Kroniek rechtspraak zorgverzekeringsrecht *

Dit artikel van BJu Tijdschriften is gemaakt voor Lexsigma Advocaten

KRONIEK RECHTSPRAAK

Kroniek rechtspraak zorgverzekeringsrecht* Mr. H.M. den Herder &mr. C. van Balen'"

1

Inleiding

De vorige Kroniek rechtspraak zorgverzekeringsrecht is verschenen in het Tijdschri.ft voor Gezondheidsrecht 2011/6 en besloeg de periode van 1 april 2010 tot en met 1 juli 2011. Deze nieuwe kroniek bevat een selectie van rechtspraak uit de periode van 1 juli 2011 tot en met 1 april 2013. In het eerste dee! van deze kroniek komt de jurisprudentie die is gepubliceerd op het gebied van de Zvw aan de orde. Daarbij gaan wij achtereenvolgens in op de inhoud van de zorgverzekering (paragraaf 2.1), de zorgverzekeraars (paragraaf 2.2) en de taken en bevoegdheden van het College voor zorgverzekeringen (CVZ) (paragraaf 2.3). In het tweede dee! bespreken wij de belangrijkste uitspraken op het gebied van de AWBZ. We gaan daarbij in op de kring van verzekerden (paragraaf 3.1) en de aanspraken (paragraaf 3.2). Ook worden de zorginkoop (hoofdstuk 4) en de afbakeningsproblematiek tussen de Zvw en de AWBZ (hoofdstuk 5) besproken. Tot slot komen wij tot enkele conclusies naar aanleiding van de rechtspraak in deze kroniekperiode.

**

De auteurs danken mr. G.R.J. de Groot en mr. P.J.M. Koning voor hun waardevolle commentaar op een eerdere versie van dit artikel. De tekst is afgesloten op 17mei 2013. Hedwig den Herder is als advocaat werkzaam bij Pels Rijcken & Droogleever Fortuijn advocaten en notarissen te Den Haag. Chris van Balen is als advocaat werkzaam bij Lexsigma Advocaten te Amsterdam.

Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2013 (37) 5

2

Zorgverzekeringswet

2.1

De inhoud van de zOJ;gverzekeling

2.1.1 De verzekerde prestaties

Het verzekerde pakket In maart 2012 heeft de Haagse voorzieningenrechter geoordeeld over de rechtmatigheid van het besluit van de minister van VWS om het recht op vergoeding van dieetadvisering fors in te perken. 1 De voorzieningenrechter stelde in het vonnis voorop dat de Staat ervoor client zorg te dragen dat de overheidsfinancii.'n op orde zijn. In het verlengde daarvan behoort het tot zijn taak en verantwoordelijkheid om maatregelen van regelgevende aard te nemen om de kosten van de gezondheidszorg te beteugelen. Hierin is de Staat in hoge mate vrij. De rechter client terughoudend te zijn in de beoordeling van de rechtmatigheid ervan. De voorzieningenrechter vervolgde door onder meer te overwegen dat de Staat onweersproken heeft aangevoerd dat de beslissing om het recht van verzekerden op dieetadviseting substantieel te beperken enkel voortvloeit uit de harde financieel-economische noodzaak om te bezuinigen in de zorg. De beperking van het recht op dieetadvisering zou een besparing van 42 miljoen euro per jaar opleveren. In de gegeven omstandigheden mocht de Staat- ondanks de belangen van de patienten bij handhaving van de 'oude', a! vele jaren bestaande, regeling voor wat betreft dieetadvisering - redelijkerwijs overgaan tot de voorgestelde wijziging. Overigens werden de Nederlandse Vereniging van Dietisten en enkele zelfstandig procederende dietisten niet-ontvankelijk verklaard in hun

Rb. 's-Gravenhage (vzr.) 20 maart 2012, GJ 2012,79.

461


Mr. H.M. den Herder & mr. C. van Balen

vordering, omdat niet was voldaan aan het relativiteitsvereiste van artikel6:163 BW. Stand van de wetenschap en de praktijk De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.Z Bij dit criterium gaat het erom welke zorg de betrokken beroepsgroep tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden rekent. De mate van acceptatie in de medische praktijk is daarbij ook een belangrijke graadmeter. 3 Het Hof Amsterdam heeft in een arrest gemarkeerd dat het bij het criterium van de stand van de wetenschap en de praktijk gaat om de intemationale stand van de wetenschap en de internationale praktijk.4 Valgens het hof he eft het Hof van Justitie van de EU op meerdere plaatsen tot uitdrukking gebracht dat het criterium niet in een nationaal perspectief moet worden toegepast maar in een intemationaal perspectief. Eenzelfde oordeel gaf het Hof Amsterdam in november 2012, waarbij het hof overwoog dat het betrokken advies van het CVZ voor wat betreft de toepassing van het criterium van de intemationale stand van de wetenschap en de praktijk onder de maat bleef, omdat het advies slechts enkele buitenlandse opvattingen signaleerde. 5 Indicatievereiste Een verzekerde heeft pas recht op (de vergoeding van) een vorm van zorg of dienst indien hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen (indicatievereiste). 6 Een toepassing van dit vereiste kan worden aangetroffen in een vonnis van de 2 3 4 5 6

462

Art. 2.1lid 2 Besluit zorgverzekering. Nota van toelichting Besluit zorgverzekering, Stb. 2005,389,p.35-36. Hof Amsterdam 28 februari 2012, NJF 2012, 14 3, LJN BV7524. Hof Amsterdam 11 november 2012, NJF 2013, 84, LJNBY6499. Art. 2.1lid 3 Besluit zorgverzekering.

voorzieningenrechter van de rechtbank Zwolle, waar het ging om de vraag of de gezondheidstoestand van de desbetreffende patient zodanig was dat hij was aangewezen op behandeling in het Nederlands Astmacentrum Davos.? Volgens de voorzieningenrechter was dat het geval. De voorzieningenrechter betrekt bij zijn o01·deel dat het CVZ heeft geoordeeld dat de Jigging van Davos een specifiek voordeel is bij de behandeling van astma gecombineerd met een allergic voor huisstofmijt. Overigens merkt de commissie nog wei op dat uit het oogpunt van kosteneffectiviteit en doelmatigheid niet elke te verwachten netto gezondheidswinst een gerechtvaardigde aanspraak op vergoeding van een behandeling met zich brengt. Farmaceutische zorg Farmaceutische zorg omvat terhandstelling van de bij ministeriele regeling aangewezen geregistreerde geneesmiddelen voor zover deze zijn aangewezen door de zorgverzekeraar. 8 De aanwijzing door de minister van VWS geschiedt aan de hand van het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). De aanwijzing door de zorgverzekeraar geschiedt zodanig dat van aile werkzame stoffen die voorkomen in de bij ministeriele regeling aangewezen geneesmiddelen ten minste een geneesmiddel voor de verzekerde beschikbaar is. 9 Zorgverzekeraars als Menzis en VGZ wijzen de geneesmiddelen aan door middel van het voeren van preferentiebeleid. 10 Menzis had in het kader van het preferentiebeleid besloten om de middelen Exforge en Exforge HCT (met de werkzame stoffen valsartan en amlodipine) niet te vergoeden, omdat de desbetreffende combinatiegeneesmiddelen vee! duurder zijn dan dezelfde hoeveelheden van de werkzame stoffen in de vorm van monotabletten. De fabrikant, Novartis, vorderde in kort geding dat Menzis beide geneesmiddelen in het kader van haar prefercntiebeleid zou aanwijzen. De voorzieningenrechter oordeelde echter 7 8 9 10

Rb. Zwolle (vzr.) 24 maart 2011, LJN BQ4860. Art. 2.8lid 1 Bcsluit zorgverzekering. Rb. Arnhem (vzr.) 2 maart 2012, LJNBW0479. Zie hierover nader de vorige kroniek.

Tijdschriftvoor Gezondheidsrecht 2013 (37) 5


Kronick rechtspraak zorgverzekeringsrecht

dat niet voldaan was aan het relativiteitsvereiste van artikel 6:163 BW: de van toepassing zijnde bepalingen uit het Besluit zorgverzekering strekken niet ter bescherming van commerciele belangen van farmaceutische producenten en tot bescherming tegen (omzet)schade zoals de fabrikant die stelde te zullen lijden. Met het ontbreken van relativiteit is overigens niet gezegd dat de zorgverzekeraar in dit verband onder geen enkele omstandigheid onzorgvuldig en dus onrechtmatig zou kunnen handelen jegens de fabrikant. In dit geval oordeelde de voorzieningenrechter dat de handelwijze van Menzis toch onrechtmatig was tegenover Novartis, omdat Menzis niet de nodige procedurele zorgvuldigheid jegens Novartis had betracht. Krachtens de Zorgverzekeringswet zijn er twee rechtsgronden op basis waarvan geneesmiddelen voor vergoeding in aanmerking komen: de prestatie farmaceutische zorg en de prestatie geneeskundige zorg. In sommige gevallen kan het zo zijn dat de vergoeding van geneesmiddelen onder beide prestaties valt. In een zaak die eind 2011 diende bij het College van Beroep voor het bedrijfsleven 11 had een zorgverzekeraar de polisvoorwaarden dusdanig gewijzigd dat verstrekking van bepaalde geneesmiddelen die onder beide hiervoor genoemde prestaties vielen, voortaan plaatsvond in het kader van een geneeskundige behandeling en dus onder de prestatie geneeskundige zorg vie!. Verzekerden hadden daarmee geen of slechts beperkt aanspraak op verstrekking van de geneesmiddelen als onderdeel van farmaceutische zorg. Het CBB oordeelde echter in een uitvoerig gemotiveerde uitspraak dat de functionele benadering van de Zvw en de bevoegdheden van de zorgverzekeraar op het gebied van doelmatigheidskeuzes niet zo ver strekken dat het de zorgverzekeraar vrijstaat om de vergoeding van geneesmiddelen die zowel onder farmaceutische zorg als onder geneeskundige zorg vallen, te beperken tot geneeskundige zorg. De poliswijzigingen zijn

daarom niet verenigbaar met de Zvw en de daarop gebaseerde regelgeving.

Toezeggingen van de zorgverzekeraar Toezeggingen van de zorgverzekeraar kunnen er onder omstandigheden toe leiden dat een prestatie die in principe niet tot het basispakket behoort toch moet worden vergoed. Zo maakte een verzekerde aanspraak op vergoeding van kosten van haarlotion, welke aanspraak per 1 januati 2012 niet Ianger wordt ingewilligd. De commissie oordeelde dat volgens de polisvoorwaarden geen aanspraak bestand op vergoeding, maar dat in afwijking van die voorwaarden wei een toezegging was gedaan tot coulancehalve vergoeden. Het stond de zorgverzekeraar volgens de Geschillencommissie Zorgverzekeringen (hierna: de Geschillencommissie) niet vrij om die coulanceregeling zomaar te beeindigen. Omdat de kosten jarenlang waren vergoed, diende een overgangstermijn van twee jaar in acht te worden genomen. 12

2.1.2 Zmg in het buitenland In de kroniekperiode zijn vee! uitspraken gedaan over zorg in het buitenland. We Iicht en er een aantal uit. Volgens artikel 20 van EU-verordening 883/2004 mag toestemming voor het inroepen van zorg in het buitenland aileen worden geweigerd indien de gevraagde zorg tijdig in het woonland beschikbaar is. In een zaak waarin het ging om een verzekerde die een rugoperatie onderging in Belgii~. oordeelde de Geschillencommissie dat de verzekeraar in beginsel toestemming mocht weigeren omdat verzekerde geen gebruik had gemaakt van wachtlijstbemiddeling.13 Omdat echter het CVZ had geadviseerd dat de wachttijd buiten de aanvaarde norm lag, concludeerde de Geschillencommissie dat de

12 11

CBB 8 december 2011, RZA 2012, 26, m.nt. Hallie. Voor een uitvoerige bespreking van deze zaak en de achtergronden verwijzen wij naar de annotatie bij deze uitspraak.

Tijdschriftvoor Gezondheidsrecht 2013 (37) 5

13

SKGZ 24 ap1il 2012, GJ 2012, 54. Zie in gelijke zin SKGZ 25 juli 2012, GJ 2012, 135, SKGZ 9 mei 2012, 2010.02073, SKGZ 30 mei 2012, 2011.01958, SKGZ 25 juli 2012, 2011.02383, SKGZ 10 oktober 2012, 2012.00604. SKGZ 22 februari 2012, GJ 2012, 95.

463



verzekerde toch aanspraak had op volledige vergoeding van het marktconforme tarief. Bij het bepalen van de termijn waarbinnen door de zorgverzekeraar toestemming voor zorg in het buitenland moet worden verleend, moet rekening worden gehouden met de aard van de aandoening en het te verwachten ziekteverloop. 14 Een termijn van drie maanden is, wanneer de verwachte levensduur drie maanden is, volgens de Geschillencommissic zonder meer te lang. De Geschillencommissie heeft voorts uitspraak gedaan in een zaak waarin een verzekerde aanspraak maakte op vergoeding van een reconstmctie van de enkels in verband met fibula aplasie, uit te voeren in Ziirich. 15 De verzekerde had voorafgaand aan de ingreep toestemming gevraagd aan de verzekeraar, maar die toestemming werd geweigerd. De Geschillencommissie achtte de (jurisptudentie omtrent de) vrijverkeersbepalingen uit het Europese recht van toepassing en markeerde dat uit Europese jurisprudentie volgt dat wanneer de door de ziektekostenverzekeraar geboden alternatieve behandeling, die tijdig in het woonland kan worden verstrekt, niet even doeltreffend is als de gevraagde behandeling toestemming niet mag worden onthouden. Omdat de behandeling die in Nederland voorhanden was, namelijk amputatie, niet even doeltreffend was als die in Zwitserland, had de zorgverzekeraar de toestemming niet mogen onthouden. In een andere zaak had een kind een navelstrengbloedtransplantatie in de Verenigde Staten onder-

14 15

464

SKGZ 1 juni 2012, nr. 2011.02223. SKGZ 10 oktober 2012, 2011.02210. Een soortgelijke situatie was aan de orde in SKGZ 11 mei 2011, GJ 2012, 15, m.nt. G.R.J. de Groot, waarin de Geschillencommissie oordeelde dat de zorgverzekeraar, gezien het feit dat het altematief (amputatie) verregaande consequenties had voor de verzekerde terwijl met een onderbeenverlenging de voet kon worden behouden, in redelijkheid niet tot de conclusie had kunnen komen dat de onderbeenverlenging niet doelmatig was.

gaan. 16 Naar het oordeel van de rechtbank kon op grond van de bewoordingen van de polisvootwaarden, bezien in het Iicht van de polisvoorwaarden als geheel, niet anders worden geconcludeerd dan dat de kosten van het vooronderzoek en de behandeling die het kind in de Verenigde Staten heeft ondergaan niet vielen onder de buitenlanddekking. Van spoedeisende zorg in de zin van de polisvoorwaarden was volgens de rechtbank daarom geen sprake.

2.1.3 Premie Op grond van artikel18c lid 1 Zvw meldt de zorgverzekeraar, indien ten aanzien van een zorgverzekering een premieschuld ter hoogte van zes of meer maandpremies is ontstaan, dit aan het CVZ. Uit artikell8d Zvw volgt dat na een dergelijke melding de verzekeringnemer, in plaats van premie aan de zorgverzekeraar, een bestuursrechtelijke premie moet gaan betalen aan het CVZ, die per maand 130% van de standaardpremie bedraagt. In artikel18d lid 3 onder a Zvw staat dat de zorgverzekeraar het CVZ en de verzekeringnemer met het oog op de toepassing van lid 1 van artikel 18d Zvw onvetwijld op de hoogte stelt van de datum waarop de uit de zorgverzekering voortvloeiende schulden zijn of zullen zijn afgelost of tenietgedaan. Bij de vraag of de verzekeringnemer zijn schulden heeft afgelost gaat het blijkens de wetsgeschiedenis niet om de betaling van de vordering zoals opgenomen in een eventuele dagvaarding, maar om betaling van aile schulden die uit de zorgverzekering voortvloeienP Van belang is verder dat op grand van artikel 8:5 Awb (nieuw) en bijlage 2 (nieuw) bij de Awb geen beroep bij de bestuursrechter openstaat tegen besluiten op grand van artikel 18e lid 1 Zvw, voor zovcr een besluit wordt genomen over de verschuldigdheid van de bestuursrechtelijke premie of de hoogte daarvan.l 8

16 17 18

Rb. Arnhem 2 november 2011, GJ 2012,2. Rb. Alkmaar, sector kanton, locatie Hoorn 30 mei 2011, LJN BR1938. Vgl. CRvB 17 oktober 2012, RSV 2012, 306, LJN BY0437 (oud recht).



Kroniek rechtspraak zorgverzekeringsrecht

2.1.4 Eigen Jisico Enkele geschillen tussen zorgverzekeraar en verzekerde over de bepaling van het eigen risico leidden in deze kroniekperiode tot jurisptudentie. Over het recht op compensatie van het eigen risico op grand van artikel118a Zvwverscheen eveneens vee! rechtspraak.19 Verzekerden hebben ingevolge het Besluit zorgverzekering recht op compensatie indien zij de twee opeenvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zijn ingedeeld in bij ministeriele regeling aangewezen FKG's (Farmaceutische Kosten Groep) of indien zij op 1 juli van het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zonder onderbreking meer dan een halfjaar in een AWBZ-instelling verblijven. Een verzekerde client in een bepaald jaar in een FKG te worden ingedeeld, indien aan hem in dat jaar meer dan 180 standaard dagdoseringen (DDD's) van een relevant geneesmiddel zijn afgeleverd. 20 Hierbij vormt niet het feitelijk gebruik van medicijnen, maar de aflevering ervan de aan te leggen maatstaf.21

2.2

Zorgverzekeraars

2.2.1 Aanmelding Artikel 25lid 1 Zvw bepaalt dat een verzekeraar het voornemen zorgverzekeringen aan te bieden en uit te voeren schriftelijk meldt aan de NZa. Een zorgverzekeraar client daarbij de modelovereenkomsten te voegen. Uit de memorie van toelichting bij artikel 25 Zvw is af te leiden dat de voorschtiften van artikel 25 geen toetredingsvoorwaarden tot de

19

20 21

CRvB 22 juni 2011, LJN BR1569, CRvB 10 augustus 2011, LJN BR5302, CRvB 10 augustus 2011, LJN BR5405, CRvB 24 augustus 2011, LJN BR7012, CRvB 7 september 2011, LJN BR7037, CRvB 1 september 2011, LJN BS8951, CRvB 5 oktober 2011, LJN BT7226, CRvB 5 oktober 2011, LJN BT7222, CRvB 5 oktober 2011, LJN BT7186, CRvB 27 maart 2012, L}N BW0059, CRvB 13 juni 2012, LJN BW8333, CRvB 13 juni 2012, LJN BW8658. CRvB 10 augustus 2011, LJNBR5302. CRvB 10 augustus 2011, LJN BR5302. De Raad verwijst hierbij naar zijn uitspraak van 9 november 2010, L}N B03791, die inmiddels vaste rechtspraak is geworden.

Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2013 (3 7) 5

Nederlandse zorgverzekeringsmarkt zijn. Een verzekeraar die zich niet aan artikel25 houdt kan, mits hij over de juiste vergunning tot uitoefening van het verzekeringsbedrijf beschikt, tach zorgverzekeringen aanbieden en sluiten. Slechts de inhoud van zo'n aangeboden verzekering en dan met name de vraag of de voorwaarden voldoen aan de bij en krachtens de hoofdstukken 2 en 3 van de Zvw gestelde regels, bepaalt of zo'n verzekering is aan te merken als een zorgverzekering in de zin van de Zvw. Wel kan een zorgverzekeraar die de zorgverzekeringsmarkt betreedt zonder zich aan te melden en de modelovereenkomst te hebben overgelegd, een bestuurlijke boete tegemoetzien en bovendien krijgt hij geen vereveningsbijdrage. Dit alles overwoog de Rechtbank 's-Gravenhage in een geschil over iemand die niet had voldaan aan de verzekeringsplicht.22 De NZa stelt zich vanaf mei 2010 expliciet op het standpunt dat het resultaat van de beoordeling van een modelovereenkomst ex artikel 25 Zvw client te worden opgevat als een bestuurlijk rechtsoordeel en niet als een voor bezwaar en beroep vatbaar besluit. 23 Naar het om·deel van het CBB is deze karaktcrisering van de beoordeling van de wijzigingen van polisvoorwaarden voorafgaand aan markttoetreding juist, ook voor zover het betreft wijzigingen die zijn voorgelegd en beoordeeld v66r mei 2010. 24 Uit de hoofdstukken 6 en 8 van de Awb volgt dat in beginsel geen bezwaar en beroep openstaat tegen een bestuurlijk rechtsoordeel, behoudens strikte uitzonderingen. 25

2.2.2 Ziekelifondsreserve Op grand van artikel 4 3d lid 3 van de oude Ziekenfondswet (Zfw), die volgens artikel 2.1.1 van de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet (law) van toepassing blijft op aanspraken, rech-

22 23 24 25

Rb. 's-Gravenhage 4 juli 2012, LJN BX2201. Zie hierover en over de wijze van beoordeling van de modelovereenkomsten www.nza.nl. CBB 8 december 2011, RZA 2012, 26, m.nt. Hallie. Zie hierover nader de besproken uitspraak zelf (CBB 8 december 2011, RZA 2012, 26, m.nt. Hallie).

465



ten en verplichtingen die bij of krachtens de Zfw zijn ontstaan v66r de in trekking van die wet, diende een ziekenfonds een ziekenfondsreserve aan te houden. Indien het CVZ vaststelt dat de ziekenfondsreserve het door de regelgever gestelde maximum te boven gaat, dient het (voormalige) ziekenfonds het door het CVZ vastgestelde bedrag van de overschrijding binnen vier weken aan de Algemene Kas af te drag en. Dit systeem is volgens de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State (hierna: de Afdeling) niet strijdig met artikel 1 Eerste Protocol EVRM (het recht op ongestoord genot van eigendom). 26 Voor zover de ziekenfondsreserve al als eigendom kan worden beschouwd, gaat het niet om ontneming maar om regulering daarvan. Daarbij is van belang dat de uitgaven ter dekking van de ziekenfondsverzekering uit publieke middelen worden betaald, dat een ziekenfonds de middelen aan noodzakelijke uitgaven besteedt en dat overschrijding van het maximum ten gunste van de Algemene Kas komt. De Afdeling acht de maximering gerechtvaardigd in het algemeen belang.

2.2. 3 Vereveningsbijdrage Op grand van artikel 32 Zvw (en nader uitgewerkt in de Regeling zorgverzekering) ontvangt de zorgverzekeraar voor ieder jaar dat hij verzekeringen aanbiedt en uitvoert van het CVZ een zogenaamde vereveningsbijdrage. Op deze wijze wordt zorgverzekeraars compensatie geboden voor de verplichtingen die zij ter behartiging van publieke belangen op grand van de wet hebben. Onder verwijzing naar inmiddels vaste rechtspraak27 overwoog de Afdeling dat de wetgever met het systeem van risicoverevening niet de bedoeling heeft gehad de werkelijke schadelast van de verzekeraars te compenseren. Dat de wetgever aan de Zvw mede de algemeen geformuleerde doelstelling ten 26

27

466

ABRvS 14 september 2011, GJ 2011, 151, LJNBS8858. Zie over deze problematiek ook ABRvS 31 augustus 2011, LJN BR6411. Zie bijvoorbeeld ABRvS 23 februari 2011, nr. 201006620/1/H2.

grondslag heeft gelegd om te komen tot een level playing field door risicoverevening, noopt op zichzelf niet tot de conclusie dat het Besluit en de Regeling in sttijd moeten worden geacht met de Zvw door bij de vaststelling van de bijdrage niet van de daadwerkelijke schadelast uit te gaan. 28

2.2.4 Restitutievergoeding Verzekerden die hebben gekozen voor een zorgverzekering waarbij zij zorg bij gecontracteerde zorgaanbieders moeten inroepen, hebben de mogelijkheid te kiezen voor het inroepen van zorg bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Zij hebben recht op een door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding van de kosten van die zorg. Deze vergoeding zal meestal niet volledig zijn, zorgverzekeraars mogen een korting toepassen. Deze korting mag echter niet zodanig zijn dat die een feitelijke hinderpaal vormt voor het inroepen van zorg bij niet-gecontracteerde zorgaanbieders (artikel 13 Zvw, vrije artsenkeuze). 29 In de kroniekperiode speelde een langlopende discussie tussen verslavingskliniek Addictioncare en zorgverzekeraar CZ. De discussie began met een uitspraak van de Bredase voorzieningenrechter van eind 2011. 3° CZ had aangekondigd dat de vergoeding voor ambulante verslavingszorg voortaan aanzienlijk lager zou zijn. De voorzieningenrechter oordeelde dat CZ onrechtmatig handel de door zonder direct overtuigende deugdelijke reden niet Ian-

28

29

30

ABRvS 11 juli 2012, LJN BX1105. Zie over deze problematiek voorts ABRvS 6 juni 2012, LJN BW7643 en ABRvS 6 juni 2012, LJN BW7618. Hof 's-Hertogenbosch 19 juni 2012, RZA 2012, 64, LJN BW9803. In de Tweede Kamer is momenteel een wetsvoorstel aanhangig waarin is opgenomen dat het huidige artikel13 Zvw wordt gewijzigd (Kamersrukken II 2011/12, 33 362, nr. 2). Zie ook J.J. Rijken, 'De voorgenomen wijziging van artikel 13 Zvw - een kleine ingreep aan het hart van de zorgverzekering', TvGR 2012, p. 475 en J.W. van de Gronden, 'Grensoverschrijdend patientenverkeer in de Zorgverzekeringswet: is de voorgenomen wijziging van artikel 13 Europcesrechtelijk houdbaar?', TvGR 2013, p. 4. Rb. Breda (vzr.) 23 november 2011, RZA 2012, 40, LJNBU5717.




ger over te gaan tot volledige betaling zoals tot dan toe gebruikelijk was. De voorzieningenrechter overwoog dat tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders, ook indien zij geen overeenkomst hebben gesloten, een bijzondere relatie bestaat, omdat zij aan elkaar zijn overgeleverd en de een niet zonder de ander kan. Voor beide partijen brengt dit bijzondere verplichtingen en verantwoordelijkheden met zich mee. Naar aanleiding van een wijziging van het beleid van CZ, inhoudende dat voor wat betreft het restitutietarief wordt aangesloten bij een door CZ bepaald marktconform tarief en niet !anger bij het NZatarie£ vond er een nieuw kort geding plaats, wederom aangespannen door Addictioncare. Onder verwijzing naar zijn eerdere uitspraak van 23 november 2011 nam de voorzieningenrechter tot uitgangspunt dat op zorgverzekeraars de medeverantwoordelijkheid rust om de zorg in stand te houden. Ook met niet-gecontracteerde zorgaanbieders dient volgens de rechtbank met de nodige zorgvuldigheid te worden omgegaan. Verder werd overwogen dat, nu Addictioncare uniek is in haar zorgproduct, er niet een marktconforme prijs kon worden vastgesteld. Addictioncare heeft volgens de voorzieningenrechter recht op een vergoeding die gerelateerd wordt aan een fictieve markt, waarbij de NZa-tarieven voor ambulante zorg uitgangspunt kunnen zijn. De voorzieningenrechter oordeelde dat de zorgverzekeraar gehouden was de declaraties te vergoeden zoals zij aanvankelijk deed. 31 Het Hof 's-Hertogenbosch bekrachtigde beide vonnissen.32 Het hof nam tot uitgangspunt dat ook bij niet-gecontracteerde zorg sprake is van een relatie die wordt beheerst door redelijkheid en billijkheid. Het hof gaat ervan uit dat de contractsverhouding tussen CZ en haar verzekerden een schakel vormt waarmee de belangen van Addictioncare zijn verbonden, zodat het CZ niet onder aile omstandig-

31 32

Rb. Breda (vzr.) 1 februari 2012, RZA 2012, 41, LJN BV2624. Hof 's-Hertogenbosch 19 juni 2012, RZA 2012, 64, LJNBW9803.


heden vrijstaat de belangen te verwaarlozen die Addiction care kan hebben bij een behoorlijke nakoming van de verzekeringsovereenkomst door CZ. Het hof leidde hieruit af dat een verzekeraar weliswaar een zekere vrijheid heeft de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg zelf vast te stellen, maar dat deze vrijheid niet zo ver gaat dat praktisch gezien de vrije artsenkeuze slechts schijn is. De door CZ gehanteerde vergoeding was volgens het hof niet in overeenstemming met artikell3 Zvw. Een nieuwe wijziging van haar beleid, inhoudende dat bet restitutietarief werd verlaagd van 75 procent naar 50 procent, vormde de inzet van een nieuw kort geding tegen CZ, ditmaal aangespannen door verslavingskliniek Momentum. Het vernieuwde beleid van CZ werd in strijd met artikel 13 Zvw geoordeeld. 33 De voorzieningenrechter achtte daarbij onder meer van betekenis dat de algemeen aanvaarde praktijknorm is dat de vergoeding voor die niet-gecontracteerde zorg niet lager mag zijn dan 75 a 80 procent van de gecontracteerde zorg. Er is hoger beroep ingesteld, zodat op dit punt sprake is van een cliffhanger in deze kroniek.

2.2.5 Declaraties De voorzieningenrechter van de rechtbank Breda deed een uitspraak over de vergoeding van declaraties die EuroPsyche bij zorgverzekeraar CZ had ingediend voor tweedelijns GGZ-hulpverlening en die CZ weigerde te voldoen omdat in strijd met de polisvo01waarden de verwijzingen niet in orde zouden zijn, de personen die de DBC stelden niet over de vereiste kwalificaties zouden beschikken en de zorg niet daadwerkelijk zou zijn verleend door voldoende gekwalificeerde hulpverleners. Volgens de voorzieningenrechter kon de handelwijze van CZ door de beugel. 34 EuroPsyche is inmiddcls failliet.

33 34

Rb. Zeeland-West-Brabant (vzr.) 14 maart 2013, LIN BZ4071. Rb. Breda (vzr.) 16 mei 2012, LJNBW5797.

467



2.3

Het College voor zorgverzekeringen

2.3.1 Verdragsgerechtigden De Centrale Raad van Beroep heeft ook in deze kroniekperiode vee! uitspraken gedaan over de problematiek rond verdragsgerechtigden. 35 Als de in het buitenland wonende gepensioneerde of uitkeringsgerechtigde een pensioen of uitkering van Nederland ontvangt en niet van zijn woonland en als hij, zou hij in Nederland zijn gebleven, daar recht zou hebben op prestaties, dan heeft hij recht op prestaties van het woonland, die voor rekening komen van Nederland (zie Verordening 883/04). Omdat Nederland voor die zorg moet betalen aan het woonland, mag Nederland een bijdrage inhouden op het pensioen.

In een procedure bij de Centrale Raad van Beroep betoogden gepensioneerden dat deze bijdrage in strijd is met Europese regelgeving. De Raad stelde daarover eerder vragen aan het Hof van Justitie van de Europese Unie. Het Hof van Justitie oordeelde toen 36 dat de Zvw niet in strijd is met de Europese regels. De Centrale Raad van Beroep oordeelde ver-

35

36

468

Rb. Amsterdam 1 augustus 2011, LJN BR6202, CRvB 7 september 2011, LJN BT2516, CRvB 7 september 2011, LJN BT2319, CRvB 11 mei 2012, LJN BW5829, CRvB 1 juni 2012, LJN BW7671, CRvB 1 juni 2012, LJN BW7253, CRvB 27 juni 2012, LJN BW9410, CRvB 3 oktober 2012, LJN BX9228, CRvB 3 oktober 2012, LJN BX9212, CRvB 3 oktober 2012, LJN BX9929, CRvB 3 oktober 2012, LJN BX9233, CRvB 3 oktober 2012, LJN BX9248, CRvB 17 oktober 2012, LJN BY0458, CRvB 17 oktober 2012, LJN BY0425, CRvB 28 november 2012, LJN BY4745, CRvB 12 december 2012, LJN BY6058, CRvB 12 december 2012, LJN BY6056, CRvB 19 december 2012, LJNBY7024, CRvB 19 december 2012, LJN BY7027, CRvB 19 december 2012, LJN BY6801, CRvB 17 december 2012, LJN BY6575, CRvB 17 december 2012, LJNBY6414, CRvB 17 december 2012, LJN BY6393, CRvB 8 maart 2013, LJNBZ3665. HvJ EU 14 oktober 2010, Nf 2011/28, m.nt. Mok (Van Delft). Dit arrest is in de vorige kroniek besproken. De CRvB heeft dit arrest ook gevolgd in bijvoorbceld CRvB 15 juli 2011, GJ 2011, 135.

volgens overeenkomstig het arrest van het Hof van Justitie. 37 Wel stelde het Hof van Justitie in het arrest-Van Delft dater ook bij de invoering van de Zvw in 2006 geen verschil in behandeling mag zijn geweest tussen burgers die in Nederland wonen en burgers die in een ander EU-land wonen. De Centrale Raad moest dat aan de hand van het arrest-Van Delft zelf beoordelen. Oat heeft de Raad nu gedaan. De Centrale Raad komt tot het oordeel dat bij de invoering van de Zvw in 2006 geen sprake is geweest van ongunstiger behandeling van burgers die met een Nederlands wettelijk pensioen in een ander EU-land wonen ten opzichte van burgers die in Nederland wonen. Gepensioneerde burgers met een Nederlands wettelijk pensioen die in een ander EU-Iand wonen moeten dus voor ontvangen zorg in die lidstaat een bijdrage betalen. 38

3

AWBZ

3.1

Kling derverzekerden

3.1.1 Koppelingsbeginsel De kring van AWBZ-verzekerden wordt geregeld in artikel 5 AWBZ. Hoofdregel is dat iedereen die ingezetene van Nederland is of in Nederland loon ontvangt, verzekerd is.

Vreemdelingen die niet rechtmatig in Nederland verblijven, zijn - in afwijking van de hoofdregel niet verzekerd (artikel 5 lid 2 AWBZ). Dit wordt het koppelingsbeginsel genoemd. De Centrale Raad van Beroep hanteert het uitgangspunt dat de koppelingswetgeving, waarbij aan vreemdelingen slechts onder bepaalde voorwaarden rechten worden verleend die Nederlandse onderdanen zonder meer hebben, een onderscheid vormt dat met non-discri-

37 38

CRvB 15 juli 2011, LJNBR1934. Ookdeze uitspraakis in de vorige kroniek besproken. CRvB 13 december 2011, LJN BU7125. Zie voor een uitvoerigc bespreking van deze uitspraak de instructieve annotatie van M.F. van der Mersch in GJ 2012, 74.




minatievoorscbriften uit internationale verdragen verenigbaar is. Niettemin kan bij strijdigbeid met artikel 8 EVRM de toepassing van artikel 5 lid 2 AWBZ acbterwege blijven. Om te beoordelen of daartoe aanleiding bestaat, toetst de Raad of het besluit van bet zorgkantoor tot afwijzing van de aanvraag tot bet tot gelding brengen van zorg, blijk geeft van een fair balance tussen de publieke belangen die betrokken zijn bij de weigering van die zorg en de particuliere belangen van de verzekerde om zorg te ontvangen. Is er geen sprake van een fair balance, dan rust op het zorgkantoor de positieve verplichting om te voorzien in de noodzakelijk geacbte zorg. Deze vaste jurisprudentie is in de afgelopen kroniekperiode uitgebreid met een aantal uitspraken van de Centrale Raad. 39 Bij de beoordeling betrekt de Centrale Raad ook bet Internationaal Verdrag inzake de Rechten van het Kind omdat het onthouden van zorg tot effect zal hebben dat de persoonlijke ontwikkeling van de minderjarige vreemdeling wordt bedreigd. 40 Bij de toetsing aan artikel 8 EVRM speelt bet op 1 januari 2009 in werking getreden artikel122a Zvw voor ernstige medische situaties een rol. 41 Dat was eerder niet bet geval. 42 In artikel 122a Zvw is geregeld dat voor geboden noodzakelijke zorg aan in betalingsonmacbt verkerende illegale vreemdelingen een financiele vergoeding mogelijk is. Onder 'mediscb noodzakelijke zorg' worden zowel de ingevolge de zorgverzekeringswet te verzekeren prestaties verstaan als zorg waarop ingevolge de AWBZ aanspraak bestaat. In de jurisprudentie die bier wordt besproken ging het om de laatste categorie. Een vreemdeling uit Somalie met een indicatie van het CIZ voor geestelijke gezondheidszorg sprak

39 40 41 42

CRvB 4 augustus 2011, LJN BR5381; CRvB 6 juni 2012, LJN BW7707; CRvB 6 juni 2012, LJN BW7703. CRvB 4augustus 2011, LJNBR5381. CRvB 6 juni 2012, LJN BW7703. Zie voor de oude lijn CRvB 4 augustus 2011, RSV 2011/341, m.nt. Bruggeman; CRvB 9 september 2011, RSV 2011/336 en RZA 2011/125, m.nt. Hallie.

Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2013 (37} 5

het zorgkantoor in rechte aan om te voorzien in deze zorg. De op grond van artikel122a Zvw getroffen regeling voldeed in zijn ogen niet. Naar het oordeel van de Centrale Raad heeft de Staat uitdrukkelijk gekozen om ter invulling van de verplichtingen, die onder meer voortvloeien uit artikel 8 van het EVRM, het vergoedingsstelsel van artikel 122a van de Zvw te introduceren. Deze door de Staat gemaakte keuze valt binnen de ruime margin of appreciation die de Staat toekomt waar het gaat om de besteding van publieke middelen. Voor bet concrete geval betekende dit dat de Centrale Raad niet van oordeel was dat de weigering van het zorgkantoor om voor de vreemdeling de geindiceerde zorg te realiseren, de normale ontwikkeling van zijn priveleven onmogelijk maakte.

3.1.2 Bevoegdheid vaststellen verzekeringspositie Sinds 15 maart 2011 heeft de Sociale verzekeringsbank (Svb) op grond van artikel 5c AWBZ de bevoegdheid om vast te stellen of iemand AWBZverzekerd is. Voorheen hadden de zorgverzekeraars die bevoegdheid. De rechtbank Amsterdam oordeelde dat het gaat om een exclusieve bevoegdheid van de Svb. 43 Bij de beoordeling van de vraag waar iemand woont, moet naar bet oordeel van de recbtbank Amsterdam sprake zijn van een duurzame band van persoonlijke aard tussen de betrokkene en Nederland.44 Die duurzame band bestond volgens de recbtbank ook bij een verblijf van slechts zes maanden per jaar in Nederland.

3.1.3 Uitbreiding en beperking bing derverzekerden Iemand die recht heeft op een AWBZ-verzekering op grond van een verdrag of een besluit van een volkenrecbtelijke organisatie, wordt volgens artikel 5b lid 1 AWBZ als verzekerde aangemerkt. Uitbreiding van de kring der verzekerden was aan de orde in een gescbil over stopzetting van een persoonsgebonden

43 44

Rb. Amsterdam 1 maart 2012, LJN BV8713. Rb. Amsterdam 1 maart 2012, LJN BV8709.

469


Mr. H.M. den Herder & mr. C. vall Balen

budget (pgb) door het zorgkantoor. 45 De budgethouder was na een meningitisinfectie lichamelijk en geestelijk gehandicapt geraakt en werd door haar ouders verzorgd. Op een zeker moment verhuisde het gezin naar Zwitserland. Het zorgkantoor was van om·deel dat de budgethouder vanaf dat moment niet Ianger verzekerd was voor de AWBZ. De budgethouder deed een beroep op artikel Sb lid 1 AWBZ. De Centrale Raad oordeelde dat pgb een 'prestatie' is als bedoeld in Verordening (EEG) nr. 1408/71 (oud). Maar omdat pgb moet worden aangemerkt als verstrekking 46 en niet als uitkering, kon de budgethouder toch geen aanspraken ontlenen aan de Verordening. 47 Beperking van de kring der verzekeren kan onder meer aan de orde zijn als de verstrekkingen worden verleend ten laste van een andere lidstaat. De Svb heeft sinds 15 maart 2011 de bevoegdheid om een verklaring af te geven dat een persoon niet verzekerd is.48 In geval van een dubbele verzekering (in het land van herkomst en in Nederland), moet de conflictregel van artikel 23 van Verordening 883{2004 worden toegepast. Een in Nederland woonachtige Zweedse die AOW-ouderdomspensioen ontvangt en Zweeds staatspensioen en daardoor in beide Ianden maandelijks premie afdraagt, wordt als gevolg van de conflictregel toch als ingezetene aangemerkt en kan geen verklaring van de Svb krijgen. 49

45

46 47 48

49

470

Verordening betreffende de tocpassing van de sociale zekerheidsregelingen op werknemers en zelfstandigen, alsmede op hun gezinsleden, die zich binnen de gemeenschap verplaatsen. Deze verordening is per 1 mei 2010 vervangen door Verordening (EG) nr. 883/2004. 'Bestemd ter dekking van de verzorging van de verzekerde'. CRvB 13 april2012, LJNBW3331. V66r 15 maart 2011 berustte deze bevoegdheid bij het CVZ. Art. 21 lid 6 Besluit uitbreiding en beperking kring verzekerden volksverzekeringen 1999 jo. art. 5lid4en 5 AWBZ. Rb. 's-Gravenhage 5 september 2012, L]N BX8623. Zie ook ABRvS 2 april 2008, LJN BC8494.

3.2

Aanspraken

3.2.1 Zmg ter voorkoming van ziekten enter voorziening in hun geneeskundige behande!ing, veryleging en verzorging Op grond van de AWBZ hebben verzekerden aanspraak op zorg ter voorkoming van ziekten en ter voorziening in hun geneeskundige behandeling, verpleging en verzorging (artikel 6 lid 1 AWBZ). De inhoud en omvang van de AWBZ-aanspraken is uitgewerkt in het Besluit zorgaanspraken AWBZ (vgl. artikel6lid 2 AWBZ). Discussies over de uitleg van de inhoud en omvang van AWBZ-aanspraken kunnen onder meer ontstaan naar aanleiding van de verantwoording van een pgb: de verzekerde heeft het budget bijvoorbeeld uitgegeven aan zorg waarop hij naar het oordeel van het zorgkantoor geen aanspraak had. Het besluit tot afkeuring van de verantwoording moet een 'deugdelijke feitelijke grondslag' hebben. 50 Dat kan voor het zorgkantoor betekenen dat diepgaand zorginhoudelijk onderzoek moet worden gedaan. Een soms bijna onmogelijke opgave als het gaat om een zeer specifieke behandelmethode waarnaar nog maar beperkt onderzoek is gedaan.

3.2.2 Indicatie Beleid CIZ Aanspraak op AWBZ-zorg bestaat slechts voor zover de verzekerde daarop, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs is aangewezen (artikel 2 lid 3 Besluit zorgaanspraken AWBZ). Het Centraal Indicatieorgaan Zorg (CIZ) is verantwoordelijk voor deze indicatie en stelt door middel van een indicatiebesluit vast of en welke zorg een belanghebbende nodig heeft. Een indicatiebesluit moet door de verzekerde worden aangevraagd.

50

Rb. Alkmaar 2 fcbruaii 2012, LJN BV7769. Het zorgkantoor had gebruik gemaakt van een onderzoek van het CVZ, maar dat had een beperkte reikwijdte.

Tijdscluift voor Gezondheidsrecht 2013 (37) 5



Het CIZ heeft beleid ontwikkeld ter invulling van de begrippen 'doelmatige zorgverlening' en 'redelijkerwijs aangewezen zijn'. 51 De Rechtbank Amsterdam oordeelde dat dit beleid niet strijdig is met bet Besluit, omdat in bet besluit niet is bepaald hoe de begrippen moeten worden ingevuld. 52 Onderzoek Het CIZ moet onderzoek verrichten naar onder meer de gezondheidstoestand en de sociale omstandigheden van de aanvrager, voor zover dit voor bet afgeven van bet indicatiebesluit van belang is (artikel 6 Zorgindicatiebesluit). Voor dit onderzoek hanteert bet CIZ een uniform afwegingskader (paragraaf 3 van bijlage 1 van de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ). Het CIZ heeft, gelet op de bij hem aanwezige deskundigheid, in beginsel een ruime mate van vrijheid bij de beoordeling van de aan te leggen indicatiemaatstaven. 53 De rechter beoordeelt of het CIZ met inachtneming van bet toetsingskader onderzoek heeft verricht dat 'voldoende zorgvuldig' is. 54 De invulling van dat criterium is geheel afhankelijk van de omstandigheden van bet geval. maar het CIZ zal zich in ieder geval een volledig beeld van de concrete zorgvraag en zorgbehoefte van de verzekerde moeten vormen. 55 Een verzekerde die de indicatiestelling aanvecht, zal medische gegevens in het geding moeten brengen waaruit kan worden opgemaakt dat de indicatie onjuist is vastgesteld, zoals een verklaring van een ergotherapeut die kan aangeven in hoeverre de verzekerde nog voor zichzelfkan zorgen. 56

51

52 53

54

55 56

Beleidsregels indicatiestelling AWBZ en de CIZ indicatiewijzer, die wordt gebruikt bij de beoordeling van een aanvraag. Rb. Amsterdam 11 april2012, LJN BW4877. Rb. Amsterdam 30 september 2011, LJN BT7162; CRvB 23 mei 2012, LJN BW6806. Zie eerder CRvB 4 februari 2004, LJN A03722. CRvB 12 maart 2013, LJN BZ3923, RSV 2013, 165; CRvB 14 maart 2012, LJN BV9585; CRvB 16 mei 2012, LJN BW6236; CRvB 14 november 2012, BY3936; CRvB 26 november 2012, LJN BY5197. CRvB 12 oktober 2011, LJN BT8307, RZA 2012, 44. CRvB 31 oktober 2012, LJN BY2114. Zie ook CRvB 13 maart 2013, LJN BZ4062/BZ4063.

Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2013 (37} 5

Tot eind oktober 2011 was het vaste jurisprudentie dat bet CIZ bij de voorbereiding van het indicatiebesluit niet kon volstaan met het beoordelen welk clientprofiel van de in beginsel in aanmerking komende zorgzwaartepakketten (ZZP's) bet meest overeenkomt met de situatie van de aanvragerY Daarmee abstraheerde het CIZ van de objectieve zorgbehoefte per zorgvorm van de individuele verzekerde en dat verdroeg zich niet met de regelgeving. Per individuele verzekerde moest daarom de hoeveelheid benodigde tijd per afzonderlijke zorgv01m in kaart wordt gebracht en pas daarna kon het totaal aantal benodigde uren worden vastgesteld. De Centrale Raad is in een uitspraak van 26 oktober 2011 'om' gegaan. De met ingang van 1 januari 2011 gewijzigde regelgeving biedt naar het oordeel van de Centrale Raad voldoende grandslag voor een werkwijze waarbij de indicatiestelling, indien sprake is van een noodzaak tot verblijf, plaatsvindt in de vorm van een zorgzwaartepakket (ZZP). 58 Ook was bet CIZ naar bet oordeel van de Centrale Raad met ingang van 1 januari 2011 bevoegd om naast het ZZP additionele uren te indiceren indien de objectieve zorgbehoefte van een individuele verzekerde substantieel afwijkt van die van het clientprofiel dat het best bij hem past. 59 Voor dcze laatste ontwikkeling heeft politieke besluitvorming vervolgens echter een stokje gestoken: met ingang van 1 januari 2012 is in artikel 2 onder c van het Zorgindicatiebesluit bepaald dat meer zorg dan is begrepen in het voor de zorgvrager gei"ndiceerde ZZP, uitgezonderd is als vorm van zorg waarop de AWBZ

57

58 59

CRvB 29 september 2010, LJN B01797, USZ 2010, 355, RZA 2011,4 en RSV 2011, 13, m.nt. Bruggeman; Rb. 's-Hertogenbosch 11 november 2010, LJN BP5746, RZA 2011, 20; Rb. Breda 22 maart 2010, RZA 2010, 52. CRvB 26 oktober 2011, LJN BU3825, RSV 2012, 20, RZA 2012, 18, USZ 2011, 346. Art. 6 lid 1 AWBZ jo. art. 2lid 3 Besluit zorgaanspraken AWBZ; CRvB 26 oktober 2011, LJN BU3825, RSV 2012, 20, RZA 2012, 18, USZ 2011, 346.

471

Dit artikel van BJu Tijdschriften is gemaakt voor Lexsigma P.dvocaten


aanspraak geeft. 60 Artikel la lid 2 van de Regeling zorgaanspraken AWBZ bepaalt dat het aan de zorgverzekeraar en niet aan het CIZ is om eventueel te bepalen dat toch meer zorg nodig is. 61 De zorgverzekeraar begeeft zich daarmee derhalve op het indicatieterrein.

•

Ingangsdatum

In het indicatiebesluit moet worden aangegeven met ingang van welke datum de aanvrager op de gei:ndiceerde vorm van zorg is aangewezen (artikel13 lid 3 Zorgindicatiebesluit). De ingangsdatum van een indicatiebesluit is meestal de datum van het besluit zelf. Een indicatiebesluit heeft in beginsel geen terugwerkende kracht. 62 Bijzondere omstandigheden kunnen aanleiding geven om van dat uitgangspunt af te wijken. 63 Een bijzondere omstandigheid was aan de orde in het geval van een verzekerde die had verzocht om voortzetting van de tot moment x gelndiceerde zorg. Vervolgens had hij - zoals hij gewend was - ondersteunende en activerende begeleiding ingekocht en afgenomen. Pas ruim twee maanden later ontving hij een indicatiebesluit waarin wegens gewijzigde regelgeving geen ondersteunende en activerende begeleiding meer was opgenomen. Oat indicatiebesluit had terugwerkende kracht moeten krijgen tot moment x. 64

60

61

62

63 64

472

Rb. Utrecht 13 september 2012, LJN BX7526; Rb. Utrecht 13 september 2012, LJN BX8434/BX8433/ BY1362. De Rechtbank Almelo heeft dit artikel in eerste instantie onverbindend verklaard, maar is inmiddels ovenuled door de Centrale Raad. Zie Rb. Almelo 7 november 2012, LJN BY3324, Rb. Utrecht 13 september 2012, LJN BY1362, CRvB 27 februari 2013, LJN BZ2557; CRvB 18 maart 2013, LJN BZ4069, NJB 2013,746. CRvB 17 december 2008, LJN BG8947, USZ 2009, 55, RZA 2009, 28, RSV 2009, 70, en CRvB 14 oktober 2009, LJN BK1592, RSV 2010, 9, RZA 2009, 126; Rb. Zwolle-Lelystad 31 maart 2010, RZA 2010, 104. CRvB 17 december 2008, LJNBG8947. Rb. Haarlem 23 december 2011, LJNBV1730.

3.2.3 Persoonsgebonden budget

Inleiding Het CVZ verstrekt op grond van de Regeling subsidies AWBZ subsidies waarmee verzekerden in plaats van het tot gelding brengen van een aanspraak op grond van de AWBZ zelf kunnen 'voorzien in de zorg die zij behoeven', dat wil zeggen dat zij zelf zorg kunnen inkopen met een pgb. De zorgkantoren ontvangen de subsidie van het CVZ, die zij vervolgens weer doorgeven aan de verzekerden (er is sprake van een getrapte subsidie). In de politiek is de laatste jaren vee! te doen geweest om pgb's. Het ging daarbij niet alleen om de stijgende (macro)kosten in verband met pgb's, maar ook om pgb-fraude. Het komt vaak voor dat mensen het pgb niet gebmiken waarvoor het is bedoeld. 65 Ook vragen malafide bureaus pgb aan voor mensen die hier weinig of niets van terugzien. Tegen die achtergrond verbaast het niet dat er vee! geschillen waren tussen onder andere zorgkantoren en budgethouders over onder meer hoogte van het pgb, weigering van pgb, verantwoording en terugvordering.

Weigering Subsidieverlening kan op grond van artikel 4:35 Awb worden geweigerd als er gegronde reden bestaat om aan te nemen dat de aanvrager niet zal voldoen aan de aan de subsidie verbonden verplichtingen of de uitgaven niet kan verantwoorden. Voordat het zorgkantoor die conclusie trekt, moet het onderzoeken of de hulp die de verzekerde wenst in te roepen bij het omgaan met pgb gewaarborgd is.66

Verant:woording Als sprake is van wijziging in de acceptatie van de verantwoording bij een gelijkblijvende situatie, client het zorgkantoor een redelijke overgangstermijn in acht te nemen. Een overgangstermijn van een jaar voor verantwoording van de besteding van 65

66

Zie www.rijksoverheid.nlfonderwerpenfpersoonsge bonden-budget-pgb fveranderingen-persoonsgebon den-budget. Rb. Rotterdam 26 april2012, LJNBW4961.



Kroniekrechtspraak zorgverzekeringsrecht

het pgb aan bijles en schoolbegeleiding voldeed aan die eis. 67 De budgethouder moet aan het zorgkantoor declaraties kunnen Iaten zien van de zorgaanbieders die hij heeft ingeschakeld. 68 Op die declaraties moet volgens de Regeling subsidies AWBZ veel detailinformatie zichtbaar zijn. 69 Voor een afdoende verantwoording is echter niet noodzakelijk dat in alle details wordt voldaan aan de regeling.7° Het gaat erom dat inzichtelijk is dat het pgb is besteed aan de ge!ndiceerde zorg, dat wil zeggen in welke mate en tegen welk tarief AWBZ-zorg heeft plaatsgevonden. Een budgethouder die declaraties van bloemschikken, kinderkunst en outdoorsport ter beschikking van het zorgkantoor had gesteld, waamit niet kon worden afgeleid of activerende of ondersteunende begeleiding had plaatsgevonden, voldeed niet aan dit criterium.7 1 Terugvordering Gebmik van het verleende pgb voor andere zaken dan uitbetaling van zorg. leidt tot vaststelling van het pgb op nihilP Dit kan leiden tot terugvordering van het pgb of verrekening met toekomstig pgb. Voor het zorgkantoor staan voor terugvordering twee wegen open: de op publiekrecht gebaseerde invordering bij dwangbeveF 3 of - langs civielrechtelijke weg - terugvordering uit hoofde van onverschuldigde betaling.74 Als de budgethouder geen bezwaar heeft gemaakt tegen de budgetafrekening waarin is vermeld welk bedrag moet worden terugbetaald, en daardoor de bestuursrechtelijke rechtsgang onbenut heeft gelaten, dan gaat de civiele rechter uit van de recht-

67 68 69 70 71 72 73 74

Rb. Alkmaar 1 september 2011, LJN BR7112. Art. 2. 6. 9 lid 1 onder c en 2 dan wel 3 Regeling subsidiesAWBZ. Rb. Almelo 21 december 2011, LJN BV0958. Rb. Amsterdam 28 november 2012, LJN BY6298. CRvB 25 juli 2012, LJNBX2746. Art. 2.6.13\id 7 Regeling subsidies AWBZ. Art. 4:57 Awb. Art. 4:124 Awb jo. artike\6:203 BW.


matigheid van de budgetafrekening.7 5 Het feit dat de (verkeerd of onvolledig afgelegde) verantwoording is uitbesteed aan een derde is onvoldoende klemmend om een uitzondering op dit beginsel van formele rechtskracht te maken.7 6 Bij terugvordering hoeft geen verrekening plaats te vinden met niet gerealiseerde AWBZ-aanspraken uit andere jaren. Daarvoor bestaat geen wettelijke grondslag. 77 Bij verrekening met toekomstige jaren zou de onwenselijke situatie ontstaan dat budgethouders op voorhand kosten maken uit een pgb dat nog niet is vastgesteld. Niet alleen terugvordering van pgb door het zorgkantoor komt voor. Het komt ook voor dat budgethouders pgb terugvorderen van zorgverleners op grand van onverschuldigde betaling. Een schrijnend voorbeeld in deze kroniekperiode was een vrouw die in de schuldsaneting zat en wier pgb door het zorgkantoor werd overgemaakt op haar schuldsaneringsrekening bij schuldhulpverlener de Kredietbank. Mevrouw had een zorgovereenkomst met thuiszorgaanbieder Ten4Care, die haar zou helpen bij het verkrijgen van pgb. Hoewel de zorg zou worden verleend door de dochter van mevrouw, heeft uiteindelijk Ten4Care het volledige pgb van de Kredietbank ontvangen onder toezending van aan mevrouw gerichte facturen. De rechtbank oordeelde dat nu Ten4Care niet kon uitleggen welke hulp zij op grand van de zorgovereenkomst had geboden, sprake was van onverschuldigde betaling aan Ten4Care. 78 Uitbesteding aan een derde die pgb-fraude pleegt, kan voor het zorgkantoor aanleiding zijn om pgb's namens verzekerden bij de frauderende derde terug te vorderen. De verzekerden moeten hun vorderingen op de derde dan eerst via een akte van cessie

75

76

77 78

Rb. Groningen 21 november 2012, LJN BZ4354, NJF 2013, 169; Rb. Arnhem 21 december 2012, LJN BV0978. Rb. 's-Gravenhage 1 februati 2012, LJNBV3384. CRvB 1 augustus 2012, LJN BX4926; CRvB 17 oktober 2012, LJN BY0445. Rb. Utrecht 6 maatt 2013, LJNBZ4593.

473



cederen aan bet zorgkantoor.7 9 Dat lukte zorgverzekeraar CZ bij het Limburgse zorgbureau Raad en Daad. 80 Raad en Daad schakelde voor haar clienten verzorgers en verplegers in en was behulpzaam bij -onder meer- bet voeren van de pgb-administratie van haar clienten. De drie bestuurders van Raad en Daad incasseerden pgb's voor clienten die al waren overleden en boden minder zorg dan waarop de client recht had, om zo een deel van bet pgb achter te kunnen houden. De zorgovereenkomsten verplichtten tot bet verrichten van een bij de wet verbaden prestatie en zijn in bet licht van het karakter van de subsidieregeling nietig wegens strijd met de openbare orde.81 CZ kon ruim zeven ton tetugvorderen.

3.2.4 Premie Met enige regelmaat staat de eigen bijdrage ter discussie (artikel 6 lid 4 AWBZ jo. Bijdragebesluit zorg). Als de verzekerde in een AWBZ-instelling verblijft, is de bijdrage vrij hoog (ongeveer € 2000 per maand). Een verzekerde die tegen de bijdrage opkwam, meende dat de hoogte van de eigen bijdrage in een bepaalde verhouding zou moeten staan tot de kosten van de individuele aanspraak op zorg van de verzekerde. De Centrale Raad oordeelde dat noch de tekst van artikel6lid 4 AWBZ, noch de toelichting en geschiedenis van totstandkoming ervan, grondslag biedt voor dat standpunt. 82 De eigenbijdrageregeling is dwingendrechtelijk en biedt geen ruimte om de eigen bijdrage in een concreet geval te matigen, bijvoorbeeld op de grond dat een verzekerde schulden heeft. Wel zijn er volgens vaste rechtspraak bijzondere gevallen denkbaar waarin strikte toepassing zozeer in strijd is met bet ongeschreven recht dat zij op grond daarvan geen rechtsplicht meer kan zijn. 83 Zo kan bet met terugwerkende kracht opleggen van een eigen bijdrage in

79 80 81 82 83

474

Cessie is geregeld in art. 3:94 BW. Rh. Maastricht 14 maart 2012, LJN BV9822. Art. 3:40 lid 1 BW. CRvB 26 oktobcr 2011, LJN BU2067, RZA 2012, 5. Zie bijvoorbeeld CRvB 2 oktober 2008, LJN BG1084; CRvB 4juli 2012, LJNBX1272.

strijd zijn met de rechtszekerheid. 84 Dit was het geval toen bet CIZ een zeer grote hoeveelheid besluiten aan de verzekerde toezond, waarin nu eens een lage eigen bijdrage en dan weer een hoge eigen bijdrage werd opgelegd. Dam·door was de besluitvorming 'volstrekt onbegtijpelijk' geworden.85 De bevoegdheid om te beslissen over de invordering van een rechtmatig vastgestelde eigen bijdrage betreft zowel de wijze van invorderen als het geheel of gedeeltelijk afzien van (verdere) invordering.86 Bij die beslissing moet bet CAK een belangenafweging maken, waarbij ook de financiele situatie van de verzekerde een rol speelt. Deze vaste jutisprudentielijn is in deze kroniekperiode voortgezet.

4

Zorginkoop

Zorgverzekeraars kopen zorg in voor alle verzekerden met een naturaverzekering. Dat houdt in dat de verzekeraar contracten sluit met zorgaanbieders ten behoeve van zijn verzekerden. Daarin komen zij overeen dat en onder welke voorwaarden de zorgaanbieders zorg verlenen aan de verzekerden van de verzekeraar tegen een door de verzekeraar te betalen vergoeding. Verzekeraars zijn vrij om een methode van inkoop te kiezen. Daarbij staan hen grofweg vier methoden ter beschikking: een vrijwillige aanbestedingsprocedure, selectieve inkoop, het doen van een nietonderhandelbaar aanbod of een normale onderhandeling. Met betrekking tot twee van deze methoden is in deze kroniekperiode jurisprudentie

84 85 86

CRvB 23 apri\2012, LJNBW5348, RSV 2012,176. Rb. 's-Hertogenbosch 25 oktober 2011, LJN BU3602. CRvB 26 september 2012, LJN BX8753. Zie ook eerdere jurisprudentie in die zin: CRvB 17 oktober 2007, LJNBB6940, CRvB 13 augustus 2008, LJNBE8703.



Kroniek rechtspraak zorgverzekeringsrecht

verschenenP Die jurisprudentie is echter voor een groot deel een voortzetting van eerdere jurisprudentie. Een aantal vonnissen springt eruit en verdient bespreking in deze kroniek. Inhoudelijke bezwaren van een zorgaanbieder tegen bepaalde voorwaarden in het zorginkoopdocument van de verzekeraar moeten aan de verzekeraar kenbaar worden gemaakt bij de bekendmaking van het zorginkoopdocument. Door inschrijving stemt de zorgaanbieder in met de voorwaarden. Die aanvaarding staat eraan in de weg dat de zorgaanbieder in een geschil over bijvoorbeeld toekenning van een prijsopslag, klaagt over het opnemen van criteria voor het in aanmerking komen voor die prijsopslag. 88 Vanzelfsprekend kunnen partijen bij de civiele rechter wel in discussie gaan over de vraag of de zorgaanbieder aan de voonvaarden heeft voldaan en hoe de vootwaarden moeten worden gelnterpreteerd. Er moet dan worden beoordeeld of de zorgaanbieder als 'redelijk ge1nformeerd en normaal zorgvuldige inschrijver' moest begrijpen dat hij aan een bepaalde voonvaarde niet voldeed, maar naar de eis van de

87

88

Vrijwillige aanbestedingsprocedure: Hof 's-Hertogenbosch 26 augustus 2011, LJN BZ3904; Hof 's-Hertogenbosch 28 augustus 2012, LJN BX6254; Rb. Breda (vzr.) 28 september 2011, LJN BT7168; Rb. Arnhem (vzr.) 8 augustus 2012, LJN BX4463; Rb. Breda (vzr.) 23 november 2010, LJN BX7909; Rb. Breda 26 september 2012, LJN BX9177; Rb. Breda (vzr.) 17 oktober 2012, LJN BY0511; Rb. 's-Gravenhagc (vzr.) 11 december 2012, LJN BY7452; Rb. Arnhem 12 december 2012, LJN BY8223; Rb. Den Haag (vzr.) 16 januari 2013, LJN BY8670. Normale onderhandeling: Rb. Arnhem 27 februari 2012, LJN BV8565; Rb. Arnhem (vzr.) 18 juni 2012, LJN BW9172. Rb. Breda 8 november 2011, LJN BU3995; Rb. 's-Gravenhage 25 september 2012, L}N BX9779; Rb. 's-Gravenhage (vzr.) 6 december 2012, LJN BY5674; Rb. 's-Gravenhage (vzr.) 7 december 2012, LJN BY5538; Hof 's-Hertogenbosch 11 december 2012, LJN BY6451 (CZ/Zorgpunt Thuiszorg); Rb. 's-Gravenhage (vzr.) 12 december 2012, LJN BY7546/ BY7547/ BY7549. Zie ook Hv) EG 24 februari 2004, zaak C-230/02 (Grossmann).

Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2013 (3 7) 5

verzekeraar wel moest voldoen. 89 Als de conclusie is dat de zorgaanbieder niet heeft voldaan aan de voonvaarden, zal de belangenaf\veging die de rechter vervolgens nog maakt al snel in het voordeel van de verzekeraar uitpakken: 'het algemene belang van een efficiente en voortvarende procedure van verdeling van de gelden prevaleert boven het belang van de inschrijver die niet voldoet aan de eisen van het inkoopdocumen t'. 90 De Rechtbank Arnhem onderstreepte nog eens dat de contractuele verhouding tussen een zorgverzekeraar en zorgaanbieder, zeker wanneer sprake is van een lange samenwerking met meerdere opeenvolgende jaarcontracten, mede wordt beheerst door maatstaven van pericontractuele redelijkheid en billijkheid.91 Deze redelijkheid en billijkheid brengen een bcgrenzing aan de contractsvrijheid van beide partijen. Hieruit vloeit onder meer voort dat de zorgverzekeraar zich bij zijn beslissing de relatie met de zorgaanbieder al dan niet voort te zetten dan we! enkel onder sterk gewijzigde of ingrijpende voonvaarden voort te zetten, niet alleen mag laten leiden door zijn eigen gerechtvaardigde belangen, die van zijn verzekerden en die van de mede door hem behartigde belangen van de gezondheidszorg in het algemeen, maar zich mede zal moeten laten leiden door de gerechtvaardigde belangen van zijn jarenlange contractspartner.

89 90 91

Hof 's-Hertogenbosch 11 december 2012, LJN BY6451 (CZ/Zorgpunt Thuiszorg). Hof 's-Hertogenbosch 11 december 2012, LJN BY6451 (CZ/Zorgpunt Thuiszorg), r.o. 4.11.2. Rb. Arnhem (vzr.) 18 juni 2012, LJN BW9172 (Instituut voor Hyperbare Geneeskunde/VGZ); Rb. Amhem (vzr.) 8 augustus 2012, LJN BX4463. Zie eerder ook Rb. Arnhem 2 februari 2011, L}N BP2876 (UV!T( Reinaert Kliniek), besproken in de vorige kroniek. De term 'pericontractueel' is een vinding van de Rechtbank Arnhem. 'Peri' betekent random. Met 'peri' wordt bedocld de periode v66r en de periode na het sluiten van het contract.

475



5

Afbakeningsproblematiek Zvw/AWBZ

Een AWBZ-verzekerde heeft geen aanspraak op zorg die kan worden bekostigd op grond van een zorgverzekering. 92 Soms is niet op voorhand duidelijk of zorg onder de reikwijdte van de Zvw of van de AWBZ valt. 93 Degene die verantwoordelijk is voor het stellen van de indicatie en zich op het standpunt stelt dat sprake is van een aan AWBZzorg voorliggende voorziening, zal daaraan een eigen op de persoon van de aanvrager toegespitst onderzoek ten grondslag moeten Ieggen. 94 Soms is de vraag of sprake is van een voorliggende voorziening afhankelijk van de vraag of de behandeling in het kader van de Zvw voldoende adequaat is. De voorzieningenrechter in de Rechtbank Haarlem oordeelde dat deelname aan een vroegbehandelingsprogramma in een revalidatiecentrum adequaat was, zodat het CIZ terecht geen indicatiebesluit had afg.egeven. 95 Van het onderscheid tussen Zvw en AWBZ moet ook de verzekerde die zelf zijn AWBZzorg inkoopt met een pgb, zich voorafbewust zijn. Een verzekerde die het pgb besteed had aan behandelingen door een psychiater in Turkije, moest het pgb terugbetalen omdat de behandelingen onder het domein van de Zvw vall en. 96

6

Afsluiting

In deze kroniekperiode zijn vee! interessante uitspraken verschenen over diverse aspecten van het zorgverzekeringsrecht.

92

93

94 95 96

476

Art. 2 Besluit zorgaanspraken AWBZ. Op basis van deze bepaling wordt zorg die wordt bekostigd op grond van de Zvw ook we! een 'voorliggende voorziening' genoemd. Een geval waarin dat we! duidelijk was, maar de realiteitswaarde van de zorg in het kader van de Zvw werd bestreden, is CRvB 6 juni 2012, LJN BX6199. Zie ook CRvB 4 juli 2012, LJN BX0567; CRvB 28 september 2011, LJN BT7244. CRvB 26 oktober 2011, LJN BU3252. Rb. Haarlem (vzr.) 21 juni 2012, LJNBX0133. CRvB 7 november 2012, LJNBY2594.

Voor wat betreft de Zvw valt met name de jurisprudentie over de hoogte van de restitutievergoeding op grond van artikel 13 Zvw op. Deze rechtspraak zal de gemoederen onder zorgaanbieders en zorgverzekeraars de komende tijd nog wel bezighouden. Daarbij zal een rol spelen dat de regering inmiddels heeft voorgesteld om artikel 13 lid 1 Zvw zodanig aan te passen dat de verzekeraar zelf mag bepalen hoe hoog de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg is. Het wetsvoorstel laat de verzekeraar de mogelijkheid om de vergoeding op nihil vast te stellen.97 We zijn benieuwd welke gevolgen deze wetswijziging zal hebben voor de contractsvrijheid van zorgverzekeraars. Niet ondenkbaar is dat rechters strenger zullen toezien of de inkoopvoorwaarden van zorgverzekeraars de toets van de rechtmatigheid kunnen doorstaan en of in voldoende mate sprake is van een level playing field voor zorginstellingen. Verder vie! de jurisprudentie over de problematiek om trent verdragsgerechtigden op. De juridische discussie hierover lijkt met de uitspraak van de Centrale Raad van Beroep van 13 december 2011 te zijn beslecht. Voor het overige valt een voortzetting van de jurisprudentiele lijnen waar te nemen. Voor wat betreft de AWBZ leidde verandering van wetgeving tot een aantal nieuwe lijnen in de jurisprudentie, zoals ten aanzien van artikel 122a Zvw en de zorgverlening aan illegale vreemdelingen of de taakverdeling tussen het CIZ en de zorgverzekeraars bij het indiceren van 'meerzorg'. Ons is ook opgevallen dat maatschappelijke ontwikkelingen en discussies in Den Haag kunnen leiden tot een stroom van jurisprudentie, hetgeen deze kroniekperiode aan de orde was bij de persoonsgebonden budgetten.

97

Kamerstukken II 2011/12, 33 362, nr. 2.


Kroniek rechtspraak zorgverzekeringsrecht *

Recommend Documents