ÖSSZEFOGLALÓ
2012. DECEMBER
KÖZLEMÉNY
Krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) kezelése a gyógyszeres terápia után CSISZÉR ESZTER DR. Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet Budapest, Semmelweis Egyetem Pulmonológiai Klinika, Budapest
FÜZESI KATALIN DR. Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet Budapest
ZSIRAY MIKLÓS DR. Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet Budapest
KOVÁTS ZSUZSANNA DR. Semmelweis Egyetem Pulmonológiai Klinika, Budapest
MÜLLER VERONIKA DR. Semmelweis Egyetem Pulmonológiai Klinika, Budapest
A GOLD IV-es stádiumú, végstádiumú légzési elégtelen betegek gyógyszeres terápiájának kimerítése után nagyon válogatott esetben a volumenredukciós műtét és a tüdőátültetés ma már elfogadott terápiás lehetőség. Tíz évre – 2002–2011 – visszamenő nyilvántartás szerint a Tüdőtranszplantációs Várólista Bizottságban konzultált 258 eset közül 58 beteg szenvedett COPD-ben. Közülük 23 került várólistára, 15 tüdőátültetés történt: nyolc nő (életkor 49 ± 10 év), hét férfi (életkor 51 ± 14 év). A COPD miatt tüdőátültetésben részesülők közül háromnál egyoldali szervátültetéssel volt biztosítható a megfelelő légzésfunkció. Egy-egy beteget vesztettünk el a várólistán légmell, illetve szepszis miatt, kettőt állapotjavulás, valamint kooperációs nehézség miatt vettünk le a várólistáról. Műtét után két beteg halt meg korai szeptikus szövődmény miatt. 2011. dec. 31-én 4 beteg volt várólistán. A gondozási szak nehézségei ellenére a vizsgálat lezárásakor a transzplantált betegek közül senki nem szorult oxigénpótlásra a légzésfunkció alapján, valamennyi önálló, aktív életet élt, néhányan rendszeresen sportoltak. Életminőségükben és élettartamukban lényeges javulást jelentett a tüdőátültetés. Kulcsszavak: COPD, tüdőátültetés, várólista
SÜTTŐ ZOLTÁN DR. Semmelweis Egyetem Pulmonológiai Klinika, Budapest
BOHÁCS ANIKÓ DR. Semmelweis Egyetem Pulmonológiai Klinika, Budapest
CZEBE KRISZTINA DR. Semmelweis Egyetem Pulmonológiai Klinika, Budapest Pest Megyei Tüdőgyógyintézet, Törökbálint
LANG GYÖRGY DR. Klinische Abteilung für Thoraxchirurgie, Chirurgische Universitätsklinik, Medizinische Universität, Wien
396
Treatment of chronic obstructive lung disease (COPD) after drug therapy After exhaustion of drug therapy in GOLD IV end-stage respiratory insufficiency of COPD volume reduction and lung transplantation are accepted therapeutic procedures. According to 10 years (2002-2011) registry 58 patients suffered of COPD out of 258 patients consulted at the waiting list committee. 23 patients were taken on the waiting list, 15 lung transplantations have been performed: eight women (age 49 ± 10 years) and seven men (age 51 ± 14 years). Out of those patients transplanted due to COPD single lung transplantation provided adequate lung function in three cases. One patient was lost due to pneumothorax or sepsis and another two were taken off the waiting list due to improved condition or cooperation difficulties. After surgery two patients died as a result of early septic complications. On 31st December 2011 four patients were on the waiting list. In spite of the difficulties of postoperative care at the end of the follow up period no patients needed oxygen supplementation on the basis MEDICINA THORACALIS • LXV. 6.
2012. DECEMBER
ÖSSZEFOGLALÓ
KÖZLEMÉNY
of their lung function, all of them lived independent active life, some of them did sport regularly. Lung transplantation improved significantly the length and quality of their life. Key-words: COPD, lung transplantation, waiting list BEVEZETÉS A krónikus obstruktív tüdőbetegség, a COPD hazai és nemzetközi viszonylatban is előkelő helyen áll morbiditási és mortalitási adatokat illetően (1). Nagyon sokat foglalkozunk vele mind kongresszusokon, mind az orvosi irodalomban elsősorban szűréséről, megelőzéséről, gyógyszeres kezeléséről, a betegek rehabilitációjáról. Annál kevesebb az általános, hazai szakmai ismeret a maximális gyógyszeres kezelés mellett végezhető volumen redukcióról és a végstádiumú légzési elégtelenség sebészi megoldásáról, a tüdőátültetésről (2, 3). Ma már bizonyított, hogy mindkettő élettartam növekedést jelent az életminőség rendkívüli javulása mellett. A Tüdőtranszplantációs Várólista Bizottság előtt bemutatott eseteken keresztül tárgyaljuk a két sebészeti megoldás lehetőségét, szükségességét.
MIKOR, MELYIK SEBÉSZETI MEGOLDÁS JAVASOLT? A felső lebenyeket érintő bullosus parenchyma a többi tüdőterületet komprimálva tart fenn obstruktív légzészavart, terhelési intoleranciát. Ezen területek eltávolításával a maradék parenchyma kitágul, s ez által érhető el funkciójavulás. A műtét csak a még szekunder jobb szívfél terhelést nem okozó esetekben végezhető el, előzetes légzésrehabilitáció után, természetesen csak a már tartósan nem dohányzó betegeknél. A műtét évekkel kitolhatja a transzplantáció szükségességét, ezért ahol ez lehetséges – elsősorban fiatalabb betegnél – ez a megoldás mindig mérlegelendő. A Transzplantációs Várólista Bizottságban bemutatott COPD-s eseteknél a CT-képet ebből a szempontból minden betegnél véleményeztük. A 10 év alatt konzultált 53 COPD-s esetből 2 betegnél javasolt a Bizottság volumenredukciós műtétet (3,7 %). MEDICINA THORACALIS • LXV. 6.
A volumenredukciós műtéten átesett betegek szoros követése, gondozása, időnkénti rehabilitációs programba való bevonása viszont feltétlenül javasolt, sőt szükséges. Jelenleg is egy 49 éves férfi áll gondozás alatt nyolc évvel a műtét után, hisz potenciálisan tüdőátültetésre várományos. Az echocardiographia alapján becsült a. pulmonalis nyomásemelkedés esetén már a tüdőátültetés az indokolt megoldás a fenti előkészítési kritériumok mellett. A tüdőátültetésre való alkalmasság viszont csak részletes kivizsgálás eredményei alapján állítható fel.
A TÜDŐTRANSZPLANTÁCIÓS VÁRÓLISTA BIZOTTSÁG 10 ÉVES MŰKÖDÉSÉNEK TAPASZTALATAI Az ezredforduló éveiben több magyar beteg számára vált elérhetővé a tüdőátültetés külföldi gyógykezelésként. A kötelező bécsi, transzplantáció előtti konzíliumon látottak alapján az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézetben (OKTPI) 2001-ben létrehoztunk egy multidiszciplináris bizottságot pulmonológus, mellkassebész, kardiológus, pszichiáter, gyógytornász részvételével. Mivel a műtét külföldi gyógykezelésként volt hozzáférhető, azt csak a szakmailag illetékes országos intézet véleményezése alapján engedélyezte és támogatta (226/2003. kormányrendelet) az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP). A létrehozott bizottság feladata volt az esetek véleményezése. 2004-ben szervenként alakultak Várólista Bizottságok (61/2003. ESZCSM-rendelet) felkért tagokkal. Havi rendszerességgel történtek az esetbemutatások. Miután a Várólista Bizottság mellkassebésze a bécsi transzplantációs team tagja is volt, az előzetes konzíliumok szükségtelenné váltak. A Várólista Bizottság véleményét elfogadva az OKTPI automatikusan javasolta és kérte az OEP műtéthez való támogatását. 397
ÖSSZEFOGLALÓ
A Tüdőtranszplantációs Várólista Bizottság 2009. óta a Semmelweis Egyetem Pulmonológiai Klinikáján ülésezik. Tíz évre (2002. 01. 01.–2011. 12. 31.) visszamenő nyilvántartás szerint a Tüdőtranszplantációs Várólista Bizottságban konzultált 258 eset közül 58 beteg szenvedett COPD-ben. Közülük 23 került várólistára. A 35 listára nem került esetek közül egy beteg elállt a transzplantáció javallatától. Három beteg a kivizsgálás alatt exitált. Az ellenjavallatok megoszlását, amik alapján a szervátültetés nem volt vállalható, s melyek 1–1 esetben fordultak elő, az I. táblázat tartalmazza. A morfológiai és funkcionális státusz alapján volumen redukciós műtétet két betegnél javasoltunk. A többi beteget a transzplantációra túl korainak tartottuk, s újbóli bemutatásukat kértük. Többségük kikerült látókörünkből. I. táblázat: A tüdőátültetésre való alkalmatlanság okai • Aktív hepatitis • Mellkasdeformitás • Rehabilitálhatatlan izomstátusz • Cachexia, obesitas • Aktív dohányzás • Szteroid-pszichózis az anamnézisben • Együttműködési képtelenség
TRANSZPLANTÁCIÓS AKTIVITÁS A 10 év alatt 15 tüdőátültetés történt COPD miatt (összes bemutatott COPD-s 25,8 %-a): nyolc nő (életkor 49 ± 10 év) és hét férfi (életkor 51 ± 14 év). Közülük három betegnél (20%) egyoldali tüdőátültetés történt. Egy-egy beteget vesztettünk el a várólistán: a beteg otthonában kialakult pneumothorax, illetve endocarditisszel járó szepszis miatt. Két beteget állapotjavulás, illetve kooperációs nehézség miatt vettünk le a várólistáról. Műtét után két beteg halt meg korai szövődmény: Pseudomonas, illetve Aspergillus okozta szepszis miatt, 65 valamint 39 nappal a transzplantáció után. Mindketten a legidősebb betegek voltak. 2011. december 31-én 4 beteg volt várólistán. 398
2012. DECEMBER
KÖZLEMÉNY
UTÓGONDOZÁS A transzplantált betegek szoros ellenőrzése, a szükséges vizsgálatok, a betegek rehabilitációja az operáló osztályon kialakított és eredményesen alkalmazott protokoll alapján folyt a körülményekhez képest centralizált formában eleinte az OKTPI-ben, később a Semmelweis Egyetem Pulmonológiai Klinikáján. Az ismétlődő légúti infekciók és a különböző mértékű rejekciók mellett a gondozási szak kiemelendő eseményeinek megoldása több szakma számára jelentett kihívást. A. femoralis thrombosis embolectomiát, alsó végtagi obliterativ arteriosclerosis (OAS) bypass műtétet, asepticus combfejnecrosis okozta coxarthrosis csípőprotézis műtéteket (2 betegnél három műtét), ellenoldali saját tüdőből származó életveszélyes vérzés pulmonectomiát igényelt (II. táblázat). Az immunszuppresszív szerek tartós szedése miatt hypertonia, kreatinin emelkedés, osteoporosis, cataracta, diabetes komplikálta a betegellátást (III. táblázat). A krónikus veseműködés beszűkülés stádiumában akut gastroenteritis egy betegnél átmeneti haemodialysist tett szükségessé. II. táblázat: A gondozási szak kiemelkedő eseményei • Alsóvégtagi obliteratív atherosclerosis miatt by pass műtét • Arteria femoralis thrombosis miatt embolectomia • Coxarthrosis miatt csípőprotézis műtétek (két betegnél három) • Ellenoldali tüdőből eredő vérzés miatt pulmonectomia
III. táblázat: A terápia szövődményei • Hypertonia
8/13
• Azotaemia
9/13
• Diabetes mellitus
4/13
• Osteoporosis
6/13
• Cataracta
2 betegnél 3 műtét
MEDICINA THORACALIS • LXV. 6.
2012. DECEMBER A 13 gondozott 2011. decemberi FEV1 értéke: öt betegé 80 % feletti, hat betegé 50–80 % közötti, míg két betegé ez alatti volt. Egyikőjük sem szorult oxigénpótlásra. Valamennyi önálló, aktív életet élt, néhányan rendszeresen sportoltak. Életminőségükben lényeges javulást jelentett a tüdőátültetés, élettartam hosszabbodással együtt. A Kaplan-Meier szerinti 1–3–5 éves túlélés egyaránt 85%-osnak bizonyult, de ez a kis esetszám miatt nem tekinthető összehasonlíthatónak a nagy műtéti számból levonható mutatókkal (1. ábra).
1. ábra: A 15 tüdőátültett Kaplan-Meier szerinti túlélési görbéje
MEGBESZÉLÉS A fejlett országokban a krónikus légúti betegség, a COPD az epidemiológiai adatok alapján növekvő tendenciát mutat. Kezelése nemzetközi konszenzuson alapul, amit a betegség súlyossága határoz meg. A komplex kezelés lépcsőzetes felépítésű. A leggyakoribb kiváltó tényező, a dohányzás felfüggesztése, hörgtágító-, gyulladáscsökkentő használata, pulmonológiai rehabilitáció, oxigénpótlás, non-invazív lélegeztetés a terápiás lépcsőfokok részei. Ezek javítják a betegség tüneteit, lassítják a légzésfunkció romlását, és bizonyítottan meghosszabbítják az élettartamot. A legsúlyosabb GOLD stádiumban prognosztikai tényezők – mint exacerbatiok gyakorisága, tünetek súlyossága, funkcióromlás foka, terhelési tolerancia mértéke – is előtérbe kerülnek. Ebben a stádiumban lévő, fiatal, társbetegségek nélküli betegeknek a sebészi megoldás jelenthet nemcsak életminőség javulást, hanem élettartam növekedést. MEDICINA THORACALIS • LXV. 6.
ÖSSZEFOGLALÓ
KÖZLEMÉNY
Az Észak-Amerikai Emphysema Klinikai Vizsgálat (NETT) a volumenredukciós műtétek 3 éves túlélés eredményességét bizonyította a kontroll csoporttal szemben (4). Sajnos nagyon szűk azon betegek köre, akiknél a klinikai adatok alapján a műtét elvégezhető. Közel harminc éve a tüdőátültetés is elfogadott terápiás lehetőséggé vált a COPD-ben szenvedők számára. A szervátültetések közel 40%-ában COPD volt a kiváltó ok, s ez is a vezető diagnózis a műtéti indikációk közül. Eleinte a légzésfunkció (FEV1 < 25 %) és vérgáz értékek (pCO2 > 55 Hgmm = 7,3 kP) alapján állították fel a szervátültetés indikációját (5, 6). Celli és munkatársainak 2004-ben megjelent multicentrikus tanulmánya után a túlélést meghatározó négy szempont alapján történik a transzplantáció indikációjának felállítása. A testtömegindex (B), a légúti obstrukció súlyossága (O), a nehézlégzés (D), a terhelhetőség (E) mértéke alapján score-rendszert állítottak fel a szerzők. Azóta ez BODE-indexként ismert (7). 1–10 közötti pontrendszert jelent. 5-nél javasolt a transzplantációs kivizsgálás elindítása, 7-nél pedig várólistára helyezés, a tüdőtranszplantáció. Az International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT) is beépítette betegszelekciós rendszerébe a BODE indexet 2006-ban kiegészítve további anamnesztikus történésekkel (IV. táblázat) (8). IV. táblázat: BODE-index Pontszám
0
1
2
FEV1 (%)
≥³65
50–64
6 perces járástáv
³350
250–349
0–1
2
BMI (testtömeg index) >21
≤ 21
dyspnoe skála
3
49–36 ≤£35 150–249≤ £149 3
4
A tüdőátültetés eleinte életminőség javulást eredményezett, javult a műtöttek légzésfunkciója, terhelhetősége. Később, már nagyobb betegszámon Thabut és munkatársai mutatták ki az élettartam hosszabbodásra gyakorolt pozitív, 50%-os hatását is (9, 10). További közlemények ugyancsak a transzplantáció túlélésre gyakorolt kedvező hatását erősítették meg COPD399
ÖSSZEFOGLALÓ
ben, válogatott beteganyagon (11, 12). A korosztályból adódóan a túlélési eredmények elmaradnak a fiatal cisztás fibrosisos betegekétől. Az ISHLT regiszter 2011. évi diasorozatán 19 év – 1990–2009. – adatai szerepelnek. 10741 COPD miatt transzplantált beteg túlélési eredménye: a Kaplan-Meier szerinti 1–3–5 éves túlélés 85–68–53%-osnak olvasható le a grafikonról (13). A COPD-ben előforduló társbetegségek, elsősorban a cardiovascularisak meghatározó hatással vannak a túlélésre. Az ISHLT regiszter adatai szerint a kétoldali tüdőátültetés túlélési adatai felülmúlják az egyoldali eredményeit (14). Utóbbiakra a donorhiány miatt van szükség, s elsősorban idősebb betegeknél végzik, ugyanis egyoldali tüdőátültetéssel is jó funkcionális állapot biztosítható. Az ISHLT-től eltérően a kis esetszámunkra tekintettel az alfa1 antitripszin hiányos betegeket nem különítettük el a COPD-s betegektől. Ezeknek a fiatal, nem dohányzó, emphysemás betegeknek a szűrése nem megoldott hazánkban, s a terápia sem hozzáférhető. Közleményünkkel a tüdőgyógyászok figyelmét szeretnénk felhívni végstádiumú COPD-s betegeken végezhető sebészi megoldásokra, elsősorban a tüdőátültetésre. Betegeinkkel szerzett tapasztalataink nem maradnak el a nemzetközi eredményekhez képest, sőt! Bár a Kaplan-Meier szerinti túlélés a kis betegszámból adódóan nem összevethető a több ezres statisztikai adatokkal.
400
2012. DECEMBER
KÖZLEMÉNY
A kézirat leadásakor a 2011. dec. 31-én várólistán lévő négy beteg közül már három átesett a tüdőátültetésen. További két beteg pedig felkerült a tüdőtranszplantációs várólistára. Irodalomjegyzék: 1. Mannino DM, Buist AS. Global burden of COPD: risk factors, prevalence and future trends. Lancet. 2007.371.765-773. 2. Mora JI, Hadjiliadis D. Lung volume reduction surgery and lung transplantation in chronic obstructive pulmonary disease. International J COPD 2008. 3. 629-635. 3. Patel N, DeCamp M, Criner GJ. Lung transplantation and lung volume reduction surgery versus transplantation in chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc 2008.5.447-453. 4. Naunheim KS, Wood DE, Mohsenifar Z, Sternberg AL, Criner GJ, Decamp MM et al: Long-term follow-up of patients receiving lung-volume reduction surgery versus medical therapy for severe emphysema by the National Emphysema Treatment Trial Research Group. Ann Thorac Surg. 2006. 82. 431-443 5. International guidelines for the selection of lung transplant candidates. Am j Respir Crit Care Med. 1998. 158. 335-339. 6. Trulock EP. Lung transplantation for COPD. Chest. 1998. 113. 269S-267S. 7. Celli BR, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de OM, Mendez RA et al. The body mass index, airflow obstruction, dyspnoe and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Eng J Med. 2004. 350. 1005-12. 8. Orens JB, Estenne M, Arcasoy S, Conte JV, Corris P, Egan JJ et al. International Guidelines for the Selection of Lung Transplant Candidates: 2006 Update. J Heart Lung Transplant. 2006. 25. 745-55. 9. Thabut G, Ravaud P, Christie JD, Castier Y, Fournier M, Mal H et al. Determinants of survival benefit of lung transplantation in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2008. 177. 1156-63. 10. Thabut G, Christie JD, Ravaud P. et al. Survival after bilateral versus single lung transplantation for patients with chronic obstructive pulmonary disease: a retrospective analysis of registry data. Lancet 2008. 371. 744-51. 11. Lahzami S, Bridevaux PO, Soccal PM, Wellinger J, Robert JH, Ris HB, Aubert JD: Survival impact of lung transplantation for COPD. Eur Respir J 2010.36.74-80. 12. Toddl JL, Palmer SM. Lung transplantation in advanced COPD: is it worth it? Semin Respir Crit Care Med. 2010.31.365-372. 13. www. ishlt.org./Heart/lung transplant registry/2011 Slides 14. Trulock EP, Christie JD, Edwards LB, Bouck MM, Aurora P, Taylor DO et al. Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation. twenty fourth official adult lung and heart-lung transplantation report – 2007. J Heart Lung Transplant. 2007. 26. 782-95.
MEDICINA THORACALIS • LXV. 6.
