Kroměříž

TRITON Praha / Kroměříž

Revma.indd 1

27.6.2008 12:10:57

Revma.indd 2

27.6.2008 12:10:58

Revmatologie v kostce

Revma.indd 3

27.6.2008 12:10:58

Revma.indd 4

27.6.2008 12:10:59

yl}th{vsvnplê }êrvz{jl têv55

{ y p { vu

Revma.indd 5

27.6.2008 12:10:59

Marta Olejárová REVMATOLOGIE V KOSTCE Tato kniha, ani žádná její část nesmí být kopírována, rozmnožována ani jinak šířena bez písemného souhlasu vydavatele.

Tato publikace vznikla za podpory výzkumných záměrů MZ ČR č. 00023728

recenzoval: doc. MUDr. Pavel Horák, CSc.

© Marta Olejárová, 2008 © TRITON, 2008 Cover © Renata Brtnická, 2008 Cover illustration © Prado, Madrid, 2008

Vydalo Nakladatelství TRITON, Vykáňská 5, 100 00 Praha 10 www.tridistri.cz ISBN 978-80-7387-115-4

Revma.indd 6

27.6.2008 12:10:59

Obsah

1. Úvod a klasifikace revmatických onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Revmatologické vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1 Klinické vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.1 Anamnéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.2 Fyzikální vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Laboratorní vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.1 Hematologické vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.2 Biochemické vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.3 Imunologické vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.4 Vyšetření synoviální tekutiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Zobrazovací metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Difúzní onemocnění pojiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1 Revmatoidní artritida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 Systémový lupus erythematosus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3 Systémová sklerodermie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4 Idiopatické zánětlivé myopatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5 Primární nekrotizující vaskulitidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6 Ostatní difúzní onemocnění pojiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Séronegativní spondylartritidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1 Ankylozující spondylitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2 Psoriatická artritida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3 Reaktivní artritida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4 Enteropatické artritidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5 Nediferencovaná séronegativní spondylartritida . . . . . . . . . . . . . 5. Osteoartróza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Revma.indd 7

13 16 16 16 18 21 21 22 23 25 26 28 28 43 53 57 61 65 71 71 80 86 92 93 94

27.6.2008 12:10:59

8


6. Metabolické artropatie a osteopatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 6.1 Dna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 6.2 Pyrofosfátová artropatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 6.3 Hydroxyapatitová artropatie a periartropatie . . . . . . . . . . . . . . . . 118 6.4 Ankylozující hyperostóza (syndrom difúzní idiopatické skeletální hyperostózy) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 6.5 Osteoporóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 6.6 Rachitis a osteomalácie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 7. Infekční artritidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 7.1 Bakteriální artritidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 7.1.1 Bakteriální artritida negonokoková . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 7.1.2 Bakteriální artritida gonokoková . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 7.1.3 Osteoartikulární tuberkulóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 7.1.4 Artritida při lymeské borelióze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 7.2 Virové artritidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 8. Revmatická horečka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 9. Mimokloubní revmatismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 9.1 Fibromyalgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 9.2 Mimokloubní onemocnění v oblasti ramene . . . . . . . . . . . . . . . . 157 9.2.1 Periarthropatia humeroscapularis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 9.3 Mimokloubní onemocnění v oblasti lokte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 9.3.1 Radiální epikondylitida (tenisový loket) . . . . . . . . . . . . . . . 161 9.3.2 Ulnární epikondylitida (golfový, oštěpařský loket) . . . . . 162 9.4 Mimokloubní revmatismus v oblasti ruky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 9.4.1 De Quervainova tenosynovitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 9.4.2 Dupytrainova kontraktura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 9.4.3 Úžinový syndrom karpálního tunelu . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 9.5 Mimokloubní revmatismus v oblasti kyčle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 9.5.1 Bursitis trochanterica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 9.5.2 Bursitis iliopsoatica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 9.5.3 Bursitis ischioglutealis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

Revma.indd 8

27.6.2008 12:10:59

Obsah

9

9.6 Mimokloubní revmatismus v oblasti kolene . . . . . . . . . . . . . . 165 9.6.1 Bursitis praepatellaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 9.6.2 Bursitis anserini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 9.6.3 Bakerova cysta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 9.6.4 Syndrom pliky a Hoffova tělesa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 9.7 Mimokloubní revmatismus v oblasti nohy . . . . . . . . . . . . . . . 167 9.7.1 Tendinitdy a tenosynovitidy v oblasti hlezna . . . . . . . 167 9.7.2 Tendinitidy a entezitidy Achillovy šlachy . . . . . . . . . . . 167 9.7.3 Adhezivní kapsulitida hlezna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 9.7.4 Plantární fasciitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 9.7.5 Mortonova metatarzalgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 9.7.6 Úžinový syndrom tarzálního tunelu . . . . . . . . . . . . . . . . 168 9.8 Syndrom myofasciální bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 10. Ostatní revmatická onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 10.1 Algoneurodystrofický syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 10.2 Aseptické osteonekrózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 10.3 Pigmentová vilonodulární synovitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 10.4 Hydrops articulorum intermittens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 10.5 Sarkoidóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 11. Muskuloskeletální projevy některých vnitřních chorob . . . . . . . . . 179 11.1 Endokrinologická onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 11.1.1 Hypotyreóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 11.1.2 Hypertyreóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 11.1.3 Autoimunitní tyreoiditidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 11.1.4 Hypoparatyreóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 11.1.5 Hyperparatyreóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 11.1.6 Akromegalie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 11.1.7 Diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 11.2 Hematologická onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 11.2.1 Leukémie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 11.2.2 Plasmocytom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182

Revma.indd 9

27.6.2008 12:10:59

10


11.2.3 Hemofilie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 11.2.4 Hemoglobinopatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 11.3 Onemocnění ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 11.4 Paraneoplastické syndromy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 12. Diferenciální diagnostika artritidy v praxi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 13. Farmakoterapie revmatických onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 13.1 Nesteroidní antirevmatika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 13.2 Analgetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 13.2.1 Neopioidní analgetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 13.2.2 Opioidní analgetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 13.3 Chorobu modifikující léky revmatoidní artritidy . . . . . . . . . . 199 13.3.1 Antimalarika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 13.3.2 Sulfasalazin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 13.3.3 Metotrexát . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 13.3.4 Zlato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 13.3.5 Azathioprin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 13.3.6 Cyklofosfamid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 13.3.7 D-penicilamin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 13.3.8 Cyklosporin A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 13.3.9 Leflunomid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 13.4 Biologická léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 13.4.1 TNF blokující látky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 13.4.2 Rituximab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 13.5 Glukokortikoidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 13.5.1 Perorální systémová léčba glukokortikoidy . . . . . . . 214 13.5.2 Pulzní intravenózní systémová léčba glukokortikoidy . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 13.5.3 Lokální intraartikulární léčba glukokortikoidy . . . . . 215 13.6 Symptomatické pomalu působící léky osteoartrózy . . . . . . 217 13.7 Léčiva užívaná k terapii dny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 13.7.1 Kolchicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218

Revma.indd 10

27.6.2008 12:10:59

Obsah

11

13.7.2 Allopurinol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 13.8 Léčiva užívaná k terapii osteoporózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 13.8.1 Kalcium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 13.8.2 Vitamin D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 13.8.3 Bisfosfonáty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 13.8.4 Kalcitonin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 13.8.5 Fluor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 13.8.6 Selektivní modulátory estrogenových receptorů . . 223 13.8.7 Stroncium ranelát . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 13.8.8 Parathormon (teriparatid) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 14. Doporučená literatura a odkazy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226

Revma.indd 11

27.6.2008 12:10:59

Revma.indd 12

27.6.2008 12:10:59

1. Úvod a klasifikace revmatických onemocnění

Revmatologie je interdisciplinární obor, jehož náplní je diagnostika a terapie onemocnění pohybového ústrojí (kloubů, kostí, svalů atd.) nechirurgického typu. Revmatické choroby mohou mít různý původ – zánětlivý, degenerativní, metabolický apod. Patogeneze velké části onemocnění není známa nebo je objasněna jen zčásti. Termín „revma, revmatismus“, který dal tomuto oboru jméno, byl současnou moderní medicínou opuštěn. Pojmem revmatismus byly původně označovány choroby či spíše stavy spojené s otokem kloubů. Původ tohoto výrazu je v řeckém slově „rhoema“, které označuje „to, co teče“. Nemoci kloubů se zpočátku rozdělovaly podle klinického průběhu pouze na dvě skupiny – revmatismus akutní a chronický. Tato klasifikace neodrážela původ ani závažnost onemocnění a s rozvojem poznatků o etiologii a patogenezi revmatických chorob se klasifikace revmatických onemocnění rozšiřovala a zpřesňovala. Poslední, velmi podrobná klasifikace revmatických onemocnění, kterou vypracoval Decker v roce 1984, je dosud široce užívána, nicméně některé klinické jednotky jsou v současné době klasifikovány odlišně. Tato klasifikace je poměrně složitá, obsahuje celkem deset skupin revmatických onemocnění. V běžné klinické praxi se osvědčila zjednodušená klasifikace podle Pavelky (viz tabulka 1). Jejím smyslem je uvědomit si rozdílný původ revmatických onemocnění a již při prvním kontaktu s pacientem se pokusit alespoň rámcově stanovit, zda se jedná o onemocnění zánětlivé, degenerativní, infekční apod. a tomu přizpůsobit další diagnostický a terapeutický postup. Obsah této publikace vychází z této zjednodušené klasifikace.

Revma.indd 13

27.6.2008 12:10:59

14


Tabulka 1 Klasifikace revmatických onemocnění podle Pavelky 1. Zánětlivá revmatická onemocnění a. Revmatoidní artritida b. Systémová autoimunitní onemocnění pojiva (difúzní onemocnění pojiva) • Systémový lupus erythematosus • Systémová sklerodermie • Polymyozitida, dermatomyozitida • Vaskulitidy • Sjőgrenův syndrom • Antifosfolipidový syndrom • Překryvné syndromy („over-lap“ syndromy) c. Spondylartritidy • Ankylozující spondylitida • Psoriatická artritida • Reaktivní artritidy • Enteropatické artritidy • Nediferencovaná séronegativní spondylartritida 2. Degenerativní kloubní onemocnění a. Osteoartróza • Lokalizovaná • Generalizovaná 3. Metabolická kostně-kloubní onemocnění a. Krystalové artropatie • Dnavá artritida • Pyrofosfátová artropatie (chondrokalcinóza) • Hydroxyapatitová artropatie b. Osteoporóza, osteomalácie c. Ankylozující hyperostóza (syndrom difúzní idiopatické skeletální hyperostózy) 4. Mimokloubní revmatismus a. Lokální • Juxtaartikulární (léze šlach, tendinitidy, burzitidy) • Diskopatie • Idiopatické bolesti zad b. Celkový • Syndrom fibromyalgie 5. Revmatické syndromy vázané na přítomnost infekčního agens a. Přímé • Bakteriální

Revma.indd 14

27.6.2008 12:10:59

Úvod a klasifikace revmatických onemocnění

15

• Virové • Mykotické • Parazitární b. Reaktivní • Revmatická horečka 6. Další a. Nádory a paraneoplastické syndromy b. Kloubní projevy při endokrinopatiích c. Neurovaskulární projevy (úžinové syndromy atd.) d. Vaskulární osteonekróza e. Kloubní projevy při krvácivých onemocněních f. Amyloidóza g. Sarkoidóza

Revma.indd 15

27.6.2008 12:11:00

2. Revmatologické vyšetření

2.1 Klinické vyšetření Základem diagnostiky všech revmatických onemocnění je klinické revmatologické vyšetření, tedy pečlivý odběr anamnézy, celkové interní vyšetření svlečeného pacienta a vyšetření pohybového systému. U revmatických onemocnění je nutné při klinickém vyšetření myslet na jejich systémový charakter a není možné se spokojit s vyšetřením jen pohybového aparátu, popř. jen postižené části těla.

2.1.1 Anamnéza Dominantním a nejdůležitějším anamnestickým symptomem, který se objevuje téměř pravidelně u většiny revmatických onemocnění, je bolest kloubu. Bolest kloubu je velmi nespecifický příznak, který se však vyskytuje u velké

Obr. 1 Artritida interfalagenálního skloubení palce (psoriatická artritida).

Revma.indd 16

27.6.2008 12:11:00

Revmatologické vyšetření

17

skupiny chorob nejen revmatologického původu (traumata, infekční choroby, neurologická, onkologická, psychiatrická nebo jiná onemocnění). Pečlivá analýza tohoto příznaku má pro diagnostiku nově vzniklého onemocnění zásadní význam (začátek, charakter, intenzita, časový průběh, úlevová poloha a manévry). Začátek bolesti může být náhlý, akutní, z plného zdraví (např. akutní dnavý záchvat) nebo pozvolný, vyvíjející se během několika týdnů až měsíců (revmatoidní artritida, osteoartróza). Je třeba pokusit se identifikovat eventuální předcházející vyvolávající moment, kterým může být např. infekce (infekční a reaktivní artritidy, vaskulitidy), exces v jídle a pití (dna), traumata, včetně banálních (hemartros, algodystrofický syndrom) aj. Bolest může být klidová (zánětlivá revmatická onemocnění, pokročilá stadia osteoartrózy, algodystrofický syndrom) nebo námahová (osteoartróza, bolesti zad mechanického typu). Velmi důležitý je časový průběh bolesti, z tohoto hlediska je možné bolest charakterizovat jako kontinuální, epizodickou a kolísavou. Noční bolest a ranní maximum bolesti jsou typické pro zánětlivá revmatická onemocnění (revmatoidní artritida, spondylartritidy). Maximum v odpoledních hodinách a večer je spíše příznačné pro degenerativní onemocnění a obecně bolesti mechanického původu. Důležité je také vystopovat úlevovou polohu nebo manévr, pokud existuje (fyzický klid nebo naopak fyzická aktivita, resp. cvičení, flexe kloubu, chlad, teplo apod.). Pokud pacient již užíval nesteroidní antirevmatika nebo jiná analgetika, je vhodné popsat jejich efekt. Dalším častým příznakem je ztuhlost kloubu. Ztuhlost udávají většinou pacienti spontánně, ale u chronických onemocnění ji nemusí vnímat intenzivně a je třeba se na ni cíleně zeptat. Důležité je popsat vyvolávající moment ztuhlosti (po ránu, po delší inaktivitě) a délku jejího trvání (minuty, hodiny, celý den). Velmi běžnou subjektivní obtíží pacientů jsou bolesti zad. Podobně jako u bolesti periferních kloubů je třeba charakterizovat její lokalizaci, event. propagaci, zda se jedná o bolest klidovou nebo námahovou, zda se bolest v průběhu dne mění a které faktory bolest zmírňují (např. cvičení nebo naopak fyzický klid, aplikace tepla, určitá poloha) nebo zhoršují (fyzická námaha, delší stání apod.). S ohledem na skutečnost, že řada revmatických onemocnění má systémový charakter, je nutné v anamnéze pátrat i po celkových příznacích

Revma.indd 17

27.6.2008 12:11:00

18


(horečky, únavnost, váhový úbytek), postižení kůže (vyrážka v obličeji, na trupu, fotosenzitivita) a dalších orgánů (srdce, plíce, ledviny, zažívací trakt, nervový systém aj.). Anamnéza souběžných a přidružených onemocnění je samozřejmostí.

2.1.2 Fyzikální vyšetření Při objektivním vyšetření je důležité zaznamenat somatický typ pacienta, stav výživy i svalstva, pacienta zvážíme a zhodnotíme eventuální vývoj hmotnosti. Snažíme se pacienta sledovat již při příchodu do ordinace, při chůzi, svlékání a zouvání, kdy nemá pocit, že je již vyšetřován. Velmi důležité je vyšetření kůže, neboť celá řada onemocnění je provázena kožními nebo podkožními projevy. Všímáme si barvy kůže, zvýšeného prosáknutí, otoku či atrofií. Diagnosticky cenný je exantém (psoriáza, motýlovitý erytém, diskoidní exantém, dermatitida u dermatomyozitidy, erythema nodosum, sklerodermie, purpury, lékové dermatitidy aj.). Vyšetříme orientačně i prokrvení kůže, akrálně hledáme defekty a jizvičky. U pacientů léčených dlouhodobě kortikosteroidy mohou být přítomny známky sekundárního Cushingova syndromu (facies luneta, strie, atrofie kůže). Na sliznicích může být patrný enantém a ulcerace. Dále na predilekčních místech hledáme podkožní uzly a tofy a pátráme po zvětšených lymfatických uzlinách. Vyšetření periferních kloubů

Při vyšetření periferních kloubů popisujeme vzhled a tvar kloubu, teplotu nad kloubem, bolestivost na pohmat a rozsah hybnosti. Pohledem hodnotíme tvar kloubu. Tvar zdravého kloubu popisujeme jako „ušlechtilý“. Deformace kloubu vzniká rozšířením okrajů kloubních ploch osteofyty. Na povrchu kloubu se tyto změny promítají jako „zhrubění kloubní kresby“. Zhrubění kloubu je projevem osteoartrózy. Artrotické deformace distálních interfalangeálních kloubů se označují jako Heberdenovy uzly, proximálních interfalangeálních kloubů se nazývají Bouchardovy uzly. Porucha osového uspořádání artikulujících kostí se označuje jako deformita. Podle stupně vychýlení rozlišujeme deviaci a desaxaci, kdy dotyk kloubních ploch je zachován, ale osa kloubu je vychýlena. Jako sub-

Revma.indd 18

27.6.2008 12:11:00


19

luxaci označujeme stav, kdy je dotyk ploch pouze částečný, při luxaci není dotyk žádný. Dále hodnotíme barvu kůže nad kloubem. U většiny zánětlivých revmatických onemocnění zůstává kůže nad postiženým kloubem i přes probíhající zánět bledá. Intenzivně zarudlá kůže je proto příznak, který vyžaduje pozornost, neboť budí podezření na dnavou artritidu a septickou artritidu. Proto je třeba při akutní artritidě se zarudnutím možnost septické artritidy vyloučit. Kůže nad kloubem může být zarudlá také u psoriatické artritidy, systémového lupus erythematosus, aktivované osteoartrózy. Difúzně zarudlou kůži nacházíme v prvním stadiu algodystrofického syndromu. Otok kloubu může být způsoben extraartikulárním zduřením pouzdra kloubu a periartikulárních tkání nebo zmnožením nitrokloubní tekutiny – hydropsem (výpotkem). Může se jednat o zánětlivý či nezánětlivý exsudát, krev, případně hnis. U kolenního kloubu lze prokázat zmnožení nitrokloubní tekutiny „balotováním“ patelly, je však třeba rozlišit, zda se skutečně jedná o náplň intraartikulární nebo o naplněnou burzu. Zmnožení tekutiny v kolenním kloubu je také možno diagnostikovat pohmatem a jemným tlakem na patellu, který se díky přenášení tlaku tekutinou propaguje do laterálních částí kloubního pouzdra. Důležité je posouzení teploty kůže nad kloubem. Za normálních okolností je teplota kůže nad kloubem v porovnání s okolní kůží nižší. Při rozvoji zánětu se teplota nad kloubem zvyšuje. Teplotu hodnotíme pohmatem a porovnáním s okolní kůží a kontralaterálním kloubem. Hybnost kloubu hodnotíme při aktivním a pasivním pohybu. Hodnotíme rozsah hybnosti a její bolestivost. Při vyšetření hybnosti můžeme dále pohmatem zjistit drásoty. Tzv. měkké drásoty nacházíme u artritidy, tvrdé drásoty jsou obvykle projevem osteoartrózy. Vyšetření páteře

Při vyšetření páteře zaznamenáme celkové držení těla, zhodnotíme hrudní kyfózu a bederní lordózu, postavení krční páteře, pátráme po skolióze. U revmatických onemocnění páteře je velmi důležité vyšetření palpační bolestivosti a hybnosti páteře v jednotlivých úsecích:

Revma.indd 19

27.6.2008 12:11:00

20


Schoberova distance měří rozvíjení bederního segmentu páteře. Na kůži označíme střed spojnice mezi oběma spina iliaca posterior superior, další bod označíme 10 cm směrem nahoru. Po maximálním předklonu (ruce na podlahu) pak změříme rozvíjení tohoto úseku, za normálních okolností by se měla tato vzdálenost prodloužit o 4 až 6 cm. Stiborova distance slouží k měření rozvíjení bederního i hrudního segmentu současně. Vstoje změříme vzdálenost trnu vertebra prominens (C7) od spojnice mezi oběma spina iliaca posterior superior vstoje a poté v maximálním předklonu. Tato vzdálenost by se měla předklonem prodloužit alespoň o 7,5 cm.

Obr. 2 Měření vzdálenosti „flèche“.

Revma.indd 20

27.6.2008 12:11:00


21

Záklon v hrudním a krčním úseku hodnotíme pomocí vyšetření „flèche“ podle Forrestiera. Pacient leží na tvrdé podložce nebo stojí opřen patami, hýžděmi a zády o zeď. Pokud nemůže vyrovnat hrudní kyfózu nebo má-li omezenou dorzální flexi krční páteře, není schopen se vleže dotknout temenem podložky nebo vstoje zdi. Tuto chybějící vzdálenost změříme v centimetrech.

2.2 Laboratorní vyšetřovací metody v revmatologii U každého pacienta s příznaky artritidy nebo systémového onemocnění je vhodné provést základní hematologické a biochemické vyšetření, vyšetření autoprotilátek, event. vyšetření mikrobiologické.

2.2.1 Hematologické vyšetření Vyšetření krevního obrazu a diferenciální rozpočet leukocytů provádíme u všech pacientů. U většiny zánětlivých revmatických onemocnění můžeme pozorovat anémii chronických onemocnění, obvykle normocytární, normochromní, ale může být i mikrocytární, hypochromní. Hemolytická anémie může být projevem systémového lupusu. Počet leukocytů může být zvýšen u aktivní revmatoidní artritidy, reaktivních artritid, Stillovy choroby, vaskulitid aj., výrazně zvýšen je u septické artritidy. Leukopenii vídáme u Feltyho syndromu a systémového lupusu, kdy může být přítomna i izolovaná lymfopenie. Leukopenie může být u nemocných s revmatickými chorobami způsobena i iatrogenně (sulfasalazin, azatioprin). Trombocytóza je nespecifickým projevem chronického zánětu, nacházíme ji relativně často u aktivní revmatoidní artritidy. Trombocytopenie může být přítomna u systémového lupusu. Při podezření na lupus či primární antifosfolipidový syndrom je důležité i vyšetření hemokoagulace (APTT, lupusové antikoagulans). U cytopenií vyšetřujeme dále přítomnost protilátek proti krvinkám (imunohematologické vyšetření).

Revma.indd 21

27.6.2008 12:11:00

22


2.2.2 Biochemické vyšetření Zásadní význam pro diagnózu revmatických onemocnění má vyšetření sedimentace erytrocytů a reaktantů akutní fáze (C-reaktivní protein, sérový amyloid aj.). Sedimentace erytrocytů je nejjednodušším, ale nespecifickým laboratorním ukazatelem zánětu. Bývá zvýšena u revmatoidní artritidy, kde koreluje s aktivitou onemocnění, dále u ankylozující spondylitidy, reaktivních artritid a u většiny zánětlivých onemocnění. U systémových autoimunitních onemocnění (systémový lupus) bývá zvýšená sedimentace bez odpovídajícího zvýšení sérového C-reaktivního proteinu. Velmi vysoké hodnoty sedimentace jsou charakteristické pro revmatickou polymyalgii. C-reaktivní protein je nejčastěji stanovovaným reaktantem akutní fáze. Má celou řadu účinků, působí např. jako opsonin pro bakterie, plísně a imunokomplexy, aktivuje komplement klasickou cestou a váže se na některé složky buněčného jádra. Jeho koncentrace je za fyziologických podmínek velmi nízká. Po zánětlivé stimulaci se rychle zvyšuje a po jejím odeznění rychle klesá. Zvýšení CRP koreluje se zvýšením FW u revmatoidní artritidy, ankylozující spondylitidy a je i ukazatelem aktivity těchto onemocnění. Velmi vysoké hodnoty nacházíme u septických artritid, reaktivních artritid a Stillovy choroby. Vyšetření renálních funkcí a močového sedimentu má diagnostický a diferenciálně diagnostický význam. Postižení ledvin v rámci systémových autoimunitních onemocnění (systémový lupus, vaskulitidy) se projevuje hematurií a/nebo proteinurií nebo přítomností válců v močovém sedimentu. Chronická nefritida může vést k poklesu renálních funkcí a rozvoji renální insuficience. Snížení renálních funkcí může být i nežádoucím účinkem farmakoterapie (analgetika, nesteroidní antirevmatika). Při podezření na dnu je dále nezbytné vyšetření urikémie a urikosurie. Změny sérového bilirubinu a jaterních enzymů jsou u revmatických onemocnění nespecifické a jejich stanovení má spíše diferenciálně diagnostický význam. Mírně zvýšené hodnoty aminotransferáz, alkalické fosfatázy i γ–glutamyl transferázy můžeme pozorovat u aktivní revmatoidní artritidy a akutních reaktivních artritid. Zvýšení AST, ALT spolu s laktát-dehydroge-

Revma.indd 22

27.6.2008 12:11:00


23

názou nacházíme u myozitid, sérová aktivita AST bývá v těchto případech vyšší než aktivita ALT. Současně nacházíme zvýšení aktivity kreatinkinázy a koncentrace myoglobinu v séru. Při zvýšení aktivity jaterních enzymů je nutné vyloučit virovou hepatitidu a iatrogenní toxickou hepatopatii. Markery kostního metabolismu jsou popsány v kapitole Osteoporóza.

2.2.3 Imunologické vyšetření Pro diagnózu revmatoidní artritidy a dalších difúzních onemocnění pojiva má zásadní význam vyšetření autoprotilátek. Revmatoidní faktory jsou autoprotilátky namířené proti Fc fragmentu lidského gamaglobulinu. Nejčastěji se v praxi stanovují latex fixační zkouškou, nefelometrickou metodou nebo metodou ELISA. Nacházíme je u 60–70 % nemocných s revmatoidní artritidou, nejsou však pro tuto chorobu specifické. Mohou být přítomny i u jiných revmatických chorob (systémový lupus, Sjőgrenův syndrom, myozitida, juvenilní idiopatická artritida) a za jiných patologických stavů (např. chronická hepatitida, chronické bakteriální infekce). V nízkých titrech je můžeme nacházet i u zdravé populace, zejména u starších jedinců. Přítomnost revmatoidního faktoru je nepříznivým prognostickým ukazatelem revmatoidní artritidy, je spojena s vyšší aktivitou, častější manifestací mimokloubních projevů a horší prognózou tohoto onemocnění. Revmatoidní faktory chybí u skupiny séronegativních spondylartritid. Anticitrulinové protilátky (protilátky proti cyklickému citrulinovanému peptidu, anti-CCP protilátky) jsou protilátky, které jsou vysoce specifické pro revmatoidní artritidu (97 %) a lze je diagnostikovat u většiny nemocných (80 %) již ve velmi časných stadiích tohoto onemocnění. Jsou spojeny s horší prognózou onemocnění, vyšší aktivitou a rychlejším rozvojem erozí. Antinukleární protilátky (ANA) jsou skupinou orgánově nespecifických autoprotilátek, namířených proti strukturám buněčného jádra. Jejich přítomnost má zásadní význam pro diagnózu systémových autoimunitních onemocnění. Antinukleární protilátky lze prokázat mikroskopicky metodou nepřímé imunofluorescence a při jejich pozitivitě doplníme další cílená vyšetření k jejich typizaci (stanovení protilátek proti ds-DNA, extrahova-

Revma.indd 23

27.6.2008 12:11:01

24


telným nukleárním antigenům, imunoblotting). Nejčastější typy antinukleárních protilátek a jejich výskyt u revmatických onemocnění je uveden v tabulce 2. Tabulka 2 Nejčastější typy antinukleárních protilátek a jejich výskyt u revmatických chorob Protilátky proti nativní DNA (anti-dsDNA)

SLE

Anti-Sm

SLE

Anti-Ro

SS, SLE, lupus neonatorum

Anti-La

SS, SLE

Protilátky proti ribozomálnímu P-proteinu

SLE

Anti-histonové protilátky

SLE, RA, JIA

Anti-Scl-70

PSS

Anticentromerové protilátky

PSS (CREST syndrom)

Anti-Jo1

polymyozitida (antisyntetázový syndrom)

Anti-U1-RNP SLE, smíšené onemocnění pojiva (Sharpův syndrom) Vysvětlivky: SLE – systémový lupus erythematosus, SS – Sjőgrenův syndrom, RA – revmatoidní artritida, PSS – progresivní systémová skleróza, JIA – juvenilní idiopatická artritida

Protilátky proti cytoplazmě neutrofilů (ANCA) jsou dvojího typu a mají význam zejména pro diagnostiku vaskulitid. Tzv. cytoplazmatické (c-ANCA) nacházíme u Wegenerovy granulomatózy, mikroskopické polyarteriitidy a syndromu Churg-Straussové. Perinukleární typ (p-ANCA) se vyskytuje u mikroskopické polyarteriitidy, ale i řady dalších onemocnění (např. systémový lupus). Antifosfolipidové protilátky jsou heterogenní skupinou protilátek, které prostřednictvím plazmatických proteinů vytvářejí komplexy s negativně nabitými fosfolipidy (kardiolipin, fosfatidylserin, fosfatidylinositol aj.) a zvyšují riziko vzniku tepenné a žilní trombózy a riziko ztráty plodu v těhotenství. Nacházíme je u antifosfolipidového syndromu a některých dalších patologických stavů (infekce, tumory, aj.). Antikardiolipinové protilátky jsou namířeny proti kardiolipinu a jejich proteinovým kofaktorem je β2-glykoprotein I. Takzvané lupusové antikoagulans je protilátka, která reaguje s fosfolipidy a vede k prodloužení koagulačních testů závislých na fosfolipi-

Revma.indd 24

27.6.2008 12:11:01


25

dech. Jejím bílkovinným kofaktorem je protrombin. Reaginy jsou protilátky, které jsou zodpovědné za falešně pozitivní test na syfilis (BWR).

2.2.4 Vyšetření synoviální tekutiny Diagnostická punkce s vyšetřením synoviální tekutiny má v diagnostice revmatických onemocnění, zejména zánětlivého typu, své nezastupitelné místo. Synoviální tekutina je za fyziologických podmínek čirá, velmi vazká tekutina, někdy s lehce žlutavým nádechem. Obsahuje jen malé množství buněčných elementů (do 750/ml). Synoviální tekutina je ultrafiltrát krevní plazmy, obohacený o kyselinu hyaluronovou a některé další látky. Hlavní funkcí synoviální tekutiny v kloubních dutinách je lubrikace povrchů (minimalizace tření). Kyselina hyaluronová obsažená v synoviální tekutině navíc působí jako protektivní „obal“ receptorů pro bolest a snižuje tak jejich dráždivost. Za patologických stavů se množství, charakter a buněčnost synoviální tekutiny mění. Při vyšetření synoviální tekutiny je třeba popsat její vzhled, barvu, zákal, viskozitu. Značný praktický význam má cytologické vyšetření synoviální tekutiny a diferenciální rozpočet leukocytů, který napomůže rozlišení nezánětlivého, zánětlivého a septického (resp. pseudoseptického) výpotku. Při podezření na metabolickou artropatii se provádí krystalografická analýza – detekce krystalů v optickém a polarizačním mikroskopu. Diagnosticky cenné je i imunologické vyšetření výpotku – detekce revmatoidních faktorů, protilátek a autoprotilátek, případně vyšetření molekulárními metodikami (Western blotting, polymerázová řetězová reakce – PCR). Kultivace výpotku je cenná pouze při diagnostice septických, resp. bakteriálních artritid. U osteoartrózy a některých dalších stavů má zmnožená synoviální tekutina nezánětlivý charakter. Je čirá, bez zákalu a má jantarově žlutou barvu, viskozita je mírně snížená. Obsahuje cca 200–2000 leukocytů/ml, obsah neutrofilů v diferenciální rozpočtu leukocytů nepřevyšuje 25 %. U zánětlivých revmatických onemocnění (revmatoidní artritida, spondylartritidy aj.) má synoviální tekutina tzv. zánětlivý charakter. Je výrazně zmnožena, dále je snížena její viskozita a průhlednost, tekutina má žlutou

Revma.indd 25

27.6.2008 12:11:01

26


až žlutozelenou barvu a je zkalená. Obsah leukocytů je vyšší než 2000/ml, počet neutrofilů v diferenciálním rozpočtu převyšuje 50 %. Synoviální tekutina septického typu je špinavě hnědě zbarvená, je výrazně zkalená a neprůhledná. Počet leukocytů dosahuje 50 000/ml a více s převahou neutrofilů (> 85 %). Mikrokrystaly urátů a pyrofosfátů je možné přehlédnout již v optickém mikroskopu. K jejich rozlišení pomůže vyšetření v polarizačním mikroskopu, kdy jsou krystaly urátu silně negativně dvojlomné a krystaly pyrofosfátu slabě pozitivně dvojlomné. Krystaly hydroxyapatitu je možné prokázat jen elektronovým mikroskopem.

2.3 Zobrazovací metody v revmatologii Základní zobrazovací metodou v revmatologii jsou stále konvenční rentgenové snímky ve standardních projekcích. V revmatologii se doporučuje snímkovat obě strany k porovnání morfologických RTG změn. Nepřímými známkami artritidy jsou periartikulární poróza, ztenčení lamel spongiózy epifýz, pruhovitá projasnění v oblasti epifýz a mírné skvrnité prořídnutí spongiózy. Přímými známkami artritidy jsou zúžení kloubní štěrbiny (obvykle symetrické), kostní destrukce (marginální eroze, usury, cystoidní projasnění), nekrózy a okrajové disekce, porucha osového uspořádání kloubu (deviace, subluxace, luxace) a zánik kloubních štěrbin (ankylózy, synostóza). RTG změny nejsou u většiny onemocnění v počátcích výrazné, ale i toto negativní vyšetření je velmi cenné z diferenciálně diagnostického pohledu a pro posouzení eventuálního budoucího vývoje. Klasická rentgenologie zobrazuje v dostatečné kvalitě pouze kostní tkáně, není schopna přímé vizualizace kloubní chrupavky, vazů a měkkých tkání. Počítačová tomografie (CT) je užívána zejména k ozřejmení poměrů v nepřehledných a hluboko uložených oblastech. Další výhodou této metody je vysoká rozlišovací schopnost rozdílů hustoty (denzity). V revmatologii je CT indikována pro vyšetření oblasti sakroiliakálních kloubů a páteře, méně často k detekci patologických změn periferního skeletu.

Revma.indd 26

27.6.2008 12:11:01


27

Sonografie je neinvazivní metoda, využívající odlišné schopnosti tkání odrážet ultrazvukové vlny (echogenita). Nejvyšší echogenitu má kostní tkáň, dále vazivo, sval a nejnižší echogenitu z kloubních tkání má hyalinní chrupavka. Sonografie je schopna odlišit solidní a cystické útvary, detekovat nitrokloubní výpotek a ozřejmit topografické uspořádání patologického procesu. Základními indikacemi diagnostického ultrazvuku jsou v revmatologii průkaz nitrokloubního výpotku, zejména u hluboce uložených kloubů (kyčel), léze chrupavky a patologické procesy měkkých tkání (tendinitidy, šlachové ruptury, burzitidy, synovitidy, abscesy apod.). Magnetická rezonance (MR) je suverénní zobrazovací metoda měkkých tkání, která umožňuje vizualizaci v libovolných řezech (transverzálních, sagitálních apod.). Jedná se o neinvazivní metodu, která pacienta nezatěžuje zářením. Výhodou této metody je dále možnost vizualizace cév. MR se v revmatologii užívá při detekci časné sakroileitidy a časných erozivních změn periferních kloubů, vizualizaci páteřního kanálu a periferních kloubů, včetně jejich měkkých tkání. Nevýhodou této metody jsou zejména její absolutní kontraindikace (kardiostimulátor, kochleární implantát, některé chlopenní náhrady, cizí tělesa nebo implantáty z feromagnetických kovů, chirurgické svorky apod.), nízká senzitivita pro struktury s nízkým obsahem vodíku (kortikální kost, kalcifikace) a vysoká cena. Trojfázová scintigrafie skeletu umožňuje detekci patologických změn skeletu ve třech fázích – při aplikaci izotopu, dále v tzv. „blood-pool“ fázi, která odráží prokrvení dané oblasti, včetně měkkých tkání, a v tzv. pozdní fázi, kdy je radiofarmakum akumulováno do kostní tkáně se zvýšeným obratem. Tato metoda velmi citlivě zobrazí místa s patologickým kostním obratem a je schopna odhalit rozsah patologického procesu ve skeletu. Metoda je však nespecifická a není schopna odhalit přesnou povahu patologického procesu. Kostní denzitometrie je popsána v kapitole Osteoporóza.

Revma.indd 27

27.6.2008 12:11:01

3. Difúzní onemocnění pojiva

Difúzní onemocnění pojiva jsou skupinou systémových onemocnění charakterizovaných celkovým autoimunitním zánětlivým postižením různých orgánů. Často jsou postiženy struktury pohybového ústrojí (klouby, šlachy, svaly), ale také některé orgány (kůže, plíce, ledviny, exokrinní žlázy atd.). Společnou charakteristikou této skupiny chorob je tvorba orgánově nespecifických autoprotilátek, namířených proti různým antigenním strukturám buněčného jádra – tzv. antinukleárních protilátek (ANA). Jedná se o celé spektrum autoprotilátek, které se u různých difúzních onemocnění pojiva vyskytují s různou frekvencí a specificitou. V patogenezi těchto onemocnění se uplatňují faktory vnitřní (hereditární), které jsou podkladem změněné imunoreaktivity jedince, a faktory zevního prostředí (pravděpodobně různé virové a bakteriální antigeny nebo některé toxiny), které autoimunitní proces u geneticky predisponovaného jedince spustí. Významnou roli v patogenezi těchto chorob hrají i hormonální vlivy (estrogeny), což má za následek převládající postižení žen některými z těchto onemocnění.

3.1 Revmatoidní artritida Revmatoidní artritida (RA) je relativně časté chronické zánětlivé kloubní onemocnění, které vede k rozvoji kloubních destrukcí a deformit. Postižení kloubů je nejčastěji polyartikulární. RA je systémové autoimunitní onemocnění, a proto se může dále manifestovat i mimokloubním postižením. Část nemocných má v séru přítomen revmatoidní faktor nebo jiné autoprotilátky (např. anti-CCP protilátky, antinukleární protilátky aj.). Revmatoidní artritida byla dlouho považována za benigní, chronické onemocnění, které nemocného bezprostředně neohrožuje na životě. Epidemiologická sledování však ukazují, že RA je onemocnění se závaž-

Revma.indd 28

27.6.2008 12:11:01

Difúzní onemocnění pojiva

29

ným dopadem na pacienta, zkracuje život průměrně o 10 let a prognóza pacientů s RA je srovnatelná s prognózou pacientů s některými typy lymfomů.

Epidemiologie Onemocnění postihuje přibližně 1 % populace, častěji jsou postiženy ženy (v poměru 2–3 : 1 oproti mužům) s maximálním výskytem u mladších (nezřídka do 30 let) a premenopauzálních žen. Maximum incidence je mezi 30 a 50 lety věku. Podle některých autorů se incidence RA v posledních 20 letech mírně snižuje, toto pozorování však vyžaduje další ověření. RA není vázána na chladné podnebí, onemocnění se vyskytuje na všech kontinentech i ve všech podnebných pásech a postihuje všechny rasy.

Etiopatogeneze Příčina vzniku RA je i přes významné pokroky v poznání patogeneze tohoto onemocnění neznámá. Chronický kloubní zánět u RA se vyvíjí po počáteční aktivaci imunitního systému geneticky predisponovaného jedince dosud neidentifikovaným antigenem. Aktivované lymfocyty (zejména CD4+ buňky) se akumulují a infiltrují synoviální tkáň, dochází k lokální produkci prozánětlivě působících cytokinů (TNF-α, IL-1 aj.) a autoprotilátek. Synoviální membrána se přeměňuje na vaskularizovanou granulační tkáň, označovanou jako pannus. Tato proliferující tkáň, složená z lymfocytů, makrofágů, fibroblastů, synoviocytů a mastocytů, přerůstá přes chrupavku a díky produkci velkého množství proteolytických enzymů (kolagenáza, stromelyzin, elastáza, katepsin B a G, želatináza) dochází k invazi do ostatních kloubních tkání a erozi chrupavky, kosti, vazů i šlach. Klíčovou úlohu v rozvoji lokálních i systémových zánětlivých změn hraje cytokin TNF- α. Systémové působení prozánětlivých cytokinů (TNF-α, IL-1) vede k celkovým příznakům (zvýšená teplota, únavnost, nechutenství). Ukládání imunokomplexů do stěny cév může vyvolat vaskulitidu. Dochází k syntéze revmatoidních faktorů a dalších autoprotilátek, které můžeme prokázat v séru u většiny nemocných.

Revma.indd 29

27.6.2008 12:11:01

30


Klinický obraz Klinický obraz je odlišný v úvodu onemocnění (časná artritida) a u pokročilých forem RA. Kloubní postižení u rozvinuté RA je velmi charakteristické. RA začíná až dvakrát častěji v zimních měsících než v létě. Časná RA

Počátek onemocnění bývá spíše plíživý, méně často akutní. V úvodu onemocnění, kdy dochází k aktivaci imunitního systému a rozvoji lokální zánětlivé reakce v kloubu, může manifestaci artritidy předcházet prodromální období, kdy nemocný pociťuje nespecifické příznaky zánětu, jako je zvýšená teplota, únavnost, bolesti kloubů a nechutenství. V průběhu týdnů až měsíců se vyvíjí artritida, postihující obvykle nejprve klouby zápěstí, metakarpofalangeální (MCP) a proximální interfalangeální klouby (PIP). RA nepostihuje distální interfalangenální klouby (DIP). Artritida je obvykle symetrická, ale zpočátku nemusí mít polyartikulární charakter. Velmi typické je ranní maximum kloubních obtíží, doprovázené výraznou ranní ztuhlostí v postižených kloubech, nejčastěji rukou, která může u neléčených nemocných trvat i několik hodin. Mimo kloubů rukou mohou být artritidou postiženy drobné klouby nohou, klouby kolenní, ramenní, loketní, kyčelní aj. Klouby postižené RA jsou zduřelé (u rukou nacházíme typické vřetenovité zduření), teplejší a bolestivé na pohmat, bolestivá je aktivní i pasivní

Obr. 3 Časná revmatoidní artritida. Na kloubech zápěstí, MCP kloubech je patrný otok, PIP klouby jsou vřetenovitě rozšířené otokem měkkých tkání. Osy kloubů jsou normální.

Revma.indd 30

27.6.2008 12:11:01


31

Obr. 4 Episkleritida u revmatoidní artritidy.

hybnost v kloubu. Kůže nad kloubem zůstává bledá. Na rukou mohou být přítomny atrofie interoseálních svalů. Definice časné RA jsou různé, obvykle se tak označuje artritida netrvající déle než 1–2 roky, někteří autoři označují jako časnou RA artritidu bez přítomnosti kloubních erozí. Pokročilá RA

V průběhu onemocnění dochází u většiny nemocných k rozvoji polyartikulárního postižení a k erozi a destrukci kloubů, které podmiňují rozvoj kloubních deformit. Typické deformity se vytvářejí na kloubech rukou – ulnární deviace a subluxace v MCP skloubení, deformity labutí šíje a knoflíkové dírky. Deformitami mohou být postiženy i další klouby – drobné klouby nohou (subluxace metatarzofalangeálních kloubů, kladívkovité prsty, halluces valgi), velké klouby (kolena, ramena, lokty, kyčle), mohou být postiženy i klouby krční páteře (nejčastěji atlanto-axiální skloubení). Mimokloubní postižení u RA je relativně časté. Charakteristické jsou revmatické uzly, nejčastěji lokalizované v okolí postižených kloubů (většinou lokty, ruce, nohy) v místě vystaveném tlaku nebo tření; vyskytují se asi u 20 % nemocných. Jedná se obvykle o benigní, nebolestivou afekci, mohou i spontánně vymizet. Revmatické uzly se mohou vyskytnout i v plicním parenchymu a imitovat primární či sekundární plicní tumor. Až u třetiny

Revma.indd 31

27.6.2008 12:11:01

32


Obr. 5 Pokročilá revmatoidní artritida. Na obou rukou vidíme deformity drobných ručních kloubů, ulnární deviaci v MCP kloubech a flekční kontraktury v PIP kloubech (deformita typu „stříšky“). Patrná je atrofie interoseálních svalů. Na DIP kloubech jsou přítomny i artrotické změny.

pacientů se mohou objevit oční manifestace, nejčastěji suchá keratokonjunktivitida, vzácněji episkleritida a skleritida. Poměrně časté je rovněž plicní postižení, obvykle však probíhá asymptomaticky. Nejčastější je pleuritida, dále se můžeme setkat s revmatickými uzly v plicním parenchymu a intersticiální plicní fibrózou. Jako Caplanův syndrom se označuje asociace RA s velkouzlovou plicní silikózou. Nejčastější kardiální manifestací RA je perikarditida, obvykle asymptomatická, rovněž postižení myokardu (nespecifická myokarditida) a endokardu (valvulární léze) nebývá hemodynamicky významné. Velmi závažnou mimokloubní manifestací je revmatoidní vaskulitida, která může postihovat kůži (ulcerace a nekrózy kůže) a periferní nervový systém (obraz polyradikuloneuropatie). Poměrně časté jsou úžinové syndromy (syndrom karpálního tunelu, syndrom tarzálního tunelu). U malé části nemocných s dlouho trvající séropozitivní RA se může vyvinout tzv. Feltyho syndrom (kombinace RA, splenomegalie a leukopenie). Může být přítomna lymfadenopatie, nejčastěji postihuje uzliny, drénující postiženou oblast, může být ale i generalizovaná.

Revma.indd 32

27.6.2008 12:11:02


33

Mezi sekundární komplikace RA řadíme difúzní osteoporózu, svalovou slabost, atrofii kůže.

Laboratorní vyšetření Hematologická i biochemická vyšetření odrážejí nespecificky přítomnost systémového zánětu. Bývá zvýšena sedimentace erytrocytů, sérová hladina C-reaktivního proteinu a další reaktanty akutní fáze, v krevním obraze může být anémie, nejčastěji charakteru sekundární anémie chronických onemocnění (normochromní, normocytární nebo hypochromní), můžeme zjistit mírnou leukocytózu a u aktivního onemocnění i trombocytózu. Obvykle nacházíme zvýšení gamaglobulinové frakce sérových proteinů, současně může být hypalbuminémie. U 60–70 % pacientů nacházíme v séru revmatoidní faktor (RF), který stanovujeme latex fixační zkouškou nebo metodou ELISA. Revmatoidní faktor je autoprotilátka proti Fc fragmentu humánního gamaglobulinu; pokud je RF přítomen, hovoříme o séropozitivní formě onemocnění, která má horší prognózu a je spojena s vyšší frekvencí mimokloubních příznaků (revmatické uzly, vaskulitida apod.) a horší prognózou.

Obr. 6 Revmatická vaskulitida.

Revma.indd 33

27.6.2008 12:11:02

34


V posledních letech vyšetřujeme u RA i tzv. anticitrulinové protilátky (antiCCP protilátky), které jsou vysoce specifické pro RA a lze je detekovat již ve velmi časných fázích onemocnění. Jsou rovněž prediktivním faktorem vyšší aktivity a rozvoje erozí. U části pacientů, zvláště se systémovými projevy, mohou být přítomny i antinukleární protilátky.

RTG obraz RTG nález není v počátcích onemocnění charakteristický. Nejprve se vyvíjí periartikulární poróza, která však není specifická. Počínající kloubní eroze se mohou projevit jako periartikulárně uložená cystoidní projasnění či loka-

Obr. 7 RTG nález u revmatoidní artritidy. Na snímku vlevo je na kloubu prakticky normální nález, na obrázku vpravo jsou patrná marginální cystoidní projasnění – eroze.

Tabulka 3 Klasifikace morfologického postižení podle Steinbrockera Stadium I

Rozšíření měkkých tkání, periartikulární poróza, žádné destruktivní změny

Stadium II

Na RTG patrná osteoporóza, mírné známky destrukce chrupavky a kosti, nejsou přítomny kloubní deformity, rozsah pohybu může být omezen, může být přítomna atrofie přilehlých svalů a léze mimokloubních tkání (revmatické uzly, tendovaginitidy)

Stadium III Kromě osteoporózy je na RTG prokázána destrukce chrupavky a kosti, vyskytují se kloubní deformity, chybí fibrózní a kostěná ankylóza, svalové atrofie jsou rozsáhlé a mohou se vyskytovat léze mimokloubních tkání (revmatické uzly, tendovaginitidy) Stadium IV Kostní nebo fibrózní ankylóza, přičemž mohou být přítomna všechna kritéria stadia III

Revma.indd 34

27.6.2008 12:11:03


35

lizovaná dekalcinace. Kloubní eroze jsou patrné na RTG marginálně a hledáme je v úvodu onemocnění na rukách i na nohách. V pokročilých stadiích onemocnění nacházíme destrukce kloubů s deformitami (deviace, subluxace, luxace) až ankylózami v postižených kloubech. RTG obraz je jedním z diagnostických kritérií RA a podkladů morfologické klasifikace RA dle Steinbrockera (tabulka 3).

Diagnóza Diagnostika RA je založena na typických klinických a laboratorních projevech a charakteristickém RTG obraze. Diagnóza může být na počátku onemocnění poměrně obtížná, zvláště u pacientů s nespecifickými příznaky a plíživým nástupem choroby. Na RA myslíme u nemocných se symetrickou artritidou ručních kloubů, zvláště pokud postihuje klouby zápěstí a MCP skloubení a s výraznou ztuhlostí kloubů (delší než 1 hodina). Pro diagnostiku RA užíváme v praxi i v klinických studiích klasifikační kritéria American College of Rheumatology (ACR) pro RA z roku 1988 (tabulka 4). O diagnózu RA se jedná v případě splnění čtyř z uvedených sedmi kritérií. VzhleTabulka 4 Klasifikační kritéria American College of Rheumatology pro revmatoidní artritidu (1987) 1. Ranní ztuhlost

Ranní ztuhlost kloubů trvající nejméně 1 hodinu

2. Artritida třech Nejméně na třech ze 14 kloubních oblastí (pravý nebo levý a více kloubních skupin PIP, MCP, RC, loket, koleno, kotník, MTP klouby) je přítomen otok pozorovaný lékařem 3. Artritida kloubů rukou Otok alespoň jedné oblasti – RC, MCP, PIP 4. Symetrická artritida

Současné postižení kloubů na obou polovinách těla

5. Revmatické uzly

Podkožní uzly nad kostními prominencemi nebo extenzorovými plochami, pozorované lékařem

6. Revmatoidní faktor 7. RTG změny

RTG změny typické pro RA na zadopředním snímku rukou a zápěstí, v postižených kloubech musí být patrné eroze nebo dekalcinace

Kritéria jsou splněna, pokud pacient má současně nejméně 4 ze 7 kritérií, přičemž kritéria 1–4 musí trvat alespoň 6 týdnů. Vysvětlivky: PIP – proximální interfalangeální klouby, MCP – metakarpofalangeální klouby, RC – radiokarpální klouby, MTP – metatarzofalangeální klouby

Revma.indd 35

27.6.2008 12:11:03

36


dem k tomu, že se choroba může vyvíjet značně plíživě a ke splnění diagnostických kritérií může dojít až za dlouhé období (a tím i opoždění zavedení adekvátní terapie), je třeba vyslovit podezření na RA a začít pacienta léčit již při přítomnosti následujících příznaků: otok třech a více kloubů, postižení MCP kloubů, MTP kloubů a ranní ztuhlost trvající déle než 1 hodinu. Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit nodální osteoartrózu rukou, která často postihuje na rozdíl od RA i distální interfalangeální klouby, psoriatickou artritidu a další séronegativní artritidy, virové artritidy, lymeskou boreliózu aj.

Hodnocení prognostických faktorů, aktivity, funkčního postižení a progrese RA U nemocných s časnou RA lze již na základě současných poznatků vyhodnotit a odhadnout budoucí vývoj a prognózu onemocnění. Negativními prognostickými faktory jsou ženské pohlaví, klinický obraz perzistující polyartritidy, mimokloubní a systémové příznaky, vysoké reaktanty akutní fáze, pozitivita revmatoidního faktoru a anti-CCP protilátek a časný vznik erozí na RTG snímku. Aktivita RA se mění přirozeným průběhem choroby i díky ovlivnění terapií. Vzhledem k polyartikulárnímu postižení a systémovému charakteru choroby neexistuje suverénní ukazatel aktivity. Existuje řada systémů hodnocení aktivity onemocnění, které zahrnují např. počet oteklých a bolestivých kloubů, bolest na vizuální analogové škále, hodnocení celkového stavu pacientem a lékařem aj. V praxi i pro potřeby klinických studií se osvědčil kompozitní index DAS 28, který zahrnuje počet oteklých a bolestivých kloubů (ramena, lokty, zápěstí, MCP a PIP klouby, kolena), celkové hodnocení aktivity pacientem na vizuální analogové škále a sedimentaci erytrocytů za 1 hodinu. Hodnoty se dosadí do vzorce a pomocí kalkulátoru se stanoví index DAS 28 (viz Literatura a odkazy). Interpretace hodnot indexu DAS 28 je uvedena v tabulce 5. Funkční postižení u RA nejčastěji hodnotíme v praxi i v klinických studiích pomocí dotazníku Health Assessment Questionnaire (HAQ), který popisuje pohybové schopnosti pacienta v několika oblastech běžného života (oblékání a sebeúprava, vstávání, stravování, chůze, hygiena, dosažitelnost,

Revma.indd 36

27.6.2008 12:11:03


37

Tabulka 5 Hodnocení aktivity RA pomocí indexu DAS 28 DAS 28 Remise onemocnění

< 2,8

Nízká aktivita

< 3,2

Střední aktivita

< 5,1

Vysoká aktivita

≥ 5,1

stisk, běžné aktivity) a užívání opěrných a kompenzačních pomůcek. Celé znění a kalkulace dotazníku viz Literatura a odkazy. Morfologická progrese RA se hodnotí pomocí RTG snímků rukou. Na jednotlivých kloubech se hodnotí stupeň erozí a zúžení kloubní štěrbiny. Nejčastěji se používají skórovací systémy podle Larsena a Sharpa. Rentgenová progrese by měla být pravidelně vyhodnocována v ročních intervalech.

Terapie Terapeutické možnosti léčba RA se v posledních deseti letech významně změnily. Cílem terapie RA je v současnosti navození remise onemocnění, zpomalení až zastavení morfologické progrese choroby a udržení dobrého funkčního stavu. Strategie léčby RA patří v současné době pouze do rukou etablovaného revmatologa. Základem úspěchu je včasná diagnóza onemocnění a včasné zahájení terapie takzvanými chorobu modifikujícími léky (viz níže). Terapie těmito léky by měla být dlouhodobá a kontinuální a pokračovat i po snížení aktivity nebo dosažení remise onemocnění v redukovaných, udržovacích dávkách. Již při diagnóze onemocnění je nutné vyhodnotit negativní prognostické faktory a aktivitu onemocnění a podle toho zvolit další postup a strategii léčby. U nemocných s několika negativními prognostickými faktory a vysokou aktivitou onemocnění je třeba zavést agresivnější terapii, neboť šance na snížení aktivity či navození remise je na počátku onemocnění podstatně vyšší. Terapie by měla po celou dobu odrážet aktivitu a vývoj onemocnění. Při přetrvávající aktivitě choroby je možné zvýšit dávku nebo chorobu modifikující léky kombinovat. U některých kombinací tak lze dosáhnout vyšší účinnosti při stejné frekvenci nežádoucích účinků. Při navození remi-

Revma.indd 37

27.6.2008 12:11:03

38


se je pak možné opět jeden z léků ubrat. U refrakterních forem onemocnění je indikována tzv. biologická léčba. Terapie RA zahrnuje celé spektrum nefarmakologických opatření a dnes již podstatně širší možnosti farmakoterapie. Základními nefarmakologickými postupy je edukace nemocného, úprava životosprávy a pohybového režimu, psychologická podpora nemocného a jeho rodiny. Edukace nemocného je základním předpokladem motivace nemocného ke spolupráci při terapii tohoto závažného onemocnění a obvykle ji provádí revmatolog. Nemocní by se měli vyvarovat větší fyzické námahy, na počátku onemocnění nebo při akutní exacerbaci je obvykle nutný klid na lůžku po dobu několika dnů až týdnů. Dále je třeba respektovat denní maximum obtíží v časných ranních hodinách a zajistit pravidelný režim bdění a spánku. Rehabilitace nemocných je nezbytnou součástí léčby, zpočátku je zaměřena na udržení rozsahu hybnosti v postižených kloubech a udržení svalové síly, u pokročilých forem onemocnění slouží k adaptaci nemocného na vzniklé funkční postižení. U nemocných s vysokou aktivitou onemocnění provádíme pouze pasivní cvičení, po zlepšení stavu je indikován pravidelný, soustavný léčebný tělocvik. Nesteroidní antirevmatika (NSA) působí u RA analgeticky i antiflogisticky, jsou-li podávána v dostatečných dávkách, ale neovlivňují ani při dlouhodobé terapii morfologickou progresi onemocnění (rozvoj erozí a deformit). Dlouhodobá léčba NSA může být spojena se závažnými nežádoucími účinky (NSA gastropatie, renální nežádoucí účinky aj.). Riziko rozvoje NSA gastropatie se zvyšuje při kombinaci s kortikosteroidy, která je u pacientů s RA velmi obvyklá. Nespornou výhodou NSA je jejich silný analgetický efekt a rychlý nástup účinku. Je třeba je však chápat jako terapii symptomatickou a po zmírnění obtíží jejich dávky redukovat, případně zcela vysadit. Základem farmakoterapie RA jsou tzv. chorobu modifikující léky (bazální léky RA), které působí protizánětlivě a jsou schopny navodit klinickou remisi onemocnění. Patří mezi ně antimalarika (hydroxychlorochin), sulfasalazin, metotrexát, soli zlata, leflunomid, penicilamin, cyklosporin A a cyklofosfamid. Jejich efekt nastupuje poměrně pomalu (týdny až měsíce), zato je dlouhodobý a přetrvává po určitou dobu i po vysazení léku. Problémem těchto léků je jejich relativní toxicita, která může vést i k ukon-

Revma.indd 38

27.6.2008 12:11:03

39


čení terapie, a nedostatečná účinnost u části pacientů. Z těchto důvodů pacienti s RA vystřídají během svého života několik chorobu modifikujících léků, přesto nejsme schopni u části nemocných účinnou a zároveň bezpečnou terapii zavést. U pacientů refrakterních k terapii můžeme zkoušet ještě kombinace některých chorobu modifikujících léků (např. sulfasalazin a metotrexát, metotrexát a cyklosporin A, trojkombinaci hydroxychlorochin + sulfasalazin + metotrexát), případně kombinovat metotrexát s biologickou léčbou. U pacientů léčených bazálními léky je třeba provádět pravidelné bezpečnostní kontroly v závislosti na typu podávaného léku (tabulka 6). Tabulka 6 Přehled chorobu modifikujících léků RA a jejich dávkování Preparát

Obvyklé dávkování

Hydroxychlorochin

400 mg/den

Toxicita okulotoxicita

Sulfasalazin

2000 mg/den

myelotoxicita, hepatotoxicita, GIT toxicita

Metotrexát

7,5–25 mg/týden

hepatotoxicita, myelotoxicita

Leflunomid

20 mg/den

hepatotoxicita, alopecie, průjem

Soli zlata

20–50 mg/týden

myelotoxicita, nefrotoxicita, kožní a alergické reakce

Penicilamin

750 mg/den

proteinurie, indukce autoimunitních

Cyklofosfamid

100 mg/den

myelotoxicita, hepatotoxicita

Azatioprin

100 mg/den

myelotoxicita

Cyklosporin A

2,5–5mg/kg/den

hypertenze, nefrotoxicita

onemocnění

Glukokortikoidy podáváme u pacientů s RA perorálně jako součást komplexní terapie u aktivních forem onemocnění, např. do nástupu efektu bazální terapie nebo při exacerbaci RA se zavedenou bazální léčbou. Po zlepšení stavu se snažíme dávku pozvolna snižovat, event. glukokortikoid vysadit zcela, neboť dlouhodobá léčba kortikosteroidy je doprovázena nežádoucími účinky – u nemocných s RA zejména osteoporózou. Všichni nemocní s dlouhodobou léčbou glukokortikoidy (déle než 3 měsíce) by měli současně užívat k prevenci glukokortikoidy indukované osteoporózy kalcium (1000 mg denně) a vitamin D (800 IU denně). U vysoce aktivních forem onemocnění nebo orgánových komplikací je indikována intravenózní pulzní léčba vysokými dávkami glukokortikoidů (1000 mg metylprednisolonu i.v.,

Revma.indd 39

27.6.2008 12:11:03

40


celkem 3× za léčbu, aplikace zpravidla obden). Velmi výhodným doplňkem terapie RA je intraartikulární léčba depotními glukokortikoidy. Glukokortikoid aplikovaný přímo do kloubu působí analgeticky a protizánětlivě a při použití depotních glukokortikoidů přetrvává jeho efekt týdny až měsíce. Tato terapie je indikována u perzistující artritidy jednoho či několika kloubů, nereagujících na systémovou terapii. Po aplikaci je třeba dodržet fyzický klid ošetřeného kloubu (minimálně 3 dny), mezi dvěma aplikacemi do téhož kloubu je třeba dodržet interval 4 až 6 týdnů. Nejúčinnějším terapeutickým prostředkem RA je v současnosti tzv. biologická léčba, která se snaží biologickým způsobem působit proti prozánětlivě působícím cytokinům, aktivačním antigenům apod. V současné době jsou v ČR pro RA k dispozici preparáty inhibující TNF-α a rituximab. Monoklonální protilátky proti TNF-α se vážou na tento cytokin, který tak ztrácí svou silnou prozánětlivou aktivitu. Takto působí infliximab (chimerická monoklonální protilátka), který se podává v sérii intravenózních infuzí, nebo adalimumab (humánní monoklonální protilátka), podávaný subkutánně jednou za dva týdny. Tato agens působí výrazně protizánětlivě a jsou schopna navodit plnou remisi onemocnění. Po ukončení terapie však může dojít k exacerbaci onemocnění. Dalším inhibitorem TNF-α je etanercept, fúzovaný protein gamaglobulinu a receptoru pro TNF-α. Je rovněž vysoce účinným prostředkem terapie RA a podává se v podobě subkutánních injekcí, které si pacient aplikuje sám jednou až dvakrát týdně. Část nemocných však na anti-TNF terapii nereaguje nebo není efekt dostatečný, a proto se hledají další možnosti terapie. Rituximab je protilátka proti antigenu CD20, který nesou na svém povrchu B-lymfocyty. Podává se jednorázově kúra dvou infuzí v intervalu dvou týdnů současně s metotrexátem. Přehled biologických léků dostupných v ČR je uveden v tabulce 7. Tabulka 7 Biologické léky RA, dostupné v ČR Preparát

Dávkování

Infliximab

i.v. infuze 3–5 mg/kg, další za 14 dní, za 6 týdnů a dále každý 8. týden

Adalimumab

40 mg s.c. pravidelně každé 2 týdny

Etanercept

2 × 25 mg nebo 1 × 50 mg týdně s.c.

Rituximab

dvě infuze po 1000 mg v intervalu dvou týdnů

Revma.indd 40

27.6.2008 12:11:03


41

Biologická léčba je v současné době nejúčinnější konzervativní terapií a je obvykle dobře tolerována. Klinické studie však prokázaly vyšší riziko infekčních komplikací, včetně tuberkulózy. Další nevýhodou je vysoká cena této terapie. Proto je třeba indikovat pacienty k biologické léčbě velmi uvážlivě a je třeba aktivně pátrat po případných infekčních komplikacích, včetně tuberkulózy. Inhibitory TNF jsou indikovány u pacientů s RA, kteří nedostatečně odpovídají na léčbu minimálně dvěma chorobu modifikujícími léky, přičemž jeden z těchto léků by měl být metotrexát. Tyto léky musí být podávány po dostatečně dlouhou dobu (alespoň 6 měsíců) a v dostatečné dávce, pokud jsou tolerovány. Aktivita choroby musí být hodnocena jako vysoká (DAS 28 skóre ≥ 5,1). Doporučený postup screeningu TBC před zahájením terapie a schéma bezpečnostních kontrol je stále předmětem diskuze revmatologů a pneumologů. Kvalita života pacientů s RA, zvláště s pokročilými formami onemocnění, se významným způsobem zlepšila díky rozvoji revmatochirurgie. Ortopedičtí chirurgové jsou schopni v současné době nabídnout pacientovi celé spektrum preventivních (synovektomie) a zejména korekčních chirurgických výkonů na různých kloubech (náhrady velkých kloubů, korekční operace deformit rukou a nohou, stabilizační výkony na krční páteři apod.).

Praktické problémy při péči o pacienta s RA Při přístupu k pacientovi s RA je třeba mít stále na zřeteli, že se jedná o nemocného se systémovým zánětlivým onemocněním a této skutečnosti přizpůsobit pohybový i běžný režim. Pacienti by měli mít pravidelný rytmus bdění a spánku a vzhledem k charakteru choroby by se měli vyhnout práci či jiným aktivitám v časných ranních hodinách. Pacienti s aktivní RA by se měli fyzicky šetřit, při polyartikulárním postižení a vysoké aktivitě je nutný i klid na lůžku, event. hospitalizace. Nemocní s nízkou aktivitou mohou vykonávat lehčí fyzickou aktivitu, kondiční cvičení apod., ale je třeba se vyvarovat větší fyzické námahy, nevhodný je intenzivní a vytrvalostní sport. Důležité je vyhnout se infekci a omezit pobyt v infekčním prostředí. Výhodné je z tohoto pohledu i očkování pacienta i kontaktů nemocného (rodiny) např. proti chřipce.

Revma.indd 41

27.6.2008 12:11:03

42


Při posuzování pracovní schopnosti či vhodnosti zaměstnání je třeba zhodnotit aktivitu onemocnění, jeho stadium a funkční postižení ve vztahu se zaměstnáním, které pacient vykonává. Nemocní s RA jsou při nízké aktivitě a nízkém funkčním postižení schopni vykonávat lehčí fyzickou nebo intelektuální práci, nejsou schopni vykonávat těžší fyzickou práci, práci v chladném a vlhkém prostředí a práci v noci či časných ranních hodinách. Léčebná rehabilitace, zejména cvičení, by měla být kontinuální součástí terapie RA. Při vyšší aktivitě onemocnění se omezuje na pasivní cvičení a izometrická cvičení k udržení svalové síly, po zklidnění lze přistoupit ke cvičení zaměřenému na obnovení rozsahu hybnosti v postižených kloubech, zlepšení svalové síly, jemné i celkové motoriky. Balneoterapie je u nemocných s RA indikována již od prvního stadia (příspěvková), od II. stadia lze indikovat a pravidelně opakovat komplexní lázeňskou léčbu. Očkování je u nemocných s nízkou aktivitou RA v principu možné. Absolutně kontraindikováno je však očkování živými vakcínami. U každého nemocného je ovšem třeba zvážit přínos a rizika spojená s vakcinací. Exacerbace RA po očkování proti chřipce, tetanu či pneumokokům byla popsána jen v ojedinělých případech, plošné klinické studie zvýšené riziko vzplanutí choroby neprokázaly. Dalším problémem je účinnost očkování u pacientů s protizánětlivou a imunosupresivní terapií. Pokud jsou pacienti léčeni nízkými dávkami kortikoidů nebo metotrexátu, bývá očkování obvykle dostatečně účinné. Pokud je to možné, doporučuje se zkontrolovat titr vytvořených protilátek (např. proti tetanotoxinu). Nedoporučuje se očkování nemocných s vysokou aktivitou základního onemocnění či při současné imunosupresivní léčbě. Těhotenství je u pacientek s RA možné. Rizika spojená s graviditou jsou na straně matky exacerbace onemocnění po porodu, resp. šestinedělí a na straně plodu poškození farmakoterapií. Nebylo popsáno zvýšené riziko potratů nebo předčasných porodů. Každý případ je třeba individuálně zvážit po dohodě s revmatologem a gynekologem. Předpokladem úspěšného těhotenství je nízká nebo alespoň uspokojivá aktivita, která nevyžaduje imunosupresivní léčbu. Během těhotenství dochází obvykle k poklesu aktivity choroby (u 70 % těhotných s RA), do tří měsíců po porodu však velmi často (80 %) dochází k exacerbaci onemocnění. Pacientka s RA, která se

Revma.indd 42

27.6.2008 12:11:03


43

rozhodne otěhotnět, musí být o těchto skutečnostech poučena a v prvním roce života dítěte musí mít zajištěnu pomoc druhé osoby. V graviditě je možné pacientkám s přetrvávající aktivitou podávat malé dávky kortikoidů a s výjimkou třetího trimestru i malé dávky nesteroidních antirevmatik. Terapii chorobu modifikujícími léky se snažíme vyhnout, přestože u některých z nich teratogenní vliv prokázán nebyl (např. sulfasalazin). Metotrexát, azatioprin, leflunomid a cyklofosfamid jsou v graviditě kontraindikovány a je třeba je několik měsíců před plánovaným početím vysadit. Zvláštní problém představuje z tohoto pohledu leflunomid, který se v organismu akumuluje a k jehož vyloučení po ukončení léčby dochází velmi pomalu (cca 2 roky). Proto jej raději mladým ženám, které do budoucna uvažují o koncepci, nepodáváme vůbec. Pokud se takto léčené ženy rozhodnou otěhotnět, je možné tento interval zkrátit pomocí eliminační kúry cholestyraminem.

3.2 Systémový lupus erythematosus Systémový lupus erythematosus (SLE) je systémové autoimunitní onemocnění, při kterém dochází k tvorbě autoprotilátek a imunitně zprostředkovanému postižení různých orgánů. Při tomto onemocnění vznikají především orgánově nespecifické autoprotilátky (antinukleární protilátky), které reagují s různými strukturami buněčného jádra, a proto mohou být autoimunitním procesem postiženy teoreticky všechny jaderné buňky. Klinický obraz SLE, průběh a prognóza jsou proto velmi variabilní, od lehčích kožních forem až po onemocnění se závažným orgánovým postižením a nejistou prognózou. Díky zavedení imunosupresiv do léčby SLE se prognóza nemocných v posledních desetiletích významně zlepšila a doba přežívání prodloužila.

Etiopatogeneze Vlastní příčina onemocnění není dosud známa, předpokládá se, že se v etiologii SLE uplatňuje genetická predispozice (hereditární imunogenetické abnormality) a faktory zevního prostředí (viry, superantigeny, ultrafialové záření aj.). V průběhu rozvoje tohoto onemocnění dochází k polyklonální aktivaci

Revma.indd 43

27.6.2008 12:11:03

44


B-buněk a zvýšené tvorbě protilátek, včetně orgánově nespecifických autoprotilátek. Počet T-lymfocytů je naopak spíše snížen a klesá i jejich reaktivita. Důsledkem této dysregulace imunního systému, produkce autoprotilátek, produkce a ukládání imunitních komplexů a další kaskády imunopatologických procesů je autoimunitně zprostředkované poškození různých orgánů.

Epidemiologie Jedná se o relativně vzácné onemocnění s prevalencí 20–30 případů na 100 000 obyvatel. Onemocnění postihuje významně častěji ženy (poměr oproti mužům je 5–10 : 1), spíše mladších věkových skupin (manifestace většinou v průběhu 2.–3. dekády), což nepřímo svědčí pro úlohu hormonálních vlivů (estrogenů) při vzniku tohoto onemocnění.

Klinický obraz Klinický obraz lupusu je velmi variabilní. Manifestaci onemocnění může předcházet období nespecifických příznaků – únavnost, zvýšená teplota, bolesti kloubů, svalů, bolesti hlavy apod. Počátek onemocnění může být akutní či pozvolný a vyvíjet se několik let.

Obr. 8 SLE. Diskoidní lupus.

Revma.indd 44

27.6.2008 12:11:03


45

Obr. 9 SLE. Jaccoudova artropatie; projevuje se deformitami ručních kloubů, nejčastěji typu „labutí šíje“ na podkladě neerozivní polyartritidy.

Nejčastější klinickou manifestací je postižení kůže, kterým trpí v průběhu choroby až 80 % postižených. Kožní změny mohou být nespecifické či specifické. V úvodu onemocnění vídáme často, někdy v souvislosti se sluněním, akutní typ kožního postižení – motýlovitý erytém, který je lokalizován na tvářích, přechází přes kořen nosu a vynechává nazolabiální rýhy. Může být splývavý až difúzní nebo skvrnitý. Subakutní kožní lupus má charakter papulózního exantému, lokalizovaného v obličeji, na šíji a horní části trupu, který na rozdíl od diskoidního lupusu nejeví tendenci k jizvení a atrofii. Chronický kožní lupus (diskoidní lupus) se vyskytuje častěji na osvětlených částech kůže a dochází při něm k hypopigmentaci, atrofii a jizvení kůže. Typickým projevem SLE je také fotosenzitivita kůže. Nespecifickými kožními změnami jsou Raynaudův fenomén, livedo reticularis, vaskulitida, teleangiektazie, alopecie, urtika, panikulitida aj. Na sliznici v dutině ústní mohou být patrné nebolestivé ulcerace. Poměrně časté je také kloubní postižení. Na počátku onemocnění mohou pacienti udávat nespecifické bolesti kloubů a svalů. U nemocných se SLE se můžeme dále setkat s klinickým obrazem monoartritidy, oligoartritidy i polyartritidy, akutní i chronické. Při chronickém průběhu se mohou vytvářet i kloubní deformity, zejména na kloubech rukou, bez

Revma.indd 45

27.6.2008 12:11:04

Toto je pouze náhled elektronické knihy. Zakoupení její plné verze je možné v elektronickém obchodě společnosti eReading.

Kroměříž

Recommend Documents