains‖). A kérdőív segítségével számos krónikus betegségben szenvedő

betegek eredményeit összevetették és megállapították, hogy a többi

kórképhez képest, a végstádiumú veseelégtelenségben szenvedő betegek igen súlyosan érintettek (Devins et al. 1993) (2. táblázat).

28


1. ábra: Feltételezett kapcsolatok a betegségteher, az azt meghatározó tényezők és az életminőség között (Devins és mtsai, 1994 nyomán).

Egyéni kontroll Betegség

Betegségteher Életminőség Kezelés Pszichoszociális tényezők

3. Táblázat: A Betegségteher-index alakulása különböző betegcsoportok körében. Diagnózis IIRS átlaga Transzplantáció * 35.9279 Szorongás 55.3204 Pitvarfibrilláció 30.1628 Sjögren szindróma 39.4390 Csontvelő transzplantáció 36.3448 Hepatitis C 43.2963 HIV 55.2216 SLE 38.8647 ESRD 38.7819 Emlőrák 33.0252 * Máj-, szív- és vesetranszplantáción átesett betegek

SD 16.4959 18.4922 14.4913 17.2406 19.1270 20.7382 18.2581 19.9467 18.5281 18.4527

(Forrás: Devins, G.M. (2001) Norms for the Illness Intrusiveness Ratings Scale. A skálán elért magasabb pontszám magasabb betegségterhet jelent.)

29

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 2.3.5 A krónikus vesebetegek körében elterjedt moduláris és betegség-specifikus életminőség kérdőívek A vesebetegség-specifikus skálák jelentősége abban áll, hogy rálátást nyerünk a betegség és a vesepótló kezelés során hátrányosan érintett specifikus területekre, problémákra, amelyek leginkább jellemzőek az adott betegségben szenvedő populációra. A 2. ábra bemutatja a dialíziskezelés és az életminőség egyes doménjeinek kapcsolatát. Ideális esetben az ebben a populációban alkalmazott egészséggel kapcsolatos életminőség-skálának mindezen területeket fel kellene ölelnie.

Fizikális működés •Mobilitás •Fáradtság/Energia •Alvás •Fájdalom •Tünetek •Diéta, étvágy

Pszichológiai aspektus •Mentális klinikai betegség •Szubklinikus disstressz •Kognitív működés

Dialíziskezelés Fizikális működés Pszichológiai aspektus Szociális vetület Globális életminőség

Szociális vetület •Családi kapcsolatok •Munkahelyi rehabilitáció/Mindennapi tevékenységek korlátozottsága testi vagy lelki problémák miatt •Párkapcsolat minősége •Szexuális tevékenység és ezzel való elégedettség •Anyagi problémák •Szórakozás

Globális életminőség •Egészség-önbecslése •Nappali működés •Boldogság •Elégedettség •Spiritualitás

2. ábra: A dialíziskezelés és az életminőség kapcsolata (Unruh et al. 2005) A vesepótló kezelésre szoruló betegek életminősége több területen érintett: önkontroll/kiszolgáltatottság, időveszteség a kezelés miatt, utazási megszorítások, betegség miatti aggodalom és szorongás, társas kapcsolatok, testkép, nemi élet, gyakori testi

panaszok,

alvászavarok.

Számos

olyan

tünete

ismert

a

krónikus

veseelégtelenségnek, amiről a szakértők azt gondolták, hogy zavart okoz a betegek

30

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 számára, azonban a betegek elsődlegesen nem ezekre panaszkodnak. A Hemodialysis Study (HEMO Study) (Eknoyan et al. 1996) keretében mintegy ezer hemodializált beteg értékelte egy ötfokú skálán az őket leginkább zavaró tüneteket (Unruh et al. 2003). Azt találták, hogy a betegek olykor a külső szemlélő számára jelentéktelennek tűnő tüneteket tartanak leginkább zavarónak, mint a viszketés, a száraz bőr vagy az alvászavar. A kívülállók által súlyosabbnak ítélt légszomjat, szédülést, hányingert nem értékelték olyan zavarónak. A betegség-specifikus kérdőívek egyik előnye az érzékenység (szenzitivitás) és a változások jobb detektálása (responsiveness) a generikus skálákhoz képest. Laupacis és mtsai kimutatták, hogy betegség-specifikus intervenció során (hemodializált betegek anémiájának kezelése), a betegség-specifikus skála szignifikánsan érzékenyebb volt az intervencióra, mint a generikus, bár igen részletes Sickness Impact Profile (SIP) (Laupacis et al. 1991). A vesebetegség-specifikus és moduláris életminőség-skálákat az 4. táblázat mutatja be.

31

4. Táblázat: Vesebetegség-specifikus és moduláris életminőség kérdőívek. Skála neve, hivatkozás

Domének/itemek

Értékelése


A skála limitáló tényezői

Kidney Disease Quality of Life Questionnaire- Short Form (KDQOL-SFTM) (Hays et al. 1994).

79 kérdés: 8 generikus domén (SF-36 skála), valamint 11 vesebetegségspecifikus domén. Része egy egészség-önbecslő 10 fokú Likert-skála is.

Dialízisen levő betegek körében: (Fukuhara et al. 2003) (Bakewell et al. 2002; Fukuhara et al. 2003; Unruh et al. 2003; Vazquez et al. 2005) .Vesetranszplantált, PD és HD betegek körében végzett felmérések: (Bakewell et al. 2001; Barotfi et al. 2006; Lee et al. 2005).

Külföldi felmérésekben főleg dialízisen lévő betegek körében használják.

Kidney Disease Questionnaire (KDQ) (Laupacis et al. 1992; Laupacis et al. 1993).

25 kérdés/ 5 domén: Fizikális tünetek, Vitalitás, Bizonytalanság/félelem, Külső megjelenés, Hangulat

0-100 pontig terjed az alskálák értékelése, a magasabb pontszám jobb életminőséget jelent. Kérdésenként 7 fokú Likertskálán történik a pontozás.

Dialízisen lévő betegek körében az anémia kezelés hatékonyságát mérték vele: (Keown 1991)

Kidney Transplant Questionnaire (KTQ). Felépítése hasonló a KDQhoz (Laupacis et al. 1993)

25 kérdés/ 5 alskála: Fizikális tünetek, Hangulat, Vitalitás, Külső megjelenés és Szorongás (bizonytalanság/félelem) 79 kérdés: 8 generikus domén (SF-36 skála), további 8 generikus domén, 6 végstádiumú veseelégtelenség-specifikus domén.

Kérdésenként 7 fokú Likertskálán történik a pontozás.

Vesetranszplantációt követően alkalmazták: (Oberbauer et al. 2003; Rebollo et al. 2003).

Nincsen generikus része, mely lehetővé tenné az átlagpopulációs normával való összevetést. Nincsen generikus része.

Az SF-36 skálához hasonlóan értékelik

A fókuszcsoport szerint (PD és HD betegek) a legproblémásabb domének: a Nemi élet, Foglalkoztatottság/anyagi helyzet, Általános egészség, a tünetek közül a száraz bőr. Prospektív PD és HD modalitás összehasonlító felmérése ismert: (Wu et al. 2004).

Mire kidolgozásra került, addigra elterjedt a KDQOLSFTM skála, kevés felmérést végeztek vele.

Choices for Healthy Outcomes in Caring for ESRD Health Experiences Questionnaire (CHOICE HEQ (Wu et al. 2001))

32


Skála neve, hivatkozás Domének/itemek

Értékelése


(Mingardi A közel teljes SF-36 generikus mag mellett, tartalmaz egy vesebetegspecifikus részt. Globális életminőségrészeket is mér, így foglalkoztatottság alskálákat is tartalmaz. 43 item/ 6 alskála: Erőnlét, Kognitív End-Stage Renal problémák, Szív- és veseműködés Disease Symptom Checklist- Transplant problémái, Kortikoszteroid kezelés mellékhatásai, Szőrnövekedés és Module (Franke et al. 1999). ínyvastagodás, Transzplantáció miatti pszichés distressz.

Az SF-36 skálához hasonlóan értékelik

Dialízisen levő betegek körében történt felmérés: (Mingardi et al. 1999)

Az itemeket 0-4 között (5fokú Likert-skálán) pontozzák. A magasabb pontszám rosszabb életminőséget jelent.

Immunszupresszió-mellékhatások mérésére alkalmas skála, 450 transzplantált betegen validálták. Felmérések: (Overbeck et al. 2005; Reimer et al. 2002).

Minden item esetében felmérik a panasz/tünet gyakoriságát és zavaró hatását. Az alskálák összpontszáma 0- 40 között terjed, a magasabb pontszám rosszabb életminőséget jelent

Immunszuppresszió-mellékhatások súlyosságát és gyakoriságát méri. Szervtranszplantáción átesett betegek regiszteréhez használták: PORTEL vizsgálatban (Patient outcomes registry for transplant effects on life) (Hathaway et al. 2003)

DIA-QOL 1998).

Memphis-skála (Memphis Survey) (Winsett et al. 2000), (Hathaway et al. 2003; Winsett et al. 2004).

45 kérdés/ 5 alskála: Lelki betegségteher, Kompetencia (a társadalomban elfoglalt szerep, a szűkebb és tágabb körben végzett tevékenységek elvégzésének képessége), Gyomor-bélrendszer működési zavarai, Mozgás- domén, Egyéb tünetek (pl. ínyduzzadás, étvágynövekedés, alvás-képesség, szőrnövekedés, fertőzés, kézremegés, szexualitás iránti csökkent érdeklődés, szexuális aktivitás

A skála limitáló tényezői Olasz nyelven került kidolgozásra, nemzetközileg nem terjedt el. Az észlelt tünetek zavaró hatására kérdez rá, azonban nem tekinthető a szó szorosabb értelmében életminőségkérdőívnek. Nincsen generikus magja a skálának. Nem tekinthető a szó szorosabb értelmében életminőségkérdőívnek.

33

A legelterjedtebb moduláris skálák egyike a Kidney Disease Quality of Life Questionnaire- Short Form (KDQOL-SFTM) (Hays et al. 1994). Általános része a fentiekben már ismertetett SF-36 skála (McHorney et al. 1994)(5. táblázat). A kérdőív az általános domének mellett 11 olyan területre vonatkozóan gyűjt adatokat, amelyek a veseelégtelenségben szenvedő egyének számára kiemelten fontosak (vesebetegség terhe, tünetlista -, a kezelőszemélyzettől kapott támogatás-, stb.) illetve amelyeket a veseelégtelenség fennállása gyakran vagy nagymértékben befolyásol (alvás, kognitív funkció, stb.) 5. Táblázat: A KDQOL-SFTM alskálái Általános életminőség domének, az SF-36 alskálái (kérdések száma)

Vesebetegség specifikus domének (kérdések száma)

1. Erőnlét (10)

1. Vesebetegség tünetei (12)

2. Mindennapi tevékenység korlátozottsága

2. Vesebetegség hatása (8)

erőnlét miatt (4) 3. Fájdalom (2)

3. Vesebetegség terhe (4)

4. Általános egészségi állapot (5)

4. Foglalkoztatottság (2)

5. Vitalitás (4)

5. Kognitív funkció (3)

6. Hangulat (5)

6. Társas kapcsolatok (3)

7. Társas kapcsolatokban részvétel (2)

7. Nemi élet (2)

8. Mindennapi tevékenység korlátozottsága

8. Alvás (4)

hangulati állapot miatt (3) 9. Társas támogatottság (2) 10. Kezelőszemélyzettől kapott bátorítás (2) 11. Betegelégedettség (1) A KDQOL-SFTM –t közel huszonkétezer beteg töltötte ki egy krónikus hemodializáltakat felmérő nemzetközi vizsgálatban Dialysis Outcomes Practice and Pattern Study-ban (DOPPS) (Fukuhara et al. 2003). Ezt a kérdőívet alkalmazták még az

34

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 észak-amerikai multicentrikus, randomizált, 3 éves prospektív, intervenciós HEMO vizsgálat során (1800 hemodializált beteg) (Unruh et al. 2003). A kérdőívvel több felmérést is végeztek peritoneális dialízisben részesülő betegek körében (Bakewell et al. 2002; Vazquez et al. 2005), azonban főleg hemodializált populációban terjedt el (Carmichael et al. 2000; Walters et al. 2002). Lee és munkatársai egy keresztmetszeti felmérés

során

sikeres

vesetranszplantáción

átesett

betegek,

hemodializáltak,

peritoneálisan dializáltak és predializáltak életminőségét hasonlították össze a KDQOLSFTM-vel (Lee et al. 2005). A KDQOL-SFTM kidolgozásánál a szerzők leírják, hogy a betegek, az összes vesebetegség specifikus domén közül leginkább a „Vesebetegség terhe” és a „Vesebetegség hatásai” alskálák mentén jelezték a különbséget a vesebetegség előtti életminőségükhez képest (Hays et al. 1994). Más felmérésekben is arra utalnak, hogy a KDQOL-SFTM vesebetegség-specifikus doméneiben („Alvás”, „Vesebetegség terhe”, „Vesebetegség tünetei”, „Vesebetegség hatásai”) tükrözi leginkább a vesebetegség életminőségre kifejtett hatását (Carmichael et al. 2000; Merkus et al. 1999). A KDQOL-SFTM skálát számos nyelvre lefordították, adaptációja és pszichometriai

validálása,

Munkacsoportunk,

ettől

azonban eltérően,

kizárólag a

magyar

dializált verziót

populációban mind

dializált,

történt. mind

vesetranszplantált betegek esetében validálta (Barotfi et al. 2006).

2.4

A dializált betegek életminősége és az életminőséggel kapcsolatos tényezők Hemodializált betegek életminősége a nemzetközi felmérések tanúsága szerint

mindhárom domén (testi, lelki és társas) tekintetében az átlagpopulációs, standard értékek alatt van (Carmichael et al. 2000; Mapes et al. 2004; Merkus et al. 1997; Unruh et al. 2004). Néhány vizsgálat szerint azonban a mentális életminőség-összpontszám összehasonlítható az átlagpopulációs értékkel (Unruh et al. 2004).

35

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 2.4.1 Az életminőség és a szociodemográfiai paraméterek összefüggése

2.4.1.1 A nem és az életminőség kapcsolata A legtöbb felmérés szerint a nők életminősége szignifikánsan rosszabb a férfiakéhoz képest, ami mögött a nők negatívabb egészség-percepciója állhat (Lopes et al. 2007; Valderrabano et al. 2001). Ezen kívül a nőknek általában többszörös szerepelvárásnak kell megfelelniük, ami fokozott vulnerabilitással jár együtt. 2.4.1.2 Összefüggés az életkorral A felmérések többségében az idősebb betegek a testi domének mentén szignifikánsan rosszabb életminőséget mutatnak (Kimmel 2000; Lopes et al. 2007; Merkus et al. 1997; Mingardi et al. 1999; Unruh et al. 2005; Valderrabano et al. 2001). Ezzel szemben, a felmérések többségében, a fiatalabb dializáltak a lelki domének mentén mutatnak alacsonyabb életminőség-értékeket. Érdekes módon, az ESRD betegek funkcionalitása ugyan romlik az életkor előrehaladtával, de ezzel párhuzamosan az életelégedettségük javul (Kimmel 2000; Valderrabano et al. 2001). Mindez arra utal, hogy a fiatalabb betegek nagyobb veszteségként élik meg a vesebetegséget és a dialízist. 2.4.1.3 Az etnikai hovatartozás szerepe Ismert, hogy az etnikai hovatartozás összefüggésben áll az életminőséggel. A hispán betegek életminősége a legtöbb alskála mentén szignifikánsan rosszabb a fehér bőrűekéhez képest, a legjobb eredményeket az afro-amerikai páciensek mutatják (Fukuhara et al. 2003; Kimmel et Patel 2006; Lopes et al. 2003; Unruh et al. 2004).. A DOPPS nemzetközi felmérésben a japán betegek fizikális életminőség-pontszáma volt a legjobb az amerikai és európai betegek eredményeivel összehasonlítva. Egy angliai munkacsoport a hemo- és peritoneális dialízis, valamint a vesetranszplantáció modalitások összehasonlítása során megállapította, hogy az indo-ázsiaiak mindhárom modalitás esetén szignifikánsan rosszabb életminőséggel jellemezhetőek a fehér bőrű betegekhez képest (Bakewell et al. 2001). 2.4.1.4 A foglalkoztatottság szerepe A dialízisen lévő betegek körében igen kicsi a foglalkoztatottak aránya. A multikontinentális DOPPS felmérésben például 20%-os. Az alacsony foglalkoztatottság

36

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010  függetlenül a jövedelemtől  a szomatikus és mentális életminőség-dimenziók kedvezőtlen prediktora (Lopes et al. 2007). Ebben a vizsgálatban az alacsony foglalkoztatottság a vesebetegség-specifikus alskálák jelentős, negatív prediktora volt. A NECOSAD vizsgálatban felmérték a hemo-, illetve peritoneális dialízis megkezdésekor, majd az ezt követő első év végén a foglalkoztatottság változásával összefüggő tényezőket (van Manen et al. 2001). Az induláskor a 18-65 évesek foglalkoztatottsági aránya közel fele volt az átlagpopulációra jellemzőnek. Egy év elteltével pedig a hemodializáltak körében szignifikánsan nagyobb mértékben csökkent a foglalkoztatottság, mint a peritoneálisan dializált betegek körében. Az egy év során bekövetkező munkavesztés az „Erőnlét” és „Társas kapcsolatokban való részvétel„ alskálák szignifikáns, negatív prediktora volt. 2.4.1.5 Az életminőség és az iskolai végzettség közötti kapcsolat A DOPSS vizsgálatban szignifikáns mértékű negatív kapcsolatot írtak le az alacsony iskolázottság és a mentális életminőség-domének között (Lopes et al. 2007). Ezt más vizsgálat is megerősíti (Manns et al. 2003). 2.4.2 Az életminőség és klinikai változók összefüggései 2.4.2.1 Az életminőség és a komorbiditás közötti kapcsolat A komorbiditás (pl. kardiovaszkuláris problémák, hipertónia, 2-es típusú cukorbetegség, szorongás, depresszió, alvászavarok) jelentős mértékben növelik a KVE okozta betegségterhet. A társbetegségek az életminőség, a mortalitás és a hospitalizáció prediktorai a KVE-ben szenvedő betegek körében. Az alapbetegség szövődményei, így az anémia, a csontanyagcsere-zavar, a malnutríciós-inflammációs szindróma szintén rontják a betegek életminőségét. Az SF-36 mentális és fizikális dimenziója, valamint a komorbiditás közti negatív kapcsolatot többen leírták (Khan et al. 1995; Lopes et al. 2007; Moreno et al. 1996; Rebollo et al. 2000; Van Manen et al. 2003). A vesebetegség- specifikus domének és az egyes társbetegségek jelenléte között szintén erős, negatív kapcsolatot tártak fel (Lopes et al. 2007). A fenti vizsgálatok kimutatták, hogy bár a társbetegségek száma és súlyossága a többi klinikai paraméterhez képest az életminőség erősebb prediktora volt, mégis a komorbiditás összességében az életminőség varianciájának csak kis hányadát

37

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 magyarázta.

A társbetegségek az életkilátásokat és az életminőséget nem egyenlő

mértékben befolyásolják. Például a súlyos pangásos szívelégtelenség alacsony túlélési rátával és rossz életminőséggel jár együtt. Ezzel szemben, a nem kontrollált magasvérnyomás vagy a balkamra hipertrófia szignifikáns mortalitási rizikóval jár, ugyanakkor többnyire nincs összefüggésben a betegek életminőségével. Végül, a csontés ízületi gyulladás vagy akár az inszomnia súlyosan ronthatják a betegek életminőségét anélkül, hogy a mortalitási rizikóra kiemelkedő hatással lennének. Az, hogy az elterjedt komorbiditási indexek igen alacsony prediktív erejűek az életminőségre nézve, elsősorban talán azzal magyarázható, hogy nem azokat a társbetegségeket mérik fel, amelyek leginkább hatással vannak a betegek életminőségére. Ezek az indexek elsősorban a mortalitás előrejelzésére lettek kidolgozva. Számos gyakori, az életminőséget nagymértékben rontó probléma, mint a csontbegtegségek, osteoarthritis, krónikus fájdalom szindrómák, alvászavarok, pszichiátriai betegségek vagy gyakori panaszok (viszketés, végtaggörcsök, fáradtság) nem szerepelnek a leggyakrabban használt komorbiditási index-listán. Egy holland reprezentatív felmérésben (NECOSAD-2) ezer dialízisen lévő beteg körében felmérték a KDQOL- SFTM skálát (Van Manen et al. 2003) Ezen kívül felmértek még három gyakran használt komorbiditási indexet és a Karnofsky Performance Status skálát. A felmérés szerint számos, a mortalitást befolyásoló kórkép nem

állt

összefüggésben

az

életminőség-összpontszámokkal.

A

különböző

komorbiditási pontszámok az SF-36 Erőnlét alskála varianciájának kevesebb, mint 20%- át magyarázzák. A három elterjedt komorbiditási mutató az SF-36-ból nyert Mentális életminőség összpontszám varianciájának kevesebb, mint 5% -át magyarázza. 2.4.2.2 Anémia és életminőség kapcsolata A súlyos vérszegénység kezelése számos korai közlemény és összefoglaló alapján szignifikánsan javítja az egészséggel kapcsolatos életminőség eredményeket, nemcsak a fizikális domének mentén(Evans 1991; Leaf et Goldfarb 2009; Moreno et al. 1996; Valderrabano et al. 2001). Ez az összefüggés mára már közismertté vált, ugyanakkor újabb eredmények arra is felhívják a figyelmet, hogy a mérsékelt-enyhe anémia normalizálása nem minden esetben jár életminőség-nyereséggel. A súlyos anémia kezelése során a betegek vitalitása, funkcionalitása javul, ami jelentős pszichés előnyökkel is jár együtt.

38

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 2.4.2.3 A tápláltság szerepe A szérumalbumin-szint, mint a tápláltság mutatója, több vizsgálatban szignifikáns negatív összefüggést mutat a KVE-ben szenvedők szomatikus életminőségdoméneivel (Dwyer et al. 2002; Lopes et al. 2007; Mingardi et al. 1999). A DOPPS vizsgálatban a társváltozók szerinti korrekciót követően az alacsony szérumalbuminszint negatív kapcsolatban áll a PCS összpontszámmal. Egy észak-amerikai felmérésben, a többváltozós modellben, az általános életminőség pontszámmal csupán a betegek szérumalbumin-szintje, a jövedelem és a vesefunkció mutattak szignifikáns kapcsolatot (Rocco et al. 1997). Az Italian Collaborative DIA-QOL munkacsoport azt találta, hogy az SF-36 fizikális alskálák szignifikáns, negatív kapcsolatban vannak a diabétesz gyakoriságával és az alacsony szérumalbumin-szinttel (Mingardi et al. 1999). A NECOSAD egyik többváltozós elemzésében a szérumalbumin-szint csupán az „Erőnlét” (SF-36) alskálával mutatott összefüggést (Merkus et al. 1997). 2.4.2.4 Az életminőség és a dialízis dózisa Egyes felmérések kimutatták az összefüggést a dialízis dózisa és az életminőség fizikális doménje között (Unruh et al. 2004), mások azonban nem találtak ilyen kapcsolatot (Lopes et al. 2007; Mingardi et al. 1999; Termorshuizen et al. 2004). A HEMO prospektív vizsgálat során a betegeket két csoportba: standard és magasabb eKt/V (ekvilibrált Kt/V) értékű csoportokba randomizálták (Unruh et al. 2004). A két csoport nem különbözött szignifikánsan a főbb szocio-demográfiai és klinikai paraméterek tekintetében. A 3 éves követés során, a kiindulási értékhez képest a „Fájdalom”

alskála,

valamint

a

Fizikális

életminőség

összpontszám

(PCS)

szignifikánsan jobban csökkent a standard dózisú kezelésben részesülő populációban, a magas dialízis dózisú kezelésben részesülőkhöz képest. A különbség klinikai szignifikanciája ugyanakkor kérdéses. A vizsgálat során nem találtak összefüggést a nagyobb molekulák clearance-ét is megengedő high-flux membránnal illetve a hagyományos, kis áteresztőképességű membránnal dializált betegek életminőségében.

2.4.3 Az életminőség és pszicho-szociális tényezők közötti összefüggés A

krónikus

veseelégtelenségben

szenvedő

betegek

életminőségével

legszorosabb kapcsolatot a mentális problémák mutatják (Kimmel 2005; Kimmel et

39

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 Patel 2006; Unruh et al. 2005). A pszhichoszociális problémák többsége megfelelő kezeléssel befolyásolható, rendezésük feltehetően nagyban elősegítené a betegek életminőségének javítását. 2.4.3.1 A depresszió és szorongás kapcsolata az életminőséggel A depresszió a leggyakoribb pszichés probléma a dializáltak körében. Gyakorisága e betegcsoportban 15 és 50% közötti (Cukor et al. 2006; Szeifert et al. 2009;) felmérése diagnosztikus interjúval vagy kérdőíves módszerrel történik. Az önbecslő skálák a depresszió fokozott rizikóját, a depresszív tünetek gyakoriságát és súlyosságát mutatják. A többféle önbecslő skála használata során némiképp eltérő prevalenciákat találunk a szakirodalomban. A két legelterjedtebb depresszió-szűrőskála a Beck Depression Inventory (BDI)(Beck et al. 1961) és Center for Epidemiologic Studies -Depression (CES-D)(Radloff 1977). A két skála hemodializált betegek körében végzett validálása során az átlagpopuláción alkalmazott pontszámhoz képest magasabb ponthatárt határoztak meg (Hedayati et al. 2006). A BDI esetében a 14 pont feletti érték, a CES-D skála esetében 18 pont vagy az feletti érték alapján javasolják a depresszióra való magas rizikó megállapítását a betegcsoportban. A felmérésben a CESD skála szenzitivitása és specificitása magasabb volt a BDI skálához képest. A multikontinentális DOPPS felmérésben, 12 ország dializált betegeinek körében 43%-nak találták azoknak az arányát, akiknél a CES-D kérdőívvel

magas volt a

depresszió rizikója (Lopes et al. 2004). Ugyanez a felmérés alacsonyabb prevalenciát mutatott a klinikumban diagnosztizált esetek kapcsán országonként igen eltérő volt (például az észak-amerikai populációban 22%, a japán betegek körében 2% volt a gyakoriság). A depresszió megnövekedett betegségteherrel, rossz együttműködéssel (compliance), alacsony életminőséggel, valamint rosszabb életkilátásokkal áll összefüggésben (Kimmel et al. 1998; Patel et al. 2002; Vazquez et al. 2005). A Vasquez és mtsai (Vazquez et al. 2005) által végzett vizsgálatban (közel kétszáz, nem-diabéteszes krónikus HD beteg) a „Cognitive Depression Index‖-szel (CDI) 27% volt a depresszió aránya. (A CDI 15 kérdést tartalmaz a Beck Depression Inventory-ból, a szomatikus depresszió komponens 7 itemének elhagyásával (Sacks et al. 1990). Azt tapasztalták, hogy  a klinikai és szocio-demográfiai változók szerinti korrekciót követően is  a fizikális életminőség pontszámokkal leginkább a depresszió nagy rizikója állt szignifikáns összefüggésben. A társas támogatottság nem állt szignifikáns

40

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 összefüggésben a KDQOL alskálákkal a társváltozók szerinti korrekciót követően. Többváltozós elemzésükben az életminőség alskálák szignifikáns negatív prediktorai a női nem, az magasabb életkor, a munkanélküliség, a komorbiditás foka és az alacsony hemoglobinszint voltak. Mindezek mellett, a legtöbb alskála legerősebb, független negatív prediktora a depressziós és szorongásos tünetek súlyossága volt. A depressziós tünetek és az életminőség közti kapcsolat igen erős a dialíziskezelést éppen elkezdett populációban is (Walters et al. 2002). 2.4.3.2 Az alvászavarok (nyugtalan láb szindróma, inszomnia) és az életminőség kapcsolata A krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek körében az átlaghoz képest jóval gyakoribbak a különböző alvászavarok (Iliescu et al. 2004; Shayamsunder et al. 2005; Unruh et al. 2003). A peritoneális- és hemodialízisen lévő betegek körében nem különbözik számottevően az alvászavarok gyakorisága (Shayamsunder et al. 2005). Az alvászavarral küzdő betegek körében gyakoribbak a hangulatzavarok, aminek a hátterében a kettő közti kétirányú kapcsolat állhat (Ford et Kamerow 1989).. Az alvászavarok a felmérések szerint számottevően növelik a betegségterhet és rontják az életminőséget (Novak et al. 2006; Shayamsunder et al. 2005). A krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek körében végzett életminőség-felmérésekben nagyon ritkán vizsgálták

egyidejűleg az alvászavarokat és a depressziós tünetek

jelenlétét. A nyugtalan láb szindróma (Restless Legs Syndrome – RLS) és az inszomnia sokszor együttesen fordul elő, az RLS az inszomnia gyakori oka. Az átlagpopuláció körében leírták, hogy mindkettő lényegesen rosszabb életminőséggel jár együtt. Ennek hangsúlyozása azért is fontos, mert e két alvászavar kezelhető, s sikeres kezelés esetén várhatóan lényegesen javulhat az életminőség is. Veseelégtelenségben szenvedő betegek körében gyakran nem ismerik fel és nem tulajdonítanak kellő jelentőséget a nyugtalan láb szindrómának. Az életminőség és az alvászavarok kapcsolatát kevés felmérés vizsgálta a veseelégtelenségben szenvedő betegek körében. Ráadásul a KVE populációban végzett elemzések során, melyekben e két tényező kapcsolatát vizsgálták, általában nem korrigáltak a társváltozókra , így például nem vették figyelembe a depressziós tünetek jelenlétét.

41

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 A nyugtalan láb szindróma A nyugtalan láb szindróma (restless legs syndrome, RLS) szenzomotoros zavar, szekunder formája fordul elő krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek körében. Az ajánlott epidemiológiai szűrőmódszer a szindróma tüneteire kérdez rá. A szindróma gyakorisága az átlagpopulációban a Nemzetközi RLS Kutatócsoport (International Restless Legs Syndrome Study Group, IIRLSSG) kérdőívének (Allen et al. 2003) felmérése során 5% körüli. Ezzel szemben a dializált betegekben ennek a gyakorisága 7-23% között van (Gigli et al. 2004), saját adataink szerint 15% (Mucsi et al. 2004). Szelektált, várólistán szereplő dializált betegek körében az RLS gyakorisága 11%, míg vesetranszplantáltak körében 5%-os prevalenciát mértünk (Molnar et al. 2005). A nyugtalan láb szindróma tünetei közül a szenzoros fájdalom, a nappali álmosság és a fáradtság jelentősen befolyásolja az életminőséget.

Illusztrációul, egy

átlagpopulációs tanulmányban az SF-36 alskálák (Fájdalom, Erőnlét, Mindennapi tevékenység korlátozottsága az erőnlét miatt, Hangulat, Általános egészség és Vitalitás) jelentősen (10-14 ponttal) alacsonyabb értéket mutattak a nyugtalan láb szindrómában szenvedő betegek esetében az RLS-ben nem szenvedőkhöz képest (Abetz et al. 2004). Unruh és mtsai prospektív felmérésben vizsgálták mintegy 700 HD és 300 PD beteg körében az RLS összefüggését az életminőséggel és a mortalitással (Unruh et al. 2004). Az SF-36-ot magában foglaló CHOICE HEQ moduláris skála alskálái (Vitalitás, Fájdalom), az alvásminőség, valamint a PCS és MCS összpontszámok szignifikánsan alacsonyabbak voltak a súlyos RLS-ben szenvedők körében (a populáció 15%-a). Az inszomnia Az inszomniás tünetegyüttes igen gyakori a krónikus betegségekben és a krónikus fájdalommal járó kórképekben. Az inszomnia kétirányú kapcsolatban áll a depresszióval: a depresszió egyik tünete az inszomnia, azonban azt is megfigyelték, hogy az

inszomnia

független

prediktora

a

depressziónak.

Tünetei:

elalvás

nehezítettsége, gyakori éjszakai felébredés, korai ébredés, nem pihentető az alvás, nappali álmosság, fáradtság és csökkent munkaképesség. Az inszomniás tünetegyüttes igen gyakori a dializáltak esetében, mégis a nyugtalan láb szindrómához hasonlóan, e téren is csak igen kevés felmérés ismert, mely az inszomnia gyakoriságát és az inszomnia-életminőség kapcsolatát vizsgálja. . Az eddig megjelent kisszámú vizsgálat eredményei szerint az inszomnia rosszabb életminőséggel jár együtt a dialízisen levő

42

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 betegek körében (Iliescu et al. 2003; Novak et al. 2006; Violani et al. 2006). Saját felmérésünk szerint az alvászavarok (inszomnia, nyugtalan láb szindróma) magasabb betegségteherrel járnak együtt (Mucsi et al. 2004). Az inszomnia epidemiológiai szűrése szintén kérdőíves módszerrel történik. Gyakoriságát egy olasz munkacsoport mintegy 700 fős, nem-szelektált HD csoportban, a Pittsburgh Alvásminőség Index-szel mérve 49% -nak találta (Sabbatini et al. 2002). Az Athén Inszomnia Skála (AIS) alkalmazásával munkacsoportunk predializált populációban 28%-os, várólistás dializáltakban 15%-os, sikeres transzplantációt követően pedig 8%-os gyakoriságot talált (Mucsi et al. 2004; Novak et al. 2006). Összehasonlításképp, ugyanezzel a skálával, reprezentatív magyar mintán 9% volt az inszomnia gyakorisága (Novak et al. 2004). Ismert olyan felmérés, mely szerint a KVE előrehalaladtával romlik az alvásminőség, s ez fokozottabb mértékben rontja az életminőséget. Az előrehaladott veseelégtelenség (25 ml/perc alatti eGFR) a KDQOL-SFTM Alvás doménjének szignifikáns, önálló, negatív prediktora volt (Kurella et al. 2005). A DOPPS vizsgálatban négy kérdés segítségével felmérték az alvásminőséget (Elder et al. 2008). Számos klinikai és szociodemográfiai társváltozó szerinti korrekciót követően a rosszabb alvásminőségű csoport MCS és PCS összpontszáma szignifikánsan alacsonyabb volt. 2.5

A vesetranszplantált betegek életminősége

2.5.1 Vesetranszplantált betegek körében végzett életminőség vizsgálatok és összefoglalók A sikeres vesetranszplantáció a veseelégtelenségnek azon kezelési formája, amely leginkább biztosítja az egészségeshez közeli állapotot és a dialízis kezelésnél függetlenebb életet (Valderrabano et al. 2001). A transzplantáció költséghatékonyabb vesepótló modalitás a dialízishez képest és jobb túléléssel jár (Wolfe et al. 1999). Ennek ellenére a KVE testi és mentális hatásainak egy része a sikeres veseátültetés után is fennáll. A KVE egyes szövődményei, a társbetegségek, a gyógyszermellékhatások, a graftkilökődéstől való félelem, a beültetett szerv miatti testképzavar és a szerv pszichés integrációja mind kihívást jelentenek (Baines et al. 2002). A vesetranszplantáción átesett betegek életminősége a legtöbb életminőség-felmérés szerint rosszabb az

43

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 átlagpopulációs standardnál (Gross et al. 2000; Matas et al. 1998; Oberbauer et al. 2003; Shield et al. 1997). A különbség főként a testi domének mentén mutatkozik és elsősorban a fiatalabb (65 év alatti) korosztályban (Rebollo et al. 2000). Néhány felmérés szerint a sikeres transzplantáción átesett betegek Mentális életminőség összpontszáma (MCS) hasonló az átlagpopulációs adatokhoz (Hathaway et al. 2003). Egyes vizsgálatokban ugyanakkor azt találták, hogy a sikeres vesetranszplantáción átesett betegek egy alcsoportjának (a 65 év alatti nők) mentális alskálákkal mért életminősége a hasonló korcsoportba eső átlagpopulációnál jobb értéket mutatott (Rebollo et al. 2000). Ugyancsak spanyol, de ezúttal 65 év feletti vesetranszplantáción átesett betegek egy kis csoportjának (n= 28) PCS összpontszámai magasabbak voltak az életkor és nem szerint illesztett átlagpopulációs mintához képest (Rebollo et al. 2001). A felmérésben a 65 év alatti és feletti vesetranszplantáción átesett betegek MCS pontszáma magasabb volt az átlagpopulációénál – ezen adatok értékelésénél ugyanakkor figyelembe kell vennünk, hogy e betegek alapos szelekción estek át, a vesebetegségtől eltekintve az átlagosnál egészségesebbek voltak. A vesetranszplantáción átesett betegek életminőségével kapcsolatos felmérések eredményeit a vizsgálatok kisebb számára való tekintettel, először egységesen, vizsgálatonként ismertetem (6., 7. és 8. táblázatok). A különböző felmérésekben számos skálával mérték a betegek életminőségét és a pszichoszociális problémákat. A téma szakértői összefoglaló közleményben hívják fel a figyelmet a populációban való egységesebb

eszközhasználat

szükségességére

(Joseph

et

al.

2003)

44

6. Táblázat: A vesetranszplantáción átesett betegek életminőségét leíró vizsgálatok ivatkozás Ország

Vizsgálat Populáció/ típusa, Kohorszok betegszám

ÉMskála

(Laupacis et al. 1993) Kanada

prospektív Tx előtt és Tx után fél évvel

KDQ

(Shield et al. prospektív Vesebeül1997) n= 280 tetés után kórházi USA elbocsátáskor (t0) és 1 év múlva

(Jofre et al. 1998) Spanyolo.

prospektív HD n= 88 majd veseátültetés után (Tx)

Átlagpopuláció életminőségéh ez viszonyítás Nincs adat

Alacsonyabb SF-36 ÉM értékek az átlagpopuláci ó-hoz képest (t0); 1 év múlva a Vitalitás alskála értéke nem tért el a kontrolltól. KPS és SIP

Nincs adat

Fizikális alskálák értékelése, funkcionalitás

Mentális alskálák értékelése

További eredmények

Idővel javultak a testi alskálák pontjai, a Külső megjelenés kivételével mindenik domén javult. Egy év során javultak az Erőnlét, Fájdalom, Mindennapi tevékenységek korlátozottsága erőnlét miatt és az Általános egészségi állapot domének.

A lelki domének értéke idővel javult.

A vizsgálat szerint a KDQ skála transzplantáció után is alkalmazható.

Javult a Vitalitás, a Hangulat és a Mindennapi tevékenységek korlátozottsága hangulat miatt domének értéke.

A KPS értéke javult, a Mobilitás alskála javult idővel. A férfiaknál transzplantáció után nagyobb SIP javulást mértek a nőkhöz képest.

Alvás és Hangulat alskálák javultak idővel. A férfiaknál jelentősebb SIP javulást mértek a nőkhöz képest a transzplantációt követően.

A társas kapcsolatokban való részvétel domén és a Bergner-féle Külső megjelenés skála értéke javult. CsA kezelés esetén a Bergner skála és az Általános egészségi állapot rosszabb volt, mint kiinduláskor. Diétás megszorítás alskála javult idővel; 55 év felett csak a SÍP összpontszám mutatott javulást; Pred versus CsA esetében nincs ÉM különbség

A vizsgálat limitáló tényezői

A hangulatzavarokat nem mérték, generikus skálát alkalmazta k. 45

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 Hivatkozás Ország


ÉMskála

(Matas et al. 1998) USA

prospektív DM-SPKTx n=446 versus non-DM két Tx lekérdezés

(Gross et al. 2000) USA

(Ichikawa et al. 2000) Japán




Mindkét DM-SPKTx rosszabb SF-36 csoport ÉM-e ÉM érték. rosszabb az átlagpopulációnál.

Hasonló eredményeket mértek a két csoportban.

Az ÉM pontok prospektív változása nem jelentős.

A követési idő nagy szórást mutat, generikus skálát használtak

prospektív DM-preTx három majd DMlekérdezés Tx vs DMSPKTx

SF36

Alacsonyabb ÉM értékek az átlagpopuláci ó-hoz képest.

DM-SPKTx csoport ÉM-e jobb a DM-Tx csoporténál.

Nincsen különbség a két csoport között e téren.

keresztmetszeti n=110

SF36

Nincs adat

Több társbetegség (DM, anémia, stroke) összefüggött a fizikális ÉM alskálákkal. Az 510 év Tx-idejű kohorsz "erőnléte" a legjobb a >10 év Tx-idejűeké a legrosszabb

A társbetegségek nem álltak kapcsolatban a mentális életminőségdoménekkel. A mentális domének egy kivétellel nem különböztek a három kohorsz között.

3 kohorsz Tx-idő alapján: < 5 év 5-10 év <10 év

ÁtlagFizikális alskálák populáció értékelése, életminőségéh funkcionalitás ez viszonyítás

Generikus skálát alkalmaztak.

A >10 év Tx-idejű csoport ÉM-e a legrosszabb bár ők a legidősebbek is.

Generikus skála, a kohorszok leíró jellemzőit részben elemzik, nincs illesztés a főbb változók mentén

46



(Reimer et al. 2001)

keresztmetszeti n=85 mindkét esetben Átlagkor 45 (±13) év Tx-idő 4,3 (±3) év

Németo.

(Reimer et al. 2002)

CsA versus Tac kor, nem és graftidő szerinti illesztett párok

prospektív CsA 1 év versus követés Tac

ÉMskála

Átlagpopuláció életminőségéh ez viszonyítás ESRD Nincs adat -SCTM és

kor, nem és graftidő szerinti illesztett párok



Az Erőnlét jobb a Tac csoportban, a többi SF36 alskála fizikális doménje nem különbözött.

Nem volt különbség a Tac és CsA között az SF36 és ESRD-SC-TM által mért mentális életminőség-alskálák mentén.

Az ESRD-SC-TM Erőnlét, Szív/ vese- működési problémák, Szőrnövekedés és ínyhiperplázia alskálák is a CsA csoportban rosszabb értékűek a Tac csoporthoz képest.

A PCS, az Erőnlét és az Ált. egészség domének jobbak idővel a Tac csoportban (a kezelés-effekt miatt és nem az idő-effekt miatt).

Nem volt szignifikáns változás a Tac és CsA csoportokban az SF-36 és ESRD-SC-TM által mért mentális életminőségalskálák mentén.

ESRD-SC-TM összpontszáma és az Erőnlét, Szív/ vese- működési problémák, Szőrnövekedés és ínyhiperplázia alskálák is a CsA csoportban rosszabb értékűek.

SF36

ESRD Nincs adat -SCTM

Németo. n=63 mindkét esetben

Fizikális alskálák értékelése, funkcionalitás értéke

és SF36

A vizsgálat limitáló tényezői Az ESRDSC-TM csupán a mellékhatás terhét mutatja, nem valódi ÉM skála, a Tac csoport szérum kreatininje magasabb volt. Az ESRDSC-TM csupán a mellékhatás terhét mutatja, nem valódi ÉM skála.

47



ÉMskála

(Kizilisik et al. 2003)

prospektív n=86 Adatgyűjtés 3/6/12 hónapra a veseátültetés után

élődonoros csoport vs cadaverdonoros csoport

KPS

prospektív t0= 3 hó. t1=1 év t2= 2 év

t0= CsA Pred SIR majd randomizáció után CsA Pred SIR versus Pred SIR

SF36

Tx betegek (vs várólistán levő KVE betegek)

KTQ és SF36

USA

(Oberbauer et al. 2003) Ausztria

t2 n=250

(Neipp et al. 2006) Németo.

Retrospek -tív 15 éves TX-idő n=139

PAIS SF36

és

Átlagpopuláció életminőségéh ez viszonyítás Néhány askála értéke megközelíti az átlag -populáció Eredményeit.


Alacsonyabb ÉM értékek az átlagpopuláci ó-hoz képest.

A Pred SIR csoport Külső megjelenés KTQ domén jobb és nem romlik idővel a CsA Pred SIR csoporthoz képest.

A Pred SIR csoport Vitalitás KTQ domén jobb és nem romlik idővel a CsA Pred SIR csoporthoz képest.

Csupán a Vitalitás SF-36 alskála mutat időben változást (csökken átlagosan 6.5 ponttal (a CsA Pred SIR csoportban) t0-t2 között (p<0.02)

Négy SF-36 alskála értéke megközelíti az átlagpopuláci ó eredményeit.

Az életminőség nem különbözött a várólistán levő betegek életminőségétől.

A foglalkoztatott betegek életminősége szignifikánsan jobb, főleg a társas és mentális domének mentén.

A 15 éves Tx-idővel rendelkező betegek életminősége hasonló a pretranszplanthoz és a normál kontrolléhoz.

KTQ


-KPS (orvos töltötte) mérsékelten javult -KPS erősen függ a (pre-transzplant) kiindulási értéktől - PAIS és SF-36 varianciájának 40%-át a KPS adja

További eredmények Többváltozós modellben a KPS negatív prediktorai: pre-transzplant KPS pontszám, kisebb Txidő, cadaver donor, DM.

A vizsgálat limitáló tényezői Cadaver donoros csoport: idősebb, több a férfi, több a nemfehér Vesefunkc iót nem mértek Kieső betegek idősebbek és közöttük a diabétesze s.

Nem előnyös a felmérés módszerta na.

48



(Rosenberger keresztet al. 2006) metszeti n= 138 Szlovákia

Tx betegek Három korcsoport:

ÉMskála

SF36

Átlagpopuláció életminőségéh ez viszonyítás Nincs adat

átlagos Tx <40 év idő: 2,8 40-59 év (±2) év ≥60 év férfiak aránya 60%



A PCS legerősebb pozitív prediktorai: <40 éves csoport: ↑ társas támogatottság ↓ szérumkreatinin-szint 40-59 évesek: ↑iskolázottság, ↑háztartási tevékenység ↓IS mellékhatás-stressz ≥60 éves csoport: ↓IS mellékhatás-stressz ↓hospitalizációs ráta

Az MCS legerősebb pozitív prediktorai: <40 éves csoport: ↑ társas támogatottság, ↓IS mellékhatás 40-59 évesek: ↑iskolázottság, ↑háztartási tevékenység, ↓IS mellékhatás ≥60 éves csoport: ↓IS mellékhatás-stressz ↓hospitalizációs ráta ↑IS-compliance ↓diabétesz preval.

Többváltozós elemzések R négyzet értékei:

keresztmetszeti 11 centrum: random szelektált n=272 Tx beteg

Nincs adat

Többváltozós modellben a PCS negatív prediktorai: hipertenzió, diabétesz, magas szérum kreatininszint, alacsony hematokrit

<40 éves csoport: MCS: 60% PCS: 78% 40-59 évesek: MCS: 47% PCS: 48%

≥60 éves csoport:

A vizsgálat limitáló tényezői Generikus skála, kis betegszám vesefunkciót nem mértek, komorbiditást a hospitalizációs rátával mérték.

MCS: 48% PCS: 35%

A főbb független Generikus negatív prediktorok: skála. - szomatikus ÉM domének: a Brazília társbetegségek. - lelki és társas ÉM domének az alacsony foglalkoztatottság Rövidítések: ↑= magas vagy több, ↓= alacsony, CsA= cyclosporin-A kezelésben részesülők, DM= diabéteszes, ESRD-SC-TM= End-stage renal disease – (Bohlke et al. 2009)

átlagkor: 43 SF36 (±11) év, 52% ffi 78% fehér, 40% >8 év iskolázottság , Tx-idő 38 hó.


Többváltozós modellben az MCS negatív prediktorai: női nem, alacsony jövedelem, foglalkoztatottság, szérum kreatininszint

Symptom Checklist Transplant Module skála, ÉM= életminőség-skála, HD= hemodialízisen lévő beteg, IS= immunszuppressziós kezelés, KDQ= Kidney Disease Questionnaire, KPS= Karnofsky Performance Scale, non-DM= nem diabéteszes, KTQ= Kidney Transplant Questionnaire, MCS= mental 49

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 composite score (lelki életminőség összpontszáma az SF-36 kérdőívnek), Mindennapi tev. korl.= Mindennapi tevékenységek korlátozottsága erőnlét illetve hangulat miatt (az SF-36 skála alskálái), n= populáció nagysága, NK= normál kontroll, PAIS= Psychological Adjustment to Illness Scale, PCS= physical composite score (fizikális életminőség összpontszáma az SF-36 kérdőívnek), Pred= prednizolon kezelésben részesülők, pre-Tx= transzplantáció előtti, SIP= Sickness ImpactProfile, SPKTx =szimultán pankreász-vesetranszplantáción átesett beteg, SIR= sirolimus kezelésben részesülő beteg, t= felmérés ideje (t0 a kiindulási, t1= első utánkövetés, stb.), Tac= tacrolimus kezelésben részesülő, Tx-vesetranszplantáción átesett beteg, Tx idő= vesetranszplantáció óta

eltelt

idő,

vs=

versus

(két

összehasonlított

csoport),

VL=

transzplantációs

várólistán

szereplő

dialíziskezelésen

lévő

50

beteg

Életminőség-regiszterek vesetranszplantáción átesett betegek körében Az alábbi transzplantációs regiszterek kialakítása során végzett életminőségfelmérések jellegükben is és az eredmények prezentálása tekintetében is eltérnek a 6. táblázatban bemutatott adatoktól, ezért külön táblázatba foglalom őket (7. és 8. táblázatok). 1997-ben Észak-Amerikában létrehozták a Transplant Learning Center (TLC) programot, amelynek szerepe a szervátültetésen átesett betegek életminőségének javítása, valamint a beültetett graft működésének megtartása (Hricik et al. 2001). A felmérés előtt legalább 3 hónappal sikeres transzplantáción átesett betegek vettek részt a programban. A program koncepciójának megfelelően, az életminőség-méréséhez két skálát dolgoztak ki, a Life Satisfaction Index-et (LSI) és Transplant Care Index-et (TCI). Az LSI az életminőséggel összefüggésben álló élet-elégedettséget méri. A TCI betegség-specifikus egészséggel kapcsolatos életminőség skálának tekinthető. Az LSI 8 kérdése az elmúlt hónapra vonatkozóan a következőkre vonatkozik: általános egészségi állapot; egészségügyi személyzettel való kapcsolat; saját egészségi ellátás; partneriházastársi kapcsolat, önállóság/kompetencia; külső megjelenés; saját élet feletti kontroll megtartottsága; globális élet-elégedettség. A TCI 6 iteme az alábbiakra vonatkozik: transzplantáció utáni rendszeres gondozáson való részvétel; rendszeres testmozgás; előírt diéta megtartása; orvosi vizsgálatokon való rendszeres részvétel; gyógyszerek rendszeres szedése; mellékhatások által okozott problémák. Mindkét skála pontszámai 0-tól 100 pontig terjedő indexben összesíthetők, a magasabb érték jobb eredményt jelent. A skálák Cronbach-alfa értékei 0,70 felettiek voltak minden esetben (Matas et al. 2002). A felmérés limitáló tényezői: az egészséggel kapcsolatos életminőséget csak részben vizsgálták, a vesefunkciót nem mérték, a komorbiditást önbevallás alapján gyűjtötték. A rövid, 1 éves követés során feltehetően nem következett be jelentős életminőség-változás. A transzplantált betegek további észak-amerikai regisztere a PORTEL (Patient outcomes registry for transplant effects on life,)(Hathaway et al. 2003; Hathaway et al. 2003). Az adatokat a betegek önbevallása alapján nyerték, nem áll mögöttük orvosi dokumentációs forrásadat.

51

7. Táblázat:Transzplantált betegek életminőség-regiszterei (észak-amerikai adatok): Transplant Learning Centre adatbázis Hivatkozás Vizsgálat Regiszter típusa

Populáció

ÉM- Eredmények skála

(Hricik et al. 2001)

Keresztm. n=3676

Transpl. Learning Centre (TLC)

Átlag Txidő 5 év

veseTx betegek LSI 72%fehér és 30% élődonoros TCI 30%DM 30% foglalkozt.

Korrekció: nemre, korra és Txidőre Prospektív -1 éves követés -3 havonta adatgyűjtés

veseTx betegek LSI 72%fehér és 30% élődonoros TCI 30%DM 30% foglalkozt.

-A társbetegségek és ÉM (főleg LSI) között szignifikáns kapcsolatot mértek: a pszichés problémákkal a legtősebb a kapcsolat. -IS mellékhatások szignifikáns fordított kapcsolatban állnak az ÉM-el: -LSI/TCI legerősebb negatív prediktorai: szexuális működés zavarai, fejfájás és a külső testi elváltozások.

Többváltozós modellben a skálák negatív prediktorai LSI: egészség feletti kontrollérzés-hiánya, személyes kapcsolatokkal való elégedetlenség

-LSI/TCI összpontszám rosszabb értéket mutat az LSI: pszichoszociális alacsony iskolázottság esetén, egyedülállók esetében, problémák, egyedülálló lét, egészségügyi biztosítás hiányakor. ízületi problémák, Transpl -LSI negatív összefüggést mutat ha cadaver graft szembetegségek, nemi élet Learning került beültetésre és a hosszú VL-án töltött idővel. zavarai, fejfájás, Centre -Komorbiditás és ÉM: az LSI-vel legerősebb negatív gyógyszerellátás (TLC) -n=600 kapcsolatot a pszichés problémákkal, a biztosításának hiánya szembetegséggel, a magas vércukorszinttel és a -Átlag Txidő tüdőbetegséggel mutatta. TCI: több társbetegség, 5 év - ATCI legerősebb negatív kapcsolatot az ízületi főként a pszichoszociális problémákkal mutatott. problémák, nem szakorvos -Az IS mellékhatások esetén ugyanaz az eredmény, általi gondozás, nemi élet mint a 2001-es felmérés során. zavarai, fejfájás - LSI időben nem változott, a TCI összpontszám kis emelkedést mutatott a Tx-idő elteltével. Rövidítések: DM= diabétesz gyakorisága, ÉM= életminőség, foglalkozt.= teljes munkaidejű foglalkoztatottság, IS= immunszuppresszió, keresztm.= keresztmetszeti felmérés, LSI= Life Satisfaction Index, n= betegszám, szociodem=szociodemográfiai, TCI=Transplant Care Index, TLC= Transplant Learning centre, Txidő=transzplantáció óta eltelt idő, veseTx= vesetranszplantáción átesett, VL idő= vesetranszplantációs várólistán töltött idő (Matas et al. 2002)

52


8. Táblázat: Transzplantált betegek életminőség-regiszterei (észak-amerikai adatok): PORTEL adatbázis Hivatkozás Vizsgálat típusa Regiszter Populáció

ÉM-skála

Eredmények

(Hathaway Keresztmetszeti et al. 2003) n=700 szervátültetett PORTEL fő ebből n= 300 veseátültetésen átesett beteg átlagos Txidő 4,5 év főleg kaukázusi, 52% férfi 76% Pred 40%Tac 55% CsA (Hathaway Keresztmetszeti et al. 2003) Szervátültetésen PORTEL átesett betegek

Memphis skála

-A beültetett szervtípus és a Memphis skála/SF-12 értéke nem függ össze, tehát az életminőségelemzés során a szervtranszplantáción átesett betegek valamelyest egy egységet képviselnek. - MCS negatív prediktorai: a Memphis-skála Lelki betegségteher doménje által mért rosszabb érék és ezen problémák gyakorisága, egyedülálló státus, alacsony jövedelem és idősebb kor. - PCS negatív prediktorai: alacsony foglalkoztatottság, Memphis-skála Mozgás- és Kompetenciadoménei mentén mért gyakori problémák (nem pedig a problémák súlyossága), valamint az Egyéb tünetek alskála mentén mért problémák súlyossága (nem a tünetek gyakorisága) - A Memphis-skála Egyéb tünetek doménje (a tünetek mértéke) legrosszabb értéket 3-5 év közötti Tx időnél mutatott, kivétel a Tac csoportban - A Memphis-skála Mozgás doménje által mért zavarok súlyossága és gyakorisága a Tx idővel emelkedett (a korra való korrekció után is)

és SF-12

- Tac csoport: átlagéletkor és TXidő kisebb, több köztük a nőbeteg, gyakoribb a felmérést megelőző hospitalizáció, a PRED gyakorisága nem különbözött -CsA-csoportban gyakoribb a magasvérnyomás és a magas koleszterinszint és - CsA-csoportban kedvezőtlenebb az összesített mellékhatás-súlyosság, több és zavaróbb hatást mértek a Mozgás- és Egyéb tünetek domének mentén, rosszabb a Kompetencia-alskálán mért érték Tac-csoport (n=283) SF-12 - a Memphis-skálával mért alábbi tünetek zavaró hatásai, észlelt gyakorisága rosszabb volt a CsAcsoportban a Tac csoporthoz képest: magasvérnyomás, ínyduzzadás, szőrnövekedés, fertőzések versus CsA-csoport (n=385) - ATac-csoportban csupán a kézremegés gyakorisága és zavaró hatása volt rosszabb a CsAcsoporthoz képest - A Memphis-skála mentén mért különbségek elég nagy standard deviációt mutatnak, a különbségek klinikai szignfikanciáját a szerzők nem magyarázzák Rövidítések: CsA= cyclosporin-A kezelésben részesülők, DM= diabétesz gyakorisága, ÉM= életminőség, MCS= Mental composite score (az SF-12 lelki életminőség összpontszáma), n= betegszám, PCS=Physical composite score (az SF-12 fizikális életminőség összpontszáma), Pred= prednizolon kezelésben részesülők, szociodem=szociodemográfiai, Tac= tacrolimus kezelésben részesülők, Tx=szervátültetésen átesett, Tx idő=transzplantáció óta eltelt idő Memphis skála

53

2.5.2 Az életminőség és a szociodemográfiai paraméterek összefüggése vesetranszplantáción átesett betegek körében 2.5.2.1 A nem és az életminőség kapcsolata A nők esetében rosszabb életminőség-eredményeket mértek (Bohlke et al. 2009; Matas et al. 2002; Rebollo et al. 2000) de egy japán felmérés során nem találtak különbséget a férfiak és nők életminősége között (Fujisawa et al. 2000). További felmérésben a női nem csupán a Fizikális összetett életminőségpontszám (PCS) és az Erőnlét esetében mutatott szignifikáns negatív kapcsolatot (Franke et al. 2003). Ismert olyan prospektív felmérés, ahol a nőknél a transzplantációs idő előrehaladtával kisebb volt az életminőség-pontszám javulása (Jofre et al. 1998). 2.5.2.2 Összefüggés az életkorral Az életkor a vesetranszplantáltak körében is a fizikális alskálákkal áll konzekvesen negatív összefüggésben, azaz az idősebbek szomatikus domének mentén mért életminősége rosszabb, mint a fiataloké (Fujisawa et al. 2000; Rebollo et al. 2000). Prospektív vizsgálatban az életkor szintén elsősorban a fizikális SF-36 alskálák varianciájával állt összefüggésben (Franke et al. 2003). Egy észak-amerikai regiszter szerint az idősebbek körében rosszabb a Transplant Care Index-szel mért életminőség (ez az index főleg az immunsszuppresszióval járó problémákat méri) (Matas et al. 2002). 2.5.2.3 Az etnikai hovatartozás szerepe A Transplant Learning Centre regiszter elemzése során, sem a keresztmetszeti, sem a longitudinális felmérésben, nem találtak összefüggést a Life Satisfaction Index és Transplant Care Index pontszámok, valamint az etnikai hovatartozás között (Matas et al. 2002). Egy angliai munkacsoport indo-ázsiai és fehér bőrű betegcsoportok KDQOLSFTM skálával mért életminőségét, az irányítószám alapján számított szociális deprivációt és klinikai paraméterek vizsgálta (Bakewell et al. 2001). Három, egyenként húsz betegből álló kohorszot hasonlítottak össze: peritoneális- és hemodialízisen lévő betegeket valamint sikeres vesetranszplantáción átesett csoportot. Mindhárom vesepótló modalitás esetén a fehér bőrű betegcsoport életminőség-pontszámai (mentális-, fizikális-

54

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 és vesebetegség-specifkus összpontszám) magasabbak voltak, ugyanakkor alacsonyabb fokú szociális deprivációt mértek náluk. 2.5.2.4 A foglalkoztatottság szerepe A foglalkoztatottság hiánya a vesetranszplantált betegek körében is rosszabb életminőséggel hozható összefüggésbe (Hathaway et al. 2003; Neipp et al. 2006). Ezen felmérések során a vesetranszplantáción átesett betegek körében a teljes és részleges munkaidős foglalkoztatottság aránya 30 és 40% között volt, ami csak kevéssel jobb, mint a dialízisen lévő betegek körében mért érték. Neipp és mtsai ráadásul olyan stabil betegcsoportot vizsgáltak, ahol a foglalkoztatási rehabilitáció esélye várhatóan nagyobb lehetne. Mindez azért is kiemelendő, mert e betegcsoportban ennél nagyobb foglalkoztatottságot várnánk, s feltételezhető, hogy célzott, hatékony rehabilitációs eljárásokkal ez az arány javítható volna, ami az életminőség javulásához vezethetne. Az életminőség és iskolai végzettség közötti kapcsolat

2.5.2.5

A Life Satisfaction Index és Transplant Care Index összpontszámok szignifikáns, negatív összefüggésben állnak az alacsonyabb iskolai végzettséggel, az egyedülálló státussal, az egészségbiztosítás hiányával, valamint a női nemmel (Matas et al. 2002). Egy spanyol felmérésben az alacsonyabb iskolázottság az Erőnlét, a Mindennapi tevékenységek korlátozottsága erőnlét miatt és a Vitalitás alskálákkal állt negatív kapcsolatban (Rebollo et al. 2000). Többváltozós elemzés sajnos nem készült ebben a vizsgálatban, de egy másik felmérés többváltozós elemzésében a magas iskolai végzettség független prediktora volt a 40-50 éves korosztály életminőségének, elsősorban a mentális dimenziónak (Rosenberger et al. 2006).

2.5.3 Az életminőség és a klinikai paraméterek összefüggése a vesetranszplantált populációban 2.5.3.1 Az életminőség és komorbiditás valamint a laborparaméterek közötti kapcsolat Rebollo és mtsai több mint száz vesetranszplantáción átesett beteg esetében a szomatikus

jellegű

SF-36

alskálák

és

a

főbb

laboratóriumi

paraméterek

55

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 (szérumalbumin-szint, hemoglobinszint) között szignifikáns mértékű, ámde gyenge korrelációt találtak (Rebollo et al. 2000). A legtöbb alskálával a komorbiditás szignifikáns

összefüggést

mutatott.

A várakozással ellentétben

nem

találtak

összefüggést a diabétesz és az életminőség-pontszámok között. A vesetranszplantáción átesett betegek körében az egyik legtöbb panaszt okozó probléma a csökkent szexuális működés (Hricik et al. 2001). Ennek hátterében számos tényező állhat, így az esetlegesen beszűkült vesefunkció vagy az egyéb klinikai problémák, mint a fáradtság, a társbetegségek, egyes pszichoszociális problémák, a kismedence keringésében bekövetkezett esetleges változás, az érelmeszesedés vagy hormonális zavarok. A két nem egyaránt érintett. A szexuális problémák hatással vannak a társas kapcsolatok minőségére, az életelégedettségre és a betegek életminőségére. 2.5.3.2 A graft-kilökődés, vesefunckió és a hospitalizáció kapcsolata az életminőséggel Egy japán keresztmetszeti felmérésben a hemodialízisen lévő betegek és vesetranszplantáción átesett páciensek életminőségét elemezték az SF-36 skálával (Fujisawa et al. 2000). A vesetranszplantált-csoportban (n=117, transzplantáció óta eltelt átlagos idő 10 ± 7 év, átlagos életkor 44 ± 9 év) a magas szérumkreatinin-szint szignifikáns összefüggésben állt az „Erőnlét” és az „Általános egészségi állapot” alskálákkal. A betegek 34%-a tapasztalt a transzplantáció óta akut rejekciót. Ezen betegek körében szignifikánsan alacsonyabb értéket mutatott a „Társas kapcsolatok”ban való részvétel, valamint a „Mindennapi tevékenységek korlátozottsága hangulat miatt” alskálák értéke. Többváltozós modellben (független változók: nem, életkor, transzplantáció előtti dialízisen tölött idő, a szérumkreatinin-szint, a magas vérnyomás, a májbetegség és az akut rejekció) a magas szérumkreatinin-szint több, elsősorban fizikai életminőség-alskála negatív prediktora volt. Az akut rejekciók igen csekély mértékben befolyásolták a betegek életminőségét, amit azzal magyaráztak, hogy a betegek többnyire a szérumkreatinin-szintjüket tartják számon, ez a paraméter jelentősebb számukra. Rosenberger és mtsai felmérésében a három korcsoport (40 év alattiak, 40-59 évesek és ≥60 éves csoport) közül a legfiatalabb betegek körében tapasztalták, hogy a magas szérumkreatinin-szint a fizikális életminőség-összpontszám negatív prediktora (Rosenberger et al. 2006). Ehhez hasonló korosztályt vizsgált a japán

56

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 felmérés is (Fujisawa et al. 2000). Egy brazil felmérésben a mentális életminőségnek is független negatív prediktora volt a magas szérumkreatinin-szint (Bohlke et al. 2009). Az átlagéletkor e vizsgálatban is 50 év alatt volt.

2.5.3.3 Az életminőség és az immunszuppressziós kezelés (IS) mellékhatásai A PORTEL regiszter első elemzése során azt találták, hogy a cyclosporinnal kezelt csoportban több mellékhatás jelentkezett, mint a tacrolimus bázisterápiában részesülőknél (Hathaway et al. 2003). Többen leírták, hogy a cyclosporinnal kezelt vesetranszplantáltak életminősége szignifikánsan rosszabb, elsősorban a külső testi elváltozásokkal járó mellékhatások miatt (Fiebiger et al. 2004; Muehrer et Becker 2005; Reimer et al. 2001; Reimer et al. 2002). Rosenberger és mtsai 5 fokú Likert-skálán mérték az IS kezelés által okozott stresszt (Rosenberger et al. 2006). Többváltozós elemzésben az alacsony IS kezelés okozta stressz több korcsoportban is a Mentális és Fizikális életminőség összpontszám pozitív prediktora volt. Az immunszuppresszív terápiás döntés során fontos szempont lehet a beteg mellékhatás-profillal kapcsolatos véleménye. A felmérések felhívják ugyan a figyelmet a közepes és hosszabb távú mellékhatás-jelenségekre, valamint a mellékhatások és az életminőség közötti kapcsolat jelentőségére (Hathaway et al. 2003; Ichikawa et al. 2000; Matas et al. 2002), ugyanakkor nem ismertek olyan hosszútávú, prospektív életminőségvizsgálatok, amelyek erre a kérdéskörre fókuszálnak. Ennek jelentőségét az adja, hogy a korszerű, igen hatékony immunszuppresszív készítmények rendelkezésre állása lehetővé tenné a rugalmas, az életminőséggel kapcsolatos szempontokat is figyelembe vevő egyéni gyógyszerelés kialakítását. 2.5.4 Az életminőség és a pszicho-szociális tényezők közötti összefüggés A vesetranszplantáción átesett betegek körében végzett életminőség-felmérések egyik nagy eredménye, hogy felhívták a figyelmet az életminőséggel összefüggésben álló pszicho-szociális problémákra, melyek ebben a betegcsoportban is mindmáig igencsak elhanyagolt terület képeznek.

57

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 2.5.4.1 A depresszió és szorongás kapcsolata az életminőséggel A depresszió gyakorisága 20-30% a sikeres veseranszplantáción átesett betegek körében (Noohi et al. 2007). A depresszió jelentőségét a magyar vesetranszplantált populáció kétharmadát felmérő vizsgálatunk eredményei is alátámasztják (Szeifert et al. 2010). A depresszió előfordulása 22% volt, szemben a várólistás dializáltaknál kimutatott 33%-kalt (p=0,002). Szintén saját eredményeink szerint a transzplantáltak körében a depresszió a mortalitás önálló, szignifikáns prediktora (Novak 2010). A depresszió klinikai jelentőségét részben az adja, hogy összefüggésben áll a betegek együttműködésével. Az együttműködés hiánya (non-compliance, non-adherence) és a beültetett vesekilökődés közötti összefüggés ismert (Kiley et al. 1993). A depresszió ugyanakkor az életminőség egyik legerősebb prediktora is. Vesetranszplantált betegek körében is nagyon a gyakori szorongás, melynek hátterében többnyire a szervkilökődéstől való félelem és az új szerv befogadásával kapcsolatos testképzavar áll. 2.5.4.2 Az alvászavarok (nyugtalan láb szindróma, inszomnia) kapcsolata az életminőséggel A vesetranszplantált populációban számos alvászavar mutatható ki, s ezek fennállása rosszabb életminőséggel jár (Molnar et al. 2009). Egy vesetranszplantált és dializált

betegek

körében

végzett

összehasonlító

Alvásminőség Index mindkét csoportban

vizsgálatban

a

Pittsburgh

szignifikánsan alacsonyabb (rosszabb

alvásminőséget jelezve) volt a normál kontrollcsoporthoz képest (Sabbatini et al. 2005). A transzplantált populációban ugyanakkor jobb alvásminőségről számoltak be a dializáltakhoz képest. A vizsgálat utal arra, hogy az inszomniás panaszok transzplantáció után sem elhanyagolhatóak. Egy további vizsgálat az inszomnia és rosszabb életminőség közötti kapcsolatot írta le vesetranszplantált betegek körében (Eryilmaz et al. 2005). Ezt saját eredményeink is megerősítették (Molnar et al. 2007; Novak et al. 2006). Winkelmann és mtsai 64 nyugtalan láb szindrómában szenvedő dializált beteget vontak be prospektív felmérésbe. A sikeres vesetranszplantáción átesett 11 betegnél kivétel nélkül megszűntek az RLS tünetei, a vesefunkció romlásával azonban ismét jelentkeztek a panaszok (Winkelmann et al. 2002). Saját keresztmetszeti felmérésünk

58

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 során jelentős különbséget találtunk az RLS gyakoriságában a várólistán szereplő dializáltak (11%) és a vesetranszplantáltak (5%) között (Molnar et al. 2005). A nyugtalan láb szindrómában szenvedő betegek életminősége szignifikánsan rosszabb volt, az inszomnia szerinti korrekciót követően is (Molnar et al. 2007). Az eddig leírt összefüggések közvetlen klinikai jelentősége nem elhanyagolható, hiszen mind a hangulatzavarok, mind az alvásproblémák kezelhetőek, enyhíthetőek, s ezen intervenciók által javulhat a betegek életminősége is (Muehrer et Becker 2005; Vazquez et al. 2005). 2.5.4.3 Az életminőség és a társas támogatás kapcsolata Franke és mtsai várólistán szereplő dializáltak és sikeres vesetranszplantáción átesett betegek körében felmérték a társas támogatás és pszichés distressz mértékét (Franke et al. 2003). Miután a várólistán szereplő betegek sikeres vesetranszplantáción estek át, követéses módszerrel vizsgálták az SF-36 skálával mért életminőséget a két csoportban. Mindkét csoportban szignifikánsan alacsonyabb életminőség-pontokat mértek a magas pszichés distresszről beszámoló betegek körében. Az induláskor tapasztalt fokozott distressz a későbbi életminőség pontszámok negatív prediktorának bizonyult, azonban nem találtak összefüggést a kiindulási társas támogatás és az életminőség pontszám alakulása között.

2.6

Dializált és vesetranszplantáción átesett betegek életminőségének összevetése A szakemberek körében ma már elterjedt, hogy a vesetranszplantáción átesett

betegek életminősége jobb a dialízissel kezelt lévő betegekénél. Ennek ellenére több meta-analízis és klinikai vizsgálat eredményei alapján felmerül, hogy ez a felvetés nem tisztázott kellő alapossággal (Liem et al. 2007; Rosenberger et al. 2009). Az eddigi eredmények számos olyan felmérésből fakadnak, amelyeket a kilencvenes évek során végeztek (8. táblázat).

Az egyik legkorábbi (1965-1996 közötti publikációkra

vonatkozó) összefoglaló leírja, hogy a különféle szervtranszplantácót követően jobb életminőséget mértek az azt megelőzőhez képest (Dew et al. 1997). Ezek a felmérések azonban nem a mai értelemben vett életminőség-kérdőíveket használtak. A kilencvenes évek közepe óta számottevően változott az IS kezelés is, változott az élődonoros transzplantáció aránya, javult a graft- és betegtúlélés. Hasonlóan, a

59

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 dialízis-kezelés körében is jelentős előrehaladás történt: az anémia kezelése széleskörűvé

vált,

a

veseelégtelenség számos,

az

életminőséget

befolyásoló

szövődményének kezelése javult, az átlagos dialízis dózis nőtt, egyre általánosabbá vált a biokompatibilis kezelési módok (high-flux dialízismembránok, hemodiafiltráció) alkalmazása. Mindezek alapján időszerűnek mondható, hogy az új körülmények között megvizsgáljuk a kétféle vesepótló kezelésben részesülő betegek életminőségét. A vizsgálatok többsége nem szelektált dialízisen lévő betegeket vont be az összehasonlításba, akiknek a klinikai állapota jelentősen rosszabb az általában egészségesebb vesetranszplantált betegekénél. Az összehasonlíthatóság érdekében alapvető fontosságú, hogy a komparatív tanulmányokban transzplantációra alkalmas (azaz várólistán szereplő) betegeket hasonlítsunk össze a sikeres vesetranszplantáción átesett betegekkel. Annál is inkább, mivel a két vesepótlási modalitás során mért életminőség-eredményeknek

klinikai

jelentősége

csupán

a

transzplantációra

potenciálisan alkalmas betegek számára van. Abban a néhány komparatív felmérésben, amelyekbe várólistán szereplő betegeket vontak be, igen alacsony volt a betegszám (9. táblázat). Továbbá a két kohorsz (vesetranszplantált és várólistás) számos fontos paraméter mentén eltért, vagy a szerzők nem is tértek ki a kohorszok szocio-demográfiai és klinikai változók szerint történő részletes összehasonlítására. Számos életminőség-aspektusban lehet eltérés a két modalitás esetében, amelyekre egy generikus életminőség-skála nem szenzitív. A betegség-specifikus kérdőíveket többnyire vagy az egyik, vagy a másik vesepótlási modalitásban részesülő populációra dolgozták ki és adaptálták. A korábbi felmérések során többnyire generikus skálát használtak, ugyanakkor az életminőség-vizsgálatok korszerű tervezése során feltétlenül

ajánlott

az

általános skálák mellett

betegségs-pecifikus

eszközök

alkalmazása. A jelentősebb vizsgálatokat, amelyek a transzplantált és dialízisen lévő betegek életminőségének összehasonlítását célozták a kilencvenes évek után a 9. táblázatban mutatom be. Ezek a felmérések szinte kivétel nélkül a jelenleg elfogadott életminőségskálákat alkalmazzák. A 2005. előtt megjelent SF-36-tal történt felméréseket (52 közleményt) Liem és mtsai ismertetik meta-analízisükben (Liem et al. 2007). A meta-

60

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 analízis eredményei is felvetik, hogy

szelekciós tényezők jelentős mértékben

befolyásolták a különbséget a Tx és HD csoportok életminősége között.

61

9. Táblázat: Dialízisen lévő betegek és vesetranszplantáción átesett betegek keresztmetszeti életminőség- felmérései Hivatkozás Ország

Kohorszok

(Waiser et al. n=359 Tx 1998)Németo. n=253HD (Fujisawa et al. 2000)

Keresztmetszeti

Japán

n=49 VL n=65 HD n=117 Tx

(Rebollo et al. 2000)

Keresztmetszeti

Spanyolo.

n=87 HD n=140 Tx Két alcsoport: 65 év alatti/feletti

ÉMskála

FLSQ FSCL SF-36

SIP SF-36 KPS

Fizikális alskálák értékelése, funkcionalitás értékelése HD 75%-a VL, Tx-csoport: kevesebb RRT idő eltért szomatikus panasz/tünet Az átlagéletkor Teljes HD csoport ÉMnem tért el: 44- e rosszabb a Tx 46 (± 7-11) a csoporténál: Erőnlét, kohorszokban, Fájdalom, Ált. Tx-idő10 (±7) év egészségi állapot. A VL betegek ÉM-e csak az Ált. egészégi állapot mentén volt rosszabb Tx betegek: A 65 év alatti Tx nők (a több férfi, jobb Fájdalom kivételével) laborértékek jobb SF-36 értékeket (hemoglobin, mutatnak a hasonló HD albumin, csoporthoz képest. A kreatinin), 65 év feletti Tx nők alacsonyabb csupán az Erőnlét, Ált. komorbiditás, egészségi állapot és magasabb Hangulat alskálák végzettség, mentén mutattak jobb fiatalabbak eredményeket a (átlagéletkor 51 hasonló HD csoporthoz vs 67 év) A65 képest. év felettiek: 58% HD, 11% Tx Kohorsz jellemzők




Tx: kevesebb lelki panasz/tünet

A Tx-csoport életelégedettsége jobb.

A HD-csoport mentális ÉM-e nem különbözött a Tx-csoportétól.

Az egyes életminőségpont-különbségek 5-14 pont között terjedtek. Az alacsonyabb szérumkreatinin-szint jobb szomatikus életminőség-értékekkel jár.

Nem valódi ÉM skálát használtak Kis betegszám, generikus skála

A Tx csoportban a SIP- Pszichoszociális dimenzió rosszabb értéket mutat a Fizikális dimenzióhoz képest. Legalacsonyabb értéket a Foglalkoztatottság SIP-domén mentén mértek. A Tx idő negatív összefüggést mutat az SF-36 Hangulat doménnel.

A SÍP összes doménje jobb értéket mutat, korcsoporttól függetlenül a Tx betegekben. A nők a legtöbb domén mentén rosszabb ÉM-et mutatnak (SIP és SF-36 esetében). A férfiak a Munka és Kikapcsolódás SIP domének mentén rosszabb ÉM-et mutatnak. A pontkülönbségek a Tx és HD csoportok között klinikailag szignifikánsak voltak. A Tx férfiak szinte minden domén mentén jobb értéket mutatnak a HD betegekhez képest, korcsoporttól függetlenül. Az ÉM értéke legerősebb kapcsolatot a komorbiditással mutatta, a szociodemográfiai jellemzőkkel gyenge összefüggést látunk.

Generikus skálák, nem szelektált HD betegek, az alapvető jellemzőkben eltért a két betegcsoport, a KPS-t az orvos töltötte

62


Kohorszok

(Rebollo et al. 2001)

Keresztmetszeti

Spanyolo.

n=244 HD n=241Tx Két alcsoport: 65 év alatti/feletti

(Overbeck et al. 2005)

Keresztmetszeti

Németo.

n= 65 VL n= 76 Tx Az átlagkor eltért: Tx 53 (±12) év, VL 46 (±10) év

ÉMskála

Fizikális alskálák értékelése, funkcionalitás értékelése SF-36 Átlagpopulációs Az idősebb HD betegek SF-36 érték fizikális ÉM-e jobb a KPS alapján, kor és fiatalokéhoz képest, és nem szerint megközelíti az standardizált átlagpopulációs pontszámokat értékeket. Az idősebb elemeztek. HD Tx betegek fizikális korcsoportok ÉM-e hasonlóan jobb a között volt fiatalabb korcsoportnál, szociodemográ- és meghaladta minden fiai és klinikai tekintetben az különbség, a Tx átlagpopulációs betegeknél nem értékeket. volt. ESRD Tx és VL: Erőnlét, Általános SC-TM 65%ffi, a egészségi állapot (Tx) pszichés domének és PCS distressz alacsonyabb a VL és (depresszió és csoportban. szorongás) SF-36 gyakorisága nem különbözött Foglalkoztatottság aránya (30%) nem különbözött Kohorsz jellemzők




Az idősebb Tx betegek pontszáma a Hangulat és Társas támogatás alskálák mentén jobb a fiatalabb Tx betegekhez képest.

A standardizált PCS jobb idősekben mindkét populációban (HD és Tx). A standardizált MCS értéke nem különbözött a korosztályok között.

Generikus skála, nem szelektált HD betegek. A HD korcsoportok között a fiatalabbaknál jobb volt a: SES, végzettség, klinikai jellemzők

Nem volt különbség a mentális alskálák mentén.

Alacsonyabb ÉM értékek az átlagpopuláció-hoz képest mindkét csoport esetében

Fontos különbség azonban, hogy az idősebb HD betegek körében alacsonyabb volt a komorbiditás és a hospitalizációs ráta a 65 év alattiakhoz képest. Az idősebb Tx betegek körében magasabb volt a hospitalizációs ráta a fiatalabb Tx betegekhez képest.

Kis betegszám, az összehasonlításh oz csak generikus skálát alkalmaztak, a klinikai változókat részben vizsgálták, a vesepótlási modalitás idejét nem közlik

63


Kohorszok

(Ogutmen et Keresztal. 2006) metszeti

ÉMskála

Kohorsz jellemzők

Fizikális alskálák értékelése, funkcionalitás értékelése




SF-36

Tx betegek fiatalabbak, laborértékeik jobbak, további szociodemográfiai különbségek is fennálltak.

ATx betegek szomatikus ÉM-e jobb volt a HD és PD betegekénél.

ATx betegek mentális ÉM pontszámai jobbak voltak a HD és PD betegekénél.

A NK ÉM értékei jobbak voltak a betegcsoportokénál. A közlemény számos eredménye nem egyértelmű, az eredmények egy részét nem prezentálják, csupán utalnak rá.

A kohorszok számos kulcsparaméterb en jelentősen különböztek.

Tx betegek fiatalabbak és egészségesebbek a HD és PD betegeknél, az ESRD idő nem tért el, a DM prevalenciája magasabb a HD csoportban.

Csupán a Vitalitás volt magasabb a Txcsoportban (több mint 10 pont különbség), a HD betegek Vitalitás értéke rosszabb volt a PD betegeknél.

Nem volt különbség a három kohorsz között. Többváltozós elemzésben a szorongásra és depresszióra való magasabb rizikó a mentális domének negatív prediktorai voltak.

Mindhárom kohorsz ÉM-e a normálpopuláció értékeinél rosszabb.

NHP Töröko.

n=302 Tx n=64 HD n=207 PD n=278 NK

(Sayin et al. 2007)

Keresztmetszeti

Töröko.

n= 20 Tx n= 41 PD n= 75 HD (a PD betegek 61% nem volt korábban HD)

SF-36

Generikus skálát használtak, alacsony volt a Az élő-donoros Tx betegek betegszám, életminősége jobb a cadaver donoros jelentős betegekhez képest. különbség volt a Az összpopuláción végzett többváltozós klinikai elemzésben az életminőség- domének paramétereket (mentális és szomatikus) legerősebb illetően a prediktora a vesebetegségről kapott kohorszok között kevés információ volt.

64


Kohorszok

(Rosenberger Prospektív et al. 2009) (1 éves) Szlovákia

n= 87 Tx n= 93 HD Ebből 62 kor, nem, komorbiditás súlyossága alapján illesztett párt elemeztek

ÉMskála

Kohorsz jellemzők

SF-36

SF-36 Tx idő= 3 hónap A kor-szerinti illesztésnél 10 év eltérés elfogadott, így az átlagkor: 49 (±11) év Tx; 46 (±13) év HD

Fizikális alskálák értékelése, funkcionalitás értékelése A PCS értéke alacsonyabb a nemillesztett HD betegcsoportban, a különbség eltűnik, ha illesztett HD vs Tx csoportokat hasonlítanak össze.




Az MCS értéke alacsonyabb a nem-illesztett HD betegcsoportban, a különbség eltűnik, ha illesztett HD vs Tx csoportokat hasonlítanak össze.

Prospektív elemzés: Egy éves követés során nincsen szignifikáns PCS és MCS változás sem a teljes, sem az illesztett betecsoportok esetében, a kiindulási értékhez képest.

Alacsony betegszám, generikus skálát alkalmaztak. Fontos klinikaiés egyes szociodemográfiai paraméterek is különböztek az illesztett csoportokban.

Rövidítések: ÉM = életminőség, ESRD= end-stage renal disease, ffi= férfi, FLSQ= Freiburg Life Satisfaction Questionnaire (Fahrenberg J, 1975), FSCL= Freiburg Somatic Complaints List (Fahrenberg J, 1986), HD= hemodialízisen lévő beteg, KDQ= Kidney Disease Questionnaire, KPS= Karnofsky Performance Scale, KTQ= Kidney Transplant Questionnaire, MCS= mental composite score (lelki életminőség összpontszáma az SF-36 kérdőívnek), Mindennapi tev. korl.= Mindennapi tevékenységek korlátozottsága erőnlét illetve hangulat miatt (az SF-36 skála alskálái), N= populáció nagysága, NK= normál kontroll, PCS= physical composite score (fizikális életminőség összpontszáma az SF-36 kérdőívnek), RRT idő= Renal replacement treatment (vesepótlási modalitás) ideje, SES= socioeconomic status (szocioökonómiai státus) SIP= Sickness Impact Profile, Tx-vesetranszplantáción átesett beteg, Tx idő= vesetranszplantáció óta eltelt idő, vs= versus (két összehasonlított csoport), VL= vesetranszplantációs várólistán szereplő dialíziskezelésen lévő beteg

65

A felsorolt vizsgálatok ellentmondásos eredményei és korlátai, valamint a korábban felsorolt tényezők alapján változatlanul megválaszolatlan kérdés, hogy milyen mértékben különbözik, ha egyáltalán különbözik, a dialízis-kezeléssel illetve vesetranszplantációval elérhető életminőség. További kérdés, hogy mely tényezők (szociodemográfiai, klinikai, pszicho-szociális) és milyen mértékben határozzák meg a krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét? Saját vizsgálatomban e kérdésekre kerestem választ.

66


3 3.1

HIPOTÉZISEK ÉS CÉLKITŰZÉS Betegségteher-index (Illness Intrusiveness Rating Scale, IIRS, (Devins et al. 1990)) magyar változatának pszichometriai tesztelése A 2.3.4. alfejezetben már bemutatott Betegségteher-indexet egy kanadai

munkacsoport fejlesztette ki és bizonyította kiváló pszichometriai paramétereit (Devins et al. 2001). A skálát számos krónikus betegcsoportban, így ESRD betegek körében is felmérték (Devins et al. 1993). A rövid, jól alkalmazható kérdőívnek nem volt validált magyar verziója. Célunk volt, hogy a kanadai munkacsoport által kidolgozott Betegségteher-indexet magyarra fordítsuk és budapesti dialízis állomásokon gondozott betegek körében alkalmazzuk. A vizsgálat első részében a nemzetközi standardnak megfelelő fordítás után, a nyelvi validálást követően keresztmetszeti felmérést végeztünk nyolc budapesti dialízis-állomáson krónikus dialízis-programban résztvevő betegek körében. A felmérést követően az észak-amerikai munkacsoporttal közös elemzést végeztünk a magyar és eredeti skálák faktor-struktúrájának összehasonlítására. Elemzéseinkkel a következő hipotéziseket kívántuk tesztelni: 1) Feltételeztük, hogy a magyarra fordított skála megbízható. 2) Feltételeztük, hogy a magyar skálával kapott eredmények összevethetőek az észak-amerikai dializáltak körében mért eredményekkel.

3.2

A magyar dializált betegek körében mért életminőség, valamint az ezzel összefüggésben álló pszichoszociális problémák: fókuszban az alvászavarok A magyar végstádiumú veseelégtelen populációban korábban nem

végeztek standard módszerekkel életminőség-felmérést. Az életminőség és a modifikálható pszichoszociális problémák elemzése érdekében felmértük a gyakorinak feltételezett alvászavarokat és a depresszió tüneteit. A felméréseket megelőző hipotézisek: 1) A dializált populációban gyakoriak az alvásproblémák és ezek fokozott betegségteherrel, jelentősen rosszabb életminőséggel járnak. A hatás a generikus és vesebetegség-specifikus alskálák mentén egyaránt megmutatkozik.

67

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 2) A nyugtalan láb szindróma és az életminőség közötti kapcsolat nem magyarázható teljesen az inszomniával. 3.3

Vesetranszplantált betegek és transzplantációs várólistán szereplő (VL) dializált betegek életminőségének keresztmetszeti összehasonlítása TransQoL-HU (Transplantation and Quality of Life- Hungary Study)

tanulmányunkban

transzplantációs

várólistán (VL)

lévő dializált

betegek és

vesetranszplantáción átesett betegek életminőségét hasonlítottuk össze. Vizsgálatunk tervezése során törekedtünk arra, hogy a 2.6 fejezetben felsorolt problémákat kiküszöböljük, vagy legalább csökkentsük: moduláris életminőség skálát alkalmaztunk, szelektált, transzplantációs várólistán szereplő betegeket vontunk be, nagy elemszámú kohorszot képeztünk, felmértük a főbb szocio-demográfiai és klinikai változókat, korrigáltunk az alvászavarok és a depressziós tünetek szerint. A felmérés során a következő hipotéziseket teszteltem: 1) A vesetranszplantált betegek életminősége szignifikánsan jobb a várólistás dializáltakénál a generikus és vesebetegség-specifikus alskálák tekintetében. 2) Feltételeztem, hogy a fontosabb pszichoszociális paraméterekre való korrekciót követően a két kohorsz között megmarad az életminőség-különbség, elsősorban a vesebetegség-specifikus domének mentén.

68


4

VIZSGÁLATI MÓDSZEREK A fenti célkitűzések több vizsgálat keretében valósultak meg, amelyek

módszertanát az alábbi alfejezetekben tárgyalom.

4.1

Betegségteher-index (Illness Intrusiveness Rating Scale, IIRS, (Devins et al. 1990)) magyar változatának pszichometriai tesztelése

4.1.1 Populáció, felmérési módszer A Betegségteher-indexet nyolc fővárosi műveseállomáson gondozott 399 krónikus HD-beteg körében mértük fel, majd teszt-újrateszt elemzés miatt ismételten felmértük a populáció egy kisebb részét. A krónikus dialízis-kezelést, az irodalomban elterjedt módon, legalább 3 hónapja megkezdett, rendszeres dialízisként definiáltuk. A betegek a dialízis kezelés alatt kérdőívcsomagot töltöttek ki. Amennyiben ez szükséges volt, a kérdőívet a betegeknek felolvastuk. 4.1.2 Fordítás Az IIRS skálát standard módszer szerint (Bonomi et al. 1996) fordítottuk: két, független, kétnyelvű fordító magyarra fordította és a fordítást egy harmadik fordító összesítette. Az így keletkezett verziót a munkacsoport jóváhagyta és egy angol anyanyelvű fordító vissszafordította az eredeti nyelvre. A kiindulási és az így keletkezett angol verziót összehasonlítottuk és nem találtunk lényeges értelmi eltérést. 4.1.3 Pilot felmérés Ezt követően 15 KVE- beteg közreműködésével pilot felmérést végeztünk. Mivel a kérdőív interpretációjában nem mutatkoztak nehézségek, a betegek sem tettek számottevő módosító javaslatokat, nem változtattunk a kérdőív szövegén. 4.1.4

Felmérés a végleges magyar skálával A betegek 91%-a, 356 beteg egyezett bele a kérdőíves felmérésbe. A

Betegségteher-index mellett, kérdőívvel felmértük az egészséggel kapcsolatos életminőséget (KDQOL- SFTM, Hays és mtsai 1997), az inszomnia gyakoriságát (Athén Inszomnia Skála, Soldatos és mtsai 2001), valamint a nyugtalan láb szindróma gyakoriságát (RLS Questionnaire, Allen és mtsai 2000).

69

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 4.1.5 Teszt-újrateszt mérés 58 HD-beteg esetében az első felmérést követően három-négy héttel ismételt felmérést végeztünk. 4.1.6 Statisztikai módszer: Az IIRS skála megbízhatóságát a Cronbach-alfa mérésével és teszt-újrateszt módszerrel vizsgáltuk. Saját eredményeinket szimultán konfirmatorikus faktoranalízis módszerrel hasonlítottuk össze egy olyan észak-amerikai dializált populáció adataival, amely több vizsgálatból származott (Devins et al. 2001). A faktorok és a mért adatok illeszkedését szimultán konfirmatorikus faktoranalízissel (SKFA) vizsgáltuk, az EQS strukturális egyenlet modellező szoftver segítségével (Bentler 1995). A faktoranalízis lépései során illeszkedési mutatókat vizsgáltunk, melyek a faktor struktúra illeszkedési jóságát mutatják. Ilyen illeszkedési mutatók a 2 / szf arány (szf a szabadságfok száma), a nem normalizált illeszkedési index (NNI, non-normalized fit index, NFI), az összehasonlító illeszkedési index (OII vagy comparative fit index, CFI), az illeszkedési index jósága (IIJ, goodness of fit index, GFI) és a standardizált reziduális négyzetgyökátlag (SRN, standardized root mean squared residual, SRMR). Az ajánlások szerint kitűnő a modell illeszkedés, ha 2 / szf arány értéke kisebb 2,0-nél, az IIJ, NNI és OOI értéke nagyobb mint 0,90 és az SNR kisebb mint 0,05 (Bentler 1995). A skála kérdéseire adott válaszok szisztematikus torzításait úgynevezett mixed-models variancianalízis (analysis of variance, ANOVA) módszerrel elemeztük. Ebben a modellben a csoport-változónak a magyar vagy angol kitöltőkhöz való tartozást határoztuk meg, a csoporton belüli változó pedig a kérdésekre adott válasz.

4.2

A magyar dializált betegek körében mért életminőség, valamint az ezzel összefüggésben álló pszichoszociális problémák: fókuszban az alvászavarok

4.2.1 Populáció Keresztmetszeti felmérésünkben a hazai Fresenius Medical Care dialízisszolgáltató fővárosi centrumaiban gondozott, nem szelektált (transzplantációs várólistán nem szereplő) dializált betegek valamint transzplantációs várólistás (VL) betegek vettek részt. A nem-listás dializáltak száma 257, a VL betegeké 214 volt. A VL-betegeket egy párhuzamos vizsgálat (TransQoL-HU vizsgálat) keretében vontuk be, amelynek

70

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 adatgyűjtése egyidejűleg zajlott a nem- szelektált dializált populáció vizsgálatával (a TransQoL-HU felmérés módszertanát a következő alfejezetben részletezem). 4.2.2 Vizsgált változók A szocio-demográfiai és klinikai paramétereket a betegdokumentációból gyűjtöttük. Rögzítésre került a betegek életkora, neme, iskolai végzettsége, anyagi helyzete, vesebetegségük oka (alapbetegség), a diabétesz és a társbetegségek előfordulása,

nem

ekvilibrált

Kt/V

(spKt/V),

laborparaméterek

valamint

a

dialíziskezelés megkezdése óta eltelt idő (dialízisidő). A társbetegségeket a nefrológus által töltött End-Stage Renal Disease Severity Index segítségével rögzítettük (Craven et al. 1991). A komorbiditás fokát a fennálló betegségek számával határoztuk meg. 4.2.3 Életminőség-skála Az egészséggel kapcsolatos életminőséget a krónikus vesebetegek körében legelterjedtebben alkalmazott, moduláris KDQOL-SFTM (Hays et al. 1994) skálával mértük fel, amelyet munkacsoportunk validált magyar nyelven (Barotfi et al. 2006). A skála részletes bemutatására a 2.3.5. alfejezetben került sor. Emlékeztetőül, a kérdőív tartalmazza az SF-36 generikus skálát (8 domén), valamint egy 11 alskálából álló vesebetegség-specifikus részt. Az alskálák összpontszáma 0-tól 100 pontig terjed, a magasabb pontszám jobb életminőséget jelent. A magyar validálás mind a dializált, mind a vesetranszplantált populációban megtörtént. A belső megbízhatóság-értékek (Cronbach-alfa) mind a generikus, mind a betegség-specifikus alskálák többségénél 0,7 fölött

voltak. Kivétel (mind

a HD, mind a transzplantált

csoportban) a

„Foglalkoztatottság”, „Kognitív funkció”, „Társas kapcsolatok” alskálák esetében, itt 0,5 és 0,69 közötti értékek voltak. A „Foglalkoztatottság” alskála a 60 év alatti korcsoportban 0,7 feletti Cronbach-alfa értéket adott. A „Társas támogatás” alskála Cronbach-alfa értéke pedig egyedül a HD betegeknél volt 0,70 alatt. Az eredmények között csak a megbízható alskálák értékeit ismertetem. 4.2.4 RLS kérdőív A nyugtalan láb szindrómát a már említett RLS Questionnaire (RLSQ, (Allen 2001)) skálával mértük, a legszigorúbb értékelést alkalmaztuk, mely szerint a betegnél akkor valószínűsíthető az RLS fennállása, ha a beteg minden kérdésre egyértelmű

71

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 igenlő választ ad. Amennyiben a válaszok inkonzisztensek vagy a kitöltés hiányos, a beteg nem minősül RLS-esnek. 4.2.5 Inszomnia skála Az inszomniát az Athén Inszomnia Skála (AIS, (Soldatos et al. 2000)) kérdőívvel mértük. A skála alkalmas a klinikailag jelentős inszomnia felmérésére. Nyolc kérdésből áll, ebből 5 az éjszakai tünetekre (elalvás nehezítettsége, ébredések gyakorisága, korai ébredés), a maradék három a nappali problémákra (jól-lét, teljesítőképesség, nappali álmosság) vonatkozik. A ponthatárok 0 és 24 között vannak. Az irodalom szerint a skálán elért 10 vagy annál több pont esetén valószínű az inszomnia fennállása. A magyar verzió belső megbízhatósága kitűnő volt (Cronbachalfa: 0,86), a teszt-újrateszt validálás során jó reprodukálhatóságot mértünk (r=0.716) (Novak et al. 2004).

4.3

Vesetranszplantált betegek és transzplantációs várólistán szereplő (VL) dializált betegek életminőségének keresztmetszeti összehasonlítása

4.3.1 Populáció Keresztmetszeti vizsgálatunkban (2002-2003 között a Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti klinikáján gondozott felnőtt (n=1067), vesetranszplantált (Tx) betegek vettek részt. Ezzel párhuzamosan, kilenc fővárosi dialízis központban gondozott transzplantációs várólistán szereplő (VL) dializált beteget mértünk fel (n=214). 4.3.2 Vizsgált változók Több paramétert  iskolázottság, foglalkoztatottság, anyagi helyzet, havi jövedelem, családi állapot  a betegek elmondása alapján rögzítettünk erre kidolgozott kérdőív segítségével. Egyéb paraméterek a betegdokumentáció alapján kerültek rögzítésre: életkor, nem, a KVE oka (alapbetegség), diabétesz, végstádiumú veseelégtelenség diagnózisától eltelt idő, vesepótló modalitás ideje (dialízis idő, transzplantáció óta eltelt idő) és gyógyszeres (beleértve az IS) kezelés. A laboratóriumi adatok közül a következőket gyűjtöttük: hemoglobinszint, szérumkreatinin-szint, szérumalbumin-szint. A dialízis dózisát rögzítettük (nem ekvilibrált Kt/V), a

72

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 transzplantált betegek vesefunkcióját az MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)(Levey et al. 1999) formulával becsültük: eGFR = (ml/min per 1,73 m2) = 186 x (SCr)-1,154 x (Age)-0,.203 (x 0,742 nők esetében). A vesetranszplantált betegeket a National Kidney Foundation K/DOQI irányelvek (K/DOQI 2002) alapján a 2.1.1. alfejezetben említett KVE stádiumokba soroltuk. 4.3.3 A kérdőívcsomag kitöltése A betegek a dialíziskezelés során vagy a Tx gondozásra való várakozás alatt kitöltöttek egy kérdőívcsomagot, mely életminőségre, depresszióra és alvászavarokra vonatkozó szűrőskálákat tartalmazott. Ezen kívül az említett szocio-demográfiai paramétereket felmérő részt és a komorbiditásra vonatkozó kérdéseket is tartalmazott. 4.3.4 Életminőség- skála Az egészséggel kapcsolatos életminőséget a Kidney Disease Quality of Life Questionnaire (KDQOL-SFTM) skálával mértük, melynek megbízhatósági értékelését röviden a 4.2.3 alfejezetben ismertettem. A skála validálását a munkacsoportunk elvégezte mind a dialízisen levő betegek, mind a vesetranszplantált betegek körében (Barotfi et al. 2006). 4.3.5 Depressziós tünetek A depressziós tüneteket a Center for Epidemiologic Studies-Depression (CESD) skálával mértük fel (Radloff 1977). A skála validálását munkacsoportunk végezte dializált és transzplantált betegek körében (Zoller 2005;)(poszter előadás hivatkozása). A belső konzisztencia kiválónak minősült. A transzplantált betegcsoportban a Cronbach-alfa= 0,86, a HD-csoportban 0,89 volt. A depresszió fennállása a KVEbetegek körében a szakirodalomban közölt referencia szerint nem 16, hanem 18 pont felett valószínű, ezért mi is ezt alkalmaztuk (Hedayati et al. 2006). 4.3.6 Inszomnia, RLS és obstruktív alvási apnoe kérdőívek Az insomniát az Athén Inszomnia Skála (AIS), a nyugtalan láb szindrómát RLS Kérdőívvel (RLSQ) mértük, amelyeket a 4.2 alfejezet alpontjaiban ismertetek. Az obstruktív alvási apnoe (obstructive sleep apnea syndrome, OSAS) fennállásának kockázatát a Berlin Alvási Apnoe kérdőívvel mértük fel (Netzer et al. 1999). A skála 10 kérdése három doménben oszlik el: a horkolást és a légzéskihagyás

73

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 (apnoe) tüneteit felmérő rész, az apnoe következményeit felmérő alskála (pl. nappali álmosság, fáradtság), valamint a magasvérnyomásra és magas BMI-re (>30 kg/m2) vonatkozó kérdések. Az OSAS fennállása valószínű, ha a skála három doménjéből kettőre a beteg megerősítő választ ad. 4.3.7 Társbetegségek mérése A társbetegségeket mind a Tx, mind a HD csoportban önbevalláson alapuló módszerrel mértük fel. Rákérdeztünk a szívbetegség, érbetegség, csontbetegség, tüdőbetegség, szemprobléma, érzészavar, diabétesz meglétére, valamint ezen kívül egyéb meglévő betegséget is lehetett jelezni. Az önbevalláson alapuló komorbiditást a betegek által bevallott betegségek számának összegével jellemeztük. (A VL- betegek részére ezen kívül rendelkezésre állt a nefrológus által töltött End-Stage Renal Disease Severity Index eredménye is (Craven et al. 1991), azonban a Tx-csoport nagyszámú résztvevője számára nem volt megoldható a komorbiditási index orvos általi kitöltése.) 4.4

Etikai engedély A vizsgálatokat előzetesen a Semmelweis Egyetem Tudományos Kutatásetikai

Bizottsága (TUKEB engedélyszám: 67/2002, kelte 2002. április 04.) jóvá hagyta. A betegek szóbeli és írásbeli tájékoztatást kaptak, a beleegyező nyilatkozat aláírását követően vettek részt a vizsgáltban.

4.5

Alkalmazott statisztikai módszerek A statisztikai elemzés az SPSS 13.0 szoftverrel történt. A statisztikai

szignifikancia szintje 5%, kétoldali p értékkel. A leíró statisztikai elemzésben, nem normál eloszlás esetén mediánt használtam és intekvartilis terjedelemet (interquartile range, IQR). Az IQR-t egy számként szerepel, ami a 25. és 75. kvartilisek közötti terjedelemre vonatkozik. A csoportok közötti különbségeket kategórikus változók esetében Khi-négyzet próbával elemeztem. A folytonos változóknál normál eloszlás esetén t-próbát, nem normál eloszlás esetén (az életminőség domének értékei esetében) Mann –Whitney-tesztet alkalmaztam. A folytonos és kategórikus változók közti kapcsolat elemzésére varianciaanalízist (ANOVA) vagy (nem normál eloszlás esetén) Kruskall –Wallis-tesztet használtam. ANOVA vizsgálatnál a Bonferroni-korrekciót

74

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 alkalmaztam. Korrelációelemzéshez Spearman-féle rangkorrelációt és Pearson–féle korrelációanalízist használtam.

75


5 5.1

EREDMÉNYEK Betegségteher-index (Illness Intrusiveness Rating Scale, IIRS, (Devins et al. 1990)) magyar változatának pszichometriai tesztelése

5.1.1 Leíró statisztikai eredmények Az IIRS skálát kitöltő 365 HD betegek átlagéletkora 57,5 (15,1 SD) év volt, a férfiak aránya 52%, a diabétesz prevalenciája 25%. A dialízis megkezdése óta eltelt medián idő 31,5 (5-212) hónap. Az IIRS-skála kérdésekre kapott válaszok, valamint a domének átlagának leíró statisztikai jellemzői a 10. táblázatban láthatóak. A skálán elért alacsonyabb érték magasabb betegségtehert jelent.

76

10. Táblázat: A Betegségteher-index (IIRS) eredményeinek leíró statisztikai mutatói Észak-Amerika-i adatok (n = 349)

Magyarország-i felmérés adatai (n = 365)

Ferdeség

Átlag (SD)

Terjedelem

17

Hiányzó adat (%) 6 (1,7)

Ferdeség

17

Hiányzó adat (%) 4 (1,1)

0,34

4,97 (2,10)

4,37 (2,28)

17

6 (1,7)

0,26

4,10 (2,29)

17

1 (0,3)

0,05

Munka

4,68 (2,33)

17

10 (2,9)

0,46

4,21 (2,42)

17

1 (0,3)

0,18

Aktív kikapcsolódás

4,59 (2,40)

17

14 (4,0)

0,47

3,98 (2,40)

17

2 (0,5)

0,02

Passzív kikapcsolódás

1,79 (1,50)

17

8 (2,3)

2,03

2,28 (1,94)

17

0 (0,0)

1,35

Anyagi helyzet

3,72 (2,47)

17

9 (2,6)

0,17

4,15 (2,49)

17

6 (1,6)

0,13

Partnerhez/házastárshoz fűződő viszony

2,60 (2,17)

17

85 (24,4)

0,97

2,27 (2,07)

17

15 (4,1)

1,37

Nemi élet

3,66 (2,44)

17

81 (23,2)

0,18

2,50 (2,22)

17

22 (6,0)

1,15

Családi kapcsolatok

2,06 (1,71)

17

9 (2,6)

1,57

2,45 (2,10)

17

2 (0,5)

1,23

Egyéb társas kapcsolatok

2,39 (1,93)

17

8 (2,3)

1,13

2,64 (2,16)

17

4 (1,1)

1,02

Önkifezezés

2,71 (2,09)

17

8 (2,3)

0,85

2,72 (2,13)

17

5 (1,4)

0,84

Vallásos élet

1,82 (1,70)

17

9 (2,6)

2,05

1,28 (1,01)

17

3 (0,8)

4,21

Közösségi és állampolgári tevékenységek

2,34 (2,2)

17

11 (3,2)

1,29

2,03 (1,87)

17

7 (1,9)

1,75

Társas kapcsolatok és személyes fejlődés - domén

2,17 (1,14)

1 – 6,3

13 (3,7)

1,04

2,23 (1,19)

1 – 6,8

12 (3,3)

1,02

Magánélet – domén

3,15 (1,92)

1–7

106 (30,4)

0.48

2,39 (1,85)

1–7

25 (6.8)

1,11

Mindennapi tevékenységek – domén

4,38 (1,76)

1–7

20 (5,7)

0,30

4,31 (1,66)

1–7

12 (3,3)

0,20

IIRS összpontszám

41,00 (1,22)

13  81

108 (30,9)

0,29

39,35 (15,38)

13  85

38 (10,4)

0,49

IIRS kérdések/itemek

Átlag (SD)

Terjedelem

Egészség

4,50 (2,19)

Étkezés

0,62

77

5.1.2 A szimultán konfirmatorikus faktoranalízis eredményei A többlépéses faktorelemzés kimutatja a kapcsolatmintázatot az IIRS kérdések valamint a három faktor („Társas kapcsolatok" és személyes fejlődé”s, „Magánélet”, „Mindennapi tevékenységek”) között. A magyar és észak-amerikai csoportok eredményein végzett szimultán konfirmatórikus faktoranalízis (SKFA) eredményei a 11. táblázatban láthatóak.

11. Táblázat: A magyar és észak-amerikai csoportok illeszkedése SKFA analízis alapján Illeszkedési mutatók SKFA lépések

2, szf

2 / N

O

I

S

N

O

I

N

I

I

J

R

>2

<90

>90

>90

0,05

>2

<90

>90

>90

0,07

>2

<90

<90

>90

0,07

szf 1. Alaphelyzet

246,24; 102

2. Az IIRS kérdések és faktorok közti 281,02; regresszió

111

3. Az IIRS faktorok közti variancia és 291,93; interkorreláció

117

Rövidítések: szf = a szabadságfok fokok száma, NNI = a nem normalizált illeszkedési index (non-normalized fit index, NFI); OII = az összehasonlító illeszkedési (comparative fit index, CFI); IIJ = az illeszkedési index jósága (goodness of fit index, GFI); SRN = standardizált reziduális négyzetgyök-átlag (standardized root mean squared residual, SRMR) Az illeszkedési mutatók szerint a magyar és észak amerikai csoportok kiindulási modellje igen jó. A további, egyre szigorúbb feltételeknek megfelelő ellenőrzési lépések, amelyeknél az IIRS kérdések és a faktorok közti regressziót (11. táblázat 2.

78

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 pont), valamint a három faktor közötti varianciát és interkorrelációt (11. táblázat 3. pont)

is

figyelembe

veszik,

szintén

jó

illeszkedést

igazoltak.

Ebből

arra

következtethetünk, hogy a skála elméleti modellje mind a magyar, mind az északamerikai csoportban érvényes. A 3. elemzési lépésnél (11. táblázat), jelentősen erősebb reziduális korrelációt észleltünk az észak-amerikai csoportban a Vallásos élet és Közösségi és állampolgári tevékenységek kérdésnél (reziduális r=0,31; a fennmaradó abszolút reziduális korreláció 0,16 és 0,003 között volt).

A magyar csoportban a

legmagasabb reziduális korrelációt az Aktív és Passzív pihenés kérdések esetében észleltük: r= 0,16; fennmaradó abszolút reziduális korreláció 0,15-0,001 között volt. Az abszolút reziduális korrelációk mindkét csoportban, többnyire 0,10 alatt voltak (76% az észak-amerikai és 87% a magyar csoportok esetében). 5.1.3 A kérdésekre adott válaszok szisztematikus torzításának elemzése csoport versus item interakció A vegyes („mixed‖) variancianalízis során mindkét hatás statisztikailag szignifikánsnak minősült; nyelv: F (1 702) = 3,87, p < 0,049 (parciális eta-négyzet = 0,005), item: F (12 8424) = 240,73, p < 0,001 (parciális eta-négyzet = 0,255). Ezt megerősíti a szignifikáns nyelv-item interakció: F (12 8424) = 3,35, p < 0,001 (parciális eta-négyzet = 0,023). Egyetlen különbség volt a fenti mintázathoz képest, az északamerikai csoport nagyobb betegségteherről számolt be a Nemi élet item esetében (M =3,73) a magyar betegtársaikhoz képest (M = 2,35). Minden egyéb item esetében a két dializált csoport kevesebb, mint egy pontszámban különbözött (M különbség = 0,38) 5.1.4 Megbízhatóság A magyar IIRS domének belső megbízhatósága a skála összpontszám esetében kitűnő volt (Cronbach-alfa = 0,80). A három alskála esetében közepes volt a Cronbachalfa értéke: „Társas kapcsolatok és személyes fejlődés”  = 0,67; „Magánélet”  = 0,66; „Mindennapi tevékenységek”  = 0,64. A három domén közötti interkorreláció közepesnek mondható: a „Mindennapi tevékenysége”k vs. a „Magánélet” r = 0,41; a „Mindennapi tevékenységek” és a „Társas kapcsolatok és személyes fejlődés” r = 0,46; a „Magánélet‖ és a „Társas kapcsolatok és személyes fejlődés” r = 0,45 (mindenik esetben p < 0,001). A teszt-újrateszt elemzés eredményei jók voltak az IIRS skála összpontszáma és a „Mindennapi tevékenységek” (r = 0,73 és r = 0,74) esetében. A

79

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 másik két doménre vonatkozóan ez az érték valamivel alacsonyabb volt: a „Magánélet” alskáláé r = 0,46, a „Társas kapcsolatok és személyes fejlődés” doméné pedig r = 0,59. 5.2

A magyar dializált betegek körében mért életminőség, valamint az ezzel összefüggésben álló pszichoszociális problémák: fókuszban az alvászavarok

5.2.1 Leíró statisztikai eredmények. A populáció jellemzői a 12. táblázatban szerepelnek. Két csoportra osztottuk a kérdőíveket kitöltő dializált betegeket: nyugtalan láb szindrómás (RLS-es) és nem RLSes csoportokra. 12. Táblázat: A nyugtalan láb szindrómában szenvedő és nem szenvedő dializáltak jellemzői Összminta (n=333)

RLS-es (n=45)

Nem RLS-es (n=288)

pérték

Férfiak aránya (%)

58

58

58

NS

Életkor (év) ± SD

54 ± 15

56 ± 14

53 ± 15

NS

Diabétesz aránya (%)

22

24

22

NS

Hemoglobin (Hb) (g/l) ± SD

112 ± 15

110 ± 21

113 ± 15

NS

Anémia aránya (Hb<110 g/l) (%)

39

45

38

NS

Ferritin (μg/l)- medián (min-max)

489 (5-1185)

379 (11-957)

510 (5-1185)

NS

Vashiány (Ferritin<100 μg/l)

11

10

12

NS

1,95 ± 0.56

1,80 ± 0.56

NS

Szérumfoszfor-szint (mmol/l) ±SD iPTH (pmol/l) - medián (min-max)

19,6 (1-1448)

32 (1-894)

17 (1-1448)

p<0,05

Szérum albumin (g/dl) ± SD

40 ± 3.6

40 ± 3.7

40 ± 3.6

NS

Társbetegségek száma medián (min-max) Kt/V ± SD

2 (0-7)

3 (0-7)

2 (0-7)

p<0,05

1.3 ± 0.24

1.3 ± 0.29

1.3 ± 0.22

NS

Kt/V<1,2 (%)

27

39

25

p=0,05

ESRD idő (hónap) medián (minmax) Inszomnia aránya (AIS>10) (%)

34 (3 - 239)

29 (3 - 117)

36 (3-239)

NS

19

35

16

p<0,05

AIS pontszám - medián (min-max)

5 (0-22)

8 (1-18)

4 (0-22)

p<0,01

1,8 ± 0.56

80


A betegek 29%-a nem vett részt a vizsgálatban (elutasította a részvételt vagy nem töltötte ki a kérdőívet). Az elemzett, végleges betegszám 333 volt. A részvételt elutasító dializált betegek szignifikánsan idősebbek voltak (64 ± 14 év versus 55 ± 15 év, p<0,001), több volt köztük a nő (54% vs 42%, p<0,05), kevesebb társbetegségben szenvedtek (medián társbetegségszám (min-max) = 0 (0-5) illetve 2 (0-7), p<0,01). A részvételt elutasítók körében kevesebb volt a transzplantációs várólistán szereplő beteg. A többi vizsgált klinikai és szocio-demográfiai paraméter tekintetében nem volt különbség a két csoport között. A kérdőíveket értékelhetően kitöltők átlagéletkora 54 ± 15 év volt, több mint a fele a csoportnak férfi volt (58%), a diabétesz gyakorisága 22% volt. A dialíziskezelés megkezdése óta eltelt idő mediánja 34 (3-239) hónap volt. A KVE-hez vezető alapbetegség elsősorban a krónikus glomerulonephritis volt (30%). A KVE hátterében álló egyéb vesebetegségek aránya a következő módon alakult: diabéteszes nefropátia 22%; krónikus vesemedence-gyulladás és krónikus tubulo-interstíciális betegség 18%; autoszómális domináns policisztás vesebetegség 8%; hipertenzív vesekárosodás 6%. A fennmaradó 16%-ban a KVE oka ismeretlen volt. Az alvászavarokkal összefüggő változók A nyugtalan láb szindróma gyakorisága 14% volt (45 fő). A legtöbb általunk vizsgált klinikai és szocio-demográfiai paraméter nem különbözött szignifikánsan az RLS-es és nyugtalan láb szindrómában nem szenvedő betegek esetében. A két csoport a nemek és az iskolai végzettség aránya mentén is hasonló volt. A különböző korcsoportokban (30 év alatt, 30-40 év, 40-50 év, 50-60 év, 60-70 év és 70 év fölött) nem volt szignifikáns különbség az RLS gyakoriságában. Az RLS-ben szenvedő betegek körében kétszer gyakoribb az Athén Inszomnia Skálával mért inszomnia (inszomnia = AIS 10 pont feletti érték esetében). Az RLS-es betegek szignifikánsan magasabb pontszámot értek el az inszomnia skálán a nem RLSes csoporthoz képest (medián AIS 8 illetve 4, p<0,01). Az inszomnia nappali tünetei (jóllét, álmosság, teljesítőképesség romlása) gyakoribb panaszok voltak az RLS-es csoportban, mint a nem RLS-es populációban (p<0,01).

81

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 5.2.2 Az életminőség és nyugtalan láb szindróma közti kapcsolat A megbízhatósági tesztelés során jól eredményt mutató domének esetében a nyugtalan láb szindróma jelenléte esetén szignifikánsan rosszabb életminőség pontszámokat mértünk (3. ábra). Ez a vesebetegség-specifikus és az általános domének esetében egyaránt látható. Néhány kivételt találtunk, így az „Erőnlét” (p=0,069) és a „Vitalitás” (p=0,137) generikus életminőség doméneket.

3. ábra: Az RLS és az életminőség alskálák közti összefüggés ( *: p<0.05; **: p<0.01 Mann Whitney teszt). 100 RLS

90

** **

80

** *

70 KDQOL pontszám

Nincs RLS

**

60 50 40 30 20 10 0 Erőnlét

Hangulat

Fájdalom

Vitalitás

Vesebet. Tünetei

Vesebet. Terhe

Alvás

KDQOL alskálák

Többváltozós lineáris regressziós modellben az RLS független, szignifikáns negatív prediktora volt öt életminőség doménnek, a társváltozók szerinti korrekciót követően is (13., bal oszlop). A modellben szereplő társváltozók: életkor, nem, végzettség, anyagi helyzet, szérumalbumin-szint és a társbetegségek száma. Az életminőséggel ismert összefüggésben álló inszomnia modellbe való bevonását fontosnak tartottuk, mivel a két alvászavar hatása átfedést mutathat. Az inszomniára való korrekciót követően is szignifikáns összefüggés állt fent a „Hangulat”, „Fájdalom”, „Vesebetegség tünete”i és az „Alvás” alskálák között (13. táblázat, jobb oszlop).

82


13. Táblázat: A nyugtalan láb szindróma és az életminőség-alskálák közötti kapcsolat elemzését szolgáló lineáris regressziós modellek bemutatása. KDQOL életminőség kérdőív alskálák (függő

Az RLS-sel való kapcsolat

Az RLS-sel való

mutatói

kapcsolat mutatói

Inszomnia nélküli elemzés Inszomniára való változók)

Erőnlét Hangulat Fájdalom Vesebetegség tünetei Vesebetegség terhe Alvás

korrigálás eredménye ß

t

p

ß

T

p

0,079

1,627

0,105

0,016

0,340

0,734

0,204

3,647

<0,001

0,123

2,268

0,024

0,224

4,333

<0,001

0,124

2,484

0,014

0,214

4,078

<0,001

0,142

2,855

0,005

0,128

2,231

0,027

0,046

0,803

0,423

0,257

4,750

<0,001

0,111

2,604

0,010

Magyarázat: Az RLS fennállása és az életminőség domének közötti mutatók szerepelnek a táblázatban. További független változók: életkor, nem, végzettség, anyagi helyzet, szérumalbumin-szint és a társbetegségek száma. A jobboldali táblarészen az AIS (inszomnia skála) pontszámra, mint további független változóra való korrekció után, az életminőség és RLS jelenléte közötti kapcsolat alakulása látható.

83

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 5.3

Vesetranszplantált betegek és transzplantációs várólistán szereplő (VL) dializált betegek életminőségének keresztmetszeti összehasonlítása

5.3.1 Leíró statisztikai eredmények a két betegcsoport körében A vesetranszplantáción átesett betegek közül 179 fő (17%), a VL-csoportban 27 fő (13%) visszautasította a részvételt vagy hiányosan töltötte ki a kérdőívet. A részt nem vevő VL és Tx betegek nem különböztek a résztvevőktől az életkorban, a nemben és a szérumalbumin-szintet illetően. Továbbá nem volt különbség az ESRD diagnózisa óta eltelt időben és a Kt/V illetve eGFR értékeiben sem. A részt nem vevő Tx betegek transzplantációs ideje azonban hosszabb volt a részt vevő betegtársaikhoz képest. A végső elemzésbe bevont 888 vesetranszplantált beteg és 187 várólistán szereplő dialízisen lévő beteg leíró statisztikai adatai a 14. táblázatban láthatóak. A Txcsoport összesített ESRD ideje (az ESRD diagnózisa óta eltelt idő) hosszabb volt. Magasabb volt Tx betegek szérumalbumin-szintje is a VL-csoporthoz képest.

84


14. Táblázat: Vesetranszplantált betegek (Tx-csoport) és várólistás dialízisen lévő betegek (VL-csoport) leíró statisztikai eredményei Vesetranszplantált betegcsoport (Tx) (n=888) Férfiak aránya (%)

58

Várólistán szereplő dializált betegcsoport (VL) (n=187) 60

p érték

Életkor (év) (átlag +SD)

49 ± 13

49 ± 12

0,809

Foglalkoztatottak aránya (%)

26

24

0,532

52 35 13

48 35 17

0,495

Kevesebb mint 12 év Középiskola vagy ezzel egyenértékű Felsőfokú végzettség BMI

46 33 21 24,8 ± 5,2

46 34 20 25,0 ± 4,4

Diabétesz aránya (%)

17

18

0,837

Társbetegségek száma (medián; min-max) Transzplantáció vagy dialízis megkezdése óta eltelt idő (hónap) (medián; (IQR)) ESRD diagnózisa óta eltelt idő (hónap) (medián; (IQR)) Szérumalbumin-szint (g/dl) (átlag +SD)

2; 0-7

2; 0-6

0,896

54; (64)

36; (46)

N/A

81; (70)

36; (46)

<0,001

4,16 ± 0,33

4,08 ± 0,42

0,013

11,2 ± 0,05

13,2 ± 0,19

<0,001

1,28 ± 0,26

49 ± 19

N/A

0,673

Önbevallás szerinti anyagi helyzet (%): Jó vagy nagyon jó Elfogadható Rossz vagy nagyon rossz Iskolázottság (%):

Hemoglobinszint (g/L) (átlag +SD) Kt/V (VL csoportban a dialízis dózisa) és eGFR (Tx csoportban a vesefunkció, ml/min/1.73 m2) (átlag +SD)

0,899 0,160

85


Inszomnia gyakorisága (%)

8

Várólistán szereplő dializált betegcsoport (VL) (n=187) 15

RLS gyakorisága (%)

5

11

0,001

OSAS –ra való magas rizikójú betegek aránya (%)

27

33

0,126

Depresszió skálán (CES-D) elért pontszám (medián; (IQR))

9 (11)

13 (15)

0,001

Vesetranszplantált betegcsoport (Tx) (n=888)

p érték 0,002

Az alvászavarok és a depressziós tünetek gyakorisága Az alvászavarok szignifikánsan gyakoribbak voltak a várólistán szereplő dializáltak körében, kivéve az OSAS- magas rizikóját. Meglepetésünkre e tekintetben a két csoport nem különbözött, amint az a 14. táblázatban is látható. A VL-csoportban nagyobb volt a depresszió előfordulásának kockázata. A Tx betegek: krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegcsoport A 4. ábrán látható, hogy a vesetranszplantáción átesett betegek zöme továbbra is a krónikus veseelégtelenségben szenved. 100 Tx betegek százaléka (N= 883)

90 80 70 57.60

60 50 40 30

23.70

20

10

13.6

3

2

0 >90 umol/L

60 - 89 umol/L

30 - 59 umol/L

15 - 29 umol/L

<15 umol/L

KVE stádiumok szerinti vesefunció-tartományok

4. ábra: A vesetranszplantált betegek KVE-stádiumok szerinti eloszlása

86

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 Az immunszuppressziós kezelés A Tx-csoport 87 százaléka prednizolont kapott, 69 százalék CsA kezelésben, 18 százalék tacrolimus kezelésben részesült. Hatvannégy százalékuk mycofenolat mofetilt, 12 százalékuk azathioprint és 2 százalékuk sirolimust szedett. 5.3.2 Az életminőséggel összefüggésben lévő paraméterek Az életkor és az életminőség közötti kapcsolat A Tx betegekben az életkor főleg a szomatikus doménekkel mutatott szignifikáns, negatív kapcsolatot. Ehhez hasonló összefüggést a vesebetegség-specifikus domének közül az „Alvás” és a „Vesebetegség terhe” domének között láttunk. A legszorosabb kapcsolat esetében is csak közepesen erős korrelációt mértem („Erőnlét” r=0,346, p<0,0001). A mentális domének nem álltak összefüggésben az életkorral. A dialízisen lévő betegek körében csupán az „Erőnlét” és a „Mindennapi tevékenységek korlátozottsága erőnlét miatt” domének álltak szignifikáns kapcsolatban az életkorral (r= 0,384, p<0,0001 illetve r=0,20, p<0,01). A foglalkoztatottság és az életminőség közötti kapcsolat A teljes- és részmunkaidőben foglalkoztatott versus fizetett munkát nem végző Tx-betegek között szignifikáns életminőség-különbséget találtam. A VL-csoportban mindössze 45 teljes munkaidőben dolgozó fő szerepel. Az ő esetükben csupán az általános szomatikus-jellegű életminőség-domének mentén mértem magasabb értéket a nem foglalkoztatott betegekhez képest. A társbetegségek száma és az életminőség közötti kapcsolat A Tx-csoportban a társbetegségek számának csökkenésével párhuzamosan szignifikánsan jobb életminőséget mértem az összes domén mentén. A VL-csoportban csupán az „Erőnlét‖, a „Mindennapi tevékenységek korlátozottsága erőnlét illetve hangulat miatt”, valamint az „Általános egészségi állapot” domének mentén találtam negatív kapcsolatot a társbetegségek száma és az életminőség között. A vesefunkció illetve dialízis dózisa és az életminőség közötti kapcsolat A rosszabb vesefunkcióval járó stádiumok mentén rosszabb életminőséget mértem (egyedüli kivétel a „Társas kapcsolatok”). A várólistás betegcsoportban a dialízis dózisa nem állt összefüggésben az életminőség-pontszámokkal. Az immunszuppressziós szerek és az életminőség közötti összefüggés

87

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 A cyclosporint szedő és nem szedő betegek között nem találtam életminőségkülönbséget. Hasonló a helyzet az azathioprin és micofenolat mofetil esetében. A szteroidot szedő (közel 770 fő) és nem szedő (mintegy 115 beteg) transzplantáltak esetében szignifikánsan alacsonyabb volt a „Vesebetegség hatása” (84 ± 16 vs 74 ± 19, p<0,01), a „Fájdalom” (73 ± 30 vs 74 ± 28, p<0,05), a „Vesebetegség terhe‖ (76 ± 22 vs 70 ± 25, p<0,05) és a „Mindennapi tevékenység korlátozottsága erőnlét miatt” (65 ± 41 vs 56 ± 42, p<0,05 domének értéke. A tacrolimust szedő betegek körében jobb volt a „Mindennapi tevékenység korlátozottsága erőnlét miatt‖ (59 ± 41 vs 50 ± 43, p<0,05) értéke a tacrolimust nem szedőköz képest. 5.3.3 Életminőség eredmények összehasonlítása a Tx- és VL- betegcsoportban A Tx- és VL-betegcsoportok életminőség-pontszámai a 15. táblázatban szerepelnek. Az elemzésben a megfelelő belső megbízhatóságú és valid alskálák szerepelnek. A sikeres transzplantáción átesett betegek a legtöbb életminőség alskála mentén szignifikánsan magasabb értékeket mutattak a dialízisen lévő VL-betegekhez képest. Az életminőség fizikális és mentális alskálái alapján számolt összpontszám is magasabb volt a Tx-betegcsoportban. A „Mindennapi tevékenység korlátozottsága erőnlét illetve hangulat” miatt, valamint a „Fájdalom” domének mentén a két betegcsoport nem különbözött A mért életminőség- különbség több esetben 10 pontnál is több. (A skálán elért 10 pont különbség egyes becslések szerint klinikailag is szignifikáns (Mapes et al. 2003)). A hatásméret jelentős a „Vesebetegség terhe”, „Vesebetegség hatásai” valamint az „Általános egészségi állapot” domének mentén. A generikus domének esetében többnyire kicsi a Cohen-féle d értéke.

88

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 15. Táblázat: A várólistán lévő dializált betegcsoport és vesetranszplantált betegek életminőség- alskálák pontszámai Általános ÉM

VL dializált

Tx- csoport

Szigni-

alskálák (SF-36)

betegcsoport

(n=888)

fikancia

Hatásméret

(n=187) Medián

IQR

Medián

IQR

p

Cohen-féle d

Erőnlét

70

35

80

35

0,001

0,24

Általános egészségi

35

30

50

40

<0,001

0,65

Hangulat

72

36

80

32

0,003

0,25

Vitalitás

60

35

70

35

<0,001

0,32

Társas kapcsolatok

87

37

75

50

0,002

0,26

Fizikális ÉM összpont

40

16

45

17

<0,001

0,30

Mentális ÉM összpont

48

20

52

17

0,015

0,17

állapot

Vesebetegség-

VL dializált

Vesetranszplant

Szigni-

Hatásméret

specifikus alskálák

betegcsoport

ált csoport

fikancia

(Cohen-

(n=187)

(n=888)

féle d)

Vesebetegség tünetei

82

23

89

18

<0,001

0,41

Vesebetegség terhe

50

38

75

38

<0,001

0,90

Vesebetegség hatásai

69

28

87

25

<0,001

0,70

Alvás

65

30

75

28

<0,001

0,32

89


Az 5. ábrán a generikus skálák átlagértékét ismertetem. A harmadik adatsor illusztrációs célból a közel hétezer főt felölelő magyar átlagpopulációs felmérés (Czimbalmos 1999) egészségesekre vonatkozó (N=3907) adatait reprezentálja. A statisztikai elemzés a Tx- és VL-csoportokra vonatkozik.

*: p<0,05; **: p<0,01; Mann-Whitney teszt a VL- és Tx-csoportokra vonatkozóan

5.

ábra:

Az

életminőség

pontszámok

összehasonlítása

sikeres

vesetranszplantáción átesett valamint dialízisen levő betegek körében A vesetranszplantált és várólistán levő dializált betegek életminőségének összehasonlítása Illuszrációként szerepel a magyar átlagpopulációs felmérés egészséges főinek adatasora (N= 3907) (Czimbalmos 1999). A statisztikai szignifikancia értékek a Tx- és HDcsoportokra vonatkoznak.

90


5.3.4 Az életminőség eredmények és a vesepótló modalitás közti kapcsolat elemzése Az elemzés során vizsgáltuk, hogy a két csoportban az életminőség-pontszámok milyen kapcsolatban vannak a vesepótló modalitással a társváltozók szerinti korrekciót követően. Az életminőség-pontszámokat nem-normál eloszlásuk miatt természetes logaritmus transzformáció után elemeztem. A többváltozós regressziós elemzést három lépésben végeztem. Első független változóként a vesepótló modalitást léptettem be a modellbe. Ezen lépés során szignifikáns kapcsolatot találtam az összes elemzett életminőség domén és a vesepótló modalitás között (16. táblázat). A transzplantációs modalitás jobb életminőséggel áll kapcsolatban. A modalitás azonban az elemzett életminőség-alskálák varianciájának csak kis hányadát magyarázta (0,510%). Két vesebetegség-specifikus alskála („Vesebetegség hatása”, „Vesebetegség terhe”) és az „Általános egészségi állapot” domén esetében volt a legerősebb a kapcsolat a vesepótló kezelés modalitásával. Az életminőséggel ismerten összefüggésben álló társváltozók (életkor, nem, hemoglobinszint, szérumalbumin-szint, társbetegségek száma, ESRD diagnózisa óta eltelt idő, iskolai végzettség, anyagi helyzet) modellbe léptetésekor jelentősen magasabb Rnégyzet

értékeket

(920%) találtam

minden

függő változó esetében. A

legjelentősebb R négyzet emelkedés az Erőnlét generikus alskála esetében látható, de a vesebetegség specifikus doméneknél sem elhanyagolható (6. ábra). Ebben az esetben azonban a vesepótló modalitással való kapcsolat mindössze öt alskála esetében, köztük minden vesebetegség specifikus alskála mentén, maradt szignifikáns. A harmadik lépés során a modellbe léptettünk három, az alvászavarok fennállására vonatkozó társváltozót, mely a 16. táblázatban ―alvás‖ független változó összefoglaló néven szerepel. A három társváltozó az inszomnia jelenléte, valamint az RLS és OSAS fennállásának nagy kockázata volt. Az életminőség alskálák és a független változók közötti kapcsolat erőssége igen kismértékben növekedett. Az Alvás vesebetegség-specifikus domén esetében 0,269-el (60 %-kal) emelkedett az Rnégyzet (6. ábra). A vesepótlási modalitás és az „Alvás” alskála között megszűnt a szignifikáns kapcsolat az „alvás‖- független változó modellbe léptetésekor.

91

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 A negyedik blokkban a depressziós tüneteket felmérő CES-D skálán elért pontszámot vontuk be a modellbe, a már eddig beléptetett független változók kiegészítéseként. Jelentős relatív Rnégyzet-növekedést tapasztaltunk, különösen a „Hangulat” és a „Vitalitás” alskálák mentén (6. ábra). A generikus alskálák mentén a relatív Rnégyzet-emelkedés 40% feletti, a vesebetegség-specifikus alskálák mentén 20-30% volt (6. ábra). Ebben a végső modellben a vesepótló modalitás három doménnel mutatott szignifikáns kapcsolatot: a generikus Általános egészségi állapot alskálával, valamint a vesebetegség-specifikus „Vesebetegség terhe‖ és „Vesebetegség hatása” doménekkel (16.táblázat és 5. ábra). Egyes életminőség- alskálák varianciájának közel felét magyarázzák az így nyert végső modellek („Vitalitás” 48%, „Hangulat” 51%). A vesebetegség-specifikus domének 31% („Vesebetegség terhe”) - 46% („Alvás”) varianciáját magyarázza a végső modellünk (7. ábra).

92

16. Táblázat: Az életminőség alskálák ln transzformált értékei és a vesepótló modalitás közti kapcsolat elemzése többváltozós lineáris regressziós módszerrel. Az első blokkban a független változó a vesepótlási modalitás (Tx vs VL), mely végig benne maradt a modellekben. Vastag betűvel szedve azon esetek, amikor a modalitás és az életminőség alskála között szignfikáns összefüggés áll fenn Domének Vesepótló modalitás: Tx /VL Társváltozók1 Társvált. + alvás2 Társvált. + alvás +CES-D3 pont (függő béta P korrigált béta P korrigált béta P korrigált béta P korrigált R2 2 2 2 változók) értéke R értéke R értéke R értéke SF-36 Erőnlét 0.041 0.004 0.036 0.278 0.198 0.019 0.566 0,258 0.005 0.875 0.309 0.068 Ált. egészs 0.000 0.050 0.000 0.175 0.000 0,228 0.000 0.290 0.225 0.195 0.173 0.158 Vitalitás 0.001 0.011 0.082 0.200 0.116 0.057 0.087 0,222 0.027 0.329 0.479 0.110 Hangulat 0.065 0.49 0.003 0.059 0.095 0.109 0.033 0.334 0,193 -0.001 0.967 0.510 Vesebetegség (Vb) specifikus rész Vb.tünetei 0.000 0.014 0.008 0.144 0.048 0.214 0.038 0.125 0.321 0.124 0.092 0.067 Vb. terhe 0.000 0.102 0.000 0.180 0.000 0.233 0.000 0.364 0.321 0.263 0.241 0.219 Vb. hatása 0.000 0.052 0.000 0.148 0.000 0.222 0.000 0.313 0.230 0.228 0.200 0.182 Alvás 0.000 0.013 0.008 0.092 0.042 0.161 0.361 0.024 0.395 0.455 0.117 0.095 Összpontsz. PCS 0.002 0.010 0.052 0.127 0.191 0.027 0.395 0.272 0.016 0.618 0.310 0.104 MCS 0.020 0.005 0.036 0.106 0.052 0.129 0.163 0.020 0.474 0.455 0.077 0.075 1 Társváltozók: modalitás, kor, nem, hemoglobinszint, szérum albuminszint, társbetegségek száma, ESRD diagnózisa óta eltelt idő, iskolai végzettség, önbevallás szerinti anyagi helyzet; 2 Alvás: RLS-re és OSAS-ra való magas rizikó, valamint az inszomnia jelenléte 3 CES-D depressziós tüneteket szűrő kérdőíven elért pontszám

93

6. ábra: A többváltozós modell teljes korrigált R-négyzet értékének százalékos aránya szerinti lebontás az egyes alskálák és független változócsoportok esetében

94


7. ábra: Az életminőség-modellek független változó blokkjainak szerepe a modell relatív R-négyzet növekedésében A 7.ábra összefoglalja a többváltozós modellünk eredményeit, mely szerint a modalitás és életminőség kapcsolata elsősorban a „Vesebetegség terhe”, majd a „Vesebetegség hatása” és az „Általános egészségi állapot” domének mentén tapasztalható. A főbb szociodemográfiai és klinikai paraméterek elsősorban a „Hangulat‖, a „Vesebetegség tünetei”, és az „Erőnlét‖ esetében járulnak hozzá az életminőség-varianciájához. Az általunk mért három alvászavar egyöntetűen nagy kiugrást hozott az „Alvás” domén varianciája esetében. A depressziós tünetek a „Hangulat” és a „Vitalitás‖ mentén jártak a legnagyobb Rnégyzet emelkedéssel, de a vesebetegség-specifikus domének mentén sem elhanyagolható a szerepük.

95


6 6.1

MEGBESZÉLÉS Betegségteher-index (Illness Intrusiveness Rating Scale, IIRS, (Devins et al. 1990)) magyar változatának pszichometriai tesztelése

Az IIRS skála magyar változatának megbízhatóságát teszteltük dialízisen lévő betegek körében: elemeztük a skála belső megbízhatóságát. Megvizsgáltuk, hogy a magyar skálával nyert adatok faktor struktúrája hogyan illeszkedik az észak-amerikai felmérések során nyert értékekhez (Devins et al. 2001). Több eredményünk alátámasztja, hogy a magyar és angol skálán elért eredmények a vizsgált populációkban összehasonlíthatók. A nyelvi validálás során megerősítést nyert, hogy a magyar kérdőív értelmezése nem okoz nehézséget a betegeknek. A szimultán konfirmatorikus faktoranalízis során megerősítést nyert, hogy az északamerikai verzió hármas faktorstruktúrája konzisztensen igazolható a magyar kérdőívvel nyert adatokban is. Jónak mondható faktor-illeszkedést láttunk a két mintából származó adatok összevetése során. A faktor-illeszkedés megfelelőségének mutatóit az egyes publikációk különböző módon értékelik. Eredményeink nem esnek sem a teljesen illeszkedő, sem az elvetendő illeszkedési mutató kategóriába, hanem a kettő közötti tartományba tartoznak, s ez „igen jó‖ illeszkedést tükröz. A reziduálisok közti korreláció elemzése során, a korrelációs együtthatók többsége 0,1 alatt volt, ami szintén alátámasztja a hármas faktorú modell jó illeszkedését. Bár az eredményünk a kitűnő illeszkedési mutatótól (0,05) eltért, értelmezésünk szerint a modell illeszkedése nagyon jónak mondható. Ezt alátámasztja az átlagos abszolút standardizált reziduális korreláció, ami 0,06 volt az észak-amerikai és 0,05 a magyar betegcsoport adatai esetében. A két igen különböző kultúrájú betegcsoport esetében faktor-invarianciát tapasztaltunk. A magyar és észak-amerikai betegcsoportok összevetése során szignifikáns csoport – item interakciót tapasztaltunk. A hatásmérték (effect size) ugyanakkor igen kicsi volt, a statisztikai szignifikancia jórészt a nagy elemszámnak köszönhető. A teljes IIRS skála belső konzisztenciája nagyon jó volt, bár az alskáláké ennél gyengébb, de elfogadhatónak mondható. Ennek a hátterében az állhat, hogy az egyes alskálák igen kevés itemből állnak. A magyar betegcsoport esetében mért Cronbach-alfa értékek hasonlók voltak az észak-amerikai betegcsoport körében mért értékekhez. A

96

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 teljes skála teszt-újtrateszt felmérése szintén jó eredménnyt adott A teszt-újrateszt felmérés során feltételeztük, hogy a 3-4 hetes köztes időszak során a dialízisen lévő betegek klinikai állapota összességében nem változik számottevően, azonban ezt részleteiben nem vizsgáltuk. A magyar betegcsoport egyértelműen alacsonyabb pontszámot ért el a Nemi élet kérdés mentén az észak-amerikaihoz képest. A nemek arányában a két csoport nem tért el. Az alacsonyabb pontszám megítélésünk szerint adódhat a két kultúra közötti különbségből. Ugyanakkor a Nemi élet kérdés esetében az észak-amerikai mintában igen sok volt a hiányzó adat (23% hiány) és előfordulhat, hogy ez torzítja a nyert eredményeket. A magyar kultúrában a szexualitást inkább tabuként kezelik, mint ÉszakAmerikában, ami magyarázat arra, hogy a dialízisen lévő betegek nem „vallják be‖ a betegség és kezelés nemi életükre gyakorolt hatását. A magyar populáción belül a Nemi élet alskálára adott válaszok életkor-kvartilisenként különböztek, bár a különbség nagysága nem tűnik jelentősnek (a fiatalabbaktól az idősebbekig: 2,79 ± 2,25 vs 2,79 ± 2,39 vs 2,26 ± 2,29 vs 1,47 ± 1,66; p<0,001, Kruskall-Wallis teszt). A dialízisen lévő magyar férfiak magasabb betegségteherről számolnak be a nőköz képest a Nemi élet alskála mentén (p<0,05 MannWhitney teszt). Ennek hátterében többek közt az alapbetegség szövődményei és a társbetegségek miatt kialakuló erektilis diszfunkció állhat. Hasonlóan a fenti eredményhez, a magyar betegcsoportban alacsonyabb betegségteher-értékeket láttunk a Vallásos élet kérdés mentén, a betegek mintegy 89%-a nem számolt be betegségteherről ezen a téren. Ez az eredmény arra utalhat, hogy a KVE-nek és a dialíziskezelésnek nincs számottevő hatása a betegek vallásos életére. Ugyanakkor azzal is magyarázhatjuk a kapott eredményt, hogy a vallásosságnak a dialízisen lévő magyar betegek nem tulajdonítanak nagy fontosságot. Kiemelném, hogy az általunk vizsgált magyar betegcsoport nem reprezentatív a hazai dialízisen lévő betegekre nézve. A kérdőív validálása más betegcsoportokban történő alkalmazása előtt mindenképpen ajánlott. Ideális eseteben más populációban is hasonló elemzések elvégzése szükséges a validitás ellenőrzése végett. Azonban az észak-amerikai ERSD populáció adatait leíró közlemény arra utal, hogy az IIRS skála faktorstruktúrája a különféle krónikus betegségben szenvedő csoportokban meglehetősen stabil (Devins et al. 2001).

97

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 A Betegségteher-index elterjedését háttérbe szorítják az életminőség-skálák mind a hazai, mind a külföldi nefrológiai felmérések során. Az általunk adaptált nyelvváltozat felmérésre került a Magatartástudományi Intézet munkacsoportja által szervezett átlagnépességre reprezentatív „Hungarostudy‖ felmérsében (Kovacs 2005). 6.2

A magyar dializált betegek körében mért életminőség, valamint az ezzel összefüggésben álló pszichoszociális problémák: fókuszban az alvászavarok A nyugtalan láb szindróma gyakorisága 14% volt a krónikus dialízisben részesülő

betegcsoportunkban. Ez az eredmény megfelel az eddig megjelent adatoknak, melyeket a korábbi módszerekhez képest egységesebb eszközökkel mértek fel (Unruh et al. 2004). Megemlítendő ugyanakkor, hogy jelentős volt azon betegek aránya, akiktől nem volt adat, vagy értékelhetetlen volt az RLS skála. A korábbi felmérések többsége szerint az RLS összefüggésben állt az életkorral és gyakoribb a nők körében. Eredményeink szerint az RLS gyakorisága nem különbözött a főbb szocio-demográfiai paraméterek (életkor, nem, iskolázottság) mentén. Az átlagpopuláció körében ismert, hogy a vérszegénység az RLS egyik rizikófaktora és a nők főképp emiatt jobban érintettek. A KVE populációban az RLS és a laboratóriumi paraméterek közötti összefüggések számos variációját leírták a különböző tanulmányokban, azonban nem találtak állandó trendet. A dialízisen levő betegek körében nem találtunk összefüggést az RLS és a hemoglobinszint illetve a vashiány között, Unruh és mtsai eredményeihez hasonlóan (Unruh et al. 2004). Eredményeink szerint az RLS-ben szenvedő betegek körében gyakoribbak voltak a társbetegségek. A dialízis dózisa és az RLS között gyenge kapcsolat volt kimutatható a kétváltozós és többváltozós elemzés során. Többváltozós elemzésben az RLS és a szindrómával kétváltozós elemzésben szignifikáns kapcsolatot mutató többi klinikai paraméter között nem volt összefüggés. Más szerzők is hasonló eredményeket közöltek (Unruh et al. 2004). Vizsgálatunkban először mutattuk ki krónikus dialízisen lévő populációban az RLS és az inszomnia közötti kapcsolatot. Az RLS-es betegek körében kétszer gyakoribb volt a klinikailag szignifikáns inszomnia. Az inszomnia nappali és éjszakai következményei egyaránt gyakoribbak voltak az RLS-es betegcsoportban. Ez megfelel annak

a

megfigyelésnek,

miszerint

az

RLS

kedvezőtlenül

hat

a

nappali

tevékenységekre, a betegek jóllétére, növeli a nappali álmosságot, rontja a szellemi és

98

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 testi teljesítőképességet. Az RLS az Athén Inszomnia Skálán elért pontszám alapján az inszomnia jelenlétének igen erős prediktora . Unruh és munkatársainak elemzésében az RLS és a CHOICE moduláris skálával mért egészséggel kapcsolatos életminőség között szignifikáns negatív összefüggést találtak (Unruh et al. 2004) Az általunk használt KDQOL-SFTM generikus modulja és a CHOICE skála között jelentős az átfedés. Az észak-amerikai felméréshez hasonlóan, eredményeink szerint a nyugtalan láb szindrómában szenvedő betegek körében szignifikánsan rosszabb a betegek általános életminősége, s ez a "Hangulat" és a "Fájdalom" alskálák mentén volt leginkább számottevő. Érdekes módon a "Vitalitás" domén esetében a kapcsolat nem volt szignifikáns, ami feltehetően az RLS-es betegek alacsony számából adódik. Több vesebetegség-specifikus alskála mentén rosszabb volt az RLS-es betegek életminősége. Elsősorban a "Vesebetegség tünetei" és az "Alvás" domének mentén mértünk rosszabb életminőséget az RLS-es betegek esetében, mely többváltozós elemzésben is mindvégig fennállt. Eredményeink arra utalnak, hogy az RLS zavaró tüneteit a betegek az alapbetegség tüneteként tartják számon. Az életminőség-alskálák többségénél az RLS-es betegcsoportban a nem RLS-es betegekhez képest, klinikailag is szignifikáns (5 pontnál nagyobb (Mapes et al. 2004)) különbséget látunk. Többváltozós

elemzésben

korrigáltunk

az

életminőséggel

ismerten

összefüggésben áll társváltozókra (életkor, nem, végzettség, anyagi helyzet, szérumalbumin-szint és

társbetegségek száma).

Az

alacsonyabb

életminőség-

pontszámok és az RLS közötti kapcsolat e korrekciót követően is szignifikáns volt. További lépésként az inszomniára is korrigáltunk. Az Athén Inszomnia Skálán elért pontszám szerinti korrekciót követően, a kétváltozós elemzés során látott rosszabb életminőség-értékek ekkor is összefüggésben állnak a nyugtalan láb szindróma jelenlétével. Az, hogy az RLS és a „Vesebetegség terhe” alskála értéke között a többváltozós elemzés során megszűnt a szignifikáns kapcsolat az inszomnia szerinti korrekciót követően arra utal, hogy az RLS jelenléte az inszomniás panaszok révén jár együtt az alacsonyabb „Vesebetegség terhe” domén-értékkel. Eredményeink arra utalnak, hogy az RLS alvástól független tünetei is jelentősek a betegek számára. Ezért az alacsonyabb életminőség-pontszámok az RLS-sel járó egyéb panaszokkal is (érzészavar, diszkomfort érzés és a nyugalom tartós zavara, esetleg szorongás)

99

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 összefüggésbe hozhatók. Ennek a betegek kezelésében is jelentősége lehet, hiszen a RLS terápiájának megválasztásakor a vezető tüneteknek fontos szerepe lehet. Amennyiben az alvászavar áll előtérben, benzodiazepinek igen jó hatásúak lehetnek, míg elsősorban a paresztéziákkal, fájdalommal járó esetekben inkább a dopaantagonisták vagy gabapentin adása részesítendő előnyben. Vizsgálatunknak több korlátját emelném ki. A felmérés keresztmetszeti elrendezése nem teszi lehetővé az ok-okozati kapcsolat elemzését. Bár standard kérdőívet alkalmaztunk az RLS felmérésére, megemlítendő, hogy a nyugtalan láb szindrómát egyértelműen csak tapasztalt klinikus által végzett vizsgálat során lehet diagnosztizálni. Az RLS-el tüneti átfedést mutató kórképeket (perifériás neuropáthia) nem vizsgáltuk. Felmérésünkben az RLS-es betegcsoportba kevés beteg (n= 45) került és ennek következtében az elemzés statisztikai ereje csekély. Ennek ugyanakkor elsősorban a negatív eredmények, azaz szignifikáns összefüggések hiánya esetén van nagyobb jelentősége. A kérdőívet viszonylag számos beteg nem töltötte ki vagy az RLS-kérdőívre adott válaszok inkonzisztensek voltak, illetve nem voltak értékelhetők (az összpopuláció 29%-a). Feltételezzük azonban, hogy a kieső beteghányad nem okoz szisztematikus torzítást az elemzett adatokban. A vizsgálat során a KVE-ben szenvedő betegcsoportban előforduló gyakori, a betegek számára igen kellemetlen és gyakran fel nem ismert alvászavarra hívjuk fel a figyelmet. Az RLS egyértelműen rosszabb életminőséggel jár együtt. Felméréseink valamint eredményeink közlése során feltehetően több ismeretre tesznek szert a betegek és az érintett kezelőorvosok a nyugtalan láb szindróma hatékonyabb felismerése és kezelése érdekében. Az RLS kezelése feltehetően szignifikáns életminőség-javulással jár KVE-betegek körében.

6.3

Transzplantációs várólistán szereplő dializált betegek alvás- és hangulatzavarai, életminősége és ezen paraméterek alakulása a transzplantációt követően Számos korábbi felmérés szerint a sikeres vesetranszplantáción átesett betegek

életminősége jobb, mint a művesekezelésen lévő betegtársaiké. Ezen felmérések többsége a kilencvenes évek során készült, az immunszuppressziós kezelés egy maitól eltérő korszakában (Dew et al. 1997). Dew és mtsai meta-analízisében közel hetven,

100

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 többnyire keresztmetszeti elemzés feldolgozásával arra a következtetésre jutottak, hogy a betegek mintegy 80%-ban a transzplantáció után szomatikus és funkcionális életminőség-dimenziók javulása tapasztalható. A meta-analízisben szereplő vizsgálatok egyik limitáló faktora, hogy nem álltak még rendelkezésre a manapság elterjedt, egységes elvek alapján kidolgozott életminőségmérő skálák. További hátránya az eddigi felméréseknek, hogy nem szelektált betegcsoportokat hasonlítottak össze. A transzplantációs és dialízis modalitások életminőségre vonatkozó összehasonlítása elsősorban a transzplantációra potenciálisan alkalmas betegcsoport szempontjából lényeges. Azokban a felmérésekben, ahol várólistán szereplő dializáltakat hasonlítottak transzplantált betegekhez, az utóbbiakban nem mértek egyöntetűen jobb életminőséget (Fujisawa et al. 2000; Rosenberger et al. 2009). A japán felmérésben több SF-36 alskála („Erőnlét”,”Testi fájdalom”, „Általános egészségi állapot”, „Társas kapcsolatok”) mentén különbséget találtak nem-szelektált HDcsoport és vesetranszplantált betegek között (Fujisawa et al. 2000). Ez az életminőségkülönbség megszűnt, amennyiben VL-populációt és Tx-csoportot hasonlítottak össze (az Általános egészségi állapot alskála kivételével). Overbeck és mtsai VL-csoportot hasonlított össze a Tx-csoporttal, azonban csupán a fizikális életminőség domének esetében mértek jobb értéket a Tx-betegek körében (Overbeck et al. 2005). Rosenberger és mtsai kiemelték, hogy a dialízisen lévő betegek és transzplantált betegtársaik közt mérhető életminőség-különbség csupán populáció szelekció kérdése (Rosenberger et al. 2009). Ezt alá is támasztják azzal, hogy a kor, nem és komorbiditás szerint illesztett beteg-párok összehasonlításakor megszűnt az életminőség-különbség a várólistás dializált és vesetranszplantált betegek között. Az SF-36-al végzett összehasonlító életminőség-felmérések meta-analízise során hasonló következtetést vontak le (Liem et al. 2007). Azok a felmérések, melyek a klinikai állapotot tekintve összehasonlítható kohorszokat elemeztek generikus skálát alkalmaznak (többnyire az SF-36 skálát), ami kevésbé érzékeny a betegség-specifikus skálákhoz képest, továbbá igen alacsony betegszámot mértek fel és nem vagy csak részben korrigáltak a társváltozókra (Fujisawa et al. 2000; Overbeck et al. 2005; Rosenberger et al. 2009). Keresztmetszeti felmérésünk során igyekeztünk kiküszöbölni vagy legalább csökkenteni a már említett hiányosságokat. Tanulmányunkban nagyszámú, várólistán

101

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 szereplő dializált, illetve vesetranszplantált beteg életminőségét mértük fel moduláris kérdőívvel. Célunk volt továbbá az alapvető társváltozók egyidejű felmérése és életminőség-elemzésünk ezek szerinti korrekciója. Eredményeink szerint a dialízisen lévő VL-betegek életminőség-pontszámai szignifikánsan alacsonyabbak voltak a legtöbb pszichometriailag megbízható domén mentén. Szignifikáns (klinikailag is szignifikáns) különbség az alábbi generikus alskálákban mutatkozott: Erőnlét, Általános egészségi állapot, Vitalitás. Tehát a vesetranszplantált betegek egészségesebbnek érzik magukat, kevésbé zavarja őket a vesebetegség és annak kezelése hétköznapi tevékenységek végzésében, több (testi és lelki) energiát éreznek magukban. Hasonló eredményt találtak várólistán lévő HDcsoport és a vesetranszplantáción átesett betegek között az SF-36 skálával (a különbséget mutató domének itt az „Erőnlét” és az „Általános egészségi állapot” voltak) (Overbeck et al. 2005). Az „Általános egészségi állapot” alskála mentén találtak egyedül különbséget, az SF-36 alkalmazásával, várólistán lévő HD-csoport és vesetranszplantált betegek összehasonlítása során (Fujisawa et al. 2000). Saját felmérésünk is megerősíti ezt az eredményt, a generikus skálák közül, többváltozós lineáris regressziós modellben egyedül az Általános egészségi állapot esetében láttunk szignifikáns kapcsolatot a vesepótló modalitással. Saját felmérésünkben szintén szignifikáns, de kisebb mértékű különbséget láttunk a HD- és Tx-csoportok között a „Hangulat” alskála mentén. A hasonlóan szelektált HD-populációt célzó felmérések közül a japán felmérésben (Fujisawa et al. 2000) nem láttak hasonló eredményt, ellenben a németországiban igen (Overbeck et al. 2005). A depresszió szűrőskálával mért gyakorisága és a depressziós tünetek, panaszok életminőségre kifejtett hatása lehet kultúra-függő. A dialízisen lévő betegek körében mért depresszió igen eltérő gyakoriságot mutatott például a multikontinentális DOPPS vizsgálatban (Lopes et al. 2004). A már említett meta-analízisben a felmérések 70%ában tapasztaltak a sikeres szervátültetésen átesett betegek körében jobb eredményeket a pszicho-szociális életminőség-dimenziókban (Dew et al. 1997). Azonban ismét kiemelném, hogy e meta-elemzésben szereplő felmérések módszertana nem egységes és igen eltér a jelenleg standard ÉM-módszertantól. Ismert, hogy az SF-36 „Hangulat” alskálája erős kapcsolatot mutat a depresszió fennállásával. Néhány vizsgálat kimutatta, hogy sikeres veseátültetés után szignifikánsan alacsonyabb a depresszió gyakorisága

102

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 (Akman et al. 2004). Saját felmérésünkben a várólistán lévő betegek körében a jelentős depressziókockázat előfordulása 33% volt, míg a Tx-csoportban 22% (p<0,002) (Szeifert et al. 2010). A Hangulat alskála mentén tapasztalt kisebb különbség hátterében tehát a két betegcsoportban a depressziós tünetek gyakoriságából eredő eltérés is állhat. Ez lehet a magyarázata annak, hogy saját felmérésünkben a CES-D pontszám szerinti korrekciót követően megszűnt a szignifikáns kapcsolat a vesepótló modalitás és a Hangulat alskála között. Nem ismert olyan összehasonlító életminőség felmérés VL- és Tx-csoportok esetében, mely figyelembe vette volna a két csoportban fennálló egyes pszichoszociális problémák eltérő gyakoriságát (pl. alvászavarok és depresszió). Ezen paraméterek összefüggést mutatnak az életminőséggel (Muehrer et Becker 2005; Valderrabano et al. 2001). A vesetranszplantált betegek körében mért magasabb életminőség pontszámok hátterében részben az alvászavarok és depressziós tünetek kisebb gyakorisága állhat. Ezek az eredmények felhívja a figyelmet a fenti problémák szűrésének és kezelésének klinikai jelentőségére, hiszen azzal potenciálisan javíthatnánk a betegek életminőségét. Összességében elmondhatjuk, hogy egyes általános életminőség-területek, mint a "Fájdalom",a "Mindennapi tevékenységek korlátozottsága hangulat illetve erőnlét miatt" pontszáma hasonló volt a két betegcsoport körében. Az "Erőnlét" (hétköznapi tevékenységek elvégzésére való képesség), a "Hangulat", a "Társas kapcsolatok" és a "Vitalitás" domének mentén a vesetranszplantált betegek életminősége jobb, mint várólistás dializált betegtársaiké, de ezt a különbséget nem elsősorban az eltérő vesepótló modalitás, hanem a vesetranszplantációt követően kisebb arányban fennálló alvászavarok és ritkább depressziós tünetek magyarázzák. Kevés felmérés során hasonlították össze dialízisen lévő és vesetranszplantált betegek életminőségét vesebetegség-specifikus részt is tartalmazó skálával.

Egy

németországi munkacsoport kifejlesztette az End-Stage Renal Disease Symptom Checklist – Transplantation Module (ESRD-SCLTM) skálát, amelyet felmértek dialízisen lévő betegek körében, majd sikeres vesetranszplantáció után (Franke et al. 1999; Franke et al. 2003). A felmérés elsődleges célja a társas támogatottság és a pszichés distressz valamint az életminőség közötti kapcsolat elemzése volt. Ezzel párhuzamosan összehasonlítást is végeztek a két modalitás között. Az ESRD-SCL kérdőív Erőnlét alskálája mentén a Tx-csoport jobb eredményeket mutatott. Egy

103

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 kanadai munkacsoport prospektív módszerrel felmérte a generikus core-t nem tartalmazó Kidney Disease Questionnaire-t várólistán szereplő dializált betegcsoportban és transzplantációt követően (Laupacis et al. 1993). A veseátültetés után a betegek életminősége szignifikánsan jobb volt a „Külső megjelenés” domén kivételével, ami arra utal, hogy az IS kezelés számos mellékhatása külső elváltozásként jelentkezik, s ez jelentős mértékben zavarja a betegeket, rontja életminőségüket. Kétváltozós elemzésünkben a vesetranszplantált betegek életminősége a négy valid vesebetegség-specifikus domén („Alvás”, „Vesebetegség tünetei”, „Vesebetegség terhe”, „Vesebetegség hatásai”) mentén szignifikáns mértékben jobb volt. Ezek közül többváltozós elemzésünkben a fontosabb szocio-demográfiai és klinikai változók szerinti korrekciót követően is megmaradt a vesepótló modalitás és az Alvás életminőség domén közti kapcsolat. Ez az összefüggés az alvászavarok (inszomnia, RLS és OSAS) többváltozós regressziós modellbe való bevonása után a  vártnak megfelelően  megszűnt. Korábbi felmérések utalnak arra, hogy a dialízisen lévő betegek életminőségét jelentősen rontják az alvászavarok, mint a nyugtalan láb szindróma (Mucsi et al. 2004; Rosenberger et al. 2009; Unruh et al. 2004), az OSAS és az inszomnia (Mucsi et al. 2004). Ugyancsak saját eredményeink demonstrálták az alvászavarok és a rosszabb életminőség közötti kapcsolatot vesetranszplantáció után (Molnar et al. 2007). Az Alvás életminőség-doménben mért különbség a két betegcsoport körében tehát nem a vesepótló modalitással hozható összefüggésbe, hanem a két csoport közötti eltérő avászavar-prevalenciákkal. A többváltozós elemzésünk legutolsó lépéseiként, a depresszióra és az alvászavarok jelenlétére korrigáltunk. A vesepótló modalitás e modellekben csupán az „Általános egészségi állapot”, a „Vesebetegség terhe‖ és a „Vesebetegség hatásai” doménekkel mutatott szignifikáns összefüggést. Adataink jóval nagyobb hatásmértéket mutatnak a vesebetegség-specifikus domének mentén, mint a generikus alskálák esetében. Már a KDQOL-SFTM skálával végzett első felmérésekben dokumentálták, hogy a vesebetegek életminősége leginkább az „Általános egészségi állapot” és a „Vesebetegség terhe” domének mentén különbözött a nem- vesebetegekhez képest (Hays et al. 1994). E két domén és a vesepótló modalitás közötti kapcsolat mindvégig statisztikailag

szignifikáns

maradt

a

többváltozós

elemzés

során.

Tehát

a

104

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 vesetranszplantált betegek általában egészségesebbnek vallják/érzik magukat, úgy tartják, hogy egészségi állapotukat tekintve közelebb állnak a nem-vesebetegekhez és stabilabbnak érzik egészségi állapotukat, mint dializált betegtársaik. Továbbá kevésbé érzik korlátozva magukat mindennapi tevékenységeikben a vesebetegség miatt: szabadabbnak érzik magukat, nem érzik tehernek a vesebetegséget a családjuk és önmaguk vonatkozásában. A vesebetegséggel járó korlátozásokat kisebb mértékben érzékelik a transzplantációt követően, mind a dialízisen levő hasonló klinikai állapotú betegtársaik. Vizsgálatunk

kapcsán

több

limitáló

tényezőt

is

említhetünk:

a

vesetranszplantáción átesett betegeket egyetlen centrumból vontuk be. Adataink így korlátozottan

vonatkoztathatók

betegcsoport

felöleli

más

betegcsoportokra,

a magyar vesetranszplantált

kiemelném

populáció

azonban

a

kétharmadát.

A

keresztmetszeti felmérés nem ad lehetőséget ok-okozati kapcsolat elemzésére és a változók időbeli alakulását nem láthatjuk. Jelentős volt a felmérésben való részvételt visszautasítók aránya. Ezek a betegek ugyanakkor nem különböztek a résztvevőktől a főbb szocio-demográfiai adatokat illetően. Ezért feltételezem, hogy eredményeinket nem torzította a visszautasítók magas aránya. Mint már említettem, a depresszió és az alvászavarok előfordulásának rizikóját mértük, mivel  tekintettel a nagy betegszámra  nem állt rendelkezésre a klinikai diagnózis. Az általunk használt skálák azonban standard eszközöknek minősülnek a kiterjedt elemszámú felmérések esetében. További limitáló tényező, hogy a komorbiditást a betegek önbevallása alapján mértük fel. Ez a módszer azonban nem egyedülálló és klinikai relevanciáját több vizsgálatban megerősítették. Például, egy reprezentatív holland felmérés során (NECOSAD-2) azt találták, hogy a komorbiditás súlyosságának értékelése nem ad további számottevő információt a mortalitás becslésében a komorbiditás fennállásának tényéhez képest (van Manen et al. 2002). Az életminőség transzplantációt követő alakulására vonatkozóan prospektív vizsgálatot indítottunk a keresztmetszeti felmérést követően. Célunk, hogy a TransQoL-HU vizsgálatba bevont VL-betegeket utánkövessük a transzplantációt követően is, az itt alkalmazott módszerrel. Prospektív felmérésünk lehetővé teszi az általános és

105

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 vesebetegség-specifikus életminőség alakulása és az általunk vizsgált számos paraméter időbeli összefüggésének elemzését. Eredményeink megerősítették, hogy a vesetranszplantált betegek életminősége jobb, mint dializált betegtársaiké, ugyanakkor rámutattunk arra is, hogy e különbség hátterében részben a pszichoszociális problémák kisebb aránya hozható összefüggésbe. Eredményeink felhívják a figyelmet arra is, hogy az alvászavarok és depressziós tünetek szoros kapcsolatban vannak a betegek (mind a transzplantált, mind a dializált) életminőségével, valamint a két betegcsoport életminősége között tapasztalható különbséggel is. Feltételezhető, hogy ezek hatékony kezelése javíthatná a betegek életminőségét.

106


7

KÖVETKEZTETÉSEK, ÚJ EREDMÉNYEK ÖSSZEGZÉSE A Betegségteher-index magyar változatának validálása lehetővé teszi, hogy

elméletileg is megalapozottan vizsgálhassuk a krónikus betegségek és az egészséggel kapcsolatos életminőség közötti kapcsolatot a magyar KVE-populáció körében. A kérdőív más betegségek esetén is lehetővé teszi a betegségteher felmérését és összehasonlító elemzések végzését. Megerősítetettük, hogy a magyar kérdőív megbízható. A magyar és angol nyelvű skála esetében bizonyítottuk, hogy a kérdőív eredeti faktorszerkezete a magyar változatban is megtartott. Keresztmetszeti felmérésünkben standard, validált és megbízható eszközökkel vizsgáltuk a tartós dialíziskezelésben részesülő lévő betegek körében az alvászavarok és az egészséggel kapcsolatos életminőség közötti kapcsolatot. Hasonló korábbi vizsgálat nem ismert hazánkban. Számos fontos szocio-demográfiai, klinikai paraméter szerint korrigáltuk elemzésünket A nyugtalan láb szindróma összefüggésben állt a klinikailag szignifikáns inszomniával, a rosszabb alvásminőséggel. A nyugtalan láb szindróma számos életminőség-domén szignifikáns, negatív prediktora volt a fontosabb társváltozók szerinti korrekciót követően is. Az életminőség és az RLS közötti kapcsolat szignifikáns maradt az inszomnia skálán elért pontszámra való korrekciót követően is. Ez az eredmény azt mutatja, hogy az RLS nem csupán az alvással kapcsolatos tünetei által hat a betegek életminőségére, hanem az alvástól független panaszoknak is szerepük van abban, hogy az RLS-betegcsoport életminősége rosszabb. Nagy elemszámú, keresztmetszeti felmérésben vizsgáltam a transzplantációs várólistán szereplő dialízisen lévő betegek és vesetranszplantált betegek egészséggel kapcsolatos életminőségét. A nemzetközi irodalomban nem ismert ilyen nagy betegszámú, a főbb jellemzőket tekintve összehasonlíthatónak mondható HD- és Txcsoportokat bevonó, az életminőségét validált moduláris skálával összehasonlító elemzés. Eredményeink szerint a vesepótló modalitás és életminőség közötti kapcsolat leginkább a vesebetegség-specifikus domének mentén szignifikáns mértékű. A két csoport közötti életminőség-különbség hátterében elsősorban az életminőséggel összefüggő pszichoszociális paraméterek bizonyultak jelentősnek.

107

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 8

KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS A doktori értekezésemben bemutatott eredmények egy kiváló kutatócsoport több

éves, áldozatos munkájának gyümölcsei is egyben, amiért sokaknak hálával és köszönettel tartozom. Mindenekelőtt hálásan köszönöm jelenlegi és egykori témavezetőim dr. Novák Márta és dr. Mucsi István segítségét, szakmai és emberi iránymutatását, bizalmát. Szakmai szemléletük meghatározó jelenlegi munkám során is. Köszönöm, hogy az együtt töltött hosszú évek során amellett, hogy kiváló témavezetőim voltak, mindig számíthattam megértő támogatásukra és a nehézségek során mindvégig mellettem álltak. Sokszor érezhettem mellettük, hogy nemcsak a tanítványuk vagyok, hanem a családjuk része is. Külön köszönet illeti dr. Molnár Miklós Zsoltot, akinek lelkesedése, szakmai hozzáértése és elkötelezettsége a kutatás iránt lendületet adott a kutatócsoportban való munkához, az egyetemi tanulmányok mellett is. Megértésére és segítségére nehézségek esetén mindig számíthattam. Szakmai és emberi hozzáállása példaértékű számomra. Köszönöm

a

Semmelweis

Egyetem

Pszichonefrológia

Munkacsoportja

valamennyi, korábbi és jelenlegi tagjának a közös munkát és az évek során kialakult barátságokat. Azt, hogy egymás sikerében és problémájában egyaránt osztoztunk. Külön köszönöm dr. Szeifert Lillának a baráti bíztatást és sok-sok segítséget az elmúlt évek során. Köszönöm dr. Konkolÿ Thege Barnának a disszertációm átnézésére fordított időt és konstruktív javaslatait. Kutatómunkám során mindvégig támogatott dr. Kopp Mária professzor asszony a Magatartástudományi Intézet egykori igazgatója. Ezúton köszönöm a vizsgálatokban részt vevő valamennyi beteg, valamint a Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinika, és a budapesti dialízis állomáson dolgozó nővérek és orvosok segítségét. A betegekkel folyatott kérdőíves felmérés során történt beszélgetések közül nem egy igen emlékezetes számomra. Végül, de nem utolsó sorban szeretném megköszönni családom, édesanyám és édesapám támogatását és bíztatását, mely nélkül mindez nem jött volna létre.

108

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 IRODALOMJEGYZÉK Abetz, L., R. Allen, A. Follet, T. Washburn, C. Earley, J. Kirsch et H. Knight (2004). "Evaluating the quality of life of patients with restless legs syndrome." Clin Ther 26 (6): 925-35. Akman, B., F. N. Ozdemir, S. Sezer, H. Micozkadioglu et M. Haberal (2004). "Depression levels before and after renal transplantation." Transplant Proc 36 (1): 111-3. Allen, R., Earlery, C. (2001). "Validation of a diagnostic questionnaire for the restless legs syndrome (RLS) (abstract)." Neurology 56 (4A(suppl 3)). Allen, R. P., D. Picchietti, W. A. Hening, C. Trenkwalder, A. S. Walters et J. Montplaisi (2003). "Restless legs syndrome: diagnostic criteria, special considerations, and epidemiology. A report from the restless legs syndrome diagnosis and epidemiology workshop at the National Institutes of Health." Sleep Med 4 (2): 101-19. Baines, L. S., J. T. Joseph et R. M. Jindal (2002). "Emotional issues after kidney transplantation: a prospective psychotherapeutic study." Clin Transplant 16 (6): 455-60. Bakewell, A. B., R. M. Higgins et M. E. Edmunds (2001). "Does ethnicity influence perceived quality of life of patients on dialysis and following renal transplant?" Nephrol Dial Transplant 16 (7): 1395-401. Bakewell, A. B., R. M. Higgins et M. E. Edmunds (2002). "Quality of life in peritoneal dialysis patients: decline over time and association with clinical outcomes." Kidney Int 61 (1): 239-48. Barotfi, S., M. Z. Molnar, C. Almasi, A. Z. Kovacs, A. Remport, L. Szeifert, A. Szentkiralyi, E. Vamos, R. Zoller, S. Eremenco, M. Novak et I. Mucsi (2006). "Validation of the Kidney Disease Quality of Life-Short Form questionnaire in kidney transplant patients." J Psychosom Res 60 (5): 495-504. Barotfi, S., Novak, M., Mucsi, I. (2004). "Egészséggel kapcsolatos életminőség és krónikus veseelégtelenség." Hipertónia és Nefrológia 8 (1): 20-29. Bass, E. B., M. W. Jenckes, N. E. Fink, K. A. Cagney, A. W. Wu, J. H. Sadler, K. B. Meyer, A. S. Levey et N. R. Powe (1999). "Use of focus groups to identify concerns about dialysis. Choice Study." Med Decis Making 19 (3): 287-95. Beck, A. T., C. H. Ward, M. Mendelson, J. Mock et J. Erbaugh (1961). "An inventory for measuring depression. ." Arch Gen Psychiatry 4: 561-571. Bentler, P. E., Ca. (1995). "EQS structural equations program manual. Multivariate Software, Inc." Bohlke, M., S. S. Marini, M. Rocha, L. Terhorst, R. H. Gomes, F. C. Barcellos, M. C. Irigoyen et R. Sesso (2009). "Factors associated with health-related quality of life after successful kidney transplantation: a population-based study." Qual Life Res 18 (9): 1185-93. Bonomi, A. E., D. F. Cella, E. A. Hahn, K. Bjordal, B. Sperner-Unterweger, L. Gangeri, B. Bergman, J. Willems-Groot, P. Hanquet et R. Zittoun (1996). "Multilingual translation of the Functional Assessment of Cancer Therapy (FACT) quality of life measurement system." Qual Life Res 5 (3): 309-20. Bradley, C. (2001). "Importance of differentiating health status from quality of life." Lancet 357 (9249): 7-8.

109

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 Bradley, C. (2006). "Feedback on the FDA's February 2006 draft guidance on Patient Reported Outcome (PRO) measures from a developer of PRO measures." Health Qual Life Outcomes 4: 78. Bradley, C., C. Todd, T. Gorton, E. Symonds, A. Martin et R. Plowright (1999). "The development of an individualized questionnaire measure of perceived impact of diabetes on quality of life: the ADDQoL." Qual Life Res 8 (1-2): 79-91. Cagney, K. A., A. W. Wu, N. E. Fink, M. W. Jenckes, K. B. Meyer, E. B. Bass et N. R. Powe (2000). "Formal literature review of quality-of-life instruments used in end-stage renal disease." Am J Kidney Dis 36 (2): 327-36. Carmichael, P., J. Popoola, I. John, P. E. Stevens et A. R. Carmichael (2000). "Assessment of quality of life in a single centre dialysis population using the KDQOL-SF questionnaire." Qual Life Res 9 (2): 195-205. Cockcroft DW, G. M. (1976). "Prediction of creatinine clearance from serum creatinine." Nephron 1 (16): 31–41. Coresh, J., B. C. Astor, T. Greene, G. Eknoyan et A. S. Levey (2003). "Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey." Am J Kidney Dis 41 (1): 1-12. Coresh, J., D. Byrd-Holt, B. C. Astor, J. P. Briggs, P. W. Eggers, D. A. Lacher et T. H. Hostetter (2005). "Chronic kidney disease awareness, prevalence, and trends among U.S. adults, 1999 to 2000." J Am Soc Nephrol 16 (1): 180-8. Craven, J., C. Littlefield, G. Rodin et M. Murray (1991). "The Endstage Renal Disease Severity Index (ESRD-SI)." Psychol Med 21 (1): 237-43. Cronbach, L. J. (1951). "Coefficient alpha and the internal structure of tests." Psychometrika 16: 297-334. Cukor, D., R. A. Peterson, S. D. Cohen et P. L. Kimmel (2006). "Depression in endstage renal disease hemodialysis patients." Nat Clin Pract Nephrol 2 (12): 67887. Czimbalmos, A. (1999). "Páciens megelégedettségi viszgálat SF-36 kérdőívvel, a magyarországi normálértékek meghatározása." Népegészségügy 1: 4 -19. Derogatis, L. R. (1986). "The psychosocial adjustment to illness scale (PAIS)." J Psychosom Res 30 (1): 77-91. Devins, G. M. (1994). "Illness intrusiveness and the psychosocial impact of lifestyle disruptions in chronic life-threatening disease." Adv Ren Replace Ther 1 (3): 251-63. Devins, G. M., H. Beanlands, H. Mandin et L. C. Paul (1997). "Psychosocial impact of illness intrusiveness moderated by self-concept and age in end-stage renal disease." Health Psychol 16 (6): 529-38. Devins, G. M., R. Dion, L. G. Pelletier, C. M. Shapiro, S. Abbey, L. R. Raiz, Y. M. Binik, P. McGowan, N. G. Kutner, H. Beanlands et S. M. Edworthy (2001). "Structure of lifestyle disruptions in chronic disease: a confirmatory factor analysis of the Illness Intrusiveness Ratings Scale." Med Care 39 (10): 1097104. Devins, G. M., S. M. Edworthy, T. P. Seland, G. M. Klein, L. C. Paul et H. Mandin (1993). "Differences in illness intrusiveness across rheumatoid arthritis, endstage renal disease, and multiple sclerosis." J Nerv Ment Dis 181 (6): 377-81. Devins, G. M., H. Mandin, R. B. Hons, E. D. Burgess, J. Klassen, K. Taub, S. Schorr, P. K. Letourneau et S. Buckle (1990). "Illness intrusiveness and quality of life in

110

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 end-stage renal disease: comparison and stability across treatment modalities." Health Psychol 9 (2): 117-42. Dew, M. A., G. E. Switzer, J. M. Goycoolea, A. S. Allen, A. DiMartini, R. L. Kormos et B. P. Griffith (1997). "Does transplantation produce quality of life benefits? A quantitative analysis of the literature." Transplantation 64 (9): 1261-73. Dwyer, J. T., B. Larive, J. Leung, M. Rocco, J. D. Burrowes, W. C. Chumlea, A. Frydrych, J. W. Kusek et L. Uhlin (2002). "Nutritional status affects quality of life in Hemodialysis (HEMO) Study patients at baseline." J Ren Nutr 12 (4): 213-23. Eknoyan, G., A. Levey, G. Beck, L. Agodoa, J. Daugirdas, J. Kusek, N. Levin et G. Schulman (1996). "The hemodialysis (HEMO) study: Rationale for selection of interventions." Semin Dial 9: 24-33. Elder, S. J., R. L. Pisoni, T. Akizawa, R. Fissell, V. E. Andreucci, S. Fukuhara, K. Kurokawa, H. C. Rayner, A. L. Furniss, F. K. Port et R. Saran (2008). "Sleep quality predicts quality of life and mortality risk in haemodialysis patients: results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS)." Nephrol Dial Transplant 23 (3): 998-1004. Eryilmaz, M. M., C. Ozdemir, F. Yurtman, A. Cilli et T. Karaman (2005). "Quality of sleep and quality of life in renal transplantation patients." Transplant Proc 37 (5): 2072-6. Evans, R. W. (1991). "Recombinant human erythropoietin and the quality of life of endstage renal disease patients: a comparative analysis." Am J Kidney Dis 18 (4 Suppl 1): 62-70. Fiebiger, W., C. Mitterbauer et R. Oberbauer (2004). "Health-related quality of life outcomes after kidney transplantation." Health Qual Life Outcomes 2 (1): 2. Ford, D. E. et D. B. Kamerow (1989). "Epidemiologic study of sleep disturbances and psychiatric disorders. An opportunity for prevention?" Jama 262 (11): 1479-84. Franke, G. H., J. Reimer, M. Kohnle, P. Luetkes, N. Maehner et U. Heemann (1999). "Quality of life in end-stage renal disease patients after successful kidney transplantation: development of the ESRD symptom checklist - transplantation module." Nephron 83 (1): 31-9. Franke, G. H., J. Reimer, T. Philipp et U. Heemann (2003). "Aspects of quality of life through end-stage renal disease." Qual Life Res 12 (2): 103-15. Fries JF, S. P., Kraines, RG, Holman HR (1980). "Measurement of patient outcome in arthritis. ." Arthritis Rheum 23: 137-45. Fujisawa, M., Y. Ichikawa, K. Yoshiya, S. Isotani, A. Higuchi, S. Nagano, S. Arakawa, G. Hamami, O. Matsumoto et S. Kamidono (2000). "Assessment of healthrelated quality of life in renal transplant and hemodialysis patients using the SF36 health survey." Urology 56 (2): 201-6. Fukuhara, S., A. A. Lopes, J. L. Bragg-Gresham, K. Kurokawa, D. L. Mapes, T. Akizawa, J. Bommer, B. J. Canaud, F. K. Port et P. J. Held (2003). "Healthrelated quality of life among dialysis patients on three continents: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study." Kidney Int 64 (5): 1903-10. Gigli, G. L., M. Adorati, P. Dolso, A. Piani, M. Valente, S. Brotini et R. Budai (2004). "Restless legs syndrome in end-stage renal disease." Sleep Med 5 (3): 309-15.

111

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 Ginieri-Coccossis, M., P. Theofilou, C. Synodinou, V. Tomaras et C. Soldatos (2008). "Quality of life, mental health and health beliefs in haemodialysis and peritoneal dialysis patients: investigating differences in early and later years of current treatment." BMC Nephrol 9: 14. Gross, C. R., C. Limwattananon, B. Matthees, J. L. Zehrer et K. Savik (2000). "Impact of transplantation on quality of life in patients with diabetes and renal dysfunction." Transplantation 70 (12): 1736-46. Guyatt, G. H., D. H. Feeny et D. L. Patrick (1993). "Measuring health-related quality of life." Ann Intern Med 118 (8): 622-9. Hathaway, D., M. L. Barr, R. M. Ghobrial, J. Rodrigue, S. Bogner, M. M. Prendergast et I. Subaiya (2003). "The PORTEL registry: overview and selected findings." Prog Transplant Suppl: 3-13; quiz 16-7. Hathaway, D., R. Winsett, M. Prendergast et I. Subaiya (2003). "The first report from the patient outcomes registry for transplant effects on life (PORTEL): differences in side-effects and quality of life by organ type, time since transplant and immunosuppressive regimens." Clin Transplant 17 (3): 183-94. Hays, R. D., J. D. Kallich, D. L. Mapes, S. J. Coons et W. B. Carter (1994). "Development of the kidney disease quality of life (KDQOL) instrument." Qual Life Res 3 (5): 329-38. Hedayati, S. S., H. B. Bosworth, M. Kuchibhatla, P. L. Kimmel et L. A. Szczech (2006). "The predictive value of self-report scales compared with physician diagnosis of depression in hemodialysis patients." Kidney Int 69 (9): 1662-8. Hricik, D. E., R. J. Halbert, M. L. Barr, J. H. Helderman, A. J. Matas, J. D. Pirsch, F. A. Schenkel, B. Siegal et R. M. Ferguson (2001). "Life satisfaction in renal transplant recipients: preliminary results from the transplant learning center." Am J Kidney Dis 38 (3): 580-7. Ichikawa, Y., M. Fujisawa, E. Hirose, T. Kageyama, Y. Miyamoto, Y. Sakai, F. Mori, S. Isotani, K. Yazawa, T. Hanafusa, M. Fujikubo, T. Fukunishi, S. Kamidono et S. Nagano (2000). "Quality of life in kidney transplant patients." Transplant Proc 32 (7): 1815-6. Iliescu, E. A., H. Coo, M. H. McMurray, C. L. Meers, M. M. Quinn, M. A. Singer et W. M. Hopman (2003). "Quality of sleep and health-related quality of life in haemodialysis patients." Nephrol Dial Transplant 18 (1): 126-32. Iliescu, E. A., K. E. Yeates et D. C. Holland (2004). "Quality of sleep in patients with chronic kidney disease." Nephrol Dial Transplant 19 (1): 95-9. Jaray, J. (2008). "A szervátültetés jelenlegi helyzete, internetes forrás (http://trans.sote.hu/.)." 2008. Jofre, R., J. M. Lopez-Gomez, F. Moreno, D. Sanz-Guajardo et F. Valderrabano (1998). "Changes in quality of life after renal transplantation." Am J Kidney Dis 32 (1): 93-100. Joseph, J. T., L. S. Baines, M. C. Morris et R. M. Jindal (2003). "Quality of life after kidney and pancreas transplantation: a review." Am J Kidney Dis 42 (3): 43145. K/DOQI (2002). "K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification." Am J Kidney Dis 39 (2 Suppl 1): S1-266. Kasiske, B. L., J. J. Snyder, D. Gilbertson et A. J. Matas (2003). "Diabetes mellitus after kidney transplantation in the United States." Am J Transplant 3 (2): 178-85.

112

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 Keown, P. A. (1991). "Quality of life in end-stage renal disease patients during recombinant human erythropoietin therapy. The Canadian Erythropoietin Study Group." Contrib Nephrol 88: 81-6; discussion 87-9. Khan, I. H., A. M. Garratt, A. Kumar, D. J. Cody, G. R. Catto, N. Edward et A. M. MacLeod (1995). "Patients' perception of health on renal replacement therapy: evaluation using a new instrument." Nephrol Dial Transplant 10 (5): 684-9. Kiley, D. J., C. S. Lam et R. Pollak (1993). "A study of treatment compliance following kidney transplantation." Transplantation 55 (1): 51-6. Kimmel, P. L. (2000). "Just whose quality of life is it anyway? Controversies and consistencies in measurements of quality of life." Kindey Int 57: S113-S120. Kimmel, P. L. (2000). "Psychosocial factors in adult end-stage renal disease patients treated with hemodialysis: correlates and outcomes." Am J Kidney Dis 35 (4 Suppl 1): S132-40. Kimmel, P. L. (2005). "Psychosocial factors in chronic kidney disease patients." Semin Dial 18 (2): 71-2. Kimmel, P. L., S. L. Emont, J. M. Newmann, H. Danko et A. H. Moss (2003). "ESRD patient quality of life: symptoms, spiritual beliefs, psychosocial factors, and ethnicity." Am J Kidney Dis 42 (4): 713-21. Kimmel, P. L. et S. S. Patel (2006). "Quality of life in patients with chronic kidney disease: focus on end-stage renal disease treated with hemodialysis." Semin Nephrol 26 (1): 68-79. Kimmel, P. L., R. A. Peterson, K. L. Weihs, S. J. Simmens, S. Alleyne, I. Cruz et J. H. Veis (1998). "Psychosocial factors, behavioral compliance and survival in urban hemodialysis patients." Kidney Int 54 (1): 245-54. Kimmel, P. L., R. A. Peterson, K. L. Weihs, S. J. Simmens, D. H. Boyle, I. Cruz, W. O. Umana, S. Alleyne et J. H. Veis (1995). "Aspects of quality of life in hemodialysis patients." J Am Soc Nephrol 6 (5): 1418-26. Kind, P. (2006). "US FDA guidance: apropos of PROs." Pharmacoeconomics 24 (9): 833-6. Kizilisik, A. T., I. D. Feurer, D. H. VanBuren, P. Wise, D. Van Buren, J. Hopkins, J. Ray, W. Nylander, D. Shaffer, J. H. Helderman, A. J. Langone, T. Speroff et C. W. Pinson (2003). "Effects of diabetes and cadaveric organs on functional performance and health-related quality of life after kidney transplantation." Am J Surg 186 (5): 535-9. Korevaar, J. C., M. A. Jansen, M. P. Merkus, F. W. Dekker, E. W. Boeschoten et R. T. Krediet (2000). "Quality of life in predialysis end-stage renal disease patients at the initiation of dialysis therapy. The NECOSAD Study Group." Perit Dial Int 20 (1): 69-75. Kovacs, M. E., Meszaros, E. (2005). Életminőség és betegségteher a magyar lakosságot érintő leggyakoribb betegségekben a Hungarostudy 2002 adatai alapján. A magyar népesség életminősége az ezredfordulón. M. S. Kopp, Kovacs, M.E. Budapest, Semmelweis Kiadó: 412-419. Kullmann, L. et J. Harangozo (1999). " Az Egészségügyi Világszervezet életminõség vizsgáló módszerének hazai adaptációja." Orvosi Hetilap 140 (35): 1947-1952. Kurella, M., J. Luan, J. P. Lash et G. M. Chertow (2005). "Self-assessed sleep quality in chronic kidney disease." Int Urol Nephrol 37 (1): 159-65.

113

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 Kutlay, S., G. Nergizoglu, S. Kutlay, K. Keven, S. Erturk, K. Ates, N. Duman, O. Karatan et T. Atli (2003). "General or disease specific questionnaire? A comparative study in hemodialysis patients." Ren Fail 25 (1): 95-103. Laupacis, A., N. Muirhead, P. Keown et C. Wong (1992). "A disease-specific questionnaire for assessing quality of life in patients on hemodialysis." Nephron 60 (3): 302-6. Laupacis, A., N. Pus, N. Muirhead, C. Wong, B. Ferguson et P. Keown (1993). "Disease-specific questionnaire for patients with a renal transplant." Nephron 64 (2): 226-31. Laupacis, A., C. Wong et D. Churchill (1991). "The use of generic and specific qualityof-life measures in hemodialysis patients treated with erythropoietin. The Canadian Erythropoietin Study Group." Control Clin Trials 12 (4 Suppl): 168S-179S. Leaf, D. E. et D. S. Goldfarb (2009). "Interpretation and review of health-related quality of life data in CKD patients receiving treatment for anemia." Kidney Int 75 (1): 15-24. Lee, A. J., C. L. Morgan, P. Conway et C. J. Currie (2005). "Characterisation and comparison of health-related quality of life for patients with renal failure." Curr Med Res Opin 21 (11): 1777-83. Levey, A. S., J. P. Bosch, J. B. Lewis, T. Greene, N. Rogers et D. Roth (1999). "A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group." Ann Intern Med 130 (6): 461-70. Liem, Y. S., J. L. Bosch, L. R. Arends, M. H. Heijenbrok-Kal et M. G. Hunink (2007). "Quality of life assessed with the Medical Outcomes Study Short Form 36-Item Health Survey of patients on renal replacement therapy: a systematic review and meta-analysis." Value Health 10 (5): 390-7. Lopes, A. A., J. M. Albert, E. W. Young, S. Satayathum, R. L. Pisoni, V. E. Andreucci, D. L. Mapes, N. A. Mason, S. Fukuhara, B. Wikstrom, A. Saito et F. K. Port (2004). "Screening for depression in hemodialysis patients: associations with diagnosis, treatment, and outcomes in the DOPPS." Kidney Int 66 (5): 2047-53. Lopes, A. A., J. L. Bragg-Gresham, D. A. Goodkin, S. Fukuhara, D. L. Mapes, E. W. Young, B. W. Gillespie, T. Akizawa, R. N. Greenwood, V. E. Andreucci, T. Akiba, P. J. Held et F. K. Port (2007). "Factors associated with health-related quality of life among hemodialysis patients in the DOPPS." Qual Life Res. Lopes, A. A., J. L. Bragg-Gresham, D. A. Goodkin, S. Fukuhara, D. L. Mapes, E. W. Young, B. W. Gillespie, T. Akizawa, R. N. Greenwood, V. E. Andreucci, T. Akiba, P. J. Held et F. K. Port (2007). "Factors associated with health-related quality of life among hemodialysis patients in the DOPPS." Qual Life Res 16 (4): 545-57. Lopes, A. A., J. L. Bragg-Gresham, S. Satayathum, K. McCullough, T. Pifer, D. A. Goodkin, D. L. Mapes, E. W. Young, R. A. Wolfe, P. J. Held et F. K. Port (2003). "Health-related quality of life and associated outcomes among hemodialysis patients of different ethnicities in the United States: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS)." Am J Kidney Dis 41 (3): 605-15. Lopez Revuelta, K., F. J. Garcia Lopez, F. de Alvaro Moreno et J. Alonso (2004). "Perceived mental health at the start of dialysis as a predictor of morbidity and

114

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 mortality in patients with end-stage renal disease (CALVIDIA Study)." Nephrol Dial Transplant 19 (9): 2347-53. Lovas, K., Z. Kalo, S. P. McKenna, D. Whalley, M. Pentek et G. Genti (2003). "Establishing a standard for patient-completed instrument adaptations in Eastern Europe: experience with the Nottingham Health Profile in Hungary." Health Policy 63 (1): 49-61. Lowrie, E. G., R. B. Curtin, N. LePain et D. Schatell (2003). "Medical outcomes study short form-36: a consistent and powerful predictor of morbidity and mortality in dialysis patients." Am J Kidney Dis 41 (6): 1286-92. Manns, B., J. A. Johnson, K. Taub, G. Mortis, W. A. Ghali et C. Donaldson (2003). "Quality of life in patients treated with hemodialysis or peritoneal dialysis: what are the important determinants?" Clin Nephrol 60 (5): 341-51. Mapes, D. L., J. L. Bragg-Gresham, J. Bommer, S. Fukuhara, P. McKevitt, B. Wikstrom et A. A. Lopes (2004). "Health-related quality of life in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS)." Am J Kidney Dis 44 (5 Suppl 2): 5460. Mapes, D. L., A. A. Lopes, S. Satayathum, K. P. McCullough, D. A. Goodkin, F. Locatelli, S. Fukuhara, E. W. Young, K. Kurokawa, A. Saito, J. Bommer, R. A. Wolfe, P. J. Held et F. K. Port (2003). "Health-related quality of life as a predictor of mortality and hospitalization: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS)." Kidney Int 64 (1): 339-49. Matas, A. J., R. J. Halbert, M. L. Barr, J. H. Helderman, D. E. Hricik, J. D. Pirsch, F. A. Schenkel, B. R. Siegal, H. Liu et R. M. Ferguson (2002). "Life satisfaction and adverse effects in renal transplant recipients: a longitudinal analysis." Clin Transplant 16 (2): 113-21. Matas, A. J., L. McHugh, W. D. Payne, L. E. Wrenshall, D. L. Dunn, R. W. Gruessner, D. E. Sutherland et J. S. Najarian (1998). "Long-term quality of life after kidney and simultaneous pancreas-kidney transplantation." Clin Transplant 12 (3): 233-42. McHorney, C. A., M. Kosinski et J. E. Ware, Jr. (1994). "Comparisons of the costs and quality of norms for the SF-36 health survey collected by mail versus telephone interview: results from a national survey." Med Care 32 (6): 551-67. Mendelssohn, D. C., K. E. Yeates, J. Ethier, L. Trpeski, Y. Na, J. L. Bragg-Gresham, M. A. Eichleay, R. L. Pisoni et F. K. Port (2007). "DOPPS estimate of patient life years attributable to modifiable hemodialysis practices in Canada." Nephrol News Issues 21 (5): 69-70, 72, 74-6 passim. Merkus, M. P., K. J. Jager, F. W. Dekker, E. W. Boeschoten, P. Stevens et R. T. Krediet (1997). "Quality of life in patients on chronic dialysis: self-assessment 3 months after the start of treatment. The Necosad Study Group." Am J Kidney Dis 29 (4): 584-92. Merkus, M. P., K. J. Jager, F. W. Dekker, R. J. de Haan, E. W. Boeschoten et R. T. Krediet (1999). "Physical symptoms and quality of life in patients on chronic dialysis: results of The Netherlands Cooperative Study on Adequacy of Dialysis (NECOSAD)." Nephrol Dial Transplant 14 (5): 1163-70. Merkus, M. P., K. J. Jager, F. W. Dekker, R. J. De Haan, E. W. Boeschoten et R. T. Krediet (1999). "Quality of life over time in dialysis: the Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis. NECOSAD Study Group." Kidney Int 56 (2): 720-8.

115

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 Mingardi, G. (1998). "From the development to the clinical application of a questionnaire on the quality of life in dialysis. The experience of the Italian Collaborative DIA-QOL (Dialysis-Quality of Life) Group." Nephrol Dial Transplant 13 Suppl 1: 70-5. Mingardi, G., L. Cornalba, E. Cortinovis, R. Ruggiata, P. Mosconi et G. Apolone (1999). "Health-related quality of life in dialysis patients. A report from an Italian study using the SF-36 Health Survey. DIA-QOL Group." Nephrol Dial Transplant 14 (6): 1503-10. Mogyorosy, Z., I. Mucsi et L. Rosivall (2003). "Renal replacement therapy in Hungary: the decade of transition." Nephrol Dial Transplant 18 (6): 1066-71. Molnar, M. Z., M. Czira, C. Ambrus, L. Szeifert, A. Szentkiralyi, G. Beko, L. Rosivall, A. Remport, M. Novak et I. Mucsi (2007). "Anemia is associated with mortality in kidney-transplanted patients--a prospective cohort study." Am J Transplant 7 (4): 818-24. Molnar, M. Z., M. Novak, C. Ambrus, A. Kovacs, J. Pap, A. Remport, L. Szeifert et I. Mucsi (2005). "Anemia in kidney transplanted patients." Clin Transplant 19 (6): 825-33. Molnar, M. Z., M. Novak, C. Ambrus, L. Szeifert, A. Kovacs, J. Pap, A. Remport et I. Mucsi (2005). "Restless Legs Syndrome in patients after renal transplantation." Am J Kidney Dis 45 (2): 388-96. Molnar, M. Z., M. Novak et I. Mucsi (2009). "Sleep disorders and quality of life in renal transplant recipients." Int Urol Nephrol 41 (2): 373-82. Molnar, M. Z., M. Novak, L. Szeifert, C. Ambrus, A. Keszei, A. Koczy, A. Lindner, S. Barotfi, A. Szentkiralyi, A. Remport et I. Mucsi (2007). "Restless legs syndrome, insomnia, and quality of life after renal transplantation." J Psychosom Res 63 (6): 591-7. Moreno, F., F. J. Aracil, R. Perez et F. Valderrabano (1996). "Controlled study on the improvement of quality of life in elderly hemodialysis patients after correcting end-stage renal disease-related anemia with erythropoietin." Am J Kidney Dis 27 (4): 548-56. Moreno, F., J. M. Lopez Gomez, D. Sanz-Guajardo, R. Jofre et F. Valderrabano (1996). "Quality of life in dialysis patients. A spanish multicentre study. Spanish Cooperative Renal Patients Quality of Life Study Group." Nephrol Dial Transplant 11 Suppl 2: 125-9. Mucsi, I., M. Z. Molnar, J. Rethelyi, E. Vamos, G. Csepanyi, G. Tompa, S. Barotfi, A. Marton et M. Novak (2004). "Sleep disorders and illness intrusiveness in patients on chronic dialysis." Nephrol Dial Transplant 19 (7): 1815-22. Muehrer, R. J. et B. N. Becker (2005). "Life after transplantation: new transitions in quality of life and psychological distress." Semin Dial 18 (2): 124-31. Neipp, M., B. Karavul, S. Jackobs, A. Meyer zu Vilsendorf, N. Richter, T. Becker, A. Schwarz et J. Klempnauer (2006). "Quality of life in adult transplant recipients more than 15 years after kidney transplantation." Transplantation 81 (12): 1640-4. Netzer, N. C., R. A. Stoohs, C. M. Netzer, K. Clark et K. P. Strohl (1999). "Using the Berlin Questionnaire to identify patients at risk for the sleep apnea syndrome." Ann Intern Med 131 (7): 485-91.

116

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 Noohi, S., M. Khaghani-Zadeh, M. Javadipour, S. Assari, M. Najafi, M. Ebrahiminia et V. Pourfarziani (2007). "Anxiety and depression are correlated with higher morbidity after kidney transplantation." Transplant Proc 39 (4): 1074-8. Novak, M., D. Mendelssohn, C. M. Shapiro et I. Mucsi (2006). "Diagnosis and management of sleep apnea syndrome and restless legs syndrome in dialysis patients." Semin Dial 19 (3): 210-6. Novak, M., M. Z. Molnar, C. Ambrus, A. Z. Kovacs, A. Koczy, A. Remport, L. Szeifert, A. Szentkiralyi, C. M. Shapiro, M. S. Kopp et I. Mucsi (2006). "Chronic insomnia in kidney transplant recipients." Am J Kidney Dis 47 (4): 655-65. Novak, M., Molnar, M.Z., Szeifert, L., Kovacs, A.Z., Vamos, E.P., Zoller, R., Keszei, A., Mucsi, I. (2010). "Depressive Symptoms and Mortality in Patients After Kidney Transplantation:A Prospective Prevalent Cohort Study " Psychosomatic Medicine (Epub version). Novak, M., I. Mucsi, C. M. Shapiro, J. Rethelyi et M. S. Kopp (2004). "Increased utilization of health services by insomniacs--an epidemiological perspective." J Psychosom Res 56 (5): 527-36. Novak M, S. A., Mucsi I. (2003). "Az életminőség vizsgálatának jelentősége és gyakorlati szempontjai." Orvosi Hetilap 144 (21): 1031-1038 Novak, M., C. M. Shapiro, D. Mendelssohn et I. Mucsi (2006). "Diagnosis and management of insomnia in dialysis patients." Semin Dial 19 (1): 25-31. O'Boyle, C. A., H. McGee, A. Hickey, K. O'Malley et C. R. Joyce (1992). "Individual quality of life in patients undergoing hip replacement." Lancet 339 (8801): 1088-91. Oberbauer, R., B. Hutchison, J. Eris, M. Arias, K. Claesson, A. Mota, H. Kreis, L. Kleinman, F. Wang, J. Chen et D. A. Revicki (2003). "Health-related quality-oflife outcomes of sirolimus-treated kidney transplant patients after elimination of cyclosporine A: results of a 2-year randomized clinical trial." Transplantation 75 (8): 1277-85. Ogutmen, B., A. Yildirim, M. S. Sever, S. Bozfakioglu, R. Ataman, E. Erek, O. Cetin et A. Emel (2006). "Health-related quality of life after kidney transplantation in comparison intermittent hemodialysis, peritoneal dialysis, and normal controls." Transplant Proc 38 (2): 419-21. OPTN, O. P. a. T. N. (2007). "Annual Report." OPTN database: http://www.optn.org/data/annualReport.asp. Overbeck, I., M. Bartels, O. Decker, J. Harms, J. Hauss et J. Fangmann (2005). "Changes in quality of life after renal transplantation." Transplant Proc 37 (3): 1618-21. Patel, S. S., R. A. Peterson et P. L. Kimmel (2005). "The impact of social support on end-stage renal disease." Semin Dial 18 (2): 98-102. Patel, S. S., V. S. Shah, R. A. Peterson et P. L. Kimmel (2002). "Psychosocial variables, quality of life, and religious beliefs in ESRD patients treated with hemodialysis." Am J Kidney Dis 40 (5): 1013-22. Paulik, E., B. Belec, R. Molnar, A. Muller, E. Belicza, L. Kullmann et L. Nagymajtenyi (2007). "[Applicability of the abbreviated version of the World Health Organization's quality of life questionnaire in Hungary]." Orv Hetil 148 (4): 155-60.

117

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 Pinson, C. W., I. D. Feurer, J. L. Payne, P. E. Wise, S. Shockley et T. Speroff (2000). "Health-related quality of life after different types of solid organ transplantation." Ann Surg 232 (4): 597-607. Radloff, L. (1977). " The CES-D scale: a self-report depression scale for research in the general population." Applied Psychol Measurement. 1 (no 3. summer): 385401. Rebollo, P., F. Ortega, J. M. Baltar, F. Alvarez-Ude, R. Alvarez Navascues et J. Alvarez-Grande (2001). "Is the loss of health-related quality of life during renal replacement therapy lower in elderly patients than in younger patients?" Nephrol Dial Transplant 16 (8): 1675-80. Rebollo, P., F. Ortega, J. M. Baltar, X. Badia, F. Alvarez-Ude, C. Diaz-Corte, M. Naves, R. A. Navascues, A. Urena et J. Alvarez-Grande (2000). "Health related quality of life (HRQOL) of kidney transplanted patients: variables that influence it." Clin Transplant 14 (3): 199-207. Rebollo, P., F. Ortega, J. M. Baltar, C. Diaz-Corte, R. A. Navascues, M. Naves, A. Urena, X. Badia, F. Alvarez-Ude et J. Alvarez-Grande (1998). "Health-related quality of life (HRQOL) in end-stage renal disease (ESRD) patients over 65 years." Geriatr Nephrol Urol 8 (2): 85-94. Rebollo, P., F. Ortega, T. Ortega, C. Valdes, M. Garcia-Mendoza et E. Gomez (2003). "Spanish validation of the "kidney transplant questionnaire": a useful instrument for assessing health related quality of life in kidney transplant patients." Health Qual Life Outcomes 1: 56. Reimer, J., G. H. Franke, P. Luetkes, M. Kohnle, T. Philipp et U. Heemann (2001). "Quality of life after kidney transplantation--the impact of tacrolimus." Transplant Proc 33 (1-2): 1924-6. Reimer, J., G. H. Franke, T. Philipp et U. Heemann (2002). "Quality of life in kidney recipients: comparison of tacrolimus and cyclosporine-microemulsion." Clin Transplant 16 (1): 48-54. Rocco, M. V., J. J. Gassman, S. R. Wang et R. M. Kaplan (1997). "Cross-sectional study of quality of life and symptoms in chronic renal disease patients: the Modification of Diet in Renal Disease Study." Am J Kidney Dis 29 (6): 88896. Rodriguez-Artalejo, F., P. Guallar-Castillon, C. R. Pascual, C. M. Otero, A. O. Montes, A. N. Garcia, P. Conthe, M. O. Chiva, J. R. Banegas et M. C. Herrera (2005). "Health-related quality of life as a predictor of hospital readmission and death among patients with heart failure." Arch Intern Med 165 (11): 1274-9. Rosenberger, J., J. P. van Dijk, I. Nagyova, I. Zezula, A. M. Geckova, R. Roland, W. J. van den Heuvel et J. W. Groothoff (2006). "Predictors of perceived health status in patients after kidney transplantation." Transplantation 81 (9): 1306-10. Rosenberger, J., J. P. van Dijk, L. Prihodova, M. Majernikova, I. Nagyova, A. M. Geckova, R. Roland, W. J. van den Heuvel et J. W. Groothoff (2009). "Differences in perceived health status between kidney transplant recipients and dialyzed patients are based mainly on the selection process." Clin Transplant. Sabbatini, M., A. Crispo, A. Pisani, R. Gallo, B. Cianciaruso, G. Fuiano, S. Federico et V. E. Andreucci (2005). "Sleep quality in renal transplant patients: a never investigated problem." Nephrol Dial Transplant 20 (1): 194-8.

118

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 Sabbatini, M., B. Minale, A. Crispo, A. Pisani, A. Ragosta, R. Esposito, A. Cesaro, B. Cianciaruso et V. E. Andreucci (2002). "Insomnia in maintenance haemodialysis patients." Nephrol Dial Transplant 17 (5): 852-6. Sacks, C. R., R. A. Peterson et P. L. Kimmel (1990). "Perception of illness and depression in chronic renal disease." Am J Kidney Dis 15 (1): 31-9. Saini, T., F. E. Murtagh, P. J. Dupont, P. M. McKinnon, P. Hatfield et Y. Saunders (2006). "Comparative pilot study of symptoms and quality of life in cancer patients and patients with end-stage renal disease." Palliat Med 20 (6): 631-6. Sayin, A., R. Mutluay et S. Sindel (2007). "Quality of life in hemodialysis, peritoneal dialysis, and transplantation patients." Transplant Proc 39 (10): 3047-53. Shayamsunder, A. K., S. S. Patel, V. Jain, R. A. Peterson et P. L. Kimmel (2005). "Sleepiness, sleeplessness, and pain in end-stage renal disease: distressing symptoms for patients." Semin Dial 18 (2): 109-18. Shidler, N. R., R. A. Peterson et P. L. Kimmel (1998). "Quality of life and psychosocial relationships in patients with chronic renal insufficiency." Am J Kidney Dis 32 (4): 557-66. Shield, C. F., III, M. M. McGrath et T. F. Goss (1997). "Assessment of health-related quality of life in kidney transplant patients receiving tacrolimus (FK506)-based versus cyclosporine-based immunosuppression. FK506 Kidney Transplant Study Group." Transplantation 64 (12): 1738-43. Sloan, J. A., D. Cella, M. Frost, G. H. Guyatt, M. Sprangers et T. Symonds (2002). "Assessing clinical significance in measuring oncology patient quality of life: introduction to the symposium, content overview, and definition of terms." Mayo Clin Proc 77 (4): 367-70. Soldatos, C. R., D. G. Dikeos et T. J. Paparrigopoulos (2000). "Athens Insomnia Scale: validation of an instrument based on ICD-10 criteria." J Psychosom Res 48 (6): 555-60. Spertus, J. A., P. Jones, M. McDonell, V. Fan et S. D. Fihn (2002). "Health status predicts long-term outcome in outpatients with coronary disease." Circulation 106 (1): 43-9. Stel, V. S., A. Kramer, C. Zoccali et K. J. Jager (2009). "The 2007 ERA-EDTA Registry Annual Report-a Precis." NDT Plus 2 (6): 514-521. Szeifert, L., G. Adorjani, D. Zalai et M. Novak ( 2009;). "Mood disorders in patients with chronic kidney disease: significance, etiology and prevalence of depression. (In Hungarian)." Orv Hetil. 150 (13): 589-596. Szeifert, L., M. Z. Molnar, C. Ambrus, A. B. Koczy, A. Z. Kovacs, E. P. Vamos, A. Keszei, I. Mucsi et M. Novak (2010). "Symptoms of depression in kidney transplant recipients: a cross-sectional study." Am J Kidney Dis 55 (1): 132-40. Szende, A. et R. Nemeth (2003). "[Health-related quality of life of the Hungarian population]." Orv Hetil 144 (34): 1667-74. Termorshuizen, F., F. W. Dekker, J. G. van Manen, J. C. Korevaar, E. W. Boeschoten et R. T. Krediet (2004). "Relative contribution of residual renal function and different measures of adequacy to survival in hemodialysis patients: an analysis of the Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis (NECOSAD)-2." J Am Soc Nephrol 15 (4): 1061-70. Tomasz, W. et S. Piotr (2003). "A trial of objective comparison of quality of life between chronic renal failure patients treated with hemodialysis and renal transplantation." Ann Transplant 8 (2): 47-53.

119

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 Tovbin, D., Y. Gidron, T. Jean, R. Granovsky et A. Schnieder (2003). "Relative importance and interrelations between psychosocial factors and individualized quality of life of hemodialysis patients." Qual Life Res 12 (6): 709-17. Unruh, M., R. Benz, T. Greene, G. Yan, S. Beddhu, M. DeVita, J. T. Dwyer, P. L. Kimmel, J. W. Kusek, A. Martin, J. Rehm-McGillicuddy, B. P. Teehan et K. B. Meyer (2004). "Effects of hemodialysis dose and membrane flux on healthrelated quality of life in the HEMO Study." Kidney Int 66 (1): 355-66. Unruh, M., D. Miskulin, G. Yan, R. D. Hays, R. Benz, J. W. Kusek et K. B. Meyer (2004). "Racial differences in health-related quality of life among hemodialysis patients." Kidney Int 65 (4): 1482-91. Unruh, M., G. Yan, M. Radeva, R. D. Hays, R. Benz, N. V. Athienites, J. Kusek, A. S. Levey et K. B. Meyer (2003). "Bias in assessment of health-related quality of life in a hemodialysis population: a comparison of self-administered and interviewer-administered surveys in the HEMO study." J Am Soc Nephrol 14 (8): 2132-41. Unruh, M. L., M. G. Hartunian, M. M. Chapman et B. L. Jaber (2003). "Sleep quality and clinical correlates in patients on maintenance dialysis." Clin Nephrol 59 (4): 280-8. Unruh, M. L., A. S. Levey, C. D'Ambrosio, N. E. Fink, N. R. Powe et K. B. Meyer (2004). "Restless legs symptoms among incident dialysis patients: association with lower quality of life and shorter survival." Am J Kidney Dis 43 (5): 900-9. Unruh, M. L., S. D. Weisbord et P. L. Kimmel (2005). "Health-related quality of life in nephrology research and clinical practice." Semin Dial 18 (2): 82-90. USRDS (2009). "Excerpts From the United States Renal Data System (USRDS) 2008 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease & End-Stage Renal Disease in the United States- Incidence & Prevalence " American Journal of Kidney Diseases 53 (1 (Suppl.)): 171-180. USRDS (2009). "Excerpts From the United States Renal Data System (USRDS) 2008 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease & End-Stage Renal Disease in the United States- Morbidity & Mortality " Am J Kidney Dis 53 (1 (Suppl.)): 47-64. Valderrabano, F. (2000). "Quality of life benefits of early anaemia treatment." Nephrol Dial Transplant 15 Suppl 3: 23-8. Valderrabano, F., R. Jofre et J. M. Lopez-Gomez (2001). "Quality of life in end-stage renal disease patients." Am J Kidney Dis 38 (3): 443-64. van Manen, J. G., J. C. Korevaar, F. W. Dekker, E. W. Boeschoten, P. M. Bossuyt et R. T. Krediet (2002). "How to adjust for comorbidity in survival studies in ESRD patients: a comparison of different indices." Am J Kidney Dis 40 (1): 82-9. Van Manen, J. G., J. C. Korevaar, F. W. Dekker, E. W. Boeschoten, P. M. Bossuyt et R. T. Krediet (2003). "Adjustment for comorbidity in studies on health status in ESRD patients: which comorbidity index to use?" J Am Soc Nephrol 14 (2): 478-85. van Manen, J. G., J. C. Korevaar, F. W. Dekker, M. C. Reuselaars, E. W. Boeschoten et R. T. Krediet (2001). "Changes in employment status in end-stage renal disease patients during their first year of dialysis." Perit Dial Int 21 (6): 595-601. Vazquez, I., F. Valderrabano, J. Fort, R. Jofre, J. M. Lopez-Gomez, F. Moreno et D. Sanz-Guajardo (2005). "Psychosocial factors and health-related quality of life in hemodialysis patients." Qual Life Res 14 (1): 179-90.

120

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 Violani, C., F. Lucidi, A. Devoto, C. Lombardo et R. M. De Santo (2006). "Insomnia and its comorbidities in chronic kidney disease." Semin Nephrol 26 (1): 61-3. Waiser, J., K. Budde, M. Schreiber, O. Peibst, U. Koch, T. Bohler, B. Hoffken, I. Hauser et H. H. Neumayer (1998). "The quality of life in end-stage renal disease care." Transpl Int 11 Suppl 1: S42-5. Walters, B. A., R. D. Hays, K. L. Spritzer, M. Fridman et W. B. Carter (2002). "Healthrelated quality of life, depressive symptoms, anemia, and malnutrition at hemodialysis initiation." Am J Kidney Dis 40 (6): 1185-94. Ware, J., Jr., M. Kosinski et S. D. Keller (1996). "A 12-Item Short-Form Health Survey: construction of scales and preliminary tests of reliability and validity." Med Care 34 (3): 220-33. Ware, J. E., Jr. et B. Gandek (1998). "Overview of the SF-36 Health Survey and the International Quality of Life Assessment (IQOLA) Project." J Clin Epidemiol 51 (11): 903-12. WHOQOLGroup (1998). "The World Health Organization Quality of Life Assessment (WHOQOL): development and general psychometric properties." Soc Sci Med 46 (12): 1569-85. WHQOLGroup, T. (1995). "The World-Health-Organization quality-of-life assessment (WHQOL)—position paper from the World-Health-Organization." Soc Sci Med 41: 1403 - 1409. Winkelmann, J., A. Stautner, W. Samtleben et C. Trenkwalder (2002). "Long-term course of restless legs syndrome in dialysis patients after kidney transplantation." Mov Disord 17 (5): 1072-6. Winsett, R., D. Hathaway, M. Wicks et R. Alloway (2000). "Design and Development of a Survey Specific for Immunosuppressant Side Effects in Transplant Recipients." Proceedings of the Sigma Theta Tau, Beta Theta Chapter-atLarge,Research Conference. Winsett, R. P., K. Arheart, R. J. Stratta, R. Alloway, M. N. Wicks, A. O. Gaber et D. K. Hathaway (2004). "Evaluation of an immunosuppressant side effect instrument." Prog Transplant 14 (3): 210-6, 240. Wolfe, R. A., V. B. Ashby, E. L. Milford, A. O. Ojo, R. E. Ettenger, L. Y. Agodoa, P. J. Held et F. K. Port (1999). "Comparison of mortality in all patients on dialysis, patients on dialysis awaiting transplantation, and recipients of a first cadaveric transplant." N Engl J Med 341 (23): 1725-30. Wu, A. W., N. E. Fink, K. A. Cagney, E. B. Bass, H. R. Rubin, K. B. Meyer, J. H. Sadler et N. R. Powe (2001). "Developing a health-related quality-of-life measure for end-stage renal disease: The CHOICE Health Experience Questionnaire." Am J Kidney Dis 37 (1): 11-21. Wu, A. W., N. E. Fink, J. V. Marsh-Manzi, K. B. Meyer, F. O. Finkelstein, M. M. Chapman et N. R. Powe (2004). "Changes in quality of life during hemodialysis and peritoneal dialysis treatment: generic and disease specific measures." J Am Soc Nephrol 15 (3): 743-53. Zoller, R. M., MZ. Mucsi, I. Kovacs, I. Novak, I. Pap, J. Devins, GM. Mah, K (abstract) (2005;). "Factorial invariance and validity of the Hungarian version of the Center for Epidemiological Studies-Depression (CES-D) Scale " Qual Life Res. 14 (9): 2036.

121

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 9

ABSZTRAKT Kutatásom során az egészséggel kapcsolatos életminőséget (a továbbiakban röviden

életminőség) vizsgáltam krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek körében. Krónikus műveseprogramban résztvevő betegek körében elemeztem az életminőség és betegség közötti feltételezett mediátort, a betegségteher mértékét. A betegségteher felméréséhez az Illness Intrusiveness Rating Scale (IIRS) fordítását és a magyar változat főbb pszichometriai paramétereinek ellenőrzését végeztük. A skála igen jó megbízhatósági és validitási eredményeket mutatott. Az IIRS kérdőív eredményeit összehasonlítottuk az észak-amerikai dialíziskezelésben részesülő betegek adataival. Ennek során bizonyítást nyert, hogy a két betegcsoport IIRS adatai összehasonlíthatóak. A skála faktorstruktúrája nem mutatott különbséget a két betegcsoportban, igen jó faktor-illeszkedési mutatókat találtunk. További, keresztmetszeti felmérésben az alvászavarok és az életminőség közötti kapcsolatot vizsgáltam nagyszámú krónikus dialíziskezelésben részesülő beteg körében. Standard önkitöltő kérdőívek alkalmazásával felmértük a nyugtalan láb szindróma, az obstruktív alvási apnoe és az inszomnia gyakoriságát valamint az életminőséget. Az életminőség és a nyugtalan láb szindróma közötti összefüggések vizsgálata során kimutattuk, hogy a nyugtalan láb szindróma fennállása az életminőség több alskálája mentén rosszabb értékekkel járt együtt, az ismert társváltozókra való korrekciót követően is. Többváltozós elemzésben az inszomniára való korrekciót követően azt találtuk, hogy a nyugtalan láb szindróma negatív hatása nemcsak az alvás során megnyilvánuló tünetek által érvényesül, hanem az egyéb tünetek és panaszok is negatívan

befolyásolják

az

életminőséget. Végül

keresztmetszeti felmérésben

vizsgáltam a transzplantációs várólistán (VL) szereplő dialízisen lévő betegek és vesetranszplantált (Tx) betegek egészséggel kapcsolatos életminőségét. A nemzetközi irodalomban nem ismert ilyen nagy betegszámú, a főbb jellemzőket tekintve összehasonlíthatónak mondható kohorszokban moduláris skálával végzett életminőségvizsgálat. A Tx-csoport a legtöbb életminőség alskála mentén jobb értékeket mutatott a várólistán szereplő csoporthoz képest. Eredményeim szerint a vesepótlási modalitás hatása leginkább a vesebetegség-specifikus domének mentén mutatkozik meg. Eredményeink szerint a két betegcsoport életminőségének meghatározásában elsősorban a pszichoszociális paramétereknek van nagy jelentősége.

122

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 10 SUMMARY The research of health-related quality of life (thereafter quality of life) in chronic kidney disease (CKD) populations is getting more attention as the conventional clinical outcomes are not expected to improve significantly in the near future. Furthermore, the renal replacement therepies, such as dialysis or kidney transplant also influence the quality of life of the patients. In my first analysis among dialysis patients I studied illness intrusiveness which is postulated to mediate between the disease, its treatment and quality of life. First we translated the Illness Intrusiveness Rating Sale (IIRS), which is a valid reliable tool and tested the basic psychometric parameters of the Hungarian version. This analysis demonstrated good reliability and validity parameters. Subsequently we compared results obtained with the IIRS in North-American versus Hungarian dialysis patients. In this simultaneous confirmatory factor analysis we demonstrated factor invariance and ’very good’ factor fit for the Hungarian version. In my next cross sectional study I investigated the relationship between sleep disorders and quality of life in a large group of CKD patients on chronic dialysis. We used standard, validated self-administered scales to assess the prevalence of restless legs syndrome (RLS), obstructive apnea and insomnia and health-related quality of life. We demonstrated that the presence of RLS was associated with worse quality of life even after adjusting for important socio-demografic and clinical parameters. In multivariate linear regression models, after adjustment for insomnia, we showed that the impact of RLS on quality of life is in part independent of sleep-related issues. This suggests that other symptoms of RLS (like paresthesias, restless, discomfort) also play a role in the negative relationship of RLS with quality of life. In my last cross-sectional study I compared the quality of life of waitlisted dialysis patients (WL) versus kidney transplant recipients (Tx) using a modular quality of life instrument. Tx patients had better quality of liife on most of the generic and kidney specific domains. My results, however, indicate that the strongest relationship between the modality of renal replacement theray and quality of life is seen on the kidney disease specific domains. My results suggest that the quality of life of patients with chronic kidney disease treatd with different treatment modalities is mainly determined by psycho-social variables.

123


11 SAJÁT KÖZELMÉNYEK LISTÁJA A DISSZERTÁCIÓVAL KAPCSOLATOS SAJÁT KÖZLEMÉNYEK 1. AZ Kovacs, MZ Molnar, L Szeifert, A Szentkiralyi, C Ambrus, M Molnar-Varga, I Mucsi, M Novak: Sleep disorders, depressive symptoms and health-related quality of life – a cross-sectional comparison between kidney transplant recipients and waitlisted patients on maintenance dialysis. Nephrol Dial Transplant, elfogadott kézirat (2010. augusztus 4-tól elektronikus publikációként már megtekinthető). 2. Kovács Á, Polner K, Molnár MZ, Novák M, Mucsi I: Az egészséggel kapcsolatos életminőség mérése krónikus vesebetegek körében. In: Kopp M (szerk.) Magyar lelkiállapot 2008 - Esélyerősítés és életminőség a mai magyar társadalomban. Budapest: Semmelweis Kiadó, pp. 569-575 (2008). 3. Mucsi I, Kovacs AZ, Molnar MZ, Novak M: Co-morbidity and quality of life in chronic kidney disease patients. J Nephrol, 21 Suppl 13:S84-91 (2008). 4. Molnar M Z, Novak M, Ambrus C, Szeifert L, Kovacs A, Pap J, Remport A, Mucsi I: Restless legs syndrome in patients after renal transplantation Am J Kid Dis, 45: 388-396 (2005). 5. Mucsi I, Molnar M Z, Ambrus C, Szeifert L, Kovacs AZ, Zoller R, Barotfi S, Remport A, Novak M: Restless legs syndrome, inszomnia and quality of life in patients on maintenance dialysis Nephrol Dial Transpl, 20: 571-577 (2005). 6. Novak M, Mah K, Molnar MZ, Ambrus C, Csepanyi G, Kovacs A, Vamos E, Zambo M, Zoller R, Mucsi I, Devins GM: Factor structure and reliability of the Hungarian version of the Illness Intrusiveness Ratings Scale - Invariance across North American and Hungarian dialysis patients. J Psychosom Res, 58: 103-110 (2005). 7. Barotfi S, Molnar MZ, Almasi C, Kovacs AZ, Remport A, Szeifert L, Szentkiralyi A, Vamos E, Zoller R, Eremenco S, Novak M, Mucsi I: Validation of the Kidney Disease Quality of Life-Short Form questionnaire in kidney transplant patients. J Psychosom Res, 60: 495-504 (2006). 8. Novak M, Molnar MZ, Ambrus C, Kovacs AZ, Koczy A, Remport A, Szeifert L, Szentkiralyi A, Shapiro C M, Kopp M S, Mucsi I: Chronic inszomnia in kidney transplant recipients. Am J Kid Dis, 47: 655-665 (2006).

124

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 9. Novak M, Molnar MZ, Szeifert L, Kovacs AZ, Vamos EP, Zoller R, Keszei A, Mucsi I: Depressive Symptoms and Mortality in Patients After Kidney Transplantation:A

Prospective

Prevalent

Cohort

Study.

Psychosomatic

Medicine,72(6):527-34 (2010). 10.

Szeifert L, Molnar MZ, Ambrus C, Koczy AB, Kovacs AZ, Vamos EP, Keszei

A, Mucsi I, Novak M: Symptoms of depression in kidney transplant recipients: a cross-sectional study. Am J Kid Dis, 55 (1): 132:140. (2010). 11.

Novák M, Molnár Zs Miklós, Kovács Zs Ágnes, Mucsi I: Krónikus

vesebetegségben szenvedő, dializált és vesetranszplantáción átesett betegek életminősége. In: Kopp Mária, Kovács Mónika Erika (szerk.) A magyar népesség életminősége az ezredfordulón, Budapest, Semmelweis Kiadó, pp. 466-476 (2006). 12.

Szentkirályi A, Molnár M Zs, Ambrus Cs, Szeifert L, Kovács Á, Pap J, Remport

Á, Mucsi I, Novák M: Nyugtalan láb szindróma vesetranszplantált betegekben. Hypertónia és Nephrológia 9: (2) 105-112 (2005).

125


A DISSZERTÁCIÓHOZ NEM KAPCSOLÓDÓ SAJÁT KÖZLEMÉNYEK 1. Molnar M Z, Novak M, Ambrus C, Kovacs A, Pap J, Remport A, Szeifert L, Mucsi I: Anemia in kidney transplanted patients. Clin Transplant, 19: 825-833 (2005). 2. Vamos EP, Csepanyi G, Zambo M, Molnar MZ, Rethelyi J, Kovacs A, Marton A, Nemeth Z, Novak M, Mucsi I: Sociodemographic factors and patient perceptions are associated with attitudes to kidney transplantation among haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant.24(2):653-6 (2009). 3. Molnar MZ, Szentkiralyi A, Lindner A, Czira ME, Szeifert L, Kovacs AZ, Fornadi K, Szabo A, Rosivall L, Mucsi I Novak M: Restless Legs Syndrome and Mortality in Kidney Transplant Recipients. Am J Kid Dis, 50: 813-820 (2007). 4. Szeifert L, Molnár MZ, Czira M, Kovács ÁZ, Lindner A, Ambrus Cs, Remport Á, Szentkirályi A, Novák M, Mucsi I: Vesetranszplantált betegek anaemiája. Hypertónia és Nephrológia,11: (1) 13-20 (2007).

126


12 MELLÉKLETEK 12.1 A KDQOL kérdőív Ez a kérdőív azt méri fel, hogy Ön hogyan vélekedik az egészségéről. Az így kapott információ segíteni fog nyomon követni, hogy Ön hogy érzi magát és milyen mértékben képes elvégezni általános tevékenységeit. Az Ön egészsége K/1. Hogyan jellemezné egészségét: [ válasz alatt a négyzetet!] Kitűnő

Nagyon jó

1

2

-elje be az Önnek legjobban megfelelő

Jó

Tűrhető 3

4

Rossz 5

K/2. Az 1 évvel ezelőttihez képest milyennek tartja egészségi állapotát most?

Most sokkal jobb, mint egy évvel ezelőtt 1

Most valamivel jobb, mint egy évvel ezelőtt 2

Nagyjából olyan, mint egy évvel ezelőtt 3

Most valamivel rosszabb, mint egy évvel ezelőtt 4

Most sokkal rosszabb, mint egy évvel ezelőtt 5

127

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 K/3. A következő felsorolás olyan fizikai tevékenységeket tartalmaz, amelyek egy átlagos napon előfordulhatnak. Korlátozza-e egészségi állapota ezek elvégzésében most? Ha igen, mennyire? [

-elje be az Önnek legjobban megfelelő válasz alatt a négyzetet!]

Igen, nagyon korlátoz

Nem, egyáltalán Igen, kicsit nem korlátoz korlátoz

Megerőltető fizikai tevékenység, pl.: futás, nehéz tárgyak emelése, megterhelő sportok........ ....................................... 1 ........... 2 ...........

3

Közepesen megterhelő tevékenység, pl.: porszívózás, kertészkedés, kirándulás ................................................ ........ 1 ........... 2 ...........

3

c

Bevásárló szatyor felemelése vagy cipelése........ ....................................... 1 ........... 2 ...........

3

d

Több emeletnyi lépcsőn felmenni ....................................................... ........ 1 ........... 2 ...........

3

e

Az első emeletre gyalog felmenni ....................................................... ........ 1 ........... 2 ...........

3

f

Előrehajlás, lehajolás vagy letérdelés ................................................. ........ 1 ........... 2 ...........

3

g

1 kilométernél hosszabb séta............................................................... ........ 1 ........... 2 ...........

3

h

Több száz méter séta ........................................................................... ........ 1 ........... 2 ...........

3

i

Száz méter séta .................................................................................... ........ 1 ........... 2 ...........

3

j

Önálló fürdés vagy öltözködés ............................................................ ........ 1 ........... 2 ...........

3

a

b

128

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 K/4. Az elmúlt 4 hétben testi egészsége miatt előfordultak-e az alábbiak munkája vagy más, rendszeres tevékenysége során? Igen

Nem

Csökkentenie kellett a munkával vagy más elfoglaltsággal töltött időt ........................................................... ........ 1 .............

2

b

Kevesebbet végzett, mint amennyit szeretett volna ....................... ........ 1 .............

2

c

Bizonyos típusú munkát vagy tevékenységet nem tudott elvégezni .............................................................................. ........ 1 .............

2

Csak nehézségek árán tudta elvégezni munkáját vagy más tevékenységeit (például az külön erőfeszítésébe került) ............................................................................................. ........ 1 .............

2

a

d

K/5. Az elmúlt 4 hétben lelki gondok (például lehangoltság vagy idegeskedés) miatt előfordultak-e az alábbiak munkája vagy más, rendszeres tevékenysége során? Igen

Nem

Csökkentenie kellett a munkával vagy más elfoglaltsággal töltött időt ................................................................... ......... 1 ............

2

b

Kevesebbet végzett, mint amennyit szeretett volna ............................ ......... 1 ............

2

c

Nem olyan gondosan végezte munkáját vagy más tevékenységeit, ahogyan szokta .......................................................... ......... 1 ............

2

a

129

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 K/6. Az elmúlt 4 hétben mennyire zavarta testi egészsége vagy lelki gondjai szokásos kapcsolatát családjával, barátaival, szomszédaival vagy másokkal? Egyáltalán nem

Alig

1

Meglehetősen

Közepesen

2

3

Nagyon is

4

5

K/7. Milyen erős testi fájdalmai voltak az elmúlt 4 hétben? Nem voltak 1

Nagyon enyhe 2

Enyhe

Közepes

Erős

3

4

5

Nagyon erős 6

K/8. Az elmúlt 4 hétben a fájdalom mennyire zavarta megszokott munkájában (beleértve a munkahelyi és a házimunkát)?

Semennyire 1

Egy kicsit 2

Közepesen 3

Meglehetősen 4

Nagyon 5

130

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 K/9. A következő kérdések arról érdeklődnek, hogy az elmúlt 4 hétben hogyan érezte magát és hogyan alakultak dolgai. Minden kérdésnél kérjük, azt az egy választ jelölje meg, amely a legközelebb áll Önhöz. Az elmúlt 4 hétben…

Mindvégig a

Az idő Az idő legnanagyon Meglegyobb hetősen Az idő kis kis Egyálrészében sokat részében részében talán nem

Tele volt életkedvvel? ........................................ ..... 1 ......... 2 ........

3 ..........

4 ........

5 .........

6

Nagyon ideges volt? ..................................................... ..... 1 ......... 2 ........

3 ..........

4 ........

5 .........

6

Annyira "maga alatt volt", hogy semmi sem tudta felvidítani? .......................................... ..... 1 ......... 2 ........

3 ..........

4 ........

5 .........

6

3 ..........

4 ........

5 .........

6

Tele volt energiával? .......................................... ..... 1 ......... 2 ........

3 ..........

4 ........

5 .........

6

Szomorúnak és kedvetlennek érezete magát? ..................................... ..... 1 ......... 2 ........

3 ..........

4 ........

5 .........

6

g

Kimerült volt? ..................................... ..... 1 ......... 2 ........

3 ..........

4 ........

5 .........

6

h

Boldog embernek ..... 1 ......... 2 ........ érezte magát?.......................................

3 ..........

4 ........

5 .........

6

Fáradt volt? ......................................... ..... 1 ......... 2 ........

3 ..........

4 ........

5 .........

6

b c

d

e f

i

Nyugodtnak és békésnek ..... 1 ......... 2 ........ érezte magát?.......................................

131

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 K/10. Az elmúlt 4 hétben befolyásolta-e testi vagy lelki állapota személyes kapcsolatait (például barátok, rokonok meglátogatása, stb.)

Mindvégig 1

Az idő legnagyobb részében 2

Az idő kis részében 3

Az idő nagyon kis részében

Egyáltalán nem

4

5

K/11. Mennyire igazak a következő állítások az Ön esetében? Teljesen igaz a

B

c

Többnyire Nem tudom Inkább nem Egyáltalán igaz igaz nem igaz

Könnyebben betegszem meg, mint mások .................................................. ........ 1 ............. 2 ............

3 ............

4 ............

5

3 ............

4 ............

5

3 ............

4 ............

5

............................................................. ........ 1 ............ 2 ............ Makkegészséges 3 ............ vagyok4 ............

5

Olyan egészséges ........ 1 ............ 2 ............ vagyok, mint bárki más ............................................. Romlik az egészségem.......................................... ........ 1 ............ 2 ............

d

132


Az Ön vesebetegsége K/12. Mennyire igazak a következő állítások az Ön esetében?

Teljesen igaz a

b

c

d

Többnyire Nem tudom Inkább nem Egyáltalán igaz igaz nem igaz

A vesebetegségem túlságosan beleavatkozik az életembe .............................................. ........ 1 ..............

2 .............

3 .............

4 .............

5

2 .............

3 .............

4 .............

5

A vesebetegségemmel való törődés tehetetlenségi érzést kelt bennem ......................................... ........ 1 ..............

2 .............

3 .............

4 .............

5

Úgy érzem, terhére vagyok a családomnak ........................................ ........ 1 ..............

2 .............

3 .............

4 .............

5

A vesebetegségemmel való foglalkozás túl ........ 1 .............. sok időmet veszi igénybe ................................................

133

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 K/13. Ezek a kérdések arra vonatkoznak, hogyan érezte magát és hogyan alakultak dolgai az elmúlt 4 hétben. Kérjük, mindegyik kérdésre jelölje be a választ, amely a legközelebb áll ahhoz, ahogyan Ön érzett! Az elmúlt 4 hétben milyen gyakran...

Egyszer sem a

b

c

d

e

f

Nagyon ritkán

Ritkán

Elég gyakran

Majdnem mindig Mindig

Szigetelte el magát a környezetében lévő emberektől?........ ................................. 1 ......... 2 .........

3 .......

4 .........

5 .........

6

Reagált lassan arra, amit mondtak vagy tettek? .................................................. ........ 1 ......... 2 .........

3 .......

4 .........

5 .........

6

Viselkedett ingerlékenyen a környezetében levőkkel szemben? ............................................. ........ 1 ......... 2 .........

3 .......

4 .........

5 .........

6

3 .......

4 .........

5 .........

6

Jött ki jól másokkal?............................................ ........ 1 ......... 2 .........

3 .......

4 .........

5 .........

6

Vált zavarttá? ("veszítette el a fonalat"?) ............................................. ........ 1 ......... 2 .........

3 .......

4 .........

5 .........

6

Esett nehezére a koncentrálás vagy a ........ 1 ......... 2 ......... gondolkodás? ......................................

134

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 K/14. Az elmúlt 4 hétben milyen mértékben zavarták Önt az alábbiak?

Egyáltalán nem zavart

Egy kicsit zavart

Mérsékelten zavart

Nagyon zavart

Rendkívüli mértékben zavart

a .............................................. ......... 1 ............... Izomfájdalom 2 ................

3 ...............

4 ...............

5

b

Mellkasi ......... 1 ............... fájdalom ...............................

2 ................

3 ...............

4 ...............

5

c

Görcsök ................................ ......... 1 ...............

2 ................

3 ...............

4 ...............

5

d

......... 1 ............... 2 ................ .............................................. Bőrviszketés

3 ...............

4 ...............

5

e

Száraz bőr............................. ......... 1 ...............

2 ................

3 ...............

4 ...............

5

f

Légszomj .............................. ......... 1 ...............

2 ................

3 ...............

4 ...............

5

g

Ájulás vagy szédülés ................................ ......... 1 ...............

2 ................

3 ...............

4 ...............

5

h

......... 1 ............... 2 ................ .............................................. Étvágytalanság

3 ...............

4 ...............

5

i

Fáradtság vagy ......... 1 ............... kimerültség ...........................

2 ................

3 ...............

4 ...............

5

2 ................

3 ...............

4 ...............

5

2 ................

3 ...............

4 ...............

5

j

k

Zsibbadás a kézben vagy a lábban ................................... ......... 1 ............... Hányinger vagy ......... 1 ............... gyomorront ás ..........................................

135


A vesebetegség hatása az Ön mindennapi életére K/15. Egyes emberek mindennapi életvitelét zavarják a vesebetegség hatásai, másokét azonban nem. Mennyiben zavarja Önt a vesebetegség a felsorolt területeken?

Egyáltalán nem zavar

Egy kicsit zavar

a Folyadék- ........ 1 ............... korlátozás? ...........................

Rendkívüli Mérsékel-ten mértékben zavar Nagyon zavar zavar

2 ..............

3 ...............

4 .............

5

b Étrendi korlátozás? .............................. ........ 1 ...............

2 ..............

3 ...............

4 .............

5

c A ház körüli munkák elvégzésére való képessége? ............................... ........ 1 ...............

2 ..............

3 ...............

4 .............

5

d Utazásra való képessége? ............................... ........ 1 ...............

2 ..............

3 ...............

4 .............

5

2 ..............

3 ...............

4 .............

5

fA vesebetegség okozta stressz........ 1 ............... vagy aggódás? ..................................

2 ..............

3 ...............

4 .............

5

g Nemi élete? ............................. ........ 1 ...............

2 ..............

3 ...............

4 .............

5

h Külső ........ 1 ............... megjelenése? ...........................

2 ..............

3 ...............

4 .............

5

e Orvosoktól és más egészségügyi személyzettől........ 1 ............... való függés? ............................

136

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 A nemi aktivitására vonatkozó, személyes jellegű két kérdés következik. Az Ön válaszai nagyon fontosak, hogy megértsük, miként befolyásolja a vesebetegség az emberek életét. K/16/a. Volt valamilyen szexuális élménye az elmúlt 4 hét során? (karikázzon be egy számot!) Nem…………………….1

Kérjük, folytassa a K/17. kérdéssel a következő oldalon!

Igen…………………….2

K/16/b. Milyen mértékben jelentettek gondot az alábbiak az elmúlt 4 hétben? Nem jelentett gondot

Csekély gondot jelentett

Jelentett gondot

a

A nemi élet ........ 1 .............. 2 ............. élvezése ...............................................

b

A szexuális felizgulás ............................................. ........ 1 .............. 2 .............

Nagy gondot jelentett

Komoly gondot jelentett

3 ..............

4 ..............

5

3 ..............

4 ..............

5

137

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 K/17. Az alábbi kérdésre jelölje be a “nagyon rosszul” választ jelentő 0 –tól a “nagyon jól” választ jelentő 10-ig terjedő skálán, hogyan tud éjszaka aludni! Ha az alvását a “nagyon rosszul” és a “nagyon jól” között minősíti, akkor jelölje be az 5-ös szám alatti négyzetet. Ha az 5-ös szintnél kissé jobban tud aludni, akkor jelölje be a 6-os szám alatti négyzetet, ha azt gondolja, hogy az 5-ösnél kissé rosszabbul tud aludni, akkor jelölje be a 4-es szám alatti négyzetet, stb. A 0-tól 10-ig terjedő skálán jelölje be, hogy általában hogy tud aludni. [Egy négyzetet -eljen be!] Nagyon rosszul 0 1

2

3

4

5

6

7

Nagyon jól 9 10

8

K/18. Az elmúlt 4 hétben milyen gyakran fordult elő, hogy...

Egyszer sem

Nagyon ritkán

Ritkán

Elég gyakran

Majdnem mindig Mindig

Felébredt éjszaka és nehezen tudott visszaaludni? ....................................... ...... 1 .......... 2 ..........

3 ..........

4 ........

5 ........

6

b

Kialudta magát? .................................. ...... 1 .......... 2 ..........

3 ..........

4 ........

5 ........

6

c

Nehezére esett napközben ébren maradni? .............................................. ...... 1 .......... 2 ..........

3 ..........

4 ........

5 ........

6

a

138

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 K/19. Ami a családját és a barátait illeti, mennyire elégedett.... Nagyon elégedetlen a

b

Kicsit Kicsit elégedett elégedetlen

Azzal az időmennyiséggel, amit a családjával és a barátaival tud tölteni? ................................................. ......... 1 .................. Azzal a támogatással amit a családjától......... 1 .................. és a barátaitól kap? .....................................................

Nagyon elégedett

2 ...................

3 ................

4

2 ...................

3 ................

4

139

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 K/20. Az elmúlt 4 hétben dolgozott-e fizetett állásban? Igen

Nem

1

2

K/21. Visszatartja-e az egészségi állapota attól, hogy fizetett állásban dolgozzon? Igen

Nem

1

2

K/22. Összességében hogyan értékelné az egészségi állapotát? A lehető legrosszabb (annyira rossz vagy még rosszabb, mintha meghalnék) 0 1

2

3

A legrosszabb és a legjobb között 4 5 6

7

8

A lehető legjobb 9 10

140


A gondozással való elégedettség

K/23. Gondoljon a transzplantációs gondozás során kapott ellátásra. Milyennek minősítené elégedettségi szempontból a személyzet kedvességét és az Ön iránt tanúsított figyelmét? Nagyon rossz 1

Rossz

2

Kielégítő

Jó

3

Nagyon jó

4

Kiváló

5

6

A legjobb

7

K/24. Mennyire igazak a következő állítások az Ön esetében? Teljesen igaz a

b

Többnyire igaz

A transzplantációs gondozást végző személyzet bátorít arra, hogy minél ........... 1 .............. önállóbb legyek .................. A transzplantációs gondozást végző személyzet segítséget nyújt a vesebetegség elviselésében ...................... ........... 1 ..............

Nem Tudom

Inkább Egyáltalán nem igaz nem igaz

2 ..............

3 .............

4 ................

5

2 ..............

3 .............

4 ................

5

141


12.2 Az Illness Intrusiveness Rating Scale (Betegségteher-index) BETEGSÉGTEHER-INDEX Az alábbi lista tételei arra vonatkozik, hogy az Ön betegsége és/vagy annak kezelése mennyire befolyásolja életének különböző területeit. Kérjük, csupán azt az egy számot karikázza be, mely legjobban leírja jelen élethelyzetét. Amennyiben van olyan tétel, amely Önre nem vonatkozik, kérjük, karikázza be az 1-es számot, hogy ezzel jelezze, hogy életének erre a területére nem hatott betegsége. Kérjük, egy tételt se hagyjon megválaszolatlanul. Közreműködését köszönjük.

7=NAGYMÉRTÉKBEN

1=NEM NAGYON

MENNYIRE BEFOLYÁSOLJA BETEGSÉGE ÉS/VAGY ANNAK KEZELÉSE AZ ÖN: 1. EGÉSZSÉGÉT (1=NEM NAGYON;7=NAGYMÉRTÉKBEN) 1

2

3

4

5

6

7

6

7

6

7

2. TÁPLÁLKOZÁSÁT (ÉTEL ÉS ITAL FOGYASZTÁS) (1=NEM NAGYON;7=NAGYMÉRTÉKBEN) 1

2

3

4

5

3. MUNKÁJÁT(1=NEM NAGYON;7=NAGYMÉRTÉKBEN) 1

2

3

4

5

4. AKTÍV PIHENÉSÉT, KIKAPCSOLÓDÁSÁT (PL.: SPORTOLÁS) (1=NEM NAGYON;7=NAGYMÉRTÉKBEN) 1

2

3

4

5

6

7

5. PASSZÍV PIHENÉSÉT, KIKAPCSOLÓDÁSÁT (PL.: OLVASÁS, ZENEHALLGATÁS) (1=NEM NAGYON;7=NAGYMÉRTÉKBEN) 1

2

3

4

5

6

7

6. ANYAGI HELYZETÉT (1=NEM NAGYON;7=NAGYMÉRTÉKBEN) 1

2

3

4

5

6

7

7. HÁZASTÁRSÁHOZ FŰZŐDŐ VISZONYÁT (HA NEM HÁZAS AKKOR BARÁTNŐJÉHEZ, BARÁTJÁHOZ FŰZŐDŐ VISZONYÁT) (1=NEM NAGYON;7=NAGYMÉRTÉKBEN) 1

2

3

4

5

6

7

142

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életminőségét befolyásoló tényezők (PhD értekezés)  Dr. Kovács Ágnes/2010 8. NEMI ÉLETÉT (1=NEM NAGYON;7=NAGYMÉRTÉKBEN) 1

2

3

4

5

6

7

9. CSALÁDI KAPCSOLATAIT(1=NEM NAGYON;7=NAGYMÉRTÉKBEN) 1

2

3

4

5

6

7

10. EGYÉB TÁRSAS KAPCSOLATAIT (1=NEM NAGYON;7=NAGYMÉRTÉKBEN) 1

2

3

4

5

6

7

5

6

7

11. ÖNKIFEJEZÉSÉT/ÖNMAGA FEJLESZTÉSÉT (1=NEM NAGYON;7=NAGYMÉRTÉKBEN) 1

2

3

4

12. VALLÁSOS ÉLETÉT (1=NEM NAGYON;7=NAGYMÉRTÉKBEN) 1

2

3

4

5

6

7

6

7

13. KÖZÖSSÉGI ÉS ÁLLAMPOLGÁRI TEVÉKENYSÉGEIT (1=NEM NAGYON;7=NAGYMÉRTÉKBEN) 1

2

3

4

5

143

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek egészséggel kapcsolatos életminőségét befolyásoló tényezők

Recommend Documents