KRONIEK Kroniek rechtspraak zorgverzekeringsrecht Mr. H.M. den Herder & mr. O.S. Nijveld 1 Inleiding In deze kroniek bespreken wij de jurisprudentie op het gebied van de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) in de periode van 1 april 2010 tot en met 1 juli 2011.1 Met deze kroniek beogen wij een zo goed en gevarieerd mogelijk overzicht te geven van de ontwikkelingen op het gebied van het zorgverzekeringsrecht. Bij de selectie van de uitspraken hebben wij ons in beginsel laten leiden door de onderwerpen die volgens de wet- en regelgeving vallen binnen het bestek van deze kroniek. Wij hebben ervoor gekozen een aantal onderwerpen meer uitgebreid te bespreken. Bij die keuze hebben wij aansluiting proberen te zoeken bij de interesse van een zo breed mogelijke groep lezers. In het eerste deel van de kroniek komt de jurisprudentie die is gepubliceerd op het gebied van de Zvw aan de orde. Daarbij gaan wij achtereenvolgens in op de inhoud van de zorgverzekering (par. 2.1), de zorgverzekeraars en de vereveningsbijdrage (par. 2.2), de zorginkoop (par. 2.3) en de taken en bevoegdheden van het College voor zorgverzekeringen (Cvz) (par. 2.4). In het tweede deel staan de op het gebied van de AWBZ gewezen uitspraken centraal. Daarbij bespreken wij de kring der verzekerden (par. 3.1) en de aanspraken (par. 3.2). In het laatste deel van de kroniek behandelen wij een overkoepelend thema: de afbakeningsproblematiek tussen de Zvw en de AWBZ. 2
Zorgverzekeringswet
2.1
De inhoud van de zorgverzekering
2.1.1 De verzekerde prestaties Stand van de wetenschap en praktijk Enkele procedures over de inhoud en omvang van geneeskundige zorg leidden tot relevante uitspraken over het criterium „de stand van de wetenschap en praktijk‟. 2 Dit criterium dient ertoe de verzekerde zorg nader te preciseren. Aan het criterium is voldaan als de behandeling door de internationale beroepsgroep tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden wordt gerekend. Daarbij is niet alleen de stand van de wetenschap, maar ook de mate van acceptatie in de praktijk van belang. In een procedure over de vergoeding van een tweede cochleair implantaat bij kinderen, stond volgens het Cvz vast dat er “nog onvoldoende evidence beschikbaar was voor het aannemen van een meerwaarde van een tweede cochleair implantaat, (…) zodat deze behandeling niet als een verzekerde prestatie is te beschouwen”. 3 Toch bleek het AMC al vijf jaar een tweede cochleair implantaat te plaatsen bij kinderen, die bij het AMC het eerste implantaat hadden laten plaatsen, zonder daarvoor kosten in rekening te brengen. De Geschillencommissie meende dat de redelijkheid en billijkheid gelet op die omstandigheden meebrachten dat de zorgverzekeraar toch tot vergoeding van het tweede cochleair implantaat moest overgaan voor een bepaalde, door de Geschillencommissie afgebakende groep patiënten. Opmerkelijk is dat de Geschillencommissie zich in zijn oordeel niet alleen beperkte tot het geval in kwestie, maar een algemene regel formuleerde. Die algemene regel is overigens in een andere zaak alweer toegepast en leidde daarin tot de conclusie dat de verzekerde niet aan de criteria voldeed, zodat geen grond bestond om af te wijken van de in de verzekeringsvoorwaarden opgenomen eis dat een medisch specialistische behandeling conform de stand van de wetenschap en de praktijk moet zijn, wil deze worden aangemerkt als een verzekerde prestatie.4 In een geschil over de vergoeding van behandeling van rugklachten met de zogenoemde MIR-methode5 oordeelde de Rechtbank Den Haag dat de mening van een door de verzekerde aangehaalde orthopedisch chirurg niet zodanig gezaghebbend was dat op basis daarvan – en in weerwil van een advies van het Cvz – kon worden gezegd dat de behandeling gebruikelijke zorg is.6 De omstandigheid dat verzekeraars in de Verenigde Staten en Duitsland een bepaalde behandeling wél vergoeden, staat er niet aan in de weg dat een Nederlandse zorgverzekeraar vergoeding afwijst op de grond dat de
Hedwig den Herder en Olga Nijveld zijn beiden werkzaam als advocaat in de sectie Gezondheidszorg bij Pels Rijcken & Droogleever Fortuijn advocaten en notarissen te Den Haag. 1 Zie voor het vorige overzicht J. Hallie, „Kroniek rechtspraak zorgverzekeringsrecht‟, TvGR 2010, p. 105-122. 2 Ook wel aangeduid met de term 'gebruikelijkheidscriterium' (NvT bij art. 12 Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering, Stb. 1999, 272, p. 10). 3 SKGZ 9 juni 2010, RZA 2010/91 (m.nt. De Groot). 4 SKGZ 2 februari 2011, nr. 2010.01336. 5 Minimaal invasieve benadering van wervelkanaalstenose, een methode waarbij stenose wordt verwijderd. 6 Rb. Den Haag 13 april 2011, LJN BQ6170. 1
behandeling niet behoort tot de stand van de wetenschap en de praktijk. 7 De Verenigde Staten en Duitsland hebben immers geen zorgstelsels die identiek zijn aan het Nederlandse zorgstelsel. In een kort geding over vergoeding van de kosten van behandeling van clusterhoofdpijn met occipitale neurostimulatie (ONS) kon, bij gebreke van een Cvz-standpunt, niet worden vastgesteld of de behandeling voldeed aan de stand van de wetenschap en de praktijk. 8 De verzekerde leed aan „een gruwelijke vorm van hoofdpijn‟ en was resistent tegen de meeste medicijnen hiertegen. Onder die omstandigheden oordeelde de voorzieningenrechter dat de uitkomst van een onderzoek door het Cvz niet kon worden afgewacht en dat de zorgverzekeraar bij wijze van voorlopige maatregel de kosten van ONS moest vergoeden. Indicatievereiste In de zorgverzekering wordt onderscheid gemaakt tussen verzekerde prestaties en indicatie. Om recht op (vergoeding van) zorg te hebben, heeft een verzekerde beide nodig. Artikel 2.1 lid 3 Besluit zorgverzekering bepaalt dat een verzekerde op een vorm van zorg slechts recht heeft voor zover hij daarop naar inhoud en omvang „redelijkerwijs is aangewezen‟. De Centrale Raad van Beroep heeft zich in een uitspraak van 16 juni 2010 uitgelaten over het indicatievereiste.9 Onder verwijzing naar dit vereiste had zorgverzekeraar CZ aan de hand van oogheelkundige criteria beslist dat appellant geen indicatie had voor een lensimplantatie, omdat een extra stevige bril een goed alternatief kon zijn. De Centrale Raad bepaalt dat de rechtsgevolgen van dit besluit in stand moeten blijven en overweegt daarbij dat een nagenoeg onbreekbare bril een adequate voorziening is die € 226 kost, terwijl een lensimplantatie neerkomt op € 2.200 per oog. De verzekerde is daarom niet redelijkerwijs aangewezen op een lensimplantatie. Farmaceutische zorg Farmaceutische zorg omvat de terhandstelling door apothekers van geneesmiddelen die zowel bij ministeriële regeling als door de zorgverzekeraar zijn aangewezen. De ministeriële regeling waarop hier wordt gedoeld, is de Regeling zorgverzekering. Deze verwijst in artikel 2.5 lid 1 voor de aangewezen geneesmiddelen naar bijlage 1 bij die regeling. Onderling vervangbare geneesmiddelen worden op bijlage 1A geplaatst; geneesmiddelen die niet onderling vervangbaar zijn, worden op bijlage 1B geplaatst. 10 Zie voor een voorbeeld over de toetsing van de onderlinge vervangbaarheid Hof Den Haag 22 februari 2011.11 De aanwijzingsbevoegdheid die de minister op grond van Regeling zorgverzekering heeft, vormde onderwerp van discussie in twee zaken waarover de Voorzieningenrechter Rechtbank Den Haag zich boog. De op bijlage 1A geplaatste geneesmiddelen worden door de minister zoveel mogelijk ingedeeld in groepen van onderling vervangbare geneesmiddelen (clusters). Voor ieder cluster geldt een vergoedingslimiet. Menogon is al een aantal jaar niet meer op de markt beschikbaar. Omdat de prijs van Menogon leidend is geweest bij de berekening van de vergoedingslimiet, is er in het betreffende cluster geen middel zonder bijbetaling beschikbaar. De minister acht dit in strijd met de doelstelling van het systeem en heeft daarom aangekondigd het middel van de bijlage bij de regeling te willen schrappen. De voorzieningenrechter oordeelt dat de Regeling zorgverzekering geen bevoegdheid geeft tot het schrappen van het middel uit de bijlage. 12 Omdat er sprake is van marktverstorend gedrag, heeft de minister echter wel de bevoegdheid om de vergoedingslimiet opnieuw te berekenen zonder dat de prijs van Menogon wordt betrokken. 13 De aanwijzing door de zorgverzekeraar geschiedt zodanig dat van alle werkzame stoffen die voorkomen in de bij ministeriële regeling aangewezen geneesmiddelen ten minste één geneesmiddel voor de verzekerde beschikbaar is, zie artikel 2.8 lid 3 Besluit zorgverzekering. Zorgverzekeraars waaronder Menzis en UVIT wijzen de geneesmiddelen aan door middel van het voeren van het preferentiebeleid. De wettelijke regeling brengt mee dat de zorgverzekeraar een grote mate van vrijheid heeft bij het bepalen welke producten per werkzame stof als „preferent geneesmiddel‟ worden aangewezen. Deze vrijheid betreft zowel de procedure die de zorgverzekeraar volgt om tot aanwijzing over te gaan als de criteria die hij bij de aanwijzing worden gehanteerd. De procedurele vrijheid is in zoverre beperkt dat wanneer een verzekeraar vergunninghouders van geneesmiddelen uitnodigt een prijsaanbod te doen op grond van het door hem bekendgemaakte preferentiebeleid, tussen de verzekeraar en de vergunninghouders een precontractuele verhouding ontstaat die mede wordt bepaald 7
Rb. Utrecht 22 december 2010, LJN BO9347. Vzr. Rb. Arnhem 1 november 2010, LJN BO4444, GJ 2011/15. 9 CRvB 16 juni 2010, LJN BN0783. Deze uitspraak is gewezen onder de Ziekenfondswet. Het indicatievereiste was ook opgenomen in het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering. Anders dan in het Besluit zorgverzekering waren daar echter aan het criterium uitdrukkelijk de woorden „uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening‟ toegevoegd. 10 Dit onderscheid is van belang voor de vergoeding van de geneesmiddelen. Geneesmiddelen die niet onderling vervangbaar zijn, worden volledig vergoed. Onderling vervangbare geneesmiddelen worden vergoed tot het bedrag van de vergoedingslimiet, zie volgende alinea. 11 Hof Den Haag 22 februari 2011, LJN BP6002, RZA 2011, 59. 12 Vzr. Rb. Den Haag 14 december 2010, LJN BO9275, RZA 2011, 28, JGR 2011, 4 (m.nt. De Best). 13 Vzr. Rb. Den Haag 22 april 2011, LJN BQ3735. 8
2
door maatstaven van redelijkheid en billijkheid. Daarnaast moet de verzekeraar handelen zoals volgens ongeschreven recht in het maatschappelijk verkeer betaamt. In concreto leidt dit ertoe dat vergunninghouders een termijn van minimaal veertien dagen moet worden gegund om een prijsopgave te kunnen doen. 14 Een vergunninghouder komt in ieder geval alleen een beroep toe op de onzorgvuldigheid van het handelen van de verzekeraar indien hij (ook) vanwege dit handelen niet heeft ingeschreven. 15 In 2010 heeft de Voorzieningenrechter Rechtbank Arnhem de strekking van artikel 2.8 Besluit zorgverzekering nader geconcretiseerd.16 Uit de uitspraak blijkt dat dit artikel (en het besluit in algemene zin) in het bijzonder ziet op de belangen van de verzekerden en de zorgverzekeraars en in mindere mate op die van de zorgaanbieders. Het artikel strekt in ieder geval niet ter bescherming van de commerciële belangen van producenten van geneesmiddelen. Wegens het ontbreken van relativiteit worden de vorderingen van de farmaceuten tot het opleggen van een verbod aan UVIT uitvoering te geven aan de aanwijzing van geneesmiddelen met de werkzame stoffen salbutamol, formoterol en budesonide afgewezen. 2.1.2 Zorgplicht In een aantal uitspraken is de zorgplicht van artikel 11 Zvw nader afgebakend. De zorgplicht (een naturaverplichting) brengt mee dat de zorgverzekeraar is gehouden ervoor te zorgen dat behandeling van een patiënt met een (duur) geneesmiddel in een ziekenhuis of kliniek kan plaatsvinden. 17 De zorgplicht van een zorgverzekeraar strekt echter niet zo ver dat hij voor een agressieve patiënt moet zorgen voor een eigen huisarts in de nabije omgeving. Door zich ertoe in te spannen dat de patiënt voor niet-acute zorg bij een huisartsenpost terecht kan, voldoet de zorgverzekeraar in een dergelijk geval aan zijn zorgplicht. 18 De zorgplicht van een zorgverzekeraar strekt ook niet zo ver, dat de zorgverzekeraar die de vergoeding van zorg in het buitenland heeft geweigerd, zich uit eigen beweging moet wenden tot de verzekerde om met hem alternatieven te bespreken. 19 2.1.3 Zorg in het buitenland Een zorgverzekeraar die het plaatsen van een discusprothese in een kliniek in Duitsland toetst aan het gebruikelijkheidscriterium en daarbij naast de Nederlandse óók de internationale medische wetenschap betrekt door te zoeken in internationale medisch-wetenschappelijke databases zoals Medline, handelt in lijn met de rechtspraak van het Hof van Justitie van de Europese Unie (Smits/VGZ en Peerbooms/CZ). 20 Komt de zorgverzekeraar tot de conclusie dat er geen sprake is van gebruikelijke zorg (maar van experimentele zorg), dan zal de verzekerde in een procedure zelf voor de dag moeten komen met medisch-wetenschappelijke publicaties die het tegendeel bewijzen.21 In een geschil over de vergoeding van kosten van een niertransplantatie in Pakistan stelde de Geschillencommissie de verzekerde in het gelijk omdat sprake was van een verzekerde prestatie (niertransplantatie) waarvoor de verzekerde een indicatie had.22 De zorgverzekeraar had zich op het standpunt gesteld dat er orgaanhandel had plaatsgevonden, omdat de donor een vergoeding had ontvangen voor zijn nier. De Geschillencommissie veegde dat argument van tafel omdat de operatie in Pakistan legaal was en in Nederland nog geen aparte regeling voor orgaantransplantaties in het buitenland bestond. De Geschillencommissie oordeelde in een geschil over de vergoeding van TACE-behandelingen en LITTbehandelingen (behandeling van uitzaaiingen van een tumor) in Duitsland dat de vraag of sprake is van zorg conform de stand van de wetenschap en praktijk en de vraag of sprake is van een indicatie, in het midden kan blijven als de zorgverzekeraar machtigingen voor die zorg heeft afgegeven. 23 Met betrekking tot de vergoeding achtte de Geschillencommissie het juist dat de zorgverzekeraar per TACE-behandeling het DBC-tarief had vergoed. De Geschillencommissie oordeelde dat het DBC-tarief geldt als het tarief dat “in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten”. 24 De Geschillencommissie hechtte kennelijk geen belang aan de vraag of op de zorgverzekeraar enige verplichting rustte op grond van de naturaverzekering, de vraag of de verzekerde de behandeling bij een gecontracteerde zorgaanbieder kon verkrijgen en – in het verlengde daarvan – de vraag of de gehanteerde DBC wel „passend‟ is te achten. 2.1.4 Premie 14
Vzr. Rb. Arnhem 30 juni 2010, LJN BN1429, RZA 2010, 117, JGR 2010, 33 (m.nt. Lisman). Vzr. Rb. Arnhem 17 december 2010, LJN YG0613, GJ 2011/3 (m.nt. Den Hollander). 16 Vzr. Rb. Arnhem 17 december 2010, LJN YG0613, GJ 2011/3 (m.nt. Den Hollander). 17 Vzr. Rb. Arnhem 28 december 2010, LJN BP1806, GJ 2011/40, JGR 2011, 1 (m.nt. Lisman); Hof Arnhem heeft de uitspraak van de rechtbank overigens vernietigd, maar geen oordeel gegeven over de zorgplicht, zie Hof Arnhem 24 mei 2011, LJN BQ6277. 18 Hof Leeuwarden 25 januari 2011, LJN BP7317, RZA 2011, 31. 19 Rb. Den Haag 13 oktober 2010, LJN BO0436, GJ 2011/16. 20 Hof Den Bosch 22 maart 2011, LJN BP9020 en BP9024. 21 Rb. Middelburg 4 augustus 2010, LJN BP5689; CRvB 15 september 2010, LJN BN7856, RZA 2011, 7. 22 SKGZ 2 december 2009, GJ 2010/49 (m.nt. De Groot). 23 SKGZ 10 maart 2010, GJ 2010/108 (m.nt. De Groot). 24 Art. 2.2. lid 2 aanhef en onder b Besluit zorgverzekering. 15
3
Sinds juli 2009 heeft het Cvz de mogelijkheid om in geval van wanbetaling de premierelatie van de zorgverzekeraar over te nemen (art. 18d Zvw). Daarbij heft het Cvz een hogere, bestuursrechtelijke premie en houdt die in op de inkomensbronnen van de verzekeringnemer. In twee uitspraken van de Voorzieningenrechter Rechtbank Amsterdam stonden twee besluiten van het Cvz tot oplegging van een dergelijke premie ter discussie.25 De verzekerden hebben tegen deze besluiten bezwaar gemaakt en een verzoek tot voorlopige voorziening ingediend. Omdat het besluit van het Cvz tot oplegging van de premie is geplaatst op de negatieve lijst bij de Algemene wet bestuursrecht (Awb), zijn de bezwaren niet-ontvankelijk. De voorzieningenrechter kan zich daarom niet over de oplegging uitlaten. Alleen de wijze van invordering kan bij de bestuursrechter ter discussie worden gesteld. 2.1.5 Eigen risico Enkele geschillen tussen zorgverzekeraar en verzekerde over de bepaling van het eigen risico leidden in deze kroniekperiode tot jurisprudentie. 26 Over het recht op compensatie (uitkering) van het eigen risico op grond van artikel 118a Zvw verscheen veel rechtspraak. 27 Recht op compensatie bestaat – kort gezegd – als de verzekerde twee opeenvolgende jaren in een FKG (Farmaceutische Kostengroep) is ingedeeld of zonder onderbreking van meer dan een half jaar in een AWBZ-instelling verblijft. Een verzekerde moet in een FKG worden ingedeeld als aan hem in één jaar meer dan 180 standaarddagdoseringen (DDD‟s) van een geneesmiddel zijn afgeleverd. Bij de beoordeling van de aanvraag tot compensatie moet worden gekeken naar de hoeveelheid DDD‟s in elk jaar afzonderlijk, niet naar het gemiddelde van beide jaren.28 Niet het gebruik maar de feitelijke aflevering, blijkende uit gegevens van de apotheek, moet door het Centraal Administratiekantoor worden aangelegd als maatstaf bij de beoordeling.29 2.2
Zorgverzekeraars
Vereveningsbijdrage Op grond van artikel 32 Zvw ontvangt de zorgverzekeraar voor ieder jaar dat hij verzekeringen aanbiedt en uitvoert van het Cvz een bijdrage: de zogenaamde vereveningsbijdrage. 30 Achtergrond hiervan is dat zorgverzekeraars compensatie wordt geboden voor de verplichtingen die zij ter behartiging van publieke belangen op grond van de wet hebben (zoals de acceptatieplicht). Deze compensatie zorgt ervoor dat de uitgangspositie van zorgverzekeraars zoveel mogelijk gelijk is. Concurrentie op doelmatigheid en kwaliteit wordt hiermee bevorderd. De verdeling van de bijdrage wordt berekend met behulp van een risicomodel. Op basis van een aantal verzekerdenkenmerken wordt een indicatie gegeven van de verwachte schadelast. Naast de vereveningsbijdrage bestaan er ook ex post compensatiemechanismen. De mechanismen zijn nacalculatie (naar aanleiding van de mogelijkheid van zorgverzekeraars om de hoogte van de kosten te beïnvloeden), generieke verevening (correctie onvolkomenheden verdeelmodel) en hogekostencompensatie (verrekening kosten individuele verzekerde boven drempelbedrag). Agis stelde in ABRvS 23 februari 2011 31 onder meer de rechtmatigheid van de uitwerking van de vereveningssystematiek in het Besluit zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering aan de orde. Door het grote aantal voormalig ziekenfondsverzekerden is de schadelast van Agis bovengemiddeld groot. Dit wordt, zo stelt Agis, onvoldoende gecompenseerd door het besluit en de regeling, waardoor het level playing field wordt verstoord. De Afdeling overweegt dat de wetgever met het vereveningssysteem niet heeft beoogd de daadwerkelijke schadelast van de verzekeraars te compenseren. Aan de hand van de verzekerdenkenmerken wordt immers een inschatting gegeven van de verwachte schadelast. Dit geldt eveneens voor het ex post correctiemechanisme. De Afdeling komt daarom tot de conclusie dat het besluit en de regeling niet in strijd zijn met de Zvw. 32 2.3 Zorginkoop Met de invoering van de Zvw is beoogd marktwerking te introduceren op onder meer de zorginkoopmarkt, waarbij zorgaanbieders dingen om de gunsten van de verzekeraars. De verzekeraar sluit een overeenkomst met 25
Rb. Amsterdam 24 juni 2010, LJN BN2941 en LJN BN2945, RZA 2010, 123. Rb. Roermond 20 juli 2010, LJN BN2322; SKGZ 19 mei 2010, RZA 2010, 62. 27 CRvB 9 november 2010, LJN BO3788; CRvB 9 november 2010, LJN BO3785; CRvB 19 oktober 2010, LJN BN9985, USZ 2010, 390, RZA 2011, 5; CRvB 29 december 2010, LJN BO9364; CRvB 29 december 2010, LJN BO9367; CRvB 22 december 2010, LJN BO9366; CRvB 22 december 2010, LJN BO9882; CRvB 28 december 2010, LJN BP0628. 28 CRvB 29 december 2010, LJN BO9365; CRvB 11 mei 2011, LJN BQ5078. 29 CRvB 9 november 2010, LJN BO3791, USZ 2011, 76, RZA 2011, 2, RSV 2011, 19; CRvB 15 december 2010, LJN BO7874. 30 De systematiek van de verevening is nader uitgewerkt in het Besluit zorgverzekering (art. 3.1 e.v.) en de Regeling zorgverzekering (art. 3.1 e.v.). 31 ABRvS 23 februari 2011, LJN BP5454. 32 Zie in vergelijkbare zin ABRvS 2 februari 2011, LJN BP2816, RZA 2011, 27. 26
4
zorgaanbieders die de beste zorg voor de meest gunstige prijs leveren. Is de zorgverzekeraar van mening dat de verhouding tussen prijs en kwaliteit zoek is, dan kan dat aanleiding zijn om de contractuele relatie te beëindigen of niet aan te gaan.33 Vanwege het grote belang van zorgaanbieders bij het behouden of aangaan van overeenkomsten leidt dit tot procedures. Hoe groot het belang van de zorgaanbieder bij voortzetting van de overeenkomst is, bleek onder meer uit Voorzieningenrechter Rechtbank Arnhem 2 februari 2011.34 In die zaak had UVIT een onderzoek uitgevoerd naar de gemiddelde prijs die de Reinaert Kliniek in rekening bracht voor de behandeling van een patiënt. Deze lag ver boven het landelijk gemiddelde. Ook meende UVIT dat onjuist werd gedeclareerd. Toch mocht UVIT de contractuele relatie – die in 2001 was aangegaan – niet zonder meer beëindigen. Hierbij was van belang dat de Reinaert Kliniek had gewerkt aan kostenverlaging en bovendien – zonder dat UVIT hierop was ingegaan – had aangeboden te onderhandelen over lagere prijzen. Het voornaamste belang was echter gelegen in het feit dat de Reinaert Kliniek voor 50% van haar omzet afhankelijk was van de overeenkomst met UVIT, dat UVIT als zorgverzekeraar in Limburg sterk vertegenwoordigd is, waardoor de Reinaert Kliniek is aangewezen op UVIT en dat er in de Reinaert Kliniek ongeveer tachtig personen werkzaam zijn, voor wie het voortbestaan van de kliniek van groot belang is. Veel in het nieuws was de zwarte lijst van CZ over borstkankerzorg. Ziekenhuizen die blijkens de lijst „onvoldoende‟ scoorden, kwamen niet in aanmerking voor een overeenkomst met CZ. Dit vormde onderwerp van twee geschillen.35 Kern van de uitspraken is dat de zorgverzekeraar vrij is in zijn keuze voor een zorgaanbieder en daarbij aan de zorgaanbieder eisen kan stellen. Het beleid op basis waarvan de zorgverzekeraar een zorgaanbieder selecteert moet echter verifieerbaar, transparant en non-discriminatoir zijn. De gehanteerde eisen mogen niet onredelijk zijn en geen verboden beperking van mededinging meebrengen. Het door CZ gehanteerde inkoopbeleid waarbij het aantal operaties een dominant criterium is voor de indeling in één van de categorieën (beste borstkankerzorg, goede borstkankerzorg, borstkankerzorg kan beter, niet meer gecontracteerd voor borstkankerzorg) is niet onrechtmatig. Hierbij is meegewogen dat een minimumvolume aan operaties ten goede kan komen aan de kwaliteit van zorg en dat de gehanteerde norm niet willekeurig is. 2.4
Het College voor zorgverzekeringen
Verdragsgerechtigden Als de in het buitenland wonende gepensioneerde of uitkeringsgerechtigde een pensioen of uitkering van Nederland ontvangt en niet van zijn woonland en als hij, zou hij in Nederland zijn gebleven, daar recht zou hebben op prestaties, dan heeft hij recht op prestaties van het woonland. Deze prestaties komen echter voor rekening van Nederland (zie Verordening 883/04). Een dergelijke gepensioneerde of uitkeringsgerechtigde is een „verdragsgerechtigde‟. Het woonland staat dus in voor de zorg, Nederland voor de financiering daarvan. Gezinsleden van verdragsgerechtigden vallen eveneens onder de reikwijdte van de verordening, zie bijvoorbeeld CRvB 5 mei 2010.36 Zoals in de vorige kroniek is omschreven, moeten verdragsgerechtigden zich aanmelden en betalen zij een bijdrage. 37 Het Cvz verzorgt de administratie, vaststelling en inning van deze bijdrage (art. 69 Zvw). Deze bijdrage is uitdrukkelijk geen verzekeringspremie, omdat het Cvz geen zorgverzekeraar is.38 Het Hof van Justitie heeft zich uitgelaten over de vraag of verdragsgerechtigden ervoor moeten kunnen kiezen om niet onderworpen te zijn aan de Verordening, zodat zij daarmee vrijgesteld zijn van de betaling van de bijdrage. 39 Deze vraag kwam op naar aanleiding van de invoering van de Zvw. Door de invoering van de verzekeringsplicht werd het aantal verdragsgerechtigden flink uitgebreid. Het Cvz heeft met inachtneming van artikel 69 Zvw met ingang van 1 januari 2006 een bijdrage ingehouden op de uitkering van deze personen – óók in die gevallen waarin de rechthebbenden zich niet hebben aangemeld. In de nationale procedure zijn deze rechthebbenden tegen de inhouding opgekomen. Zij stellen dat de verordening geen dwingendrechtelijke bepalingen kent, op basis waarvan zij zouden moeten worden onderworpen aan het verstrekkingenregime van het woonland. Daarom zouden zij de keuze hebben om zich aan te melden, dan wel om een particuliere verzekering af te sluiten. In dat laatste geval zou geen bijdrage verschuldigd zijn. De Centrale Raad van Beroep heeft hierover prejudiciële vragen gesteld. 40 33
Zie bijvoorbeeld Hof Arnhem 8 maart 2011, TvGR 2011/21, waarin UVIT de contractuele relatie met een fysiotherapeut verbrak, omdat bij een audit bleek dat de kwaliteit van zorg onvoldoende was. Omdat UVIT echter had toegezegd de kwaliteit van zorg in een heraudit nogmaals te beoordelen alvorens een besluit te nemen over de voortzetting van de overeenkomst, stond het UVIT niet vrij de contractuele relatie te verbreken. 34 Vzr. Rb. Arnhem 2 februari 2011, TvGR 2011/15, LJN BP2876, GJ 2011/56. 35 Rb. Amsterdam 30 november 2010, TvGR 2011/7, LJN BO5512 en Rb. Breda 23 november 2010, LJN BO4755, RZA 2011, 29. 36 CRvB 5 mei 2011, LJN BM7467, RSV 2010, 226. 37 Hallie 2010 (zie noot 1), zie par. 5.2. 38 Rb. Haarlem 8 september 2010, LJN BO4552, RZA 2010, 11. 39 HvJ EU 14 oktober 2010, RZA 2010, 155, USZ 2010, 362, RVDW 2010, 1441, NJ 2011, 28 (m.nt. Mok). 40 Hallie 2010 (zie noot 1), par. 5.2. 5
Het Hof van Justitie overweegt dat het Nederlandse stelsel door de Europeesrechtelijke beugel kan. De verordening laat rechthebbenden ten eerste geen keuze, zodat de toepasselijkheid van de Verordening gegeven is. De inschrijving bij het orgaan van het woonland is op die toepasselijkheid niet van invloed, omdat deze slechts declaratoir van aard is. Dat de rechthebbenden zich niet aan de verordening kunnen onttrekken, leidt er vervolgens toe dat het achterwege laten van een inschrijving ook niet van invloed kan zijn op de verplichting tot het betalen van de bijdrage. Voorts heeft de Centrale Raad gevraagd of het stelsel in strijd is met de vrijheid van verkeer en verblijf (art. 21 VwEU) en de vrijheid van werknemers (art. 45 VwEU), omdat een bijdrage wordt betaald voor verstrekkingen die minder voordelig kunnen zijn dan in Nederland. Artikel 45 VwEU is niet van toepassing, omdat de gepensioneerden pas na pensionering naar de andere lidstaat zijn verhuisd en niet de intentie hebben om daar in loondienst werkzaamheden uit te oefenen. Ten aanzien van artikel 21 VwEU overweegt het Hof het volgende. Het kan niet worden uitgesloten dat de verstrekking bij ziekte die in de woonstaat wordt verleend, gelet op kosten en kwaliteit, minder gunstig is dan de verstrekkingen aan ingezetenen van Nederland. Je kunt dit zien als een risico dat is verbonden aan emigratie. 41 Daarnaast is het niet zo dat de rechthebbenden verplicht zijn aan een stelsel van sociale zekerheid bij te dragen, zonder dat daar sociale bescherming tegenover staat. In die zin is er geen onverenigbaarheid met het Europees Recht. Het Hof staat nog afzonderlijk stil bij de continuïteit van de globale dekking. Indien bij de invoering van de Zvw alleen voor ingezetenen de continuïteit van de dekking gewaarborgd werd, kan er sprake zijn van onverenigbaarheid met artikel 21 VwEU. Dit staat echter ter beoordeling van de Centrale Raad. 3
AWBZ
3.1 Kring der verzekerden De kring van AWBZ-verzekerden wordt geregeld in artikel 5 AWBZ. Hoofdregel is dat iedereen die ingezetene van Nederland is of in Nederland loon ontvangt, verzekerd is. Vreemdelingen die niet rechtmatig in Nederland verblijven, zijn – in afwijking van de hoofdregel – niet verzekerd (art.l 5 lid 2 AWBZ). Dit wordt het koppelingsbeginsel genoemd. De rechtmatigheid van dit beginsel is in jurisprudentie van de Centrale Raad van Beroep regelmatig aan de orde geweest. De Centrale Raad hanteert het volgende uitgangspunt: de koppelingswetgeving, waarbij aan vreemdelingen slechts onder bepaalde voorwaarden rechten worden verleend die Nederlandse onderdanen zonder meer hebben, vormt een met nondiscriminatievoorschriften uit internationale verdragen verenigbaar onderscheid. Desondanks kan de toepassing van artikel 5 lid 2 AWBZ achterwege blijven, indien dit in strijd is met artikel 8 Europees Verdrag tot bescherming van de rechten van mens en de fundamentele vrijheden (EVRM). De Centrale Raad van Beroep heeft zich in een aantal uitspraken uitgelaten over de vraag of hiertoe aanleiding bestaat. 42 De Centrale Raad toetst hierbij of het besluit van het zorgkantoor tot afwijzing van de aanvraag tot het tot gelding brengen van zorg, blijk geeft van een fair balance tussen de publieke belangen die betrokken zijn bij de weigering van die zorg en de particuliere belangen van de verzekerde om zorg te ontvangen. Is er geen sprake van een fair balance, dan rust op het zorgkantoor de positieve verplichting om te voorzien in de noodzakelijk geachte zorg. Uit de uitspraken blijkt dat de omstandigheden van het geval sterk bepalend zijn voor de uitkomst van de toets. Zo achtte de Centrale Raad in zijn uitspraak van 20 oktober 2010 van belang dat de verzekerde gelet op zijn leeftijd tot de categorie kwetsbare personen behoorde, en dat deze personen in het bijzonder recht hebben op bescherming van hun privéleven. Vervolgens zou het onthouden van de geïndiceerde zorg tot gevolg hebben dat de persoonlijke ontwikkeling van de verzekerde onmogelijk werd gemaakt. Ten slotte heeft de Centrale Raad meegewogen dat dit zou leiden tot een bedreiging van het behoud van de menselijke waardigheid van de verzekerde. Dit alles leidde tot de conclusie dat er geen sprake was van genoemde fair balance, waardoor het bestreden besluit voor vernietiging in aanmerking komt. 43 3.2
Aanspraken
3.2.1 Zorg ter voorkoming van ziekten en ter voorziening in hun geneeskundige behandeling, verpleging en verzorging Op grond van de AWBZ hebben verzekerden aanspraak op zorg ter voorkoming van ziekten en ter voorziening in hun geneeskundige behandeling, verpleging en verzorging (art. 6 lid 1 AWBZ). De inhoud en omvang van de AWBZ-aanspraken is uitgewerkt in het Besluit zorgaanspraken AWBZ (vgl. art. 6 lid 2 AWBZ). Discussies over de uitleg van de inhoud en omvang van AWBZ-aanspraken leidden tot een aantal opvallende 41
M.R. Mok, annotatie bij HvJ EU 14 oktober 2010, NJ 2011, 28. CRvB 8 juni 2011, LJN BQ9006; CRvB 9 februari 2011, LJN BP3990; CRvB 20 oktober 2010, LJN BO3580, USZ 2010, 391, RZA 2011, 9, RSV 2011, 16 en CRvB 20 oktober 2010, LJN BO3581, JB 2011, 9, USZ 2010, 392, RSV 2011, 17, NJB 2010, 2206, JV 2011, 90 (m.nt. Minderhoud). 43 CRvB 20 oktober 2010, LJN BO3581, JB 2011, 9, USZ 2010, 392, RSV 2011, 17, NJB 2010, 2206, JV 2011, 90 (m.nt. Minderhoud). 42
6
zaken. 44 Zo heeft de rechtbank zich uitgelaten over de vraag of het volgen van zanglessen valt onder ondersteunende begeleiding, activerende begeleiding of behandeling (vgl. Besluit zorgaanspraken AWBZ).45 Ook kwam de vraag aan de orde of therapeutisch paardrijden activerende begeleiding in de zin van de AWBZ is. 46 Meest in het oog springend is wellicht de zaak die ging over de afwijzing van de aanvraag tot indicatie ten behoeve van seksuele dienstverlening.47 De inhoud en de omvang van de AWBZ-aanspraken stonden ook ter discussie in twee uitspraken van de Centrale Raad van Beroep over zorg die is verleend in de Oberberg Klinik in Duitsland. 48 Deze kliniek biedt behandelingen aan die onder meer verband houden met verslavingsproblematiek en psychische problemen. De verzekeraars CZ en UMC Zorgverzekering hebben beide de aanvragen van de verzekerden tot vergoeding van de kosten van verblijf in de kliniek afgewezen, omdat de zorg niet valt onder een AWBZ-aanspraak. De Centrale Raad stelt vast dat de Oberberg Klinik geen instelling is in de zin van artikel 1 lid 1 onder e AWBZ en ook overigens geen zorg verleent in het kader van het Duitse socialezekerheidsstelsel. Omdat uit het Besluit aanspraken AWBZ volgt dat uitsluitend aanspraak bestaat op verblijf in een instelling, komt ook de Centrale Raad tot de conclusie dat er geen aanspraak is op vergoeding van de kosten van het verblijf in de kliniek. 3.2.2 Indicatie Aanvraag Een indicatieverzoek kan door de belanghebbende of diens vertegenwoordiger worden gedaan (art. 5 lid 3 Zorgindicatiebesluit). Als iemand anders, bijvoorbeeld een arts, het verzoek namens de belanghebbende indient, moet het Centraal Indicatieorgaan Zorg (CIZ) zich van de bevoegdheid van de verzoeker vergewissen. 49 Onderzoek Het CIZ moet onderzoek verrichten naar onder meer de gezondheidstoestand en de sociale omstandigheden van de aanvrager, voor zover dit voor het nemen van het indicatiebesluit van belang is (art. 6 Zorgindicatiebesluit). Voor dit onderzoek hanteert het CIZ een uniform afwegingskader (par. 3 van bijlage 1 van de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ).50 Omdat een indicatiebesluit gelet op de samenhang tussen de te indiceren zorgfuncties ondeelbaar is,51 moet het CIZ de zorgbehoefte op grond van de AWBZ integraal beoordelen. 52 Integraal betekent dat als de aanvrager op het aanvraagformulier bijvoorbeeld alleen de functie activerende begeleiding aankruist, het CIZ toch moet nagaan of de aanvrager misschien ook andere zorg nodig heeft zoals huishoudelijke verzorging. Doet het CIZ dit niet, dan wordt het indicatiebesluit aangemerkt als afwijzing van de (fictieve) aanvraag om een indicatie voor de functie huishoudelijke verzorging. Het CIZ kan bij de voorbereiding van het indicatiebesluit niet volstaan met het beoordelen welk cliëntprofiel van de in beginsel in aanmerking komende zorgzwaartepakketten (ZZP‟s) het meest overeenkomt met de situatie van de aanvrager.53 Daarmee abstraheert het CIZ van de objectieve zorgbehoefte per zorgvorm van de individuele verzekerde en dat verdraagt zich niet met de regelgeving. 54 Per individuele verzekerde moet de hoeveelheid benodigde tijd per afzonderlijke zorgvorm in kaart worden gebracht en pas daarna kan het totaal aantal benodigde 44
Meer algemene voorbeelden over de inhoud en omvang van AWBZ-aanspraken zijn: CRvB 19 mei 2010, RZA 2010, 73 (begeleiding bij het innemen van medicatie is persoonlijke verzorging); CRvB 28 april 2010, LJN BM6010, RZA 2010, 71 (verzorging bij eten en drinken geen persoonlijke verzorging); CRvB 2 maart 2010, LJN BL7310, USZ 2010, 124, RSV 2010, 143, RZA 2010, 45 (begeleiding bij vervoer naar sociaalrecreatieve activiteiten is AWBZ-zorg). 45 Rb. Zutphen 18 augustus 2010, RZA 2010, 148. De rechtbank laat het besluit van CIZ, waarin de aanvraag tot indicatie werd afgewezen in stand. 46 CRvB 6 oktober 2010, LJN BO1311, RZA 2011, 6, RSV 2011, 15. De Centrale Raad komt niet aan beantwoording van deze vraag toe omdat het CIZ heeft verzuimd advies van het Cvz in te winnen alvorens te beslissen op bezwaar, zie hierna in par. 3.2.2. 47 Rb. Arnhem 9 september 2010, RZA 2010, 146. De echtbank oordeelt dat het beroep van de verzekerde ongegrond is. 48 CRvB 28 april 2010, LJN BM4594, USZ 2010, 213; CRvB 28 april 2010, LJN BM4572, GJ 2010/107 (m.nt. Rijken). Vgl. ook Rb. Amsterdam 22 april 2010, LJN BM3734. 49 CRvB 2 maart 2011, LJN BQ3120. 50 Rb. Breda 9 juni 2010, RZA 2010, 80. In deze uitspraak vernietigde de echtbank het indicatiebesluit omdat het CIZ het afwegingskader niet had gehanteerd. 51 CRvB 28 november 2007, LJN BB9311, JB 2008, 17, USZ 2008, 14 (m.nt. Vermaat), RZA 2008, 43, Gst. 2008, 36 (m.nt. Albers), NJB 2008, 192, GJ 2008/30. Ondeelbaar betekent dat het besluit niet bestaat uit een of meer onderdelen zoals bedoeld in art. 6:13 Awb. Dit betekent ook dat bij gegrondverklaring van het beroep tegen een indicatiebesluit, het besluit in zijn geheel moet worden vernietigd (art. 8:72 Awb). 52 CRvB 29 september 2010, LJN BO1735, USZ 2010, 354, RSV 2011, 14. 53 CRvB 29 september 2010, LJN BO1797, USZ 2010, 355, RZA 2011, 4 en RSV 2011, 13 (m.nt. Bruggeman); Rb. Den Bosch 11 november 2010, LJN BP5746, RZA 2011, 20; Rb. Breda 22 maart 2010, RZA 2010, 52. 54 Art. 13 lid 2 Besluit zorgaanspraken AWBZ en art. 6 Zorgindicatiebesluit. 7
uren worden vastgesteld. Het is van de omstandigheden afhankelijk hoe diepgaand het medisch advies moet zijn dat ten grondslag ligt aan het indicatiebesluit. Enerzijds betekent het achterwege laten van een gesprek met de aanvrager niet zonder meer dat sprake is van onzorgvuldig onderzoek.55 Anderzijds mag het medisch advies soms niet alleen gebaseerd zijn op door de aanvrager verstrekte gegevens, dossieronderzoek en informatie van de huisarts van de aanvrager. 56 Bij beantwoording van de vraag hoe uitgebreid het onderzoek in een bepaald geval moet plaatsvinden, zijn in ieder geval van belang de uitgebreidheid van de medische informatie in het dossier, eerder afgelegde huisbezoeken, de leeftijd van de aanvrager en de aard van de vroegere indicatie. Zo moet de medisch adviseur van het CIZ zich op basis van een persoonlijk onderzoek een beeld vormen van de beperkingen van de aanvrager, indien de aanvrager een hoge leeftijd heeft en kampt met meerdere lichamelijke aandoeningen met blijvende klachten aan het bewegingsapparaat.57 Indicatiebesluit Aan een beslissing op bezwaar over een aanspraak op zorg of een vergoeding ingevolge de AWBZ moet een advies van het Cvz zijn voorafgegaan (art. 58 AWBZ). Dit kwam aan de orde in een zaak over een indicatie voor activerende begeleiding in verband met therapeutisch paardrijden. 58 Bij het besluit in primo had het CIZ de aanvraag afgewezen op de grond dat paardrijden als therapie nog niet te beschouwen is als een door de beroepsgroep effectief beoordeelde methode. In bezwaar had het Cvz advies uitgebracht. Vervolgens had het CIZ het bezwaar ongegrond verklaard. De beslissing op bezwaar werd door de rechtbank vernietigd wegens ondeugdelijke motivatie van het advies van het Cvz. Het CIZ nam daarna een nieuwe beslissing op bezwaar, ditmaal zonder advies van het Cvz en met ongegrondverklaring van het bezwaar op de grond dat bij paardentherapie sprake is van monodisciplinaire behandeling en niet van multidisciplinaire behandeling zoals die conform de AWBZ aan de orde zou moeten zijn. De Centrale Raad van Beroep oordeelde dat het CIZ opnieuw advies had moeten inwinnen bij het Cvz, nu de vernietiging van het besluit op bezwaar volgens vaste rechtspraak tot gevolg heeft dat nog geen beslissing is genomen.59 Degene die bezwaar maakt tegen een indicatiebesluit, krijgt de kosten vergoed die hij in verband met de behandeling van het bezwaar redelijkerwijs heeft moeten maken, voor zover het besluit wordt herroepen wegens aan het bestuursorgaan te wijten onrechtmatigheid (art. 7:15 lid 2 Awb). De ouders van een jongen met een ontwikkelingsachterstand als gevolg van het epilepsiesyndroom Davet, hadden geweigerd het CIZ toestemming te geven voor het opvragen van de voor het onderzoek noodzakelijke medische gegevens bij andere behandelende artsen dan de huisarts. 60 Daardoor kon de medisch adviseur van het CIZ geen volledig onderzoek naar de medische situatie van de jongen verrichten. De Centrale Raad van Beroep oordeelde dat het onder deze omstandigheden aan de ouders was te wijten dat het onrechtmatige primaire besluit was genomen. De kosten kwamen dan ook niet voor vergoeding in aanmerking. Ingangsdatum In het indicatiebesluit moet worden aangegeven met ingang van welke datum de aanvrager op de geïndiceerde vorm van zorg is aangewezen (art. 13 lid 3 Zorgindicatiebesluit). De ingangsdatum van een indicatiebesluit is meestal de datum van het besluit zelf. Een indicatiebesluit heeft in beginsel geen terugwerkende kracht. 61 Bijzondere omstandigheden kunnen aanleiding geven om van dat uitgangspunt af te wijken. Volgens beleidsregels van het CIZ kan een indicatiebesluit terugwerkende kracht hebben als voldaan is aan drie cumulatieve voorwaarden: 1. het valt niet aan de verzekerde te wijten dat het indicatiebesluit niet eerder kon worden genomen; 2. de feiten zijn niet aan twijfel onderhevig en dusdanig duidelijk dat met zekerheid of daaraan grenzende waarschijnlijkheid kan worden vastgesteld dat de verzekerde ook in het verleden op de gevraagde zorg was aangewezen, en 3. de aanvraag betreft een verzoek om voortzetting van een eerder gelijkwaardig indicatiebesluit. De Rechtbank Rotterdam achtte dit beleid „niet onjuist of onredelijk‟. 62 Volgens de Centrale Raad van Beroep is dit echter „ten onrechte een limitatieve opsomming‟. 63 Er kunnen ook andere omstandigheden zijn waarin een indicatie met terugwerkende kracht moet worden verleend. Dat is bijvoorbeeld aan de orde als de indicatie tussen partijen niet in geschil is en de zorg daadwerkelijk genoten is. 55
Vzr. Rb. Zwolle-Lelystad 1 september 2010, RZA 2010, 137; CRvB 9 december 2009, LJN BK6856, RZA 2010, 25. 56 Rb. Roermond 22 juni 2010, RZA 2010, 109. Zie ook Rb. Den Haag 22 september 2010, RZA 2010, 147. 57 Rb. Roermond 22 juni 2010, RZA 2010, 109. 58 CRvB 6 oktober 2010, LJN BO1311, RZA 2011, 6, RSV 2011, 15, JV 2010, 493. 59 Zie bijvoorbeeld CRvB 4 september 2007, LJN BB3229. 60 CRvB 22 september 2010, LJN BN9494, RZA 2010, 118. 61 CRvB 17 december 2008, LJN BG8947, USZ 2009, 55, RZA 2009, 28, RSV 2009, 70, en CRvB 14 oktober 2009, LJN BK1592, RSV 2010, 9, RZA 2009, 126; Rb. Zwolle-Lelystad 31 maart 2010, RZA 2010, 104. 62 Rb. Rotterdam 22 december 2009, RZA 2010, 13. 63 CRvB 23 juni 2010, LJN BN5119, RZA 2010, 121; RSV 2010, 281; CRvB 8 december 2010, LJN BO8869. 8
Als een aanvrager al vaker een indicatiebesluit heeft aangevraagd en de medische situatie van de aanvrager niet is veranderd, dan moet de ingangsdatum van het nieuwe indicatiebesluit aansluiten op de einddatum van het oude indicatiebesluit.64 Reformatio in peius In de vorige kroniek kwam rechtspraak van de Rechtbank Middelburg aan bod over het verbod van reformatio in peius.65 Inmiddels heeft de Centrale Raad van Beroep duidelijkheid geschapen over de vraag hoe het CIZ met het verbod van reformatio in peius moet omgaan. 66 In bezwaar moet per zorgfunctie afzonderlijk worden bezien of de heroverweging in bezwaar tot een verlaging van zorguren leidt. Is dat het geval, dan brengt de rechtszekerheid mee dat de verlaging van het aantal zorguren voor een functie niet met terugwerkende kracht kan worden vastgesteld. De ondeelbaarheid van indicatiebesluiten staat aan deze aanpak niet in de weg. 3.2.3 Persoonsgebonden budget De verstrekking van het persoonsgebonden budget (pgb) wordt beheerst door de subsidieregeling uit de Awb. De toepasselijkheid van deze regels leidde onlangs tot een interessante uitspraak van de Rechtbank Amsterdam. 67 In deze zaak had het CIZ een indicatiebesluit rechtstreeks aan het zorgkantoor gezonden. Het zorgkantoor had dit besluit als aanvraag opgevat en vervolgens over verschillende jaren pgb‟s verleend en vastgesteld. Het indicatiebesluit is echter slechts een advies van het CIZ aan het zorgkantoor om de geïndiceerde zorg te verlenen. Daarom is er formeel gezien nooit een aanvraag tot subsidieverlening gedaan. Conform de Awb leidt dit tot het verstrekkende gevolg dat zowel de vaststellingsbeschikkingen als de verleningsbeschikking naar beneden mochten worden bijgesteld. Terugkerend thema in de uitspraken die gaan over pgb is de verantwoording. Op grond van artikel 2.6.9 onder e Regeling subsidies AWBZ heeft de ontvanger van een pgb de verplichting verantwoording af te leggen over de besteding van het verleende pgb. Artikel 2.6.12 lid 2 onder b Regeling subsidies AWBZ bepaalt vervolgens dat de verleningsbeschikking kan worden ingetrokken, indien de verplichtingen niet zijn nagekomen. Ofwel: indien geen behoorlijke verantwoording is afgelegd. Normaliter moet degene die het pgb krijgt zorg dragen voor de verantwoording. Uit CRvB 3 november 2010 blijkt dat indien een verzekerde niet in staat is om zelf verantwoording af te leggen, hiervoor professionele hulp van derden moet worden ingeschakeld.68 Indien vervolgens deze ingeschakelde hulp niet zorgt voor verantwoording, kan echter niet van de verzekerde verwacht worden dat hij de hulp controleert en coacht. In dat geval kan de verzekerde naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid niet onverkort aan de verantwoordingsplicht worden gehouden.69 Een klein deel van het pgb hoeft niet te worden gebruikt voor betaling van zorg, zo bepaalt artikel 2.6.9 lid 3 Regeling subsidies AWBZ. Over dit deel hoeft vervolgens – anders dan het zorgkantoor dacht in CRvB 27 oktober 2010 – geen verantwoording te worden afgelegd (art. 2.6.9 lid 3 Regeling subsidies AWBZ). 70 Het zorgkantoor kan besluiten tot gedeeltelijke intrekking, als slechts een deel van de besteding die had moeten worden verantwoord, daadwerkelijk verantwoord zou zijn. 71 Als de verleningsbeschikking is ingetrokken, is er sprake van een onverschuldigde betaling. Dit onverschuldigd betaalde bedrag wordt bij de vaststelling teruggevorderd of verrekend met verschuldigde pgb-bedragen. In Rechtbank Maastricht 30 maart 2011 vergat het zorgkantoor voorafgaand aan de terugvordering het verleningsbesluit in te trekken.72 De rechtbank wijst de vordering van CZ tot terugbetaling van de uitgekeerde voorschotten daarom af. Aan de verlaging en/of terugvordering van een pgb dient volgens vaste jurisprudentie van de Centrale Raad van Beroep een belangenafweging vooraf te gaan. In Rechtbank Rotterdam 27 mei 2010 stelt de verzekerde de belangenafweging van het zorgkantoor ter discussie. 73 Persoonlijke omstandigheden van de verzekerde waren in de afweging niet betrokken. Omdat pas in beroep is gewezen op de impact die de terugvordering op de verzekerde heeft, konden deze persoonlijke omstandigheden volgens de rechtbank ook niet worden betrokken bij de belangenafweging. De rechtbank komt dan ook tot de conclusie dat de verzekerde niet onevenredig in zijn belangen is geschaad. Deze conclusie is, gezien de ex tunc-toets die de rechtbank aanlegt, opmerkelijk. De overwegingen van de rechtbank dat het belang van de ter zitting overgelegde verklaringen van familieleden over de psychische toestand van verzekerden onvoldoende zijn om van terugvordering af te zien, lijken in dat licht bezien overbodig. 64
Rb. Alkmaar 21 januari 2010, RZA 2010, 26; zie in dezelfde zin Cvz 7 april 2006, RZA 2006, 41. Hallie 2010 (zie noot 1), zie par. 8.2. 66 CRvB 27 april 2011, LJN BQ5018, USZ 2011, 171 (m.nt. Vermaat). 67 Rb. Amsterdam 14 juni 2011, LJN BQ9536. 68 CRvB 3 november 2010, LJN BO4296, RZA 2011, 16. 69 Rb. Haarlem 21 oktober 2010, LJN BO9350, RZA 2011, 33. 70 CRvB 27 oktober 2010, LJN BO2877, RSV 2011, 18. 71 Zie bijvoorbeeld Rb. Rotterdam 27 mei 2010, RZA 2010, 111. 72 Rb. Maastricht 30 maart 2011, LJN BQ2700. 73 Rb. Rotterdam 27 mei 2010, RZA 2010, 111. 65
9
3.2.4 Premie Met enige regelmaat staat de eigen bijdrage ter discussie (art. 6 lid 3 AWBZ jo. Bijdragebesluit zorg). De Centrale Raad van Beroep oordeelde deze kroniekperiode dat de verzekerde met terugwerkende kracht de eigen bijdrage kan verhogen (herzien ten nadele van de verzekerde).74 Uitgangspunt is dat een bestuursorgaan de bevoegdheid heeft een fout te herstellen, mits dat besluit niet in strijd is met het rechtszekerheidsbeginsel. Wanneer de verzekerde er geen rekening mee hoefde te houden dat het besluit waarin de eigen bijdrage (voorlopig) is vastgesteld, nog zou kunnen worden herzien, is sprake van strijd met het rechtszekerheidsbeginsel. 75 Ook poogde een verzekerde de eigen bijdrage in rechte terug te vorderen omdat de kwaliteit van de zorg benedenmaats was en naar zijn mening niet in verhouding stond tot de hoogte van de eigen bijdrage. 76 De Raad oordeelde echter dat kwaliteit van de zorg geen rol speelt bij de vaststelling van de eigen bijdrage. Van vaststelling van de eigen bijdrage kan de zorgverzekeraar alleen afzien als de verleende zorg zich niet kan kwalificeren als zorg waarop de verzekerde overeenkomstig het bepaalde bij en krachtens de AWBZ recht heeft. 4 Afbakeningsproblematiek Zvw/AWBZ Een AWBZ-verzekerde heeft geen aanspraak op zorg die kan worden bekostigd op grond van een zorgverzekering.77 Soms is niet op voorhand duidelijk of zorg onder de reikwijdte van de Zvw of van de AWBZ valt. Een voorbeeld is verpleging (art. 6 lid 1 AWBZ en art. 11 Zvw jo. art. 2.1, 2.10 en 2.11 Besluit zorgverzekering). Dikwijls ontstaat over deze afbakening een geschil omdat het CIZ een indicatieverzoek afwijst. Dat gebeurde bijvoorbeeld in een zaak over een meisje met het Goldenhar syndroom, dat als gevolg van haar aandoening kampte met ademhalingsproblematiek en ‟s nachts thuisbeademing nodig had.78 Haar indicatieverzoek voor verpleging werd door het CIZ afgewezen. De Centrale Raad van Beroep constateerde dat de thuisbeademing plaatsvond onder de verantwoordelijkheid van het Erasmus Medisch Centrum in verband met aan het meisje verleende medisch-specialistische zorg. Daarom oordeelde de Centrale Raad dat de verpleging moet worden aangemerkt als “verpleging zonder verblijf die noodzakelijk is in verband met medisch-specialistische zorg” (art. 2.11 Besluit zorgverzekering)79 en dus niet onder de AWBZ valt. Ook de ouders die voor hun zoon met hemofilie A, een bloedstollingstoornis, verpleging bij het CIZ hadden aangevraagd op grond van de AWBZ, werden in het ongelijk gesteld. 80 De ouders hadden een speciale opleiding gevolgd om drie keer per week intraveneus een stollingsfactor toe te dienen. Deze verpleegkundige handeling werd in opdracht van een medisch specialist uitgevoerd. Om die reden ging het volgens de Centrale Raad ook hier om verpleging als bedoeld in artikel 2.11 Besluit zorgverzekering. Dat de zorgverzekeraar de zorg die thuis wordt verleend in een dergelijk geval niet wenst te vergoeden, kan er niet toe leiden dat deze zorg ten laste van de AWBZ vergoed zou moeten worden, nu er geen reden is om aan te nemen dat de zorgverzekeraar deze niet zou vergoeden indien de zorg door een instelling zou worden verleend. 81 De afbakeningssystematiek kan tot gevolg hebben dat een patiënt om doelmatigheidsredenen eerst Zvw-zorg moet gebruiken en daarna pas aanspraak heeft op AWBZ-zorg. Zo volgde de Centrale Raad het standpunt van het CIZ dat een patiënt met een cannabisverslaving uit het oogpunt van doelmatigheid niet redelijkerwijs was aangewezen op AWBZ-zorg,82 omdat een voorliggende behandeling voor het verslavingsprobleem nog niet was afgerond. 83 Interessant detail is dat de verslaafde in kwestie graag wilde afkicken in de privékliniek Smith en Jones van Keith Bakker. Deze kliniek had echter geen WTZi-toelating en de behandeling werd daarom door de meeste zorgverzekeraars niet vergoed. Dit deed volgens de Centrale Raad niet af aan het feit dat de Zvw voor behandeling van verslavingsproblematiek een voorliggende voorziening bood. 5 Afsluiting In deze kroniekperiode zijn veel interessante uitspraken verschenen over zowel de Zvw als de AWBZ. Op een 74
CRvB 7 april 2010, LJN BM3544; CRvB 28 juli 2010, LJN BN3296, USZ 2010, 269; CRvB 9 maart 2011, LJN BP7736, RZA 2011, 63. 75 CRvB 22 september 2010, LJN BN9769, RZA 2010, 132, JB 2010, 262. In deze zaak was juist geen sprake van strijd met het rechtszekerheidsbeginsel, nu uit een bij het besluit gevoegde informatiebrochure bleek dat de voorlopig vastgestelde eigen bijdrage te laag was. 76 CRvB 22 september 2010, LJN BN9770, RZA 2010, 128. Gemachtigde van appellante verwoordde het als volgt: “het is een hap voer met een luiercentrale geworden veelal met onopgeleide werknemers”. 77 Art. 2 Besluit zorgaanspraken AWBZ. Op basis van deze bepaling wordt zorg die wordt bekostigd op grond van de Zvw ook wel een „voorliggende voorziening‟ genoemd. 78 CRvB 28 april 2010, LJN BM6010, RZA 2010, 71. 79 Zie hierover ook de toelichting op art. 2.11 Besluit zorgverzekering, Stb. 2005, 389, p. 47. 80 Rb. Zwolle-Lelystad 3 juni 2010, RZA 2010, 75. 81 CRvB 21 april 2010, LJN BM3551, USZ 2010, 212, RSV 2010, 193, RZA 2010, 96. 82 Voor de vraag of iemand aanspraak heeft op AWBZ-zorg, is in art. 2 lid 2 Besluit zorgaanspraken AWBZ het criterium geformuleerd dat de verzekerde gelet op zijn behoefte en uit oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs daarop moet zijn aangewezen. 83 CRvB 28 juli 2010, LJN BN3438, RZA 2010, 131. Zie in dezelfde zin CRvB 23 maart 2011, LJN BP9604. 10
aantal deelgebieden namen wij een voortzetting van de bestaande jurisprudentie waar. Dit was bijvoorbeeld het geval bij de jurisprudentie over het eigen risico. Ook de intrekking van pgb‟s leidde niet tot een nieuwe lijn in de rechtspraak. Daarnaast werden geen grenzen verlegd in de afbakeningsjurisprudentie. In jurisprudentie op andere deelgebieden werd juist een nieuw terrein verkend. Dat gold bijvoorbeeld voor de rechtspraak over een tweede cochleair implantaat en de stand van de wetenschap en praktijk. Het is voor het eerst dat de Geschillencommissie een algemene regel formuleert en daarmee verder gaat dan de beslechting van een op zichzelf staand geval. Ook de communautaire aspecten van het systeem van verdragsgerechtigden zijn niet eerder op Europees niveau aan de orde geweest. Deze uitspraak zal in ieder geval een nationaal gevolg krijgen waar wij met belangstelling naar uitzien. Het is de vraag of de Centrale Raad zal oordelen dat er sprake is van een (gerechtvaardigd) verschil in de continuïteit van de dekking van de verzekering van ingezeten en niet-ingezetenen. Ten slotte heeft de Centrale Raad zich voor het eerst gebogen over indicatiebesluiten en reformatio in peius. Per afzonderlijke zorgfunctie – en niet aan de hand van het geheel van de geïndiceerde zorgfuncties – moet het CIZ bekijken of de heroverweging in bezwaar tot reformatio in peius leidt. Wij zijn benieuwd hoe een en ander zich in de komende kroniekperiode verder zal ontwikkelen. Wij zullen deze ontwikkeling in ieder geval met veel interesse volgen.
11
